Автореферат и диссертация по медицине (14.03.11) на тему:Интервальная гипоксическая тренировка в медицинской реабилитации пациентов после мастэктомии

На правах рукописи

Братик Александр Владимирович

ИНТЕРВАЛЬНАЯ ГИПОКСИЧЕСКАЯ ТРЕНИРОВКА В МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ПАЦИЕНТОВ ПОСЛЕ МАСТЭКТОМИИ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

14.03.11 - восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия

005556333

Научные консультанты: д.м.н., проф. Цыганова Т.Н. д.м.н. Стражев С.В.

4 2014

Москва, 2014

005556333

Работа выполнена в ОАО Научно-производственном объединении «Экран», г. Москва

Научные консультанты:

1. Цыганова Татьяна Николаевна, доктор медицинских наук, профессор, ведущий научный сотрудник отдела физиотерапии ФГБУ «Российский нваучный центр медицинской реабилитации и курортологии» Минздрава РФ

2. Стражев Сергей Васильевич, доктор медицинских наук, главный врач онкологического диспансера № 3 BAO Департамента здравоохранения г. Москвы

Официальные оппоненты:

1. Смекалкина Лариса Викторовна, доктор медицинских наук, профессор кафедры нелекарственных методов лечения и клинической физиологии Института профессионального образования ГОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М.Сеченова».

2. Истомина Ирина Сергеевна, доктор мед наук, доцент, руководитель отдела медицинской реабилитации и физиотерапии ФГБУ «Поликлиника №1» Управления делами Президента РФ.

3. Серяков Александр Павлович, доктор медицинских наук, профессор, главный врач ГБУЗ Московской области «Московский областной онкологический диспансер».

Ведущая организация:

ФГБУ «Государственный научный центр Российской Федерации Федеральный Медицинский Биофизический Центр им. А.И.Бурназяна»

Защита диссертации состоится « 25 » декабря 2014 г. в 11 часов на заседании диссертационного совета Д 208.060.01 при ФГБУ «Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации (121099, г. Москва, ул. Новый Арбат, дом 32).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Автореферат разослан «_»_2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор биологических наук, профессор В.К.Фролков

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Несмотря на существенные положительные результаты, достигнутые в хирургическом лечении рака молочной железы, основной проблемой послеоперационного периода остается постмастэктомический синдром, который значительно ухудшает качество жизни пациенток, как в медицинском, так и социально-бытовом плане. Основные составляющие постмастэктомического синдрома хорошо изучены (Кузьминова Б.А. и соавт., 2001; Евтагин В.В. и соавт., 2006; Стра-жев C.B., 2012; Шихкеримов Р.К., 2013), однако зачастую методы медицинской реабилитации ориентируются на коррекцию той или иной конкретной патогенетической реакции, как то, отек верхней конечности на стороне операции путем применения массажа и пневмокомпрессии (Трушина Т.И., 2000-2006), разнообразные неврологические нарушения, корригируемые аппаратной физиотерапией (Шихкеримов Р.К., 2013), болевой синдром, для регресса которого применяются различные лекарственные средства и т.п.

С целью ликвидации постмастэктомического синдрома предложены также многочисленные как хирургические, так и консервативные методы. Но хирургическое вмешательство, как правило, многостадийно, травматично, требует разработки особой микрохирургической техники и не всегда даёт положительные косметические и функциональные результаты (Боровиков A.M. с соавт., 2000), что лишний раз свидетельствует о перспективности разработки консервативных методов лечения (Аничков М.Н. с соавт., 1981; Дегтярева А.А., Пасов В.В., 1995; Грушина Т.И., 2006).

О высокой актуальности этой проблемы свидетельствует от факт что в структуре онкологической заболеваемости и смертности женского населения Российской Федерации рак молочной железы давно вышел на первое место и прочно удерживает его (Двойрин В.В., Аксель Е.М., 1997; Летяган В.П.с соавт., 2000; Пинхосевич Е.Г. с соавт., 2000). В настоящее время только в России живет почти 3 миллиона женщин, перенесших радикальное лечение по поводу рака молочной железы и считающихся практически здоровыми. Однако, как свидетельствуют многочисленные публикации, пациенты, являясь по сути дела излеченными от рака молочной железы, в большинстве своем по-прежнему не могут считаться здоровыми, т. к. стойкость возникших после радикального лечения функциональных нарушений верхней конечности нередко не позволяет им даже осуществлять полноценного самообслуживания (А.И.Гна-шытак, Ю.М.Сгернюк, 1981; А.Н.Великолуг, 1997; Е.В.Демин, 1998; Mosconi P. et al., 2002). Если учесть, что более 40% женщин заболевает в трудоспособном возрасте, то

становится понятной высокая значимость проблемы реабилитации этой категории больных (Л.И.Иванова, 1998; ЕЛ.Куликов, В.Н.Дармограй, 2002; Ь.Аг^егеоп, 1986).

Развитие постмастэктомического синдрома у больных раком молочной железы сопровождается монотонным снижением качества жизни, которое сохраняется на низком уровне длительное время (А.В.Асеев, 1998). Главными его причинами являются ранние и поздние послеоперационные осложнения, профилактика и лечение которых лежит в основе повышения качества жизни этих больных.

В последние годы были проведено несколько фундаментальных научных исследований, посвященных применению методов восстановительной медицины в медицинской и социальной реабилитации женщин, оперированных по поводу рака молочной железы, в которых убедительно доказана целесообразность применения немедикаментозных технологий на ранних этапах развития постмастэктомического синдрома (Трушина Т.И., 2006; С.В.Стражев, 2012; Шихкеримов Р.К., 2013). При этом лечебные комплексы формировались из факторов, которые в силу их физической природы оказывали преимущественно влияние на тот или иной компонент постмастэктомического синдрома.

Вместе с тем, в восстановительной медицине активно развивается и успешно реализуется на практике принцип неспецифического воздействия на организм больного в целом, когда за счет активизации процессов адаптогенеза активизируется сано-генетические реакции и увеличиваются функциональные резервы (В.К.Фролков, 1994; Бобровницкий И.П., 2005-2009; Еделев Д.А. с соавт., 2010). Кроме того, исследования в этом направлении способствовали обоснованию еще более перспективной научной гипотезы - о возможности неспецифического профилактического воздействия, когда предварительный курс применения того или иного физического фактора увеличивает резистентность организма к действию патогенного начала различной природы (Н.ДЛолушина с соавт., 1997; Васин В.А., Полушина Н.Д., 2000). Однако эти идеи в практической онкологии пока еще не получили должного развития, хотя особо подчеркнем, что речь не идет (и не может идти в принципе) о возможности прямого применения физиотерапевтических и природных факторов в лечении онкологических заболеваний.

Вместе с тем существует физический фактор, который известен достаточно давно, его биологический потенциал достаточно высок и область его применения весьма широка - это гипоксия. Гипоксическое воздействие с успехом применяют при лечении различных заболеваний сердечно-сосудистой и дыхательной систем (1асзоп

М., 1996), заболеваний крови (Колчинская А.З., Цыганова Т.Н., Остапенко JI.A., 2003), обмена веществ (Абазова З.Х.,2001; А.Н.Елизаров, 2008). Ф.З.Меерсон (19942003) применял гипоксию для профилактики нарушений в деятельности сердечнососудистой системы. Известен факт, что в условиях горной местности частота встречаемости онкологических заболеваний существенно ниже, чем на равнине (М.К.Кайракбаев, 1983). По данным Ткачук E.H. (1994) гипокситерапия является эффективным средством профилактики различных послеоперационных осложнений.

Однако, несмотря на мультифункциональность биологического потенциала гипоксии, сфера ее практического применения пока не затрагивала послеоперационные осложнения у онкологических больных, у которых хирургические методы лечения практически снимали вопросы наличия опухоли в организме пациента. Учитывая простоту применения этого физического фактора, его выраженный многоплановый лечебно-профилактический потенциал, отсутствие каких-либо побочных эффектов и его малоизученность в вопросах медицинской реабилитации онкологических больных после применения хирургических методов лечения, представляется целесообразным провести научный исследования в этом направлении с акцентом на возможность разработки новых, более эффективных методов коррекции постмастэктомического синдрома.

Цель исследования: изучить эффективность и обосновать систему технологий, включая интервальную гипоксическую тренировку, при медицинской реабилитации женщин после мастэктомии.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности изменений кислородной обеспеченности организма на различных этапах формирования постмастэктомического синдрома у пациенток, оперированных по поводу рака молочной железы

2. Проанализировать возможность применения интервальных гипоксических тренировок в профилактическом режиме для повышения эффективности стандартных методов медицинской реабилитации женщин с постмастэкгомическим синдромом.

3. Изучить эффективность сочетанного применения стандартной терапии послеоперационных осложнений и интервальных гипоксических тренировок на различных этапах развития постмастэктомического синдрома.

4. Исследовать эффективность комплексного применения наиболее эффективных физиотерапевтических методов лечения постмастэктомического синдрома и интервальных гипоксических тренировок.

5. Изучить отдаленные результаты комплексной немедикаментозной коррекции постмастэктомического синдрома.

6. Провести сравнительный анализ эффективности различных методов лечения пациенток с постмастэктомическим синдромом.

7. Провести анализ предикторов эффективности применения интервальных гипоксических тренировок в комплексной медицинской реабилитации пациенток с с постмастэктомическим синдромом.

Научная новизна. Впервые проведены исследования вовлеченности системы кислородного обеспечения организма в развитии постмастэктомического синдрома у женщин, оперированных по поводу рака молочной железы, и изучение клинической эффективности применения интервальных гипоксических тренировок в комплексной реабилитации этих больных. Установлено, что уже в первые месяцы после резекции молочной железы у пациенток появляются признаки кислородного голода, что подтверждается снижением скорости транспорта кислорода на всех этапах массоперено-са, уменьшением напряжения кислорода в артериальной крови при повышении напряжения кислорода в смешанной венозной крови, что свидетельствует о неэкономичности кислородных режимов.

Доказано, что кислородное голодание обусловлено значительными нарушениями в системе внешнего дыхания: у больных с постмастэктомическим синдромом снижаются показатели дыхательного объема, что становится причиной уменьшения диффузионной поверхности легких и становится предпосылкой ухудшения газообмена в легких. Ухудшение вентиляционно-перфузионных отношений в легких, в свою очередь, обуславливают снижение насыщения артериальной крови кислородом и уменьшение в ней кислорода, что приводит к тканевой гипоксии.

Выявлено, что стандартный комплекс медицинской реабилитации пациенток с постмастэктомическим синдромом, способствует некоторому регрессу отека верхней конечности на стороне операции, уменьшению явлений тугоподвижности ее суставов, достаточно значимо снижает уровень депрессии пациенток и проявления болевого синдрома, однако существенных изменений функций внешнего дыхания и кислородных режимов организма не отмечается. Проведение профилактического курса интервальных гипоксических тренировок (перед оперативным вмешательством) позволяет не только уменьшить проявления кислородной недостаточности в послеоперационном периоде, но и повысить эффективность стандартной терапии постмастэктомического синдрома в среднем на 8-10%. Еще в большей степени этот феномен проявляет-

ся при совместном применении стандартного лечения и интервальных гипоксических тренировок в ранний послеоперационный период. Применение курса гипоксических воздействий на поздних этапах развития постмастэктомического синдрома не оказало выраженного влияния на эффективность медицинской реабилитации пациенток после резекции грудной железы.

Доказано, что стимулирующее влияние интервальных гипоксических тренировок на функции внешнего дыхания и кислородную обеспеченность организма может существенно увеличивать клиническую эффективность физиотерапевтического комплекса, применяемого в коррекции послеоперационных осложнений и включающего применение светодиодной матричной фототерапии в сочетании с мапнитотерапией, что позволяет существенно улучшить отдаленные результаты лечения, увеличив его длительность до 12 месяцев.

Анализ предикторов эффективности применения интервальных гипоксических тренировок показал, что основополагающими параметрами постмастэктомического синдрома, динамика которых определяет клиническую эффективность физиотерапевтических методик, являются состояние функций внешнего дыхания, тугоподвижность в плечевом суставе, сила кисти «больной» конечности, проявление болевого синдрома и уровень депрессии.

Практическая значимость. Использован эффективный, немедикаментозный метод оптимизации течения пред- и послеоперационного периодов и профилактики послеоперационных осложнений у больных с постмастэкшмическим синдромом - нормобарическая интервальная пшоксическая тренировка. Разработаны новые лечебные комплексы с включением курса интервальных гипоксических тренировок и различных физиотерапевтических процедур, которые существенно (на 20-25%) повышают эффективность медицинской реабилитации женщин с постмастэкгомическим синдромом. Практическая ценность исследования состоит в разработке системы рекомендаций по проведению курсов интервальной гипоксическорй тренировки, уточнению показаний и противопоказаний, режимов для больных с постмастэкгомическим синдромом.

Внедрение в практику: результаты исследований применяются в практической деятельности ОАО Научно-производственном объединении «Э1фан», онкологических диспансеров № 3 и № 5 Департамента здравоохранения г. Москвы и в ООО «Медико-оздоровительная ЛИГА».

Публикации: По теме диссертации опубликовано 36 печатных работ, включая 11 научных статей в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и

Публикации: По теме диссертации опубликовано 36 печатных работ, включая 11 научных статей в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки Росси и для публикаций материалов исследований диссертаций на соискание ученой степени доктора наук.

Структура и объём работы. Диссертация изложена на 269 страницах, состоит из введения, 4-х глав, заключения, выводов и списка литературы, содержащего 499 источника (338 отечественных и 161 иностранных), иллюстрирована 52 таблицами и 26 рисунками.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В настоящем исследовании приняли участие 227 больных раком молочной железы после радикального хирургического лечения в возрасте от 28 до 71 года (в среднем 46,2±0,27 года), при этом более половины (62%) находились в социально-активном и трудоспособном возрасте при этом развитие постмастэктомического синдрома отмечено у всех больных.

Для объективной оценки состояния больных после мастэктомии и его динамики в процессе восстановительного лечения послеоперационных осложнений применялись различные методы исследования.

Антропометрические измерения включали измерение длины окружности верхних конечностей - верхняя треть плеча и предплечья на одинаковом с обеих сторон расстоянии до кончиков пальцев; измерение силы кисти обеих рук динамометром; определение объема движений в плечевых суставах - отведение во фронтальной плоскости; сгибание в сагтитальной плоскости; разгибание в саггитальной плоскости; измерение величины и степени отека верхней конечности определяли путём погружения вначале здоровой, затем больной руки в градуированный сосуд с асептической жидкостью

Инструментальные методы обследования включали ультразвуковую допплеро-графию и дуплексное сканирование для оценки кровотока по магистральным артериям головы и шеи.

У всех пациенток исследовали ряд параметров системы гемостаза и реологических свойств крови: активированное парциальное тромбопластиновое время, про-тромбиновое время; концентрацию фибриногена и растворимого фибрина в плазме. Лабораторные исследования включали определение общего анализа крови у больных: определение гемоглобина, эритроцитов, цветного показателя, СОЭ и лейкоцитарной формулы.

У здоровых женщин и пациенток с постмакстэктомическим синдромом определялись показатели кислородных режимов организма, показатели внешнего дыхания -минутный объем дыхания, частота дыхания, дыхательный объем. Частоту сердечных сокращений и насыщение артериальной крови кислородом, определяли пульсокси-метром "Oxyshuttle" фирмы "Sensor-Medics" (США). Обеспечение организма кислородом проводилось путем определения скорости поэтапной доставки кислорода и его потребления, парциального давление кислорода во вдыхаемом, альвеолярном воздухе и напряжение кислорода в артериальной и смешанной венозной крови.

Для изучения механизмов лечебного действия исследуемых факторов (в частности, интервальной гипоксической тренировки) проводили специальные гистологические и морфометрические исследования. Материалом служили кусочки кожи из области операционной раны во время проведения операции по поводу удаления раковой опухоли молочной железы.

В соответствие с целями и задачами настоящего исследования были сформированы следующие рэндомизированные группы пациентов.

Группа 1 (первая контрольная) включала 20 здоровых женщин в возрасте 45,1±0,92 года. У этой группы добровольцев были изучены показатели функции внешнего дыхания, кровообращения, дыхательную функцию крови, кислородные режимы организма, а также определялись нормальные значения для всех видов инструментального, лабораторного и антропометрического анализов.

Группа 2 (вторая контрольная группа, п=75) состояла из пациенток, которые получали стандартную терапию (по показаниям медикаментозные средства, пневмо-компрессия, лечебная физкультура и массаж). Исследования у этих пациенток были проведены до операции, через 1-2 и 6-9 месяцев после мастэктомии. 38 пациентка получала стандартную терапию в ранние сроки после операции тогда как 37 женщины с постмастэктомическим синдромом получали тот же лечебный комплекс в поздний послеоперационный период (через 6-9 месяцев после мастэктомии).

Медикаментозная терапия. При третьей и четвёртой степенях постмастэкто-мического отёка назначались препараты, улучшающие процессы микроциркуляции: курантил по 0,025 г 3 раза в день в течение 1 мес. С целью улучшения венозного кровообращения использовался эскузан по.10 капель 3 раза в день до еды; место применялась 2%-й троксевазиновый гель 2 раза в день в течение 2-3 недель. С дегидратаци-онной целью использовались мочегонные средства: верошпирон по 0,05 г 2-3 раза в день, а после достижения мочегонного эффекта суточная доза уменьшалась до 0,025-

0,075 г. Одновременно для усиления и ускорения необходимого действия больные в течение 3 дней получали фуросемид по 0,04 г ежедневно и панангин по 1 драже 3 раза в день. При выраженном болевом синдроме применялись 50% раствор анальгина по 2,0 мл в мышцу 3 раза в день или 30% раствор реопирина по 5,0 мл ежедневно в мышцу.

Лечебная гимнастика проводилась по методике, предложенной В.Н.Герасименко и Е.В.Дороговой (1978). Количество упражнений и число повторов подбирались индивидуально с учётом возраста и общего состояния больных, а также степени лимфогемодинамических нарушений. Во время занятий лечебной физкультурой вёлся постоянный контроль общего состояния пациенток (учёт самочувствия, счёт пульса) и лимфо- и кровотока в поражённой конечности (изменение цвета кожных покровов, динамика субъективных нарушений). Стимулирующее действие на лимфо-гемодинамику оказывает и массаж. Показания и противопоказания к его проведению были общими с лечебной гимнастикой. Массаж поражённой конечности носил строго дозированный и щадящий характер.

Пневматическую компрессию отечной верхней конечности осуществляли с помощью односекционных и многосекционных аппаратов. Лечебное действие обеспечивалось за счет периодически чередующихся последовательных действий: создания давления воздуха в манжетном элементе, облегающем конечность, или секциях манжетного элемента, выдержки этого давления в течение заданного времени (экспозиции), сброса давления и выдержки определенного промежутка времени (пауза) до подачи вновь сжатого воздуха в манжетный элемент.

Группа 3 (группа сравнения, п=37) включала женщин с постмастэктомическим синдромом, получавших стандартный лечебный комплекс, дополненный магнитоте-рапией и светодиодной матричной фототерапией. Комплексное применение этих факторов, как показал в своих исследованиях Стражев C.B. (2012) увеличивает эффективность реабилитационных мероприятий у пациенток с постмастэктомическим синдромом.

Больные получали лечение переменным магнитным полем от аппарата «По-люс-2». Цилиндрические индукторы устанавливали без зазора и без давления: 1-й - у передней и 2-й - у задненаружной поверхности плечевого сустава, или в подмышечной и надключичной областях, или вдоль отечной конечности и в надключичной области (в зависимости от имеющихся осложнений). Назначали синусоидальное маг-

нитное поле частотой 50 Гц, в непрерывном режиме, индукцию - 4-ю ступень, экспозицию 15-20 мин. Процедуры проводили в течение 10-12 дней ежедневно.

Светотерапию осуществляли путем применения нёкогерентного монохроматического света красного диапазона, излучаемым сверхяркими узкополосными светоди-одами, объединенными в матрицу, обеспечивающую равномерное распределение светового потока на часть или всю поверхность верхней конечности. Курс фототерапии состоял из 10-ти ежедневных сеансов. Во время сеанса световое воздействие осуществляли на кожу плеча и предплечья, плечевого сустава и шейно-плечевого нервного сплетения.

Группы 4-7 (основные исследовательские группы, п=152). Исходя из поставленной цели и задач, основные исследовательские группы были сформированы из женщин с постмастэктомическим синдромом, получавших различные лечебные комплексы, включавшие нормобарическую интервальную гипоксическую тренировку.

Нормобарическая интервальная гипоксическая тренировка.Сешс интервальной гипоксической тренировки включал кратковременное вдыхание (5 минут) гипо-ксической смеси с 11-16% кислорода, повторяющееся 4-6 раз за один сеанс при нормальном атмосферном давлении и вдыхании воздуха (5 минут) с 20,9% 02 (нор-моксические интервалы между гипоксическими воздействиями). Для всех обследуемых лиц разного возраста режимы интервальной гипоксической тренировки подбираются по показателям гипоксического теста, который позволяет судить о чувствительности организма к гипоксии и его реакции на снижение содержания .кислорода во вдыхаемом воздухе. Гипоксический тест проводился дважды: до курса интервальной гипоксической тренировки и после курса и дает возможность судить о степени гипоксии в условиях вдыхания воздуха с нормальным и пониженным содержанием кислорода, позволяет определить более точный выбор содержания кислорода, а после него - об эффективности этого вида воздействия. Для оценки эффективности курса интервальной гипоксической тренировки использовали тест с задержкой дыхания.

Группа 4 (первая основная исследовательская группа, п=38). Пациентки получали профилактический курс интервальной гипоксической тренировки (до мастэкто-мии), затем на фоне применения стандартного лечебного комплекса оценивалось состояние женщин в ранние и поздние сроки после оперативного вмешательства (1-2 и 6-9 месяцев соответственно).

Группа 5 (вторая основная исследовательская группа, п=39). Пациентки получали курс интервальной гипоксической тренировки в комплексе со стандартной терапией в ранние сроки после оперативного вмешательства.

Группа 6 (третья основная исследовательская группа, п=37). Пациентки получали курс интервальной гипоксической тренировки в комплексе со стандартной терапией в поздние сроки (6-9 месяцев) после оперативного вмешательства.

Группа 7 (четвертая основная исследовательская группа, п=38). Пациентки получали курс интервальной гипоксической тренировки в виде профилактического курса и в комплексе со стандартной терапией, дополненной магнитотерапией и светодиодной матричной фототерапией в ранние сроки - первые месяцы после операции.

У всех женщин с постмастэктомическим синдромом анализировалась эффективность реабилитационных мероприятий как непосредственно после окончания восстановительной терапии, так и по отдаленным результатам (через 6-9 месяцев после окончания лечения).

Статистический анализ был проведен с применением методов параметрический и непараметрической статистики и включал описательную статистику, критерий Стъюдента для связанных выборок, корреляционный анализ Спирмена, критерий Пирсона (х2) для сравнения характера распределений частоты встречаемости тех или иных фактов, расчет корреляционного отношения, дисперсионный, регрессионный и дискриминантный анализы. При анализе предикторов эффективности реабилитационных мероприятий для повышения качества извлечения информации перед процедурами регрессионного и дискриминантного анализов проводилось центрирование и нормирование исходных показателей. Все статистические расчеты выполнялись с помощью программы Statistica for Windows v. 6.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

У подавляющего большинства больных (82,0%) выполнена радикальная мастэк-томия по Мадцену. В 11,5% случаев произведена мастэктомия по Пейти и в 6,5% -радикальная резекция молочной железы. Во всех случаях выполнена подмышечная лимфаденэктомия с удалением лимфатических узлов всех трех уровней. Основными послеоперационными симптомами были боли в верхней конечности, ограничение подвижности плечевого сустава, лимфостаз верхней конечности. Нарушение лимфоот-тока отмечалось нами у 100% пациенток. Наличие лимфостаза подтверждали также данными объективных наблюдений, в часгаоста, разницей в объеме «здоровой» и

«больной» верхних конечностей, а также длиной окружности в различных отделах предплечья и плеча. Наличие лимфедемы существенно ограничивало объем движений в плечевом суставе у пациенток после хирургического лечения, так соответствующие показатели сгибания, разгибания и отведения были меньше контрольных значений (на «здоровой» верхней конечности) в среднем в 1,5-2,5 раза. Также достоверно уменьшалась и сила кисти при ее оценке с помощью динамометра (табл. 1).

Таблица 1 - Антропометрические параметры у больных с постмастэктомическим синдромом (п=184)

Параметр «Здоровая» верхняя конечность «Больная» верхняя конечность Вероятность ошибки

Объем верхней конечности, мл 2588±16,2 3291±17,4 <0,001

нижний, см 16,5±0,19 20,3±0,21 <0,001

•а 2 предплечья средний, см 20,9±0,22 23,0±0,24 <0,01

я й й 8 в П. верхний, см 24,3±0,23 27,5±0,25 <0,01

О Г? § нижний, см 30,2±0,27 34,2±0,29 <0,005

^ в плеча средний, см 32,8±0,30 36,7±0,32 <0,005

верхний, см 34,0±0,35 35,5±0,31 <0,05

Объем движений в Сгибание 169±3,3 76±1,9 <0,001

плечевом суставе, Разгибание 86±2,1 58±1,1 <0,01

градусы Отведение 154±3,0 62±1Д <0,001

Динамометрия кисти, кг 32,4±0,69 18,2±0,31 <0,001

Развитие лимфостаза отмечалось на фоне снижения скорости кровотока в магистральных сосудах конечности на стороне операции (на 18-25%), увеличением вязкости крови (на 12-28%), выраженными нарушениями гемостаза, что в принципе косвенно свидетельствует о нарушении транспортных функций крови, включая и транспорт кислорода, что и было доказано нами впоследствии.

Изучение кислородной обеспеченности организма было исследовано у 169 пациенток после радикальной резекции по поводу рака молочной железы. Контролем служили 20 здоровых добровольцев - женщин приблизительно того же возраста, что и пациентки с постмастэктомическим синдромом. Нами установлено, что как до, так и после радикальной мастэктомии отмечаются значительные изменения в функциональных системах, обеспечивающих оптимальные кислородные режима организма (табл. 2).

Таблица 2 - Показатели внешнего дыхания, кровообращения и дыхательной функции крови у здоровых добровольцев и больных с постмастэктомичсским синдромом

Показатели Здоровые добровольцы (п=20) Больные до операции (п=38) После мастэктомии через

1-2 месяца (п=38) 6 месяцев (п=37) 12 месяцев (п=35)

Показатели внешнего дыхания Минутный объем дыхания, мл/мин 6706±94,7 4587±76,6** 4552±47,9** 5402±37,7** 5099±27,8*+

Дыхательный объем, мл 404±24,8 389±26,1 288±11,5** 338±17,5* 317±20,6*

Частота дыхания, дых. в мин. 16,6±0,46 15,6±1,19 15,8±0,22 16,0±ОД6 16,1±0,27

Кислород в выдыхаемом воздухе, % 17,7±0,41 17,4±1,52 15,7±0,28* 16,8±0Д8 17,0±0,26

Кислород в альвеолярном воздухе, % 16,3±0,38 16,4±2,46 15,5±0,23* 15,9±0ДЗ 16,0±0,25

Параметры кровообращения Частота пульса, уд. в мин. 76,4±0,51 80,7±0,52* 78,1±0,49* 81,1±0,60** 85,5±0,63**

АД систол., мм рт.ст 125±2,4 137±2,6* 132±2,5* 137±2,7* 142±2,9**

АД диастол., мм рт.ст. 82,3±1,91 86,0±2,07 85,0±2,73 88,0^2,56* 90,0±2,78*

Ударный объем, мл 2239±21,0 2494±22,7** 2304±21,8* 2328±22,5* 2465±23,7**

Минутный объем крови, мл/мин 29,3±0,79 30,9±0,81 29,5±0,44 28,7±0,32 29,0±0,28

Дыхательная функция крови Эритроциты, 1012/л 4,20±0,07 4,05±0,05* 3,45±0,03* 3,70±0,04* 3,95±0,06*

Гемоглобин, г/л 136±2,3 123±1,27* 115±1,12* 122±1,27* 120±1,35*

Насыщение артериальной крови кислородом,% 96,6±1,48 96,0±0,86 95,2±0,89 95,6±0,97 95,0±0,92

Кислород в артериальной крови, мл/мин 17,1±0,33 15,4±0,20* 14,2±0,18* 15,2±0,20* 14,8±0,28

Кислородная емкость крови, мл/мин 177±3,40 160±1,93* 150±1,94* 159±1,94* 156±1,85*

Примечание: звездочкой обозначены достоверные отличия от соответствующих значений у здоровых женщин (* - р<0,05; ** -р<0,01).

Установлено, что еще до операции у пациенток с раком молочной железы отмечалось различные негативные изменения различных показателей кислородной обеспеченности организма, которые после мастэктомии далеко не всегда возвращались к нормальным значениям. В большей степени это относилось к уменьшению объема дыхания, тогда как снижение концентрации кислорода в выдыхаемом и альвеолярном воздухе отмечалось только в первые месяцы послеоперационного периода. Одновременно ухудшалась дыхательная функция крови: если до операции концентрация эритроцитов в крови и гемоглобина была меньше контрольных (нормальных) значений на 4 и 10%, то в первые месяцы после мастэктомии эти показатели были ниже соответствующих значений у здоровых женщин соответственно на 18 и 15,5%.

Эти факта убедительно подтверждаются уменьшением концентрации кислорода в артериальной крови и кислородной емкости крови пациенток с постмастэктоми-ческим синдромом на 10-15%.

Следует отметить, что после радикальной операции у пациенток наблюдалось стабильное увеличение пульса (на 5-6%), при небольших колебаниях артериального давления и ударного объема, что свидетельствует о компенсаторном характере включения в ответную реакцию сердечно-сосудистой системы.

Снижение показателей дыхательного объема у больных с постмастэктомиче-ским синдромом обусловил понижение диффузионной поверхности легких и худшие условия для газообмена в легких. Из-за снижения содержания кислорода во вдыхаемом и альвеолярном воздухе напряжение кислорода в артериальной крови у неадаптированных к гипоксии больных может опуститься до уровня ниже критического и может развиться тканевая гипоксия.

Таким образом, выявленные нарушения функций внешнего дыхания могут быть причиной сдерживания формирования адаптационно-компенсаторных процессов в послеоперационном периоде, что предполагает необходимость разработки новых методов лечения постмастэктомического синдрома, основанного на коррекции этих функций внешнего дыхания и кислородных режимов организма.

Выявлено что кислородные режимы организма больных с постмастэктомиче-ским синдромом отличаются меньшей экономичностью, чем здоровых женщин-добровольцев, что доказывается увеличением значений вентиляционного эквивалента на 16% и кислородного эффекта дыхательного цикла на 18%, т.е. за одно дыхание организм стал получать большее количество кислорода (табл. 3).

Таблица 3 - Показатели кислородных режимов организма пациентов с постмастэкгомическим синдромом

Показатели Здоровые добровольцы (п=20) Больные до операции (п=38) После мастэктомии через

1-2 месяцев (п=38) 6 месяцев (п=37) 12 месяцев (п=35)

Скорость поэтапной доставки кислорода, мл/мин

Ф02 1261±65,1 863±65,4** 856±34,8** 1016±44,6* 959±50,3*

дло2 870±43,5 780±43,0 715±31,7* 677±27,2** 608±23,2**

Яа02 613±24,3 603±41,1 527425,3* 576±17,9* 596±1б,9

96,7±1,5 373±12,5* 312±8,5** 348±15,6** 371±11,4*

Парциальное давление кислорода, мм рт. ст.

рЮ2 (во вдыхаемом воздухе) 151±15,3

Ра02 116±3,7 112±3,3 114±3,2 113±2,1 110±2,0

Напряжение кислорода, мм рт. ст.

ра02 112±2,7 109±2,0 108±1,1* 110±1,6 109±1,9

ру02 74,2±1,92 36,1±0,42** 34,1±0,46** 40,1±0,37** 41,1±0,30**

Экономичность кислородных режимов организма

Гемодинамический эквивалент (у.е) 6,88±0,21 10,8±0,25** 10,7±0,16** 10,1±0,21* 10,9±0,26*

Вентиляционный эквивалент (у.е) 13,0±0,47 19,9±в, 39** 21,2±0,40** 23,5±0,42* 22,7±0,37**

Кислородный эффект дыхательного цикла 31,1±0,34 14,7±0,22* 13,6±0,22** 14,4±0,25* 14,0±0,18*

Кислородный пульс 6,80±0,30 2,89±0Д6** 2,75±0Д5** 2,83±0,29** 2,61±0Д2**

Поглощение 02, мл/мин 517±11,5 230±12,2* 215±11,0** 230±14,0* 225±12,7*

Примечание: звездочкой обозначены достоверные отличия от соответствующих значений у здоровых женщин (* - р<0,05; ** -рс0,01).

Иначе говоря, у здоровых дыхательный цикл более экономичный в отношении снабжения тканей кислородом. Достоверно менее экономично кровообращение у больных с постмастэктомическим синдромом: гемодинамический эквивалент у больных достоверно выше, а кислородный пульс - достоверно ниже, чем у здоровых. Можно сделать вывод, что у больных с постмастэктомическим синдромом по сравнению со здоровыми имеются некоторые отклонения показателей всех звеньев функциональной системы дыхания, кровообращения, дыхательной функции крови, кислородных режимов организма, тканевого дыхания.

Таким образом, проведенные нами исследования кислородных режимов организма у здоровых добровольцев доказывают, что все объективные показатели, оценивающие функцию внешнего дыхания, кровообращения, дыхательную функцию крови, кислородные режимы организма находились в пределах физиологической нормы. У пациентов с постмастэктомическим синдромом было отмечено снижение скорости транспорта кислорода на всех этапах массопереноса. Снизилось напряжение кислорода в артериальной крови, а напряжение кислорода в смешанной венозной крови повысилось. И, таким образом, результатом явилось понижение потребления кислорода, что делает кислородные режимы менее экономичными.

Поскольку основное назначение системы регулирования кислородных режимов организма - обеспечивать соответствие параметров поэтапной доставки кислорода кислородному запросу тканей необходимо, с нашей точки зрения, мобилизовать имеющиеся компенсаторные механизмы. Выявленные нарушения функций внешнего дыхания могут быть причиной сдерживания формирования адаптационно-компенсаторных процессов в послеоперационном периоде.

Поэтому мы применили иные подходы для решения этой проблемы, применив нормобарическую интервальную гипоксическую тренировку для мобилизации функциональных резервов организма. Нормобарическая интервальная гипоксическая тренировка — эффективное средство улучшения состояния организма, лечения многих заболеваний (гипертонической болезни, гипотонии, хронических воспалительных и аллергических заболеваниях, бронхиальной астме, сахарном диабете, астенических состояниях, неврозах). Кроме того, дозированная гипоксия, стимулируя защитные силы организма, способствует продлений продуктивной и интеллектуальной жизни, повышает сопротивляемость организма к стрессам, инфекциям и простудным заболеваниям, и является действенным способом профилактики осложнений и реабилитации после хирургических вмешательств.

Как показали исследования (Т.Н.Цыганова, 2000-2012), чередование гипокси-ческих и нормоксических интервалов в сеансе обусловливает адаптацию к гипоксии, повышает возможности функциональной системы дыхания, кровообращения здоровых людей и больных разными заболеваниями, тренирует антигипоксантную и анти-оксидантную системы, повышает аэробные и анаэробные возможности организма и его работоспособность.

На первом этапе мы решили использовать нормобарическую интервальную ги-поксическую тренировку перед мастэктомией в качестве активного профилактического средства для торможения развития послеоперационных осложнений. На этом этапе исследования пациентки основной группы получали профилактический курс гипо-ксического воздействия до операции с последующей стандартной терапией послеоперационных осложнений, тогда как пациентки группы сравнения получали только стандартную терапию после мастэктомии.

Установлено, что профилактический курс интервальной гипоксической тренировки оказал некоторое положительное влияние на состояние женщин после радикальной удаления молочной железы, что проявилось в небольшом уменьшении объема верхней конечности на стороне операции (табл. 4), однако этот эффект отмечался только в первые месяцы после мастэктомии, тогда как в дальнейшем особой разницы между соответствующими параметрами у женщин основной группы и группы сравнения не отмечалось.

Тугоподвижность в плечевом суставе является одним из компонентов постма-стэктомического синдрома. Наличие лимфедемы существенно ограничивало объем движений в плечевом суставе у пациенток после мастэктомии, однако существенного положительного влияния профилактического курса интервальной гипоксической тренировки на явления тугоподвижности по сравнению с группой сравнения мы не выявили. Вместе с тем отчетливо проявилось влияние гипоксии на силу кисти верхней конечности на стороне операции: у пациенток опытной группы возросла сила кисти по сравнению с контрольными значениями на 2-3 кг и эти изменения сохранялись в течение 12 месяцев в отдаленном периоде наблюдений.

В большей степени проявилось влияние профилактического курса гипоксиче-ских воздействий на реологические параметры крови Установлено, что у пациенток основной группы отмечались меньшие значения фибриногена в крови: 3,40±0,08 г/л против 3,02±0,07 г/л (р<0,05) у женщин группы сравнения при одновременном увеличении протромбинового времени на 10%.

Таблица 4 - Динамика антропометрических параметров у больных с постмастэкго-мическим синдромом после применения профилактического курса гипокситерапии

Параметр Больные до лечения После лечения

Сразу после лечения Через 6 месяцев Через 12 месяцев

Объем верхней конечности, мл 2612±20,5 2594±19,2 2659±18,5 2605±16,8* 2769±21,8 2612±20,3 2992±24,3 2947±25,8

Уровень измерения предплечья нижний, см 16,0±0,17 16,3±0,1б 16,9±0,18 16,Ш,16" 17,5±0,19 17,1±0,18 18,9±0,21 18,4±0,19#

средний, см 20,9±0,20 20,3±0,19 21,5±0,18 20,1±0,17*# 22,2±0,21 21,2±0,19* 23,8±0,17 23,6±0,21#

верхний, см 24,0±0,23 24,2±0,21 23,5±0,21* 24,1±0,19 25,2±0,22 24,8±0,20 26,9±0,22 26,7±0,24

плеча нижний, см 30,9±0,28 30,5±0,30 30,6±0,26 30,5±0,27 32,9±0,27 32,5±0,22 34,6±0,28 34,4±0,25

средний, см 32,1±0,35 32,7±0,33 33,0±0,34* 32,4±0,30* 33,8±0,29 33,6±0,25 36,3±0,29 35,9±0,31*

верхний, см 34,1±0,36 34,2±0,34 34,2±0,35 34,4±0,33 35,3±0,31 35,7±0,32 37,5±0,32 37,7±0,33

Объем движений в плечевом суставе, градусы сгибание 76,3 ±2,83 76,0±2,94 90,1±3,01* 91,7±3,16* 82,0±2,79 84,1±2,82 75,4±2,47 73,9±2,40

разгибание 5 5,1 ±2,02 54,0±1,83 63,4±2,30* 67,5±2,47* 60,6±2,22 64,1±2,26 57,1±2,10 59,2±2,18

отведение 62,6±2,14 61,3±2,02 67,1 ±2,46 71,2±2,58* 64,5±2,13 67,5±2,58 61,2±2,24 65,0±2,37

Динамометрия кисти, кг 29,2±0,31 30,5±0,29 22,0±0,28* 25,1±0,31*# 18,4±0,27* 20,1±0,28** 15,4±0,25* 16,2±0,27*

Примечание: в каждой клетке таблицы верхние значения - стандартный метод лечения (группа сравнения, п=37), нижние значения - стандартная терапия в сочетании с профилактическим курсом ИГТ (основная группа, п=38).

* - достоверность различия параметров от исходного уровня;

* - различие между параметрами пациенток группы сравнения и основной группы.

Увеличение скорости кровотока в артериях верхней конечности на стороне операции под влиянием профилактического курса гипоксии хотя и было достоверным, но по величине весьма незначительным: по сравнению с показателями женщин группы сравнения это повышение составляло только 1,5-2,0%.

Вместе с тем, адаптация к гипоксии сопровождалась улучшением кисло-родгранспортной функции крови. В результате профилактического курса интервальной гипоксической тренировки в первые месяцы после мастэктомии увеличивается содержание гемоглобина в крови на 11,6% по сравнению только со стандартной терапией, повышается и ее кислородная емкость на 9,0% (табл. 5).

Таблица 5 - Показатели внешнего дыхания, кровообращения и дыхательной функции крови у больных с постмастэктомическим синдромом после профилактического применения интервальной гипоксияеской тренировки

Показатели Больные до лечения После лечения

Сразу после лечения Через 6 месяцев Через 12 месяцев

Внепшее дыхание Минутный объем дыхания, мл/мин 4508±102,1 4877± 120,3* 4603±96,2 5492±136,0** 4750±102,9 5008±129,7 4894±109,7* 5040±125,3

Дыхательный объем, мл 292±10,6 313±12,6 312±11,8 380±14,3** 325±14,0 347±14,6 301±13,6 333±14,0

Частота дыхания, дых. в мин. 15,1±0,39 14,9±0,37 15,2±0,36 14,6±0,33 15,0±0,37 14,9±0,35 15,7±0,40 15,8±0,37

02 в выдыхаемом воздухе, % 16,0±0,44 15,8±0,48 16,2±0,45 16,5±0,48 16,1±0,43 16,9±0,42 16,2±0,41 17,0±0,43

02 в альвеолярном воздухе, % 15,5±0,35 15,7±0,38 15,0±0,31 15,9±0,41 15,4±0,34 16,0±0,38 15,1±0,35 16,1±0,39

Кровообращение Частота пульса, уд. в мин. 72,2±1,64 71,0±1,45 69,3±1,48 68,8±1,50 71,0±1,35 71,2±1,38 74,3±1,19 74,0±1,20

АД систол., ммрт.ст 131±4,1 128±3,7 128±3,9 123±3,4 133±3,8 129±3,5 135±4,2 133±4,1

АД диастол., мм рт.ст. 84,6±1,80 82,9± 1,69 83,4±1,84 82,0±1,64 86,1±1,74 84,7±1,61 86,0±1,65 85,7±1,68

Ударный объем, мл 50,8±0,68 51,4±0,71 50,2±0,61 54,0±0,77*" 49,7±0,56 53,5±0,72*# 50,3±0,54 52,0±0,61

Минутный объем крови, мл/мин 3692±126,0 3744±131,3 3645±118,7 3782±137,9 3587±109,2 3692±129,5 3417±105,4 3607±120,1

Дыхательная функция крови Эритроциты, 101г/л 3,44±0,05 3,62±0,06* 3,69±0,07 4,19±0,10** 3,57±0,0б 3,82±0,08 3,49±0,05 4,25±0,09

Гемоглобин, г/л 111,9±0,81 116,0±0,93# 115,4±0,86* 128,8±1,33** 116,9±0,87* 131,5±1,41** 115,0±1,01 126,6±1,21**

Насыщение артериальной крови Ог,% 96,0±1,19 94,7±0,95 95,2±1,21 94,8±0,99 96,1±1,23 96,0±1,08 95,6±1,31 95,1±1,08

Кислород в артериальной крови, мл/мин 14,2±0,25 15,3±0,26* 15,0±0,23 15,8±0,24* 14,9±0,22 16,0±0,27*# 14,7±0,25 16,2±0,29*#

Кислородная емкость крови, мл/мин 150±2,8 155±3,3 155±3,8 169±4,3** 161±4,1 164±4,2 160±4Д 166±43

Примечание: в каждой клетке таблицы верхние значения - стандартный метод лечения (группа сравнения, п=37), нижние значения - стандартная терапия в сочетании с профилактическим курсом ИГТ (основная группа, п=38).

* - достоверность различия параметров от исходного уровня;

# - различие между параметрами пациенток группы сравнения и основной группы.

Существенно увеличивался дыхательный объем (на 19,3-21,8%), возросла концентрация эритроцитов в крови на 13,6%. Реакция сердечно-сосудистой системы на

профилактическое воздействие было минимальное и проявилось только в увеличение ударного объема на 4-5%.

Обращает на себя внимание факт, что применение гипоксических тренировок в профилактическом режиме по показателям дыхательной функции крови (в большей степени) оказало достаточно пролонгированный терапевтический эффект, который отмечался и через б, и иногда, и через 12 месяцев послеоперационного периода. Эти факты свидетельствуют о том, что хотя профилактический курс интервальных гипоксических тренировок оказывал не очень заметное влияние на характеристики пост-мастэктомического синдрома, их системные эффекты были достаточно значимыми, что несомненно является отражением активации саногенетических процессов за счет улучшения кислородной обеспеченности организма.

В следующей серии наших исследований были проанализированы терапевтические эффекты интервальных гипоксических тренировок, применяемых в комплексе со стандартной лечебной методикой. При этом назначение этого комплекса осуществлялась в двух вариантах - в первые месяцы после мастэктомии, и на более поздних этапах - через 6-9 месяцев после операции. Выбор времени начала лечебных процедур представлял интерес с различных позиций. Во-первых, представляло значительный теоретический интерес изучение возможности реализации лечебного потенциала гипоксических тренировок на разных этапах формирования постмастэктомического синдрома, развитие которого, как показали работы Стражева C.B. (2010-1012), продолжается около года. Во-вторых, далеко не всегда пациентки после оперативного лечения рака молочной железы сразу получают весь комплекс лечебных мероприятий, включая медикаментозное сопровождение, массаж, физиотерапия и т.п. и обращаются за помощью лишь после того, когда лимфедема начинает весьма серьезно осложнять их повседневную жизнь. Поэтому представляло практический интерес изучить возможность применения гипоксии в условиях сформировавшегося постмастэктомического синдрома. Как и в предыдущей серии исследований пациентки группы сравнения получали стандартную терапию, а основной исследовательской группы - дополнительно курс интервальных гипоксических тренировок.

Установлено, что применении гипоксии в комплексе со стандартным методом лечения в ранний послеоперационный период оказало выраженное положительное воздействие на параметры, характеризующие степень отека верхней конечности на стороне оперативного вмешательства (табл. 6). Это проявилось в меньшем объеме «больной конечности во все сроки наблюдения и отчасти в уменьшении длины

окружности плеча и предплечья на различных уровнях измерения. Так, если у женщин основной группы, получавших дополнительно гипоксические воздействия, динамика объема «больной» конечности сразу после лечения, через 6 и 12 месяцев составляла -100±18,6 мл, -67±10,2 мл и +60±10,2 мл по сравнению с исходным уровнем, то у женщин группы сравнения соответствующая динамика составила -42±8,4 мл,+68±9,7 мл и +292±36,8 мл.

Таблица б - Динамика антропометрических параметров у больных с постмастэкто-мическим синдромом после применения курса гипокситерапии в ранние сроки после операции

Параметр Больные до лечения После лечения

Сразу после лечения Через 6 месяцев Через 12 месяцев

Объем верхней конечности, мл 2701±20,5 2745±20,7 2659±18,5 2645±19,8* 2769±21,8 2678±22,3* 2992±24,3 2805±22,6#

Уровень измерения предплечья нижний, см 17,1±0,19 17,6±0,18 16,9±0,18 17,0±0,17* 17,5±0,19 17,2±0,19 18,9±0,21 17,8±0,20*

средний, см 21,9±0,20 22,2±0,21 21,5±0,18 21,1±0,19* 22,2±0,21 21,8±0Д0 23,8±0,17 22,6±0,19*

верхний, см 24,8±0,23 25,0±0,22 23,5±0,21* 24,3±0,21 25,2±0,22 24,8±0,21 26,9±0,22 25,7±0,21

плеча нижний, см 31,9±0,28 32,3±0,31 30,6±0,26 31,7±0,27 32,9±0,27 32,0±0,23* 34,6±0,28 34,2±0,27

средний, см 34,1±0,35 34,9±0,34 33,0±0,34* 32,8±0,34* 33,8±0,29 33,4±0,28 36,3±0,29 35,2±0,28*

верхний, см 34,5±0,3б 34,6±0,38 34,2±0,35 33,5±0,37 35,3±0,31 34,9±0,30 37,5±0,32 36,9±0,31

Объем движений в плечевом суставе, градусы сгибание 76,3±2,83 75,0±2,67 90,1±3,01* 94,5±3,20* 82,0±2,79 86,3±2,89 75,4±2,47 82,7±2,70*

разгибание 55,1±2,02 54,4±1,91 63,4±2,30* 69,7±2,42* 60,6±2,22 66,4±2,30 57,1±2,10 64,6±2,23#

отведение 62,6±2,14 63,3 ±2,17 67,1 ±2,46 75,8±2,58** 64,5±2,13 71,8*2,48* 61,2±2,24 67,7±2,46

Динамометрия кисти, кг 13,5±0,23 13,0±0,22 22,2±0,27* 25,1±0,30** 17,1±0,25* 21,9±0,27*# 15,4±0,21* 20,2±0,26*

Примечание: в каждой клетке таблицы верхние значения - стандартный метод лечения (группа сравнения, п=37), нижние значения - стандартная терапия в сочетании с курсом ИГТ (основная группа, п=39).

* - достоверность различия параметров от исходного уровня;

* - различие между параметрами пациенток группы сравнения и основной группы.

Весьма существенно вырос объем движений в суставах верхней конечности на стороне операции. Если при стандартном лечении в раннем послеоперационном периоде отмечалась положительная динамика короткое время и в среднем составляла для сгибания 18,1%, разгибания 15,1% и отведения 7,2%, то соответствующие значения для пациенток основной группы составили 26,0%, 28,1% и 19,7%. Более того некоторые из этих феноменов отмечались и через 12 месяцев после окончания лечеп-ния. На этом фоне лечебный эффект гипоксии проявился и в увеличение силы кисти «больной» конечности, при этом на всех этапах наблюдения превышение этого параметра у женщин основной группы составляло от 3 до 5 кг.

Лечебный эффект гипоксических тренировок проявился и на уровне реологических свойств крови: у пациенток основной группы уменьшение концентрации фибриногена было выражено сильнее (в среднем на 3-13%) и носило более пролонгированный характер (да 6-12 месяцев). Также у них отмечалось сразу после лечения увеличение протромбинового времени на 12%, чего не отмечалось при применении стандартного лечебного комплекса. Таким образом, анализ результатов показал, что адаптация организма к гипоксии является важным фактором, способствующим улучшению микроциркуляции тканей, а также профилактика тромбозов во время операции.

Известно, что на процессы микроциркуляции, в частности в верхних конечностях, оказывает существенное влияние функциональное состояние скелетных мышц. При нормальной функции они являются не только перфузионными органами и гемо-динамическими насосами, но и эффективными микронасосами, способствующими продвижению лимфы.

Изучение линейной скорости кровотока показало, что дополнение стандартной терапии гипоксическими тренировками не оказало выраженно достоверного лучшего результата, хотя в целом скорость кровотока несколько возрастала в подключичной, плечевой и локтевой артерии. Тем не менее, отметим, что и в отдаленном периоде наблюдений (6-12 месяцев) эти результаты закрепились и оставались достоверными. Более того, в локтевой артерии достоверные сдвиги отмечались только в группе пациенток, получавших одновременно со стандартным методом лечения и курс интервальных гипоксических тренировок.

У больных с постмастэктомическим синдромом и гипоксическим воздействием через 2 месяца после операции отмечалось улучшение функции внешнего дыхания по сравнению с контрольной группой (табл. 7). Так дыхательный объем увеличился

на 26,4%, а минутный объем дыхания - на 22,2% по сравнению с больными до лечения.

Таблица 7 - Показатели внешнего дыхания, кровообращения и дыхательной функции крови у больных с постмастэктомическим синдромом после применения интервальной гипоксической тренировки в ранние сроки после операции

Показатели Больные до лечения (п=39) После лечения (п=39)

Сразу после лечения Через 6 месяцев Через 12 месяцев

Внешнее дыхание Минутный объем дыхания, мл/мин 4508±102,1 4554±107,8 4603±96,2 5563*127,7** 4750±102,9 5278±144,5** 4894±109,7* 5097±137,3*

Дыхательный объем, мл 292±10,6 288±11,5 312±11,8 364*15,5*" 325±14,0 347±15,6* 301±13,6 320±18,6

Частота дыхания, дых. в мин. 15,1±0,39 15,8±0,42 15,2±0,36 15,3±0,46 15,0±0,37 15,9±0,37 15,7±0,40 16,0±0,41

02 в выдыхаемом воздухе, % 16,0±0,44 15,8±0,48 16,2±0,45 16,5±0,48 16,1±0,43 16,9±0,42 16,2±0,41 17,0±0,43

02 в альвеолярном воздухе, % 15,5±0,35 15,7±0,38 15,0±0,31 15,9±0,41 15,4±0,34 16,0±0,38 15,1±0,35 16,1±0,39

Кровообращение Частота пульса, уд. в мин. 72,2±1,64 73,1±1,89 69,3±1,48 70,1±1,59 71,0±1,35 68,3±1,29* 74,3±1,19 74,1±1,33

АД систол., мм рт.ст 131±4,1 129±3,9 128±3,9 124±3,8 133±3,8 128±3,4 135±4,2 130±4,0

АД диастол., мм рт.ст. 84,6±1,80 83,0±1,73 83,4±1,84 82,4±1,73 86,1±1,74 85,0±1,56 86,0±1,65 84,7±1,61

Ударный объем, мл 50,8±0,68 49,4±0,64 50,2±0,61 51,5±0,65 49,7±0,56 52,3±0,66** 50,3±0,54 53,3±0,72**

Минутный объем крови, мл/мин 3692± 126,0 3610±114,1 3645±118,7 3715±120,4 3587±109,2 3751±122,5 3417±105,4 3950±127,7*"

Дыхательная функция крови Эритроциты, 1012/л 3,44±0,05 3,52±0,06 3,69±0,07 4,08±0,09** 3,57±0,06 3,89±0,08** 3,49±0,05 4,12±0,09**

Гемоглобин, г/л 111,9±0,81 115,6±0,72 115,4±0,86* 127Д±0,97*# 116,9±0,87* 130,2±1,03** 115,0±1,01 129,2±1,24**

Насыщение артериальной крови 02,% 96,0±1,19 95,2±1,04 95,2±1,21 96,0±1,17 96,1±1,23 96,3±1,12 95,6± 1,31 9б,6±1,28

Кислород в артериальной крови, мл/мин 13,9±0,25 14,3±0,28 14,3±0,23 15,8±0,25** 14,6±0,22 16,3 ±0,26** 14,3±0,25 16,2±0,24**

Кислородная емкость крови, мл/мин 145±2,8 150±3,1 150±3,8 165±3,8* 152±4,1 169±4,4* 150±4,2 168±4,6*

Примечание: в каждой клетке таблицы верхние значения - стандартный метод лечения (группа сравнения, п=37), нижние значения - стандартная терапия в сочетании с курсом ИГТ (основная группа, п=39). * - достоверность различия параметров от исходного уровня; - различие между параметрами пациенток группы сравнения и основной группы.

Частота дыхания стала меньше на 3,2%. Содержание кислорода в выдыхаемом воздухе стало больше после курса гипокситерапии, а содержание кислорода в альвеолярном воздухе незначительно увеличилось. Рост дыхательного объема обусловил увеличение диффузионной поверхности легких и, значит, увеличилось потребление кислорода тканями.

Полученные данные позволяют предположить, что гипоксия в раннем послеоперационном периоде оказывает положительное влияние на функциональные возможности аппарата внешнего дыхания, к которому предъявляются повышенные требования в условиях развития посгмастэктомического синдрома.

Показатели кровообращения пациентов с постмастэктомическим синдромом после гипокситерапии также изменились и достоверно отличались от показателей женщин группы сравнения - пульс уменьшился на 4,2%, параметры артериального давления незначительно отличались от нормы, ударный сердечный выброс и минутный объем кровообращения несколько выросли. У пациенток основной группы большие значения минутного объема крови приводят к увеличению скорости доставки кислорода артериальной кровью тканям по сравнению с теми же значениями больных до курса интервальной гипоксической тренировки.

Показатели дыхательной функции крови у пациентов с постмастэктомическим синдромом, прошедших курс интервальных гипоксических тренировок через 2 месяца после операции, также достоверно отличались в лучшую сторону по сравнению с параметрами пациенток группы сравнения. Так гемоглобин увеличился сразу после курса гипокситерапии на 10%, и в дальнейшем имеет тенденцию к увеличению. Следовательно увеличилась и кислородная емкость крови на 10% и насыщение артериальной крови кислорода, хотя и недостоверно.

В результате улучшения вентиляционно-перфузионных отношений повысилось насыщение артериальной крови кислородом. Повышение содержания гемоглобина, кислородной емкости крови и насыщения артериальной крови кислородом привело к возрастанию содержания кислорода в артериальной крови, что обеспечило повышение артериовенозного различия по кислороду и улучшение утилизации кислорода из крови.

Таким образом, полученные результаты исследований позволяют сделать вывод о том, что интервальные гипоксические тренировки, примененные в раннем послеоперационном периоде у женщин с постмастэктомическим синдромом оказывает влияние на показатели кислородной емкости крови и содержания кислорода в арте-

риальной крови. Эти изменения отражают повышение функциональных возможностей сердечно-сосудистой системы и аппарата внешнего дыхания.

У пациенток, получавших дополнительно к стандартной терапии курс гипокси-ческих тренировок, более экономичным стало внешнее дыхание: снизился вентиляционный эквивалент на 3,8% после курса гипокситерапии и стандартного лечения, гемодинамический эквивалент уменьшился на 20%, т.е. 1 литр кислорода стал утилизироваться из меньшего количества циркулирующей крови. Повысился кислородный пульс на 26%, т.е. за каждый сердечный цикл ткани стали получать большее количество кислорода. Повысилось напряжение кислорода в артериальной крови на 10%. Существенным результатом курса гипоксии явилось возрастание потребления кислорода на 20%.

Таким образом, интервальная гипоксическая тренировка приводит к нормализации артериального давления, улучшению показателей центральной гемодинамики, кислородной емкости. Интервальная гипоксическая тренировка имеет своим результатом активацию эритроцитарной системы.

После курса интервальной гипоксической тренировки содержание гемоглобина в крови увеличивается, что обусловливает повышение кислородной емкости крови. Рост содержания гемоглобина в крови, сердечных сокращений, улучшение микроциркуляции крови в тканях даже при неизменяющемся минутном объеме крови, а тем более при его увеличении способствует повышению скорости транспорта кислорода артериальной кровью к тканям, т.е. усиливает доставку кислорода. Улучшение доставки кислорода - один из факторов эффективности гипоксического воздействия. Интервальная гипоксическая тренировка оказалась эффективным средством повышения защитных свойств организма и свидетельствует о важности мобилизации резервных возможностей организма пациенток.

Как уже упоминалось выше достаточно много пациенток после мастэктомии не уделяют должного внимания вопросам ранней медицинской реабилитации последствий оперативного вмешательства и обращаются к врачу только тогда, когда прогрессирующая лимфедема значительно ограничивает их повседневную жизнь.

В связи с этим, нами были предприняты попытки оценить эффективность применения интервальных гипоксических тренировок, применяемых на фоне стандартной терапии, в поздний период развития постмастэктомического синдрома - через 6-9 месяцев после операции. Нами установлено, что клиническая эффективность в обеих группах была невысокой, существенного увеличения терапевтического потенциала

при дополнительном применении интервальной гипоксии не выявлялось, хртя в отдельных случаях комплексное воздействие оказывало несколько большее положительное действие.

Так, уменьшение объема верхней конечности сразу после лечения составило у пациенток контрольной и основной групп соответственно 5,0 и 8,4%, хотя через полгода этот феномен сохранялся только у пациенток, получавших дополнительно гипо-ксические тренировки (табл. 8).

Таблица 8 - Динамика антропометрических параметров у больных с постмастэктоми-ческим синдромом после применения курса гипокситерапии в поздние сроки после операции

Параметр Больные до лечения После лечения

Сразу после лечения Через 6 месяцев Через 12 месяцев

Объем верхней конечности, мл 3072±38,0 312б±41,5 2920±32,9* 2864±31,8* 3041±34,0 2978±32,3* 3184±42,8 3160±42,1

Уровень измерения предплечья нижний, см 19,2±0,29 19,0±0,31 18,7±0,24 18,2±0,25 18,5±0,18 18,2±0,19 19,4±0,20 18,8±0,21

средний, см 23,7±0,31 23,9±0,33 23,0±0,27 22,8±0,28* 22,8±0,24 23,1±0,25 23,6±0,22 23,3±0,23

верхний, см 26,1±0,33 26,3±036 25,7±0,29 25,5±0,31 25,4±0,25 25,б±0,28 26,2±0,25 26,0±0,24

плеча нижний, см 34,2±0,45 34,1±0,42 33,7±0,32 33,2±0,22 33,7±0,30 33,0±0,29 34,3±0,26 33,9±0,27

средний, см 35,9±0,42 35,8±0,44 35,1±0,34 34,8±0,37 35,6±0,32 35,9±0,31 35,7±0,24 35,5±0,23

верхний, см Зб,5±0,4б 37,0±0,48 35,8±0,38 36,1±0,42 36,0±0,34 36,2±0,33 37,0±0,40 36,7±0,38

Объем движений в плечевом суставе, градусы сгибание 64±3,1 63±3,0 72±3,7 77±3,9* 69±3,5 72±3,1 61±3,0 63±2,9

разгибание 49±1,7 51±1,7 55±2,3* 58±2,5* 51±2,4 54±2,2 50±2,1 53 ±2,2

отведение 65±3,2 64±3,2 69±3,7 70±3,4 66±3,6 68±3,7 63±3,1 60±3,0

Динамометрия кисти, кг 14,9±0,21 15,0±0,22 18,2±0,26* 21,8±0,29*# 16,0±0,23* 17,7±0,26*# 14,3±0,20 16,2±0,22**

Примечание: в каждой клетке таблицы верхние значения - стандартный метод лечения (группа сравнения, п=37), нижние значения - стандартная терапия в сочетании с курсом ИГТ (основная группа, п=37).

* - достоверность различия параметров от исходного уровня;

* - различие между параметрами пациенток группы сравнения и основной группы.

В минимальной степени уменьшилась окружность предплечья в его средней части и в достоверной форме (на 4,6%) это отмечалось опять-таки после курса гипо-ксических тренировок. Через 12 месяцев после окончания лечения разница показателей на уровне объема конечностей пациенток с постмастэкгомическим синдромом отмечалась в значительно меньшей степени, чем у пациенток контрольной группы, получавших только стандартное лечение. Разница показателей через 6 и 12 месяцев после операции у пациентов основной и контрольной группы составила: 63 мм и 24 мм. Вместе с тем, на уровне плеча и предплечья таких результатов нами не отмечалось. Разница показателей у пациенток после применения стандартной терапии и дополнительных интервальных гипоксических тренировок и только стандартной терапии через 12 месяцев после лечения в среднем составила: на уровне предплечья 22,7 мм 23,1 мм, на уровне плеча соответственно 35,4 и 35,7 мм.

Изменение тугоподвижности в результате проведенного лечения на поздних этапах формирования постмастэктомического синдрома также носили минимально выраженный характер. Те или иные положительные эффекты отмечались только сразу после окончания лечебного курса и в группе пациенток, получавших комплексное воздействие с применением интервальной гипоксической тренировки, были выражены несколько сильнее.

Так увеличение подвижности сустава конечности на стороне оперативного вмешательства составило в контрольной группе по сгибанию, разгибанию и отведению 12,5%, 12,2% и 6,1%, тогда как после курса гипоксических тренировок соответствующие значения составили 22,2%, 13,7% и 9,4%. В дальнейшем (через 6 месяцев и тем более 1 год после окончания лечения) это различие между группами практически исчезало, да и все явления тугоподвижности возвращались к исходным значениям.

Установлено также, что увеличение силы кисти «больной» конечности носило кратковременный характер (т.е., отмечалось только сразу после окончания курса лечения) и в достоверной форме этот феномен присутствовал только у пациенток, получавших стандартную терапию, дополненную гипоксическими воздействиями.

В минимальной степени изменились показатели гемостаза при проведении лечебных процедур в позднем послеоперационном периоде: терапевтический эффект был выражен не очень значительно и отмечался только сразу после окончания курса терапевтических воздействий, при этом явных преимуществ гипоксические тренировки не имели.

Аналогичные ответные реакции организма на применяемые методы лечения были отмечены и по динамике линейной скорости кровотока по магистральных артериям верхней конечности на стороне оперативного вмеша-тельства. Нами выявлено некоторое ускорение кровотока в подключичной артерии сразу после окончании я лечения без существенного различия между группами пациенток, однако через 6 месяцев после лечение выявлялось некоторое преимущество применения интервальных гипоксических тренировок, что проявилось в более высокой скорости кровотока в межлестничном промежутке подключичной артерии.

После проведения курса интервальных гипоксических тренировок через 6 месяцев после операции у больных с постмастэктомическим синдромом основной группы по сравнению с группой сравнения, которые получали только стандартную терапию, отмечено улучшение показателей легочных объемов. Достоверно возросли дыхательный объем на 5,1% и минутный объем дыхания на 3,2% по сравнению с пациентами, которые получали только стандартную терапию (табл. 9). Содержание кислорода в альвеолярном воздухе сразу после лечения было на 2,6% больше, чем у пациенток, получавших стандартную терапию что свидетельствует об улучшении показателей внешнего дыхания. Рост дыхательного объема обусловил увеличение диффузионной поверхности легких и, значит, увеличилось потребление кислорода тканями.

Показатели кровообращения пациентов с постмастэктомическим синдромом изменились незначительно. Так у пациентов, получавшей курс интервальной гипо-ксической тренировки и стандартную терапию сразу после лечения по сравнению с пациентами, получавших только стандартное лечение, частота сердечных сокращений уменьшилась с 72,0±1,55 ударов в минуту до 71,4±1,51, систолическое давление уменьшилось на 2% , а диастолическое - практически не изменилось. Ударный сердечный выброс достоверно изменился с 44,6±0,71 и до 50,8±0,76 мл, т.е. вырос на 13,9%. Минутный объем крови достоверно увеличился на 13%, а это в конечном итоге приводит к увеличению скорости доставки кислорода артериальной кровью к тканям и его содержанию а артериальной крови, но к 12 месяцу после операции показатели кровообращения приходят к прежним значениям.

Установлено также, что под влиянием стандартного лечения в комплексе с ги-поксическим воздействием гемоглобин достоверно увеличился сразу после курса ги-покситерапии и в дальнейшем имеет тенденцию к увеличению даже через 12 месяцев по сравнению с пациентами, получавшими только стандартную терапию.

Таблица 9 - Показатели внешнего дыхания, кровообращения и дыхательной функции крови у больных с постмастэктомическим синдромом после применения интервальной гипокеической тренировки в поздние сроки после операции

Показатели Больные до лечения (п=37) После лечения (п=37)

Сразу после лечения Через 6 месяцев Через 12 месяцев

Внешнее дыхание Минутный объем дыхания, мл/мин 5746±132,5 5429±129,1 5753±124,3 5936± 137,1* 5467±120,5 5513±123,5 4897±102,3* 5084±108,5*

Дыхательный объем, мл 340±14,6 329±12,8 353±16,8 371±17,5* 34б±14,9 358±15,2 308±12,6 329±14,6

Частота дыхания, дых. в мин. 16,9±0,41 16,5±0,40 16,3±0,34 16,0±0,35 15,8±0,33 15,4±0,32 15,9±0,32 15,5±0,31

02 в выдыхаемом воздухе, % 16,4±0,41 16,9±0,43 16,4±0,41 16,1±0,40 16,4±0,41 16,6±0,42 16,6±0,43 17,2±0,45

02 в альвеолярном воздухе, % 15,8±0,38 15,7±0,35 15,5±0,36 15,9±0,37 15,8±0,35 15,7±0,35 15,9±0,38 16,0±0,39

Кровообращение Частота пульса, уд. в мин. 74,8±1,70 74,2± 1,65 72,0±1,55 71,4±1,51 73,7±1,67 72,0±1,59 75,4±1,80 74,7±1,73

АД систол., мм рт.ст 129±4,5 131±4,7 127±4,2 125±4,5 130±4,4 129±3,9 137±4,6 133±4,5

АД диастол., мм рт.ст. 83,2±1,92 84,0± 1,88 81,9±1,85 80,6± 1,70 84,1±1,97 85,3±2,06 85,3±2,15 85,7±2,09

Ударный объем, мл 40,6±0,65 42,3±0,68 44,6±0,71* 50,8±0,76*# 42,5±0,69 48,0±0,77 41,9±0,58 43,0±0,62

Минутный объем крови, мл/мин 3037±102,2 3139±109,5 3211±114,3 3627±122,4** 3132±110,2 3456±116,6 3159±108,1 3212±127,7

Дыхательная функция крови Эритроциты, 1012/л 3,74±0,05 3,70±0,04 3,84±0,06 4,05±0,07* 3,80±0,05 3,88±0,06 3,77±0,04 3,80±0,05

Гемоглобин, г/л 126±0,78 125±0,80 127,0±0,86 128,3±0,92* 127,0±0,85 127Д±0,90* 125,0±0,81 126,3±0,84

Насыщение артериальной крови С>2,% 96,2±0,91 96,8±0,95 95,4±1,01 96,9±0,97 96,7±0,93 94,7±0,91 95,9±0,88 96,1±0,94

Кислород в артериальной крови, мл/мин 15,8±0,21 15,5±0,18 15,7±0,23 16,1±0,25* 15,9±0,21 15,6±0,20 15,5±0,18 15,8±0,19

Кислородная емкость крови, мл/мин 164±1,44 160±1,51 165±1,58 166±1,80* 165±1,41 165±1,44 162±1,24 164±1,26

Примечание: в каждой клетке таблицы верхние значения - стандартный метод лечения (группа сравнения, п=37), нижние значения - стандартная терапия в сочетании с курсом ИГТ (основная группа, п=37).

* - достоверность различия параметров от исходного уровня;

* - различие между параметрами пациенток группы сравнения и основной группы.

Насыщение артериальной крови кислорода увеличилось на 2,5%. В результате улучшения вентиляционно-перфузионных отношений повысилось насыщение арте-

риальной крови кислородом.. Повышение содержания гемоглобина, кислородной емкости крови и насыщения артериальной крови кислородом привело к возрастанию содержания кислорода в артериальной крови. Это свидетельствует о том, что повысилось артериовенозное различие по кислороду, улучшилась утилизация кислорода из крови.

Подводя некоторый итог проведенной серии исследований можно сказать, что интервальная гипоксическая тренировка приводит к нормализации артериального давления, улучшению показателей центральной гемодинамики, кислородной емкости и имеет своим результатом активацию эритроцитарной системы. После курса гипоксии содержание гемоглобина в крови увеличивается, что обусловливает повышение кислородной емкости крови. Рост содержания гемоглобина в крови, сердечных сокращений, улучшение микроциркуляции крови в тканях даже при неизменяющемся минутном объеме крови, а тем более при его увеличении, способствует повышению скорости транспорта кислорода артериальной кровью к тканям, т.е. усиливает доставку кислорода. Вместе с тем, применение гипоксической тренировки в позднем послеоперационном периоде не столь эффективно, ее воздействие мало отличается от стандартной терапии, хотя по некоторым параметрам это различие имело место быть.

В практическом плане, интервальные гипоксические тренировки можно рекомендовать тем пациенткам, которые в силу различных причин не смогли получить адекватной медицинской помощи сразу после мастэктомии, поскольку неспецифическое воздействие на сердечно-сосудистую систему, кислородные режимы организма и органы дыхания гипоксические тренировки все-таки оказывают и этот биологический потенциал может быть трансформирован (пусть и не так эффективно как в ранний послеоперационный период) в лечебный эффект в плане регресса последствий операционного вмешательства.

В завершающей фазе наших клинических исследований была предпринята попытка объединить положительные эффекты различных лечебных методик в одну. Поэтому на предоперационном этапе был применен профилактический курс интервальной гипоксии, затем в ранние сроки послеоперационного периода (через 2 месяца) назначался комплекс, включающий стандартную терапию, пневмокомпрессию, маг-нитотерапию, фотодиодную терапию и гипокситерапию. Эффективность такого подходы (комплексное применение различных физиотерапевтических процедур в ранние сроки после мастэктомии) впервые выявил Стражев C.B. (2012), однако в арсенале его лечебного комплекса не было интервальных гипоксических тренировок, которые, как показали наши исследования обладают системным воздействием на организм человека, включая активизацию деятельности сердечно-сосудистой системы, органов

дыхания и резервные возможности организма в целом за счет формирования адаптационно-приспособительных реакций к низкой концентрации кислорода во вдыхаемом воздухе.

В результате проведенных исследований установлено, что клиническая эффективность у пациенток с постмастэкгомическим синдромом в этой исследовательской группе был максимальной (табл. 10).

Таблица 10 - Динамика антропометрических параметров у больных с постмастэкгомическим синдромом после применения профилактического курса гипокситерапии и ее сочетания с комплексом физиотерапевтических процедур в ранние сроки после мастжго-мии

Параметр Больные до лечения После лечения

Сразу после лечения Через 6 месяцев Через 12 месяцев

Объем верхней конечности, мл 2805±16,4 2795±18,7 2702±15Д* 2651±13,2** 2735±15,5* 2701±13,8* 2788±19,3 2735±18,0*

Уровень измерения предплечья нижний, см 18,1±0,17 17,9±0,18 16,6±0,14* 16,4±0,13* 17,1±0,15* 16,8±0,13* 17,8±0,17 17,6±0,1б

средний, см 23,2±0,19 22,6±0,20 21,9±0,16* 21,2±0,15*# 22,2±0,17* 21,7±0,14*# 22,8±0,20 22,2±0,19

верхний, см 25,6±0,21 25,5±0,23 23,8±0,18* 23,0±0,16** 24,0±0,19* 23,7±0,16* 25,0±0,24* ■24,0±0,24*

плеча нижний, см 34,0±0,25 33,9±0,28 31,9±0,22* 31,6±0,21* 32,4±0,21* 31,9±0,21* 32,9±0,28* 32,7±0,25*

средний, см 35,2±0,32 35,0±0,30 32,7±0,25* 32,4±0,24* 33,1±0,24* 32,7±0,23* 34,9±0,29 34,6±0,27

верхний, см 36,3±0,40 35,6±0,39 34,8±0,31* 34,4±0,30* 35,0±0,33* 34,8±0,31 35,6±0,35 35,0±0,33

Объем движений в плечевом суставе, градусы сгибание 66±1,9 64±1,8 97±2,9» 108±3,2** 85±1,9* 93±2,2*# 77±2,0* 79±2,1*

разгибание 59±1,7 60±1,7 80±2,2* 89±2,3*" 72±1,8* 75±1,9* 66±1,8* 67±1,7*

отведение ■ 64±1,8 6б±1,9 88±2,5* 92±2,6* 81±2,1* 85±2,2» 70±1,9* 71±1,8*

Динамометрия кисти, кг 14,3±0,19 14,9±0,20 27,2±0,31* 32,1±0,35** 21,8±0,26* 27,9±0,32* 20,2±0,24 23,3±0,38*

Примечание: в каждой клетке таблицы верхние значения - стандартный метод лечения с физиотерапевтическим комплексом (группа сравнения, п=38), нижние значения - стандартная терапия с физиотерапевтическим комплексом в сочетании с курсом ИГТ (основная группа, п=38).

* - достоверность различия параметров от исходного уровня; - различие между параметрами пациенток группы сравнения и основной группы.

Во-первых, это проявилось в достоверном уменьшении объема «больной» конечности на протяжении всего периода наблюдений, который составлял 12 месяцев. Так, если у пациенток контрольной группы объем конечности на стороне оперативного вмешательства уменьшался сразу после операции, через 6 и 12 месяцев после завершения курса лечения на 103±13,6 мл, 70±10,2 мл и 17±9,5 мл, то соответствующий значения для женщин основной группы составили 144±15,7 мл, 94±10,б мл и 67±8,3 мл. Преимущество комплексного подхода к назначению выбранных нами процедур по этому параметру с высокой степень надежности подтверждается критерием превышения Фишера для двух рядов регрессии (Рпервшпети = 6,28: р<0,001).

Во-вторых, и это закономерно, уменьшение окружности плеча и предплечья у женщин основной исследовательской группы было достоверно более выражено, чем в контроле. Средняя выраженность регресса отека «больной» конечности была на 5-8% больше, чем при применении стандартной терапии постмастэктомического синдрома.

В-третьих, эти изменения практически оставались такими же в течение всего 12-ти месячного периода наблюдений после окончания лечения, что свидетельствует о торможении патологических процессов (или активации саногенетических реакций), лежащих в основе отека верхней конечности. Это может быть одним из механизмов стимуляции диуреза и профилактики развитии постмастэктомического синдрома при использовании комплекса физиотерапевтических процедур и интервальной гипокси-ческой тренировки до и после операции у онкологических больны. Таким образом, после применения магнито-, фотодиодной терапии, пневмокомпрессии на фоне стандартной терапии и гипокситерапии в пред- и послеоперационном периоде имеет место значительное усиление лимфоотгока по сравнению с группой сравнения.

Одновременно с уменьшением отека наблюдалось снижение явлений тугопо-движности в плечевом суставе верхней конечности на стороне радикальной операции. Следует, впрочем, отметить, что в этом случае максимальный эффект отмечался сразу после окончания лечения и затем, по мере удлинения отдаленного периода наблюдений, благоприятные изменения постепенно уменьшались, однако оставались достоверными и через 12 месяцев после окончания лечения. Тем не менее, подчеркнем, что у пациенток основной группы увеличение угла сгибания сразу после лечения составило более 69%, угла разгибания 48%, а угла отведения - 39% по сравнении с показателями до лечения, что значительно (иногда в разы) больше, чем в других исследовательских группах, когда пациентки с постмастэктомическим синдромом получали стандартную терапию и какой-либо отдельный физический фактор.

Отметим, впрочем, что столь выраженный эффект комплексного воздействия продолжался в течение полугода после окончания курса лечения, и затем различие по

этим параметрам между женщинами основной и контрольной групп нивелировался, хотя явления тугоподвижноста в целом даже через 12 месяцев после окончания лечения были выражены достоверно меньше, чем до лечения.

Также весьма заметно и на длительное время увеличивалась сила кисти конечности: сразу после окончания лечения практически увеличивалась в 2,3 раза, возрастая на 14,4±0,49 кг и оставалась выше исходных значений через 6 и 12 месяцев отдаленного периода наблюдений соответственно на 100 и 64%.

Весьма существенными и достоверными были положительные изменения показателей гемостаза. У пациентов основной группы после применения сложного физиотерапевтического комплекса сниженный уровень фибриногена выявлялся не только сразу после окончания лечения (на 29,5%), но и через 6-12 месяцев в отдаленном периоде наблюдений (на 23 и 8%). Аналогичные по характеру изменения регистрировались и для уровня растворимого фибриногена, тогда как увеличение протромбино-вого времени (на 19%, через 6 месяцев 15,8%) и снижение концентрации тромбоцитов фиксировались только сразу после окончания лечения (на 12,4%) и через 6 месяцев (на 10,8%). Несколько менее выраженные изменения отмечались и у пациенток контрольной группы, однако комплексное воздействие с применением профилактического и лечебного курса интервальной гипоксической тренировки имело преимущество по отдаленным результатам.

Анализ динамики показателей скорости кровотока на магистральных артериях больных с постмастэктомическим синдромом показал достоверное увеличение этого параметра у пациенток обеих групп, но выражен он был сильнее при применении комплексной физиотерапевтической лечебно-профилактической методики. И хотя в достоверной форме это проявилось только для скорости кровотока в плечевой артерии в отдаленном периоде, небольшие превышения скорости (от 2 до 5%) фиксировались практически во все временные интервалы и по всем магистральным артериям, и этот феномен подтверждается критерием превышения Фишера (Рпервышсшц = 4,12: р<0,05).

Нами выявлены значительные изменениях внешнего дыхания под влиянием комплексного лечения, включая курс интервальной гипоксической тренировки до и после операции, свидетельствуют о положительном действии лечебного комплекса, включавшего кроме стандартной терапии, применение магнито- и светолечения в сочетании с гипоксическим воздействием (табл. 11). Достоверно возросли дыхательный объем и минутный объем дыхания соотвественно 43% на 29%. Содержание кислорода в альвеолярном воздухе сразу после лечения было на 12,0% больше.

Таблица 11 - Показатели внешнего дыхания, кровообращения и дыхательной функции крови у больных с постмастэктомическим синдромом после применения профилактического курса гипокситерапии и ее сочетания с комплексом физиотерапевтических процедур в ранние сроки после мастэктомии

Показатели Больные до лечения (п=38) После лечения (п=38)

Сразу после лечения Через 6 месяцев Через 12 месяцев

Внешнее дыхание Минутный объем дыхания, мл/мин 4502±102,7 4529±104,4 5548±118,2* 5795±120,4* 5235±115,3* 5692±117,5** 5080±112,8* 5377±114,0*

Дыхательный объем, мл 280±9,8 272±9,3 367±11,6* 389±10,9* 331±10,7* 363±11,5* 324±9,9* 340±10,1*

Частота дыхания, дых. в мин. 15,7±0,37 15,1±0,35 15,0±0,34 14,7±0,32 15,5±0,36 15,3±0,34 16,3±0,38 16,0±0,35

02 в выдыхаемом воздухе, % 15,б±0,35 15,1±0,30 17,3±0,42 16,9±0,40 17,6±0,48 15,6±0,43 16,7±0,42 16,4±0,41

02 в альвеолярном воздухе, % 15,0±0,18 15,3±0,21 15,4±0,24 15,8±0,25 16,2±0,25 16,б±0,26 16,0±0,24 16,2±0,25

Кровообращение Частота пульса, уд. в мин. 73,1±1,29 73,8±1,32 70,2±0,95* 68,7±1,12* 71,4±1,15 69,2±1,16* 72,2±1,24 70,7± 1,19

АД систол., ммрт.ст 129±3,0 130±3,1 125±2,9 121±2,7* 127±2,8 123±2,7 128±2,9 124±2,8

АД диастол., ммрт.ст. 84,0±1,5б 84,Ш,61 82,1±1,70 80,5±1,64 82,1±1,59 80,9±1,53* 82,8±1,67 82,4±1,59

Ударный объем, мл 50,9±0,51 50,2±0,49 51,6±0,53 52,9±0,53* 52,2±0,54* 52,8±0,55* 51,0±0,42 52,0±0,45*

Минутный объем крови, мл/мин 3721±124,6 3705±120,1 3622±114,1 3524±113,0 3727±108,8 3654±114,4 3708±101,7 367б±105,1

Дыхательная функция крови Эритроциты, 1012/л 3,52±0,06 3,59±0,07 3,84±0,08* 4,15±0,09* 3,70±0,07 3,92±0,08 3,61±0,06 3,78±0,07

Гемоглобин, г/л 113,3±0,79 114,8±0,82 118,1±0,84* 123,5±0,96** 117,7±0,80* 121,9±0,88** 115,9±0,74 120,0±0,83**

Насыщение артериальной крови 02,% 94,3 ±0,81 95,0±0,84 95,5±0,92 9б,2±0,97 95,7±0,87 96,0±0,82 95,9±0,95 96,3±0,98

Кислород в артериальной крови, мл/мин 13,9±0,25 14,0±0,29 14,7±0,28 15,5±0,31** 14,7±0,25 15,2±0,28* 14,5±0,23 15,0±0,26*"

Кислородная емкость крови, мл/мин 147±3,0 147±3,2 154±3,2 161±3,3* 153±3,1 158±3,3 151±3,0 156±3,2

Примечание: в каждой клетке таблицы верхние значения - стандартный метод лечения с физиотерапевтическим комплексом (группа сравнения, п=38), нижние значения - стандартная терапия с физиотерапевтическим комплексом в сочетании с курсом ИГТ (основная группа, п=3 8).

* - достоверность различия параметров от исходного уровня;

* - различие между параметрами пациенток группы сравнения и основной группы.

Показатели кровообращения больных с постмастэктомическим синдромом после применения интервальной гипоксической тренировки в сочетании с комплексом физиотерапевтических процедур в ранние сроки после мастэктомии имеет своим следствием экономизацию функции системы кровообращения. Частота сердечных сокращений у больных достоверно снижается на 2,2% и ее снижение в какой-то мере восполняется возрастанием ударного объема на 2,5%. Благодаря повышению содержания кислорода в артериальной крови скорость транспорта кислорода артериальной кровью к тканям после курса гипоксии увеличивается. АД систолическое как и диастолическое снижа-, ется сразу после лечения на 3-5% и остается пониженным по сравнению с группой контроля в течение года после операции.

Увеличение содержания гемоглобина в крови после применением комплекса физиотерапевтических процедур и интервальной гипоксической тренировки позволяет организму обеспечивать не меньшую, чем необходимо тканям, скорость доставки кислорода при более низкой частоте сердечных сокращений. Гемоглобин достоверно увеличивается с 113,3±0,79 до лечения и до 123,5±0,96 после лечения (р<0,001), т.е. на 8,8% и сохраняет свои значения в течение года. Эритроциты увеличиваются на 8,3% (р<0,05). Кислородная емкость увеличивается на 9,5% (р<0,05). Возросшая кислородная емкость крови при наличии увеличения объемной скорости кровотока обеспечивает больший захват кислорода из альвеолярного воздуха и тем самым большую его доставку к жизненно важным органам.

Изменение состояния функциональной системы дыхания обусловили улучшение снабжения организма кислородом: повысилась скорость поэтапной доставки кислорода в легкие на 28% (р<0,01), альвеолы на 14% (р<0,06), скорость транспорта кислорода артериальной кровью на 42% (р<0,01) по сравнению с показателями до лечения, через 6 месяцев достоверно - на 25% (р<0,05) и через 12 месяцев на 17% р>0,05), хотя и не достоверно. Повысилось напряжение кислорода в артериальной крови на 6% (р<0,05) и оставалось достоверно повышенным в течение года. Напряжение кислорода в смешанной венозной крови достоверно снизилось на 9% (р<0,05), через 6 месяцев оставалось достоверно сниженным на 7,5% (р<0,05). Существенным результатом явилось возрастание потребление кислорода.

Более экономичным стало внешнее дыхание. Снизился вентиляционный эквивалент после комбинированного использования физиотерапевтических методик на 5,8% (р<0,05) , чем до лечения и оставался сниженным в течение года. Повысился кислородный эффект дыхательного цикла на 39% (р<0,01), т.е. за одно дыхание организм стал получать большее количество кислорода. Иными словами каждый дыхательный цикл стал более экономичным в отношении снабжения тканей кислородом.

Снизился гемодинамический эквивалент на 30% (р<0,01), т.е. 1 литр кислорода стал утилизироваться из меньшего количества циркулирующей крови. Повысился кислородный пульс на 44% (р<0,01), т.е. за каждый сердечный цикл ткани стали получать большее количество кислорода.

Таким образом, мы провели весь цикл исследований по изучению влияния некоторых физических факторов на различные звенья патогенеза постмастэктомическо-го синдрома, оценили их суммарное воздействие и доказали перспективность широкого внедрения немедикаментозных технологий и интервальной гипоксической тренировки с профилактической целью до операции и в ранние сроки после мастэкгомии.

Сравнительная оценка терапевтической эффективности различных методов лечения в клиническом плане представляет собой достаточно сложную задачу, а применяемые для этих целей математические модели не всегда адекватно отражают истинную картину, поскольку непонятно, как можно корректно сопоставить благоприятные изменения в различных функциональных системах организма. Для решения этой проблемы в настоящем исследовании мы проанализировали абсолютные значения благоприятной динамики различных параметров и сравнили арифметические средние по каждому из них при применении различных методов лечения постмастэктомического синдрома с использованием интервальной гипоксической тренировки (табл. 12).

Несмотря на всю условность этого подхода можно вычленить несколько закономерностей. Безусловно, выявляется явное преимущество двух методов лечения, включавшего наряду со стандартной терапией весь комплекс физиотерапевтических процедур и он же, дополненный интервальными гипоксическими тренировками. Это заметно по каждой функциональной системе и, особенно, по среднему проценту всех изменений. Далее следуют примерно равные по эффективности группы с интервальной гипоксией, применяемой как в профилактическом режиме, так и в ранний послеоперационный период. Следующие по эффективности воздействия - группы со стандартной терапией и применением гипоксии на позднем операционном периоде и на последнем месте идет группа пациенток со стандартным методом лечения постмастэктомического синдрома, примененном в позднем послеоперационном периоде.

Такой подход при всей своей простоте страдает массой недостатков и наиболее явный из них - это неравноценность вклада динамики каждого параметра (или группы параметров) в процессе лечения в его конечный результат. Поэтому мы применили иные подходы для решения этой проблемы, применив статистические алгоритмы дискриминантного и дисперсионного анализов.

Таблица 12 - Интегральная характеристика положительной динамики параметров, характеризующих состояние различных функциональных систем, у пациенток с постмастэкгомическим синдромом, в процессе лечения

Параметры Группа 1 стандартная терапия в раннем послеоперационном периоде Группа 2 стандартная терапия в позднем послеоперационном периоде Группа 3 ИГТв профилактическом режиме Группа 4 ИГТв раннем послеоперационном периоде Группа 5 ИГТв позднем послеоперационном периоде Груша 6 Маг-нито-и свето-терапия, вран-нем послеоперационном периоде Группа 7 Магнито- и светотера-пия, дополненная профилактическим и лечебным курсом ИГТ, в раннем послеоперационном периоде

Объем и окружность «больной» конечности 2% 1% 3% 3% 2% 5% 6%

Тугоподвиж-ность в плечевом суставе 9% 7% 10% 12% .8% 28% 37%

Сила кисти 18% 15% 20% 21% 16% 41% 59%

Минутный объем дыхания 8% 7% 10% 11% 8% 15% 20%

Болевой синдром 14% 11% 18% 20% 13% 61% 70%

Уровень депрессии 10% 9% 13% 15% 10% 37% 39%

Средний процент благоприятных изменений 9,1+2,25 7,7+2,02 11,4+3,29 12,9+3,87 8,9+2,14 28,1+5,60й-3'4'5 34,7+6,231'2,3'4'5

Примечание: надстрочные цифры обозначают достоверность различия с соответствующей группой больных.

Известно, что изменения параметра, свидетельствующего, например, об улучшении состояния пациента, является результатом влияния нового метода лечения (контролируемый фактор) и некоторой суммой влияний других факторов, действие которых в конкретном исследовании специально не анализируется (неконтролируемые факторы). Если рассчитать специальный показатель т^2 (сила влияния того или и ного фактора в дисперсионном анализе Фишера), то положительная динамика любого показателя, равная, будет складываться из суммы т^онтр.) + Л2 (неконтр.) = 1,0 (100%).

Если считать, что мы контролировали метод лечения, то весьма интересно будет рассчитать долю неконтролируемых нами факторов в достижении общей эффективности лечения (табл. 13). Даже беглый взгляд на эту таблицу свидетельствует о весьма значительных величинах силы влияния на конечный (положительный) результат неконтролируемых нами факторов. В некоторых случаях их влияние в 2-4 раза более выражено, чем сила влияния анонсируемых нами новых лечебных методик.

Тем не менее, данный вид статистического анализа позволяет оценить предик-торную значимость эффективности применения интервальных гипоксических тренировок. Выявлено, что основополагающими параметрами постмастэктомического синдрома, исходное состояние которых определяет клиническую эффективность физиотерапевтических методик, являются состояние функций внешнего дыхания, тугопо-движностъ в локтевом суставе, сила кисти «больной» конечности и проявление болевого синдрома.

Таблица 13 - Предикторная значимость контролируемых и неконтролируемых факторов в динамике различных показателей в процессе лечения больных с постмастэкто-мическим синдромом

Динамика показателей Сила влияния (тИ)

контролируемый фактор неконтролируемые факторы

Тугоподвижность 0,58** 0,42*

Сила кисти «больной» конечности . 0,60** 0,40*

Минутный объем дыхания 0,48* 0,52**

Болевой синдром 0,64** 0,36*

*- р<0,05; **- р<0,01.

Мы отдаем себе отчет, что данный вид статистического анализа (однофактор-ная дисперсионная модель) дает лишь обобщенное представление о детализации и структуре лечебного эффекта, но даже в этом варианте результаты статистического

анализа впечатляют - варьирование степени положительного результата во многом обусловлено влиянием факторов, природа которых нам пока не ясна.

На следующем этапе мы применили иной статистический подход, позволяющий выявить специфические особенности применяемого конкретного метода лечения. Для этой цели мы рассчитали коэффициенты дискриминантной функции для каждого метода лечения (против соответствующего контроля). Поскольку явным преимуществом обладали методы лечения, включавшие магнито- и светотерапия, а также их сочетание с интервальной гипоксией, то все расчеты мы проведи с этими группами, добавив контрольную (стандартная терапия).

Одной из особенностей дискриминантного анализа является расстановка нивелирующих коэффициентов для различных показателей, после чего они суммируются в некоторую интегральную оценку. При этом эти коэффициенты включают в себя как «вес» данного показателя в общей оценке (т.е., силу его влияния), так и приведение к некоторому общему знаменателю, что позволяет суммировать показатели, которые по абсолютным значениям могут отличаться друг от друга на несколько порядков. Таким образом, коэффициент перед параметром в дискриминантной функции мало, о чем говорит, поскольку он «работает» на общую, интегральную оценку.

Вместе с тем, если модифицировать разноплановые параметры, по сумме которых мы пытаемся составить общее представление о состоянии объекта и принадлежности его к той или иной группе, то тогда кроме этой (безусловно, главной цели) можно будет составить впечатление об истинном «весе» конкретного показателя в уравнении разграничительной (дискриминантной) функции. Нам представляется, что для реализации такого подхода можно применить достаточно простой и рутинный статистический прием - одновременное центрирование И нормирование показателя. Он заключается в том, что рассчитывается среднее значение (Х0) и стандартное отклонение (а), затем от каждого индивидуального значения вычитается среднее значение и делится на стандартное отклонение: - Хо) / о. Получается некоторая безразмерная величина, абсолютные значения которой варьируют от 0 до 1. Эта процедура проводится со всеми показателями и только затем рассчитывается уравнение дискриминантной функции. В этом случае, весовой коэффициент перед «модифицированным» показателем будет однозначно говорить о степени его влияния на общую оценку.

Нами установлено два принципиально важных факта (табл. 14).

Таблица 14 — Уравнения дискриминантной разграничительной функции (динамика в процессе лечения) у пациентов различных групп У= к]Х! + к2Х2 + к3Х3 +... + к»Х$

Группы Тугопо-движность X) Сила кисти х2 Фибриноген Х3 СОЭ Х3 Болевой синдром Х4 Минутный объем дыхания Х5 Кислород в артериальной крови Х6 Интегральная оценка

Стандартная терапия в раннем послеоперационном периоде 0,13 0,10 0,05 0,04 0,18 0,10 0,02 0,63

Магшгго- и светоте-рапия, в раннем послеоперационном периоде 0,25* 0,21* 0,16 0,10 0,22 0,28* 0,12 1,41'

Магнито- и светоте-рапия, дополненная профилактическим и лечебпым курсом ИГТ, в раннем послеоперационном периоде 0,30* 0,25* 0,17 0,09 0,24 0,27* 0,26** 1,59*

* - достоверность коэффициента в дискриминантом уравнении; # - достоверность изменения интегральной оценки по

сравнению с контрольной группой.

Во-первых, сила влияния контролируемых факторов (метода лечения) была в наибольшей степени выражена в исследовательских группах, в которых применялось лечение по предлагаемым нами методикам. Во-вторых, добавление физиотерапевтических факторов и, тем более, гипоксических тренировок в лечебный комплекс усиливало его эффективность. При этом наибольший «вес» в уравнение разграничительной функции внесли такие параметры уменьшение тугоподвижности, увеличение силы кисти «больной» конечности, уменьшение болевого синдрома, а также кислородная обеспеченность организма

Таким образом, нами убедительно доказаны преимущества комплексного подхода в выборе тактики медицинской реабилитации путем применения ряда физических факторов, включая нормобарическую интервальную гипоксическую тренировку. Хорошие клинические результаты, длительность их сохранения по ряду позиций до 12 месяцев, существенное улучшение качества жизни пациенток после радикальной операции по поводу рака молочной железы и, в конечном счете, повышение функциональных резервов организма диктует необходимость более широкого внедрения методов и технологий восстановительной медицины, которые, несмотря на мягкость действия, обладают достаточно выраженным лечебно-профилактическим потенциалом и практически не имеют побочных эффектов.

ВЫВОДЫ

1. Развитие постмастэктомического синдрома после резекции молочной железы у пациенток с раком молочной железы сопровождается не только сосудистыми нарушениями в верхней конечности на стороне операции и прогрессирующим развитием лимфедемы, болевым синдромом, развитием депрессии, но и выраженными изменениями в системе кислородной обеспеченности организма, которые сохранялись в течение 9-12 месяцев. У пациентов с постмастэктомическим синдромом было отмечено ухудшение параметров внешнего дыхания на 25-32%, снижение скорости транспорта кислорода на всех этапах массопереноса в среднем на 8-10%. Снизилось напряжение кислорода в артериальной крови на 7,8%, а напряжение кислорода в смешанной венозной крови повысилось на 6,5%, что делает кислородные режимы менее экономичными.

2. Стандартная терапия женщин с постмастэктомическим синдромом способствуя регрессу отека верхней конечности на стороне операции, уменьшению ее туго-

подвижности на 7-12%, увеличению силы кисти «больной» верхней конечности, уменьшению болевого синдрома и уровня депрессии, не оказывает существенное влияния на послеоперационные нарушения кислородной обеспеченности организма, хотя по отдельным параметрам отмечались не очень существенные, но имели достоверный характер. Длительность сохранения лечебных эффектов у пациенток этой группы составила в среднем около 4-х месяцев.

3. Применение интервальной гипоксической тренировки в предоперационном периоде повысило эффективность последующей стандартной терапией постмастэк-томического синдрома, что проявилось в большем регрессе отека «больной» верхней конечности, уменьшении явлений тугоподвижности суставов и интенсивности болевого синдрома, увеличение активности системы дыхания и кровообращения. Наличие корреляционных зависимостей между улучшением качества кислородного обеспечения организма и уменьшением признаков постмастэктомического синдрома позволяет предположить возможность применения интервальной гипоксии как фактора первичной профилактики послеоперационных осложнений. Длительность сохранения лечебных эффектов у пациенток, получавших профилактический курс гипоксических воздействий, приближалась к б-ти месяцам.

4. Введение в стандартный лечебный комплекс интервальных гипоксических тренировок (при назначении этого лечебного комплекса в ранний послеоперационный период) существенно повысило эффективность медицинской реабилитации пациенток с постмастэктомическим синдромом. Это проявилось в больших темпах регресса отека верхней конечности на стороне операции по сравнению со стандартной терапией (на 18-24%), значительном уменьшении тугоподвижности в суставах «больной» конечности (в среднем на 17%), увеличении силы ее кисти на 2,5 кг, снижению болевого синдрома в полтора раза и уровня депрессии. Эти изменения происходили на фоне существенного улучшения параметров кислородного обеспечения организма оперированных женщин. Длительность сохранения лечебных эффектов приближается к 6 месяцам.

5. При применении интервальных гипоксических тренировок на фоне стандартной терапии, назначаемой в поздние сроки после операции (через 6-9 месяцев) оказало минимальное положительное модифицирующее воздействие на лечебный эффект. У пациенток отмечалось только незначительное уменьшение болевого синдрома, уровня депрессии, увеличение силы кисти верхней конечности на стороне

операции. Длительность сохранения положительных результатов также была минимальна (около 2-х месяцев).

6. Сочетанное применение интервальной гипоксии, светодиодной матричной фототерапии и магнитотерапии, дополняющих стандартный лечебный комплекс, оказало наиболее мощное терапевтическое воздействие послеоперационные осложнения у женщин с постмастэктомическим синдромом. По динамике изменений большинства показателей, характеризующих мультифункциональность проявлений постмастэкто-мического синдрома, гипоксические тренировки усилили лечебный эффект комплексного физиотерапевтического воздействия среднем на 15-18%. Отдаленные результаты свидетельствуют о сохранении достигнутых лечебных эффектах в течение 9-10 месяцев.

7. Статистический анализ позволил выявить, что основополагающими параметрами постмастэктомического синдрома, динамика которых определяет клиническую эффективность физиотерапевтических методик, являются уменьшение тугопо-движности в локтевом суставе, увеличение силы кисти «больной» конечности, уменьшение болевого синдрома и уровня депрессии. При этом в общей динамике этих показателей доля контролируемых влияний (в частности, выбор метода воздействия) обеспечивает лишь около половины достигнутого результата, что свидетельствует о перспективности поиска новых методов немедикаментозной коррекции патологических проявлений постмастэктомического синдрома.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Рекомендуется проводить профилактические курсы нормобарической интервальной гипоксической тренировки для оптимизации течения пред- и послеоперационных периодов у больных РМЖ до операции. Курс лечения должен состоять из 10 (ежедневно или через день), повторно (10-15 сеансов) - через 1-2 месяца после операции. Содержание кислорода в первом сеансе (14%) во вдыхаемом воздухе и концентрацию кислорода снижают через каждые 5 сеансов на 1% по принципу ступенчатой адаптации к гипоксии Н.Н.Сиротинина. Каждый сеанс включает 4-6 серий вдыхания гипоксической газовой смеси в течение 5 мин, между сериями нормоксический интервал составляет 5 мин.

2. Для оценки состояния больных с постмастэктомическим синдромом и изменений после курса интервальной гипоксической тренировки необходим автоматизированный анализ интегральной оценки состояния организма, который позволяет оце-

нивать состояние пациентов до и после лечения, а также эффективность результатов лечения. Для этого перед началом лечения в программу вводят 4 параметра функции внешнего дыхания и содержание гемоглобина. Программа самостоятельно выдает сведения о 30 параметрах кислородного режима организма и результатах лечения.

3. Мы считаем, что нормобарическая интервальная гипоксическая тренировка показана больным раком молочной железы после радикальной мастэктомии и развившимся впоследствии послеоперационными нарушениями с учетом принципа ступенчатой адаптации к гипоксии по Сиротинину (постепенное снижение кислорода во вдыхаемом воздухе). Начальное содержание кислорода подбирают в зависимости от гипоксического теста.

4. Перед началом гипоксической тренировки для выбора содержания кислорода в гипоксической смеси следует проводить гипоксический тест, который позволит судить о степени гипоксии в условиях вдыхания воздуха с пониженным содержанием кислорода, а после курса гипокситерапии - об ее эффективности, степени адаптации к гипоксии функциональной системы дыхания, а также более точно определить содержание кислорода и режимы для проведения курса гипоксической тренировки.

5. После проведения гипоксического теста с цель оптимизации эффективности реабилитационных мероприятий следует проводить до операции профилактический курс интервальной гипоксии, затем в ранние сроки послеоперационного периода (через 2 месяца) назначать комплекс, включающий стандартную терапию, пневмоком-прессию, магнитотерапию, фотодиодную терапию и гипокситерапию с целью улучшения эффективности физиотерапевтического комплекса, применяемого в коррекции послеоперационных осложнений и улучшения отдаленных результатов лечения.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Статьи в журналах ВАК

1. Братик A.B. Отдаленные результаты реконструктивно-пластических операций у больных раком молочной железы с использованием эндопротезирования // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. - 2003. -Том 2. -№ 3 -С. 178-180.

2. Стражев С.А., Фролков В.К., Братик A.B. Немедикаментозные методы лечения и профилактики постмастэктомического синдрома // Вестник новых медицинских технологий электронный журнал, 2012. - №1.2-67.

3. Братик A.B. Интервальная гипоксическая тренировка в восстановительном лечении больных с постмастэктомическим синдромом // Вестник новых медицинских технологий. Электронное издание, 2012. - № 1. 2-67.

4. Стражев C.B., Фролков В.К., Братик A.B., Колесникова И.В. Сравнительная эффективность различных методов восстановительной медицины в реабилитации пациенток с посмастактомическим синдромом // Справочник врача общей практики, 2012.-№ 6.-С. 27-33.

5. Стражев C.B., Фролков В.К., Братик A.B., Бадалов Н.Г., Колесникова И.В. Физические факторы в медицинской реабилитации больных с постмастэктомическим синдромом // Вестник восстановительной медицины, 2012. - № 1. -С. 20-23

6. Братик A.B. Возможности применения нормобарической интервальной ги-поксической тренировки в восстановительной коррекции постмастзктомич еского синдрома (обзорная статья) // Вестник новых медицинских технологий, 2013. -том XX. -№ 1. -С. 80-82.

7. Братик A.B., Цыганова Т.Н. Параметры различных функциональных систем у пациенток с постмастэктомическим синдромом, получивших интервальную гипо-ксическую тренировку и пневмокомпрессию // Вестник новых медицинских технологий. Электронное издание. 2013. -№ 1. 2-29.

8. Братик A.B., Цыганова Т.Н. Эффективность интервальной гипоксической тренировки в медицине и спорте // Вестник новых медицинских технологий. Электронное издание, 2013. -№ 1. 2-31.

9. Братик A.B. Реабилитация с использованием гипоксии при раке молочной железы обзорная статья) И Вестник восстановительной медицины, 2013. 1. -С. 6872.

Ю.Братик A.B., Цыганова Т.Н. Динамика параметров различных функциональных систем у пациенток с постмастэктомическим синдромом, получивших интервальную гипоксическую тренировку, низкоинтенсивное лазерное излучение и пневмокомпрессию И Вестник восстановительной медицины, 2013. -№ 2. -С.15-18

11.Фролков В.К., Братик A.B., Пузырева Г.А. Немедикаментозная терапия постмастэктомического синдрома // Медицинский вестник Башкортостана, 2013. -№ 4.-С. 61-67.

Статьи и тезисы

12. Андрианов О.В., Братик A.B. Активная психологическая помощь в комплексной реабилитации больных злокачественными новообразованиями молочной железы // IV Международная конференция «Современные аспекты реабилитации в медицине». Армения, 2009. -С. 37-40.

13. Братик A.B., Бостоджанян М.Г., Мишина С.М. Отдаленные результаты восстановительного и реконструктивного лечения больных раком молочной железы // IV Международная конференция «Современные аспекты реабилитации в медицине». Армения 2009. -С. 330.

14. Братик А.В.Выработка стандартизованного подхода при выполнении реконструктивного хирургического лечения молочной железы у онкологических больных // Научно-практический журнал «Альтернативная медицина», 2009. -№2 (17). - С. 15-18.

15. Братик A.B. Результаты двадцатилетнего наблюдения после восстановительного и реконструктивного лечения больных раком молочной железы. // Вестник академии медико-технических наук, Восстановительная медицина, 2009. № 5 -С. 5658.

16. Стражев СЛ., Фролков В.К., Братик A.B. Немедикаментозные методы лечения и профилактики постмастэктомического синдрома // Материалы Международного симпозиума «Активное долголетие и качество жизни». Остров Маврикий 19 но-ября-30 ноября 2011 года. Асвомед, 2011. -С. 63-66.

17.Цыганова Т.Н., Братик А.Н Автоматизированный анализ эффективности и механизмы действия нормобарической интервальной гипоксической тренировки в восстановительной коррекции функциональных резервов организма // VII Международный форум «Интегративная медицина 2012». М., 2012. - С.84.

18.Фролков В.К., Братик A.B., Цыганова Т.Н. Нормобарическая интервальная гипоксическая тренировка в медицинской реабилитации больных с постмастэктоми-ческим синдромом // VII Международный форум «Интегративная медицина 2012». М., 2012.-С.85.

19.Братик A.B., Цыганова Т.Н. Эффективность и механизмы действия сочетан-ного применения нормобарической интервальной гипоксической тренировки и стандартной терапии в реабилитации больных с постмастэктомическим синдромом // VII Международный форум «Интегративная медицина 2012». М., 2012. -С.86

20. Братик A.B. Гипокситерапия в медицинской реабилитации больных с постмастэктомическим синдромом / Материалы Межрегиональной научно-практической конференции «Инновационные технологии в диагностике и лечении внутренних болезней». Новосибирск, 2012. -С. 100-102.

21. Братик A.B., Фролков В.К., Цыганова Т.Н. Физические методы в комплексной терапии постмастэктомического синдрома / Материалы Межрегиональной научно-практической конференции «Инновационные технологии в диагностике и лечении внутренних болезней». Новосибирск, 2012. -С. 103-104.

22. Стражев С.А., Фролков В.К., Братик A.B., Бадалов Н.Г. Физические факторы в медицинской реабилитации постмастэктомического синдрома. Тезисы докладов международной конференции по медицинской реабилитации. Остров Маврикий. 2012.-С. 184-187.

23. Стражев С.А., Фролков В.К., Братик A.B., Пузырева Г.А. Физиотерапия постмастэктомического синдрома // Материалы XVII Российско-Исландского симпозиума «Актуальные проблемы Восстановительной медицины, спортивной медицины, лечебной физкультуры, курортологии и физиотерапии» 30 марта-6 апреля 2012 г. в Исландии, г. Рейкьявик. Исландия, 2012. -С. 152-154.

24.Братик A.B. Эффективность нормобарической интервальной гипоксической тренировки в восстановительной коррекции функциональных резервов организма у больных с постмастэктомическим синдромом // Одиннадцатая международная конференция «Высокие медицинские технологии XXI века» Испания, Бенидорм, 20-27 октября 2012 года. -С. 35.

25.Братик A.B. Изменение состояния функциональной системы дыхания в условиях нормобарической гипоксии и адаптации к низкому р02 организма у больных с постмастэктомическим синдромом // Одиннадцатая международная конференция «Высокие медицинские технологии XXI века» Испания, Бенидорм, 20-27 октября 2012 года. -С. 36-37.

26.Братик A.B. Механизмы действия и эффективность нормобарической интервальной гипоксической тренировки в улучшении состояния организма у больных с постмастэктомическим синдромом // Одиннадцатая международная конференция «Высокие медицинские технологии XXI века» Испания, Бенидорм, 20-27 октября 2012 года. -С. 37.

27.Братик A.B. Использование нормобарической интервальной гипоксической тренировки в восстановительной коррекции постмастэктомического синдрома (обзорная статья) // Материалы П Всероссийской научно-практической конференции с международным участием: «Лечебная физическая культура: Достижения и перспективы развития», Москва, 27-28 мая 2013г. -С. 39-41.

28.Цыганова Т.Н., Братик A.B. Эффективность и механизмы действия интервальной гипоксической тренировки в спорте и медицине // Материалы П Всероссийской научно-практической конференции с международным участием: «Лечебная физическая культура: Достижения и перспективы развития», Москва, 27-28 мая 2013г -С. 238-240.

29.Братик A.B. Исследование механизмов действия нормобарической интервальной гипоксической тренировки и стандартной терапии в реабилитации больных с постмастэктомическим синдромом // Научно-практическая конференция с международным участием «Реабилитация и профилактика - 2013» (в медицине и психологии). Москва, 26-27 сентября 2013 г. -С. 77-78.

30. Братик A.B., Цыганова Т.Н., Фролков В.К. Применение гипоксии в комплексной терапии последствий оперативного лечения рака молочной железы // Материалы юбилейной научно-практической конференции, посвященной 150-летию Русского Бальнеологического общества. Пятигорск, 2013. -С.368-369.

31. Фролков В.К., Братик A.B., Цыганова Т.Н. Немедикаментозные технологии реабилитации пациенток с постмастэктомическим синдромом // Материалы юбилейной научно-практической конференции, посвященной 150-летию Русского Бальнеологического общества. Пятигорск, 2013. -С. 436-438.

32. Фролков В.К., Цыганова Т.Н., Братик A.B. Новые методы медицинской реабилитации больных с постмастэктомическим синдромом // Материалы юбилейной научно-практической конференции, посвященной 150-летию Русского Бальнеологического общества. Пятигорск, 2013. -С. 438-439.

33. Братик A.B., Цыганова Т.Н., Фролков В.К. Гипокситерапия последствий оперативного лечения рака молочной железы // Международная научно-практическая конференция "Повышение качества жизни пациентов - тренд современной медицины", г. Стерлитамак. 22-23 ноября 2013. - С. 23-24,

34. Фролков В.К., Братик A.B., Пузырева Г.А. Немедикаментозная терапия по-смастэктомического синдрома // Международная научно-практическая конференция "Повышение качества жизни пациентов - тренд современной медицины", г. Стерлитамак. 22-23 ноября 2013. - С. 72-77.

35. Фролков В.К., Братик A.B., Цыганова Т.Н. Новые подходы к реабилитации пациенток с постмастэктомическим синдромом // Международная научно-практическая конференция "Повышение качества жизни пациентов - тренд современной медицины", г. Стерлитамак. 22-23 ноября 2013. - С. 78-82.

36. Фролков В.К., Цыганова Т.Н., Братик A.B. Медицинская реабилитация больных с постмастэктомическим синдромом // Международная научно-практическая конференция "Повышение качества жизни пациентов - тренд современной медицины", г. Стерлитамак. 22-23 ноября 2013. - С. 83-84.

Заказ № 261. Объем 2 п.л. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г.Москва, ул.Палиха 2а.тел.(499)250-92-06 www.postator.ru