Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Антеградные эндобилиарные вмешательства при доброкачественных поражениях внепеченочных желчных протоков

На правах рукописи

Куприянов Евгений Юрьевич

АНТЕГРАДНЫЕ ЭНДОБИЛИАРНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ ПОРАЖЕНИЯХ ВНЕПЕЧЕНОЧНЫХ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ

14.01.17- хирургия, 14.01.13 - лучевая диагностика, лучевая терапия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

6 ДЕК 2012

Москва - 2012

005056422

005056422

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования "Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова" (ректор - Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Янушевич О.О.) Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научные руководители

доктор медицинских наук, профессор, директор дирекции по обеспечению деятельности государственных учреждений здравоохранения BAO г. Москвы Галкин Всеволод Николаевич;

доктор медицинских наук, профессор кафедры факультетской хирургии № 2 ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России Кулезиёва Юлия Валерьевна.

Официальные оппоненты:

ДИБИРОВ Магомед Дибирович доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ, заслуженный врач РФ, заведующий кафедрой хирургических болезней и клинической ангиологии стоматологического факультета ГБОУ ВПО "Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова" Минздрава России; ДОЛГУШИН Борис Иванович доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАМН, руководитель отдела лучевой диагностики и рентгенхи-рургических методов лечения, заместитель директора НИИ клинической онкологии Российского онкологического научного центра им. H.H. Блохина РАМН.

Ведущая организация: ГБОУ ВПО "Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова" Минздрава России.

Защита диссертации состоится << /fr' ^¿-2012 г. в 14:00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.02 при ГБОУ ВПО "Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова" Минздрава России, по адресу: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета, по адресу: 125206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а.

Автореферат разослан «_»_2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Данилевская Олеся Васильевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования. Актуальность данной проблемы в первую очередь обусловлена неуклонным ростом числа пациентов с желчнокаменной болезнью (Артемьева H.H., 2006; Балалыкин A.C., 2000; Гальперин Э.И., 2008). Возрастающая хирургическая активность в отношении холелитиаза, наблюдавшаяся на протяжении второй половины XX века, привела к тому, что во многих странах частота операций на жёлчных путях превзошла число других абдоминальных операций. Особую проблему составляют ятрогенные повреждения внепеченочных желчных протоков. Это обусловлено тем, что с момента внедрения лапароскопической технологии частота интраоперационных повреждений желчных протоков увеличилась и стала носить более тяжелый и обширный характер вследствие сочетания механического повреждения и электротравмы (Борисов А.Е., 2001; Alkhaffaf В., 2010; Zepeda-Gomez S., 2011).

Результаты лечения заболеваний, осложнившихся развитием механической желтухи (МЖ), в первую очередь, зависят от своевременной и точной диагностики характера желтухи, уровня и причины обструкции желчных путей. Диагностические ошибки возникают в 10-42% наблюдений (Ветшев П.С., 1999; Гальперин Э.И., 2005).

Оптимальным методом реконструктивно-восстановительных вмешательств при доброкачественных поражениях желчных протоков (ДПЖП) в настоящее время считается формирование гепатикоеюноанастомоза на отключенной по Ру петле тощей кишки (Гальперин Э.И., 2003). Однако выполнение операции на нерасширенном протоке, на фоне явлений механической желтухи, хо-лангита и выраженных инфильтративно-воспалительных процессов в подпече-ночной области делает такую тактику рискованной с точки зрения развития как ближайших, так и отдаленных осложнений, связанных с несостоятельностью анастомоза и развитием рестеноза (Гальперин Э.И., 1998; Емельянов С.И., 2005; Кубышкин В.А., 2005). Летальность в группе больных, оперированных по экстренным показаниям, достигает 10-34,4%, что в 4 раза выше, чем в тех случаях,

когда МЖ удается ликвидировать до операции (Гальперин Э.И., 2003; Шалимов A.A., 2000).

В последние 10 лет широкое распространение с целью разрешения механической желтухи получили миниинвазиные хирургические вмешательства (Гаврилин A.B., 2000; Грубник В.В., 2003). При этом большинство авторов отдают предпочтение эндоскопическим ретроградным способам (Хрусталева М.В., 2004; Шаповальянц С.Г., 2008). Однако в целом ряде случаев они имеют ограничения в выполнении: отсутствие доступа к большому дуоденальному сосочку (БДС), трудности его канюляции, высокий уровень билиарного блока (Коков Л.С., 2010).

В отличие от этого антеградные (чрескожные чреспеченочные) способы желчеотведения могут быть осуществлены в 100% случаев вне зависимости от уровня и протяженности билиарного блока и степени разобщения желчных протоков (Ившин В.Г., 2003; Капранов С.А., 2009).

Таким образом, лечение больных с доброкачественными поражениями внепеченочных желчных протоков является актуальной проблемой и требует изучения как в отношении определения тактики ведения больных, так и методе разрешения патологического процесса. Эти положения определили цель настоящего исследования

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Оценить эффективность антеградных эндобилиарных вмешательств у пациентов с доброкачественными поражениями внепеченочных желчных протоков и улучшить результаты их лечения.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Провести анализ информативности различных методов диагностики при ДПЖП.

2. Оценить методику выполнения и эффективность антеградного эндобили-арного дренирования желчных протоков при доброкачественных поражениях.

3. Оценить методику выполнения и эффективность антеградного эндобили-арного стентирования металлическими саморасширяющимися стентами желчных протоков при доброкачественных поражениях.

4. Проанализировать отдаленные результаты эндобилиарных вмешательств при ДПЖП.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

В работе представлены результаты комплексной диагностики доброкачественных поражений желчных протоков. Проанализированы новые, недостаточно изученные факторы прогноза результатов антеградных эндобилиарных вмешательств у больных с доброкачественными поражениями и травмами внепече-ночных желчных протоков. Проведено сравнение результатов традиционных и антеградных способов декомпрессии желчных протоков при механической желтухе доброкачественного генеза. Показана роль антеградной эндобилиарной декомпрессии у пациентов с ДПЖП. Показана роль антеградного эндобилиар-ного стентирования нитиноловыми саморасширяющимися стентами у пациентов с доброкачественными поражениями и травмами внепеченочных желчных протоков.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

В работе показана высокая эффективность антеградного малоинвазивного формирования внутреннего желчеотведения у больных с доброкачественными поражениями внепеченочных желчных протоков, у которых оперативное лечение связано с высоким риском, а также на этапах предоперационной подготовки. Предложенная в работе тактика ведения больных с механической желтухой доброкачественной этиологии позволяет значительно снизить процент послеоперационных осложнений, улучшить качество жизни и подготовить пациентов к плановому оперативному вмешательству.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ 1. Дифференцированное применение современных методов лучевой диагностики (контрастная КТ-холангиография, МРТ-холангиография, трансабдоминальное УЗИ, ЭРХПГ, ЧЧХГ) при доброкачественных поражениях желчных

протоков позволяет верифицировать характер патологических изменений желчных протоков, определить показания к операции, уточнить объем и последовательность предполагаемых вмешательств.

2. Антеградные эндобилиарные вмешательства являются предпочтительными при невозможности выполнения реконструктивной операции у пациентов с доброкачественными поражениями и травмами внепеченочных желчных протоков.

3. Больным с ДПЖП, осложненными механической желтухой, которым оперативное лечение не может быть выполнено, первым этапом миниинвазив-ного хирургического лечения показана установка саморасширяющегося нити-нолового стента на срок, не более 6 месяцев.

4. Выбор модификации билиарного нитинолового стента зависит от локализации и протяженности стриктуры и должен склоняться в пользу стента с внутренним покрытием.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ Результаты работы используются в стационарах общехирургического профиля и в настоящее время внедрены в практику хирургических отделений ГКБ №№ 68 и 70 Департамента здравоохранения г. Москвы, КБ № 119 ФМБА России. Материалы работы включены в учебные программы последипломной подготовки хирургов на кафедре факультетской хирургии № 2 Московского государственного медико-стоматологического университета имени А.И. Евдокимова.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения и результаты исследования были представлены на:

1. X Съезд Общества эндоскопических хирургов России (Москва, 20-22 февраля 2007);

2. Научно-практическая конференция «Современные методы медицинской визуализации и интервенционной радиологии» (Узбекистан, 23 марта 2010);

3. Первая российская научно-практическая конференция «Чрескожные и эн-

доскопические внутрипросветные вмешательства в хирургии» (Москва, 12 ноября 2010);

4. 6 Всероссийский Национальный конгресс лучевых диагностов и терапевтом (Москва, 30 мая - 1 июня 2012).

5. Совместной научно-практической конференции кафедры факультетской хирургии № 2 ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Минздрава России, кафедры лучевой диагностики ФППО в ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (11 марта 2012).

ПУБЛИКАЦИИ ПО МАТЕРИАЛАМ ДИССЕРТАЦИИ По теме диссертации в научных изданиях опубликовано 13 работ, из них 7 - в журналах, входящих в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук. СТЕПЕНЬ ЛИЧНОГО УЧАСТИЯ В РАБОТЕ Степень личного участия в научной работе составляет более 80% и основана на личном участии в диагностике и комплексном лечении пациентов с доброкачественными поражениями и травмами внепеченочных желчных протоков; внедрении в клиническую практику разработанных рекомендаций; проведении медико-статистического анализа полученных результатов; оформлении научных статей и выступлениях на научно-практических конференциях и конгрессах.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 177 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы (179 литературных источника, из которых 75 - отечественных и 104 - зарубежных). Текст иллюстрирован 3 диаграммами, 26 таблицами и 62 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ Общая характеристика больных и методов исследования

Исследование основано на ретроспективном анализе результатов хирургического лечения 81 пациента с ДПЖП. В исследование вошли 29 (35,8%) мужчин и 52 (64,2%) женщины в возрасте от 34 до 92 лет. При анализе данных пациенты были разделены на 2 группы.

Первая группа (контрольная) — 31 пациент в возрасте от 42 до 75 лет (средний возраст — 62,4±2,12) которые поступили в период с 1994 по 2004 гг. Длительность желтухи до момента госпитализации составляла от 2 до 8 суток (в среднем - 4±1,55). Для разрешения желтухи этой группе больных применены традиционные способы хирургического лечения. Характеристика лабораторных показателей больных 1 группы представлена в таблице 1.

Таблица 1

Характеристика лабораторных показателей больных 1 группы

Параметр, единица измерения Значение (М ± ш)

Билирубин общ., мкмоль/л 147,2 ± 12,7

Билирубин прямой, мкмоль/л 51,4± 11,5

ACT, ед. 112,7 ± 10,1

АЛТ, ед. 135,4 ± 12,5

Альфа амилаза, ед. 101,2 ± 10,4

СОЭ, мм/ч 26,2 ± 2,3

Лейкоциты, тыс. 11,5 ±0,7

Вторая группа (основная) — 50 пациентов в возрасте от 35 до 92 лет (средний возраст — 67,3± 1,22). Длительность желтухи до момента госпитализации составляла от 1 до 16 суток (в среднем — 4±2,45). Для лечения этой категории больных были использованы чрескожные чреспеченочные (антеградные) способы декомпрессии желчных протоков. Характеристика лабораторных показателей больных 2 группы представлена в таблице 2.

В первые сутки после поступления всем больным обеих групп выполняли ультразвуковое исследование (УЗИ). На основании показателей скриннингово-го исследования, результатов последующей лапаротомии (контрольная группа) или данных последующего дополнительного обследования (основная группа)

устанавливали причину механической желтухи. Частота встречаемости заболеваний, вызвавших механическую желтуху у больных обеих групп, представлена в таблице 3.

Таблица 2

Характеристика лабораторных показателей больных 2 группы

Параметр, единица измерения Значение (М ± т)

Билирубин общ., мкмоль/л 163,2 ± 15,3

Билирубин прямой, мкмоль/л 60,1 ± 10,1

ACT, ед. 103,5 ± 12,3

АЛТ, ед. 145,1 ±16,5

Альфа амилаза, ед. 103,6 ± 12,4

СОЭ, мм/ч 38,2 ± 2,3

Лейкоциты, тыс. 12,05 ±0,9

Таблица 3

Распределение больных по нозологическим формам

Заболевание Контр, группа Осн. г руппа

абс. % абс. %

Желчнокаменная болезнь, хронический калькулезный холецистит, холангиолитиаз 23 28,4 27 33,3

Постхолецистэктомический сидром, холангиолитиаз 2 2,5 4 4,9

Послеоперационные стриктуры общего желчного протока 6 7,4 4 4,9

Интраоперационная травма общего печеночного протока во время выполнения лапароскопической холецистэктомии - - 3 3,7

Хронический индуративный панкреатит - — 7 8,6

Синдром Мириззи — — 3 3,7

Парапапиллярный дивертикул — — 1 1,3

Стриктура внутрипеченочных желчных Протоков - - 1 1,3

Всего 31 38,3 50 61,7

При поступлении в стационар всем больным контрольной и основной групп выполняли различные инструментальные методы диагностики, которые представлены в таблице 4.

Методы обследования больных

Метод обследования Контр.группа Осн.г пппа

абс. % абс. %

Ультразвуковое исследование 31 100 50 100

Эзофагогастродуоденоскопия 31 100 50 100

Попытка эндоскопической ретроградной хо-лангиопанкреатикографии (ЭРХПГ) 25 80,6 35 70

Успешно выполненная ЭРХПГ (после наружной холангиостомии) - - 31 62

Чрескожная чреспеченочная холангиография - - 50 100

Спиральная компьютерная томография - - 12 24

Магнитно-резонансная томография - - 5 10

Больным 1-й группы были выполнены следующие хирургические вмешательства (табл. 5).

Таблица 5

Виды выполненных хирургических вмешательств у больных 1-й группы

Вид вмешательства Количество пациентов

N % от общего числа

Лапаротомия, холецистэктомия, холедо-холитотомия, дренирование холедоха по Керу 12 38,7

Лапаротомия, холецистэктомия, холедо-холитотомия, дренирование холедоха по Вишневскому 6 19,3

Лапаротомия, холецистэктомия, холедо-холитотомия, дренирование холедоха по Холстеду 7 22,7

Лапаротомия, формирование холедохо-дуоденоанастомоза 6 19,3

Всего 31 100

Операции из лапаротомного доступа проводились под эндотрахеальным наркозом.

Всем пациентам 2 группы были выполнены антеградные эндобилиарные вмешательства под внутривенным и/или местным обезболиванием (табл. 6).

Виды выполненных антеградных вмешательств

Вид желчеотведения Количество больных

абс. %

Наружное желчеотведение 34 68

Наружно-внутреннее желчеотведение 3 6

Одномоментное внутреннее желчеотведение (стентирование) 2 4

Отсроченное эндобилиарное стентирование (после наружного и/или наружно-внутреннего желчеотведения) И 22

ИТОГО 50 100

Антеградное желчеотведение выполняли в большинстве случаев в качестве первого этапа лечения, а также при неэффективной попытке эндоскопического разрешения холангиолитиаза в связи с нарастанием явлений механической желтухи, холангита и развитием билиарного панкреатита.

Антеградное стентирование произведено 13 пациентам. Модификации использованных стентов приведены в таблице 7.

Таблица 7

Модификации установленных билиарных стентов у больных основной группы

Модификация стента N

Hanarostent с покрытием SHC фирмы M.I. Tech (Корея) 8

Hanarostent без покрытия SHS фирмы M.I. Tech (Корея) 1

ZAB фирмы COOK (Дания) 3

Пластиковые билиарные стенты фирмы COOK (Дания) 1

Итого 13

На основании скриннингового УЗИ оценивали уровень билиарного блока — высокий или низкий. Это позволяло выбрать адекватный доступ для пункции желчных протоков и подготовить необходимый инструментарий с учетом вероятности билобарного дренирования. Окончательную оценку уровня билиарного блока производили на основании полученных после пункции холангиограмм. Характеристика клинических наблюдений по уровню и причине билиарного блока представлена в таблице 8.

Таблица 8

Характеристика клинических наблюдений 2 группы больных

по уровню и причине билиарного блока

Диагноз Уровень блока Всего

дистальный проксимальный

п % п % п %

Желчнокаменная болезнь, хронический калькулезный холецистит, холангиолитиаз 27 54 - - 27 54

Постхолецистэктомичес кий сидром,холангиолитиаз 4 8 - - 4 8

Послеоперационные стриктуры общего желчного протока 1 2 3 6 4 8

Интраоперационная травма общего печеночного протока - - 3 6 3 6

Хронический индуративный панкреатит 7 14 - - 7 14

Синдром Мириззи 1 типа — - 3 6 3 6

Парапапиллярный дивертикул 1 2 - - 1 2

Стриктура внутрипеченоч-ных желчных протоков - - 1 2 1 2

Итого 40 80,0 10 20,0 50 100

Статистическую обработку результатов исследования проводили в соответствии с правилами вариационной статистики при помощи программ Statisti-са 5.0 и Microsoft Office Excel 2003. Были высчитаны: среднее значение, ошибка, стандартное отклонение, коэффициент Стьюдента.

Т = Ml (среднее значение) - М2 (среднее значение)/ Vml(ошибка)" + т2 (ошибка), где п - квадратное значение. Если Т = 2-2,5, то р<0,05 — достоверное значение. Если Т > 2,5, то р< 0,01 — достоверное значение. Если Т < 2, то р>0,05 — недостоверное значение. Цифровые данные представлены в виде либо среднего значения ± стандартное отклонение диапазона значений, либо относительной величины (%).

Расчет показателей диагностической информативности проводили согласно требованиям ГОСТ Р 53022.3-2008 и ГОСТ Р ИСО 5725, который вклю-

чает следующие характеристики: чувствительность, специфичность и точность метода. Чувствительность вычисляли по формуле:

Ч = ИП/ИП+ЛО х 100%, где ИП - истинно положительный результат (случаи совпадения заключения с окончательным диагнозом; ЛО - ложноотрицательный результат. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Сравнительный анализ обшей чувствительности различных методов инструментальной диагностики при доброкачественных поражениях желчных протоков представлен в таблице 9.

Таблица 9

Сравнение общей чувствительности (%) различных методов в диагностике ДПЖП

Метод исследования N Чувствительность (%)

Ультразвуковое исследование 81 81,6

Спиральная компьютерная томография 12 87,4

Магнитно-резонансная томография 5 95

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреа-тография 31 86,6

Чрескожная чреспеченочная холангиография 50 86,2

Окончательный диагноз доброкачественной стриктуры желчных протоков устанавливали на основании результатов нескольких дополнительных методов диагностики, с учетом анамнеза, клинической картины и динамического наблюдения за пациентом. В сомнительных случаях проводили морфологическую верификацию диагноза. При отсутствии возможности выполнения МРХПГ с целью установления характера МЖ необходимо сочетание УЗИ и хо-лангиографии (антеградной или ретроградной).

В 1-й группе больных прооперирован 31 пациент. Результаты операций представлены в таблице 10.

Результаты традиционных хирургических вмешательств

К/д операции к/д общий к/д до онер. осложнения летальность

п п

Холедохолитотомия, наружное дренирование по Керу 20,0 [16,0; 32,0] 3,0 [2,0; 5,0] 4 4

Холедохолитотомия, наружное дренирование по Вишневскому 19,0 [15,0; 28,0] 2,0 [1,0; 3,0] 2 3

Холедохолитотомия, наружное дренирование по Холстеду 21,0 [17,0; 29,0] 2,0 [1,0; 3,0] 1 3

Формирование БДА 17,0 [12,0; 22,01 3,0 [2,0; 3,0] 3 2

Динамика изменений лабораторных показателей в группе больных, оперированных традиционными методами представлена в таблице 11.

Таблица 11

Динамика изменений лабораторных показателей

после традиционных вмешательств

Параметр, ед. измерения До операции После операции Р> Wilcoxon matched pans test

Билирубин общ., мкмоль/л 147,2 [65,9; 159,9] 66,2 [21,0; 82,3] 0,013

Билирубин пр., мкмоль/л 51,4 [26,2; 83,5] 24,2 [12,3; 45,7] 0,126

ACT, ед. 112,7 [88,0; 210,31 91,0 [49,0; 160,01 0,0005

АЛТ, ед. 135,4 [89,0; 176,51 80,0 Г48,0; 140,01 0,00005

СОЭ, мм/ч 26,20 [10,0; 58,51 14,0 [7,2; 38,41 0,0002

Лейкоциты, тыс. 11,5 [9,7; 19,41 9,0 [7,0; 14,01 0,003

Из легких осложнений самым частым было нагноение послеоперационной раны (п=7), которое в 1 случае привело к эвентрации петель тонкой кишки.

Причинами тяжелых осложнений явились: дислокация наружного дренажа с развитием желчного перитонита, что потребовало выполнения релапаро-

томии, редренирования холедоха (п=1); у 1 больного развилось внутрибрюшное кровотечение из ложа желчного пузыря, в связи с чем была произведена рела-паротомия, дополнительное прошивание ложа; у 1 больного в раннем послеоперационном периоде сформировался подпеченочный абсцесс, который санирован во время релапаротомии.

В основной группе 48 (96%) пациентам первым этапом хирургического лечения выполнено формирование ЧЧХС под ультразвуковым и рентгентелеви-зионным контролем. 2 (4%) больным произведено одномоментное эндопроте-зирование ОЖП.

Динамика изменений лабораторных показателей в группе больных после малоинвазивных внутрипротоковых манипуляций представлена в таблице 12.

Таблица 12

Динамика изменений лабораторных показателей после малоинвазивных вмешательств

Параметр, ед. измерения До операции После операции Р» Wilcoxon matched paris test

Билирубин общ., мкмоль/л 163,2 [23,9; 636,2] 77,5 [5,0; 492,3] 0,011

Билирубин прямой, мкмоль/л 59,8 [12,4; 423,6] 41,1 [8,3; 326,7] 0,116

ACT, ед. 103,4 [17,0; 480,21 56,4 [15,0; 355,0] 0,0003

АЛТ, ед. 144,9 [32,0; 590,01 65,4 [23,0; 185,0] 0,00005

СОЭ, мм/ч 38,20 Г 10,0; 70,01 34,7 [15,0; 70,0] 0,0001

Лейкоциты, тыс. 12,5 [8,4; 23,61 10,9 [5,4; 16,21 0,003

31 (62%) больному вторым этапом миниинвазивного хирургического лечения (после наружной холангиостомии) выполнена холангиолитоэкстракция. У 27 (54%) пациентов после разрешения желтухи и купирования явлений хо-лангита выполнена эндоскопическая холангиолитоэкстракция. В 2 (4%) случаях произведено разрешение холангиолитиаза сочетанным встречным способом по методике «рандеву». В 2 (4%) наблюдениях использовали методику антеград-ной литоэкстракции.

В 3 (6%) случаях пациенты были оперированы после стабилизации состояния и дообследования. У 2 выполнена холецистэктомия, холедохотомия, лито-экстракция, дренирование брюшной полости, вследствие наличия крупных конкрементов в просвете ОЖП и невозможности выполнения литоэкстракции малоинвазивно. В 1 случае выполнено лапароскопическое формирование гепа-тикоеюноанастомоза на отключенной по Ру петле тонкой кишки. Послеоперационный период у всех больных протекал без осложнений, холангиостома в раннем послеоперационном периоде выполняла роль страховочного дренажа в области билиодигестивного анастомоза.

После наружного желчеотведения были диагностированы следующие осложнения:

- частичная дислокация дренажа, потребовавшая коррекции его положения -9(18%);

- холангиогенные абсцессы печени - 2 (4%), выполнено дренирование под УЗ-контролем;

- гемобилия — 1 (2%), купировалась проведением консервативной терапии и не потребовала проведения кровезаместительной терапии.

После наружно-внутреннего желчеотведения осложнений отмечено не

было.

Общее количество осложнений антеградной декомпрессии желчных протоков составило 24%. Основная масса — это легкие осложнения, связанные с ранней дислокацией дренажа и существенно не влияющие на общее состояние пациентов. Госпитальная летальность в данной группе пациентов составила 14% (7 пациентов). Летальные исходы наблюдались вследствие прогрессирова-ния печеночно-почечной недостаточности у соматически отягощенных пациентов.

Стентирование успешно осуществлено во всех случаях (13 пациентов). Клинический успех составил 100% и заключался в восстановлении физиологического пассажа желчи (п=13), купировании желтухи и явлений холангита (п=10), закрытии наружного желчного свища (п=3). Во всех трех вышеуказан-

ных случаях желчные свищи закрылись тотчас после установки стента с покрытием.

После эндобилиарного стентирования отмечены следующие осложнения:

- транзиторная гипертермия - 8 (16%);

- гемобилия - 1 (2%) (купировали проведением консервативной инфузи-онной терапии и не требовалось переливания компонентов крови);

- холангит - 12 (24%) (купировали проведением консервативной терапии и который потребовал в дальнейшем изменения тактики ведения пациентов).

Других осложнений отмечено не было. Зафиксировано 2 летальных исхода. Смерть наступила в результате прогрессирования основного заболевания (рак легкого; цирроз печени в стадии декомпенсации) и не была связана с эндо-билиарными вмешательствами.

В отдаленном периоде прослежены все больные. Медиана наблюдения составила 18 месяцев. Ни в одном из случаев не отмечена миграция стента. Максимальный период функционирования стента составил 48 месяцев.

Повторная госпитализация, в связи с приступами холангита, потребовалась 12 (24%) пациентам. Медиана времени, прошедшего от момента установки стента до первого приступа холангита, составила в этой группе 6 месяцев (от 3 до 12 мес.). Основными причинами развития холангита послужили:

а) рефлюкс кишечного содержимого в просвет общего желчного протока при транспапиллярной установке стента - 6 (12%);

б) частичная окклюзия стентов микролитами и сладжем - 5 (10%);

в) обрастание импланта гипергрануляциями с нарушением функционирования эндопротеза - 1 (2%).

В среднем больные этой группы за время наблюдения трижды нуждались в проведении специального лечения амбулаторно или в стационаре. 7-м больным, в связи с нарушением функционирования стента, потребовались повторные хирургические вмешательства. Характер выполненных вмешательств и их причина представлены в таблице 13. В 5 случаях проводилась консервативная

антибактериальная терапия, после которой пациенты были выписаны в удовлетворительном состоянии на амбулаторное лечение.

Стентирование явилось запланированным подготовительным этапом перед последующим оперативным лечением в 1 случае. Через 3 месяца после установки стента по поводу постхолецистэктомической стриктуры, супрастено-тического холангиолитиаза, механической желтухи больная была оперирована. Объем вмешательства — лапароскопическая холедохотомия, интраоперацион-ная чрестроакарная холедохоскопия с литоэкстракцией, формирование гепати-коеюноанастомоза на отключенной по Ру петле тощей кишки.

Таблица 13

Виды вмешательств у 7 пациентов с нарушением функционирования стента

Характер оперативного вмешательства Продолжительность от стентирования до операции (мес.) Причины, потребовавшие хирургической тактики лечения

Бигепатикоеюностомия по Ру 16 Обрастание гипергрануляциями проксимального края стента

Гепатикоеюностомия по Ру 24 Инкрустация стента сладжем, плохое функционирование после эндоскопической санации

ЭПСТ Холедохолитоэкс-трак ция через просвет стента 24 Микролитиаз, сладж в проекции проксимального сегмента стента

Рестентирование (stent in stent) 20 Неэффективные попытки санации просвета стента

Попытка эндоскопического удаления стента, наружно-внутреннее дренирование 12 Неэффективные попытки санации просвета стента

Наружное желчеотведение 16 Инкрустация сладжем

Удаление стента 32 Инкрустация сладжем

Частые атаки рецидивирующего холангита у 2 больных заставили изменить тактику их ведения в дальнейшем. После предоперационной подготовки больным был сформирован билиодигестивный анастомоз на отключенной по Ру петле тощей кишки. Ранее установленные стенты не влияли на технические

особенности выполнения операции, хотя ткани самого протока были уплотнены. В обоих случаях импланты удалось извлечь. После выписки состояние у больных оставалось удовлетворительным, приступы холангита за период дальнейшего наблюдения не повторялись. В 4 наблюдениях пришлось прибегнуть к перкутанному и эндоскопическому способу санации протоков. 2 из этих пациентов установленные наружный и наружно-внутренний дренажи оставлены в протоках после выписки. У 2 больных в результате нарушения функционирования стента (через 12 и 20 месяцев) выполнялись попытки ретроградной эндоскопической санации и экстракции импланта. Однако попытки эндоскопической экстракции оказались безуспешными, что было обусловлено плотной фиксацией стента за его стенки гипергрануляционной тканью. Манипуляции были закончены наружно-внутренним дренированием и стентированием покрытым саморасширяющимся стентом по типу «стент в стент». У 1 больного нитиноло-вый стент извлечен антеградно через 32 месяца после установки.

Сроки улучшения общего состояния и функциональных показателей печени зависели от степени печеночной недостаточности и холангита. В среднем составили 20 суток (от 14 до 49 дней). При наличии холангита купирование симптомов гнойной интоксикации у большей части больных отмечено в течение 4-6 суток.

Средняя продолжительность функционирования имплантов в исследовании составила 14 месяцев, максимальный период 48 месяцев.

Сравнение результатов традиционных методов хирургического лечения с антеградными представлено в таблице 14.

Таблица 14

Группа сравнения Осн.группа

К/д до операции 4,0 [1,0; 5,01 3,0 [1,0; 4,01

К/д общий 20,0 [12,0; 32,0] 18 [6,0; 35,01

Оперировано 31 100% 50 100%

Легкие осложнения 7 22,6% 12 18%

Тяжелые осложнения 3 9,7 3 6%

Выписано 19 61,3% 43 86%

Умерло 12 38,7% 7 14%

Таким образом, антеградные способы желчеотведения при ДПЖП являются малотравматичными и высокоэффективными методами с низким процентом осложнений и послеоперационной летальности. Однако основным способом хирургического лечения пациентов с ДПЖП должны являться традиционные реконструктивно-восстановительные операции. Только при высоком риске их выполнения чрескожное эндобилиарное стентирование позволяет быстро восстановить пассаж желчи по протоковой системе, в максимально кратчайшие сроки стабилизировать жизненно важные функции организма, а также провести предоперационную подготовку и дообследование пациента для планового оперативного лечения.

ВЫВОДЫ

1. УЗИ является скрининговым методом в диагностике ДПЖП. Информативность метода составляет 81,6%. Для уточнения характера поражения, протяженности и конфигурации выполняются рентгеноконтрастные методы исследования: ЧЧХГ (информативность — 86,2%), ЭРХПГ(информативность - 86,6%).

2. Формирование чрескожной холангиостомы является малотравматичным методом, позволяющим провести декомпрессию желчных протоков с последующим определением тактики лечения.

3. Использование металлических саморасширяющихся стентов в лечении пациентов с ДПЖП позволяет при высоком риске выполнения операции быстро и безопасно восстановить пассаж желчи и подготовить пациента к плановому оперативному лечению без ухудшения качества жизни.

4. Максимальный срок эффективного функционирования нитиноловых стентов при рубцовых стриктурах желчных протоков составляет 6 месяцев. После этого срока необходимо решать вопрос о замене стента или оперативном лечении.

5. Антеградные способы декомпрессии желчных протоков являются методом выбора при невозможности выполнения реконструктивно-

восстановительных операций при доброкачественных поражениях внепе-ченочных желчных протоков.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больным с доброкачественными поражениями внепеченочных желчных протоков необходимо проводить полноценное обследование для определения уровня, протяженности и причины билиарного блока (УЗИ, ЧЧХГ, ЭРХПГ, СКТ, МРТ).

2. Метод декомпрессии билиарного тракта необходимо выбирать на основании результатов обследования пациентов, и при невозможности эндоскопического лечения предпочтение следует отдавать ЧЧХС под ультразвуковым наведением.

3. При выполнении ЧЧХС под ультразвуковым наведением особое значение необходимо придавать стабильности холангиостомы и профилактике возможных осложнений.

4. Эндобилиарное стентирование следует рассматривать как метод предоперационной подготовки у данной категории больных.

5. Эндобилиарное стентирование является методом выбора при ятрогенном повреждении желчных протоков и высоком риске выполнения одноэтап-ной реконструктивной операции.

6. Изучение осложнений после ЧЧХС и эндобилиарного стентирования у больных с доброкачественными поражениями желчных протоков позволяет свести их количество к минимуму и своевременно проводить профилактику их возникновения.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Израилов P.E., Гурченкова Е.Ю., Конина Т.Н., Куприянов Е.Ю. Использование различных модификаций нитиноловых стентов у пациентов с опухолевой обструкцией желчных протоков: ошибки, опасности, осложнения // Анналы хирургической гепатологии. - 2007. - Т. 12. - № 3. — С. 72.

2. Кулезнева Ю.В., Израилов P.E., Конина Т.Н., Куприянов Е.Ю. Чре-скожные вмешательства в лечении пациентов с доброкачественными стриктурами гепатикохоледоха // Анналы хирургической гепатологии. - 2007. — Т. 12. — № 3. — С. 81.

3. Кулезнева Ю.В., Израилов P.E., Капустин В.И., Куприянов Е.Ю. Результаты антеградного билиарного стентирования при механической желтухе опухолевого генеза // Ремедиум Приволжья. — 2008. - № 6. — 42 с.

4. Кулезнева Ю.В., Израилов P.E., Уракова H.A., Гурченкова Е.Ю., Куприянов Е.Ю. Анализ результатов антеградного билиарного стентирования при механической желтухе опухолевого генеза // Эндоскопическое стентирова-ние стенозирующих заболеваний желудочно-кишечного тракта. — Спб., 2008. -С. 20-26.

5. Израилов P.E., Кулезнева Ю.В., Уракова H.A., Гурченкова Е.Ю., Куприянов Е.Ю. Использование нитиноловых саморасширяющихся стентов в лечении пациентов с неопухолевыми стриктурами внепеченочных желчных протоков // Мат. науч.-практ. конф., посвящ. 50-летию ГКБ № 70. - 2008. — С. 51.

6. Израилов P.E., Кулезнева Ю.В., Уракова H.A., Гурченкова Е.Ю., Куприянов Е.Ю. Использование нитиноловых саморасширяющихся стентов в лечении пациентов с ятрогенными повреждениями и доброкачественными стриктурами внепеченочных желчных протоков // Анналы хирургической гепатологии. - 2008. - Т. 13. - № 3. - С. 277-278.

7. Кулезнева Ю.В., Израилов P.E., Уракова H.A., Гурченкова Е.Ю., Куприянов Е.Ю. Чрескожные вмешательства под контролем лучевых методов

диагностики при высоком уровне билиарного блока опухолевого генеза // Анналы хирургической гепатологии. - 2008. - Т. 13. - № 3. - С. 281-282.

8. Израилов P.E., Кулезнева Ю.В., Куприянов Е.Ю., М.С. Кириллова Чрескожные вмешательства при доброкачественных поражениях внепеченоч-ных желчных протоков // Мат. науч.-практич. конф. «Чрескожные и внутри-просветные вмешательства в хирургии». - М., 2010. - С. 53-55.

9. Кириллова М.С., Кулезнева Ю.В., Израилов P.E., Куприянов Е.Ю. Осложнения чрескожного чреспеченочного билиарного стентирования // Мат. науч.-практич. конф. «Чрескожные и внутрипросветные вмешательства в хирургии». - М., 2010. - С. 93-94.

10. Кулезнева Ю.В., Израилов P.E., Куприянов Е.Ю., Кириллова М.С. Роль саморасширяющихся стентов при доброкачественных повреждениях вне-печеночных желчных протоков // Диагностическая и интервенционная радиология (приложение). - 2010. - Т. 4. - № 2. - С. 24-25.

11. Кулезнева Ю.В., Израилов P.E., Куприянов Е.Ю., Гурченкова Е.Ю., Капустин В.И., Кириллова М.С. Саморасправляющиеся стенты в лечении пациентов с доброкачественными стриктурами и травмами желчных протоков // Тихоокеанский медицинский журнал. - 2011. - № 4. - С. 33-36.

12. Израилов P.E., Кулезнева Ю.В., Куприянов Е.Ю., Гурченкова Е.Ю., Капустин В.И., Кириллова М.С. Внутреннее желчеотведение у больных раком органов билиопанкреатодуоденальной зоны // Тихоокеанский медицинский журнал.-2011.-№4.-С. 66-70.

13. Куприянов Е.Ю., Кулезнева Ю.В., Израилов P.E., Кириллова М.С. Антеградные эндобилиарные вмешательства при синдроме Мириззи // Медицинская визуализация. - 2012. - № 3. - С. 125-129.

Отпечатано в РИО МГМСУ 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1. Заказ № 246. Тираж 100 экз.

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

В последнее время отмечается увеличение числа больных с осложненным течением доброкачественных заболеваний органон ГПБЗ и тяжелыми ятрогенными повреждениями желчных протоков [9, 20, 44, 46, 57, 66]. Лечение данной категории больных является сложной задачей, решение которой требует большого опыта и мастерства хирургов. К доброкачественным заболеваршям органов ГПБЗ, которые чаще всего приводят к поражению желчных протоков, относят: холангиолитиаз, хронический панкреатит, послеоперационные стриктуры, первичный склерозирующий холангит, парапапиллярный дивертикул, травму |2, 3, 54, 94, 100]. Данные нозологические формы чаще всего сопровождаются развитием СМЖ, что влияет на тяжесть состояния больного и требует выполнения срочных декомпрессионных вмешательств [47, 59, 73]. ГГо данным зарубежных и отечественных хирургов, СМЖ возникает у 15-40% больных с доброкачественной патологией органов ГПБЗ [1, 23, 54, 91,99]. В данной категории больных часто преобладают пациенты пожилого и старческого возраста с выраженной сопутствующей патологией, па фоне которой МЖ быстро приводит к явлениям декомпенсации, повышает риск оперативного лечения и напрямую влияет па его результаты [33, 34, 52, 100, 113].

Особую проблему составляют ятрогенные повреждения внепеченочных желчных протоков. Это обусловлено тем, что с момента внедрения лапароскопической технологии частота интраоперационных повреждений желчных протоков увеличилась и стала носить более тяжелый и обширный характер вследствие сочетания механического повреждения и электротравмы [9, 44, 46, 69, 77].

Результаты лечения заболеваний, осложнившихся развитием МЖ, в первую очередь зависят от своевременной и точной диагностики характера желтухи, уровня и причины обструкции желчных путей [10, 11, 45].

Диагностические ошибки возникают в 10-42% наблюдений [12]. Лечение больных с СМЖ - одна из острых проблем хирургической гепатологии. Длительный холестаз и гипертензия в желчных протоках вызывают глубокие морфологические и функциональные изменения в печени, которые приводя т к таким грозным осложнениям, как острая печеночная недостаточность, гнойный холангит, тромбо-геморрагический синдром [16, 17,47, 491.

Оптимальным методом реконструктивно-восстановительных вмешательств при доброкачественных поражениях желчных протоков в настоящее время считается формирование гепатикоеюноанастомоза на отключенной по Ру петле тощей кишки [20, 57]. Однако, выполнение операции на нерасширенном протоке, па фоне явлений механической желтухи, холангита и выраженных инфильтративно-воспалительных процессов в подпеченочной области, делает такую тактику рискованной с точки зрения развития как ближайших, так и отдаленных осложнений, связанных с несостоятельностью анастомоза и развитием рестеноза [20, 24, 25, 31, 32, 33]. Летальность в группе больных, оперированных по экстренным показаниям, достигает 10-34,4% , что в 4 раза выше, чем в тех случаях, когда МЖ удается ликвидировать до операции [25, 33, 39, 57]. При развитии острой печеночной не/достаточности летальность достигает 60-90% [17, 32, 47, 52].

В последние 10 лет широкое распространение получили методы чрескожных чреспеченочных эндобилиарных вмешательств [1, 5, 49, 54, 70]. Их удается осуществить независимо от уровня и протяженности обтурации желчных путей [2, 33, 70]. Осложнения при выполнении этих вмешательств составляют от 3 до 10%. Работы, посвященные антеградным эндобилиарным вмешательствам при доброкачественных поражениях внепеченочных желчных протоков, единичны и не раскрывают в полной мере оп тимальные пути дренирования желчных путей. Особый интерес представляет оценка роли нитиноловых саморасширяющихся стентов с покрытием и без него у данной категории больных. Ранняя окклюзия стентов (2-11 мес.) при чреспеченочном способе дренирования наступает у 7% пациентов, а при эндоскопическом - у 10-15% [27, 49, 70].

Клиническая оценка эффективности эндопротезов остается неоднозначной. Большинство отечественных и зарубежных авторов отдают предпочтение металическим стентам, мотивируя это лучшими результатами такого протезирования (не происходит миграция импланта), в то ,время как при использовании пластиковых протезов с неизменяемой конфигурацией требуется регулярная замена стента [26, 78, 79, 93]. Осложнения стентирования встречаются у 5,3% больных [70, 82, 87, 91, 931.

Таким образом, лечение больных с доброкачественными поражениями внепеченочных желчных протоков является актуальной проблемой и требует изучения как в отношении определения тактики ведения больных, так и методе разрешения патологического состояния.

Данная работа посвящена изучению вопросов тактики лечения пациентов, особенностей методик установки и коррекции положения синтетических эндопротезов.

Цель исследования: оценить эффективность антеградных эндобилиарных вмешательств у пациентов с доброкачественными поражениями внепеченочных желчных протоков и улучшить результаты их лечения.

Задачи исследования:

1. Провести анализ информативности различных, методов диагностики при ДПЖП.

2. Оценить методику выполнения и эффективность аптеградного эндобилиарного дренирования желчных протоков при доброкачественных поражениях.

3. Оценить методику выполнения и эффективность аптеградного эндобилиарного стентирования металическими саморасширяющимися стентами желчных протоков при доброкачественных поражениях

4. Проанализировать отдаленные результаты эндобилиарных вмешательств при ДПЖП.

Научная новизна

В работе представлены результаты комплексной диагностике ДПЖП. Проанализированы новые, недостаточно изученные факторы прогноза результатов антеградных эндобилиарных вмешательств у больных с доброкачественными поражениями и травмами внепеченочных желчных протоков. Показана роль аитеградной эндобилиарной декомпрессии у пациентов с доброкачественными поражениями желчных протоков. Показана роль антеградного эндобилиарного стентирования нити половыми саморасширяющимися стентами у пациентов с доброкачественными поражениями и травмами внепеченочных желчных протоков. I

Практическая значимость

В работе показана высокая эффективность антеградного малоинвазивного формирования внутреннего желчеотведения у больных с доброкачественными поражениями внепеченочных желчных протоков, у которых оперативное лечение связано с высоким риском, а также на этапах предоперационной подготовки. Предложенная в работе тактика ведения больных с МЖ доброкачественной этиологии позволяет значительно I снизить процент послеоперационных осложнений, улучшить качество жизни и подготовить пациентов к плановому оперативному вмешательству.

Реализация результатов исследования

Основные положения диссертации, методические и клинические рекомендации используются в лечебной работе ГКБ №68, ГКБ №70, КБ №119 ФМБА России, а также в учебном процессе кафедры факультетской хирургии №2 Московского государственного медико-стоматоло! ического университета имени А.И. Евдокимова. Материалы диссертации применяются на цикле усовершенствования врачей. I

Личный вклад соискателя

Автор осуществлял набор пациентов для научного исследования, самостоятельно производил дренирующие вмешательства под УЗ- и РТВ контролем, стентирование желчных протоков, осуществлял динамическое наблюдение и лечение больных после выполнения вмешательств, систематизировал, анализировал, производил статистическую обработку полученного материала. г

Внедрение в практику

Результаты работы используются в стационарах общехирургичсского профиля и в настоящее время внедрены в практику хирургических отделений ГКБ №68, ГКБ №70 Департамента здравоохранения г. Москвы, КБ №119 ФМБА России. Материалы работы включены в учебные программы последипломной подготовки хирургов на кафедре факультетской хирургии №2 Московского государственного медикоI стоматологического университета имени А.И. Евдокимова Минздрава России.

Апробация диссертации

Основные положения работы доложены и обсуждены: X Съезде Общества эндоскопических хирургов России (Москва 20-22 февраля 2007); на научно-практической конференции «Современные методы мед.визуализации и интервенционной радиологии» (Узбекистан 2010); па научно-практической конференции «Чрескожные и эндоскопические внутрипросветные вмешательства в хирургии» (Москва 2010); на 6

Всероссийском Национальном конгрессе лучевых диагностов и терапевтом (Москва, 30 мая - 1 июня 2012). Апробация диссертации проведена на совместной научно-практической конференции кафедры факультетской хирургии №2 МГМСУ имени А.И. Евдокимова, кафедры лучевой диагностики ФППОВ «Первого МГМУ» им. И.М. Сеченова, хирургических отделений, отделения ультразвуковой диагностики и отделения эндоскопии ГКБ №68 и ГКБ №70. По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ, в том числе 7 - в центральной печати.

11

ВЫВОДЫ

1. УЗИ является скрининговым методом в диагностике Д1ТЖП. Информативность метода составляет 81,6%. Для уточнения характера поражения, протяженности и конфигурации выполняются рентгеноконтрастные методы исследования: ЧЧХГ -информативность - 86,2%, ЭРХПГ - информативность - 86,6%>.

2. Формирование наружной холангиостомы является малотравматичпым методом, позволяющим провести декомпрессию желчных протоков с последующим определением тактики лечения.

3. Использование металлических саморасширяющихся стеитов ,в 1 лечении пациентов с ДПЖГ1 позволяет при высоком риске выполнения операции быстро и безопасно восстановить пассаж желчи и подготовить пациента к плановому оперативному лечению без ухудшения качества жизни.

4. Максимальный срок эффективного функционирования иитииоловых стентов при рубцовых стриктурах желчных протоков составляет 6 месяцев. После этого срока необходимо решать вопрос о замене стента или оперативном лечении.

5. Аптеградные способы декомпрессии желчных протоков являются методом выбора при невозможности выполнения реконструктивно-восстановительных операций при доброкачественных поражениях в'непеченочных желчных протоков.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больным с доброкачественными поражениями внепечепочных желчных протоков необходимо проводить полноценное обследование для определения уровня, протяженности и причины билиарного блока (УЗИ, ЧЧХГ, ЭРХПГ, СКТ, МРТ).

2. Метод декомпрессии билиарного тракта необходимо выбирать на основании результатов обследования пациентов и, при невозможности эндоскопического лечения, должен склоняться в пользу ЧЧХС под ультразвуковым наведением.

3. При выполнении ЧЧХС под ультразвуковым иаве/1сиием особое значение необходимо придавать стабильности холангиостомы и профилактике возможных осложнений.

4. Эндобилиарное стеитироваиие следует рассматривать как метод предоперационной подготовки у данной категории больных.

5. Эндобилиарное стеитироваиие является методом выбора при ятрогенном повреждении желчных протоков и высоком риске выполнения одноэтапной реконструктивной операции.

6. Изучение осложнений после ЧЧХС и эндобилиарного стентирования у больных с доброкачественными поражениями желчных протоков позволяет свести их количество к минимуму и своевременно проводить профилактику их возникновения.