Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Современные принципы лечения артерио-венозных форм врожденных ангиодисплазий периферических сосудов

На правах рукописи

САФАРОВА Анахита Нигмаджоновна

СОВРЕМЕННЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ АРТЕРИО-ВЕНОЗНЫХ ФОРМ ВРОЖДЁННЫХ АНГИОДИСПЛАЗИЙ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ СОСУДОВ

14.01.17- хирургия 14.01.26 - сердечно-сосудистая хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 7 ОКТ 2013

Душанбе - 2013

005535235

Работа выполнена на кафедре хирургических болезней № 2 Таджикского государственного медицинского университета имени Абуали ибн Сино.

Научный руководитель:

Член корр. АМН РТ МЗ, доктор медицинских наук профессор Гаибов Алиджон Джураевич

Официальные оппоненты:

д.м.н, профессор Дадабаев Мурат Хасанович

д.м.н., профессор Рахматуллаев Рахимджон

Ведущее учреждение:

ФГБУ «Института хирургии им. A.B. Вишневского» Минздравсоцразвития России

Защита состоится O^lSfjQj)pj> 2013 г., в /а'

часов на заседании диссертационного Совета Д 737.005.01 в Таджикском государственном медицинском университете им. Абуали ибн Сино (734003, г.Душанбе, пр. Рудаки, 139)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Таджикского государственного медицинского университета им. Абуали ибн Сино по адресу: 734003, г. Душанбе, пр. Рудаки, 139.

Автореферат разослан <А 2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Д.М.Н.

Назаров Ш.К.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы: Лечение больных с артерио-венозными ангиодисплазиями остается одним из сложных и значимых разделов ангиохирургии. Удельный вес данной патологии составляет 2,6% от общего числа сосудистых заболеваний [В.Н. Дан 2008, C.B. Сапелкин 2009]. На первый взгляд, диагностика артерио-венозных ангиодисплазий не представляет особых трудностей, однако классические клинические проявления (триада симптомов— наличие пигментных пятен, варикозно- расширенные вены и частичный гигантизм), встречается лишь в 30-35% случаев, что способствует тому, что пациенты в течении длительного времени наблюдаются в разных лечебных учреждениях [В.Н. Дан 2009, П.К. Абалмасов 2010, L.M. Mosignore 2010]. Прогрессировать заболевания с течением времени приводит к развитию различных осложнений, требующих выполнения повторных более сложных и многоэтапных хирургических вмешательств. Актуальность проблемы лечения данной патологии подчеркивается отсутствием единого подхода, отвечающим всем требованиям реконструктивной и эстетической хирургии.

По статическим данным, 90% всех сосудистых мальформа-ций отмечаются с рождения, и лишь исключительное количество составляют больные, у которых раскрытие аномальных артерио-венозных анастомозов развивается в пубертатном периоде, в результате влияния стрессо-гормональных факторов [Демидов И.Н.

2005, Иванов A.B. 2007].

По данным сосудистого отделения Республиканского научного центра сердечно-сосудистой хирургии (РНЦССХ), частота ангиодисплазий в структуре сосудистой патологии составляет 3%, нетрудоспособность в данной группе доходит до 70%, и обусловлена, прежде всего, поздним обнаружением патологии и необоснованным лечением больных в неспециализированных стационарах. До настоящего времени в масштабе нашей республики точно не изучена распространенность артерио-венозных ангиодисплазий. Существуют сложности при постановке точного диагноза, отражающего форму аргерио-венозной ангиодисплазии. Множество классификаций, существующих в настоящее время, являются достаточно сложными в практическом плане. Лечение же проводится

3

без учёта клинико-анатомической классификации, что не может обеспечить радикальность операции и часто приводит к рецидиви-рованию заболевания. Недостаточно изучены различные формы сосудистых мальформаций: артерио-венозные гемангиомы, арте-рио-венозные формы, сочетающиеся с ангиоматозом и лимфангио-матозом конечностей и др. Следовательно, поиск путей улучшения результатов лечения артерио-венозных форм ангиодисплазий определяет актуальность данной проблемы.

Целью данной работы является улучшение результатов лечения больных с артерио-венозными ангиодисцлазиями периферических сосудов.

Задачи исследования:

1. Изучить частоту встречаемости и клинические формы врождённых артерио-венозных мальформаций в соответствии с общепринятой классификацией.

2. Выявить особенности клинических проявлений врождённых артерио-венозных ангиодисплазий, изучить состояние кровообращения и ангиоархитектоники поражённой области при помощи дуплексного сканирования и ангиографии.

3. Определить оптимальный вариант комбинированного лечения артерио-венозных свищей с применением современной технологии, установить этапность и последовательность выполнения различных видов хирургических вмешательств.

4. Изучить результаты комбинированных способов лечения при артерио-венозных ангиодисплазиях, оценить значение современной технологии в лечении врождённой сосудистой патологии.

Научная новизна работы

В структуре сосудистых заболеваний выявлен удельный вес и наиболее частая локализация артерио-венозной формы врожденной ангиодисплазии. Обоснована целесообразность и этапность хирургического лечения артерио-венозной ангиодисплазии с применением комбинированных способов - рентгеноэндоваскулярной эмболизации и традиционной хирургии.

Оптимизированы методы лечения для каждой формы артерио-венозных свищей периферических сосудов (микро-, макрофис-тулярной, смешанной и в сочетании с ангиоматозом).

Проведена сравнительная оценка отдаленных результатов лечения больных с микрофистулярной формой заболевания после

4

применения рентгеноэндоваскулярной окклюзии как самостоятельного метода, так и в сочетании с традиционными хирургическими операциями.

Практическая значимость работы

Использование классификации, предложенной Даном В.Н. (1989) позволяет правильно сформулировать диагноз и определить патогенетически обоснованную хирургическую тактику.

Применение комбинированных методов лечения артерио-венозных ангиодисплазий с использованием эндоваскулярной технологии значительно снижают травматичность операции, сокращают продолжительность пребывания больных в стационаре и уменьшают риск развития рецидива заболевания в 2 раза. Основные положения выносимые на защиту:

1. По данным сосудистого отделения Республиканского научного центра сердечно-сосудистой хирургии частота артерио-венозных ангиодисплазий в структуре сосудистой патологии составляет 3%, неработоспособность в данной группе доходит до 70%, кровотечения и трофические нарушения встречаются у 10%.

2. Клинические симптомы заболевания чаще проявляются в период полового созревания пациентов, что соответствует работоспособному возрасту. Заболевание чаще локализуется на нижних конечностях и у лиц женского пола. Артерио-венозные ангиодисплазии проявляются характерными клиническими симптомами в виде пигментных пятен, увеличения объема и длины конечности, расширенных подкожных вен. При макрофистулярной форме преимущественными признаками являются систолическое дрожание и шум.

3. Наиболее приемлемой для практических хирургов является классификация В.Н. Дана (1989), позволяющая правильно сформулировать диагноз и выбрать патогенетически обоснованное лечение.

4. Наряду с характерными клиническими симптомами для диагностики артерио-венозных ангиодисплазий целесообразно использование дуплексного сканирования сосудов, при котором отмечается повышение линейной скорости кровотока со снижением пульсаторного индекса и сопротивления.

Окончательная диагностика формы патологии и выбора способа лечения осуществляется после ангиографического исследования.

5. Выбор способа и объёма операции осуществляется в зависимости от формы (макро или микро) заболевания, распространённости процесса и масштаба поражения тканей. Оптимальным методом лечения при артерио-венозных ангио-дисплазиях является комбинация эндоваскулярной эмболи-зации с традиционной хирургией, выполняемых с некоторым интервалом. 7. Комбинированные методы лечения артерио-венозных ангиодис-плазий позволяют разделить лечебный процесс на несколько этапов, использовать современную технологию и тем самым уменьшить травматичность операции и частоту рецидива.

Апробация работы. Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на: конференции молодых ученых ТГМУ с международным участием (Душанбе, 2009, 2010, 2011, 2012), II съезде сердечно-сосудистых хирургов стран Центральной Азии, (Душанбе 2008), V съезде хирургов Таджикистана (Душанбе 2011), заседании межкафедральной комиссии по хирургическим дисциплинам ТГМУ им. Абуали ибни Сино (протокол №4 от 14.03.2013 года).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 19 научных работ, в том числе 4 статьи, в журналах, рецензируемых ВАК Российской Федерации.

Внедрение результатов исследования в практику. Полученные результаты исследования внедрены в практику отделения хирургии сосудов Республиканского научного центра сердечно-сосудистой хирургии, используются на кафедре хирургических болезней № 2 ТГМУ при проведении практических занятий со студентами и магистрами хирургического профиля.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 113 страницах компьютерного набора (шрифт Times New Roman 14, интервал-1,5), состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 127 источников, в том числе 54 на русском и 73 на иностранных языках. Текст иллюстрирован 12 таблицами и 25 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Характеристика клинических наблюдений и методов исследования

В основу настоящего исследования положен анализ результатов обследования и хирургического лечения 50 больных с арте-рио-венозными формами ангиодисплазий периферических сосудов. Все эти больные наблюдались в отделение хирургии сосудов Республиканского научного центра сердечно- сосудистой и грудной хирургии с января 2001 по май 2012 гг. Среди наблюдавшихся женщин было 29 (58%), мужчин 21 (42%) в возрасте от 6 месяцев до 46 лет (средний возраст составил 18 лет ± 8,6).

Наиболее частой локализацией заболевания являлась нижняя конечность - 58% (рис.1).

Рис. 1. Распределение артерио-венозных ангиодисплазий по локализации

29

□таз Оголова Он/конечности □ в/конечности

Нижние конечности- 29 (58%); верхние конечности—15; (30%) таз - 2 (4%); голова - 4 (8%)

С целью дифференциации различных клинических форм заболевания в своей практике мы использовали классификацию, разработанную Даном В. Н. (1989):

Согласно данной классификации были выделены следующие формы артерио-венозных дисплазий: Артерио-венозные 50 больных:

а) макрофистулярные -5,

б) микрофистулярные -37,

в) смешанные - 8

Следует отметить, что в 15 наблкдениях эти формы сочетались с кавернозным ангиоматозом.

Основными клиническими симптомами заболевания являлись боли, увеличение объёма конечности, наличие пигментных пятен и варикозно расширенных вен, начальные признаки которых родители обнаруживали еще после рождения, но наиболее часто они проявлялись в младенческом возрасте. Клиническое обследование включало: осмотр поражённой области^ измерение периметра конечностей, исследование артериальной и венозной гемодинамики, пальпация, аускультация. При осмотре поражённой области обращали внимание на объем конечности, наличие отека, гиперпигментации (по типу географической карты) расширенных подкожных вен и ангиоматозных узлов. Также по данным физикального исследования определяли термоасимметрию конечности, наличие трофических нарушений, систолического дрожания и шума.

Так, у 30 больных отмечали наличие пигментных пятен после рождения, гипертрофию конечности большинство из них (20) отмечают в пубертантный период и лишь 2 пациентов появление их связывают с травмой, а 2 — с беременностью. На наш взгляд эти факторы не являются непосредственными причинами развития заболевания, а лишь провоцировали более яркие проявления патологии вследствие травм или гормональных изменений.

Болевой синдром различной степени интенсивности отмечался у всех пациентов (50). Из 37 пациентов с микрофистулярной формой патологии лишь у 15 отмечалась классическая триада симптомов. Так у 13 больных наблюдалась только пигментация в виде географической карты чаще по латеральной поверхности конечности, в 10 случаях имела место только гипертрофия конечности. Разница в длине конечности достигала до 2,5 см на симметричных уровнях в 13 случаях. Разница в окружности конечностей достигала 4-5 см.

У всех 5 пациентов с макрофистулярной и 8 со смешанной формами отмечалось систолическое дрожание и систоло- диасто-лический шум над ангиоматозом. Пигментные пятна и гипертрофия конечности отмечалась во всех 13 случаях.

В двух случаях имело место сочетание микрофистулярной формы с гигантским лимфангиоматозом конечности.

Болевой синдром и признаки ХВН отмечались у всех пациентов с артерио-венозной формой ангиодисплазий нижних конечностей.

Методы исследования. Гемодинамика в пораженной области изучалась методами УЗДГ, УЗ-дуплексного сканирования и ангиографии. Полученные данные подвергали обработке на ЭВМ с применением методов вариационной статистики и корреляционного анализа.

Ультразвуковая допплерография. Для исследования больных методом УЗДГ применялся аппарат СД-100 "Вингмед" фирмы "Medata" (Швеция), с преобразователями ультразвуковых колебаний с частотами 5-10 Мгц.

Данный метод применялся как в дооперационном периоде, так и после операции для оценки эффективности коррекции гемодинамики.

Ультразвуковое дуплексное сканирование. Исследование проводилось на аппарате SD-800 фирмы "Philips" с использованием линейного датчика с частотой излучения 5;7;10 Мгц.

Ангиография. Рентгеноконтрастные методы исследования проводили на ангиографическом комплексе Infinix СС "Toshiba" (Япония) на ангиографической системе «Infunix СС» фирмы То-shiba-Япония, снабженный и двухпроекционным сериографом АОТ. Артериография была произведена всем больным с артерио-венозными ангиодисплазиями.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Клиническую диагностику артерио-венозных ангиодисплазий дополняли ультразвуквым дуплексным ангиосканированием (УЗДС) и ангиографией.

УЗДС позволяла установить локализацию патологии, выявить изменения линейной скорости кровотока в зоне гиперваску-ляризации и артерио-венозного сброса, определить показатели сдвига допплеровского сигнала частот, а по их данным провести расчёт показателей линейной скорости кровотока (ЛСК), пульса-торного индекса (ПИ) и индекса сопротивления (ИС).

С помощью УЗДС определяли также выраженность патологических изменений в артериях и венах, характер сосудистых изменений в мягких тканях, анатомический ход магистральных сосудов с измерением их диаметра. УЗДС завершали определением цоказа-

9

телей цветного дуплексного сканирования (ЦДС) в режиме импульсной допплерографии: систолической и диастолической скоростей кровотока. У всех больных отмечалось усиление скорости кровотока в проекции гиперваскуляризации поражённой области и снижение показателей ИП и ИС (Таб. 1).

Таблица 1

Сравнительная количественная характеристика допплеровского исследования у больных с микрофистулярной формой нижних конечностей (п=27)

Сосуды Группы Скорость кровотока ПИ ИС

V сис. (см/сек) V днас. (см/сек) V ср. (см/сек)

Бедренная артерия здоровые 69,0±0,6 9,0±0,1 29,0±0,3 2,071±0, 009 0,870±0 ,001

больные 97,6±0,5 45,7±0,4 63,0±0,4 0,824±0, 006 0,532±0 ,002

Р <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001

Подколенная артерия здоровые 5б,2±0,5 8,8±0,2 24,6±0,3 1,92б±0, 011 0,843±0 ,002

больные 70,8±0,4 37,2±0,4 48,4±0,4 0,69б±0, 011 0,475±0 ,005

Р <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001

Задняя боль-шеберцо-вая артерия здоровые 32,6±0,3 б,4±0,1 15,1±0,2 1,733±0, 017 0,803±0 ,004

больные 44,2=«),3 19,9±0,1 28,ОЬО,1 0,869±0, 013 0,550±0 ,005

Р <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001

Передняя болынебер-цовая артерия здоровые 28,0±0,2 4,8±0,1 12,5±0,1 1,852±0, 022 0,828±0 ,005

больные 40,9±0,3 16,5±0,1 24,б±0,1 0,990±0, 008 0,59б±0 ,003

Р <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001

Примечание: значимость различий (р) вычислялась с помощью и-критерия Манна-Уитни для независимых выборок.

У больных с макрофистулярной формой возрастание систолической скорости кровотока в бедренной артерии отмечено на 70%, в артериях голени на 38%. Увеличение диаметра бедренной артерий на 50-70% и артерий голени на 60-68% обнаружили в 13 случаях у больных с макрофистулярной и смешанной формами.

В отношении форм, сочетающихся с ангиоматозом в 15 наблюдениях ангиоматозные структуры локализовались в поверхностных структурах (кожа + подкоджно-жировая клетчатка). В 7 случаях патологический процесс распространялся на мышечные структуры.

На сегодняшний день, несмотря на наличие современных неинвазивных методов исследования ангиография остаётся основным методом, который удерживает первенство в диагностике арте-рио-венозных ангиодисплазий. Если на основании клинических данных и неинвазивных методов исследования устанавливается наличие ангиодисплазии, то ангиография даёт максимальную информацию о характере, форме и распространенности поражения (Покровский А. В., Дан В. Н. 2007, Волынский Ю. Д.. 1989; Weber J., 1990). Ангиография, как правило, отчетливо демонстрирует уровень расположения и количество артерио-венозных свищей, степень гиперваскуляризации тканей в патологической зоне, архитектонику дополнительных источников артериального кровоснабжения.

Макрофистулярная форма артерио-венозных ангиодисплазий имела следующую ангиографическую характеристику:

— Расширение приводящих артерий

— Менее интенсивное заполнение контрастным веществом артерий, расположенных дистальнее области артериовенозного сброса

— Большое скопление контрастного вещества в районе патологического сброса

— Раннее контрастирование венозного русла (1-2 сек)

Для микрофистулярной формы характерными ангиографиче-скими признаками являлись: ~ Симптом «вуали»-артериализация мягких тканей в зоне поражения — (21)

~ Наличие многочисленных «пятен» на плантарной поверхности, в основном на пятке и стопе - (8)

— Заполнение вен выше стопы и лодыжки, в первую очередь глубоких вен и малой подкожной вены - (10)

У больных с микрофистулярной формой верхних и нижних конечностей симптом «вуали» был выявлен в 21 случае, наличие дополнительных патологических артериальных ветвей в бассейне

11

бедренной и подколенной артерий, а также увеличение диаметра артерий бедра и голени в 19 случаях.

При макрофистулярной и смешанной формах в одном случае было выявлено расширение и извитость дополнительных артериальных стволов в области глубокой бедренной и подколенной артерии, в 2 случаях - в области плечевой артерии, в 10 - в проекции артерий предплечья, а также снижение контрастирования артерии ниже зоны сброса.

Таким образом, на основании ультразвуковых методов исследований определялась форма заболевания, площадь поражения и гемодинамические показатели. Ангиография же позволяла визуализировать ангиоархитектонику поражённой области, и наиболее достоверно определяла форму артерио-венозных свищей (макро или микрофистулярная форма).

Показаниями к хирургическому вмешательству при артерио-венозных ангиодисплазиях являлись: кровотечение, артерио-венозные ангиодисплазии, влияющие на центральную гемодинамику, невозможность терапевтической эмболизации, наличие трофических расстройств, перемежающаяся хромота, кавернозно-расширенные вены, несовместимые с нормальным образом жизни, косметические проблемы.

Рентгеноэндоваскулярная эмболизация выполнялась в следующих случаях:

• При микрофистулярной форме артерио-венозных свищей, с целью поэтапной эмболизации или эмболизации одного бассейна в сочетании с традиционной хирургией другого бассейна.

• При сочетанном макро- и микрофистулярной форме, когда кровоснабжение ангиоматоза осуществлялось из нескольких артериальных бассейнов (смешанная форма).

• Рецидивы артериовенозных дисплазий после ранее выполненных операций скелетизации и перевязки магистральных сосудов.

• Невозможность удаления обширного очага ангиодисплазии, когда РЭО является единственным способом уменьшения объёма образования.

• В качестве первого этапа операции с целью уменьшения объёма операционной кровопотери.

Все больные в зависимости применяемого метода лечения были разделены на 2 группы:

В I группу вошли больные, которым применялись только эндоваскулярные методы лечения и включала в себя 10 больных с микрофистулярными формами поражения, у которых имела место клиника диффузного поражения на уровне голени и бедра. Этим больным была выполнена поэтапная эндоваскулярная окклюзия ветвей магистральных артерий.

В данной группе отмечалось только поражение нижней конечности (10). Гиперваскуляриздция была не столь выраженной как при макрофистулярной форме, диаметры магистральных артерий были расширены более чем в 1,5 раза.

Всем больным на первом этапе была выполнена эмболиза-ция артерий бедра, через месяц вторым этапом производили эмбо-лизацию сосудов голени.

Вторую группу составили 17 пациентов с поражением нижней конечности, которым применяли комбинированные методы (рентгеноэндоваскулярная эмболизация в сочетании со скелетиза-цией/перевязкой артерии). В данной группе в 4 случаях отмечался ангиоматоз пораженной конечности.

Всем 17 больным с микрофистулярной формой, поэтапно выполнялись сначала эмболизация, затем перевязка свищей и/или скелетизация артерий. Так, в 3 случаях на первом этапе производили эмболизацию глубокой бедренной артерии, на втором - скелети-зацию поверхностной бедренной, на третьем —эмболизировали малоберцовую артерию. В 5 случаях на втором этапе при гиперва-скуляризации голени выполняли скелетизацию проксимального сегмента тибиальных сосудов и перевязку задней большеберцовой артерии. В 5 случаях одновременно выполнили эмболизацию глубокой бедренной и ветвей поверхностной бедренной артерий на первом этапе, вторым этапом перевязывали малоберцовую артерию. В 2 случаях эмболизировали глубокую бедренную артерию на первом этапе, на втором - перевязывали малоберцовую артерию. Дополнительно удаляли варшсозно расширенные подкожные вены, которые параллельно выполнялись у 12 больных, ангиоматозные ткани иссекли в 4 наблюдениях.

В одном случае у больного с артерио-венозными свищами нижней конечности, отмечалось поражение мошонки с развитием

лимфо-венозной недостаточности. На ангиограммах отмечалось расширение общей, глубокой и поверхностной бедренных артерий, множество ветвей, отходящих от поверхностной бедренной артерии, а также дилатация подколенной и берцовых артерий с множеством, отходящих к тканям ветвей. Больному на первом этапе была выполнена эмболизация ветвей передней и ствола малоберцовой артерий. Вторым этапом выполнили скелетизацию бедренных артерий и частичную лимфофибредемэктомию на голени.

В одном случае при ангиодисплазии в сочетании с обширным венозно-кавернозным ангиоматозом нижней конечности, после эмболизации глубокой бедренной артерии, вторым этапом произвели перевязку перонеальной артерии и иссечение обширных ге-мангиом нижней конечностей.

У 10 больных с опухолеподобными формами артерио-венозных микрофистулярных свищей, которые составили III группу хирургическая тактика несколько отличалась.

Среди них у 2 больных наблюдались артерио-венозные ангиодисплазии ягодичной области и у 1 на нижней конечности в сочетании с лимфоангиоматозом, у 3 -верхняя конечность, у 4 - лицо. У всех больных данной подгруппы на УЗДС отмечалось увеличение артериального кровотока, а также регистрировался артериальный кровоток в венах.

Двум больным с опухолеподобными формами артерио-венозных мальформаций в сочетании с гигантским лимфангиома-тозом ягодичной области и бедра, на первом этапе была выполнена эмболизация ветвей поверхностной бедренной и системы внутренней подвздошной артерии. Эмболизация была осуществлена с целью уменьшения риска интраоперационной кровопотери. Одному больному с артерио-венозной ангиодисплазией таза в сочетании с ангиоматозом произвели селективную забрюшинную перевязку верхней и нижней ягодичной артерии затем иссекли ангиоматозные образования.

Двум пациентам с артерио-венозной ангиодисплазией лица на первом этапе перевязывали наружную сонную артерию, а на втором удаляли образование путём иссечения.

В двух наблюдениях при диффузных гемангиомах головы и шеи и нижней челюсти, при невозможности удаления ангиоматоз-ных образований, в связи с поражением глублежащих анатомиче-

ских структур, с паллиативной целью на первом этапе производили перевязку наружной сонной артерии, а на втором эмболизацию язычной артерии. Во втором случае у больного с выраженными коллатералями из бассейна наружной сонной артерии последняя была эмболизирована вместе с ветвями.

В трёх наблюдениях при локализации патологи в верхней конечности была выполнена эндоваскулярная эмболизация артерий плеча и предплечья с последующим хирургическим удалением сосудистых образований.

У 5 больных с макрофистулярной артерио-венозной ангио- . дисплазией верхних конечностей, клинически отмечалась триада симптомов: пигментные пятна, гипертрофия конечности до 4 см в периметре и 3 см в длине. Варикозно расширенные вены встречались во всех случаях, в 2 наблюдениях отмечались трофические изменения и в одном случае кровотечение из расширенных вен и

конгломератов.

Ангиографическая картина данной группы пациентов характеризовалась наличием макрофистул с одновременным контрастированием ангиоматоза и венозной системы, визуализировались крупные ветви, посредством которых осуществлялся сброс контраста в венозную систему, гиперваскуляризация была выраженной, диаметры магистральных артерий были расширены более чем в 2 раза.

В 4 наблюдениях больным этой группы произвели перевязку аргерио-венозных соустий с полулигатурным сужением магистральной артерии по методу Москаленко. В одном случае при извитости артерии по типу кинкинг произвели резекцию патологического участка артерии с анастомозом конец в конец и перевязкой артериальных ветвей, идущих к венозной системе.

Отдельную группу составили 8 больных со смешанной формой поражения (сочетание макро- и микрофистулярной формы) различной локализации тактика лечения, которых заключалась в применении традиционных хирургических вмешательств с эндова-скулярной змболизацией труднодоступных артериальных ветвей.

В данную группу вошли больные с поражением нижней (1) и верхних конечностей (7). Крупные макрофистулы обнаруживали в области предплечья, а в области плеча отмечалась гиперваскуляризация, за счет заполнения через микрофистулы. В двух наблюде-.

15

ниях пациентам с артерио-венозными свищами локтевой артерии и формированием ангиоматоза кисти, первым этапом были эмболи-зированы ветви плечевой артерии, на втором этапе - перевязаны фистулы с иссечением конгломерата, состоящего из расширенных вен.

В 2-х наблюдениях при выраженном артерио-венозном сбросе на уровне артерий предплечья была произведена перевязка крупных артерио-венозных фистул локтевой артерии, в 5 случаях -лучевой артерии, на втором этапе эмболизировали ветви плечевой артерии..

В одном случае у больного с поражением нижней конечности поэтапно выполнили перевязку артерио-венозных соустий на уровне бедра и коленного сустава с последующей эмболизацией ветвей артерий голени.

Следует отметить, что всем больным с дилатированными магистральными артериями также произвели сужение диаметра артерий по Москаленко.

Таким образом, при микрофистулярных и смешанных формах заболевания методом выбора являлись комбинированные поэтапные методы, включавшие рентгеноэндоваскулярную эмболиза-цию и традиционные хирургические вмешательства.

При макрофистулярных формах патогенетически обоснованной является ликвидация артерио-венозных свищей хирургическим способом с сужением диаметра магистральной артерии по методу Москаленко.

В послеоперационном периоде осложнения во второй группе наблюдались у 10 больных в виде постэмболизационных болей; в первой группе встречались тромбоз артерии в 2 наблюдениях и по-стэмболизационные боли во всех случаях. Больным с остро развившимся тромбозом на фоне эмболизации, была выполнена экстренная тромбэктомия с курсом ангикоагулянтной терапии.

Отдаленные послеоперационные результаты изучались в процессе диспансерного наблюдения в ангиологическом кабинете поликлинического отдела при повторном обращении больных. Сроки наблюдения составили от 6 месяцев до 5 лет. При этом до 1 года наблюдались 15, до 2 лет - 17, до 3 лет - 8, до 4 лет - 5, до 5 лет и более - 5 больных.

Результат оценивался по 3-х балльной системе: хороший, удовлетворительный и неудовлетворительный.

Изучение результатов основывалось на методе операционного вмешательства в каждой конкретной группе. В связи с этим отдаленные результаты характеризовали эффективность метода хирургического лечения.

Таблица 2.

Сравнительная динамика допплерографических данных у больных I - II групп до и после лечения

Сосуды Время Скорость кровотока ПИ ис

Усис. (см/сек) V диас. (см/сек) Уср. (см/сек)

Бедренная артерия до лечения 97,6±0,5 45,7±0,4 63,0±0,4 0,824±0, 006 0,532±0,0 02

п/эмболиз. 82,9±0,9 32,5±0,5 49«3±0,6 1,024±0, 008 0,609±0,0 03

п/комбин. 74,6±0,4 19,2±0,3 37,7±0,3 1,471±0, 010 0,743±0,0 03

Р <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001

Подколенная артерия до лечения 70,8±0,4 37,21:0,4 48,4±0,4 0,б9б±0, 011 0,475±0,0 05

п/эмболиз. 62,0±0,4 22,4±0,4 35,б±0,4 1,115±0, 015 0,639±0,0 05

п/комбин. 60,5±0,2 18,0±0,3 32,1±0,2 1,322±0, 016 0,702±0,0 04

Р <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001

Задняя боль- шебер- цовая артерия до лечения 44,2±0,3 19,9±0,1 28,0±0,1 0,869±0, 013 0,550±0,0 05

п/эмболиз. 38,Ш,2 12Д±0,1 20,8±0,1 1,247±0, 011 0,681±0,0 03

п/комбин. 34,8±0,3 9,0±0,2 17,б±0,3 1,463±0, 018 0,740±0,0 04

Р <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001

Передняя больше-берцовая артерия до лечения 40,9±0,3 1б,5±0,1 24,б±0,1 0,990±0, 008 0,596±0,0 03

п/эмболиз. 41,1±0,2' 7,2±0,1 18,5±0,4 1,827±0, 012 0,824±0,0 02

п/комбин. 37,7±0,2 5,5±0,1 1б,3±0,1 1,985±0, 017 0,854±0,0 03

Р <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001

Примечание: значимость различий (р) вычислялась с помощью критерия АЫОУА Фридмана для зависимых множественных групп. Межгрупповые сравнения выполнялись по Т-критерию Вилкоксона для зависимых групп: * -р>0,05 по сравнению со значением до лечения (нет значимой разницы).

Из 10 больных I группы у 5 (50%) отмечался хороший результат, а именно отмечалось уменьшение отека, болей, по данным УЗДТ и УЗДС отмечалось снижение показателей ЛС, ПИ, ИС (Таб.2). Удовлетворительные результаты наблюдались у 2 (20%) пациентов, и характеризовались умеренным снижением отека, болей, однако при большой нагрузке умеренно возрастали. Данные допгшерометрическо-го исследования изменялись незначительно. У 2 (30%) пациентов на 2 и 4 годы наблюдения установлены реканализация эмболизированных артерий с рецидивом заболевания — неудовлетворительные результаты.

Наилучшие результаты отмечены во II группе больных, для лечения которых, были использованы комбинированные методы лечения, т.е. сочетание рентгеноэндоваскулярной эмболизации и традиционной хирургии.

Так, хорошие результаты отмечались у 11 (64,7%) пациентов этой группы, которые характеризовались регрессом симптоматики, исчезновением патологического шума в зоне артерио-венозного сброса, уменьшением отека, эпигелизацией трофических нарушений, уменьшением болевого синдрома вплоть до полного исчезновения их, снижение ЛС, ПИ, ИС (Таб. 2.). Значительно улучшалось качество жизни пациентов.

В 4 (23,5%) наблюдениях результат оценивался как удовлетворительный, в основном его составили пациенты с обширными арте-рио-венозными гемангиомами, когда невозможно было радикально удалить все изменённые ткани и ангиоматоз.

В разные периоды после операции рецидив заболевания отмечен в 2 (11,7%) наблюдениях, который характеризовался появлением систолического шума и дрожания, прогрессированием отека и болей, вследствие реканализации или раскрытия новых артерио-венозных шунтов. Данные результаты мы отнесли к неудовлетворительным и больные подверглись повторным операциям по разобщению новых артерио-венозных свищей.

Таким образом, во II группе (п-17) отмечается наибольшее количество хороших - 64,7%, удовлетворительных - 23,5% и наименьшее количество неудовлетворительных результатов — 11,7%.

Среди 5 больных с макрофистулярной формой у 3 отмечался хороший результат, проявлявшийся исчезновением систолического шума и дрожания, эпигелизацией трофических нарушений, снижением болевого синдрома до полного исчезновения их, уменьшением отёка,

значительно улучшалось качество жизни пациентов. В одном случае отмечался удовлетворительный результат, когда отмечалось снижение систолического шума и дрожания, а также регресс клинической симптоматики. Неудовлетворительный результат был отмечен в одном наблюдении при относительно быстром рецидивировании - через 6 месяцев: появлением систолического шума и дрожания, прогрессиро-вания отека и болей, вследствие реканализации или раскрытия новых артерио-венозных шунтов.

В 8 случаях у больных со смешанной формой заболевания отмечались хорошие результаты.

Среди 10 больных с опухолеподобными формами в 7 отмечались хорошие результаты, когда удавалось радикально иссечь сосудистые образования. У 2 пациентов с ангиодисплазией лица, которым была выполнена паллиативная операция - перевязка афферентной артерии, отмечался удовлетворительный результат. У больного с опухо-леподобным поражением кисти также отмечался удовлетворительный результат, когда радикальное удаление сосудистого образования не представлялось возможным из-за глубокого поражения подлежащих анатомических образований.

В заключение следует отметить, что при всех формах врождённых артерио-венозных ангиодисплазий, отмечается патологический артерио-венозный сброс, который в независимости от степени выраженности (макро- или микроскопически) в конечном итоге приводит к гиперваскуляризации в зоне сброса и обкрадыванию артериальной крови. Устранение же патологического артерио-венознош сброса является патогенетически обоснованной операцией и может быть достигнута различными методами лечения. При микрофистуляр-ных и смешанных формах, когда зона гиперваскуляризации является обширной наиболее целесообразным, с нашей точки зрения является, поэтапное лечение с применением комбинированных способов: рент-геноэндоваскулярной окклюзии (РЭО) и хирургические вмешательства При опухолеподобных формах предварительная РЭО или перевязка артерии позволяет снизить риск интраоперационной кровопотери.

выводы

1. Удельный вес артерио-венозных ангиодисплазий составляет 3% от общего числа больных с заболеваниями периферических сосудов. Данная сосудистая патология встречается в виде макро-, микро-фистулярных форм и их сочетания.

2. Гиперваскуляризованная зона поражения, обусловленная ар-терио-венозным сбросом, наряду с типичными клиническими симптомами, характеризуется повышением линейной скорости кровотока, снижением индекса пульсации и сопротивления. Основными ангио-графическими признаками заболевания являются наличие дополнительных источников артериального кровоснабжения и одномоментного контрастирования артерий и вен.

3. Хирургическая тактика при врождённых артерио-венозных формах ангиодисплазии зависела от диаметра свищей, количества и уровня отхождения дополнительных источников кровоснабжения.

3.1. При микрофистулярных артерио-венозных свищах, операций выбора являлась эндоваскулярная эмболизация ветвей одного бассейна с последующей перевязкой дополнительных источников артериального кровоснабжения другого бассейна.

3.2. При макрофистулярных формах эффективным является традиционная перевязка крупных артерио-венозных свищей с обязательным сужением диаметра магистральной артерии методом Москаленко.

3.3. При смешанных формах целесообразно осуществление ликвидации крупных артерио-венозных свищей на первом этапе с эмбо-лизацией ветвей, участвующих в гиперваскуляризации пораженной области.

4. Предварительная эндоваскулярная эмболизация артерио-венозных мальформаций позволяет значительно уменьшить объём кровопотери при хирургическом лечении опухолеподобных форм ангиодисплазий.

5. Применение комбинированных способов лечения артерио-венозных форм ангиодисплазий уменьшило число повторных операций и рецидивов заболевания в 2 раза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Наибольшее распространение данная патология имеет среди лиц сельской местности — 74% в возрастной группе 12-17 лет, чаще поражает женщин — 58% и нижнюю конечность — 58%.

2. Характерными клиническими признаками артерио-венозных ан-гиодисплазий являются наличие пигментных пятен, гипертрофии конечности и варикозно расширенных вен. Клинической особенностью макрофистулярных форм является также систолическое дрожание и шум над зоной артерио-венозного сброса.

3. Ультразвуковые методы исследования (УЗДГ и УЗД С) имеют важное значение для диагностики формы артерио1венозной ан-гиодисплазии, однако для выбора объёма и тактики лечения решающим методом должна бьггь ангиография.

4. Интервал между этапами эмболизации и традиционных операций определяется индивидуально с учётом общего состояния больного и течения послеоперационного периода и в среднем составляет от одной недели до одного месяца.

Список использованных сокращений

А-В — артерио-венозный

ГАБ - глубокая артерия бедра

ЗББА - задняя большеберцовая артерия

ИС - индекс сопротивления

ЛСК - линейная скорость кровотока

ОБА - общая бедренная артерия

ПА - подколенная артерия

ПБА - поверхностная бедренная артерия

ПББА - передняя большеберцовая артерия

ПИ - пульсаторный индекс

РНЦССХ - Республиканский научный центр

сердечно-сосудистой хирургии

РЭО - рентгеноэндоваскулярная окклюзия

УЗДГ - ультразвуковая допплерография

УЗДС - ультразвуковое дуплексное сканирование

ЦЦС - цветное дуплексное сканирование

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Опыт лечения ангиодисплазий. // Центрально-азиатский журнал сердечно-сосудистой хирургии, 2008. с. 121-123. Соавт.: Гаибов А.Д., Баратов А.К, Курбанова М.О.

2. Современные аспекты классификации ангиодисплазий. // Годичная научно-практическая конференция молодых учёных и студентов Таджикского государственного медицинского университета, имени Абуали ибни Сино, посвященная проф. Гулямова, 2009. с. 345-347.

3. Хирургическое лечение лимфангиодисплазий. // Годичная научно-практическая конференция молодых учёных и студентов Таджикского государственного медицинского университета имени Абуали ибни Сино, 2010. с. 117-118. Соавт.: Гаибов А.Д.

4. Особенности диагностики и лечения артерио-венозных дисплазий нижних конечностей. // Годичная научно-практическая конференция молодых учёных и студентов Таджикского государственного медицинского университета имени Абуали ибни Сино, 2011. с. 183-185.

Соавт.: Гаибов А.Д.

5. Современные методы хирургического лечения лимфатических форм ангиодисплазий. // Материалы У-го съезда хирургов Таджикистана, 2011. с.81-82. Соавт.: Гаибов А.Д.

6. Комбинированное лечение гемангиом лицевой локализации у детей. // Педиатрия и детская хирургия Таджикистана, 2010. № 3. с. 212213. Соавт.: Гаибов А.Д.

7. Показания к выбору способа операции при врождённых ангиодис-плазиях. // Центрально-азиатский журнал сердечно- сосудистой хирургии, 2009. № 4. с. 90-91. Соавт.: Гаибов А.Д.

8. Классификация, диагностика и лечение различных форм ангиодисплазий. // Паёми Сино, 2009. № 3. с. 44-46. Соавт.: Гаибов А.Д.

9. Хирургическое лечение гемангиом сложной локализации. // Бюллетень им. А.Н. Бакулева РАМН, 2010. № 3 с. 84. Соавт.: Гаибов А. Д.

10. Некоторые аспекты диагностики и лечения ангиодисплазий. // Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия, 2010. Т-3 № 3. с. 45-48.

Соавт.: Гаибов АД

11. Выбор метода при рождённых лимфангиодисплазиях. // Здравоохранение Таджикистана, 2011. № 2 с. 29-34. Соавт.: Гаибов А.Д.

12. Современный подход к лечению артерио-венозных форм ангиодисплазий конечностей. // Годичная научно-практическая конференция Таджикского государственного медицинского университета имени Абуали ибни Сино, 2012. с. 318. Соавт.: Гаибов А.Д.

13. Комбинированное лечение лимфангиодисплазий. // и соавт. Хирургия имени Н.И. Пирогова, 2012. Т-3. с. 32-37. Соавт.: Гаибов А.Д.

14. Современные возможности хирургического лечения врождённых ар-терио-венозных свищей периферических сосудов. // Научно-практический журнал Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров, 2012. № 3. с. 118-119. Соавт.: Гаибов АД.

15. Сочетанные методы хирургического лечения врождённых артерио-венозных свищей периферических сосудов. // Годичная научно-практическая конференция молодых учёных и студентов ТГМУ, 2012. с. 233-234.

16. Ташхис ва табобати ангиодисплазияи хунрагхо. // Авчи Зухал, 2012. с. 20-26. Соавт.: Гаибов А.Д., Баратов А.К.

17. Strategy of treatment of the congenital arterio-venous fistulas. // Ab-stractsUnteractive Cardio-vascular and thoracic sugery, 2011. c. 545. Соавт.: Gaibov A.D.

18. Комбинированные методы хирургической коррекции врождённых артерио-венозных свищей периферических сосудов. // Вестник хирургии имени И.И. Грекова, 2013. с. 75-79. Соавт.: Гаибов А.Д.

Подписано к печати 20.06.201Зг. формат 60/84Ш6. Бумага офсетная 8С?/м2. Объём 1,5 пл. Тираж 100 экз. Заказ 59.