Автореферат и диссертация по медицине (14.01.13) на тему:Ангиографическая и манометрическая оценка эффективности эндоваскулярной коррекции бифуркационных поражений коронарных артерий

БРИТВИНА ОЛЬГА ВАСИЛЬЕВНА

АНГИОГРАФИЧЕСКАЯ И МАНОМЕТРИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЭНДОВАСКУЛЯРНОЙ КОРРЕКЦИИ БИФУРКАЦИОННЫХ ПОРАЖЕНИЙ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ

14.01.13 - лучевая диагностика, лучевая терапия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 3 ДЕК 2010

Нижний Новгород - 2010 г.

004618546

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

Заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Шахов Борис Евгеньевич Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Шарабрин Евгений Георгиевич, ГОУ ВПО «НижГМА Росздрава» (г. Нижний Новгород)

Член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Коков Леонид Сергеевич, Федеральное государственное учреждение «Институт хирургии им. А.В.Вишневского» (г. Москва)

Ведущая организация: Научный Центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева РАМН

Защита диссертации состоится « лз ^¿±¿¡^¿£2010 г. в /6 часов н заседании диссертационного совета Д 208.061.02 при Нижегородско] государственной медицинской академии по адресу: 603005, г. Нижни] Новгород, пл. Минина и Пожарского, д. 10/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Нижегородско государственной медицинской академии по адресу: 603146, г. Нижни) Новгород, ул. Медицинская, д. За.

Автореферат разослан « » иол-у^- 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

Ю.А. Орлов;

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

В настоящее время эндоваскулярная коррекция поражений коронарных артерий является одним из ведущих методов лечения ишемической болезни сердца (ИБС). Этот высокотехнологичный метод лечения характеризуется малой травматичностью и высокой эффективностью, а в ряде случаев служит прямой альтернативой традиционному хирургическому лечению.

Среди всех интервенционных вмешательств на коронарных артериях порядка 14-18% выполняется по поводу истинных и «ложных» бифуркационных поражений (Иоселиани Д.Г. и др., 2005).

Внедрение в практику стентирования, в т.ч. стентов с лекарственным покрытием, улучшило непосредственные результаты ангиопластики и частоту рестенозов, однако проблема выполнения эндоваскулярной коррекции бифуркационных поражений коронарных артерий в настоящее время остается одной из самых технически сложных.

Чрескожное коронарное вмешательство при бифуркационных стенозах связано с высокой частотой развития интраоперационных осложнений и рестенозов, даже при использовании стентов с лекарственным покрытием. Во время стентирования риск окклюзии непораженной боковой ветви составляет 9-18%, при распространении поражения на устье боковой ветви риск окклюзии до 65% (Lefevre Т., Louvard Y., Morice М.С., 2002; Fischman D.L. et al., 1993; Pan M. et al., 1997). Частота развития рестенозов после коррекции бифуркационных поражений составляет 22-45%.

Причинами неудовлетворительных результатов рентгенохирургиче-ских вмешательств являются сложность оценки значимости стенозов, отсутствие четких показаний для стентирования боковой ветви, что связано с ограничениями селективной коронарографии (СКГ) как наиболее распространенного метода оценки кровотока в рутинной практике. Принятая ангиографическая, в том числе расчетная ангиографическая (РКАГ)> оценка, состояния главной и боковой ветвей после коррекции недостаточна, т.к. ТУ

является планиметрическим (силуэтным) отображением сосудов, без учета состояния гемодинамики в них. На большинство вопросов, касающихся оценки кровотока в артериях и тактики эндоваскулярного вмешательства у пациентов с бифуркационными поражениями коронарных артерий, не даны исчерпывающие ответы. Не решен вопрос тактики лечения боковой ветви, нет четких показаний к стентированию и баллонной дилатации. Учитывая сложное пространственное расположение ветвей необходимо разработать подходы к усовершенствованию оценки кровотока при бифуркационных поражениях.

В связи с этим повышается роль методов оценки физиологических параметров коронарного кровотока, в частности, измерения давления в коронарных артериях и определение фракционного резерва кровотока (ФРК). Данный внутрисосудистый метод диагностики позволяет преодолеть ограничения коронарной ангиографии. Это послужило причиной проведения данного исследования и обуславливает актуальность представленной работы.

Цель исследования: совершенствование зндоваскулярной коррекции бифуркационных поражений коронарных артерий с использованием ангиографической и манометрической оценки состояния коронарных артерий.

Задачи исследования:

В соответствии с целью исследования были поставлены следующие задачи:

1. Провести сопоставление результатов селективной коронарографии и значений ФРК в оценке значимости стенозов в области бифуркационного поражения.

2. Определить влияние результатов комплексной ангиографической и манометрической оценки кровотока в боковой ветви на выбор тактики рентгенохирургическош вмешательства.

3. Изучить отдаленные результаты эндоваскулярного лечения поражения коронарных артерий, проведенного с учетом значений ФРК.

4. Определить критерии успешной рентгенохирургической коррекции бифуркационных поражений коронарных артерий на основании комплексной оценки кровотока.

Положения, выносимые на защиту:

1. Оценка кровотока на основании результатов САГ и измерения ФРК является более полной и объективной методикой, позволяющей оптимизировать эндоваскулярное лечение, качественно оценить эффективность вмешательства.

2. Значимость определения ФРК выше в оценке кровотока в боковой ветви бифуркации.

3. Значимость комплексной ангиографической и манометрической оценки кровотока выше у пациентов с У-типом бифуркации.

Научная новизна:

- Обоснована значимость комплексной эндоваскулярной оценки коронарных артерий при бифуркационных поражениях.

- Выявлена корреляция результатов селективной ангиографии коронарных артерий и данных внутрисосудистой манометрии в оценке кровотока в главной и боковой ветвях.

- Разработаны показания для дифференцированного подхода к эндоваскулярной коррекции боковой ветви на основании комплексной оценки кровотока.

- Впервые выявлена значимость определения фракционного резерва кровотока в коронарных артериях области бифуркации в зависимости от угла деления сосудов.

Практическая значимость.

На этапах лечебно-диагностического процесса в клиническую практику внедрены внутрисосудистые методы исследования у пациентов с бифуркационным поражением коронарного русла. Определена возможность и диагностическая значимость измерения внутрисосудистого давления в основной и боковой ветвях бифуркации, выявлена значимость определения

ФРК при различных углах бифуркации. Разработан алгоритм провизионального Т-стентирования бифуркационных поражений коронарных артерий с включением измерения ФРК в боковой ветви. Диссертационная работа содержит решение актуальной задачи - выбор тактики рентгенохирургического вмешательства в боковой ветви бифуркации на основании результатов селективной ангиографии и внутрисосудистой манометрии.

Реализация результатов работы.

Научные положения и практические рекомендации, сформулированные в диссертации, внедрены в клиническую практику Специализированной клинической кардиохирургической больницы. Результаты, полученные при выполнении диссертационного исследования, можно рекомендовать в клиническую практику кардиохирургических центров страны.

Публикации результатов исследования.

Материалы и выводы работы достаточно полно отражены в 9 опубликованных печатных работах, из них одна статья - в издании, рекомендованном ВАК.

Апробация диссертационного материала.

Основные положения диссертации докладывались и обсуждались на научно-практической конференции XV Всероссийского съезда сердечнососудистых хирургов (г. Москва, 2009 г.), научно-практической конференции молодых ученых, посвященной 90-летию Нижегородской государственной медицинской академии (г. Нижний Новгород, 2010 г.), расширенном заседании кафедры лучевой диагностики ФПКВ, кафедры госпитальной хирургии им. Б.А. Королева и проблемной комиссии «Сердечно-сосудистая хирургия, лучевая диагностика и лучевая терапия» Нижегородской государственной медицинской академии (г. Нижний Новгород, 30.06.2010 г.).

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 106 страницах, состоит го введения, четырех глав, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает

128 источников, в том числе 18 отечественных и 110 зарубежных. Иллюстративный материал представлен 10 таблицами, 4 диаграммами, 5 ангиограммами, 3 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Общая характеристика пациентов.

В основу анализируемого материала положены результаты эндоваскулярных вмешательств у 67 пациентов с бифуркационными поражениями коронарных артерий, выполненные в период с 2005 по 2009 гг. в отделении рентгенохирургических методов диагностики и лечения Специализированной клинической кардиохирургической больницы. Критериями включения в настоящее исследование являлись:

- наличие у пациентов стабильной стенокардии напряжения, функциональный класс которой определяли в соответствии с классификацией Канадской ассоциации кардиологов (Campeau L., 1975);

- бифуркационное поражение коронарного русла с наличием пограничных и выраженных стенозов по результатам СКГ;

- выполнение стентирования стентами с лекарственным покрытием как минимум одного гемодинамически значимого стеноза;

- у всех пациентов при коррекции бифуркационных поражений была использована методика провизионального Т-стентирования.

Критерии исключения:

- пациенты с острым коронарным синдромом;

- АКШ в анамнезе;

- сахарный диабет;

- выраженая дисфункция левого желудочка (ФВ < 40%).

Возраст пациентов колебался от 31 до 75 лет, в среднем - 55±7,5 лет. Мужчины составили 62,7% (42 больных), женщины — 37,3% (25 больных). Сопутствующая артериальная гипертензия II-III степени выявлена у 33 (49,3%) пациентов. 8 (11,9%) пациентов перенесли инфаркт мокарда.

Длительность клинических проявлений ИБС составляла от 1 месяца до 17 лет.

Все пациенты были разделены на две статистически однородные группы. В первой группе оценка состояния коронарных артерий производилась на основании результатов СКГ, во второй группе помимо СКГ выполнялось измерение ФРК и, соответственно, тактика оперативного вмешательства и эффективность лечения определялись с учетом комплексной оценки состояния коронарных артерий. Клиническая характеристика больных, включенных в исследование, представлена в таблице 1.

Таблица 1

Сравнительная характеристика пациентов 1 и 2 групп

Показатель Первая группа (п=35) Вторая группа (п=32) Р

Средний возраст 54,2±6,3 56,3±5,2 0,800

Пол Мужской 23 (65,7±8,0%) 19 (59,4±8,7%) 0,777

Женский 12 (34,3±8,0%) 13 (40,6±8,7%) 0,777

Функциональный класс стенокардии (ФК) II ФК 11 (31,4±7,8%) 9 (28,1±7,9%) 0,978

III ФК 19 (54,3±8,4%) 20 (62,5±8,6%) 0,665

IV ФК 5 (14,3±5,9%) 3 (9,4±5,2%) 0,809

Средняя фракция выброса (ФВ) 55,3±10,2 54,4± 11,4 0,953

Артериальная гипертензия 18 (51,4±8,4%) 15 (46,9±8,8%) 0,898

Курение 13 (37,1±8,2%) 10 (31,3±8,2%) 0,803

Как видно из таблицы 1, первая группа включала 35 человек, из которых мужчины составили 65,7% (23 пациента), женщины - 34,3% (12 пациентов), артериальная гипертензия 1Т-1П степени наблюдалась у 18 (51,4%) пациентов, клиника стенокардии ТТ функционального класса стенокардии напряжения по Канадской классификации (Сатреаи Ь., 1975) выявлена у 11 (31,4%) пациентов первой группы, стенокардия 111-1V ФК

выявлена у 24 (68,6%) пациентов первой группы, средняя фракция выброса составила 55,3, курящие составили 13 (37,1%) пациентов.

Вторая группа пациентов включала 32 человека, из которых мужчины составили 59,4% (19 пациентов), женщины - 40,6% (13 пациентов), артериальная гипертензия II-III степени наблюдалась у 15 (46,9%) пациентов, клиника стенокардии И функционального класса стенокардии напряжения по Канадской классификации наблюдалась у 9 (28,1%) пациентов второй группы, стенокардия III-IV функционального класса выявлена у 23 (71,9%) пациентов второй группы, средняя фракция выброса составила 54,4, курящие составили 10 (31,3%) пациентов.

Как упоминалось выше, пациенты были разделены на 2 группы в связи с разным подходом к оценке состояния кровотока в коронарных артериях, так, гемодинамическую значимость стенозов коронарных артерий у пациентов 1 группы оценивали на основании СКГ; стеноз считался гемодинамически значимым при стенозе III степени по классификации (Diethrich А.Н., 1967), пограничным считался стеноз II степени и гемодинамически незначимым мы считали стеноз I степени.

У пациентов второй группы гемодинамическая значимость стенозов коронарных артерий определялась на основании комплексного анализа ангиографической и манометрической оценок гемодинамики коронарных артерий. Стеноз считался гемодинамически значимым при III степени перекрытия просвета артерии по результатам СКГ и/или значении ФРК < 0,75, пограничным стеноз считался стеноз II степени по СКГ и/или значении ФРК >0,75 и <0,9 и гемодинамически незначимым стенозом мы считали сочетание стеноза I степени по СКГ и значения ФРК >0,9. При сопоставлении ангиографической и манометрической оценки значимости стеноза в главной ветви бифуркации была выявлена сильная степень статистически значимой корреляции (R=0,85; р<0,001).

У пациентов обеих групп преобладали гемодинамически значимые стенозы в главных ветвях бифуркационных поражений (табл. 2).

Таблица 2

Распределение пациентов 1 и 2 групп на основании значимости стеноза в главных ветвях бифуркационных поражений

Гемодинамическая значимость стеноза 1 группа 2 группа Р

Гемодинамически незначимый стеноз 0 0 —

Пограничный стеноз 2 (5,7±3,9%) 4 (12,5±5,8%) 0,587

Гемодинамически значимый стеноз 33 (94,3±3,9%) 1 28(87,5±5,8%) 0,587

Гемодинамическая значимость стеноза в боковых ветвях бифуркационных поражений была более вариабельной. Как видно из таблицы 3 в обеих группах преобладали пациенты с пограничными стенозами боковых ветвей.

Таблица 3

Распределение пациентов 1 и 2 групп на основании значимости стеноза в боковых ветвях бифуркационных поражений

Гемодинамическая значимость стеноза 1 группа 2 группа Р

Гемодинамически незначимый стеноз 5 (14,3±5,9%) 4 (12,5±5,8%) 0,885

Пограничный стеноз 27 (77,1±7,1%) 26 (81,25±6,9%) 0,911

Гемодинамически значимый стеноз 3 (8,6±4,7%) 2 (6,25±4,3%) 0,917

При сопоставлении ангиографической и манометрической оценки значимости стеноза в боковой ветви бифуркации была выявлена средняя степень статистически значимой корреляции (11=0,46; р=0,008).

Также бифуркационные поражения у пациентов 2 группы разделяли в зависимости от угла отхождения боковой ветви по классификации ЬеГе\те Т. (2006). У 14 (43,8±8,8%) пациентов 2 группы выявлен У-тип ангуляции, у 18 (56,3±8,8%) пациентов выявлен Т-тип ангуляции (рис. 1).

60,00% ,

50,00% г----- —

40,00% | Г

30,00% f—--I

20,00% |

10,00% I

0,00% I i-

Y тип

Рис. 1. Распределение пациентов 2 группы в зависимости от угла отхождения боковой ветви.

При сопоставлении ангиографической и манометрической оценки

значимости стеноза при Т-типе бифуркации была выявлена статистически значимая связь средней степени силы (R=0,49; р=0,037), при Y-типе бифуркации значимая корреляция отсутствовала (R=0,21; р=0,464).

Бифуркационные поражения коронарных артерий оценивались согласно классификации A. Medina (2005), которая наиболее точно отражает локализацию атеросклеротического поражения в бифуркации. При стенозе <50% уровень патологии оценивается цифрой «0», при стенозе >50% -цифрой «1». Таким образом, характеристика поражения по классификации по Medina выглядит как набор из трех цифр, в котором первая цифра отражает состояние главной ветви бифуркации до места отхождения боковой ветви, вторая - состояние главной ветви бифуркации после места отхождения боковой ветви, третья показывает состояние устья боковой ветви. Как видно из таблицы 4 в обеих группах преобладал тип поражения 1.1.1.

Таблица 4

Распределение пациентов первой и второй групп по типу поражения коронарных артерий, согласно классификации Medina

Тип поражения Первая группа Вторая группа Р

Тип 1.1.1 20 (57,1±8,4%) 19 (59,4+8,7%) 0,950

Тип 1.0.1 7 (20+6,8%) 3 (9,4+5,2%) 0,381

Тип 0.1.1 3 (8,6±4,7%) 5 (15,6+6,4%) 0,608

Тип 1.1.0 5 (14,3+5,9%) 5 (15,6+6,4%) 0,850

Т тип

Диаметр основной ветви в 1-й группе в среднем составил 3,2±0,4 мм, во 2-й группе - 3,3±0,3 мм (р=0,844). Диаметр боковой ветви в 1-й группе в среднем составил 2,77±0,24 мм, во 2-й группе - 2,74±0,21 мм (р=0,926).

По типу кровоснабжения миокарда в обеих группах преобладали пациенты с правым типом кровоснабжения 85,7±5,9% и 81,3±6,9% соответственно (р=0,871). В обеих группах преобладали поражения в системе Г1НА.

Методы исследования и лечения.

Пациентам, поступающим в клинику, проводились общеклинические и инструментальные методы исследования, включающие:

- электрокардиографическое исследование,

- ЭКГ-мониторирование,

- пробу с дозированной физической нагрузкой на велоэргометре,

-ЭХОДП-КГ,

- стресс - ЭХОДП-КГ,

- селективную коронарографию,

- внутрисосудистую манометрию (для пациентов второй группы).

Коронарная ангиография.

Ангиографическое исследование выполнялось в рентгенохирургиче-ской операционной, оборудованной рентгеноангиографическими комплексами «В1 - ANGIOSCOP» с приставкой для дигитальной субтракционной ангиографии «ANGIOTRON СМР» и «ANGIOSCOP - DS 33» ("Siemens", Германия), а также рентгеноангиографическими комплексами «Axiom Artis dFC» («Siemens», Германия) и «CS-бО» (Omega), оснащенными программным обеспечением для проведения QSA. Изображение анализировалось на ПК с помощью программы Efilm.

Были использованы рентгеноконстрастные препараты «Omnipaque 350», «Ultravist 370», «Оптирей 350».

При анализе данных коронарной ангиографии оценивали следующие параметры: типы кровоснабжения сердца (правый, левый); количественный

анализ стенозов. Стеноз оценивали по степени перекрытия просвета артерии (Diethrich А.Н., 1967), согласно этой классификации стеноз I степени (гемодинамически незначимый) считается при перекрытии просвета артерии от 30 до 50%, II степени (пограничный стеноз) при перекрытии от 50% до 75%, III степени (гемодинамически значимый) при перекрытии просвета артерии от 75% до 99%, к стенозу IV степени относится окклюзия (перекрытие просвета сосуда на 100%).

Для оценки степени восстановления коронарного кровотока мы использовали классификацию TIMI (Sheehan F., 1978), в соответствии с которой степень 0 и 1- полная или почти полная окклюзия; степень 2 -частично окклюзированная артерия с замедленным кровотоком; степень 3— полное восстановление проходимости, когда контрастное вещество достигает дистальных участков коронарного русла с такой же скоростью, как и в непораженной коронарной артерии.

Также в своей работе мы определяли ангуляцию бифуркационных поражений по Lefevre Т. (2006), согласно которой все бифуркации в зависимости от величины угла между ветвями бифуркации разделяют на 2 типа: при Y-типе бифуркации - угол между главной и боковой ветвями меньше 70°, при Т-типе бифуркации — угол между ветвями больше 70°.

Коронарное стентирование выполнялось по методике провизионального Т-стентирования с использованием стентов с лекарственным покрытием.

Внутрисосудистая манометрия.

Исследование давления в коронарных артериях выполнялось в рентгенохирургической операционной с помощью аппарата RADI Analyzer (Швеция). Полученные данные записывались на карту памяти прибора MD.

При выполнении внутрисосудистой манометрии определялась величина фракционного резерва кровотока на фоне интракоронарной гиперемии папаверином. Для левой коронарной артерии дозировка

папаверина составляла 12 мг, для правой коронарной артерии - 8 мг. Максимальная гиперемия наступала через 30-60 с.

В результате полученных данных во время внутрисосудистой манометрии, определялся фракционный резерв кровотока (ФРК) - как отношение среднего кровяного давления дистальнее оцениваемого участка артерии (Ра) к среднему кровяному давлению в аорте (Рс1). При отсутствии стеноза ФРК равен 1.

Гемодинамическая значимость стеноза оценивалась как: при ФРК <0,75 -гемодинамически значимый стеноз. ФРК >0,75 и <0,9 - пограничный стеноз. ФРК >=0,9 - гемодинамически незначимый стеноз.

Статистический анализ.

Статистическая обработка данных производилась при помощи пакета прикладных программ 8Ш1зй'са 6.0.

Для определения типа распределения признака применялся тест Колмогорова-Смирнова для одной выборки. В большинстве случаев вид данных, тип распределения признаков и другие условия определяли необходимость использования непараметрических методов анализа. В случае связанных групп для сравнения количественных данных использовался тест Вилкоксона; качественных - критерий МакНемара. Для случаев несвязанных групп при сравнении количественных признаков использовался и-тест Манна-Уитни; качественных - критерий хи-квадрат Пирсона (при четырехпольных таблицах сопряженности использовалась поправка Иейтса на непрерывность) или точный тест Фишера. Определение силы и направления взаимосвязи отдельных признаков проводилось с помощью рангового критерия корреляции Я Спирмена.

В основу оценки статистической значимости наших показателей мы приняли уровень вероятности 95% (р<0,05).

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Непосредственные результаты рентгенохирургических вмешательств у пациентов первой и второй групп.

У всех пациентов при коррекции бифуркационных поражений была использована методика провизионального Т-стентирования. Номинальный диаметр имплантированных стентов колебался от 2,5 до 3,5 мм, протяженность стентированного сегмента от 8 мм до 65 мм.

У 100% пациентов 1 и 2 групп было выполнено стентирование главной ветви бифуркационного поражения.

В отношении боковой ветви тактика рентгеноэндоваскулярного вмешательства выбиралась в соответствии с гемодинамической значимостью стеноза артерии, определяемой на основании ангиографической оценки в первой группе пациентов и на основании комплексной ангиографической и манометрической оценки во второй группе. Так, при определении гемодинамически значимого стеноза в боковой ветви выполнялось ее стентирование, при пограничном стенозе артерии проводилась совместная дилатация главной и боковой ветвей бифуркации по методике «целующихся баллонов», при выявлении гемодинамически незначимого стеноза дальнейшая эндоваскулярная коррекция боковой ветви не проводилась.

После завершения первого этапа вмешательства (имплантации стента в главную ветвь бифуркации) усугубление стеноза устья боковой ветви по данным ангиографии было отмечено в 41 из 67 бифуркаций (61,2%). Во второй группе у 2 (6,25%) пациентов в процессе вмешательства возникли показания для имплантации стента в боковую ветвь.

Как видно из таблицы 5, одностентовая коррекция с имплантацией стента только в главную ветвь было выполнено у 32 (91,4%) первой группы и у 28 (87,5%) пациентов 2 группы, двустентовая коррекция производилась у 3 (8,6%) пациентов 1 группы и у 4 (12,5%) второй группы. Частота «двухстентового» стентирования в первой и второй группах существенно не отличалась. У всех пациентов с «двухстентовой» коррекцией процедура

завершалась постдилатацией методикой «целующихся баллонов». Всем пациентам (100% случав) были имплантированы стенты с лекарственным покрытием.

Таблица 5

Варианты эндоваскулярного лечения пациентов 1 и 2 групп

Вариант коррекции Первая группа Вторая группа Р

Одностентовая коррекция (имплантация стента только в ГВ) Без применения БАП 5 (14,3±5,9%) 4 (12,5±5,8%) 0,885

С применением БАП 27 (77,1±7,1%) 24 (75,0±7,7%) 0,935

Двустентовая коррекция 3 (8,6±4,7%) 4 (12,5±5,8%) 0,900

После выполнения эндоваскулярной коррекции успех вмешательства в первой группе определялся на основании результатов селективной ангиографии.

Под ангиографическими критериями успешности стентирования считали - выраженность резидуального стеноза <20%, кровоток Т1М1 3 и отсутствие диссекций по краям стента. Неудовлетворительные ангиографические критерии - остаточный стеноз >20%, кровоток Т1М1 2 и менее, развитие диссекций типа Б-Р. Для оценки характера диссекции использовалась классификация Т<[НЬВ1 (ГМге К.М., 1991).

После выполнения стентирования успех вмешательства во второй группе проводился с учетом комплексной оценки кровотока — на основании результатов САГ и внутрисосудистой манометрии. Результат рентгенохирургического вмешательства во второй группе считался положительным при выраженности резидуального стеноза <20%, кровотоке ТТМ1 3 и отсутствии диссекций по краям стента по результатам СКГ и значении ФРК>0,9. Во второй группе у 2 (6,25%) пациентов в процессе вмешательства возникли показания для имплантации стента в боковую ветвь.

И В ] группе ангиографический успех вмешательства был достигнут у 32 (91,4±4,7%) пациентов.

■ Во 2 группе целевые значения СКГ и ФРК были достигнуты у 30 пациентов (93,8±4,3%).

Статистически значимых различий в клинической эффективности рентгенохирургического вмешательства в первой и второй группах пациентов получено не было (р=0,917).

Во второй группе пациентов после эндоваскулярной коррекции значимо увеличивалась величина фракционного резерва кровотока и во всех наблюдениях после коррекции значение ФРК было 0,8 и более, в 90% случаев более 0,9 (рис. 2).

ФРК

До коррекции

После стентирования

Рис. 2. Изменение значений ФРК в процессе эндоваскулярной коррекции бифуркационных поражений коронарных артерий.

При выполнении внутрисосудистой манометрии на фоне интракоронарного введения папаверина на ЭКГ у пациентов второй группы определялись следующие побочные эффекты: инверсия зубца Т у 19 (59,4±8,7%) пациентов, депрессия сегмента 8Т у 5 (15,6±6,4%) пациентов. В одном наблюдении у пациентки второй группы, у которой имелась мерцательная аритмия, через 15 секунд после интракоронарного введения папаверина возникла фибрилляция желудочков. Ритм был восстановлен с помощью кардиоверсии.

На госпитальном этапе наблюдения клинически эффективными считались вмешательства, в результате которых происходило повышение толерантности к физической нагрузке на 2 или более функциональных класса, или при полном исчезновении стенокардии и/или объективных признаков ишемии.

Летальных исходов на госпитальном этапе наблюдения в первой и второй группах пациентов не было. Случаев инфаркта миокарда в первой и второй группах на госпитальном этапе наблюдения не определялось. Случаев острого и подострого тромбоза стентов не отмечалось. Сосудистые осложнения в месте артериального доступа в виде обширных подкожных гематом отмечались у 3 (8,6±4,7%) пациентов первой группы и у 4 (12,5±5,8%) пациентов второй группы (р=0,900). Клиническая эффективность вмешательства в первой и второй группах наблюдения на госпитальном этапе представлена в таблице 6.

Таблица 6

Результаты госпитального этапа наблюдения первой и второй групп

пациентов

Показатели Первая группа Вторая группа Р

Повышение на 2 и более ФК 33 (94,3+3,9%) 31 (96,9±3,1%) 0,937

Повышение на 1 ФК 2 (5,7±3,9%) 1 (3,1±3,1%) 0,937

Прежняя симптоматика стенокардии 0 0 —

У всех пациентов, включенных в исследование, получен хороший ангиографический результат в отношении главной и боковой ветвей. В госпитальном периоде не было отмечено летальных исходов, инфарктов миокарда, инсультов, не возникло потребности в повторной реваскуляризации. У одного пациента (1,5%) в госпитальном периоде развилась обширная гематома бедра в области пункции артерии.

Отдаленные результаты рентгенохирургических вмешательств у пациентов первой и второй группы.

В отдаленном периоде наблюдения оценивали выживаемость, частоту неблагоприятных клинических событий (смерть, нефатальный ИМ, рецидив клиники стенокардии) и качество жизни («свобода» от стенокардии и неблагоприятных клинических событий) у пациентов с достигнутым непосредственным клиническим успехом после стентирования.

Под рестенозированием подразумевали возникновение гемодинамически значимого стеноза в области эндоваскулярной коррекции.

Под прогрессией атеросклеротического процесса подразумевали возникновение гемодинамически значимого стеноза в ранее неизмененном сегменте коронарной артерии или увеличение степени выраженности ранее выявленных стенозов.

Контрольной точкой отдаленного периода наблюдения являлся 12 месяц исследования. Отдаленные результаты исследования оценивали при плановом и повторном обращении больных, а также по данным анкетирования и телефонного опроса. Отдаленные результаты вмешательства были прослежены у 63 пациентов: у 33 пациентов (94,3±3,9%) 1 группы и у 30 пациентов (93,8±4,3%) 2 группы (р=1,000) в течении 12 месяцев.

Как видно из таблицы 7, возвратная стенокардия, обусловленная рестенозом и потребовавшая повторного эндоваскулярного лечения, выявлена у 14 (42,4%) пациентов первой группы и у 3 (10,0%) пациентов 2 группы (р<0,005).

Таблица 7

Характер и частота больших кардиальных событий в первой п второй группах пациентов в течение 12 месяцев наблюдения

Показатели Первая Вторая Р

группа Группа

Без приступов стенокардии 19 (57,6±8,6%) 27 (90,0±5,5%) <0,005*

Возвратная стенокардия 14 (42,4±8,6%) 3 (10,0±5,5%) <0,005*

Повторная ЧКВ 14 (42,4±8,6%) 3 (10,0±5,5%) <0,005*

Острый инфаркт миокарда 2 (6,1±4,2%) 0 0,495

АКШ 0 0 -

Смерть 0 0 -

* - различия статистически значимы (р<0,05)

Двое (6,1%) пациентов 1 группы перенесли не Q-инфаркт миокарда в период наблюдения. Среди больных второй группы не было отмечено неблагоприятных событий, относящихся к MACE.

Мы разделили пациентов с выявленными рестенозами в соответствии с локализацией в главной и боковых ветвях бифуркации. Как видно из таблицы 8 в обеих группах преобладали пациенты, имеющие рестенозы в боковых ветвях бифуркационных поражений.

У I (3,0%) пациента первой группы и у 1 (3,3%) пациента второй группы выявлены рестенозы в главных ветвях бифуркационных поражений (р=1,000), у 10 (30,3%) пациентов первой группы и у 2 (6,7%) пациентов второй группы выявлены рестенозы в боковых ветвях (р=0,024).

Таблица 8

Частота рестенозов в главной и боковых ветвях бифуркационных поражений коронарных артерий у пациентов первой и второй групп в течение 12 месяцев наблюдения

Рестеноз Первая группа Вторая группа Р

В главной ветви бифуркационного поражения 1 (3,0±3,0%) 1 (3,3±3,3%) 1,000

В боковой ветви бифуркационного поражения 10 (30,3±8,0%) 2 (6,7±4,6%) 0,024*

* - различия статистически значимы (р<0,05)

Как видно из таблицы 8, при сравнении отдаленных результатов в двух группах пациентов было установлено, что в группе больных, которым во время интервенционной коррекции проводилась комплексная эндоваскулярная оценка состояния боковой ветви и, в соответствии с полученными результатами, выбиралась тактика рентгенохирургического лечения, рестенозы в боковой ветви бифуркационного поражения возникали значимо реже (р<0,05). Согласно данным таблицы 7, инфаркт миокарда в отдаленном периоде среди пациентов второй группы также был диагностирован значимо реже, чем среди больных, вошедших в первую группу (р<0,05).

Выводы.

1. Внутрисосудистая манометрия является эффективным методом оценки функциональной значимости стенозов при бифуркационных поражениях коронарных сосудов.

2. При сопоставлении результатов селективной коронарографии и внутрисосудистой манометрии установлена высокая степень корреляции значимости стенозов в главных ветвях бифуркационных поражений (11=0,85; р<0,001). В боковых ветвях наблюдались статистически значимые различия ангиографической и манометрической оценок (11=0,46; р=0,008), максимально выраженные при У-типе ангуляции сосудов (Д=0,21; р=0,464).

3. Применение комплексной ангиографической и манометрической оценки значимости стеноза позволяет оптимизировать тактику эндоваскулярной коррекции при бифуркационных поражениях коронарных артерий.

4. Использование комплексной ангиографической и манометрической оценки значимости стенозов ведет к статистически значимому снижению частоты рестенозов в боковой ветви бифуркационного поражения ( в первой группе 30,3±8,0%, во второй 6,7±4,6%, р= 0,024*).

5. Критериями успешной рентгеноэндоваскулярной коррекции бифуркационных поражений являются остаточный стеноз <20% диаметра артерии по результатам ангиографии и значение ФРК >0,9.

Практические рекомендации.

1. Для определения значимости стенозов бифуркационных поражений коронарных артерий и, соответственно, выбора тактики эндоваскулярной коррекции, оптимальным методом диагностики является комплексный анализ данных СКГ и ФРК.

2. Более целесообразным является определение ФРК в боковой ветви бифуркационного поражения.

3. При У-типе ангуляции сосудов значимость ВСМ выше чем при Т-типе бифуркационных поражений коронарных артерий.

4. Показаниями для стентирования являются стеноз III степени по рзультатам СКГ и/или значение ФРК<0,75.

Список опубликованных работ.

1. Чеботарь, Е.В. Измерение фракционного резерва кровотока для оценки эффективности коронарного стентирования. / Е.В.Чеботарь, Е.Б.Шахова, Б.Е.Шахов, Ю.Ю.Коноплева, А.В.Казаковцев, О.В.Бритвина // Материалы Всероссийского конгресса лучевых диагностов. - Москва, 2007. - С. 399.

2. Шахов, Б.Е. Оценка эффективности использования стентов с лекарственным покрытием при провизиональном Т-стентировании бифуркаций коронарных артерий / Б.Е.Шахов, Е.В.Чеботарь, Е.А.Кузьменко, А.В.Казаковцев, О.В.Бритвина, Е.Б.Шахова // Материалы 2-го Всероссийского национального конгресса по лучевой диагностике и терапии «Медицинская визуализация». - Москва, 2008. - С. 308.

3. Шахов, Б.Е. Оценка эффективности использования стентов с лекарственным покрытием при провизиональном Т-стентировании бифуркаций коронарных артерий / Б.Е.Шахов, Е.В.Чеботарь, Е.А.Кузьменко, А.В.Казаковцев, О.В.Бритвина, Е.Б.Шахова // Нижегородский медицинский журнал. - 2008. -№3.~ С. 130-132.

4. Шахов, Б.Е. Отдаленные результаты отдаленного провизионального Т-стентирования коронарных артерий при различных вариантах формирования карины бифуркации и применении стентов без лекарственного покрытия и стентов с покрытием астмой / Б.Е.Шахов, Е.В.Чеботарь. Е.А.Кузьменко, Е.В.Казаковцев, О.В.Бритвина, А.В.Закревский // Невский радиологический форум: науч. тр. международного конгресса. - СПб., 2009. - С. 592-593 .

5. Шахов, Б.Е. Комплексная оценка состояния кровотока в боковой ветви при эндоваскулярной коррекции бифуркационных поражений коронарных артерий / Б.Е.Шахов, Е.В.Чеботарь, Е.А.Кузьменко, А.В.Казаковцев, О.В.Бритвина, Е.Б.Шахова// Невский радиологический форум: науч. тр. международного конгресса. - СПб., 2009. - С. 607-608.

6. Шахов, Б.Е. Результаты эндоваскулярных вмешательств с применением стентов с лекарственным покрытием и голометаллических стентов при поражении ствола левой коронарной артерии/ Б.Е.Шахов, Е.В.Чеботарь,

А.В.Казаковцев, Е.А.Кузьменко, О.В.Бритвина, А.В.Закревский // Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН. - Москва, 2009. - Т. 10, №6,- С. 209.

7. Шахов, Б.Е. Результаты «условного» Т-стентирования бифуркаций коронарных артерий: «лучше меньше, да лучше». / Б.Е.Шахов, Е.В.Чеботарь, А.В.Казаковцев, Е.А.Кузьменко, О.В.Бритвина, А.В.Закревский // Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН. - Москва, 2009. - Т.10, №6.- С. 211.

8. Брнтвина, О.В. Значимость определения фракционного резерва кровотока в оценке эффективности и оптимизации эндоваскулярного лечения поражений коронарных артерий // Материалы ТХ-й юбилейной научной сессии молодых ученых и студентов, посвященной 90-летию Нижегородской государственной медицинской академии. - Н.Новгород, 2010. - С. 121-123.

9. Шахов, Б.Е. Эффективность использования стентов с лекарственным покрытием при «простой» и «сложной» коррекции стенозирующих поражений бифуркации ствола левой коронарной артерии / Б.Е.Шахов, Е.В.Чеботарь, Е.А.Кузьменко, А.В.Казаковцев, А.В.Закревский, О.В.Бритвина, Е.В.Шахова // Международный журнал интервенционной кардиоангиологин. - Москва, 2010. - №21. - С. 11-16.

Список сокращений.

АД - артериальное давление

АКШ - аорто-коронарное шунтирование

БАП - баллонная ангиопластика

БВ - боковая ветвь

ВЭМ - велоэргометрия

ГБ - гипертоническая болезнь

ГВ - главная ветвь

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИМ - инфаркт миокарда

ЛКА - левая коронарная артерия

ОА — огибающая артерия

ПКА - правая коронарная артерия

ПНА - передняя нисходящая артерия

СКГ - селективная коронарография

Стресс - ЭХОДП-КГ - эходоплеркардиография в условиях нагрузки

ФВ - фракция выброса левого желудочка

ФК -функциональный класс

ФРК - фракционный резерв кровотока

ЧКВ - чрескожное коронарное вмешательство

ЭКГ - электрокардиограмма

ЭХОДП-КГ - эходоплеркардиография

С^СА - количественная коронарная ангиография

Подписанов печать 19.11.2010г. Гарнитура Тайме. Печать RISO RZ 570 ЕР. Усл.печ.л.1,0. Заказ № 670. Тираж 100 экз.

Отпечатано ООО «Стимул-СТ» 603155, г.Нижний Новгород, ул. Трудовая,6 Тел.:436-86-40

В настоящее время эндоваскулярная коррекция поражений коронарных артерий является одним из ведущих методов лечения ишемической болезни сердца (ИБС). Этот высокотехнологичный метод лечения характеризуется малой травматичностью и высокой эффективностью, а в ряде случаев служит прямой альтернативой традиционному хирургическому лечению.

Среди всех интервенционных вмешательств на коронарных артериях порядка 14-18% выполняется по поводу истинных и «ложных» бифуркационных поражений (Иоселиани Д.Г. и др., 2005).

Внедрение в практику стентирования, в т.ч. стентов с лекарственным покрытием, улучшило непосредственные результаты ангиопластики и частоту рестенозов, однако проблема выполнения эндоваскулярной коррекции бифуркационных поражений коронарных артерий в настоящее время остается одной из самых технически сложных.

Чрескожное коронарное вмешательство при бифуркационных стенозах связано с высокой частотой развития интраоперационных осложнений и рестенозов, даже при использовании стентов с лекарственным покрытием. Во время стентирования главной ветви бифуркационного поражения риск окклюзии непораженной боковой ветви составляет 9-18%, при распространении поражения на устье боковой ветви риск окклюзии до 65% (Lefevre Т., Louvard Y., Morice М.С., 2002; Fischman D.L. et al., 1993; Pan M. et al., 1997). Частота развития рестенозов после коррекции бифуркационных поражений составляет 22-45%.

Причинами неудовлетворительных результатов рентгенохирургиче-ских вмешательств являются сложность оценки значимости стенозов, отсутствие четких показаний для стентирования боковой ветви, что связано с ограничениями селективной коронарографии (СКГ) как наиболее распространенного метода оценки кровотока в рутинной практике. Принятая ангиографическая, в том числе расчетная ангиографическая (PKAF), оценка состояния главной и боковой ветвей после коррекции недостаточна, т.к. является планиметрическим (силуэтным) отображением сосудов, без учета состояния гемодинамики в них. На большинство вопросов, касающихся оценки кровотока в артериях и тактики эндоваскулярного вмешательства у пациентов с бифуркационными поражениями коронарных артерий, не даны исчерпывающие ответы. Не решен вопрос тактики лечения боковой ветви, нет четких показаний к стентированию и баллонной дилатации. Учитывая сложное пространственное расположение ветвей необходимо разработать подходы к усовершенствованию оценки кровотока при бифуркационных поражениях.

В связи с этим повышается роль методов оценки физиологических параметров коронарного кровотока, в частности, измерения давления в коронарных артериях и определение фракционного резерва кровотока (ФРК). Данный внутрисосудистый метод диагностики позволяет преодолеть ограничения коронарной ангиографии. Это послужило причиной проведения данного исследования и обуславливает актуальность представленной работы.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Совершенствование эндоваскулярной коррекции бифуркационных поражений коронарных артерий с использованием ангиографической и манометрической оценки состояния коронарных артерий.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

В соответствии с целью исследования были поставлены следующие задачи:

1. Провести сопоставление результатов селективной коронарографии и значений ФРК в оценке значимости стенозов в области бифуркационного поражения.

2. Определить влияние результатов комплексной ангиографической и манометрической оценки кровотока в боковой ветви на выбор тактики рентгенохирургического вмешательства.

3. Изучить отдаленные результаты эндоваскулярного лечения поражения коронарных артерий, проведенного с учетом значений ФРК.

4. Определить критерии успешной рентгенохирургической коррекции бифуркационных поражений коронарных артерий на основании комплексной оценки кровотока.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Оценка кровотока на основании результатов САГ и измерения ФРК является более полной и объективной методикой, позволяющей оптимизировать эндоваскулярное лечение, качественно оценить эффективность вмешательства.

2. Значимость определения ФРК выше в оценке кровотока в боковой ветви бифуркации.

3. Значимость комплексной ангиографической и манометрической оценки кровотока выше у пациентов с У-типом бифуркации.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

- Обоснована значимость комплексной эндоваскулярной оценки коронарных артерий при бифуркационных поражениях.

- Выявлена корреляция результатов селективной ангиографии коронарных артерий и данных внутрисосудистой манометрии в оценке кровотока в главной и боковой ветвях.

- Разработаны показания для дифференцированного подхода к эндоваскулярной коррекции боковой ветви на основании комплексной оценки кровотока.

- Впервые выявлена значимость определения фракционного резерва кровотока в коронарных артериях области бифуркации в зависимости от угла деления сосудов.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. На этапах лечебно-диагностического процесса в клиническую практику внедрены внутрисосудистые методы исследования у пациентов с бифуркационным поражением коронарного русла. Определена возможность и диагностическая значимость измерения внутрисосудистого давления в основной и боковой ветвях бифуркации, выявлена значимость определения ФРК при различных углах бифуркации. Разработан алгоритм провизионального Т-стентирования бифуркационных поражений коронарных артерий с включением измерения ФРК в боковой ветви. Диссертационная работа содержит решение актуальной задачи - выбор тактики рентгенохирургического вмешательства в боковой ветви бифуркации на основании результатов селективной ангиографии и внутрисосудистой манометрии.

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ.

Научные положения и практические рекомендации, сформулированные в диссертации, внедрены в клиническую практику Специализированной клинической кардиохирургической больницы. Результаты, полученные при выполнении диссертационного исследования, можно рекомендовать в клиническую практику кардиохирургических центров страны.

ПУБЛИКАЦИИ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Материалы и выводы работы достаточно полно отражены в 9 опубликованных печатных работах, из них одна статья - в* издании, рекомендованном ВАК.

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИОННОГО МАТЕРИАЛА.

Основные положения диссертации докладывались и обсуждались на научно-практической конференции XV Всероссийского съезда сердечнососудистых хирургов (г. Москва, 2009 г.), научно-практической конференции молодых ученых, посвященной 90-летию Нижегородской государственной медицинской академии (г. Нижний Новгород, 2010 г.), расширенном заседании кафедры лучевой диагностики ФПКВ, кафедры госпитальной хирургии им. Б.А. Королева и проблемной комиссии «Сердечно-сосудистая хирургия, лучевая диагностика и лучевая терапия» Нижегородской государственной медицинской академии (г. Нижний Новгород, 30.06.2010 г.).

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ. t в . ;

Диссертация изложена на 106 страницах, состоит из введения, четырех глав, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 120 источников, в том числе 19 отечественных и 111 зарубежных. Иллюстративный материал представлен 10 таблицами, 4 диаграммами, 12 ангиограммами, 15 рисунками.

выводы

1. Внутрисосудистая манометрия является эффективным методом оценки функциональной значимости стенозов при бифуркационных поражениях коронарных сосудов.

2. При сопоставлении результатов селективной коронарографии и внутрисосудистой манометрии установлена высокая степень корреляции значимости стенозов в главных ветвях бифуркационных поражений (13=0,85; р<0,001). В боковых ветвях наблюдались статистически значимые различия ангиографической и манометрической оценок (13=0,46; р=0,008), максимально выраженные при У-типе ангуляции сосудов (13=0,21; р=0,464).

3. Применение комплексной ангиографической и манометрической оценки значимости стеноза позволяет оптимизировать тактику эндоваскулярной коррекции при бифуркационных поражениях коронарных артерий.

4. Использование комплексной ангиографической и манометрической оценки значимости стенозов ведет к статистически значимому снижению частоты рестенозов в боковой ветви бифуркационного поражения ( в первой группе 30,3%, во второй 6,7%, р= 0,024*).

5. Критериями успешной рентгеноэндоваскулярной коррекции бифуркационных поражений являются остаточный стеноз <20% диаметра артерии по результатам ангиографии и значение ФРК >0,9.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для определения гемодинамической значимости стенозов бифуркационных поражений коронарных артерий и, соответственно, выбора тактики эндоваскулярной коррекции, оптимальным методом диагностики является комплексный анализ данных СКГ и ФРК.

2. Наиболее значимым является определение ФРК в боковой ветви бифуркационного поражения.

3. Рекомендовано измерение ФРК в боковой ветви после стентирования главной ветви бифуркационного поражения.

4. При У-типе ангуляции сосудов значимость ВСМ выше чем при Т-типе бифуркационных поражений коронарных артерий.

5. Показаниями для стентирования являются стеноз III степени по рзультатам СКГ и/или значение ФРК<0,75.