Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Анестезиологическое обеспечение пациентов высокого анестезиолого-операционного риска

□ □3478 1 13

На правах рукописи

ПРИГОРОДОВ Михаил Васильевич

АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ ВЫСОКОГО АНЕСТЕЗИОЛОГО-ОПЕРАЦИОННОГО РИСКА

14.00.37 - анестезиология и реаниматология

- 1 ОКТ 2009

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Саратов - 2009

003478113

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Саратовский военно-медицинский институт МО РФ.

Научный консультант:

заслуженный врач РФ,

доктор медицинских наук, профессор

Дмитрий Владимирович Садчиков.

Официальные оппоненты:

заслуженный врач РФ, член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Александр Иосифович Салтанов; ,

заслуженный врач РФ доктор медицинских наук Владимир Григорьевич Пасько;

доктор медицинских наук Вадим Юльсвнч Шашш.

Ведущее учреждение: ГУ НИИ общей реаниматологии РАМН.

2009 г. в

Защита диссертации состоится «_»_

заседании диссертационного совета Д.208094.01 при ГОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Росздрава по адресу: Саратов, ул. Большая Казачья, д. 112.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Росздрава.

Автореферат разослан «_»_2009 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Маслякова Г.Н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Хирургические вмешательства на органах 1руди и живота требуют постоянного совершенствования анестезиологического обеспечения, которое является одной из составных частей медицины крит ических состояний [Мороз В.В., 2009]. Проблема обеспечения безопасности пациента во время и после операции - фундаментальное направление современной анестезиологии и реаниматологии [Бунятян A.A. и соавт., 2005]. Особое внимание привлекает и вызывает наибольшую озабоченность проведение анестезии и операции у пациентов высокою анестезиолого-операционного риска. Осложнения и легальность данной категории пациентов достигают 40%, что обусловлено не столько основным заболеванием, сколько наличием сопутствующей патологии [Severn А., 2001]. Развитие осложнений связано с различными причинами. Среди них следует выделить высокий пиестезиолого-операционкый риск больного но ASA и экстренность операции [Newland М.С, Ellis S.J., Lydialt CA., 2002], травматичность хирургического вмешательства [Слесарснко С .С., 1990; Полушин Ю.С., 2004] и неадекватность анестезиологического обеспечения [Садчиков Д.В., 1989; Лебединский K.M., Шевкуленко Д.А., 2006]. Анестезия продолжительностью от 3 до 5 часов приводит к развитию осложнений в 24,7% случаев, а свыше 5 часов - в 38,9% [Pedersen Т., Johansen S.H., 1989].

Однако W.A. Welsch el al. (2009) считают, что предоперационное беспокойство и операционный cipecc - заурядное явление у хирургических пациентов. По мнению Л.Л. Кривского, И.В. Молчанова, Г.В. Алексеевой (2002), плановое хирургические вмешательство ("умышленное" повреждение) представляет у|розу для внутренней среды организма. По данным L.H.D.J. Booij (1998), развитие тяжелых осложнений и летальных исходов в анестезиологической практике представляет значимую проблему. Ранние осложнения встречаются у 6-10% онерированных, при продолжительных и обширных оперативных вмешательствах - у 12-27,5% [Висаитов Б.А., 1981].

Для выявления выраженности сдвигов в кардио-респираторной, гемостазиологической, ренаративной системах, определения риска развития и прогноза осложнений предложены многочисленные шкалы и классификации. В нашей стране дня оценки анестезиолого-операционного риска применяется классификация В.А. Гологорского (1988). Общепризнанную классификацию Американского общества анестезиологов [ASA (1961, 1963)] используют в анестезиологической практике в модифицированном виде в ВС РФ [Полушин Ю.С., 2004]. Дня оценки риска осложнений при операциях на сердце применяется шкала Euro-SCORE (European System for Cardiac Operative Risk Evaluation) [Nashef S.A. el a!., 2002]. L. Goldman, D.L. Caldera, S.R. Nussbautn el al. (1977) разработали, a A.S. Detsky el al. (1986) и K..A. Eagle et al. (1996) повысили точность оценки риска развития кардиальных осложнений при некардиальных хирургических вмешательствах. Для прогнозирования легального исхода в общей хирургии используется шкала P-POSSUM (Physiologie and Operative Severity Score for the enumeration of

Mortality and Morbidity) [Prytherch D.R. et al., 1998; Bhati C.S., 2008], в проктологам - CR-POSSUM (Scores in Patients Undergoing Colorectal Cancer Resection) [Kevin S. et al, 2009], в хирургии пищевода - O-POSSUM (Scores in Patients Undergoing Esophageal Cancer Resection) [Isbister W.H., Al Sanea N., 2002] и в сосудистой хирургии - Vascular-POSSUM (Scores in Patients Undergoing Vascular Resection) [Prytherch D.R. et al, 2001]. У нацистов с заболеваниями печени риск операции оценивается по шкале Child-Pugh [Yun-Fan Liaw et al, 2004; Poon T. P, 2007]. Существуют и иные шкалы и системы оценки тяжести состояния и прогноза осложнении у хирургических больных, находящихся в критическом состоянии: SAPS, созданная J.R. LeGall et al. (1984); MOD, разработанная J.C. Marshall et al. (1995); SOFA, обоснованная J.-L. Vincent (1996); шкала ком Глазго; LOD, внедренная Z.R. LeGall et al. (1996); APACHE II и Ш, представленная в руководстве для врачей под ред. Ю.С. Полушина (2004).

Названные шкалы, классификации и системы оценки тяжести состояния и прогноза осложнений у хирургических больных не отражают полностью современных тенденций развития хирургии, анестезиологии-реаниматологии. Отдельные используемые методы и способы дооперационной оценки статуса нациента, прогноза осложнений и летального исхода не объединены единым конце!ггуальным подходом, построены на оценке противоречивых, разнонаправленных параметров в пределах одной системы или органа. Одни шкапы громоздкие, не учитывают организационные и клинические этапы анесгезиолого-хирур! ическо-реаниматологического лечения (APACHE 11 и 111), другие слишком унрощены (ASA).

Дня профилактики осложнений необходима своевременная диагностика и адекватная коррекция, основанная на понимании механизмов их развития, на тех или иных этапах анестезии и операции [Бунятян A.A. и соавт, 2003]. Поэтому целесообразно предоперационное моделирование сгресса. Нагрузочные пробы применяют для оценки эффективности лечебных (в том числе хирургических) и реабилитационных мероприятий но результатам динамического исследования больных [Кубергер М.Б., 1992]. R.E. Dales et al. (1993), S.K. Epstein et al. (1993). R.A.M. Damhuis, P.R. Schutte (1996) считают дозированную физическую нафузку приемлемой для прогноза послеоперационных осложнений, a D.A.J. Markos (1989) и Holden et al. (1992) не поддерживают это положение. К- Richter Larsen et al. (1997) предложили прогнозирование осложнений лечения торакальных больных с учетом сдвигов изолированных показателей гомеостаза под влиянием максимальной на!рузочной пробы. На основе изложенного выше необходимо изучить реакцию на дозированную физическую на1рузку центральной гемодинамики у пациентов высокого анестезиолого-онерацнонного риска, исследуя кислородно-энергетический обмен, что позволит с новых позиций прогнозировать и находить связи с нерионерационными осложнениями. Оценив функциональную онерабельноегь и спрогаозировав осложнения, необходимо перейти к решению следующей проблемы - снижению частоты осложнений у пациентов высокого анестезиолого-операционного риска при торакальных и абдоминальных вмешательствах.

Известно, что общая анестезия и послеоперационная интенсивная терапия пациентов вызывает выраженные изменения гемодинамики и транспорта кислорода [Бирюков Л.В, Петрова

М.В., 2001]. Поддержание адекватного снабжения тканей кислородом при снижении уровня гемоглобина в условиях нормоволемии осуществляется за счет включения механизмов компенсации - снижения вязкости крови и сродства гемоглобина к кислороду, повышения тонуса симпатической нервной системы, увеличения сердечного выброса [Салтанов А.И. и соавг., 2002]. Необходимо определение связи с послеоперационными - осложнениями не только производительности сердца и потребления кислорода [Плесков A.B., 2001], но изучение влияния кислородно-энергетического обмена на состояние кардио-реснираторной, гемостазиологической систем. Поиск путей снижения кардио-реснираторных, гемосгазиологических, острых воспали тельных осложнений в иериоперационном периоде у пациентов высокого анестезиолого-операционного риска невозможен без новою подхода на основе изучения изменений кислородно-энергетического обмена во время анестезии и операции, в послеоперационном периоде, с последующим установлением связи и прогнозирования осложнений.

Несмотря на "адаптивную мудрость" организма, мы обязаны помочь ему активными терапевтическими воздействиями на компоненты стресс-реакции периоперационното периода [Кривский J1.J1., Молчанов И.В., Алексеева Г.В., 2002]. В настоящее время дня защиты организма используют многокомпонентную анестезию [Осипова H.A., 2005], индивидуальные инфузионно-трансфузионные профаммы [Гологорский В.А. и соавт., 1988], тактические приемы, позволяющие изменять методику анестезии на различных этапах операции [Верещагина Л.В., 1998]. Известные виды, методы, методики анестезиологическою обеспечения не позволяют решить проблему существенного снижения частоты осложнений у больных высокого анестезиолого-операционною риска. Для этого необходим новый подход в разработке проблемы существенного снижения частоты нериоперацнонных осложнений.

Длительная стимуляция симнатико-адреналовой системы операционной травмой истощает компенсаторно-адаш'ивные реакции организма [Бунятян A.A., 1997] и обусловливает значительные энергетические потери. Из данного положения следует необходимость возмещения энергетических потерь и обеспечения организма пациента достаточным количеством кислорода во время анестезии и операции.

Таким образом, необходима разработка но ноги направления изучения изменения состояния кислородно-энергетической системы под влиянием дозированной физической на|рузки и коррекции кислородно-энертическот обмена в нериоперационный период дня устойчивой ответной реакции газообменной и гемостазиологической систем у пациентов высокого анестезиолого-операционною риска в ответ на запросы комжнеаторно-адантивных систем оршнизма для формирования концепции прогнозирования осложнений и управления кислородно-энергетическим обменом в период анестезии и операции, что позволит существенно снизить частоту нериоперацнонных осложнений.

Цель исследования. Улучшить результаты хирургического лечения за счег прогнозирования, профилактики и лечения острых нерионерационных осложнений у пациентов

высокого аиестезиолого-операционного риска, подвергшихся операциям на органах груди и живота, на основе научно обоснованного метода изучения и коррекции энергетического обмена.

Задачи исследования:

1. Определить частоту, характер, этапность осложнений у пациентов высокого анестезиолого-онерационного риска и дифференцировать их в зависимости от зоны операции.

2. Оценить возможность прогнозирования осложнений в нерионерационном периоде на основе анализа состояния кислородно-энергического обмена у больных высокого анестезиолого-онерационного риска.

3. Исследовать состояние и связь кислородно-энергетического обмена с сердечнососудистыми, респираторными, гемостазиологическими, острыми воспалительными осложнениями в нерионерационном периоде.

4. Разработать интегральный кислородно-энергетический показатель на основе анализа газового состава вдыхаемой и выдыхаемой смеси; артериальной и венозной крови.

5. Определить связь сердечно-сосудистых, респираторных, гемосгазиологических и острых воспалительных осложнений с интиральным кислородно-энергетическим показателем во время анестезиолого-онерационного дистресса и после операции.

6. Разработать оптимальный метод энергетической поддержки на операционном этапе.

7. Изучить влияние разработанного метода энергетической поддержки на частоту нерионерацмонных сердечно-сосудистых, респираторных, гемокинетических, острых воспалительных осложнений.

8. Разработать научно-обоснованный модифицированный метод анестезиолотческого обеспечения в торако-абдоминальной хирургии, построенный на основе кислородно-углеводной поддержки, позволяющий уменьшить частоту операционных сердечно-сосудистых и респираторных послеоперационных осложнений.

Научная новизна работы.

Впервые с современных позиций изучены кардио-респираторные, гемостазиологические и остро возникшие воспалительные расстройства, выявлены их структура, частота, условия возникновения у пациентов высокого анестезиолого-операционного риска на основе кислородно-энергетического обмена.

Установлена нериоперационная этапность изменений кислородно-энертического обмена у больных высокого анестезиолого-онерационного риска, выделены адаптивная, дизадашивная, дисгрессовая стадии, на которых возможно возникновение осложнений.

С новых позиций исследованы особенности расстройств состояния газообмена, гемокинеза и кислородно-энергегической системы при развитии осложнений. Выявлена нричинная связь расстройств кислородно-энергетического обмена с изменениями газообменной и

1емостазиологичсской систем у пациентов высокого анестезиолого-онерационного риска и нериоперацнонном периоде.

Предложена новая методология этапного прогноза i кооперационных осложнений и выведены формулы расчета (пат. № 2243718, 2005; пат. № 2270613, 2006; пат. № 2271153, 2006), связанные с изменениями кислородно-энергетического обмена, применяемые у пациентов с высоким риском.

Разработана, апробирована и внедрена концепция кислородно-углеводной коррекции кислородно-энергетического обмена во время анестезии и операции, позволяющая решить проблему снижения частоты периоперационных осложнений у пациентов высокого анестезиолого-онерационного риска.

Научно-практическая значимость работы.

Создана математическая модель условий формирования периоперационных осложнений, позволяющая дифференцированно проводить их выявление, лечение и профилактику. Разработана и внедрена методика прогноза кардио-респираторных, гемосгазиологичсских периоперационных осложнений, выявлена связь кислородио-энерготической системы с этими осложнениями, определена целесообразность проведения коррекции ее скрытых расстройств, что существенно снижает частоту периоперационных осложнений. Определена этапиость возможных расстройств состояния энергетической системы у больных в нериоперационном периоде, которая диктует практическую необходимость проведения энергетической поддержки во время анестезии и операции у пациентов высокого анестезиолого-онерационного риска, и предложена методика этого лечения. Реализована оригинальная концепция анестезиологического обеспечения, позволяющая по-новому решать проблему снижения частоты периоперационных осложнений у больных высокого анестезиолого-онерационного риска.

Положении, выносимые на защиту.

1. Периоперацнонные колебания кислородно-энергетического статуса у больных высокого анестезиолого-онерационного риска имеют адаптивное, дизадаптнвное и дистрессовое состояния.

2. Формирование осложнении у больных высокого анестезиолого-онерационного риска начинается с усиления "компенсированных" расстройств кислородно-энергетическою обмена.

3. Высокий риск кардно-респираторных, гсмостазиологических осложнений прямо связан с расстройствами кислородно-энергетической системы, что требует превентивной коррекции кислородно-энергетического обмена.

4. Дизадаптнвное состояние кислородно-энергетической системы требует ранней и обязательной энергетической поддержки во время анестезии и операции.

5. Этапное прогнозирование осложнений и коррекция кислородно-энергетического обмена во время анестезии и операции у пациентов высокого аиестезиолого-онерационного риска позволяет снизит ь частоту периоперационных осложнений на 43%.

/

Апробация работы и публикации

Основные положения диссертации доложены на VI, X съездах анестезиологов-реаниматологов РФ (Москва, Санкт-Петербург, 1998, 2008); Всероссийском съезде анестезиологов-реаниматологов (Геленджик, 2006, 2008); областной научно-практической конференции анестезиологов-реаниматологов и трансфузиологов "Интраонерационная инфузионно-трансфузионная терапия у больных высокого риска" (Саратов, 2007); кошрессе "Современные достижения и будущее анестезиологии-реаниматологии в Российской Федерации" (Москва, 2007); на заседаниях областного общества хирургов (Саратов, 2007, 2008); научно-практических конференциях Саратовского военно-медицинского института (Саратов, 2000-2009); на заседании Саратовской областной ассоциации анестезиологов-реаниматологов (Саратов, 2009); Всероссийском съезде анестезиологов-реаниматологов с международным участием, посвященном 100-летию со дня рождения академика В.А. Неговского (Москва, 2009). Получены 5 патентов РФ на изобретения и 1 авторское свидетельство, опубликованы четыре статьи в журналах, рецензируемых ВАК Минобрнауки РФ.

Внедрение результатов работы

Полученные результаты используются в работе анестезиолого-реанимационных отделений Саратовского военно-медицинского института; ГОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Росздрава; Саратовской областной клинической больницы; Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова; Центрального военного клинического госпиталя имени Н.Н. Бурденко.

Основные материалы исследования используются на лекциях, семинарах и практических занятиях для студентов старших курсов и слушателей ФПК ППС ГОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Росздрава; Саратовского военно-медицинского института.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы (глава I), методолоши исследования (глава II), результатов собственных исследований и их анализа (главы III-VI), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Диссертация содержит 200 страниц. В работе имеются 47 таблиц, 10 рисунков. Список литературы содержит 500 источников, в том числе 357 зарубежных.

Общая характеристика больных и методы исследования

Клинические наблюдения и функционально-биохимические исследования проведены у 226 больных, находившихся на лечении в клиниках Саратовского военно-медицинского института в период с 2000 но 2009 it. Выделены две группы больных: сравнения и наблюдения. В ipyiine сравнения для получения базовых параметров энергетическою обмена обследовали 26

нейрохирургических пациентов невысокого анестезиолого-операционнош риска (И 2 балла), подвергшихся неосложненным дисюктомиям (II 2 балла). Ретроспективно изучили истории болезни пациентов торакального отделения городской клинической больницы №2 г. Саратова (п-41), хирургического отделения гарнизонного госпиталя №63632 г. Саратова (п-19), подвергшихся операциям на органах |руди. По ASA тяжесть соматического состояния пациентов определена >1113 балла, по объему и характеру хирургического вмешательства - > Ш 3 балла.

В фуппу наблюдения вошли 140 пациентов. Применив модифицированную ASA [Полушин Ю.С., 2004], определили, что но тяжести соматического состояния все пациенты имели III 3 балла; по объему и характеру хирургического вмешательства - III 3 балла. Причинами оперативных вмешательств послужили онкологические заболевания органов 1руди и живота. Больные рассматриваемых ipyiiii сопоставимы по полу, возрасту, анестезиологическому пособию, травматичности операции.

Подфупиа ЭПАО без осложнений исследуемой ipymibi представлена 29 пациентами (19 оперированы на органах |руди и 10 - на органах живота), из них двое пациентов с пробными торакотомиями и один - с пробной лапарогомией (17 - 9). Подфуппа без ЭПАО без осложнений -28 (9-19), из них четверо пациентов с пробными лаиаротомиями (9 - 15). Подфупна без ЭПАО с осложнениями - 43 (30-13), из них двое пациентов с пробными лаиаротомиями и четыре смертельных исхода (30-11). Подфупиа с ЭПАО с осложнениями - 40 (28-12), из них пять пациентов с пробными лаиаротомиями и четыре смертельных исхода (2 смерти после пробной торакогомии и ланарогомии) (25-10). Рассматриваемые подгруппы больных сопоставимы по ASA, возрасту и полу, анестезиологическому пособию, травматичности операции (рис. 1 )■

Груккы больных

Группа сравнения ретроспективный анализ (86 больных)

Z

Боньные высокого риска(60 больных)

Группа наблюдения (140 больных высокого риска)

Больные невысокою риска (26 больных)

Подгруппы больных

Без

осложнении

(57 больных)

Z

С осложнениями (83 больных)

Без ЭПАО (28 больных)

С ЭПАО (29 больных)

ZT_V

Без ЭПАО (43 больных)

С ЭПАО (40 больной)

Рис. I. Распределение больных высокого анесгезиолого-онерационного риска в группах сравнения и наблюдения.

Анализировали параметры сердечно-сосудистых, респираторных, гемостазиологических, острых воспалительных, технических осложнений, а также проявлений со стороны ЦНС, ориентируясь на критерии ВОЗ, разработанные стандарты и протоколы, утвержденные в РФ.

Таким образом, набранные методом случайных выборок пациенты высокого анестезиолого-операционного риска представляли однородную 1рунпу, обладающую характеристиками, необходимыми для проведения исследования и получения достоверных результатов.

Выбор необходимых исследований на всех этапах обследования и лечения пациентов высокого анестезиолого-операционного риска проводили на основании клинико-функционально-биохимического подхода, который является обязательным в биологических системах, так как позволяет оценить сдвиги параметров сердечно-сосудистой, респираторной, гемосшкологической систем и кислородно-энергетического состояния, определяет точность результатов и решает поставленные задачи, снижая вероятность ошибок. Клинико-функциокальиые и биохимические гесты выбраны с учетом наиболее часто встречающихся газообменных, гемостазиологических, острых воспалительных осложнений, в основе которых лежит состояние кислородно-энергетического обмена пациентов высокого анестезиолого-операционного риска. Выбранные системы иктефированы в следующие фунны (рис. 2.).

Рис. 2. Обследованные системы и подсистемы организма.

1. Группа параметров, характеризующих функциональные (газообменные) нарушения (злектрокардиофамма, число сердечных сокращений, АД систолическое, АД диастолическое, среднее динамическое давление (кардиомонитор "Simens 6002 XL"), УО (аппарат Vivid Е, "General Electric Со Medical Systems", США), СИ, ОПСС; число дыханий в минуту, минутный объем дыхания, жизненная емкость легких, объем форсированного выдоха за первую секунду (аппарат оксиспирофаф "Spiro-Pro").

2. Параметры. отражающие изменения и сиасмс icMocnna: сосуднсто-фомбоцнгарнып гемостаз (количество тромбоцитов (апализаюр "ADVIA 70" Bayer, Германия)» коагулииионнин гемоегаз (фибриио1еп крови; анализатор "ACL 200", Изалия), фпбриполнтичеекая акмншость кропи (А.Н. Филагив, М.Д. Котовщикова, 1966); хронометрические показатели: Т| время I и II фазы гемоааза, ТС|1 прем я свертывания кропи, ТРФ время ретракции и фнбрннолнза; структурные: Лп«ч - уровень иссх форменных злемептои крики, А„ • ижпносп» ауетка, Л,,ф -мощность рефакции и фнбрннолнза (злектрокчкиулограф "11-334", Россия).

3. Параметры, характеризующие метаболические нарушения:

- и углеводном обмене (содержание ипокозы и венозной крови м моче (анализатор "Liasys'\ Mi алия);

- в кислородном обмене (насыщение венозной и артериальной крови кислородом, сатурация гемоглобина кислородом, содержание гемопюбина (IIb) в венозной и артериальной крови, р,С()>, paöj. еодержанне кислорода, доставка и позребление кислорода, коэффициент экстракции кислорода (аппарат гизоаиалишор кислорода "Ilapid lab" 348", Германия);

- в белковом обмене (мочевина, креагшпш, ирозеипограмма сыворотки крови (анализатор "L¡asys'\ Италия).

4. I 1арамсзрм, отражающие нарушения процессов íncpi етпческого обмена (давление кислорода на «дохе и выдохе, давление уиюкпелон) газа в конце выдохи и на вдохе, потребление кислорода и элиминация yi лскнелого саза, энергетическая потребность, niuei ралыши кислородно-)перго-ал1.бумиповый показа)ель (аппарат ГКМИ-02-МПС()ВТ, Россия; "Тризон", Россия).

Проведены ретроспективные и проспективные исследования, последовательно, двойным слепым методом. Рандомизация на трунпы методом конвертов, с двойным маскированием. Для обработки полученных данных применяли параметрические и непарамегрпчеекпе методы: вычисляли средние значения и средние квадрашчеекпе ожлопенин, медиану и 25-75%-иып пптерквартильпып интервал. Дли сравнения двух независимых групп по одному признаку использовали i-критерии Стыодента. Сравнивали осложнения и фатальные исходы двусторонним точным критерием Фишера. Статистическую значимость изменении показателен внутри под»руин анализировали меюдом Фрид мена и критерием Вилкоксона. Разлейте показателен между группами - критерием Мапиа-Упши. Связь эп ер юн отробп ости и эпергетнчеекн-альбумпиовою ноказа1сля с осложнениями лечения хпруртпчсского больною оценивали логистическим регрессионным анализом. Для построения формул прогноза применяли пошаговым днекрпминаишыи анализ. Уровень р<0,()5 был принят как показатель статнезнчсскои значимости.

Методика вс.кпргомстричсск'ого recia

Согласно критериям BOJ (1971) выполняли вело>piометрическин тест.

Методика анестезиологического обеспечении

Всем пациентам, включенным в исследование в соответствии со степенью выраженности сопутствующей и основной патологии, осуществляли индивидуальную лечебную и фармакологическую прсмедикацию дли подготовки к предстоящей анестезии и операции. Анестезиологическое обеспечение представляло собой сочетапную анестезию, включавшую регионарную анестезию (продленная энидуральная аналмезня 0,75%-ным раствором иарошша) на соответствующем сегментарном уровне по оригинальной методике [а.с. № 1811808, 1993; пат. № 2094762, 1997; пат. № 2173181; 2001], внутривенную общую анестезию 1%-ным распюром пропофола но целевой концентрации; дополнительную анальгезию осуществляли наркотическим анальгетиком - 0,005%-ым раствором фенганила. Миорелаксацию выполняли 0,5%-пым раствором :зсмсрона. ИВЛ выполняли аппаратом "Servo 900С" в режиме нормовентиляции под контролем газов крови и кислотно-основного состояния. После операции продолжали коррекцию имевшейся исходной сопутствующей патологии и возникших осложнений.

Методика ЭИАО

Анестезнолого-реапнмациоппое обеспечение строилось на применении методики строго дотированной энергетической коррекции 10%-иым раствором глюкозо-инсулиновой смеси, вводимой внутривенно инфузоматом со скоростью 1-1,!7 ккал/мип или 155-180 мл/час. Методику ЭНАО начинали с введения пациента в анестезию и прекращали после се завершения. Контролировали глюкозу в крови и моче во время и после окончания анестезии, на 1-е, 3-й 7-е сутки после операции.

Результаты собственных исследовании и их обсуждение

Как показали наши исследования, различий в возникших осложнениях между подгруппами пациентов с juepieiпчсскоп поддержкой и без нес (р-0,32), при торакальных (р-0,07) и абдоминальных вмешательствах (р~0,35) не было найдено. Псрионерационные осложнения во'шнкалн в 54% случаев (76 больных), при этом при торакальных операциях они развивались в 72% случаев (55 больных), при абдоминаиьных - в 28% (21 больной), то сеть осложнения встречались существенно чаще (на 44%) при торакальных вмешательствах (р=0,02). Всею зарегистрировали 132 периоперационных осложнений у 76 пациентов. У пациентов без ЭПАО диагностировали 70 периоперационных осложнений (53%), у больных, получивших энергетическую поддержку во время анестезии и операции - 62 (47%); р~0,32.

При торакальных и абдоминальных вмешательствах осложнения возникали с одинаковой частотой у пациентов, получавших ЭПАО и без нее не было (р~0,16). Различий по сердечнососудистым, гемостазиологнчееким и острым воспалительным осложнениям у пациентов с ЭПАО и без нее не было (р=0,57; р-0,38; р-0,70). Обнаружили существенное превалирование

респираторных осложнении у пациентов не получавших 'Л1АО (р-0,04.) В общем сердечнососудистые, острые nociiajnirejii.ni.io осложнения встречались практически с одинаковой частотой у иацпеитои с шергетичеекой поддержкой и без нее [22 и IX; р(),3(Ц и [16 и Iii; р -0,57]. Респираторных осложнении было почти в 2,5 рача меньше у пациентов после ЭПЛО (13 и 30; двухсторонний критерий Фишера - р 0,0071). Гемосташологичсскне осложнения наблюдали п 3 paw чаще у пациентов с ')ПЛО (9 и 3; р-0,07), "прочие" наблюдали только у пациентов бсч '.ШЛО (3). Глюкоза не нснолконалась оргаиичмом как шергетнческин субстрат /(ли миокарда, но включалась в метабол ичм шсргстическшо обеспечении мочга, мышц, печени, зршроиимв, легких. Итраоиерацнопнос повреждение легкого наряду с ранением крупного сосуда усу|ублхли патологические сдвиги гомсостача, что приводило к сердечно-сосудист ым осложнениям.

Предоперационный пан

Покачатели традиционной опенки систолической и днастолической (функций сердца но размерам полосгей сердца, об ьемон желудочков сердца в систолу и диастолу, фракции int мамин, массе миокарда, скороеш кровотоки и аорте и легочной артерии, давлению в малом и большом кругах кровообращения iki многом чавиепли от параметров кровообращения и, в частости, от частоты сердечных сокращений, артериального и веночного давления и др. [Сандриков U.A. и соавт., 2008]. Полому исследовали основные, евмчанные между собой, покачатели сердечнососудистой системы: СДД, СП и ОПС'С.

Получили ичмепепия гемодинамики в ответ па ВЭМТ, котрые отражены в табл. I.

Тао.щца /

ll iMeiiciiiiH исишшых параметров центральной гемодинамики во время В'ЭМТ

Группы больных ЭТИПЬ! нсследишшни С'ЛД (мм р г. ст.) СИ (я/мшГЧч2) ОПСС (днпЧск1*

Вольные бет осложнений (Л* До H'JM 1" 43 (88-НЮ) 3.29 (2,116-4,Oft) IS47(1606-224'))

После IDMT 80 (72-100)" 3.79 (2,69-4.64) " 1297(1243-2408)"

вольные с осложнениями (Б) До ГПМТ 93(83-1(11) 2,91 (2,54-3,42) m» 1934(1654-2274)

После 1ГЖ1Т ÍÍX (SO-100)* 3,19(2.74-4.18)" 1706(1381-2216)'

Примечания: норма СДД 80-100 мм рт. ст.. СП - 2,5-4,0 л/мин им\ ОПС'С - 900-1500 лни*сек чг [Гельфаид Ii.Р. и еоаит., 2005], Пепараметрпчеекне статистические методы. Медиана и 25-75%-пьш шперкиартнльиыи ратмах. Пчмсиеиии показателей niiyipn групп определяло с помощью критерии Friedman, Wilcoxon. Sign Test. CVuuini поката гелей гемодинамика u i руинах: ** p' 0,02: * • рМ),01. Ричличия между группами yyyyy - p<0,05.

Перед гостом ОПСС в обеих группах превышало верхнюю Гранину нормы, СДЦ и СИ находились в ее пределах; СИ в группе пациентов В но сравнению с группой больных Л был существенно ниже (р<0,()5).

Дошрошшная физическая нагрузка вызвала в обеих группах снижение СДЦ (р<О,01), ОПСС (рс(),01) и повышение СИ (р<0,02 и (р<0.01).

Но у больных группы Ь сохранялся повышенный тонус периферических сосудов (ОПСС превышало верхнюю границу нормы).

Велозргометричеекий тест у пациентов обеих групп привел к приросIу производительности сердца, по у нацистов с перспективными осложнениями сопротивление периферических сосудов осталось выше нормального уровня.

Па следующем этапе необходимо изучить кислородно-энергетический обмен во время

вэмт.

В табл. 2 представлены изменения кислородно-энергетического обменов у пациентов группы А и Б, возникшие в ответ на проведение ВЭМТ.

Таблица 2

Основные параметры кислородного н энергетического обменов во время ВЭМТ

Группы больных Этапы исследования КЭК (%) vo2 (чл*»пш"') 11UO2 {»м'мик' '/»,') a-v paihhiiu пи 1Ь (ял О,/11111» мл КРОН II) 'JlK'|)rcril4tCKHH обмен (кка;|/мнн)

Больные без осложиенни (Л) До ЮМТ 16(19-23)»» 115(137- 163)»"' 437(393-481) 29 (23-34) 1.31 (1,02-1,37)

После ВЭМТ 25(17-34) 178(161- 194)»» 500(433-566) 61 (40-101)»" 1,95 (1,36-2,77)

вольные с осложнениями (В) До ВЭМТ 29 (2733) [40(122-156) 474 (427568) 50 (46-60) 1,20(0,67-1,77)

Пчеле ЮМТ 45(38-51) 259 (205325)" 537 (4X5-685) 69(60-107) 1,54 (1,14-1,92)

Примечания: норма КЭК - 24-32%. V02 - 195-285 мл/мим '*м\ ИГХЬ - 500-650 мл/мин'*м:. a-v разинца но 02 - 42-50 мл О>/1 ООО мл крови [Гельфапд Ь.Р, и еоавт., 2005]. Энергетическая потребноеа (ккал/мин). Иепарамегричеекие статистические методы. Медиана и 25-75%-пын иптерквартнлмшн размах. Изменения показателей внутри групп определяли с помощью критерия Friedman, Wileoxon, Sign Test. Pauiичне показателей между группами - Mann-Whimey U Test. Сдвиги и группах: ***** - р<0,05; *** -р<0,03; ** - р<0,02; различия между группами: уууу - р<0,04.

До вело эргомегричсского геста у больных группы А и Б VO:, ИОО? были ниже нормы. В группе пациентов В КЭК и a-v разница по О2 не выходили из границ нормы.

До теста КЭК и VOj были существенно ниже в группе больных А но сравнению с параметрами в группе больных В (р<0,04).

В обеих группах больных до начала теста уровень энергетического обмена превышал основной обмен в 1,2 н в 1,3 раза соответственно.

Дотированная физическая нагрузка вызывала рост всех параметров киелородно-энергегнческого обмена в обеих i руинах пациен тов.

В фуппе больных Л дознронанный стресс привел к подъему энергетического обмена, нормализации КЭК, превышению нормы а-у разницы но 02.

В фуппе больных Б ДФН вызвала существенное нарастание энергетического обмена, коэффициента экстракции кислорода (на 36%) и а-у разницы по 02 (на 26%), которые стали превышать норму.

У больных с высоким риском развития осложнений потребление кислорода повысилось почти в 2 раза, не обеспеченное увеличением доставки кислорода, что вызвало формирование кислородного долга.

После нагрузки а-у разница по 02 и потребление кислорода были существенно выше в |руппе пациентов Б но сравнению с параметрами в 1руппе больных А (р<0,03; р<0,02).

С помощью двустороннего критерия Фишера установили, что у пациентов, имевших до начала теста пониженный энергетический обмен [1,20 (0,67-1,77) ккал/мин], перспективные осложнения возникали в 95% случаев (р=0,005), у пациентов с нормальным уровнем энергообмена [1,31 (1,02-1,37) ккал/мин] -только в 5% случаев.

Определили диссоциацию кислородною и энергетического обменов, выражавшуюся в существенном приросте энергетического обмена с одновременным формированием кислородного долга (рост потребления и экстракции кислорода, не обеспеченный соответствующей доставкой кислорода).

Изменение кислородно-энергетического обмена в труппе больных без осложнений представляло дизадап тивное, а в группе с осложнениями - днстрессовое состояние.

Найдена клинически важная связь (р=0,0б) перионерационных осложнений с ростом а-у разницы по кислороду и повышением энергетического обмена после велоэргометрического тест (рис. 3). Получена формула прогнозирования периопераиионных осложнений:

Ъ - ехр |4,298 + (0,026178) * х + (-3,6935) * у)/(1 + ехр (4,298 + (0,026178) * X + (-3,6935) * У)|. где

Z - прогностическая оценка:

х - энергетическая потребность (ккал/мин);

у - а-у разница по кислороду (мл О»/1000 мл крови);

0,026178, -3,6935,4,298,0,026178, 3,6935 - коэффициенты;

* - знак умножения;

ехр - кривые линии на рис. 3.

Phc. 3. l'pafiaiuimuioe i^atjihneckoe iiojic 11 pamoc johck qepojiTHUcrcti ciwih

ueptmi i epatan)........ ootojKiicimií c a-v pajmmeií no Kitcjiopo;iy it íiieprerh'ieckhm ogmchum iiocjic

rtcJio'jpn>Mtrrp n uecKoro recia.

IIpcubEiueiiMC iiqpMU a-v paiHJim.i no KHOiopouy h iimcukiim >uepi empecía iii «6mch i» oraer mi ütvio jpromcrpu'iccKHíí roer yKa'ihijiuJiH na iiiamircjiMibiH phck hojííiikhoiwjmhh ncpaicKTttaiiMx ocjkjskischkíI, JltyJHpouaintaíf t|»rcif>iCcKax miipyiiía y 6ojilíij»ix c tjcpciícici huítbjmh ocjiuíkhciihhmh no * mojí mía HbUieJlli i b 3 cra/imi ornen ion peaKuim KHCJtopowto-atteprcTHMOCKH* ciicreMbi: a jiain iiiiiioc (24 6üJtMibix), ü№ünaimt»«oe {52%, 67 oojimimx) n ¿íMcrpcccouoe cociohiimo (29%, 38 6oJtiaiurx) [i t nai|ifcfri\ms oiKiiiaajíCf- ijmhojiiihji» uejio»pi OMctpH'itickiul roer],

11ponedorritoe itceucaonaiiiic uoKíriíUio, tío neaoopíomerpioieckiiñ tect uptvicraujooi eoooii apuro Mütnpoiiattm.iH erpecc, lunaojiNiiiiiait upoamumjiipouaTi> uiapaweimoerh e/iHHi'OK uapaMerpou ueirrpajjbHoit leMUJuntaMUKii it yciiiuonuri. ciunb c liepcncicrtiiiiibiMii ocNOMCiierifíMMif s¡a üciíoimhhii irtMeiieiuiH coejo»itit» kiicj/upo;iHo-Hiepixti huecKoi o oCíaeua.

OitcpartHuifiiMÍI írnrr

Octioiwioíi 'lajiaieÑ »o h¡kmh aiiecreiiin u oucpamtK h»ji8jiocj> eoxpaueime Kiftviopo/uioro n ínepreiM'iceKot o ugmchii, aguantólo 'JiinjioeaM rKaiieiL

B raG-i. 3 upejicraiuieiibi iiotíímTCJW oGweiia KHCJiopo^a uo upcw« ouepaiiuouhoiv yratia y Gojikiibix a iio;upyiuiax e ocjioncneirMHMH n 6ei unx, c iipouivicimofi uepetieKrmiHoii iiieprewiecríoií iwutepuítcoij no upcMM uíseereum u oiiepauuH.

Таблица 3

Основные параметры обмена кислорода на операционном этапе

Группы больных Подгруппы больных Этапы исследования КЭК (2432%) УО, (195-285 мл'мшГ1) И002 (500-650 мл*мин"<*м'2)

До анестезии 37 (32-86) 350(173-379) 463 (347-822)

Без осложнений (<!) Во время анестезии 35(31-39) 292 (284-459) 392 (341-554)

С ЭПАО После анестезии 32(31-41) 298(222-391) 446 (323-524)

С осложнениями (е) До анестезии 21 (18-28) 241 (239-272) 390(369-514)

Во время анестезин 19(14-28) 165(154-187) 431 (328-463)

После анестезии 27(21-38) 282 (270-296) 411 (327-471)

До анестезии 33(11-14) 344(313-506) 500(451-548)

Без осложнений (0 Во время анестезии 31 (10-13) 298 (257-364) 469 (409-529)

После анестезии 37 (29-44) 469 (395-607) 483 (332-634)

Без ЭПАО До анестезии 31 (27-32) (Г-£) 3 315 (282-389) (НИ 551 (450-657) (е^) 2

с осложнениями (6) Во время анестезии 15(14-16) (<1-6)3 222(181-302) (<1-8)3 499(478-542)

После анестезии 28 (19-45) 296 (257-401) Ь4 498(418-574)

Примечания: подгруппы ЭПАО без осложнений - Л; ЭПАО осложнения - е; без ЭПАО без осложнений - £ без ЭПАО осложнения - g. Существенные сдвиги в подгруппа* и различия между ними: 4 -р<0,04; 3 - р<0,03; 2 - р<0,02.

У всех больных отметили снижение к травматичному этану операции УОз, КЭК, с последующим ростом к окончанию анестезии. Только у больных подфунпы "е" потребление кислорода и КЭК на травматичном этапе операции стали ниже нормы. У больных с сердечнососудистыми и гемостазиологическими осложнениями наблюдали наиболее низкое потребление кислорода во время операции и после анестезии в сочетании с неэффективной доставкой кислорода к тканям.

До анестезии у больных в подгруппе "Г \'02 было выше, а КЭК существенно ниже по сравнению с параметрами в подгруппе "¡>" (р<0,04 и р<0,03). На этом этане ИОО> был существенно выше в подгруппе больных без ЭПАО с осложнениями по сравнению с этим параметром в под1руппе пациентов с ЭПАО с осложнениями (р<0,02). На травматичном этане операции в подфуппе больных без ЭПАО с осложнениями УОз и КЭК снизились и стали существенно ниже но сравнению с параметрами в подгруппе больных с ЭПАО без осложнений (р<0,03 и р<0,03). До начала анестезии один из самых высоких ИГ)02 у пациентов нод|рупны "Г сочетался с повышенными УО> и КЭК, что соответствовало стабильному состоянию системы кислородного обмена. На пике хирургической 'фанмы отмечено снижение истребления кислорода

тканями, доставки кислорода, экстракции кислорода. После анестезии, повышение УО;» и экстракции кислорода обеспечивалось ростом ГЮО?. Колебания газообмена в пои подфуппс больных отражали адаптивное состояние системы кислородною обмена. По лому, несмотря на отсутствие ЭПАО, осложнения не возникали. До начала анестезии у больных с назначенной ЭПАО на расстройство кислородного обмена указывало и создавало условия для возникновения осложнений во время ЛОД нормальные УОг и КЭК в сочетании с патологически сниженным И1Х)|. Па травматичном этапе операции снижение УОз и КЭК сопровождались ростом И1Ю>, не достигшею нормы, что отражало отсутствие рсчернов сердечно-сосудистой системы и формирование кислородного долга. После окончания анестезии потребление кислорода и КЭК выросли до нормы на фоне снижения доставки кислорода к тканям, что определило усугубление кислородного долга. Состояние дистресса кислородного обмена во время анестсчии и операции отражали низкие УСЬ и КЭК и неэффективное увеличение ИООз, несмотря на кислородно-углеводную коррекцию, что приводило к осложнениям. До начала анестезии у пациентов с ЭГ1АО без осложнений низкая доставка кислорода к тканям определяла превышение КЭК нормы в условиях повышенною потребления кислорода, что формировало дефицит кислорода в тканях. Г.А. Рябов (1994) трактовал полученные сходные изменения параметров кислородного обмена в своих исследованиях как свидетельство неблагоприятною исхода. Уменьшение УОт и КЭК к травматичному этану операции на фоне снижения И00» усугубляло недостаток кислорода для сердечно-сосудистой и гемоетаэиологнческой систем. После анестсчии минимальный подъем УО-и КЭК с приростом ИПОг свидетельствовало о восстановлении тканевой оксигенании. Кислородный обмен во время ЛОД сохранился, и осложнения не возникли за счет кислородно-углеводной коррекции. Такое состояние кислородного обмена во время ЛОД рассматривали как днчадантивпос. Исходные нормальные уровни КЭК, потребления и доставки кислорода у больных беч энергетической поддержки не настораживали в отношении возникновения осложнений на операционном :папс. К травматичному папу операции отмечено снижение УО>, КЭК и и1хк После анестсчии восстановление практически к исходному уровню УОз и КЭК па фоне неизменного И00> свидетельствовало о невозможности достаточною обеспечения кислородом тканей, что приводило к возникновению сердечно-сосудистых осложнений. У пациентов беч ЭПАО выявлено исходное "скрытое" расстройство кислородного обмена, е последующим его расстройством в виде днзадаптивпого состояния, что н привело к осложнениям.

Таким образом, днзадаптивное состояние кислородного обмена у пациентов без ЭПАО, а тем более диетреесовое состояние, несмотря на кислородно-углеводную коррекцию, приводили к осложнениям во время анестсчии и операции.

У пациентов высокого риска необходимо кроме поддержания кислородного обмена сохранить достаточный уровень энергетического обмена для обеспечения запросов газообменной и гсмосгачиоло! ичеекой систем в ответ на анестезиолого-операцпонный дистресс. 13 табл. 4 предааклены изменения энергетического обмена и энерго-альбумипового показателя па операционном этане.

Таблица 4

Энергетический обмен и энерго-яльбуминовый показатель на операционном этапе

Группы пациентов Подгруппы пациентов Этапы исследования Энергопотребление (ккал/мин) Энергетический обмеи/альбумпны (ккал/сут)/(г/л)

С ЭПАО Без осложнений № До анестезии 1,70(0,84-1,84) 74 (55-88)

Во время анестезии 1,42(1,38-2,23) -

После анестезии 1,45(1,08-1,90) («1-0 1 48 (43-49)

С осложнениями (С) До анестезин 1,17(1,16-1,32) (11-е) 2 48 (36-55) (<1-е)5

Во время анестезии 0,80 (0,75-0,91) (<1-с) 4

После анестезии 1,37(1,31-1.44) в1 59 (48-60) «1-е) 5

Без ЭПАО Без осложнений (0 Да анестезии 1,67(1,52-2,46) 77 (64-89) (ИЗ

Во время анестезии 1,45 (1,25-1,77) (е-0 1 -

После анестезии 2,28 (1,92-2,95) в 1 (е-01 73 (65-89) (Г-е)З

С осложнениями (8) До анестезни 1,53 (1,37-1,89) (6-е) 1 51(41-69) (<1-Е> 5; <Г-е>5

Во время анестезии 1,08 (0,88-1,47) (Б-0 2; (е-е) -

После анестезии 1,44(1,25-1,95) в4 (В-02 48 (41-57) (Г-6) 1

Примечания: этап АОД - Ь; подгрупп - ЭПАО без осложнений - <1; ЭПАО осложнения - е; без ЭПАО без осложнений - Г; без ЭПАО осложнения - g. Сдвиги о подгруппах и различия между пнмн: 1 -р<0,01; 2 -р<0.02; 3 - р<0,03; 4 - р<0,04; 5 - р<0,05.

У пациентов без энергетической поддержки при отсутствии осложнений в ответ на АОД наблюдали существенный рост энергегической потребности (р'-0,01), но снижение энергоальбуминового показателя. На операционном этане зги изменения энергетического обмена характеризовали как аддитивное состояние. В подгруппе с ЭПАО с осложнениями самый низкий энергетический обмен до начала анестезии [1,17 (1,16-1,32) ккал/мин] уменьшился в 1,5 раза к травматичному этапу операции [0,80 (0,75-0,91) ккал/мин], с последующим ростом к окончанию анестезии, превысившим исходный уровень [1,37 (1,31-1,44) ккал/мин] (р<0.0|). Эти изменения

происходили на фоне несущественного роста энерго-альбуминового показателя. Самый низкий энергетический обмен на всем протяжении операционного этапа (состояние дистресса) у пациентов с ЭПАО определил возникновение сердечно-сосудистых осложнений (р<0,01). У бальных без осложнений кислородно-углеводная поддержка вызвала несущественное снижение энергетического обмена к травматичному этану операции и его незначительный рост после анестезии, не дост игшего исходного уровня. Эти изменения энергетического обмена сочет ались со снижением энерго-альбуминового показателя. Учитывая колебания энергетического обмена, возникновение осложнений предупредило проведение кислородно-углеводной поддержки (дизадапгивное состояние энергетического обмена). У пациентов подгруппы без ЭПАО осложнения, отмечено существенное снижение энергетического обмена (на 30%) к травматичному этапу операции, где он составлял 1,08 (0,88-1,47) ккал/мин. После окончания анестезии энергообмен существенно возрос, но так и не достиг исходного уровня [1,44 (1,25-1,95) - 1,53 (1,37-1,89) ккал/мин] (р<0,04). Снижение к травматичному этапу и истощение энергетического обмена после завершения анестезии отражает дизадаптивное состояние энергетической системы у пациентов без ЭПАО и приводит к сердечно-сосудистым осложнениям. До начала анестезии и на травматичном этане операции выявилли более высокий уровень энергопотребности у пациентов с энергетической поддержкой без осложнений по сравнению с пациентами, у которых, несмотря на энергетическую поддержку, осложнения вознихли (р<0,02 и р<0,04). На этих же этапах энергетический обмен был существенно выше у нациенгов без ЭПАО с осложнениями но сравнению с параметрами пациентов с ЭПАО с осложнениями (р<0,01 и р<0,02). Самый высокий на травматичном этане операции и после анестезии энергетический обмен у пациентов без энергетической поддержки без осложнений существенно превышал энергетический обмен у пациентов без энергаической поддержки с осложнениями (р<0,02 и р<0,02). На травматичном этапе операции и после окончания анестезин энергетический обмен у пациентов без ЭПАО без осложнений существенно превышал самый низкий энергетический обмен у больных с ЭПАО с осложнениями на всем протяжении операционного этапа (р<0,01 и р<0,01). После окончания анестезии у пациентов без осложнений, несмотря на ЭПАО, уровень энергетического обмена был ниже но сравнению с пациентами, которым ЭПАО не выполняли (р<0,01). Перед началом анестезии и операции всех больных разделили на имевших удовлетворительный уровень энерганческого обмена - нодфунпа адаптации [1,67 (1,52-2,46) ккал/мин] и низкий уровень -подгруппа дистресса [1,17 (1,16-1,32) ккал/мин]. С помощью двустороннего критерия Фишера установили, что у пациентов, имевших низкий уровень энергетического обмена до введения в анестезию, чаще возникали нерионерационные осложнения (р=0,01). При низком уровне энергетического обмена до введения в анестезию осложнения развивались в 70% случаев. Сдвиги показателя энергетический обмен/уровень альбуминов во всех подгруппах пациентов были несущеегвенными. Показатель энергетический обмен/уровень альбуминов перед началом анестезии и после ее окончания был существенно выше в 1рупне пациентов с ЭПАО без осложнений по сравнению с пациентами с ЭПАО с осложнениями (р<0,05; р<0,05). Этот же

показатель перед началом и после окончания анестезии был существенно выше в подгруппе пациентов без ЭПАО без осложнений ио сравнению с иодгруппой пациентов с ЭПАО с осложнениями (р<0,03; р<0,03). Перед началом анестезии и после ее окончания показатель энергетический обмен/уровень альбуминов был существенно выше в подгруппе пациентов без ЭПАО без осложнений но сравнению с под|рушюй пациентов без ЭПАО с осложнениями (р<0,05; р<0,01). Следовательно, самый низкий уровень показателя энергетический обмен/уровень альбуминов всегда наблюдали у пациентов с возникшими осложнениями. Достаточные резервы энергетического обмена и альбуминового пула во время анестезии и операции обеспечили устойчивость кардио-реснираторной и гемостазиологической системам и отсутствие осложнений даже без ЭПАО (адаптивное состояние энергетической системы). Самый низкий энергетический обмен на всем протяжении АОД и энергетически-альбуминовый показатель до анестезии, несмотря на его последующий рост к концу операции в условиях проведения ЭПАО, указывали на неадекватное энергетическое обеспечение сердечно-сосудистой системы, что приводило к осложнениям (состояние дистресса энергетического обмена). Отсутствие эндогенных энергетических резервов для существенного повышения энергообмена после анестезии определило снижение энерго-альбуминового показателя и отражало дизадантивное состояние энергетической системы. Только кислородно-углеводная поддержка предупредила возникновение операционных осложнений. У больных без ЭПАО с осложнениями на травматичном этапе операции отмечено снижение энергетического обмена, с его последующим ростом после анестезии в сочетании со снижением энерго-альбуминового показателя, что выявляло недостаточные возможности кислородно-энергетического обмена (дизадантивное состояние энергетической системы) для предупреждения осложнений.

Таким образом, состояние дизадапгации у пациентов без ЭПАО и состояние дистресса у больных с энергетической поддержкой выражалось в падении энергетического обмена на травматичном этапе операции н приводило к осложнениям.

В результате проведенного логистического регрессионного анализа обнаружена клинически важная связь кислородного обмена и энерго-альбуминового показателя [инте!ральный показатель экстракции кислорода/(энергешческая потребность/уровень альбуминов)] после окончания анестезии (р=0,06) с осложнениями (рис. 4).

Получена формула прогнозирования осложнений на операционном этапе:

У = ехр 1-1,8736 + (2,65959) * х) / (1 + ехр(-1,8736 + (2,65959) * х)|; где

У - прогностическая оценка;

х - параметр кислородного обмена и энерго-альбуминовый показатель [коэффициент-экстракции кислорода/(энергешческая потребност ь/уровень альбуминов)];

-1,8736,2,65959 - коэффициенты;

* - знак умножения;

ехр - кривая линия на рис. 4.

Рис. 4. Кривая связи кислородного обмена и энерго-альбуминового показателя после окончания анестезии с осложнениями.

Увеличение уровня интегрального взаимодействия кислородной системы и знерго-альбуминового показателя [коэффициент экстракции кислорода/(энергетическая потребность/уровень альбуминов)] после окончания анестезии повышал риск осложнений. Следовательно, существенный pod' энергетического обмена и снижение уровня альбуминов после окончания анестезии существенно повышал риск возникновения осложнений.

Диссонанс кислородно-энергетического обмена, представленный неэффективной доставкой кислорода на фоне повышения энергетического обмена после анестезии, значительно увеличивал риск осложнений на операционном этапе. Таким образом, анестезия и операция вызывало этапные сдвиги параметров кнслородно-энерютической систем. Повреждения крупных сосудов и легочной ткани, усугублявшие нарушения кислородно-энергетического обмена, влияли на развитие сердечно-сосудистых осложнений. Устойчивость кардио-реснирагорной и гемостазиологической систем невозможна при дизадантивном, а тем более дистрессовом состоянии кислородно-энерютического обмена. У нацистов с исходным состоянием дистресса кислородно-энерютического обмена даже проведение субстратной энергетической поддержки во время анестезии и операции не останавливало процесс развития интраонерационных сердечнососудистых осложнений.

Послеоперационным л ап

Изучение кислородно-энергетического обмена » послеоперационном периоде послужило новым направлением и решении вопроса об условиях формирования осложнении и определило пути снижения частоты возникновений осложнений у пациентов хирургического профиля. Известно, что в условиях гннеркатаболнэма, послеоперационный дефицит альбумина зависел от адекватности восполнения эпергопотерь. П табл. 5 представлены параметры обмена кислорода после операции.

Тайшца 5

Основные понтпатемп! кислородно» системы и а ш/слеонсршцшшшм ливе

Группы больных Подгруппы больных 'Згапм исслсдонаннн ЮК (24-32%) УОг (195-285 мл/мнн"') 1ШО, (500-650 мл/мин'1*«2)

СЭМ АО осложнений Ы) 1 -с сутки 25(17-42) 161 (111-171) 640(381-641)

7-е сутки 23 (20-41) 159(137-373) 494 (348-677)

С осложнениями (с) 1 -е сутки 27(11-42) 86 (45-107) 407 (322-467)

7-е су тки 08 (23-75) 346(105-357) 463 (454-465)

Без'"Л I АО вез осложнений (0 1 -е сутки 35 (30-39) 191 (178-204) 565 (529-600)

7-е сутки 33 (27-39) 156(137-174) 478 (446-5 Ш)

С осложнениями (в) 1 -с сутки 26(21-32) 139(101-177) 527 (416-678)

7-е сут ки 42(22-51) 145 (130-230) 491 (315-662)

! !рнмсчакия: мал после операции - с; по;н руины - ")Г1АО беч осложнений - «.I; ЭИАО осложнения с; бе:» Г)ПА() бет осложнений •• Г; ост '.ШЛО осложнения - g.

Хо1я существенных сдвиюв в подгруппах обследованных нацистов и сущеаненвых различий между параметрами обмена кислорода пе обнаружили (беч ')ПАО без осложнении р<|; с 'Л1АО с осложнениями р<(),345232; с '>11АО беч осложнений р<0,248213; без 'Л1АО с осложнениями р'--0,449692), но о «меч или ряд характерных сдвиюв, связанных с выполненной во время анестезии и операции энергетической поддержкой, у пациентов с осложнениями ошетили

рост потребления кислорода н КЭК, а у больных без осложнений снижение этих показателей. У пациентов с послеоперационными респираторными осложнениями потребление кислорода выросло, причем у пациентов в подгруппе с ЭГХАО более чем в 4 раза, но не обеспеченное значимым подъемом доставки кислорода.

Таким образом, у пациентов с осложнениями обнаружили диссоциацию между запросами тканей и доставкой к ним кислорода, т.е. формирование кислородного долга, что отражало процесс возникновения осложнений, особенно ярко выраженный в подгруппе ЭГТЛО.

Для восстановления гомеостаза после оперативного вмешательства у пациентов высокого анестезиолого-онерационного риска было необходимо сбалансированное состояние кислородно-энергетического обмена, отвечающее требованиям газообменной и гемосгазиологической систем. Эффективная концентрация альбумина являлась не только маркером эндотоксемии при тяжелой механической травме [Мороз В.В. и соавт., 2000], но уровень альбуминов зависел от послеоперационных осложнений. В табл. б показаны параметры энергетического обмена и энергоальбуминовый показатель на послеоперационном этане.

Таблица б

Энергетический обмен и энергетически-пластический показатель на послеоперяциоином этапе

Группы больных Подгруппы бальных Этапы исследования Энергопотребление (ккал/мин) ЭП/альбумины (ккал/сут)/(г/л)

С ЭПАО Без осложнений № 1-е сутки 1,79(1,70-1,86) 74(68-86)

7-е сутки 1,77(1,68-1,80) 64 (62-94)

С осложнениями (е) 1-е сутки 1,43(1,17-1,73) 52(49-70) №е)5

7-е сутки 1,6» (1,50-1,75) с5 66 (50-80) сЗ

Без ЭПАО Без осложнений (0 1-е сутки 2,14(1,22-3,02) 84 (49-123)

7-е сутки 1,47(1.35-1,58) 51 (42-60)

С осложнениями (8) 1-е сутки 1,64(1,49-1,86) 60 (52-77)

7-е сутки 1,80(1,51-2,04) (в-е)5 79(52-86)

Примечания: этап после операции - с. ЭПАО без осложнений - (1; ЭПАО осложнения - е; без ЭПАО без осложнений - 0 без ЭПАО осложнения - g. Существенные сдвиги в подгруппах и различия между ними: 5-р<0,05.

Наиболее высокий энергетический обмен на 1-е сутки после операции был в подгруппе пациентов без энергетической поддержки и без осложнений [2,14 (1,22-3,02) ккал/мин], наиболее низкий - в нодфупне больных с ЭПАО с осложнениями [1,43 (1,17-1,73) ккал/мин].

Самый высокий энергетический обмен на 7-е сугки после операции определили в подгруппе пациентов без ЭПАО с осложнениями [1,80 (1,51-2,04) ккал/мин], наиболее низкий - в нодфунне больных без ЭПАО без осложнений [1,47 (1,35-1,58) ккал/мин].

Только и iруинах нацистов с осложнениями обнаружили повышение ^пергечического обмена [состояние дпсфесса (с '_)11ЛО) int 15% (р<-0,05) и дпчадашации шсрктпчсскои системы (бе) ')ПЛО) на а у пациентов бет осложнений тнергегпческнн обмен епнчилея [состояние адапчацни тпергешчеекой системы (беч ')ПАО) на 23%, дичадапчацип (с ОПЛО) па 2%].

На 7-е сучки после операции тиергетичеекпй обмен был существенно выше в подгруппе пациентов бет ОНЛО с осложнениями по сравпеппю с уровнем знергетнческого обмена у пациентов с 'Л1АО с осложнениями (р--0,()5).

Только в подгруппе пациентов с ')ПАО с осложнениями нашли су шее i венный роеч покачптеля тпергетичсскнп обмен/уровень альбуминов (р<(),()3).

Па 1-е сутки после операции покачачель тнергечичеекпй обмен/уровень альбуминов был существенно выше в iруине пациентов с тнсргсчпческоп поддержкой беч осложнении по сравнению с уровнем жергетического обмена у нацнен гов с осложнениями (р<:-(),05).

Таким обратом, вотпикиовенпе осложнений па послеоперационном лапе отражаюсь в повышении тперкгнческого обмена и рос те поката теля энергетический обмен/уровень альбуминов.

И речулыаге проведенною логистического регрессионною апалпча выявлена клинически важная евячь интегрального покачателя: ЮК/(тнср1\ппчеекое иофеблеиие/уровепь альбуминов) -с послеоперационными осложнениями (р'-0,06), отображенная на рнс. 5. Получена формула ирогиоча послеоперационных осложнений:

Y - охр |-2,Х001 + (2.73913) * х)/(I + ехр (-2,8001 + (2,73913) * х)|, где

Y npoi иосжческая оценка;

х - покачачель ЮК/( энергетическое потрсблеппе/уровепь альбуминов);

-2,8001, 2,73913 - ко тффицпен ш;

* - так улшоження;

ехр - кривая линия на рис.5.

1,0

о о го о о, о

0,2

0,8

0,6

0,4

0,0 ■ оо

СП

о

-0,2 -'-1-'-'-1---'-'-'-■-■-1-----

0,4 0,6 0,8 1,0 1,2 1,4 1,6 1.8 2,0 2,2 2,4 2,6 2,8 3,0 3,2 3,4

Рис. 5. Кривая связи показателя КЭК/(энер|"етическое потребление/уровень альбуминов) с послеоперационными осложнениями.

Повышение на 7-е сутки после операции интефального показателя - экстракция кислорода/(энергетический обмен/уровень альбуминов) было связано с послеоперационными осложнениями. Диссонанс кислородно-энергетического обмена, представленный неэффективной доставкой кислорода на фоне повышения энергетическою обмена на 7-е сут после операции, значительно увеличивал риск возникновения послеоперационных осложнений.

Наибольший интерес представляет' изучение нарушений кровообращения, связанные с анестезией и операцией, возможность их прогнозирования и коррекции [Бобринская и соавт., 2002].

Расширившиеся показания к операции крайне тяжелых больных и ограниченность возможностей анестезиолога в обеспечении ее безопасности повышали актуальность прогнозирования исхода операции [Уваров Б.С. и соавт., 1983]. Проведение анестезии и операции диктует необходимость этапного прогнозирования возникновения осложнений (велоэргометрический тест, анестезия и операция, послеоперационный период).

Прогнозирование периоперационных осложнений Предоперационный этап

Результатом дискриминацию) о анализа ммитсь оценки коэффициент» математический модели, создание егазиетнчеекой модели (уравнений линейном диекрнмииантнон функции), позволявшей прогнозировать нерноиерацпоипые осложнения до начала операции при проведении велоэртмс! рнческот геста:

V - А*(Х, - X!) - В*(Х| - X.,) + С*(Х4 - X,) - а, где У - прогностическая оценка;

X.) - АД систолическое до В'ЖГ (мм рт. ст.);

Х> - АД синодическое и конце 1-й минуты иагрутк» 50 Вт (мм рт. с».); X, - АД систолическое и конце 3-й минуты нагрузки 50 Вт (мм рт. ст.); Х4 - АД систолическое » конце 2-й минуты жн рузки 75 Вт (мм рт. ст.); А| -•0,0446 (первая константа); В( ~ 0,0296 (вторая константа);

- 0,0219 - (третья показа тель); 1)| : 0,1019 -(че1вергая константа).

* - знак умножении. Когда У>0 - положительный результат (без осложнении)» при У<() -отрицательный результат (возникают осложнения).

Операционный этан

Учитывая, что во время апеезезии и операции применяли субсзратную эпер|етнчсскую поддержку, л оз-показатель ввели в формулу прогноза осложнений па операционном папе: У = А*Х, Т В*Хг - С, где

V - прогностическая оценка;

Х| днаетолпческое артериальное давление в конце первой минуты велоэргометрического теста мощностью 50 13т (мм рт. ст.);

X? энергетическая поддержка раствором глюкозы во время анестезии и операции (ккал/чае);

А - 1,3514 (первая константа); В 1 1,5243 - (в торая констан та); С - 4,5855 - (третья константа);

* - знак умножения. При У - 62 249 прогнозируется отсутствие осложнений па операционном этапе.

1(ослс1И№рацшшш>ш пан

Следующим шагом было прогнозирование осложнений поело операции на основании статистической обработки параметров сердечно-сосудистой системы .тля своевременной коррекции состояния дизадаитации шелородно-эпергез нчеекой системы: У = Л*Х,~В*Х2~С. где У число прогностической оценки;

Х| • число сердечных сокращении н минуту па 1-е сутки после операции;

Х> - систолическое артериальное давление на 1-е суч ки после операции (мм рт. ст.);

Л -- 2,5034 - (первая константа);

и 0,9765 - (первая константа);

С - 1,0345 • (первая константа);

* - знак умножения. При 'значении У меньше числа 89,4 прогнозируют отсутствие осложнении, при значении У больше числа 89,4 прогнозируют осложнения на послеоперационном этане.

Взаимосвязь гатообменпон и гсмостазиологичсской систем

Резервные возможности газообмеипой систем у больных с осложнениями были низкими, о чем свидетельствует отсутствие существенного прироста сердечного индекса VI ЖВЛ в отпет на НЭМ'Г. При этом у папистов значимых изменений в системе гемостаза под влиянием БЭМТ не выявлено, что подтверждает устойчивый характер системы гемостаза в ответ на дозированный стресс.

Осложнения во нремя ДОД у пациентов отражали низкий сердечный индекс перед анестезией и на травматичном этапе операции; высокое ОПСС до начала ансетсэии; замененное время свертывания крови на травматичном этапе операции и сразу же после окончания анестезин; низкий уровень тромбоннто» до и сразу же после окончания анестезии.

Па возникновение осложнений па 3-й сутки после операции указывали сниженный уровень тромбоцитов, повышенное время свертывания крови, рыхлый етусток крови, увеличенная хронометрическая активность ретракции и фнбрннолиза. Па 7-е сутки после оперативного вмешательства - рыхлый сгусток крови с повышенной структурной и хронометрической акшвноетыо рефакции и фибриполнза.

Таким образом, прослеживается связь между этапами: ЮМТ ~ ДОД и виде реакции сердечно-сосудистой системы (низкий сердечный индекс), ДОД - после операции в виде ответа системы гемостаза (сниженный уровень тромбоцитов).

На рис. 6 представлена фадационное графическое поле и развое точек вероятностей связи СИ до начала анестезин и на травматичном этапе операции с осложнениями (р=0,01).

£ охр |3,68253 + (-0,51235) * х + (-0,39571) * у) / (I + ехр (3,68253 + (-0,51235) * х+(-0,39571) * у)|, где

Z - прогностическая опенка;

х и у показатели СИ (л/мин/м") на оси абсцисс и ординат-;

3,68253; 0,51235; 0,39571 коэффициенты;

* - знак умножения;

ехр - кривые на рис. 6.

Pue. 6. Градационное графическое иоле и разное точек «еромmuetей енязн СИ с осложнениями.

Ч'акнм образом. мпчкии сердечный индекс до начала апсегезин и на транш! нчно.м тше операции определил ыиншкноисние сердечно-сосудистых осложнении.

Найдена спин» (рис, 71 между Ди на 3-й и 7-е сутки после операции с козннкноненнем осложнении лечении х пру pi inecKoi о нацией ш (р 0,01 );

Z = exp I-K3252 т (0,612798) (17,49Н7) *>)/(! I exp (-1,1252 4 (0,612798) * х I (17,4907) * у)|,гдс

Z прогностическая оценка:

хну тжаинели Au ty.e.) на оси абсипсс н ордпши;

1,3252; 0.612798; \ 7,4907 ко тффнцнети;

* - знак умножения.

едр крииыс nu рис. 1.

hic. 7. Градационное графическое ноле и разное точек вероятностей саяш Л« на 3-и и 7-е сутки после операции с осложнениями,

Слсдонитшшно, рыхлый сгусток кропи на 3-й и 7-е сутки г теле операции помы шал риск MO'iHHKiioiiciHfri юмосташоло! нчееких осложнении.

Гаким обратом, происденным исследованием покалит, что иело'фгомефичсский теег нрсдсганлкл собой сгрссс, нотиоляшинн рассмотреть и оценить выраженность един гон сердечно-сосуд nei ой, респираторной и i ем оста-пи »логической систем на основании кислородно-wcpicni ческою обмена, Выянлена сшпь перионеракионных кардно-реепираторпых и

гемосгазиологических осложнений с состоянием кислородно-энергетической системы, установлено их поведение на предоперационном, операционном, послеоперационном этапах.

Па каждом из этапов лечения хирургического больного определен риск возникновения осложнений, установлена возможность и проверена эффективность управления кислородно-энергегнческой системой за счет кислородно-углеводной поддержки во время анестезин и операции, позволившая существенно снизить частоту осложнений. Ее адекватное строго дозированное выполнение снижала перионерационные осложнения на 70% при дизадантивном состоянии кислородно-энергегической системы. Но в состоянии дистресса кислородно-энергетической системы кардио-реснираторные, гемостазиолы ические и острые воспалительные осложнения возникали в 100% случаев, несмотря на проведение ЭПАО.

Технические осложнения закономерно вызывали дыхательную и гемическую гипоксию различной сгенени выраженности, приводящей к возникновению операционных сердечнососудистых осложнений. Послеоперационные гемостазиологические осложнения определялись последствиями интраоперационного повреждения ткани органа или крупного сосуда. Респираторные осложнения на послеоперационном этапе развивались в связи с дизадаптивными и диарессорными состоянием кислородно-энергетического обмена. Высокую частоту послеоперационных респираторных осложнений удалось снизить за счет проведения кислородно-энергетнческой поддержки во время анестезии и операции.

ВЫВОДЫ

1. Перионерационные осложнения возникают у 54% пациентов высокого анестезиолого-операционного риска, при этом при торакальных операциях они развивались у 72%, а при операциях абдоминальных - у 28% больных.

2. Расстройства кислородно-энергетической системы, выявленные велоэргомсзрическим тестом, вызывают осложнения нерионерационного периода. Сердечно-сосудистые осложнения составляют 30%, респираторные 33%, проявления со стороны системы гемокинеза - 9%, острые воспалительные процессы - 24%.

3. Дозированная физическая нагрузка у больных с перспективными осложнениями позволяет выделить три стадии кислородно-энергетических изменений: адаптивное - 19% больных, дизадаптивное - 52%, и дисфессорное состояние - 29%.

4. На основе анализа газового состава вдыхаемой и выдыхаемой смеси; артериальной и венозной крови разработан интегральный кислородно-энергетический показатель. Метод расчета интетрального кислородно-энергетического показателя - КЭК(%)/энергетический обмен (ккал/мин)/уровень альбуминов (г/л).

5. Увеличение интегрального кислородно-энергетический показателя на предоперационном этапе указывает на высокий риск возникновения нерионерационных осложнений со стороны сердечно-сосудистой и респираторной систем.

6. Снижение энергетического обмена во время операции на 0,4 ккал/мин [до уровня 0,80 (0,75-0,91) и 1,08 (0,88-1,47) ккал/мин] на фоне неэффективной доставки кислорода, вызывают уменьшение сердечного индекса и гинокоагуляционное состояние. Возникновение операционных сердечно-сосудистых и гемокинетичесхих осложнений при таких расстройствах кислородно-энергетического обмена может составлять до 70% случаев.

7. Энергетическая поддержка в виде внуфивенной инфузии 10% раствора глюкозы со скоростью 155-180 мл/час позволяет снизить частоту послеоперационных респираторных осложнений на 43%.

8. Сердечно-сосудистые, респираторные, гемостазиологическне и острые воспалительные осложнения в раннем послеоперационном периоде обусловлены ростом потребления кислорода, энергетического обмена и снижением энер!етически-альбуминового показателя, проявляются уменьшением сердечного индекса, снижением функции системы гемокинеза.

9. Разработан метод диагностики, профилактики и лечения интра- и послеоперационных осложнений в торако-абдоминальной хирургии на основе изучения и коррекции кислородно-энергетического обмена.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для прогнозирования нерионерационных осложнений на предоперационном этане необходимо проведение велоэргометрической двухступенчатой, возрастающей мощности, прерывистой (с периодами отдыха до восстановления исходной частоты сердечных сокращений) дозированной субмаксимальной шнрузки. Первая ступень нагрузки - 50 Вт в течение 3 минут, вторая - 75 Вт в течение двух минут с от дыхом между нафузкамн и после нее до восстановления исходного числа сердечных сокращений.

2. Интегральная оценка показателей сердечно-сосудистой системы пациентов высокого анеегезиолого-онерационного риска на предоперационном этапе рассчитывается по формуле:

У - А*(Х, - Х2) - В*(Х, - X,) + С*(Х4 - X,) - О, где

У - прогностическая оценка;

X) - АД систолическое до ВЭМТ (мм рт. ст.);

Х2 - АД систолическое в конце 1-й минугы нафузки 50 Вт (мм рт. ст.);

Х( - АД систолическое в конце 3-й минут ы нагрузки 50 Вт (мм рт. ст.);

Х4 - АД систолическое в конце 2-й минуты нафузки 75 Вт (мм рт. ст.);

А| = 0,0446 (первая консганта);

В, = 0,0296 (вторая константа);

С| = 0,0219-(третья показатель);

О] = 0,1019 — (четвертая консганта).

* - знак умножения. Когда У>0 - положительный результат (без осложнений), при У<0 -отрицательный результат (возникают осложнения).

3. На операционном этапе осложнения позволяла прогнозировать формула, основанная на параметрах АД и кислородно-углеводной коррекции:

У = А*Х, + В*Х1-С, где

У - прогностическая оценка;

Х| - диастолическое артериальное давление в конце первой минуты велоэргомефическот

теста мощностью 50 Вт (мм рт. ст.);

Х2 - энергетическая поддержка раствором глюкозы во время анестезии и операции

(ккал/час);

А = 1,3514 - (первая константа);

В = 1,5243 - (вторая конс ганта);

С =4,5855 - (третья константа);

* - знак умножения. При У - 62-249 прогнозируется отсутствие осложнений на операционном этане.

4. На послеоперационном этане для своевременной коррекции состояния дизадаптации кислородно-энергаической системы использовали следующую формулу:

У = А*Х,-В*Х2-С,1де

У - число прогностической оценки;

Х| - число сердечных сокращений в минуту на 1-е сутки после операции;

Х2 - систолическое артериальное давление на 1-е сутки после операции (мм рт. ст.);

А " 2,5034 - (первая константа);

В - 0,9765 - (первая константа);

С = 1,0345 - (первая констант а);

* - знак умножения. При значении У меньше числа 89,4 прогнозируют отсутствие осложнений, при злачении У больше числа 89,4 прогнозируют осложнения на послеоперационном этапе.

5. Для снижения технических осложнений пункцию эпидурального пространства в сагиттальной плоскости на сегментарном уровне ТИ? -ТЬ« под углом 40-42" (а.с. № 1811808, 1993) и — 1*4 под углом 10-12' (пат. № 2173181, 2001), что позволяет снизить травматичность и повысить надежность манипуляции. Идентификация верхней и нижней границы эпидурального блока с помощью специальных термонластин (пат. № 2094762, 1997) ускоряет выполнение и повышает надежноегь процедуры.

6. Всем пациентам, имеющим высокий онестезиолого-операционный риск в соответствии со степенью выраженности сопутствующей и основной патологии необходимо проведение индивидуальной лечебной и фармакологической премедикации.

7. Анестезиологическое обеспечение операций непременно должно представлять собой мноюуровневую (многокомпонентную) защиту от онерационнош стресса и включать: регионарную анестезию-анальгезию на основе продленной энидуральной анесгезии-аналытаии 0,75% раствором наронина (дозировки и кратность введения в соответствии с рекомендациями

фирмы производителя) на сегментарном уровне соответствующем зоне оперативного вмешательства, внутривенную анестезию 1% раствором нронофола но целевой концентрации (в соответствии с рекомендациями фирмы производителя), дополнительную анальгезию 0,005% раствором фентанила. Миорелаксацию осуществлять 0,5% раствором эсмерона, ИВЛ в режиме нормовентиляции под контролем газов крови и кислотно-основного состояния. До, во время и после операции должно проводиться лечение исходной сопутствующей патологии и превентивная коррекция возникающих расстройств.

Таблица 7

Дозы препаратов, использованных при проведении сочетанной анестезии

Препараты Этапы анестезии

Введение Поддержание

0,005%-ый раствор фентанила 4-6 мкг/кг 2-3 мкг/кг каждые 20-30 мин

1% раствор пропофола 1,5-2 мг/кг По целевой концентрации

0,5%-ый раствор эсмерона 1 мг/кг Каждые 40-60 мин 0,15 мг/кг

0,75%-ный раствор наронина 10 мл Через 3-4 часа

8. Анестезиолого-реанимационное обеспечение должно строиться на применении методики индивидуальной кислородно-углеводной поддержки во время анестезии и операции 10%-ным раствором глюкозо-инсулиновой смеси, вводимой внутривенно инфузоматом со скоростью 1-1,17 ккал/мин или 155-180 мл/час. Методику ЭПАО следует начинать с введения нациента в анестезию и прекращать после ее завершения. Осуществлять контроль глюкозы в крови и моче во время и сразу же после окончания анестезии, на 1-е, 3-й, 7-е сутки после операции.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Пригородов, М.В. Способ идентификации перидурального пространства / С.С. Слесаренко, Г.Г. Жданов // Материалы 1 Конференции Российской Ассоциации но изучению боли/ Под общей редакцией президента Российской ассоциации по изучению боли академика РАМН Г.Н Крыжановского - М., 1993. - С. 162.

2. Epidural anesthesia during traumatic operations with large blood loss / M.V. Prigorodov, G.G. Zhdanov, l.G. Zhdanov, V.V. Shchukovsky // Der Anaesthesist.-1995,-Vol. 44 (Supl. 2). - S.504. - Zentraleuropaischer Anaesthesiekongress. - Wien, 1995.

3. Prigorodov, M.V. Epidural anesthesia during traumatic operations with large blood loss // 24th Central European Congress on Anesthesiology/ M.V. Prigorodov, G.G. Zhdanov, V.V. Shchukovsky. - Vienna (Austria), 1995. - Vol. 2. - P.553-556.

4. Диагностика и лечение кровоточащего рака желудочно-кишечного тракта / С.С. Слесаренко, В.В. Али нов, М.В. Пригородов, Н.А. Скудина //: Кровотечения при заболеваниях желудочно-кишечного iparra: Сб. научных работ. - Саратов, 1995. -С.58-61.

5. Интраонерациинная коррекция энерюграт при экстирпации прямой кишки / М.В. Пригородов, C.B. Додин, В.В. Щуковский, В.А. Алипов // Парентеральное и энтеральное питание в тастроэптерологии: Материалы 1-го Российскою кошресса // Российский журнал гастроэнтерологии, гематологии, колопрокгалогии. Приложение №2.-М„ 1996.-Ла 4.-VI-С. 55-55.

6. Коррекция синдрома диссеминированного внутрисосудисгого свертывания крови ц неотложной хирургии рака желудочно-кишечного тракта / В.В. Алипов, С.С. Слесаренко, В.В. [Цуковский, М.В. Пригородов // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - М„ 1997. - 156 (1). - С. 97-100.

7. Пригородов, М.В. Объективизация оценки анестезиолого-операционного риска ! Г.Г. Жданов, М.В. Пригородов, М.А. Сергеев И Материалы VI Всероссийского съезда анест езиологов и реанимат ологов. - М„ 1998. - С. 111-111.

8. Энергетическая интраоперационная поддержка / Пригородов М.В., Сергеев М.А., Гурьянов A.M., Мушкин В.В. И Материалы VI Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов: М., 1998. - С. 207-207.

9. Стабильность гомеостаза после длительных и травматичных операций / М.В. Пригородов, A.M. Токарев, Г.П. Решетникова и др. И Материалы 7-го Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов.- СПб., 2000. - С. 224-224.

10. Пригородов, М.В. Профилактика и лечение синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови в хирургии рака желудочно-кишечного тракта / В.В. Алипов, В.Ф. Киричук, М.В. Пригородов II Хирургия им. Н.И. Пирогова. -2000.-№3.-С. 61-64.

11. Пригородов, М.В. Пути уменьшения кровопотери при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава / Г.Г. Жданов, М.В. Пригородов, В.В. Щуковский // Анестезиология и реаниматология. - 2000. - № 3. - С. 23-25.

12. Пригородов, М.В. Диагностика и лечение огнестрельного ушиба легких / В.И. Соболев, М.В. Пригородов, В.Л. Хацкевич II Актуальные вопросы военной медицины и военно-медицинского образования. - Саратов: Изд-во Capar. мед. ун-та, 2000. - С. 84-86.

13. Пригородов, М.В. Анестезиологическое обеспечение торакальных операций / М.В. Пригородов, В.И. Соболев // Материалы VIII Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов - Омск, 2002. - С. 20-20.

14. Пригородов, М.В. Прогноз исходов операций как фактор повышения безопасности больного / М.В. Пригородов, В.И. Соболев // Материалы VIII Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов. - Омск, 2002. - С. 20-20.

15. Пригородов, М.В. Пути повышения безопасности анестезиолотческого обеспечения длительных и травматичных операций / М.В. Пригородов, В.И. Соболев //

Материалы VIII Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов. - Омск, 2002.-С. 20-20.

16. Индивидуальная энергетическая поддержка во время операции / М.В. Пригородов, O.K. Рыбак, В.И. Соболев, Л.А. Франкфурт II Актуальные вопросы анестезиологии и реаниматологии: Материалы X Всероссийской конференции. - СПб., 2003. - С. 72-73.

17. Пути снижения анестезиологических осложнений после травматичных вмешательств / М.В. Пригородов, O.K. Рыбак, В.И. Соболев, JI.A. Франкфурт // Актуальные вопросы анестезиологии и реаниматологии: Материалы X Всероссийской конференции. - СПб., 2003. - С. 73 - 74.

18. Дозированная физическая нафузка для прогнозирования терапевтических осложнений операций / М.В. Пригородов, O.K. Рыбак, В.И. Соболев, JI.A. Франкфурт // Актуальные вопросы анестезиологии и реаниматологии: Материалы X Всероссийской конференции. - СПб., 2003. - С. 184- 185.

19. Дооперационное прогнозирование осложнений длительных и травматичных операций / М.В. Пригородов, O.K. Рыбак, В.И. Соболев, JI.A. Франкфурт II Актуальные вопросы хирурши. Сб. научных работ. - Саратов: Изд-во Саратовского военно-медицинского института, 2003. - С. 128 -132.

20. К прижизненной диагностике первичной опухоли перикарда / В.И. Соболев, М.В. Пригородов, Л.Г. Шеславцева и др. // Актуальные вопросы хирургии: Материалы научно-практической конференции. - Саратов: Изд-во Саратовского военно-медицинского инсти тута, 2003. - С. 135 - 138.

21. Зависимость отдельных параметров систем жизнеобесиечения от- возникающих нерионерационных осложнений / М.В. Пригородов, М.С. Громов, М.Ю. Шигаев и др. // Актуальные вопросы военной медицины и военно-медицинского образования: Сб. научных работ. - Саратов: Изд-во Саратовского военно-медицинского института, 2006.-С. 79-81.

22. Прогностическое значение некоторых показателей гомеостаза хирургических больных / М.В. Пригородов, М.С. Громов, М.Ю. Шигаев и др. // Актуальные вопросы военной медицины и военно-медицинского образования. Сборник научных работ. - Саратов: Изд-во Саратовского военно-медицинского института, 2006. - С. 81 -84.

23. Пригородов, М.В. Прогнозирование исхода хирургического лечения / М.В. Пригородов, М.В. Шульжевская, А.В. Пинчук // Доклады Академии военных наук. -2006.-№1(19).-С. 123-127.

24. Зависимость некоторых показателей гомеостаза хирургических больных от возникающих нерионерационных осложнений и их прогностическое значение / М.В. Пригородов, М.С. Громов, М.Ю. Шигаев и др. Н Вестник интенсивной терапии. -2006.-№4.-С58-60.

25. Пригородов, M.B. Прогнозирование перионерационных осложнений / М.В. Пригородов // Материалы Всероссийского KOHipecca анестезиологов и реаниматологов XI съезда Федерации анестезиологов и реаниматологов: СПб., 2008. С. 443-443.

26. Пригородов, М.В. Энергетическая поддержка в иерионерационном периоде / М.В. Пригородов // Материалы Всероссийского кошресса анестезиологов и реаниматологов XI съезда Федерации анестезиологов и реаниматологов. - СПб., 2008. - С. 444-444.

27. Пригородов, М.В. Классификация перионерационных осложнений / М.В. Пригородов, Д.В. Садчиков // Материалы Всероссийског о кошресса анестезиологов и реаниматологов XI съезда Федерации анестезиолоюв и реаниматологов. - СПб., 2008. - С. 445-445.

28. Пригородов, М.В. Связь скоросги острых воспалительных процессов с некоторыми показателями гомеостаза / М.В. Приюродов, Д.В. Садчиков // Материалы Всероссийское кошресса анестезиологов и реаниматологов XI съезда Федерации анесгезиологов и реаниматологов. - СПб., 2008. - С. 570-570.

Изобретения

1. A.c. № 1811808 СССР, МКИ* А 61 В 17/00 Способ пункции перидурального пространства / М.В. Пригородов, Г.Г. Жданов (СССР). - № 4905024Л4; Заявл. 22.01.91; Опубл. 30.04.93; Бюл. № 16. - С. 2.

2. Пат. № 2094762 РФ, МКИ* 6 G 01 К 11/20 Способ идентификации фаниц зоны перидурального блока / C.C. Слесаренко, М.В. Пригородов (РФ). - № 94019623/14; Заявл. 26.05.94; Опубл. 27.10.97; Бюл. № 30. - С. 2.

3. Пат. № 2173181 РФ, МКИ7 А 61 М 19/00 А 61 Р 23/02 Способ пункции перидурального пространства / М.В. Пригородов, Э.В. Ксекофонтов, A.C. Оленко, А.М. Токарев, Л.А. Сфубалина, A.A. Кузьмичев (РФ). - № 2000123538/14; Заявл. 12.09.2000; Опубл. 10.09.2001; Бюл. № 25. - С. 2.

4. Пат. № 2243718 РФ, МКИ7 А 61 В 5/02 Способ доонерациоиного прогнозирования кардиопульмональных осложнений / М.В. Пригородов (РФ). - № 2003103539/14; Заявл. 10.02.2003; Опубл. 10.02.2005; Бюл. № 8. - С. 2.

5. Пат. № 2270613 РФ, МКИ7 А 61 В 10/00, А 61 В 5/02 Способ прогнозирования инфаоперационных терапевтических осложнений / М.В. Пригородов (РФ). - № 2004114637/14; Заявл. 13.05.2004; Опубл. 27.02.2006; Бюл. № 10. - С. 2.

6. Пат. № 2271153 РФ, МКИ' А 61 В 10/00 А 61 В5/02 Способ прогнозирования терапевтических осложнений после травматичных хирургических вмешательств I М.В. Пригородов (РФ). - № 2004120444/14; Заявл. 2.07.2004; Опубл. 10.03.2006; Бюл. № 30. - С. 2.

Список принятых сокращений

1. A-v разница но кисиороду - артерио-венозная разница но кислороду.

2. АОД - анестезиолого-операционный дистресс.

3. ВЭМТ - велоэргометрический тест.

4. ЖЕЛ - жизненная емкость легких.

5. HDOj - индекс доставки кислорода.

6. КЭК - кислородная емкость крови.

7. ОПСС - общее периферическое сопротивление сосудов.

8. ОФВ, - объем форсированного выдоха за первую сек.

9. СДД - среднее динамическое давление.

10. СИ-сердечный индекс.

11. ЭПАО - энергетическая строго дозированная субстратная поддержка во время анестезии и операции.

12. ASA - классификация анесгезиолого-операционного риска Американской ассоциации анестезиологов.

13. НЬ - гемоглобин.

14. Арф - структурный показатель активности ретракции и фибринолиза.

15. Апш - структурный показатель общего количества форменных элементов крови. 1 б. Ао - структурный показатель плотности сгустка крови.

17. VOj - потребление кислорода.

18. Трф - хронометрический показатель активности ретракции и фибринолиза.

19. Т| - время свертывания крови.

Подписано к печати 24.09.2009 г.

Тираж 100. Заказ №1772 Отпечатано в ИП Беглакова Е.С. 410004, г.Саратов, ул.Н.Г.Чернышевского, д.46, к.64