Автореферат и диссертация по медицине (14.01.13) на тему:Оптимизация рентгеноэндоваскулярной коррекции бифуркационных поражений коронарных артерий

На правах рукописи

ЧЕБОТАРЬ Евгений Викторович

ОПТИМИЗАЦИЯ РЕНТГЕНОЭНДОВАСКУЛЯРНОЙ КОРРЕКЦИИ БИФУРКАЦИОННЫХ ПОРАЖЕНИЙ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ

14.01.13- Лучевая диагностика, лучевая терапия

1 7 идя 2012

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Нижний Новгород - 2012

005044174

005044174

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития РФ

Научный консультант:

Заслуженный деятель науки РФ, лауреат Премии Правительства РФ, доктор медицинских наук, профессор Борис Евгеньевич Шахов Нижегородская государственная медицинская академия, г. Нижний Новгород

Официальные оппоненты:

академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор

Баграт Гегамович Алекян, Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева РАМН, г. Москва

доктор медицинских наук, профессор Анатолий Николаевич Самко, НИИ кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГУ РКНПК Минздравсоцразвития РФ, г. Москва

доктор медицинских наук, профессор Евгений Георгиевич Шарабрин, Нижегородская государственная медицинская академия, г. Нижний Новгород

Ведущая организация:

ГУ «Российский научный центр хирургии им. академика. Б.В. Петровского РАМН», г.Москва

Защита диссертации состоится «_2_» икМлР 2012 года в часов на заседании диссертационного совета Д 208.061.02 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития РФ по адресу: 603005, г. Нижний Новгород, пл. Минина, 10/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Нижегородской государственной медицинской академии по адресу: 603146, г. Нижний Новгород, ул. Медицинская, д. За.

Автореферат разослан «_»_2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

кандидат медицинских наук

Ю.А. Орлова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Рентгеноэндоваскулярная коррекция бифуркационных поражений до настоящего времени остается одной из самых серьезных проблем интервенционной кардиологии [Алекян Б.Г. с соавт., 2008, Бабунашвили A.M. с соавт., 2008, Ганюков В.И. с соавт., 2008, Carlier S.G., et al., 1999, Brueck M., et al., 2002, Hoye A., et al., 2004, Monee M.C., 2009]. 14-18% всех коронарных эндоваскулярных вмешательств выполняется по поводу бифуркационных поражений [Горбенко П.И. с соавт., 2008, Lefevre Т., et al., 2003]. По данным Al Suwaidi J. с соавт. (2001г.), в госпитальном периоде частота инфаркта миокарда и необходимости в экстренном коронарном шунтировании после эндоваскулярной коррекции почти в 2 раза выше в группе больных с бифуркационными поражениями по сравнению с группой пациентов с небифуркационными стенозами. Не могут вызвать удовлетворение и отдаленные результаты коррекции бифуркационных поражений: в течение первого года после коррекции частота серьезных кардиальных осложнений в группе больных с бифуркационными поражениями на 25-100% выше, чем в группе больных со стенозами, расположенными в сегментах артерий без крупных боковых ветвей [Find L., et al., 2000, Al Suwaidi J., et al., 2001, Gobeil F., et al., 2002, Hoye A., et al., 2004]. Сложность решения указанной проблемы определяется вариабельностью анатомических особенностей бифуркационных поражений, множеством подходов к их коррекции, сложностью оценки физиологической значимости изменений в ветвях бифуркации, сравнительно высокой частотой рестенозов в отдаленном периоде.

До настоящего времени недостаточно изучены ангио-морфологические особенности различных типов бифуркационных поражений и их влияние на сложность и риск эндоваскулярной коррекции. В литературе отсутствуют данные о происходящих во время эндоваскулярного лечения ангиографических изменениях в области бифуркаций коронарных артерий при использовании различных методик коррекции. Одной из причин неудовлетворительных результатов рентгенохирургических вмешательств является сложность оценки значимости поражения бифуркации, особенно - в устье боковой ветви. В связи с этим отсутствуют четкие показания для стентирования боковой ветви. Во многом это связано с ограничениями селективной коронарографии как наиболее распространенного метода оценки состояния коронарной артерии в рутинной практике. Общепринятая ангиографическая оценка состояния главной и боковой ветвей после коррекции недостаточна, т.к. основывается на планиметрическом (силуэтном) отображении сосудов. Особенности гемодинамики в ветвях бифуркации во время коррекции и после нее не учитываются. На большинство вопросов, касающихся оценки кровотока в артериях и тактики эндоваскулярного вмешательства у пациентов с

бифуркационными поражениями коронарных артерий до настоящего времени не даны исчерпывающие ответы.

Нет четкого ответа на вопрос: сколько стентов лучше использовать при коррекции бифуркационных поражений - один или два. Ни одна из предложенных методик коррекции бифуркационных поражений не является универсальной для всех типов бифуркаций. Критерии выбора методики коррекции той или иной бифуркации в литературе до настоящего времени не приводятся. Также недостаточно изучена роль функциональной оценки кровотока в ветвях бифуркации в процессе коррекции и ее влияние на ближайшие и отдаленные результаты коррекции. Не решен вопрос выбора типа стента (или стентов) в зависимости от особенностей и локализации бифуркационных поражений. В связи с этим проблема улучшения ближайших и отдаленных результатов стентирования коронарных бифуркационных поражений является актуальной.

Цель исследования

Совершенствование диагностики и рентгеноэндоваскулярной коррекции бифуркационных поражений коронарных артерий, направленное на повышение эффективности вмешательства, снижение вероятности осложнений и улучшение отдаленных результатов лечения.

Задачи исследовании

1. Изучить особенности взаиморасположения ветвей различных коронарных бифуркаций.

2. Провести оценку изменений взаиморасположения ветвей различных коронарных бифуркаций, происходящих во время эндоваскулярной коррекции.

3. Изучить влияние типа бифуркационного поражения, ангиоморфологических особенностей поражения и особенностей вмешательства на результаты эндоваскулярной коррекции.

4. Оценить влияние данных манометрической оценки кровотока в ветвях бифуркаций на выбор тактики эндоваскулярной коррекции.

5. На основании изучения результатов коррекции обосновать необходимость применения метода внутрисосудистой манометрии при эндоваскулярной коррекции бифуркационных поражений коронарных артерий.

6. Изучить влияние имплантации стентов с лекарственным покрытием на непосредственные и отдаленные результаты эндоваскулярной коррекции бифуркационных поражений коронарных артерий.

7. На основании изучения результатов коррекции оценить эффективность использования различных методик эндоваскулярной коррекции у больных с поражением бифуркации ствола ЛКА.

Положения, выносимые на защиту

1. Взаиморасположение ветвей коронарных бифуркаций отличается значительной вариабельностью.

2. Эндоваскулярное вмешательство не оказывает однонаправленного деформирующего влияния на конфигурацию коронарных бифуркаций.

3. Оценка кровотока в ветвях бифуркации на основании результатов ангиографии и внутрисосудистой манометрии является более полной и объективной методикой, позволяющей оптимизировать эндоваскулярное лечение и качественно оценить эффективность вмешательства.

4. Важность комплексной ангиографической и манометрической оценки кровотока выше у пациентов, имеющих У-тип бифуркации коронарных артерий.

5. Сложность, рискованность и результативность эндоваскулярной коррекции бифуркационных поражений коронарных артерий зависит от анатомических особенностей бифуркационного поражения.

6. Применение стентов с лекарственным покрытием при коррекции бифуркационных поражений коронарных артерий улучшает результаты эндоваскулярного лечения.

7. Использование стентов с лекарственным покрытием и методов циркуляторной поддержки позволяет улучшить результаты эндоваскулярной коррекции бифуркации ствола ЖА и приблизить ее по эффективности к операции коронарного шунтирования.

Научная новизна

Впервые предложена методика изучения взаиморасположения ветвей бифуркации, основанная на анализе ангиографического изображения коронарных артерий.

Впервые изучены особенности взаиморасположения сегментов главной ветви и боковой ветви в области коронарных бифуркаций и их влияние на проведение эндоваскулярной коррекции.

Впервые изучено деформирующее влияние «одностентовой» и «двухстентовой» коррекции на взаиморасположение ветвей бифуркации.

С помощью сопоставления геометрических характеристик бифуркации до и после коррекции впервые обоснован выбор методики коррекции коронарных бифуркаций.

Впервые детально изучено влияние типа бифуркационного поражения, технических особенностей вмешательства и морфо-функциональных характеристик поражения на результат эндоваскулярной коррекции.

Впервые выявлена зависимость уровня корреляции ангиографических и манометрических данных от геометрических характеристик бифуркации.

Практическая значимость

На основании оценки взаиморасположения ветвей коронарных бифуркаций предложены практические подходы к проведению их эндоваскулярной коррекции.

Предложены рекомендации по использованию ряда технических приемов при коррекции бифуркаций, в частности, методики «прижатого проводника».

Определены факторы, увеличивающие риск эндоваскулярного вмешательства и снижающие его эффективность. Предложены тактические подходы для улучшения результатов коррекции при наличии таких факторов.

В клиническую практику внедрены внутрисосудистые методы исследования у пациентов с бифуркационным поражением коронарного русла. Определена практическая значимость измерения внутрисосудистого давления в главной и боковой ветвях бифуркации, а также значимость определения ФРК при различной конфигурации бифуркаций.

На основании комплексной (ангиографической и манометрической) оценки состояния бифуркации разработан алгоритм проведения условного Т-стентирования бифуркационных поражений коронарных артерий.

Обосновано применения стентов с лекарственным покрытием для коррекции коронарных бифуркаций.

Реализация результатов работы

Научные положения и практические рекомендации, сформулированные в диссертации, внедрены в клиническую практику ГБУЗ НО «Специализированная клиническая кардиохирургическая больница», городской клинической больницы №5 г. Нижнего Новгорода, НУЗ «Дорожная клиническая больница на станции Горький» ОАО РЖД. Основные положения диссертационного исследования, выводы и практические рекомендации могут быть использованы в клинической практике профильных кардиохирургических и кардиологических учреждений страны.

Апробация работы

Основные положения диссертации докладывались и обсуждались на I Всероссийском конгрессе по эндоваскулярной хирургии врожденных и приобретенных пороков сердца, коронарной и сосудистой патологии (г.Москва, 2002г.), научно-практической конференции «Актуальные вопросы сердечнососудистой хирургии, (г. Нижний Новгород, 13-14 февраля 2003г.), ШУ ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН (Москва, 14-17 мая 2004г.), XV Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (г. Москва, 6-9 декабря 2009 г.), IV Российском съезде интервенционных кардиоангиологов (Москва, 21-23 марта 2011г.), расширенном заседании кафедры лучевой диагностики ФПКВ, кафедры госпитальной хирургии им. Б.А. Королева и

проблемной комиссии «Сердечно-сосудистая хирургия, лучевая диагностика и лучевая терапия» Нижегородской государственной медицинской академии (г. Нижний Новгород, 2012г.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 55 печатных работ, в том числе 15 статей - в изданиях, включенных ВАК Минобразования РФ в «Перечень периодических научных изданий, рекомендуемых для публикации научных работ, отражающих основное научное содержание докторских диссертаций».

Объем н структура работы

Диссертация изложена на 223 страницах, состоит из введения, шести глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 21 источник отечественных авторов и 197 зарубежных. Иллюстративный материал представлен 60 таблицами и 17 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и .методы исследования

Настоящее исследование основано на клинической, инструментальной и ангиографической оценке 328 бифуркационных поражений коронарных артерий, а также эффективности их рентгеноэндоваскулярной коррекции. Исследования выполнены с февраля 1999 года по февраль 2010 года в ГБУЗ НО «Специализированная кардиохирургическая клиническая больница» -клинической базе кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии Нижегородской государственной медицинской академии Министерства здравоохранения и социального развития РФ. Общее количество больных, подвергнутых анализу, составило 305 человек. Среди них было 253 (83%) лиц мужского пола и 52 (17%) - женского. Возраст больных колебался от 35 до 86 лет и в среднем составил 54,98±0,5 лет. Среди 305 больных с бифуркационными поражениями коронарных артерий поражения бифуркации ствола ЛКА были у 58 больных, бифуркации ПНА-ДВ - у 165 больных, бифуркации OA-ВТК - у 56 больных, бифуркации ПКА-ЗНА-ЗБВ - у 27 больных, бифуркации прочих локализаций - у 17 пациентов.

Всем больным проводилось общеклиническое обследование, включавшее сбор анамнеза, детализацию клинических проявлений заболевания, общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови (билирубин, АсАТ, АлАТ, КФК, МВ-КФК и т.д.), электрокардиографию, ультразвуковое исследование сердца, коронарографию и внутрисосудистую манометрию. Коронарография и рентгеноэндоваскулярные вмешательства выполнялись на аппаратах "Axiom

Artis dFC" (Siemens, Германия) и "CS-60" (Omega, США), оснащенных системами цифровой обработки ангиографических изображений и количественного анализа пораженного участка сосуда (QCA). Функциональная значимость стенозов коронарных артерий, а также эффективность эндоваскулярной коррекции оценивалась путем измерения фракционного резерва кровотока (ФРК) с помощью аппарата Radi Analizer (RADI, Швеция).

Особенности взаиморасположения ветвей бифуркаций изучались с помощью предложенной нами методики. На основании анализа ангиографического изображения изучалась величина углов между ветвями бифуркации. Возможность сопоставления углов между ветвями бифуркации у различных пациентов обеспечивалась выполнением коронарографии в аналогичных проекциях, оптимальных для визуализации того или иного сегмента коронарного русла. В фазу конечной диастолы производилось вычисление величины трех углов. Первый угол, образованный проксимальным сегментом главной ветви (ГВ) и дистальным сегментом главной ветви (угол 1), характеризовал прямолинейность главной ветви в области бифуркации. Второй угол, образованный проксимальным сегментом главной ветви и боковой ветвью (угол 2), помогал объективно оценить «доступность» боковой ветви (БВ) в ходе коррекции. Третий угол, образованный дистальным сегментом главной ветви и боковой ветвью (угол 3), характеризовал «остроту» бифуркации. На основе сопоставления геометрических характеристик бифуркации, полученных до и после коррекции, проводилось изучение влияния эндоваскулярного вмешательства на конфигурацию бифуркаций.

Всем больным выполнено 4KB со стентированием одного или более бифуркационных коронарных поражений. Коррекции подвергались только те бифуркационные поражения, у которых диаметр главной ветви был не менее 2,5 мм, а диаметр боковой ветви - не менее 2,0 мм. Особенности вмешательств, проведенных для коррекции пораженных бифуркаций, представлены в таблице 1. При коррекции бифуркаций всего было имплантировано 209 голометаллических стентов и 172 стента с лекарственным покрытием. У 139 пациентов кроме коррекции бифуркаций проводилась эндоваскулярная коррекция небифуркационных участков коронарного русла.

Ангиографическими критериями оценки непосредственных результатов являлись выраженность остаточного стеноза и наличие диссекций стенки сосуда. Гемодинамическим критерием, характеризующим уровень кровотока в коронарной артерии, являлся фракционный резерв кровотока (ФРК). В качестве клинических критериев успешности проведенных рентгеноэндоваскулярных вмешательств использовались частота успешных процедур и наличие осложнений, относящихся к группе «больших» кардиальных событий (MACE), определенных Американским Кардиологическим Колледжем в регистре работы катетеризационных лабораторий. Отдаленные результаты оценивались на основании совокупной оценки неблагоприятных кардиальных событий, относящихся к группе MACE, объединенного критерия клинической

эффективности, отсутствия стенокардии и частоты повторной реваскуляризации целевого стеноза. Совокупная оценка неблагоприятных событий включала регистрацию случаев смерти от кардиальных причин, эпизодов ОКС за наблюдаемый период времени. Отдаленные результаты изучены у 268 пациентов (87,9%), в том числе, у 50 пациентов с поражением бифуркации ствола ЛКА.

Таблица 1

Характеристика эндоваскулярных вмешательств, проведенных для коррекции бифуркационных поражений

Особенности вмешательств Количество %

Прямое стентирование 111 33,5

Предилатация по методике «целующихся баллонов» 17 5,1

Методика «прижатого проводника» 92 27,8

Постдилатация стента главной ветви 20 6

Заключительное формирование по методике «целующихся баллонов» 93 28,1

Стенитрование с использованием 2-х или более стентов 47 14,2

Методики, использованные при 2-х и 3-стентовом стентировании: Crush - стентирование V- и kissing- стентирование Т-стентирование Y-стентирование 9 16 19 3 19,2 34 40,4 6,4

Статистическая обработка данных проводилась при помощи лицензионных зарегистрированных программ BioStat (S.Glanz, США, 1999), Statistica for Windows 6.0 (StatSoft Inc., США, 2001). Количественные показатели представлены в виде М±ш, где М - среднее арифметическое, а ш - средняя ошибка среднего арифметического. Достоверность изменения показателей внутри групп оценивали с помощью t критерия Стьюдента для попарно связанных выборок (нормальное распределение) и критерия Вилкоксона с поправкой Бонферони для парных сравнений (распределение, отличное от нормального); достоверность различий показателей между группами - с помощью t критерия Стьюдента для независимых выборок (нормальное распределение) и U критерия Манна-Уитни (распределение, отличное от нормального). Достоверность различий качественных признаков в ходе анализа частот проводили с построением таблиц сопряженности 2x2 при помощи точного критерия Фишера (при малом объеме выборок) и при помощи критерия X2 с поправкой Йетса (в случае выборок большого объема). Для всех видов анализа проводилась оценка репрезентативности полученных результатов. Вероятность различий более 95% (р<0,05) считали статистически значимой.

Результаты ангиографического изучения геометрических особенностей коронарных бифуркаций и их изменений в процессе коррекции

Правомочность оценки геометрических особенностей бифуркаций, изложенной в этой части работы, основана на том, что ангиографическое изображение бифуркации, полученное в одной и той же проекции и в одну и ту же фазу сердечного цикла, может предоставить достаточно информации об углах, образованных главной и боковой ветвями бифуркации и их изменениях во время и после коррекции. Нами проведено изучение геометрических особенностей 255 коронарных бифуркаций (170 бифуркаций ПНА-ДВ, 58 бифуркаций ОА-ВТК и 27 бифуркаций ПКА-ЗНА-ЗБВ) у 238 пациентов. Результаты измерений величин углов коронарных бифуркаций и их средние значения представлены в таблице 2.

Таблица 2

Величины углов между ветвями бифуркаций различных бассейнов коронарного русла

Локализация углов бифуркации Величины углов

ПНА-ДВ(град.) п=170 (164) ОА-ВТК(град.) п=58 (56) ПКА-ЗНА-ЗБВ (град.) п=27 (27)

Угол 1 159,90 ±1,25 (95-207) 154,40±3,60 (63 - 204) 153,80±3,19 (125-198)

Угол 2 151,80±1,49 (103-200) 151,50±3,21 (107-219) 152,80±3,69 (104-188)

Угол 3 48,26±1,35* (7-94) 55,20±2,98* (9-102) 53,41±4,07 (24- 108)

Произведенные расчеты показали значительную вариабельность величин углов. Так, величина угла 1 колебалась от 63 до 207°, в среднем составляя 158,0±1,2°. Размах колебаний составил 144°. Несколько меньший диапазон колебаний (116°) отмечен при анализе величин угла 2. Величина этого угла варьировала от 103 до 219° при среднем значении 151,8±1,3°. Еще меньший размах значений (101°) был характерен для угла 3. Его минимальное значение для всех бифуркаций составило 7°, максимальное - 108°, при среднем значении 50,4±1Д°.

Ангиографическое изучение прямолинейности главной ветви.

Угол 1 характеризует прямолинейность главной ветви в области бифуркации. Распределение величин этого угла представлено на рисунке 1. В аспекте эндоваскулярной коррекции бифуркаций коронарных артерий прямолинейность главной ветви вызывает интерес по следующим причинам.

• Выраженность отклонения главной ветви от прямолинейного хода не может не влиять на проведение и позиционирование стента при стентировании главной ветви.

« Отклонение главной ветви в сторону, противоположную боковой ветви после стентирования главной ветви приводит к большему расширению ячеек стента на стороне боковой ветви, и, следовательно, облегчает доступ к боковой ветви. Противоположное отклонение, наоборот, способствует неполному раскрытию ячеек стента и затрудняет доступ к боковой ветви.

« Различное расширение ячеек стента, указанное в предыдущем пункте, при использовании стентов с лекарственным покрытием приводит в первом случае к снижению концентрации лекарственного вещества на стенке сосуда, во втором - к повышению его концентрации.

Величина угла 1 а бифуркациях различной локализации

20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

Рис. 1. Величина угла I в бифуркациях ПНА-ДВ, ОА-ВТК и ПКА-ЗНА-ЗБВ

Анализ полученных нами результатов показал: довольно широко распространенное представление о том, что главная ветвь в области бифуркации имеет более или менее прямолинейный ход, а боковая отходит от нее под углом, довольно часто не соответствует действительности. Согласно полученному нами распределению, угол 1, характеризующий прямолинейность главной ветви, среди всех углов наиболее широко варьировал (от 63 до 207°). Представляют интерес и величины указанного угла, полученные в трех различных бассейнах. Наиболее однообразные значения этого показателя получены для Г1НА: более чем в 87% случаев анализируемый угол находился в интервале от 136 до 180°. Тем не менее, назвать прямолинейным ход ПНА в этой области вряд ли можно, т.к. только в 32,3% случаев этот угол был близок к

180° (находился в диапазоне от 170 до 190°). Интересен и тот факт, что в 6,7% случаев анализируемый угол превышал 180°. Другими словами, ПНА у этих больных в точке бифуркации имела отклонение в сторону боковой ветви.

Существенно большее разнообразие величин анализируемого угла было отмечено при анализе бифуркаций OA-ВТК и ПКА-ЗНА-ЗБВ. Для бифуркации OA-ВТК только в 60,7% случаев угол, характеризующий прямолинейность главной ветви, находился в интервале 136-180°. В четверти случаев он равнялся или был менее 135°. Более чем у 14% больных в точке бифуркации отмечено отклонение главной ветви в сторону боковой ветви. Бифуркация ПКА-ЗНА-ЗБВ в этом плане занимает промежуточное положение между бифуркациями ПНА-ДВ и ОА-ВТК.

На основании полученных данных можно сказать, что в точке бифуркации главная ветвь редко имеет прямолинейный ход. Для бифуркации ПНА-ДВ типичным является отклонение главной ветви в точке бифуркации в сторону, противоположную боковой ветви под углом 136-180°. Отклонение главной ветви под более острым углом и отклонение главной ветви в сторону боковой ветви для этой локализации - относительно редкая ситуация.

Ангиографическое изучение степени отклонения боковой ветви от оси

главной ветви.

Выраженности отклонения боковой ветви от оси проксимального сегмента главной ветви в области бифуркации характеризуется углом 2. Распределение величин этого угла представлено на рисунке 2.

Величина угла 2 в бифуркациях различной локализации

Рис. 2. Величина угла 2 в бифуркациях ПНА-ДВ, ОА-ВТК и ПКА-ЗНА-ЗБВ

Степень отклонения боковой ветви от оси проксимального сегмента главной ветви, характеризующая ее «доступность» в ходе интервенционной коррекции, представляет практический интерес по следующим причинам.

• Выраженность угла отхождения БВ по отношению к оси проксимального сегмента ГВ влияет на сложность и результативность введения проводника, катетеризации и стентирования боковой ветви.

• Величина анализируемого угла во время коррекции (особенно -«двухстентовой») может меняться. Это, в свою очередь, меняет гемодинамические условия в зоне бифуркации, определяя отдаленный результат коррекции.

• Величина изучаемого угла при «сложной» коррекции бифуркации (методики «crush», «culotte») влияет на расположение и расширение ячеек стента. При использовании стентов с лекарственным покрытием различное расширение и расположение ячеек стента, в свою очередь, влияет на концентрацию лекарственного вещества на стенке сосуда.

Согласно полученным нами данным, угол 2, характеризующий отклонение боковой ветви от оси главной ветви, варьировал от 103 до 219°. Другими словами, ни у одного из наших пациентов боковая ветвь не отходила от главной под прямым или острым углом. Сравнение указанного отклонения, измеренного в трех различных бассейнах, показало, что для бассейнов ПНА и ПКА распределение величин этого отклонения было аналогичным. В большинстве случаев (77-78%) отклонение ДВ от оси ПНА и отклонение ЗБВ от оси ПКА характеризовалось углом от 136 до 180°. Примерно у 1/5 пациентов указанный угол был равен или менее 135°, но никогда не достигал прямого угла. Для локализации бифуркации в бассейне OA отклонение боковой ветви на 136-180° отмечено менее чем у 2/3 пациентов. В этой группе чаще (по сравнению с группами ПНА и ПКА) встречалась ситуация, когда угол отклонения боковой ветви был <135° (26,8%). В то же время мы не встретили варианта, при котором угол 2 в бифуркации OA-ВТК был менее 90°.

Аигиографическое изучение «остроты» карины бифуркации.

Этот показатель характеризуется углом 3, образованным сегментом главной ветви, расположенным дистапьнее точки бифуркации, и боковой ветвью (рис. 3). Бифуркации ПНА-ДВ продемонстрировали наибольшую тенденцию к «остроте», поскольку угол 3 для них в 98,2% случаев был острым и в 46% составлял <45°. Для бифуркации OA-ВТК была характерна большая частота тупых углов (7,1%) и меньшая частота углов величиной <45° (37,5%). Бифуркация ПКА в этом плане заняла «промежуточное» положение. Угол 3 при этой локализации был тупым в 3,7% и составлял <45° у 40,7% больных. Полученные данные свидетельствуют о том, что у подавляющего большинства больных углы между сегментами главной ветви, расположенными дистальнее точки бифуркации, и боковыми ветвями, являются острыми.

величина угла 3 в бифуркациях различной локализации

Рис. 3. Величина угла 3 в бифуркациях ПНА-ДВ, ОА-ВТК и ПКА-ЗНА-ЗБВ

Ангиографическая характеристика взаиморасположения ветвей бифуркации.

Характеристика пространственной ориентации ветвей бифуркации не может быть полноценной, если известен только один ее угол. Поэтому мы проанализировали, как часто встречаются те или иные сочетания двух углов бифуркаций. Для анализа были выбраны два угла: угол, характеризующий прямолинейность главной ветви (угол 1) и угол, характеризующий отклонение боковой ветви от оси проксимального сегмента главной ветви (угол 2). Геометрическая характеристика каждой бифуркации с помощью величин угла 1 и угла 2 приведена на диаграмме, представленной на рисунке 4.

Распределение углов коронарных бифуркаций

210

190

170

? 150 а

| 130 110 90 70 50

50 70 90 4 0 130 150 170 190 210

Угол 1 (град-!

Рис. 4. Распределение коронарных бифуркаций в зависимости от углов 1 и 2

Полученный разброс точек, каждая из которых отражала ту или иную бифуркацию, мы попытались разделить на несколько групп, объединенных определенными значениями угла 1 и угла 2. Для этого величина каждого угла каждой бифуркации вносилась в один из трех интервалов: <135°, от 136 до 180°, и >180°. Результаты полученного анализа для всех бифуркаций (п=255) представлены в таблице 3.

Таблица 3

Варианты пространственной конфигурации ветвей коронарных бифуркаций, определяемые величиной углов 1 и 2

Величина угла 2 Величина угла 1

<135° 136-180° >180°

<135° 0 39(15,9%) 12(4,9%)

136-180° 22 (8,9%) 153 (61,9%) 9 (3,6%)

>180° 8 (3,2%) 4(1,6%) не существует

В результате мы получили 7 вариантов пространственной конфигурации коронарных бифуркаций. Вариант, при котором оба угла превышают 180°, не существует в принципе. Наиболее часто был выявлен вариант бифуркаций, при котором оба угла находятся в интервале от 136 до 180°. Такие бифуркации составили почти 2/3 от всего количества бифуркаций. Существенно реже встречались другие варианты бифуркаций, самым частым из которых (15,9%) был вариант бифуркации с углом 1 в интервале 136-180° и углом 2 в интервале

<135°. При этом варианте пространственное расположение ветвей бифуркации было более удобным для доступа к главной ветви и создавало затруднения для доступа к боковой ветви. Еще реже (8,9%) отмечено расположение ветвей, создающие трудности для доступа к главной ветви (угол 1<135°), в то время как доступ к боковой ветви был более легким: угол 2 был в интервале 136-180°.

Мы проанализировали, как часто встречаются те или иные сочетания двух углов для бифуркаций ПНА-ДВ, ОА-ВТК и ПКА-ЗНА-ЗБВ. Полученные данные представлены в таблицах 4,5,6.

Таблица 4

Варианты пространственной конфигурации бифуркаций ПНА-ДВ, определяемые величиной углов 1 и 2

Величина угла 2 Величина угла 1

<135° 136-180° >180°

<135° 0 25 (15,2%) 6 (3,7%)

136-180° 7 (4,3%) 115(70,1%) 5 (3,1%)

>180° 3 (1,8%) 3 (1,8%) не существует

Таблица 5

Варианты пространственной конфигурации бифуркаций ОА-ВТК, определяемые величиной углов 1 и 2

Величина угла 2 Величина угла 1

<135° 136-180° >180°

<135° 0 4 (14,8%) 1 (3,7%)

136-180° 5(18,5%) 15(55,6%) 1 (3,7%)

>180° 1 (3,7%) 0 не существует

Таблица 6

Варианты пространственной конфигурации бифуркаций ПКА-ЗНА-ЗБВ, определяемые величиной углов 1 и 2

Величина угла 2 Величина угла 1

<135° 136-180° >180°

<135° 0 10(17,9%) 5 (8,9%)

136-180° 10 (17,9%) 23 (41,0%) 3 (5,4%)

>180° 4 (7,1%) 1 (1,8%) не существует

Сравнение полученных данных показало, что из трех локализаций самой «вариабельной» бифуркацией является бифуркация OA-ВТК, а самой «унифицированной» - ПНА-ДВ. Для ПНА-ДВ наиболее часто встречающийся вариант конфигурации (оба угла находятся в интервале 136-180°) отмечен в 70,1% случаев. Для бифуркации OA-ВТК такой вариант выявлен только в 41,0% случаев, для ПКА-ЗНА-ЗБВ - у 55,6% больных. Вариант бифуркации с потенциально затрудненным доступом к БВ (угол 1 составлял от 136 до 180°,

угол 2 <135°) для бифуркации ОА-ВТК (17,9%) встречался несколько чаще, чем для бифуркации ПНА-ДВ (15,2%) и ПКА-ЗНА-ЗБВ (14,8%).

Изменения углов между ветвями коронарных бифуркаций во время интервенционной коррекции.

Для изучения влияния интервенционной коррекции на конфигурацию бифуркаций коронарных артерий было проведен анализ особенностей взаиморасположения ветвей коронарных бифуркаций в процессе эндоваскулярных вмешательств у 49 пациентов (9 женщин и 40 мужчин) с поражением 52 бифуркаций коронарных артерий. В исследование не включались больные с поражением бифуркации ствола ЛКА, аномалиями внутригрудного расположения сердца, а также пациенты, у которых ангиография до или после стентирования выполнялась в проекциях, отличающихся от принятых в данном исследовании. У всех пациентов для коррекции применялась методика условного Т-стентирования. В 36 случаях была выполнена «одностентовая» коррекция бифуркации, в 16 случаях -«двухстентовая». Проведен анализ изменения углов между ветвями бифуркаций при «одно» - и «двухстентовой» коррекции для бифуркаций различных локализаций. Изучено влияние интервенционной коррекции на величину каждого угла бифуркации. При анализе результатов было установлено, что почти у каждого пациента во время интервенционной коррекции углы между ветвями бифуркации в той или иной степени изменялись. В то же время статистический анализ показал, что достоверного изменения углов бифуркации в процессе интервенционной коррекции не произошло (табл. 7). Это относилось как к «одностентовой», так и к «двухстентовой» коррекции.

Таблица 7

Средние величины углов бифуркаций до и после коррекции

До коррекции,0 После коррекции, ° Достоверность, р

Угол 1 1 стент 158,3±2,8 159,8±1,9 0,390

2 стента 161,3±3,0 163,4±2,4 0,311

Угол 2 1 стент 147,2±3,3 148,б±2,8 0,569

2 стента 157,2±4,0 155,4±2,9 0,629

Угол 3 1 стент 54,8±2,6 51,7±2,9 0,136

2 стента 41,4±3,5 41,2±3,3 0,927

Второе сравнение, проведенное в нашем исследовании, касалось величин углов бифуркаций в двух группах больных: группе больных, которым выполнена «одностентовая» коррекция и группе больных, подвергшихся «двухстентовой» коррекции (табл. 8). Сравнение средних величин не выявило достоверных различий между двумя группами по величинам углов 1 и 2. В то же время, величина угла 3 в группе больных с «двухстентовой» коррекцией

была достоверно меньше, чем в группе больных с «одностентовой» коррекцией. Разница между группами была отмечена как до коррекции, так и после нее.

Таблица 8

Средние величины углов бифуркаций в группах больных с «одностентовой» и «двухстентовой» коррекцией

Одностентовая коррекция (п=36) Двухстентовая коррекция (п=16) Достоверность р

Угол 1 до коррекции 158,3±2,8 161,3±3,0 0,523

после коррекции 159,8±1,9 163,4±2,4 0,277

Угол 2 до коррекции 147,2±3,3 157,2±4,0 0,082

после коррекции 148,6±2,8 155,4±2,9 0,149

Угол 3 до коррекции 54,8±2,6 41,4±3,5 0,005

после коррекции 51,7±2,9 41,2±3,3 0,036

Учитывая то, что в нашем исследовании имплантация второго стента была вызвана необходимостью (выраженный остаточный стеноз или диссекция, вызывающие нарушение кровотока по боковой ветви и т.п.), можно предполагать, что чем меньше величина угла между дистальным сегментом главной ветви и боковой ветвью, тем более вероятно стентирование боковой ветви. С другой стороны, Т-стентирование при малой величине угла 3 - далеко не идеальная методика коррекции бифуркаций, поскольку при имплантации второго стента часть стенки боковой ветви, непосредственно прилегающей к бифуркации, остается «неприкрытой» стентом. Применение Т-стентирования более оправдано в ситуации, когда боковая ветвь отходит под углом, близким к 90° [16]. Исходя из этого, вполне вероятно, что при малых величинах угла между дистальным сегментом главной ветви и боковой ветвью целесообразнее использовать другие «двухстентовые» методики коррекции бифуркаций (crush, culotte).

Влияние ангноморфологнческих особенностей поражений коронарных бифуркаций на проведение и результат эндоваскулярной коррекции

Результаты коррекции при истинных и ложных поражениях коронарных

бифуркаций.

При анализе коронарографий наших пациентов все нестволовые бифуркационные поражения (272 поражения у 267 больных) были разделены на истинные и ложные. При этом 154(56,6%) поражения были признаны истинными бифуркационными поражениями (типы 1.1.1, 1.0.1 и 0.1.1), а

118(43,4%) - ложными (типы 1.1.0, 1.0.0, 0.0.1 и 0.1.0). Мы провели сравнение результатов эндоваскулярной коррекции у больных с истинными и ложными бифуркационными поражениями.

Проведенный анализ показал, что при коррекции 272 нестволовых бифуркационных поражений хороший ангиографический результат был достигнут в 265 случаях (97,4%). Причиной неудовлетворительных результатов во всех случаях было состояние боковой ветви: в 3 случаях - ее окклюзия, в 4 -выраженный остаточный стеноз в ее устье. Все неудовлетворительные ангиографические результаты получены при коррекции истинных бифуркационных поражений. Частота неудовлетворительных

ангиографических результатов при эндоваскулярной коррекции истинных бифуркационных поражений составила 4,5%. При коррекции ложных бифуркационных поражений хороший ангиографический результат получен в 100% случаев. Т.о., результаты нашего исследования показали, что у больных с истинными бифуркационными поражениями ангиографические результаты коррекции достоверно хуже, чем у пациентов, имеющих ложные бифуркационные поражения (р=0,035).

Осложнения, относящиеся к группе MACE, во время госпитального периода развились у 7 пациентов (2,6%). Летальных исходов не было. Частота осложнений в группах истинных и «ложных» поражений была различной: 6 осложнений (4,0%) отмечены у пациентов с истинными бифуркационными поражениями и только 1 (0,8%) - при коррекции ложного бифуркационного поражения (р=0,049).

Влияние кальциноза артерии на результаты коррекции.

Среди наших пациентов выраженный кальциноз коронарной артерии в области бифуркации, подвергаемой коррекции, диагностирован в 18 случаях. В большинстве случаев (16 из 18) выраженный кальциноз артерии в области бифуркации сочетался с истинным бифуркационным поражением (р=0,009). В 8 случаях это было поражение типа 1.1.1, в 4 случаях - 1.0.1 и в 4 случаях - 0.1.1. Ситуации, утяжеляющие проведение процедуры и ведущие к осложнениям, во время коррекции возникли у 9 из 16 пациентов (56,3%) с истинными бифуркационными поражениями и выраженным кальцинозом. В этой группе пациентов после имплантации стента в главную ветвь окклюзия боковой ветви развилась у 2 пациентов, снижение уровня кровотока в боковой ветви до уровня TIMI-1 - у 3 пациентов. На заключительном этапе коррекции, после проведения постдилатации по методике «целующихся баллонов» угроза окклюзии боковой ветви в этой группе больных возникла в 4 случаях. Для предотвращения осложнений во всех случаях был имплантирован дополнительный стент в Т-конфигурации. Среди пациентов с истинными бифуркационными поражениями, но без выраженного кальциноза частота развития подобных ситуаций была достоверно ниже (20,3%) (р=0,004).

Среди больных с «ложными» бифуркационными поражениями выраженный кальциноз зоны бифуркации отмечен только в 2 случаях. Эндоваскулярная коррекция у этих пациентов протекала без осложнений. Т.о., наличие кальциноза при коррекции коронарных бифуркаций повышает риск коррекции и требует использования технических приемов, предотвращающих развитие осложнений. К таким приемам, на наш взгляд, относятся использование методики «прижатого проводника», предилатация по методике «целующихся баллонов» и изначальное применение «двухстентовых» методик коррекции.

Хронические окклюзии в области бифуркаций и их влияние на результаты

коррекции.

Среди больных, вошедших в наше исследование, такое сочетание встретилось в 29 случаях, что составило 10,7% от всех нестволовых бифуркационных поражений. В 19 случаях хронические окклюзии располагались в области истинных бифуркационных поражений, в 10 случаях-в области «ложных» поражений. В 8 случаях до коррекции не было известно, что в области окклюзии имеется бифуркация. Известные до коррекции бифуркации были представлены двумя вариантами. При первом варианте уровень окклюзии располагался непосредственно ниже точки бифуркации. При этом сохранялось антеградное заполнение боковой ветви (14 случаев). Для второго варианта было характерно высокое ретроградное заполнение окклюзированной ветви через коллатерали, позволяющее с уверенностью говорить о вовлеченности устья этой ветви в зону окклюзии (7 случаев).

Нами проанализированы особенности эндоваскулярной коррекции коронарных бифуркаций при хронической окклюзии. Установлено, что в этой группе пациентов ситуации, усложняющие проведение процедуры и способные привести к осложнениям во время коррекции, возникли у 4 из 29 пациентов (13,8%). В трех случаях проблемы были обусловлены нарушением кровотока по боковой ветви, в одном - по главной ветви. Анализ ангиографии показал, что во всех случаях такие ситуации возникли у пациентов с бифуркационными поражениями, относящимися к типу 1.1.1. В трех случаях из четырех до коррекции не было достоверно известно о том, что в области окклюзии отходит боковая ветвь. У трех пациентов возникшие угрожающие ситуации во время процедуры были ликвидированы, в одном случае восстановить проходимость окклюзированной боковой ветви не удалось. В послеоперационном периоде у одного из пациентов с хронической окклюзией и «неизвестной» до коррекции бифуркацией развился подострый тромбоз стента. Таким образом, сочетание бифуркационного поражения с хронической окклюзией сопряжено с развитием ситуаций, осложняющих эндоваскулярное вмешательство, повышает риск коррекции и требует использования технических приемов, предотвращающих развитие осложнений. К таким приемам, на наш взгляд, относятся тщательная допроцедурная ангиографическая оценка области поражения, обязательное

введение проводников в главную и боковую ветви бифуркации, использование предилатации по методике «целующихся баллонов», особенно при «неизвестной» до коррекции бифуркации.

Отдаленные результаты эндоваскулярной коррекции бифуркаций коронарных артерий.

Отдаленные результаты эндоваскулярной коррекции нестволовых коронарных бифуркаций были изучены у 218 из 267 больных (81,6%). У 106 из 218 пациентов при коррекции были имплантированы стенты с лекарственным покрытием, у 112 - голометаллические стенты. Рецидивы стенокардии отмечены у 49 из 218 пациентов (22,5%). В результате было установлено, что у 46 пациентов (21,1%) причиной рецидива стенокардии явилось развитие рестенозов в сегменте стентирования. Два пациента с развившимися рестенозами в постпроцедурном периоде перенесли ОИМ. У 3 пациентов (1,4%) рецидив стенокардии был вызван прогрессированием атеросклероза с образованием гемодинамически значимых сужений в других (нестентированных) артериях. Кроме того, один пациент через 7 месяцев после вмешательства перенес ОИМ, вызванный поздним тромбозом стента.

Нами проведено сравнение частоты развития рестенозов в группах больных с голометаллическими и покрытыми стентами. Было установлено, что частота развития рестенозов в группе больных, получивших голометаллические стенты, была достоверно выше, чем в группе больных, которым были имплантированы стенты с лекарственным покрытием (34,8% против 6,6%; р=0,000).

Для изучения клинической значимости рестенозов, развившихся у наших пациентов, мы провели изучение особенностей локализации вещества, формирующего рестеноз (табл. 9).

Таблица 9

Частота встречаемости различных ангиоморфологических вариантов рестенозов

Локализация рестеноза Тип использованного стента Количество Частота Р

В ГВ и БВ покрытые 2 1,9% 0,006

голометаллические 14 12,5%

ВГВ покрытые 0 0 0,502

голометаллические 2 1,8%

В БВ покрытые 5 4,7% 0,001

голометаллические 23 20,5%

Наибольшую клиническую опасность представляла ситуация, при которой рестеноз поражал и главную, и боковую ветви. Исследование показало, что рестенозы подобной локализации развиваются достоверно чаще при имплантации голометаллических стентов (12,5% против 1,9%, р=0,006).

Достоверно чаще при имплантации голометаллических стентов развивались и изолированные рестенозы боковой ветви (20,5% против 4,7%; р=0,001).

Анализ полученных данных также показал, что среди больных, которым были имплантированы стенты с лекарственным покрытием, более 71% всех рестенозов локализовались в боковой ветви. На долю рестенозов, расположенных и в главной, и в боковой ветвях, пришлось 28,6% всех рестенозов, развившихся после имплантации покрытых стентов. После имплантации голометаллических стентов аналогичный показатель составил 35,9%. Только 59,0% рестенозов, развившихся после имплантации голометаллических стентов, располагались в устье БВ (табл. 10).

Таблица 10

Локализация рестенозов при имплантации покрытых и голометаллических стентов

Локализация рестеноза Тип использованного стента Количество Доля среди всех рестенозов при данном типе стента

В ГВ иБВ покрытые 2 28,6%

голометаллические 14 35,9%

ВГВ покрытые 0 0

голометаллические 2 5,1%

В БВ покрытые 5 71,4%

голометаллические 23 59,0%

При имплантации покрытых стентов мы не наблюдали развитие изолированных рестенозов главной ветви, в то время как при имплантации голометаллических стентов мы встретились с двумя случаями такой локализации рестенозов. Доля таких рестенозов среди всех рестенозов, развившихся на голометаллических стентах, составила 5,1%.

Таким образом, как показало наше исследование, имплантация стентов с лекарственным покрытием при коррекции коронарных бифуркаций приводит не только к достоверному снижению общей частоты рестенозов, но и способствует снижению частоты клинически более опасных рестенозов. Рестенозы, представляющие наивысшую опасность (рестенозы ГВ+БВ и рестенозы ГВ), после имплантации стентов с лекарственным покрытием развиваются реже, чем при имплантации голометаллических стентов.

Результаты рентгеноэндоваскулярной коррекции бифуркации ствола левой коронарной артерии

Поражение бифуркации ствола JIKA является наиболее рискованным и сложным для интервенционной коррекции поражением. Первый стратегически важный вопрос, который необходимо решить оператору перед эндоваскулярной коррекцией бифуркации ствола JIKA, - вопрос о выборе методики коррекции. Решая этот вопрос, мы изучили результаты использования одностентовой и двухстентовой коррекций бифуркации ствола J1KA. При двухстентовой коррекции отдавалось предпочтение применению методик, не сопровождающихся созданием «дупликатуры» или «трипликатуры» стентового покрытия стенки артерии: V-, "kissing-" и Т-стентированию.

Вторым стратегически важным вопросом, который необходимо решить перед интервенционной коррекцией бифуркации ствола JIKA, является вопрос выбора стента (с покрытием или без него). Высокая клиническая значимость развития рестеноза после коррекции бифуркации ствола JIKA придает этому вопросу жизненную важность в прямом смысле слова.

Для решения поставленных задач были проанализированы результаты эндоваскулярных вмешательств у 58 пациентов (44 мужчины и 14 женщин) в возрасте 39-86 лет (средний возраст 56,4±1,2 года) с атеросклеротическим поражением бифуркации ствола JIKA. У 18(31,0%) пациентов была клиника ОКС. При оценке данных коронарографии было установлено, что у 29 пациентов было изолированное поражение бифуркации ствола ЛКА, у 21 больного поражение бифуркации ствола ЖА сочеталось с поражением одной коронарной артерии, у 6 - с поражением двух коронарных артерий. Два пациента, кроме поражения бифуркации ствола ЛКА, имели окклюзию правой коронарной артерии.

Коррекция ствола ЛКА с использованием 1 стента выполнена у 39 пациентов, с использованием 2-х стентов - у 17, 3-х стентов - у 2 пациентов. «Простое» стентирование бифуркации ствола ЛКА выполнялась чаще всего в том случае, когда в устье одной из ветвей не было гемодинамически значимого сужения, т.е. при «ложных» бифуркационных поражениях. При «двухстентовой» коррекции в 15 случаях применялась методика V- или "kissing"- стентирования и в 2 - "crush''-стентирования. У 2 пациентов выполнено Y- стентирование с имплантацией 3-х стентов. Внутриаортальная баллонная контрпульсация во время проведения эндоваскулярных вмешательств использовалась у 6 пациентов.

Ангиографический успех вмешательства был достигнут у всех пациентов. Клинический успех получен у 98,3% больных. Летальный исход в госпитальном периоде зафиксирован в 1 случае.

Для сравнения результатов использования голометаллических стентов и стентов с лекарственным покрытием при эндоваскулярной коррекции ствола ЛКА все больные были разделены на 2 группы. Первую группу составили 23 пациента, у которых коррекция бифуркации ствола ЛКА выполнялась с

использованием стентов с лекарственным покрытием. Во вторую группу вошли 35 больных, у которых при коррекции бифуркации ствола ЛКА были имплантированы голометаллические стенты. Достоверных различий между основными клиническими характеристиками пациентов I и II групп не было. Достоверной разницы между I и II группами пациентов по тяжести поражения коронарного русла, а также по частоте встречаемости различных типов бифуркационных поражений не было. Повторное клиническое обследование, включавшее коронарографию, в отдаленные сроки (6 - 36 мес.) проведено у 50 пациентов (86,2%): 22 больных I группы и 28 больных II группы. Основные отдаленные результаты представлены в таблице 11.

Таблица 11

Отдаленные результаты вмешательств

Неблагоприятные исходы I группа (п=22) II группа (п=28) Р

Рестенозы 2 (9,1%) 10 (35,7%) 0,045

Повторная реваскуляризация: ЧКВ КШ 2 (9,1%) 2 (КБА) 0 10 (35,7%) 7 (КБА-6, СЛП-1) 3 0,045

ОИМ 0 0

Летальность 0 1 1,000

Общее количество больных с неблагоприятными исходами 2 (9,1%) 11 (39,3%) 0,023

При анализе отдаленных результатов в первой группе больных (имплантация стентов с лекарственным покрытием) отмечено, что рестенозы в области бифуркации ствола ЛКА развились у 2 пациентов (9,1%). У одного из них рестеноз развился в стволе ЛКА после выполнения У-стентирования, у второго - в устье ОА после "сш5Ь"-стентирования. Во второй группе больных (имплантация голометаллических стентов) рестенозы диагностированы у 10 пациентов (35,7%). У 8 из них рестеноз развился после «одностентового» стентирования и у 2 - после У-стентирования. У 3 больных с рестенозами процесс распространялся на ствол, ПНА и ОА, у 2 пациентов отмечен рестеноз только ПНА и у 5 - только ОА. В отдаленном периоде у одного пациента второй группы развился ОИМ, приведший к летальному исходу.

Проведенное исследование показало, что у значительной части пациентов с поражением бифуркации ствола ЛКА (среди наших пациентов - 67,2%) эффективно может быть использовано «простое» (одностентовое) стентирование. Мы считаем, что «простое» стентирование может выполняться в том случае, когда в устье одной из ветвей нет гемодинамически значимого сужения. В остальных случаях необходимо применять «сложную» (двухстентовую) коррекцию.

Изучение результатов эндоваскулярной коррекции также показало, что в отдаленном периоде применение стентов с лекарственным покрытием сопровождалось достоверно меньшей частотой развития рестенозов (9,1% против 35,7%, р=0,045) и необходимостью в повторной реваскуляризации как при «простой», так и при «сложной» коррекции бифуркации ствола JIKA.

Манометрическая оценка эффективности рентгеноэндоваскулярной коррекции бифуркаций коронарных артерий

Как свидетельствуют данные литературы, для всесторонней оценки эффективности эндоваскулярного вмешательства данных ангиографии иногда бывает недостаточно. Ряд авторов считает, что для боле полной характеристики поражения коронарного русла и результативности вмешательства необходимо оценивать не только анатомию поражения по данным коронарографии, но и коронарный кровоток с помощью внутрисосудистой манометрии [Иванов В.А. с соавт., 2008, Коо В.-К. С соавт., 2010]. В связи с этим у 32 пациентов с нестволовыми бифуркационными поражениями, включенных в наше исследование, на различных этапах коррекции кроме коронарографии мы проводили оценку кровотока в ветвях бифуркаций с помощью внутрисосудистой манометрии. Эти пациенты составили исследуемую группу (группу 1). В этой группе на этапах коррекции проводилась СКГ (морфологическая оценка), а также выполнялось измерение ФРК (функциональная оценка). Тактика оперативного вмешательства и эффективность лечения пациентов этой группы определялись с учетом не только данных контрастного исследования, но и величин ФРК, измеренных в ветвях бифуркации. В группу сравнения (группу 2) были включены 35 пациентов с нестволовыми бифуркационными поражениями коронарных артерий, у которых оценка состояния бифуркаций коронарных артерий производилась традиционно - на основании результатов контрастной коронарографии. Клиническая характеристика больных, включенных в исследование, представлена в таблице 12. Достоверных различий между основными клиническими характеристиками пациентов группы 1 и группы 2 не было. Всем пациентам первой и второй групп выполнялось условное Т-стентирование с имплантацией стентов с лекарственным покрытием. У пациентов исследуемой группы гемодинамическая значимость стенозов коронарных артерий определялась на основании комплексного анализа результатов ангиографического и манометрического исследований. В результате такого анализа каждый стеноз мог быть отнесен в одну из трех групп:

- гемодинамически незначимый: стеноз I степени по данным контрастной коронарографии, величина ФРК не менее 0,9;

- пограничный: стеноз II степени по данным коронарографии и/или значение ФРК больше 0,75, но меньше 0,9;

- гемодинамически значимый: стеноз III степени по результатам коронарографии и/или значении ФРК менее 0,75.

У пациентов группы сравнения гемодинамическая значимость поражений коронарных артерий оценивалась только на основании данных контрастной коронарографии. При этом стеноз I степени считался гемодинамически незначимым, стеноз II степени - пограничным и стеноз III степени -гемодинамически значимым.

Таблица 12

Сравнительная характеристика пациентов I и II групп

Показатель Группа 1 (п=32) Группа 2 (п=35) Р

Возраст 56,3±5,2 54,2±6,3 0,800

Пол Мужской 19(59,4%) 23 (65,7%) 0,777

Женский 13 (40,6%) 12 (34,3%) 0,777

Функциональный класс стенокардии (ФК) II ФК 9(28,1%) 11 (31,4%) 0,978

III ФК 20 (62,5%) 19 (54,3%) 0,665

IV ФК 3 (9,4%) 5 (14,3%) 0,809

ФВ левого желудочка (ФВ %) 54,4±11,4 55,3±10,2 0,953

Артериальная гипертензия 15 (46,9%) 18(51,4%) 0,898

Курение 10(31,3%) 13 (37,1%) 0,803

Достоверных различий между группами по частоте встречаемости различных типов бифуркационных поражений выявлено не было (табл.13). У всех больных до коррекции была произведена оценка гемодинамической значимости поражения главной и боковой ветвей бифуркаций. Достоверных различий между группами по этому признаку также не было.

Таблица 13

Распределение пациентов групп I и 2 в зависимости от типа бифуркационного поражения

Тип поражения (A. Medina) Группа 1 (п=32) Группа 2 (п=35) Р

Тип 1.1.1 19 (59,4%) 20 (57,1%) 0,950

Тип 1.0.1 3 (9,4%) 7 (20%) 0,381

Тип 0.1.1 5(15,6%) 3 (8,6%) 0,608

Тип 1.1.0 5(15,6%) 5 (14,3%) 0,850

В дальнейшем ангиографическая оценка корригируемого сегмента и ВСМ в пораженных ветвях бифуркации проводилась после стентирования главной ветви и после завершения коррекции.

Первое сопоставление данных ангиографического исследования и результатов ВСМ в первой группе пациентов было проведено до начала

коррекции. Оно касалось изучения гемодинамической значимости стеноза главной ветви. При сопоставлении ангиографической и манометрической оценки главной ветви было установлено, что между данными контрастной ангиографии и результатами внутрисосудистой манометрии, выполненных до начала коррекции, имеется сильная степень корреляции (R=0,85; р<0,001).

Второе сопоставление данных ангиографического исследования и результатов ВСМ в первой группе пациентов проводилось после этапа обмена проводников и касалось оценки степени стенозирования боковой ветви. На основании данных ангиографии в сочетании с результатами измерений ФРК (в группе 1) и данных только ангиографии (в группе 2) проводилась оценка гемодинамической значимости стеноза в боковой ветви. В зависимости от результатов этой оценки выбирался один из вариантов продолжения коррекции. Для выбора варианта на этом этапе коррекции мы руководствовались следующим алгоритмом действий. Если в боковой ветви имелся гемодинамически незначимый стеноз (стеноз I степени по данным ангиографии, ФРК>0,9), коррекция боковой ветви не проводилась. В случае выявления пограничного стеноза боковой ветви бифуркации (стеноз II степени по данным ангиографии, 0,75<ФРК<0,9) проводилась постдилатация главной и боковой ветвей по методике «целующихся баллонов». Если в боковой ветви после стентирования главной ветви определялся гемодинамически значимый стеноз (стеноз III степени по данным ангиографии, ФРК<0,75), проводилось стентирование боковой ветви с имплантацией стента от ее устья.

По данным ангиографии, после стентирования главной ветви усугубление стеноза устья боковой ветви было отмечено в 41 из 67 бифуркаций (61,2%). При этом сравнение результатов СКГ и ВСМ показало, что в 11 случаях из 32 ангиографическая оценка гемодинамической значимости стеноза устья боковой ветви отличалась от манометрической оценки. Между данными ангиографии и ВСМ была выявлена средняя степень корреляции (R=0,46; р=0,008).

Таким образом, при оценке стенозирования главной ветви нами получена сильная степень корреляции между данными ангиографии и ВСМ, а при оценке стенозирования устья боковой ветви после стентирования главной ветви -средняя степень корреляции. Другими словами, ангиография с меньшей точностью позволяла оценить нарушения коронарного кровотока в боковой ветви, чем в более прямолинейной главной ветви. Исходя из этого, логично было предположить, что при различных геометрических типах бифуркации достоверность ангиографической оценки изменений в боковой ветви будет различной. Для проверки этого предположения, мы разделили пациентов первой группы на подгруппы в зависимости от угла отхождения боковой ветви согласно классификации Lefevre Т. с соавт. Первую подгруппу составили 14 пациентов с Т-типом бифуркации. Во вторую подгруппу вошли 18 пациентов, имеющих Y-тип бифуркации. Сравнение результатов ангиографии и ВСМ в первой подгруппе показало, что между этими данными имеется статистически значимая связь средней степени силы (R=0,49; р=0,037). При сравнении

результатов ангиографии и ВСМ во второй подгруппе (У-тип бифуркации) было установлено, что в большинстве случаев результаты ангиографической оценки степени нарушения кровотока в боковой ветви не совпадали с результатами оценки кровотока при проведении ВСМ. Корреляция между ангиографической и манометрической оценками гемодинамической значимости стеноза в боковой ветви в этой подгруппе отсутствовала (11=0,21; р=0,464).

Таким образом, на основании проведенного нами исследования можно утверждать, что при Т-типе бифуркации ангиографическая оценка нарушений коронарного кровотока является более достоверной, чем при У-типе. Мы считаем, что это связано с трудностями и несовершенством объективной оценки ангиографического изображения просвета ветвей бифуркации.

Последовательно выполняя этапы коррекции, определенные приведенным выше алгоритмом, мы провели эндоваскулярную коррекцию бифуркаций у 67 пациентов исследуемой и контрольной групп. На госпитальном этапе наблюдения в первой и второй группах пациентов не было отмечено летальных исходов, случаев ОИМ, острых и подострых тромбозов стентов, повторных вмешательств, цереброваскулярных осложнений. Результаты оценки проявлений ишемии миокарда, проведенной в послеоперационном периоде, представлены в таблице 14. У 7 пациентов отмечены осложнения в области бедренного артериального доступа: обширные подкожные гематомы. Они развились у 4 (12,5%) пациентов первой группы и у 3 (8,6%) пациентов второй группы (р=0,900). У всех пациентов успешно проведено консервативное лечение.

Таблица 14

Динамика уровня ишемии миокарда в послеоперационном периоде

Показатели Группа 1 Группа 2 Р

Повышение на 2 и более ФК 31 (96,9%) 33 (94,3%) 0,937

Повышение на 1 ФК 1 (3,1%) 2 (5,7%) 0,937

Прежняя симптоматика 0 0 -

Отдаленные результаты вмешательства были прослежены у 63 пациентов: у 30 пациентов (93,8%) первой группы и у 33 пациентов (94,3%) второй группы. Контрольной точкой отдаленного периода наблюдения являлся 12-й месяц исследования. Анализ состояния пациентов в течение периода наблюдения показал, что возврат стенокардии или повышение класса стенокардии, обусловленные рестенозом и потребовавшие повторного эндоваскулярного лечения, были отмечены у 3 (10,0%) пациентов первой группы и у 11 (33,3%) пациентов второй группы (р=0,035). Двое (6,1%) пациентов второй группы перенесли не Q-инфаркт миокарда в бассейне артерий, ранее подвергшихся вмешательству, хотя достоверных различий между группами по этому признаку получено не было. Среди больных первой группы не было отмечено неблагоприятных событий, относящихся к MACE (табл. 15).

Таблица 15

Неблагоприятные события в первой и второй группах пациентов в течение 12 месяцев наблюдения

Показатели Группа 1 (п=30) Группа 2 (п=33) Р

Без приступов стенокардии 27 (90,0%) 19 (57,6%) 0,451

Возврат стенокардии/повышение класса стенокардии 3 (10,0%) И (33,3%) 0,035

Повторное ЧКВ 3 (10,0%) 11 (33,3%) 0,035

оке 0 2(6,1%) 0,493

Инсульт 0 0 -

КШ 0 0 -

Смерть 0 0 -

В обеих группах преобладали пациенты, имеющие рестенозы в боковых ветвях бифуркационных поражений. В исследуемой группе рестенозы в боковых ветвях были выявлены у 2 (6,7%) пациентов, во второй группе рестенозы в боковых ветвях определялись у 10 (30,3%) пациентов. Различие между группами пациентов по этому признаку было достоверным (р=0,024). Т.о., учитывая сопоставимость групп пациентов, можно утверждать, что применение ВСМ для контроля за состоянием гемодинамики в боковой ветви во время эндоваскулярной коррекции улучшает результаты вмешательства за счет снижения частоты рестенозов и необходимости в повторной реваскуляризации в отдаленном периоде.

ВЫВОДЫ

1. Углы между ветвями бифуркации отличаются значительной вариабельностью. В точке бифуркации главная ветвь редко сохраняет прямолинейный ход. По взаиморасположению ветвей самой «вариабельной» бифуркацией является бифуркация ОА-ВТК, а самой «унифицированной» -ПНА-ДВ. Варианты бифуркаций, при коррекции которых доступ к боковой ветви наиболее затруднен, чаще встречаются в бассейне огибающей артерии. Варианты бифуркаций, в которых главная ветвь в точке бифуркации значительно отклоняется от прямолинейного хода (угол между ее проксимальным и средним сегментами <135°) чаще встречаются в бассейнах правой коронарной и огибающей артерий.

2. Эндоваскулярное вмешательство не оказывает достоверного деформирующего влияния на конфигурацию бифуркации при «одностентовой» и «двухстентовой» коррекции, и, следовательно, не изменяет исходные гемодинамические условия в ветвях бифуркации. При проведении условного Т-стентирования необходимость стентирования боковой ветви чаще возникает у

пациентов с малыми величинами угла между дистальным сегментом главной ветви и боковой ветвью.

3. Условное Т-стентирование может быть использовано при коррекции большинства нестволовых коронарных бифуркаций и дает хороший непосредственный результат у большинства больных (97,4%). Все неудовлетворительные непосредственные результаты получены у пациентов с истинными бифуркационными поражениями. У всех больных с «ложными» бифуркационными поражениями условное Т-стентирование позволило получить хороший непосредственный результат.

4. К факторам, снижающим эффективность и повышающим риск коррекции, относятся: типы поражения 1.1.1, 1.0.1 и 0.1.1 (истинные бифуркации), выраженный кальциноз и хроническая окклюзия в области бифуркации. Указанные состояния требуют использования технических приемов, максимально снижающих риск вмешательства. Использование двухстентовой коррекции бифуркаций коронарных артерий во всех случаях позволило получить хороший непосредственный результат и не сопровождалось развитием осложнений.

5. Учитывая, что при оценке состояния кровотока по боковой ветви бифуркации между данными селективной коронарографии и ВСМ наблюдаются значительные расхождения (11=0,46; р=0,008), максимально выраженные при У-типе бифуркации (11=0,21; р=0,464), решение о необходимости и типе коррекции боковой ветви целесообразно принимать на основании комплексной (ангиографической и манометрической) оценки.

6. Использование ВСМ позволяет оптимизировать тактику эндоваскулярной коррекции при бифуркационных поражениях коронарных артерий и улучшает результаты вмешательств за счет снижения частоты рестенозов боковой ветви (6,7% против 30,3%, р=0,024). В связи с этим проведение эндоваскулярной коррекции коронарных бифуркаций целесообразно проводить с использованием метода ВСМ.

7. Применение стентов с лекарственным покрытием при эндоваскулярной коррекции пораженных бифуркаций коронарных артерий позволяет не только достоверно снизить частоту развития рестенозов в зоне вмешательства (с 34,8% после имплантации голометаллических стентов до 6,6%), но и улучшает качественную структуру развивающихся рестенозов: рестенозы, представляющие наивысшую опасность (рестенозы ГВ+БВ и рестенозы ГВ), после имплантации покрытых стентов развиваются реже, чем при имплантации голометаллических стентов.

8. Эндоваскулярные вмешательства, выполняемые у больных со стенозами бифуркации ствола ЖА, позволяют в подавляющем большинстве случаев получить хорошие непосредственные ангиографические (100%) и клинические (98,3%) результаты.

9. «Простое» стентирование у пациентов с поражением бифуркации ствола ЖА и отсутствием гемодинамически значимого сужения в одной из ветвей во всех случаях позволило получить хороший непосредственный результат. Простой, удобной и наименее рискованной методикой «сложного» стентирования бифуркации ствола ЛКА является V-(kissing)-creHTOpoBaHHe. Его ограничением является протяженное поражение тела ствола ЖА (более 5 мм).

10. Применение стентов с лекарственным покрытием при коррекции бифуркации ствола ЛКА приводит к достоверному (9,1% против 35,7%, р=0,045) уменьшению частоты развития рестенозов и снижению количества повторных реваскуляризаций.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При выполнении «сложной» коррекции использование Т-стентирования более оправдано в ситуации, когда боковая ветвь отходит от главной под углом, близким к 90°. При малых величинах угла между дистальным сегментом главной ветви и боковой ветвью целесообразнее использовать другие «двухстентовые» методики коррекции бифуркаций (crush, culotte).

2. Условное Т-стентирование при истинных бифуркационных поражениях должно во всех случаях проводиться с использованием методики «прижатого проводника». При аналогичной коррекции коронарных бифуркаций с «ложными» бифуркационными поражениями использование методики «прижатого проводника» не является обязательным.

3. При подозрении на наличие бифуркации в области хронической окклюзии для повышения эффективности коррекции и снижения ее риска необходимо выполнение ряда технических приемов. К таким приемам относятся: тщательная допроцедурная ангиографическая оценка дистальных отделов пораженной артерии, обязательное введение проводников в главную и боковую ветви бифуркации, использование предилатации по методике «целующихся баллонов».

4. Для полноценной морфо-функциональной оценки гемодинамической значимости поражений ветвей коронарных бифуркаций и, соответственно,

выбора тактики эндоваскулярной коррекции, оптимальным является сочетание контрастной ангиографии и внутрисосудистой манометрии.

5. Измерение ФРК в главной ветви до коррекции не является обязательным. Целесообразно проведение внутрисосудистой манометрии в боковой ветви после этапа стентирования главной ветви. Учитывая, что в отношении боковой ветви между данными ангиографии и ВСМ имеется корреляция средней силы (при Т-типе) или корреляция отсутствует (при У-типе), решение о необходимости и типе коррекции боковой ветви целесообразно принимать на основании комплексной оценки (ангиографической и манометрической) состояния боковой ветви.

6. При коррекции бифуркаций коронарных артерий целесообразно использовать стенты с лекарственным покрытием.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Камышева, Е.П. Дифференциальная диагностика ишемической болезни сердца / Е.П. Камышева, A.A. Маснк, Б.Е. Шахов, Е.В. Чеботарь // Нижегородский медицинский журнал. - 1997. — №1. — С.46-49.

2. Шахов, Б.Е. Зависимость частоты развития рестеноза после стентирования от характера поражений / Б.Е. Шахов, Е.В. Чеботарь, Ю.Ю. Коноплева, A.B. Казаковцев, И.И. Васильева // V ежегодная сессия Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых: Тезисы докладов. - М., 2001г. -С.91.

3. Шахов, Б.Е. Оценка эффективности эндоваскулярной коррекции множественных поражений коронарных артерий / Б.Е. Шахов, Е.В. Чеботарь, Ю.Ю. Коноплева, A.B. Казаковцев, И.И. Васильева, С.А. Востряков, В.М. Филиппов // V ежегодная сессия Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых: Тезисы докладов. - М., 2001г.- С.92.

4. Шахов, Б.Е. Коронарная ангиопластика при распространенном атеросклерозе коронарных артерий / Б.Е. Шахов, Е.В. Чеботарь, Ю.Ю. Коноплева, A.B. Казаковцев, И.И. Васильева // Материалы IV съезда радиологов России. - М., 2001. - С. 42.

5. Шахов, Б.Е. Отдаленные результаты эндоваскулярной коррекции множественных поражений коронарных артерий / Б.Е. Шахов, Е.В. Чеботарь, Ю.Ю. Коноплева, A.B. Казаковцев, И.И. Васильева, С.А. Востряков, В.М. Филиппов, Д.Б. Котин, В.Н. Артемьев // V кардиологический межрегиональный форум «Профилактика и своевременное лечение - залог успеха в кардиологии»: Сборник статей. - Нижний Новгород, 2001. - С. 22-24.

6. Шахов, Б.Е. Оценка коронарной ангиопластики как метода лечения рестенозов после стентирования / Б.Е. Шахов, Е.В. Чеботарь, Ю.Ю. Коноплева, A.B. Казаковцев, И.И. Васильева, С.А. Востряков // V кардиологический межрегиональный форум «Профилактика и своевременное лечение - залог успеха в кардиологии»: Сборник статей. - Нижний Новгород, 2001.-С. 24-25.

7. Васильева, И.И. Рентгеноморфология и клиническое течение рестеноза коронарных артерий после стентирования / И.И. Васильева, Б.Е. Шахов, Е.В. Чеботарь, Ю.Ю. Коноплева, С.А. Востряков // Материалы VII Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. - М., 2001. - С. 150.

8. Шахов, Б.Е. Отдаленные результаты коррекции заинтересованных боковых ветвей при поражении основных коронарных артерий / Б.Е. Шахов, Е.В. Чеботарь, Ю.Ю. Коноплева, A.B. Казаковцев, С.А. Востряков // Материалы VII Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. - М., 2001.-С.161.

9. Соколов, В.В. Лечение больных ИБС до и после маммарокоронарного шунтирования и стентирования коронарных

артерий / B.B. Соколов, Б.Е. Шахов, Е.И. Матусова, Е.В. Чеботарь, С.А. Востряков, М.В. Федорова, JI.H. Аицыгииа, АЛ. Максимов, Д.Б. Котин // Нижегородский медицинский журнал. - 2002. - №4. - С.74-83.

Ю.Шахов, Б.Е. Ангиопластика пораженных боковых ветвей при стентировании коронарных артерий / Б.Е. Шахов, Е.В. Чеботарь, Ю.Ю. Коноплева, A.B. Казаковцев, О.В. Забегалова // Материалы I Российского съезда интервенционных кардиоангиологов. - М., 2002. - С.61-62.

П.Шахов, Б.Е. Исследование взаимосвязи факторов риска рентгеноморфологии и клинических проявлений рестенозов коронарных артерий / Б.Е. Шахов, Е.В. Чеботарь, Ю.Ю. Коноплева, A.B. Казаковцев, С.А. Востряков // Материалы I Российского съезда интервенционных кардиоангиологов. - М., 2002. - С.77-78.

12. Шахов, Б.Е. Коронарная ангиопластика у больных с распространенным атеросклерозом коронарных артерий / Б.Е. Шахов, Е.В. Чеботарь, Ю.Ю. Коноплева, A.B. Казаковцев, С.А. Востряков // Материалы I Российского съезда интервенционных кардиоангиологов. - М., 2002. - С.46.

13. Шахов, Б.Е. Частота развития рестенозов при эндоваскулярной коррекции множественных поражений коронарных артерий / Б.Е. Шахов, Е.В. Чеботарь, Ю.Ю. Коноплева, A.B. Казаковцев, О.В. Забегалова // Материалы I Всероссийского конгресса по эндоваскулярной хирургии врожденных и приобретенных пороков сердца, коронарной и сосудистой патологии. - М., 2002.-С.23.

14. Шахов, Б.Е. Результаты эндоваскулярной коррекции множественных поражений коронарных артерий / Б.Е. Шахов, Е.В. Чеботарь, A.B. Казаковцев, Ю.Ю. Коноплева, С.А. Востряков // Материалы научно-практической конференции «Актуальные вопросы сердечно-сосудистой хирургии» (13-14 февраля 2003). - Нижний Новгород, 2003. - С.89-91.

15. Чеботарь, Е.В. Эффективность различных методик интервенционной коррекции бифуркационных поражений коронарных артерий / Е.В. Чеботарь, Б.Е. Шахов, В.В. Соколов, A.B. Казаковцев, Ю.Ю. Коноплева, С.А. Востряков, О.В. Забегалова // Материалы научно-практической конференции «Актуальные вопросы сердечно-сосудистой хирургии» (13-14 февраля 2003). - Нижний Новгород, 2003. - С.92-93.

16. Шахов, Б.Е. Результаты эндоваскулярной реканализации хронической окклюзии коронарных артерий / Б.Е. Шахов, Е.В. Чеботарь, A.B. Казаковцев, Ю.Ю. Коноплева, М.Б. Козина // Материалы научно-практической конференции «Актуальные вопросы сердечно-сосудистой хирургии» (13-14 февраля 2003). - Нижний Новгород, 2003. - С.94-95.

17. Шахов, Б.Е. Возможности эндоваскулярного лечения сочетанных атеросклеротических поражений коронарных и почечных артерий / Б.Е. Шахов, Ю.В. Белоусов, JI.H. Иванов, Е.В. Чеботарь, Д.Б. Котин, H.H. Соловьев, Аль Кади Азиз И Материалы научно-практической конференции «Актуальные

вопросы сердечно-сосудистой хирургии» (13-14 февраля 2003). - Нижний Новгород, 2003. - С.114-116.

18. Шахов, Б.Е. Метод комплексной эндоваскулярной коррекции в лечении больных с распространенным атеросклерозом коронарных артерий / Б.Е. Шахов, С.А. Востряков, A.B. Казаковцев, Ю.Ю. Коноплева, Е.В. Чеботарь // Международный журнал интервенционной кардноангиологии. - 2003. - №2. - С.46-50.

19. Шахов, Б.Е. Оценка непосредственных результатов коррекции коронарных бифуркационных поражений различной локализации / Б.Е. Шахов, Е.В. Чеботарь, A.B. Казаковцев, Е.А. Кузыиенко Н Материалы VIII ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН с всероссийской конференцией молодых ученых. - М., 2004. - С. 206.

20. Кудрявцев, С.А. Факторный анализ в изучении отличительных особенностей больных ИБС с ангиографически измененными и неизмененными коронарными артериями / С.А. Кудрявцев, О.П. Алексеева, Е.В. Чеботарь, Ю.Ф. Трунин // Бюллетень НЦССХ им. А.Н Бакулева РАМН. - 2004. - Т. 5, №11 (Приложение). - С. 311.

21. Острый коронарный синдром: специфика ситуации, реанимации и интенсивной терапии / Е.В. Чеботарь [и др.] - Н. Новгород: изд-во НГМА, 2004. - 82 с.

22. Шахов, Б.Е. Динамика основных функциональных нарушений ЛЖ у постинфарктных больных до и в ранние сроки после стентирования по данным ультразвукового исследования II Б.Е. Шахов, Е.В. Чеботарь, Е.Б. Шахова // Международный журнал интервенционной кардноангиологии. - 2005. - №7. -С.52.

23. Профилактика потери боковых ветвей при стентировании бифуркационных поражений коронарных артерий / Е.В. Чеботарь [и др.] // Сборник научных работ «Невский радиологический форум. Наука-клинике. 912 апреля 2005 г.». - Санкт-Петербург, 2005. - С.123-124.

24. Шахова, Е.Б. Первый опыт измерения фракционного резерва кровотока для оценки эффективности коронарного стентирования / Е.Б. Шахова, Е.В. Чеботарь, Б.Е. Шахов, Ю.Ю. Коноплева, A.B. Казаковцев // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». - 2005. -Т. 6, №5.-С. 192.

25. Шахов, Б.Е. Результаты интервенционных вмешательств, выполняемых при коррекции 3 и 4а типов бифуркационных поражений коронарных артерий / Б.Е. Шахов, Е.А. Кузьменко, Е.В. Чеботарь, A.B. Казаковцев, Ю.Ю. Коноплева // Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». - 2005. - Т. 6, №5. - С. 199.

26. Шахов, Б.Е. Повторные интервенционные вмешательства при бифуркационных поражениях коронарных артерий / Б.Е. Шахов, Е.В. Чеботарь, Е.А. Кузьменко, A.B. Казаковцев, Е.Б. Шахова И Бюллетень НЦССХ

им. А.Н.Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». - 2005. - Т. 6, №5. - С. 199.

27. Шахов, Б.Е. Актуальные вопросы интервенционного лечения коронарной болезни / Б.Е. Шахов, Е.В. Чеботарь, Е.Б. Шахова, A.B. Казаковцев // Нижегородский медицинский журнал. - 2005. - №1. — С.36-41.

2В. Шахов, Б.Е. Состояние ЛЖ у постинфарктных больных в отдаленные сроки после стентирования коронарных артерий по данным эхокардиографического исследования / Б.Е. Шахов, Ю.В. Белоусов, Е.Б. Шахова, Е.В. Чеботарь, С.П. Дезорцева // Бюллетень НЦССХ им. А.Н Бакулева РАМН (Материалы второго Российского конгресса и восьмого московского международного курса по рентгеноэндоваскулярной хирургии врожденных и приобретенных пороков сердца, коронарной и сосудистой патологии). - 2006. - Т. 7, №3 (Приложение). - С. 95-96.

29. Шахов, Б.Е. Оценка состояния ЛЖ у постинфарктных больных в отдаленные сроки после стентирования коронарных артерий по данным эхокардиографического исследования / Б.Е. Шахов, Ю.В. Белоусов, Е.Б. Шахова, Е.В. Чеботарь, С.П. Дезорцева // Материалы VII Всероссийского научного форума «Радиология 2006». - М., 2006. - С.266.

30. Кузьменко, Е.А. Результаты вмешательств при бифуркационных поражениях коронарного русла при локализации стеноза главной ветви проксимальнее или дистальнее устья боковой / Е.А. Кузьменко, Б.Е. Шахов, Е.В. Чеботарь, A.B. Казаковцев // Материалы VII Всероссийского научного форума «Радиология 2006». - М., 2006. - С. 144.

31. Чеботарь, Е.В. Эффективность использования стентов с лекарственным покрытием при провизиональном Т-стентировании бифуркаций коронарных артерий / Е.В. Чеботарь, Е.А. Кузьменко, Б.Е. Шахов, A.B. Казаковцев, О.В. Бритвина // Нижегородский медицинский журнал. - 2008. - №3. - С.50-57.

32. Чеботарь, Е.В. Измерение фракционного резерва кровотока для оценки эффективности коронарного стентирования / Е.В. Чеботарь, Е.Б. Шахова, Б.Е. Шахов, Ю.Ю. Коноплева, A.B. Казаковцев, О.В. Бритвина // Материалы Всероссийского конгресса лучевых диагностов. - М., 2007. - С. 399.

33. Шахов, Б.Е. Оценка эффективности использования стентов с лекарственным покрытием при провизиональном Т-стентировании бифуркаций коронарных артерий / Б.Е. Шахов, Е.В. Чеботарь, Е.А. Кузьменко, A.B. Казаковцев, О.В. Бритвина, Е.Б. Шахова // Материалы 2-го Всероссийского национального конгресса по лучевой диагностике и терапии «Медицинская визуализация». - М., 2008. - С. 308.

34. Медведев, А.П. Современные подходы к диагностике и хирургическому лечению постэмболической обструкции легочной артерии / А.П. Медведев, И.В. Кринина, С.В. Немирова, Е.В. Чеботарь, O.E. Логинов, E.H. Земскова // Медицинский альманах. - 2008. - №4. - С.116-118.

35. Отдаленные результаты провизионального Т-стентирования коронарных артерий при различных вариантах формирования карины бифуркации и применении стентов без лекарственного покрытия и стентов с покрытием / Е.В. Чеботарь [и др.] // Сборник научных работ «Невский радиологический форум 2009. 6-9 апреля 2009 г.». - Санкт-Петербург, 2009. -С.592-593.

36. Комплексная оценка состояния кровотока в боковой ветви при эндоваскулярной коррекции бифуркационных поражений коронарных артерий / Е.В. Чеботарь [и др.] // Сборник научных работ «Невский радиологический форум 2009. 6-9 апреля 2009г.». - Санкт-Петербург, 2009. - С.607-608.

37. Шахов, Б.Е. Успешное эндоваскулярное лечение ложной аневризмы печеночной артерии с использованием стент-графта (отдаленное наблюдение) / Б.Е. Шахов, Е.В. Чеботарь, JI.H. Иванов // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2009. - №4. - С.141-144.

38. Шахов, Б.Е. Сравнительные результаты стратегии полной и частичной эндоваскулярной реваскуляризации при многососудистом хронически окклюзирующем и стенотическом поражении коронарного русла / Б.Е. Шахов, Е.Б. Шахов, П.А. Блинов, Е.Б. Шахова, Е.В. Чеботарь // Диагностика и интервенционная радиология. - 2009. - Т. 3, №2. - С. 39-47.

39. Богуш, A.B. Анализ результатов применения методов вспомогательного кровообращения у пациентов группы высокого риска / A.B. Богуш, Л.А. Щегольков, Е.В. Чеботарь, П.Н. Кордатов // Бюллетень НЦССХ им. А.Н Бакулева РАМН (Материалы XV Всероссийского съезда сердечнососудистых хирургов. Москва. 6-9 декабря 2009г.). - 2009. - Т. 10, №6. - С. 181.

40. Шахов, Б.Е. Результаты эндоваскулярных вмешательств с применением стентов с лекарственным покрытием и голометаллических стентов при поражении бифуркации ствола левой коронарной артерии / Б.Е. Шахов, Е.В. Чеботарь, A.B. Казаковцев, Е.А. Кузьменко, A.B. Закревский, О.В. Бритвина // Бюллетень НЦССХ им. А.Н Бакулева РАМН (Материалы XV Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. Москва. 6-9 декабря 2009г.). - 2009. - Т. 10, №6. - С.209.

41. Шахов, Б.Е. Результаты «условного» Т-стентирования бифуркаций коронарных артерий: «лучше меньше, да лучше» / Б.Е. Шахов, Е.В. Чеботарь, A.B. Казаковцев, Е.А. Кузьменко, О.В. Бритвина, A.B. Закревский, О.В. Забегалова // Бюллетень НЦССХ им. А.Н Бакулева РАМН (Материалы XV Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. Москва. 6-9 декабря 2009г.).-2009.-Т. 10,№6.-С.2П.

42. Шахов, Б.Е. Эффективность использования стентов с лекарственным покрытием при «простой» и «сложной» коррекции стенозирующих поражений бифуркации ствола левой коронарной артерии / Б.Е. Шахов, Е.В. Чеботарь, A.B. Казаковцев, Е.А. Кузьменко, A.B. Закревский, О.В. Бритвина, Е.Б. Шахова // Международный журнал интервенционной кардиоангиологин. - 2010. - №21. - С.11-16.

43. Рижских, А.И. Эффективность использования методики «прижатого проводника» при эндоваскулярнои коррекции коронарных бифуркаций со стенозами типа 1.1.1 / А.И. Рижских, Е.В. Чеботарь, Е.А. Кузьменко // Медицинский альманах. - Март 2011. - С.63-64.

44. Кузьменко, Е.А. Результаты условного Т-стентировання бифуркаций коронарных артерий / Е.А. Кузьменко, Е.В. Чеботарь, A.B. Закревскнй, О.В. Брнтвина, Е.Б. Шахова // Медицинский альманах. -Март 2011.-С.57-59.

45. Медведев, А.П. Эффективное лечение массивной тромбоэмболии легочной артерии: миф или реальность? / А.П. Медведев, С.В. Немирова, O.E. Логинов, В.В. Пичугин, В.В. Прытков, Е.В. Чеботарь, МЛ. Калинина // Современные технологии в медицине. - 2010. - № 1 (2). - С.66-71.

46. Абрамов, И.С. Опыт применения торакального стент-графта «Taarget» при поражениях грудной аорты / И.С. Абрамов, Н.Л. Баяндин, O.E. Логинов, Е.В. Чеботарь, A.A. Синьков // Диагностическая и интервенционная радиология. - 2010. — Т. 4#3. - С.69-73.

47. Чеботарь, Е.В. Влияние интервенционной коррекции на конфигурацию бифуркаций коронарных артерий / Е.В. Чеботарь, Б.Е. Шахов, A.B. Казаковцев, Е.А. Кузьменко, A.B. Закревский, О.В. Бритвина // Международный журнал интервенционной кардиоангиологии. - 2011. - №24. -С. 124-125.

48. Чеботарь, Е.В. Ангиографическое отражение вариабельности расположения ветвей коронарных бифуркаций в аспекте их эндоваскулярной коррекции / Е.В. Чеботарь, Б.Е. Шахов, A.B. Казаковцев, Е.А. Кузьменко, A.B. Закревский // Международный журнал интервенционной кардиоангиологии. -2011.-№24.-С.125-126.

49. Козина, М.Б. Возможности МР-аортографии. Клинический случай / М.Б. Козина, В.А. Бачурин, Е.В. Чеботарь, Ю.В. Белоусов // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. - 2011. - Т. 12, №6 (Приложение). - С.226.

50. Шахов, Б.Е. Результаты условного стентирования боковой ветви при коррекции бифуркаций коронарных артерий / Б.Е. Шахов, Е.В. Чеботарь, A.B. Казаковцев, Е.А. Кузьменко, О.В. Бритвина, A.B. Закревский // Международный журнал интервенционной кардиоангиологии. - 2011. - №24. -С.129.

51. Чеботарь, Е.В. Изменения углов между ветвями коронарных бифуркаций во время интервенционной коррекции / Е.В. Чеботарь, Б.Е. Шахов // Современные технологии в медицине.-2011.-№3.-С.7-10.

52. Чеботарь, Е.В. Рентгеноэндоваскулярная коррекция бифуркационных поражений коронарных артерий. Часть I. Классификации поражений, патоморфологическне особенности, методики коррекции / Е.В.Чеботарь // Современные технологии в медицине. - 2011. -№4. - С.136-145.

53. Чеботарь, Е.В. Новый подход к оценке результатов эндоваскулярной коррекции бифуркаций коронарных артерий / Е.В. Чеботарь, Б.Е. Шахов, О.В. Бритвина // Современные технологии в медицине. - 2012. - №2. - С.39-45.

54. Shakhov, В.Е. Long-term Angiographic and Clinical Outcome of Patients Undergoing Endovascular Repair (balloon angioplasty and stenting) of Multiple Coronary Lesions / B.E. Shakhov, E.V. Tchebotar, A.V. Kazakovtsev, U.U. Konopliova, I.I. Vasilieva, S.A. Vostriakov, D.B. Kotin, V.M. Philippov // MCO "Global Endovascular Therapy 2001". - Marseille, France. - 2001. - P. 140.

55. Shakhov, B.E. Detendence of restenosis development rate on the character of lesions after stenting / B.E. Shakhov, E.V. Tchebotar, A.V. Kazakovtsev, U.U. Konopliova, I.I. Vasilieva // MCO Congress "Global Endovascular Therapy 2001". -Marseille, France. -2001. - P. 138-139.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

БВ - боковая ветвь бифуркации

БП - бифуркационное поражение

ВАБК - внутриаортальная баллонная контрпульсация

ВСМ - внутрисосудистая манометрия

ВЭМ - велоэргометрия

ГВ - главная ветвь бифуркации

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИК- искусственное кровообращение

ИМ - инфаркт миокарда

КБА - коронарная баллонная ангиопластика

КДО - конечный диастолический объем

КСО - конечный систолический объем

КШ - коронарное шунтирование

ЛЖ - левый желудочек

ЛКА - левая коронарная артерия

OA - огибающая артерия

ОКС - острый коронарный синдром

ПКА - правая коронарная артерия

ПНА - передняя нисходящая артерия

СД - сахарный диабет

СКГ - селективная коронарография

СЛП - стент с лекарственным покрытием

УО - ударный объем левого желудочка

ФВ - фракция выброса

ФК - функциональный класс стенокардии

ФРК - фракционный резерв кровотока

4KB — чрескожное коронарное вмешательство

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭКГ — электрокардиограмма

MACE - (major adverse cardiac events) выраженные неблагоприятные сердечные события

NYHA - New-York Heart Association (Нью-Йоркская Ассоциация сердца) QCA — количественная коронарная ангиография

Актуальность проблемы

Рентгеноэндоваскулярная коррекция бифуркационных поражений до настоящего времени остается одной из самых серьезных проблем интервенционной кардиологии [3,5,11,40,43,100,144]. 14-18% всех коронарных эндоваскулярных вмешательств выполняется по поводу бифуркационных поражений [6,131]. По данным А1 8и\уа1сЦ I. с соавт., в госпитальном периоде частота инфаркта миокарда и необходимости в экстренном коронарном шунтировании после эндоваскулярной коррекции почти в 2 раза выше в группе больных с бифуркационными поражениями по сравнению с группой пациентов с небифуркационными стенозами [25]. Во время стентирования главной ветви бифуркационного поражения риск окклюзии непораженной боковой ветви составляет 9-18%, а при распространении поражения на устье боковой ветви риск окклюзии возрастает до 65% [83,133,163]. Не могут вызвать удовлетворение и отдаленные результаты коррекции бифуркационных поражений: в течение первого года после коррекции частота серьезных кардиальных осложнений в группе больных с бифуркационными поражениями на 25-100% выше, чем в группе больных со стенозами, расположенными в сегментах артерий без крупных боковых ветвей [81,25,91,100]. Сложность решения указанной проблемы определяется вариабельностью анатомических особенностей бифуркационных поражений, множеством подходов к их коррекции, сложностью оценки физиологической значимости изменений в ветвях бифуркации, сравнительно высокой частотой рестенозов в отдаленном периоде.

До настоящего времени недостаточно изучены ангио-морфологические особенности различных типов бифуркационных поражений и их влияние на сложность и риск эндоваскулярной коррекции. В литературе отсутствуют данные о происходящих во время эндоваскулярного лечения анатомических изменениях в области бифуркаций коронарных артерий при использовании различных методик коррекции. Одной из причин неудовлетворительных результатов рентгенохирургических вмешательств является сложность оценки значимости поражения бифуркации, особенно - в устье боковой ветви. В связи с этим отсутствуют четкие показания для стентирования боковой ветви. Во многом это связано с ограничениями селективной коронарографии как наиболее распространенного метода оценки состояния коронарной артерии в рутинной практике. Общепринятая ангиографическая оценка состояния главной и боковой ветвей после коррекции недостаточна, т.к. основывается на планиметрическом (силуэтном) отображении сосудов. Особенности гемодинамики в ветвях бифуркации во время коррекции и после нее не учитываются. На большинство вопросов, касающихся оценки кровотока в артериях и тактики эндоваскулярного вмешательства у пациентов с бифуркационными поражениями коронарных артерий, до настоящего времени не даны исчерпывающие ответы.

Также нет окончательного ответа на вопрос: сколько стентов лучше использовать при коррекции бифуркационных поражений - один или два. Ни одна из предложенных методик коррекции бифуркационных поражений не является универсальной для всех типов бифуркаций. Критерии выбора методики коррекции той или иной бифуркации в литературе до настоящего времени не приводятся. Также недостаточно изучена роль функциональной оценки кровотока в ветвях бифуркации в процессе коррекции и ее влияние на ближайшие и отдаленные результаты коррекции. Не решен вопрос выбора типа стента (или стентов) в зависимости от особенностей и локализации бифуркационных поражений. До настоящего времени недостаточно изучена эффективность применения стентов с лекарственным покрытием для коррекции бифуркационных поражений.

В связи с этим проблема улучшения ближайших и отдаленных результатов стентирования коронарных бифуркационных поражений является актуальной.

Цель исследования

Совершенствование диагностики и рентгеноэндоваскулярной коррекции бифуркационных поражений коронарных артерий, направленное на повышение эффективности вмешательства, снижение вероятности осложнений и улучшение отдаленных результатов лечения.

Задачи исследования

1. Изучить особенности взаиморасположения ветвей различных коронарных бифуркаций.

2. Провести оценку изменений взаиморасположения ветвей различных коронарных бифуркаций, происходящих во время эндоваскулярной коррекции.

3. Изучить влияние типа бифуркационного поражения, ангиоморфологических особенностей поражения и особенностей вмешательства на результаты эндоваскулярной коррекции.

4. Оценить влияние данных манометрической оценки кровотока в ветвях бифуркаций на выбор тактики эндоваскулярной коррекции.

5. На основании изучения результатов коррекции обосновать необходимость применения метода внутрисосудистой манометрии при эндоваскулярной коррекции бифуркационных поражений коронарных артерий.

6. Изучить влияние имплантации стентов с лекарственным покрытием на непосредственные и отдаленные результаты эндоваскулярной коррекции бифуркационных поражений коронарных артерий.

7. На основании изучения результатов коррекции оценить эффективность использования различных методик эндоваскулярной коррекции у больных с поражением бифуркации ствола ЛКА.

Положения, выносимые на защиту

1. Взаиморасположение ветвей коронарных бифуркаций отличается значительной вариабельностью.

2. Эндоваскулярное вмешательство не оказывает однонаправленного деформирующего влияния на конфигурацию коронарных бифуркаций.

3. Оценка кровотока в ветвях бифуркации на основании результатов ангиографии и внутрисосудистой манометрии является более полной и объективной методикой, позволяющей оптимизировать эндоваскулярное лечение и качественно оценить эффективность вмешательства.

4. Важность комплексной ангиографической и манометрической оценки кровотока выше у пациентов, имеющих У-тип бифуркации коронарных артерий.

5. Сложность, рискованность и результативность эндоваскулярной коррекции бифуркационных поражений коронарных артерий зависит от анатомических особенностей бифуркационного поражения.

6. Применение стентов с лекарственным покрытием при коррекции бифуркационных поражений коронарных артерий улучшает результаты эндоваскулярного лечения.

7. Использование стентов с лекарственным покрытием и методов циркуляторной поддержки позволяет улучшить результаты эндоваскулярной коррекции бифуркации ствола ЛКА и приблизить ее по эффективности к операции коронарного шунтирования.

Научная новизна

Впервые предложена методика изучения взаиморасположения ветвей бифуркации, основанная на анализе ангиографического изображения коронарных артерий.

Впервые изучены особенности взаиморасположения сегментов главной ветви и боковой ветви в области коронарных бифуркаций и их влияние на проведение эндоваскулярной коррекции.

Впервые изучено деформирующее влияние «одностентовой» и «двухстентовой» коррекции на пространственное взаиморасположение ветвей бифуркации.

С помощью сопоставления геометрических характеристик бифуркации до и после коррекции впервые обоснован выбор методики коррекции коронарных бифуркаций.

Впервые детально изучено влияние типа бифуркационного поражения, технических особенностей вмешательства и морфо-функциональных характеристик поражения на результат эндоваскулярной коррекции.

Впервые выявлена зависимость уровня корреляции ангиографических и манометрических данных от геометрических характеристик бифуркации.

Практическая значимость

На основании оценки взаиморасположения ветвей коронарных бифуркаций предложены практические подходы к проведению их эндоваскулярной коррекции.

Предложены рекомендации по использованию ряда технических приемов при коррекции бифуркаций, в частности, методики «прижатого проводника».

Определены факторы, увеличивающие риск эндоваскулярного вмешательства и снижающие его эффективность. Предложены тактические подходы для улучшения результатов коррекции при наличии таких факторов.

В клиническую практику внедрены внутрисосудистые методы исследования у пациентов с бифуркационным поражением коронарного русла. Определена практическая значимость измерения внутрисосудистого давления в главной и боковой ветвях бифуркации, а также значимость определения ФРК при различной конфигурации бифуркаций.

На основании комплексной (ангиографической и манометрической) оценки состояния бифуркации разработан алгоритм проведения условного Т-стентирования бифуркационных поражений коронарных артерий.

Обосновано применения стентов с лекарственным покрытием для коррекции коронарных бифуркаций.

Реализация результатов работы Научные положения и практические рекомендации, сформулированные в диссертации, внедрены в клиническую практику ГБУЗ НО «Специализированная клиническая кардиохирургическая больница», городской клинической больницы №5 г. Нижнего Новгорода, НУЗ «Дорожная клиническая больница на станции Горький» ОАО РЖД. Основные положения диссертационного исследования, выводы и практические рекомендации могут быть использованы в клинической практике профильных кардиохирургических и кардиологических учреждений страны.

Публикация результатов исследования

По теме диссертации опубликовано 55 печатных работ, в том числе 15 статей - в изданиях, включенных ВАК Минобразования РФ в «Перечень периодических научных изданий, рекомендуемых для публикации научных работ, отражающих основное научное содержание докторских диссертаций».

Апробация диссертационного материала Основные положения диссертации докладывались и обсуждались на I Всероссийском конгрессе по эндоваскулярной хирургии врожденных и приобретенных пороков сердца, коронарной и сосудистой патологии (г.Москва, 2002г.), научно-практической конференции «Актуальные вопросы сердечно-сосудистой хирургии, (г. Нижний Новгород, 13-14 февраля 2003г.), IIIV ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН (Москва, 14-17 мая 2004г.), XV Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (г. Москва, 6-9 декабря 2009 г.), IV Российском съезде интервенционных кардиоангиологов (Москва, 21-23 марта 2011г.), расширенном заседании кафедры лучевой диагностики ФПКВ, кафедры госпитальной хирургии им. Б.А. Королева и проблемной комиссии «Сердечно-сосудистая хирургия, лучевая диагностика и лучевая терапия» Нижегородской государственной медицинской академии (г. Нижний Новгород, 2012г.).

Объем и структура работы Диссертация изложена на 223 страницах, состоит из введения, шести глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 21 источник отечественных авторов и 197 -зарубежных. Иллюстративный материал представлен 58 таблицами и 17 рисунками.

ВЫВОДЫ

1. Углы между ветвями бифуркации отличаются значительной вариабельностью. В точке бифуркации главная ветвь редко сохраняет прямолинейный ход. По взаиморасположению ветвей самой «вариабельной» бифуркацией является бифуркация ОА-ВТК, а самой «унифицированной» -ПНА-ДВ. Варианты бифуркаций, при коррекции которых доступ к боковой ветви наиболее затруднен, чаще встречаются в бассейне огибающей артерии. Варианты бифуркаций, в которых главная ветвь в точке бифуркации значительно отклоняется от прямолинейного хода (угол между ее проксимальным и средним сегментами <135°) чаще встречаются в бассейнах правой коронарной и огибающей артерий.

2. Эндоваскулярное вмешательство не оказывает достоверного деформирующего влияния на конфигурацию бифуркации при «одностентовой» и «двухстентовой» коррекции, и, следовательно, не изменяет исходные гемодинамические условия в ветвях бифуркации. При проведении условного Т-стентирования необходимость стентирования боковой ветви чаще возникает у пациентов с малыми величинами угла между дистальным сегментом главной ветви и боковой ветвью.

3. Условное Т-стентирование может быть использовано при коррекции большинства нестволовых коронарных бифуркаций и дает хороший непосредственный результат у большинства больных (97,4%). Все неудовлетворительные непосредственные результаты получены у пациентов с истинными бифуркационными поражениями. У всех больных с «ложными» бифуркационными поражениями условное Т-стентирование позволило получить хороший непосредственный результат.

4. К факторам, снижающим эффективность и повышающим риск коррекции, относятся: типы поражения 1.1.1, 1.0.1 и 0.1.1 (истинные бифуркации), выраженный кальциноз и хроническая окклюзия в области бифуркации. Указанные состояния требуют использования технических приемов, максимально снижающих риск вмешательства. Использование двухстентовой коррекции бифуркаций коронарных артерий во всех случаях позволило получить хороший непосредственный результат и не сопровождалось развитием осложнений.

5. Учитывая, что при оценке состояния кровотока по боковой ветви бифуркации между данными селективной коронарографии и ВСМ наблюдаются значительные расхождения (11=0,46; р=0,008), максимально выраженные при У-типе бифуркации (11=0,21; р=0,464), решение о необходимости и типе коррекции боковой ветви целесообразно принимать на основании комплексной (ангиографической и манометрической) оценки.

6. Использование ВСМ позволяет оптимизировать тактику эндоваскулярной коррекции при бифуркационных поражениях коронарных артерий и улучшает результаты вмешательств за счет снижения частоты рестенозов боковой ветви (6,7% против 30,3%, р=0,024). В связи с этим проведение эндоваскулярной коррекции коронарных бифуркаций целесообразно проводить с использованием метода ВСМ.

7. Применение стентов с лекарственным покрытием при эндоваскулярной коррекции пораженных бифуркаций коронарных артерий позволяет не только достоверно снизить частоту развития рестенозов в зоне вмешательства (с 34,8% после имплантации голометаллических стентов до 6,6%), но и улучшает качественную структуру развивающихся рестенозов: рестенозы, представляющие наивысшую опасность (рестенозы ГВ+БВ и рестенозы ГВ), после имплантации покрытых стентов развиваются реже, чем при имплантации голометаллических стентов.

8. Эндоваскулярные вмешательства, выполняемые у больных со стенозами бифуркации ствола ЛКА, позволяют в подавляющем большинстве случаев получить хорошие непосредственные ангиографические (100%) и клинические (98,3%) результаты.

9. «Простое» стентирование у пациентов с поражением бифуркации ствола ЛКА и отсутствием гемодинамически значимого сужения в одной из ветвей во всех случаях позволило получить хороший непосредственный результат. Простой, удобной и наименее рискованной методикой «сложного» стентирования бифуркации ствола ЛКА является У-(1а88^)-стентирование. Его ограничением является протяженное поражение тела ствола ЛКА (более 5 мм).

10. Применение стентов с лекарственным покрытием при коррекции бифуркации ствола ЛКА приводит к достоверному (9,1% против 35,7%), р=0,045) уменьшению частоты развития рестенозов и снижению количества повторных реваскуляризаций.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При выполнении «сложной» коррекции использование Т-стентирования более оправдано в ситуации, когда боковая ветвь отходит от главной под углом, близким к 90°. При малых величинах угла между дистальным сегментом главной ветви и боковой ветвью целесообразнее использовать другие «двухстентовые» методики коррекции бифуркаций (crush, culotte).

2. Условное Т-стентирование при истинных бифуркационных поражениях должно во всех случаях проводиться с использованием методики «прижатого проводника». При аналогичной коррекции коронарных бифуркаций с «ложными» бифуркационными поражениями использование методики «прижатого проводника» не является обязательным.

3. При подозрении на наличие бифуркации в области хронической окклюзии для повышения эффективности коррекции и снижения ее риска необходимо выполнение ряда технических приемов. К таким приемам относятся: тщательная допроцедурная ангиографическая оценка дистальных отделов пораженной артерии, обязательное введение проводников в главную и боковую ветви бифуркации, использование предилатации по методике «целующихся баллонов».

4. Для полноценной морфо-функциональной оценки гемодинамической значимости поражений ветвей коронарных бифуркаций и, соответственно, выбора тактики эндоваскулярной коррекции, оптимальным является сочетание контрастной ангиографии и внутрисосудиетой манометрии.

5. Измерение ФРК в главной ветви до коррекции не является обязательным. Целесообразно проведение внутрисосудистой манометрии в боковой ветви после этапа стентирования главной ветви. Учитывая, что в отношении боковой ветви между данными ангиографии и ВСМ имеется корреляция средней силы (при Т-типе) или корреляция отсутствует (при Y-типе), решение о необходимости и типе коррекции боковой ветви целесообразно принимать на основании комплексной оценки (ангиографической и манометрической) состояния боковой ветви.

6. При коррекции бифуркаций коронарных артерий целесообразно использовать стенты с лекарственным покрытием.