Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Роль компьютерной томографии в выборе тактики хирургического лечения ангиодисплазий

ргб ой /

г :

г г апр ш>

на правах рукописи

ШУБИН Андрей Анатольевич

РОЛЬ КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ В ВЫБОРЕ ТАКТИКИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ АНГИОДИСПЛАЗИЯ.

14.00.44. - Сердечно-сосудистая хирургия

14.00.19. - Лучевая диагностика и лучевая терапия

Автореферат'

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1996

Работа выполнена в Институте хирургии им. А. В. Вишневского РАМН

Научные руководители:

доктор медицинских наук Дан В.Н., доктор медицинских наук Кармазановский Г.Г.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Коваленкэ В.И., доктор медицинских наук, профессор Кривенко Э.В.

Ведущая организация - Московский государственный медицинский университет.

Защита диссертации состоится «...>>. . . 1996 г. в 14 часов на заседании Диссертационного совета Д.001.19.01 в Институте хирургии им.А.В.Вишневского РАМН по адресу: 113811, Москва, Б. Серпуховская ул., 27.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института хирургии им.A.B.Вишневского РАМН.

Автореферат разослан «...>>. . . '. . 1996 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета, кандидат медицинских наук

Шульгина H.H.

- 3 -

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность проблемы. Лечение ангиодисплазий было и остается одним из наиболее сложных вопросов сосудистой хирургии. Это обусловлено отсутствием единого взгляда на этиологию заболевания. на определение тактики и методов лечения, а также неудовлетворенностью результатами хирургических вмешательств при различных формах ангиодисплазий. Пациенты с ангиодиплазиями составляют 5 % больных с сосудистыми поражениями (Дан В. Н., 1989), как правило, это больные молодого возраста, нуждающиеся в оперативном лечении.

Диагностика ангиодисплазий в большинстве случаев несложна и опирается на данные анамнеза и внешние клинические проявления. Тем не менее, установленный по клиническим признакам диагноз еще не дает основания для решения вопроса о тактике лечения, выборе метода и объема операции, так как при ангиоматозе истинный размер поражения тканей не всегда соответствует внешним проявлениям (Дан В.Н., 1989; MalanE.. Pugllonlsl А., 1964,1965; Alonso Т.. 1967). Б 25 Я случаев сложность диагностики обусловлена отсутствием кожных проявлений при поражении глубоких тканей ( Москаленко Ю. Д.. 1970 ). Частота рецидивов посла хирургического лечения ангиодисплазий составляет 30-48% и во многом обусловлена трудностями оценки распространенности ан-гиоматозного процесса, отсутствием объективных критериев, определяющих объем операции и, как следствие этого, выполнение большого числа условно радикальных операций (Malan Б.,1964;'Ra-dalski R.. Henslnger 0., 1993). Таким образом, очевидна необходимость детального обследования этих Сольных, позволяющего максимально уточнить сбъем поражения.

До последнего времени при обследовании больных с ангио-дисплазиями применялся целый комплекс исследований, включающий ангиографию, ультр?звуковую диагностику, радионуклидное исследование и, имеющую' вспомогательное значение, рентгенографию мягких тканей и костей. В зависимости от формы ангиодисплазии вышеуказанные методики применяются в том или ином сочетании, но тем не менее, результаты этих исследований не позволяют определить объем поражения тканей, степень вовлечения различных органов и анатомическое взаиморасположение последних при таких формах ангиодисплазий. как венозный ангиоматоз. артерио-венозные дисплазии с ангиоматозом и лимфангиоматоз ( Шалимов A.A., 1982:

Дан В.Н., 1989;Malan Е., Puglionlsi А., 1964,1965; M.Servelle, 1963; Van Donger R. etal., 1985).

К тому же. для оценки радикальности оперативного лечения, ранней диагностики рецидива заболевания требуется неоднократное динамическое наблюдение больных с применением неинвазивных методов. В последние годы в руках врачей появились новые наукоемкие технологии, к числу которых относится компьютерная томография (КТ), позволяющая решать ряд вышепоставленных задач.

Первые работы, посвященные применению КТ в диагностике ан-гиодисплазий относятся к 1978 г , когда MiUy Н.А., Kleiger В., использовали этот метод при выявлении ангиодисплазий бедра, в англоязычной литературе больше известных как "гемангиомы". Chrlstenson J.Т., Yuntenberg В. положительно оценили возможности данного метода у больных с "гемангиомами" мышц конечностей. Даном В.Н.. Кармазановским Г. Г. ( 1989,1993 ) отмечена эффективность КТ в диагностике ангиодиплазий различной локализации.

Однако, несмотря на достигнутые успехи в хирургии ангиодиплазий. проблема эффективности их лечения остается открытой и обусловлена необходимостью радикального иссечения измененных тканей ( Mellan Е., 1974 ). Связано это с большой вариабельностью патологии, значительными изменениями топографо-анатоми-ческих взаимоотношений в области поражения, что требует в каждом конкретном случае дифференцированного подхода к выбору метода и тактики лечения, который возможен только при более точной диагностике объема поражения в предоперационном периоде.

В свете вышеизложенного целью нашего исследования-явилось: обоснование новых тактических подходов к хирургическому лечению ангиодисплазий на основании данных компьютерно-томографической диагностики.

Для достижения указанной цели в работе были сформулированы следующие задачи:

1. Определить компьютерно-томографические симптомы различных форм ангиодисплазий.

2. Оценить возможности компьютерной томографии в диагностике и оценке характера и объема поражения при различных формах ангиодисплазий.

3. Определить диагностическую ценность динамического контрастного усиления изображения при компьютерной томографии в диагностике ангиодисплазий.

4. Оценить информативность различных методов исследования в диагностике распространенности ангиодисплазий и установить роль и место компьютерно-томографического исследования при их хирургическом лечении.

5. Уточнить показания к хирургическому лечению различных форм ангиодисплазий и особенности оперативных вмешательств с учетом данных компьютерной томографии.

6. Изучить отдаленные результата хирургического лечения ангиодисплазий по данным компьютерной томографии.

Научная новизна. Впервые были изучены компьютерно-томографические симптомы различных форм ангиодисплазий с их патоморфо-логическим обоснованием. Установлена информативность компьютерной томографии в определении локализации, размеров ангиодисплазий. степени ангиомагозных изменений в тканях и топографо-анатомических взаимоотношений зоны ангиоматоза и непораженных тканей. Изучена компьютерно-томографическая картина при динамическом контрастном усилении изображения при различных формах ангиодисплазий. Основываясь на проведенных исследованиях, определена наиболее оптимальная тактика лечения, способ оперативного вмешательства с учетом формы, локализации, распространенности ангиодисплазий и изучены отдаленные результаты хирургического лечения.

Практическая ценность работы. Результаты проведенного исследования показали, что с позиций сегодняшнего дня компьютерная томография при различных формах ангиодисплазий имеет ведущее значение в определении распространенности ангиоматозного поражения, что способствует выбору наиболее оптимального варианта операции и хирургического доступа. Выполнение КТ б отдаленные сроки после операции позволяет оценить эффективность хирургического вмешательства и выявить рецидив заболевания.

Реализация результатов работы. Основные положения и материалы диссертации внедрены в клиническую практику отделения хирургии сосудов и отделения компьютерной томографии Института хирургии им. А.В.Вишневского РАМН.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на Международном Европейском конгрессе по флебологии (Венгрия, 1993), на научно-практической конференции "Клиническая ангиология. Современные достижения, перспективы диагностики и лечения" (Москва, 1993). на Международной конференции "Новые направления

- 6 - .

с ангиологии и сосудистой хирургии" (Москва. 1995).

Публикации. Основные положения диссертации отражены в 4 печатных работах.

Объем и структура работы. Работа изложена на 157 страницах машинописного текста, состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, который включает 12 отечественных и 78 иностранных источников. Представленный материал иллюстрирован 27 рисунками и 17 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Клиническая характеристика больных. В основу работы положены результаты комплексного обследования и лечения 96 больных с врожденными ангиодисплазиями различной локализации, которые находились на лечении в отделении хирургии сосудов Института хирургии им.А.В.Вишневского РАМН с 1985 по 1995 год.

Из общего числа больных артерио-венозные ангиодисплазии (АВА) диагностированы у 19 пациентов ( 19.8%), венозные (ВА) -у 69 ( 71,9%) больных, лиыфангиоматоз (ЛА) - у 8 ( 8,3%).

Основное число больных составляли женщины - 53 (55.2), мужчин было 43 (44,8%). Возраст больных колебался от 16 до 60 лет. 88,5% больных были лица молодого возраста от 16 до 40 лет.

Таблица 1.

Распределение больных с ангиодисплазиями по форме и локализации.

Локализация Форма ангиодисплазии * Всего

АВА ■ ВА ЛА

голова и шея 7 14 1 22

конечности 6 24 5 35

туловище 2 18 • 1 21

таз и НПО** ■ 4 13 1 18

итого 19 69 8 96

* АВА - артерио-венозная ангисдисплазия ВА - венозная ангиодясплазия ЛА - ликГшгиоматоз

** НПО - наружные половые органы

У подавляющего числа больных - 78 (81,3%) - заболевание было диагностировано с рождения и постепенно прогрессировало по

мере роста организма, у 14 (14,6%) - первые признаки болезни появились в'период полового созревания, у 3 (3,1%) - заболевание связано с травмой.

ABA наиболее часто локализовались на голове и шее (у 7) и конечностях (у 6), ВА - на конечностях (у 24) и туловище (у 18). ЛА - на конечностях (у 5) (табл.1).

Из 96 больных ранее были оперированы 50 (52,1%) пациентов: 26 {52%) пациентам было выполнено одно оперативное вмешательство, 24 (48%) оперированы неоднократно (табл. 2).

Таблица 2.

Распределение больных, ранее перенесших оперативное лечение, по локализации.

Количество операций

Локализация однократно несколько раз Всего

2 3 >3

голова и шея 7 3 1 - 11

конечности 10 9 1 2 22

туловище 3 3 1 - 7

таз и НПО* 6 ■ 1 2 1 10

итого 26 16 5 3 50

(52%) 24 - (48Я)

* НПО - наружные половые органы

Клиника при ангиодисплазиях была разнообразной и зависила от формы поражения, степени выраженности гемодинамических изменений, наличия оперативных вмешетельств по поводу данного заболевания в прошлом.

Общими клиническими симптомами для артерио-венозкых и венозных ангиодисплазий являлись опухолевидное образование, наличие сосудистого невуса с ангиоматозом, боли и трофические изменения кожи. При этом болевой синдром у больных с ВА был менее выражен и носил непостоянный характер. Наличие артерио-венозных фистул при артерио-венозных ангиодисплазиях приводило к появлению специфических симптомов. К ним относились: усиленная пульсация, наличие при аускультации систолического или систоло-ди-астолического шума над зоной поражения. Для венозных ангиодисплазий характерным являлось наличие опухолевидного образования

мягко-эластической консистенции без пульсации и шумовой симптоматики.

В более запущенных случаях при повторных обращениях у больных с ABA и ВА (10 наблюдений) имелись трофические изменил на коже.

При лимфангиоматозе основным симптомом было наличие опухолевидного образования.

Таким образом, клиническая картина при ангиодисплазиях хорошо выражена и диагноз заболевания при первичном осмотре не представлял затруднений.

Информация, полученная при физикальном обследовании, позволила предварительно оценить локализацию и размена ангиоматоза (табл.3). В основу определения был положен анатомический принцип деления ка области по наружным ориентирам.

Таблица 3.

Результаты клинического обследования больных с ангиодисплазиями.

Исследуемые параметры Форма ангиодисплазии*

ABA ВА ЛА

локализация: подкожный мышечный смешанный 19(100%) 25(36,2%) 14(20, 2%) 30(43, 6%) 7(87,5%) 1(12, 5%)

размеры: ограниченный диффузный 8(42.1%) 11(57,9%) 30(43,6%) 39(56,4%) 2(25%) ' 6(75%)

* ABA - артерио-венозная ангиодисплазия ВЛ - венозная ангиодисплазия ЛА - лимфангиоматоз

Наибольшие трудности в диагностике величины ангиоматозного поражения представляли пациенты с ангиодисплазиями тазовой локализации (18 наблюдений) и ранее перенесшие иссечение патологических тканей (35 наблюдений). Это было обусловлено в первом случае анатомо-физиологическими особенностями строения таза, во втором - слабо выраженной или отсутствием классической симптоматики, связанной с Рубцовыми изменениями тканей после предыдущих оперативных вмешательств.

На основании данных клинического обследования было трудно выбрать конкретный план операции, так как оставались нерешенными такие вопросы как глубина, протяженность ангиоматозного про-

цесса, степень патологических изменений в тканях, связь зоны поражения с другими анатомическими структурами.

Методы обследования больных. Помимо обычных общеклинических методов диагностики применялся комплекс специальных методов исследования.

Обзорная рентгенография зоны поражения проводилась по стандартной методике с учетом анатомического местонахождения ангиодисплазии.

Принцип радионуклидной сцинтиграфии ( гамма-камера IF0V фирмы Searle. Нидедрланды) заключался во внутривенном введении Тс 99-пертехнетата с дальнейшим изучением распределения радиофармпрепарата в исследуемой зоне в нескольких проекциях.

Рентгеноконтрастное исследование сосудов (ангиографический комплекс GEM, фирмы ,General Electronic, США, Бельгия) выполнялось по методике Сельдингера.

При компьютерно-томографическом исследовании (аппарат S0-МАТОМ DR-2, фирмы Siemens. Германия) параметры томографии были следующие: время сканирования 5 с.. толщина выделяемого слоя 4 или 8 мм, шаг 2-5 см. при необходимости 4-8 мм. Методика внутривенного динамического контрастного усиления изображения при KT была стандартной и заключалась с серийной томографии на 30 секунде, 1, 3, 5, и 10 минутах после болюсного введения в куби-тальную вену 40 мл 76% раствора урографина со скоростью 2 мл/с.

При оценке результатов этих методов особое внимание было уделено уточнению формы ангиодисплазии, определению локализации и размеров ангиоматоза, степени структурных изменений в тканях, отношению зоны ангиоматоза к другим анатомическим структурам.

РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ.

Обзорная рентгенография зоны ангиодисплазии проведена у 15 больных с АВА, у 40 - с ВА, у 2 - с ЛА.

У пациентов с АВА на рентгенограммах изменения в исследуемой области были выявлены только в 7 (46,7%) случаях, с ВА - в 29 (72,5%), с ЛА - в 2. Диагностическим симптомом заболевания являлось наличие на снимках утолщения и нарушения дифференциации мягких тканей, костных изменений различной степени выраженности. характеризующиеся у больных с АБА истончением коркового слоя и остеопорозом, у пациентов с ВА - остеосклерозом. Специфические проявления ангиоматоза - флеболиты определялись только в 20% случаев при ВА. Рентгенологических проявлений внутрикост-

ного ангиоматоза не отмечено.

На основании рентгенологического исследования, мы смогли только ориентировочно, по состоянию мягких тканей и костным изменениям, судить об объеме поражения. Вследствие сложности интерпретации плоскостного рентгенографического изображения и отсутствия возможности проведения денситометрии, четко отдифференцировать локализацию ангиоматоза и определить характер изменений в пораженных структурах не представлялось возможным.

Радиону1слидное исследование было проведено у 31 больного, 5 из этих больных страдали ABA, 26 - ВА.

Диагностическим критерием заболевания явилось повышенное накопление радиофармпрепарата в 1,5-2 раза в порайонной области по сравнению с симметрично интактными участками. Зона накопления препарата отражала размеры ангиодисплазии. Выполнение исследования в трех проекциях позволило локализовать ангиоматоз по отношению к поверхностям тела.

Проведенный анализ результатов не выявил специфических признаков для различных форм ангиодисплазий и показал, что метод наиболее информативен у больных с ангиодисплазиями конечностей (17 наблюдений). У пациентов с ангиоматозным поражением головы, туловища, таза естественный фон васкуляризации оказывал влияние на качество сцинтиграмм, что приводило к гипердиагностике объема поражения.

Таким образом, данные радионуклидной сцинтиграфии позволяют получить достоверную информацию о наличие ангиодисплазии и предварительно оценить размеры патологического процесса. В связи с отсутствием возможности дифференцировать различные анатомические структуры, по результатам сцинтиграмм можно только ориентировочно судить о локализации, распространенности ангиоматоза, степени патологических изменений в тканях.

Рентгеноконтрастное исследование сосудов проведено у 39 больных (табл.4).

Исследования проводили дифференцировано, в зависимости от поражения сосудистой системы.

У больных с ABA в большинстве наблюдений (14 больных) ан-гиографическая картина характеризовалась наличием расширенной приводящей артерии с образованием множества патологически извитых сосудов неправильной формы в зоне ангиодисплазии. Контрастирование наступало через 1 сек. после начала введения конт-

растного вещества и заканчивалось через 4-5 сек. Контрастирование артерий и вен у этих больных практически наступало одновременно. На снимках выявлялся сплошной конгломерат сосудов, мягкие ткани не определялись.

Таблица 4.

Характеристика ангиографических исследований в зависимости от формы и локализации ангиодисплазии

Локализация Форма ангиодисплазии* Методы ангиографии

артериография флебография лимфо-графия Всего

голова и шея АВА ВА 7 2 - - 7 2

конечности АВА ВА ЛА 6 2 2 1 6 4 1

туловище АВА ВА 2 1 - - 2 1

таз и НПО** АВА ВА 4 9 3 - 4 12

итого 33 5 1 39

* АВА - артерио-венозная ангиодасплазия ВА - венозная ангиодисплазия ЛА - лимфангиоматоз ** НПО - наружные половые органы

У 5 пациентов с микрофистулезной формой ангиодисплазии было выявлено расширение приводящих артерий, но менее выраженное, чем при макрофистулезной форме. Отмечалась выраженная гипервас-куляризация тканей в зоне поражения. Раннего контрастирования в венозную фазу в этих случаях не.отмечалось.

Селективная артериография у больных- с ВА (14 наблюдений) выявила в капиллярной фазе зону гиперваскуляризации в области ангиодисплазии.

флебографическое исследование, проведенное у 5 пациентов, во всех случаях выявило сопутствующую патологию со стороны глубокой венозной системы конечностей.

При лимфографии определялись резко расширенные, деформированные лимфатические сосуды с множеством лакун контраста в зоне лимфангиоматоза.

Проведенный анализ результатов показал, что контрастное

исследование сосудов наиболее информативно в определении формы ангиоматозного поражения и позволяет провести топическую диагностику заинтересованных артерий, оценить размеры ангиодиспла-зии. Расположение зоны накопления контрастного вещества и точное знание пораженного сосуда позволяют предположить распространение патологического процесса на те или иные анатомические структуры. Однако, на основании полученных данных мы не смогли достоверно определить локализуется ангиоматоз изолированно в мышцах или также захватывает подкожную клетчатку, оценить степень ангиоматозных изменений в тканях, провести дифференциацию зоны поражения от других анатомических структур.

Компьтерно-томографическое исследование проведено у 96 больных с различными формами ангиодисплазии. Для получения достоверной информации проводилось сопоставление данных КТ и морфологического исследования с их клинической оценкой.

При анализе для правильной интерпретации выявленных изменений, по возможности, проводилось сравнение с симметричными интактными участками и денситометрия.

На компьютерных томограммах у всех больных (19) с АВА определялся конгломерат патологических разнонаправленных сосудов различного диаметра, формы сечения, образующих ячеистые, негомогенные образования как в подкожной клетчатке, так и в мышцах. При этом средняя плотность зоны поражения была от (-27) до 70 ед. Н. В 10,5% случаев на фоне конгломерата выявлены единичные кальцинированные включения (флеболиты) диаметром до 2 мм.

У больных с ВА во всех наблюдениях (69) на компьютерных томограммах зона ангиоматоза характеризовалась как ячеистая структура плотностью от (-25) до 50 ед. Н. На этом фоне у 34 (49,3%) пациентов в толще ангиоматоза выявлены множественные скопления кальцинированных включений округлой или овальной формы от 3 до 12 мм в диаметре.

Единственной отличительной компьютерно-томографической чертой этих форм являлось то, что при венозной форме флеболиты выявлялись в 4 раза чаще и характеризовались большим числом и размерами.

Изолированный ангиоматоз в подкожной клетчатке у больных с АВА и ВА при компьютерно-томографическом исследовании диагностирован у 23 больных, изолированный в мышцах - у 8, смешанный -У 57.

- 13 -

В этой группе больных КТ выявила также характерные признаки для ангиоматоза различной локализации. При подкожном ангио-матозе (23 наблюдения) на компьютерных томограммах определялись патологические сосуды в толще подкожной клетчатки. По данным гистологического исследования, такая компьютерно-томографическая картина характеризовалась наличием в жировой клетчатке порочно развитых сосудов различного типа и калибра с признаками дистрофических и склеротических изменений.

При ангиоматозном поражении мышц (65 наблюдений) компьютерно-томографическая картина была различной.

У 18 больных на томограммах выявлено увеличение сечения мышцы и появление в ней локальной или тотальной мелкой ячеис-тости. При этом, на фоне практически однородной структуры мышцы, определялись зоны более низкой плотности. Гистологическое иследование при указанных компьютерно-томографических проявлениях, выявило среди умеренно атрофированных мышечных волокон порочно развитые магистральные и мелкие сосуды.

При прогрессировании ангиодисплазии (31 наблюдение) компьютерно-томографическая картина менялась. Сечение пораженной мышцы на томограммах имело гетерогенную структуру, которая была обусловлена чередованием небольших участков непораженной мышцы и участков более низкой плотности. По данным гистологического исследования, такая компьютерно-томографическая картина характеризовалась небольшими островками атрофированных и разобщенных мышечных вслокон, расположенных в ангиоматозной ткани.

В 16 наблюдениях, когда объем поражения охватывал группу мышц или всю площадь сечения конечности, на томограммах на фоне мышечных структур выявлялись массивные очаги ангиоматозной ткани с наличием в них сосудов магистрального типа, большого диаметра. Гистологически при этом определялись атрофированные и склерозированные мышцы, расположенные мелкими очагами в ангиоматозной ткани.

У 57 больных КТ выявила поражение как подкожной клетчатки, так и мышц, При этом в 46 наблюдениях на компьютерных томограммах отсутствовала дифференциация поверхностной фасции, а образования в мышцах и подкожной клетчатке были связаны патологическими сосудами. В 11 случаях на фоне мышечных структур и в подкожной клетчатке выявлялись отдельные очаги ангиоматозной ткани, и целостность поверхностной фасции не была нарушена.

- 14 -

Анализ томограмм показал, что в 39.8% характерные для ан-гиоматоза изменения визуализируются в одной анатомической области, в 60,2% - в двух и более.

Проведение денситометр™ дало возможность оценить степень вовлечения в ангиоматозный процесс различных тканей. Так частичное поражение различных тканевых структур было выявлено у 5? пациентов, тотальное - у 31.

Выявленные на компьютерных томограммах изменения позволили выделить варианты компьютерно-томографических проявлений ангио-матоза различной локализации. Для подкожного ангиоматоза таковыми являются:

- поражение кожи и субдермального слоя: при этом на томограммах выявлялось ее утолщение и отсутствовала дифференциация с зоной ангиоматоза;

- зпифасциальное расположение: ангиоматозная ткань тесно прилегала к мышце или группе мышц;

- локализация в толще подкожной клетчатки: между кожей и фасцией определялся конгломерат сосудов.

Ангиоматоз в мышцах мы характеризовали следующим образом:

- начальный: в единице площади сечения над зонами ангиоматоза преобладали мышечные волокна;

- промежуточный: имеются островки часто атрофированных и разобщенных мышечных волокон, расположенных в ангиоматозной ткани;

- выраженные проявления: ангиоматозная ткань в единице площади преобладает над мышечной.

Такое деление имеет важное диагностическое значение. Так. зпифасциальное расположение пораженных тканей требует более тщательного анализа результатов КТ для исключения поражения мышц. И чем выше степень ангиоматозных изменений в мышцах, тем большую их кровоточивость следует ожидать во время операции.

Компьютерно-томографические проявления лимфангиоматоза (3 наблюдений) характеризовались повышением плотности подкожно-жировой клетчатки до (-80)-(-90) ед. Н, на фоне которой определялось большое количество сосудов магистрального типа, 'сечением до 5-7 мм и плотностью до 30-40 ед. Н как в подкожной клетчатке. так и субфасциально, и скопления фиброзных тяжей ближе к Фасции или к коже.

У больных с данной формой заболевания в 7 случаях КТ выя-

вила изолированное поражение подкожной клетчатки, при этом у 4 пациентов лимфангиомагоз располагался по всему периметру подкожной клетчатки конечностей. У 1 больного КТ выявила распространение ангиодисплазии на мышцы.

В наших наблюдениях КТ позволила оценить не только топику, размеры ангиодисплазии, степень ангиоматозных изменений в тканях, но и дала возможность установить распространенность процесса по межмышечным пространствам, распространение поражения на различные анатомические образования и органы (38 наблюдений). Так у 13 больных выявлено поражение ангиоматозом жизненно важных органов головы и шеи, у 16 - ягодичных, поясничных мышц, параректальной и забрюшинной клетчатки, у 5 - отмечено распространение на структуры грудной клетки и туловища, у 2 - в полость коленных суставов, у 2 - тотальное поражение тканей конечности.

Динамическое контрастное усиление изображения, выполненное у 21 больного, мы рассматривали лишь как качественный метод, позволяющий подтвердить наличие изменений характера контрастирования пораженной ткани. Учитывая возможность проведения при этом КТ практически только на одном уровне, не считали возможным дать общую характеристику процесса контрастирования. На компьютерных томограммах при болюсном контрастном усилении изображения во веек наблюдениях, независимо от формы ангиодисплазии, была получена динамика насыщения контрастного вещества ангиоматозом и непораженной тканью с характерными "ножницами" графиков. Тем не менее, практически никаких дополнительных данных для улучшения визуализации зоны поражения,, а, следовательно, определения ее объема применяемая методика не дала.

Это связано с тем, что динамическое контрастное усиление изображения по использованной нами методике, в силу технической особенности компьютррных томографов третьего поколения не позволяло получать информацию для анализа изображения в артериальную фазу, так как минимальный интервал между сканами был равен 5 сек.

С целью определения информативности различных методов исследования в диагностике' ангиодисплазии проведено сопоставление результатов клинико-инструментального обследования с интраопе-рационными находками у больных, которым проводилось иссечение ангиоматозных тканей (71 наблюдение) (табл.5).

Таблица 5.

Информативность диагностических методов исследования при ангиодисплазиях

Исследуемые параметры Количество оперированных больных Методы исследования

клиника ангиография КТ

колич. больн. 5! совп. колич. больн. % совп. колич. больн. % совп.

локализац подкож. мышечн. смешанн. 29 2 40 31 4 36 93,5% 50% 90Х 3 17 75% 94,1% 30 2 39 96,7% 100% 97,5%

размеры: огранич. диффузный 30 41 32 39 93, 8% 95, 1% 7 13 100% 100% 30 41 100% 100%

степень поражения частичная тотальная 41 30 - - - - 41 30 100% 100%

распростр 19 3 15, 8% 5 59,4% 18 94,7%

Проведенный анализ показал, что клиническое обследование больных позволило установить наличие и форму ангиодисплазии, ориентировочно в 83,1% оценить размеры патологического процесса.

Обзорная рентгенография зоны поражения дала возможность в 66,1% случаев выявить только признаки ангиодисплазии.

Радионуклидная сцинтиграфия во всех наблюдениях диагностировала наличие ангиоматозного поражения и у 54,8% больных позволила предварительно оценить размеры ангиоматозного поражения.

Контрастное исследование сосудов было информативным в уточнении формы и размеров ангиодисплазии; позволило провести топическую диагностику пораженных артерий и у 18 пациентов предположить распространение ангиоматоза на различные анатомические структуры.

Результаты КГ в 97,2% случаьв полностью совпадали с ингра-операционными находками.

Таким образом, традиционные методы лучевой диагностики, охватывая определенный спектр вопросов в диагностике ангиодисп-лазий, не позволили достоверно определить объем ангиоматозного поражения. Результаты КТ дали возможность получить более объек-

тивную информацию о локализации и размерах ангиодисплазии, оценить степень ангиоматозных изменений в тканях и выявить топог-рафо-анатомические взаимоотношения тканей в зоне патологического процесса. Высокая информативность КТ обусловлена возможностью получения на томограммах изображения тканей и проведения денситометрии. В то же время, КТ не может служить альтернативой ангиографии, так как метод не позволяет дифференцировать ABA от ВА, провести топическую диагностику заинтересованных артерий и определить возможность их эмболизации. Поэтому у больных с ABA необходимо проводить как компьютерно-томографическое, так и ан-гиографическое исследование.

Следовательно, у больных с различными формами ангиодисплазии одним из первоочередных методов исследования для определения распространенности ангиоматоза является КТ. Возможности метода позволяют также изучить фон, на котором формируется патологический процесс, то есть как зона поражения соотносится с окружающими органами и тканями, какие структуры она захватывает, какие процессы дистрофии или дегенерации в них протекают. Такая информация является наиболее важной с хирургической точки зрения, ведь еще до оперативного вмешательства появляется возможность неинвазивным путем оценить истинный объем поражения, операбельность больного, функциональную пригодность тканей, целесообразность их частичного или полного удаления и, тем самым, скоррегировать вид и объем хирургического лечения.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Включение КТ в схему предоперационного обследования больных позволило расширить возможности лучевой диагностики в определении локализации ангиоматоза, обьема поражения тканей и то-пографо-анатомических взаимоотношений в зоне патологического процесса. Такая информация помогла определить показания к операции или причины отказа от нее ввиду возможных осложнений, выбрать оптимальный способ хирургического вмешательства и оперативный доступ, уменьшить риск развития интра- и послеоперационных осложнений. Все это способствовало оптимизации разработанной в Институте тактики хирургического лечения больных с ан-гиодисплазиями и позволило выполнять более радикальные операции.

Лртерио-венозные ангиодисплазии. Операция - единственный метод лечения у больных с данной формой заболевания, который

может дать положительный эффект. Одной из особеннрстей лечения является необходимость многоэтапных хирургических вмешательств, а оптимальным вариантом - ликвидация артерио-венозных соустий и радикальное иссечение ангиоматозных тканей. Однако, достичь радикальности, особенно при диффузном поражении, практически невозможно, поэтому метод оперативного лечения должен быть четко обоснован. При определении показаний к операции мы учитывали форму артерио-векозных свищей, протяженность и локализацию поражения.

Из 19 больных с АВА различной локализации 18 была произведена хирургическая коррекция порока (табл.6). Один больной не оперирован, так как при КТ выявлено массивное поражение ангио-матозом таза и нижней конечности.

Таблица 6.

Характеристика операций при артерио-венозных ангиодисплазиях

Локализация

Вид * операции голова шея туловище конечности таз и нпо ** Всего

РЭО - - 1 2 3

РЭО и иссечение - 1 - 1 2

ИЭВО. скелетизац перевязка артерии 2 2

ИЭВО и иссечение - 1 2 - 3

скелетизац перевязка артерии и иссечение 2 2 4

иссечение 3 - 1 - 4

итого 7 2 6 3 18

* РЭО - ренггенэндоваскулярная окклюзия

ИЭВО - интраоперационная эндоваскулярная окклюзия ** НПО - таз и наружные половые органы

7 пациентам выполнялся очередной этап лечения, 6 оперированы по поводу рецидива заболевания.

- 19 -

У 13 (68,5%) из оперированных больных выполнены радикальные хирургические вмешательства. Из них у 4 больных с подкожным или смешанным ангиоматозом ограниченных размеров, выполнено полное иссечение пораженных тканей. У 9 пациентов перед удалением патологических тк?ней применили различные методы выключения из кровообращения патологического сосуда. Предпочтение отдавали эмболизации во время ангиографического исследования. Интраоперационная эмболизация, скелетизация. перевязка артерии выполнялись, когда были сложности в проведении рентгенэндовас-кулярной окклюзии в результате извитости, малого диаметра сосуда, из-за чего было невозможно провести катетер в нужный сегмент артерии. В качестве окклюзирующего-материала использовали эмболы из гидрогеля, диаметром 0,5-3 мм, длиной 10-25 мм. Их диаметр подбирался с учетом диаметра сосуда по ангиографической картине. Эмболизацию проводили по стандартной методике.

Рентгенэндоваскулярная окклюзия с последующим иссечением ангиоматозных тканей через 10-15 дней выполнена у 2 пациентов с диффузным поражением : у 1- с ангиоматозом бедра и ягодицы, у другого - туловища.

Интраоперационная окклюзия сосуда с одновременным иссечением патологического субстрата выполнена 3 больным с диффузным ангиоматозом. Из них у 1 было поражение туловища, у 2 - конечностей.

Перевязка и пересечение питающего сосуда без эмболизации, с дальнейшим иссечением ангиоматоза произведена у 4 пациентов: у 2 - с ограниченной формой поражения, у 2 - с диффузной.

4 больным, у которых результаты КТ свидетельствовали о подкожном или смешанном ангиоматозе ограниченных размеров, выполнено полное иссечение пораженных тканей без предварительной эмболизации.

У 5 пациентов с распространением ангиоматоза на ягодичные, поясничные мышцы, параректальную клетчатку, органы носоглотки операцией выбора являлась эндоваскулярная окклюзия питающего ангиоматоз сосуда, как самостоятельный метод лечения. Снижение радикальности вмешательств в этих случаях било связано с локализацией ангиоматоза в анатомически сложных областях и с большой распространенностью поражения. Радикализм у больных с подобным поражением не обоснован в связи с тем, что возможно» обильное кровотечение и значительный анатомический ущерб увели-

чивают риск хирургического вмешательства.

У 3 из этих больных с вовлечением в патологический процесс ягодичных, поясничных мыщи и параректальной клетчатки, произведена рентгенэндоваскулярная окклюзия питающих ангиоматоз артерий. В 2 случаях, когда ангиодисплазия распространялась на гайморовы пазухи и крылья носа, вследствие сложности проведения РЭО, выполнена интраоперационная эмболизация, скелетизация и перевязка артерий, кровоснабжающих ангиоматоз.

У 1 пациента с тотальным поражением конечности и таза мы воздержались от лечения, так как при таком массивном поражении эндоваскулярная окклюзия сосуда неэффективна, а операция могла привести к летальному исходу.

Венозные ангиодисплазии. Вследствие того, что ВА обладают прогрессирующим ростом, одним из основных методов их лечения остается полное иссечение ангиоматозных тканей. Методы рентге-нэндоваскулярной хирургии, склеротерапия при этой форме заболевания малоэффективны, так как не могут применяться при распространенных формах поражения и в большинстве случаев приводят к рецидивам. Радикальное оперативное вмешательство часто затруднено вследствие локализации ангиоматоза в анатомически сложных областях, большого объема поражения, вовлечения в патологический процесс жизненно важных органов.

Из 69 больных с венозными дисплазиями различной локализации оперирован 61 (88.4%). 8 пациентов с асимптомным течением заболевания или большим объемом поражения не оперировано.

26 больным ранее были проведены хирургические вмешательства при той же локализации ангиоматозного поражения. Из них 12 пациентов в прошлом лечились в нашем отделении и оперированы без компьютерно-томографического обследования.. При первичном поступлении у всех больных клинически и по данным радионуклид-ной сцинтигрьфии был диагностирован венозный ангиоматоз подкожной клетчатки, и выполнено иссечение измененных тканей. Учитывая отсутствие данных о поражении мышц, во время операции фасция не вскрывалась, и ревизия мышц не проводилась. В дальнейшем у больных появились признаки заболевания в области оперативного вмешательства. Проведенное компьютерно-томографическое исследование выявило наряду с ангиоматозным поражением подкожной клетчатки патологический процесс в мышцах. В этих наблюдениях неправильная трактовка объема поражения привела к выполнению ус-

ловно радикальных операций.

Всего выполнено 61 хирургическое вмешательство (табл.7).

Таблица 7.

Количественная характеристика операций при венозных ангиодисплазиях

Вид операции Локализация Всего

голова и шея туловище конечности газ и нпо *

Степень распространения

огр. дафф огр. дифф огр. дифф. огр. дифф

иссечение 8 - 4 12 7 13 2 - 46

эмболизацич иссечение 1 - - - - - - - 1

иссечение и аутодермо- пластика 1 _ 1

частичное иссечение - - - 1 - - 1 2

эмболизация склеротер. .1 - - - - - - - 1

склеротер. 4 - - - - - - 1 5

РЭО - - - - - - - 2 2

СВЧ гипертермия - . - - - - 3 - - 3

итого 14 - 4 14 7 16 2 4 61

* НПО - наружные половые органы

Правильная компьютерно-томографическая трактовка объема ангиоматозного поражения позволила у 48 (78,9%) больных выполнить радикальное иссечение пораженных тканей.

Как видно из таблицы 7, радикальное оперативное лечение проведено 22 пациентам с ограниченной формой поражения. 26 - с диффузной. У этой группы больных по данным КТ в 19 случаях ан-гиодисплазия локализовалась в подкожной клетчатке. В остальных случаях в патологический процесс были вовлечены как подкожная жировая клетчатка, так и мышечные.слои.

При подкожном ангиоматозе у всех больных выполнено радикальное иссечение пораженных тканей. Особах технических слох-

ностей при этом не было.

У 28 больных с ангиоматозом подкожной клетчатки и мышц выполнено просто иссечение с.нгиотатозных тканей в пределах здоровых с сохранением важных анатомических структур. Значительные технические трудности во время операций в этой группе больных возникали при распространении патологического процесса на различные анатомические образования. В 4 случаях это было обусловлено тем, что ангиоматоз располагался рядом с глоткой, гортанью и деформировал их. в 2 - поражал мышцы боковой поверхности туловища на всю глубину до реберного каркаса, в 2 - распространялся на лопаточную кость и плевру. Несмотря на тяжелые и обширные оперативные вмешательства, послеоперационный период протекал без осложнений.

В 2 наблюдениях потребовалось несколько расширить объем операции. Одному больному после удаления ангиоматоза для закрытия кожного дефекта произведена аутодермопластика вследствие того, что в патологический процесс были вовлечены все слои кожи. У другого пациента с поражением подчелюстной области применили комбинированное хирургическое лечение: интраоперавдонную эмболизацию питающего ангиодисплазию сосуда с последующим радикальным иссечением измененных тканей. Ангиоматоз у этого больного распространялся на гортань.

У 13 больных с симптомными ангиодисплазиями были применены паллиативные методы лечения. 5 пациентов в этой группе имели ограниченную форму поражения, 8 - диффузную. Это было связано с большим объемом ангиоматозного поражения и труднодоступным расположением патологического процесса.

У 2 пациентов выполнено частичное иссечение ангиоматозных тканей. Такой тактический подход был обусловлен в одном случае распростанением ангиоматозного процесса на всю группу мышц боковой поверхности туловища до реберного каркаса и молочную железу, в другом - ангиоматоз захватывал промежность, мышцы тазового дна, паравезикальную клетчатку. Учитывая эти обстоятельства. радикальность операции была снижена.

Несколько труднее было решить вопрос о методе лечения у 2 больных с ангиоматозным поражением промежности, так как патологический процесс захватывал ягодичные и тазовые мышцы. В обоих случаях, вследствие неоперабельности, проведена рентгензндовас-кулярная окклюзия ветвей внутренней подвздошной артерии, расс-

читанная на паллиативный эффект.

СВЧ с криодеструкцией зоны ангиодисплазии выполнена 3 пациентам. Использование альтернативного хирургическому вмешательству метода обусловлено тем, что у этих больных диагностировано тотальное поражение тканей нижних конечностей. В 2 случаях ангиоматоз захватывал подкожную клетчатку циркулярно, в 1 - ..роме поражения подкожной клетчатки, он распространялся на мышцы бедра и голени.

Наибольшие трудности в выборе тактики лечения были у пациентов. у которых выявлено распространение ангиоматоза на жизненно важные органы (5 наблюдений): язык, гортань, носоглотку. У 3 из них патологический процесс распространялся на корень языка, у 1 - на язык и носоглотку, у 1 - на гортань. Учитывая такое поражение, 1 больному выполнено комбинированное лечение, включающее эмболизацию язычной артерии с одновременной склеро-терапией зоны ангиоматоза. В 4 наблюдениях склеротерапия была применена в качестве самостоятельного и единственно возможного метода.

Склеротерапия выполнена также у одного пациента с диффузным ангиоматозом ягодичных мышц, мышц таза, полового члена. В данной ситуации выполнить какое-либо оперативное лечение было невозможно. Поэтому с косметической целью произведена склеротерапия ангиоматозных тканей на половом члене.

Вышеописанная тактика лечения наиболее обоснована, так как дает возможность несколько облегчить состояние неоперабельных больных с запущенными формами ангиоматоза.

8 пациентов с асимптомным течением заболевания и массивным поражением ангиоматозным поражением всех тканей конечности (1 больной), мышц и органов таза (7 больных) не оперированы. Данные КТ в этой группе больных были особенно ценными. Позволив правильно оценить объем поражения, результаты КТ помогли избежать ненужных и, часто, опасных для жизни, даже при паллиативных вмешательствах, хирургических операций.

В подобных ситуациях показано динамическое компьютерно-томографическое наблюдение. Хирургическое лечение следует проводить при появлении трофических нарушений и кровотечения из ангиоматозных тканей, болевого синдрома, нарушения функции конечностей.

Лимфангиоматоз. Операцией выбора при этой форме ангиодисп-

лазии является радикальное иссечение измененных тканей. Только в 3 случаях нам удалось радикально иссечь ангиоматозные ткани: у 1 больного с локализацией ангиоматоза на голове, у 1 - на туловище, у 1 - на верхней конечности. 2 пациентов были с ограниченной, 1-е диффузной формой поражения.

В 4 наблюдениях у больных с циркулярным поражением тканей конечностей выполнена дермолипофасциоэктомия.

У 1 пациента с лимфангиоматозом бедра, мышц таза, забрю-шинной клетчатки произведено иссечение тканей только на бедре.

Обобщая вышеизложенные данные, следует подчеркнуть, что у больных с данной формой заболевания оптимальный вариант оперативного лечения должен определяться с учетом данных КТ. Операцией выбора остается одномоментное или поэтапное иссечение измененных тканей. Однако, при обширном лимангиоматозе тазовой и забрюшинной клетчатки радикальное иссечение не представляется возможным. В таких ситуациях, по нашему мнению, следует проводить компьютерно-томографическое наблюдение за больным в динамике, а показанием к операции служат возникающие осложнения.

КОМПЬЮТЕРНО-ТОМОГРАФИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ.

Результаты хирургического лечения с помощью КТ изучены у 21 пациента в период от 6 месяцев до 1.5 лет. Из них 7 больных были с ABA: у 6 выполнено радикальное оперативное лечение, у 1

- рентгенэндоваскулярная окклюзия ветвей внутренней подвздошной артерии; 14-е ВА: у 13 - произведено полное иссечение ангио-матозных тканей, у 1 - частичное; Оперативные вмешательства во всех наблюдениях были выполнены с учетом данных КТ.

Степень эффективности хирургического лечения оценивали по трехбальной системе: .

- хороший результат - отсутствие по данным КТ признаков ангио-дисплазии:

- без перемен - отсутствие по данным КТ прогрессирования заболевания у больных, которым не проводились радикальные операции;

- неудовлетворительный - выявление рецидива ангиоматоза на месте операции или прогрессирование патологического процесса у больных, которым не выполнялось иссечение патологических тканей (табл.8).

В отдаленные сроки наблюдения хорошие результаты лечения у Сольных с ABA отмечены в 5 (71,4%) случаях. Хорошие результаты

объясняются применением комбинированного метода хирургического лечения. В отдаленные сроки наблюдения КТ в области зоны оперативного вмешательства не выявила признаков ангиоматозного поражения.

Таблица 8.

Отдаленные результаты лечения в зависимости от локализации и формы ангиодисплазии

Локализация * Форма ангио- дисплаз Вид *» операции Колич. больных -Результат операции

хорош. без пер. плохой

голова и шея АВА ВК иссечение 1 3 1 3 - -

конечн. АВА ВК иссечение ИЭВО и иссеч иссечение 1 1 5 1 1 5 ; :

туловище АВА ВК ИЭВО и иссеч иссечение част, иссеч. 1 4 1 1 4 1 -

таз и НПО АВА ВК РЭО РЭО и иссеч. иссечение 1 1 1 1 1 1

Итого АВА ВК 7 14 5 13 1 1 1

* НПО - наружные половые органы *» РЭО - рентгенэндоваскулярная окклюзия

ИВЭО - интраоперационная эндоваскулярная окклюзия

Состояние без перемен отмечено у 1 (14,3%) больного с ан-гиоматозным поражением ягодичных, поясничных мышц и парарек-тальной клетчатки после рентгеэндоваскулярной окклюзии ветвей внутренней подвздошной артерии. Контрольная КТ выполнена через 7 месяцев и ее данные сопоставлены с результатами предыдущего исследования. Визуальная компьютерно-томографическая картина до и после эмболизации практически не отличалась. Увеличения площади сечения ангиоматоза на томограммах выявлено не было.

Неудовлетворительный результат отмечен у 1 (14,3%) больной с ангиоматозом таза, которой выполнена эндоваскулярная окклюзия и иссечение измененных тканей. Контрольная КТ через год выявила ангиоматозное поражение мышц дна таза и параректальной клетчатки. В зоне операции данных за патологический процесс выявлено не было. Рецидив заболевания после операции, предпринятой в

анатомически сложной области, в этом случае обусловлен сохранением участков ангиоматозной ткани с функционирующими патологическими сообщениями.

В отдаленные сроки наблюдения хорошие результаты лечения отмечены у 13 (92.9%) больных с ВА, которым были выполнены радикальные оперативные вмешательства. Во всех случаях на компьютерных томограммах в зоне операции признаки ангиоматозного поражения отсутствовали.

У 1 больной с диффузной ангиодисплазией туловища после частичного исечения ангиоматозных тканей отдаленный результат был оценен нами как "без перемен". По данным КТ. в глубоко расположенных мышцах выявлены изолированные ангиоматозные образования. Сравнительный анализ с предыдущими результатами исследования. хотя операция и привела к нарушению взаимоотношения тканей, не выявил увеличения размеров ангиоматоза.

КТ проведена также 3 больным с диффузными ВА таза, которым, вследствие асимптомного течения заболевания и возможной травматизащк жизненно важных органов, оперативное лечение не проводилось. В этих наблюдениях КТ выполнялась для динамического контроля за состоянием ангиоматозных тканей. При повторной КТ через год, данных за прогрессирование заболевания не выявлено.

Таким образом, полученные результаты позволяют утверждать, что компьютерная томография является ведущим методом исследования в диагностике распространенности ангиоматозного процесса у больных с различными формами ангиодисплазий. Включение КТ в комплекс методов диагностики ангиодисплазий дало возможность достоверно определить объем поражения, и как следствие этого выбрать оптимальный способ хирургического вмешательства или ограничить радикальность операции вследствие возможных осложнений. При обследовании оперированных больных данные КТ позволили получить объективную информацию о состояние тканей оперированной области с целью выявления рецидива заболевания.

- 27 -ВЫВОДЫ.

1. Компьютерно-томографическим признаком артерио-венозной и венозной ангиодисплазий является наличие конгломерата патологических разнонаправленных сосудов, образующих ячеистые, негомогенные образования как. в подкожной клетчатке, так и в мышцах, на фоне которых при венозной форме в 49,3%, а при артерио-ве-нозиой - в 10,5% выявляются флеболиты, характеризующиеся при венозных ангиодисплазиях большим числом и размерами. Компьютерно-томографическими признаками лимфангиоматоза является повышение плотности подкожной жировой клетчатки и наличие на ее фоне фиброзных тяжей и большого количества сосудов магистрального типа.

2. Компьютерная томография позволяет определить локализацию и размеры ангиодисплазии. оценить степень вовлечения в патологический процесс различных тканей и топографо-анатомические взаимоотношения в зоне поражения в 97,2%, что обеспечивает выбор оптимальной тактики хирургического лечения.

3. Динамическое контрастное усиление изображения при компьютерной томографии не дает дополнительной информации для улучшения визуализации зоны поражения и определения распространенности ангиоматозного процесса.

4. Компьютерная томография является ведущим методом неин-вазивной диагностики распространенности ангиоматозного процесса при различных формах ангиодисплазий. Клиническое обследование, рентгенография, радионуклидное исследование, ангиография позволяют определить форму ангиодисплазии и ориентировочно установить размеры ангиоматозного процесса. Детальный анализ распространенности ангиодисплазии с оценкой степени структурных изменений в тканях, взаимоотношения зоны поражения с другими анатомическими структурами возможен только при компьютерной томографии. При артерио-венозных ангиодисплазиях ангиография и компьютерная томография являются взаимодополняющими исследованиями.

5. Включение компьютерной томографии в комплекс методов лучевой диагностики ангиодисплазий позволило оценить операбель-ность больных, что дало возможность выполнить радикальные оперативные вмешательства в 66,755. У больных с артерио-венозными ангиодисплазиями при диффузной форме поражения или вовлечение': жизненно важных органов показаны многоэтапные эмболизации, с

венозными ангиодисплазиями и лимфангиоматозом -.паллиативные вмешательства или склеротерапия. При асимптомном течении заболевания больные подлежа/ динамическому компьютерно-томографическому наблюдению, хирургическое лечение у них показано при прогрессировании ангиоматоза или появлении осложнений.

6. Компьютерная томография является высокоинформативным методом контроля результатов хирургического лечения ангиодисп-лазий. С ее помощью возможно достоверно определить состояние тканей оперированной области для выявления рецидива или прог-рессирования ангиоматоза. У больных с артерио-венозными ангиодисплазиями сравнительная оценка до- и послеоперационных результатов компьтерной томографии позволила выявить рецидив заболевания в 14,7%. У больных с венозными ангиодисплазиями рецидивов заболевания не выявлено.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Всем больным с различными формами ангиодисплазий показано выполнение компьютерно-томографического исследования для определения распространенности ангиоматозного поражения.

2. Компьютерная томография с динамическим контрастным усилением изображения нецелесообразна для оценки распространенности ангиоматоза.

3. При артерио-венозных ангиодисплазиях наряду с компьютерной томографией следует применять рентгеноконтрастное исле-дование сосудов.

4. При артерио-венозных ангиодисплазиях иссечение ангиома-тозных тканей необходимо выполнять после эмболизации питающих их артерий.

5. Компьютерную томографию целесообразно использовать при контроле эффективности хирургического лечения для выявления рецидива ангиоматоза или прогрессирования заболевания.

СЛИСОК РАБОТ. ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. СТ Characteristics of Venous Anglodysplasla of the Extremities. // European Congress of the International Union of Phleboiogy.- Budapest, Hungary, 1993, September 6-10.- P.153 (соавт. В. H. Дан. Г. Г.Кармазанозский).

2. Современная диагностика ангиодисплазий: компьютерно-томографическая характеристика на этапах хирургического лече-

ния.// Клиническая ангиология, современные достижения, перспективы диагностики и лечения, - Научно-практическая конференция. _ Москва,- 1994,- с.52-53 (соавт. В.Н.Дан, Г.Г.Кармазановский).

3. Возможности компьютерно-томографической диагностики при хирургическом лечении . -венозных ангиодисплазий. // Актуальные вопросы клинической медицины.- * научно-практическая конференция молодых ученых и врачей Московской сЭласти.- Москва.-1995.- с. 188-190 (соавт. Г.Г. Кармазановский).

4. Диагностические возможности компьютерной томографии в определении тактики лечения ангиодисплазий.//Новые направления в ангиологии и сосудистой хирургии,- Международная конференция.- Москва, - 1995,- с. 135 (соавт. Г.Г.Кармазановский).