Автореферат и диссертация по медицине (14.03.09) на тему:Аномальная иммунореактивность на АКДС-вакцинацию у ВИЧ-контактных детей после антиретровирусной химиопрофилактики и ее коррекция



На правах рукописи

005054415

Кузьмина Мария Николаевна

АНОМАЛЬНАЯ ИММУНОРЕАКТИВНОСТЬ НА АКДС-ВАКДННАЦИЮ У ВИЧ-КОНТАКТНЫХ ДЕТЕЙ ПОСЛЕ АНТИРЕТРОВИРУСНОЙ ХИМИОПРОФИЛАКТИКИ И ЕЁ КОРРЕКЦИЯ

14.03.09 - Клиническая иммунология, аллергология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

- 8 НОЯ 2012

Москва-2012

005054415

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научно-исследовательский институт вакцин и сывороток им. И.И. Мечникова» Российской академии медицинских наук

Научный руководитель

кандидат медицинских наук Мац Александр Наумович Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Мокроносова Марина Адольфовна

ФГБУ «НИИВС им. И.И. Мечникова» РАМН заведующая лабораторией клинической аллергологии,

доктор медицинских наук профессор Царёв Виктор Николаевич ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет

им. И.А. Евдокимова» Минздравсоцразвития РФ заведующий кафедрой микробиологии, вирусологии, иммунологии

Ведущая организация:

ФБУН «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Роспотребнадзора, Москва

Защита состоится 22 ноября 2012 года в 12 часов на заседании диссертационного совета Д 001.035.01 при ФГБУ «НИИВС им. И.И. Мечникова» РАМН по адресу: 105064, Москва, Малый Казённый пер., д. 5а.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «НИИВС им. И.И. Мечникова» РАМН.

Автореферат разослан октября 2012 года.

Учёный секретарь диссертационного совета кандидат биологических наук

И.В. Яковлева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

При современной антиретровнрусной химиопрофилактике (АРВХП) дети большинства ВИЧ-инфицированных женщин остаются , незаряженными, но ВИЧ/АРВХП-экспонированными (ВЭН). В России число ВЭН детей (по МКБ-10 коды R75 либо Z20.6) ежегодно экспоненциально нарастает: в 1994 г. родилось 5 детей, а в 2011 г. - 4163. Кумулятивно за все годы эпидемии ВИЧ-инфекции родилось 67 тысяч таких детей [Онищенко Г.Г., 2009; Покровский В.В., 2011].

Перинатальный контакт с ВИЧ-инфекцией и АРВХП — причины нарушенной иммунокомпетентности (точнее, долговременной субклинической иммунопатологии) у ВЭН детей, которая проявляется нейтро- и лимфопенией; дефицитом наивных и превалированием дифференцированных С04+Т-лимфоцитов, а также недостатком образующих гранзим В СБ8+Т-лимфоцитов; биполярной дизрегуляцией иммунной системы с истощающей активацией; повышенным содержанием в крови IgG, IgM и IgA, стимулированных у5Т-клеток и дендритных клеток, извращающих функции Т-лимфоцитов; нарушенной продукцией цитокинов и быстрой утратой иммунологической памяти. Этому сопутствуют анемия, тромбоцитопенйя и повышенная инфекционная заболеваемость [Старец Е.А. и сотр., 2008; Джангавадзе Н.О. и сотр., 2010; Pacheco S.E. et al., 2006; Kuhn L., 2007; Mussi-Pinhata M.M. et al„ 2007; Bae W.H. et al„ 2008; Ono E. et al„ 2008; Foster С., 2008; Filteau S., 2009; Aizire J. et al., 2010; Miyamoto M. et al„ 2010; Viganö A. et al„ 2010]. Согласно ёмкому обобщению Luise Kuhn (2005), ВЭН детей постигла «трагическая судьба свидетелей: они избежали заражения ВИЧ, но не связанного с ним и его лечением вреда».

Нарушенной иммунокомпетентностью обусловлен также неоптимальный ответ ВЭН детей на ряд вакцин, входящих в национальные календари иммунопрофилактики. Цельноклеточная . и бесклеточная коклюшная, конъюгированная против гемофильной инфекции типа Ь, полисахаридная пневмококковая, инактивированная полиомиелитная, рекомбинантная против вирусного гепатита В, трёхвалентная инактивированная гриппозная, живая коревая

и БЦЖ вакцины, а также дифтерийный и столбнячный анатоксины вызывают у ВЭН детей слабый ответ на первичные иммунизации и ревакцинацию, а также краткосрочность иммунологической памяти [Tejiokem М.С. et al., 2007, 2009; Miles DJ. et al., 2010; Oldakowska A. et al., 2010; Weinberg A. et al., 2010; Abramczuk B.M. et al., 2011; Mazzola T.N. et al., 2011].

Даже при своевременной календарной вакцинопрофилактике недостаток иммунизабельности ВЭН детей в отношении перечисленных вакцин оставляет их в группе риска по соответствующим вакциноуправляемым инфекциям. Они, вероятно, нуждаются в особых подходах к вакцинации. Теоретически для компенсации дефицита иммунизабельности существуют два пути: усиление позологии (оптимизация интервалов, дополнительная ревакцинация) и применение иммунокорректоров. Но практические подходы к вакцинопрофилактике ВЭН детей детально ещё не разработаны.

Кроме того, представления вакцинологов о самом существовании и природе дефицита иммунизабельности у ВЭН детей противоречивы. Группа авторов, преимущественно российских, не находит у ВЭН детей нарушенной иммунокомпетентности [Патрушева Н.Б., 2003; Костинов М.П. и сотр., 2004, 2005, 2008; Лянко Л.М., 2006; Снегова Н.Ф., 2006; Таточенко В.К. и соавт., 2011; Харит С.М. и соавт. 2003, 2006, 2011; Esser М.М. et al., 2010; Jones С.Е. et al., 2011]. Поэтому выяснение причины альтернативного взгляда на эту проблему, получение доказательств недостатка иммунизабельности в отношении вакцины АКДС и предложение подхода к его иммунокоррекции в настоящей работе представляются весьма актуальными.

Цель исследования: Выявить нарушения иммунокомпетентности у ВЭН детей при АКДС-вакцинации и предложить подход к их коррекции.

Задачи исследования:

1. Охарактеризовать обусловленные ВИЧ/АРВХП-экспозицией нарушения иммунокомпетентности на основании определения содержания в крови CD4+T-, CD8+T- и уЗТ-клеток, а также циркулирующих антител разной функциональной

активности к коклюшным бактериям, дифтерийному и столбнячному анатоксинам после АКДС-ревакцинации.

2. Определить эффективность иммунокорригирующего препарата «Аффинолейкин» в поддержке АКДС-вакцинации у ВЭН детей.

3. Доказать безвредность АКДС-вакцинации в сочетании с «Аффинолейкином» у ВЭН детей по клинической картине поствакцинального периода и лабораторным показателям.

4. Провести ревизию положения об отсутствии нарушений иммунокомпетентности у ВИЧ/АРВХП-экспонированных детей.

Научная новизна

Впервые обнаружена экспансия С04+Т- и у8Т-клеток с патогномоничным для аутоиммунопатологии нарастанием соотношения СБ4/СБ8 у ВЭН детей при АКДС-ревакцинации. Эти Т-клеточные феномены могут служить критериями долговременной субклинической иммунопатологии, вызванной ВИЧ/АРВХП-экспонированием.

Впервые установлено, что «Аффинолейкин», сопровождающий АКДС-вакцинацию у ВЭН детей в качестве иммунокорректора, возвращает к гомеостатической норме содержание в крови СБ4+Т- и убТ-клеток, а также соотношение СБ4/С08, нормализует специфический гуморальный ответ (^01, 2, 3 и 4) на дифтерийный анатоксин, адъювантирует образование антител к столбнячному анатоксину, а также частично восстанавливает гуморальный ответ на коклюшный компонент АКДС-вакцины.

Увеличение концентрации общего ^А и после первой АКДС-

иммунизации под влиянием «Аффинолейкина» у ВЭН детей - это новый факт его фармакодинамики, неизвестный в отношении других представителей биофармацевтических препаратов низкомолекулярных цитокинов/ хемокинов.

Впервые показано, что, судя по частоте отклонений биохимических показателей крови у АКДС-вакцинируемых ВЭН детей, «Аффинолейкин» не усиливает, а нивелирует гемо- и гепатотоксические эффекты антиретровирусной химиопрофилактики.

Практическая значимость

Подтверждённое в работе теоретическое представление о свойственной ВЭН детям долговременной субклинической иммунопатологии, вызванной ВИЧ/АРВХП-экспонированием, имеет практическое значение для разработки рациональных подходов к календарной иммунопрофилактике этого постоянно увеличивающегося контингента из группы риска по вакциноуправляемым инфекциям. Данные этого пилотного исследования могут быть использованы как повод для организации более репрезентативных рандомизированных контролируемых испытаний, в которых «Аффинолейкин» будет применяться для поддержки вакцинации ВЭН детей.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Незаражённым детям, родившимся у ВИЧ-инфицированных матерей после антиретровирусной химиопрофилактики (ВИЧ/АРВХП-экспонированным) свойственна долговременная субклиническая иммунопатология, которая проявляется, в частности, при календарной вакцинопрофилактике дифтерии, столбняка и коклюша.

2. По сравнению со здоровыми, ВЭН дети имеют ряд признаков аномальной иммунореактивности и нарушенной иммунокомпетентности: Т-клеточный ответ на АКДС-ревакцинацию отличается избыточной несбалансированной экспансией СТ)4+Т- и у5Т-клеток (типичной для ранней стадии ВИЧ-инфекции), отмечается активация эритропоэза; поствакцинальный противодифтерийный и коклюшный гуморальный иммунитет формируется слабее, и уменьшено содержание в крови нейтрофилов.

3. Отечественный биофармацевтический препарат «Аффинолейкин» при АКДС-вакцинации ВЭН детей частично восстанавливает нарушенную иммунореактивность и иммунологическую память.

Личный вклад автора

Автор непосредственно участвовала в выполнении всех разделов работы: в исследовании отечественной и зарубежной информации по теме диссертации, в клиническом и лабораторном обследовании пациентов перед АКДС-ревакцинацией

и наблюдении в поствакцинальном периоде, в анализе и обобщении полученных результатов.

Апробация материалов диссертации и публикации

Материалы работы обсуждены на VII Российском съезде врачей-инфекционистов «Новые технологии в диагностике и лечении инфекционных болезней» (2006), на V и VII Российских конгрессах детских инфекционистов «Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики» (2006, 2008), на Международной конференции «Физиология и патология иммунной системы» и IV Международной конференции по иммунотерапии (2008), на Поволжской региональной научно-практической конференции «Современные проблемы диагностики, лечения и реабилитации в педиатрии и детской хирургии» (2009 и 2011); на Пермской научно-практической конференции «Вакцино-профилактика: итоги, проблемы, перспективы» (2010); на Всероссийской научно-практической конференции «Вакцинология 2010. Совершенствование иммунобиологических средств профилактики, диагностики и лечения инфекционных болезней» и на Конференции молодых учёных в ФГБУ «НИИВС им. И.И. Мечникова» РАМН (2012) (3-е место на конкурсе работ).

Апробация диссертации состоялась 4 июля 2012 г. на научной конференции отдела иммунологии ФГБУ «НИИВС им. И.И. Мечникова» РАМН. По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, из них 2 в изданиях, рекомендованных ВАК.

Структура и объём диссертации

Материалы диссертации изложены на 197 страницах машинописного текста. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов работы, результатов собственных исследований, обсуждения полученных данных, выводов и списка литературы. Библиография включает 458 источников, из них 47 на русском языке. Работа иллюстрирована 15 таблицами и 9 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Пациенты, материал и методы исследования

Были сформированы (Табл. 1) три группы детей, сопоставимые по возрасту и полу: (I) условно здоровые дети (ВИЧ-неэкспонированные), рождённые ВИЧ-негативными матерями; (II и Ш) ВИЧ/АРВХП-экспонированные, но незаражённые (ВЭН), то есть, ВИЧ-негативные дети, рождённые ВИЧ-инфицированными матерями после анте-, интра- и постнатальной АРВХП. Отбор детей в I группу осуществлялся на базе МУЗ поликлиники №2 ДКБ им. 8 Марта г. Ярославля (зав. поликлиникой Э.В. Тайницкая), а во П и Ш группы - в ГУЗ Ярославской области «Областной центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями» (главный врач Н.П. Антипова). По МКБ-10 дети П и Ш групп относились к категории R75. Комплектация групп была растянута во времени, группы П и Ш рандомизированы.

Для иммунизации детей против дифтерии, столбняка и коклюша применяли АКДС-вакцину (адсорбированную на геле гидроксида алюминия коклюшно-дифтерийно-столбнячную жидкую в виде суспензии для внутримышечного введения). Производитель - ФГУП «НПО «Микроген» Минздравсоцразвития РФ.

Таблица 1. Характеристика детей, включённых в исследование

Группы детей I. Здоровые II. ВЭН III. ВЭН + АЛ

Число детей 21 20 20

Происхождение Рождены ВИЧ- негативными матерями Рождены ВИЧ-позитивнывми матерями: из 38 рожениц до родов у 27 была. 1П латентная, у 11- II А, Б или В стадия ВИЧ-инфекции,

Аятнретро-вирусная хнмио-нрофилактика (АРВХП) - Антенатальная АРВХП: у 22 матерей азидотимцдин или фосфазид (ОД трижды в день), у 15 — комбинация невирапипа (0,2 дважды в день) и комбивира (0,3 зпдовудина и 0,15 ламивудина дважды в день). АРВХП во впемя оозов: 33 женщинам вводили в вену азцдотимндин, двум — перорально невирапин, двум — комбивир с невпрапипом во всех случаях однократно. Одна женщина до родов на учёте не состояла. Постнатальная АРВХП: 36 новорождённым в течение 6 недель назначали ретровпр (0,002 на кг веса каждые б ч), четверым — в течение 3 дней невирапин (0,002 на кг веса ежедневно).

Сопровождение АКДС-нммунизации введением АЛ - - 0,5 ед (экв. 250 млн. лимфоцитов) «Аффинолейкина» за 2 недели до I й одновременно с I, II н III АКДС-вакцинацией

Все дети (Табл. 2) получили три . прививки, а затем однократно были ревакцинированы в дозе 0,5 мл внутримышечно в передненаружной области бедра. За 2 - 4 недели до первой вакцинации и одновременно с каждой из трёх инъекций АКДС-вакцииы детям Ш группы подкожно вводили по 0,5 ед. препарата «Аффиголейкин» (AJI) производства Филиала ФГУП «НПО «Микроген» Минздравсоцразвития России «Пермское НПО «Биомед».

Кроме вакцины АКДС, все дети I, II и III групп были иммунизированы против вирусного гепатита В, полиомиелита, кори, эпидемического паротита и краснухи. I группа была вакцинирована БЦЖ в роддоме. Детей II и III групп вакцинировали БЦЖ-М после отрицательной реакции Манту в 18 месяцев.

Таблица 2. Дизайн исследования

Возраст детей (месяцы) Лабораторные анализы у ВИЧ/АРВХП-экспонированных детей Вакцинация Введение АЛ (HI гр.)

При рождении Гемограмма Биохимический анализ крови Антитела к ВИЧ, хламидням, токсоплазме, ВПГ, ЦМВ, вирусам гепатита В и С, возбудителю сифилиса -

2 Количество ДНК ВИЧ-1

2,5 0,5 «д

3 Гемограмма Биохимический анализ крови Иммунограмма I АКДС 0,5 ед

4,5 II АКДС 04 ед

б Гемограмма Биохимический анализ крови Иммунограмма Антитела к ВИЧ, хламидням, токсоплазме, ВПГ, ЦМВ, вирусам гепатита В в С, возбудителю сифилиса Количество ДНК ВИЧ-1 III АКДС 0,5 ед

12 Гемограмма Биохимический анализ крови Иммунограмма Антитела к ВИЧ, хламидням, токсоплазме, ВПГ, ЦМВ, вирусам гепатита В и С, возбудителю сифилиса

18 Гемограмма Биохимический анализ крови Иммунограмма Антитела к ВИЧ, хламидням, токсоплазме, ВПГ, ЦМВ, вирусам гепатита В и С, возбудителю сифилиса АКДС-ревакцинация

19-20 Иммунограмма с определением у5Т-клеток Антитела к коклюшным бактериям, дифтерийному и столбнячному анатоксинам

s

Все родители/опекуны до начала исследования подписали формы добровольного информированного согласия. Протокол клинического испытания был рассмотрен и одобрен Этическим комитетом ГОУ ВПО «Ярославская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (протокол № 5 от 28.11.05) и утверэвдён Учёным советом ФГБУ «НИИ вакцин и сывороток им. И.И. Мечникова» РАМН.

Применяемый в исследовании отечественный препарат низкомолекулярных цитокинов/хемокинов (белки молекулярной массы 5-8 кД), экстрагированных из лимфоцитарных мембран человека, под коммерческим названием «Аффинолейкин» (AJI) разработан ФГБУ «НИИ вакцин и сывороток им. И.И. Мечникова» РАМН и производится «Пермским НПО «Биомед» (филиал ФГУП «НПО «Микроген» Минздравсоцразвития России). AJI отличается от своих зарубежных аналогов большей степенью очистки от примесей с нежелательной фармакологической активностью, в частности, от гистамина, и ряда цитокинов (TNF-a, IL-1, TL-2, IL-10), как известно, способных провоцировать репликацию персистентных вирусов. Одна единица AJI эквивалентна 500 млн. лимфоцитов, активированных вирусом Сендай [Мац А.Н. и сотр., 1998; 2004; 2005; 2008].

При обследовании ВИЧ/АРВХП-экспонированных детей были использованы стандартные лабораторно-клинические (гемограмма, биохимические анализы плазмы и сыворотки) и иммунологические методы, проводимые в лаборатории ГУЗ Ярославской области «Областной центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями» (зав. лабораторией Н.Ю. Ильяной) (Табл. 2). С помощью проточной лазерной цитометрии [цитофлуориметр FACSCalibur (Becton Dickinson Immunocytometry Systems)], применяя мышиные моноклональные антитела к CD-антигенам лимфоцитов человека (PerCP-конъюгат), а также программное обеспечение CELL QUEST, в крови определяли содержание CD3+, CD4+ и С08+Т-лимфоцитов. Уровни сывороточных иммуноглобулинов изотопов А, М, G исследовали с помощью метода радиальной иммунодиффузии по Манчини. Антитела к ВИЧ определяли методом ИФА и иммунного блотганга; для количественного обнаружения провирусной ДНК ВИЧ-1 в лейкоцитах крови проводили ПЦР. Методом ИФА определяли также антитела изотипов IgM и IgG к

антигенам хламидий, токсоплазмы, вирусов простого герпеса (ВПГ), цитомегаловируса (ЦМВ), вирусов гепатита В и С, а также возбудителя сифилиса.

Специальные методы исследования проводились у детей всех трёх групп через 3-4 недели после АКДС-ревакцинации и включали определение содержания убТ-клеток в крови на проточном лазерном цитофлуориметре, используя мышиные моноклональные антитела к TCRy/5 лимфоцитов человека (FITC-конъюгат) фирмы «Immunotech» (Франция), а также оценку специфического гуморального иммунитета, к компонентам вакцины. Определение специфических антител в сыворотках крови было проведено с участием сотрудников лаборатории клеточных гибридов ФГБУ «НИИ вакцин и сывороток им. И.И. Мечникова» РАМН г. Москвы (зав. лабораторией к.м.н. В.В. Свиридов), «Пермского НПО «Бкомед» (Филиал ФГУП «НПО «Микроген» Минздрав-соцразвития России) г. Перми (в лаборатории Зам. генерального директора по науке д.м.н. A.M. Николаева) и в лаборатории специфической профилактики инфекций ФБУН «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Роспотребнадзора г. Москвы (зав. лабораторией к.м.н. Т.С. Селезнёва).

(1) Антитела к дифтерийному анатоксину были протитрованы тремя разными (по принципу выявления первичного связывания с антигеном) методами: твёрдофазный иммуноферментный анализ (ИФА), реакция латекс-агглютинации (PJIA) и нейтрализация токсина в культуре клеток яичника хомячка (СНО). В качестве антигена использовали дифтерийный токсин (ДТ) и анатоксин (ДА) производства ЗАО «Биомед» им. И.И. Мечникова (Красногорский р-н, Московская обл., п. Петрово-Дальнее).

(2) Антитела к столбнячному анатоксину исследовали методом твёрдофазного ИФА. В качестве антигена использовали столбнячный анатоксин (СА) производства ЗАО «Биомед» им. И.И. Мечникова (Красногорский р-н, Московская обл., п. Петрово-Дальнее).

(3) Для определения специфических противококлюшных антител использовались реакция агглютинации (РА) и твёрдофазный вариант ИФА.

(4) Изотипы противодифтерийных иммуноглобулинов (IgG, IgM, IgA) и субклассы IgG определяли в ИФА с помощью изотип- и субкласс-специфичных мышиных моноклональных антител компании «Полигност» (Санкт-Петербург).

Статистический анализ. Для оценки значимости межгрупповых различий использовали ранговые (непараметрические) критерии Манна-Уитни, Фишера, Розенбаума и Бирюкова-Левиной, а также медианы и их 95%-е доверительные интервалы, рассчитанные по Ван дер Вардену, как указано в таблицах. Вычисления средних величин, средних квадратичных отклонений и средних ошибок по Сгьюденту не производились, поскольку характер распределений отличался от нормального, генеральные дисперсии не были равны, а вычисленные средние величины нивелировали различия.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

ВИЧ/АРВХП-экспонированные дети, включённые в исследование, были типичными представителями ВЭН индивидов не только вследствие ВИЧ-контакта и антиретровирусной химиопрофилакгики, но и в связи с интеркуррентной заболеваемостью, обусловленной характерной инфекционной и неинфекционной патологией их матерей [анемия (58%), вирусный гепатит С (32%), инфекции, передающиеся половым путём (32%), хронический пиелонефрит и другие уроинфекции (29%), ОРВИ (26%)], а также с искусственным вскармливанием (98%). В таблице 3 представлена частота интеркуррентной патологии, диагностированной у включённых в исследование детей от рождения до возраста 18-20 месяцев. У большинства ВЭН детей она была сочетанной, то есть, одновременно или последовательно в каждом случае речь шла о нескольких диагнозах, относящихся к разным категориям заболеваний. Таким образом, помимо ВИЧ/АРВХП-экспонирования, у ВЭН детей имелся набор причинных факторов нарушения иммунокомпетентности и ослабления иммунизабельности. Но при этом роль ВИЧ/АРВХП-экспонирования первостепенна, и сочетанное воздействие, по данным литературы, всегда даёт аддитивный иммуносупрессивный эффект [Kuhn L. et al., 2001; Bunders M. et al., 2005; Filteau S., 2009; Miles DJ. et al., 2010; Slogrove A.L. et al., 2010].

Таблица 3. Кумулятивная частота (%) патологии, наблюдаемой у детей в течение первых 20 месяцев жизни

Заболевания Группы ВЭН детей (II и III, п=40) Группа сравнения (I, п=21)

Нарушения внутриутробного развития и в родах 85* 57

Постнатальная гипотрофия, рахит 40 38

Атопический дерматит и аллергический ринит 45 33

Анемия, нейтропения, лимфаденопатия, тимомегалия 88** 19

Бактериальные, вирусные и грибковые инфекции 60* 29

Примечание: различия между группами значимы при * р = 0,027; ** р = 0,000001; & р = 0,03 (критерий точной вероятности Фишера).

У всех детей, иммунизированных вакциной АКДС, течение поствакцинального периода было гладким (Табл. 4). Сильных реакций и осложнений после вакцинации не было зарегистрировано ни у одного ребёнка. В единичных случаях отмечали доброкачественные «нормальные» поствакцинальные реакции, в частности, повышение температуры тела до 38,6°С, которые встречались с одинаковой частотой как среди ВИЧ/АРВХП-экспонированных, так и среди здоровых детей, при этом введение «Аффинолейкина» в III группе не повысило частоты поствакцинальных реакций.

Таблица 4. Характеристика поствакцинального периода после иммунизаций АКДС-вакциной

Поствакцинальный период

Группы детей Количество введений вакцины Бессимптомный «Нормальные» вакцинальные реакции

абс. отн., % абс. отн., %

I 84 79 94,0 5 6,0

II 80 74 92,5 6 7,5

III 80 74 92,5 6 7,5

Результаты последовательного определения ряда биохимических показателей крови у детей от рождения до 18-го месяца жизни в сравниваемых группах показали, что по общему белку, мочевине, глюкозе и общему билирубину группы ВЭН детей, вакцинированных с «Аффинолейкином» и без него, не различались между собой, и у них не было отличий от популяционно-возрастной нормы. У

некоторых детей II и Ш групп (Табл. 5) наблюдалось превышение нормы по содержанию альбумина, активности АЛТ (аланинаминотрансфераза), ACT (аспартатаминотрансфераза) и по соотношению ACT/AJIT (коэффициент де Ритиса). Транзиторное увеличение концентрации альбумина и лёгкая гипертрансаминаземия не сопровождались ни другими симптомами патологии печени, ни выявлением маркёров вирусных гепатитов. Частота превышений АЛТ и ACT при рождении (до применения «Аффинолейкина») и на третьем месяце

Таблица 5. Биохимические показатели сывороток крови ВЭН детей

Возраст детей (месяцы) Группы ВИЧ/АРВХП-экспонированных детей Популя-ционная норма (пределы)

И. АКДС-вакцинация in = 20) III. АКДС-вакцинация с AJI (п = 20

Медианы и 95% доверительные интервалы по Ван дер Вардену Частота превышения нормы, (%) Медианы и 95% доверительные интервалы по Ван дер Вардену Частота превышения нормы, (%)

Альбумин (г/л)

при рождении 42(40+47) 7 42(37 + 56) 18 37 + 53

3 47(42+50) 20 50 (41 + 64) 27

6 47(46+51) 18 48(43 + 54) 25

12 53(47 + 59) 47* 50(42 + 53) 19

18 45(41+56) 26 48(45 + 51) 21

АЛТ (МЕ/л)

при рождении 17 (13 + 29) 13 17 (12 + 24) 9 до 37

3 24(17 + 33) 7 ' 26 (18 + 42) 20

6 28(16 + 38) 29 25 (16 + 30) 8

12 24(16 + 30) 16 26(17 + 32) 14

18 18 (13 + 31) 16 17 (13 + 26) 5

ACT (МЕ/л)

при рождении 33(19 + 43) 13 35 (14 + 93) 18 до 55

3 34(24 + 47) 0 37(32 + 89) 30*

б 39(34+45) 12 37(31 + 46) 8

- 12 43(41+55) 21, 37(30 + 55) 14

18 39(31+49) 16 38(32 + 42) 0

Коэффициент де Ритиса

при рождении 2,20 (0,75 +3,31) 19 2,22 (0,84 + 5,33) 18 1,40 + 3,30

3 1,42 (0,97 +1,71) 7 1,72 (1,23 + 2,11) 10

б 1,29 (1,12 + 2,00) 6 1,54(0,92 + 2,28) 0

12 1,83 (131 + 2,76) 11 1,62(1,20 + 2,11) 7

18 2,06 (1,58 + 2,60) 11 2,19 (1,08 + 2,85) 11

Примечание: * различия между группами значимы при р < 0,025 (критерий точной вероятности Фишера).

жизни (после первой инъекции «Аффинолейкина») была выше в III группе, но при дальнейшем введении препарата III и II группы между собой существенно не различались. Коэффициент де Ритиса в Ш группе был выше только при рождении до применения «Аффинолейкина» и не различался между группами на других сроках исследования. Следовательно, применение «Аффинолейкина» не могло быть причиной транзиторной гипертрансаминаземии. Эти превышения у части детей, скорее всего, были следствием ВИЧ/АРВХП-экспонирования.

Миело- и лимфотоксическое действие антиретровирусных химиопрепаратов, как известно, одна из сторон их фармакодинамики [Bodman-Smith M.D. et al., 2002; Barret В. et al., 2003; Bunders M. et al., 2005; Kupka R. et al., 2009; Miles D.J. et al., 2010]. Оно воспроизвелось и в наших исследованиях. Ожидаемая по литературным данным анемия наблюдалась до возраста полутора лет у 18 (45%) детей II и III групп, однако после АКДС-ревакцинации отмечалось значимое нарастание содержания эритроцитов в крови (Табл. 6). Нейтропения диагностировалась в первые 18 месяцев жизни у 20 (50%) ВЭН детей. Это вызванное АРВХП, то есть, ятрогенное, снижение содержания в крови нейтрофильных гранулоцитов, которое и ранее наблюдали у ВИЧ/АРВХП-экспонированных детей [Bunders М. et al., 2005; Feiterna-Sperling С. et al., 2007; Bae W.H. et al., 2008], в нашей работе было компенсировано в группе III введением «Аффинолейкина» (Табл. 6), что может быть неизвестным ранее проявлением его фармакодинамики.

Между содержанием IgA и IgM, но не IgG, у детей II и III групп, а также при сравнении с популяционной нормой наблюдались различия (Табл. 7). В группе «Аффинолейкина» после первой иммунизации АКДС-вакциной отмечалось существенное превышение содержания в сыворотках IgA и IgM. Во II группе это превышение было менее выраженным и обнаружено лишь у некоторых детей. То есть, «Аффинолейкин» в начале курса вакцинации повышал содержание иммуноглобулинов этих двух изотипов в крови, что представляется ещё одним ранее неизвестным фактом его фармакодинамики. Однако после законченного курса АКДС-вакцинации на 12-м месяце жизни у части детей в группе III содержание IgA было ниже, чем во II группе.

Таблица 6. Содержание эритроцитов и нейтрофилов в крови детей после АКДС-ревакцинации

Показатели Здоровые ВИЧ/АРВХП-экспонированные Различия ранжированных рядов I, II и III по критерию Фишера Эффект Аффино- лейкина

Вакцинация без АЛ (п = 21) I. Вакцинация без АЛ (п = 20) II. Вакцинация сАЛ (п = 20) III.

Частота превышения содержания эритроцитов более 4,5 х Ю12/л* (% детей) 35 74 84 Отличие I от II и III при р = 0,025 - 0,011 Повышение

Частота превышения содержания нейтрофилов более 3,5 х ю9/л* (% детей) 68 20 55 Отличие II от I при р < 0,01 и II от III при р = 0,025-0,011 Возврат к норме

Примечание: * условный критерий в пределах возрастной нормы эритроцитов и нейтрофилов, по которому сравниваемые группы значимо различаются.

Таблица 7. Концентрация иммуноглобулинов в сыворотках крови ВЭН детей

Возраст детей (мес.) Группы ВИЧ/АРВХП-экспонированных детей Популя-ционная норма (пределы)

II. АКДС-вакцинация (п = 20) III. АКДС-вакцинация с AJI (п = 20)

Медианы и 95%-е доверительные интервалы по Ван дер Вардену Частота превы-. шения нормы (%) Медианы и 95%-е доверительные интервалы по Ван дер Вардену Частота превышения нормы (%)

IgA (г/л)

3 0,63 (0,48 -0,87) 39 0,82 (0,48 -1,80) 58 0,08 + 0,70

б 0,63 (0,52 0,90) 14 0,48 (0,48 -2,50) 21 0,11-0,90

12 1,02 (0,64 1,54) 60 0,82 (0,48 -1,40) 38*

18 0,64 (0,48 -1,20) 25 0,82 (0,64 -1,10) 17 0,15 +1,20

IgM (г/л)

3 0,69 (0,55 -1Д4) 39 1,10 (0,61 -2,18) 53 0,20 +1,00

6 0,86 (0,61 -1,36) 14 0,82 (0,60 1,63) 21 0,30 -5-1,50

12 0,82 (0,61 1,24) 25 1,14 (0,51 -1,91) 31

18 1ДЗ (0,82 1,77) 35 1,10 (0,82 -1,50) 17* 0,40 -1,70

IeG (г/л)

3 4,1(2,9- 6,6) . 11 3,6 (2,2 + 5,4) 13 2,0 + 8,0

6 5,4(3,9- 7,2) 0 4,2 (3,8 7,0) 14 2,0 +10,0

12 6,6 (3,8 + 8,6) 21 6,6 (4,3 - 9,6) 13

18 9,1 (5,9 +10,0) 15 6,6 (5,9 « 9,6) 6 4,0 +12,0

Примечание: * различия между группами значимы при р < 0,025 (критерий точной вероятности Фишера).

Ответ большей части ВЭН детей на АКДС-ревакцинацию отличался от показателей группы сравнения избыточной несбалансированной экспансией CD4+a(3T- и у8Т-клеток (Табл. 8). Увеличение содержания в крови активированных CD8+T- и у5Т-клеток, как известно [Clerici М. et а1., 1993; Foca М. et al., 2006; Kupka R. et al., 2009], - характерное проявление ранней (либо непрогрессирующей) стадии ВИЧ-инфекции. Оно наблюдается также у ВЭН детей [European Collaborative Study, 2003; Martin F. et al., 2009; Vigano A. et al., 2010]. Однако экспансию CD4+T- и убТ-клеток с патогномоничным для аутоиммунопатологии нарастанием соотношения CD4/CD8 у таких детей при АКДС-ревакцинации мы обнаружили впервые.

Сочетанная экспансия CD4+T- и у8Т-клеток в ответ на АКДС-ревакцинацию -следствие дизрегуляции иммунной системы в результате ВИЧУАРВХП-экспонирования. Этот феномен, по-видимому, имеет патогенетическое, а не

протективное значение. Под влиянием «Аффинолейкина» у ВЭН детей III группы происходило восстановление гомеостатической нормы (Табл. 8).

Таблица 8. Содержание лейкоцитов, лимфоцитов и популяций Т-клеток после АКДС-ревакцинации

Показатели Здоровые ВИЧ/АРВХП-экспонированные

Вакцинация без АЛ (п =21) I. Вакцинация без АЛ (п = 20) II. Вакцинация с АЛ (п = 20) III.

Медианы и 95%-е доверительные интервалы по Ван дер Вардену

Лейкоциты, х lOYn 9,8 (8,3 +12,2) 9,1 (7,9 +10,6) 8,6 (7,7 +10,7)

Лимфоциты % 53(46+64) 59(46+72) 54(47+66)

X 10*7л 5,1 (3,8 + 6,2) 5,7 (4,4 + 6,8) 4,6(4,0+5,3)

CD3+T- лимфоциты % 58,6(49,8 + 70,4) 63,6(54,9+69,2) 60,8(48,7 + 65,4)

х ю7л 3,0 (1,9 + 3,9) 3,1(2,3+3,7) 2,4(2,0 + 2,8)

С04*Т- лимфоциты % 33,1(30,1 + 41,2) 35,4 (31,6 -41,9) 33,7 (30,8 -40,0)

X ю"/л 1,6(0,4 + 3,9) 2,0*. (1,0 "4,2) 1,4* (0,7- -2,9)

CD8+T- лимфоциты % 19,6 (15,8+28,6) 21,5(19,0- -26,3) 18,6 (12,7 - -23,6)

х 10"/л 1,0 (0,7 + 1,2) 0,9 (0,8 +1,0) 0,8(0,7 + 0,9)

Отношение CD4/CD8 1,6** (0,6+ 3,2) 2,2** (1,1+4,6) 1,7** (0,7+3,2)

уЬТ-лимфоциты, хЮ*/л 0,16* (0,02+ 0,40) 0,25* (0,08+ 0,69) 0,16* (0,06 + 0,41)

Примечание: * отличие II от 1П по критерию U (Манна - Уитни) при р = 0,05; ** отличие II от I и III по критерию Розенбаума Q = 9 прир = 0,01; 4 отличие II от I и III по критерию Розенбаума Q = 7 при р = 0,05.

Нарушенная иммунокомпетентность - причина ослабленного гуморального ответа на дифтерийный анатоксин и коклюшный компонент АКДС-вакцины у значительной части ВИЧ/АРВХП-экспонированных детей: по данным РЛА и ИФА, синтезируется меньше противодифтерийных антител изотипа и всех его

субклассов (особенно и 3), а также ^А, но повышена продукция антител 1§М; по данным РА и ИФА, снижено образование антител к коклюшному компоненту вакцины (Табл. 9). В литературе эти факты известны [КиЬп Ь. е! а!., 2001, 2002, 2007; Те^окет М.С. е1 а1., 2007, 2009; Ера1га С. е! а1., 2010; АЬгатсилк В.М. е! а1„ 2011] наряду с неоптимальным ответом ВЭН детей на столбнячный

Таблица 9. Специфические антитела разной функциональной активности и изотипа* в ответ на АКДС-ревакцинацию

Показатели Здоровые ВИЧ/АРВХП-экспоиированные Различия ранжированных рядов I, II u III. Критерий и p Эффект «Аффшюлейкииа»

Вакцинация без AJI (n = 21) I. Вакцинации без АЛ (п = 20) IL Вакцинация с АЛ (п = 20) П1.

Противодифтерийные антитела в реакции латекс-агглютинации (% сывороток с 1ор2 тигра > 11,32) 71 45| 60| Отличие II от I по критерию Розенбаума при р<0,05 Частичное приближение к показателям группы I

Противодифтерийные антитела к токсину в культуре клеток яичника хомячка (% сывороток с 1о1_'? титра > 10,32) 90 80| 651 Отличие III от I по критерию Фишера при р = 0,05 Нет приближения к показателям группы I

Противодифтерийные антитела в ИФА (% сывороток с 1о& титра > 3,85) 62 30; 65Т Отличие II от I и IU по критерию Фишера при р = 0,025 + 0,011 Приближение к показателям группы I

Изотипы противодифтерийных антител в ИФА. % сывороток с logs ттра > 6,32 IgA 62 451 451 Отличие I от II и III Критерий Фишера р < 0,05 Нет приближения к показателям группы I Увеличение ^М

> 10,32 IgM 33 401" 55t Отличие III от I и II

> 14, 32 IgG 57 451 301 Отличие I от III

Подклассы IgG противодифтерийных антител в ИФА. % сывороток с log2 тигра >10,32 IgGl 43 201 40t Отличие 11 от I и III Критерий Фишера р < 0,05 - Приближение к показателям группы I

> 7,32 lgG2 38 301 45t Отличие III от II

> 7,32 lgG3 38 151 40 t Отличие II от I и III

> 12,32 IgG4 48 251 50t Отличие II от I и Ш

Противостолбнячные антитела в ИФА (% сывороток с 1о^2 титра > 1,92) 76 75 100t Отличие I от III по критерию Фишера при/1 < 0,01 Адьювангарование

Противококлюшиые антитела в ИФА (% сывороток с 1ор2 татра > 3,68) 70 101 30t Отличие II от I и Ш по критерию Бирюкова-Левиной при р<0,01 Слабое приближение к группе I

Противококлюшные антитела в реакции агглютинации бордетелл (% сывороток с 1о^2 титра > 6,32) (Медиана титра) lOO 601 551 Отличие II от I по критерию Фишера при р < 0,01 Нет приближения к показателям группы I

9,32 7321 8,32t Отличие II от III по критерию Розенбаума (¿-7 при р = 0,05 Частичное приближение к показателям группы I

Примечание: *с изотип- и субкласс-специфичными моноклональными антителами в ИФА.

анатоксин, который у нас, однако, не отличался от ответа здоровых детей. То есть, мы подтвердили широко распространённое, выработанное на солидном клиническом материале суждение о существовании проблемы иммунизабельности ВЭН-детей в отношении вакцины АКДС.

Параметры ревакцинаторного ответа, как известно, наиболее адекватно характеризуют состояние иммунологической памяти. Поэтому выявленные негативные, по сравнению с нормой, характеристики ответа ВЭН детей можно рассматривать как её дефекты, обусловленные ВИЧ/АРВХП-экспонированием. Утрату поствакцинальной иммунологической памяти при ВИЧ-инфекции давно связывают с исчезновением или функциональной неполноценностью Т-хелперов [Raise Е. et al.,1996; Elliott А.М. et al., 2010]. Вероятно, тот же иммунологический механизм лежит в основе наблюдаемого нами ослабления ответа на АКДС-ревакцинацию у ВЭН детей.

Как отмечено в разделе «Актуальность исследования», полученные нами данные и интерпретации находятся в противоречии с представлением, прежде всего, отечественных авторов об отсутствии у ВЭН детей нарушенной иммунокомпетентности. Это оптимистическое представление имеет характер предварительного, поскольку подтверждено нерандомизированными испытаниями на относительно малых выборках (например, в тезисах [Esser М.М. et al., 2010] сообщается всего о 25 ВЭН детях) без дифференциации ВИЧ/АРВХП-экспонированных от преобладающих в отечественных исследованиях ВИЧ-экспонированных, но не получавших АРВХП детей, без подробного анализа продолжительности иммунологической памяти и факторов клеточного иммунитета, при использовании неадекватных методов статистической обработки, когда средние нивелируют значимые различия распределений. Кроме того, не принято во внимание то обстоятельство, что в результате хронической иммуноактиваций ВЭН дети часто дают гиперактивный ответ на первичные иммунизации, что, собственно, и было обнаружено в работе [Jones С.Е. et al., 2011]. Сделанный в этой работе вывод - ВИЧ/АРВХП-экспонирование не влияет на титры антител к столбнячному анатоксину и значимо повышает титры антител к бесклеточному коклюшному компоненту вакцины DTaP-IPV/Hib (Sanofi Pasteur)

- имеет частный (предварительный) характер, поскольку относится лишь к одному сроку: титрование антител производилось через 2 недели после третьей дозы вакцины, введённой на 6-й, 10-й и 14-й неделе жизни, Кроме того, всё исследование проведено лишь на 38 ВЭН детях, а ревакцинаторный ответ и закономерно ожидаемая утрата иммунологической памяти не проанализированы.

Неоправданный оптимизм касается не только АКДС-вакцинации, но и ответа на противотуберкулёзную и коревую иммунизацию. Уже сейчас в африканских странах примерно 18% всех родившихся недавно детей - это ВИЧУАРВХП-экспонированные незаражённые дети ВИЧ-инфицированных матерей [Filteau S., 2009]. В этих обстоятельствах даже наращивание охвата противокоревой вакцинацией не позволяет предотвратить эпидвспышки кори в республиках Чад, Нигерия и Зимбабве [Nilsson А., Chiodi F., 2011].

Наибольший интерес представляет эффект «Аффинолейкина» на специфический поствакцинальный ответ. Как выяснилось в наших наблюдениях, при АКДС-вакцинации ВИЧУАРВХП-экспонированных детей «Аффинолейкин» возвратил к гомеостатической норме содержание в крови CD4+T- и у5Т-клеток и, по данным ИФА, нормализовал гуморальный ответ (IgGl, 2, 3 и 4) на дифтерийный анатоксин, адъювантировал гуморальный ответ на столбнячный анатоксин, а также частично приблизил к норме гуморальный ответ на коклюшный компонент АКДС-вакцины (Табл. 9). Таким образом, согласно полученным данным, «Аффинолейкин», по-видимому, восстанавливает нарушенную

иммунокомпетентность и иммунологическую память. При этом, судя по частоте отклонений биохимических показателей крови он не усиливает, а нивелирует гемо-и гепатотоксические эффекты антиретровирусной химиопрофилактики.

«Аффинолейкин» относится к биофармацевтическим препаратам низкомолекулярных антигенспецифичных цигокинов (НАСЦ), способность которых потенцировать иммунизабельность известна более полувека. Пик работ клинико-эмпирического характера с применением таких препаратов приходится на 80 - 90-е годы, когда была доказана иммуноадъювантность зарубежных аналогов «Аффинолейкина» при иммунизации людей вакцинами против оспы [Dahl В. et al., 1975], столбняка [Gottlieb A.A.,1984], вирусного гепатита В [Li Zailian, 1989; Zhang

Ming et al., 1993], туберкулёза [Wu S. et al., 1992] и менингококкового менингита серогруппы В [Huergo С.С. et al., 1997]. Сам «Аффинолейкин» в этом качестве был успешно испытан в начале 2000-х годов при иммунизации против вирусного гепатита В [Соловьёва И.Л. и соавт., 2006], гриппа [Тарасова А.А. и соавт., 2006], пневмококковой [Голубцова О.И., 2007] и стафилококковой инфекции [Мокроносова М.А., 2009]. Наши результаты дополняют перечень адьювантированных препаратов вакциной АКДС.

Потенцирование иммунизабельности иммунодефицитов можно объяснить тем, что препараты НАСЦ компенсируют отсутствие низкоаффинных и полиреактивных натуральных антител, которые в следовой концентрации находятся в крови любого здорового человека до вакцинации (у мышей их образуют самообновляющиеся CD5+ В1-клетки) и повышают иммуногенность микробных антигенов, усиливая их накопление во вторичных лимфоидных органах и, вероятно, определяют исходную иммунизабельность [Ochsenbein A.F. et al., 2000; Kirkpatrick Ch.H., 1998, 2000]. Это, возможно, неизвестная функция НАСЦ, в частности, содержащихся в препарате «Аффинолейкин».

Кроме иммунопотенцирования иммунодефицитов, препараты НАСЦ, обладают второй фармакологической активностью, весьма ценной при применении у ВЭН индивидов - прямым антиретровирусным эффектом: они способны защитить СБ4+Т-клетки от проникновения ВИЧ-1 [Fernandez-Ortega С. et al., 1996; Gottlieb А.А. et al., 1996; Raise E. et al., 1996; Pizza G. et al., 1996; Lara H.H. et al., 2011]. Двойная позитивная фармакодинамика препаратов НАСЦ - их существенное преимущество, в сравнении с другими иммунокорректорами, применяемыми при ВИЧ-инфекции и ВИЧ-контакте.

ВЫВОДЫ

1. Незаражённые дети, родившиеся у ВИЧ-инфицированных матерей после антиретровирусной химиопрофилактики (ВИЧ/АРВХП-экспонированные), по сравнению со здоровыми, имеют ряд признаков аномальной иммунореактивности и нарушенной иммунокомпетентности: (а) на пике ответа на АКДС-ревакцинацию они слабее реагируют на дифтерийный анатоксин и коклюшный компонент АКДС-

вакцины, у них синтезируется меньше специфических антител изотипа и всех его субклассов, а также ^А, но повышена продукция ^М; (б) их Т-клеточный ответ отличается избыточной несбалансированной экспансией СБ4+Т- и у5Т-клеток, типичной для ранней стадии ВИЧ-инфекции, и патогномоничным для аутоиммунопатологии ростом соотношения СВ4/СБ8; (в) их ревакцинаторный ответ на АКДС-вакцину сопровождается снижением содержания в крови нейтрофилов и активацией эритропоэза.

2. «Аффинолейкин» как иммунокорректор при АКДС-вакцинации ВИЧ/АРВХП-экспонированных детей восстанавливает нарушенную иммунореактивность и иммунологическую память: (а) возвращает к гомеостатической норме содержание в крови СВ4+Т- и у5Т-клеток, а также соотношение СВ4/СВ8; (б) приближает к норме 2, 3 и 4-ответ на дифтерийный анатоксин; (в) адъювантирует образование антител к столбнячному анатоксину; (г) частично восстанавливает сниженный гуморальный ответ на коклюшный компонент АКДС-вакцины; (д) увеличивает содержание в крови общих ^А и 1§М после первой АКДС-вакцинации.

3. Применение «Аффинолейкина» при АКДС-иммунизации ВЭН детей не только не вызывает нежелательных клинических проявлений в поствакцинальном периоде, но и нивелирует гемо- и гепатотоксические эффекты антиретровирусной химиопрофилактики, в частности, корригирует снижение содержания нейтрофилов и стимулирует эрнтропоэз.

4. Результаты исследований могут служить аргументом, доказывающим, что ВЭН детям свойственна долговременная субклиническая иммунопатология, вызванная ВИЧ/АРВХП-экспонированием, коррекция которой достигается применением биофармацевтического препарата «Аффинолейкин».

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Чепрасова Е.В., Кузьмина М.Н. Клинико-иммунологический мониторинг и вакцинопрофилактика у детей с перинатальным контактом по ВИЧ-инфекции // Сборник научных работ «60 лет Ярославская государственная медицинская академия». —Ярославль, 2004. - С. 340 — 343.

2. Кузьмина М.Н., Чепрасова Е.В., Артеева Н.Г. Клинико-иммунологическая оценка влияния комплекса профилактических мероприятий на здоровье детей с перинатальным контактом по ВИЧ-инфекции // Сборник научных работ «Актуальные проблемы современной профилактики». - Ярославль, 2005. - С. 102 -105.

3. Чепрасова Е.В., Кузьмина М.Н., Артеева Н.Г., Волканевский B.JI. Проблема АКДС-вакцинации детей с перинатальным контактом по ВИЧ-инфекции // Материалы VH Российского съезда врачей-инфекционистов «Новые технологии в диагностике и лечении инфекционных болезней». - Нижний Новгород, 2006. - С. 218.

4. Чепрасова Е.В., Кузьмина М.Н., . Артеева Н.Г., Волканевский В.Л. Особенности иммунореактивности при АКДС-вакцинации детей с перинатальным контактом по ВИЧ-инфекции // Материалы V Российского конгресса детских инфекционистов «Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики»: Сборник статей и тезисов. - Москва, 2006. -С. 137-138.

5. Кузьмина М.Н., Чепрасова Е.В., Антипова Н.П. Оптимизация иммунного ответа на АКДС-вакцинацию у детей с перинатальным контактом по ВИЧ-инфекции // Материалы VII Российского конгресса детских инфекционистов «Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики»: Сборник статей и тезисов. - Москва, 2008. - С. 72 — 73.

6. Мац А.Н., Боков М.Н., Кузьмина М.Н. Концепция низкомолекулярных антигенспецифичных цитокинов и её новые практические приложения // Аллергология и иммунология. - 2008. - № 4. - С. 444 - 447.

7. Мац А.Н., Кузьмина М.Н., Денисова Е.В., Задионченко Е.В., Трофимова И.Б. Восстановление гомеостаза гамма-дельта Т-клеток препаратом «Аффинолейкин» при хронической иммунопатологии // Материалы Поволжской региональной научно-практической конференции «Современные проблемы диагностики, лечения и реабилитации в педиатрии и детской хирургии». - Ульяновск, 2009. - С. 117.

8. Кузьмина М.Н., Чепрасова Е.В., Свиридов В.В., Николаева A.M., Петровских В.П., Афанасьева Т.М., Селезнёва Т.С., Мац А.Н. Нарушения иммунологической памяти на АКДС-вакцинацию вследствие перинатального ВИЧ-контакта и антиретровирусной химиопрофилактики: коррекция Аффинолейкином // Эпидемиология и вакцинопрофилактика. - 2010. -№ 6 (55). — С. 54 - 62.

9. Кузьмина М.Н., Чепрасова Е.В., Свиридов В.В., Николаева A.M., Петровских В .П., Афанасьева Т.М., Селезнёва Т.С., Мац А.Н. Попытка иммунокоррекции Аффинолейкином нарушений ревакцинаторного ответа на АКДС у ВИЧ-негативных детей, рождённых ВИЧ-инфицированными матерями после антиретровирусной химиопрофилактики // Биопрепараты. - 2010. - № 4 (40). - С. 26-35.

10. Мац А.Н., Кузьмина М.Н., Чепрасова Е.В. Иммунизабельность ВИЧ/АРВХП-экспонированных детей в ответ на календарную вакцинацию // Материалы VIII Поволжской научно-практической конференции педиатров «Современные технологии педиатрии и детской хирургии». - Ульяновск, 2011.-С. 95 -98.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АКДС - адсорбированная коклюшно-дифтерийно-столбнячная вакцина AJI - иммунокорригирующий препарат «Аффинолейкин» AJIT — аЛанинаминотрансфераза

АРВХП - антиретровирусная химиопрофилактика ACT

- аспартатаминотрансфераза

БЦЖ - «бацилла» (вакцина) Капьмета и Герена

ВИЧ - вирус иммунодефицита человека

ВПГ - вирус простого герпеса

ВЭН - ВИЧ-экспонированные незаражённые

ГБОУ ВПО - государственное бюджетное образовательное учреждение высшего

профессионального образования

ГУЗ — государственное учреждение здравоохранения

ДА - дифтерийный анатоксин ДКБ

- детская клиническая больница

ДНК - дезоксирибонуклеиновая кислота

ДТ - дифтерийный токсин

ИфА - иммуноферментный анализ

МКБ-10 - Международная классификация болезней 10-го пересмотра

МУЗ - муниципальное учреждение здравоохранения

НАСЦ- низкомолекулярные антигенспецифичные цитокины

НПО - научно-производственное объединение

ПЦР - полимеразная цепная реакция

РА - реакция агглютинации

PJIA - реакция латекс-агглютинации

СА - столбнячный анатоксин

СПИД - синдром приобретённого иммунодефицита

ФБУН - федеральное бюджетное учреждение науки

ФГУП - федеральное государственное унитарное предприятие

ЦМВ - цитомегаповирус

СНО - культура клеток яичника хомячка

DTaP-IPV/Hib - адсорбированная вакцина против коклюша (бесклеточная) дифтерии, столбняка, полиомиелита (инактивированная) и гемофильной инфекции типа b

IFN-a, EFN-y и IFN-P - интерфероны альфа, гамма и бета Ig A, M, G - иммуноглобулины A, M, G

R75 - код по МКБ-10 для диагноза: «Лабораторное обнаружение вируса иммунодефицита человека (неокончательный тест на ВИЧ, выявленный у детей)» TCRy/5 - антигенраспознающий рецептор у5Т-клеток

Z20.6 - код по МКБ-10 для диагноза: «Контакт с больным и возможность заражения вирусом иммунодефицита человека»

Подписано в печать 18.10.2012. Формат 60x90/16. Ризография. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ №3855.

Отпечатано в типографии ООО «Канцлер» 150007, г. Ярославль, ул. Полушкина роща, 66А Тел. (4852) 58-76-33, 58-76-37.

Актуальность темы. При современной антиретровирусной химиопрофилактике (АРВХП), проводимой во время беременности и в неонатальном периоде, у большинства ВИЧ-инфицированных женщин рождаются незаражённые, но ВИЧ/АРВХП-экспонированные (ВЭН) дети. В России число ВЭН детей ежегодно экспоненциально нарастает: в 1994 г. родилось 5 детей, а в 2011 г. - 4163. Кумулятивно за все годы эпидемии ВИЧ-инфекции родилось 67 тысяч таких детей [34].

Луиза Кун [242] назвала ВЭН детей жертвами «трагической судьбы свидетелей: они избежали заражения ВИЧ, но не связанного с ним и его лечением вреда». Перинатальный контакт с ВИЧ-инфекцией и АРВХП -причины нарушенной иммунокомпетентности (точнее, долговременной субклинической иммунопатологии) у ВЭН детей, которая проявляется нейтро-и лимфопенией; дефицитом наивных и превалированием дифференцированных С04+Т-лимфоцитов, а также недостатком образующих гранзим В С08+Т-лимфоцитов; биполярной дизрегуляцией иммунной системы с истощающей активацией; повышенным содержанием в крови 1§0, 1§М и ^А, стимулированных у5Т-клеток и дендритных клеток, извращающих функции Т-лимфоцитов; нарушенной продукцией цитокинов и быстрой утратой иммунологической памяти. Этому сопутствуют анемия, тромбоцитопения и повышенная инфекционная заболеваемость [54, 69, 92, 95, 110, 116, 139, 160, 162, 239, 241, 244, 250, 298, 307, 315, 324, 330, 359, 410, 434, 435].

Нарушенной иммунокомпетентностью обусловлен также неоптимальный ответ ВЭН детей на ряд вакцин, входящих в национальные календари иммунопрофилактики. Цельноклеточная и бесклеточная коклюшная, конъюгированная против гемофильной инфекции типа Ь, полисахаридная пневмококковая, инактивированная полиомиелитная, рекомбинантная против гепатита В, трёхвалентная инактивированная гриппозная, живая коревая и БЦЖ вакцины, а также дифтерийный и столбнячный анатоксины вызывают у ВЭН детей слабый ответ на первичные иммунизации и ревакцинацию, а также краткосрочность иммунологической памяти [32, 38, 49, 106, 126, 180, 276, 288, 297, 305, 322, 326, 356, 371, 372, 417, 418, 421, 443]. Теоретически для компенсации дефицита иммунизабельности* существуют два пути: усиление позологии (оптимизация интервалов, дополнительная ревакцинация) и применение иммунокорректоров. Однако практические подходы к вакцинопрофилактике ВЭН детей детально ещё не разработаны.

Кроме того, представления вакцинологов о самом существовании и природе дефицита иммунизабельности у ВЭН детей противоречивы. Группа авторов, преимущественно российских, не находит у ВЭН детей нарушенной иммунокомпетентности [10 -12, 17, 31, 36, 38, 43 - 47], поэтому выяснение причины альтернативного взгляда на эту проблему, получение доказательств недостатка иммунизабельности у ВЭН детей в отношении вакцины АКДС и предложение подхода к его иммунокоррекции в настоящей работе представляются весьма актуальными.

Цель исследования. Выявить нарушения иммунокомпетентности у ВЭН детей при АКДС-вакцинации и предложить подход к их коррекции.

Задачи исследования:

1. Охарактеризовать обусловленные ВИЧ/АРВХП-экспозицией нарушения иммунокомпетентности на основании определения содержания в крови I

CD4+T-, CD8+T- и убТ-клеток, а также циркулирующих антител разной функциональной активности к коклюшным бактериям, дифтерийному и столбнячному анатоксинам после АКДС-ревакцинации. Термин «immunizability» предложил Dudley S.F. в 1931г. как свойство индивида давать иммунный ответ определённой интенсивности на конкретную вакцину. Понятие «иммунизабельность» как степень специфической штунореактивности широко использовалось в 30 — 60-х годах для характеристики ответа на дифтерийный, столбнячный анатоксин и коклюшную вакцину [ 130].

2. Определить эффективность иммунокорригирующего препарата «Аффинолейкин» в поддержке АКДС-вакцинации у ВЭН детей.

3. Доказать безвредность АКДС-вакцинации в сочетании с «Аффинолейкином» у ВЭН детей по клинической картине поствакцинального периода и лабораторным показателям.

4. Провести ревизию положения об отсутствии нарушений иммунокомпетентности у ВИЧ/АРВХП-экспонированных детей.

Научная новизна. В работе впервые обнаружена экспансия СЭ4+Т- и у5Т-клеток с патогномоничным для аутоиммунопатологии нарастанием соотношения С04/С08 у ВЭН детей при АКДС-ревакцинации. Эти Т-клеточные феномены могут служить критериями долговременной субклинической иммунопатологии, вызванной ВИЧ/АРВХП-экспонированием.

Впервые установлено, что «Аффинолейкин», сопровождающий АКДС-вакцинацию у ВЭН детей в качестве иммунокорректора, возвращает к гомеостатической норме содержание в крови С04 Т- и у8Т-клеток, а также соотношение СЭ4/С08, нормализует специфический гуморальный ответ (^01, 2, 3 и 4) на дифтерийный анатоксин, адъювантирует образование антител к столбнячному анатоксину, а также частично восстанавливает гуморальный ответ на коклюшный компонент АКДС-вакцины.

Увеличение концентрации общего ^А и после первой АКДСиммунизации под влиянием «Аффинолейкина» у ВЭН детей - это новый факт его фармакодинамики, неизвестный в отношении других представителей биофармацевтических препаратов низкомолекулярных цитокинов/ хемокинов.

Впервые показано, что, судя по частоте отклонений биохимических показателей крови у АКДС-вакцинируемых ВЭН детей, «Аффинолейкин» не усиливает, а нивелирует гемо- и гепатотоксические эффекты антиретровирусной химиопрофилактики.

Практическая значимость. Подтверждённое в работе теоретическое представление о свойственной ВЭН детям долговременной субклинической иммунопатологии, вызванной ВИЧ/АРВХП-экспонированием, имеет серьёзное практическое значение для разработки рациональных подходов к календарной иммунопрофилактике этого постоянно увеличивающегося контингента из группы риска по вакциноуправляемым инфекциям. Данные этого пилотного исследования могут быть использованы как повод для организации более репрезентативных РКИ, в которых «Аффинолейкин» будет применяться в качестве иммунокорректора для поддержки вакцинации ВЭН детей.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Незаражённым детям, родившимся у ВИЧ-инфицированных матерей после антиретровирусной химиопрофилактики (ВИЧ/АРВХП-экспонированным) свойственна долговременная субклиническая иммунопатология, которая проявляется, в частности, при календарной вакцинопрофилактике дифтерии, столбняка и коклюша.

2. По сравнению со здоровыми, ВЭН дети имеют ряд признаков аномальной иммунореактивности и нарушенной иммунокомпетентности: Т-клеточный ответ на АКДС-ревакцинацию отличается избыточной несбалансированной экспансией С04+Т- и убТ-клеток (типичной для ранней стадии ВИЧ-инфекции), отмечается активация эритропоэза; поствакцинальный противодифтерийный и коклюшный гуморальный иммунитет формируется слабее, и уменьшено содержание в крови нейтрофилов.

3. Отечественный биофармацевтический препарат «Аффинолейкин» при АКДС-вакцинации ВЭН детей частично восстанавливает нарушенную иммунореактивность и иммунологическую память.

Апробация материалов диссертации и публикации. Материалы работы обсуждены на VII Российском съезде врачей-инфекционистов «Новые технологии в диагностике и лечении инфекционных болезней» (2006), на V и VII Российских конгрессах детских инфекционистов «Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики» (2006, 2008), на Международной конференции «Физиология и патология иммунной системы» и

IV Международной конференции по иммунотерапии (2008), на Поволжской региональной научно-практической конференции «Современные проблемы диагностики, лечения и реабилитации в педиатрии и детской хирургии» (2009); на Пермской научно-практической конференции «Вакцинопрофилактика: итоги, проблемы, перспективы» (2010); на Всероссийской научно-практической конференции «Вакцинология 2010. Совершенствование иммунобиологических средств профилактики, диагностики и лечения инфекционных болезней»; на Поволжской научно-практической конференции педиатров «Современные технологии педиатрии и детской хирургии» (2011) и на Конференции молодых учёных в ФГБУ «НИИВС им. И.И. Мечникова» РАМН (2012) (3-е место на конкурсе работ).

Апробация диссертации состоялась 4 июля 2012 г. на научной конференции отдела иммунологии ФГБУ «НИИВС им. И.И. Мечникова» РАМН. По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, из них 2 в изданиях, рекомендованных ВАК.

Структура и объём диссертации. Материалы диссертации изложены на 197 страницах машинописного текста. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов работы, результатов собственных исследований, обсуждения полученных данных, выводов и списка литературы. Библиография включает 458 источников, из них 47 на русском языке. Работа иллюстрирована 15 таблицами и 9 рисунками.

выводы

1. Незаражённые дети, родившиеся у ВИЧ-инфицированных матерей после антиретровирусной химиопрофилактики (ВИЧ/АРВХП-экспонированные), по сравнению со здоровыми, имеют ряд признаков аномальной иммунореактивности и нарушенной иммунекомпетентности: (а) на пике ответа на АКДС-ревакцинацию они слабее реагируют на дифтерийный анатоксин и коклюшный компонент АКДС-вакцины, у них синтезируется меньше специфических антител изотипа и всех его субклассов, а также ^А, но повышена продукция 1§М; (б) их Т-клеточный ответ отличается избыточной несбалансированной экспансией СЭ4+Т- и у5Т-клеток, типичной для ранней стадии ВИЧ-инфекции, и патогномоничным для аутоиммунопатологии ростом соотношения СЭ4/С08; (в) их ревакцинаторный ответ на АКДС-вакцину сопровождается снижением содержания в крови нейтрофилов и активацией эритропоэза.

2. «Аффинолейкин» как иммунокорректор при АКДС-вакцинации ВИЧ/АРВХП-экспонированных детей восстанавливает нарушенную иммунореактивность и иммунологическую память: (а) возвращает к гомеостатической норме содержание в крови С04+Т- и у$Т-клеток, а также соотношение СЭ4/С08; (б) приближает к норме ^01, 2, 3 и 4-ответ на дифтерийный анатоксин; (в) адъювантирует образование антител к столбнячному анатоксину; (г) частично восстанавливает сниженный гуморальный ответ на коклюшный компонент АКДС-вакцины; (д) увеличивает содержание в крови общих ^А и ^М после первой АКДС-вакцинации.

3. Применение «Аффинолейкина» при АКДС-иммунизации ВЭН детей не только не вызывает нежелательных клинических проявлений в поствакцинальном периоде, но и нивелирует гемо- и гепатотоксические эффекты антиретровирусной химиопрофилактики, в частности, корригирует снижение содержания нейтрофилов и стимулирует эритропоэз.

4. Результаты исследований могут служить аргументом, доказывающим, что ВЭН детям свойственна долговременная субклиническая иммунопатология, вызванная ВИЧ/АРВХП-экспонированием, коррекция которой достигается применением биофармацевтического препарата «Аффинолейкин».