Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Ангиопротекторная профилактика и терапия постмастэктомического отечного синдрома эндотелоном

Актуальность проблемы. Рак молочной железы является ведущей онкологической патологией женского населения, как в Российской Федерации, так и в мире [62]. В течение всей жизни рак молочной железы может развиваться у 8 — 9% женщин [113]. Ежегодно в Европе регистрируют 250 000 и более новых случаев, в США - около 180 000, в Российской Федерации более 45 000 случаев, причем заболеваемость непрерывно растёт [62].

В Российской Федерации в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями среди женского населения рак молочной железы занимает 1-ое место и составил по РФ в 2000 г. — 58,0, в 2003 г. — 60,3 на 100 000 [62, 113]. Удельный вес этой патологии в структуре женской онкологической заболеваемости в 2000 г. составил 19,3%, при стандартизованном показателе заболеваемости — 38,2+0,19%. Заболеваемость этой патологией в нашей стране в 2000 г. составила 34,6 на 100 тыс. населения, причем за период с 1991 г. число заболевших увеличилось более чем на 7 тыс. человек [62].

В Алтайском крае заболеваемость раком молочной железы составила 54,0 на 100 тыс. женского населения в 2002 году, а в 2003 г. и 2004 г. — 57,8 [84]. В структуре злокачественных новообразований среди женского населения рак молочной железы занимает первое место и составляет 15,61% в 2004 г. (по РФ - 19,5%) [41].

Современная тенденция динамики заболеваемости и смертности свидетельствуют о неуклонном нарастании значения этой локализации злокачественных опухолей для женщин [68, 90, 95, 101, 103].

Усиление противораковой борьбы на всех этапах — от ранней диагностики до повышения эффективности лечения рака молочной железы — одна из самых актуальных проблем современной медицины.

Основным методом лечения РМЖ у подавляющего большинства 4 женщин является хирургический 87,5% [88, 116].

Современная лучевая терапия с использованием высокоэнергетических источников излучения приводит, наряду с увеличением числа клинических выздоровлений, к росту частоты лучевых реакций и осложнений [61]. В комплексном лечении рака молочной железы лучевая терапия занимает одно из ведущих мест [15, 70]. Результатами лучевого воздействия являются не только прямое повреждение опухолевых элементов, но и неизмененных тканевых структур [15, 134]. В последующие месяцы и годы в подмышечно — подключичной области наблюдается развитие патоморфоза мягких тканей в виде прогрессирующего фиброза и развития грубых рубцовых изменений [70, 83]. Отмечается поражение нервных стволов плечевого сплетения, а также значительные нарушения вено — и лимфообращения [139]. Происходит развитие флебита с дальнейшим посттромбофлебитическим синдромом и вторичной лимфедемой [5,16,29, 139].

Одним из осложнений радикального лечения рака молочной железы является лимфостаз верхней конечности, до 87,5% случаев, который вызывает потерю трудоспособности до 40% больных [52].

Реабилитация больных с лимфостазом в настоящее время особенно актуальна в связи с тем, что успехи в лечении рака молочной железы за последние годы привели к увеличению сроков жизни пациенток. Однако эта проблема все ещё представляет сложную задачу [1, 14, 34, 68, 87, 148].

С целью ликвидации лимфатического отёка верхней конечности предложены многочисленные как хирургические, так и консервативные методы [1, 14, 167]. Хирургическое вмешательство в основном многостадийно, травматично, требует разработки особой микрохирургической техники и не всегда даёт положительные косметические и функциональные результаты [34, 202, 233]. Поэтому большое значение придаётся консервативным методам лечения [7, 59,172,213].

Таким образом, большая частота развития лимфостаза при лечении

РМЖ определяет актуальность проблемы и обосновывает необходимость совершенствования методов лечения.

Цель работы: Уменьшить частоту и выраженность лимфостаза верхней конечности после радикального лечения рака молочной железы путем применения лекарственного препарата эндотелон. Задача исследования:

1. Оценить эффективность лечения лимфостаза верхней конечности в разные сроки после радикального лечения рака молочной железы на основе использования препарата эндотелон.

2. Сравнить эффективность профилактики лимфостаза верхней конечности препаратом эндотелон в двух режимах (300 и 600 мг в сутки).

3. Изучить влияние препарата эндотелон на показатели крови и гемостаза у больных.

4. Определить основные критерии объективного контроля степени лимфостаза.

Научная новизна:

Изучена эффективность эндотелона в лечении лимфостаза верхней конечности у больных раком молочной железы в сравнении с традиционной комплексной терапией при её проведении в разные сроки (от 6 месяцев до 3-х лет) после радикальной терапии.

Оценена эффективность профилактики лимфостаза верхней конечности препаратом эндотелон в двух режимах (300 и 600 мг) в сутки на протяжении 2 месяцев при назначении препарата в ранние сроки после хирургического лечения рака молочной железы.

Установлено ингибирующее влияние препарата эндотелон на агрегацию тромбоцитов и другие показатели крови (содержание лейкоцитов в крови, СОЭ).

Для объективной оценки степени лимфостаза разработана оригинальная 6 таблица на основе объёмного метода.

Практическая значимость:

1. Внедрение в практику лечения лимфостаза верхней конечности эндотелоном по 300 мг в сутки позволяет уменьшить выраженность отёка в области плеча, предплечья, кисти и в целом верхней конечности в среднем на 393,5±26,1 мл, а также снизить частоту лимфостаза через 2 месяца после начала лечения на 17,4%, через 6 месяцев на 24,1 %, через 1 год на 27,9% по сравнению с традиционной комплексной терапией.

2. Раннее профилактическое назначение эндотелона при сопоставлении с группой сравнения в послеоперационном периоде снижает частоту и выраженность формирования лимфостаза. Так, частота лимфостаза I степени снизилась при сопоставлении с группой сравнения в 1,6 раза, лимфостаза П степени — в 1,8 раза, лимфостаза III степени — в 2,6 раза. Показатель инвалидизации у этих пациенток уменьшился на 21,5%.

Внедрение в практику:

Результаты исследования внедрены в практику работы Алтайского краевого онкологического диспансера и в «ЦНИЛ государственный медицинский университет МЗ РФ». Основные положения работы доложены и обсуждены на межрегиональной научно-практической онкологической конференции (Екатеринбург, 25 - 27 мая 2005 г.), на Российской научно-практической конференции с международным участием «Новые технологии в онкологической практике» (Барнаул, 7 — 8 июня 2005 г.), на совместном заседании кафедры онкологии, Федерального академического центра по диагностике и лечению нарушений гемостаза и кафедры внутренних болезней Алтайского медицинского университета (Барнаул, 17 июня 2005 г.).

Публикации: По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ.

Структура и объём работы: Работа изложена на 153 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 5 глав с результатами собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает 130 отечественных и 104 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 19 рисунками и 62 таблицами.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Применение эндотелона с целью профилактики в режиме 300 мг в сутки в течение 2 месяцев после оперативного лечения рака молочной железы позволяет значительно снизить частоту и степень формирования лимфостаза верхней конечности.

2. Лечение лимфостаза верхней конечности у больных раком молочной железы эндотелоном в режиме 300 мг в сутки в течение 2 месяцев превышает по эффективности традиционную комплексную терапию, включающую пневмомассаж, лечебную физкультуру и лекарственную терапию (аспирин, троксевазин, фраксипарин).

3. Эндотелон в режиме 300 и 600 мг в сутки в течение 2 месяцев снижает агрегацию тромбоцитов.

4. Применение эндотелона приводит к ослаблению воспалительной реакции (уменьшению числа лейкоцитов в крови и снижению СОЭ).

5. Режим приема эндотелона с целью профилактики лимфостаза верхней конечности у больных раком молочной железы после комплексного лечения по 300 мг в сутки предпочтительнее режима приема 600 мг.

Работа выполнена в Г УЗ «Алтайский краевой онкологический диспансер» (главный врач - д.м.н., проф. А.Ф. Лазарев) и в ЦНИЛ Алтайского государственного медицинского университета (член-корр. РАМН, д.м.н., проф. З.С. Баркаган).

Выражаю глубокую благодарность моим учителям - члену-корреспонденту РАМН, профессору З.С. Баркагану и профессору А.Ф.Лазареву за руководство и постоянный интерес к моей работе.

Выражаю искреннюю признательность за совместные исследования и товарищескую помощь профессорам А.П. Момоту, Е.И. Буевичу, Л.П. Цывкиной, к.м.н. Е.Ф. Котовщиковой, зам. гл. врача ГУЗ АКОД по лечебной и научной работе к.м.н. В.А. Лубенникову, зав. отделением маммологии к.м.н. Л.А. Чуриловой, зам. гл. врача по ОМР В.П. Цивкиной, к.м.н. Г.Г. Пекшеву, а также всем сотрудникам отделения маммологии ГУЗ АКОД.

ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА ЛИМФОСТАЗА ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ У БОЛЬНЫХ РАКОМ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

ПОСЛЕ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ

Обзор литературы)

Рак молочной железы занимает в нашей стране первое место в структуре онкологической заболеваемости, имея постоянную тенденцию к росту. Подобный рост отмечается и в большинстве развитых стран земного шара. Так в 2000г. впервые было выявлено более 796 ООО случаев рака молочной железы [41]. В структуре онкологической заболеваемости России раку этой локализации принадлежит первое место с 1985г. В последние 10 лет ежегодный прирост заболеваемости достигал в отдельные годы 5,8% и составил в общем 31,2%. В 2001 г. в России выявлено 45 257 пациенток со злокачественными новообразованиями молочной железы, причем лишь у 60,0% рак молочной железы выявлен в I - П стадиях, у 26,1% — в Ш стадии и у 12,5% - в IV стадии болезни [62, 95]. Наиболее высокие уровни заболеваемости и темпы прироста отмечены в возрастных группах 60 — 64 года (136,5 на 100 000 населения) и 65 - 69 лет (133,2 на 100 000 населения). В более молодом возрасте: 30 - 34, 35 — 39 — эти показатели заболеваемости составляют соответственно: 13,5 и 32,5 на 100 000 населения [62,68, 90,95].

Злокачественные новообразования молочных желез имеют также наибольший удельный вес в структуре онкологической смертности женщин — 16,5%. В 2000 г. в мире от рака молочной железы умерло 312 000 женщин, а в России - 13 000 пациенток [90, 95].

Средний показатель выживаемости при данной патологии в России составил 55% [62].

Поскольку большинство заболевших находятся в трудоспособном возрасте, первоочередной задачей является вопрос о повышении «качества»

10 жизни этих больных, сохранения их трудоспособности. Хирургические вмешательства, лучевая и лекарственная терапия, применяемые при лечении рака молочной железы, позволяют излечить значительное число больных, но при этом нередко возникают серьёзные осложнения [68, 90,101,102, 103].

Как известно, основным компонентом в лечении рака молочной железы является хирургический (87,5%) [88, 116].

В настоящее время операциями выбора при раке молочной железы стадии T1-2N1-2, без прорастания в грудные мышцы, являются мастэктомия по Пейти (Patey) и мастэктомия по Маддену (Madden) - модифицированные радикальные мастэктомии, которые менее травматичны, чем мастэктомия по Холстеду [42, 47, 62].

Лечение больных раком молочной железы при T1N0M0 можно начинать с хирургического этапа [42, 62]. При центральной локализации опухоли применяется радикальная мастэктомия с сохранением грудных мышц [42, 47]. При всех остальных локализациях выполняется радикальная резекция с курсом лучевой терапии в послеоперационном периоде [42]. Адьювантная химиотерапия показана при неблагоприятных критериях прогноза [42, 47, 62].

При стадии IIA (T2N0M0, T1N1M0) лечение практически не отличается от алгоритма терапии больных с T1N0M0 стадией [42, 47, 62]. В ряде случаев (опухоль > 3 см в диаметре) возможно использование:

- предоперационного облучения по методике укрупненного фракционирования. Оперативное лечение выполняется сразу после окончания курса лучевой терапии (24 — 48 часов);

- 4 циклов неоадьювантной химиотерапии для увеличения числа больных, которым можно было бы выполнить органосохранное оперативное вмешательство.

Для данной стадии процесса системная химиотерапия обязательна [42, 47, 62].

При стадии lib (T2NiMo, T3N0M0) возможны следующие варианты лечения:

- диаметр опухоли более 3 см: лучевая терапия в неоадьювантном режиме с последующим оперативным вмешательством различного объёма; оперативное вмешательство (радикальная мастэктомия или радикальная резекция - по показаниям). Системная адьювантная терапия обязательна [62].

При диаметре опухоли > 3 см лечение предпочтительнее начинать с неоадьювантного консервативного этапа: лучевая терапия, неоадьювантная химиотерапия. Объем хирургического вмешательства выбирается с учетом данных о локализации новообразования и эффекта полученного от предоперационной терапии [42, 47, 62].

Стадия Ш (T3N1M0, T4NmoGoeMo, Тлюбое№Мо). Данную группу составляют так называемые первично неоперабельные больные. Лечение этих пациенток складывается из нескольких следующих этапов:

- Индукционной химиолучевой и гормонотерапии, которые могут проводится одномоментно или последовательно.

Задачами такого комплексного лечения являются: увеличение числа операбельных больных; уменьшение числа локорегионарных и отдаленных рецидивов, т.е. увеличение продолжительности жизни [44, 62, 90, 92, 114].

Наконец, более 90% больных с неоперабельными местнорас-пространенными опухолями нуждается в радикальной лучевой терапии [11, 12, 33, 37, 119, 122].

По последним данным, у 90% больных, прооперированных по поводу рака молочной железы, наблюдается региональный отёк тканей различной степени выраженности и протяженности [68].

Основной причиной развития отёка является подмышечная лимфатэктомия [68]. Ситуация в немалой степени усугубляется лучевой терапией [68, 133]. Дополнительными причинами могут явиться инфекция, воспалительные процессы, нарушения режима физической нагрузки, ожирение [16, 35]. Лимфатический отёк возникает как в ранние, так и в поздние сроки после операции и может сопровождаться нарушением венозного оттока [68, 170]. Развитие лимфатического и венозного отёка происходит либо остро, либо постепенно. Он связан с нарастающей блокадой лимфооттока и сдавлением вен рубцовым тканями в подмышечной и подключичных областях [16, 68, 172]. У 9% женщин после мастэктомии наблюдается нарушение нервной проводимости, обуславливающее гиперестезию или гипестезию верхней конечности, боли, значительное ограничение движений конечности [3, 8, 133, 140].

В целом, у значительной части больных после радикальной мастэктомии наряду с онкологическим благополучием возникают функциональные нарушения [4, 9, 53, 69, 75, 165, 169, 177], причем одним из ведущих осложнений радикального лечения рака молочной железы является нарушение функции верхней конечности на стороне операции, что приводит к инвалидизации пациенток в 50% случаев [103, 180].

Развитие постмастэктомических осложнений непосредственно зависит от тактики проведения радикального противоопухолевого лечения. Если раньше развитие постоперационных осложнений объяснялось последствиями только хирургического лечения, то в настоящее время, в связи с превалированием методов комбинированного лечения, на первый план выступает «синдром комбинированного лечения рака молочной железы» [113], который подразделяется на постмастэктомический синдром, синдром химио- и лучевых осложнений.

Постмастэктомический синдром объединяет следующий комплекс осложнений: постмастэктомический дефект, лимфатический отёк, тугоподвижность плеча, боли в верхней конечности, постмастэктомическую депрессию [16, 70,139].

Ближайшие послеоперационные осложнения радикальной мастэктомии определяются объёмом выполненного хирургического вмешательства и носят посттравматический характер [5, 16, 29, 35]. Наиболее типичными осложнениями этого периода являются: фантомные боли, астеническое состояние, ухудшение тканевой регенерации, удлинение периода лимфореи и формирование грубого послеоперационного рубца [25,29,30,39,134].

Отдаленные последствия формируются спустя два и более месяцев после операции [5, 35, 83, 88]. При их оценке следует учитывать тот факт, что в комплексном лечении рака молочной железы лучевая терапия занимает одно из ведущих мест [16, 29, 70, 134]. Результатами лучевого воздействия являются прямое повреждение как опухолевых элементов, так и интактных тканевых структур [5, 16, 39, 134]. В последующие месяцы и годы в подмышечной и подключичной области наблюдается прогрессирующий фиброз и развитие грубых Рубцовых изменений мягких тканей [29, 35, 86]. Отмечается поражение нервных стволов плечевого сплетения, а также значительные нарушения вено- и лимфооттока [5, 30, 70, 83]. Происходит развитие флебита с дальнейшим посттромбофлебитическим синдромом и вторичной лимфедемой [16, 29, 39, 88, 139].

С развитием онкологии снизилось число осложнений мастэктомии.

Хирургическая тактика стала менее агрессивной, практически не выполняются операции по Холстеду, все больше и больше проводится органосохраняющих операций [49, 66]. Значительно меньше осложнений даёт и лучевая терапия [18, 20, 68, 94, 163]. В последние годы практически не наблюдаются постлучевые язвы, грубые рубцовые изменения на грудной стенке и в аксиллярной зоне [21, 22, 19, 101, 191]. В результате уменьшилось

14 количество постлучевых плексопатий [20, 101, 191]. Однако по-прежнему проблема возникновения отёка после мастэктомии остаётся весьма актуальной [69]. Статистика послеоперационных отёков при раке молочной железы крайне противоречива: от почти полного отсутствия до 80 - 90% [2, 15,19, 87, 101,190, 191].

По данным М.С. Бардычева (2003), у 80% больных, получивших комбинированное лечение рака молочной железы, которое включало в себя радикальную мастэктомию в сочетании с пред- и послеоперационными курсами химиолучевой терапии, возникает постмастэктомический синдром. Одним из его компонентов является лимфостаз верхней конечности на стороне операции [19,20].

Признаки развития лимфостаза наблюдаются у 75 — 80% пролеченных женщин [163]. По данным экспертов, риск развития лимфостаза возрастает до 50%, если у пациентки удалено 8-10 лимфоузлов [41, 67]. Он резко возрастает, если во время операции удалено более 20 лимфатических узлов [41, 62, 67].

Лучевая терапия значительно увеличивает риск развития лимфостаза [3, 13, 36, 39, 67]. По данным Shunemann (1977), он увеличивается почти в два раза у пациентов после радикальной мастэктомии с последующей лучевой терапией по сравнению с пациентами, леченными без облучения. Вероятность развития лимфостаза увеличивается также при наличии послеоперационных осложнений, расширенном объёме операции, тучности больных и с увеличением их возраста [67, 73, 112, 159].

Michelsen и соавт., (1978) отмечают, что при сочетании радикальной мастэктомии с лучевой терапией отёк верхней конечности возникает более чем в 70% случаев, а после одной радикальной операции отёк бывает лишь у 20% больных [198].

Мастэктомия по Холстеду является не только радикальной, но и в значительной мере калечащей операцией, так как возникающие после операции осложнения часто инвалидизируют больных [105, 123].

В. И. Пронин с соавт. выделяют следующие последствия радикальной мастэктомии [107]:

1. Клинически определяемый постмастэктомический отёк верхней конечности (81,0±3,4%);

2. Боли в верхней конечности (76,3±3,9%);

3. Тугоподвижность в плечевом суставе (39,7±6,2%);

4. Снижение мышечной силы кисти (39,0±6,2%).

По данным И.С. Мгалоблишвили и соавторов, (1978) постмастэктомический отёк верхней конечности возникает чаще, если место послеоперационного рубца приходится на область плечевого сустава. Однако другие авторы не отмечают такой зависимости [36,37,130].

Многие авторы объясняют причину возникновения постмастэкто-мического отека развитием функциональных или органических изменений в лимфатической и кровеносной системе верхней конечности и области операции [44, 108, 163, 166].

В комплексе лечебных мероприятий при злокачественных опухолях молочной железы лучевая терапия занимает важное место, а иногда является основным методом лечения [4, 16, 17, 37, 116, 135].

Большое число больных с лучевыми повреждениями тканей объясняется, во-первых, широким применением лучевой терапии (до 70%), во-вторых -увеличением продолжительности жизни онкологических больных и в-третьих — расширением показаний к применению лучевой терапии [107, 160].

Поздние лучевые повреждения, возникшие до года после лучевой терапии, наблюдаются у 9,2% больных, спустя 1-3 года — у 35,3% и в сроки более 3-х лет - у 55,5% больных [4, 16].

По данным многих авторов комбинированное лечение рака молочной железы осложняется лучевой плексопатией верхней конечности в 2 — 5% случаев [10, 74, 135, 152, 208, 211, 221]. Формирование данного синдрома требует определённого времени для проявления первых клинических признаков [39, 85, 139,200, 231]. Продолжительность латентного периода при возникновении таких невропатий очень варьирует [124, 149, 157, 160, 161, 171, 185], но наиболее часто они развиваются в первые 5 лет после облучения [115,137, 178, 183,189, 208,218].

Хотя частота регионарного рецидива опухоли после полной аксиллярной лимфаденэктомии и невелика (около 2%) [133, 168, 196, 220], следует учитывать и эту возможность. Отсутствие признаков рецидива и метастазов в течение нескольких лет свидетельствует против раковой причины плексита и указывает на лучевое повреждение тканей [131, 133,196,204, 206].

Основным клиническим проявлением плексита является боль [196]. Рано возникающая, сильная боль всегда сопровождает поражение сплетения [216, 218] и встречается в 89% случаев [183].

В целом болевой синдром вследствие плексита наблюдается у 10 — 73% больных [35, 40,131, 142].

Отмечена связь болевого синдрома с диффузным фиброзом, длительной иммобилизацией конечности, сопутствующим остеохондрозом, поздним началом занятий лечебной физкультурой, развитием артроза [35, 40,142].

Одним из последствий радикальной мастэктомии является тугоподвижность в плечевом суставе, которая встречается в 23 — 57% случаев [35, 36, 108, 229]. Холдин С.А., Будяк В.А. (1975) считают, что тугоподвижность в плечевом суставе находится в зависимости от вида разреза кожи.

В.Н. Герасименко, Ю.В. Арпощенко, Т.П. Бумпе (1978); Л.Ю. Дымар-ский, С.В. Ржанков (1978); В.И. Пронин с соавт. (1980) выделяют несколько причин тугоподвижности в плечевом суставе [45, 65, 107]. К ним относятся:

1. Длительная иммобилизация конечности в послеоперационном периоде;

2. Низкая активность разработки движений в суставе;

3. Грубые послеоперационные рубцы, особенно в проекции плечевого сустава;

4. Постлучевой фиброз кожи и подмышечной клетчатки;

5. Посттравматические невриты и плекситы.

Все перечисленные осложнения носят комбинированный характер [44, 45, 64]. Но постмастэктомический отёк остаётся ведущим в инвалидизации больных. По данным Л.Г. Купченко (1980), при освидетельствовании на ВТЭК больных с постмастэктомическим отеком (ПМО) инвалидами были признаны 47,9% больных, из них инвалидами I - II группы - 40,8% [82].

Первые попытки объяснить механизм возникновения ПМО нарушением гемодинамики в верхней конечности относятся к началу XX века. Исследования А.Ф. Цыб с соавт. показали, что у больных с ПМО возникают деформация венных клапанов, уменьшение или полная непроходимость подключичной и подмышечной вен с субкомпенсированным оттоком крови по коллатералям [126].

С внедрением в практику лимфографии была установлена продолжительная задержка контрастного вещества в извитых сосудах и скопление его в мягких тканях на месте лимфаденэктомии [72,136,141, 143].

Лимфографические признаки, характерные для ПМО, описаны Д.Д. Зербино (1990), который отметил блокаду тока лимфы в отдельных или во всех лимфатических сосудах конечности.

При I-II стадиях отёка сохраняется сегментарный путь движения контрастного вещества в виде отдельных лимфооттоков, формируемых на различных уровнях предплечья и плеча [28, 32, 121].

При 1II-IV стадиях сегментарные различия в токе лимфы не прослеживаются [28, 32, 121].

Результаты последних исследований показали, что в механизме развития лимфостаза верхней конечности ведущую роль играют нарушения сосудистой микроциркуляции, вызванные удалением подключичного, подмышечного и подлопаточного коллекторов, а также расстройством иннервации сосудов руки в результате пересечения мелких нервов при мастэктомии [3, 20, 69, 222]. Этот патологический процесс почти всегда сопровождается длительным спазмом сосудов и последующим тромбозом, тромбофлебитом и лимфангиигом [23, 36]. Проведенные исследования убедительно показали, что при этом одновременно уменьшается эластичность сосудистой стенки [23, 80]. В этих условиях происходит снижение ряда обменных процессов в эндотелии. В том числе замедляется синтез простациклина, что ведет к повышению агрегационной функции тромбоцитов, повышению проницаемости стенок сосудов и к их спазмированию [23,36, 80].

При изучении агрегационной способности тромбоцитов у больных, перенесших радикальное лечение, удалось установить, что показатель склеивания тромбоцитов в порции крови, взятой из локтевой вены на стороне операции, превышает таковой в крови, взятой го противоположной конечности [32, 98, 134]. Склонность к внутрисосудистому тромбированию у больных вторичным лимфостазом объясняется повышенной стабилизацией фибрина, сочетающейся с активацией агрегационных свойств тромбоцитов. При этом отмечается и повышение активности фактора XIII в крови [24, 28, 29,31,32, 98, 121].

При изучении капиллярного кровотока при помощи телевизионного капилляроскопа ТК-1 были выявлены выраженные нарушения микроциркуляции в конечности на стороне операции [109].

На процессы микроциркуляции, в частности в верхней конечности, оказывает существенное влияние функциональное состояние скелетных мышц. При нормальной функции они являются не только перфузионными органами и гемодинамическими насосами, но и эффективными микронасосами, способствующими продвижению лимфы [9].

Клинические исследования показали, что снижение мышечной силы, уменьшение активных и пассивных движений верхней конечности приводят к нарушению микронасосной функции скелетных мышц и, как следствие этого, к ухудшению микроциркуляции [9]. По мере увеличения сроков нарушения микроциркуляции замедляется резорбция лимфатическими и венозными микрососудами белков, воды и кристаллоидов из межтканевой жидкости [43, 150, 151]. В то же время через артериальный сегмент кровеносных капилляров продолжается поступление этих ингредиентов в ткани [43, 151]. Это приводит к сдавлению лимфатических сосудов, венул, артериол и еще большему нарушению микроциркуляции. Эти данные позволяют рассматривать нарушение микроциркуляции в качестве первостепенного фактора в генезе постмастэктомического отёка верхней конечности [43, 91, 100, 150, 151].

Фактором, усугубляющим нарушение микроциркуляции в верхней конечности на стороне операции, является лучевая терапия. Е.М. Вишневская с соавт. (1971, 1975), B.C. Доценко (1972), А.Ф. Цыб с соавт. (1980), Ю.М. Стернюк (1981) и др. подчеркивают отрицательную роль лучевой терапии в этом, особенно при проведении ее в послеоперационном периоде. Лучевая терапия может привести к фиброзным изменениям мягких тканей, приводящим к сужению и даже к полной облитерации основных венозных и лимфатических сосудов [17, 37, 39, 61,126,174].

Часто появлению отёка предшествует развитие инфекции в операционной ране, длительная лимфорея, возникновение сером и некроз кожных лоскутов [36, 130]. Нагноение послеоперационной раны после радикальной мастэктомии по данным различных авторов возникает в 7,6 — 21,2% наблюдений [93].

По мнению H.D. Thames, E.L. Travis (1989), возникающий в подмышечной области некроз избыточно оставленной жировой клетчатки, приводит в последствии к замещению ее фиброзной тканью, что приведет к ещё большему сдавленшо не только мелких кровеносных и лимфатических сосудов, но и подмышечной вены.

Эти нарушения существенно усугубляются применением лучевой терапии, которая может привести к фиброзным изменениям мягких тканей по ходу магистральных сосудов и к последующему их сужению [35, 36, 54].

Клинически лимфатический отёк конечности проявляется увеличением её объёма, появлением и нарастанием чувства тяжести, тугоподвижностью в мелких, а затем и в крупных суставах [22, 23]. Цвет кожи обычный или даже несколько бледнее окраски кожи других областей тела, и лишь при сочетании с венозной недостаточностью окраска отёчной конечности может приобретать синюшный цвет [17,18, 20].

С учётом патогенетических особенностей развития отёка, а также подходов в диагностике и лечении таких больных, предложено много классификаций постмастэкгомических отёков [129].

В основу одних из них положено определение сроков возникновения постмастэкгомических отёков [36], других - оценка плотности отёчных тканей [77, 87], третьих - увеличение размеров окружности патологически изменённой конечности [35,108,110].

На ранних этапах развития лимфостаза отёк бывает мягкий, уменьшается при фиксации конечности в приподнятом положении [54, 76]. Прогрессирование лимфостаза вызывает расширение лимфатических сосудов и их повышенную проницаемость, в результате усиливается обратный ток жидкости в ткани, где накапливаются белки, включая коллаген [43]. Коллоидное осмотическое давление в ткани увеличивается, повышая отток жидкости из капилляров [22, 23]. Задержка жидкости и белков стимулирует воспаление и повышает активность макрофагов [35, 54]. Последующее фиброзирование соединительной ткани вызывает развитие плотного отёка не образуется ямочка при надавливании), не уменьшающегося при поднятии конечности и эластичном бинтовании [22, 43, 61,181].

Поражённые отёком ткани хуже оксигенируются, в них подавлена функция макрофагов, что повышает риск инфицирования [19, 22]. Так как других путей для транспортировки тканевых белков не существует, возможности лечения пациентов с хроническим лимфостазом с выраженным фиброзом ограничены [17,61,181,186].

Примером классификации, основанной на учёте времени возникновения 11 МО, является предложение В. А. Будяк (1972). Автор делит постмастэктомический отёк на ранний, развившиеся до 3 месяцев после проведения радикального лечения, и поздний (более 3 месяцев).

Некоторые авторы считают более практичным делить ПМО на мягкую и твёрдую её разновидность [76,174,180].

Предлагают также выделять преходящую, мягкую, плотную и деформирующую формы ПМО, рассматривая их как этапы развития этого осложнения [87].

B.Т. Рябцев, И.Л. Могилевский, В.Р. Лысенко (1983) в предложенной ими классификации делают акцент на степени компенсации ПМО. К I степени относят состояние компенсации (скрытые отёки, отсутствие функциональных нарушений), II степень характеризуется состоянием субкомпенсации, III степень - декомпенсации.

C.З. Горшков (1972) ограничивает деление ПМО на 2 стадии: лимфедему, которую автор характеризует небольшим отёком, полностью исчезающим при повышенном положении конечности, и фибредему, проявляющуюся в виде стойкого, постепенно нарастающего отёка конечности.

Гораздо более широкое распространение получили классификации, основанные на определении относительных размеров окружности отёчной конечности. Так, предлагается рассматривать увеличение окружности средней трети плеча на 1 - 2 см — незначительный отёк; до 3 — 4 см — умеренный отёк; до 5 — 6 см - значительный отёк [108]. Несколько отличается от этого классификация, где авторы выделяют 4 степени постмастэктомического отёка [1]: I — увеличение окружности до 1 — 2 см; II — от 2 до 6 см; III - от 6 до 10 см; IV - более 10 см.

Некоторые авторы выделяют нулевую степень ПМО, которую можно рассматривать лишь с помощью телевизионной капилляроскопии и радиоизотопного исследования тканевой микроциркуляции [108].

Определение степеней ПМО по величине окружности плеча на стороне поражения по сравнению со здоровой конечностью отличается существенной неточностью [129]. А. Пантюшенко, М. Бельтран (1990) предложили более точный метод определения объёма конечности по величине вытесненной из определённой ёмкости жидкости. Погрешность при этом методе не превышает ±10 мл. Параллельно с помощью сантиметровой ленты они определяли на различных уровнях и длину окружности верхних конечностей. Авторами предложена следующая классификация ПМО:

I степень (стадия доклинических проявлений) - объём руки на стороне поражения увеличен менее чем на 150 мл, по сравнению с противоположной верхней конечностью. Заметных изменений окружности плеча выявить не удаётся.

II степень (начало клинических проявлений) — объём руки превышает противоположную конечность на 150 — 300 мл, длина окружности увеличена на 1 - 2 см. При этом зрительно отмечается непостоянный отёк всей руки или отдельных её сегментов. Отёк проявляется к вечеру и исчезает к утру. Больные ощущают тяжесть в руке, иногда испытывают болевые ощущения. Кожа постепенно утрачивает цвет, присущий здоровой конечности, берётся в более грубые складки.

III степень (умеренно выраженный ПМО) — увеличение объёма руки на 300 - 500 мл и/или длины окружности плеча на 2 — 4 см. Отёк руки приобретает постоянный характер, самостоятельно к утру не исчезает. Кожа становится синюшной или бледной, с трудом берётся в складку.

IV степень (выраженный ПМО) - превышение объёма на 500 - 700 мл и окружности плеча на 4 — 6 см. Наблюдается постоянный отёк руки с переходом в фибредему. Конечность деформируется, частично утрачивает свою функцию.

V степень (отягощённый ПМО) - увеличение объёма руки на 700 мл и более и окружности плеча свыше 6 см. Конечность полностью утрачивает свою функцию. Появляются выраженные трофические нарушения. Больные вынуждены держать руку в подвешенном состоянии.

Измерение объёма руки - наиболее точный способ определения степени ПМО [129]. Общепризнано, что наличие отёка у больных, излеченных от злокачественного новообразования, не позволяет им оптимально приблизиться к нормальным социальным и физиологическим условиям жизни [58, 75, 83, 96, 106, 111, 118, 120, 190, 191, 192].

С целью ликвидации постмастэктомического отёка верхней конечности предложены многочисленные как хирургические, так и неинвазивные методы [1, 2, 7, 14,15, 76, 81, 97, 197].

Оперативные вмешательства можно разделить на две большие группы: резекционные и дренирующие операции. Хирургическое лечение проводится в тех случаях, когда не удается добиться значительного уменьшение отёка консервативными методами [7, 21, 48, 68, 132]. Резекционные операции: одномоментное удаление избыточных тканей, многоэтапные резекции, липосакции [68, 86, 144, 164, 184]. Одной из самых распространенных дренирующих операций является операция формирования лимфовенозных анастомозов. Как правило, это вмешательство проводится под местной анестезией в области локтевой ямки [86, 88, 90]. Анастомозы формируют по типу конец в конец, обязательно под клапан вены, для предотвращения рефлюкса венозной крови [81, 86, 132,

158,232].

При рецидиве отёка, особенно при сочетании лимфатического отёка с венозной недостаточностью, в определенном проценте наблюдений выполняются дренирующие операции [15, 97, 143, 173, 232]. Сейчас это операции трансплантации лимфатических структур, так называемых лимфатических лоскутов [7, 14, 21, 81, 127, 173]. К ним относятся лоскут большого сальника, аксиллярный лоскут и паховый лоскут [14, 92, 127, 132]. При мобилизации лоскута большого сальника важным моментом считается включение в трансплантант лимфатических узлов большой кривизны желудка [1, 68, 86, 105, 144, 146]. Кровоснабжение лоскута осуществляется за счет правых желудочно-сальниковых сосудов [7, 14, 144, 184]. При поднятии аксиллярного лоскута проводится инъекция красителя в область боковой поверхности грудной клетки. Выделяются одним блоком прокрашенные лимфатические сосуды, проходящие в жировой клетчатке по боковой поверхности грудной клетки [1, 14, 68, 86, 144, 232]. Сосуды выделяются до аксиллярных лимфатических узлов, которые обязательно включают в лоскут. Кровоснабжение осуществляется за счёт боковых грудных сосудов [7, 68, 144, 173]. Аналогично выполняется паховый лоскут. В трансплантат включаются лимфатические сосуды внутренней поверхности бедра с паховыми лимфатическими узлами [14, 68, 86,144]. Кровоснабжение лоскута осуществляется по поверхностным эпигастральным сосудам. Первым этапом выполняется иссечение грубых рубцов в аксиллярной и подключичной областях [1, 14, 68, 232]. Из рубцов обязательно выделяются сосуды и нервные стволы. Вторым этапом проводят транспозицию и трансплантацию лоскута [1, 68, 86, 105, 144, 146]. Лоскут располагают так, чтобы его проксимальный и дистальный отделы помещались в здоровой клетчатке, выходя за пределы иссекаемого рубца [1, 21, 120, 127, 158]. При этом производят удаление фиброзно-изменённой ткани с последующей аутодермопластикой, формированием лимфовенозных анастомозов, флеболиз подмышечной и подключичной вен [14, 21, 23, 68, 81,144, 158].

При отёке конечностей I - II ст. вследствие лимфостаза и сохранённом венозном оттоке, операцией выбора является микрохирургическое лимфо-венозное шунтирование, т.е. создание лимфовенозного анастомоза дистальнее зоны блока, что обеспечивает положительный эффект до 87% случаев [11, 127,132,144,158].

Одним из перспективных вариантов оперативного лечения хронического лимфостаза руки можно считать липосакцию с последующей наружной компрессией конечности, так как эта процедура не вызывает ухудшения уже нарушенного лимфооттока [143,144].

Оперативное вмешательство при первичных лимфостазах верхней конечности заключается в иссечении больших участков кожи вместе с подкожной клетчаткой и фасцией, скелетировании мышц и пластикой кожи (операции Караванова, Charles, Thompson) [86, 219]. Как правило, эти операции очень травматичны и недостаточно эффективны. С развитием микрохирургии появилась возможность вмешательства непосредственно на лимфатических сосудах верхней конечности [15,49, 81].

Практически всем больным с ПМО верхней конечности выполняется флебография путём введения 35% урографина в количестве 50 мл в вены кисти [195, 225]. В процессе введения препарата иногда возникают гематомы и флебиты, что задерживает оперативное вмешательство на несколько недель [86, 195, 225, 226].

При анализе флебограмм примерно у 50% больных наблюдаются нарушения оттока по поверхностной или глубокой систем вен [86, 201, 203, 221].

В случае стеноза подмышечно-подкшочичного сегмента вены выполняется лимфовенозный анастомоз, что не всегда приводит к удовлетворительным результатам [7]. При стенозе вены более чем на 50% лимфовенозный анастомоз приходится накладывать через 10 — 15 дней, предварительно выполнив флеболиз, т.е. освободив вену от фиброзно

Рубцовых тканей [7, 87, 209]. Для выполнения этих операций необходимы дорогостоящая аппаратура с использованием операционного микроскопа, специального микрохирургического инструментария и тончайшего шовного материала. Накладывается от 5 до 9 лимфовенозных анастомозов [7, 14, 22, 127, 232].

Хирургическое вмешательство в основном мностадийно, травматично, требует разработки особой микрохирургической техники и не всегда дает положительные косметические и функциональные результаты [68, 81, 120]. Поэтому большое значение придается консервативным методам лечения [34, 59, 148, 167,202,213,233].

Из консервативных методов лечения лимфостаза рекомендуют [113]:

1. Пневматическую компрессию (пневмомассаж) и / или ручной лимфо-дренаж.

2. Использование компрессионно-эластичных рукавов.

3. Лечебную гимнастику и гидрокинезотерапию.

4. Метаболическую терапию.

5. Светодиодную терапию.

6. Магнитотерапию.

В.Н. Герасименко, Т.И. Грушина, С.Т. Лев (1990), у всех больных с постмастэктомическим отёком применяли пневматическую компрессию на разработанных ими многосекционных аппаратах в различных режимах работы.

Использовалось 2 режима пневмокомпрессии: «нарастающая волна» и сдвоенная бегущая волна». В основе лечебного эффекта данного метода лежит физическая стимуляция лимфатического оттока. Особое значение имеет усиление сокращения лимфатических сосудов, возникающее при пневматической компрессии, что ведёт к усилению проталкивания по ним

27 лимфы. Не менее важным является и то, что пневматическая компрессия уменьшает вероятность тромбирования вен, что способствует улучшению оттока венозной крови. При режиме «сдвоенная бегущая волна» конечность сдавливается несколько по-другому, однако направление компрессии остаётся таким же. В начале процедуры воздух заполняет первую, затем вторую секции манжетного рукава, а при заполнении третьей секции происходит сброс давления воздуха в первой, при заполнении четвёртой секции сбрасывается давление во второй и т. п. до шестой секции [50, 52].

Пневмомассаж проводится при помощи специального многокамерного устройства, обеспечивающего последовательные волны сжатия и расслабления, «выдавливающего» жидкость из поражённой части конечности. Однако при этом не устраняется фиброзирование тканей, что ухудшает исходно нарушенный лимфоотгок [55, 113, 163, 166]. Таким образом, пневмомассаж должен назначаться при первых признаках лимфостаза, когда наименее вероятно наличие фиброзированние сосудов и наличие белковых депозитов [50, 113, 163, 166]. Нельзя его назначать при поражении кровеносных сосудов атеросклерозом, а также при застойной сердечной недостаточности, метастатическом поражении конечности. Пневмомассаж противопоказан при дерматите, гангрене, глубоком венозном тромбозе и рожистом воспалении [3, 22, 69, 165, 182, 186].

Созданы различные аппараты и методики проведения пневматической компрессии, отличающиеся как продолжительностью процедуры, также параметрами давления (от 70 до 180 мм рт ст.) и количеством процедур (от 3 дней до 2-3 недель) [177, 181,203, 215, 217].

По данным ряда авторов, пневматическая компрессия позволяет уменьшить избыточный объём отёчной конечности (определяют по формуле O'Brien), в среднем для всех степеней отёка на 48,8±1,4% [7, 202]. Данный показатель расценивается как высокий. Для сравнения, в результате операции формирования прямых лимфовенозных анастомозов уменьшение избыточного объёма конечности составляет 51,6±1,6% [7].

Магнитотералия на область плечевого сустава на стороне операции. В основе метода лежит способность магнитного поля расширять сосуды микроциркуляторного русла, усиливать капиллярный кровоток, а также способствовать развитию коллатералей, снимать спазм артерий. Более активно проявляются компенсаторные свойства сосудистой системы [43, 56, 59]. Магнитное поле стимулирует АДФ - индуцированную агрегацию тромбоцитов и снижает их электрокинетический потенциал, это приводит к выделению из клеток факторов гемокоагуляции и соединений, угнетающих фибринолиз, уменьшению поверхностного заряда эритроцитов, что способствует выделению тромбопластических и антигепариновых соединений и ингибиторов фибринолиза [43, 59, 161]. В процессе магнитотерапии активизируется лимфатическая система, в периферической крови увеличивается количество лимфоидных клеток, повышается коэффициент резистентности [56, 59, 161, 170].

Использование компрессионно-эластичных рукавов позволяет создать градиентное / градуированное давление на верхнюю конечность: максимальное - в дистальных отделах, минимальное — в области плеча / надплечья, наибольшее давление должно обеспечиваться в области запястья, что создает условия для нормализации лимфотока, микроциркуляции [52, 80, 104,113, 187, 223].

Основным показанием к проведению светодиодной терапии является профилактика и лечении рожистого воспаления, отягощающего лимфедему [113].

На область отёка воздействуют излучением некогерентного монохроматического света, близкого по биологическим эффектам гелий-неоновому терапевтическому лазеру. Конструкция прибора предусматривает равномерное распределение по коже светового излучения [113].

Светодиодная терапия является средством профилактики и лечения рожистого воспаления [113]. Лечение следует начинать при первых признаках рожистого воспаления (появление сыпи, гиперемии, микрокровоизлияний). Терапевтическое действие прибора сводится к стимуляции местного тканевого иммунитета, улучшению реологических свойств крови и венозного оттока [57, 138, 113]. В результате проведенного курса отмечается снижение чувства тяжести, уменьшение болей, восстановление чувствительности кожи [38, 59, 77,176,201,227].

Основными факторами гидрокинезотерапии, основанной на выполнение физических упражнений в воде с терапевтической целью являются: гидростатическое действие водной среды, снижение веса тела в воде. В водной среде легче и быстрее достигается восстановление движения в плечевом суставе [ИЗ, 145, 147, 207].

Многие авторы рекомендуют для профилактики тугоподвижности в плечевом суставе в раннем послеоперационном периоде назначать лечебную гимнастику и массаж [34, 60, 62, 78, 84, 90, 156].

Чехорина Е.В. и др., 1976 г. рекомендуют больным после радикального лечения РМЖ восстановительное лечение в санаторно-курортных условиях [125,128].

Для повышения эффективности метода пневматической компрессии проводили электростимуляцию мышц плечевого пояса на стороне операции, используя аппарат «Импульс-4» перед пневмокомпрессией в положении больного лёжа на животе. Данная методика способствует активации внутриорганной микронасосной функции скелетной мускулатуры [50, 57, 59, 127,199].

Поскольку лимфостаз после радикальной мастэктомии является трудно разрешимой проблемой, особое внимание заслуживает его профилактика [62, 69, 113].

Никто не сомневается, что подмышечная лимфаденэктомия необходима для увеличения выживаемости больных раком молочной железы и даёт информацию для определения стадии заболевания и плана лечения. Однако при отсутствии клинического вовлечения лимфоузлов и малом размере карциномы, благоприятном гистологическом типе многие эксперты не согласны с необходимостью стандартного проведения этой операции [46, 47, 89, 217]. Ряд клинических испытаний показал, что частота вовлечения подмышечных лимфоузлов у этих пациентов составляет около 20%, соответственно, 80% могут избежать травмирующей операции или облучения подмышечной области [6, 89, 90, 217].

Более того, показано, что отсроченное оперативное вмешательство у этих 20% практически не уменьшает выживаемость по сравнению с теми, у кого лимфаденэктомия была проведена одновременно с мастэктомией [41, 146,217].

Так как даже при малом размере опухоли возможность поражения лимфоузлов не исключена, при отсутствии видимого вовлечения при осмотре, предлагаются менее инвазивные методики исследования аксиллярной области, например липосакция с аксиллоскопией [209, 214, 223]. По данным Harder et al., (1998) поражение лимфатических узлов выявляется у 34% пациентов. Вместе с тем у 40% пациентов не было признаков прогрессирования заболевания в течение 15 месяцев наблюдения [173, 214]. Лимфостаза не было, косметический результат был значительно лучше, чем после стандартной лимфаденэктомии [173].

Ещё большее распространение получила методика лимфосцинтиграфии [141, 179, 224]. Радиоизотоп и/или голубой краситель вводятся по краю опухоли перед операцией. Первый лимфатический узел, которого они достигают, удаляется для гистологического исследования [164, 179, 195, 222]. Наличие или отсутствие поражения этого лимфоузла опухолью предсказывает состояние остальных подмышечных узлов более чем в 95% случаев [164, 190, 212, 224]. Высокая точность этой методики при Т 1-2 подтверждена многими независимыми исследователями [141, 179, 195, 222,

Ряд клинических испытаний показал, что при отсутствии клинического вовлечения лимфоузлов широкая локальная резекция опухоли и тамоксифен являются достаточным лечением для большинства больных [12, 62, 64, 88]. Информация о вовлечении лимфоузлов часто не меняет тактики лечения. Поэтому, учитывая послеоперационные осложнения и частоту сопутствующих артритов и других хронических болезней у пожилых людей, многие клиницисты согласны ограничиться наблюдением [4, 41, 62]. Нужно, однако, помнить, что эта тактика неприемлема у женщин в постменопаузе до 70 лет, которые могут переносить химиотерапию [12, 62, 88, 220].

В любом случае, важно вовремя выявить пациентов с риском развития лимфостаза и начать профилактические мероприятия. Неадекватное питание, тучность, малоподвижность и ряд других причин увеличивают этот риск [18, 20, 154, 193]. Поэтому при осмотре больных следует обращать внимание на такие показатели, как соотношение реального и идеального веса, измерение объёма конечности, активность пациента, объём проведённой операции, проводилась ли лучевая терапия, наличие сопутствующих заболеваний (заболевания сердца и почек, артериальной гипертонии, флебитов) [19, 147, 155, 210, 234].

Пациенты должны быть осведомлены о факторах, увеличивающих риск развития лимфостаза [22, 34, 60]. Так как лимфоотток значительно повышается от сокращений мышц, раннее начало упражнений после мастэктомии способствует профилактике лимфедемы [3, 34, 45, 51, 60].

Чем раньше поставлен диагноз, тем лечение лимфостаза более эффективно. Поэтому пациенты должны знать ранние признаки развития отёчности и вовремя сообщить врачу об ощущении тяжести или напряжённости в конечности, уменьшении силы, болезненности, покраснении, признаках инфекции [62, 69, 113].

У больных раком молочной железы после радикального лечения отёк верхней конечности в той или иной степени неизбежен. Для предупреждения отёка необходимо соблюдение 18 пунктов инструкции, предложенной обществом National Lymphedema Network [113].

1. Никогда не игнорируйте появление даже незначительной припухлости руки, кисти, пальцев или грудной клетки (немедленно проконсультируйтесь с доктором).

2. Для инъекции, взятия крови не должна быть использована рука на стороне операции.

3. Измеряйте артериальное давление только на неповрежденной руке.

4. Должна соблюдаться необходимая гигиена, после купания используйте увлажняющие лосьоны, вытирайте руку осторожно, но тщательно. Убедитесь, чтобы были сухими все складки и кожа между пальцами.

5. Избегайте повторяющихся энергичных, противодействующих чему-либо движений поврежденной рукой (чистить, толкать, тянуть и т. д.).

6. Избегайте подъема тяжелых вещей поврежденной рукой. Никогда не носите тяжелых сумок через плечо или в руке на стороне операции.

7. Не носите тесных украшений, эластичных лент на пораженной руке и на пальцах.

8. Избегайте сильных температурных колебаний при купании и мытье посуды, не рекомендуется также посещение сауны, прием горячих ванн (по крайней мере, руку держите вне ванны). Всегда защищайте руку от солнца.

9. Старайтесь избегать каких бы то ни было травм поврежденной руки (удары, порезы, солнечные или другие ожоги, спортивные повреждения, укусы насекомых, царапины). Следите за возможным появлением признаков инфекции.

10. При выполнении работы по дому, в саду или другой работы, при которой возможны даже минимальные повреждения, используйте перчатки.

11. Избегайте срезания кутикулы при маникюре.

12. Обсудите с врачом комплекс упражнений. Не перегружайте поврежденную руку, если она начинает болеть, нужно лечь и поднять руку вверх. Рекомендуемые упражнения: ходьба, плавание, легкая аэробика, езда на велосипеде. Не поднимайте больше 6 - 7 кг.

13. При авиаперелётах нужно носить компрессионный рукав соответствующего размера. Находясь в воздухе, увеличьте количество потребляемой жидкости.

14. Женщины с большой грудью должны носить облегченные протезы. Бюстгальтер должен быть подобран правильным образом: не слишком тесный и не содержать «проволочек».

15. Для удаления волос в области подмышечной впадины используйте электрическую бритву.

16. Люди с лимфедемой в течение всего времени бодрствования должны носить хорошо подобранный компрессионный рукав. Если рукав слишком свободен, наиболее вероятно, что объём руки уменьшился или рукав разношен.

17. Внимание: при появлении сыпи, зуда, покраснении кожи, боли, повышении температуры немедленно обращайтесь к врачу. Воспаление (инфекция) поврежденной руки может являться началом или ухудшением лимфедемы.

18. Старайтесь поддерживать ваш нормальный вес. Низкосолевая (с пониженным содержанием натрия), обогащенная клетчаткой, диета должна быть хорошо сбалансирована. Не курите и не употребляйте алкогольные напитки. Диета должна содержать легкоусвояемый белок (рыба, курица, тофу).

Для профилактики последствий радикальной мастэктомии считают, что одна из главнейших мер профилактики - это точное соблюдение технологии выполнения радикальной мастэктомии [4, 11, 46, 62]: адекватное дренирование послеоперационной раны; лечебная физкультура по методу

Герасименко В.Н. в модификации В.И. Пронина с соавт. [109].

Курсы лечебной физкультуры делят на три этапа:

I этап производят в предоперационном периоде.

II этап - в послеоперационном периоде, который подразделяется на ранний (постельный) и поздний (до выписки).

III этап - производят в адаптационно-тренировочном периоде.

Для профилактики возникновения ПМО и ограничения подвижности в плечевом суставе важную роль играет раннее начало лечебной гимнастики [51,52,60,62, 65,71].

Лечебная физкультура проводится для разработки приводящей рубцовой контрактуры плечевого сустава на стороне операции и как лечебное мероприятие, улучшающее лимфоотток. Во время проведения лечебной физкультуры используются следующие условия: занятия проводятся ежедневно, последовательно, один раз в день по 20 — 30 мин. На первых занятиях упражнения выполняются медленно, с небольшой амплитудой движений, повторяя их 4 - 5 раз. Постепенно число повторений возрастает, а амплитуда увеличивается. Упражнения проводятся осторожно, без резких движений [34, 63, 84,102].

Частым осложнением лимфостаза является инфекция, для устранения которой назначают антибиотики [93].

В.И. Иваницкая с соавт., (1989) при лечении лучевого лимфостаза конечностей применяют аппликации 20-50% раствора димексида 1 раз в сутки. При отсутствии метастазов - электрофорез димексида, л ид азы и гепарина в течение 2-5 месяцев. Проводится инфильтрация участков фиброза 0,25% раствором новокаина, лидазой и солкосерилом. Введение лекарственных препаратов в отёчную конечность, особенно с инфильтрацией мягких тканей, может усугубить лимфостаз, так как повреждение мелких капилляров ухудшает микроциркуляцию [74].

Из фармацевтических средств используются антибиотики для лечения и профилактики бактериального целюллита и лимфангаита [48]. Из лекарственных, противоотёчных препаратов Б.А. Будяк (1972) предлагает применять преднизолон, экстракт алоэ, гипотиазид, раствор хлорида калия, наряду с бинтованием и лечебной гимнастикой. А.Ф. Цыб с соавт. (1980) отмечали лечебный эффект от применения димексида в сочетании с дексаметазоном [126].

Стероиды могут оказаться полезны лишь в случае лимфостаза, обусловленного обструкцией лимфатических путей опухолью или увеличенными лимфоузлами [217]. Однако следует помнить, что стероиды оказывают угнетающее действие на иммунитет и могут вызвать задержку жидкости в организме и усилить депрессию [75, 87].

Задержка жидкости в организме может происходить по разным причинам, включая сердечную недостаточность, заболевания почек, ежемесячные колебания уровня гормонов и просто жаркую погоду [100, 109, 112]. В этом случае, прежде всего, рекомендуют ограничение поступления жидкости и малосолевую диету [100, 109]. Если эти меры не помогают, назначают диуретики [111, 112]. Они увеличивают выведение жидкости, однако они не могут влиять на избыток протеинов, и, следовательно, усиливают фиброзирование тканей [153]. Таким образом, диуретики при лимфостазе следует назначать с осторожностью и только в случае задержки жидкости в результате сопутствующих причин.

Гипоальбуминемия усиливает задержку жидкости в тканях с избытком протеинов и высоким осмотическим давлением. Поэтому уровень альбумина плазмы у пациентов с лимфостазом должен поддерживаться около 2,5 г/децилитр [153]. Пациентам следует рекомендовать пищу и пищевые добавки с высоким содержанием белков [18, 45, 48].

Бензопирины (флавоноиды, кумарины) являются группой препаратов, используемых для лечения лимфедем с выраженным отложением протеинов

153, 188]. В клинических испытаниях, проведённых в Австралии, Франции, Индии и Китае, эта группа препаратов показала заметное уменьшение отёчности и увеличение подвижности поражённой конечности даже без ношения компрессионного рукава или бандажа [217]. По данным Pastura (1999), кумарин в дозе 8 мг/день оказался эффективен у 79% пациентов [205]. По данным других исследователей, coumarin в дозировке 90 мг в сутки per os уменьшает накопление жидкости, что приводит к уменьшению объёма поражённой конечности [145]. Однако другие исследователи, например Loprinzi et al. (1999), считают этот препарат неэффективным [187]. Кроме того, coumarin может вызывать лёгкую тошноту и диарею. Токсическое действие на печень (повышение уровня трансамин аз) отмечалось у 6% пациентов, получавших препарат [138, 151, 153, 162, 187, 194]. В связи с гепато-токсичностыо этот препарат не применяется в США, Канаде, Австралии и ряде Европейских стран.

Долгое время применялись такие мало действенные средства как компламин, стугерон, глюкокортикоиды, гепариновая мазь, троксевазин, пантотеновая кислота, пиридоксин, гиалуронидаза. Такое обширное число рекомендаций говорит о недостаточной действенности этих средств, неудовлетворенность ими клиницистов. Кроме того, многие из ранее рекомендовавшихся препаратов оказывали неблагоприятное влияние на метаболизм, процессы заживления, гормональный статус пациентов [109, 138, 145]. К таким средствам относятся глюкокортикоиды, мочегонные прерараты, кумарины, стугерон [145, 153,162, 188].

Все эти средства не отвечают современным требованиям «доказательной медицины» и не решают проблемы лечения и профилактики лимфостаза верхней конечности у больных раком молочной железы, перенесших радикальное лечение.

Поэтому необходимы дальнейшие поиски новых методов лечения и профилактики лимфостаза верхней конечности у больных раком молочной железы после радикального лечения.

Учитывая, что в механизме развития лимфостаза верхней конечности после радикального лечения рака молочной железы ведущую роль играют нарушения сосудистой микроциркуляции, уменьшение эластичности сосудистой стенки, замедление синтеза простациклина, повышение проницаемости сосудистой стенки, спазмирование сосудистой стенки, в настоящее время большую роль в лечении лимфатических отёков из фармакотерапевтических средств могут иметь флеболимфотоники из класса флаванов, к числу которых относятся процианидоловые олигомеры [156, 201, 204, 230].

Основными фармакологическими эффектами процианидоловых олигомеров являются:

- антипротеазный эффект (уменьшение разрушения коллагена и эластина);

- упрочнение кпеточно-матриксного взаимодействия, которое укрепляет сосудистую стенку;

- влияние на фибриллогенез коллагена и опосредовано на реструктуризацию сосудистой стенки;

- клеточное действие ускорения синтеза эластонектина.

Процианидоловые олигомеры также положительно влияют на состояние сосудистых и тканевых компонентов: повышают венозный возврат, стимулируют лимфатический дренаж, укрепляют стенку капилляров, защищают интерстициальную ткань, улучшают обмен веществ между капиллярами и тканями [156, 201, 230].

Таким образом, в настоящее время сохраняется высокая частота постмастэктомического отека верхней конечности на стороне поражения после радикального лечения рака молочной железы, а существующие консервативные и хирургические методы лечения отека недостаточно эффективны, поэтому актуальным является поиск новых методов и лекарственных препаратов, их оптимальных дозировок, для предотвращения развития лимфостаза верхней конечности после комплексного лечения рака молочной железы и лечения сформировавшегося лимфостаза. Решение этой задачи может улучшить ближайшие и отдаленные результаты лечения рака молочной железы, предупредить развитие лимфостаза верхней конечности после комплексного лечения, улучшить качество жизни этих пациенток.

ГЛАВА 2. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ И МЕТОДОВ

ИССЛЕДОВАНИЯ

ВЫВОДЫ ч

1. Применение эндотелона по 300 мг в сутки у больных, подвергшихся радикальному лечению по поводу рака молочной железы, снижает частоту и выраженность развития лимфостаза верхней конечности более чем в 1,6 раза по сравнению с традиционной комплексной терапией с применением пневмомассажа, лечебной физкультуры и лекарственных средств.

2. Профилактическое применение эндотелона в течение двух месяцев после оперативного лечения рака молочной железы снижает частоту развития лимфостаза к концу двухмесячного его применения более чем в 2,3 раза, через 6 месяцев - в 1,9 раза, через 1 год в 1,8 раза, по сравнению со стандартной методикой. При этом в наибольшей степени снижается частота отечной реакции II и III степени.

3. Эндотелон в дозировках по 300 и 600 мг в сутки вызывает одинаковое ослабление отечной реакции конечности на стороне хирургического вмешательства.

4. Эндотелон, принимаемый в режиме 300 и 600 мг в сутки, способствует снижению агрегации тромбоцитов до нормальных показателей и снижает показатели тромбинемии (уровень РФМК и фибриногена в плазме, степень гиперкоагуляционного сдвига по АПТВ).

5. Критерием объективного контроля степени лимфостаза является объём вытесненной жидкости, определяемый по данным оригинальной таблицы, разработанной на основе объёмного метода.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При развитии постмастэктомического отёка верхней конечности после радикального лечения рака молочной железы показано проведение лечения эндотелоном по 300 мг в сутки на протяжении двух месяцев с лечебной физкультурой.

2. Для профилактики постмастэктомического отёка верхней конечности у больных раком молочной железы, подвергшихся радикальному лечению, целесообразно применение эндотелона по 300 мг в сутки в течение 2 месяцев, начиная с 5-х суток после мастэктомии вместе с лечебной физкультурой.