Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Выбор метода анестезиологического обеспечения малоинвазивных оперативных вмешательств в нейроортопедии

На правах рукописи

РГБ ОД

1 5 ИЮЛ 200?

Агеенко Александр Михайлович

ВЫБОР МЕТОДА АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ МАЛОИНВАЗИВНЫХ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ В НЕЙРООРТОПЕДИИ

14.00.37 - анестезиология и реаниматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск 2002

Работа выполнена в Государственном учреждении «Новосибирский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии Министерства здравоохранения Российской Федерацию)

Научный руководитель: доктор медицинских наук

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук профессор доктор медицинских наук, профессор

Шевченко Владимир Петрович

Верещагин Иван Павлович Смагин Александр Анатольевич

Ведущая организация:

Государственное учреждение «Алтайский Государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации», (г. Барнаул)

Защита состоится 05 июня 2002 г г. в 12 часов на заседании диссертационного совета Д 208. 063.01 при Государственном учреждении «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени академика E.H. Мешалкина Министерства здравоохранения Российской Федерации» Адрес: г. Новосибирск-55, ул. Речкуновская, 15. (E-mail: diss2002@rambler.ru).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ ННИИПК им. акад. E.H. Мешалкина Минздрава России

Автореферат разослан 3 мая года

Ученый секретарь диссертационного совета , Г

доктор медицинских наук Е.В. Ленько

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. По данным экспертов ВОЗ во всем мире отмечается неуклонный рост заболеваний позвоночника. Эта закономерность справедлива и для России. Вертеброгенные болевые синдромы являются одной из самых частых причин обращения пациентов к врачам различных специальностей. Проблема лечения межпозвонкового остеохондроза издавна привлекает к себе внимание невропатологов, ортопедов, нейрохирургов и физиотерапевтов, однако многие аспекты ее далеки от удовлетворительного разрешения. Благодаря появлению высокоинформативных диагностических методов, в особенности рентгеновской компьютерной томографии, магниторезонансной томографии, рентгенпозитивной миелографии и других, стала возможной точная диагностика патоморфологических изменений, лежащих в основе развития того или иного клинического синдрома. Это, в свою очередь, не могло не отразиться на подходах к хирургическому лечению дегенеративных заболеваний позвоночника. Анализируя общие тенденции развития современной хирургии, следует особо подчеркнуть, что все большее внимание уделяется разработке малоинвазивных технологий, в частности эндоскопических. В последние годы интенсивно развивается, главным образом за рубежом, эндоскопическая хирургия различных заболеваний позвоночника.

Появление новых хирургических технологий вызывает необходимость разработки современных методов анестезиологической защиты.

В настоящее время почти все эндоскопические операции проводятся в условиях общей анестезии с ИВЛ. (Кузин Н.М. с соавт., 2001). Однако и на фоне ИВЛ в режиме нормовентиляции с полным мышечным блоком возможно ателектазирование альвеол, снижение растяжимости (compliance) легочной ткани, уменьшение ФОБ, повышение пикового давления и давления плато в дыхательных путях (в среднем на 40%). Причем данные изменения носят более выраженный характер при лапароскопических операциях в гинекологии и ортопедии, которые проводятся в положении Тренделенбурга (Трифонова Н.А., 1996; Pelosi Р.; Foti G. Cereda М.; Vicardi P.; Gattinoni L., 1996; Hirveonen E.A.; Nuutinen L.S.; KaukoM., 1995).

В генезе гиперкапнии, развивающейся после инсуффляции С02 в брюшную полость, основное значение имеют две причины. Первая — прямая абсорбция углекислого газа из брюшной полости. Углекислый газ хорошо растворим в крови, быстро диффундирует через брюшину, причем количество его поступления в кровь зависит от уровня внутри-брюшного давления и от площади всасывающей поверхности. Вторая причина — сложный комплекс патофизиологических сдвигов, кото-

рые, под воздействием пневмоперитонеума, приводят к изменениям вентиляционно-перфузионных соотношений. Это вызывает изменения физиологического мертвого пространства, которые отражаются характерной динамикой альвеоло-артериального градиента по углекислому газу (Р(а-Е)С02); При значении РЕ^О., выше 5,3 кРа, особенно, у пациентов ASA III-IV, корреляция между РаСОг. и PEtC02 теряется. Объяснение этому факту находят в снижении сердечного выброса и, как следствие, — увеличении артерио-венозного шунтирования в легких. (Nyarwaya J.B, 1994; HirveonenE.A.,1995). Поэтому важно не допускать превышения уровня углекислоты в конце выдоха выше 5,3 кРа (40 мм.рт.ст.), производя его коррекцию за счет изменения параметров вентиляции.

Торакоскопические вмешательства предполагают использование общей анестезии с ИВЛ через эндотрахеальную трубку, что позволяет обеспечивать адекватную оксигенацию, а также в реальном времени оценивать адекватность вентиляции. При выполнении указанных хирургических операций необходимо коллабирование одного легкого, что вынуждает прибегать к использованию двухпросветной эндотрахеаль-ной трубки для раздельной интубации бронхов.

При односторонней вентиляции легкого происходит снижение ок-сигенации, так как не оксигенируется кровь, продолжающая циркулировать в спавшемся легком. При ее смешении с кровью, поступающей из вентилируемого легкого, значительно снижается парциальное напряжение кислорода в артериальной крови, а выраженность явления шунтирования нередко превышает пределы 20%. Нарушение оксигена-ции, возникающее при переходе на о дно легочную вентиляцию, в значительной степени зависит от исходных изменений в выключенном легком. Если до операции нарушение перфузии в пораженном легком было незначительным, то изменения вентиляционно-перфузионных соотношений на фоне односторонней легочной вентиляции будут мини-, мальными (Reed А.Р., Kaplan J.A., 1995).

При выборе методики общей анестезии необходимо учитывать такие факторы, как характер, объем, травматичность и продолжительность выполняемых операций. Одно из ведущих мест в защите организма больного от хирургической агрессии принадлежит средствам внутривенной анестезии (Бунятян A.A. с соавт., 1982; Осипова H.A., 1999; Салтанов А.И., Лекманов А.У., 1999; ЛихванцевВ.В. с соавт. 1999). Известным недостатком методик ;ТВА считалась их худшая управляемость по сравцешпо с-методиками на основе ингаляционных анестетиков. Однако, с появлением современных ппшошков, управляемость ТВА значительно возросла и в настоящее время сопоставима с методами ингаляционной анестезии. (Лихванцев В.В. с соавт. 1999).

Однако, в доступной литературе, сведения по проблеме анестезиологического обеспечения в вертебрологических малоинвазивных вмешательств крайне ограничены. В частности, не решен вопрос о выборе методики проведения анестезии и выбора режимов ИВЛ при торакоскопи-ческих вмешательствах.

Цель исследования: разработать метод общей сбалансированной анестезии на основе дормикума и фентанила, обеспечивающий адекватность анестезии и безопасность лапароскопического спондилодеза и других малоинвазивных хирургических вмешательств в нейроортопедии.

Задачи исследования:

1. Определить оптимальный метод анестезиологического обеспечения малоинвазивных операций в нейроортопедии.

2. Оптимизировать методики сбалансированной анестезии на основе дормикума и фентанила в условиях тотальной миоплегии и ИВЛ при малоинвазивных нейроортопедических вмешательствах.

3. Разработать способ ИВЛ при выполнении торакоскопических хирургических вмешательств, обеспечивающий адекватный газообмен

4. Выявить клинические особенности течения тотальной внутривенной анестезии дормикумом и фентанилом с использованием различных режимов ИВЛ при лапароскопическом спондилодезе и других малоинвазивных нейроортопедических вмешательствах.

5. Изучить особенности течения послеоперационного периода у больных после малоинвазивных вмешательств в нейроортопедии.

Методы исследования:

Регистрировались параметры гемодинамики, газового состава дыхательной смеси, растяжимости легочной ткани при помощи мониторов «Datex-Cardiocap И» и «Datex-Capnomac Ultima». Производился контроль уровня кортизола, лактата и глюкозы. Полученные данные обрабатывались с использованием программы «Microsoft Excel - 2000», вычислялись средние значения, средние отклонения, коэффициент корреляции.

Научная новизна выполненного исследования:

Впервые, на основании установления патофизиологических особенностей течения операционного и послеоперационного периодов у больных, которым проводятся эндоскопические и другие малоинвазивных нейроортопедические хирургические вмешательства, научно обоснованы требования к анестезиологической защите.

В частности, на основании учета патофизиологических особенностей течения операционного и послеоперационного периодов у больных после хирургического лечения с использованием эндоскопической технологии и других малоинвазивных нейроортопедических операций больных разработаны научно обоснование программы анестезиологического обеспе-

чения. С учетом установленных особенностей течения операционного периода определена рациональная тактика интенсивной терапии в непосредственном и ближайшем послеоперационном периодах.

Практическая значимость выполненного исследования состоит в разработке практических рекомендаций и внедрения их в клиническую практику при выполнении малоинвазивных нейроортопедических операций. Использование выдвигаемых положений позволяет осуществлять управляемую адекватную анестезиологическую защиту, нейроортопедических операций. Использование в программе современных фармакологических агентов позволяет обеспечивать достаточно высокое качество анестезиологической защиты и неосложненное течение непосредственное течение непосредственного и ближайшего послеоперационного периодов.

Положения, выносимые на защиту:

1. Разработанный способ анестезиологического обеспечения мало-инвазивных нейроортопедических хирургических вмешательств, базирующийся на использовании варианта тотальной внутривенной анестезии на основе дормикума и фентанила обеспечивает адекватную анестезиологическую защиту на этапах операционного периода.

2. Использование в схеме общей анестезии современных гипнотиков и миорелаксантов позволяет достичь более управляемой, по сравнению с традиционным вариантом многокомпонентной ТВА, анестезиологической защиты, о чем свидетельствует клинически значимое уменьшение сроков постнаркозной адаптации.

3. Предложенный вариант раздельной вентиляции легких при тора-коскопических вмешательствах позволяет обеспечить адекватный газообмен и избежать негативных эффектов однолегочной вентиляции.

Реализация и внедрение результатов исследований. Предложенные методы анестезиологической защиты при выполнении малоинва-зивных нейроортопедических хирургических вмешательств внедрены в практику работы отделения нейроортопедии, клинику травматологии Новосибирского НИИ травматологии и ортопедии, что позволило сократить сроки постнаркозной адаптации у данной категории больных.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены, обсуждены и одобрены на заседаниях ученого совета Новосибирского НИИ травматологии и ортопедии (26.02.2002), Новосибирского научного общества анестезиологов и реаниматологов (28.02.2002).

Публикации. По материалам исследования опубликовано 5 работ е центральной печати и зарубежных журналах. Составлено пособие для врачей отраслевого уровня — «Анестезиологическое обеспечение лапароскопического спондилодеза»'в соавторстве с д.м.н. В.П. Шевченко.

Получена приоритетная справка на получение патента РФ (регистрационный номер 2000122790) с приоритетом от 31.08.2000. на изобре

тение «Способ анестезиологического обеспечения малоинвазивных операций в нейроортопедии».

Работа выполнена в соответствии с планом НИР Новосибирского НИИ травматологии и ортопедии (№ госрегистрации 01.980009001), является фрагментом комплексной темы «Выбор вариантов анестезиологического обеспечения операций у больных с поражением позвоночника».

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 111 страницах машинописного текста и иллюстрирована 15 таблицами и 17 рисунками, состоит из введения, IV глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 37 работ отечественных и 56 иностранных авторов.

Личное участие автора. Весь материал, представленный в диссертации, обработан и проанализирован лично автором. Автор принимал непосредственное участие в анестезиологическом обеспечении больных на этапах операций в клиниках нейроортопедии и травматологии Новосибирского НИИТО.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Клиническая характеристика больных, использованных методов обследования и лечения

Настоящее исследование является клиническим, основанным на результатах исследования и наблюдений в процессе планового хирургического лечения 100 больных остеохондрозом и больных с переломами грудного и верхне-поясничного отдела позвоночника за период с января 1999 по февраль 2002 года.

На основе анализа полученной информации были выделены три группы наблюдения, отличающиеся по особенностям хирургического вмешательства и применяемому варианту анестезиологического обеспечения хирургических операций.

I группа (эндоскопические хирургические вмешательства) — 30 больных, которым был выполнен лапароскопический (подгруппа 1А) или торакоскопический (подгруппа 1В) спондилодез в условиях ТВА на основе дормикума и фентанила с ИВЛ на фоне миоплегии тракриумом или нимбексом;

II группа (малоинвазивные хирургические вмешательства) — 35 больных, которым был выполнен задний межтеловой спондилодез имплантатами из №Т1 в условиях ТВА на основе дормикума и фентанила о ИВЛ на фоне миоплегии тракриумом;

Ш группа (группа сравнения) — 35 больных, которым был выполнен вентральный межтеловой спондилодез открытым доступом в условиях стандартного варианта многокомпонентной ТВА с ИВЛ.

Общая характеристика больных представлена в табл.1 и 2.

Таблица 1

Распределение больных в группах по полу

Пол 1 группа 2 группа 3 группа Всего

Мужчины 24(80%) 17(48,5%) 26(74 %) 67(67%)

Женщины 6(20%) 18(51,5%) 9(26%) 33 (33 %)

Всего 30(100%) 35(100%) 35(100%) 100(100%)

Таблица 2

Распределение больных в группах по возрасту

Возраст 1 группа 2 группа 3 группа Всего

До 30 10(33%) 4(11 %) 5(15%) 19(19%)

31-40 лет 9(30%) 12(34%) 13(37 %) 34(34%)

41-50 лет 10(33%) 14(40 %) 13(37%) 37(37%)

51-60 лет 1 (4 %) 3(8,5%) 4(11 %) 8 (8 %)

Старше 60 лет 0 2(6,5%) 0 2 (2 %)

Всего 30(100%) 35(100%) 35(100%) 100(100%)

В анализируемых группах у 35 обследованных больных (35%) была выявлена различная сопутствующая патология, в ряде случаев сочетание нескольких заболеваний. Наиболее частыми из них были: гипертоническая болезнь у 21, язвенная болезнь желудка у 6, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки у 5, ИБС 3 больных.

При определении степени операционного риска у 30 больных (30 %) из представленных групп наблюдения уровень операционного риска соответствовал II степени по классификации Гологорского В.А., а у 70 (70%) больных — III степени риска.

В выделенных группах наблюдения использовались варианты анестезиологического обеспечения, отличающиеся по особенностям концептуального подхода (интратрахеальный наркоз и два варианта ТВА). Схема стандартной многокомпонентной ТВА с ИВЛ В схему анестезиологического обеспечения включали гипноанесте-тик калипсол, центральный аналгетик фентанил, седуксен (реланиум) и дроперидол в дозах, обеспечивающих анестезиологическую защиту. Такой вариант анестезиологического обеспечения был применен у 35 больных (100% ) и группе сравнения (гр. Ш)

Для премедикации использовались седативные и антигистамин-ные препараты: диазепам (0,15 мг/кг), димедрол (0,3 мг/кг). Премеди-

кацию проводили за 15-30 мин до транспортировки больного в операционную.

Непосредственная подготовка к анестезии включала в схему применение атропина (0,007-0,01 мг/кг) и фентанила (1,4-2 мкг/кг). Индукцию в наркоз осуществляли тиопенталом натрия (в дозе до 10 мг/кг). После миорелаксации дитилином в дозе 2 мг/кг производили интубацию трахеи и начинали ИВЛ в режиме 1РРУ с ДО=6-8 мл/кг, МОД=80-100 мл/кг и ГЮ2 — 50%.

Затем вводилась нагрузочная доза калипсола 2,8±0,3 мг/кг, ардуа-на 0,05+0,01 мг/кг.

Поддержание анестезии во время операции проводили непрерывной внутривенной инфузией кетамина через дозатор 2,71±0,3 мг/кг/ч,, бо-люсными введениями фентанила 4±0,1 мкг/кг/ч и седуксена (реланиу-ма) 0,08±0,01 мг/кг/ч. Нейровегетативная защита достигалась введением дроперидола 0,06±0,01 мг/кг/ч. Поддержание миоплегии достигалось ардуаном в общей дозе 0,04±0,01 мг/кг/ч.

Тотальная внутривенная анестезия на основе дормикума и фентанила с ИВЛ

Подобная схема ТВА была реализована у 65 больных (65%) I и II групп.

Премедикация проводилась в палате за 20-30 мин. до поступления больного в операционную. С целью снижения раздражающего действия СО2, ограничения воспалительной реакции на хирургическую агрессию, уменьшения потребности в наркотических аналгетиках в периопе-рационном периоде вводили кетонал (100 мг в/м), а с целью профилактики возможных аллергических реакций — димедрол (10 мг в/м). В соответствии с современными представлениями для обеспечения психомоторного комфорта у больных, создания базисной концентрации препарата использовали дормикум (0.07-0.1 мг/кг).

С целью предотвращения вагусных реакций организма в схеме непосредственной предоперационной подготовки (на операционном столе) применяли атропин (0,01 мг/кг в/в), для обезболивания на этапе ларингоскопии и интубации трахеи фентанил (1,1-2,0 мкг в/в), с целью профилактики выброса гистамина на введение тракриума вводили димедрол (10 мг в/в). Индукцию в наркоз производили тиопенталом натрия до выключения сознания (5-8 мг/кг в/в).

После миорелаксации, достигаемой инъекцией дитилина (в дозе 2 мг/кг), производили интубацию трахеи и начинали ИВЛ в режиме 1РР\" с ДО=6-8 мл/кг, МОД=80-100 мл/кг и ГЮ2 — 50%. Указанные особенности методики ИВЛ проводились у всех больных II группы и у 60 % больных I группы, которым был выполнен лапароскопический спондилодез.

После интубации внутривенно вводилась нагрузочная доза дорми-кума (0,1 мг/кг), затем тракриум (0,5 мг/кг) и фентанил (1,1-2,0мкг/кг).

После придания больному операционного положения дальнейшее поддержание анестезии достигалось непрерывной инфузией дормику-ма в дозе 0,05 - 0,1 мг/кг/час через инфузомат в комбинации с дробным введением фентанила в.дозе 3-3,5 мкг/кг/час. Адекватную миорелак-сацию поддерживали постоянной инфузией тракриума в дозе 0,40,6 мг/кг в час. Инфузию тракриума прекращали после выполнения основного этапа операции, а инфузию дормикума — в момент герметизации кожной раны.

Применение раздельной интубации легких с целью обеспечения безопасности доступа и выполнения торакоскопического спондилодеза было осуществлено у 12 больных. Чтобы избежать негативных эффектов однолегочной вентиляции в подобных клинических случаях использовалась тактика раздельной вентиляции легких.

В указанных наблюдениях у больных проводилась раздельная вентиляция легких. На оперируемой стороне проводили ИВЛ в режиме 1Р-РУ с ДО=4-5 мл/кг, и МОД=80-100 мл/кг и И02 — 50%. На контралате-ральной стороне проводили струйную ВЧ ИВЛ аппаратом «Асси-стент-1». После введения эндоскопа в плевральную полость ВЧ ИВЛ прекращали и возобновляли только после введения всего инструментария, подбирая давление таким образом, чтобы вентилировалась только верхушка легкого. .

.Для количественной оценки адекватности общей анестезии регистрировали уровень кортизола крови, как биохимического маркера пресса. Уровень кортизола крови был в динамике определен у 65 больных (65%) иммунно-ферментным методом с использованием наборов «Ан-кор-Био» (Россия).

Содержание в крови молочной кислоты было определено у 65 больных (65%). При этом использовали лабораторную энзиматическую методику с применением реактивов фирмы «Ыеапа1» (Венгрия).

Содержание глюкозы в крови определяли глюкозо-оксидазным методом с использованием наборов «Вюсоп» (Германия). Этот показатель в динамике был определен у 65 больных групп 1 и 2 (65 %).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Проведен анализ гемодинамических показателей в выделенных группах.

Таблица 3

Показатели гемодинамики при эндоскопическом спондилодезе в условиях многокомпонентной ТВА на основе дормикума и фентанила с ИВЛ, (М±т)

Этапы операции АД сист (мм рт.ст.) АД диаст (мм рт.ст.) АДср (мм рт.ст.) ЧСС (уд./мин)

После премедикации 120+2** 78±2 91+3 77+2

Вводный наркоз 122±2 77+2 92+2 79+2

Пневмоперитонеум 118+2** 77±2 90+2 78±1

Однолегочная вентиляция 128+2** 83+3 98+1 82+3

Спондилодез 121+2 78±1 92+2 80+1

Конец операции 124+2 79±1 94+1 77+2

** - различия на этапах исследования достоверны (р<0,05)

При анализе данных, представленных в табл. 3 видно, что степень отклонения регистрируемых параметров свидетельствовала о достаточной стабильности гемодинамики на этапах эндоскопического спондило-деза. У двух больных отмечено возникновение умеренной тахикардии и повышения артериального давления во время индукции и интубации, а также после наложения карбоксиперитонеума. У двух больных, которым был выполнен торакоскопический спондилодез, умеренная тахикардия и гипертензия возникали на этапе однолегочной вентиляции. Тем не менее, отклонения гемодинамических показателей были в пределах стресс-нормы.

Как видно из представленных на табл. 4 данных, гемодинамические показатели были достаточно стабильны на всех этапах хирургического вмешательства. Умеренная тахикардия и повышение артериального давления регистрировались у трех больных (10%) на этапе вводного наркоза и интубации, а также следующего непосредственно за ним этапа укладки больного в коленно-локтевое положение. У двух больных после осуществления необходимого операционного положения отмечалось снижение артериального давления на 10%, которое возвращалось к исходному на этапе кожного разреза.

Отклонения гемодинамических показателей не выходили за пределы стресс-нормы.

Таблица 4 (к стр. 11)

Показатели гемодинамики при заднем межтеловом спондилодезе в условиях многокомпонентной ТВА на основе дормикума и фентанила с ИВЛ, (М±т)

Этапы операции АД сист (мм рт.ст.) АД диаст (мм рт.ст.) АД ср (мм рт.ст.) ЧСС (уд./мин)

После премедикации 123±2** 80±2 92±2 76±2**

Вводный наркоз 125±3 80±2 95±2 81±1

Укладка в операционное положение 129±3** 82±2 97±2 82±2

Кожный разрез 123±3 ■ 77±1 92±2 80±1

Спондилодез 119±2 76±1 90±2 89±2**

Конец операции 120±3 78±2 92±2 82±2

** - различия на этапах исследования достоверны (р<0,05)

Из представленных данных на рис 3 видно, что степень отклонения параметров гемодинамики свидетельствовала о достаточно выраженной ее стабильности. Характерным явлением было возникновение умеренной тахикардии на этапе индукции в анестезию и при выполнения приема расклинивания валиком. Выраженность тахикардии во время вводного наркоза и интубации составила 87 в мин, с индивидуальными отклонениями от 62 до 120 в мин. Частота сердечных сокращений во время расклинивания составила 96 в мин. с индивидуальными отклонениями в пределах от 76 до 112 в мин.

Таблица 5

Показатели гемодинамики при вентральном спондилодезе в условиях многокомпонентной ТВА на основе калнпсола, фентанила и дроперидола с ИВЛ, (М±т)

Этапы операции АД сист (мм рт.ст.) АД диаст (мм рт.ст.) АД ср (мм рт.ст.) ЧСС (уд./мин)

После премедикации 127±3 80±3 99±2 76±2**

Вводный наркоз 134±3** 84±3** 100±2 78±2

Кожный разрез 129±3 85±3 100±2 87=2

Дискэктомия 118±2 79=2 92±2 88±2

Рпсклшш ванне валиком 11 7 • И'-' " " 78 • ;!'• "•' 91^2 96^2 •'"■'■'

СчОПДИЛОДО.! 121 • •'!••"•'•' 81 = 2 •'■"■■' 9 1 = 2 81=3

Конец операции [28 = .'3 81 = 2 98 = 2 88=2

'•'■"•'•' - различия на этапах исследования достоверны (р<0,05)

При анализе количественных показателей АДсист, АДдиаст и АДср было установлено, что параметры артериального давления были достаточно стабильны на всех этапах операции. Повышение артериального давления было зарегистрировано на этапе вводного наркоза и интубации при этом средний уровень АДсис повышался в среднем на 7 % и составил 137±2 мм.рт.ст., уровень АДдиаст — на 5 % и составил 85+2 мм.рт.ст.

На этапе расклинивания валиком выявлено умеренное снижение артериального давления. В частности, снижение артериального давления в среднем составило АДсис 117±2, АДдиаст 78 или на 8 и 6 % соответственно.

Отметим, что регистрируемые гемодинамические показатели не выходили за пределы стресс-нормы.

Нами исследованы показатели растяжимости легочной ткани (ком-плайнс) у больных I группы. Результаты исследования представлены на рис. 1.

| 90 ! 80

! 70

1

! ео

: 50

I 10 ! зо ; 20

12 3 4

—«—Группа !А ^ Группа 1В

Рис. 1. Показатели растяжимости легких на этапах операции в группе 1(1- интубация и укладка в операционное положение; 2 - пневмоперитонеум/период однолегочной вентиляции; 3 - спондилодез; 4 — конец операции)

Динамика показателей комплайнса у всех больных данной группы характеризовалась схожей направленностью. После наложения пнев-моперитонеума у больных группы 1А выявлено снижение растяжимости легочной ткани в среднем на 29 % . Растяжимость на этапах операции значительных изменений не претерпевала и возвращалась к исходным значениям только после десуффляции углекислого газа из брюшной полости. В группе 1В значения комплайнса снижались сразу же после интубации, а после поворота больного на бок происходило дальнейшее уменьшение показателей комплайнса. На этапах операции значения комплайнса оставались стабильными. Следует принять во

внимание, что значения комплайнса в данной группе наблюдений измерялись только в легком, которое вентилировалось в режиме 1РРУ.

В I группе больных были исследованы показатели вентиляции. Полученные данные представлены в табл. 6.

Таблица 6

Показатели вентиляции на этапах операции в группе I (М±ш)

Этапы операции Et СО, 1:Е О, С SpOz(%)

После премедикации - t - 99±1

Вводный наркоз 33=fcl* 4,2±0,2 77±3* 99±1

Пневмоперитонеум 38±1* 5,6±0,3 50±3* 99±1

Однолегочная вентиляция 36±1 5,8±0,3 58±3 99±1

Спондилодез 34±1 4,4±0,3 55±2 99±1

Конец операции 34±1 4,0±0,2 70±3 99±1

* - различия на этапах исследования достоверны (р<0,05)

При анализе полученных данных установлено закономерное (р<0,05) нарастание концентрации углекислоты в конце выдоха после наложения карбоксиперитонеума (на 15 %), однако при коррекции параметров вентиляции происходило снижение ЕКЮ2 почти до исходного уровня. На этапе однолегочной вентиляции в подгруппе 1В происходило повышение ЕТСОг и соотношения концентрации кислорода на вдохе и выдохе, которое нивелировалось с возобновлением двулегочной вентиляции. В течение основного этапа операции показатели газообмена были стабильными и регистрируемые отклонения находились в пределах стресс-нормы.

С целью оценки степени активации гипофизарно-надпочечниковой системы при малоинвазивных вертебрологических вмешательствах выполнено исследование уровня кортизола у 65 больных I и II групп наблюдений. Исследование проводилось до операции (после премедика-ции), после наложения пневмоперитонеума (группа I), укладки в колен-но-локтевое положение (группа II), на этапе межтелового спондилодеза.

Таблица 7

Динамика уровней кортизола на этапах операции (М±ш)

Группы наблюдения Уровень кортизола на этапах исследования (нмоль/л)

До операции Пневмоперитонеум спопдп.чодгм

I (11- 30) •130=1 1 558"=Ю 518- 9

И (п-35) 403-12 581 ■■=1.7 5 12=10

'•'■' - различия на этапах в группах достоверны (р< 0,05)

Показатели кортизола до операции (после премедикации) в группах отличий не имели и в среднем составили 436±14 нмоль/л в группе I и 493±12 нмоль/л в группе И, что не выходило за физиологические пределы. Установлено, что пределы колебания в крови уровня глюкокорти-коидов у обследованных больных варьировали от 418 до 538 нмоль/л. Это свидетельствует о различной исходной степени активации надпо-чечниковой системы на фоне имеющегося болевого синдрома.

В результате исследования было выявлено умеренное повышение уровня кортизола на всех этапах операционного периода. В частности, у больных I группы после наложения карбоксиперитонеума отмечено повышение уровня кортизола в среднем на 27 % и составило 558±10 нмоль/л (р<0,05). Во II группе на этапе укладки больного в операционное положение зарегистрировано повышение уровня кортизола на 18 % относительно исходных показателей и составило в среднем 581± 17 нмоль/л (р<0,05). В дальнейшем сохранялась тенденция к увеличению уровня кортизола в крови. К этапу спондилодеза в I группе повышение среднего содержания в крови кортизола составило 518±9 нмоль/л на от исходного уровня или на 19 %, во II группе до 542±16 нмоль/л, или на 10 %. Следует отметить, что повышение уровня кортизола у всех больных не выходило за пределы стресс-нормы.

1,6

1,4

1,2

5 1 л

§ 0,8

I 0.8

0,4 0,2 0

Рис.2. Динамика уровней лактата на этапах операции и в послеоперационном периоде при различных вариантах анестезиологического обеспечения: 1 - до операции; 2 - пнев-моперитонеум/укладка больного; 3 - этап межтелового спондилодеза

Как видно из представленных на рис.2 данных, концентрация молочной кислоты в крови у всех обследованных больных на этапах операции находилась в пределах физиологических отклонений.

Ил представленных данных видно, что средний уровень глюкозы крови после премедикации во всех случаях не превышал пределов физиологических отклонений. На этапе спондилодеза отмечено повышение содержания глюкозы в крови в среднем на 19 % по сравнению с ис-

Группа I -- ^-Группа II !

ходными данными, однако, наблюдаемые сдвиги не превышали пределов стресс-нормы. Так, индивидуальные показатели гликемии находились в пределах от 4,18 до 6,2 ммоль/л в группе I и от 4,35 до 6,4 ммо-ль/л в группе И. .

С целью оценки влияния вариантов анестезиологического обеспечения нейроортопедических операций на сроки посленаркозной реабилитации пациентов в ближайшем послеоперационном периоде был проведен анализ следующих показателей: длительность хирургического вмешательства; необходимость и продолжительность ИВЛ в раннем послеоперационном периоде; сроки восстановления сознания и экстубации трахеи.

Таблица 8

Продолжительность хирургического вмешательства и сроки экстубации (Мин, М±т)

Характеристики операционного периода Группа I Группа II Группа III

Продолжительность вмешательства 232±15 145±9 168±7

Самостоятельное дыхание 241+19 156±10 195±8

Экстубация 279+19 189±11 238+9

30 20 10 0

Сроки появления самостоятельного дыхания

Сроки допустимости экстубации

О Группа I и Группа II О Группа I

Рис. 3. Сроки появления самостоятельного дыхания н возможностиэкстубацни

Таким образом, при использовании в схеме анестезии дормикума на фоне миоплегии траг-сриумом или нимбексом возникала наиболее благоприятная ситуация, когда необходимость продленной ИВЛ возникала только в 24% случаев, продолжительность ее составляла 23±6 мин, а через 47±6 мин по окончании хирургического вмешательства уже было

допустимо безопасно осуществить экстубацию. При этом у больных происходило восстановление рефлексов с верхних дыхательных путей и адекватного сознания без применения каких-либо специфических антидотов.

Исследование в послеоперационном периоде уровня кортизола. лак-тата и глюкозы выявило отсутствие чрезмерной стрессовой реакции организма на операционную травму.

ВЫВОДЫ

1. Разработанный вариант ТВА на основе дормикума и фентанила позволяет обеспечить адекватную анестезиологическую защиту при выполнении малотравматичных нейроортопедических хирургических вмешательств.

2. Включение в схему анестезии тракриума или нимбекса позволяет достичь контролируемого нервно-мышечного блока, с быстрой его реверсией после окончания хирургической операции.

3. Предложенный метод раздельной вентиляции легких с использованием ВЧ ИВЛ и объемной ИВЛ при выполнении торакоскопических вмешательств на позвоночнике позволяет исключить негативные эффекты вынужденной однолегочной вентиляции и обеспечить адекватный газообмен.

4. Важными клиническими особенностями течения операционного периода при использовании дормикума и фентанила является стабильность показателей гемодинамики, отсутствие выраженных стрессор-ных реакций и метаболических нарушений.

5. Применение в премедикации упреждающей аналгезии, достигаемой кетоналом в дозе 1,5 мг/кг позволяет в большинстве случаев отказаться от назначения наркотических аналгетиков после выполнения малоинвазивных нейроортопедических хирургических вмешательств.

6. Предложенный вариант анестезиологической защиты на основе комбинации дормикума (0,1 мг/кг/час) и фентанила (3,5 мкг/кг/час) на фоне миоплегии тракриумом (0,5 мг/кг/час) или нимбексом (0,1 мг/кг/час), позволяет не только обеспечить адекватность анестезиологической защиты при выполнении малоинвазивных нейроортопедических вмешательств, но и существенно (на 43 %) сократить сроки постнаркозной адаптации.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

[. Г[рц использовании методики ТВА при анестезиологпческомобес-печении малоинвазивных нейроортопедических вмешательств оправдано учитывать следующие положения:

1) в премедикацию следует включать дормикум (0.070.1 мг/кг), димедрол (10 мг) и кетонал (100 мг), которые оправдано вводить внутримышечно за 15-30 мин до транспортировки больного в операционную;

2) непосредственная подготовка к индукции наркоза — введение атропина внутривенно в дозе 0,004-0,02 мг/кг;

3) индукция общей анестезии — фентанил (1,1-2,0 мкг), тио-пентал натрия (6-8 мг/кг), с последующим введением листенона (2 мг/кг);

4) после интубации следует внутривенно ввести нагрузочную дозу дормикума (0,1 мг/кг), затем фентанила (1,1-2,0 мкг/кг) и трак-риума (0,5 мг/кг);

5) Поддержание общей анестезии следует осуществлять непрерывной инфузией дормикума в дозе 0,05-0,1 мг/кг/час через инфузомат в комбинации с дробным введением фентанила в дозе 3-3,5 мкг/кг/час.

6) Адекватную миорелаксацию оправдано поддерживать постоянной инфузией тракриумав дозе 0,4-0,6 мг/кг/час. Инфузию тракриу-ма следует прекращать тотчас после выполнения основного этапа операции, инфузию дормикума на этапе герметизации кожной раны.

II. Обеспечение вентиляции легких при выполнении торакоскопи-ческого спондилодеза необходимо проводить с соблюдением следующих принципиальных положений:

1) Использовать для интубации двухпросветную интубацион-ную трубку.

2) Проводить раздельную вентиляцию легких на неоперируе-мой стороне: ИВЛ в режиме 1РРУ с ДО равным 4-5 мл/кг, МОД — 80-100 мл/кг и ГЮ2 — 50%, при этом контарлатеральной стороне осуществляется струйная ВЧ ИВЛ аппаратом «Ассистент-1» в режиме: ЧД — 120-130 в мин, с соотношением вдох/пауза — 1/1.

3) После введения эндоскопа в плевральную полость ВЧ ИВЛ следует прекратить и возобновить ее только после введения всего инструментария, подбирая давление на вдохе таким образом, чтобы вентилировалась только верхушка легкого.

III. Необходимым минимальным уровнем мониторинга жизненно-важных функций организма и адекватности режимов проводимой ИВЛ, является неинвазивное измерение АДсист, АДдиаст и АДср, непрерывная регистрация параметров ва02, ЕТС02, Рреак., что позволяет управляемо контролировать оптимальность газообмена при выполнении эндоскопических нейроортопедпческих хирургических операции.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Агеенко A.M., Шевченко В. П. Выбор метода анестезиологического обеспечения лапароскопического спондилодеза. // Материалы Регионарной научно-практической конференции. — Новосибирск,. 1999. — С.24.

2. Агеенко A.M., Симонович А. Ем Семенычева Т.В., Шевченко В. П. Анестезиологическое обеспечение лапароскопического спондилодеза . // Материалы научно-практической конференции травматологов-ортопедов Республики Беларусь. — Минск, 2000. — С.3-7.

3. Агеенко A.M., Симонович А.Е., Шевченко В. П. Анестезиологическое обеспечение лапароскопического спондилодеза // Материалы научной сессии, посвященной 65-летию Новосибирской государственной медицинской академии МЗ РФ. — Новосибирск, 2000. — С. 165

4. Агеенко А. М. Анестезиологическое обеспечение эндоскопических вмешательств в ортопедии // «Гений ортопедии» — №2, 2001. — С. 77-78.

5. Агеенко A.M., Шевченко В.П.-Анестезиологическое обеспечение эндоскопических вмешательств в ортопедии в условиях общей анестезии с ИВЛ. // Респираторная поддержка современными аппаратами ИВЛ. Материалы Уральского регионального медико-технического семинара. — Екатеринбург, 2001 — С. 54-59.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

Сл — комплайнс

ЕТС02 — концентрация углекислого газа в конце выдоха

1?Ю2 — концентрация кислорода во вдыхаемом воздухе

Рреак — пиковое давление на вдохе

Ба02 — уровень насыщения кислородом

артериальной крови

ДО — дыхательный объем

АД — артериальное давление

АДсист — артериальное давление систолическое

АДдиаст — артериальное давление диастолическое

АДср — артериальное давление среднее

ИВЛ — искусственная вентиляция легких

МОД — минутный объем дыхания

НЛА — нейролептаналгезия

ТВА — тотальная внутривенная анестезия

ЧСС — частота сердечных сокращений

Подписано в печать 25.04.2002. Печ. л. — 1. Тираж 100 экз.

Лицензия на издательскую деятельность Серия ИД №01024 от 21.02.2000

Редакционно-издательский отдел Областного государственного учреждения «Соцтехсервис» 630091, г. Новосибирск-91, Писарева, 20