Рентгеноэндоскопические методы в лечении нефроуретеролитиаза у детей

Лисенок, Александр Андреевич

Диссертации по медицине → Урология

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:Рентгеноэндоскопические методы в лечении нефроуретеролитиаза у детей

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Лисенок, Александр Андреевич Москва 2005 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.40

Автореферат диссертации по медицине на тему Рентгеноэндоскопические методы в лечении нефроуретеролитиаза у детей

На правах рукописи УДК 616. 62—002.2—03935-003.7

ЛИСЕНОК АЛЕКСАНДР АНДРЕЕВИЧ

РЕНТГЕНОЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ В ЛЕЧЕНИИ НЕФРОУРЕТЕРОЛИТИАЗА У ДЕТЕЙ.

14.00.40 - Урология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских иаук

Москва - 2065

На правах рукописи

УДК 616.62-002.2—039.35-003.7

ЛИСЕНОК АЛЕКСАНДР АНДРЕЕВИЧ

РЕНТГЕНОЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ В ЛЕЧЕНИИ НЕФРОУРЕТЕРОЛИТИАЗА У ДЕТЕЙ.

14.00.40 - Урология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2005

Работа выполнена в Научно-Исследовательском Институте Урологии Министерства Здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор А.Г.Мартов

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор А.К. Чепуров доктор медицинских наук, профессор И.В. Казанская

Ведущее учреждение - Российская медицинская академия последипломного

Зашита состоится «10» мая 2005 года в 14_часов на заседании

Диссертационного совета Д 208.056.01 при Научно-исследовательском институте Урологии Министерства Здравоохранения Российской Федерации по адресу: 105425, Москва, 3-я Парковая улица, д. 51.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ Урологии МЗ РФ. Автореферат разослан «_10_» апреля_ 2005 г.

образования

Ученый секретарь Диссертационного совета, Д 208.056.01 Доктор медицинских наук

Актуальность проблемы

Уролитиаз является одним из наиболее тяжелых заболеваний, встречающихся у детей, что связано с частым развитием осложнений ведущих к инвалидизаши ребенка. До настоящего времени традиционные оперативные методы лечения уролитиаза применяются у детей с мочекаменной болезнью наиболее часто. (H.A. Лопаткин и др. 1995, Павлов А.Ю., Крендель Б.М. 1994, Al Busaidy SS, Prem AR, Medhat M. 1997). Неоднократные повторные операции по поводу конкрементов мочевых путей приводят к прогрессивной гибели почечной паренхимы с ухудшением ее функции, сопряжены с большими техническими трудностями и дают наибольшее число серьезных осложнений, таких как кровотечение из почки, повреждение соседних органов и крупных сосудов, стенозы и облитерации мочеточников и уретры. (Лопаткин H.A. и др. 2003, Яненко Э.К. 1995, Androulakakis РА. et al. 1992).

Однако, имеются «технические» ограничения для проведения дистанционной литотрипсии: невозможность вывести в фокус ударной волны камень; несоответствие размеров ребенка и «рабочего поля» литотрепгера; камни мочеточников в проекции тазовых костей и т.д. противопоказаниями к

дистанционной литотрипсии являются: «лигатурные» камни, крупные коралловидные либо инфицированные камни, острый пиелонефрит, «обструктивные» вторичные камни. В подобных ситуациях более предпочтительно применение рентгеноэндоскопических методов при которых отмечается меньшее количество осложнений дистанционной литотрипсии (обострение пиелонефрита, протяженные, проявляющие себя клинически «каменные дорожки», неудачи дистанционной литотрипсии при «вколоченных» и неподдающихся дезинтеграции конкрементах).

Развитие рентгеноэндоскопической техники создало предпосылки к разработке и внедрению в клиничекую практику новых видов оперативного лечения уролитиаза и его осложнений: перкутанная нефролитолапаксия, нефролитотрипсия и нефролитоэкстракция, контактная (антеградная и ретроградная) уретеролитотрипсия, контактная (антеградная и ретроградная) цистолитотрипсия, чрескожная пункционная нефростомия, трансуретральная катетеризация и стентирование почки.

Первоначальный клинический опыт рентгено-эндоскопического лечения камней почек и верхних мочевых путей у детей позволяет говорить о перспективности работы в этом направлении. (Мартов А.Г. 1987, Дзеранов Н.К. 1994г, Aabech, J. and Andersen, J. T. 1993, Adams MC, Newman DM, et al. 1989, Ahmed, M. and Reeve 1995, Al Busaidy SS, Prem AR, Medhat M. 1997, A1 Busaidy et al. 1998, Schultz-Lampel D, Lazica M, et al. 1994).

меры их профилактики, возможности и особенности создания перкутанного и трансуретрального доступов у детей, а также функциональное состояние почек после оперативного вмешательства у детей и т.д. До сих пор не установлена эффективность и не определены показания к выполнению перкутанного вмешательства с помощью специальных и педиатрических инструментов («мини-перк» методика перкутанной литотрипсии). Все вышеперечисленное определяет актуальность теми, и указывает на необходимость ее глубокого изучения.

Цель исследования

Целыо настоящей работы является определение места рентгеноэндоскопических методов в комплексном лечении нефроуретеролитиаза у детей.

Задачи исследования

1. Разработать оптимальную технику перкутанных и трансуретральных рентгенэндоскопических вмешательств для лечения детей, страдающих нефроуретеролитиазом,

2. Изучить эффективность перкутанных и грансуретральных методов в лечении камней почек и мочеточников у детей в зависимости от ряда анатомических и функциональных факторов.

3. Сравнить эффективность стандартной и «мини-перк» методик перкутанной нефролитотрипсии и нефролитоэкстракции у детей.

4. Изучить влияние перкутанной литотрипсии на функциональное состояние почек у детей.

5. Провести анализ возможных ошибок и осложнений методов, разработать меры их профилактики и устранения.

6. Определить показания и противопоказания к применению рентгеноэндоскопических методов в лечении камней почек и мочеточников у детей.

Научная новизна

Изучены возможности рентгеноэндоскопических методов в лечении камней почек и мочеточников у детей. На основании анализа клинических и экспериментальных данных и с точки зрения возможных осложнений обоснованы технические аспекты применения данных методов, изучены технические возможности перкутанного и трансуретрального доступов.

В работе показана высокая эффективность (особенно в сочетании с дистанционной литотрипсией) перкутанной нефролитолапаксии (88%) и трансуретральной уретеролитотрипсии (81,8%) у детей.

Показано, что применение перкутанной нефролитолапаксии у детей с помощью педиатрических инструментов ("пмт-регс" методика) оправдано в случаях миниатюрной чашечно-лоханочной системой, для удаления небольших (до 2,0см) камней, и при необходимо нескольких пункционных доступов для полного удаления коралловидных камней. Доказано, что данная методика менее эффективна по сравнению со стандартной методикой при дроблении камней больших размеров в расширенной чашечно-лоханочной системе ребенка.

В работе доказано, что перкутанная и трансуретральная рентгеноэндоскопическая хирургия мочекаменной болезни у детей в большинстве случаев не оказывает угнетающего влияния на секреторную функцию оперированной почки, несмотря на повторные вмешательства, дополнительные доступы и последующую дистанционную литотрштсию. 6

Функциональный дефицит почки возможен вследствие послеоперационных воспалительных осложнений.

При выборе показаний для перкутанного и трансуретрального удаления конкремента необходимо учитывать возраст ребенка, анатомические особенности, характер и степень развития конкремента, строение верхрчх мочевыводящих путей у ребенка, наличие или отсутствие осложнений, функциональное состояние органов и систем больного и др.

Основными причинами послеоперационных осложнений являются ошибки в создании перкутанного или трансуретрального доступа, несоблюдение безопасных гидродинамических условий при нефроуретероскопии, неосторожная работа с инструментами, неправильная тактика дезинтеграции и удаления конкремента, неадекватное дренирование и антибактериальная терапия в пред- и послеоперационном периоде.

Используя данные комплексного предоперационного обследования, интра- и послеоперационных сведений определены прогностические критерии эффективности, а также место рентгеноэндоскопических методов в лечении нефроуретеролитиаза у детей. Научно обоснованы подходы к определению показаний и противопоказаний для применения эндоурологических методов лечения мочекаменной болезни у детей.

Практическая ценность

Разработана и внедрена в практику методика лечения детей с мочекаменной болезнью с использованием перкутанного и трансуретрального доступа.

Разработаны и внедрены в практику критерии отбора пациентов с мочекаменной болзнью (исходя из научно обоснованных показаний и противопоказаний) для лечения методом перкутанной и трансуретральной нефроуретеролитотрипсии, подходы к ведению больных в послеоперационном периоде.

Определены технические аспекты проведения вмешательства в различных возрастных группах детей, способы профилактики развития возможных осложнений.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Рентгеноэндоскопические методы лечения нефроуретеролитиаза у детей позволяют в большинстве случаев (в ряде случаев в сочетании с дистанционной литотрипсией) полностью избавить ребенка от камней.

2. Перкутанная нефролитолапаксия и трансуретральная уретеролитотрипсия у детей могут использоваться при неэффективности, «клинических» и «технических» противопоказаниях к дистанционной литотрипсии, применяться для устранения ошибок и осложнений дистанционной литотрипсии, а также использоваться как самостоятельные методы в лечении нефроуретеролитиаза у детей.

3. Наиболее эффективной методикой перкутанной нефролитолапаксии у детей является ее проведение через "прикладной" пункционный доступ и с применением эндоскопического контроля за удалением камня.

4. "Мш-регс" перкутанная нефролитолапаксия более эффективна в случаях миниатюрной чашечно-лоханочной системы и когда для удаления небольших коралловидных камней (до 2см) необходимо -несколько пункционных доступов. Данная методика менее эффективна по

сравнению со стандартной методикой при дроблении камней больших размеров в расширенной чашечно-лоханочной системе ребенка.

5. Трансуретральное удаление крупных камней мочеточников у дете;5 целесообразно производить на фоне дренирования почки нефростомическим дренажом.

6. Несмотря на повторные вмешательства, дополнительные доступы и дистанционную литотрипсию, рентгеноэндоскопическая хирургия мочекаменной болезни у детей в большинстве случаев не оказывает угнетающего влияния на секреторную функцию оперированной почки, возрастание дефицита секреции ипсилатеральной почки происходит при возникновении послеоперационных воспалительных осложнений.

7. Осложнения возможны на любом этапе рентгеноэндоскопического вмешательства у детей. Основными их причинами являются: ошибки в создании перкутанного и трансуретрального доступа, несоблюдение безопасных гидродинамических условий при нефроурегероскопии, неправильная тактика дезинтеграции и удаления конкремента, неадекватное дренирование почки и неадекватная антибактериальная терапия в пред- и послеоперационном периоде.

Связь с аланом НИР НИИ Урологии-МЗ РФ Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-

исследовательских работ (МИР) НИИ Урологии МЗ РФ, № гос. регистрации

01.200.2 00270.

Внедрение в практику

Полученные результаты исследования внедрены в практику Научно-

Исследовательского института Урологии МЗ РФ, городской клинической

урологической больницы №47 г. Москвы и детского урологического отделения ДКБ № 13 г. Москвы.

Апробация работы

Диссертационная работа апробирована на совместной научно-

практической конференции, координационном Совете №3 НИИ Урологии МЗ РФ и городской клинической больницы № 47 г. Москвы. Результаты работы доложены на пленуме Российского общества урологов в 2003г.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 12 научных работ в медицинских журналах и сборниках.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 210 страницах машинописного текста, состоит

из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 11 отечественных и 172 зарубежных источника литературы. Работа иллюстрирована 24 таблицами, 11 диаграммами и 39 рисунками.

Содержание работы

Исследования выполнены в ПИИ Урологии Министерства

Здравоохранения РФ, Городской клинической урологической больнице № 47

в период с 1990 по 2003г. Основу настоящего исследования составили

клинические наблюдения и комплексные клинико-лабораторные

исследования, проведенные у 119 детей с мочекаменной болезнью. Всей

группе больных было проведено 132 оперативных эндоскопических 10

вмешательств на верхних мочевых путях. 11 пациентам выполнены

билатеральные нерку 1 анные нефролитолапаксии и 2 детям выполнялась

трансуретральная конгакшая уретеролитотрипсия с двух сторон.

Комплекс предоперационного обследования детей с мочекаменной

болезнью включал в себя следующие исследования: выяснение анамнеза,

выяснение жалоб ребенка и беседа с родителями; физикальное обследование,

» 1

ультразвуковое исследование мочеполовой системы, обзорная, экскреторная урография, антеградная и ретроградная уретеропиелография (по показаниям), радиоизотопное исследование (по показаниям).

В соответствии с задачами исследования планировалось выявить влияние размеров камня, его вида, наличия или отсутствия пиелокаликоэктазии, степени дефицита секреции ипсилатералыюй почки и ряда других факторов на клиническую эффективность перкутанного удаления камней почек у детей различных возрастных групп, оценить безопасность выполнения различных методов перкутанной нефролитолапаксии у детей, проанализировать основные закономерности развития осложнений и разработать меры по профилактике развития последних.

Операции выполнялись в условиях специализированной рентгеноэндоскопической операционной одной и той же бригадой хирургов.

» г

Во всех случаях для выполнения операции использовался внутривенный наркоз. Техника выполнения операции, анатомо-физиологические особенности детского возраста, важные для выполнения операции подробно описаны в работе.

Контрольное обследование проводилось на основе оценки субъективных

данных - наличие болей, симптомов хронической почечной недостаточности,

а также оценке объективных параметров - ультразвуковое обследование, экскреторная урография и радиоизотопная ренография (или динамическая нефросцинтиграфия). Признаками, позволяющими считать, отдаленные результаты положительными являлись - отсутствие рецидива камнеобразования, отсутствие нарушения пассажа мочи в месте операции, улучшение или стабилизация функции почки.

Проведенный статистический анализ позволил определить достоверность различий в отдаленных результатах перкутанной нефролитолапаксии в зависимости от различных показателей предоперационного периода, несмотря на небольшое количество пациентов, в ряде случаев были получено статистически достоверное различие послеоперационных результатов.

Перхутанная нефролитолапаксия и нефролитоэкстракция были применены у 75 детей в возрасте от 2 до 16 лет. Всего выполнено 86 оперативных вмешательства. В 11 случаях по поводу коралловидных камней значительных размеров были предприняты двухэтапные перкутанные операции. С помощью перкутанной нефролитолапаксии - монотерапии полностью избавлены от камней 66 детей, что составляет 88%., остальным 9 пациентам камни были полностью удалены с помощью комбинированного применения перкутанной нефролитолапаксии и дистанционной литотрипсии. Вышеуказанные показатели свидетельствуют о высокой эффективности перкутанной нефролитолапаксии как самостоятельного метода в лечении нефролитиаза у детей.

При анализе зависимости результатов от пола и возраста ребенка не

было получено статистической достоверности различий, что свидетельствует 12

об одинаковой эффективности перкутанной нефролитолапаксии у детей различного пола и возраста.

В ходе работы перкутанная нефролитолапаксия с успехом была применена у детей с единственной или единственно функционирующей почкой, аномалиями развития верхних мочевых путей. Нефростомический дренаж до операции имелся у 17 детей, многие дети до выполнения перкутанной операции перенесли несколько открытых оперативных вмешательств. В 12 случаях интраоперационно диагностированы непротяженные (до 0,5см) стриктуры в зоне лоханочно-мочеточникового сегмента и помимо удаления камней из почки выполнялась коррекция зоны лоханочно-мочеточникового сегмента путем эндопиелотомии либо баллонной дилатацией.

В процессе анализа результатов работы выявлено, что перкутанная нефролитолапаксия одинаково эффективна как при лечении первичных камней почек 82,7% (±7,4), так и при лечении рецидивных камней 91,3% (±4,6) (рисунок 1), большая эффективность операцйи была отмечена при наличии пиелокаликоэктазии (94,8% (±2,1%)), однако и при наличии нерасширенной чашечно-лоханочной системы также были получены удовлетворительные результаты (64,7%(±10,1%)) (рисунок 2).

Рисунок №1. Сравнительные результаты перкутанной нефролитолапаксии первичных и вторичных камней у детей (р > 0,05).

первичны« камни рецидив ныв

вид камня

Ооби^е кол-во ■ кол-во отсутствия камней I

Рисунок №2. Зависимость отдаленных результатов перкутанной нефролитолапаксии от наличия пиелокаликоэктазии. (р < 0,05)

лиелохалигаэстээия отсутста ив расширения ЧЛС

дилатация ЧЛС

Оо&цве кол-во ■ кол-во отсутствия камней

Далее мы провели анализ зависимости отдаленных результатов перкутанной нефролитолапаксии у детей в зависимости от локализации камня (рисунок №3). Была выявлена одинаковая высокая эффективность метода при самых различных локализациях камня от одиночного крупного камня лоханки (100%) до множественных камней чашечно-лоханочной системы (85,7%) и коралловидных камней (81,8%).

Рисунок №3. Результаты перкутанной нефролитолапаксии у детей в зависимости от локализации камня, (р > 0,05)

лоханка лоханка+1 лоханка + 2 коралловидные лигатурные

чашка чашки камни камни

локализаций камней

[□общее коп-во Я мо/ъво отсутствия камней]

Проведен анализ эффективности различных вариантов перкутанной нефролитолапаксии в лечении коралловидных камней у детей (использовалась классификация коралловидных камней по А.Г. Мартову 1993г). В качестве основного критерия эффективности лечения нами использовалась частота отсутствия камней после проведенного лечения В результате анализа результатов лечения была получена высокая эффективность перкутанной нефролитолапаксии при лечении небольших

коралловидных камней (К1 - 100%, К2 - 90,47%), однако и в случае коралловидных камней более сложной формы (КЗ и К4 - 72,2%) также были получены удовлетворительные результаты (рисунок №4). Также проанализирована дальнейшая тактика ведения пациентов (9 детей) с

резидуальными камнями после перкутанной нерфолитолапаксии, им выполнено 11 сеансов дистанционной каликолитотрипсии и 4 перкутанных нефролитоэкстракции для полного удаления камней.

Рисунок № 4. Результаты перкутанной нефролитолапаксии у детей с коралловидными камнями, (р > 0,05)

К1 кг кз К4

виды коралловидных камней

[□ обиде ко/ьао в кол-во отсутствия камней

В последнее время все большую популярность приобретает так называемая тактика перкутанной нефролитолапаксии как монотерапии для лечения коралловидных камней у взрослых пациентов. Аналогичная тактика применена нами в лечении коралловидных камней у детей. В 14 случаях для полного удаления камня понадобилось 2 доступа, в трех случаях - 3 доступа. 16

Согласно данным радиоизотопных методов исследования в послеоперационном периоде нами отмечено, что создание дополнительного доступа не увеличивает травматичное!ь операции, однако создание его должно планироваться на дооперационном этапе.

Проанализирована эффективность операции в зависимости 01 дефицита секреции ипсилатеральной почки. Получены данные свидетельствующие об эффективности операции при различной степени нарушения функции почки. Однако, лучшие результаты достигаются при незначительном (100%) или умеренном дефиците (91,6%) секреции ипсилатеральной почки против 76,2% при значительной потере функции почки (рисунок № 5).

Рисунок № 5. Отдаленные результаты перкутанной нефролитолапаксии в зависимости от исходной функции ипсилатеральной почки, (р > 0,05)

□ 24

менее 25% 26-50% 51-75% более 76%

дефицит секреции

□ обц£е кол-во о кол-во отсутствия камней '

Одним из важных отдаленных результатов лечения мочекаменной болезни у детей является изменение функции ипсилатеральной почки. Динамика функции почки важна не только для оценки течения хронического пиелонефрита, но также обуславливает отдаленный прогноз течения заболевания. Нами была оценена функция испсилатеральной почки у детей спустя год после выполнения перкутанных вмешательств. Результаты лечения больных в зависимости от исходной функции почки представлен на рисунке № 6.

Рисунок № 6. Динамика функции ипсилатеральной почки через 1 год после удаления камня в зависимости от исходного дефицита.

количество больных

26-60% 51-75%

дефицит секреции, %

более 76%

»□улучшение Я стабилизация С)ухудшёние]

Данные, изображенные на рисунке № 6 отражают прежде всего безопасность перкутанной нефролитолапаксии в отношении сохранности функции почки у большинства больных (62,6%, 47 пациентов), а у 25,3% пациентов (19 человек) функция почки улучшилась. У 9 детей отмечено

ухудшение функции почки, что по данным проведенного анализа было связано с прогрессирующим течением хронического пиелонефрита с исходом во вторично сморщенную почку. Отчетливо прослеживается связь частоты стабилизации и улучшения функции почки в зависимости от исходного дефицита секреции почки. Чем выраженнее были исходные изменения в паренхиме почки тем менее вероятно ее восстановление даже после полного удаления камня и нормализации оттока мочи из почки.

Нами применена методика "ггпш-регс" перкутанной нефролитолапаксии у детей, проведено сравнение ее эффективности со стандартной методикой (таблица №1). Перкутанная нефролитолапаксий, выполненная специализированными педиатрическими инструментами (методика "тии-регс"), применена нами у 23 пациентов, операции по стандартной методике проведены у 52 детей. Среди основных выводов следует отметить несколько меньшую эффективность данного метода (73,9%(±10,5%) против 94,2%(±1,8%)) при более высокой ее безопасности для пациента. Нами выделена группа пациентов, для которых наиболее оправдано применение данной методики перкутанной нефролитолапаксии и группы детей, которым более целесообразно применение стандартной методики.

Таблица №1. Отдаленные результаты перкутагшой нефролитолапаксии в зависимости от вида используемых инструментов.

Показатель Стандартная методика (п = 52) - "Mini-perc" техника (п = 23)

Среднее время операции (мин) 47 78 #

Количество двухэтапных доступов 6(11,5%) 8 (34,8%) #

Количество трехэтапных доступов 2 (3,8%) 1 (4,3%)

Необходимость second-look перкутанной нефролитолапаксии 4 (7,7%) 4 (17,4%) #

Необходимость дистанционной литогрипсии 5 (9,6%) 4(17,4%)

Количество кровотечений 3 (5,7%) 0

Количество послеоперационных атак пиелонефрита 8(15,4%) 2 (8,7%)

# - различие результатов статистически достоверно (критерий Фишера

менее 0,05).

Суммируя полученные результаты, для «пиш-регс» техники характерно: 1) статистически достоверно большее время операции. В среднем 78 минут, что является достаточно продолжительным, то есть выбор данной

методики при камнях почек больших размеров нецелесообразен, так как операция займет продолжительное время с риском возникновения соответствующих осложнений;

2) при использовании «гшт-регс» техники чаще возникает необходимость в создании второго и третьего дополнительного доступа для полного удаления камня, причем в отличие от стандартной методики это не приводит к дополнительному риску возниковения кровотечения или атаки пиелонефрита. В связи с чем "гтш-регс'" методика предпочтительнее в случаях наличия множественных камней почек, расположенных в лоханке и чашках, удаление которых потребует нескольких доступов.

3) необходимость использования комбинированного лечения (повторная

нефролитолапаксия и дистанционная каликолитотрипсия) часто встречается в послеоперационном периоде, что обуславливает необходимость информированного согласия родителей до операции с одной стороны, а с другой стороны данная особенность является наглядным отражением этапа освоения метода, когда нами еще не были детально изучены достоинства и недостатки метода. При тщательном подборе пациентов для использования данной методики частота наличия клинически значимых резидуальных камней не превышает таковую для традиционной методики перкутанной нефролитолапаксии.

4) более гладкий послеоперационный период после использования "гтпш-регс" техники является отражением меньшей травматичное™ данной методики. Меньшая травматичность метода обусловлена меньшими размерами нефроскопа и следовательно меньшим диаметром канала для нефроскопии и меньшей травмой почечной паренхимы Исходя из

полученных данных, нами был сделан вывод о том, что данная техника показана при наличии миниатюрной ЧЛС. Нами не было получено статистической достоверности различий в частоте осложнений после использования двух методик, так как, для оценки достоверности необходимо большее количество наблюдений, что даст возможность использования параметрических критериев для оценки достоверности (критерий Стьюдента). Частота послеоперационных атак пиелонефрита, по нашему мнению, является отражением инвазивности операции, однако, помимо данного фактора решающее значение играет наличие инфекции верхних мочевых пугей, адекватность послеоперационного дренирования и антибактериальной терапии, поэтому, по нашему мнению нами не было получено статистической достоверности различий в результатах лечения.

В заключении нами проведен анализ частоты развития осложнений перкутанной нефролитолапаксии у детей (таблица № 2).

Таблица № 2. Осложнения, возникшие при выполнении 86 перкутанных

нефролитолапаксий у 75 детей.

Вид осложнений Абсолютный показатель Относительный показатель, %

Кровотечение 2 2,4

Атака пиелонефрита 10 11,6

Перфорация чашечно-лочаночной системы 5 5,8

Отхождение дренажа 4 4,7

Отмечено, что осложнения носят типовой характер, в большинстве случаев наблюдается сочетание осложнений. Следует отметить небольшой процент развития интра- и послеоперационных осложнений, что является отражением малоинвазивности вмешательства. Кровотечение отмечено у 2 пациентов, в 10 случаях наблюдалась послеоперационная а[ака пиелонефрита, отхождение дренажа - в 4 случаях и перфорация чашеччо-лоханочной системы у 5 детей. Наиболее важной мерой профилактики развития осложнений является, по нашему мнению, точное определение места пункции для создания адекватного доступа, отсутствие форсированных движений инструментом при выполнении операции, использование «страховых» струн-проводников для поддержания доступа во время операции, адекватное послеоперационное дренирование и рациональная антибактериальная терапия в соответствии с результатами микробиологического исследования мочи. Следует отметить, что наличие нефростомического дренажа до операции и предоперационная катетеризация почки являются основными факторами риска для развития атаки пиелонефрита в послеоперационном периоде.

Трансуретральная уретероскопия, уретеролитотрипсия и уретеролитоэкстракция были применены у 44 пациентов в возрасте от 4 до 16 лет. Всего выполнено 46 оперативных вмешательств. У 2 детей трансуретральная уретеролитотрипсия была выполнена с двух сторон одномоментно.

С помощью только контактной трансуретральной уретеролитотрипсии полностью избавлены от камней 36 детей, что составляет 81,8%. Вышеуказанные цифры свидетельствуют о высокой эффективности трансуретральной уретеролитотрипсии как самостоятельного метода в

лечении уретеролитиаза у детей. Остальным 8 детям камни были удалены с помощью последующей дистанционной литотрипсии при локализации камня в почке или в мочеточнике на фоне мочеточникового катетера.

Проведенный анализ зависимости результатов от пола и возраста ребенка не было выявлено статистически достоверных различий. Вследствие анатомических различий технически выполнение операции проще у девочек по сравнению с мальчиками.

В соответствие с целями и задачами нашего исследования нами была определена зависимость эффективности контактной уретеролитотрипсии от локализации (рисунок №7), размеров камня (рисунок № 8) и функции почки (рисунок №9).

Рисунок №7. Результаты трансуретральной уретеролитотрипсии в зависимости от локализации камней мочеточников, (р > 0,05)

!□ общее кол-во 9 шл во отсутствия камней Пкол-во миграций камня □ ксл-ео недоступных камней |

Наилучшие результаты были достигнуты при контактном разрушении камней размерами до 1,0см, находящихся в нижней или средней трети мочеточника при незначительном или умеренном дефиците секреции ипсилатеральной почки. На основании анализа особенностей анатомо-функционального состояния мочевых пугей у детей и собственных данных, полученных в ходе исследования нами показано, что решающее значение в успехе уретероскопии у детей имеет тщательная и бережная дилатация устья мочеточника и проведение уретероскопа через интрамуральный отдел мочеточника.

Рисунок №8. Результаты трансуретралыюй уретеролитотрипсии в зависимости от размеров камня, (р > 0,05)

0,5-1, Оси 1,1-1,5см более15см

размеры камня

!□ общее кол-ао □ кол-воотсутствия камней □кол-во миграций камня □кол-во недоступных камней

Рисунок № 9. Результаты контактной трансуретральной уретеролитотрипсии в зависимости от дефицита секреции итгсилатеральной почки (р > 0,05)

менее 25% 28-50% 51-75% более 76%

дефицит се «рации

общэе кол-во ■ кол-во отсутствия камней □ кол-во миграций камня п кол-во недоступных камней|

В качестве метода дилатации устья нами использовалась баллонная дилатация, а не бужирование устья, как это используется у взрослых пациентов. Доказано, что наличие крупного камня мочеточника или значительного дефицита секреции ипсилатеральной почки в сочетании с пиелокаликоэктазией требует предварительного дооперационного дренирования почки ребенка нефростомическим дренажом и выполнение уретероскопии более безопасно и оправдано у данной группы больных на фоне нефростомического дренажа.

В заключение анализа данного раздела работы был также проведен анализ осложнений уретероскопии у детей (см. таблица №3).

Таблица №3. Осложнения, возникшие при выполнении 46 трансуретральных уретеролиточрипсий у 44 детей.

Вид осложнений Абсолютный показатель Относительный показатель, %

Недоступность камня 2 4,3

Миграция камня 6 13,0

Атака пиелонефрита 7 15,2

Как следует из таблицы №3, наиболее частым« осложнениями при проведении уретероскопии у де1ей являются инфекционно-воспалительные осложнения в виде атаки пиелонефрита. Считаем необходимым отметить достаточно низкую частоту недоступности камней по сравнению с взрослыми пациентами, причем в обоих случаях сложности были отмечены при проведении уретероскопа - минископа через интрамуральный отдел мочеточника.

В итоге проведенного исследования нами сформулированы показания и противопоказания к перкутанной нефролитолапаксии и трансуретральной уретеролитотрипсии у детей.

Среди противопоказаний для использования данных методов у детей необходимо отметить нарушения свертывающей системы крови, острые воспалительные заболевания мочевой системы и ряд стандартных противопоказаний, когда противопоказано любое оперативное вмешательство по анестезиологическим требованиям.

Перкутанная нефролитолапаксия показана в следующих клинических ситуациях:

• «клинические» и «технические» противопоказания к дистанционной пиелокаликолитотрипсии;

• неэффективность и осложнения дистанционной пиелокаликолитотрипсии;

• крупные, множественные и коралловидные камни;

• комбинированное лечение (совместно с дистанционной пиелокаликолитотрипсией) коралловидных камней (вапс^ксЬ-Шегару);

• камни единственной, аномальной и неоднократно оперированной почки;

Трансуретральная уретеролитотрипсия показана в случае:

• неэффективности и осложнений дистанционной литотрипсии;

• крупных (более 1,0см) длительно стоящих камней мочеточника, особенно при локализации последних в нижней и средней трети мочеточника;

• при подозрении на обструкцию мочеточника ниже уровня камня;

• при лигатурных камнях;

• при каменных дорожках, не подвергающихся разрушению после сеансов дистанционной уретеролитотрипсии;

• при множественных камнях мочеточника, аномалиях верхних мочевых путей, единственной почке.

Таким образом, вышеизложенные данные позволяют судить о высокой эффективности перкутанной нефролитолапаксии и трансуретральной уретеролитотрипсии в лечении мочекаменной болезни у детей. 28

Данная работа является отражением начального этапа освоения методов в педиатрической практике, последующая работа в данном направлении в сочетании с будующими техническими усовершенствованиями эндоскопического оборудования, уменьшения размера инструментов, внедрения фибронефроскопии в педиатрическую практику позволит улучшить результаты при меньшем проценте осложнений, что сделав! данные методы более привлекательными и перспективными для широкого применения в клинической практике.

1. Перкутанная нефролитолапаксия и трансуретральная уретеролитотрипсия являются высокоэффективными оперативными методами лечения нефроуретеролитиаза у детей, позволяющими в большинстве случаев (особенно в сочетании с дистанционной литотрипсией) полностью избавить пациента от камней.

2. Наиболее безопасной и эффективной методикой перкутанной нефролитолапаксии у детей является ее проведение через "прикладной" пункционный доступ, с применением современных контактных литотриптеров и эндоскопического контроля за удалением камня. Применение баллонных дилататоров для создания трансуретрального доступа к верхним мочевыводящим путям, миниуретероскопов и выполнение операции по поводу крупных и осложненных камней мочеточника на фоне дренированной ипсилатеральной почки повышает эффективность и безопасность трансуретральной уретеролитотрипсии у детей.

3. Эффективность перкутанного удаления камней из почки у детей составляет 88% и статистически достоверно не зависит от пола и возраста ребенка, локализации и размера камней, функции почки, первичного или рецидивного характера камнеобразования. Эффективность перкутанной хирургии мочекаменной болезни у детей прямо пропорционально зависит от степени выраженности пиелокаликоэктазии.

4. Эффективность трансуретральной уретеролитотрипсии у детей составляет 81,8%. Эффективность вмешательства не зависит от пола, возраста ребенка, локализации и размера камней (малое кол-во пациентов, выполнение контактной уретеролитотрипсии только после дистанционной

литогрипсии и др.), однако наиболее эффективна при локализации камней в нижней и средней трети мочеточника. ''

5. Применение перкутанной нефролитолапаксии у детей с помощью педиатрических инструментов ("гшш-регс" меюдика) оправдано в случаях миниатюрной чашечно-лоханочной системы, для удаления небольших (до 2,0см) камней, и когда для полного удаления коралловидных камней необходимо несколько пункционных доступов. Данная методика менее эффективна по сравнению со стандартной методикой при дроблении камней больших размеров в расширенной чашечно-лоханочной системе ребенка.

6. Перкутанная и трансуретральная рентгеноэндоскопическая хирургия мочекаменной болезни у детей в большинстве случаев не оказывает угнетающего влияния на секреторную функцию оперированной почки, несмотря на повторные вмешательства, дополнительные доступы и последующую дистанционную литотрипсию.

7. Осложнения возможны на любом этапе рентгеноэндоскопичсского вмешательства у детей. Основными их причинами являются: ошибки в создании перкутанного или трансуретрального доступа, несоблюдение безопасных гидродинамических условий при нефроуретероскопии, неосторожная работа с инструментами, неправильная тактика дезинтеграции и удаления конкремента, неадекватное дренирование и нерациональная антибактериальная терапия в пред- и послеоперационном периоде.

8. Частота и характер осложнений перкутанного и грансуретрального удаления камней почек и мочеточников у детей несоизмеримы с достоинствами методов: возможностью избежать тндоурахеального

наркоза, повторных травматичных и технически сложных открытых литотомий. Малая инвазивность и высокая частота успешных результатов, хорошая переносимость процедуры, способствует снижению инвалидизации пациентов и ускорению их реабилитации.

Практические рекомендации

1. Комплексное полипозиционное рентгенурологическое обследование, включающее уротелескопию и ультразвуковое сканирование в реальном масштабе времени являются обязательными методами предоперационного обследования, позволяющими определить возможность перкутанного и трансуретрального удаления камней почек и мочеточников у детей.

2. Перкутанную и трансуретральную литоэкстракцию и литотрипсию у детей необходимо производить в условиях рентген-операционной, чтобы всегда иметь возможность контроля за выполнением любого этапа вмешательства на экране электронно-оптического преобразователя.

3. В большинстве случаев перкутанная и трансуретральная операция у детей может быть выполнена под внутривенной анестезией.

4. Этап создания антеградного доступа к конкременту должен производиться урологом, удаляющим конкремент или при его непосредственном участии. Создание пункционного чреспоясничного доступа у ребенка целесообразно производить под XII ребром в зоне между лопаточной и задней подмышечной линиями. Необходимо, чтобы "прикладная" фистулизация почки под ультразвуковым наведением наведением всегда сопровождалась пред- или послепункционной рентгеноконтрастной визуализацией чашечно-лоханочной системы.

5. Убыстряет и упрощает расширение чрескожного канала, особенно при одноэтапной перкутанной нефролитолапаксии и в условиях

склерозированного паранефрия, применение металлических телескопических бужей. Дилятацию, как и все другие этапы операции, безопаснее производить, установив "страховую" струну, сохраняющую доступ в почку.

6. При литолапаксии следует начинать дробление камня с периферии, используя средний режим работы ультразвукового генератора и короткие 2-3 секундарные импульсные воздействия. Для дробления камня на крупные фрагменты следует применять максимальный режим работы ультразвукового генератора и воздействовать по центру камня более длительными импульсами. Фрагментацию целесообразно осуществлять до такого размера конкремента, чтобы его можно было извлечь по просвету кожуха или тубуса.

7. Наиболее опасным осложнением перкутанной нефролитолапаксии является профузное кровотечение из почки. Простым и достаточно эффективным способом его купирования является своевременная тампонада свища бужом или нефростомой большого калибра, а также раздутым баллоном катетера. При безуспешности подобной тактики показана ангиография с эмболизацией травмированного сосуда (артерио-венозной фистулы) или оперативная остановка кровотечения.

8. Доя определения анатомических предпосылок перкутанного удаления

конкремента с помощью ригидного инструментария необходимо

* !

установить точную локализацию конкремента, скелетотопию и подвижность почки, оценить ширину и тонус шеек чашечек, для чего производятся контрастные рентгеновские снимки в фас, 3/4 и на животе, а также во время форсированного вдоха или уротелескопия в тех же положениях.

9. У маленьких детей, особенно мальчиков, дилатадию устья и интрамурального отдела мочеточника целесообразно выполнять с помощью баллон-катетера, диаметром 3-5Р, который может быть заведен по рабочему каналу педиатрических цистоскопов, диаметром 8-10 Р или уретеропиелоскопа. ^Наиболее эффективным и безопасным способом контактной уретеролитотрипсии у детей, как и у взрослых является пневматический. Для предотвращения смещения фрагментов камня в вышележащие отделы верхних мочевыводящих путей целесообразно выключить поток ирригационной жидкости, придать операционному столу положение Фовлера и избегать серийного режима дробления пневматического литотриптера. '

П.Уретеролитоэкстракцию у детей, как и у взрослых, наиболее безопасно осуществлять литоэкстракторами с торцевым захватом, а не корзинками.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1) «Опыт клинического применения полужестких миниуретероскопов в диагностике и лечении мочекаменной болезни».// Урология. - 2004г. - № 1 .стр. 48- 52. Соавторы: АГ Мартов, ШИ Аль-Мусави, ИН Таршев, СА Серебряный.

2) «Эндоскопические и рентгеноэндоскопические технологии в урологии».// Урология. - 2004г.- № 1,- стр. 54-57. Соавторы: АГ Мартов, БЛ Гущин, ДС Меринов, ДВ Ергаков, ДА Павлов, СЮ Шеховцов, СГ Карагужин.

3) «Перкутанное эндоскопическое лечение камней верхних мочевыводящих путей у детей».// В книге «10 всероссийский Сьезд Урологов. Материалы» Москва. - 2002г. - стр. 771-772. Соавторы: АГ Мартов, АЮ Павлов, ВА Уколов.

4) «Рентгеноэндоскопическое лечение послеоперационных стриктур мочеточников у детей в раннем послеоперационном периоде».//В книге: «10 всеросийский Съезд Урологов. Материалы» Москва. - 2002г. - стр. 773-774. Соавторы: АГ Пугачев, АГ Мартов.

5) «Чрескожная пункционная нефростомия (ЧПНС) в лечении острого калькулезно-обструхтивного пиелонефрита у детей».// В книге: «Пленум правления РОУ (Сочи, 28 - 30.04.03). Материалы»,. Москва. - 2003 г.- стр. 365-366. Соавторы: АГ Мартов, АЮ Павлов, АГ Пугачев, СА Москаленко, ВА Уколов.

6) «Уретероскопия в лечении мочекаменной болезни».// В книге: «Пленум правления РОУ (Сочи, 28 - 30.04.03). Материалы», Москва. - Москва 2003г. -стр. 393-394. Соавторы: АА Камалов, АГ Мартов, БЛ Гущин, ФВ Токарев.

7) «Роль контактной уретеролитотрипсии в лечении камней мочеточников у

детей».// В книге: «Пленум правления РОУ (Сочи, 28 - 30.04.03). Материалы», - Москва 2003г. - стр. 407 - 408. Соавторы: АГ Мартов, АГ Пугачев, НК Дзеранов, АЮ Павлов, ВА Уколов.

8) «Роль перкутанной нефролитолапаксии в лечении камней почек у детей».// В книге: «Пленум правления РОУ (Сочи, 28 - 30.04.03). материалы», Москва. - 2003г.- стр. 410 - 411. Соавторы: АГ Мартов, АГ Пугачев, АЮ Павлов, СА Серебряный.

9) «Опыт клинического применения полужестких миниуретероскопов в диагностике и лечении заболеваний верхних мочевых путей».// В кн.: < «Качество жизни урологического пациента».- Медицина.- 2004г.- стр.28-48. Соавторы: АГ Мартов, Б Л Гущин. *

10) «Перкутанное дренирование верхних мочевых путей у детей в ургентной урологии».// В кн.: «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». - Москва.-2004г. - стр. 563. Соавторы: АГ Мартов, АЮ Павлов, С А Москаленко.

11) «Перкутанное дренирование верхних мочевых путей новорожденных, грудных и детей до - и школьного возраста в ургентной урологии».// В кн.:

«Актуальные проблемы хирургии, анестезиологии - реанимации, травматологии и нейрохирургии детского возраста. - Ташкент. - 2004г - стр. 113. Соавторы: АГ Мартов, АГ Пугачев.

12) «Эндоскопическая коррекция нейромышечной дисплазии мочеточника у детей».// Врачебное сословие - 2004г.- № 8.- стр. 11-14. Соавторы: АГ Пугачев, АГ Мартов, ЮВ Кудрявцев.

Сдано в печать: 1.04.2005 г. Тираж: 100 экз

Отпечатано: ООО КМП "Фирма ЭРА" г. Москва Тел.: 464-1774

РНБ Русский фонд

2005-4 46714

* 3 \ Ú * V а

843

г i ■ ■ гэ

Оглавление диссертации Лисенок, Александр Андреевич :: 2005 :: Москва

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ. РЕНТГЕНОЭНДОСКОИИЧЕСКИЕ

МЕТОДЫ В ЛЕЧЕНИИ МОЧЕКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ У ДЕТЕЙ.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

2.1. Общая характеристика больных, включенных в собственные клинические наблюдения

2.1.1. Клиническая характеристика, методы обследования больных, которым выполнены перкутанные оперативные вмешательства

2.1.2 Клиническая характеристика, методы обследования больных, которым выполнялись трансуретральные оперативные вмешательства

2.2. Методы обследования и отбор больных с мочекаменной болезнью

2.3. Методы статической обработки.

ГЛАВА 3. ТЕХНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПЕРКУТАННОГО И ТРАНСУРЕТРАЛЬНОГО СПОСОБА УДАЛЕНИЯ КАМНЕЙ ПОЧЕК И МОЧЕТОЧНИКОВ У ДЕТЕЙ.

3.1. Условия проведения операций, используемое оборудование и инструменты.

3.2. Технические особенности перкутанного удаления камней почек и мочеточника у детей

3.3. Технические особенности трансуретрального удаления камней мочеточников у детей

ГЛАВА 4. РЕЗУЛЬТАТЫ РЕНТГЕНОЭНДОСКОПИЧЕСКИХ

МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ НЕФРОУРЕТЕРОЛИТИАЗА У ДЕТЕЙ И ИХ

ОБСУЖДЕНИЕ

4.1. Результаты перкутанного удаления камней почек и мочеточников и их обсуждение.

4.2. Результаты трансуретрального удаления камней мочеточников и их обсуждение.

4.3. Ошибки, опасности и осложнения рентгеноэндоскопических методов лечения мочекаменной болезни у детей.

4.4 Показания и противопоказания к применению рентгеноэндоскопических методов лечения МКБ у детей.

Введение диссертации по теме "Урология", Лисенок, Александр Андреевич, автореферат

I. АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ.

Уролитиаз является одним из наиболее тяжелых заболеваний, встречающихся у детей, что связано с частым развитием осложнений ведущих к инвалидизации ребенка. С одной стороны, возникновение камня в почке является следствием либо врожденных тубуло- и энзимопатий, либо приобретенных нарушений биохимических процессов в ткани почки. С другой стороны, фактором, определяющим необходимость глубокого изучения данной проблемы, является резкое ухудшение процесса формирования функциональных структур почки при возникновении камня в почке ребенка в результате нарушения уродинамики на уровне чашечно-лоханочной системы. В возрастном аспекте этот процесс носит хронический прогрессирующий характер, поэтому любые патологические изменения, возникающие в почке, должны быть ликвидированы максимально быстро в целях создания благоприятных условий для развивающегося органа. Концептуальность данного подхода к проблемам лечения детей с мочекаменной болезнью определила увеличение числа сторонников хирургических вмешательств как в нашей стране, так и за рубежом [7,10,11,20].

До настоящего времени традиционные оперативные методы лечения уролитиаза применяются у детей с мочекаменной болезнью наиболее часто. Неоднократные повторные операции по поводу конкрементов мочевых путей приводят к прогрессивной гибели почечной паренхимы с ухудшением ее функции, сопряжены с большими техническими трудностями и дают наибольшее число серьезных осложнений, таких как кровотечение из почки, повреждение соседних органов и крупных сосудов, стенозы и облитерации мочеточников и уретры [30].

Современная медицинская наука выдвигает новые требования к оперативному лечению ряда урологических заболеваний, созданию малоинвазивных атравматичных методик оперативного лечения, снижающих экономические затраты на послеоперационный период и реабилитацию детей.

Широкое внедрение в клиническую практику дистанционной ударно-волновой нефроуретеролитотрипсии в значительной мере изменило подход к лечению нефролитиаза у детей. Дистанционная литотрипсия в настоящее время является наиболее прогрессивным методом удаления камней из мочевых путей. Это объясняется прежде всего неинвазивностью вмешательства. Однако, дистанционная литотрипсия имеет свои «технические» (невозможность вывести в фокус ударной волны камень, несоответствие размеров ребенка и «рабочего поля» литотрептера, камни мочеточников в проекции тазовых костей и т.д.) и «клинические» («лигатурные» камни, крупные коралловидные либо инфицированные камни, острый пиелонефрит, «обструктивные» вторичные камни и т.д.) противопоказания. В подобных ситуациях рентгеноэндоскопические методы успешно решают возникающие проблемы, а также ликвидируют осложнения дистанционной литотрипсии (обострение пиелонефрита, протяженные, проявляющие себя клинически «каменные дорожки», неудачи дистанционной литотрипсии при «вколоченных» и неподдающихся дезинтеграции конкрементах) [8].

Первоначальный клинический опыт рентгено-эндоскопического лечения камней почек и верхних мочевых путей у детей позволяет говорить о перспективности работы в этом направлении. Полученные результаты эндоскопического лечения позволяют выделить ряд преимуществ вышеуказанных методик: малая травматичность, небольшое количество осложнений в интра- и послеоперационном периоде, меньшие сроки госпитализации и социальной реабилитации ребенка и меньшие сроки нетрудоспособности родителей по уходу за ребенком. Все вышеуказанные факторы свидетельствуют о высоком социально-экономическом эффекте внедрения данных методов в клиническую практику.

Однако, окончательно не установлена эффективность рентгеноэндоскопического лечения камней почек и верхних мочевых путей у детей, ее зависимость от ряда анатомических и функциональных факторов, не изучены особенности техники вмешательств, возможные осложнения и меры их профилактики, возможности и особенности создания перкутанного и трансуретрального доступов у детей, а также функциональное состояние почек после оперативного вмешательства у детей и т.д. До сих пор не установлена эффективность и не определены показания к выполнению перкутанного вмешательства с помощью специальных и педиатрических инструментов мини-перк» методика перкутанной литотрипсии). Все вышеперечисленное определяет актуальность темы, и указывает на необходимость ее глубокого изучения.

II. ЦЕЛЬ РАБОТЫ.

Целью настоящей работы является определение места рентгеноэндоскопических методов в комплексном лечении нефроуретеролитиаза у детей.

III. ЗАДАЧИ РАБОТЫ.

1. Разработать оптимальную технику перкутанных и трансуретральных рентгенэндоскопических вмешательств для лечения детей, страдающих нефроуретеролитиазом.

2. Изучить эффективность перкутанных и трансуретральных методов в лечении камней почек и мочеточников у детей в зависимости от ряда анатомических и функциональных факторов.

4. Изучить влияние перкутанной литотрипсии не функциональное состояние почек у детей.

5. Проанализировать возможные ошибки и осложнения методов, разработать меры их профилактики и устранения.

IV. НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

В результате проведенного исследования изучены возможности рентгеноэндоскопических методов в лечении камней почек и мочеточников у детей. На основании анализа клинических и экспериментальных данных и с точки зрения возможных осложнений обоснованы технические аспекты применения данных методов, изучены технические возможности перкутанного и трансуретрального доступов.

В работе показана высокая эффективность (особенно в сочетании с ДЛТ) перкутанной нефролитолапаксии (88%) и трансуретральной уретеролитотрипсии (81,8%) у детей.

Показано, что применение перкутанной нефролитолапаксии у детей с помощью педиатрических инструментов ("гпш-регс" методика) оправдано в случаях миниатюрной ЧЛС, для удаления небольших (до 2,0см) камней, и когда для полного удаления коралловидных камней необходимо несколько пункционных доступов. Доказано, что данная методика менее эффективна по сравнению со стандартной методикой при дроблении камней больших размеров в расширенной ЧЛС ребенка.

В работе доказано, что перкутанная и трансуретральная рентгеноэндоскопическая хирургия МКБ у детей в большинстве случаев не оказывает угнетающего влияния на секреторную функцию оперированной почки, несмотря на повторные вмешательства, дополнительные доступы и ДЛТ. Указывается, что за возрастание функционального дефицита почки в большей степени ответственны послеоперационные воспалительные осложнения.

Исходя из особенностей техники эндоскопического удаления камней ВМП у детей, залогом успеха является правильный выбор показаний к вмешательству, основывающийся на всесторонней оценке конкретной клинической ситуации и критическом отношении к собственному опыту и техническому оснащению манипуляции. Наряду с определением анатомических предпосылок для перкутанного и трансуретрального удаления конкремента, в выборе показаний необходимо учитывать возраст ребенка, характер и степень развития болезни, строение ВМП у ребенка, наличие или отсутствие осложнений, функциональное состояние органов и систем больного и др. В работе проведен анализ частоты развития послеоперационных осложнений, которые возможны на любом этапе рентгеноэндоскопического вмешательства у детей. Основными их причинами являются: ошибки в создании перкутанного или трансуретрального доступа, несоблюдение безопасных гидродинамических условий при нефроуретероскопии, неосторожная работа с инструментами, неправильная тактика дезинтеграции и удаления конкремента, неадекватное дренирование и антибактериальная терапия в пред- и послеоперационном периоде.

Практическая ценность

1. Разработана и внедрена в практику методика лечения детей с мочекаменной болезнью с использованием перкутанного и трансуретрального доступа.

2. Разработаны и внедрены в практику критерии отбора пациентов с мочекаменной болзнью (исходя из научно обоснованных показаний и противопоказаний) для лечения методом перкутанной и трансуретральной нефроуретеролитотрипсии, подходы к ведению больных в послеоперационном периоде.

3. Определены технические аспекты проведения вмешательства в различных возрастных группах детей, способы профилактики развития возможных осложнений.

Основные положения, выносимые на защиту

4. "Мкн-регс" перкутанная нефролитолапаксия более эффективна в случаях миниатюрной ЧЛС и когда для удаления небольших коралловидных камней (до 2см) необходимо несколько пункционных доступов. Данная методика менее эффективна по сравнению со стандартной методикой при дроблении камней больших размеров в расширенной ЧЛС ребенка.

5. Трансуретральное удаление крупных камней мочеточников у детей целесообразно производить на фоне дренирования почки нефростомическим дренажом.

6. Несмотря на повторные вмешательства, дополнительные доступы и ДЛТ, рентгеноэндоскопическая хирургия МКБ у детей в большинстве случаев не оказывает угнетающего влияния на секреторную функцию оперированной почки, возрастание дефицита секреции ипсилатеральной почки происходит при возникновении послеоперационных воспалительных осложнений.

7. Осложнения возможны на любом этапе рентгеноэндоскопического вмешательства у детей. Основными их причинами являются: ошибки в создании перкутанного и трансуретрального доступа, несоблюдение безопасных гидродинамических условий при нефроуретероскопии, неправильная тактика дезинтеграции и удаления конкремента, неадекватное дренирование почки и неадекватная антибактериальная терапия в пред- и послеоперационном периоде.

Глава №1.

Современные методы лечения мочекаменной болезни у детей».

Заключение диссертационного исследования на тему "Рентгеноэндоскопические методы в лечении нефроуретеролитиаза у детей"

Выводы

5. Применение перкутанной нефролитолапаксии у детей с помощью педиатрических инструментов ("гшш-регс" методика) оправдано в случаях миниатюрной чашечно-лоханочной системы, для удаления небольших (до 2,0см) камней, и когда для полного удаления коралловидных камней необходимо несколько пункционных доступов. Данная методика менее эффективна по сравнению со стандартной методикой при дроблении камней больших размеров в расширенной чашечно-лоханочной системе ребенка.

7. Осложнения возможны на любом этапе ренттеноэндоскопического вмешательства у детей. Основными их причинами являются: ошибки в создании перкутанного или трансуретрального доступа, несоблюдение безопасных гидродинамических условий при нефроуретероскопии, неосторожная работа с инструментами, неправильная тактика дезинтеграции и удаления конкремента, неадекватное дренирование и нерациональная антибактериальная терапия в пред- и послеоперационном периоде.

8. Частота и характер осложнений перкутанного и трансуретрального удаления камней почек и мочеточников у детей несоизмеримы с достоинствами методов: возможностью избежать эндотрахеального наркоза, повторных травматичных и технически сложных открытых литотомий. Малая инвазивность и высокая частота успешных результатов, хорошая переносимость процедуры, способствует снижению инвалидизации пациентов и ускорению их реабилитации.

Практические рекомендации

5. Убыстряет и упрощает расширение чрескожного канала, особенно при одноэтапной перкутанной нефролитолапаксии и в условиях склерозированного паранефрия, применение металлических телескопических бужей. Дилятацию, как и все другие этапы операции, безопаснее производить, установив "страховую" струну, сохраняющую доступ в почку.

8. Для определения анатомических предпосылок перкутанного удаления конкремента с помощью ригидного инструментария необходимо установить точную локализацию конкремента, скелетотопию и подвижность почки, оценить ширину и тонус шеек чашечек, для чего производятся контрастные рентгеновские снимки в фас, 3/4 и на животе, а также во время форсированного вдоха или уротелескопия в тех же положениях.

9. У маленьких детей, особенно мальчиков, дилатацию ^ 1 интрамурального отдела мочеточника целесообразно выполнить. помощью баллон-катетера, диаметром 3-5Р, который может быть заведен по рабочему каналу педиатрических цистоскопов, диаметром 8-10 Г или уретеропиелоскопа.

Ю.Наиболее эффективным и безопасным способом контактной уретеролитотрипсии у детей, как и у взрослых является пневматический. Для предотвращения смещения фрагментов камня в вышележащие отделы верхних мочевыводящих путей целесообразно выключить поток ирригационной жидкости, придать операционному столу положение Фовлера и избегать серийного режима дробления пневматического литотриптера.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Лисенок, Александр Андреевич

1. Дзеранов Н.К. Дистанционная ударно-волновая литотрипсия мочекаменной болезни: Автореферат на соискание ученой степени доктора медиинских наук. Москва, 1994г.

2. Дзеранов Н. К., Пугачев А. Г., Романов Г. В. Отдаленные результаты лечения детей с камнями почек и мочеточника дистанционной литотрипсией. Урология № 5 2002 г. с. 13-18.

3. Кудрявцев Ю. В., Пугачев А. Г., Дзеранов Н. К., Гарилевич Б. А., Романов Г.В. Воздействие сфокусированных ударных волн на почки детей (экспериментальное исследование). Урология. № 4. 1999 г - с.22-25.

4. Лопаткин H.A. Пугачев А.Г. Реабилитация детей после дистанционной литотрипсии. // Материала пленума Всероссийского общества урологов. -Москва, 1996. с. 156-157.

5. Лопаткин H.A., Пугачев А.Г., Дзеранов Н.К., Кумар А. ДЛТ в лечении коралловидных камней у детей литотриптером Урат II // Урология и нефрология - 1992. - №1. - с. 1-3.

6. Мартов А.Г. Чрескожное лечение нефроуретеролитиаза. Дисс. к.м.н., Москва, 1987.

7. Павлов А.Ю., Крендель Б.М. Хирургическое лечение коралловидных камней у детей. Урология и нефрология. 1994 - №4,- с. 12-15.

8. Пугачев А. Г., Кудрявцев Ю. В., Игнашин Н. С., Писенок А. А., Демин А. И. Лечение простых кист почек у детей Урология и нефрология. № 5 1999 г. - с. 18-22.

9. Романов Г.В. Отдаленные результаты лечения мочекаменной болезни у детей с применением дистанционной литотрипсии. Дисс. к.м.н., Москва, 2001.

10. Ю.Трапезникова М.Ф., Дутов В.В., Кулачков С.М., Калинин В.Н. Новые возможности в лечении нефролитиаза // 1-й Российский симпозиум по дистанционной литотрипсии в урологии. Москва, 1992 - С.32-33.

11. П.Яненко Э.К., Хурцев К.В., Борисик В.И., Сафаров P.M. Лечение коралловидного нефролитиаза в зависимости от стадии заболевания: методические рекомендации. Москва. - 1995.

12. Aabech, J. and Andersen, J. Т.: Treatment of cystine stones: combined approach using open pyelolithotomy, percutaneous pyelolithotripsy, extracorporeal shock wave lithotripsy and chemolysis. Scand J Urol Nephrol, 27: 415, 1993.

13. Adams MC, Newman DM, Lingeman JE. Pediatric ESWL. Long-term results and effects on renal growth. J Endourol 1989; 3: 245-54.

14. Ahmed, M. and Reeve, R.: Iatrogenic duodeno-cutaneous fistula at percutaneous nephrolithotomy managed conservatively. Brit. J. Urol., 75: 416, 1995.

15. A1 Busaidy SS, Prem AR, Medhat M. Paediatric ureteroscopy for ureteric calculi: a 4-year experience. Br J Urol 1997; 80: 797-801.

16. A1 Busaidy SS, Prem AR, Medhat M, Giriraj D, Gopakumar P, Bhat HS. Paediatric ureteric calculi: efficacy of primary in situ extracorporeal shock wave lithotripsy. Br J Urol 1998; 82: 90-6.

17. Alilawat, R., Banerjee, G. K. and Dalela, D.: Bilateral simultaneous percutaneous nephrolithotomy. A prospective feasibility study. Eur Urol, 28: 116, 1995.

18. Aiken, P., Hutschenreiter, G., Gunther, R. and Marberger, M.: Percutaneous stone manipulation. J. Urol., 125: 463, 1981.

19. A1-Shammari AM, Al-Otaibi K, Leonard MP, Hosking DH. Percutaneous nephrolithotomy in the pediatric population. J Urol 1999; 162: 1721-4.

20. Androulakakis PA. Treatment of renal stones in children. Eur Urol Update Series 1992; 1: 50-4.

21. Aubert D, Rigaud P, Zoupanos G. Double pigtail ureteral stent in pediatric urology. Eur J Ped Surg 1993; 3: 281-3.

22. Badawy H, Salama A, Eissa M, Kotb E, Moro H, Shoukri I. Percutaneous management of renal calculi: experience with percutaneous nephrolithotomy in 60 children. J Urol 1999; 162: 1710-3.

23. Bailey, I. S., Griffin, P., Evans, C. and Matthews, P. N.: Percutaneous surgery of the transplanted kidney. Brit. J. Urol., 63: 327, 1989.

24. Balbay, M. D., Varoglu, E., Devrim, H., Sahin, A., Atan, A., Ergen, A. and Remzi, D.: Quantitative evaluation of renal parenchymal mass with 99m technetium dimercapto-succinic acid scintigraphy after nephrolithotomy. J. Urol., 157: 1226, 1997.

25. Bellman, G. C., Silverstein, J. I., Blickensderfer, S. and Smith, A. D.: Technique and follow-up of percutaneous management of caliceal diverticula. Urology, 42: 21, 1993.

26. Bhatta, K. M., Prien, E. J. and Dretler, S. P.: Cystine Calculi- Rough and Smooth: A new clinical distinction. J. Urol., 142: 937, 1989.

27. Bohle A, Knipper A, Thomas S. Extracorporeal shock wave lithotripsy in pediatric patients. Scand J Urol Nephrol 1989; 23: 137-40.

28. Boddy SA, Kellett MJ, Fletcher MS et al. Extracorporeal shock wave lithotripsy and percutaneous nephrolithotomy in children. J Ped Surg 1987; 22: 223-7.

29. Bowsher, W. G., Blott, P. and Whitfield, H. N.: Radiation protection in percutaneous renal surgery. Brit. J. Urol., 69: 231, 1992.

30. Brannen, G. E., Bush, W. H., Correa, R. J., Gibbons, R. P. and Elder, J. S.: Kidney stone removal: percutaneous versus surgical lithotomy. J. Urol., 133: 6, 1985.

31. Burns, J. R. and Joseph, D. B.: Combination therapy for a partial staghorn calculus in an infant. J Endourol, 7: 469, 1993.

32. Carr, L. K., D'A, Jewett, M. A., Ibanez, D., Ryan, M. and Bombardier, C.: New stone formation: a comparison of extracorporeal shock wave lithotripsy and percutaneous nephrolithotomy. J. Urol., 155: 1565, 1996.

33. Carson, C. C. and Nesbitt, J. A.: Peritoneal extravasation during percutaneous lithotripsy. J. Urol., 134: 725, 1985.

34. Carson, C. C. and Little, N.: The absolute and relative contraindications to ESWL. Problems in Urology, 1: 580, 1987.

35. Carson, C. C., Danneberger, J. E. and Weinerth, J. L.: Percutaneous lithotripsy in morbid obesity. J. Urol., 139: 243, 1988.

36. Carvajal-Busslinger MI, Gygi C, Ackermann D, Kaiser G, Bianchetti M. Urolithiasis in childhood, when do what? Eur J Pediatr Surg 1994; 4: 199-200.

37. Cass, A. S.: Extracorporeal Shockwave lithotripsy or percutaneous nephrolithotomy for lower pole nephrolithiasis? J Endourol, 10: 17, 1996.

38. Chandhoke, P. S.: Cost-effectiveness of different treatment options for staghorn calculi. J. Urol., 156: 1567, 1996.

39. Chibber, P. J.: Percutaneous nephrolithotomy for large and staghorn calculi. J Endourol, 7: 293, 1993.

40. Choong S, Whitfield HN, Duffy PG, Cuckow PM, Vant' Hoff WG, Corry D. Stone management in children. BJU Int 2000; 85 (Suppl. 5): 37.

41. Cohen, T. D. and Preminger, G. M.: Management of calyceal calculi. Urol Clin North Am, 24: 81, 1997.

42. Corbally MT, Ryan J, Fitzpatrick J, Fitzgerald RJ. Renal function following extracorporeal lithotripsy in children. J Pediatr Surg 1991; 26: 539-40.

43. Cranidis AI, Karayannis AA, Delakas DS, Livadas CE, Anezinis PE. Cystine stones: the efficacy of percutaneous and shock wave lithotripsy. Urol Int 1996; 56: 180-3.

44. Cussenot, O., Desgrandchamps, F., Oilier, P., Teillac, P. and Le, D. A.: Anatomical bases of percutaneous surgery for calculi in horseshoe kidney. Surg Radiol Anat, 14: 209, 1992.

45. Davis, B. E., Noble, M. J. and Mebust, W. K.: Use of the Collings knife electrode for percutaneous access in difficult endourology cases. J. Urol., 145: 257, 1991.

46. Denstedt, J. D., Clayman, R. V. and Picus, D. D.: Comparison of endoscopic and radiological residual fragment rate following percutaneous nephrolithotripsy. J. Urol., 145: 703, 1991.

47. Denstedt, J. D.: Percutaneous renal stone removal using the Swiss Lithoclast. Rev Med Suisse Romande, 112: 725, 1992.

48. Denstedt, J. D.: Use of Swiss Lithoclast for percutaneous nephrolithotripsy. J Endourol, 7:477, 1993.

49. Demirksen O, Tansu N, Yaycioglu O, Onal B, Yalcin V, Solok V. Extracorporeal Shockwave lithotripsy in the pediatric population. J Endourol 1999; 13: 147-50.

50. Desai M, Ridhorkar V, Patel S, Bapat S, Desai M. Pediatric percutaneous nephrolithotomy: assessing impact of technical innovations on safety and efficacy. J Endourol 1999; 13: 359-64.

51. Dimberg, M., Norlen, H., Hoglund, N. and All gen, L. G.: Absorption of irrigating fluid during percutaneous transrenal lithotripsy. Scand J Urol Nephrol, 27: 463, 1993.

52. Downey P, McNeill A, Smith G, Moussa SA, Tolley DA. Shock wave lithotripsy in children ± the Edinburgh experience. BJU Int 2000; 85 (Suppl. 5): 46-7.

53. El-Damanhoury H, Schaub T, Stadtbaumer M et al. Parameters influencing renal damage in extracorporeal shock wave lithotripsy: an experimental study in pigs. J Endourol 1991; 5: 37-40.

54. E1-Kenawy, M. R., el-Kappany, H. A., el-Diasty, T. A. and Ghoneim, M. A.r?

55. Percutaneous nephrolithotripsy for renal stones in over 1000 patients. Brit. J. Urol., 69: 470, 1992.

56. Esen T, Burger R, Witzsch U, Beetz R, Hohenfellner R. Role of metabolic evaluation and specLEc prophylaxis in the longterm outcome of extracorporeal shock wave lithotripsy in children. J Endurol 1992; 6: 305-8.

57. Esen T, Krautschik A, Aiken P. Treatment update on pediatric urolithiasis. World J Urol 1997; 15: 195-202.

58. Eshghj, M., Schiff, R. G. and Smith, A. D.: Renal effects of percutaneous stone removal. Urology, 33: 120, 1989.

59. Evan AP, Willis LR, Connors B, McAteer JA, Lingeman J. ESWL induces more severe renal structural and functional changes in juvenile versus adult mini-pig kidney. J Endourol 1990; 4: 58.

60. Fahlenkamp, D., Oesterwitz, H., Althaus, P., Schopke, W. D. and Brien, G.: Percutaneous management of urolithiasis after kidney transplantation. Report of a case and review of the literature. Eur Urol, 14: 330, 1988.

61. Fraser M, Joyce AD, Thomas DF, Eardley I, Clark PB. Minimally invasive treatment of urinary tract calculi in children. BJU Int 1999; 84: 339-42.

62. Gedroyc, W. M., Maclver, D., Joyce, M. R. and Saxton, H. M.: Percutaneous stone and stent removal from renal transplants. Clin Radiol, 40: 174, 1989.

63. Giblin, J. G., Lossef, S. and Pahira, J. J.: A modification of standard percutaneous nephrolithotripsy technique for the morbidly obese patient. Urology, 46: 491, 1995."

64. Gough DCS, Baillie CT. Paediatric anatrophic nephrolithotomy; stone clearance ± at what price? BJU Int 2000; 85: 874-8.

65. Graham, J. B. and Nelson, J. B.: Percutaneous caliceal irrigation during extracorporeal shock wave lithotripsy for lower pole renal calculi. J. Urol., 152: 2227, 1994.

66. Grasso, M., Lang, G. and Taylor, F. C.: Flexible ureteroscopically assisted percutaneous renal access. Tech Urol, 1 : 39, 1995.

67. Grasso, M., Lang, G., Loisides, P., Bagley, D. and Taylor, F.: Endoscopic management of the symptomatic caliceal diverticular calculus. J. Urol., 153: 1878, 1995.

68. Green, D. F., Lytton, B. and Glickman, M.: Ureteropelvic junction obstruction after percutaneous nephrolithotripsy. J. Urol., 138: 599, 1987.

69. Gschwend JE, Paiss T, Gottfried HW, Hautmann RE. Extrakorporale Stobwellenlithotripsie bei Kindern. Komplikalionen und Langzeitergebnisse. Urologe A 1995; 34: 324-8.

70. Gschwend JE, Haag U, Hollmer S, Kleinschmidt K, Hautmann RE. Impact of extracorporeal shock wave lithotripsy in pediatric patients: complications and longterm follow-up. Urol Int 1996; 56: 241-5.

71. Hasanoglu E, Buyan N, Tuemer L, Bozkirli I, Demirel F, Karaoglan U. Extracorporeal shock wave lithotripsy in children. Acta Pediatrica 1996; 85: 3779.

72. Helal M, Black T, Lockhart F, Figueroa TE. The Hickmann peel-away sheath: alternative for pediatric percutaneous nephrolithotomy. J Endourol 1997; 11: 1712.

73. Hendrikx, A. J., Bierkens, A. F., Bos, R., Oosterhof, G. O. and Debruyne, F. M.: Treatment of stones in caliceal diverticula: extracorporeal shock wave lithotripsy versus percutaneous nephrolitholapaxy. Brit. J. Urol., 70: 478, 1992.

74. Henriksson, C., Geterud, K., Grenabo, L., Hedelin, H., Naucler, J., Pettersson, S. and Zachrisson, B. F.: Percutaneous renal and ureteric stone extraction. Report on the first 500 operations. Scand J Urol Nephrol, 23: 291, 1989.

75. Henriksson, C., Geterud, K., Pettersson, S. and Zachrisson, B. F.: Use of a tamponade catheter in the bleeding nephrostolithotomy track. Scand J Urol Nephrol Suppl, 138: 15, 1991.

76. Henriksson, C., Geterud, K., Pettersson, S. and Zachrisson, B. F.: Stone recurrences in kidneys made stone-free by percutaneous extraction. Scand J Urol Nephrol, 27: 151, 1993.

77. Ivory, C. M., Dubbins, P. A., Wells, I. P. and Hammonds, J. C.: Ultrasound assessment of local complications of percutaneous renal stone removal. J Clin Ultrasound, 17: 345, 1989.

78. Jackman SV, Hedican SP, Peters CA, Docimo SG. Percutaneous nephrolithotomy in infants and preschool age children: experience with a new technique. Urology 1998; 52: 697-701.

79. Jayanthi VR, Arnold PM, Koff SA. Strategies for managing upper tract calculi in young children. J Urol 1999; 162: 1234-7.

80. Jones, D. J., Kellett, M. J. and Wickham, J. E.: Percutaneous nephrolithotomy and the solitary kidney. J. Urol., 145: 477, 1991.

81. Jones, D. J., Wickham, J. E. and Kellett, M. J.: Percutaneous nephrolithotomy for calculi in horseshoe kidneys. J. Urol., 145: 481, 1991.

82. Kaji DA, Xie HW, Hardy BE, Sherrod A, Huffman JL. The effects ofextracorporeal shock wave lithotripsy on renal growth, function and arterial blood *pressure in an animal model. J Urol 1991; 146: 544-7.

83. Karlin, G. S. and Smith, A. D.: Approaches to the superior calix: renal displacement technique and review of options. J. Urol., 142: 774, 1989.

84. Karsza, A., Heggagi, M. A. and Magasi, P.: Evaluation of 1000 percutaneous nephrostomies with a special view to efficiency and complications. Acta Chir Hung, 32: 355, 1991.

85. Kerbl, K., Clayman, R. V., Chandhoke, P. S., Urban, D. A., De, L. C. and

86. Carbone, J. M.: Percutaneous stone removal with the patient in a flank position. J. \1. Urol., 151: 686, 1994.

87. Knoll, L. D., Segura, J. W., Patterson, D. E., LeRoy, A. J. and Smith, L. H.: Long-Term Follow-up in Patients with Cystine Urinary Calculi Treated by Percutaneous Ultrasonic Lithotripsy. J. Urol., 140: 246, 1988.

88. Kondas, J., Szentgyorgyi, E., Vaczi, L. and Kiss, A.: Splenic injury: a rare complication of percutaneous nephrolithotomy. Int Urol Nephrol, 26: 399, 1994.

89. Kropp, B. P., Dabagia, M. D., Scott, J. W. and Lingeman, J. E.: Percutaneous nephrolithotomy directly through an angiomyolipoma. Urology, 44: 915, 1994.

90. Kurzrock EA, Huffmann JL, Hardy BE, Fugelso P. Endoscopic treatment of pediatric urolithiasis. J Ped Surg 1996; 31: 1413-6.

91. Landau EH, Gofrit ON, Meretyk S, Katz G, Shapiro A, Pode D. ESWL is very effective for ureteric calculi in children. BJU Int 2000; 85 (Suppl. 4): 38.

92. Laor, E., Palmer, L. S., Maldonado, J. R., Tolia, B. M., Karwa, G. and Reid, R. E.: Haemostatic Malecot tamponade catheter for bleeding nephrolithotomy tracts. Brit. J. Urol., 74: 247, 1994.

93. Lechevallier, E., Siles, S., Ortega, J. C. and Coulange, C.: Comparison by SPECT of renal scars after extracorporeal shock wave lithotripsy and percutaneous nephrolithotomy. J Endourol, 7: 465, 1993.

94. Lee, W. J., Smith, A. D., Cubelli, V., Badlani, G. H., Lewin, B., Vernace, F. andiS»

95. Cantos, E.: Complications of percutaneous nephrolithotomy. AJR Am J Roentgenol, 148: 177, 1987.

96. Lee, W. J.: Advances in percutaneous nephrostomy. Yonsei Med J, 31: 285, 1990.

97. Lehtoranta, K., Mankinen, P., Taari, K., Rannikko, S., Lehtonen, T. and Salo, J.: Residual stones after percutaneous nephrolithotomy; sensitivities of different imaging methods in renal stone detection. Ann Chir Gynaecol, 84: 43, 1995.

98. LeRoy, A. J., May, G. R., Bender, C. E., Williams, H. J., McGough, P. F., Segura, J. W. and Patterson, D. E.: Percutaneous nephrostomy for stone removal. Radiology, 151: 607, 1984.

99. LeRoy, A. J., Williams, H. J., Bender, C. E., Segura, J. W., Patterson, D. E. and Benson, R. C.: Colon perforation following percutaneous nephrostomy and renal calculus removal. Radiology, 155: 83, 1985.

100. LeRoy, A. J. and Segura, J. W.: Percutaneous removal of renal calculi. Radiologic Clinics of North America, 24: 615, 1986.

101. LeRoy, A. J., Segura, J. W., Williams, H. J. and Patterson, D. E.: Percutaneous renal calculus removal in an extracorporeal shock wave lithotripsy practice. J. Urol., 138: 703, 1987.

102. LeRoy, A. J.: Diagnosis and treatment of nephrolithiasis: current perspectives. AJR Am J Roentgenol, 163: 1309, 1994.

103. Li, M. K., Wong, M. Y., Toh, K. L., Ho, G. H. and Foo, K. T.: Percutaneous nephrolithotomy—results and clinical experience. Ann Acad Med Singapore, 25: 683, 1996.

104. Lifshitz DA, Lingeman JE, Zafar FS, Hollensbe DW, Nyhuis AW, Evan AP. Alteration in predicted growth rates of pediatric kidneys treated with extracorporeal Shockwave lithotripsy. J Endourol 1998; 12: 469-75.

105. Lim DJ, Walker RD, Ellsworth PI et al. Treatment of pediatric urolithiasis between 1984 and 1994. J Urol 1996; 156: 702-5.

106. Lingeman, J. E., Siegel, Y. I., Steele, B., Nyhuis, A. W. and Woods, J. R.: Management of lower pole nephrolithiasis: a critical analysis. J. Urol., 151: 663, 1994.

107. Lloyd, S. N., Kirk, D., Deane, R. F. and Kyle, K. F.: Effect of percutaneousnephrolithotomy on thermoregulation. Brit. J. Urol., 69: 132, 1992. *

108. Lottmann HB, Traxer O, Archambaud F, Mercier-Pageyral. ESWL monotherapy for the treatment of staghorn calculi in children. BJU Int 2000; 85 (Suppl. 4): 39.

109. Marberger, M., Stackl, W., Hruby, W. and Kroiss, A.: Late sequelae of ultrasonic lithotripsy of renal calculi. J. Urol., 133: 170, 1985.

110. Minevich E, Rousseau MB, Wacksman J, Sheldon CA. Pediatric ureteroscopy: technique and preliminary results. J Ped Surg 1997; 32: 571-4.

111. Minon, C. J., Garcia, T. E., Garcia, D.E., Vela, N. R., Alda, A., Plaza, J. and Alferez, C.: Percutaneous nephrolithotomy in transplanted kidney. Urology, 38: 232, 1991.

112. Mor Y, Elmasry YE, Kellett MJ, Duffy PG. The role of percutaneous nephrolithotomy in the management of pediatric renal calculi. J Urol 1997; 158: 1319-21.

113. Moskowitz, G. W., Lee, W. J. and Pochaczevsky, R.: Diagnosis and management of complications of percutaneous nephrolithotomy. Crit Rev Diagn Imaging, 29: 1, 1989.

114. MGtola, J. A. and Smith, A. D.: Therapeutic options for the management of upper tract calculi. Urol Clin North Am, 17: 191, 1990.

115. Narasimham, D. L., Jacobsson, B., Vijayan, P., Bhuyan, B. C., Nyman, U. and Holmquist, B.: Percutaneous nephrolithotomy through an intercostal approach. Acta Radiol, 32: 162, 1991.

116. Nazli O, Cal C, Guenaydin G, Cuereklibatir I, Avcieri V, Erhan O. Results of extracorporeal shock wave lithotripsy in the pediatric age group. Eur Urol 1998; 33: 333-6.

117. Netto, N. J., De, A. F. and Ferreira, U.: Is Percutaneous Monotherapy for Staghorn Calculus Still Indicated in the Era of Extracorporeal Shockwave Lithotripsy? J Endourol, 8: 195, 1994.

118. Newman R, Hackett R, Senior D et al. Pathologic effects of ESWL on canine renal tissue. Urology 1987; 29: 194-200.

119. Newman DM, Coury T, Lingeman JE et al. Extracorporeal shock wave lithotripsy experience in children. J Urol 1986; 136: 238-40.

120. Nosher, J. L., Siegel, R. L. and Bodner, L. J.: Use of a snare wire to perform nephrostomy access in the presence of obstructive staghorn calculi. Cardiovasc Intervent Radiol, 19: 193, 1996.

121. O'Donnell, A., Schoenberger, C., Weiner, J. and Tsou, E.: Pulmonary complications of percutaneous nephrostomy and kidney stone extraction. South Med J, 81: 1002, 1988.

122. Ohlsen, H. and Kinn, A. C.: Percutaneous extraction of upper urinary calculi under fluoroscopic control—still a valuable complement to ESWL. Scand J Urol Nephrol, 27:311, 1993.

123. Orsola A, Diaz I, Caffaratti J, Izquierdo F, Alberola J, Garat JM. Staghorn calculi in children: treatment with monotherapy extracoiporeal shock wave lithotripsy. J Urol 1999; 162: 1229-33.

124. Page, J. E. and Walker, W. J.: Complications attributable to the formation of the track in patients undergoing percutaneous nephrolithotomy. Clin Radiol, 45: 20, 1992.

125. Patterson, D. E., Segura, J. W., LeRoy, A. J., Benson, R. J. and May, G.: The etiology and treatment of delayed bleeding following percutaneous lithotripsy. J. Urol., 133:447, 1985.

126. Pelzer JO, Leumann E, Schwobel MG. The role of surgery and lithotripsy in childhood urolithiasis. Eur J Pediatr Surg 1994; 4: 196-8.

127. Picramenos D, Deliveliotis C, Alexopoulou K, Makrichoritis C, Kostakopoulos A, Dimopoulos C. Extracorporeal shock wave lithotripsy for renal stones in children. Urol Int 1996; 56: 86-9.

128. Prajsner, A., Szkodny, A., Szewczyk, W., Noga, A. and Szkodny, G.: Long-term results of kidney staghorn stone treatment with percutaneous nephrolithotripsy and extracorporeal shock-wave lithotripsy. Int Urol Nephrol, 25: 533,1993.

129. Psiliramis, K. E. and Dretler, S. P.: Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy of Caliceal Diverticula Calculi. J. Urol., 138: 707, 1987.

130. Razvi, H. A., Denstedt, J. D., Chun, S. S. and Sales, J. L.: Intracorporeal lithotripsy with the holmium: YAG laser. J. Urol., 156: 912, 1996.

131. Reddy PP, Barrieras DJ, McLorie GA, Khoury AJE, Merguerian PA. Initial experience with endoscopic holmium laser lithotripsy for pediatric urolithiasis. J Urol 1999; 162: 1714-6.

132. Reismann EM, Shukla AR, Hoover DL, Homsy YL, Perlmann S, Schurman S. Urolithiasis in the small infant: the role and eftEcacy of ESWL. BJU Int 2000; 85 (Suppl. 4): 38-9.

133. Robert M, Drianno N, Guiter J, Averous M, Grasset D. Childhood urolithiasis: urological management of upper tract calculi in the era of extracorporeal shockwave lithitripsy. Urol Int 1996; 57: 72-6.

134. Saad, F., Faucher, R., Mauffette, F., Paquin, J. M., Perreault, J. P. and Valiquette, L.: Staghorn calculi treated by percutaneous nephrolithotomy: risk factors for recurrence. Urology, 41: 141, 1993.

135. Saied, M. M., Sonbul, Z. M., el-Kenawy, M. and Atallah, M. M.: Spinal and interpleural bupivacaine for percutaneous nephrolithotomy. Middle East J Anesthesiol, 11: 259, 1991.

136. Sakkas, G., Becopoulos, T., Karayannis, A., Drossos, G. and Giannopoulou, K.: Enzymatic evaluation of renal damage caused by different therapeutic procedures for kidney stone disease. Int Urol Nephrol, 27: 669, 1995.

137. Sarica K, Kupei S, Sarica N, Gogus O, Kilic S, Saribas S. Long-term follow-up of renal morphology and function in children after lithotripsy. Urol Int 1995; 54: 95-8. '

138. Sàxby, M. F., Sorahan, T., Slaney, P. and Coppinger, S. W.: A case-control study of percutaneous nephrolithotomy versus extracorporeal shock wave lithotripsy. Brit. J. Urol., 79: 317, 1997.

139. Schultz-Lampel D, Lazica M, Lampel A, Bohnen K, Thuroff JW. Langzeitverlauf nach ESWL bei Kindern: Steinfreiheit, Rezidivsteinrate, Blutdruck und Nierenfunktion. Akt Urol 1994; 25:101-10.

140. Schultz-Lampel D, Lampel A, Lazica M, Thueroff JW. Extrakorporale Stosswellenlithotripsie im Kindesalter. Urol A 1997; 36: 200-8.

141. Segura, J. W., Patterson, D. E., LeRoy, A. J., McGough, P. F. and Barrett, D. M.: Percutaneous removal of kidney stones. Preliminary report. Mayo Clinic Proceedings, 57: 615, 1982.

142. Segura, J. W., Patterson, D. E., LeRoy, A. J., May, G. R. and Smith, L. H.: Percutaneous lithotripsy. J. Urol., 130 : 1051, 1983.

143. Segura, J. W., Patterson, D. E., LeRoy, A. J., Williams, H. J., Barrett, D. M., Benso'n, R. J., May, G. R. and Bender, C. E.: Percutaneous removal of kidney stones: review of 1,000 cases. J. Urol., 134: 1077, 1985.

144. Segura, J. W.: Role of percutaneous procedures in the management of renal calculi. Urol Clin North Am, 17: 207, 1990.

145. Segura, J. W.: Current surgical approaches to nephrolithiasis. Endocrinol Metab Clin North Am, 19: 919, 1990.

146. Segura, J. W.: Percutaneous Management. In: Campbell's Urology. Edited by Walsh, P. C., Retik, A. B., Stamey, T. A. and Vaughan, E. J. Philadelphia: W. B. Saunders Company, vol. 3, Chapt. 60, pp. 2183-2194, 1992.

147. Segura, J. W., Preminger, G. M., Assimos, D. G., Dretler, S. P., Kahn, R. I., Lingeman, J. E. and Macaluso, J. J.: Ureteral Stones Clinical Guidelines Panel Summary: Report on the Management of Ureteral Calculi. J. Urol., 158: 1915, 1997.

148. Segura, J. W.: Staghorn calculi. Urol Clin North Am, 24: 71, 1997.

149. Siegel, Y. I. and Lingeman, J. E.: Percutaneous transilial access for stone removal in crossed fused renal ectopia. Urology, 42: 82, 1993.

150. Smith, A. D., Reinke, D. B., Miller, R. P. and Lange, P. H.: Percutaneous nephrostomy in the management of ureteral and renal calculi. Radiology, 133: 49, 1979.

151. Smith DP, Jerkins GR, Noe HN. Urethroscopy in small neonates with posterior urethral valves and ureteroscopy in children with ureteral calculi. Urology 1996; 47: 908-10.

152. Spirnak, J. P. and Resnick, M. I.: Retrograde percutaneous nephrostomy. Urol Clin North Am, 15:393, 1988.

153. Stanley, K. E. and Winfield, H. N.: Management of staghorn calculi: percutaneous nephrolithotripsy versus extracorporeal shock-wave lithotripsy.1. Semin Urol, 12: 15, 1994.p

154. Stoller, M. L., Wolf, J. J. and St, L. A.: Estimated blood loss and transfusion rates associated with percutaneous nephrolithotomy. J. Urol., 152: 1977, 1994.

155. Stoller, M. L., Bolton, D., St, L. M. and Lawrence, M.: Percutaneous nephrolithotomy in the elderly. Urology, 44: 651, 1994.

156. Streem, S. B. and Lammert, G.: Long-term efficacy of combination therapy for struvite staghorn calculi. J. Urol., 147: 563, 1992.

157. Streem, S. B.: Long-term incidence and risk factors for recurrent stones following percutaneous nephrostolithotomy or percutaneous nephrostolithotomy/extracorporeal shock wave lithotripsy for infection related calculi. J. Urol., 153: 584, 1995.

158. Streem, S. B.: Sandwich therapy. Urol Clin North Am, 24: 213, 1997.

159. Suíya, B. V., Rothberg, M., Schwarzman, M. and Johanson, K. E.: Management of simple renal cysts during percutaneous nephrostolithotomy. Urology, 33:472, 1989.

160. Tan, E. C., Tung, K. H., Kwok, R. and Foo, K. T.: Percutaneous ultrasonic lithotripsy—its role in the management of renal and upper ureteric stones. Singapore Med J, 30: 45, 1989.

161. Tekin 1, Tekguel S, Bakkaloglu M, Kendi S. Results of extracorporeal shock wave lithotripsy in children, using Dornier MPL 9000 lithotriptor. J Ped Surg 1998; 33: 1257-9.

162. Thomas R, Frentz J, Harmon E, Frentz G. Effect of extracorporeal shock wave lithotripsy on renal function and body height in pediatric patients. J Urol 1992; 148: 1064-6.

163. Timmons, J. W., Malek, R. S., Hattery, R. R. and Deweerd, J. H.: Caliceal diverticulum. J. Urol., 114: 6, 1975.

164. Toth, C., Holman, E., Pasztor, I. and Khan, A. M.: Laparoscopically controlled and assisted percutaneous transperitoneal nephrolithotomy in a pelvic dystopic kidney. J Endourol, 7: 303, 1993.

165. Vallancien, G., Capdeville, R., Veillon, B., Charton, M. and Brisset, J. M.: Colonic perforation during percutaneous nephrolithotomy. J. Urol., 134: 1185, 1985.

166. Van, A. N., Banner, M. P. and Pollack, H. M.: Radiographic imaging and urologic decision making in the management of renal and ureteral calculi. Urol Clin North Am, 17: 171, 1990.

167. Watson, D. L., Green, L. S. and Loughlin, K. R.: 'Open' percutaneous ultrasonic lithotripsy for failed anatrophic nephrolithotomy. Brit. J. Urol., 75: 249, 1995.

168. White, E. C. and Smith, A. D.: Percutaneous stone extraction from 200 patients. J. Urol., 132: 437, 1984.

169. Wickham, J. E., Kellett, M. J. and Miller, R. A.: Elective percutaneousnephrolithotomy in 50 patients: an analysis of the technique, results and complications. J. Urol., 129: 904, 1983.

170. Wilson, W. T., Husmann, D. A., Morris, J. S., Miller, G. L., Alexander, M. and Preminger, G. M.: A comparison of the bioeffects of four different modes of stone therapy on renal function and morphology. J. Urol., 150: 1267, 1993.

171. Wolf, J. J. and Clayman, R. V.: Percutaneous nephrostolithotomy. What is its role in 1997? Urol Clin North Am, 24:43, 1997.

172. Wollin TA, Teichman JM, Rogenes VJ, Razvi HA, Denstedt JD, Grasso M. Holmium:YAG lithotripsy in children. J Urol 1999; 152: 1717-20.

173. Woodside JR, Stevens GF, Stark GL, Borden TA, Ball WS. Percutaneous stone removal in children. J Urol 1985; 134: 1166-8.

174. Zhong, P. and Preminger, G. M.: Mechanisms of differing stone fragility in extracorporeal Shockwave lithotripsy. J Endourol, 8: 263, 1994.J