Осложнения антеградных желчеотводящих вмешательств при различном уровне опухолевого билиарного блока

Кириллова, Маргарита Сергеевна

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Осложнения антеградных желчеотводящих вмешательств при различном уровне опухолевого билиарного блока

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Кириллова, Маргарита Сергеевна Москва 2013 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.17

Автореферат диссертации по медицине на тему Осложнения антеградных желчеотводящих вмешательств при различном уровне опухолевого билиарного блока

На правах рукописи

Кириллова Маргарита Сергеевна

Осложнения антеградных желчеотводящих вмешательств при различном уровне опухолевого билиарного блока

14.01.17 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

7 ФЕВ 2013

Москва-2013

005049287

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования "Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова" Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России) на кафедре факультетской хирургии № 2.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, Кулезнёва Юлия Валерьевна, профессор кафедры факультетской хирургии № 2 ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России.

Официальные оппоненты:

ЦВИРКУН Виктор Викторович, доктор медицинских наук, профессор кафедры хирургии ИПК ФГБУ "Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова" Минздрава России, заместитель главного врача по научной работе ФГУЗ "Клиническая больница № 119 ФМБА России";

ЛУЦЕВИЧ Олег Эммануилович, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой факультетской хирургии № 1 ГБОУ ВПО "Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова" Минздрава России.

Ведущее учреждение: ФГБУ «Институт хирургии им. A.B. Вишневского» Минздрава России.

Защита состоится «05» марта 2013 года в 14:00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.02 при ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, по адресу 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Университета по адресу: 125206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а.

Автореферат разослан

Ученый секретарь Диссертационного совета

Данилевская Олеся Васильевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Лечение больных со злокачественными поражениями органов гепато-панкреато-дуоденальной зоны (ГПДЗ) являются одной из актуальных проблем хирургической гепатологии (Борисов А.Е., 2003; Савельев B.C., 1989).

Вследствие отсутствия специфической симптоматики и поздней диагностики больные поступают в хирургическую клинику в запущенной стадии онкологического процесса с тяжелой механической желтухой (Микуров A.A., 2007).

Высокая летальность после операций, проведенных на фоне длительной желчной гипертензии, диктует необходимость выполнения предварительной декомпрессии желчных путей для восстановления функции печени и нормализации гомеостаза (Долгушин Б.И., 2005; Leung J., 2006).

В последние годы отмечается повышенный интерес к использованию чрескожных чреспеченочных лечебно-диагностических вмешательств у больных с механической желтухой. По мнению специалистов в области гепатологии и интервенционной радиологии, чрескожная чреспеченочная холангиостомия (ЧЧХС) обладает целым рядом преимуществ по сравнению с традиционными вмешательствами: меньшей травматичностью и более низкими показателями послеоперационных осложнений и летальности. В отличие от ретроградных способов желчной декомпрессии антеградный метод осуществим при любом уровне билиарного блока (Кулезнева Ю.В., 2008; Шевченко Ю.Л., 2006; Kloek J.J., 2010).

В исследованиях из РОНЦ им. Блохина на основании большого числа наблюдений показано, что количество осложнений ЧЧХС в 6 раз меньше, чем при открытых операциях и в 1,5 раза меньше, чем при эндоскопическом желчеотведении.

Однако малоинвазивные чрескожные операции, как и любые хирургические вмешательства, сопровождаются рядом осложнений, в том числе тяжелых. Так, тяжелые осложнения после чрескожных чреспеченочных

холангиостомий встречаются, по литературным данным, в 7-53% случаев (Ившин В.Г., 2003; Covey A.M., 2006).

Общий уровень смертности от осложнений при чрескожных эндобилиарных вмешательствах составляет 2-5% (Борисова H.A., 2003; Капранов С.А., 1993; Delden О.М., 2007).

Однако полноценного анализа причин указанных осложнений и способов их своевременной диагностики и профилактики в этих работах нет.

Количество выполняемых чрескожных вмешательств растет из года в год, увеличивается число освоенных методик, разрабатываются и внедряются новые. Учитывая вышеизложенное, все большую важность приобретает изучение причин развития осложнений, поиск и внедрение в практику путей их предупреждения и лечения.

Всё это определило цель настоящего исследования. Цель исследования

Улучшение результатов лечения больных с различным уровнем опухолевого билиарного блока за счет внедрения алгоритма профилактики и лечения осложнений антеградных желчеотводящих вмешательств Задачи исследования

1. Изучить частоту, структуру, характер и тяжесть осложнений антеградных желчеотводящих вмешательств при опухолевых билиарных стриктурах различной локализации.

2. Сравнить результаты антеградных желчеотводящих вмешательств при различном уровне билиарного блока.

3. Провести анализ факторов риска и условий, способствующих развитию осложнений антеградного желчеотведения.

4. Выработать алгоритм лечебно-диагностических и профилактических мероприятий для предупреждения, своевременного выявления и лечения осложнений антеградных эндобилиарных вмешательств при различном уровне билиарного блока.

Научная новизна

На большом количестве пациентов проведен комплексный анализ и сравнительная оценка частоты, характера и тяжести осложнений, развивающихся после антеградных эндобилиарных вмешательств при различном уровне билиарного блока.

Проведен анализ факторов риска и условий, способствующих возникновению осложнений антеградных эндобилиарных вмешательств, выработан алгоритм профилактических и лечебно-диагностических мероприятий для предупреждения и своевременного выявления осложнений антеградного желчеотведения при дистальном и проксимальном уровне билиарного блока.

Практическая значимость

Внедрен в повседневную клиническую практику алгоритм диагностики послеоперационных осложнений антеградных желчеотводящих вмешательств, и обоснована рациональная тактика лечения пациентов с опухолевой механической желтухой при различном уровне билиарного блока.

Соблюдение дифференцированного подхода к ведению больных с различным уровнем билиарного блока, применение мер профилактики позволило снизить частоту послеоперационных осложнений и летальность. Разработана и внедрена в практику методика супрапапиллярного наружно-внутреннего дренирования при высоком уровне билиарного блока, которая позволила снизить число инфекционных осложнений, дислокаций дренажей и исключить развитие деструктивного панкреатита.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Антеградные способы желчеотведения могут использоваться для разрешения механической желтухи при любом уровне билиарного блока.

2. Использование супрапапиллярного наружно-внутреннего дренирования и транссегментарного дренирования при высоком блоке способствует улучшению результатов лечения пациентов с высоким уровнем билиарного блока.

3. У пациентов с проксимальным билиарным блоком послеоперационный период протекает тяжелее, чем при дистальном блоке за счет большего количества осложнений и более высокой летальности.

4. При дистальном блоке следует отдавать предпочтение наружному дренированию протоков, при проксимальном — супрапапиллярному наружно-внутреннему дренированию.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: VIII научно-практической конференции радиологов «Современные методы медицинской визуализации» и интервенционной радиологии» (Узбекистан, Ташкент, 22-23 апреля 2010г.), V Всеросийского Национального конгресса лучевых диагностов и терапевтов «Радиология 2011» (Москва, 25-27 мая 2011г.); заседании кафедры факультетской хирургии № 2 ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова 21.06.2012 г.

Степень личного участия в работе

Личное участие соискателя в работе составляет более 80%. Основано на самостоятельном ведении пациентов с механической желтухой, участии во всех антеградных эндобилиарных вмешательствах, проведенных 319 больным, в качестве оперирующего хирурга или ассистента; личном анализе всех историй болезни, журнала учета исследований и прочей медицинской документации; статистической обработке полученных данных; оформлении научных статей, выступлении на научно-практических конференциях с докладом результатов исследований; написании и оформлении диссертационной работы.

Публикации

Основное содержание диссертационного исследования отражено в 3 журнальных статьях и двух тезисах. Все статьи опубликованы в журналах, входящих в перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук («Анналы хирургической гепатологии» и Тихоокеанский медицинский журнал).

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты диссертационного исследования внедрены в работу I и II хирургических отделений городской клинической больницы № 68 Москвы и в учебный процесс кафедры факультетской хирургии № 2 МГМСУ им. А.И. Евдокимова.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 120 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, 3-х глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 1 схемой, 15 рисунками, 25 таблицами. Библиографический указатель включает 148 литературных источников, из которых 47 отечественных и 101 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Клинический материал, положенный в основу настоящей работы, представляет собой наблюдения 319 пациентов, которым выполнялись антеградные чрескожные хирургические вмешательства по поводу механической желтухи опухолевой этиологии в ГКБ № 68 с ноября 2004 г. по июнь 2010 г.

Среди 319 больных - 146 мужчин (45,7%) и 173 женщин (54,2%), средний возраст исследуемых больных - 68,7±1,2 лет.

Для проведения исследования больные были разделены на 2 группы: с дистальным и проксимальным уровнем блока по данным холангиографии. Распределение пациентов по группам сравнения представлено в таблице 1.

Таблица 1

Распределение пациентов по группам сравнения

Группа Уровень блока Количество пациентов

I дистальный 212 (66%)

II проксимальный 107 (34%)

В таблице 2 представлены основные характеристики исследуемых групп.

Таблица 2

Характеристика больных

Параметр Дистальный блок Проксимальный блок Все пациенты

Средний возраст 68,0±11,3 69,9± 11,5 68,7±12,0

Количество мужчин 105 39 144

Количество женщин 122 58 170

Продолжительность желтухи, сутки 14,2±19,0 14,9±14,0 14,3±16,8

В таблице 3 представлены основные лабораторные показатели у пациентов групп сравнения до начала лечения.

Таблица 3

Лабораторные показатели у пациентов изучаемых групп

до начала лечения

Параметр, единица измерения Дистальный блок Проксимальный блок Все пациенты

Общий билирубин крови, мкмоль/л 268,9±162,4 353±189 281,1±176

Прямой билирубин крови, мкмоль/л 140±11,5 170±12 146,6±11,6

Общий белок, ммоль/л 76,7±6Д 70±6,2 74,4±6,1

Гемоглобин, г/л 124,9±12,7 113,3±11,0 121,5±11,2

Лейкоциты, тыс. 9,4±2,4 10,1±3,8 9,6±3,0

Креатинин крови, мкмоль/л 73,8±14,7 81,0±16,0 75,6±15,1

Сопутствующие заболевания у пациентов обеих групп представлены в таблице 4.

Таблица 4

Сопутствующие заболевания у пациентов изучаемых групп

Заболевание Дистальный блок Проксимальный блок Все пациенты

Сахарный диабет 60 (27,6%) 14(13,1%) 74 (23,2%)

Тяжелая сердечнососудистая патология 25(11,8%) 11 (10,3%) 36(11,3)

Почечная недостаточность 31(14,6%) 13 (12,2%) 44 (13,8%)

Цирроз печени 3 (1,4%) 2 (1,9%) 5 (1,6%)

При анализе исходных данных между группами выявлены следующие различия: при проксимальном блоке продолжительность желтушного периода достоверно больше (р=0,025), уровень общего белка - ниже (р=0,045), уровень общего билирубина крови - выше (р=0,00001) и концентрация глюкозы - ниже (р=0,00001). При дистальном блоке сахарный диабет встречался значительно чаще (р=0,0002). По остальным характеристикам достоверных различий не выявлено.

Среди причин механической желтухи при дистальном уровне блока преобладала опухоль головки поджелудочной железы. При высоком уровне блока основными причинами были опухоль Клацкина с различной степенью разобщения протоков, а также метастатическое поражение гепато-дуоденальной связки. Частота встречаемости опухолей в обеих группах представлена в таблице 5.

Таблица 5

Распределение пациентов по причине механической желтухи

Причина механической Дистальный блок Проксимальный

желтухи блок

Опухоль головки ПЖ 155 (73%) 3 (3%)

Опухоль желчных протоков 26 (12%) 39 (36%)

Опухоль желчного пузыря - 23 (21%)

Опухоль печени - 10(9%)

Опухоль БДС 12 (6%) -

Метастатическое поражение гепатодуоденальной связки 17(8,0%) 32 (30%)

Опухоль ДПК 2 (1%) -

Пациентам выполняли наружное (п-277), наружно-внутреннее (п-61) и внутреннее (стентирование) (п-135) желчеотведение, а также их сочетание (п-187). Наружное дренирование (п-198) и стентирование (п-103) желчных протоков чаще выполняли пациентам 1-ой группы, наружно-внутреннее дренирование (п-61) - пациентам 2-ой группы. Во 2-ой группе производили как классическое транспапиллярное наружно-внутреннее дренирование желчных

протоков у 35 больных, так и супрапапиллярное у 26. На диаграмме 1 представлено распределение антеградных вмешательств по группам.

49%

наружное

наружно-внутреннее стентировзние

дистальный блок проксимальный блок

Диаграмма 1. Способы желчеотведения в исследуемых группах

В до- и послеоперационном периоде всем больным проводили комплексную инфузионную, дезинтоксикационную, антибактериальную терапию препаратами широкого спектра действия, а также терапию, направленную на коррекцию нарушений свертывающей системы крови.

Статистическая обработка данных выполнена с помощью программы Statistica 10.0 для операционной системы MS Windows 7.

Для оценки данных использовали дескриптивный анализ, для сравнения групп - Mann-Whitney U Test, таблицы сопряженности, для оценки эффективности лечения - Wilcoxon matched paris test. Статистически значимыми считали различия при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Чрескожный минимально инвазивный доступ в желчные протоки был успешно осуществлен у 100% больных.

Из 289 пациентов после антеградного наружного или наружно-внутреннего желчеотведения 116 (40%) больным было выполнено стентирование желчных протоков, 40 (13,8%) были направлены в специализированные больницы для выполнения радикальной операции, 74 (26%) - выписаны под наблюдение онколога по месту жительства с рекомендациями по уходу за холангиостомой, 59 (20%) пациентов умерло.

Клиническая эффективность, которая оценивалась по снижению уровня билирубина в 2 и более раза, была достигнута в 96,2% у пациентов с дистальным блоком и в 91,4% с проксимальным. Средний уровень общего билирубина крови на окончательном этапе лечения составил 126 мкмоль/л.

Пациенты с проксимальным блоком нуждались в большем количестве вмешательств по сравнению с первой: раздельное дренирование долей печени потребовалось в 26 (23,9%) случаях, необходимость в дополнительном дренировании блокированных сегментов возникла в 21 (19,3%) случае.

При антеградном желчеотведении в 85 (26,6%) случаях интраоперационно и в послеоперационном периоде диагностированы различные по тяжести и своим проявлениям осложнения. Тяжелые осложнения наблюдались в 3,8% случаев, менее тяжелые — в 22,8%.

В таблице 7 представлено распределение осложнений, встречающихся в исследуемых группах.

Таблица 7

Типы осложнений антеградного дренирования протоков

в исследуемых груннах

Наименование осложнения дистальн. блок N=212 проксимальн. блок N=107

Осложнения, связанные с осуществлением доступа в протоки

Кровотечение в брюшную полость 2 (0,9%) 2 (1,9%)

Гемобилия 3 (1,4%) 5 (4,6%)

Гематомы 2 (0,9) 2(1,9%)

Правосторонний плеврит 3 (1,4%) 0

Осложнения, связанные с наличием дренажа в протоках

Частичная дислокация дренажа 11 (5,2%) 4 (3,7%)

Полная дислокация дренажа без желчеистечения в брюшную полость 6 (2,8%) 6 (5,6%)

Полная дислокация дренажа с развитием желчного перитонита 3 (1,4%) 3 (2,8%)

Острый панкреатит 1 (0,5) 3 (2,8%)

Инфекционные осложнения

Абсцессы печени 4 (1,9%) 5 (4,7%)

Холангит 15 (7,1%) 18(16,8%)

Всего 50 (23,5%) 48 (44,8%)

Геморрагические осложнения после дренирования и стентирования желчных протоков встречались у 16 (4%) пациентов и у 4 (1%) пациентов и привели к летальному исходу. Геморрагические осложнения были представлены гемотампонадой желчных протоков (рис. 1), гемоперитонеумом и гематомами печени. Причинами данной группы осложнений явились многократные поисковые пункции желчных протоков, линейные разрывы капсулы печени иглой при глубоком дыхании пациента, прохождение иглы через крупные сосуды печени на фоне нарушения свертывающих свойств крови.

Частота геморрагических осложнений при проксимальном блоке оказалась значительно выше, чем при дистальном (8,4% и 3,2% соответственно). Это, вероятно, обусловлено большим числом поисковых пункций протоков, как из-за технических сложностей, так и из-за необходимости изолированного доступа в разобщенные доли и сегменты печени.

Рис. 1.

а — холангиограмма при гемобилии: контрастирование желчных протоков резко неоднородное за счет множественных дефектов наполнения — кровяных

сгустков;

б — холангиограмма того же пациента после санаг^ии протоков через установленный дренаж большего диаметра через сутки: протоки - меньшего диаметра, контрастирование более однородное

Дислокация дренажа возникала в 33 (10,3%) случаях, из них полная дислокация дренажа была отмечена в 18 (5,6%) случаях, с желчеистечением в брюшную полость - в 6 (2%) случаях.

Полная дислокация дренажа с желчеистечением чаще возникала при наружном дренировании и при проксимальном блоке, частичная (рас. 2) - при наружно-внутреннем дренировании и дистальном блоке.

Рис. 2. Холангиограмма при дислокации дренажа. Между печенью и париетальной брюшиной визуализируется петля холангиостомы, конец дренажа находится в паренхиме печени

Частота дислокации дренажа при проксимальном блоке связана

непосредственно с техникой дренирования и анатомией желчевыводящих путей при проксимальном блоке. Так, пространство от места вхождения дренажа в протоки до уровня блока резко ограничено из-за небольшой протяженности и маленького диаметра внутрипеченочных желчных протоков, вследствие чего бывает невозможно осуществлять манипуляции инструментария, адекватно разместить и фиксировать дренаж. Даже при минимальном его смещении может происходить полная дислокация дренажа из желчных протоков.

Частота желчеистечения в брюшную полость после стентирования (6,9%) не зависела от уровня блока, а была связана со временем, прошедшим от момента дренирования протоков до удаления страховочной холангиостомы. Удаление последней менее чем через 9 суток после дренирования желчных протоков увеличивало частоту желчеистечения в брюшную полость (6,9% против 0).

Инфекционные осложнения заняли первое место по частоте и были диагностированы у 39 (13,4%) пациентов. Значительно чаще абсцессы печени возникали при наружно-внутреннем дренировании и в группе с проксимальным блоком.

Более чем в трети случаев осложнения не сопровождались клиническими симптомами и были обнаружены при плановом УЗИ брюшной полости в послеоперационном периоде, что свидетельствует о необходимости активного выявления данных осложнений.

Острый обтурационный холецистит, обусловленный установкой покрытого стента в область впадения пузырного протока, явился самым частым осложнением билиарного стентирования (8,8%). Учитывая, что во всех случаях последний был успешно разрешен малоинванзивными методами и не привел к значительному ухудшению состояния, предполагаемое перекрытие области впадения пузырного протока не является противопоказанием к использованию покрытых стентов.

Острый панкреатит осложнял течение послеоперационного периода после транспапиллярного наружно-внутреннего дренирования в 8,7% (4 из 46) и транспапиллярного стентирования в 4,6% (4 из 87) случаев. Одним из факторов, влияющих на развитие данного осложнения, является степень расширения панкреатического протока. При диаметре последнего менее 3 мм и проведении транспапиллярных вмешательств частота амилаземии и панкреатита была достоверно выше (р=0,035).

После дренирования желчных протоков острый панкреатит чаще наблюдался при проксимальном блоке вследствие большего числа наружно-внутренних дренирований.

После стентирования желчных протоков острый панкреатит чаще встречался при дистальном блоке в связи с более частой установкой стентов транспапиллярно.

Анализ результатов показал, что самым частым и непредсказуемым осложнением при лечении механической желтухи независимо от уровня

билиарного блока, плохо поддающимся лечению и являющимся главной причиной смерти, стала печеночно-почечная недостаточность (ППН), что явилось причиной для детального анализа данного осложнения.

При анализе литературных источников все авторы сходятся во мнении, что высокая распространенность ППН у больных с механической желтухой после хирургического вмешательства происходит по экстраренальным причинам. Одним из важнейших источников эндотоксинемии в послеоперационном периоде являются инфекционные осложнения (ОкаЬе У., 2012; Ши А., 2005).

Полученные результаты исследований совпадают с литературными данными: связь системной воспалительной реакции и гепаторенального синдрома очевидна (имеется достоверная связь между развитием ППН и наличием гнойных осложнений, высокого лейкоцитоза). Однако необходимо отметить, что ППН сама по себе вызывает выраженное снижение иммунологической защиты организма как за счет клеточного, так и гуморального звеньев. В данной ситуации сложно определить, что первично: почечно-печеночная недостаточность, на фоне которой резко увеличивается риск инфекционных осложнений, либо гнойно-воспалительные заболевания и связанная с ними эндотоксинемия потенцируют нарушение функций печени и почек. По-видимому, оба фактора имеют значение, формируя замкнутый патологический круг. В любом случае, можно сделать вывод о том, что нарастание ППН в послеоперационном периоде служит важным маркером либо уже имеющихся инфекционных осложнений, либо прогностическим критерием высокого риска их развития, и обуславливает более активную тактику по их своевременному выявлению и лечению.

При анализе осложнений наружного и наружно-внутреннего дренирования желчных протоков выявлено, что при последнем методе дренирования развивается значительно больше инфекционных осложнений (5,1% и 39,8%) за счет рефлюкса кишечного содержимого, но меньше количество случаев полной дислокации дренажа (6,1% и 1,6%). Второе

различие особенно принципиально при проксимальном блоке, так как частота полной дислокаций дренажа в этой группе в 2 раза выше, чем при дистальном блоке (8,4% и 4,2%). В связи с этим более чем у трети больных с проксимальным блоком выполнено транспапиллярное наружно-внутреннее дренирование желчных протоков, благодаря чему удалось снизить процент полной дислокации дренажной трубки с 8,3% до 0%. Однако именно у пациентов с проксимальным блоком при данном методе дренирования помимо классического рефлюкс-холангита было выявлено другое специфическое осложнение — острый панкреатит, развившийся у 3 пациентов (8,6% от общего числа больных с наружно-внутреннем дренированием), связанный с установкой дренажа через неизмененную папиллу, что вызвало нарушение оттока панкреатического сока. У 2 из 3 пациентов панкреатит сопровождался появлением массивных зон деструкции в парапанкреатической клетчатке и закончился летальным исходом. В связи с этим был разработан и начал активно использоваться альтернативный способ наружно-внутреннего дренирования — супрапапиллярный. При этом дистальное колечко дренажа фиксировали в общем желчном протоке между папиллой и стриктурой, а на участке дренажа, находящегося в протоках над стриктурой формировали дополнительные перфорационные отверстия {рис. 3). Это позволяло осуществить наружно-внутреннее дренирование без прохождения через папиллу, тем самым избежать рефлюкс-холангита и острого панкреатита, значительно снизить риск дислокации дренажа при отсутствии необходимости возврата желчи.

Рис. 3. Рентгенограммы при высоком блоке после двухстороннего супрапапиллярного наружно-внутреннего дренирования:

а - Обзорная рентгеноскопия: дисталъные колечки дренажей находятся в общем желчном протоке; на участках дренажей, расположенных в долевых протоках видны перфорационные отверстия (отмечены стрелками), б — Холангиограмма: контраст заполняет протоки обеих долей печени, затем поступает в препапиллярную часть общего желчного протока и далее в двенадцатиперстную кишку

Наружно-внутреннее супрапапиллярное дренирование было успешно осуществлено у 26 пациентов.

При сравнении результатов наружного, транспапиллярного и супрапапиллярного наружно-внутреннего дренирования желчных протоков у пациентов с проксимальным блоком выявлено, что супрапапиллярное наружно-внутреннее дренирование имеет преимущества перед остальными методами. Так, частота абсцессов печени, холангитов была существенно ниже при применении супрапапиллярного дренирования, а такие грозные осложнения как полная дислокация дренажа и острый панкреатит не встречались (табл. 6).

Другим вариантом применения модифицированных дренажей является наружное дренирование двух разобщенных долей или сегментов печени с помощью одного дренажа (рис. 4).

Таблица 6

Частота осложнений при различных методах дренирования желчных

протоков при проксимальном блоке

Супрапапил-лярное н/в (п=26) Транспапиллярное н/в (п=35) Наружное (п=46)

Геморрагические осложнения 2 (7,7%) 4(11,4%) 3 (6,5%)

Частичная дислокация дренажа 2 (7,7%) 2 (5,7%) —

Полная дислокация дренажа без желчеистечения - - 6(13,0)

Полная дислокация дренажа с развитием желчного перитонита - - 2 (4,3)

Острый панкреатит - 3 (8,6%) —

Абсцессы печени - 3 (8,6%) 2 (4,3)

Холангит 2 (7,7%) 12 (33,3%) 4 (8,7)

Летальность 3(11,5%) 8 (22,8%) 11 (23,9)

Рис. 4. Холангиограмма при раке желчных протоков

а - холангиостома установлена таким образом, что дистальное колечко расположено в 6-м сегментарном протоке, а дополнительные перфорационные отверстия в 7-м,

б - контрольная холангиограмма: контрастируются оба сегмента

Данная методика имеет ряд преимуществ перед стандартным раздельным дренированием:

• уменьшение количества осложнений, связанных с дополнительной точкой доступа в протоки, к которым относят гемобилию,

гемоперитонеум, дислокацию дренажа, желчные затеки, возникшие из-за подтекания желчи по ходу дренажного канала;

• снижение риска полной дислокации дренажа за счет его фиксации в субсегментарных протоках другого сегмента через билиарную стриктуру;

• экономическая выгода от сокращения количества использованных дренажей.

Накопленный опыт и анализ результатов позволил сформировать алгоритмы профилактических мероприятий для снижения частоты осложнений и послеоперационной летальности при антеградном желчеотведении.

Так, для профилактики геморрагических осложнений целесообразно выполнять следующие действия:

•осуществлять доступ в желчные протоки только под ультразвуковым контролем с функцией цветового картирования кровотока для поиска безопасной траектории прохождения пункционной иглы;

• при многократных поисковых пункциях капсулу печени следует прокалывать только один раз, то есть при отсутствии попадания в желчный проток для осуществления повторной пункции иглу следует подтянуть без выхода из паренхимы печени;

• обеспечить адекватное обезболивание пациента для предотвращения глубоких вздохов, движений во время операции;

• проводить гемостатическую терапию в пред-, интра- и послеоперационной периоде.

Профилактикой инфекционных осложнений является следующее: •антибиотикотерапия в пред- и послеоперационном периоде препаратами широкого спектра действия, выделяющимися с желчью; •ограничение показаний к транспапиллярному наружно-внутреннему

дренированию желчных протоков; •своевременная диагностика и коррекция частичной и полной дислокаций и нарушения проходимости дренажа;

• при высоком блоке: адекватное дренирование отключенных долей и сегментов печени;

•УЗИ брюшной полости раз в трое суток для выявления бессимптомных жидкостных скоплений, обтурационного холецистита.

Основными мерами профилактики дислокации дренажей и желчеистечения в брюшную полость стали:

•контроль положения дренажа при рентгеноскопии или холангиографии на

следующий день после дренирования, далее по мере необходимости; •при выявлении частичной дислокации дренажа — своевременная его коррекция;

• использование дренажей только с фиксирующимся кончиком;

• дренирование брюшной полости и удаление свободной жидкости, особенно из над- и подпеченочного пространства при наличии асцита перед дренированием или стентированием желчных протоков. Это позволяет осуществить контроль за возможным подтеканием желчи и крови, своевременно производить санацию брюшной полости, а также приводит к снижению риска желчеистечения в свободную брюшную полость, т.к. способствует формированию адгезивных сращений между париетальной брюшиной и капсулой печени;

• при дистальном блоке - установка дистальной части дренажа непосредственно над стриктурой в максимальном удалении от места входа в желчные протоки;

• при высоком блоке - применение наружно-внутреннего супрапапиллярного дренирования, дренирования двух долей или сегментов одним дренажом;

• при высоком блоке — осуществление доступа в желчные протоки для увеличения «рабочего» эндобилиарного пространства;

• при стентировании - удаление страховочной холангиостомы не ранее 9 суток после осуществления доступа в желчные протоки.

Профилактикой острого панкреатита в послеоперационном периоде стали следующие действия:

•Использование непокрытых стентов для транспапиллярного стентирования

при нерасширенном панкреатическом протоке; •Отказ от транспапиллярного наружно-внутреннего дренирования при

высоких блоках в пользу супрапапиллярного; •Введение антисекреторных препаратов при перекрытии покрытым стентом нерасширенного панкреатического протока (октреотид 0,003x3 р. в сутки п/к непосредственно после операции и в течение 1-3 суток).

К мероприятиям, необходимым для профилактики ППН относится следующее:

• своевременный контроль и коррекция водно-электролитного баланса, объема циркулирующей крови, функций сердечно-сосудистой системы;

• дезинтоксикационная терапия, включающая в себя в/в инфузии и энтеросорбенты;

• отказ от тугого контрастирования желчных протоков при холангиостомии;

• раннее восстановление энтерогепатической циркуляции желчных кислот;

• осуществление дозированной желчной декомпрессии;

• активная тактика выявления гнойных осложнений, включающая в себя стандартное обследование для выявления гнойных очагов и обязательное регулярное УЗИ брюшной полости и мягких тканей в области стояния дренажа. Важно отметить, что более чем в трети случаев наличие гнойных осложнений не сопровождалось жалобами пациентов и клиникой системной воспалительной реакции, поэтому плановые контрольные УЗИ в определенные сроки послеоперационного периода являются, в том числе, вторичной профилактикой ППН.

Таким образом, понимание специфических причин осложнений, соблюдение принципов их профилактики и лечения при различных уровнях

билиарного блока способствует улучшению результатов лечения пациентов с механической желтухой опухолевого генеза.

ВЫВОДЫ

1. Антеградные эндобилиарные вмешательства могут сопровождаться развитием следующих осложнений: инфекционных - в 13,4% наблюдений, дислокацией дренажной трубки - в 10,3%, нарушением функционирования стента - в 6,6%, геморрагических в - 5%, желчным перитонитом - в 3,1%, острым панкреатитом — в 2,5%.

2. Летальность (21,8%) и процент осложнений (55%) при проксимальном уровне билиарного блока значительно выше, чем при дистальном (14,5% и 35,5% соответственно).

3. Более высокая летальность и число осложнений при проксимальном блоке связаны со следующими причинами: 1) более высокий уровень билирубина при поступлении; 2) большее количество выполняемых вмешательств; 3) анатомические особенности внутрипеченочных желчных протоков; 4) поздняя стадия основного заболевания.

4. Необходим дифференцированный подход к ведению больных с различным уровнем билиарного блока: при дистальном блоке следует отдавать предпочтение наружному дренированию протоков, при проксимальном - супрапапиллярному наружно-внутреннему.

5. Главная причина смерти пациентов после антеградного желчеотведения — ПН. Развитие ПН зависит как от имеющейся на момент поступления патологии (исходного заболевания печени, почек и повышения креатинина и мочевины крови), так и от развивающихся в послеоперационном периоде гнойно-воспалительных осложнений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Применение модифицированных дренажей с дополнительными перфорационными отверстиями при проксимальном блоке позволяет осуществлять успешное дренирование двух долей или сегментов, используя только один доступ в желчные протоки.

2. Для транспапиллярного стентирования при отсутствии панкреатической гипертензии следует использовать непокрытые стенты с целью уменьшения риска развития острого панкреатита.

3. Удаление страховочной холангиостомы после стентирования целесообразно производить не ранее, чем через 9 суток после осуществления доступа в желчные протоки.

4. Учитывая, что более чем в трети случаев инфекционные осложнения не сопровождаются клиническими симптомами, целесообразным является проведение плановых УЗИ в послеоперационном периоде не реже одного раза в трое суток для активного выявления данных осложнений.

5. Несмотря на то, что острый обтурационный холецистит, обусловленный установкой покрытого стента в область впадения пузырного протока, относится к частым осложнениям билиарного стентирования (8,8%), предполагаемое перекрытие области впадения пузырного протока не является противопоказанием к использованию покрытых стентов.

6. В целях профилактики инфекционных осложнений и острого панкреатита следует ограничить показания к транспапиллярному наружно-внутреннему дренированию желчных протоков.

7. Для профилактики ППН необходимы следующие мероприятия: своевременная коррекция водно-электролитного баланса, отказ от тугого контрастирования желчных протоков при холангиостомии, раннее восстановление энтерогепатической циркуляции желчных кислот; осуществление дозированной желчной декомпрессии, активное выявление и лечение гнойных осложнений.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Кулезнева Ю.В., Бруслик C.B., Мусаев Г.Х., Израилов P.E., Кириллова М.С. Антеградные методы декомпрессии желчных протоков: эволюцию и спорные вопросы // Анналы хирургической гепатологии. - 2011. - том 16. - № 3, № 4(24). - С. 35-44.

2. Кулезнева Ю.В., Израилов P.E., Куприянов Е.Ю., Капустин В.И., Кириллова М.С. // Саморасправляющиеся стенты в лечении пациентов с доброкачественными стриктурами и травмами желчных протоков // Тихоокеанский медицинский журнал. — 2011. - № 4. - С. 29-33.

3. Израилов P.E., Кулезнева Ю.В., Кириллова М.С., Капустин В.И., Куприянов Е.Ю. Внутреннее желчеотведение у больных раком органов гепатопанкреатобилиарной зоны // Тихоокеанский медицинский журнал. - 2011. - № 4. - С. 67-71.

4. Кириллова М.С., Израилов P.E., Кулезнева Ю.В., Куприянов Е.Ю. Осложнения чрескожного антеградного стентирования // Мат. научно-практической конференции «Чрескожные и внутрипросветные эндоскопические вмешательства в хирургии». - М., 12 ноября 2010 г.

5. Куприянов Е.Ю., Кириллова М.С., Мороз О.В. Антеградное стентирование при доброкачественных поражениях внепеченочных желчных путей // Сборник трудов VII научно-практической конференции радиологов Узбекистана «Современные методы медицинской визуализации и интервенционной радиологии», 2010.

Отпечатано в РИО МГМСУ 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1. Заказ № 1324. Тираж 100 экз.

Оглавление диссертации Кириллова, Маргарита Сергеевна :: 2013 :: Москва

Список сокращений.

Введение.

Глава 1. ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ И ОСЛОЖНЕНИЯ АНТЕГРАДНОГО ЖЕЛЧЕОТВЕДЕНИЯ (обзор литературы).

1.1 Виды чрескожных эндобилиарных вмешательств и история и их развития.

1.2 Осложнения антеградных чрескожных желчеотводящих хирургических методик.

Глава 2. ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА.

Глава 3. АНТЕГРАДНОЕ НАРУЖНОЕ И НАРУЖНО-ВНУТРЕННЕЕ

ДРЕНИРОВАНИЕ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ.

ЗЛ Принципы выбора и методика доступа в желчные протоки.

3.2 Методика наружного дренирования печени.

3.3 Методика наружного-внутреннего дренирования печени.

3.4 Результаты антеградного дренирования желчных протоков.

3.4.1 Осложнения антеградного дренирования.

3.4.2 Результаты наружно-внутреннего супрапапиллярного дренирования.

3.4.3 Летальность.

Глава 4. АНТЕГРАДНОЕ СТЕНТИРОВАНИЕ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ.

4.1 Принципы выбора модификации стента, методика стентирования.

4.2 Результаты антеградного стентирования желчных протоков.

Введение диссертации по теме "Хирургия", Кириллова, Маргарита Сергеевна, автореферат

Лечение больных со злокачественными поражениями органов ГПДЗ являются одной из актуальных проблем хирургической гепатологии [3, 5, 42, 43].

В последние годы отмечается возросший интерес к использованию чрескожных чреспеченочных лечебно-диагностических вмешательств у больных с механической желтухой. По мнению специалистов в области гепатологии и интервенционной радиологии, ЧЧХС обладает целым рядом преимуществ по сравнению с традиционными вмешательствами: меньшую травматичность и более низкие показатели послеоперационных осложнений и летальности. В отличии от ретроградных способов желчной декомпрессии антеградный метод осуществим при любом уровне билиарного блока [13, 15,16, 28, 46, 86, 124].

В исследованиях из РОНЦ им. Блохина на основании большого числа наблюдений показано, что количество осложнений ЧЧХС в 6 раз меньше, чем у открытых операций и в 1,5 раза меньше, чем у эндоскопических способов желчеотведения.

Однако, малоинвазивные чрескожные вмешательства, как и любые хирургические вмешательства, сопровождаются рядом осложнений, в том числе тяжелых. Так, тяжелые осложнения после чрескожных чреспеченочных холангиостомий встречаются по литературным данным в 7%-53% случаев [4, 20, 61 126].

Общий уровень смертности от осложнений чрескожных эндобилиарных вмешательств составляет 2-5% [3, 22, 41, 62, 63].

Однако полноценного анализа причин указанных осложнений и способов их 4 своевременной диагностики и профилактики в этих работах нет.

Количество выполняемых чрескожных вмешательств растет из года в год, увеличивается число освоенных методик, разрабатываются и внедряются новые. Учитывая это, изучение причин развития осложнений, поиск и внедрение в практику путей их предупреждения и лечения, приобретает все большую важность.

Всё вышеперечисленное определило цель настоящего исследования. Цель исследования

2. Сравнить результаты антеградных желчеотводящих вмешательств при различном уровне билиарного блока.

Научная новизна

Проведен анализ факторов риска и условий, способствующих возникновению осложнений антеградных эндобилиарных вмешательств, выработан алгоритм профилактических и лечебно-диагностических мероприятий 5 для предупреждения и своевременного выявления осложнений антеградного желчеотведения при дистальном и проксимальном уровне билиарного блока.

Практическая значимость

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

4. При дистальном блоке следует отдавать предпочтение наружному дренированию протоков, при проксимальном - супрапапиллярному наружно-внутреннему дренированию.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: VIII научно-практической конференции радиологов «Современные методы б медицинской визуализации» и интервенционной радиологии» (Узбекистан, Ташкент, 22-23 апреля 2010г.), V Всеросийского Национального конгресса лучевых диагностов и терапевтов «Радиология 2011» (Москва, 25-27 мая 2011г.); заседании кафедры факультетской хирургии № 2 ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова 21.06.2012 г.

Степень личного участия в работе

Публикации

Объем и струкгура работы

Заключение диссертационного исследования на тему "Осложнения антеградных желчеотводящих вмешательств при различном уровне опухолевого билиарного блока"

Выводы

1. Антеградные эндобилиарные вмешательства сопровождаются развитием следующих осложнений: инфекционных - в 13,4% случаев, дислокацией дренажа в - 10,3%, нарушением функционирования стента в 6,6%, геморрагических осложнений в - 5%, желчным перитонитом в - 3,1%, острым панкреатитом - в 2,5%.

2. Летальность (21,8%) и процент осложнений (55%) при проксимальном уровне билиарного блока значительно выше, чем при дистальном (14,5% и 35,5% соответственно), р=0,035

3. Более высокая летальность и число осложнений при проксимальном блоке связаны со следующими причинами: 1) более высокий уровень билирубина при поступлении 2) большее количество выполняемых вмешательств 3) анатомические особенности внутрипеченочпых желчных протоков 4) поздняя стадия основного заболевания

5. Главная причина смерти пациентов после антеградного желчеотведения - ПН. Развитие ПН зависит как от имеющейся на момент поступления патологии (исходного заболевания печени, почек и повышения креатинина и мочевины крови), так и от развивающихся в послеоперационном периоде гнойно-воспалительных осложнений.

6. Антеградные эндобилиарные вмешательства - это высокоэффективный способ декомпрессии желчных путей вне зависимости от уровня и протяженности стриктуры

Практические рекомендации

1. Для улучшения результатов лечения пациентов с механической опухолевой желтухой при дистальном блоке с целью билиарной декомпрессии следует выполнять наружное дренирование, а при проксимальном - супрапапиллярное наружно-внутреннее.

2. Для транспапиллярного стентирования при отсутствии панкреатической гипертензии следует использовать непокрытые стенгы с целью уменьшения риска развития острого панкреатита

3. Удаление страховочной холангиостомы после стентирования целесообразно производить не ранее чем через 9 суток после осуществления доступа в желчные протоки

4. Учитывая, что в более чем в трети случаев инфекционные осложнения не сопровождались клиническими симптомами, целесообразным является проведение плановых УЗИ в послеоперационном периоде не реже одного раза в трое суток для активного выявления данных осложнений

5. Несмотря на то, что острый обгурационный холецистит, обусловленный установкой покрытого стента в область впадения-пузырного протока, явился самым частым осложнением билиарного стентирования (8,8%), предполагаемое перекрытие области впадения пузырного протока не является противопоказанием к использованию покрытых стентов.

8. Применение модифицированных дренажей с дополнительными перфорационными отверстиями при проксимальном блоке позволяет осуществлять успешное дренирование двух долей или сегментов, используя только один доступ в желчные протоки.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2013 года, Кириллова, Маргарита Сергеевна

1. Ахаладзе Г.Г. Гнойный холангнт: вопросы патофизиологии и лечения // Consilium-medicum: Том 05/N 4/2003

2. Аллан П.Л., Даббинс П.А., Позняк М.А., МакДикен В.Н. Юпшчна Допплер1вська ультрасонограф1я.- Льв1в: Медицина св1ту, 2001.- 293 с.

3. Борисов А.Е., Борисова H.A., Верховский B.C. Эндобилиарные вмешательства в лечении механической желтухи. С-Петербург: Эскулап. 1997. 152 с.

4. Борисова H.A. Чрескожные эндобилиарные вмешательства в лечении механической желтухи. Автореферат дис. . д-ра мед.наук. С-Петербург, 1996

5. Борисова H.A., Борисов А.Е., Кареев A.B. Эндобилиарные методы коррекции механической желтухи // Руководство по хирургии печени и желчевыводящих путей / Под ред. Борисова А.Е. Т.2. СПб.: Скифия, -2003.-С. 281-254.

6. Виноградов В.В., Брагин Ф.А., Алексеев В.Ф. Чрескожная гепатохолангиография с помощью гибкой иглы // Хирургия. 1982. № 10.-С. 101-103

7. Виноградов В.В., Кочиашвили В.Н. Вопросы хирургии механической желтухи // Сов. медицина. 1972. — № 8. — С. 56

8. Гаврилин A.B. Чрескожные лечебно-диагностические вмешательства под контролем УЗИ при хирургических заболеваниях органов гепатопанкреатодуоденальной зоны. Автореф. дис. д-ра мед.наук. М., 2000.

9. Гарбузенко Д.В., Бордуновский В.Н., Бурулёв А.Л. Влияние урсодеоксихолевой кислоты на параметры портального кровотока при циррозе печени // Актуальные вопр. диагностики и лечения заболеваний органов гепатопанкреатобилиарной зоны: Сб. трудов

10. Республ. конф., посвящ. 65-летию каф. общей хирургии. Уфа, 2000. -С. 25-27.

11. Долгушин Б. И ., Косырев В.Ю., Синюкова Г.Т. и др. Комплексная диагностика опухолей билиопанкреатодуоденальной зоны // Практическая онкология. 2004. Т. 5, 2. С. 77-84

12. И.Долгушин Б.И., Авалиани М.В., Буйденок Ю.В и др.; под редакцией Б.И.Долгушина Эндобилиарная интервенционная онкорадиология.-М.: ООО «Медицинское информационное агентство». 2004. - С.224

13. Н.Долгушин Б.И., Патютко Ю.И. Рентгеноэндобили-арные вмешательства в диагностике и лечении больных с опухолями гепатопанкреатодуоденальной зоны, осложненных механической желтухой // Материалы 1 съезда онкологов стран СНГ. М. 1996. С. 336

14. Долгушин Б.И., Патютко Ю.И., Нечипай A.M., Кукушкин A.M. Антеградные эндобилиарные вмешательства в онкологии. М.:

15. Практическая медицина, 2005. 176с

16. Земляной В.П., Непомнящая СЛ., Рыбкин А.К. Билиарная декомпрессия при механической желтухе опухолевого генеза Практическая онкология. Т. 5, № 2 - 2004.- С. 85-93.

17. Зубов А.Д. Опыт чрескожных вмешательствпод ультразвуковым контролем на гепато панкреатической зоне в условиях диагностической службы // 36. наук. пр. сшвробггниювКМАПО ¡м. П.Л. Шупика . - КиТв, 2000. - Вин. 9, кн.4. - С. 712 - 716.

18. Ившин В.Г. Чрескожные диагностические и лечебные вмешательства у больных механической желтухой: Автореф. .дис. Д-ра мед. Паук. — М., 2001

19. Ившин В.Г., Якунин А.Ю., Лукичев О.Д. Чрескожные диагностические и желчеотводящие вмешательства у больных механической желтухой . Тула, 2000. 312 с

20. Израилов P.E., Кулезнева Ю.В. Антеградные эндобилиарные вмешательства в лечении больных с механической желтухой опухолевого генеза // Клинические технологии. 2007. - №1. - С.20

21. Капранов С.А. Чрескожная чреспеченочная эндобилиарная диагностика и лечение механической желтухи. Дис. . д-ра. мед. наук. М., 1993. 325 с.

22. Каримов Ш.И. Эндобилиарная хирургия в лечении механической желтухи //Анналы хирургической гепатологии. 1996. -Т. 1. - № 1. — С. 91-97.

23. Каримов Ш.И., Ахмедов P.M. Эндобилиарные вмешательства в диагностике и лечении больных с механической желтухой. Ташкент, 1994.239

24. Колядин С.Г.: Чрескожные чреспеченочные рентгеноэндобилиарные вмешательства при опухолях гепатопанкреатодуоденальной зоны, осложненных механической желтухой // Дис. канд. мед. наук. Москва, 1991

25. Котельников А.Г. Инфекционные осложнения при раке органов билиопанкреатодуоденальной зоны // Сопроводительная терапия в онкологии. 2005. -№4

26. Кулезнева Ю.В., Израилов P.E., Уракова H.A. Чрескожное чреспеченочное стентирование желчных протоков (показания, методика, результаты) // Радиология.- 2008. Том 2. - №4

27. Кунда М.А. Чрескожные чреспеченочные эндобилпарные декомпрессивные вмешательства при желтухе опухолевой этиологии под сонорентгентелевизионным контролем. Автореферат дисс. . канд. мед. наук. Москва, 1999.

28. Лапкин К.В., Малярчук В.И., Иванов В.А. и др. Основные направления в снижении риска при хирургическом лечении билиопанкреатического рака // Тез. докл. Первого Московского международного конгресса хирургов. -М., 1995.-С. 264-266.

29. ЗЕЛелюк В.Г., Лелюк С.Э. Ультразвуковая анполопя. М.: Реальное время, 2003.- 336 с.

30. Макаров Е.С. Внутрипротоковая лучевая терапия при местнораспространенном раке внепеченочных желчных протоков. Дис.канд. мед. наук. Москва, 1998.

31. Малышев В.Д. Интенсивная терапия острых водно-электролитных нарушений.- с. 181, М., 1985

32. Мачулин Е.Г. Механическая желтуха неопухолевого генеза. -Минск,1. Харвест, 2000.

33. Микуров A.A., Гамза В.Н., Гарбузенко Д.В., Тофило Е.В. Лечение механической желтухи у лиц пожилого и старческого возраста // Сб. науч.-практ. работ, посвящ. 75-летнему юбилею МУЗ ГКБ № 10. -Челябинск, 2007. С. 135-139.

34. Микуров A.A., Гарбузенко Д.В. Сравнительный анализ уровня эндотоксемии у больных циррозом печени с портальной гипертензией // Фундаментальные исследования 2011. - № 6. - С. 126-128.

35. Митьков В.В. Допплерография в диагностике заболеваний печени, желчного пузыря, поджелудочной железы и их сосудов.- М.: Видар, 2000.-152 с.

36. Павловский A.B., Козлов A.B., Поликарпов A.A.Нарушение проходимости желчевыводящих путей //Практическая онкология. т. 7, № 2 - 2006. С. 84-88.

37. Паршиков В.В., Измайлов С.Г., Яковлева Е. И Антибиотикотерапия при механической желтухе и гнойном холангите // Анналы хирургической гепатологии. 2009. - Том 4. - № 1

38. Патютко Ю.И., Котельников А.Г. Хирургия рака органов билиопанкреатодуоденальной зоны. М.: ОАО «Медицина», 2007.-448.

39. Патютко Ю.И., Котельников А.Г., Б.И. Долгушин, Э.Р. Виршке, A.B. Кукушкин, Михайлов М.М., Косырев В.Ю. Желчеотведение при механической желтухе опухолевого происхождения iv российская //онкологическая конференция. Москва 2000г.

40. Руководство по хирургии печени и желчевыводящих протоков под редакцией / Под. Ред. А.Е.Борисова. СПб., 2003. - Т.2. - С. 281-348

41. Савельев B.C., Прокубовский В.И., Филимонов М.И. и др. Чрескожные чреспеченочные эндобилиарные вмешательства при механической желтухе: Метод. Рекомендации.-М., 1989.

42. Сысолятин A.A. Хронические заболеванияподжелудочной железы:учебное пособие. 14.01.17 "Хирургия" Благовещенск 2010. УДК 616.366-003.7-089

43. Шалимов А.А., Шалимов С.А., Ничитайло М.Е. Хирургия печени и желчевыводящих путей.М.- 1983.- с.377.

44. Шевченко Ю.Л., Ветшев П.С., Стойко Ю.М., Левчук А.Л., Бардаков В.Г., Степанкж И.В Диагностика Синдрома Механической Желтухи . Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2008, т. 3, № 2.

45. Шор Л.М., Розанов И.Б., Топчиашвили З.А. Чрескожная чреспеченочная холангиография в хирургии желчных путей. -Калининградское книжн. изд-во, 1966, 179 с.

46. Adam A. Biliary stents. In: Interventional Radiology. Ed. Allison D., PetterssonH.: Oslo, 1994.

47. Adam A., Chetty N., Roddie M. et al. Self-expandable stainless steel endoprosthesis for treatment of malignant bile duct obstruction // AJR, 1991, 156: 321—325.

48. Ang TL, Teo EK, Fock KM.EUS-guided transduodenal biliary drainage in unresectable pancreatic cancer with obstructive jaundice. JOP. 2007 Jul 9;8(4):438-43.

49. Armellin G.M., Smith R.S., Faithfull G.R. Pulmonary bile embol following percutaneous cholangiography and biliary drainage // Pathology, 1981, 13; 615—618.

50. Bailey ME Endotoxin, bile salts and renal function in obstructive jaundice. Br J Surg. 1976 Oct;63(10):774-8.

51. Bautista P. F., Guerrero M. J. M., Pere F. J. et al. Endoscopic stenting in the management of malignant biliary obstruction. Rev. Esp. Enferm. Dig. 1998; 90 (2): 79-84.10.

53. Publishing Limited, ISBN: 978-1-405-14664-7

54. Bonin EA, Baron TH. Preoperative biliary stents in pancreatic cancer. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2011 Sep; 18(5):621-9.

55. Bories E, Pesenti C, Caillol F, Lopes C, Giovannini M. Transgastric endoscopic ultrasonography-guided biliary drainage: results of a pilot study. Endoscopy. 2007 Apr;39(4):287-91.

56. Carrasco CH, Zomoza J, Bechtel WJ: Complications of percutaneous biliary drainage in patients with malignant biliary obstruction. Radiology, in press, 1984.

57. Clairmont P, von Haberer II. Ueber Anurie nach Gallensteinoperatoinen. Mitteilunger aus den Grenzgebieten der Medizen und Chirurgie 1910; 22:159-172.

58. Coene P.P., Groen A.K., Cheng J. et al. Clogging of biliary endoprostheses: a new perspective//Gut, 1990, 31: 913—917.

59. Covey AM, Brown KT. Palliative percutaneous drainage in malignant biliary obstruction. Part 2: Mechanisms and postprocedure management// J Support Oncol.- 2006 Jul-Aug;4(7):329-35

60. Delden OM, Lameris JS Percutaneous drainage and stenting for palliation of malignant bile duct obstruction//Eur Radiol. 2008 Mar;18(3):448-56. Epub 2007 Oct 25

61. Dixon J M, Armstrong C P, Duffy S W.Factors affecting morbidity and mortality after surgery for obstructive jaundice: a review of 373 patients//Gut. 1983 September; 24(9): 845-852.

62. Dravid V.S, Gupta A, Zegel HL, Morales A., Rabinowitz B., Freiman D. Investigation of Antibiotic Prophylaxis Usage for Vascular and

63. Nonvascular Interventional Procedures. J VIR May-June 1998 Volume 9 Number 3 pp 401-406.

64. Ferreira LE, Baron TH. Endoscopic stenting for palliation of malignant biliary obstruction. Expert Rev Med Devices. 2010 Sep;7(5):681-91.

65. Fiori E, Galati G, Bononi MSubcutaneous metastasis of pancreatic cancer in the site of percutaneous biliary drainage. // J Exp Clin Cancer Res. -2003 Mar;22(l):151-4.

66. Fiori E., Macchiarelli G., Schillaci A. et al. Hepatocyte ultrastructural aspects after preoperative biliary drainage in pancreatic cancer patients with cholestatic jaundice // Anticancer Res. 2003. - Vol. 23, N 6. - P. 4859-4863.

67. Gerges C, Schumacher B, Terheggen G, Neuhaus H. Expandable metal stents for malignant hilar biliary obstruction// Gastrointest Endosc Clin N Am. -2011 Jul;21 (3):481-97, ix. Review.

68. Gouma DJ, Coelho JC, Fisher JD, Schlegel JF, Li YF, Moody FG. Endotoxemia after relief of biliary obstruction by internal and external drainage in rats. Am J Surg 1986; 151:476-479.

69. Green J, Beyar R, Sideman S, Mordechovitz D, Better OS. The "jaundiced heart": a possible explanation for postoperative shock in obstructive jaundice. Surgery 1986; 100:14-20.

70. Greve JW, Maessen JG, Tiebosch T, Burman WA, Gouma DJ. Prevention of postoperative complications in jaundiced rats. Internal biliary drainage versus oral lactulose. Ann Surg 1990; 212:221-227.

71. Gückel C, Steinbrich W.Arterial' pseudoaneurysm as a complication of percutaneous transhepatic biliary drainage: treatment by embolization. Z Gastroenterol. 1995 Oct;33(10):602-4.

72. Gunther R.W., Vorwerk D. Perkutane Gallenwegsdrainage In: Interventionelle Radiologic, ed. Gunter R.W., Thelen M., Stuttgart New York,1996,472—481.

73. Gwon DI, Ko GY, Kim JH, Yoon HK, Lee IS, Kim KA, Sung KB. A comparative analysis of PTFE-covered and uncovered stents for palliative treatment of malignant extrahepatic biliary obstruction. AJR Am J Roentgenol. 2010 Dec; 195(6):W463-9.

74. HalpennyDF, TorreggianiWC.The infectious complications of interventional radiology based procedures in gastroenterology and hepatology. J Gastrointestin Liver Dis. 2011 Mar; 20(1 ):71-5.

75. Huang C., Pitt H., Lipsett P., Osterman F. Jr., Lillemoe K., Cameron J., ZuidemaG.: Pyogenic Hepatic Abscess Changing Trends Over 42 Years. Annals of Surgery Volume 223, Number 5, May 1996 Lippincott-Raven Publishers.

76. Huard P., Do Xuan Hop. La ponction transhepatique des canaux biliares // Bui. Soc. Med. Chir. Indoch. 1937. -V. 15. P. 1090-1100.

77. Huibregtse K, Cheng J, Coene PPLO, et al. Endoscopic placement of expandable metal stents for biliary strictures: a preliminary report on experience with 33 patients. Endoscopy 1989;21:280-2.

78. Huibregtse K., Katon R.M., Coene P.P., Tytgat N.J. Endoscopic palliative treatment in pancreatic cancer// Gastrointest. Endosc, 1985, 31: 217—219.

79. Johnson D., Stafford, Mueller P.R. et. al. Percutaneous cholecystostomy: A review. // Intervent. Radiol. 1996. V. 11(1). P. 1-8

80. Kaassis M, Boyer J, Dumas R, Ponchon T, Coumaros D, Delcenserie R, et al. Plastic or metal stents for malignant stricture of the common bile duct? Results of a randomized prospective study. Gastrointest Endosc 2003;57:178-82.

81. Kandarpa K., Aruny J.E. Handbook of Interventional Radiologic Procedures. 3rd ed. Philadelphia: Lippincott Williams &Wilkins, 2001

82. Kloek JJ, van der Gaag NA, Aziz Y, Rauws EA, van Delden OM, Lameris JS, Busch OR, Gouma DJ, van Gulik TMEndoscopic and percutaneous preoperative biliary drainage in patients with suspected hilar cholangiocarcinoma.

83. J Gastrointest Surg. 2010 Jan; 14(1): 119-25. Epub 2009 Sep 15

84. Kullak-Ublick G.A., Meier P.J. Mechanisms of cholestasis // Clin. Liver Dis. -2000. Vol. 4, N 2. - P. 357-385.

85. Lammer J, Klein GE, Kleinert R, et al. Obstructive jaundice: use of expandable metal endoprosthesis for biliary drainage. Radiology 1990;177:789-92.

86. Lammer J., Neumayer K., Steiner II. Biliary endoprostheses in tumours at hepatic duct bifurcation//Eur J. Radiology, 1986, 6: 275—279

87. Larssen T.B., CljMt J.H., Jensen D. et al. Ultrasonically and fluoroscopically guided therapeutic percutaneous catheter drainage of the Gallbladder//Gastrointest. Radiol., 1988, 13: 37-40

88. Lee MJ, Dawson SL, Mueller PR, Krebs TL, Saini S and Hahn PF. Palliation of malignant bile duct obstruction with metallic biliary endoprostheses: technique, results, and complications. JVIR, Vol 3, Issue 4 665-671, 1992.

89. Leung J, Rahim N. The role of covered self-expandable metallic stents in malignant biliary strictures. Gastrointest Endosc. 2006 Jun;63(7): 1001-3.

90. Lewis R. T., Goodall R. G., Marien B. et al. Biliary bacteria, antibiotic use, and wound infection in surgery of the gallbladder and common bile duct. Arch. Surg. 1987; 22: 44-12.

91. Lois J.F., Gomes A.S., Grace P.A. et al. Risks of percutaneous transhepatic drainage in patients with cholangitis //AJR. 1987, 148: 367— 371.

92. Lorenz JM, Leef JA, Chou CH, Funaki B, Straus CM, Rosenblum JD. Sonographic needle guidance in cholangiography in children. J Vase Interv Radiol 2001:12:342-346.

93. Madoff DC, Wallace MJ. Palliative treatment of unresectable bile duct cancer: which stent? Which approach? Surg Oncol Clin N Am 2002;11:923-39.

94. Makuuchi M, Bandai Y, Ito T, Ultrasonically guided percutaneous transhepatic bile drainage: a single-step procedure without cholangiography//Radiology. 1980Jul; 136(1): 165-9.

95. Makuuchi M, Beppu T, Kamiya K,Echo guided percutaneous transhepatic cholangiography with puncture transducer//Jpn J Surg.- 1978 Sep;8(3): 165-75.

96. Makuuchi M., Yamazaki S., Hasegawa H. et al. Ultrasonically guided cholangiography and bile drainage // Ultrasound in Medicine and Biology, 1984, 10:5,617—623.

97. McNicholas M.M.J., Lee M.J., Dawson S.L., Mueller P.R. Michelle

98. Complications of percutaneous biliary drainage and stricture dilatation // Seminars in1.terventional Radiology, 1994, 11:36,242—253.

99. McPherson G.A.D., Benjamin I.S., Habib N.A. et al. Percutaneous transhepatic drainage in obstructive jaundice: advantages and problems // Brit. J. Surg., 1982,69:261—264.

100. Miller GA, Heaston DK, Moore AV, Mills SR, Dunnick NR: Peritoneal seeding of cholangiocarcinoma in patients with percutaneous biliary drainage. Am J Roentgenol 141:561-562,1983.

101. Molnar W, Stockum AE. Relief of obstructive jaundice through percutaneous transhepatic catheter: a new therapeutic method. Am J Roentgenol Radium Ther Nucl Med 1974; 122:356-67.

102. Montague BJ, Kakimoto WM, Arepally A, Razavi M, Dake MD, Hofmann LV. Response of balloon-expandable endoprosthetic metallic stents subjected to over-expansion in vitro. Cardiovasc Intervent Radiol. 2004 Mar-Apr;27(2): 158-63.

103. Moss AC, Morris E, Leyden J, MacMathuna P. Malignant distal biliary obstruction: a systematic review and meta-analysis of endoscopic and surgical bypass results. Cancer Treat Rev 2007; 33:213-21.

104. Moss AC, Morris E, Mac Mathuna P. Palliative biliary stents for obstructing pancreatic carcinoma. Cochrane Database Syst Rev. 2006 Apr 19;(2):CD004200.

105. Mueller PR, vanSonnenberg E, Ferrucci JT Jr, et al: Biliary stricture dilatation: multicenter review of clinical management in 73 patients. Radiology 1986; 160:17-22.

106. Navasa M, Rimola A, Rodes J. Bacterial infections in liver disease. Semin Liver Dis 1997;17:323-333.

107. Nomura T., Shirai Y., Hatakeyama K. Bacteribilia and cholangitisafter percutaneous transhepatic biliary drainage for malignant biliary obstruction. Digestive Diseases Sci. 1999; 44 (3): 542-6

108. Ogata R., Majima Y., Tateishi Y. at al. Bright loop appearance; a characteristic ultrasonography sign of early hepatocellular carcinoma. // Kurume University School of Medicine. -1999.-№4.-S. 36-41

109. Oleaga JA, Ring EJ, Freiman DB, McLean GK, Rosen RJ: Extension of neoplasm along the tract of a transhepatic tube. Am J Roentgenol 135:841- 842, 1980.

110. Ozden I, Tekant Y, Bilge O, et al. Endoscopic and radiologic interventions as the leading causes of severe cholangitis in a tertiary referral center. Am J Surg 2005; 189: 702-706.

111. Panldar Z, £inar C, Barut9uoglu B, Ba§ol G, Parildar MEffects of percutaneous transhepatic biliary drainage on renal function in patients with obstructive jaundice. Diagn Interv Radiol. 2011 Mar;17(l):74-9. Epub 2010 Aug 6.

112. Passariello R., Pavone P., Rossi P. et al. Percutaneous biliary drainage in neoplastic jaundice. Statistical data from a computerized multicentric study // Acta Radiol., 1985,26: 681 689.

113. Penkov N. Pathogenetic mechanisms in biliary obstruction (literature review) Khirurgiia (Sofiia). 2003;59(l-2):39-45.

114. Prat F, Chapat O, Ducot B, Ponchon T, Pelletier G, Fritsch J, et al.A randomized trial of endoscopic drainage methods for inoperable malignant strictures of the common bile duct. Gastrointest Endosc 1998;47:1-7.

115. Puspok A Biliary therapy: are we ready for EUS-guidance? Minerva

116. Med. 2007 Aug;98(4):379-84.

117. Reimann J.F. Complications of percutaneous bile drainage. — In: Classen, M., Geenen J., Kawai K.: Nonsurgical Biliary Drainage, Berlin: Springer, 1984,29—35.

118. Renyi-Vamos F Jr, Turbok E, Frank J, Kalmar I.Problems in surgical patients with renal insufficiency. Acta Chir Acad Sci Hung. 1970; 11(3):225-9.

119. Rey J.F., Maupetit P., Greeff M. Experimental study of biliary endoprosthesis efficiency//Endoscopy, 1985, 17: 145—148.

120. Saad We, Davies mg, Darcy md. Management of bleeding after percutaneous transhepatic cholangiography or transhepatic biliary drain placement. Tech vase interv radiol. 2008 mar;l 1(1):60-71.

121. Savader SJ, Trerotola SO, Merine DS. Venbrux AC, Osterman FA (1992) Hemobilia after percutaneous transhepatic biliary drainage: treatment with transcatheter embolotherapy. J Vase Interv Radiol 3: 345352.

122. Sawada S., Hirooka T. Biliary intervention in Japan // Seminars in interv. radiology. 1993, 10: 1,35-48

123. Seldinger SI. A simple method of catheterization of the spleen and liver. Acta radiol. 1957 Aug;48(2):93-6

124. Seldinger SI. Percutaneous transhepatic cholangiography. Acta1. Radiol (Stockh) 1966:253

125. Shapira Z, Lavy R, Altshuler A, Peer A, Copel L, Halevy A.Hemobilia as a presenting sign of hepatic artery to portal vein fistula caused by percutaneous transhepatic biliary drainage. Isr Med Assoc J. 2011 Jan;13(l):64-5.

126. Sitges-Serra A. Renal dysfunction and postoperative renal failure in obstructive jaundice. In: Arroyo V, Gine's P, Schrier P, Rode's J, eds. Liver and kidney. London: Blackwell, 1999; 79-98.

127. Soderlund C, Linder S. Covered metal versus plastic stents for malignant common bile duct stenosis: a prospective, randomized, controlled trial. Gastrointest Endosc 2006;63:986-95.

128. Soehendra N, Reynders-Frederix V (1980) Palliative bile duct drainage a new endoscopic method of introducing a transpapillary drain. Endoscopy 12:8-11.

129. Tapping CR, Byass OR, Cast JE. Percutaneous transhepatic biliary drainage (PTBD) with or without stenting-complications, re-stent rate and a new risk stratification score //Eur Radiol. 2011 Sep;21(9): 1948-55. Epub 2011 May 1.

130. Uberoi R, Das N, Moss J, Robertson I. British Society of Interventional Radiology: Biliary Drainage and Stenting Registry (BDSR). //Cardiovasc Intervent Radiol. 2012 Feb;35(l):127-38. Epub 2011 Feb 8.

131. Uslu A, Cayci M, Nart A,Renal failure in obstructive jaundice. Hepatogastroenterology. 2005 Jan-Feb;52(61):52-4.

132. Watanapa P., Wiliamson R.C.N. Surgical palliation for pancreaticcancer: developments during the past two decades // Br. J. Surg. 1992. -Vol. 79, N 1. - P. 8-20.

133. Welsh F. K. S., Ramsden C. W., MacLennan K et al. Increased Intestinal Permeability and Altered Mucosal Immunity in Cholestatic Jaundice. Annals of Surgery Volume 227 Number 2 February 1998 Copyright © 1998 Lippincott-Raven Publishers

134. Will U, Thieme A, Fueldner F, Gerlach R, Wanzar I, Meyer F.Treatment of biliary obstruction in selected patients by endoscopic ultrasonography (EUS)-guided transluminal biliary drainage. Endoscopy. 2007 Apr;39(4):292-5

135. Williams HJ, Bender CE, May GR: Benign postoperative biliary strictures: dilatation with fluoroscopic guidance. Radiology 1987; 163:629-634

136. Willingham FF.A11 wrapped up: metal biliary stents and the effect of stent coverings. Gastrointest Endosc. 2010 Nov;72(5):924-6.

137. Wright KC, Wallace S. Charsangavej C, Carrasco CH, Gianturco C. Percutaneousendovascular stents: experimental evaluation. Radiology 1985; 156:69-72.

138. Yee A.C., Ho C.S. Complications of percutaneous biliary drainage: benign vs malignant diseases // Am. J. Roentgenol. 1987. Vol.148, 6. P. 207-209

139. Yee AC, Ho C.S. Percutaneous transhepatic biliary drainage: a review//Crit Rev Diagn Imaging. 1990;30(3):247-79.

140. Yeoh KG, Zimmerman MJ, Cunningham JT, Cotton PB. Comparative costs of metal versus plastic biliary stent strategies for malignant obstructive jaundice by decision analysis. Gastrointest Endosc. 1999 Apr; 49(4 Pt 1):466-71

141. Yoon WJ, Lee JK, Lee KH, Lee WJ, Ryu JK, Kim YT, Yoon YB. A comparison of covered and uncovered Wallstents for the management ofdistal malignant biliary obstruction. Gastrointest Endosc. 2006 Jun;63(7):996-1000.

142. Yoshimura H, Sakaguichi H, Yoshioka T, et al. After-loading intracavitary irradiation and expanding stent for malignant biliary obstruction. Radiat Med 1989; 7:36-41.