Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Антагонисты кальция в лечении дисциркуляторной энцефалопатии у больных ишемической болезнью сердца и артериальной гипертонией (клинико-инструментальное исследование)

Р Г Б ОД

Ня ирамх рукопаси.

УДК 616.8Д1—005.4—085.22—036.8

2 5 ПОП

ЬОЦИНА Галина Ивановна

АНТАГОНИСТЫ КАЛЬЦИЯ В ЛЕЧЕНИИ ДИСЦИРКУЛЯТОРНОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИИ У БОЛЬНЫХ ИШЕМНЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА И АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ (оикяхо-яипрумеяталшое иссле.зовзвие)

14.00.13 — вериаие болезни 14.00.06 — кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

'диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва, 1996

Работа выполнена в Центральной клинической больнице Медицинского центра Управления делами Президента Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор В. И. Шмырев Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Б. А. Сидоренко Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор И. Д. Стулин Доктор медицинских наук, профессор А. С. Мелеитьев

Ведущее учреждение:

Московская Медицинская Академия им. И. М. Сеченова

Защита диссертации состоится «_» _

1996 г. в _час., на заседании диссертационного

Совета (Д.084.14.03) Российского Государственного медицинского Университета по адресу: 117869, Москва, ул. Островитянова, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РГМУ Автореферат разослан «_»_ 1996 г.

Ученый секретарь

диссертационного Совета (Д.084.14.03) доктор медицинских наук,

профессор П. X. Джанашня

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Изучение хронических форм сосудистой патологии головного мозга и поиск эффективных методов ее диагностики и лечения представляют собой актуальную научную проблему, имеющую важное медико-социальное значение. За последнее десятилетие в области профилактики и лечения хронических форм церебро-васкулярной недостаточности достигнуты определенные успехи, тем не менее васкулярная деменция остается второй по частоте после деменции типа Альцгеймера причиной когнитивных поражений в пожилом возрасте (M. J. Stirling, 1995, A. F. Jomi, 1091), а инсульты и их последствия занимают 2—3 место среди причин смертности (Б. С. Виленский, 1995).

В связи с этим, несмотря на большое число работ, посвященных клиническим проявлениям, патогенезу и лечению дисциркулярной энцефалопатии (А. А. Рухманов, 1990, М. А. Лаврентьева, 1990, Д. Д. Панков, 1991, Е. И. Гусев, 1992, А.А.Кабанов, 1993, H. Н. Яхно, 1994, Е.М.Бурцев, 1994, P. R. Hedjes, 1992 и др.) и сочетанной церебрально-коронарной недостаточности, развивающейся при атеросклерозе (Л. О. Бадапян, 1975, В. М. Яковлев и соавт.,

1984, Г. И. Эниня и соавт., 1984, В. В. Шестаков, 1985, В. Д. Трошин и соавт.,

1985, В. Betsy Love et all, 1992, D. Richard Lane et all, 1992 и др.) требуются дальнейшие исследования в этом направлении.

У больных в пожилом возрасте выражены гемореологические нарушения (А. К. Ревской, Г. Г. Савицкий, 1983, С. А. Селезнев и соавт., 1985, П. В. Волошин и соавт., 1991, Т. С. Агеева, 1994 и др. В. Folkof, Е. Nell, 1973) и в некоторых работах решающее значение в развитии атеросклеротической дисцирку-ляторной энцефалопатии (АДЭ) отводится микроциркуляторным процессам (Г.Р.Мартиросян, 1988, И. И. Кухтевич, 1991), которые меньше связаны с перфузионным давлением и зависят от реологических свойств крови.

Широкое применение в клинической практике нашла ультразвуковая до-плерография, представляющая собой неинвазивный, высокоинформативный метод диагностики окклюзирующих поражений сонных, позвоночных артерий и динамического изучения некоторых параметров циркуляции по основным сегментам большого круга мозга (Ю. М. Никитина и соавт., 1980, И. Д. Стулин, 1988, К. И. Овчаренко, 1990, Ф. М. Молотилов, 1990).

Рядом исследователей было показано, что нарушение микроциркуляции при атеросклеротическом поражении сосудов носит системный характер и обнаруживается одновременно в различных органах и тканях, включая

конъюнктиву глазного яблока (Н.А.Александров, 1982, А. М. Чернух, 1984, W. Zweifach, 1973 и др.), что позволяет исследовать бульбарную конъюнктиву для определения сосудистых расстройств в головном мозге.

Во многих работах в оценке сосудистых поражений головного мозга (Н. В. Бабенко, В. Б. Сергиенко, 1980, В. Иванчаев и соавт. 1990, Шток В. Н. и соавт. и др.) доказана информативность однофотонная эмиссионной компьютерной томографии (ОЭКТ) с применением Тс99т.

Изменение системных гемодинамических показателей может возникать при ишемической болезни сердца вследствие стенозирующего атеросклеро-тического поражения коронарных артерий, поэтому не подлежит сомнению значение для уровня мозгового кровотока параметров Эхокардиографии (показателей внутрисердечной гемодинамики, систолической функции сердца).

В связи с этим требуется комплексная оценка состояния сосудистой системы с использованием диагностических методов и сравнительная оценка их эффективности в диагностике сосудистой патологии с целью оптимального подхода к лечению больных с атеросклеротической дисциркуляторной энцефалопатией.

В кардиологической клинике широкое применение нашли антагонисты кальция (АК). Они предлагаются в последнее время в качестве средств антиишемической защиты мозга. Показано, что АК — нимодипин, производное дигидропиридина, способен улучшать региональный церебральный кровоток, состояние тромбоцитарного звена крови (С. А. Удодова, 1989, Л. Г. Еро-хина, 1995, S. Juvela-et al, 1990, V. William et al, 1994), уменьшать ишемический церебральный ацидоз (S. Kanda, 1982, L. Berger et al., 1988, G. Pozzilli et al., 1989., G.Allen, 1991). Описано положительное влияние препарата на эссен-циальный тремор (N. Biary, 1995), когнитивные функции (N. Toberes et al, 1989, L. Parnetti, 1993.) Как было подчеркнуто в экспериментальных и клинических работах, другое производное дигидропиридона — исрадипин обладает анти-гипертензивным (Е. Nelson et al., 1986, A. Vermeulen et al., 1988), кардиодепрес-сивным (P. Robert, 1987, P. Bruce, 1987) и противосклеротическим действиям (В. David, 1987, А. И. Ман, ин Фельд, 1993, Н. А. Юрина, 1993), улучшает мозговой кровоток (В. К. Лепахин и соавт., 1992), показатели высших психических функций (В.В.Дмитриев, 1987, Р. С. Мирзоян, 1994). Отмечено, что АК — циннаризин, производное пиперазина, улучшает кровоснабжение мозга (Е. А. Сафонова, 1988, В. Н. Шток и соавт., 1989, Цой Ун Тэк, 1990), действует на тромбоцитарное звено гемостаза (И. Д. Ладная, 1990).

Однако, несмотря на многочисленные публикации, ряд аспектов лечения

этими препаратами остается неясным, некоторые данные о их действии недостаточны и противоречивы.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ. Целью настоящей работы явилась сравнительная оценка влияния антагонистов кальция (нимодипина, исрадипина и циннаризина) на клинические проявления, показатели внутрисердечной, церебральной гемодинамики и микроциркуляции бульварной конъюнктуры (БК) у больных с атеросклеротической дисциркуляторной энцефалопатией на фоне ишемической болезни сердца (ИБС) в сочегании с артериальной гипертонией (АГ) и без АГ.

В соответствии с поставленной целью решались следующие задачи:

1. Исследование характера изменений неврологических, внутрисердечной, церебральной гемодинамики и микроциркуляции БК у больных с АДЭ и АГ на фоне ИБС с одновременным использованием для оценки кровотока показателей ультразвуковой, радионуклидной диагностики, биомикроскопии бульварной конъюнктивы и Эхокардиографии.

2. Исследование влияния нимодипина, исрадипина и циннаризина на неврологическую сиптоматику, количественные показатели церебральной и внутрисердечной гемодинамики при использовании его в группе больных АДЭ и АДЭ в сочетании с АГ.

3. На основании комплексного исследования гемодинамики сравнительный анализ механизмов воздействия нимодипина, исрадипина, циннаризина у больных АДЭ и АДЭ в сочетании с АГ и в зависимости от этого определения критериев индивидуального подбора исследуемых препаратов и контроля за их эффективностью.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ. Впервые проведено комплексное исследование с применением транскраниальной доплерографии (ТКДГ). определением микроциркуляции БК, сосудистой проницаемости (по данным ОЭКТ) и ЭхоКГ больным АДЭ и АДЭ в сочетании с АГ для сравнительного изучения влияния нимодипина, исрадипина и циннаризина на параметры центральной, внутрисердечной гемодинамики и микроциркуляции БК.

По данным ОЭКТ установлено нарушение проницаемости сосудов головного мозга у больных с АДЭ без АГ и АДЭ в сочетании с АГ. Выявлено, что у больных АДЭ превалируют внутрисосудистые изменения сосудов бульбар-ной конъюнктивы в виде замедления и остановки кровотока, перепадов давления по ходу микрососудов с признаками его блокады, сладж-феноменов в капиллярах, а у больных АДЭ в сочетании с артериальной гипертонией более

выражены нарушения проницаемости сосудов головного мозга и периваску-лярные изменения бульварной конъюнктивы в виде периваскулярного отека, мутности фона, реже очагов кровоизлияния.

Показано, что нимодипин по сравнению с исрадипином и циннаризином значительнее увеличивает среднюю скорость кровотока в средней мозговой артерии, улучшает микроциркуляцию сосудов бульбарной конъюнктивы, оказывая преимущественное действие на внутрисосудистые изменения бульбарной конъюнктивы. Установлена большая избирательность действия нимоди-пина у больных с АДЭ, чем у больных с АДЭ в сочетании с АГ.

Доказано, что исрадипин уменьшает проницаемость сосудов головного мозга больше, чем нимодипин и циннаризин. Установлено, что наибольшее изменение проницаемости сосудов головного мозга, средней скорости кровотока в средней мозговой артерии и периваскулярные изменения сосудистого русла бульбарной конъюнктивы после лечения исрадипином происходят у больных АДЭ в сочетании с АГ.

Найдена корреляция при сравнении результатов исследования проницаемости сосудов головного мозга и периваскулярных изменений микроциркуля-торного русла БК, что позволяет рекомендовать исследование микроциркуляции бульбарной конъюнктивы при АДЭ для определения эффективности проводимого лечения нимодипином, исрадипином и циннаризином.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ. Непосредственную практическую ценность имеют следующие положения работы:

1. Нимодипин в силу положительного действия на клинические проявления и мозговой кровоток является эффективным средством для лечения больных АДЭ на фоне ИБС.

2. Исрадипин является препаратом выбора при лечении больных АДЭ и АГ.

3. Для оптимизации лечения больных АДЭ на фоне ИБС и АГ назначение и контроль результатов лечения нимодипином, исрадипином и циннаризином следует проводить под контролем состояния сосудов бульбарной конъюнк тивы.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ. Результаты исследования внедрень в практику работы кардиологических и неврологических отделений ЦКБ.

АПРОБАЦИЯ. Диссертация апробирована на совместном заседании кафедр неврологии и кардиологии и общей терапии УНЦ МЦ УДП РФ.

ПУБЛИКАЦИИ. По материалам диссертации опубликованы 3 научные работы

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ. Диссертация изложена на 122 страницах машино

писного текста и состоит из введения, обзора литературы, пяти глав собственных исследований, обсуждения результатов исследования, выводов и указателя литературы, включающего 315 литературных источника, из них отечественных— 215, зарубежных—100. Текст диссертации проиллюстрирован 10 диаграммами и 14 таблицами.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАННЫХ БОЛЬНЫХ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

В работе представлены результаты комплексного обследования 147 больных с АДЭ 11 ст. на фоне И ВС 1-11 ФК без признаков недостаточности кровообращения и АГ с цифрами АД 140-180/90-104 мм рт. ст. (63 мужчины, 84 женщины). Все обследуемые были в возрасте от 51 до 70 лет, средний возраст— 63,2±5,0 года.

Диагностика АДЭ проводилась в соответствии с действующей в России классификацией сосудистых заболеваний головного мозга (Шмидт Е. В., 1985).

У 63 больных (42,8%) в анамнезе были инфаркты миокарда, 10 больных (7,3%) перенесли инсульты с незначительным остаточным неврологическим дефицитом, у 31 (23,4%) встречались синкопальные состояния, у 16 больных (18,4%)— эпизоды системного головокружения.

Больные были разделены на две группы: 1-ая группа — 92 больных АДЭ-11 ст. без артериальной гипертонии в возрасте 57—70 лет (средний возраст — 62,85+5,9) и 2-ая группа— 55 больных с АДЭ-11 ст. в сочетании с АГ в возрасте 50—67 лет (средний возраст— 58,4±6,2).

В зависимости от лечения тем или иным препаратом больные были распределены на три однородные по возрасту, полу и клинической характеристике группы.

Из обследования исключались пациенты — с окклюзирующими поражениями сонных и позвоночных артерий, сердечной недостаточностью, выраженными локальными нарушениями сократимости левого желудочка, выраженными нарушениями мышечного тонуса и координации.

Общая характеристика обследованных больных представлена в табл. 1.

Для лечения были использованы АК из группы дигидропиридина (нимоди-пин, исрадипин) и пиперазина (циннаризин). Использовались следующие дозы:

нимодипин применялся в суточной дозе 240 мг в течение 12—14 дней, исради-пин— 7,5 мг 7—10 дней и циннаризин— 75 мг 7—10 дней.

Перед назначением препаратов у всех больных проводилось тщательное исследование соматического и неврологического статуса, подробно анализировался анамнез. Наличие ведущего патогенетического фактора — атеросклероза, артериальной гипертонии и степень их выраженности определялись на основании клинического осмотра, анализа ЭКГ, осмотра глазного дна, рентгенологического исследования органов грудной клетки, определения в крови уровня триглицеридов и холестерина.

За два дня до назначения препаратов отменялись все лекарственные средства, влияющие на мозговой кровоток.

Эффективность лечения оценивалась по положительному эффекту препарата (число больных с положительной субъективной и объективной динамикой в % к общему числу больных).

Для определения церебральной гемодинамики до и после приема препаратов применялась ТКДГ, которая осуществлялась прибором EME ТС 2—64 фирмы NICOLET, Германия (отделение функциональной диагностики, заведующий отделением В. П. Седов). Исследование проводилось по общепринятой методике (Aaslid.R. 1982). Для локализации средней мозговой артерии (СМА) использовался транстемпоральный подход датчиком, генерирующим импульсы с частотой 2 Мгц. Датчик устанавливали на кожу головы в области

Таблица 1. Характеристика обследованных больных.

ВСЕГО НИМОДИПИН ИСРАДИПИН ЦИННАРИЗИН

КОЛИЧЕСТВО больных 147 47 51 49

АДЗ 92 27 32 33

АДЗиАГ 55 20 19 16

СРЕДНИЙ ВОЗРАСТ 63,2 62,2 64,4 61,3

МУЖЧИНЫ 63 18 23 22

ЖЕНЩИНЫ 84 29 28 27

крыла височной кости над скуловой дугой кпереди от ушной раковины. Производили локацию потока по СМА на глубине 48—60 см, регистрируя его по направлению к датчику.

В положении лежа через височную кость лоцировался главный ствол средней мозговой артерии, где определялись линейками (ЛСК), средняя (ССК) скорости кровотока, систоло-диастолический индекс (СДИ) — соотношение характеристик скорости в систолу и диастолу.

Уровень сопротивления мозговых сосудов определялся по значению индекса пульсации (ИП) и индекса сопротивления (R). ИП равен частному от деления разности систолической и конечно-диастолической скоростей на среднюю скорость кровотока (Gosling R., 1994). Индекс R вычисляется путем деления разности систолической и конечно-диастолической скоростей на систолическую скорость кровотока (Pourcelot L., 1972).

Проведено исследование в динамике нимодипином— 47 больным (27 с АДЭ и 20 с АДЭ и АГ), исрадипином — 51 больному (32 с АДЭ и 19 с АДЭ и АГ), циннаризином— 49 больным (33 с АДЭ и 16 с АДЭ И АГ).

Статистическая обработка результатов осуществлялась на персональном компьютере с применением пакета программ статистического анализа Stat-graphlcs-3 (1988). Достоверность различий рассчитывали по критерию t Стью-дента.

Исследование микроциркуляции БК выполнены совместно с Девяткиным А. В. методом конъюнктивальной биомикроскопии с помощью капиллярос-копа М-70 А, закрепленного на подвижном основании. Использовалась качественно-количественной система, предложенная Волковым В. С. и соавторами (1976) с подсчетом индекса в баллах визуально и при помощи прибора для фотографирования микроциркуляторого русла, позволяющего совместить изображение объекта с градуированной сеткой.

Определялись периваскулярный индекс (ПКИ), отражающий проницаемость и ломкость сосудистой стенки, сосудистый индекс (СКИ), свидетельствующий о состоянии тонуса сосудов и их структуре, внутрисосудистый индекс (ВКИ), характеризующий кровоток и функциональное состояние клеток крови в микрососудах. Исследование проводилось «слепым методом». Достоверность различий рассчитывали по критерию t Стьюдента.

Проведено исследование в динамике нимодипином— 47 больным (27 с АДЭ и 20 с АДЭ и АГ), исрадипином — 51 (32 с АДЭ и 19 с АДЭ и АГ) больному, циннаризином — 49 больным (33 с АДЭ и 16 с АДЭ и АГ).

Однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОЭКТ) с применением Тс99т проводилась в отделении радиоизотопной диагностики (заведую— 7 —

щий отделением Малышев Ю. М.) на аппаратах Gammaton—900 и Gamma-ton—2, оснащенных компьютерами Itnae. Применялся 99тТс пертехнетат с вводимой активностью 10—15 милликюри (370—555 МБк).

Больному в положении лежа, на спине с закрытыми глазами вводилось в/в болюсно 10—15 Мки Тс99м пертехнетата после чего в течение 40 сек производилась регистрация прохождения радиофармпрепарата по сосудам шеи и головы с записью в компьютере на магнитном диске. Через час данные ОЭКТ обрабатывались с помощью имеющихся компьютерных программ.

Проведено исследование 76 больным (49 больным АДЭ и 27 больным АДЭ в сочетании с артериальной гипертонией). Повторная ОЭКТ была проведена 47 больным: 14 больным после лечения нимрдипином, 18— после лечения исрадипином и 15 — циннаризином.

Экокардиография (отделение функциональной диагностики) проводилась на ультразвуковом аппарате «CONOC 1000» (частота генератора ультразвуковых колебаний 3 МГц, угол сканирования 90 градусов) фирмы «Heulett Packard, США. Для оценки центральной гемодинамики и сократимости миокарда левого желудочка визуализация структур сердца производилась из парастернального доступа по длинной оси сердца в положении пациента на левом боку в М-режиме по общепринятой методике (Feigenbaum H., 1995).

Наибольшее внимание обращалось на самый представительный параметр глобальной систолической функции левого желудочка— фракцию выброса (Шиллер Н„ Осипов М. А., 1993) — отношение ударного объема левого желудочка к его конечно-диастолическому объему.

Проведено исследование 26 больным после лечения нимодипином, 20 — исрадипином, 12— циннаризином. Статистическая обработка результатов осуществлялась на персональном компьютере с применением пакета программ статистического анализа Statgraphics-3 (1988). Достоверность различий рассчитывали по критерию t Стьюдента.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ОБСУЖДЕНИЕ.

Самыми распространенными жалобами у больных были головные боли. Они носили диффузный характер, иногда проявлялись в виде мигренозных головных болей или болей в затылочной области (чаще у больных с артериальной гипертонией) и встречались достаточно часто: у 79 больных (85,5%) АДЭ и у 51 больного (92,7%) АДЭ в сочетании с АГ.

У больных АДЭ без АГ чаще встречалось нарушение сна в виде трудности

засыпания, поверхностного сна, пробуждения ночью у 61 больного АДЭ (66,3%) и у 19 больных (34,5%) АДЭ с АГ. У больных с артериальной гипертонией превалировали астенические расстройства в виде повышенной эмоциональности, невротичности, обидчивости, тревожности — 36 больных (65,4%), в то время как у больных АДЭ без АГ они встречались у 29 больных (31,5%).

Головокружение и повышенная утомляемость (в виде снижения трудоспособности, жизненной активности) наблюдались одинаково часто в обеих группах: у 53 больных (57,6%) и 52 больных (56,5%) АДЭ и у 35 больных (63,6%) и 27 больных (49%) АДЭ в сочетании с АГ соответственно.

Имелись различия в выраженности неврологического дефицита в группах больных. Недостаточность VII и XII черепно-мозговых нервов встречалось у 47 больных (51%), АДЭ без АГ и у 9 больных (17,6%) АДЭ в сочетании с АГ. Симптомы орального автоматизма (ладонно-подбородочной, хоботковый), свидетельствующие о диффузном поражении кортиконуклеарных путей наблюдались у 41 больного АДЭ (44,5%), и у 16 больных АДЭ и АГ (21,8%). Вегетативные проявления, выражающиеся в гипергидрозе и акроцианозе, колебаниях АД и пульса превалировали у больных с АГ — 25 больных (45,4%), в то время как у больных без АГ они встречались 16 больных (16,3%).

Ежедневно определялись систолическое артериальное давление (САД), диастолическое артериальное давление (ДАД) и среднее артериальное давление — АДср.

Среднее артериальное давление (АДср) вычислялось по формуле: АД систолическое— АД диастолическое

АДср-........................................................................+ АД диастолическое

3

Анализ результатов ТКДГ показал, что в однородных по клинической характеристике группах больных АДЭ, и АДЭ в сочетании с АГ имеются колебания средней скорости кровотока в средней мозговой артерии, при этом не отмечалось соответствия колебания их величин выраженности клинических проявлений сосудистой мозговой недостаточности.

У больных АДЭ показатели ССК в средней мозговой артерии составили слева— 45,6±8,7 м/сек, справа 48,6± 12,5 м/сек (асимметрия кровотока больше справа на 6,2%), у больных с артериальной гипертонией скоростные показатели были выше: 52±7,6 м/сек слева и 54,5 ±11,8 справа (ассиметрия кровотока больше справа на 5,6%).

Изменение показателей мозгового кровотока в мнкроцнркуляцин сосудов бульбарной коньюктивы при курсовом лечении нимоднпином

Таблица 2

АДЭ

показатель исходно в конце курса

в ь в О

ИП 1,0б±0,08 1,02 ±0,05 0,87±0,07* 0,92±0,06*

И 0,62 ±0,03 0,61 ±0,04 0,56±0,02* 0,57 ±0,04

сск 47,6±7,9 9,2 ±9,2 60,6+8,7*** 59,6 + 8,2"*

ПКИ 0,94±0,12 0,75 ±0,09

ски 8,58 + 0,46 7,43 ±0,57

вки 5,78 + 0,39 3,47 ±0,52**

АЛЭ и АГ

ИП 0,95 ±0,08 0,88 ±0,05 0,87 ±0,06' 0,85 ±0,03

Я 0,59±0,04 0,56+0,03 0,56 ±0,02 0,54 ±0,02

сск 53,2±7,3 51,4±5,7 60,4±7,8* 59,6±8,2*

ПКИ 1,15 + 0,15 0,94 ±0,13

СКИ 8,9±0,53 7,61 ±0,52

вки 4,8±0,36 3,7+0,34*

*р<0,05, "р<0,02, *"п<0,001

Изменение показателей мозгового кровотока и мнкроциркуляции сосудов бульбарной коньюктивы при курсовом лечении исрадиоином.

Таблица 3

АДЭ

показатель исходно в конце курса

$ О в и

ИП 1,06±0,06 1,03 ±0,05 1,04±0,06 0,99 ±0,04

Я 0,63 ±0,02 0,63 ±0,02 0,62 ±0,04 0,59 ±0,03

ССК 44,18 + 4,3 52,64 + 4,6 48 + 5,1 50,3 + 7,08

ПКИ 1,09 ±0,16 0,86±0,19

СКИ 7,9 ±0,48 7,2±0,64

ВКИ 4,77 ±0,56 4,05 ±0,37

АДЭ и АГ

ИП 0,98±0,1 0,87+0,05 0,94 ±0,05 0,8 ±0,05*

Я 0,60±0,02 0,56+0,03 0,59±0,04 0,55+0,03

ССК ' 51,6±6,4 54.4 ±4,08 62±5,3* 63±6,2*

ПКИ 1,23±0,23 0,78+0,13"

СКИ 8,46 ±0,61 7,54±0,72

ВКИ 3,9±0,68 3,25 ±0,53

*р<0,05, "р<0,02

ИП-индекс пульсации, И-индекс сопротивления, ССК-средняя скорость кровотока, ПКИ- периваскулярный конъюнктивальный индекс, СКИ-сосудистый конъюнктиваль-ный индекс, ВКИ-внутрисосудмстый конъюнктивальный индекс р-достоворность различия по сравнению с исходным значением

При анализе изменений сосудов БК, выявленных при первом осмотре было найдены периваскулярные, сосудистые и внутрисосудистые изменения, что согласуется с литературными данными о изменении микроциркуляторного русла у больных с АДЭ (И. Ш. Весельский, 1991, Р. Нефз, 1992идр.). Внутри-сосудистые изменения в виде замедления и остановки кровотока, перепадов давления по ходу микрососудов с признаками его блокады, сладж-феномены в капиллярах были на 15,1% выше в группе больных АДЭ (р <0,05), а периваскулярные в виде периваскулярного отека, мутности фона, реже очагов кровоизлияния — на 16% выше у больных АДЭ с АГ (р <0,02).

По данным ОЭКТ у 51 % больных АДЭ и 81 % больных АДЭ и АГ отмечались очаги повышенного включения радиофармпрепарата, причем у больных АДЭ без АГ накопление радиофармпрепарата наблюдалось чаще в затылочной области— у 10 больных (40%), а у больных АДЭ с артериальной гипертонией наблюдалось накопление радиофармпрепарата чаще срединных отделах мозга— 7 больных (32%).

При зхокардиографическом исследовании исходные значения фракции выброса были изменены незначительно, по-видимому, в связи с особенностями отбора больных для проведения исследования (несколько увеличены у 6 больных (5%), уменьшены у 3 больных (2,5%).

В целом после курсового лечения нимодипином, исрадипином, циннаризи-ном значительно уменьшилась головная боль, головокружение, улучшилось настроение. Заметного влияния на выраженность большинства органических микросимптомов препараты не оказывали, тем не менее имелось различив в клиническом эффекте разных препаратов в группах больных.

Курсовое лечение нимодипином уменьшало цефалгический синдром как у больных АДЭ без АГ, так и с АГ. Так, головная боль на фоне приема препарата уменьшилась или прошла у 18 больных АДЭ без АГ (88,5%), и у 13 больных АДЭ в сочетании с АГ (71,6%), головокружение исчезло у 13 больных АДЭ без артериальной гипертонии (72,3%) и у 12 (80%) больных АДЭ с АГ.

Более выраженный регресс координаторных нарушений в 66,7% выявлялся у больных с АДЭ без АГ — у 14 больных 66,7%, в то время как у больных с АГ он наблюдался в 36,4% — у 6 больных. Исрадипин уменьшал головную боль у 19 больных АДЭ без артериальной гипертонии (71,5%), и у 14 больных АДЭ в сочетании с АГ (87,5%). Головокружение на фоне приема исрадипина уменьшалосьу 13 больных (61,9%) АДЭ без АГ и у 9 больных с АГ (81,9%). У больных с АДЭ в сочетании с АГ после лечения препаратом регрессировали вегетативные— у 5 больных (75%), астенические растрой-

Рис. 1. Частота исчезновения неврологических симптомов (в %) на фоне приема препаратов в группе больных АДЭ.

□ нимодипин

ш ИСРАДИПИН

и ЦИННАРИЗИН

головная координаторные вегетативные астеническии

боль головокружение нарушения расстройства синдром

На оси ординат указан % больных, у которых исчез данный симптом

□ НИМОДИПИН

ш ИСРАДИПИН

ш ЦИННАРИЗИН

1

Рис. 2. Частота исчезновения неврологических симптомов (в %) на фоне приема препаратов в группе больных АДЭ и АГ.

90 80 70 60 50 40 -30 ■ 20 -10 -0

головная боль

координаторные вегетативные астеническии головокружение нарушения расстройства синдром

На оси ординат указан % больных, у которых исчез данный симптом.

Изменение показателей мозгового кровотока и микроциркуляции сосудов бульбарной коиыохтввы при курсовом лечении цнннарнзяиом.

Таблица 4

АДЭ

показатель исходно в конце курса

$ О $ О

ип 1,01 ±0,12 1,02 ±0,09 0,99 + 0,07 1,0+0,06

И 0,73 ±0,13 0,75±0,14 0,62 + 0,05 0,62 ±0,04

ССК 46,8 ±5,7 45,7±4,4 45,4±3,5 43,7 ±4,2

ПКИ 0,96±0,15 1,0±0,17

ски 7,92+0,74 7,33 + 0,66

вки 5,46 ±0,53 4,74+0,41

АДЭ и АГ

ИП 1,06+0,07 1.07+0,04 1,05+0,08 1,04+0,06

И 0,62+0,02 0,63±0,03 0,62+0,02 0,63+0,05

ССК 52,0+5,7 58,1 + 4,9 50,2 + 6,1 57,0+4,5

ПКИ 1,21+0,2 1,16±0,22

ски 8,+0,59 7,3 + 0,47

вки 5,0 + 0,67 4,7 ±0,34

ИП-индекс пульсации, й-индокс сопротивления, ССК-средняя скорость кровотока, ПКИ- периваскулярный конъюнктивальный индекс, СКИ-сосудистый конъюнктиваль-ный индекс, ВКИ-внутрисосудистый конъюнктивальный индекс. Различия не достоверны.

Изменение сосудистой пропндаемостн на фоне приема препаратов пря исследовании с помощью ОЭКТ представлена па рнс. 3.

90 80 - -70 " -60 50 40

30 +20 ю -*-

■ ~ I

N

А- в

АДЭ АДЭ и АГ

N — нимодипин, 1 — исрадипин, С — циннаризин. АДЭ — атероскперотическая дисциркуляторная энцефалопатия, АГ— артериальная гипертония

На оси ординат указан % больных, у которых исчезло накопление радиофармпрепарата Рнс. 3. Изменение сосудистой проницаемости на фоне лечения препаратами (по данным

ОЭКТ в %).

ства— у 8 больных (80%), в то время как у больных без артериальной гипертонии — у 2 больных: 20% и 23,3% соответственно.

После курсового лечения циннаризином уменьшалось головокружение в обеих группах: у 12 больных АДЭ без артериальной гипертонии (85,8%) и у 8 больных АДЭ в сочетании с АГ (88,9%), астенические расстройства уменьшались у 7 больных АДЭ (63,7%) и у 6 больных АДЭ в сочетании с АГ (41,7%).

Динамика неврологических расстройств в группах больных представлена на рис. 1, 2.

Нимодипин снижал САД на 8,7% ДАД— на 14%, АДср.— на 8,8%. САД после курсового лечения исрадипином снижалось на 5%, ДАД— на 8,5%, а АДср — на 7,2%. Циннаризин практически не действовал на параметры АД. Таким образом, наблюдалось умеренное антигипертензивное действие нимо-дипина и исрадипина у больных АДЭ в сочетании с АГ.

По данным ТКДГ в конце курса лечения нимодилином увеличилась скорость кровотока у больных АДЭ слева на 21,5% от исходного уровня, справа на 17,5%, а в группе с АГ слева на 12%, справа на 13,8%. Таким образом у больных АДЭ без артериальной гипертонии увеличение скорости кровотока было более выражено. Под влиянием нимодипина у больных АДЭ без АГ снижались индекс пульсации на 27,4% слева и на 9,9% справа и индекс сопротивления снижался на 9,7% слева, а у больных с артериальной гипертонией мы наблюдали снижение индекса пульсации на 9% что свидетельствует о релаксирующем действии препарата на стенку мозговых артерий.

После курсового лечения исрадипином у больных АДЭ без артериальной гипертонии ССК увеличивалась на 8% и 4,5% соответственно от исходного уровня в левой и правой средней мозговой артерии, препарат увеличивал скорость кровотока в группе больных с АГ на 16,8 и 15,8% снижая индекс пульсации в СМА на 8,1 %

Под влиянием циннаризина у больных с АДЭ без АГ и с АГ кровоток по данным УЗДГ исследования практически не менялся.

При сравнительном анализе результатов лечения обращает на себя внимание, что нимодипин по сравнению с исрадипином и циннаризином увеличивает ССК и СМА в обеих группах больных и является более эффективным в группе больных с АДЭ, в то время как исрадипин больше увеличивает скорость кровотока у больных АДЭ в сочетании с АГ, хотя при статистической обработке не было выявлено достоверного различия между увеличением скоростных показателей под влиянием нимодипина и исрадипина в группе больных АДЭ с АГ.

При анализе динамики микроциркуляторных изменений бульбарной конъ-

юнктивы установлено, что все препараты оказывали влияние на состояние микроциркулярного русла. Нимодипин уменьшал внутрисосудистые изменения на 39,7% от исходного уровня в группе больных АДЭ и на 23% — в группе больных АДЭ в сочетании с АГ, уменьшались также периваскулярные на 20,4% и 18,6% и сосудистые изменения на 13,5% и 14,5% в группах АДЭ и АДЭ с АГ соответственно

Исрадипин в группе больных АДЭ без АГ уменьшал периваскулярные изменения на 21,5% на 8,9% и 15,1% соответственно сосудистые и внутрисосудистые изменения. В второй группе больных с АГ исрадипин уменьшал периваскулярные изменения на 36,6%, сосудистые— на 10,1 % а внутрисосудистые на 16,8%. После курсового лечения циннаризином выявлена меньшая по сравнению с нимодипином и исрадипином эффективность действия препарата. У больных АДЭ периваскулярные изменения уменьшались на 4%, сосудистые— на 7,5%, внутрисосудистые— на 13,5%. У больных АДЭ и АГ периваскулярные изменения уменьшились 3,6%, сосудистые на 2,1 %, внутрисосудистые на 6%. Таким образом, в группе больных АДЭ наиболее эффективным оказался нимодипин, а в группе больных АДЭ и АГ — исрадипин (табл. 2, 3, 4).

Несмотря на положительное влияние всех препаратов на микроциркуля-торное русло бульбарной конъюнктивы полного восстановления микроциркуляции не произошло ни в одной группе.

По данным ОЭКТ после лечения нимодипином положительная динамика в виде исчезновение или уменьшения накопления препарата наблюдалась у 25% больных АДЭ без АГ и у 33% больных АДЭ с АГ. В группе больных, принимавших исрадипин положительную динамику мы видели у 40% больных АДЭ и у 87,7% больных АДЭ с артериальной гипертонией. Циннаризин после курса лечения уменьшал сосудистую проницаемость у 14,1 % больных АДЭ без АГ и у 12,5% АДЭ и АГ.

Значимых изменений внутрисердечной гемодинамики по данным ЭхоКГ при курсовом применении нимодипин, исрадипин и циннаризин не вызывали.

Клиническое сопоставление неврологических синдромов, ССК в СМА, микроциркуляции показали, что, несмотря на большую вариабельность показателей в однородных группах больных, возможно выявить некоторые закономерности действия препаратов.

Наибольший клинический эффект в виде уменьшения головокружения и координаторных нарушений при лечении нимодипином выявляется у больных АДЭ, в той же группе коррелятивно увеличивается средняя скорость

кровотока, достоверно уменьшается внутрисосудистые изменения. Под влиянием препарата происходит не только увеличение ССК в СМА вследствие релаксирующего действия препарата, повидимому, на мелкие внутримозго-вые артерии, но и изменение реологических свойств крови, что приводит к изменениям гемодинамики и на уровне микроциркуляторного русла, и в магистральном сосуде — средней мозговой артерии. У больных с АГ действие препарата менее выражено, что, возможно, объясняется исходно несколько иным состоянием микроциркуляторного русла и меньшим, вследствие этого, влиянием на реологию крови.

Исрадипин у больных АДЭ и АГ после курсового лечения уменьшал вегетативные и астенические расстройства, одновременно увеличивая скорость кровотока в средней мозговой артерии, регрессировали периваскулярные изменения БК и проницаемость сосудов головного мозга. Мы считаем возможным сопоставить динамику периваскулярных изменений сосудов ВК с изменениями проницаемости церебральных сосудов после курсового лечения исра-дипином, который наиболее эффективно из всех трех препаратов действовал на измененную сосудистую проницаемость. Так как состояние микрососудов конъюнктивы отражает патологические процессы, происходящие в других oprai и тканях (R.Wells, 1973, А.И.Бардин, 1991 и др.), можно предположить, что одним из механизмов действия исрадипина является его влияние на периваскулярный отек, и что менее выраженные изменения в первой группе больных являются, возможно, следствием исходно меньшей частоты периваскулярных изменений у больных атеросклеротической дисцыркулятор-ной энцефалопатией по сравнению с больными АДЭ и АГ.

На фоне курсового лечения циннаризином клинический эффект выражался в уменьшении головокружения и астенического синдрома, при исследовании БК наблюдалась тенденция к уменьшению периваскулярных, сосудистых и внутрисосудистых изменений, циннаризин не увеличивал ССК в СМА. Возможно, для проявления клинического эффекта циннаризина необходим более длительный курс лечения.

Побочные эффекты при лечении наблюдались только при приеме нимо-дипина и проявлялись у двоих больных—тошнотой, прошедшей после разового перерыва в приеме препарата и у одной больной наросли внутрисосудистые изменения в виде сладж феномена в сосудах бульбарной конъюнктивы.

ВЫВОДЫ.

1. У больных атеросклеротической дисциркуляторной энцефалопатией (АДЭ) и артериальной гипертонией (АГ) на фоне ИБС по данным однофотон-

ной эмиссионной компьютерной томографии (ОЭКТ) имеется нарушение проницаемости сосудов головного мозга и отмечаются нарушения микроциркуляции бульбарной конъюнктивы (БК) в виде замедления и остановки кровотока, перепадов давления по ходу микрососудов с признаками его блокады, сладж-феноменов в капиллярах, извитости сосудов, периваскулярного отека, мутности фона, реже очагов кровоизлияния. Внутрисосудистые изменения БК были более выражены у больных АДЭ без АГ, а изменение проницаемости сосудов головного мозга и периваскулярные изменения бульбарной конъюнктивы — у больных АДЭ в сочетании с АГ.

2. Нимодипин увеличивает среднюю скорость кровотока (ССК) в средней мозговой артерии (СМА) у больных АДЭ без АГ, и в сочетании с артериальной гипертонией, больше у больных с АДЭ без АГ. Исрадипин увеличивают ССК в СМА только у больных АДЭ на фоне артериальной гипертонии. Циннаризин не увеличивает ССК в СМА.

3. В то время как нимодипин уменьшает преимущественно внутрисосудистые изменения бульбарной конъюнктивы у больных АДЭ без АГ, исрадипин уменьшает преимущественно периваскулярные изменения бульбарной конъюнктивы у больных АДЭ и АГ, под влиянием циннаризина имеется только тенденция к уменьшению периваскулярных, сосудистых и внутрисосудистых изменений.

4. Исследованиями при помощи ОЭКТ доказано, что исрадипин чаще, чем нимодипин и циннаризин, нормализует проницаемость сосудов головного мозга у больных АДЭ, причем преимущественно у больных АДЭ с артериальной гипертонией.

5. Нимодипин оказывал более выраженный лечебный эффект у больных АДЭ по сравнению с больными с АДЭ в сочетании с АГ. Уменьшался цефалги-ческий синдром, регрессировали координаторные нарушения, при этом увеличивалась ССК в СМА, снижался индекс пульсации и уменьшались внутрисосудистые изменения бульбарной конъюнктивы.

6. Исрадипин был более эффективен в лечении АДЭ в сочетании с АГ по сравнению с лечебным эффектом препарата у больных с АДЭ без артериальной гипертонии. На фоне лечения испрадипином преимущественно уменьшались астенические и вегетативные проявления, проницаемости сосудов головного мозга, при этом увеличивалась ССК в СМА, уменьшались периваскулярные изменения микроциркуляторного русла БК.

7. Циннаризин по сравнению с нимодипином и исрадипином обладает менее выраженным клиническим эффектом. Он уменьшает головокружение как у больных с АДЭ без АГ, так и у больных АДЭ в сочетании с артериальной

гипертонией. После курса лечения циннаризином у больных преимущественно уменьшаются астенические проявления, больше у больных АДЭ без АГ, улучшается микроциркуляция в сосудах БК.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Нимодипин предпочтительнее для лечения больных атеросклеротичес-кой дисциркуляторной энцефалопатией на фоне ишемической болезни сердца.

2. У больных АДЭ и артериальной гипертонией препаратом выбора является исрадипин.

3. Для проявления достаточного клинического эффекта циннаризина при лечении больных АДЭ на фоне ишемической болезни сердца и артериальной гипертонии недостаточно 7 дневного курса лечения.

4. Рекомендуется определять состояние сосудов бульварной конъюнктивы в динамике с целью оценки проводимого лечения нимодипином, исради-пином и циннаризином, так как состояние сосудистого русла бульварной конъюнктивы коррелирует с клиническими данными и состоянием мозгового кровотока.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Боцина Г. И., Бабина Е. П., Девяткин А. В. Некоторые особенности изменения гемодинамики у больных с проявлениями недостаточности мозгового кровообращения и ИБС, леченных нимотопом. И Клинический вестник.— 1994,— № 2.— С.60.

2. Носенко Е. М., Васечкин С. С. Преображенский Д. В. Сидоренко Б. А., Седов В. П., Боцина Г. И., Алехин М. Н. Изменение мозгового кровообращения под действием нимодипина по данным транскраниальной допплерографии // Клинический вестник.— 1995.— № 2. С.21.

3. Боцина Г. И., Шмырев В. И., Малышев Ю. М„ Девяткин А. В., Алехин М. Н., Трушина О. В. Эффективность ломира у больных с атероскперотичес-кой дисциркуляторной энцефалопатией и ишемической болезнью сердца // Актуальные вопросы диагностики и лечения заболеваний и травм нервной системы. Сб. научных трудов под ред. А. С. Точаловского. Рязань. 1995. С. 46.

Список сокращений

АК — антагонисты кальция

АДЭ — атеросклеротическая дисциркуляторная энцефалопатия

АД — артериальное давление

АГ — артериальная гипертония

БК — бульварная конъюнктива

ВКИ — внутрисосудистый конъюнктивальный индекс

ДАД— диастолическое артериальное давление

ИБС — ишемическая болезнь сердца

ЛСК — линейная скорость кровотока

ОЭКТ— однофотонная эмиссионная компьютерная томография ИП — индекс пульсации

ПКИ— периваскулярный конъюнктивальный индекс

САД — систолическое артериальное давление

СКИ — сосудистый конъюнктивальный индекс

СМА— средняя мозговая артерия

СДср — среднее артериальное давление

ССК — средняя скорость кровотока

ТКДГ — транскраниальная доплерография

ФВ — фракция выброса

ЧСС— частота сердечных сокращений

Я — индекс сопротивления РоигсеЫ