Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Анестезиологическое обеспечение операций вентрального спондилодеза в условиях открытого пневмоторакса при переломах позвоночника

На правахрукописи

СмородниковАлексейАлександрович

АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ОПЕРАЦИЙ ВЕНТРАЛЬНОГО СПОНДИЛОДЕЗА В УСЛОВИЯХ ОТКРЫТОГО ПНЕВМОТОРАКСА ПРИ ПЕРЕЛОМАХ ПОЗВОНОЧНИКА

14.00.37 - анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск - 2004

Работа выполнена в отделе нейрохирургии, патофизиологии и анестезиологии, отделении анестезиологии и реаниматологии Государственного учреждения Новосибирский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научныйруководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук

Шевченко Владимир Петрович

Ровина Алиса Константиновна Науменко Сергей Евгеньевич

Ведущая организация:

ГОУ ДПО Новокузнецкий государственный университет усовершенствования врачей Министерства здравоохранения Российской Федерации».

Защита состоится ¿¿¿о/оР 2004 г. в_часов на заседании

диссертационного совета Д 208.062.03 в ГОВ ВПО Новосибирской государственной медицинской академии Минздрава России (630091, г.Новосибирск, Красный проспект, 52).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирской государственной медицинской академии МЗ РФ.

Автореферат разослан 2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук

Е.О. Майер

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. По сведениям рада авторов переломы позвоночника составляют до 4% от всех травм опорно-двигательного аппарата (Арутюнов А.И., 1979; Лебедев В.В., Быковников Л.Д., 1987; Лившиц А.В., 1990; Фомичев Н.Г., 1994). Несмотря на постоянное совершенствование хирургических методов лечения пострадавших с данной патологией, количество неудовлетворительных результатов остается высоким и составляет 23-58% (Несмеянова Т.Н., 1971; Коган О.Г., 1975; Радченко В.А.,1996; Шхо КМ. й а1.,1985 и др.). Социальное значение этой ситуации обусловлено еще и тем, что до 90% пациентов, являются лицами трудоспособного возраста (Бабиченко Е.И., 1968; Цивьян Я.Л., 1983; Цирлюк Б.М., 1985; Фомичев Н.Г., 1990, 1996; Пустовойтенко В.Т., 1998 и др.).

Особенностями вентрального спондилодеза являются травматичность и обширность вынужденного хирургического вмешательства, необходимость осуществления одномоментной коррекции деформации позвоночника, в условиях гиперэкстензии и высокая вероятность фактора массивной кровопотери. Хирургические вмешательства на передних отделах позвоночника, выполняемые из торакального и торако-диафрагмального доступов, характеризуются так же особенностями внутригрудных операций: латеральная позиция больного, открытый пневмоторакс, коллапс легкого, патофизиологические рефлексы при раздражении обширных рефлекс огенных зон. Факторы ИВЛ, пневмоторакс, коллапс легкого, гиперэкстензия при выполнении торакотомии приводят к изменению эластических свойств легких. Коллабирование легкого различной степени сопровождается выраженными патофизиологическими сдвигами в малом круге кровообращения, что связано с резким повышением сопротивления кровотоку в легочных сосудах и процессом шунтирования крови. Шунтирование крови приводит к развитию артериальной гипоксемии и метаболическим

нарушениям (Гиммельфарб Г.Н.,

БИБЛИОТЕКА С.Петерб< ОЭ ЮО '

Ю., 2001).

Современные положения концепции адекватной общей анестезии предполагают применение одного из вариантов ТВА, преимущества которой для конкретной области хирургии известны. Анестезиологическое пособие опиатными анестетиками имеет свои достоинства и недостатки. Существует настоятельная необходимость дальнейшей разработки, новых методов анестезии с использованием препаратов, надежно защищающих организм от чрезмерных реакций на операционную травму. Неопиатная анальгезия, реализуемая с использованием клофелина, способна эффективно предупреждать нарушения гемодинамики и обеспечивать адекватное обезболивание (Долина О.А. и соавт., 1994), открывает новые возможности для совершенствования анестезиологической защиты при высокотравматичных операциях вентрального спондилодеза.

Таким образом, остаются дискутабельные вопросы обеспечения адекватной анестезиологической защиты на этапах хирургического лечения больных с переломами грудного и грудопоясничного отделов позвоночника, что и обусловило цель настоящей работы.

Цель исследования. Усовершенствовать методы анестезиологического обеспечения при операциях вентрального спондилодеза, выполняемых в условиях открытого пневмоторакса с частичным коллабированием легкого.

Задачи исследования:

1. Определить факторы анестезиологического-операционного риска при выполнении вентрального спондилодеза в условиях открытого пневмоторакса.

2. Оценить адекватность общей анестезии при операциях вентрального спондилодеза у больных с травмами грудопоясничного отдела позвоночника.

3. Установить особенности течения операционного периода в условиях двух применявшихся вариантов анестезиологического обеспечения операций:

- ТВА с использованием кетамина и фентанила в условиях ИВЛ;

- ТВ А с применением кетамина, клофелина, фентанила в условиях ИВЛ.

4. Усовершенствовать приемы лечебной тактики на этапах непосредственного и ближайшего послеоперационного периодов.

5. Улучшить качество анестезиологического обеспечения и результаты выполнения вентрального спондилодеза.

Научная новизна. На основании патофизиологических особенностей течения операционного и послеоперационного периодов у больных с переломами грудного и грудопоясничного отделов позвоночника, оперируемых по современным хирургическим технологиям в условиях открытого пневмоторакса на вентральных, а при необходимости, одномоментно и на дорсальных отделах позвоночника, модифицированы технологические элементы, обеспечивающие высокое качество анестезиологической защиты: научно обоснованны приемы специальной предоперационной подготовки, особенности программы

анестезиологического обеспечения и рациональной тактики интенсивной терапии в непосредственном и ближайшем послеоперационном периодах. Доказано, что модифицированный вариант анестезиологического обеспечения операций вентрального спондилодеза при переломах позвоночника на этапе устранения искусственного пневмоторакса позволил значительно снизить нейрогуморальный ответ. Обоснованы рациональные технологические предложения, позволяющие исключить вероятность развития осложнений в связи с факторами вынужденной хирургической» агрессии в периоперационном периоде.

Практическая значимость. Использование выдвигаемых положений позволило снизить операционный риск при возрастании травматичности и продолжительности операций вентрального спондилодеза в условиях открытого пневмоторакса при переломах позвоночника, с возможной значительной' и быстрой кровопотерей. Предложенная методика анестезиологической защиты позволила уменьшить общую кровопотерю от

12,2% до 23,4%, значительно снизить нейроэндокринный ответ и оптимизировать качество интенсивной терапии, что клинически значимо улучшает ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения.

Положения, выносимые на защиту:

1. Разработанная программа анестезиологического обеспечения операций вентрального спондилодеза в условиях открытого пневмоторакса на стороне доступа при переломах грудного и грудопоясничного отделов позвоночника, с применением стресс-протектора клофелина, позволяет клинически значимо реализовать адекватную и эффективную в сравнении с традиционной многокомпонентной ТВА, о чем свидетельствует уменьшение частоты и тяжести осложнений в интраоперационном периоде.

2. Гемодинамические реакции, возникающие в ответ на создание и устранение искусственного пневмоторакса, сопровождаются возникновением неблагоприятных изменений центральной гемодинамики и нарушение в системе гомеостаза, могут быть контролируемы.

3. Для обеспечения вертебрологических хирургических операций с вмешательством на вентральных, а при необходимости и на дорсальных отделах позвоночника, больным необходима специальная предоперационная подготовка с использованием стресс-протекторов, например, клофелина, а в группе с осложненной травмой позвоночника - стресс-протекторов и антикининогенов, например, ингитрила.

4. Модифицированный вариант анестезиологической защиты на этапе устранения искусственного пневмоторакса на основе использования центрального анальгетика фентанила клинически значимо и безопасно предупреждает вероятные интра- и послеоперационные осложнения.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на: заседаниях Новосибирского областного общества анестезиологов и реаниматологов (Новосибирск, 2003 и 2004 гг.); заседаниях ученого совета Новосибирского НИИ травматологии и ортопедии (Новосибирск, 2004 г.);

ежегодной конкурс-конференции студентов и молодых ученых, «Авиценна-2003» (Новосибирск, 2003 г.); X научной конференции «Актуальные вопросы анестезиологии и реаниматологии» (Санкт-Петербург, 2003 г.), региональной конференции «Современные аспекты в анестезиологии и интенсивной терапии» (Новосибирск, 2004 г.).

Внедрение. Результаты исследований внедрены в работу отделения анестезиологии и реаниматологии, клиники травматологии и осложненной травмы, позвоночника, практику работы отделения нейроортопедии Новосибирского НИИ травматологии и ортопедии.

Личное участие автора. Автор принимал непосредственное участие в анестезиологическом обеспечении анализируемых больных на этапах операций совместно с сотрудниками отделения анестезиологии и реанимации в клиниках травматологии, осложненной спинальной травмы и нейроортопедии Новосибирского НИИ травматологии и ортопедии в 95% случаев.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, 5 из них - в центральной печати.

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 155 страницах машинописного текста и иллюстрирована 29 таблицами и 14 рисунками, состоит из введения, пяти глав с обсуждением полученных результатов, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 95 работ отечественных и 34 иностранных авторов.

Материал и методы исследования.

Настоящая работа является исследованием, основанным на клинических наблюдениях, данных лабораторной информации и функциональных методов исследования. Работа основана на результатах анализа хирургического лечения 100 больных с переломами грудного и грудопоясничного отделов позвоночника в ГУ Новосибирского НИИ травматологии и ортопедии Минздрава РФ за период с 1 сентября 2001 по 31 июня 2003 года.

В зависимости от особенностей анестезиологического обеспечения, получаемая научная информация анализировалась с выделением двух (А - сравнения, Б - основная) групп наблюдения, принципиально отличающихся по применяемому варианту анестезиологической защиты и технологии хирургического лечения.

Группа сравнения:

I А группа (27 человек) - оперированные в условиях стандартного варианта многокомпонентной ТВА в условиях ИВЛ (1 ряд);

II А группа (21 человек) - оперированные в условиях ТВА с ИВЛ с использованием кетамина и фентанила в модификации (3 ряд).

Основная группа наблюдения:

I Б группа (19 человек) - оперированные в условиях ТВА с ИВЛ с использованием кетамина и клофелина (2 ряд);

II Б группа (33 человека) - оперированные в условиях ТВА с ИВЛ с использованием кетамина, клофелина и фентанила в модификации (4 ряд).

Возраст больных в группах варьировал, однако среди оперированных больных преобладали лица в возрасте 30-50 лет (50%), что отражает социальную значимость проблемы.

В группах наблюдения травма позвоночника отмечена в 66% случаев у лиц мужского пола трудоспособного населения.

Достаточно высокий удельный уровень (40%) составляют формы осложненной травмы позвоночника (табл.1). Это обстоятельство увеличивает и осложняет задачи обеспечения анестезиологической защиты больных.

Таблица 1

Распределение больных в группах по характеру травмы позвоночника

Диагноз Группы наблюдения (N=100) Всего

IА IБ ПА II Б

Неосложненная травма 16(16%) 15 (15%) 15 (15%) 14(14%) 57 (57%)

Осложненная травма 11(11%) 4 (4%) 6 (6%) 19(19%) 40 (40%)

Всего 27 (27%) 16(16%) 21 (21%) 33 (33%) 100 (100%)

Операции бисегментарного корригирующего спондилодеза аутокостью выполнены в 26%, а операции моносегментарного корригирующего спондилодеза аутокостью - 25%. В исследуемых группах, 14 больным (14%) операции на вентральном и дорсальном отделах позвоночника выполнены одномоментно, последовательно (в один день).

При определении операционного риска по классификации MHOАР в модификации НИИТО у 21 больного (21%) уровень операционного риска соответствовал II степени, 47 больных (47%) - III степени риска, у 26 больных (26%) - IV степени риска, у 6 больных (6%) - V степени риска.

У 94% обследованных больных была выявлена различная сопутствующая патология, в ряде случаев сочетание нескольких заболеваний. В частности, патология бронхо-легочной системы (не связанная с основным заболеванием) установлена у 47 больных (47%), заболевания сердечнососудистой системы выявлены у 21 больного (21%), заболевания мочевыделительной системы - 18 больных (18 %), заболевания органов ЖКТ у 38 больных (38%), патология эндокринной системы- 7 больных (7%).

Фармакологические средства и дозы, применяемые при различных методах анестезиологического обеспечения вертебрологических операций, представлены в табл.2.

Таблица 2

Дозы фармакологических препаратов (М±т)

Препараты Группы наблюдения -

1А Ш ПА ПБ

Фентанил (м кг/кг/ч) 5,75±0,02» 4,81±0,03» 7,02±0,02*0 6,7±О,О2*0

Кетамин (мг/кг/ч) 2,81±0,02 2,82±0,03 2,82±0,01 2,82±0,01

Реланиум (мг/кг/ч) 0,12±0.01 0,11±0,01» 0,12±0,01 0,1±0,01»

Дроперидол (мг/кг/ч) 0,032±0,005* 0,035±0,00б 0,022±0,003* 0,026±0,005»

Ардуан (мг/кг/ч) 0,033±0,001 0,033±0,001 0,032±0,001 0,03±0,001

Клофелин (мкг/кг/ч) 0,486±0,001 0,485±0,002

• - различия достоверны (р<0,05)

О - среднее суммарное значение при ТВА с ИВЛ в модификации

Тотальная внутривенная анестезия с ИВЛ со специальной

предоперационной подготовкой

Подобная схема ТВА реализована у 52 больных (52%):

- группа 1Б — 19 пациентов (19%);

- группа ПБ - 33 пациента (33%).

Принципы премедикации, индукции - в анестезию были аналогичны, примененным при стандартной ТВА в условиях ИВЛ.

За 10 мин до индукции в анестезию пациенту вводили внутривенно в течение 2 мин раствор клофелина в дозе 0,34-0,486 мкг/кг и начинали непрерывную инфузию раствора клофелина через дозатор ДШВ-1 со скоростью введения 0,486 мкг/кг/час. Подготовка к индукции наркоза заканчивалась внутривенной инфузией раствора атропина в дозе, не вызывающей выраженной тахикардии (0,004±0,02" мг/кг), далее вводили тиопентал натрия (2,5-1% раствор в зависимости от возраста больного) в дозе 6,5±0,5 мг/кг, фентанил в дозе 1,42±0,01 мкг/кг. После достижения достаточной глубины медикаментозного сна вводили ардуан в дозе 0,12 мг/кг и через 4-5 мин производили интубацию трахеи. Осуществляли укладку больного в необходимое операционное положение.

Профилактику гнойных послеоперационных осложнений проводили внутривенным введением цефалоспоринов 2-3-й генерации, в частности аксетина в дозе 750 мг до начала операции и 750 мг через 2 ч.

Поддержание анестезии осуществляли на фоне непрерывной инфузии раствора клофелина, что обеспечивало поддержание эффективной концентрации препарата в крови. Начинали введение гипноанестетика кетамина через ДШВ в дозе 2,8510,04 мг/кг/ч. Непосредственно перед кожным разрезом вводили фентанил в дозе 5-6 мкг/кг и далее болюсно через каждые 20 мин- фентанил в дозе 1,42±0,01 мкг/кг (при соматических заболеваниях - коррекция дозы препарата 10-15%). Состояние тотальной миоплегии поддерживали ардуаном в дозе 0,033±0,01 мг/кг/ч.

Нейровегетативная защита, достигалась введением дроперидола в дозе 0,03±0,005 мг/кг/ч.

ИВЛ осуществляли аппаратами TITUS, EVITA-2-DURA, РО-6Н, кислородно-воздушной смесью с FiO2 35%. Поддерживали нормовентиляцию с EtCO2 вьщыхаемого воздуха 34-36 мм.рт.ст.

У 20 больных (20%) с осложненной травмой позвоночника в группах наблюдения, учитывая объем хирургического вмешательства, в схему анестезии включали антикининоген (ингитрил в дозе 45 ЕД).

Тотальная внутривенная анестезия с ИВЛ с использованием

фентанила в модификации

Подобная схема ТВА реализована - у 54 больных (54%) в группе сравнения - 21 пациент (21%), в основной группе - 33 пациента (33%). Принципы премедикации, индукции в анестезию и антибиотикопрофилактики были аналогичны, примененным при стандартной ТВА в условиях ИВЛ.

За 1,5—2 мин до расправления коллабированного легкого болюсно вводили фентанил в дозе 6-7 мкг/кг (модификация на этапе расправления коллабированного легкого), после чего введение через 10 мин центрального анальгетика и кетамина прекращали, если не было необходимости в продолжение хирургического вмешательства.

Использованные в работе специальные методы лабораторного

контроля и функциональной диагностики

Кроме предоперационного обследования по общепринятой в клинике схеме, у больных всех групп наблюдения с целью определения выраженности операционного стресса и степени адекватности используемых методов анестезиологической защиты и качества ИТТ, использовали некоторые специальные методы лабораторного контроля и функциональной диагностики.

Результаты исследования оценивали: 1 - до операции (на фоне проведения предоперационной подготовки); 2 - после интубации трахеи; 3 - после кожного разреза; 4 - на фоне открытого пневмоторакса и частичного

коллабирования легкого; 5 - на основном этапе хирургического вмешательства в условиях гиперэкстензии позвоночника; 6 - после расправления коллабированного легкого; 7 - после окончания операции; 8 - в первые сутки после операции.

Методы исследования в послеоперационном периоде -

Проводили временную оценку необходимости и продолжительности ИВЛ в раннем послеоперационном периоде, сроки восстановления сознания и экстубации трахеи после проведенного хирургического вмешательства. Также определяли степень выраженности болевого синдрома в баллах у больных в первый час после экстубации трахеи и в первые сутки послеоперационного периода с использованием линейной аналоговой шкалы боли (Revill S.J., et al., 1976; Scott J., Huskisson E.C., 1979). Применялась комбинированная двойная методика оценки боли: уровень болевых ощущений пациента и выраженность болевого синдрома по внешнему виду больного, оцениваемая врачом. По данному методу полной анальгезии соответствует оценка 0-3 балла, удовлетворительной - 4-6 баллов, неудовлетворительной - 7-11 баллов (Фомичев ВА, Королев В.В., 1992).

Использованные в работе методы мониторинга

Для оценки состояния больного во время хирургического вмешательства и в непосредственном, послеоперационном периоде проводилось мониторирование жизненно-важных функций и режимов проводимой ИВЛ.

Сокращенный вариант мониторинга заключался в измерении уровня АД, регистрации ЧСС и уровня SpO2 с использованием аппарата «Оксипульс-1».

При расширенном варианте интраоперационного мониторинга использовались мониторы- «Cardiocap-II» («Datex» — Финляндия) и «Capnomac-Ultima V» («Datex» - Финляндия). Использование монитора «Cardicap-II» давало возможность визуального контроля ЭКГ, неинвазивного измерения АДсисг, АДдиаст, АДсР, регистрации уровня SpO2 и EtCO2.

Дыхательный монитор «Capnomac-Ultima V» позволял оценивать адекватность проводимой ИВЛ с определением ДО (вдох/выдох), ЧДЦ, МВЛ, сопротивления вдоху (R), Р^ и протяженность плато на вдохе (Рр1м), температуру кислородно-воздушной смеси, % содержание О2 (вдох/выдох), уровня утилизации О2 и степени растяжимости легких.

Контроль нервно-мышечной проводимости осуществляли аппаратом "TOF-WATCH" (Нидерланды).

Методы статистической обработки. Все полученные результаты подвергались статистической обработке на персональном компьютере Fujitsu с использованием пакета анализа Microsoft Excel 2000, Statistica 6,0. Определеляли М, a, m, p и t, а также критерий Стьюдента при малых выборках. Различие считалось достоверным при значениях р< 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

У 52 больных основной группы наблюдения операции выполнены в условиях ТВА с ИВЛ с включением в схему анестезиологического обеспечения стресс-протектора клофелина (гр. 1Б и ИБ).

Направленность уровня АД отличалась стабильностью исследуемых параметров в ходе анестезии и операции (рис. 1).

Рис.1. Показатели гемодинамики на этапах операции в группе 1Б (Ряд 1 - АДсист, Ряд 2 -АДдиаст, Ряд 3 - АДср, Ряд 4 - ЧСС):

Изменения уровней АДс«,, АДрос АД, в сравнении с исходными значениями зарегистрированы с момента выполнения кожного разреза, в частности, снижение АДжт на 12,23%, АДдшсг на 14,8% и АДр на 14,23%, что достоверно

отличается от группы сравнения (р<0,05). При этом уровень АДсист составил в среднем 109,76±2,28 мм.рт.ст. отличаясь от группы сравнения на 15,6% (р<0,05).

На этапе индукции в анестезию, основном этапе оперативного вмешательства в условиях гиперэкстензии у больных отмечалась умеренная тахикардия. Отметим, что ЧСС после премедикации в среднем составила 78,7±3,63 уд/мин. В условиях гиперэкстензии на основном этапе оперативного вмешательства ЧСС в среднем составила 84,35±3,32 уд/мин, превышая исходные показатели на 7,1% (р<0,05).

Интраоперационную кровопотерю оценивали по характеру травмы позвоночника (неосложненная и осложненная). Продолжительность, характер и объем проводимой хирургической коррекции (вероятность пневмолиза, условия гемостаза, передняя декомпрессия) соматическая патология, безусловно, влияют на величину кровопотери.

На этапе вентрального спондилодеза в группе с неосложненной травмой позвоночника объем кровопотери был умеренным и в среднем составил 274,19±20,32 мл. Общая операционная кровопотеря при стандартной ТВА с ИВЛ в среднем составила 371,93±9,8 мл или 5,5±0,4% ОЦК, а при использовании стресс-протектора клофелина на 7% ниже (р<0,05). На основном этапе оперативного вмешательства в группе с осложненной травмой позвоночника объем кровопотери в среднем составлял 993,5± 187,6 мл (21,8±4,1% ОЦК), а при использовании клофелина - 1130,8±209,5 (22,2±4,1% ОЦК), незначительно отличаясь от стандартной ТВА. Общая операционная кровопотеря при стандартной ТВА с ИВЛ в среднем составила 1155,4147,5 мл или 25,3± 1,0% ОЦК, а при-использовании стресс-протектора клофелина - 1282,5±51,2 мл или 25,2±1,0% ОЦК. Применение клофелина, позволило стабилизировать гемодинамические показатели еще до хирургического вмешательства и провести операции у больных с более тяжелым исходным состоянием.

Главные принципы проведения инфузионно-трансфузионной терапии (ИТТ) во время хирургического вмешательства - возмещение дефицита

объема циркулирующей крови (ОЦК), восстановление газотранспортных возможностей крови, стабилизация онкотического давления, восстановление концентрации общего белка и гемостатического потенциала крови. Объем и темп инфузионной терапии определялись объемом и темпом кровопотери. При кровопотере до 10 мл/кг (Н в пределах 0,33-0,35 л/л) восполнение ОЦК проводили растворами кристаллоидов, преимущественно раствором КМА (7-14 мл/кг), раствором Рингера (до 7-14 мл/кг), коллоидами («Гемохес» в объеме 5-12,5 мл/кг, или «Полиглюкин» 3-6 мл/кг). Объем инфузионной терапии в среднем составлял 10,0 мл/кг/ч и превышал в итоге объем общей, кровопотери на 100-200%. При кровопотере свыше 30% ОЦК (№ поддерживали в пределах 0,29-0,32 л/л). Гемотрансфузию с использованием эритроцитарной массы проводили в объеме до 50% от потерянного объема эритроцитов и плазмотрансфузию с использованием СЗП в количестве 60% объема плазмопотери (в среднем: эритроцитарная масса 4,8-5,5 мл/кг, СЗП 5,3-6,2 мл/кг). Восполняли дефицит ОЦК раствором КМА (12-14 мл/кг), остальной объем раствором Рингера (до 10-20 мл/кг), коллоидами («Гемохес» в объеме 5-12,5 мл/кг, или «Полиглюкин» 3-6 мл/кг).

После завершения операции больного переводили в палату интенсивной терапии, где осуществляли ИВЛ (рис.2, стр.19), мониторинг и коррекцию волемических сдвигов и качественного состава - крови. В первые сутки послеоперационного периода восполнение дефицита ОЦК кристаллоидами -15-20 мл/кг. Адекватность инфузионной терапии оценивали путем регистрации гемодинамических параметров, почасового диуреза, форменных элементов крови, НЬ, Н (в пределах 0,35-0,37 л/л), уровней калия, гликемии, альбумина.

Незначительное снижение уровня альбумина на 9,5% в сравнении с. исходными, значениями было зарегистрировано уже на этапе коллабирования легкого, что было обусловлено гемодилюцией. На этапе вентрального спондилодеза отмечалось дальнейшее снижение содержания

альбумина на 7,8-14,4% в сравнении с исходными значениями, что отражало уровень кровопотери на фоне гемодилюции. Следует отметить, что у больных при вмешательстве на вентральных отделах позвоночника количественное снижение показателей альбумина на этапах исследования не выходило за пределы физиологически допустимых отклонений. В послеоперационном периоде уровень альбумина отличался от исходных значений не более чем на 13% во всех группах наблюдения (р<0,05). Непосредственный послеоперационный период характеризовался снижением уровня альбумина и в среднем составил 37,7±0,74 г/л с дальнейшей тенденцией к нормализации исследуемого показателя (р<0,05).

Для оценки степени активации гипофизарно-надпочечниковой системы в условиях различных вариантов анестезиологической защиты, исследовали уровень Ктз в крови. Показатели Ктз до операции (после премедикации) в группах отличий не имели и находились в пределах физиологических границ (табл.3).

Таблица 3

Направленность уровней кортизола в группах наблюдения (М±m)

Этапы наблюдения Уровень кортизола на этапах исследования (нм оль/л)

Группы

IА (п=27) IБ(п=19) II А(п=21) II Б (п=33)

Исходно 452,36±39,07 494,77±50Д4 500,84±41,57 520,7±39,85*

После интубации 448,54±35,61 461,37±45,78 485,96±30,3б 439,75±36,31

Кожный разрез 431,49±37,56 423,17±46,9 505,47±30,41 440,71±38,19

Открытый пневмоторакс 479,74±40,31 441,95±46,29 494,93±32,34 450,75±39,5

Спондилодез 754,17±51,27* 624,1±49,31»* 764,36±53,1 707,69±51,32

Расправление легкого 82б,68±45,09»* 705,33±60,57* 728,34±44,34** 730,71*51,2*

Конец операции 773,11±42,29 592,27±55,56* 684,02±52,1 657,69±39,87

Первые сутки 420,32±32,39 455,62±54,51 487,49±51,17 456,57±43,66*

• - различия между исходными и последующими этапами достоверны (р<0,05)

• • - различия на этапах в группах достоверны (р< 0,05)

Исследование выявило достоверное повышение уровня Ктз на трех этапах операционного периода (расправление коллабированного легкого,

основной этап вмешательства в условиях гиперэкстензии и повторное расправление легкого с проверкой дренажной системы).

У оперированных больных в условиях многокомпонентной ТВА, повышение уровня Ктз на основном этапе хирургического вмешательства отмечено в среднем на 60% от исходных показателей в группах 1А и ИА, составляя 759,26±52,1 нмоль/л. Отметим, что у оперированных больных, с применением стресс-протектора клофелина (гр.1Б и ИБ), уровень Ктз в крови составил 665,9±50,3 нмоль/л.

Расправление коллабированного легкого выявило большую активацию гипофизарно-надпочечниковой системы, чем на основном этапе хирургической коррекции. Уровень Ктз в группе сравнения в среднем составил 826,68±45,09 нмоль/л, что на 84,74% выше исходных данных. В группе 1Б концентрация Ктз в среднем составила 705,33±60,57 нмоль/л, превышая исходные значения на 42,55%.

Модифицированная нами ТВА позволила снизить концентрацию Ктз в группе ПА на 13,5% (р<0,05) от аналогичного этапа (гp.IA). Учитывая объем оперативного вмешательства и соматическую патологию в основной группе на 9,5% в группе ПБ, по сравнению с использованием клофелина (грЛБ).

После премедикации уровень гликемии во всех группах наблюдения не превышал пределов физиологической нормы (табл.4, стр.18).

На основном этапе хирургического вмешательства в условиях гиперэкстензии позвоночника уровень гликемии повышался в сравнении с исходными данными.

Уровень гликемии на этапе расправления коллабированного легкого возрастал в сравнении с исходными данными на 51,64% (гр. 1А), на 40,4% (гр. 1Б), на 35,07% (гр. 11А) и на 36,89% (гр. ПБ). Индивидуальные колебания уровня гликемии на этом этапе составили: в группе 1А от 4,0 до 20,52 ммоль/л, в группе 1Б от 4,75 до 15,66 ммоль/л, в группе 11А от 3,93 до 10,09 ммоль/л и в группе 11Б от 3,23 до 11,21 ммоль/л. Необходимо отметить, что степень

гликемии у больных, оперированных в условиях ТВА с применением стресс-протектора клофелина (гр. Ш), была меньшей, чем у больных оперированных в условиях стандартной ТВА (гр. IA). Однако, при использовании стресс-протектора клофелина в условиях многокомпонентной ТВА в нашей модификации (гр. IIA, ПБ), была достоверно меньше в сравнении с соответствующими показателями у больных в группах IA и Ш (р<0,05).

Таблица 4 К стр.17

Направленность гликемии на этапах операции в группах наблюдения ^±m)

Этапы исследования Уровень гликемии на этапах операции (ммоль/л)

IА (п=27) IБ (п=19) II А(п=21) II Б (п=33)

Исходно 4,92±0,34 5,11±0,3* 4,43±0,17 4,63±0,16*

После интубации 5,11±0,25» 5,37±0,27 4,67±0,12* 4,82±0,13

Кожный разрез 5,25±0,26* 5,38±0,29* 4,79±0,14* 4,93±0,15*

Открытый пневмоторакс 5,51 ±0,24* 5,19±0,3* 4,94±0,15* 5,23±0,17*

Спондилодез 8,21 ±0,7*» 6,73±0,45 6,82±0,38 6,63±0,33

Расправление легкого 10,03±0,81** 8,45±0,69 6,86±0,3б 6,93±0,33**

Конец операции 8,95±0,73* 7,17±0,55* 6,4±0,31* 6,32±0,25*

Первые сутки 5,22±0,15* 5,34±0,26* 5,61 ±0,23* 5,64±0,21»

* -различия между исходными и последующими этапами достоверны (р<0,05);

** - различия на этапах исследования в группах достоверны (р<0,05)

В послеоперационном периоде уровень Ктз имел тенденцию к нормализации во всех группах.

Продолжительность ИВЛ, экстубация трахеи в группах наблюдения достоверно отличались в группах ГЛ и Щ то есть имели прямую зависимость от используемого варианта анестезиологического обеспечения. Так, в группе № продолжительность ИВЛ, сроки восстановления сознания и экстубации трахеи были минимальными (р<0,05). Достоверное сокращение сроков восстановления сознания и выполнения экстубации трахеи при включении в схему анестезии клофелина, было обусловлено уменьшением в пределах до 16% необходимой поддерживающей дозы фентанила, а также продолжительностью хирургического вмешательства. Некоторые особенности

течения непосредственного послеоперационного периода * в группах наблюдения представлены на рис. 2.

Рис.2. Продолжительность ИВЛ в послеоперационном периоде, и экстубации в группах наблюдения (Ряд 1 - продолжительность ИВЛ, Ряд 2 - сроки экстубации): 1 -1А (многокомпонентная ТВА с ИВЛ); 2 -1Б (ТВА с применением клофелина); 3 - 11А (ТВА в модификации); 4 - 11Б (ТВА в модификации с применением клофелина).

Для оценки степени выраженности системной воспалительной реакции в ответ на хирургическую травму мы анализировали уровень - лейкоцитоза. Результаты исследования оценены до операции, на основном этапе хирургического вмешательства, а также в первые сутки послеоперационного периода. Характерной особенностью ответной реакции на хирургическую агрессию был постагрессивный гранулоцитоз. Так, содержание гранулоцитов в крови у подготовленных больных составило в среднем 8,05±0,55*109/л, что на 9 % было ниже по сравнению с данными в группе сравнения (р<0,05).

Для оценки влияния предоперационной подготовки на степень общих метаболических нарушений было проведено исследование содержания у больных в крови Лт и Пт на всех этапах хирургического вмешательства и в первые сутки послеоперационного периода. Получены достоверные отличия содержания Лт на этапах исследования в группах наблюдения (р<0,05). Уровень Лт в среднем составил 1,52±0,1 ммоль/л, а Пт - 0,063±0,001 ммоль/л, что не выходило за границы физиологической нормы. Тем не менее, содержание в крови Лт у подготовленных к операции больных на всех этапах исследования было на 9,4-32,1% ниже аналогичных (р<0,05),

зарегистрированных у больных в группе сравнения. Подобная направленность метаболической реакции в организме оперированных больных свидетельствовала о более благоприятном течении окислительно-восстановительных реакций, торможении процессов гликолиза, эффективности проводимого анестезиологического пособия. Следует отметить, что на этапе расправления коллабированного легкого в группах ПА и НБ, нами также не было отмечено отрицательного воздействия лекарственных препаратов на гомеостаз больного.

Осложнений, связанных как с проведением предоперационной подготовки, так и с различными вариантами анестезиологического обеспечения зарегистрировано не было.

С целью оценки анестезиологического обеспечения операций вентрального спондилодеза в ближайшем послеоперационном периоде был проведен анализ степени выраженности послеоперационного болевого синдрома по линейной аналоговой шкале боли. В первые сутки степень выраженности послеоперационного болевого синдрома повысилась в обеих группах больных и составила 7,1 ±0,25 (гр.сравнения) и 6,2±0,2 (основная) баллов соответственно (р<0,05). При использовании модифицированной анестезии выраженность болевого синдрома была меньшей, составив в гр.ИА в среднем 6,2+0,18 балла, а в гр.НБ - 5,7±0,15 (р<0,05).

Терапия болевого синдрома требовалась для всех больных. Первое введение наркотического анальгетика осуществлялось не ранее 4-6 часов после завершения операции. Доза используемых опиоидных анальгетиков соответствовала возрасту и массе тела больных. Отмечены достоверные различия в кратности введения используемых наркотических анальгетиков. В группах 1Б снижено применение наркотических анальгетиков (промедол) на 10,1%, в группе ПА на 14-15,6%, а в группе НБ - 19,5-25,4% в послеоперационном периоде.

Клофелин, обладая умеренным седативным эффектом, благоприятным образом влиял на течение как операционного, так и послеоперационного периодов, не оказывает отрицательного действия на восстановление адекватного самостоятельного дыхания и сознания, а, кроме того, позволял избежать опасной постнаркозной депрессии дыхания. Методика анестезиологического обеспечения с применением клофелина и углублением анестезии фентанилом на этапе расправления коллабированного легкого, позволила уменьшить проявления операционного стресса и вероятность нежелательных нарушений гемодинамики.

ВЫВОДЫ

1. Дополнительными факторами, усугубляющими степень операционного риска у больных при операциях вентрального спондилодеза являются этапы:

- расправления коллабированного легкого;

- включения дренажной системы после окончания хирургического вмешательства.

2. С учетом факторов операционного риска при хирургическом лечении -переломов грудного и грудопоясничного отделов позвоночника, применение стресс-протектора клофелина в программе многокомпонентной ТВА с ИВЛ достоверно улучшает качество анестезиологической защиты.

3. При выполнении операций вентрального спондилодеза в условиях открытого пневмоторакса у больных с осложненной травмой позвоночника, использование в специальной предоперационной подготовке антикининогенов позволяет снизить объем интраоперационной кровопотери и эффективно защитить организм больного от факторов хирургической агрессии.

4. Установлены преимущества разработанного варианта многокомпонентной ТВА с применением клофелина, позволяющим на 16% уменьшить поддерживающую дозу фентанила, сократить сроки восстановления сознания и экстубации.

5. Модифицированный нами вариант многокомпонентной ТВА, в котором на этапе расправления коллабированного легкого осуществляется углубление анестезии фентанилом в дозе 6-7 мкг/кг, позволяет значительно снизить напряженность нейроэндокринного ответа организма, повышает адекватность и качество анестезиологической защиты при операциях вентрального спондилодеза в условиях открытого пневмоторакса.

6. Разработанные схемы инфузионно-трансфузионной терапии позволяют обеспечить эффективную гемодинамику и предотвратить возникновение метаболических нарушений на этапах хирургического лечения.

7. В послеоперационном периоде для обеспечения комфортных условий требуется введение наркотических анальгетиков (промедол в дозе 20 мг) у больных с применением стандартной многокомпонентной ТВА с ИВЛ через 4-4,5 часов. Использование клофелина в программе анестезиологического обеспечения кратность обезболивания 4,5-5,5 часов, а при ТВА в модификации - с интервалом 5-6 часов.

Практические рекомендации

1. При использовании методики ТВА с применением клофелина следует учитывать следующие положения:

а) в премедикацию следует включать современные атарактики или бензодиазепины в стандартных дозировках за 20-30 мин до транспортировки больного в операционную;

б) в предлагаемой схеме за 10-15 мин до индукции в анестезию оправдано применять внутривенно в течение 2 мин раствор клофелина в дозе 0,34-0,486 мкг/кг;

в) непосредственная подготовка к индукции наркоза — внутривенное введение атропина в дозе 0,004±0,02 мг/кг;

г) индукция общей анестезии осуществляется с использованием фентанила (1,42±0,01 мкг/кг), 2,5-1% раствор тиопентала № в дозе 6,5±0,5

мг/кг. После достижения достаточной глубины медикаментозного сна вводят ардуан в дозе 0,12 мг/кг, и через 4-5 мин производят интубацию трахеи;

д) поддержание общей анестезии достигается непрерывной инфузией кетамина в темпе 2,82±0,01 мг/кг/ч, клофелина- 0,486±0,01 мкг/кг/ч и ардуана -0,033±0,01мг/кг/ч;

е) применяемая ИВЛ должна обеспечивать режим нормовентиляции, при этом поддерживать концентрацию О2 во вдыхаемой кислородно-воздушной смеси на уровне 35%, Е1С02 находиться в пределах 33-35 мм.рт.ст.

2. Для снижения интраоперационной кровопотери, поддерживать состояние изоволемической гемодилюции (Ш в пределах 0,33-035 л/л).

3. При использовании методики ТВА с ИВЛ в модификации следует учитывать, что непосредственно за 1,5-2 мин до расправления коллабированного легкого необходимо применить фентанил в дозе 6-7 мкг/кг.

4. Больным, с осложненной травмой позвоночника, до индукции в анестезию и на основном этапе оперативного вмешательства использовать антикининогены, например ингитрил в дозе 45 ЕД.

5. Начиная с этапа дискэктомии и до завершения его в условиях гиперэкстензии позвоночника, проводить инфузию раствора КМА в темпе до 10 мл/кг/ч. Минимальным уровнем интраоперационного мониторинга является в измерение уровня АД, регистрация ЧСС и 8р02. При расширенном варианте интраоперационного мониторинга оправдан визуальный контроль ЭКГ, неинвазивное измерения величин АДс1ст, АДд1аст и АДср, регистрация 8р02 и Е1С02.

6. Профилактику инфекционных осложнений осуществлять внутривенным введением за 15-30 мин до операции цефалоспоринов 2-3-й генерации в дозе 750 мг. Через два часа от начала операции дозу антибиотика следует повторить.

7. Клиническими критериями для прекращения ИВЛ в послеоперационном периоде считать: восстановление адекватного

самостоятельного дыхания, мышечного тонуса, кашлевого рефлекса, стабильность показателей гемодинамики, отсутствие выраженных волемических и электролитных расстройств.

8. При неосложненном течение послеоперационного периода «активный» дренаж плевральной полости должен функционировать 18-22 часа.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Смородников А.А., Шевченко В.П., Смородникова А.П., Рерих В.В., Семенычева Т. В. Анестезиологическое обеспечение вентрального спондилодеза у больных с высокой степенью риска // Тезисы конференции «Проблема остеопороза в травматологии и ортопедии». II Конференция с международным участием. -Москва, 2003. -С. 192-193.

2. Маерова Н.Д., Смородников А.А., Шевченко В.П., Смородникова А.П. Анестезиологическое обеспечение вентрального спондилодеза у больных с повреждением грудо-поясничного отдела позвоночника // Травматология и ортопедия: Современность и будущее. Материалы международного конгресса. -Москва: изд-во Российского университета дружбы народов, 2003. —С.110.

3. Смородников А.А., Шевченко В.П., Смородникова А.П. Изменение уровня кортизола при выполнении операций вентрального спондилодеза при травмах грудо-поясничного отдела позвоночника // Травматология и ортопедия: Современность и будущее. Материалы международного конгресса. -Москва: изд-во Российского университета дружбы народов, 2003. -С.294.

4. Смородников А.А., Шевченко В.П., Маерова Н.Д., Семенычева Т.В. Уровень лактата и пирувата крови при выполнении операций вентрального спондилодеза при травмах грудопоясничного отдела позвоночника // Травматология и ортопедия: Современность и будущее. Материалы международного конгресса. -Москва: изд-во Российского университета дружбы народов, 2003. -С.386.

5. Смородников А.А. Анестезиологическое обеспечение вентрального спондилодеза при травмах грудопоясничного отдела позвоночника // Ежегодная конкурс-конференция студентов и молодых ученых, «Авиценна-2003». -Новосибирск, 2003. -С.25.

6. Смородников А.А. Маркеры стресса при выполнении операций спондилодеза из торако-диафрагмального доступа // Ежегодная конкурс-конференция студентов и молодых ученых, «Авиценна-2003». -Новосибирск, 2003.-С.26.

7. Смородников А.А., Шевченко В.П., Смородникова А.П. Клофелин - как компонент общей анестезии у больных с высокой степенью риска // Научно-практическая конференция' «Актуальные вопросы анестезиологии и реаниматологии», III пленум ААРИО. -Иркутск, 2003. -С.47.

8. Смородников А.А., Шевченко В.П., Смородникова АЛ. Инфузионная' программа операций при осложненной травме позвоночника // «Актуальные вопросы анестезиологии и реаниматологии», X научная конференция. -Санкт-Петербург, 2003. -С.118-119.

9. Смородников А.А. Сравнительная оценка двух вариантов анестезиологического обеспечения операций вентрального спондилодеза // Материалы конгресса анестезиологов-реаниматологов Центрального федерального округа «Современные технологии, в анестезиологии и реаниматологии». -Москва: изд-во Петрозаводск, «ИнтелТек», 2003. -С.52-53.

10. Смородников А.А. Особенности инфузионной терапии у больных с осложненными повреждениями позвоночника // Тезисы докладов региональной конференции «Современные аспекты анестезиологии и интенсивной терапии». -Новосибирск: изд-во НИИТО, 2004. -С.5-7.

11. Смородников А.А., Шевченко В.П., Маерова Н.Д. Особенности предоперационной подготовки и анестезиологического обеспечения операций вентрального спондилодеза в условиях открытого пневмоторакса // Сибирский консилиум. -Новосибирск, 2004. -№5.-С.12-18.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД - артериальное давление;

ЧСС - частота сердечных сокращений;

ИВЛ - искусственная вентиляция легких;

ЧДД - частота дыхательных движений;

ДО - дыхательный объем;

МОД - минутный объем дыхания;

Рреак - пиковое давление на вдохе;

8р02 - транскутанное напряжение кислорода крови;

ЕгС02 - концентрация углекислого газа в выдыхаемом воздухе;

Ктз - кортизол;

Лт - лактат (молочная кислота);

Пт - пируват;

ИТТ - инфузионно-трансфузионная терапия;

ОЦК - объем циркулирующей крови;

иг - гематокрит;

КМА - раствор калия-магния-аспарагинат;

СЗП - свежезамороженная плазма;

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт.

» 1 2 3 6 3

Отпечатан с оригинал-макета в типографии Новосибирского НИИ травматологии и ортопедии Минздрава России, 630091, г. Новосибирск, ул. Фрунзе 17. Тел. (383-2) 11-08-82. Подписано в печать 24.05.2004 г. Заказ № 535. Формат 60 х 90/16. Усл.печл. 0,78. Тираж 100 экз.

Актуальность темы

По сведениям ряда авторов переломы позвоночника составляют до 4% от всех травм опорно-двигательного аппарата (Арутюнов А.И., 1979; Лебедев В.В., Быковников Л.Д., 1987; Лившиц А.В., 1990; Фомичев Н.Г., 1994). Проблема лечения пострадавших с травматическими повреждениями грудного и грудопоясничного отделов позвоночника на протяжении последних десятилетий актуальна. Более того, наметилась отчетливая тенденция к ее повышению. Несмотря на постоянное совершенствование хирургических методов лечения пострадавших с данной патологией, количество неудовлетворительных результатов остается высоким и составляет 23-58% (Несмеянова Т.Н., 1971; Коган О.Г., 1975; Радченко В.А.,1996; Lifeco R.M. et al.,1985 и др.). Огромное социальное значение этой ситуации обусловлено еще и тем, что до 90% пациентов, являются лицами наиболее трудоспособного возраста (Бабиченко Е.И., 1968; Цивьян Я.Л., 1983; Цирлюк Б.М., 1985; Фомичев Н.Г., 1990, 1996; Пустовойтенко В.Т., 1998 и др.). Все это и предопределяет необходимость углубленной разработки программы анестезиологического обеспечения.

Переломы тел позвонков относятся к числу тяжелых травм и составляют от 2,3 до 7,6% повреждений опорно-двигательного аппарата (Горячев А.Н., Попов Л С., Сидоров В.Ф., 1983; Дуров М.Ф., Осинцева В.М., 1983). По сведениям ряда авторов переломы позвоночника составляют 4% от всех травм опорно-двигательного аппарата (Арутюнов А.И., 1979; Лебедев В.В., Быковников Л.Д., 1987; Лившиц А.В., 1990; Фомичев Н.Г., 1994).

Прошло более 60 лет с тех пор, когда Чаклин. В.Д. в 1931г впервые выполнил передний спондилодез в России. В настоящее время этот вариант хирургического вмешательства, в том числе с применением эндофиксаторов и имплантатов из пористого никелида титана, является патогенетически обоснованным (Пахоменко Г.С. с соав., 1989; Фомичев Н.Г. с соавт., 1990; Гюнтер В.Э. с соавт., 1992; Корнилов Б.М., 1996; Рерих В.В., 1999 и др.). Несмотря на постоянное совершенствование хирургических методов лечения пострадавших с данной патологией, количество неудовлетворительных результатов остается достаточно высоким и составляет 23-58% (Несмеянова Т.Н., 1971; Радченко В.А., 1996), в этой связи необходимость совершенствование анестезиологических технологий отвечает запросам современной медицинской практики.

Особенностями вентрального спондилодеза являются травматичность и обширность вынужденного хирургического вмешательства, необходимость осуществления одномоментной коррекции деформации позвоночника, в условиях гиперэкстензии и высокая вероятность фактора массивной кровопотери. К эффектам хирургических вмешательств на передних отделах позвоночника, выполняемым из торакального и торако-диафрагмального доступов, присоединяются особенности внутригрудных операций: латеральная позиция больного, открытый пневмоторакс, коллапс легкого, патофизиологические рефлексы при раздражении обширных рефлексогенных зон. Известно, что торакотомия относится к категории травматичных хирургических вмешательств (Шалимов А.А. с соавт., 1977; Бунятян А.А. с соавт., 1982). Факторы ИВЛ, пневмоторакс, коллапс легкого, гиперэкстензия приводят к изменению эластических свойств легких. Коллабирование легкого различной степени сопровождается выраженными патофизиологическими сдвигами в малом круге кровообращения, что связано с резким повышением сопротивления кровотоку в легочных сосудах и процессом шунтирования крови. Шунтирование крови приводит к развитию артериальной гипоксемии и метаболическим нарушениям (Гиммельфарб Г.Н., Остеров Б.М., 1978; Шахтарин И.Ю., 2001).

Современные положения концепции адекватной OA предполагают применение одного из вариантов ТВА, преимущества которой для конкретной области хирургии известны. Анестезиологическое пособие опиатными анестетиками имеет свои достоинства и недостатки. Существует настоятельная необходимость дальнейшей разработки новых методов анестезии с использованием препаратов, надежно защищающих организм от чрезмерных реакций на операционную травму. Неопиатная анальгезия, реализуемая с использованием клофелина, способна эффективно предупреждать нарушения гемодинамики и обеспечивать адекватное обезболивание (Долина О.А. и соавт., 1994), открывает новые возможности для совершенствования анестезиологической защиты при высокотравматичных операциях вентрального спондилодеза.

К наиболее важным особенностям вертебрологических операций в анестезиологическом аспекте относятся:

- клинически значимый исходный патофизиологический статус у больных (степень анатомо-функциональных нарушений жизненно-важных органов и систем); высокая травматичность этапов хирургической технологии; одномоментная коррекция посттравматической деформации, сопряженная с тракцией позвоночника и мягких тканей, вызывающих нарушение условий функционирования жизненно-важных органов;

- проблема реализации достаточного качества анестезиологической защиты и эффективного поддержания параметров гомеостаза в условиях нефизиологичного положения тела больного;

- травма костных структур позвоночника с неизбежным венозным кровотечением из губчатой кости, неадекватностью функционального гемостаза в ране с вероятностью развития послеоперационной кровопотери.

В этой связи перечисленные особенности хирургических операций на позвоночнике предопределяют высокие требования к качеству их анестезиологического обеспечения. Однако, в существующей научно-практической проблеме имеются дискутабельные положения, осложняющие задачу обеспечения адекватной анестезиологической защиты больного на этапах хирургического лечения. Известно, что при анестезиологическом обеспечении вертебрологических операций наибольшее распространение получили следующие варианты его:

- OA с использованием ингаляционных анестетиков в сочетании с препаратами HJIA и ИВЛ (Rose S. Н. et al., 1997; Steven H.R. et. al., 1997);

OA с использованием препаратов НЛА и ИВЛ, иногда в сочетании с управляемой артериальной гипотонией (Фищенко В.Я., 1982; Андрианов В.А. с соавт., 1985; Соболева Н.С. с соавт., 1991; Hilgenberg J.C., 1981; Malcolm-Smith N.A., Master M.J., 1983; Lauri A. et al., 1989);

- OA с использованием препаратов НЛА в сочетании с кетамином в условиях ИВЛ на фоне управляемой артериальной гипотонии или без нее (Меняйлов Н.В., 1982; МаероваН.Д. с соавт., 1990, 1996).

Таким образом, в настоящее время, при возрастающих потребностях хирургической вертебрологии, с внедрением новых методов хирургического лечения переломов позвоночника, в анестезиологическом аспекте не определены факторы операционно-анестезиологического риска, недостаточно исследованы особенности клинического течения операционного и послеоперационного периодов. Сохраняют актуальность вопросы выбора наиболее безопасных методов анестезиологического обеспечения, которые при выполнении высокотравматичных вертебрологических операций у больных, позволяют реализовать адекватную анестезиологическую защиту. С учетом приведенных аргументов, были сформулированы цели и задачи настоящего исследования.

Цель исследования

Усовершенствовать методы анестезиологического обеспечения при операциях вентрального спондилодеза, выполняемых в условиях открытого пневмоторакса с частичным коллабированием легкого.

Для достижения поставленной цели исследования . были сформулированы следующие задачи:

1. Определить факторы операционно-анестезиологического риска при выполнении вентрального спондилодеза в условиях открытого пневмоторакса.

2. Оценить адекватность общей анестезии при операциях вентрального спондилодеза у больных с травмами грудопоясничного отдела позвоночника.

3. Установить особенности течения операционного периода в условиях двух применявшихся вариантов анестезиологического обеспечения операций.

ТВА с использованием кетамина и фентанила в условиях ИВЛ;

- ТВА с применением кетамина, клофелина, фентанила в условиях ИВЛ.

4. Усовершенствовать приемы лечебной тактики на этапах непосредственного и ближайшего послеоперационного периодов.

5. Улучшить качество анестезиологического обеспечения и результаты выполнения вентрального спондилодеза.

Научная новизна:

На основании патофизиологических особенностей течения операционного и послеоперационного периодов у больных с переломами грудного и грудопоясничного отделов позвоночника, оперируемых по современным хирургическим технологиям в условиях открытого пневмоторакса на вентральных, а при необходимости, одномоментно и на дорсальных отделах позвоночника, модифицированы технологические элементы, обеспечивающие высокое качество анестезиологической защиты: научно обоснованны приемы специальной предоперационной подготовки, особенности программы анестезиологического обеспечения и рациональной тактики интенсивной терапии в непосредственном и ближайшем послеоперационном периодах. Доказано, что модифицированный вариант анестезиологического обеспечения операций вентрального спондилодеза при переломах позвоночника на этапе устранения искусственного пневмоторакса позволил значительно снизить нейрогуморальный ответ. Обоснованы рациональные технологические предложения, позволяющие исключить вероятность развития осложнений в связи с факторами вынужденной хирургической агрессии в периоперационном периоде.

Практическая значимость. Использование выдвигаемых положений позволило снизить операционный риск при возрастании травматичности и продолжительности операций вентрального спондилодеза в условиях открытого пневмоторакса при переломах позвоночника, с возможной значительной и быстрой кровопотерей. Предложенная методика анестезиологической защиты позволила уменьшить общую кровопотерю от 12,2 % до 23,4 %, значительно снизить нейроэндокринный ответ и оптимизировать качество интенсивной терапии, что клинически значимо улучшает ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения.

Положения, выносимые на защиту:

1. Разработанная программа анестезиологического обеспечения операций вентрального спондилодеза в условиях открытого пневмоторакса на стороне доступа при переломах грудного и грудопоясничного отделов позвоночника, с применением стресс-протектора клофелина, позволяет клинически значимо реализовать адекватную и эффективную в сравнении с традиционной многокомпонентной ТВА, о чем свидетельствует уменьшение частоты и тяжести осложнений в интраоперационном периоде.

2. Гемодинамические реакции, возникающие в ответ на создание и устранение искусственного пневмоторакса, сопровождающиеся возникновением неблагоприятных изменений гемодинамики и нарушением в системе гомеостаза, могут быть контролируемы.

3. Для обеспечения вертебрологических хирургических операций с вмешательством на вентральных, а при необходимости и на дорсальных отделах позвоночника, больным необходима специальная предоперационная подготовка с использованием стресс-протекторов, например, клофелина, а в группе с осложненной травмой позвоночника — стресс-протекторов и антикининогенов, например, ингитрила.

4. Модифицированный вариант анестезиологической защиты на этапе устранения искусственного пневмоторакса на основе использования центрального анальгетика фентанила клинически безопасно предупреждает вероятные интра- и послеоперационные осложнения.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на: заседаниях Новосибирского областного общества анестезиологов и реаниматологов (Новосибирск, 2003 и 2004 гг.); заседаниях ученого совета Новосибирского НИИ травматологии и ортопедии (Новосибирск, 2004 г.); ежегодной конкурс-конференции студентов и молодых ученых, «Авиценна-2003» (Новосибирск, 2003 г.); X научной конференции «Актуальные вопросы анестезиологии и реаниматологии» (Санкт-Петербург, 2003 г.), региональной конференции «Современные аспекты в анестезиологии и интенсивной терапии» (Новосибирск, 2004 г.).

Внедрение. Результаты исследований внедрены в работу отделения анестезиологии и реаниматологии, клиники травматологии и осложненной травмы позвоночника, практику работы отделения нейроортопедии Новосибирского НИИ травматологии и ортопедии.

Личное участие автора

Автор принимал непосредственное участие в анестезиологическом обеспечении анализируемых больных на этапах операций совместно с сотрудниками отделения анестезиологии и реанимации в клиниках травматологии, осложненной спинальной травмы и нейроортопедии Новосибирского НИИ травматологии и ортопедии в 95% случаев.

Публикации

По материалам исследования имеется 11 публикаций в региональных, центральных и журналах с международным участием, а также в сборнике научных трудов ЦИТО.

Составлено и внедрено пособие для врачей отраслевого уровня -«Анестезиологическое обеспечение вентрального спондилодеза в условиях открытого пневмоторакса при травматических повреждениях позвоночника» в соавторстве с д.м.н., профессором Шевченко В.П., к.м.н. Маеровой Н.Д.

Получена приоритетная справка № N2003127885, от 17.09.2003 на изобретение «Способ анестезиологической защиты от факторов хирургической агрессии». ,

Работа выполнена в соответствии с основным планом НИР Новосибирского НИИ травматологии и ортопедии Минздрава РФ (№ гос.регистрации 01.200.115752) и является фрагментом комплексной темы «Совершенствование и разработка новых методов анестезиологического обеспечения в вертебрологии, травматологии и ортопедии».

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 155 страницах машинописного текста и иллюстрирована 29 таблицами и 14 рисунками, состоит из введения, пяти глав с обсуждением полученных результатов, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 95 работ отечественных и 34 иностранных авторов.

Материал и методы исследования

Настоящая работа является клиническим исследованием, основанным на клинических наблюдениях, данных лабораторной информации и функциональных методов исследования. Работа основана на результатах анализа хирургического лечения 100 больных с переломами грудного и грудопоясничного отделов позвоночника в ГУ Новосибирского НИИ травматологии и ортопедии Минздрава РФ за период 2001-2003 гг.

Благодарю администрацию Новосибирского НИИ травматологии и ортопедии и лично д.м.н., профессора Н.Г Фомичева за предоставленную возможность прохождения клинической аспирантуры по анестезиологии и реаниматологии.

Искренне признателен руководителю диссертационной работы д.м.н., профессору В.П.Шевченко, за создание условий и помощь в выполнении научно-исследовательской работы, за консультации и поддержку д.м.н., професору И.П.Верещагину, к.м.н., ст.н.сотр. Н.Д.Маеровой.

Выражаю благодарность сотрудникам отделов анестезиологии и реаниматологии, клиники травматологии и осложненной спинно-мозговой травмы, клинико-биохимиической лаборатории за содействие в практической работе и проведении исследований.

выводы

1. Дополнительными факторами, усугубляющими степень операционного риска у больных при операциях вентрального спондилодеза являются эффекты от: расправления коллабированного легкого;

- повторного расправления легкого с проверкой дренажной системы после окончания хирургического вмешательства.

2. С учетом факторов операционного риска при хирургическом лечении переломов грудного и грудопоясничного отделов позвоночника, применение стресс-протектора клофелина в программе многокомпонентной ТВА с ИВЛ достоверно улучшает качество анестезиологической защиты.

3. Установлены преимущества разработанного варианта многокомпонентной ТВА с применением клофелина, позволяющим на 16% уменьшить поддерживающую дозу фентанила, сократить сроки восстановления сознания и экстубации.

4. При выполнении операций вентрального спондилодеза в условиях открытого пневмоторакса у больных с осложненной травмой позвоночника, использование в специальной предоперационной подготовке антикининогенов позволяет снизить объем интраоперационной кровопотери и защитить организм больного от факторов хирургической агрессии.

5. Модифицированный нами вариант многокомпонентной ТВА, в котором на этапе расправления коллабированного легкого осуществляется углубление анестезии фентанилом в дозе 6-7 мкг/кг, позволяет значительно снизить напряженность нейроэндокринного ответа организма, повышает адекватность и качество анестезиологической защиты при операциях вентрального спондилодеза в условиях открытого пневмоторакса.

6. Разработанные схемы инфузионно-трансфузионной терапии позволяют обеспечить эффективную гемодинамику и предотвратить возникновение метаболических нарушений на этапах хирургического лечения.

7. В послеоперационном периоде для обеспечения комфортных условий требуется введение наркотических анальгетиков (промедол в дозе 20 мг) у больных с применением стандартной многокомпонентной ТВА с ИВЛ через 4-4,5 часов. При использовании клофелина в программе анестезиологического обеспечения кратность обезболивания 4,5-5,5 часов, а при ТВА в модификации - с интервалом 5-6 часов.

Практические рекомендации

1. При использовании методики ТВА с применением клофелина следует учитывать следующие положения: а) в премедикацию следует включать современные атарактики или бензодиазепины в стандартных дозировках за 20-30 мин до транспортировки больного в операционную; б) в предлагаемой схеме за 10-15 мин до индукции в анестезию оправдано применять внутривенно в течение 2 мин раствор клофелина в дозе 0,34-0,486 мкг/кг; в) непосредственная подготовка к индукции наркоза — внутривенное введение атропина в дозе 0,004±0,02 мг/кг; г) индукция общей анестезии осуществляется с использованием фентанила (1,42±0,01 мкг/кг), 2,5-1% раствора тиопентала Na в дозе 6,5±0,5 мг/кг. После достижения достаточной глубины медикаментозного сна вводят ардуан в дозе 0,12 мг/кг, и через 4-5 мин производят интубацию трахеи; д) поддержание общей анестезии достигается непрерывной инфузией кетамина в темпе 2,82±0,01 мг/кг/ч, клофелина - 0,486±0,01 мкг/кг/ч и ардуана — 0,033±0,01 мг/кг/ч; е) применяемая ИВЛ должна обеспечивать режим нормовентиляции, при этом поддерживать концентрацию О2 во вдыхаемой кислородно-воздушной смеси на уровне 35%, EtCC>2 - в пределах 33-35 мм.рт.ст. ж) минимальным уровнем интраоперационного мониторинга является измерение уровня АД, регистрация ЧСС и SpC>2. При расширенном интраоперационном мониторинге — визуальный контроль ЭКГ, неинвазивное измерение величин АДСИСТ, АДдИаст и АДср, регистрация Sp02 и EtC02.

2. Для снижения интраоперационной кровопотери, целесообразно поддерживать состояние изоволемической гемодилюции (Ht в пределах 0,33-0,35 л/л).

3. Больным, с осложненной травмой позвоночника, до индукции в анестезию и на основном этапе оперативного вмешательства использовать антикининогены, например ингитрил в дозе по 45 ЕД.

4. При использовании методики ТВА с ИВЛ в модификации следует учитывать, что непосредственно за 1,5-2 мин до расправления коллабированного легкого необходимо применить фентанил в дозе 6-7 мкг/кг.

5. Начиная с этапа дискэктомии (в условиях гиперэкстензии позвоночника) и до завершения хирургического вмешательства, проводить инфузию раствора КМА в темпе до 10 мл/кг/ч.

6. Профилактику инфекционных осложнений осуществлять внутривенным введением за 15-30 мин до операции цефалоспоринов 2—3~и генерации в дозе 750 мг. Через два часа от начала операции дозу антибиотика следует повторить.

7. Клиническими критериями для прекращения ИВЛ в послеоперационном периоде являются: восстановление адекватного самостоятельного дыхания, мышечного тонуса, кашлевого рефлекса, стабильность показателей гемодинамики, отсутствие выраженных волемических и электролитных расстройств.

8. При неосложненном течение послеоперационного периода «активный» дренаж плевральной полости должен функционировать 18-22 часа.