Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Антенатальная профилактика нарушений здоровья у новорожденных от матерей с эндемическим зобом

На правах рукописи

ТЕЛЕГИНА Ольга Вячеславовна

АНТЕНАТАЛЬНАЯ ПРОФИЛАКТИКА НАРУШЕНИЙ ЗДОРОВЬЯ У НОВОРОЖДЕННЫХ ОТ МАТЕРЕЙ С ЭНДЕМИЧЕСКИМ ЗОБОМ

14.00.09 - педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Иваново 2004

Работа выполнена в Государственном учреждении «Ивановский НИИ материнства и детства им. В.Н. Городкова МЗ РФ»

Научный руководитель

доктор медицинских наук,

профессор Чаша Татьяна Валентиновна

Официальные оппоненты:

Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор

кандидат медицинских наук

РЫБКИН Аркадий Исаакович Москвина Любовь Петровна

Ведущее учреждение — Научный центр здоровья детей РАМН

Защита диссертации состоится «18» ноября 2004 года в часов на заседании диссертационного совета Д 208.027.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ивановская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации» по адресу: 153012, г. Иваново, пр. Ф. Энгельса, 8.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО ИвГМА Минздрава России.

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор

Жданова Л.А.

Общая характеристика работы

Актуальность научного исследования

Иодцефицитные заболевания являются серьезной медико-социальной проблемой в связи с высокой распространенностью, широким спектром клинических проявлений и неблагоприятными последствиями для здоровья человека (Щеплягина Л.А., 1995; Дедов И.И., Свириденко Н.Ю., Герасимов ГА, Петер-коваВ.Ю., 2000; ЯцыкГ.В., 2000; Романенко ИА, 2001, Вотякова О.И.. 2003; Древаль А.В., 2003; F. van der Haar., 1997; Рере F., Donia A., 1997). Несмотря на ряд исследований, проведенных в этой области, работы, посвященные изучению здоровья детей от матерей с эндемическим зобом, немногочисленны (Зер-новаЛ.Ю., Коваленко Т.В., 1998; Щеплягина Л.А., 2001; Никитина И.Л., 2002; Нестеренко О.С. с соавт., 2002).

До настоящего времени недостаточно изучены особенности нервно-психического и физического развития этих детей, а также нарушения гипофи-зарно-тиреоидной системы, формирующиеся в перинатальном периоде, и возможности их компенсации. Данные литературы свидетельствуют об увеличении размеров щитовидной железы у новорожденных в йоддефицитных регионах (ШилинД.Е., 2001; Щеплягина Л.А., 2003; GlinoerD., 1997), но подобная информация отсутствует в отношении детей, родившихся у матерей с эндемическим зобом, также не прослежена связь тиреоидного объема с особенностями тирсоидного статуса этих новорожденных.

Для профилактики нарушений здоровья детей в йоддефицитном регионе беременные и кормящие женщины должны получать ежедневно 200 мкг йода (Консенсус «Эндемический зоб у детей», 2000). Наиболее оптимальным считается прием калия йодида.

Однако во многих регионах России отсутствуют централизованные программы профилактики йодного дефицита у беременных и детей, а индивидуальную профилактику в силу разных причин (позднее обращение, материальные затруднения) не всегда удается провести. В то же время отсутствует анализ оценки эффективности коротких курсов йодной профилактики и не разработаны методы ее повышения.

Для решения этих задач было проведено настоящее исследование.

Цель научного исследования

Установить особенности нарушений здоровья и гипофизарно-тирсоидной системы у новорожденных от матерей с эндемическим зобом, предложить новые способы антенатальной профилактики последствий йодного дефицита.

Задачи научного исследования

1. Дать сравнительную характеристику физического, нервно-психического развития, заболеваемости детей в неонатальном периоде от матерей с эндемическим зобом.

2. Оценить состояние тиреоидного статуса и размеры щитовидной железы у новорожденных от матерей с эндемическим зобом.

3. Установить особенности функционирования гипофизарно-тиреоидной системы у женщин с эндемическим зобом в Ш триместре беременности и их взаимосвязь с показателями здоровья новорожденных.

4. Сравнить эффективность антенатальной профилактики последствий йодного дефицита при использовании коротких и длительных курсов препаратов йода.

5. Предложить дополнения в схемы антенатальной профилактики тирсо-идной патологии и других нарушений здоровья у новорожденных от матерей с эндемическим зобом.

Научная новизна исследования

1. Дополнены данные о состоянии здоровья детей от матерей с эндемическим зобом в регионе йодного дефицита средней тяжести. Выявлены особенности их нервно-психического развития, характеризующиеся более низкими показателями всех изучаемых функций, особенно сенсорного развития и поведенческих реакций в течение всего неонатального периода.

2. Показана сопряженность изменений объема щитовидной железы у новорожденных от матерей с эндемическим зобом с уровнем их тирсоидных гормонов в отличие от детей от матерей без зоба, у которых такой связи выявлено не было.

3. Установлена взаимосвязь между уровнем тиреоидных гормонов у матерей с эндемическим зобом в Ш триместре беременности и у их детей в раннем нсонаталыюм периоде, свидетельствующая о стимуляции тиреоидных механизмов ребенка для защиты от последствий нарушений тирсоидной функции у матери.

4. Получены новые данные об особенностях нарушений функционирования гипофизарно-тиреоидной системы у беременных с эндемическим зобом, свидетельствующие о низкой частоте включения компенсаторного механизма -синтеза трийодт иронина в условиях гипотироксинсмии, а также об уменьшении гормональных взаимосвязей.

5. Показано, что короткий курс йодной профилактики улучшает сенсорное развитие и коммуникабельность новорожденных, но не оказывает положительного влияния на функциональное состояние гипофизарно-тиреоидной системы матери и ребенка, частоту и тяжесть перинатальной и инфекционно-восналителыюй патологии.

6. Установлено позитивное влияние термопульсации и препарата «Фито-сплат» на состояние гипофизарно-тиреоидной системы магери и ребенка. Показана эффективность их использования для антснатальной профилактики нарушений здоровья у новорожденных от матерей с эндемическим зобом.

Практическая значимость исследования

Предложены дополнения (немедикаментозный и медикаментозный способы) в методы антенатальной профилактики нарушений здоровья у новорожденных от матерей с эндемическим зобом с использованием термопульсации и препарата «Фито-сплат». Показана эффективность их использования.

Положения, выносимые на защиту

Нервно-психическое развитие детей от матерей с эндемическим зобом в регионе йодного дефицита средней тяжести характеризуется более низкими показателями всех функций, особенно сенсорного развития и поведенческих реакций в неонатальном периоде, по сравнению с детьми от матерей без зоба. Они в 8,3 раза чаще имеют отклонения тиреоидного статуса, который коррелирует с тиреоидным статусом их матерей и размерами щитовидной железы новорожденных.

Короткие курсы йодной профилактики (менее 8 недель) у беременных с эндемическим зобом не оказывают должного влияния на показатели здоровья и тиреоидный статус матери и ребенка. В связи с этим для повышения эффективности антенатальной профилактики последствий йодного дефицита рекомендуется использование термопульсации и препарата «Фито-сплат».

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на итоговых научных сессиях Ивановского НИИ материнства и детства за 2001 и 2002 гг.; на республиканской конференции «Новые медико-социальные и медико-организационные технологии охраны здоровья семьи» (Иваново, 2001), на научной сессии республиканской проблемной комиссии (Иваново, 2001), на республиканском семинаре «Актуальные проблемы лабораторной и функциональной диагностики в акушерстве, гинекологии и перинатологии» (Иваново, 2002).

Реализация результатов работы

По результатам исследований получен патент на изобретение «Способ профилактики нарушений функции щитовидной железы у новорожденных» №2199983 от 10.03.2003; решение о выдаче патента на изобретение «Способ прогнозирования преходящего нсонаталыюго гипотиреоза у детей от матерей с эндемическим зобом» №2002118794 от 22.03.2004 и приоритетная справка на изобретение «Способ прогнозирования нормализации функции щитовидной железы в течение нсонатального периода у детей с преходящим неонатальным гипотиреозом» №2004115060 от 18.05.2004. Результаты исследований внедрены в работу врачей-нсонаюлогов, педиатров и акушеров-гинекологов перинатального центра и консультативно-диагностической поликлиники ГУ «Ивановский НИИ материнства и детства им. В.Н. Городкова МЗ РФ» и лечебно-профилактических учреждений области.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 24 печатные работы.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 147 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, трех глав с изложением результатов собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 45 таблицами и 15 рисунками. Библиография включает 223 источника (156 отечественных и 67 зарубежных).

МЕТОДЫ И ОБЪЕМ ИССЛЕДОВАНИЙ

Работа выполнена на базе ГУ « Ивановский НИИ материнства и детства им. В.И. Городкова МЗ РФ». Исследования проводились по заранее составленной программе. В Ш триместре беременности обследовано ПО беременных женщин. Отбор пациенток проводился путем сплошной выборки в акушерской клинике НИИ материнства и детства, где они находились по поводу осложненного течения беременности. Все беременные и их новорожденные были разделены на две группы: первую составили 55 пациенток с эндемическим зобом и их дети, во вторую вошли 55 беременных без эндемического зоба и их дети. Дети наблюдались в динамике на протяжении нсонатального периода. Все обследованные проживали на территории Ивановской области, являющейся регионом йодного дефицита средней степени тяжести.

Дополнительно было обследовано 177 беременных женщин и родившихся у них детей для оценки эффективности антенатальной профилактики. Третья группа включала 44 пациенток с эндемическим зобом, получавших калия йодид в дозе 200 мкг в день в течение всей беременности, что является адекватной профилактикой. 46 женщин, у которых йодная профилактика началась поздно — в Ш триместре беременности, т. с. была неадекватной, составили четвертую группу. Для повышения эффективности короткого курса йодной дотации 49 пациенткам дополнительно был проведен курс термопульсации (пятая группа), а 38 был дополнительно назначен препарат «Фито-сплат» (шестая группа). Длительность йодной профилактики в пятой группе составила 6,1 ± 1,6 недель, в шестой — 6,2 ± 1,7 недель. Отбор в четвертую, пятую и шестую группы осуществлялся рандомизированно.

Для решения поставленных задач были использованы клинические, лабораторные и инструментальные методы исследования.

Клиническое исследование включало в себя оценку факторов биологического (состояние здоровья матери, характеристику беременности и родов) и социального анамнеза.

Оценка физического развития детей проводилась в раннем нсонатальном периоде и в возрасте 1 месяца с использованием региональных таблиц центиль-

ного типа. Нервно-психическое развитие изучали по методике Л.Г. Журбы и Е.М. Мастюковой (1981) и Т.Б. Бразельтона (1973).

Биохимические исследования проводились в лаборатории медико-генетической консультации Ивановского НИИ материнства и детства. Изучалось функциональное состояние гипофизарно-тиреоидной системы женщин и детей в раннем неонатальном периоде и в возрасте 1 месяца. У женщин определяли концентрации тиреотропного гормона (ТТГ), свободного тироксина (сТ4) и свободного трийодтиронина (сТЗ) в сыворотке крови. У новорожденных исследовали содержание тиреотропного гормона, общих фракций тироксина и трийодтиронина в сыворотке венозной крови. Концентрация гормонов определялась иммунофлюо-ресцентным методом с использованием диагностичекой системы «Delfia» с набором реактивов «hTSH», «T4» и «Т3»фирмы «Wallac» (Финляндия).

Определение объема и структуры щитовидной железы женщин при ультразвуковом исследовании проводилось по традиционной методике на аппарате Siemens «Versa Plus» с использованием датчика 7,5 L 40. Для оценки объема пользовались формулой J. Brunn и соавт. (1981):

V = (длина х ширина х толщина левой доли + длина х ширина х

толщина правой доли) х 0,479.

Согласно международным нормативам, зоб диагностировался при объеме железы у женщин более 18 мл (Дедов И.И., Герасимов Г.А., Свириденко Н.Ю., 1998).

Определение объема и структуры щитовидной железы у новорожденных осуществлялось методом УЗИ на аппарате Acusón «Aspen» датчиком V7 с использованием той же формулы. Интерпретация полученных результатов проводилась в соответствии с нормативами, рассчитанными относительно площади поверхности тела (Delange F.c соавт., 1997).

Статистическая обработка полученных результатов проводилась с использованием прикладных программ матсматико-статистического анализа Microsoft Excel Version 7.0 на персональном компьютере Pentium II. Статистические методы включали определение среднего значения выборки (М), стандартной ошибки среднего (т), среднего квадратического отклонения (а). Достоверность различий статистических совокупностей оценивалась параметрическими методами для различных дисперсий по критерию Стьюдента (t). Для выявления взаимоотношений между изучаемыми показателями использовался линейный корреляционный анализ Пирсона.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Беременные первой группы с эндемическим зобом, не получавшие йодную дотацию, и второй группы (без зоба) были взяты под наблюдение в III триместре беременности. По три пациентки в каждой группе отмечали периодичс-

ское использование иодированной соли, остальные женщины йодированных продуктов не получали.

По данным анамнеза, частоте и характеру соматической патологии, особенностям течения беременности и родов группы обследованных женщин были однородными и сопоставимыми. Около 85% наблюдаемых имели соматические заболевания. Наиболее часто диагностировались анемия (52,7%) и вегето-сосудистая дис-тония (20,0% и 16,4% в первой и второй группах, соответственно). Гинекологическая патология также присутствовала у большинства женщин (81,8% и 78,2%, р > 0,05). Течение настоящей беременности было осложненным у 96,4% женщин исследуемых групп. Угроза прерывания развилась у 47,3% беременных первой и второй групп, поздний гестоз — у 63,6% пациенток первой группы и у 65,4% — второй (р > 0,05). Хроническая внутриутробная гипоксия плода была выявлена у 41,8% и 29,1% беременных (р > 0,05). Аномалии родовой деятельности были отмечены у 23,6% и 18,2% женщин первой и второй групп (р > 0,05).

Поскольку исследуемые группы не различались по частоте соматической и гинекологической патологии, осложнениям течения беременности и родов, была получена возможность оценить особенности нарушений тиреоидного го-меостаза, которые связаны только с наличием зоба.

При изучении гормональной функции гипофизарно-тиреоидной системы у беременных с эндемическим зобом установлено, что среднее содержание тирео-тропного гормона у них было достоверно выше (р < 0,05), а свободного тироксина достоверно ниже (р < 0,001), чем у беременных без зоба. Среднее значение уровней свободного трийодтиронина в группах достоверно не различалось.

При индивидуальном анализе было выявлено, что число беременных без отклонений тиреоидного статуса в первой группе было в 3,3 раза ниже, чем во второй. Число пациенток с гипотироксинемией в исследуемых группах соответственно составило 72,7% и 30,9% (р < 0,001). Компенсаторное изменение тирео-генеза в виде преимущественного синтеза трийодтиронина как наиболее функционально активного выявлено лишь у 10,9% беременных первой группы с ги-потироксинемией.

Содержание тирсоидных гормонов у беременных с зобом I и II степени не различалось.

При корреляционном анализе между гормональными показателями в группе беременных без зоба выявлено три значимых связи: обратная корреляция между содержанием свободногоТ4 и ТТГ (г = -0,4; р < 0,05), свободного ТЗ и ТТГ (г = -0,3; р < 0,05) и прямая корреляция между уровнем сТЗ и сТ4 (г = 0,5; р < 0,01). В группе с эндемическим зобом число коррелятивных связей было меньше: сохранялась только слабая обратная взаимосвязь сТ4 и ТТГ (г = -0,3; р < 0,05). Это указывало на изменение нормальных взаимоотношений в гипофи-зарно-тирсоидной системе у беременных с эндемическим зобом.

Итак, отмечено, что в условиях йодного дефицита средней тяжести у беременных с эндемическим зобом изменения гормонального тиреоидного статуса

были более выражены, чем у беременных без зоба. Они характеризовались ги-пертиреотропинемией, гипотироксинемией, отсутствием ее компенсации путем синтеза более активного трийодтиронина, а также уменьшением числа гормональных взаимосвязей, что свидетельствует о нарушениях адаптационно-компенсаторных механизмов гипофизарно-тиреоидной системы у беременных с эндемическим зобом.

Сравнительная оценка состояния здоровья детей показала, что новорожденные от матерей с эндемическим зобом характеризовались более низкими показателями здоровья, что соответствует литературным данным (Зернова Л.Ю., Коваленко Т.В., 1998; Щеплягина Л.А., Нестеренко О.С., Курмачева НА, 2003). Доношенными родились по 53 ребенка (96,4%) в каждой группе. Недоношенные дети из первой группы имели более низкий гестационный возраст (31-32 недели) по сравнению с недоношенными новорожденными второй группы (36-37 недель).

Новорожденные от матерей с эндемическим зобом при рождении чаще имели признаки интранатальной асфиксии — 56,4% против 30,9% .(р < 0,01). По частоте синдрома задержки внутриутробного развития исследуемые группы не различались, однако симметричная, более тяжелая форма ЗВУР была выявлена лишь у детей первой группы.

Основным фактором, определяющим тяжесть состояния новорожденых обеих групп в раннем неонатальном периоде, являлись перинатальные поражения центральной нервной системы, которые достоверно чаще выявлялись у детей от матерей с эндемическим зобом — 90,9% и 67,3% соответственно (р < 0,01). У всех новорожденных перинатальные поражения ЦНС были гипок-сического генеза, причем церебральная ишемия I степени в обследованных группах встречалась примерно с одинаковой частотой (40,0% и 47,3%, р > 0,05), а более тяжелые проявления церебральной ишемии достоверно чаще выявлялись у новорожденных от матерей с эндемическим зобом (р < 0,001).

В течение неонатального периода у всех обследованных детей отмечалась положительная динамика неврологических симптомов. Однако различия по частоте патологии сохранялись и к месячному возрасту (р < 0,01). Выздоровление наступило у 2 пациентов первой группы и у 10 — второй. Следовательно, неврологические нарушения у детей от матерей с эндемическим зобом компенсировались реже, что, на наш взгляд, связано с большей тяжестью перинатальных поражений ЦНС на фоне более выраженного пренатального тиреоидного дисбаланса.

Среди нарушений постнатальной адаптации у новорожденных первой группы достоверно чаще выявлялась патологическая (более 10%) убыль массы тела (27,3% и 5,5%; р < 0,01). Установлены достоверные различия в частоте пограничных состояний в группах: конъюгационная желтуха— 18,2% в первой группе, 5,5% — во второй, токсическая эритема соответственно 10,9% и 1,8% (р < 0,05). Кроме этого, у новорожденных от матерей с эндемическим зобом достоверно чаще выявлялась пупочная фыжа (23,6% и 5,5%; р < 0,01). Это связано с тем, что на фоне тирсоидной дисфункции происходит трансформация

быстрых мышечных волокон 2-го типа в медленные волокна 1-го типа (Фадеев В.В., Мельниченко Г.А., 2002). Развивающаяся на этом фоне мышечная гипотония приводит к формированию пупочной грыжи.

Инфекционно-воспалительная патология достоверно чаще выявлялась у детей от матерей с эндемическим зобом: в 6 раз — в раннем неонатальном периоде (р < 0,05), в 3,4 раза — в позднем неонатальном периоде (р < 0,001). У этих новорожденных регистрировались также более тяжелые формы воспалительных заболеваний

При оценке физического развития детей была установлена большая частота отклонений в первой группе как при рождении, так и в возрасте 1 месяца (р < 0,05).

Результаты исследования нервно-психического развития детей показали, что отставание НПР чаще отмечалось у новорожденных от матерей с эндемическим зобом. При оценке нервно-психического развития по методике Л.Г. Журбы, Е.М. Мастюковой у них было выявлено более низкое развитие почти всех функций: коммуникабельности, сенсорных реакций, безусловных рефлексов, мышечного тонуса (р < 0,001), также чаще диагностировались нарушения со стороны черепномозговых нервов (р < 0,001) и патологические движения (р < 0,01).

При оценке среднего суммарного количественного показателя нервно-психического развития установлено, что нормальное нервно-психическое развитие имели все новорожденные от матерей без зоба и лишь 10,9% новорожденных от матерей с эндемическим зобом. Остальные дети имели задержку НПР (3,6%) или риск задержки (85,5%).

К концу нсонатального периода отмечалась положительная динамика показателей нервно-психического развития в обеих группах. Среднее значение суммарного показателя у детей как первой (26,60 ± 0,24 балла), так и второй (28,49 ±0,10 балла) группы в возрасте 1 месяца было достоверно выше, чем в раннем неонатальном периоде, однако разница в частоте нарушений НПР сохранялась (р < 0,001). В возрасте 1 месяца нормальное нервно-психическое развитие имели 60,4% детей первой группы и все дети — второй (р < 0,001). Следовательно, дети от матерей с эндемическим зобом характеризуются более низким уровнем нервно-психического развития. Нормальный уровень НПР у них диагностируется достоверно реже: в ранний неонатальный период в 9 раз, в поздний неонатальный период — в 1,7 раза.

С целью более детальной оценки нервно-психического развития и поведенческих реакций мы использовали методику Т.Б. Бразельтона, которая показала, что дети от матерей с эндемическим зобом по сравнению с новорожденными от матерей без зоба на протяжении всего неонатального периода характеризовались достоверно более низкими показателями сенсорного развития, поведенческих реакций, активности и склонностью к мышечной гипотонии. Кроме того, в возрасте 1 месяца у них наблюдалось отставание в эмоциональном развитии.

Мы связываем установленные различия в показателях здоровья детей с нарушением тиреоидного гомеостаза (как у матери, так и у плода и новорожденного). Полученные результаты подтверждают научные данные о существенном влиянии тиреоидных гормонов на развитие нервной системы ребенка (Свириденко Н.Ю., 1999; Таранушенко Т.Е., 1999; Касаткина Э.П., 2003).

Анализ состояния гипофизарно-тиреоидной системы показал, что число новорожденных, имеющих отклонения тиреоидного статуса, было в 2,3 раза выше в группе от матерей с зобом. Неонатальная гипертиреотропинемия была выявлена у 40,0% новорожденных от матерей с зобом и всего у 9,1% детей, матери которых не имели тиреоидной гиперплазии. Среднее значение тиреотроп-ного гормона в первой группе составило 13,36 ± 2,70 мЕд/л, а во второй — 2,68 ± 0,32 мЕд/л (р < 0,001). Средняя концентрация общего тироксина и общего трийодтиронина у новорожденных от матерей с эндемическим зобом была достоверно ниже (р < 0,001). Содержание тиреоидных гормонов у новорожденных от матерей с зобом I и II степени статистически не различалось.

У обследованных нами женщин родилось 17 детей с транзиторным не-онатальным гипотиреозом, в том числе 16 новорожденных (29,1%) у матерей с эндемическим зобом и 1 (1,8%) у матери без зоба (р < 0,001). Установлено, что 93,6% детей с транзиторным неонатальным гипотиреозом родилось у матерей с гипотироксинемией.

С целью уточнения причин нарушений тиреоидного гомеостаза новорожденных мы изучили взаимосвязи между тирсоидным статусом новорожденного и матери во время беременности. Было выявлено отсутствие корреляционных связей в группе без зоба и появление этих взаимосвязей в группе с зобом. Нами установлены статистически достоверные корреляционные связи средней силы: прямая — между ТТГ матери и новорожденного (г = 0,63; р < 0,01) и обратная — между свободным Т4 матери и ТТГ новорожденного(г = -0,62; р < 0,01). Указанные взаимосвязи свидетельствуют, что при эндемическом зобе у матери на фоне выраженных гормональных нарушений происходит стимуляция гипо-физарно-тиреоидной системы плода.

В течение всего нсонатального периода дети от матерей с эндемическим зобом имели достоверно больший объем щитовидной железы (р < 0,001). Кроме того, у одного ребенка в этой группе был выявлен неонатальный зоб (объем железы составил 2,11 мл).

При анализе размеров железы в зависимости от тиреоидного статуса ребенка было установлено, что при йоддефицитной патологии матери размеры щитовидной железы новорожденного зависят от тиреоидного статуса: при высоком уровне ТТГ объем щитовидной железы увеличен (это связано с гиперстимуляцией щитовидной железы во внутриутробном периоде), при снижении содержания ТЗ и Т4 объем щитовидной железы уменьшен (что, на наш взгляд, является следствием угнетения гипофизарно-тиреоидной системы на фоне прс-натального йодного дефицита).

Таким образом, в условиях йодного дефицита наблюдается хроническая стимуляция щитовидной железы как у беременной, так и у новорожденного. Наличие зоба у матери повышает вероятность тиреоидной дизадаптации у новорожденного.

С целью оценки эффективности профилактики и коррекции йодного дефицита у матери, плода и новорожденного, 44 беременным с эндемическим зобом был назначен калия йодид в дозе 200 мкг в сутки с первого триместра беременности (третья группа). Было проведено сравнение состояния тиреоидного статуса матерей этой группы, и состояния здоровья их детей с аналогичными показателями матерей и детей первой группы.

Прием физиологических доз йода достоверно повысил уровень свободного тироксина и трийодтиронина у беременных женщин (р < 0,01). В то же время концентрация тирсотропного гормона не изменилась, что соответствует представлениям о механизме действия йодсодержащих препаратов, не оказывающих супрессивного воздействия на ТТГ (Фадеев В.В., 2003).

Средние значения тиреотропного гормона у беременных, получавших йодную профилактику, были достоверно ниже (р < 0,001), чем в группе беременных без йодной коррекции. Уровни свободного тироксина и свободного трийодтиронина у пациенток третьей группы были существенно выше (р < 0,001). Следовательно, у беременных с зобом на фоне адекватной йодной профилактики происходит включение адаптационного механизма, связанного с синтезом более активного тиреоидного гормона, направленного на компенсацию нарушений тиреоидного статуса в условиях йодного дефицита.

Адекватная антенатальная йодная профилактика снижала частоту и тяжесть перинатальной патологии. В третьей группе в 8 раз реже рождались дети в асфиксии (р< 0,001). Перинатальные поражения центральной нервной системы диагностировались в 1,4 раза реже (р< 0,01) и имели более легкое течение. К концу неонатального периода симптомы поражения ЦНС сохранялись у 60,0% детей третьей группы и 90,6% — первой, (р < 0,05).

Нарушения постиатальной адаптации у новорожденных, получавших антенатальную йодную профилактику, также выявлялись реже, в том числе патологическая убыль первоначальной массы тела отмечалась в 6,1 раза реже (4,5% и 27,3%, р < 0,05), дисбактериоз кишечника в 2 раза реже (22,5% и 45,3%, р < 0,05). В 5,3 раза реже у этих новорожденных диагностировалась пупочная грыжа (4,5% и 23,6%, р < 0,05). Йодная профилактика также снижала частоту и тяжесть инфек-ционно-воспалитсльной патологии у новорожденных (32,5% и 64,2%, р < 0,01).

При оценке физического развития антропометрические показатели новорожденных в группах достоверно не различались. Однако к месяцу все дети третьей группы достигли нормальных показателей развития, а в первой группе только 80,4% (р< 0,01).

У новорожденных от матерей, получавших йодную профилактику, отмечено достоверно более высокое развитие всех функций: коммуникабельности

(р < 0,001), голосовых (р < 0,01) и сенсорных (р < 0,001) реакций, безусловных рефлексов (р < 0,01) и мышечного тонуса (р < 0,001). Кроме того, у них достоверно реже встречались нарушения функции черепно-мозговых нервов (р < 0,01) и патологические движения (р < 0,05). Средний суммарный количественный показатель НПР на протяжении всего неонатального периода в третьей группе был достоверно выше, чем в первой (р < 0,001).

Полученные данные свидетельствуют о нормализации функции щитовидной железы новорожденных (снижении частоты неонатальной гипертиреотропи-немии и транзиторного гипотиреоза) на фоне адекватной йодной коррекции, что соответствует данным литературы (Щеплягина ЛА., 2001). Гипертиреотропине-мия констатирована только у 11,4% детей третьей группы против 40,0% новорожденных первой (р < 0,01), а транзиторный гипотиреоз — у 2,3% и 27,3% детей соответственно (р< 0,001). Содержание общего тироксина у новорожденных, получивших антенатальную профилактику, было значительно выше (р < 0,001). Средние значения общего трийодтиронина в группах были сопоставимы (р > 0,05), однако его уровень у новорожденных первой группы находился ниже границы нормального диапазона, а у новорожденных третьей показатель был в пределах нормы. Число новорожденных, не имеющих отклонений тиреоидного статуса, в третьей группе было в 7,2 раз выше, чем в первой (р < 0,001).

Исследование размеров щитовидной железы выявило меньший объем щитовидной железы у новорожденных, матери которых получали препараты йода с ранних сроков беременности (р < 0,01). Это свидетельствовало о том, что в условиях достаточного пренатального снабжения йодом не происходит избыточной стимуляции щитовидной железы плода.

В связи с отсутствием Федеральной программы, призванной решить проблему групповой йодной профилактики у беременных и кормящих женщин, значительная часть беременных либо не получает препараты йода, либо они назначаются поздно, лишь в HI триместре, когда женщины госпитализируются в связи с осложнениями беременности или поступают на дородовую госпитализацию (Таранушенко Т.Е., Трифонова И.Ю., 2003).

Поэтому мы оценили эффективность короткого курса йодной профилактики у 46 женщин с эндемическим зобом (четвертая группа), поступивших в акушерскую клинику в III триместре беременности. Средняя продолжительность назначенного им в отделении патологии беременности курса лечения калия йодидом составила 6,5 ± 1,4 недели.

Было установлено, что недостаточно продолжительная йодная дотация во время беременности не привела к компенсаторному увеличению секреции трийодтиронина. Несмотря на некоторые положительные сдвиги, тиреоидный статус у беременных не нормализовался — у них оставался более низким уровень свободных фракций трийодтиронина и тироксина (р < 0,001).

По состоянию здоровья дети, получившие короткий курс антенатальной йодной профилактики, практически не отличались от новорожденных, не иолу-

чивших такового. Короткий курс калия йодида положительно повлиял лишь на некоторые показатели психомоторного развития, повысив уровень сенсорных реакций и коммуникабельности (р < 0,01).

Короткий курс йодной профилактики также не оказал положительного влияния на размеры щитовидной железы и состояние гипофизарно-тиреоидной системы новорожденных. Установлено, что средние значения ТТГ у детей 1 и 4 групп были сопоставимы и в 4 раза превышали данный показатель у новорожденных с адекватным курсом йодной коррекции (р < 0,01). Средние значения оТЗ в первой и четвертой группах были ниже нормативных показателей и достоверно ниже, чем в третьей (р < 0,01). Содержание оТ4 у новорожденных первой и четвертой групп также не различались и были достоверно ниже, чем в третьей (р < 0,05).

Для повышения эффективности антенатальной профилактики у пациенток, которым препараты йода были назначены лишь в III триместре беременности, 49 беременным дополнительно был проведен курс термопульсации (пятая группа), а 38 женщинам дополнительно назначен препарат «Фито-сплат» (шестая группа). Продолжительность курса йодной профилактики в пятой группе составила 6,1 ± 1,6 недель, а в шестой — 6,2 ± 1,7 недель.

Как показали наши исследования, применение термопульсации и препарата «Фито-сплат» у беременных с эндемическим зобом, получавших препараты йода менее 8 недель, положительно повлияло на функциональное состояние их щитовидной железы. В отличие от пациенток, имевших только короткий курс йодной профилактики, у них отмечено снижение концентрации тиреотропного гормона (р < 0,05 при использовании термопульсации; р<0,01 при применении «Фито-сплата»), повышение уровня свободного тироксина (р < 0,01; р < 0,001, соответственно) и трийодтиронина (р < 0,001 в обоих случаях). Повышение свободного ТЗ свидетельствовало о включении компенсаторного механизма в условиях йодного дефицита. Следовательно, применение немедикаментозного (термопульсация) или медикаментозного (препарат «Фито-сплат») методов в качестве дополнения к недостаточному курсу профилактики значительно повышало эффективность коротких курсов йодной профилактики.

Применение термопульсации и использование «Фито-сплата» также способствовало улучшению здоровья новорожденных.

Большинство этих детей родилось в удовлетворительном состоянии (79,6% и 86,8% соответственно), в отличие от детей, получивших только короткий курс йодной профилактики (52,2%, р < 0,01) и нелеченных (49,1%, р<0,01). У них достоверно реже отмечалась асфиксия при рождении и у всех она была легкой, в отличие от детей четвертой группы, имевших более тяжелые степени асфиксии. Частота перинатальных поражений ЦНС у детей пятой (61,2%) и шестой (52,6%) групп была достоверно ниже, чем в четвертой группе (р4-5 < 0,05 и р4-6 < 0,01). В отличие от других обследованных, новорожденные, получившие антенатально термопульсацию или препарат «Фито-сплат», не

имели церебральной ишемии Ш степени, а ишемия II степени диагностировалась у них достоверно реже, чем в первой и четвертой группах. Нарушения по-стнатальной адаптации у них выявлялись также реже.

На протяжении всего неонатального периода при использовании термопульсации или «Фито-сплата», инфекционно-воспалительная патология у новорожденных диагностировалась достоверно реже.

Оценка физического развития не выявила различий в частоте отклонений у новорожденных четвертой, пятой и шестой групп. Однако к 1 месяцу все дети пятой и шестой групп, как и новорожденные, получившие адекватную йодную профилактику, достигли нормальных показателей развития, в отличие от четвертой группы (87,0%), р4 5<0,01, р4-б<0,05).

Применение термопульсации или препарата «Фито-сплат» у беременных, получавших короткие курсы препаратов йода, так же как и использование калия йодида с ранних сроков беременности, улучшало нервно-психическое развитие детей в неонатальном периоде. Для них были характерны более высокие показатели большинства функций и значение суммарного показателя нервно-психического развития.

Дополнительная антенатальная профилактика улучшала и состояние ги-пофизарно-тиреоидной системы новорожденных. Содержание оТ4 (р4-5 < 0,01, р4-б< 0,05) и оТЗ (р < 0,001) у детей пятой и шестой групп было значимо выше, чем у новорожденных четвертой группы. Средние значения тиреотропного гормона в группах также достоверно отличались от показателей у новорожденных, получивших короткий курс йодной профилактики (р4-5,4 б < 0,001).

Частота нсонаталыюй гипертиреотропинсмии (ТТГ > 5 мЕд/л) у детей, получавших антенатально термопульсацию или препарат «Фито-сплат», была ниже, чем у получивших антенатально короткий курс калия йодида. Она составила 8,3% в пятой группе и 5,3% в шестой группе против 42,9% в четвертой группе (р < 0,001). Кроме того, у 23,8% детей, получивших только короткий курс антенатальной профилактики, был зарегистрирован транзиторный неона-тальный гипотиреоз, что сопоставимо с показателями у нелеченных детей. У новорожденных пятой и шестой групп данной патологии не было (р < 0,01).

Отмечено положительное влияние термопульсации и «Фито-сплата» не только на функцию щитовидной железы, но и на се размеры. Объем щитовидной железы при их применении был достоверно ниже, что сопоставимо с показателем у детей, получивших адекватную йодную профилактику.

Полученные данные свидетельствуют о том, что использование термопульсации или препарата «Фито-сплат» у беременных с эндемическим зобом на фоне короткого курса йодной профилактики (менее 8 недель) оказывает благоприятное влияние на состояние гииофизарно-тирсоидной системы матери и ребенка, улучшая показатели их тирсоидного статуса и нормализуя размеры щитовидной железы у новорожденных, а также способствует улучшению состояния здоровья детей, снижению частоты и тяжести перинатальной и микробно-

воспалительной патологии, оказывает положительное влияние на течение и исход перинатальных поражений ЦНС, физическое и, особенно, нервно-психическое развитие в неонатальном периоде, повышая показатели всех функций и значение суммарного показателя НПР.

Таким образом, применение термопульсации или препарата «Фито-сплат» повысило эффективность применения калия йодида коротким курсом, делая сопоставимым его результаты с использованием адекватной йодной профилактики.

Совокупность выявленных преимуществ термопульсации или препарата «Фито-сплат» как эффективных, безопасных методов позволяет рекомендовать их использование у женщин с эндемическим зобом в Ш триместре беременности, получивших короткие курсы препаратов йода, с целью антенатальной профилактики нарушений здоровья детей в неонатальном периоде.

ВЫВОДЫ

1. Новорожденные от матерей с эндемическим зобом в условиях йодного дефицита средней тяжести имеют более высокую частоту и тяжесть перинатальной, инфекционно-воспалительной патологии и нарушений постнатальной адаптации по сравнению с детьми от матерей без зоба: асфиксия у них отмечена чаще в 1,8 раза, перинатальные поражения ЦНС — в 1,4 раза, инфекционно-воспалительные заболевания — в 6 раз. У каждого четвертого ребенка выявляются нарушения постнатальной адаптации в виде патологической потери первоначальной массы тела, у каждого пятого диагностирована конъюгационная желтуха, у каждого четвертою - пупочная грыжа.

2. На протяжении всего нсонатального периода дети от матерей с эндемическим зобом характеризуются более низкими показателями всех изучаемых функций нервно-психического развития в сравнении с детьми от матерей без зоба: при этом наибольшие различия выявлены в показателях сенсорного развития и поведенческих реакций. Нормальный уровень НПР у них выявляется достоверно реже: в ранний нсонатальный период в 9 раз, в поздний нсонаталь-ный период — в 1,7 раза.

3. При йоддефицитной патологии матери отмечаются нарушения функционирования гипофизарно-тирсоидной системы у новорожденных в виде нс-онатальной гипертирсотропинемии (40%) и транзиторного неонатального гипотиреоза (29,1%), у детей от матерей без зоба эти нарушения отмечаются значительно реже и в основном представлены неонаталыюй гипсртирсотропинсмисй.

4. При наличии зоба у матери появляются корреляции между гормонами ребенка и матери во время беременности, что свидетельствует о чрезмерной стимуляции тиреоидных механизмов плода как протекторной реакции от материнской гипотироксинсмии и определяет больший объем щитовидной железы, размеры которой зависят от уровня тиреоидных гормонов ребенка.

5. Только около 7% женщин с эндемическим зобом в Ш триместре беременности имеют нормальный тиреоидный статус. Гипотироксинсмия, выявляс-

мая у большинства беременных, лишь в 10,9% случаев сопровождается включением компенсаторного механизма — синтеза более активного гормона три-йодтиронина. Уровень тиреоидных гормонов у беременных не зависит от степени гиперплазии щитовидной железы.

6. Использование йодсодержащих препаратов длительностью от 4 до 8 недель у беременных с эндемическим зобом не оказывает позитивного влияния на тиреоидный статус матери и ребенка, частоту и тяжесть инфекционно-воспалитсльной и перинатальной патологии и нарушений постнатальной адаптации, хотя и способствует некоторому улучшению нервно-психического развития новорожденных в отличие от адекватной йодной профилактики, которая оптимизирует состояние гипофизарно-тиреоидной системы матери и ребенка, улучшает физическое и нервно-психическое развитие детей, снижает частоту и тяжесть инфекционно-воспалительной и перинатальной патологии.

7. Дополнительное использование термопульсации или препарата «Фито-сплат» у беременных с эндемическим зобом, получавших препараты йода менее 8 недель, повышает эффективность антенатальной профилактики нарушений здоровья у новорожденных, делая ее сопоставимой с адекватной йодной профилактикой.

Практические рекомендации

1. Беременные женщины должны быть осмотрены эндокринологом на ранних сроках гестации с целью своевременного выявления нарушений тирео-идного статуса.

2. Если йодная профилактика назначалась поздно (лишь в Ш триместре беременности), то с целью повышения ее эффективности рекомендуется использование метода термопульсации курсом 10 процедур или прием препарата «Фито-сплат» по 0,31 г 3 раза в день в течение 1 месяца.

3. Новорожденным от матерей с эндемическим зобом рекомендуется проводить исследование тирсоидного статуса в раннем неонатальном периоде.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Результаты оценки нервно-психического развития новорожденных от матерей с эндемическим зобом: Материалы Ш Всероссийского форума «Мать и дитя»: Тез. докл., Москва, 22-26 октября 2001. - М., 2001. - С.280-281 (Со-авт. Жукова Т.П., Чаша Т.В., Жмойдик Е.В.).

2. Использование метода термопульсации для антенатальной профилактики нарушений тиреоидного гомеостаза у новорожденных от матерей с эндемическим зобом // Актуальные проблемы здоровья семьи, общественного здоровья и здравоохранения: Сб. науч. трудов. - Иваново, 2001. - С. 132-133 (Соавч. Жукова Т.П., Чаша Т.В., Жмойдик и.В.).

3. Results of neonatal screening for congenital hypothyroidism. // Abstracts of the 5th Meeting of the Internanional Society for Neonatal Screening. - Genova, Italy, 2002. - P.95. (Zhykova T.P., Shasha T.V., Kutovaja E.I., Zhmoidik E.V.)

4. Функциональное состояние щитовидной железы новорожденных от матерей с эндемическим зобом в условиях региона зобной эндемии средней степени тяжести //1 Всероссийский конгресс «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии»: Материалы конгресса, Москва, 16-19 октября 2002г. -М., 2002. - С.313 (Соавт. Жукова Т.П., Чаша Т.В., Жмойдик Е.В.).

5. Результаты оценки состояния здоровья и тиреоидного статуса беременных с эндемическим зобом: Материалы IV Российского форума «Мать и дитя»: Тез докл., Москва, 21-25 октября 2002г. - М., 2002. - С.280-281. (Соавт. Жукова Т.П., Жмойдик Е.В.)

6. Состояние тиреоидного статуса детей от матерей с нелеченным эндемическим зобом в ранний нсонатальный период // Актуальные проблемы лабораторной и функциональной диагностики в акушерстве, гинекологии и перинатологии: Материалы науч.-пр. конф., посвященной 70-летию со дня рождения основателя института профессора, Заслуженного деятеля науки РФ В.Н. Городкова -Иваново, 2002. - С.216 (Соавт. Жукова Т.П., Жмойдик Е.В.).

7. Использование результатов неонатального скрининга на врожденный гипотиреоз в Ивановской области в качестве способа оценки тяжести зобной эндемии // Медико-социальные проблемы общественного здоровья и здравоохранения: Труды Астраханской гос. мед. академии. - Астрахань, 2002. - Т.25. - С.55-58 (Соавт. Жукова Т.П., Чаша Т.В., Фетисова И.Н., Артемичева И.Л.).

8. Эпидемиологические результаты неонатального скрининга на врожденный гипотиреоз // Второй (Четвертый) Российский съезд медицинских генетиков: Тез", докл., Курск, 17-19 мая 2000г. - Курск, 2000. - С. 164-165. (Соавт. Жукова Т.П., Фетисова И.Н., Жмойдик Е.В.).

9. Оценка состояния здоровья новорожденных от матерей с эндемическим зобом в условиях йоддефицитного региона // Педиатрия на рубеже веков: Сб. материалов конференции. - СПб., 2000 - Часть 2. - С.38-41 (Соавт. Жукова Т.П.).

10. Ранняя диагностика дисфункции щитовидной железы у детей при массовых скринирующих обследованиях: Сб. науч. трудов, посвящ.20-лстию НИИ материнства и детства. - Иваново, 2000. - С.370-372 (Соавт. Жукова Т.П., Ку-товая Е.И.).

11. Опыт применения термопульсации у беременных с эндемическим зобом в претьем триместре беременности для профилактики нарушения функции щитовидной железы у новорожденных // Вестник Ивановской медицинской академии. - 2002. - №1-2. - С.93 (Соавт. Жукова Т.П., Чаша Т.В., Жмойдик Е.В.)

12. Опыт сочетанного применения препарата «Сплат» и калия йодида для профилактики нарушения функции щитовидной железы у детей от матерей с эндемическим зобом //Современные тсхнолотии фитонутрициологии в

акушерстве, гинекологии и педиатрии: Матер. Междунар. науч.-практ. конф. - М, 2003. - С.215-216 (Соавт. Жукова Т.П., Жмойдик Е.В.).

13. Значение некоторых иммунологических показателей у беременных с эндемическим зобом для профилактики преходящего неонатального гипотиреоза у детей // Клиническая и лабораторная диагностика. - 2003. - №9. - С.38 (Соавт. Жукова Т.П., Жмойдик Е.В., Кудряшова А.В.).

14. К вопросу лабораторной диагностики нарушений функции щитовидной железы у беременных, проживающих в йоддефицитном регионе // Вестник новых медицинских технологий. - 2003. - Т.Х, №3. - С.56 (Соавт. Жукова Т.П.).

15. Влияние антенатальной профилактики нарушений функции щитовидной железы новорожденных на частоту неонатального транзиторного гипотиреоза // Актуальные проблемы профилактики неинфекционных заболеваний: Матер. Всерос. науч. конф. с междунар. участием. - М., 2003. - С.78 (Соавт. Жукова Т.П., Чаша Т.В., Жмойдик Е.В.)

16. Результаты оценки состояния здоровья и тирсоидного статуса беременных с эндемическим зобом // Актуальные проблемы профилактики нсинфекцион-ных заболеваний: Матер. Всерос. науч. конф. с междунар. участием. - М., 2003. - С.280-281 (Соавт. Жукова Т.П., Жмойдик Е.В.)

17. Функциональное состояние щитовидной железы новорожденных от матерей с эндемическим зобом в условиях региона зобной эндемии средней степени тяжести // Актуальные проблемы профилактики неинфекционных заболеваний: Матер. Всерос. науч. конф. с междунар. участием. - М., 2003. - С.313 (Соавт. Жукова Т.П., Чаша Т.В., Жмойдик Е.В.).

18. Состояние здоровья и адаптации новорожденных от матерей с эндемическим зобом в регионе йодного дефицита средней степени тяжести // Паллиативная медицина и реабилитация. - 2003. - №4. - С.23 (Соавт. Жукова Т.П., Жмойдик Е.В., Самсонова О.В.)

19. Профилактика йодного дефицита по результатам нсонатального скрининга на врожденный гипотиреоз и профилактических осмотров. // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. - 2004. - №2. -С.44-45 (Соавт. Жукова Т.П., Чаша Т.В., Жмойдик Е.В., Прусова К.М.).

20. Функциональное состояние щитовидной железы у беременных с эндемическим зобом // Актуальные проблемы лабораторной и функциональной диагностики в акушерстве, гинекологии и перинатологии: Матер, науч. конф. -Иваново, 2002.-С. 117-П8.

21. Патент №2199983 от 10.03.2003г. Способ профилактики нарушений функции щитовидной железы у новорожденных (Соавт. Посисссва Л.В., Чаша Т.В., Жукова Т.П., Жмойдик Е.В., Беликова М.Э., Харламова Н.В.).

Телегина Ольга Вячеславовна

АНТЕНАТАЛЬНАЯ ПРОФИЛАКТИКА НАРУШЕНИЙ ЗДОРОВЬЯ У НОВОРОЖДЕННЫХ ОТ МАТЕРЕЙ С ЭНДЕМИЧЕСКИМ ЗОБОМ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 12 10 04 Формат60x84 1/16 Печ л 1,25 Уел печ л 1,1 Тираж 75 >ю

ГОУ НПО Ип1 МЛ Мшплрана России 153012,1 Иваново, пр <1> Эшсльса, 8

Актуальность научного исследования:

Йоддефицитные заболевания являются серьезной медико-социальной проблемой в связи с высокой распространенностью и широким спектром неблагоприятных последствий для здоровья человека, особенно на ранних этапах становления организма, начиная с внутриутробного периода. Несмотря на многочисленные литературные данные в этой области, исследования, посвященные изучению здоровья детей от матерей с эндемическим зобом, немногочисленны и сохраняется ряд нерешенных вопросов (Зернова Л.Ю., Коваленко Т.В., 1998; Щеплягина Л.А., 2001, Никитина И.Л., 2002, Нестеренко О.С., Краснова С.В. с соавт., 2002). В настоящее время недостаточно изучены особенности нарушений нервно-психического и физического развития этих детей, а также нарушения состояния гипофизарно-тиреоидной системы в перинатальном периоде и возможности их компенсации. Данные литературы свидетельствуют об увеличении размеров щитовидной железы новорожденных в йоддефицитных регионах (Шилин Д.Е., 2001, Glinoer D., 1997), но подобная информация отсутствует в отношении детей, родившихся у матерей с эндемическим зобом, не прослежена связь тиреоидного объема с особенностями тиреоидного статуса новорожденных.

В связи с тем, что в настоящее время доказано негативное воздействие на состояние здоровья детей недостатка тиреоидных гормонов в анте- и по-стнатальном периодах их развития, которое возникает вследствие дефицита йода, проблема пренатальной и постнатальной профилактики йодного дефицита у детей является несомненно актуальной. По рекомендациям Консенсуса «Эндемический зоб у детей» беременные и кормящие женщины должны получать калия йодида в суточной дозе 100-200 мкг в сутки.

В тоже время нет полного анализа оценки эффективности коротких курсов йодной профилактики и не разработаны методы ее повышения. Однако, во многих регионах России, в которых отсутствуют централизованные программы профилактики йодного дефицита у беременных и детей, а индивидуальную профилактику удается провести не всегда, данная проблема является очень актуальной.

Для решения этих задач было проведено настоящее исследование.

Цель научного исследования: Установить особенности нарушений здоровья и состояния гипофизарно-тиреоидной системы у новорожденных от матерей с эндемическим зобом, предложить новые способы антенатальной профилактики последствий йодного дефицита.

Задачи научного исследования:

1. Дать сравнительную характеристику физического, нервно-психического развития, заболеваемости детей от матерей с эндемическим зобом в не-онатальном периоде.

2. Оценить состояние тиреоидного статуса и размеры щитовидной железы у новорожденных от матерей с эндемическим зобом.

3. Установить особенности функционирования гипофизарно-тиреоидной системы у женщин с эндемическим зобом в III триместре беременности и их взаимосвязь с показателями здоровья новорожденных.

4. Сравнить эффективность антенатальной профилактики последствий йодного дефицита при использовании коротких и длительных курсов препаратов йода.

5. Предложить дополнения в схемы антенатальной профилактики тиреоид-ной патологии и других нарушений здоровья у новорожденных, от матерей с эндемическим зобом.

Научная новизна исследования

- ДополненЫ| данные о состоянии здоровья детей от матерей с эндемическим зобом в регионе йодного дефицита средней тяжести. Выявлены особенности их нервно-психического развития, характеризующиеся более низкими показателями всех изучаемых функций, особенно сенсорного развития и поведенческих реакций в течение всего неонатального периода.

- Показана сопряженность изменений объема щитовидной железы у новорожденных от матерей с эндемическим зобом с уровнем их тиреоидных гормонов, в отличие от детей от матерей без зоба, у которых такой связи не было выявлено.

- Установлена взаимосвязь между уровнем тиреоидных гормонов у матерей с эндемическим зобом в III триместре беременности и их детей в раннем неонатальном периоде, свидетельствующая о стимуляции тиреоидных механизмов ребенка для защиты от последствий нарушений тиреоидной функции у матери.

- Получены новые данные об особенностях нарушений функционирования гипофизарно-тиреоидной системы у беременных с эндемическим зобом, свидетельствующие о низкой частоте включения компенсаторного механизма - синтеза трийодтиронина в условиях гипотироксинемии, а также об уменьшении гормональных взаимосвязей.

- Показано, что короткий курс йодной профилактики улучшает сенсорное развитие и коммуникабельность новорожденных, но не оказывает положительного влияния на функциональное состояние гипофизарно-тиреоидной системы матери и ребенка, частоту и тяжесть перинатальной и инфекционно-воспалительной патологии.

- Установлено позитивное влияние термопульсации и препарата «Фи-то-сплат» на состояние гипофизарно-тиреоидной системы матери и ребенка. Показана эффективность их использования для антенатальной профилактики нарушений здоровья у новорожденных от матерей с эндемическим зобом.

Практическая ценность работы

Предложены дополнения (немедикаментозный и медикаментозный способы) в методы антенатальной профилактики нарушений здоровья у новорожденных от матерей с эндемическим зобом с использованием термопульсации и препарата «Фито-сплат». Показана эффективность их использования.

Положения выносимые на защиту

Нервно-психическое развитие детей от матерей с эндемическим зобом в регионе йодного дефицита средней тяжести характеризуется более низкими показателями всех функций, особенно сенсорного развития и поведенческих реакций в неонатальном периоде по сравнению с детьми от матерей без зоба. Они в 8,3 раза чаще имеют отклонения тиреоидного статуса, который коррелирует с тиреоидным статусом их матерей и размерами щитовидной железы новорожденных.

Короткие курсы йодной профилактики (менее 8 недель) у беременных с эндемическим зобом не оказывают должного влияния на показатели здоровья и тиреоидный статус матери и ребенка. В связи с этим, для повышения эффективности антенатальной профилактики последствий йодного дефицита, рекомендуется использование термопульсации и препарата «Фито-сплат».

Апробация работы 1

Основные положения диссертации доложены на итоговых научных сессиях Ивановского НИИ материнства и детства за 2001 и 2002г.г.; на республиканской конференции «Новые медико-социальные и медико-организационные технологии охраны здоровья семьи» (Иваново, 2001), на научной сессии республиканской проблемной комиссии (Иваново, 2001), на республиканском семинаре «Актуальные проблемы лабораторной и функциональной диагностики в акушерстве, гинекологии и перинатологии» (Иваново, 2002).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 24 печатные работы.

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 147 страницах машинописного текста, включает в себя 45 таблиц и 15 рисунков. Работа состоит из введения, обзора литературы, трех глав с изложением результатов собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 223 источника (156 отечественных и 67 иностранных).

ВЫВОДЫ

1. Новорожденные от матерей с эндемическим зобом в условиях йодного дефицита средней тяжести имеют более высокую частоту и тяжесть перинатальной, инфекционно-воспалительной патологии и нарушений пост-натальной адаптации по сравнению с детьми от матерей без зоба: асфиксия у них отмечена чаще в 1,8 раза, перинатальные поражения ЦНС - в 1,4 раза, инфекционно-воспалительные заболевания — в 6 раз. У каждого четвертого ребенка выявляются нарушения постнатальной адаптации в виде патологической потери первоначальной массы тела, у каждого пятого диагностирована коньюгационная желтуха, у каждого четвертого — пупочная грыжа.

2. На протяжении всего неонатального периода дети от матерей с эндемическим зобом характеризуются более низкими показателями всех изучаемых функций нервно-психического развития в сравнении с детьми от матерей без зоба: при этом наибольшие различия выявлены в показателях сенсорного развития и поведенческих реакций. Нормальный уровень HI IP у них выявляется достоверно реже: в ранний неонатальный период в 9 раз, в поздний неонатальный период - в 1,7 раза.

3. При йоддефицитной патологии матери отмечаются нарушения функционирования гипофизарно-тиреоидной системы у новорожденных в виде неонатальной гипертиреотропинемии (40%) и транзиторного неонатального гипотиреоза (29,1%), у детей от матерей без зоба эти нарушения отмечаются значительно реже и в основном представлены неонатальной гипертирео-тропинемией.

4. При наличии зоба у матери появляются корреляции между гормонами ребенка и матери во время беременности, что свидетельствует о чрезмерной стимуляции тиреоидных механизмов плода, как протекторной реакции от материнской гипотироксинемии и определяет больший объем щитовидной железы, размеры которой, зависят от уровня тиреоидных гормонов ребенка.

5. Только около 7% женщин с эндемическим зобом в III триместре беременности имеют нормальный тиреоидный статус. Гипотироксинемия, выявляемая у большинства беременных, лишь в 10,9% случаев сопровождается включением компенсаторного механизма - синтеза более активного гормона трийодтиронина. Уровень тиреоидных гормонов у беременных не зависит от степени гиперплазии щитовидной железы.

6. Использование йодсодержащих препаратов длительностью от 4 до 8 недель у беременных с эндемическим зобом не оказывает позитивного влияния на тиреоидный статус матери и ребенка, частоту и тяжесть инфекционно-воспалительной и перинатальной патологии и нарушений постнатальной адаптации, хотя и способствует некоторому улучшению нервно-психического развития новорожденных в отличие от адекватной йодной профилактики, которая оптимизирует состояние гипофизарно-тиреоидной системы матери и ребенка, улучшает физическое и нервно-психическое развитие детей, снижает частоту и тяжесть инфекционно-воспалительной и перинатальной патологии.

7. Дополнительное использование термопульсации или препарата «Фито-сплат» у беременных с эндемическим зобом, получавших препараты йода менее 8 недель, повышает эффективность антенатальной профилактики нарушений здоровья у новорожденных, делая ее сопоставимой с адекватной йодной профилактикой.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Беременные женщины должны быть осмотрены эндокринологом на ранних сроках гестации с целью своевременного выявления нарушений тиреоидного статуса.

2. Если йодная профилактика назначалась поздно (лишь в III триместре беременности), то с целью повышения ее эффективности рекомендуется использование метода термопульсации курсом 10 процедур или прием препарата «Фито-сплат» по 0,31 г 3 раза в день в течение 1 месяца.

3. Новорожденным от матерей с эндемическим зобом рекомендуется исследование тиреоидного статуса в раннем неонатальном периоде.