Автореферат и диссертация по медицине (14.01.20) на тему:Анестезия при каротидной эндартерэктомии

//

На правах рукописи

ШМЕЛЕВ ВАДИМ ВАЛЕНТИНОВИЧ

АНЕСТЕЗИЯ ПРИ КАРОТИДНОЙ ЭНДАРТЕРЭКТОМИИ

14.01.20 Анестезиология и реаниматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

3" ЯНЗ 2014

005544672

Новосибирск - 2014

005544672

Работа выполнена на кафедре анестезиологии и реаниматологии ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет» Минздрава России

Научный консультант: доктор мед. наук, профессор

Неймарк Михаил Израилевич

Официальные оппоненты:

доктор мед. наук

Постнов Вадим Георгиевич

(группа нейрореаниматологии отдела анестезиологии и реаниматологии ФГБУ «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени академика E.H. Мешалкина» Минздрава России)

(лаборатория лимфодетоксикации ФГБУ «Научно-исследовательский институт клинической и экспериментальной лимфологии» СО РАМН, г. Новосибирск)

(кафедра анестезиологии и реаниматологии ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава России)

Ведущая организация:

ФГБУ «НИИ Нейрохирургии им. академика H.H. Бурденко РАМН, г. Москва

Защита состоится 26.02.2014 года в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 208.063.01 при ФГБУ «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени академика E.H. Мешалкина». Адрес: 630055, Новосибирск, ул. Речкуновская, 15; e-mail: ds-meshalkin@yandex.ru; http://www.meshalkin.ru/dis_council

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ ННИИПК

доктор мед. наук, профессор

Смагин Александр Анатольевич

доктор мед. наук, профессор

Фомичёв Владимир Аркадьевич

Автореферат разослан 24.01.2014 года

Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций доктор мед. наук, профессор

Ленько Е.В.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВЧД _ внутричерепное давление

ВСА _ внутренняя сонная артерия

ВПФ _ высшие психические функции

ИИ _ ишемический инсульт

ИОПСС _ индекс общего периферического сопротивления сосудов

КЭ _ каротидная эндартерэктомия

МСБ _ мозгоспецифические белки

НСЕ _ нейрон-специфическая енолаза

ОСА _ общая сонная артерия

ПОКД _ послеоперационная когнитивная дисфункция

САД _ среднее артериальное давление

СИ _ сердечный индекс

СМА _ средняя мозговая артерия

ТКД _ транскраниальная допплерометрия

ТВА _ тотальная внутривенная анестезия

УИ _ ударный индекс

ЦПД _ церебральное перфузиониое давление

ЧСС _ частота сердечных сокращений

BIS _ бисиектральный индекс

Vs _ систолическая скорость мозгового кровотока

Vd _ диастолическая скорость мозгового кровотока

Vm _ средняя скорость мозгового кровотока

МоСА _ Монреальская шкала оценки когнитивных функций

FAB _ батарея тестов для оценки лобной дисфункции

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования

Атеросклеротическое поражение сосудов головы и шеи является ведущей причиной развития ишемического инсульта (ИИ), а сам инсульт выступает в качестве одного из главных факторов смертности и инвалидизации (JI.A. Бокерия и соавт., 1999; Е.И. Гусев и соавт., 2003). В Российской Федерации доля острых нарушений мозгового кровообращения в структуре причин общей смертности равна 21,4%, а заболеваемость инсультом - 1,8-5,2 случая на 1000 населения в год (Д.Н. Джибладзе, 2002; В.И. Скворцова, 2005).

В 30-40% случаев причиной ИИ является экстракраниальное поражение брахиоцефальных сосудов. В 40-60% случаев поражение локализуется во внутренней сонной артерии (ВСА) и имеет атеросклеротический генез, что составляет 17% от общего числа поражений всех магистральных ветвей аорты (K.D. Calligaro et al„ 2005; R.C. Mayer et al., 2007; J.P. Broderick et al., 2011). При наличии показаний к хирургическому лечению каротидная эндартерэктомия (КЭ) является одним из самых радикальных методов профилактики ИИ (Ю.С. Полушин и соавт., 2005; А.В. Шмигельский и соавт., 2008; Е. Balottaet al., 2013; S.M. Davis et al., 2012). По данным Европейского объединенного исследования хирургии сонных артерий, частота инсультов у больных, которым выполнено хирургическое лечение, составила 2,8%, в то время как в сопоставимой группе пациентов, леченных медикаментозно, - 16,8% (Е. Balotta et al., 2013; Н.М.К. Ghomrawi et al., 2012).

Несмотря на достижения современной ангиохирургии, нельзя признать вполне удовлетворительными результаты хирургического лечения поражений ВСА (А.А. Белкин, 2005; А.В. Покровский, 2011; М.М. Маггоссо-Trischitta et al., 2004; Н. Riha et al., 2013). За последние 20 лет летальность при КЭ снизилась до 0,5-4%, однако частота осложнений всё ещё остается высокой, достигая 27-44% (А.В. Покровский, 2001; H.R. Vicram et al., 2011).

В структуре периоперационных осложнений КЭ преобладают кардиальные и неврологические расстройства (J. Steinmetz et al.., 2013; С. Stoppe et al. 2013). В рандомизированном мультицентровом исследовании North American Stenosis Carotid Endarterectomy Trial было показано, что основными осложнениями раннего послеоперационного периода КЭ являются острый инфаркт миокарда и ИИ, они развиваются соответственно в 4% и 5,8% случаев (T.G. Brott et al., 2010; M.I. Chimowitz et al., 2011; A.H. Ropper et al, 2012; L. Zhang et al., 2013).

Возникновение неврологических осложнений связано с необходимостью пережатия сонной артерии при выполнении КЭ и ишемией головного мозга (Ю.С. Полушин и соавт., 2005; В. Amato et al., 2005). В настоящее время для профилактики интраоперационного ишсмического поражения разработаны технические аспекты выполнения операции, что позволило сократить время клипирования сонной артерии (R. Bellosta et al., 2006; G.J. Crosby et al., 2011). Определена стратегия мониторинга функции мозга и церебрального кровотока, что позволило определить показания для проведения операций с применением временного обходного шунтирования (A.B. Ошоров и соавт., 2013; Е.М. Салова и соавт., 2012; S.W. Leichtie et al., 2012; F .M. Radtke et al., 2013). Достигнут определенный прогресс в вопросах гипотермической и фармакологической защиты мозга в ходе операций (R.N. Auer, 2001; H. Tamai et al., 2002). Однако эти технологии или не обеспечивают требуемого уровня нейропротекции, или сами по себе чреваты опасностью развития осложнений.

Поэтому весьма привлекательной выглядит идея достижения нейропротекторного эффекта во время пережатия сонной артерии за счет оптимизации метода анестезии, поскольку она может способствовать обеспечению адекватной потребности головного мозга в кислороде и его перфузии (В.М. Крайник и соавт., 2012; A.B. Покровский и соавт., 2003; O.A. Seines et al., 2012).

В настоящее время выбор метода анестезии осуществляется между регионарной анестезией и общей (В.М. Крайник и соавт., 2011; R.L. Bush et al., 2005; T. Dahl et al., 2006; J. Guay, 2007; Y. Kalko et al., 2007). Среди методов общей анестезии предпочтение отдается тотальной внутривенной анестезии (ТВА) с использованием пропофола (С. Creeley et al., 2013; H. Krenn et al., 2002; I. Nakagawa et al., 2002). Учитывая отрицательные гемодинамические эффекты пропофола, ряд авторов для профилактики мозговой гипоперфузии рекомендуют выполнять эти операции в условиях ингаляционной анестезии на основе севофлурана (I. Merino et al., 2012; W. Puentes et al., 2012; H. Kitano et al., 2007). Свои преимущества и недостатки имеют и методы регионарной анестезии (В.М. Крайник и соавт., 2011; А.В. Шмигельский, 2011; В. Amato et al., 2005; С. Barringer et al., 2005).

В связи с тем, что у определённой части больных послеоперационный период может быть осложнён развитием неврологических осложнений и когнитивных расстройств (Н.Н. Яхно и соавт., 2011; Т.М. Ramage et al., 2013), возникает вопрос о медикаментозной коррекции развившихся нарушений (В.В. Афанасьев, 2007; Ю.Н. Чайковский и соавт., 2007; Н.А. Шнайдер и соавт., 2005).

Несмотря на большой и постоянно расширяющийся арсенал средств с нейропротекторными свойствами, ожидаемого эффекта в лечении ИИ он не принёс. Одним из немногих препаратов, включённых в рекомендации по лечению инсульта Европейской инициативной группы European Stroke Initiative (2008 г.), является цитиколин (A.M. Овезов и соавт., 2013; J. Alvarez-Sabín et al., 2011; R. Garcia-Cobos et al., 2010).

Таким образом, до настоящего времени не проведена сравнительная оценка изменений центральной гемодинамики, параметров мозгового кровотока при проведении КЭ в условиях ТВА пропофолом, комбинированной анестезии на основе регионарной блокады и ингаляционной анестезии. Не определена роль влияния гемодинамических реакций, присущих разным методам анестезии, на уровень церебральной

перфузии в процессе операции. Не изучено влияние того или иного метода анестезии на степень ишемического мозгового повреждения и обусловленные им периоперационные неврологические осложнения, расстройства высших психических функций (ВПФ). Не исследована динамика расстройств ВПФ, связанных с операцией и применением различных видов анестезии у пациентов с исходным когнитивным дефицитом вследствие хронической ишемии головного мозга. До сих пор нет ясности в вопросах медикаментозной коррекции неврологических осложнений, профилактики и лечения расстройств ВПФ. Изучению этих вопросов посвящено настоящее исследование.

Цель исследования - улучшение непосредственных результатов каротидной эндартерэктомии путём снижения числа периоперационных осложнений за счёт выбора метода анестезии, обеспечивающего сохранение адекватной перфузии мозга, а также разработка методов терапии неврологических расстройств и профилактики когнитивных нарушений.

Задачи исследования:

1. Оценить влияние ТВ А с использованием пропофола на параметры мозгового кровотока, центральной гемодинамики и уровень маркеров мозгового повреждения в процессе КЭ.

2. Исследовать изменения мозговой и центральной гемодинамики, а также уровень маркеров мозгового повреждения во время выполнения КЭ в условиях комбинированной анестезии на основе регионарной блокады.

3. Изучить динамику параметров внутричерепного, церебрального перфузиопного давления, системного кровообращения и уровня маркеров мозгового повреждения при КЭ в условиях ингаляционной анестезии севофлураном.

4. Определить корреляционную зависимость изменений параметров мозгового кровотока от показателей центральной гемодинамики, а

также маркёров мозгового повреждения от состояния церебрального кровообращения во время выполнения реконструктивных операций на сонных артериях.

5. Оценить влияние различных методов анестезии на состояние ВПФ у больных с атеросклеротической окклюзией сонных артерий на различных этапах хирургического лечения. Определить корреляционную зависимость между состоянием ВПФ и уровнем маркёров мозгового повреждения.

6. Провести сравнительную оценку влияния указанных методов анестезии на параметры центральной гемодинамики, мозгового кровотока, уровень маркеров мозгового повреждения, состояние ВПФ и течение послеоперационного периода у больных с атеросклеротической окклюзией сонных артерий.

7. Разработать методику медикаментозной терапии неврологических осложнений и профилактики когнитивных расстройств.

Научная новизна работы:

На основании проведенного комплексного изучения параметров центральной гемодинамики, мозгового кровотока, церебрального перфузионного и внутричерепного давления определены основные предикторы нарушения мозговой перфузии и внутричерепной гипертензии в процессе КЭ. В генезе этих расстройств, наряду с пережатием сонной артерии, определена важная роль снижения ударного объема сердца и среднего артериального давления. Депрессия параметров мозгового кровотока, в свою очередь, сопровождается повышением содержания маркёров нейронального повреждения.

Доказано, что в генезе нарушений мозговой перфузии имеют значение гемодинамические эффекты в виде вазоплегии и кардиодепрессии, присущие пропофолу. Выявлено, что они развиваются при применении пропофола в общерекомендуемых дозах и сопровождаются высоким уровнем маркёров

мозгового повреждения, постоперационным когнитивным дефицитом, неврологическими и сердечно-сосудистыми осложнениями.

Обнаружено, что при проведении комбинированной анестезии на основе регионарной блокады увеличение постнагрузки способствует формированию сердечно-сосудистых осложнений. Оптимизация основных параметров церебральной гемодинамики не исключает ишемического мозгового повреждения, но сопровождается менее выраженным когнитивным дефицитом, чем при ТВА и ингаляционной анестезии.

Установлено, что общая ингаляционная анестезия на основе севофлурана, сопровождаясь умеренным снижением постнагрузки, позволяет поддержать наиболее стабильные параметры центральной гемодинамики. Это позволяет обеспечить высокий уровень мозгового кровотока, профилактировать критическое нарастание внутричерепной гипертензии, оптимизировать церебральное перфузионное давление, достигнуть наиболее низкого уровня маркеров мозгового повреждения по сравнению с другими методами, но не предупреждает развития постоперационной когнитивной дисфункции. Показано, что данный метод анестезии, в отличие от других, существенно снижает число неврологических и кардиальных осложнений и улучшает результаты КЭ.

Впервые показано, что уровень нейроналыюго повреждения головного мозга во время операции не коррелирует со степенью тяжести когнитивных расстройств в послеоперационном периоде.

Обоснована методика медикаментозной терапии неврологических осложнений и профилактики когнитивных расстройств, доказана её клиническая эффективность.

Отличие новых научных результатов от результатов,

полученных другими авторами

В большинстве современных работ (Федерякин Д.В., 2012; Шмигельский A.B., 2011; GALA Trial, 2008; Kasprzak P.M. et al., 2006) получены наилучшие

результаты применения регионарной анестезии при КЭ за счёт снижения гемодинамических инцидентов, оптимального динамического неврологического контроля. В отличие от данных работ в нашем исследовании установлено, что наиболее стабильные параметры центральной гемодинамики и мозгового кровотока достигнуты при проведении ингаляционной анестезии севофлураном. Также проведённый корреляционный анализ между параметрами центральной гемодинамики и мозгового кровотока позволяет, в случае необходимости, корригируя изменения гемодинамических показателей, регулировать уровень мозгового кровообращения.

Большинство авторов (Cottrell J.E. et al., 2012; Ramage T. M. et al., 2013) возникновение послеоперационных когнитивных расстройств связывают с нарушением мозгового кровотока и повышением уровня маркёров ишемического нейронального повреждения. В отличие от этих работ в нашем исследовании показано, что возникновение когнитивных нарушений имеет более сложный генез. И хотя в группе севофлурана получены результаты наименьшего ишемического мозгового повреждения - ПОКД наиболее выражена.

Практическая значимость работы

Впервые доказано, что рационально подобранный метод анестезиологического обеспечения реконструктивных операций на сонных артериях по поводу их атеросклеротической окклюзии сам по себе может обеспечить требуемый нейропротекторный эффект в момент пережатия сосудов.

На основании комплексного изучения параметров центральной гемодинамики, мозгового кровотока, церебрального перфузионного и внутричерепного давлений, маркёров ишемического мозгового повреждения, состояния высших психических функций предпочтение в выборе метода

анестезии при выполнении каротидной эндартерэктомии отдано ингаляционной анестезии на основе севофлурана.

ТВА на основе пропофола не предотвращает ишемического повреждения головного мозга при выполнении КЭ и поэтому нецелесообразна в качестве метода анестезии у данной категории больных.

Показано, что уровень использованных маркёров мозгового повреждения не коррелирует с частотой и выраженностью когнитивных расстройств, поэтому они не могут быть использованы для прогноза возникновения послеоперационных нарушений ВПФ.

У пациентов с асимптомными стенозами с низкой степенью риска по ASA без сопутствующей патологии сердечно-сосудистой системы возможно применение комбинированной анестезии на основе регионарной блокады.

С целью медикаментозной терапии неврологических осложнений и профилактики нарушений ВПФ доказана эффективность цитиколина.

В результате применения ингаляционной анестезии севофлураном при КЭ достигнута тенденция к снижению числа послеоперационных осложнений -на 19,7% по сравнению с ТВА на основе пропофола и комбинированной анестезией на основе регионарной блокады.

Достоверность выводов и рекомендаций:

Достаточное число клинических наблюдений (262), использование высокоинформагивных и современных методик, комплексность исследования, проведение научного анализа с применением современных методов статистики являются свидетельством высокой достоверности выводов и рекомендаций, сформулированных в диссертационной работе.

Краткая характеристика клинического материала и научных

методов исследования

Проведено одноцентровое проспективное рандомизированное контролируемое клиническое исследование. Всего было обследовано 262

больных, поступивших в нашу клинику для оперативного лечения в период с 2004 по 2010 гг., всем пациентам была выполнена плановая КЭ по поводу атеросклеротической окклюзии ВСА. От всех пациентов было получено информированное добровольное согласие на участие в исследовании. В основу работы положены результаты комплексного обследования 190 больных, которые в зависимости от метода анестезии были рандомизированы на III группы. Все оперативные вмешательства были выполнены в плановом порядке одними и теми же бригадами ангиохирургов.

В IV группу (п=18) вошли пациенты с развившимися неврологическими осложнениями из 3-х ранее анализированных групп. Терапия неврологических расстройств у них проводилась ноотропами и антиоксидантами.

V группу (п=20) составили дополнительно обследованные больные, у которых после применения аналогичных методов анестезии также развились неврологические осложнения, которые корригировались цитиколином.

VI группу составили 50 пациентов с асимптомными стенозами из I и III групп больных без неврологических осложнений послеоперационного периода. У них после операции отмечалось развитие ранней ПОКД. Для профилактики когнитивных расстройств была дополнительно обследована VII группа больных (п=52) с асимптомными стенозами, которым перед проведением сопоставимых с I и III группами методов анестезии применялся цитиколин.

Критериями включения пациентов в исследование явились: наличие окклюзирующих поражений экстракраниальных отделов ВСА, подтверждённое результатами ультразвукового дуплексного сканирования и ангиографического исследования брахиоцефальных артерий. К ним относились больные с симптомными стенозами свыше 60%, с асимптомными стенозами свыше 70%, нестабильной атеросклеротической бляшкой. Для проведения клинико-психологического тестирования отбирались пациенты со средним и высшим образованием.

Из исследования исключались пациенты с возможной кардиогеннной эмболией (клапанные пороки сердца, аневризма сердца), недавним обширным инсультом, нестабильной стенокардией, перенесённым инфарктом миокарда за последние 6 месяцев, застойной сердечной недостаточностью, труднокорригируемой артериальной гипертензией, депрессивными расстройствами, с тяжёлой афазией, выраженным неврологическим и когнитивным дефицитом, с полиорганной недостаточностью и терминальными стадиями соматических заболеваний.

Всем больным была выполнена КЭ. В зависимости от вида анестезии больные были рандомизированы на 3 основные группы (п=190). Рандомизация осуществлялась накануне операции методом слепых конвертов.

I группу составили 60 больных, методом анестезии у которых была тотальная внутривенная анестезия с использованием пропофола. Во II группе (п=60) применялась комбинированная анестезия в сочетании с глубокой блокадой шейного сплетения (в дальнейшем - комбинированная анестезия на основе регионарной блокады). III группа включала 70 больных, у которых проводилась ингаляционная анестезия на основе севофлурана.

Для оценки эффективности медикаментозной терапии развившихся неврологических осложнений были обследованы две группы больных. IV группу составили 18 пациентов из 3-х ранее анализированных групп, у которых после операции отмечались неврологические осложнения: ишемический инсульт, ТИА, формирование грубого неврологического дефицита. С целью терапии развившихся осложнений они получали нейропротекторную терапию, в которую входили: ноотропы с нейротрофическим действием (акговегин - до 1000 мг в сутки внутривенно капельно, кортексин - по 10 мг 2 раза в сутки внутримышечно или фенотропил (фенилпирацетам - международное непатентованное название (МНН)) - 300-500 мг в сутки), антигипоксанты-антиоксиданты (цитофлавин - 10-20 мл внутривенно в сутки или мексидол (этилметилгидроксипиридина сукцинат - МНН) — до 1000 мг внутривенно в

сутки) (Е.И. Гусев и соавт., 2003; И.В. Дамулин и соавт., 2003; Ю.Н. Чайковский и соавт., 2007) и дезагреганты после стабилизации послеоперационной гемостазиологической ситуации (клопидогрел - по 75 мг в сутки) (Н.С. Diener et al., 2007).

В V группу вошли 20 больных, у которых после КЭ с применением сопоставимых методов анестезии также после операции развились неврологические осложнения и с целью их коррекции они получали Цераксон® «Ferrer Grupo», Испания (цитиколин - МНН). В первые 2 недели - Цераксон® в дозе 2000 мг в сутки внутривенно капельно. Затем по 1000 мг в сутки внутривенно капельно или с переходом на пероральную форму приёма препарата: по 3 мл (300 мг) 3 раза в сутки в течение 1-го месяца. На этапах лечения (после операции, через 2 недели и через 1 месяц после оперативного лечения) в обеих группах проводилась объективная оценка неврологического статуса.

С целью проведения сравнительного анализа эффективности медикаментозной профилактики нарушений состояния ВПФ также были взяты две группы больных. VI группу составили 50 пациентов с асимптомными стенозами из I и III групп больных без неврологических осложнений послеоперационного периода. У них после операции отмечалось развитие ПОКД в конце 1-х суток послеоперационного периода. В связи с отсутствием развития ПОКД у больных II группы они исключались из исследования.

Для профилактики когнитивных расстройств была дополнительно обследована VII группа больных (п=52) с асимптомными стенозами, которым перед проведением сопоставимых с I и III группами методов анестезии применялся Цераксон® «Ferrer Grupo», Испания (цитиколин - МНН). За 3-5 суток до операции - Цераксон® в дозе 1000 мг в сутки внутривенно капельно.

Использованное оснащение, оборудование и аппаратура

Параметры центральной гемодинамики определяли на модульном мониторе Nico фирмы Novametrix. Аппаратом фирмы «Philips» проводился транскраниальный допплерометрический мониторинг (ТКД). Нейрофизиологический мониторинг ЭЭГ осуществлялся путём определения биспектрального индекса (BIS) монитором «DASH 4000 Pro» (General Electric, США).

Для исследования газового состава и кислотно-основного состояния использовался газоанализатор «AVL OMNI» (Австрия). Содержание катехоламинов в плазме крови определялось методом высокоэффективной жидкостной хроматографии (ВЭЖХ) с электрохимическим детектором. Содержание дофамина определялось иммуноферментным методом.

Набором реактивов «Цереброскрин» AHO СКНИЦ «СИБНИРКОМПЛЕКТ» г. Новосибирск иммунофлюоресцентным методом определялись антитела к мозгоспецифическим белкам (МСБ) (протеин S-100, энцефалотогенный протеин). Набором реактивов ЗАО «БиоХимМак» методом иммуноферментного анализа определялась нейронспецифическая енолаза (НСЕ).

Неврологический статус оценивался по шкалам NIHSS, Рэнкина, индексу Бартела. Клинико-психологическое тестирование проводилось с помощью Монреальской шкалы оценки когнитивных функций (англ. МоСА), батареи тестов для оценки лобной дисфункции (англ. Frontal Assessment Battery -FAB), для оценки пространственной функции использовался тест рисования часов.

Личный вклад автора в получении новых научных результатов данного исследования:

При выполнении работы автор лично: принимал участие в обследовании и непосредственном проведении анестезиологического обеспечения у всех больных; выполнил исследования центральной гемодинамики, мозгового

кровотока, параметров адекватности анестезии; принимал активное участие при проведении клинико-психологического тестирования; провёл анализ исследуемых параметров; создал базу данных; провел научную интерпретацию полученных результатов; опубликовал основные положения, выводы диссертации и практические рекомендации. Им написана и опубликована 41 печатная рабога, в том числе 13 - в журналах, рекомендованных в Перечне ВАК, в которых отражены основные научные результаты диссертации.

Область применения и внедрение результатов работы

Методика ингаляционной анестезии на основе севофлурана, мониторинг маркёров мозгового повреждения, программа медикаментозной терапии неврологических осложнений и профилактики когнитивных расстройств при операциях на сонных артериях по поводу их атеросклеротической окклюзии внедрена в практику работы отделений анестезиологии и реанимации, городского центра сосудистой хирургии НУЗ «Отделенческая клиническая больница» на станции Барнаул ОАО «РЖД»; КГБУЗ «Алтайская краевая клиническая больница» г. Барнаула. Основные положения диссертации включены в учебный процесс ФУВа на кафедре анестезиологии и реаниматологии Алтайского государственного медицинского университета.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на Российской научно-практической конференции «Нарушения мозгового кровообращения. Патофизиология, клиника, диагностика, лечение», г. Барнаул. 28-29 мая 2009 г.

Материалы диссертации доложены на Всероссийской конференции анестезиологов-реаниматологов, г. Омск. 9-12 сентября 2009 года.

Материалы диссертации доложены на 13-м съезде ФАР России, г. Санкт-Петербург, 22-25 сентября 2012 г.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, литературного обзора, описания материалов, методов, 7 глав собственных материалов, заключения с обсуждением полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Изложена на 270 страницах машинописного текста и содержит 47 таблиц и 26 рисунков. Список использованной литературы состоит из 107 отечественных и 227 зарубежных авторов.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Использование ТВ А на основе пропофола при КЭ вызывает снижение постнагрузки, САД, УИ, а значительное увеличение ЧСС обеспечивает нормальные показатели СИ. Церебральное кровообращение характеризуется снижением Vm и ЦПД, увеличением ВЧД, что обусловливает нейрональную ишемию, проявляющуюся повышением уровня маркёров мозгового повреждения.

2. При комбинированной анестезии на основе регионарной блокады наблюдаются высокие параметры ИОПСС и САД, что сопровождается снижением УИ. Повышенный уровень САД предопределяет приемлемые параметры мозгового кровотока, но не предупреждает ишемического мозгового повреждения.

3. Для ингаляционной анестезии севофлураном присуще умеренное снижение постнагрузки, нормализация СИ и УИ. Vm и ЦПД сохраняются на высоком уровне при незначительном увеличении ВЧД и содержании маркёров ишемического нейронального повреждения.

4. Проведение корреляционного анализа выявило прямую зависимость параметров мозгового кровотока от динамики УИ, САД, а НСЕ находилась в прямой корреляционной зависимости от ЦПД и ВЧД.

5. ТВА на основе пропофола и ингаляционная севофлураном сопровождались развитием ПОКД, наиболее выраженной после

ингаляционной анестезии. Нарушений ВПФ после комбинированной анестезии не отмечалось. Корреляционной зависимости результатов нейропсихологического тестирования от уровня маркёров мозгового повреждения не обнаружено.

6. Сравнительная оценка результатов функциональных исследований в сравниваемых группах больных показала, что наиболее оптимальные показатели центральной гемодинамики достигались при ингаляционной анестезии севофлураном. Это обстоятельство способствовало сохранению приемлемых параметров мозгового кровотока, обеспечивало наиболее низкий уровень маркёров мозгового повреждения и наименьшее число неврологических и кардиальных осложнений в послеоперационном периоде по сравнению с другими методами анестезии.

7. Профилактика когнитивных расстройств и лечение неврологических нарушений достигались применением цитиколина.

Работа выполнена на кафедре анестезиологии и реаниматологии (зав. кафедрой д.м.н., профессор Неймарк М.И.) Алтайского государственного медицинского университета (ректор д.м.н., профессор Брюханов В.М.), в отделениях анестезиологии и реанимации (зав. отделением к.м.н. Попов В.А.) и городского центра сосудистой хирургии (зав. к.м.н. Беллер A.B., руководитель д.м.н., проф. Хорев Н.Г.) Негосударственного учреждения здравоохранения Отделенческая Клиническая Больница ОАО «РЖД» на станции Барнаул (главный врач к.м.н. Зальцман А.Г.).

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

В исследовании участвовали 3 основные группы пациентов, сопоставимые по предоперационным показателям (таблица 1) и характеристике интраоперационного периода (таблица 2).

Предоперационная характеристика пациентов по группам

Группа (кол-во больных) р

I II III

Возраст 48-59 60-68 29 33 31 32 32 33 pi > 0,05 Р2>0,05 Рз>0,05

Пол М Ж 46 16 47 16 48 17 Pi>0,05 Р2>0,05 Рз>0,05

Степень тяж. по ASA I II III 4 23 35 4 23 37 3 22 36 Pi>0,05 р2>0,05 р3>0,05

Стенокардия 50 50 52 Pi>0,05 Р2>0,05 р3 >0,05

пике 15 15 16 Pi>0,05 Р2>0,05 рз >0,05

Нарушения ритма 39 41 39 Pi>0,05 р2>0,05 Рз >0,05

АГ 49 49 50 Pi>0,05 р2>0,05 Рз >0,05

ХСН 31 32 31 р,>0,05 р2>0,05 Рз >0,05

Одностороннее поражение ВСА 45 43 46 Pi>0,05 р2>0,05 Рз>0,05

Двухстороннее поражение ВСЛ 18 19 19 Pi>0,05 р2>0,05 Рз >0,05

Асимптомные стенозы ВСА >70% 31 32 31 р, > 0,05 р2>0,05 Рз >0,05

Симптомные стенозы ВСА >60% 30 33 33 Pi > 0,05 рз>0,05 Рз>0,05

Примечание: pi - достоверность различия показателей между I и II группами, р2- достоверность различия показателей между I и III группами, р3- достоверность различия показателей между II и III группами.

Характеристика интраоперационного периода

Группа (кол-во больных)

I II III

КЭ с непрерывным швом 44 46 44 Pi >0,05 р2>0,05 р3>0,05

КЭ с наложением заплаты из аутовены 17 18 18 Pi>0,05 р2>0,05 Рз >0,05

Временный внутрипросветный шунт 8 10 8 р, >0,05 р2>0,05 р3>0,05

Длительность операции, мин. 86±3,5 88±2,8 85±3,2 Pi>0,05 р2 >0,05 pi>0,05

Время клипирования сонной артерии, М±т, мин. 15±1,2 16±1,8 14±1,5 р, >0,05 р2 >0,05 Рз >0,05

Примечание: обозначения те же, что в таблице 1.

Исходное состояние всех анализируемых показателей центральной гемодинамики в 3-х группах больных было одинаковым, что подтверждает репрезентативность исследуемых групп. До операции отмечалось умеренное снижение УИ, но средние величины СИ не отличались от контрольных значений за счёт увеличения ЧСС. Сопутствующая артериальная гипертензия проявлялась повышенными значениями САД и ИОПСС, что характерно для системного атеросклеротического поражения сосудов. Отмечалось существенное снижение систолической, диастолической и средней линейной скорости в средней мозговой артерии по сравнению с контрольными данными, что свидетельствовало о гемодинамически значимом стенозе брахиоцефальных сосудов. При этом ВЧД и ЦПД, как правило, не отличались от контрольных значений.

До операции было выявлено повышение уровня антител к МСБ и НСЕ вследствие хронической ишемии головного мозга. Мониторинг состояния

ВПФ также выявил однотипные изменения во всех анализируемых группах. В каждой выделялись равноколичественные подгруппы больных с симптомными стенозами (для которых было характерно наличие сопутствующего неврологического дефицита вследствие перенесённого в анамнезе ишемического инсульта, ТИА, критической окклюзии ВСА) и асимптомными стенозами. Клинико-психологическое тестирование выявило наличие у пациентов с симптомными стенозами синдрома умеренных когнитивных расстройств (УКР), а с асимптомными стенозами - лёгких когнитивных расстройств (JIKP). В дальнейшем на этапах оперативного лечения КЭ динамика большинства из анализируемых показателей была различной и зависела от метода анестезии.

Виды анестезии: учитывая различные задачи исследования для проведения сравнения, анализируемая группа была разделена по 3 видам анестезиологического обеспечения.

1. Тотальная внутривенная анестезия на основе пропофола.

После вводной анестезии в I группе больных (п=60), которым проводилась ТВ А на основе пропофола, САД и ИОПСС в среднем соответственно на 17% (р<0,001) и 13% (р=0,045) были ниже исходных значений. После наложения зажима на ОСА отмечалось дальнейшее снижение САД на 23,7 мм рт. ст. (р<0,001) и ИОПСС - на 740 динсм2/см"5 (р<0,001) по сравнению с исходным уровнем. Отмечалось уменьшение УИ в среднем на 10,8 мл/м2 (р<0,001). СИ оставался в пределах нормальных значений за счёт увеличения ЧСС в среднем на 15 уд. мин (р<0,001) по сравнению с исходными показателями.

После деклипирования сонной артерии САД и УИ оставались ниже соответственно в среднем на 15,4 мм рт. ст. (р<0,001) и 6,5 мл/м2 (р=0,007) по сравнению с исходными данными. СИ не отличался от исходного уровня, но поддерживался за счет сохраняющейся тахикардии, которая имела, тенденцию к снижению, достоверно (р=0,005) в среднем на 12 ударов в минуту превышая дооперационный уровень. ИОПСС на 650 динсм2/см~5 (р=0,011) был ниже начальных значений. В 1-е сутки после операции у

больных I группы все исследуемые показатели центральной гемодинамики вернулись к исходному уровню.

Исследование параметров мозгового кровотока в I группе больных (таблица 3) после вводной анестезии выявило уменьшение Ут в среднем на 7,7 см/с (р=0,023), отмечалось повышение ВЧД на 2,6 мм рт. ст. (р<0,001) и снижение ЦПД на 21,6 мм рт. ст. (р<0,001) по сравнению с исходными значениями. Во время клипирования ОСА и проведения КЭ отмечалось закономерное снижение Ут в среднем на 18,1 см/с (р<0,001) по сравнению с исходным уровнем. На этом этапе у большинства больных сохранялась Ут выше 20 см/с, обусловив средние значения показателя на уровне 21,9±1,4 см/с. На этом фоне ВЧД повышалось до 15,2 мм рт. ст. (р<0,001), сопровождаясь снижением ЦПД на 26,4 мм рт. ст. (р<0,001) по сравнению с исходными значениями. У 18 (30%) пациентов данной группы на этом этапе было зарегистрировано снижение Уш ниже критического уровня (20 см/с). У 8 больных достичь приемлемого уровня Уш удалось проведением волемической нагрузки ГЭК 130/6%/0,4 (Венофундин 400,0 мл), не исключая инотропной поддержки (допамин в дозе 5-15 мкг/кг/мин). 10 пациентам этого оказалось недостаточно, и КЭ выполнялась после наложения временного обходного шунта. В 2-х случаях эхонегативной и нелоцирующейся СМА оперативное вмешательство выполнялось также в условиях обходного шунтирования.

После восстановления кровотока Ут достоверно не отличалась от дооперационного уровня. Однако на данном этапе исследования у большинства больных сохранялась внутричерепная гипертензия, что подтверждалось повышением ВЧД в среднем на 22% (р=0,037), а ЦПД составило 76,8 мм рт. ст и в среднем на 17,7 мм рт. ст было (р<0,001) ниже исходной величины. Коэффициент овершута был равен 1,47, что соответствовало нормотонусу церебральных сосудов.

Таблица 3

Изменения мозгового кровотока, внутричерепного и церебрального перфузионного давлений у больных I группы (п=60, М±м)

Показатель Контроль 1 этап 2 этап | 3 этап 4 этап 5 этап

Уш, см/с 66,0±2,0 40,0±2,3 к 32,3±2,4 * ** 21,9±1,4 ** 38,3±1,9 * ** 48,1±2,5

ВЧД, мм рт. ст. 9,6±0,7 11,9±1,0 * 14,7±0,8 * 15,2±1,1 * 14,5±0,7 ** 11,1±1,2

ЦПД, мм рт. ст. 87,4±2,4 94,5±2,5 * 72,9±2,0 * 68,1±2,2 ** 76,8±2,5 ** 92,9±2,2

Примечание: * - достоверность различия показателей по сравнению с исходным уровнем (1 этап); ** - достоверность различия показателей между последующим и предыдущим этапами исследования

В первые сутки после операции величина Уш превышала исходные значения на 8,1 см/с (р= 0,020), оставаясь ниже контроля. ВЧД снизилось на 3,4 мм рт. ст. (р<0,001), а ЦПД повысилось на 16,1 мм рт. ст. (р<0,001) по сравнению с предыдущим этапом, причём значения обоих параметров не отличались от исходного и контрольного уровней.

Таким образом, проведенные нами исследования показали, что при выполнении КЭ в условиях ТВА на основе пропофола не удается обеспечить поддержания оптимальных параметров мозгового кровотока, что могло быть чревато развитием послеоперационных неврологических осложнений.

Несмотря на то, что мозговой кровоток и характеризующие его показатели имеют пределы физиологической ауторегуляции, в условиях общей анестезии они могут быть зависимы от состояния системы кровообращения. С целью проверки этой гипотезы мы провели корреляционный анализ показателей мозгового кровотока, ЦПД и ВЧД с параметрами центральной гемодинамики.

Проведенный корреляционный анализ показал, что на всех этапах операции показатели мозгового кровотока, ВЧД и ЦПД не зависели от СИ. До операции Ут зависела от УИ (11=0,39; Р=0,025) и САД (11=0,43; Р=0,019). На этапе выделения сонной артерии наблюдалась прямая корреляционная

зависимость степеии снижения Vm, ЦПД и увеличения ВЧД от снижения УИ (R=0,43; Р=0,019) и САД (R=0,43; Р=0,019). Аналогичная зависимость прослеживалась при клипировании сонной артерии. На данном этапе исследования наблюдалась наиболее значимая корреляционная зависимость Vm от величины УИ (R=0,54; Р=0,009). После деклипирования сонной артерии УИ не влиял на ЦПД и ВЧД, но прослеживалась его роль в поддержании Vm (R=0,34; Р=0,021).

В связи с тем, что ТВА на основе пропофола сопровождается ухудшением параметров мозгового кровотока, была проведена оценка степени тяжести ишемического мозгового повреждения. В результате проведенных исследований более высокий уровень антител к МСБ был зарегистрирован на 3-й сутки послеоперационного периода, когда уровень антител к протеину S-100 составил 3,22±0,21, что было выше (р=0,006) дооперационного уровня и (р=0,045) данных предыдущего этапа исследования. В конце операции отмечалось повышение НСЕ до 45,1±2,1 мкг/л, что превышало (р=0,048) исходные показатели. На 1-е сутки после операции отмечалось снижение НСЕ до 36,2±1,9 мкг/л, что было достоверно ниже (р=0,010) данных предыдущего этапа обследования, но выше контрольных значений (р<0,001), не отличаясь от исходного уровня.

Также был проведён корреляционный анализ между уровнем маркёров мозгового повреждения и основными показателями, характеризующими состояние мозгового кровообращения. Для его проведения были взяты основные параметры, характеризующие состояние мозгового кровотока и динамика НСЕ, поскольку они имели идентичные по времени этапы исследования. В результате проведённого анализа была установлена прямая корреляционная зависимость между концентрацией НСЕ и уровнями ВЧД (г=0,34, р--0,021) и ЦПД (г=0,52, р=0,012) в конце оперативного вмешательства после восстановления кровотока.

В результате проведения клинико-психологического тестирования у больных I группы (таблица 4) выявлено у пациентов с симптомными

стенозами на 5-7 сутки послеоперационного периода усиление когнитивной дисфункции, но достоверных различий с результатами предыдущего этапа обследования зарегистрировано не было. Через 1 месяц после оперативного лечения уровень оценки по шкале МоСА на 2,3 балла (р<0,001) был больше по сравнению с предыдущим этапом, статистически значимо (р=0,048) превышая исходный дооперационный уровень. Аналогичная тенденция отмечалась при оценке по тесту FAB, которая на 3,9 и 3 балла (р<0,001) увеличилась по сравнению с данными предыдущего этапа и исходными показателями соответственно.

Таблица 4

Динамика когнитивных функций (в баллах) у больных I группы (п=60)

(М±ш)

Нейропсихологический тест Этапы исследования

До операции | 5-7 сутки | 1 месяц

Симптомный стеноз (п=27)

МоСА 23,8±0,7 22,9±0,4 * ** 25,2±0,3

FAB 14,1±0,5 13,2±0,7 * ** 17,1 ±0,6

Тест рисования часов 8,2±0,4 8,1±0,6 8,9±0,5

Асимптомный стеноз (п=33)

МоСА 25,5±0,4 * 24,1 ±0,3 26,7±0,4

FAB 15,8±0,6 * 14,2±0,4 * *# 17,4±0,5

Тест рисования часов 9,1±0,3 * 8,2±0,5 9,3+0,6

Примечания: те же, что в таблице 3.

Более выраженная динамика изучаемых показателей отмечалась у пациентов с асимптомными стенозами, когда на 5-7 сутки после операции отмечалось достоверное снижение оценки по всем используемым шкалам, что подтверждалось уменьшение по МоСА на 1,4 балла (р=0,017), по БАВ -на 1,6 балла (р=0,043), по тесту рисования часов - на 0,9 балла (р=0,040) по сравнению с исходным уровнем и свидетельствовало о формировании в

подгруппе больных с асимптомными стенозами послеоперационной когнитивной дисфункции (ПОКД). Спустя 1 месяц после оперативного лечения отмечалось статистически достоверное увеличение суммарной балльной оценки по всем анализируемым шкалам (МоСА - на 2,6 балла (р<0,001), FAB - на 3,2 балла (р<0,001), тесту рисования часов - на 1,1 балла (р=0,023)) по сравнению с предыдущим этапом, а также статистически значимое увеличение МоСА (р=0,045) и FAB (р=0,032) по сравнению с исходным уровнем.

С целью определения взаимосвязи уровня периоперационного мозгового повреждения от степени сопутствующих ему нарушений ВПФ был проведён корреляционный анализ между концентрацией основных маркёров нейронального повреждения и результатами проведённого клинико-психологического тестирования. В результате проведённого анализа не было выявлено зависимости между концентрацией НСЕ, уровнем МСБ и суммарными оценками по шкалам МоСА, FAB и тесту рисования часов на сопоставимых по времени этапах обследования.

Анализ клинического течения послеоперационного периода показал, что общее число больных, у которых были диагностированы неврологические нарушения, составило 21 (35%). У 10 из них наступил регресс неврологической симптоматики в течение 1-х суток послеоперационного периода. У оставшихся 11 (18,3%) пациентов сохранялись стойкие неврологические расстройства со средней оценкой по шкале NIHSS -12,3±0,7 балла, шкалам Ренкина - 1,86±0,8 и Бартела - 63,6±0,7 балла. Из числа этих больных у 2 (1 из которых умер на фоне реоперированного тромбоза ВСА и повторного инфаркта миокарда) развился острый ИИ в бассейне средней мозговой артерии. В 2-х случаях послеоперационный период осложнился транзиторными ишемическими атаками, у 2-х больных -послеоперационным тромбозом ВСА.

Осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы были зарегистрированы у 6 (10%) пациентов данной группы, чаще всего - в 5

случаях - они сочетались с тяжёлыми неврологическими расстройствами. Во всех случаях регистрировалась транзиторная ишемия миокарда с депрессией сегмента ST, которая у 4-х больных купирована медикаментозно. У 1 пациента развился пароксизм фибрилляции предсердий, рефрактерный к проводимой антиаритмической терапии, который был купирован путём проведения кардиоверсии. У другого пациента на фоне острого ИИ вследствие тромбоза ВСА и исходной кардиальной патологии развился повторный инфаркт миокарда, осложнившийся рефрактерным истинным кардиогенным шоком и летальным исходом.

Таким образом, ТВА на основе нропофола в I группе больных сопровождалась в процессе выполнения КЭ выраженной депрессией основных параметров центральной гемодинамики, что вызвало сопряжённые нарушения показателей мозгового кровотока и высокий уровень ишемического нейронального повреждения. Выявленные нарушения обусловили значительное число как неврологических - 11 (18,3%), так и осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы - 6 (10%), которым сопутствовала отрицательная динамика состояния ВПФ, сопровождающаяся у пациентов с асимптомными стенозами развитием ПОКД.

2. В качестве анестезиологического пособия во II группе больных (п=60) применялась комбинированная анестезия на основе регионарной блокады.

Исследование параметров центральной гемодинамики (таблица 5) выявило следующие закономерности. После вводной анестезии отмечалось увеличение постнагрузки и подтверждалось увеличением ИОПСС на 585 динсм2/см"5 (р=0,024) по сравнению с контролем, что у пациентов с системным атеросклерозом обусловило снижение УИ на 6 мл/м2 (р=0,044) по сравнению с исходными значениями, но тахикардия (ЧСС на 20% (р<0,001) превысила данные предыдущего этапа исследований) обеспечила стабильные показатели САД и СИ. В дальнейшем сформировавшиеся в начале

оперативного вмешательства изменения гемодинамических показателей сохранялись на протяжении всего оперативного вмешательства.

Следовательно, выполнение КЭ в данной группе сопровождалось увеличением постнагрузки и снижением УИ, а стабилизация СИ достигалась за счёт увеличения ЧСС. Данные обстоятельства формировали не самые оптимальные условия для функционирования системы кровообращения.

Таблица 5

Изменения параметров центральной гемодинамики у больных

II группы (п=60, М±м)

Показатель Контроль 1 этап 2 этап 3 этап 4 этап 5 этап

ЧСС уд/мин 66,4±2,3 68,2±2,2 * 82,1*2,5 * 80,4±2,6 ** 72,3±2,8 ** 64,6±2,5

САД мм рт. Ст. 97,1±ЗД 103,6±3,3 103,3±3,2 * ** 112,3±2,8 * 108,3±3,1 99,3±2,7

СИ л/мин'м2 2,95±0Д7 2,47±0,22 2,58±0,17 2,63 ±0,14 2,45±0,15 2,56±0,19

УИ мл/м2. 44,7*2,1 37,5±1,9 * 31,5±1,4 32,9±1,8 34,0±1,9 ** 40,3±2,2

ИОПСС, динс'м2/см'5 2577±145 3297±138 3162±141 3373±133 3496±149 3038±153

Примечания: те же, что в таблице 3.

Исследования критериев адекватности анестезии показали, что комбинированная анестезия на всех этапах оперативного вмешательства обеспечивала необходимый уровень показателей, свидетельствующих об адекватности анестезии. Заслуживает внимания тот факт, что на наиболее травматичных этапах операции не удалось избежать умеренного нарастания плазменной концентрации катехоловых аминов. Их верхняя граница не превышала значений, когда анестезия считалась бы неадекватной. Но их «относительное» повышение, возможно, имело определённое значение в поддержании высокого уровня САД и ИОПСС.

У больных II группы исследование мозгового кровотока до операции выявило снижение Уш на 25,2 см/с (р < 0,001) по сравнению с контрольными значениями. Но благодаря более высокому САД, ЦПД и ВЧД достоверно не

отличались от контроля. Во время выделения сонной артерии ВЧД и ЦПД не претерпевали изменений и оставались на исходном уровне, Vm также достоверно не отличалась от дооперационных показателей.

После выделения сонной артерии проводилась ее пробная окклюзия с последующей оценкой состояния мозгового кровотока, в ходе которой снижение Vm в средней мозговой артерии менее 20 см/с было зарегистрировано у 12 больных (20%). У 2 пациентов достичь безопасного уровня Vm в средней мозговой артерии удалось волемической нагрузкой ГЭК 130/6%/0,42 (Венофундин 400,0 мл). В 10 случаях по хирургическим показаниям (2-сторонний критический уровень стеноза) оперативное вмешательство выполнялось в условиях временного обходного шунтирования. У 2-х пациентов показанием, помимо хирургических, к обходному шунтированию явилось наличие «эхонегативной» СМА. При выполнении КЭ у больных II группы отмечалось закономерное снижение Vm по сравнению с исходными показателями в среднем на 16,5 см/с (р < 0,001). При этом ВЧД повышалось на 5,0 мм рт. ст. (р = 0,014), достоверно отличаясь от начальных значений. ЦПД оставалось достаточно высоким (96,2±2,4 мм рт. ст.), но не отличалось от показателей первого этапа.

После деклипирования сонной артерии Vm вернулась к дооперационному уровню. Коэффициент овершута составил 1,75, что характерно для гипертонуса церебральных сосудов, усиления мозгового кровотока. Наметилась тенденция к снижению ВЧД, которое достоверно не отличалось от исходных значений. ЦПД оставалось в пределах физиологической нормы и статистически значимо не отличалось от дооперационного показателя. В 1-е сутки после операции ВЧД и ЦПД вернулись к дооперационному уровню, и лишь Vm на 18,4 см/с (р < 0,001) была ниже контрольных значений, намного превышая критический уровень.

Таким образом, в данной группе не происходило критического снижения линейной скорости мозгового кровотока. Несмотря на повышение ВЧД, ЦПД оставалось достаточно высоким, что объяснимо более высоким уровнем САД.

Анализ динамики уровня маркёров мозгового повреждения показал, что, несмотря на оптимизацию мозгового кровотока, она практически не отличалась от больных I группы, что свидетельствует об ишемическом мозговом повреждении вследствие клипирования ОСА.

При изучении состояния ВПФ в группах больных как с симптомными, так и асимптомными стенозами на 5-7 сутки послеоперационного периода статистически значимой отрицательной динамики нейропсихологических тестов не зарегистрировано. Отмечалось существенное улучшение состояния ВПФ спустя 1 месяц после операции. Эти положительные эффекты комбинированной анестезии могут быть объяснимы принципиальным уменьшением доз применяемых для общей анестезии препаратов и нейропротекторными свойствами тиопентала.

Анализ клинического течения послеоперационного периода показал, что появление или усиление неврологического дефицита отмечали 12 (20%) больных. У 6 из них к концу 1-х суток послеоперационного периода неврологические осложнения регрессировали. У оставшихся 6 (10%) пациентов сохранялись стойкие неврологические расстройства со средней оценкой по шкале ИШБЗ 11,8±0,5 балла, отрицательная динамика отмечалась также по шкале Ренкина - 1,78±0,6 балла и по индексу Бартела -65,6±0,9 балла. Наиболее выраженный неврологический дефицит отмечался у 2-х пациентов, у которых послеоперационный период осложнился тромбозом ВСА, что явилось показанием для тромбэндартерэктомии из ВСА. Из числа этих больных у 1 развился острый ишемический инсульт в бассейне СМА. В 1-м случае развилась транзиторная ишемическая атака.

Осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы вследствие не самой оптимальной перестройки функционального состояния системы кровообращения были зарегистрированы у 11 (18,3%) пациентов данной группы, которые в 5 случаях сочетались с тяжёлыми неврологическими расстройствами. Во всех случаях регистрировалась транзиторная ишемия миокарда с депрессией сегмента 5Т, которая у 8 больных купировалась

медикаментозно. У 1 пациента с постоянной формой мерцательной аритмии развилась тахисистолическая форма фибрилляции предсердий в сочетании с частой желудочковой экстрасистолией, что обусловило развитие артериальной гипотонии и купировано медикаментозно (кордарон). У другого пациента на фоне сопутствующей ИБС развился острый инфаркт миокарда. У последнего пациента на фоне острого ишемического инсульта и постоянной формы мерцательной аритмии в сочетании с ИБС аритмия перешла в тахисистолическую форму фибрилляции предсердий, обусловила развитие острого инфаркта миокарда с последующей трансформацией в рефрактерную аритмогенную форму кардиогенного шока и закончилась

летальным исходом.

Таким образом, анализ клинического течения периоперационного периода у больных данной группы выявил значительное число не только неврологических б (10%), но и возрастание числа осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы 11 (18,3%).

3. У пациентов III группы проводилась ингаляционная анестезия севофлураном

Индукция анестезии до достижения уровня 1 МАК вызывала снижение ИОПСС на 308 дин см2/см"5 (р=0,012) и САД - на 14,2 мм рт. ст. (р=0,004), что было статистически достоверно ниже исходных значений. УИ не отличался от исходного уровня и имел тенденцию к повышению, на 6,8 мл/м2 (р=0,031), оставаясь ниже контрольных значений. СИ на фоне стабильной ЧСС достоверно не отличался от данных предыдущего этапа обследования и контрольных показателей. Во время наложения зажима на ОСА отмечалось дальнейшее умеренное снижение ИОПСС и САД, которые статистически значимо не отличались от контрольного уровня, что свидетельствовало об их оптимизации. На этом же этапе отмечалось статистически достоверное увеличение УИ, который на 12,2 мл/м2 (р<0,001) и на 8 мл/м2 (р<0,001) был больше исходного уровня и данных предыдущего этапа исследований соответственно. Положительная динамика УИ, несмотря на снижение ЧСС в

среднем на 10 уд. в мин. (р=0,006) по сравнению с дооперационным уровнем и (р=0,010) с предыдущим этапом исследований, позволяла поддерживать СИ на уровне нормальных значений. После восстановления кровотока значения всех анализируемых показателей не отличались от результатов предыдущего этапа исследований. В 1-е сутки после операции большинство изучаемых параметров не отличались от контрольных значений, а УИ и ИОПСС - от дооперационного уровня.

Динамика параметров мозгового кровотока показала, что после вводной анестезии Ут и ВЧД не отличались от контрольных значений, отмечалось закономерное - вследствие присущих севофлурану гемодинамических эффектов - умеренное снижение ЦПД, которое на 15,2 мм рт. ст. (р<0,001) было статистически значимо ниже исходного уровня, но оно поддерживало на достаточно высоком уровне скорость мозгового кровотока. После наложения зажима на сонную артерию отмечалось снижение Ут на 18,8 см/с (р<0,001) по сравнению с предыдущим этапом исследований, а уровни ВЧД и ЦПД от него не отличались. Снижение Ут в средней мозговой артерии ниже критического уровня (менее 20 см/с) было зарегистрировано у 8 больных (11,4%). Стабилизация Уш осуществлялась по критериям, применявшимся в предыдущих анализированных группах. Коэффициент овершута был равен 1,81, был больше по сравнению с пациентами других групп, находясь в диапазоне, отображающем гипертонус церебральных сосудов.

После операции ЦПД не отличалось от контрольного уровня, наметилась тенденция к снижению ВЧД по сравнению с предыдущим этапом, но оно по-прежнему на 2,8 мм рт. ст. (р=0,019) достоверно превышало исходные значения. Уш на 5,0 см/с (р = 0,044) превысила исходные показатели, что позволяет сделать вывод как о поддержании оптимальной скорости мозгового кровотока при стабильных показателях системной гемодинамики, так и о непосредственном усилении мозгового кровотока вследствие эффективно выполненной хирургической коррекции.

Анализ маркёров мозгового повреждения (таблица б) показал, что в 1-е сутки после операции на II этапе исследования уровень антител повышался, но достоверно не отличался от исходных параметров. На 3-й сутки послеоперационного периода уровень антител к протеину Б-ЮО повысился до 2,72±0,12, что было выше (р=0,043) дооперационного уровня. Также в конце операции отмечалось повышение НСЕ до 40,2±2,2 мкг/л, что было значительно (р<0,001) больше исходных значений. На 1-е сутки после операции отмечалось снижение НСЕ до 32±1,2 мкг/л, что было статистически значимо ниже (р<0,001) данных предыдущего этапа обследования и исходных значений (р=0,040). Таким образом, несомненным отличием данного метода анестезии является существенное снижение НСЕ в ближайшем послеоперационном периоде.

Таблица 6

Динамика уровня маркёров мозгового повреждения у больных

III группы (п=70, М±м)

Показатель Контроль I II III

Антитела к энцефалотогенному протеину 0,43±0,12 1,89±0,18 2,05±0,15 2,12±0,12

Антитела к протеину S-100 0,31±0,21 2,38±0,13 2,45±0,12 * 2,72±0,12

НСЕ, мкг/л 24,0±2,6 37,4±1,4 40,2±1,3 * 32,3±1,2

Примечания: те же, что в таблице 3.

Анализ состояния ВПФ в подгруппе больных с симптомными стенозами выявил на 5-7 сутки послеоперационного периода усиление когнитивного дефицита, о чём свидетельствовало снижение суммарной балльной оценки теста МоСА на 1,3 балла (р=0,046) и теста рисования часов - на 1,4 балла (р=0,039), достоверного изменения теста FAB зафиксировано не было. Через 1 месяц после оперативного лечения отмечалась положительная динамика

результатов нейропсихологического тестирования не только с предыдущим этапом (оценка по МоСА и FAB - на 3,6 балла (р<0,001), а теста рисования часов - на 1,6 балла (р=0,005) превышали значения второго этапа исследования), но и с исходным уровнем (МоСА на 2,3 балла (р=0,023), FAB на 2,9 балла (р<0,001) были больше дооперационных показателей). Следовательно, на 5-7 сутки послеоперационного периода отмечалось статистически значимое снижение результатов нейропсихологических тестов, характерное для ПОКД, но уже через 1 месяц после операции она купировалась.

В подгруппе больных с асимптомными стенозами на 5-7 сутки после операции отмечалось ухудшение состояния когнитивных функций и развитие ПОКД. Результаты клинико-психологического тестирования через 1 месяц после операции свидетельствовали не только об устранении ПОКД, но и об улучшении состояния ВПФ по сравнению с дооперационным уровнем.

Анализ клинического течения послеоперационного периода показал, что число больных, которые отмечали появление или усиление неврологического дефицита, составило 8 (11,4%). У 5 из них к концу 1-х суток неврологические осложнения регрессировали. У оставшихся 3 (4,3%) пациентов (из числа которых у 2-х после операции развился тромбоз ВСА и проводилось повторное оперативное вмешательство) сохранялись стойкие неврологические расстройства со средней оценкой по шкале NIHSS 11,1±0,6 балла, также отрицательная динамика неврологического статуса отмечалась по шкале Ренкииа и индексу Бартела. Из числа этих больных у 1 развилась транзиторная ишемическая атака.

Осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы были зарегистрированы лишь у 3 (4,3%) пациентов данной группы, которые в 2-х случаях сочетались с неврологическими расстройствами. Во всех случаях регистрировалась транзиторная ишемия миокарда с депрессией сегмента ST. У 1 пациента с пароксизмами мерцательной аритмии в анамнезе развилась тахисистолическая форма фибрилляции предсердий в сочетании с

желудочковой экстрасистолией. Возникшие нарушения были купированы медикаментозно антиаритмической терапией (кордарон).

На основании результатов исследований была проведена сравнительная характеристика изучаемых показателей между группами исследуемых

больных

Сравнительная характеристика основных показателей центральной гемодинамики между группами показала, что все исследуемые параметры до операции друг от друга статистически достоверно не отличались (рисунки 1, 2).

1 этап 2 этап 3 этап 4 этап 5 этап

ВI группа а И группа Dill группа

Рис. 1. Сравнительная характеристика динамики САД (мм рт.ст.) между группами

1 этап 2 этап 3 этап 4 этап 5 этап

ИI группа ИII группа СПИ группа

Рис. 2. Сравнительная характеристика динамики УИ (мл/м2) между группами

Наибольшие изменения параметров центральной гемодинамики на самом важном этапе оперативного вмешательства - наложение зажима на ОСА -отмечались во II группе больных, у которых отмечались самые высокие САД и ИОПСС, предопределявшие значительное увеличение постнагрузки. Последнее обстоятельство обусловливало низкий УИ, а поддержание СИ осуществлялось за счёт тахикардии. Также заслуживают внимания и пациенты I группы, у которых на фоне самого низкого САД были самые низкий УИ и высокая ЧСС.

Наиболее стабильная гемодинамическая ситуация была в III группе, когда вследствие умеренного снижения САД и ИОПСС отмечался самый высокий УИ, ЧСС имела тенденцию к снижению, обусловливая самый высокий СИ, но статистически достоверных различий последнего показателя между группами зафиксировано не было.

Сравнительная характеристика показателей, характеризующих состояние мозгового кровообращения, до операции не выявила статистически достоверных различий всех анализируемых показателей между группами (таблица 7, рисунки 3, 4).

Таблица 7

Сравнительная характеристика параметров мозгового кровотока

между группами (М±м)

Показатель Группы Этапы исследования

I 2 3 4 5

1 2 3 4 5 6 7

Ут, см/с I 40,0±2,3 32,3±2,4 21,9±2,0 38,3±1,9 48,1±2,5

II 40,8±2,5 42,5±2,2 24,3±1,9 44,4±2,1 47,6±2,1

III 45,8±2,2 42,0±2,3 23,3±1,5 41,1±2,1 50,8±2,6

Р> 0,999 0,012 0,916 0,042 0,999

Р2 0,317 0,022 0,987 0.864 0,954

_Рз 0,527 0,999 0,997 0,797 0,879

ВЧД, мм рт..ст. I 11,9+1,0 14,7±0,8 15,2±1,1 14,5±0,7 11,1±1,2

II 10,4±1,2 11,6±0,9 15,4±1,1 13,8±1,0 10,4±0,9

III 11,1±1,1 12,1 ±0,9 10,4±1,2 15,1±0,7 13,9±0,8

Р1 0,878 0,048 0,932 0,985 0,994

Р2 0,989 0,040 <0,001 0,981 0,253

Рз 0,996 0,997 ^0,001 0,823 0,023

Продолжение таблицы 7

1 2 3 4 5 6 7

ЦПД, мм рт.ст. I 94,5±2,5 72,9±2,0 68,1±2,2 76,8±2,5 92,9±2,2

II 93,2±2,2 91,7±2,3 86,2±2,4 94,5±2,1 88,9±2,5

III 97,3±2,3 82,1±2,4 81,1±2,3 78,7±2,1 88,5±2,5

Pi 0,998 <0,001 <0,001 <0,001 0,740

р2 0,932 0,021 <0,001 0,984 0,657

Рз 0.680 0,025 0,504 <0,001 0,999

Примечания: р! - достоверность различия показателей между I и II группами, р2 - достоверность различия показателей между I и III группами, р3 - достоверность различия показателей между II и III группами.

01 группа ВII группа Dili группа

Рис. 3. Сравнительная характеристика динамики Ут (см/с) между группами

1 этап 2 этап 3 этап 4 этап 5 этап

01 группа ВII группа DIU группа

Рис. 4. Сравнительная характеристика изменений ЦПД (мм рт. ст.) между группами

У больных I группы практически на протяжении всей операции отмечались низкие величины Ут, за исключением этапа клипирования общей сонной артерии, когда закономерное снижение этого показателя во всех группах было обусловлено этапом оперативного вмешательства. Также на фоне снижения ЦПД отмечался достоверно более высокий уровень ВЧД по сравнению с пациентами других групп.

У больных II группы характер изменений параметров мозгового кровотока носил менее выраженный характер. Существенное увеличение постнагрузки, САД обусловили самый высокий уровень ЦПД на всех этапах оперативного лечения, что предопределяло стабильно более высокий уровень Ут. В это же время регистрировался повышенный уровень ВЧД в данной группе больных.

Наиболее оптимальный уровень мозгового кровотока регистрировался у пациентов III группы, когда на протяжении всей операции отмечался стабильный уровень ЦПД и ВЧД, величина Уш также сохранялась на достаточно высоком уровне.

Сравнительная характеристика показателей адекватности анестезии между группами не выявила статистически достоверных различий между всеми анализируемыми параметрами на всех этапах исследования. Следовательно, во всех группах обеспечивалась достаточно надёжная защита от операционного стресса. Таким образом, выявленная гемодинамическая неоднородность была обусловлена не неадекватностью анестезии, а зависела от специфической для каждого анализируемого метода анестезии способности влиять на центральную гемодинамику и изменять параметры мозгового кровотока.

Сравнительная характеристика уровня маркёров мозгового повреждения между группами показала, что на 1-м этапе исследования перед операцией определялось повышение всех изучаемых показателей, но статистически достоверных различий между группами зарегистрировано не было (рисунки 5,6).

На 2-м этапе исследований сохранялась тенденция к увеличению уровня антител к мозгоспецифическим белкам у всех больных, но статистически

значимых различий между группами не было. Исключение составляла концентрация наиболее лабильного показателя НСЕ, которая была наименьшей в III группе пациентов на 4,9 мкг/л (р=0,021) и на 4,1 мкг/л (р=0,027) - по сравнению с I и II группами соответственно.

50 40 30

НСЕ, мкг/л

20 10 О

Рис, 5. Сравнительная характеристика динамики НСЕ (мкг/л) между группами

1 этап 2 этап 3 этап

Рис. 6. Сравнительная характеристика динамики антител к протеину 8-100 между группами

На последнем этапе исследований отмечался наиболее высокий титр антител к мозгоспецифическим белкам. Уровень антител к

энцефалотогенному протеину на 18,4% (р=0,049) у больных I группы превышал аналогичный показатель в III группе. Титр антител к протеину S-100 в I группе - на 18,4 % (р=0,046), а во II - на 19,5% (р=0,031) был больше по сравнению с III группой пациентов. На этом же этапе отмечалось заметное . снижение концентрации НСЕ, её наименьшие значения были в III группе на 3,9 мкг/л (р=0,034) и на 2,7 мкг/л (р=0,039) по сравнению с I и II группами соответственно. Таким образом, достоверно более низкий уровень маркёров мозгового повреждения регистрировался при ингаляционной анестезии.

Проведение сравнительной характеристики динамики когнитивных функций между группами показало, что до операции статистически значимых различий оценки нейропсихологических тестов между группами не было. На 5-7 сутки послеоперационного периода в подгруппах больных с симптомными стенозами определялось развитие ПОКД в III группе больных, отсутствие статистически значимой отрицательной динамики состояния ВПФ во II группе. На этом этапе исследования определялись достоверные различия в общей суммарной балльной оценке основных нейропсихологических тестов между II и III группами пациентов. Это подтверждалось снижением уровня МоСА на 1,4 балла (р=0,046), FAB - на 0,9 балла (р=0,049) и оценки по тесту рисования часов - на 1,1 балла (р=0,045) у больных III группы по сравнению со II. Через 1 месяц после оперативного лечения достоверных различий между анализируемыми группами зафиксировано не было, а состояние ВПФ соответствовало синдрому ЛКР. Следовательно, ингаляционная анестезия севофлураном у пациентов с симптомными стенозами сопровождается развитием более выраженного когнитивного дефицита по сравнению с комбинированной анестезией.

Более динамичное изменение изучаемых показателей наблюдалось в подгруппах пациентов с асимптомными стенозами (таблица 8), у которых в ближайшем послеоперационном периоде отмечались достоверные различия анализируемых показателей во всех трёх группах. Наиболее высокие средние

балльные оценки - по результатам нейропсихологических тестов - отмечались во II группе больных. Так, уровень МоСА на 1,7 балла (р=0,037) был больше по сравнению с I группой и на 2,9 балла (р<0,001) - с III группой пациентов. Уровень FAB во II группе превосходил на 1,4 балла (р=0,043) и на 2,5 балла -(р<0,001) аналогичные значения в I и III группах соответственно. Оценка по тесту рисования часов II группы на 1,3 балла (р=0,039) была больше, чем в III группе. В то же время на этом этапе исследований отмечались статистически значимые различия изучаемых показателей между I и III группами. Уровень МоСА в I группе на 1,2 балла (р=0,041), a FAB на 1,1 балла (р=0,049) были выше значений аналогичных показателей в III группе. На последнем этапе исследований достоверных различий показателей между группами зарегистрировано не было.

Таблица 8

Сравнительная характеристика динамики когнитивных функций между

группами у больных с асимптомными стенозами (п=94) (М±ш)

Нейропсихологический тест Группы Этапы исследования

больных До опер. 5-7 сутки 1 месяц

МоСА I 25,5±0,4 24,1 ±0,3 26,7±0,4

II 25,5±0,4 25,8±0,6 26,9±0,3

III 25,6±0,5 22,9±0,4 26,9±0,6

р,=0,999 р,=0,037 р,=0,687

рг=0,998 р2=0,041 р2=0,979

р3=0,998 р3<0,001 Рз=0,999

FAB I 15,8±0,6 14,2±0,4 17,4±0,5

II 15,9±0,2 15,6±0,4 17,5±0,2

III 16,1 ±0,2 13,1±0,6 17,1 ±0,4

Pi=0,998 р 1=0,043 р,=0,997

Рг=0,952 р2=0,049 р2=0,954

р3=0,861 Рз<0,001 2з=0,755

Тест рисования I 9,1±0,3 8,2±0,5 9,3±0,6

часов II 9,0±0,6 8,9±0,8 9,3±0,4

III 9,1±0,4 7,6±0,2 9,4±0,2

р,=0,998 р,=0,544 Pi=0,999

р2=0,999 рг=0,699 р2=0,998

р3=0,999 Рз=0,039 Рз=0,995

Примечания: те же, что в таблице 7.

Резюмируя результаты проведённых исследований, можно сделать выводы о том, что на фоне исходного синдрома JIKP в ближайшем послеоперационном периоде в I и III группах пациентов развивалась ПОКД, имеющая наибольшую степень выраженности в III группе больных, тогда как результаты нейропсихологического тестирования во II группе оставались без существенных изменений.

Сравнение числа и характера осложнений между группами Сравнительный анализ числа и характера осложнений между группами представлен в таблице 9.

Таблица 9

Сравнительная характеристика числа осложнений между группами

Группа Осложнения

больных Неврологические Кардиальные Общие

I (п=60) 11 (18,3%) 6 (10,0%) 17(28,3%)

II (п=60) 6 (10,0%) 11 (18,3%) 17 (28,3%)

III (п=70) 3 (4,3%) 3 (4,3%) 6 (8,6%)

Pi 0,295 0,295 1,0

Р2 0,012 0,301 0,005

Рз 0,301 0,012 0,005

Примечание: обозначения те же, что в таблице 7.

Наибольшее количество стойких неврологических осложнений, потребовавших длительной интенсивной терапии, зарегистрировано в I группе больных. Они развились у 11 пациентов (18,3%), что на 14,0% (р=0,012) превышало число осложнений в III группе. Кардиальные осложнения чаще всего встречались во II группе (11 больных (18,3%)), статистически значимо на 14,0% (р=0,012) превышая число аналогичных расстройств у пациентов III группы. Общее число' осложнений в I и во II группах было одинаковым (по 17 больных (28,3%)), достоверно на 19,7% (р=0,005) превышая аналогичный показатель в III группе.

Терапия неврологических осложнений

Сравнительная оценка различных схем нейропротекторной терапии между группами выявила отсутствие значимой разницы на 1-м этапе исследования, что подтверждает репрезентативность сравниваемых групп (таблица № 10). Через 2 недели после оперативного лечения в V группе больных, получавших цитиколин (Цераксон® «Ferrer Grupo», Испания), отмечалось статистически значимое снижение балльных оценок по шкале NIHSS на 3,5 (р<0,001) балла, шкале Рэнкина - на 0,16 (р=0,041), достоверных изменений индекса Бартела зафиксировано не было. Существенная достоверная разница изучаемых показателей определялась спустя 1 месяц после операции, когда в V группе отмечались наиболее низкие оценки по шкалам NIHSS (на 4,2 балла (р<0,001)) и Рэнкина (на 0,24 балла (р=0,038)), возрастание индекса Бартела на 9,4 балла по сравнению с IV группой (р<0,001).

Таблица 10

Динамика показателей неврологического статуса IV н V групп (М±м)

сравнительная характеристика анализируемых показателей между

Показатели IV группа (п=18) V группа (п=20)

после операции Через 2 недели Через 1 месяц после операции Через 2 недели Через 1 месяц

NIHSS 11,7±0,6 10,8±0,9* Pi=0,866 9,6±1,2* pi=0,045 р2=0,824 11,5±0,5 7,3±0,8* pi=0,008 5,4±0,6* Р1<0,001 р2=0,045

Шкала Ренкипа 1,73±0,8 1,64±0,9* р!=0,926 1,43±0,7* рг=0,048 р2=0,768 1,82±0,6 1,48±0,4* Р!=0,034 1,19±0,6* Р!<0,001 р2=0,044

Шкала Бартела 64,1±1,5 69,4±1,1 р,=0,666 75,4±2,1* р,=0,042 р3=0,720 65,6±1,4 75,6±1,2 р,=0,038 84,8±2,5* Р!<0,001 р2=0,042

Примечания: р! - достоверность различия показателей с 1-м этапом исследования; р2 - достоверность различия показателей между 2-м и 3-м этапом исследования; * - различия статистически достоверны (р<0,05-0,001) между аналогичными показателями на сопряжённых этапах

Таким образом, терапия цитиколином в V группе к концу 2-ой недели проводимого лечения сопровождалась положительной динамикой результатов неврологических тестов, а через 1 месяц после операции

отмечалось значительное клиническое улучшение по результатам

субъективной и объективной оценки неврологического статуса, а данные

неврологического тестирования свидетельствовали о купировании неврологического дефицита.

Профилактика когнитивных расстройств

Таблица 11

Динамика показателен состояния ВПФ в VI и VII группах (М±м), сравнительная характеристика анализируемых показателей

между группами

Показатели VI группа (п=50) VII группа (п=52)

после операции Через 2 недели Через 1 месяц после операции Через 2 недели Через 1 месяц

МоСА 22,7±0,4* 23,8±0,8* Pi=0,656 25,9±0,7 р,<0,001 р2=0,046 24,4±0,8* 25,8±0,5* р1=0,035 26,2±0,9 Pj=0,028 р2=0,688

FAB 13,7±0,6* 14,6±0,4* Pi=0,724 17,3±0,6 Р1<0,001 р2=0,018 15,5±0,7* 16,6±0,4* Pi=0,042 17,8±0,7 Р1<0,001 р2=0,522

Тест рисования часов 7,7±0,5* 8,4±0,3* р,=0,046 9,4±0,5 Р[=0,022 р2=0,042 8,4±0,4* 9,4±0,6* р [=0,022 9,6±0,4 р,=0,024 р2=0,848

Примечания: те же, что в таблице 10.

В результате применения цитиколина (Цераксон® «Ferrer Grupo», Испания) для профилактики развития ПОКД в VII группе больных (таблица № 12) после операции были выявлены статистически значимо более высокие оценки результатов клинико-психологического тестирования по сравнению с VI группой (по шкале МоСА - на 1,7 балла (р=0,031), шкале FAB - на 1,8 балла (р=0,026), тесту рисования часов - на 0,7 (р=0,045)) уже на 1-е сутки после операции. Не менее существенная разница между показателями регистрировалась на 2-м этапе исследований, когда к концу 2-й недели послеоперационного периода статистически достоверно более высокие оценки результатов тестирования (по шкалам МоСА и FAB - на 2,0 балла

(р=0,022), тесту рисования часов - на 1,0 (р=0,045)) также отмечались в VII группе. На последнем этапе статистически значимых различий анализируемых показателей между группами выявлено не было.

Применение цитиколина с целью профилактики когнитивных расстройств предотвращало развитие ПОКД послеоперационного периода у большинства (84,6% (р<0,001)) больных в своей группе, способствовало более раннему улучшению функционального состояния ВПФ.

выводы

1. ТВ А на основе пропофола при КЭ после деклипирования ОСА сопровождается снижением постнагрузки на 650 динс м2/см"5 (р=0,011), САД - на 15,4 мм рт. ст. (р<0,001), УИ - на 6,5 мл/м2 (р=0,007) по сравнению с исходными значениями. Мозговой кровоток характеризуется снижением Ут на 27,7 см/с (р<0,001) по сравнению с контролем, уменьшением ЦПД на 17,7 мм рт. ст. (р<0,001) и увеличением ВЧД на 22% (р=0,037) относительно дооперационного уровня. Это обусловливает нейрональную ишемию, проявляющуюся повышением уровня антител к протеину Б-ЮО на 0,86 (р=0,006) и НСЕ - на 7,1±2,1 мкг/л (р=0,048) по сравнению с исходными показателями.

2. Комбинированная анестезия на основе регионарной блокады сопровождается повышением ИОПСС на 919 динс м2/см"5 (р<0,001), САД -на 11,2 мм рт. ст. (р=0,041), снижением УИ на 10,7 мл/м2 (р<0,001) по сравнению с контролем. Увеличение постнагрузки, высокий уровень САД обусловили стабильный уровень Ут, ЦПД при недостоверном повышении ВЧД по сравнению с дооперационным уровнем. Оптимизация мозгового кровотока не лимитировала ишемического мозгового повреждения, что подтверждалось повышением уровня антител к протеину 8-100 на 0,94 (р=0,034) и НСЕ на 8,1 мкг/л (р<0,001) в сравнении с исходными значениями. Концентрация НСЕ на последнем этапе имела тенденцию к снижению, не отличаясь от исходных параметров.

3. Для ингаляционной анестезии севофлураном на этапе восстановления кровотока по ОСА характерно снижение ИОПСС на 331 динсм2/см"5 (р=0,003), САД - на 14,6 мм рт. ст. (р<0,001), увеличение УИ на 8,9 мл/м2 (р<0,001) при наиболее низких значениях ЧСС на 8,1 уд. в мин. (р=0,044) по сравнению с дооперационным уровнем. Отмечалось повышение Ут и ЦПД до исходных значений и повышение ВЧД на 4,0 мм рт. ст. (р = 0,014). На последнем этапе отмечалось повышением уровня антител к протеину Б-100

на 0,34 (р=0,043), но снижение концентрации НСЕ на 4,1 мкг/л (р<0,001) по сравнению с исходным уровнем.

4. Проведение корреляционного анализа выявило прямую зависимость Vm от динамики УИ (г=0,34; р=0,021) и САД (г=0,35; р=0,023), а ЦПД наиболее зависело от уровня САД (г=0,45; р=0,011). НСЕ находилась в прямой корреляционной зависимости от ВЧД (г=0,34, р=0,021) и ЦПД (1=0,52, р=0,012).

5. ТВ А на основе пропофола и ингаляционная севофлураном сопровождались развитием ПОКД, более выраженной после ингаляционной анестезии у больных с асимптомными стенозами. Нарушений ВПФ после комбинированной анестезии не отмечалось. Корреляционной зависимости результатов нейропсихологического тестирования от уровня маркёров мозгового повреждения не обнаружено. Возникшие когнитивные расстройства в послеоперационном периоде приобретали обратное развитие и купировались через 1 месяц после операции.

6. Сравнительная оценка результатов функциональных исследований в сравниваемых группах больных показала, что наиболее оптимальные показатели центральной гемодинамики достигались при ингаляционной анестезии севофлураном, что способствовало сохранению приемлемых параметров мозгового кровотока и обеспечивало наиболее низкий уровень маркёров мозгового повреждения. Эти обстоятельства обусловили статистически значимое (р=0,005) снижение числа общих осложнений по сравнению с 2-мя другими группами (по 17 больных (28,3%)), они развились лишь у 6 (8,6%) пациентов, равномерно распределившись между неврологическими и кардиальными (по 3 (4,3%) случая).

7. С целью терапии развившихся неврологических осложнений и профилактики когнитивных расстройств эффективно применение цитиколина (Цераксон® «Ferrer Grupo», Испания). В результате проводимой терапии отмечалось статистически значимое снижение балльных оценок: по шкале NIHSS - на 3,5 балла (р<0,001), шкале Рэнкина- на 0,16 (р=0,041) на 2

неделе послеоперационного периода и существенное улучшение неврологического статуса. Профилактика когнитивных расстройств применением цитиколина (Цераксон® «Ferrer Grupo», Испания) за 3-5 суток до операции у 84,6% (р<0,001) больных предотвращала развитие ПОКД.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. На основании комплексного изучения параметров центральной гемодинамики, мозгового кровотока, церебрального перфузионного, внутричерепного давлений, маркёров ишемического мозгового повреждения, состояния высших психических функций предпочтение в выборе метода анестезии при выполнении каротидной эндартерэктомии отдано ингаляционной анестезии на основе севофлурана.

2. Показано, что уровень использованных маркёров мозгового повреждения тесно коррелирует с частотой и выраженностью неврологических расстройств, поэтому они могут быть использованы для прогноза исхода оперативного вмешательства.

3. У пациентов с асимгггомными стенозами с низкой степенью риска по ASA без сопутствующей патологии сердечно-сосудистой системы возможно применение комбинированной анестезии на основе регионарной блокады.

4. Лечение неврологических осложнений и профилактика нарушений высших психических функций достигается применением цераксона. Для терапии неврологических осложнений в первые 2 недели после операции — цитиколин (Цераксон® «Ferrer Grupo», Испания) в дозе 2000 мг в сутки внутривенно капельно. Затем по 1000 мг в сутки внутривенно капельно или с переходом на пероральную форму приёма препарата: по 3 мл (300 мг) 3 раза в сутки. Для профилактики когнитивных расстройств - за 3-5 суток до операции цитиколин (Цераксон® «Ferrer Grupo», Испания) в дозе 1000 мг в сутки внутривенно капельно.

ПУБЛИКАЦИИ, СОДЕРЖАЩИЕ ОСНОВНЫЕ НАУЧНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ДИССЕРТАЦИИ

ПУБЛИКАЦИИ В ВЕДУЩИХ РЕЦЕНЗИРУЕМЫХ ИЗДАНИЯХ, РЕКОМЕНДОВАННЫХ ДЕЙСТВУЮЩИМ ПЕРЕЧНЕМ ВАК

1. Сравнительная оценка ингаляционной анестезии севофлураном и внутривенной пропофолом при каротидной эндартерэктомии / М.И. Неймарк, В .В. Шмелев В.В., В.Ю. Симагин // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - Москва, 2009 г. - Т. 168, № 6. - С. 66-71.

2. Сравнительная оценка различных методов общей анестезии при реконструктивных операциях на сонных артериях / М.И. Неймарк, В.В. Шмелев В.В., В.Ю. Симагин // Анестезиология и реаниматология. -Москва, 2010 г. - № 2. - С. 19-24.

3. Характеристика параметров центральной гемодинамики, мозгового кровотока при различных видах анестезии в реконструктивной хирургии экстракранильных сосудов / М.И. Неймарк, В.В. Шмелев, И.В. Меркулов, АЛО. Елизарьев, И.Д. Райкин // Анестезиология и реаниматология. -Москва, 2010 г.-№ 4. -С. 55-63.

4. Параметры мозгового кровотока, маркёры мозгового повреждения при различных видах анестезий реконструктивных операций на сонных артериях / М.И. Неймарк, В.В. Шмелев, И.В. Меркулов, А.Ю. Елизарьев, И.Д. Райкин //Медицина в Кузбассе, 2011 г.-Т. Х.№2.-С. 16-21.

5. Выбор нейропротекгорной терапии послеоперационных неврологических осложнений каротидной эндартерэктомии / М.И. Неймарк, В.В. Шмелев, А.Ю. Елизарьев И.В. Меркулов, И.Д. Райкин // Вестник анестезиологии и реаниматологин. - Москва, 2011 г. - Т. 8. -№ 6. - С. 34-40

6. Выбор метода анестезии, нейропротекторной терапии в реконструктивной хирургии экстракраниальных сосудов / М.И. Неймарк, В.В. Шмелев, В.Ю. Симагин, А.Ю. Елизарьев, Е.А. Субботин // Общая реаннматология. - Москва, 2011 г. - Т. VII. - № 5. - С. 20-25.

7. Оценка современных методов общей анестезии с позиции обеспечения нейропротекторного эффекта в реконструктивной хирургии брахиоцефальных артерий / М.И. Неймарк, В.В. Шмелев // Тихоокеанский медицинский журнал. Безопасность в анестезиологии и интенсивной терапии. - Владивосток, 2012 г. - № 1. - С. 62-66.

8. Маркёры нейрональной ишемии, неврологические осложнения и их коррекция при каротидной эндартерэктомии в зависимости от метода анестезии / В.В. Шмелев, М.И. Неймарк // Казанский медицинский журнал.-Казань, 2013 г.-Т. 94.-X» 1.-С. 13-17.

9. Динамика состояния высших психических функций при различных видах анестезии хирургической реконструкции сонных сонных артерий по поводу их атеросклеротической окклюзии / В.В. Шмелев, М.И. Неймарк // Сибирское медицинское обозрение. - Красноярск, 2012 г. -№ 5. - С. 61-65.

10. Ингаляционная анестезия севофлураном при реконструктивных операциях на внутренней сонной артерии / М.И. Неймарк, В.В. Шмелев // Вестник анестезиологии и реаниматологии. - Москва, 2013 г. - Т. 10. - № 2. - С. 15-22.

11. Глубокая блокада шейного сплетения в реконструктивной хирургии сонных артерий /В.В. Шмелев, М.И. Неймарк // Вестник национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова. - Москва, 2013 г. - Т. 8.-№ 1.-С. 19-22.

12. Динамика состояния высших психических функций после хирургической реконструкции стенозированных сонных артерий с использованием различных видов анестезии / В.В. Шмелев, М.И. Неймарк // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - Москва, 2013 г. -№4.-С. 30-34.

13. Профилактика когнитивных расстройств послеоперационного периода при каротидной эндартерэктомии / В.В. Шмелев, М.И. Неймарк // Анестезиология и реаниматология. - Москва, 2013 г. — № 4. - С. 10-14.

14. Высшие психические функции при различных видах анестезии операций на сонных артериях. Медикаментозная терапия когнитивных расстройств послеоперационного периода / В.В. Шмелев // Вестник Алтайской науки. - Барнаул, 2013 г. - № 2-2. - С. 157-161.

15. Выбор терапии послеоперационных неврологических осложнений и профилактики расстройств высших психических функций у пациентов с каротидной эндартерэктомией / В.В. Шмелев, М.И. Неймарк // Бюллетень сибирской медицины. - Томск, 2013 г. - № 5. - С. 64 - 72.

ПРОЧИЕ ПУБЛИКАЦИИ, СОДЕРЖАЩИЕ ОСНОВНЫЕ НАУЧНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ДИССЕРТАЦИИ

16. Выбор метода анестезии в реконструктивной хирургии сонных артерий / М.И. Неймарк, В.В. Шмелев // Актуальные вопросы интенсивной терапии. Научно-практический журнал. - Иркутск, 2008 г. - Выпуск I (№ 23). -С. 28-36.

17. Сравнительная оценка различных видов обезболивания при каротидной эндартерэктомии / М.И. Неймарк, В.В. Шмелев // Проблемы клинической медицины, - Барнаул, 2008 г. - № 3 (15). - С. 66-73.

18. Влияние общей анестезии на состояние высших психических функций (обзор литературы) / М.И. Неймарк, В.В.Шмелев // Новости анестезиологии и реаниматологии. - Москва, 2012 г. -№2. - С. 26-31.

19. Анализ различных методов анестезии в реконструктивной хирургии сонных артерий по поводу атеросклеротической окклюзии /В.В. Шмелев, М.И. Неймарк // Вестник интенсивной терапии. - Москва, 2013 г. - № 1. - С. 39-46.

20. Регионарная анестезия в хирургии сонных артерий: достоинства и недостатки / В.В. Шмелев, М.И. Неймарк // Регионарная анестезия и лечение острой боли. - Москва, 2013 г. - Том VII, -№ 2. - С. 33-38.

21. Оптимизация анестезиологического пособия с целью обеспечения нейропротекторного эффекта в реконструктивной хирургии сонных артерий /

М.И. Неймарк, В.В.Шмелев // Медицина неотложных состояний. Донецк, 2012 г. - № 1 (40). - С. 70-77.

22. Динамика состояния высших психических функций при различных видах анестезии хирургической реконструкции сонных артерий по поводу атеросклеротической окклюзии / М.И. Неймарк, В.В. Шмелев, И.В. Меркулов и др. // Научно-практический журнал ассоциации анестезиологов-реаниматологов Украины. - 2012 г. - № 3. - С. 615-617.

23. Мониторинг нейронального повреждения при каротидной эндартерэктомии / М.И. Неймарк, В.В. Шмелев, А.В. Иощенко // Российский клинико-фармацевтический вестник. Russian clinic-pharmaceutical bulletin. -2009 г.-№1.-С. 22.

24. Выбор метода анестезии с позиций нейропротекции при каротидной эндартерэктомии // М.И. Неймарк, В.В. Шмелев, С.В. Хабаров 1/ Российский клинико-фармацевтический вестник. Russian clinic-pharmaceutical bulletin. -2009 г.-№ l.-C. 113.

25. Оценка нейропротекторных сдвигов различных видов общей анестезии при хирургической реконструкции сонных артерий / М.И. Неймарк, В.В. Шмелев, В.Ю. Симагин // Пленум правления общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов». Тезисы докладов». - Омск, 9-12 сентября 2009 г. - С. 59.

26. Выбор метода анестезии при каротидной эндартерэктомии у лиц пожилого возраста / М.И. Неймарк, В.В. Шмелев // Тезисы XIII съезда Федерации анестезиологов и реаниматологов. - Санкт-Петербург, 22-25 сентября 2012 г. - С. 129-130.

27. Динамика когнитивных функций при различных видах анестезии каротидной эндартерэктомии / М.И. Неймарк, В.В. Шмелев, А.Ю. Елизарьев, И.В. Меркулов, И.Д. Райкин // Тезисы XIII съезда Федерации анестезиологов и реаниматологов. - Санкт-Петербург, 22-25 сентября 2012 г. - С. 320-321.

28. Операционное обезболивание при реконструктивных операциях на сонных артериях по поводу атеросклероза / М.И. Неймарк, В.В. Шмелев,

И.В. Меркулов, А.Ю. Елизарьев, И.Д. Райкин // Тезисы докладов VIII Всероссийского съезда анестезиологов-реаниматологов. - Санкт-Петербург, 2000 г.-С. 199.

29. Принципы анестезиологического обеспечения реконструктивных операций на сонных артериях по поводу атеросклероза / М.И. Неймарк, Д.А. Бережной, В.В. Шмелев // Вестник интенсивной терапии. - Москва, 2006 г. -№4.-С. 34-37.

30. Анестезиологическое обеспечение реконструктивных операций на сонных артериях у детей / М.И. Неймарк, В.В. Шмелев // Педиатрическая анестезиология, реаниматология и интенсивная терапия. Российский конгресс. Москва, 24-26 сентября 2001 г. - С.168-169.

31. Профилактика ишемии головного мозга при реконструктивных вмешательствах на сонных артериях по поводу атеросклероза / М.И. Неймарк, В.В. Шмелев, Д.А. Бережной // Материалы конференции «Реаниматология, её роль в современной медицине. Под редакцией В.В. Мороза.-Москва, 13-15 мая2004 г.-С. 159-163.

32. Выбор метода анестезии при реконструктивных операциях на сонных артериях / М.И. Неймарк, В.В. Шмелев // Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов». X съезд анестезиологов и реаниматологов. Тезисы докладов. - Санкт-Петербург, 1922 сентября 2006 г. - С. 312-313.

33. Мониторинг повреждения головного мозга при каротидной эндартерэктомии / М.И. Неймарк, В.В. Шмелев, В.Ю. Симагин // Альманах анестезиологии-реаниматологии. Материалы 8-ой сессии МНОАР. - Москва, 2007г.-№7.-С. 41-42.

34. Оценка степени интраоперационного повреждения при каротидной эндартерэктомии / М.И. Неймарк, В.В. Шмелев // Поленовские чтения. -Санкт-Петербург, 2007 г. - С.162-163.

35. Вариант мультимодального мониторинга функционального состояния головного мозга при операциях на сонных артериях / М.И. Неймарк, В.В.

Шмелев, М.А. Неклюдова, И.А. Батанина // Материалы Всероссийского конгресса анестезиологов-реаниматологов. — Москва, 2007 г. - С. 83-84.

36. Оценка степени мозгового повреждения при общей анестезии в реконструктивной хирургии сонных артерий / М.И. Неймарк, В.В. Шмелев, М.А. Неклюдова, И.А. Батанина // Сборник докладов и тезисов ¡Усъезда анестезиологов-реаниматологов Северо-Запада России. - Санкт-Петербург,

2007 г.-С.138-139.

37. Оценка различных видов анестезии при каротидной эндартерэктомии / М.И. Неймарк, В.В. Шмелев // XI Всероссийский конгресс анестезиологов и реаниматологов. Сборник материалов. - Санкт-Петербург, 23-26 сентября

2008 г.-С. 428-429.

38. Анализ динамики маркёров церебральной ишемии при различных видах общей анестезии в реконструктивной хирургии экстракраниальных сосудов / М.И. Неймарк, В.В. Шмелев, И.Д. Райкин // XII съезд федерации анестезиологов и реаниматологов. Научные темы. - Москва, 19-22 сентября 2010 г. - С.306-307.

39. Вариант мультимодалыюго мониторинга функционального состояния головного мозга при операциях на сонных артериях / М.И. Неймарк, В.В. Шмелев, М.А. Неклюдова и др.// Материалы Всероссийского конгресса анестезиологов-реаниматологов. - Москва, 2007 г. - С.83-84.

40. Динамика маркеров нейронального повреждения при различных видах общей анестезии карсггидной эндартерэктомии / М.И. Неймарк, В.В. Шмелев // Вестник интенсивной терапии. - Москва, 2012 г. - Приложение к Ка 5. Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии и реаниматологии. - С. 40.

41. Шмелёв, В. Анестезиологическое обеспечение каротидной эндартерэктомии / В. Шмелев, М. Неймарк // LAP LAMBERT Academic

Подписано в печать 14.01.2014 Формат 60x90/16. Бумага офсетная. Печать ризографическая. Гарнитура Тайме Нью Роман. Тираж 100 экз. Объем 2,0 п. л. Заказ № 108

Алтайский государственный медицинский университет г. Барнаул, пр. Ленина, 40