Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:АНТЕГРАДНОЕ ЖЕЛЧЕОТВЕДЕНИЕ У БОЛЬНЫХ С МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХОЙ ОПУХОЛЕВОГО ГЕНЕЗА В УСЛОВИЯХ СКОРОПОМОЩНОГО СТАЦИОНАРА

004618601

На правах рукописи

Капустин Валерий Иванович

АНТЕГРАДНОЕ ЖЕЛЧЕОТВЕДЕНИЕ У БОЛЬНЫХ С МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХОЙ ОПУХОЛЕВОГО ГЕНЕЗА В УСЛОВИЯХ СКОРОПОМОЩНОГО СТАЦИОНАРА

14.01.17 - хирургия, 14.01.13 - лучевая терапия и лучевая диагностика

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 6 ЛЕК 2010

Москва, 2010

004618601

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет» (ректор -заслуженный врач РФ, проф. О.О. Янушевич) Росздрава

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук

Официальные оппоненты:

заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

ХАТЬКОВ Игорь Евгеньевич КУЛЕЗНЕВА Юлия Валерьевна

ДИБИРОВ Магомед Дибирович КАПРАНОВ Сергей Анатольевич

Ведущая организация:

ФГУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского Росмедтехнологий»

Защита состоится в 14.00 на заседании

диссертационного совета Д 208.041.02 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» по адресу: 127473, Москва, ул. Делегатская 20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета по адресу: 125206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а.

Автореферат разослан 2010 года.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Рост злокачественных заболеваний гепатопанкреатодуоденальной области (ГПДО) в последние годы приводит к значительному увеличению больных с механической желтухой (Долгушин Б.И., 2004; Котельников А.Г., 2002), которая развивается в 75-95% случаев (Жуков Б.Н., 2006; Кукушкин A.B., 2005; Yoshida Н, 2005).

Эти пациенты обычно поступают по наряду скорой медицинской помощи в самые различные стационары, в основном относящиеся к сети городских муниципальных больниц. Вопросом первоочередной важности при этом является разрешение механической желтухи в срочном порядке путем осуществления билиарной декомпрессии.

Наличие механической желтухи в большинстве случаев свидетельствует о 3-4 стадии опухолевого процесса, поэтому радикальное хирургическое вмешательство выполнимо не более, чем у 5-25% пациентов (Патютко Ю.И., 2007). Кроме того, риск осуществления радикальной операции крайне высок из-за нарушений свертывающей системы крови на фоне выраженной гипербилирубинемии.

Традиционными видами билиарной декомпрессии являются формирование какого-либо вида обходного билиодигестивного анастомоза либо наружная холецистостомия лапаротомным доступом (Артемьев H.H., 1999; Вишневский В.А., 2004). Однако применение этих способов не решает проблему механической желтухи при высоком уровне билиарного блока. Помимо этого ситуацию, как правило, осложняет то, что большинство больных с механической желтухой опухолевого генеза - это пациенты пожилого и старческого возраста с высоким риском анестезиологического пособия.

Поэтому в настоящее время общепринятыми считаются малоинвазивные способы разрешения механической желтухи, которые не связаны с лапаротомией (Гаврилин A.B., 2000; Долгушин Б.И., 2004, 2005) При этом большинство авторов отдают предпочтение эндоскопическим ретроградным способам (Kaassis М., 2003; Isayama Н., 2004; Katsinelos Р., 2006). Однако в целом ряде случаев они имеют ограничения в выполнении: отсутствие доступа к большому дуоденальному сосочку (БДС), трудности его канюляции, высокий уровень билиарного блока (Shin HP, 2006).

В отличие от этого антеградные (чрескожные чреспеченочные) способы желчеотведения могут быть осуществлены в 100% случаев вне зависимости от уровня и протяженности билиарного блока и степени разобщения желчных протоков (Madoff DC, 2002; Ившин В.Г., 2003).

Однако в России антеградные способы развиты недостаточно хорошо и применяются ограниченным числом специалистов, преимущественно в крупных лечебно-диагностических центрах (Коков JI.C., 2003; Долгушин Б.И., 2004). Эти способы практически не используются в городских скоропомощных больницах, куда поступает большинство больных с механической желтухой.

Эти положения определили цель настоящего исследования. ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Улучшить результаты хирургического лечения больных с механической желтухой опухолевого генеза в условиях скоропомощного стационара.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Дать оценку возможности традиционного способа хирургического лечения больных с механической желтухой опухолевого генеза.

2. Разобрать лечебно-диагностический алгоритм у больных с механической желтухой опухолевого генеза.

3. Проанализировать результаты чрескожной наружной и наружно-внутренней холангиостомии у больных с механической желтухой.

4. Оценить результаты антеградного эндобилиарного стентирования стентами различной модификации.

5. Определить тактику обследования и хирургического лечения больных с механической желтухой опухолевого генеза.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ На большом числе наблюдений, выполненных в условиях городского скоропомощного стационара, дана полноценная оценка различным видам антеградного желчеотведения: наружного, наружно-внутреннего и внутреннего (стентирования). Установленно, что наружно-внутреннее желчеотведение способствует развитию холангита и поэтому должно выполняться только в отдельных случаях. Проведено сравнение результатов традиционных и антеградных способов декомпрессии желчных протоков при механической желтухе опухолевого генеза. Показано, что антеградное эндобилиарное стентирование желчевыводящих путей может быть широко использовано в условиях ургентной хирургии у

неоперабельных больных с опухолевым поражением гепатопанкреатодуоденальной области для улучшения качества их жизни. Антеградное стентирование может быть успешно выполнено вне зависимости от уровня, локализации и протяженности билиарного блока. Определены показания к установке различных модификаций билиарных стентов на основании анализа результатов их использования.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Показано, что антеградные способы декомпрессии желчных протоков при механической желтухе опухолевого генеза являются предпочтительными по сравнению с традиционными вмешательствами, так как могут быть успешно выполнены в большинстве случаев и связаны с меньшей травматичностью. Предложенная в работе тактика ведения больных с механической желтухой позволяет значительно снизить процент послеоперационных осложнений и госпитальной смертности, а также улучшить качество жизни пациентов с опухолевым поражением гепатопанкреатобилиарной зоны. Представленные в работе практические рекомендации по методике антеградной билиарной декомпрессии у больных с механической желтухой опухолевого генеза могут быть широко использованы в хирургических отделениях городских стационаров.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ. ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Чрескожные методы декомпрессии желчных протоков при механической желтухе опухолевого генеза являются менее травматичными по сравнению с традиционными методами, поэтому их выполнение приводит к увеличению объема хирургической помощи в этой группе больных и в то же время - к уменьшению госпитальной летальности.

2. Для улучшения качества жизни неоперабельных больных с опухолевым поражением гепатопанкреатодуоденальной области, осложненным механической желтухой, целесообразно использование нитиноловых саморасширяющихся стентов различной модификации.

3. Выбор модификации билиарного нитинолового стента зависит от локализации и протяженности опухолевой стриктуры. В то же время характер и тяжесть осложнений после стентирования напрямую зависит от вида стента.

е

4. Широкое развитие методик чрескожного желчеотведения позволит улучшить результаты хирургического лечения больных с механической желтухой опухолевого генеза. ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ В КЛИНИЧЕСКУЮ ПРАКТИКУ Результаты работы внедрены в клиническую практику хирургических отделений ГКБ № 68 г. Москвы, КБ № 119 ФМБА МЗ РФ. Положения и выводы диссертационной работы используются в учебном процессе кафедры факультетской хирургии № 2 МГМСУ и включены в программу обучения курсантов ФПДО по теме: «Чрескожные малоинвазивные вмешательства в хирургии».

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ Результаты исследования и основные положения работы доложены и обсуждены на:

1. 2-ой Дальневосточной окружной конференции с мастер-классом (Владивосток, 2008),

2. эндоскопической секции хирургического общества Пирогова с мастер-классом (Санкт-Петербург, 2008),

3. заседании секции интервенционной радиологии московского объединения медицинских радиологов (Москва, 2009),

4. заседании кафедры факультетской хирургии №2 лечебного факультета МГМСУ (май 2010),

5. научно-практической конференции, посвященной 50-летию ГКБ № 68 (Москва, 2010),

6. региональной научно-практической конференции «Малоинвазивные методики в экстренной хирургии» (Москва, 2008),

7. на объединенной конференции сотрудников хирургических кафедр МГМСУ, врачей ГКБ №68, ГКБ №70, КБ №119 ФМБА МЗ РФ г. Москвы (2010).

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 16 работ, из них 4 статьи - в медицинских журналах, включенных в перечень ведущих рецензируемых журналов и изданий, рекомендованных ВАК РФ, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук.

СТЕПЕНЬ ЛИЧНОГО УЧАСТИЯ В РАБОТЕ Личное участие аспиранта в разработке проблемы составляет 90% и основано на личном участии в диагностике и комплексном лечении пациентов с механической желтухой опухолевого генеза;

внедрении в клиническую практику разработанных рекомендаций; проведении медико-статистического анализа полученных результатов; оформлении научных статей и выступлениях на научно-практических конференциях и конгрессах; написании и оформлении диссертационной работы.

ОБЪЁМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ Диссертация изложена на 148 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, выводов и практических рекомендаций. Текст диссертации иллюстрирован 16 таблицами, 47 рисунками и 10 диаграммами. Указатель литературы содержит 33 отечественных и 127 иностранных источников. Работа выполнена на клинической базе кафедры факультетской хирургии №2 (заведующий кафедрой -доктор медицинских наук, профессор Хатьков И.Е.) Московского государственного медико-стоматологического университета (ректор -Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Янушевич О.О.).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В исследование было включено 317 пациентов с механической желтухой опухолевого генеза, поступивших в ГКБ № 68 по наряду скорой медицинской помощи. В исследование вошли 135 мужчин и 182 женщины в возрасте от 35 до 92 лет. При анализе данных пациенты были разделены на 2 группы.

Первая группа (контрольная) - 78 больных в возрасте от 37 до 89 лет (средний возраст - 67,0±2,3), из них 30 мужчин и 48 женщин, поступивших в ГКБ № 68 в период с 2001 по 2004 гг. Длительность желтухи до момента госпитализации в среднем составляла 5 дней. При поступлении для разрешения желтухи этой группе больных были использованы традиционные способы хирургического лечения. Характеристика основных показателей крови I группы представлена в таблице 1.

Таблица 1

Общие и биохимические показатели крови

Параметр, единица измерения Значение

Лейкоциты, тыс 12.5 Г9.4: 15.41 12.8

СОЭ. мм/ч 35.0 Г 10.0: 58.51 35.1

Билипубин обш.. мкмоль/л 281.9 Г170.9: 436.71 317.4

Билипубин ПРЯМОЙ, мкмоль/л 155.8 Г91.9: 229.41 165.9

ACT. ел 252.0 Г137.0: 344.01 258.0

АЛТ. ел 135.5 Г89.0: 176.51 146.6

Шелочная (ЬоеЛатача. ед 1016.0 Г539.0: 1598.01 1218.2

Вторая группа (основная) - 239 больных в возрасте от 35 до 92 лет, (средний возраст - 69,0±3.5), из них 105 мужчин и 134 женщины, поступивших в ГКБ № 68 в период с мая 2004 г. по июнь 2009 г. Длительность желтухи до момента госпитализации в среднем составляла 10 дней. Для ликвидации механической желтухи у больных этой группы были использованы чрескожные чреспеченочные (антеградные) способы декомпрессии желчных протоков. Характеристика показателей крови II группы представлена в таблице 2.

Таблица 2

Общие и биохимические показатели крови

Параметр, единица измерения Значение

Лейкоциты, тыс 9,1 [7,0; 11,2], 10,1

СОЭ, мм/ч 32,0 [20,4; 48,0], 35,1

Билирубин общ., мкмоль/л 294, 6 [184,2; 462,2], 336,1

Билирубин прямой, мкмоль/л 162,8 [88,1; 265,2], 182,3

ACT, ед 124,4 [73,6; 202,1], 153,7

АЛТ, ед 124,0 [78,0; 190,0], 154,2

Щелочная фосфатаза, ед 1026,0[541,0; 1547,0], 1271,5

В первые сутки после поступления всем больным обеих групп выполняли ультразвуковое исследование (УЗИ) с помощью аппаратов LOGIC-400, LOGIC-3, LOGIC-7 (General Electric). 46 больным основной группы и 11 больным контрольной группы была произведена эндоскопическая ретроградная

холангиопанкреатикография (ЭРХПГ) с помощью дуоденоскопа фирмы Olympus (Япония). На основании показателей скриннингового исследования, результатов последующей лапаротомии (контрольная группа) или данных последующего дополнительного обследования (основная группа) устанавливали причину механической желтухи. Частота встречаемости заболеваний, вызвавших механическую желтуху у больных обеих групп, представлена в таблице 3.

Таблица 3

Распределение больных в соответствии с причинами механической _желтухи у больных контрольной и основной групп_

Причина механической желтухи Конто гоуппа Осн.г рупиа

Абс. % Абс. %

Рак головки поджелудочной железы 65 83 118 49.4

Рак дистальных отделов желчных поотоков 5 6.4 31 13

Рак пвоксимальных отделов желчных 0 24 10

Рак желчного пузьтоя 3 3.8 16 6.7

Рак БЛС 1 1.3 8 3.3

Пеовичный пак печени 1 1.3 5 2

Рак лвеналпатипепстной кишки 0 2 0.8

Метастатическое поражение печеночно-дуоденальной связки и/или печени 3 3,8 35 14,6

Распределение больных с метастатическим поражением в зависимости от локализации первичного очага представлены в

таблице 4.

Таблица 4

Распределение больных с метастатическим поражением в _зависимости от локализации первичного очага_

Первичная локализация опухолевого очага К-во %

Рак желудка 12 34

Колоректальный рак 10 27

Рак поджелудочной железы 3 9

Рак другой локализации 10 27

Итого 35 100

Больным 1 группы для разрешения желтухи предприняты следующие действия:

• Наружная холецистостомия лапаротомным доступом - 3 (3,85%),

• Чрескожная холецистостомия под УЗ-контролем - 5 (6,41%),

• Наложения холецистогастроанастомоза - 2 (2,6%),

• Наложение холецистодуоденоанастомоза - 1 (1,28%),

• Холецистоеюностомия - 19 (24,36%),

• Наружная холедохостомия из лапаротомного доступа - 7 (8,97%),

• Консервативная терапия - 41 (52,56%).

Операции из лапаротомного доступа проводились под эндотрахеальным наркозом, эндоскопические и чрескожные вмешательства - под местной анестезией.

Всем пациентам 2 группы была выполнена антеградная декомпрессия желчных протоков. Виды вмешательств представлены в таблице 5.

Таблица 5

Структура видов антеградного желчеотведения

Количество

Вид желчеотведения больных

Абс. %

Наружное желчеотведение 106 48

Наружно-внутреннее желчеотведение 25 10

Наружное с последующим переходом на 10 4

наружно-внутреннее

Одномоментное внутреннее желчеотведение (стентирование) 15 6

Отсроченное эндобилиарное стентирование (после наружного и/или наружно-внутреннего желчеотведения) 83 32

ИТОГО 239 100

Чрескожная холецистостомия не производилась, так как это ограничивало возможности последующих эндобилиарных вмешательств.

Антеградное желчеотведение выполняли в большинстве случаев в качестве первого этапа хирургического лечения. Вмешательство производили в условиях специально оборудованной ренгтгеноперационной, оснащенной, кроме стандартной комплектации, УЗ-аппаратом, С-дугой, подводкой кислорода для обеспечения анестезиологического пособия. Непосредственный доступ в протоки осуществляли под контролем УЗИ с помощью портативного УЗ-аппрата "Aloka-500" (Япония), дальнейшие манипуляции по установке дренажа - под контролем С-дуги "Stenoskop" (General Electric).

Для наружного и наружно-внутреннего желчеотведения, а также при одномоментном стентировании использовали инструментарий фирмы "COOK" (Дания): атравматичные иглы Хиба диаметром 18-22G, проводники различной модификации и степени жесткости, манипуляционные катетеры диаметром 5Fr и специальные проводники с гидрофильным покрытием для прохождения через

стриктуру, ультратановые наружные или наружно-внутренние дренажи диаметром 8,5-10,2Бг с дистальной фиксацией.

После декомпрессии желчных протоков и стабилизации состояния больного проводили комплексное дообследование, включающее в том числе мультиспиральную компьютерную томографию (МСКТ) с внутривенным контрастированием и исследование уровня онкомаркеров СА-19,9. По результатам обследования оценивали возможность выполнения радикальной хирургической операции или необходимость билиарного энд опротезирования.

Антеградное стентирование произведено 91 больному. Модификации использованных стентов приведены в таблице 6.

Таблица 6

Модификации установленных билиарных стентов _у больных основной группы _

Модификация стента Абс. число %

Hanarostent с покпытием SHC сЬипмы M.I. Tech ГКопея) 53 54

Hanarostent без покрытия SHS сЬипмы M.I. Tech ГКопея) 7 7,1

ZAB (Ьнимы COOK f Дания1) 28 7.8,6

Zilver (ZW) сЬиомы COOK (Дания) 3 3,1

Пластитковые билиапные стенты (Ьипмы COOK Г Дания* 7 7,2

Итого 98 100

Всего 98 больным установлено 105 стентов. Варианты стентирования и модификация использованных нитиноловых при этом стентов представлена в таблице 7.

Таблица 7

Варианты стентирования нититноловыми стентами

Вариант стентирования Абс. %

Энлопгютезиоование одним стентом ZAB или ZIV 17 18.7

Энлопоотезиоование одним стентом SHC или SHS 65 71.4

Билобаоное стентипование ZAB+ZAB или ZAB+SHS 5 5.5

Стентигювание тпемя стентами 1 1.1

Стентипование stent bv stent 3 3.3

Итого 91 100

На основании скриннингового УЗИ оценивали уровень билиарного блока - высокий или низкий. Это позволяло предположить наличие частичного или полного разобщения желчных протоков, выбрать адекватный доступ для пункции желчных протоков и подготовить необходимый инструментарий с учетом

вероятности билобарного дренирования. Окончательную оценку уровня билиарного блока производили на основании полученных после пункции холангиограмм.

Среди больных 2 группы у 162 установлен низкий, то есть дистальный уровень билиарного блока, у 77 - проксимальный. Характеристика клинических наблюдений по уровню и причине билиарного блока представлена в таблице 8.

Таблица 8

Характеристика клинических наблюдений 2 группы больных

по уровню и причине билиарного блока

Диагноз Уровень блока Всего

дистальный проксимальный

К-во % К-во % К-во %

Рак головки ПЖ 115 48,1 3 1,3 118 49,4

Рак желчного пузыря - - 16 6,7 16 6,7

Рак общего желчного протока 25 10,5 6 2,5 31 13,0

Опухоль Клатскина — 24 10,0 24 10,0

Рак БДС S 3,3 - - 8 3,3

Рак 12перстной кишки 2 2,0 - - 2 0,8

Первичный рак печени 5 2,0 - - 5 2,0

Метастазы в гепатодуоденальную связку и/или печень 12 5,0 23 9,6 35 14,6

Итого 162 67,8 77 32,2 239 100

Степень разобщения желчных протоков оценивали по классификации Бисмута-Корлетта.

Статистическая обработка данных выполнена с помощью программы Statistica 6.0 для операционной системы MS Windows 2007.

Обобщение наблюдений по количественному признаку производилось с помощью описания центральных тенденций и рассеяния значений в данной выборке. Мера центральной тенденции показывает наиболее типичное значение для данной выборки. И представлена медианой (Me) - значение, справа и слева от которой на оси значений признака располагаются равные количества значений признака данной выборки. Меры рассеяния показывают разброс значений признака в выборке. К мерам рассеяния относят: интерквартильный размах (интервал) - значения 25-го и 75-го процентилей. Такой интервал независимо от вида распределения включает 50% значений признака в выборке

В работе данные представлены в виде Median [Percentile 25; Percentile 75], Mean.

Для оценки эффективности лечения использовался Wilcoxon matched paris test. Статистически значимыми считали различия при р<0,05. Данный критерий используется для сопоставления двух связанных (зависимых) выборок по количественному признаку. В нашем случае это одна и та же группа пациентов но с разными лабораторными показателями до и после хирургического вмешательства. Данные представлены по следующей схеме:

- медианы и границы интерквартильного отрезка для каждой из групп;

- название статистического теста; точное значение р.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В 1-ой группе больных было оперировано 37 пациента, что составило 47%. Результаты операций представлены в таблице 9.

Таблица 9

Результаты традиционных билиодигестивных

К/д операции к/д к/д осложнения летальность

общий допер. п п

16,0 [5,0; 9,0 [2,0;

холецистостомия 14,0] 10,7 18,0] 8,6 1 4

7,0 [3,0; 20,0

холецистоэнтероанастомоз 10,0] 6,7 [5,0; 17,0] 10,2 0 4

холецистогастроанастомоз 12,0 [6,0; 23,0] 9,0 22 1 1

холецистодуоденоанастомоз 23 78 1 0

23,0 31,0

Холедохотомия, Дренирование ОЖП по Керу [10,0; 15,0] 200,7 [12,0; 30,0] 9,4 2 4

Основным интраоперационным осложнением было кровотечение из тканей вследствие нарушений свертывающей системы крови на фоне гипербилирубинемии (7 случаев, то есть 16,7%).

Летальность у оперированных больных составила 36%. Причинами послеоперационной летальности явились нарастающие явления печеночно-почечной недостаточности.

Из 78 пациентов 1-ой группы 41 больному (52,56%) никакое дренирующее вмешательство выполнить не удалось. 10 больным (12,8%) попытки хирургической помощи были ограничены эндоскопической папиллосфинктеротомией; 26 (67%) из них были или выписаны на амбулаторное лечение или направлены в другие стационары. Отказ в хирургическом пособии в этой группе больных был обусловлен тяжестью общего состояния на фоне сопутствующих заболеваний (7 больных), раковой интоксикацией (11 больных), высоким уровнем билиарного блока (3 больных) и распространенностью опухолевого процесса, выявленной при диагностической лапароскопии (5 больных). 7 больных отказалось от оперативного лечения.

Во 2-ой группе больных хирургическая помощь была оказана в 100% случаев. Большей части больных (94%) на первом этапе хирургического лечения выполнено чрескожное чреспеченочное наружное или наружно-внутреннее желчеотведение.

Снижение уровня общего билирубина при различных способах декомпрессии представлено на диаграмме 1.

Диаграмма 1. Динамика снижения уровня общего билирубина при различных вариантах чрескожного желчеотведения

— наружное -наружно-внутреннее

-наружное с переходом на наружно-внутреннее

Несмотря на малоинвазивость методики, в ряде наблюдений отмечено развитие осложнений, которые разделяли на тяжелые, то

есть приводившие к существенному ухудшению состояния больного, и нетяжелые, ликвидированные консервативно или малоинвазивно. Основыми группами осложнений являлись:

• Геморрагические (гемобилия, гемоперитонуем, подкапсульная гематома печени),

• Желчеистечение в брюшную или плевральную полость, а также образование ограниченных скоплений желчи (билома),

• Инфекционные (холангит, абсцессы).

В процессе выполнения наружной холангиостомии и в первые часы после нее у 35% больных отмечалась незначительная гемобилия, купировавшаяся консервативно.

После наружного желчеотведения были диагностированы следующие осложнения.

1. Полная дислокация дренажа, потребовавшая редренирования желчных протоков - 15 (15,9%).

2. Частичная дислокация дренажа, потребовавшая коррекции его положения -13 (12,1%).

3. Выраженная гемобилия, которая потребовала интенсивной гемостатической терапии, дополнительного промывания желчного дерева раствором Аминокапроновой кислоты - 5 (1,6%). В 1 случае было отмечено формирование артериобилиарной фистулы, что потребовало замены дренажа на дренаж большего диаметра (с ЮДБг на 14Рг); на фоне комплексной гемостатической терапии фистула закрылась.

4. Над- или подпеченочный абсцесс, который был дренирован и санирован под УЗ-контролем - 3 (1,2%).

5. Гемоперитонуем вследствие повреждения капсулы печени - 2 (в 1 случае брюшная полость была дренирована и санирована под контролем УЗИ, во втором - лапароскопически).

6. Желчеистечение в брюшную полость вследствие ранней дислокации дренажа - 2 (в 1 случае была выполнена лапароскопическая санация и дренирование брюшной полости с ушиванием дефекта, во втором - дренирование брюшной полости под УЗ-контролем; в обоих случаях было произведено повторное чрескожное наружное желчеотведение).

7. Желчеистечение в плевральную полость вследствие прохождения дренажа через край плеврального синуса - 1 (выполнено дренирование плевральной полости под УЗ-контролем).

Осложнениями наружно-внутреннего желчеотведения стали:

1. Гемоперитонеум вследствие дислокации дренажа - 2 (в одном случае выполнена лапароскопическая санация и дренирование брюшной полости, во втором - дренирование под УЗ-контролем с порционным промыванием брюшной полости).

2. Желчеистечение вследствие дислокации дренажа - 1 (выполнено дренирование и санация брюшной полости под УЗ-контролем).

3. Холангит - 11 (19,6%). Во всех случаях была проведена комплексная консервативная терапия, в 2 случаях потребовалась замена наружно-внутреннего дренажа на наружный для адекватной санации желчного дерева.

4. Холангиогенные абсцессы - 3 (5,3%). Во всех случаях было произведено дренирование абсцессов под контролем УЗИ.

Таким образом, такое осложнение, как дислокация дренажа с серьезными последствиями при наружно-внутреннем желчеотведении была отмечена в 3 случаях, что составило 5,3%.

Общее количество осложнений наружной холангиостомии составило 8,7%. Ни одно из них не явилось причиной летального исхода или необходимостью выполнения открытого оперативного вмешательства.

Общее количество осложнения наружно-внутренней холангиостомы составило 29,3%. Такой высокий процент был обусловлен преимущественно большим числом холангита, развивающегося после наружно-внутреннего дренирования. Развитие холангита при наружно-внутреннем дренировании связано с частичным рефлюксом дуоденального содержимого в желчные протоки; при этом небольшой диаметр дренажа (10—12Рг) затрудняет нормальный пассаж желчи в просвет кишки. Изменения параметров общего анализа крови после наружно-внутреннего желчеотведения представлены на диаграммах 2а и 26.

На графиках видно, что уровень лейкоцитов и СОЭ начинает резко повышаться и после перевода наружного желчеотведения в наружно-внутреннее. 6 больным была выполнена замена наружно-внутреннего дренажа на наружный. Это позволило быстро купировать явления холангита и подготовить пациентов к радикальной операции.

Диаграмма 2. Динамика изменения показателей уровня лейкоцитов (а) и СОЭ (б) после различных вариантов желчеотведения

•наружное

-наружно-внутреннее

г с плплхоплм на нат/жнп-нн\/тг)пнйА«*

Эти результаты определили, что основным показанием для выполнения наружно-внутреннего желчеотведения является исключение потерь желчи у больных с прогнозируемым скорым летальным исходом (менее 1 месяца).

Установку стентов удалось успешно осуществить во всех случаях. Однако в 2 случаях при выполнении попытки одномоментного стентирования на первом этапе проводник не удалось провести через стриктуру из-за выраженного отека тканей и сладжа желчи. Вмешательство было ограничено наружной холангиостомией; через 7-10 дней после консервативной терапии и санации желчного дерева манипуляционный катетер был свободно

низведен за область стриктуры, после чего вторым этапом произведено стентирование.

Снижение уровня общего билирубина после стентирования показано на диаграмме 3.

Анализ биохимических показателей после различных видов антеградного желчеотведения показал, что после стентирования наблюдается более значительное снижение уровня билирубина (общего, прямого и непрямого), чем после наружного желчеотведения в сопоставимые сроки (через 10 суток) (р=0,016, р=0,020, р=0,028 соответственно). По уровню других показателей в сравниваемые сроки, а также до лечения и после наружного желчеотведения статистически значимых различий в группах не получено.

Диаграмма 3. Динамика показателенй общего билирубина после эндобилиарного стентирования

-стентирование после наружного желчеотведения

После стентирования также отмечается тенденция к увеличению показателей воспаления (СОЭ и лейкоцитоз), как показано на диаграмме 4. Однако это увеличение не является столь резким и с тенденцией к нарастанию, как после наружно-внутреннего дренирования (диаграммы 4а и 46). На графиках видно, что после некоторого повышения показатели СОЭ и лейцкоцитов стабилизируются и в последующем начинают медленно снижаться.

Диаграммы 4 а и б. Динамика показателей уровня лейкоцитов и СОЭ после эндобилиарного стентирования

- наружное

-стентирование после наружного желчеотведения

5

а1 §

>5

Ф

сгентнронание

наружное желчеотаедение

Зсрт 13 су!

- наружное

-стентирование после наружного желчеотведения

Осложнения стентирования разделяли на непосредственные, то есть возникающие во время операции или сразу после нее, и отсроченные, которые выявлялись при наблюдении за больными в сроки до 12 мес.

К осложнениям, развивающимся непосредственно во время вмешательства, относили:

1. Выраженная гемобилия с формированием сгустков - 9

2. Смещение стента - 3

3. Формирование ложного хода в парадуоденальную клетчатку - 1

Причинами гемобилии являлись:

• Бужирование чрескожного канала при использовании пластиковых стентов (п=3)

• Баллонная диалатация стриктуры и использование непокрытых нитиноловых стентов (п=6).

Умеренная гемобилия, купировавшаяся в процессе промывания желчного дерева через страховочную холангиостому, отмечалась в 11 случаях применения непокрытых нитиноловых стентов, особенно после предварительной баллонной дилатации. Это было вызвано прорезыванием опухолевой ткани через ячею стента.

В раннем послеоперационном периоде были отмечены следующие осложнения:

1. Острый обтурационный холецистит - 6 (6,6%)

2. Острый панкреатит - 3 (?%)

3. Желчеистечение в брюшную полость - 3 (3,3%)

Желчеистечение в брюшную полость было связано с ранним

удалением страховочной холангиостмы на фоне асцита, вследствие которого не формируется спаечный процесс вокруг наружного дренажа. В 2 случаях брюшная полость была дренирована и санирована под контролем УЗИ с хорошим результатом. В 1 случае развитие желчного перитонита привело к необходимости выполнения лапаротомии; больная умерла на 5-е сутки при нарастающих явлениях печеночно-почечной недостаточности.

Развитие обтурационного холецистита было связано с установкой покрытого нитинолового стента, который перекрывал просвет пузырного протока. Во всех случаях выполнялась декомпрессия желчного пузыря под контролем УЗИ: в 4 случаях наложена чрескожная холецистостома, в 2 - произведена пункция и санация желчного пузыря (в 1 случае дважды, в другом - трижды, в том числе амбулаторно).

Острый деструктивный панкреатит явился осложнением транспапиллярной установки стента: в 2 случаях покрытого, в 1 случае - непокрытого. При использовании непокрытого стента в анализах крови и мочи было отмечено повышение уровня ферментов, при УЗИ выявлен отек паренхимы поджелудочной железы. В обоих случаях использования покрытого стента развился деструктивный панкреатит, очаговый панкреонекроз с деструкцией парапанкреатической клетчатки в 1 случае и параколической клетчатки слева в другом. Было выполнено чрескожное дренирование зон деструкции и комплексная противопанкреатическая терапия. С явлениями панкреатита удалось справиться в обоих наблюдениях,

однако, одна больная 92лет умерла вследствие декомпенсации сопутствующих заболеваний, второй пациент 69 лет был выписан.

Осложнениями отдаленного послеоперационного периода явились:

1. Инкрустация просвета стента желчными солями с развитием холангита и рецидивом механической желтухи - в 5 случаях через 1,5-2,5 месяца после установки пластиковых стентов и в 1 случае через 11,5 месяцев после установки покрытого нитинолового стента

2. Прорастание опухолевой ткани через ячею непокрытого стента - в 2 случаях (через 433 и 462 дня)

3. Обрастание проксимального конца стента вследствие распространения опухоли вверх - 2 (2,5месяцаи 12месяцев).

Все пациенты с развившимися осложнениями этой группы поступали в больницу повторно с явлениями механической желтухи. На первом этапе всем было выполнено наружное желчеотведение и санация желчного дерева.

Больные с установленными пластиковыми стентами поступали в тяжелом состоянии вследствие выраженного гнойного холангита. Двое из них умерли в больнице от явлений интоксикации, одной больной эндоскопически выполнена замена стента, двое выписаны домой с наружной холангиостомой.

Больным с прорастанием опухолевой тканью через ячею стента и больным с распространением опухолевого процесса проксимально было выполнено повторное стентирование покрытым стентом "stent in stent"

Анализ осложнений эндобилиарного стентирования показал зависимость вида осложнения от модификации использованного стента {табл. 10).

Таблица 10

Осложнения, развивающиеся при использовании различных _ модификаций стентов_

Осложнения Модификация стента

Пластиковые (п=7) Нитинол. без покрытия (п=38) Нитинол. с покрытием (п=56)

Выраженная гемобилия 3 (42,8%) 6 0

Гемоперитонеум 0 1 0

Миграция стента 1 (14,3%) 0 2

Обтурационный холецистит 0 0 6

Острый панкреатит 0 1 2

Желчеистечение в брюшную полость 0 2 1

Инкрустация желчными солями 5 (71,4%) через 45-75 дней 0 1 через 433 и 462 дня

Прорастание опухолевой тканью 0 2 0

Обрастание проксим. конца стента 0 0 2

Из таблицы 10 видно, что инкрустация просвета стента чаще и быстрее возникала при использовании пластиковых стентов по сравнению с нитиноловыми. Гемобилия же чаще развивалась при установке непокрытых или пластиковых стентов. Непокрытые стенты также отличал риск прорастания опухолевой ткани. В то же время характерными осложнениями покрытых стентов являлись острый обтурационный холецистит и острый панкреатит.

При высоком уровне билиарного блока и разобщении желчных протоков использовали только непокрытые стенты для исключения обтурации долевых или сегментарных протоков. 4 больным было выполнено билобарное стентирование, из них 1 больной установлено 3 нитиноловых стента.

Общий койко-день при двухэтапном стентировании составил 33,4дня, при одномоментном - 12,8дня, послеоперационный -соответственно 10,3дня и 9,8дней.

Госпитальная летальность при стентировании составила 5,5%.

Средняя продолжительность жизни пациентов после стентирования составила 171 день. Кривая выживаемости (по KaplanMeier) представлена на диаграмме 5.

Диаграмма 5. Кривая выживаемости после аитеградного желчеотведения

Survival Firciiwi • Complete Censored

1,2 I. ........

1.1 1.0

0 100 200 300 400 500 600

Survival Time , day*

Сравнение результатов традиционных методов декомпрессии желчных протоков с антеградными представлено в таблице 11.

Таблица 11

Контр, группа Осн. группа

к/д до опер. 9,0 [2,0; 18,01 8,6 4,0 Г2,0; 8,01 3,6

к/д общ 17,0 Г4,0; 34,01 10,6 21,0 ПОД 25,01 П,4

Оперировано 37 47% 239 100%

Осложнения 4 5% 18 18,4%

Выписано 49 63% 191 80%

умерло 30 J 38% 28 20%

Итого 78 239

Таким образом, опыт показал, что чрескожные малоинвазивные способы декомпрессии желчных протоков являются методом выбора при механической желтухе опухолевого генеза, так как они могут быть успешно осуществлены в 100% случаев вне зависимости от локализации, уровня и протяженности стриктуры и от соматического состояния больных. Это выгодно отличает их от традиционных способов желчеотведения. Использование антеградного доступа для наружного, наружно-внутреннего или внутреннего желчеотведения позволяет улучшить результаты хирургического лечения этой тяжелой категории больных. Большинство же возможных осложнений антеградной билиарной декомпресии может быть разрешено малоинвазивными способами.

ВЫВОДЫ:

1. Оказание хирургического пособия больным с механической желтухой опухолевого генеза резко ограничено при отсутствии возможности выполнения малоинвазивных вмешательств. Противопоказаниями для традиционных операций могут являться высокий риск анестезиологического пособия и проксимальный уровень билиарного блока.

2. При механической желтухе опухолевого генеза целесообразным является следующий алгоритм ведения больных: УЗИ органов гепатопанкреатодуоденальной зоны, ЭГДС; чрескожная декомпрессия желчных протоков; дообследование: холангиография, МСКТ, МРТ; при невозможности выполнения радикальной операции -антеградное билиарное стентирование.

3. Антеградные способы декомпрессии желчных протоков при механической желтухе опухолевого генеза являются предпочтительными по сравнению с традиционными вмешательствами, так как могут быть выполнены в 100% случаев и связаны с меньшей травматичностью.

4. Чрескожное наружное желчеотведение сопровождается развитием осложнений в 8,7% случаев, а чрескожное наружно-внутреннее желчеотведение - в 29,3%, причем 19,6% составляют случаи холангита. Поэтому чрескожная наружная холангиостомия является методом выбора при любом уровне билиарного блока.

5. Антеградное билиарное стентирование нитиноловыми стентами является способом улучшения качества жизни у неоперабельных больных с механической желтухой опухолевого генеза. Основными видами осложнений при использовании стентов с покрытием являются обтурационный холецистит и острый панкреатит, а при установке стентов без покрытия - геморрагические осложнения. Большинство осложнений может быть излечено малоинвазивно.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Во всех хирургических стационарах, особенно оказывающих экстренную медицинскую помощь, необходима организация рентгеноперационной для выполнения чрескожных

малоинвазивных вмешательств. Широкое внедрение этих методик позволит значительно улучшить результаты хирургического лечения больных с механической желтухой опухолевого генеза.

2. Из антгеградных способов желчеотведения на первом этапе хирургического лечения целесообразным является наружное желчеотведение, так как оно обеспечивает адекватную декомпрессию желчных протоков, сопровождается небольшим числом осложнений и связано с небольшими материальными затратами.

3. Чрескожное наружно-внутреннее желчеотведение часто вызывает развитие холангита, поэтому его можно осуществлять только в отдельных случаях высокого уровня билиарного блока или при небольшой прогнозируемой продолжительности жизни.

4. В случаях, если по данным предварительного обследования возможность выполнения радикальной операции исключается, целесообразным является решение вопроса о выполнении одноэтапного антеградного билиарного стентирования нитиноловыми саморасширяющимися стентами без предварительной холангиостомии. Это позволит уменьшить время пребывания больного в стационаре и его стоимость, снизить лучевую нагрузку на больного и персонал, а также исключить число осложнений, связанных с наружным дренированием.

5. Установка нитиноловых стентов с покрытием является предпочтительной при желтухе опухолевого генеза, так как это позволяет уменьшить риск прорастания опухолевой ткани через ячею стента.

6. Противопоказаниями для использования покрытых нитиноловых стентов является высокий уровень билиарного блока, так как имеется риск обтурации долевого или сегментарного желчного протока, а также транспапиллярная установка при отсутствии панкреатической гипертензии, так как это связано с высокой вероятностью развития панкреонекроза за счет нарушения пассажа панкреатического сока. В последнем случае возможна препапиллярная установка покрытого стента.

7. Обтурация пузырного протока при установке покрытых стентов не является противопоказанием к их использованию, так как симптомы острого холецистита могут быть купированы с помощью чрескожной декомпрессии желчного пузыря.

8. Использование нитиноловых стентов без покрытия рекомендовано в случаях высокого уровня билиарного блока; при низком уровне билиарного блока непокрытые стенты следует устанавливать транспапиллярно при отсутствии изначальной панкреатической гипертензии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Станулис А.И., Плюснин Б.И., Капустин В.И. Энтеросорбция в комплексном лечении больных с механической желтухой // Актуальные вопросы практической медицины (Хирургия): Сб. науч. работ. Вып. 2. -1998.-С. 96-98.

2. Станулис А.И., Плюснин Б.И., Каприелова Г.Г., Друкорт A.A., Капустин

B.И., Конина Т.Н. Клинико-функциональная оценка операций на внепеченочных желчных протоках // Актуальные вопросы экспериментальной и клинической медицины: Материалы науч.-практ. конф., посвящ. 35-летию лечебного факультета МГМСУ. - 2004. -

C. 62-63.

3. Станулис А.И., Плюснин Б.И., Друкорт A.A., Капустин В.И., Каприелова Г.Г. Энтеросорбция в комплексном лечении холангита у больных с механической желтухой // Вестник РГМУ: Материалы конф. «Современные аспекты экспериментальной и клинической хирургии». -2004. - № 8 (39). - С. 124-125.

4. Станулис А.И., Плюснин Б.И., Капустин В.И., Друкорт A.A., Каприелова Г.Г. Энтеросгель в комплексном лечении больных обтурационной желтухой и холангитом // Актуальные вопросы практической медицины: Сб. науч. работ. Вып. VI.-2005.-C. 140-142.

5. Хатьков И.Е., Ходос В.Г., Жданов A.B., Капустин В.И., Махонина Е.М., Панкратов A.A., Израилов P.E., Агапонов К.К., Матков И.В., Манаев A.A., Шмушкович Т.Б. Методология внедрения малоинвазивных вмешательств при острых заболеваниях и травмах органов брюшной полости в условиях многопрофильного стационара // Неотложная и специализированная хирургическая помощь: Тез. докл. Второго конгр. московских хирургов. -2007. -С. 24.

6. Плюснин Б.И., Капустин В.И., Грибов М.Ю., Вишнинский A.A. Изменения портально-печеночного кровотока при малоинвазивном лечении механической желтухи // Науч.-практ. конф., посвящ.50-летию ГКБ № 70: Сб. науч. тр. - 2008. - С. 56-57.

7. Кулезнева Ю.В., Капустин В.И. Антеградные эндобилиарные вмешательства в лечении больных с механической желтухой опухолевого генеза // Науч.-практ. конф., посвящ. 50-летию ГКБ № 70: Сб. науч. тр. -2008.-С. 56.

8. Плюснин Б.И., Капустин В.И., Коптелов A.B., Нистратов Л.С. Энтеросорбция как компонент дезинтоксикационного лечения при

механической желтухе // Науч.-практ. конф., посвящ. 50-летию ГКБ № 70: Сб. науч. тр. - 2008. - С. 57-58.

9. Кулезнева Ю.В., Израилов P.E., Капустин В.И. Тактика антеградного желчеотведения у больных с механической желтухой // Диагностическая и интервенционная радиология. - 2009. - Т. 3. - № 2. - С. 106-108.

10. Кулезнева Ю.В., Израилов P.E., Капустин В.И. Чрескожная декомпрессия желчных протоков при механической желтухе опухолевого генеза // Московский хирургический журн. - 2010. - №2 (12). - С. 45-51.

11. Кулезнева Ю.В., Израилов P.E., Капустин В.И. Антеградные эндобилиарные вмешательства в лечении больных с механической желтухой опухолевого генеза // Диагностическая и интервенционная радиология: Материалы X Юбилейной межрегион, науч.-практ. конф. «Актуальные вопросы интервенционной радиологии (рентгенохирургии)» Владикавказ, 2010. - 2010. - Т.4. - № 2. - С. 23.

12. Кулезнева Ю.В., Израилов P.E., Капустин В.И. Тактика антеградной билиарной декомпрессии при механической желтухе опухолевого генеза // Вестник Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова. - 2010. - Том 5, № 2. - С. 24-28.

13. Занозин Ю.Ф., Капустин В.И., Айрапетян А.Т., Мамонов Д.А. Острый панкреатит после операций на желчных путях // Городская клиническая больница № 68: Материалы Юбилейной науч.-практ. конф. - 2010. — С. 47.

14. Капустин В.И., Кулезнева Ю.В., Израилов P.E. Оценка результатов различных способов чрескожной чреспеченочной декомпрессии желчных протоков при механической желтухе // Городская клиническая больница № 68: Материалы Юбилейной науч.-практ. конф. - 2010. - С. 69-71.

15. Хатьков И.Е., Ходос Г.В., Капустин В.И., Панкратов A.A., Жданов A.B., Агапонов К.К., Матков И.В. Методология внедрения малоинвазивных вмешательств при острых заболеваниях и травмах органов брюшной полости в условиях многопрофильного стационара // Городская клиническая больница №68: Материалы Юбилейной науч.-практ. конф. -2010.-С. 40-41.

16. Плюснин Б.И., Капустин В.И., Вишнинский A.A. Изменения портально-печеночного кровотока при малоинвазивном лечении механической желтухи // XVII междунар. Конгр. хирургов-гепатологов России и стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии»: Тез. докл. -Уфа, 2010.-С. 93-94.

Отпечатано в РИО МГМСУ 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1. Заказ № 264. Тираж 100 экз.

Рост злокачественных заболеваний гепатопанкреатодуоденальной области в последние годы приводит к значительному увеличению числа больных с механической желтухой [9, 19, 23], которая развивается в 75-95% случаев [14, 20,159].

Эти пациенты обычно поступают по наряду скорой медицинской помощи в различные стационары, в основном относящиеся к сети городских муниципальных больниц. Вопросом первоочередной важности при этом является разрешение механической желтухи в срочном порядке путем осуществления билиарной декомпрессии.

Наличие механической желтухи в большинстве случаев свидетельствует о 3-4 стадии опухолевого процесса, поэтому радикальное хирургическое вмешательство выполнимо не более, чем у 5-25% пациентов [20]. Кроме того, риск осуществления радикальной операции крайне высок из-за нарушений свертывающей системы крови на фоне выраженной гипербилирубинемии.

Традиционными видами билиарной декомпрессии являются формирование какого-либо вида обходного билиодигестивного анастомоза, либо наружная холецистостомия лапаротомным доступом [3, 4, 6, 7]. Однако применение этих способов не решает проблему механической желтухи при высоком уровне билиарного блока. Помимо этого ситуацию, как правило, осложняет то, что большинство больных с механической желтухой опухолевого генеза - это пациенты пожилого и старческого возраста с высоким риском анестезиологического пособия.

Поэтому в настоящее время общепринятыми считаются малоинвазивные способы разрешения механической желтухи, которые не связаны с лапаротомией [8, 9, 12, 13, 18]. При этом большинство авторов отдают предпочтение эндоскопическим ретроградным способам [79, 81, 110].

Однако в целом ряде случаев они имеют ограничения в выполнении: 4 отсутствие доступа к большому дуоденальному сосочку (БДС), трудности его канюляции, высокий уровень билиарного блока [55, 82].

В отличие от этого антеградные (чрескожные чреспеченочные) способы желчеотведения могут быть предприняты в 100% случаев вне зависимости от уровня и протяженности билиарного блока и степени разобщения желчных протоков [13,14,16-18].

Однако в России применение антеградных способов разрешения механической желтухи развито недостаточно хорошо и выполнются ограниченным числом специалистов, преимущественно в крупных лечебно-диагностических центрах [13, 16, 29]. Эти способы практически не используются в городских скоропомощных больницах, куда поступает большинство больных с механической желтухой [16, 29].

Эти положения определили цель настоящего исследования.

Цель исследования: улучшить результаты хирургического лечения больных с механической желтухой опухолевого генеза в условиях скоропомощного стационара.

Задачи исследования;

1. Дать оценку возможности традиционного способа хирургического лечения больных с механической желтухой опухолевого генеза.

2. Разобрать лечебно-диагностический алгоритм у больных с механической желтухой опухолевого генеза.

3. Проанализировать результаты чрескожной наружной и наружно-внутренней холангиостомии у больных с механической желтухой.

4. Оценить результаты антеградного эндобилиарного стентирования стентами различной модификации.

5. Определить тактику обследования и хирургического лечения больных с механической желтухой опухолевого генеза.

Научная новизна

1. Впервые в России на большом числе клинических наблюдений, выполненных в условиях городского скоропомощного стационара, проведен анализ результатов различных способов антеградного желчеотведения: наружного, наружно-внутреннего и внутреннего (стентирования). При этом показано, что наружно-внутреннее желчеотведение способствует развитию холангита и поэтому должно выполняться только при прогнозируемой продолжительности жизни менее одного месяца.

2. Проведено сравнение результатов традиционных и антеградных способов декомпрессии желчных протоков при механической желтухе опухолевого генеза.

3. Показано, что антеградное эндобилиарное стентирование желчевыводящих путей может быть широко использовано в условиях ургентной хирургии у неоперабельных больных с опухолевым поражением гепатопанкреатодуоденальной области для улучшения качества их жизни. Антеградное стентирование может быть успешно выполнено вне зависимости от уровня, локализации и протяженности билиарного блока.

4. Определены показания к установке различных модификаций билиарных стентов на основании анализа результатов их использования.

ВЫВОДЫ

1. Оказание хирургического пособия больным с механической желтухой опухолевого генеза резко ограничено при отсутствии возможности выполнения малоинвазивных вмешательств. Противопоказаниями для традиционных операций могут являться высокий риск анестезиологического пособия и проксимальный уровень билиарного блока.

2. При механической желтухе опухолевого генеза целесообразным является следующий алгоритм ведения больных: УЗИ органов гепатопанкреато дуоденальной зоны, ЭГДС; чрескожная декомпрессия желчных протоков; дообследование: холангиография, МСКТ, МРТ; при невозможности выполнения радикальной операции - антеградное билиарное стентирование.

3. Антеградные способы декомпрессии желчных протоков при механической желтухе опухолевого генеза являются предпочтительными по сравнению с традиционными вмешательствами, так как могут быть выполнены в 100% случаев и связаны с меньшей травматичностью.

4. Чрескожное наружное желчеотведение сопровождается развитием осложнений в 8,7% случаев, а чрескожное наружно-внутреннее

129 желчеотведение - в 29,3%, причем 19,6% составляют случаи холангита. Поэтому чрескожная наружная холангиостомия является методом выбора при любом уровне билиарного блока. 5. Антеградное билиарное стентирование нитиноловыми стентами является способом улучшения качества жизни у неоперабельных больных с механической желтухой опухолевого генеза. Основными видами осложнений при использовании стентов с покрытием являются обтурационный холецистит и острый панкреатит, а при установке стентов без покрытия - геморрагические осложнения. Большинство осложнений может быть излечено малоинвазивно.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Во всех хирургических стационарах, особенно оказывающих экстренную медицинскую помощь, необходима организация рентгеноперационной для выполнения чрескожных малоинвазивных вмешательств. Широкое внедрение этих методик позволит значительно улучшить результаты хирургического лечения больных с механической желтухой опухолевого генеза.

2. Из антгеградных способов желчеотведения на первом этапе хирургического лечения целесообразным является наружное желчеотведение, так как оно обеспечивает адекватную декомпрессию желчных протоков, сопровождается низким числом осложнений и связано с наименьшими материальными затратами.

3. Чрескожное наружно-внутреннее желчеотведение часто вызывает развитие холангита, поэтому его можно осуществлять только в отдельных случаях высокого уровня билиарного блока или при небольшой прогнозируемой продолжительности жизни.

4. При неоперабельности больного целесообразным является решение вопроса о выполнении одноэтапного антеградного билиарного стентирования нитиноловыми саморасширяющимися стентами без предварительной холангиостомии. Это позволяет уменьшить время пребывания больного в стационаре, его стоимость, снизить лучевую нагрузку на больного и персонал, а также исключить число осложнений, связанных с наружным дренированием.

5. Установка нитиноловых стентов с покрытием является предпочтительной при желтухе опухолевого генеза, так как это позволяет уменьшить риск прорастания опухолевой ткани через ячею стента.

6. Противопоказаниями для использования покрытых нитиноловых стентов является высокий уровень билиарного блока, так как имеется риск обтурации долевого или сегментарного желчного протока, а также транспапиллярная установка при отсутствии панкреатической гипертензии, что обусловлено высокой вероятностью развития острого панкреатита за счет нарушения пассажа панкреатического сока. В последнем случае возможна препапиллярная установка покрытого стента.

7. Обтурация пузырного протока при установке покрытых стентов не является противопоказанием к их использованию, так как симптомы острого холецистита могут быть купированы с помощью чрескожной декомпрессии желчного пузыря.

8. Использование нитиноловых стентов без покрытия рекомендовано в случаях высокого уровня билиарного блока; при низком уровне билиарного блока непокрытые стенты следует устанавливать транспапиллярно при отсутствии изначальной панкреатической гипертензии.