Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Анестезиологическое обеспечение операций на позвоночнике у детей

На правах рукописи

Ульрих Глеб Эдуардович

Анестезиологическое обеспечение операций на позвоночнике у детей

специальность: 14.00.37 - анестезиология и реаниматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Санкт-Петербург 2005

РАБОТА ВЫПОЛНЕНА В ГОУВПО «САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ ПЕДИАТРИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНТСТВА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ»

НАУЧНЫЙ КОНСУЛЬТАНТ:

доктор медицинских наук, профессор Гордеев Владимир Ильич

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор Кондратьев Анатолий Николаевич доктор медицинских наук, профессор Оболенский Станислав Валерианович доктор медицинских наук, профессор Рачков Борис Михайлович

ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ:

ГОУ «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита диссертации состоится 16 мая 2005 года в 10 часов на заседании диссертационного совета Д.208.087.02 ГОУВПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (194100, Санкт-Петербург, ул. Литовская д. 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке академии.

Автореферат разослан «15» апреля 2005 г.

УЧЕНЫЙ СЕКРЕТАРЬ ДИССЕРТАЦИОННОГО СОВЕТА:

доктор медицинских наук, профессор В.Г. Мазур

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Большинство пациентов с тяжелыми деформациями и аномалиями развития позвоночника имеют нарушения формирования других органов и систем, признаки соединительнотканной дисплазии (Райе Р.Э., 1980; Фищенко В.Я., Улещенко В.А., 1982; Ульрих Э.В., 1995). Эти особенности в сочетании со спецификой хирургического вмешательства требуют особого подхода к анестезиологическому обеспечению.

По частоте нарушений работы сердца операции на позвоночнике относятся к хирургическим вмешательствам высокого риска (Семенихин А.А. с со-авт., 1990; Eagle КА., Boucher С.А. 1989). Деформация позвоночника, особенности укладки пациента на операционном столе, управляемая гипотония, кро-вопотеря влияют на состояние гемодинамики и транспорт газов во время операции (Короленко О.А., 1994; Грегори Д.А., 2003).

Аномалии развития и деформации шейного отдела позвоночника могут вызвать нарушение соотношения анатомических образований шеи или создавать опасность повреждения спинного мозга при насильственном усилении лордоза для выполнения интубации трахеи. У ряда пациентов интубация трахеи стандартным способом оказывается невозможной и требует специальной техники (Лубнин А.Ю., 1994; Сафонова А.Д., Лепихов И.И., 2000; Majernick T.G. et al., 1986; Manthey D.E., 1994; Sener E.B. et al., 2002).

При большинстве операций на позвоночнике все эти факторы могут сочетаться у одного пациента.

Достижения современной анестезиологии позволяют достаточно эффективно проводить обезболивание у таких пациентов. Вместе с тем, в ряде случаев не удается снять патологическую ирритацию со стороны нервных окончаний позвоночника и окружающих тканей, приводящую к развитию ишемической миелопатии. Следствием этого являются нарушение вегетативной регуляции сердца и органов брюшной полости, развитие параплегии нижних конечностей

и расстройств функций органов малого таза. На долю этих осложнений приходится от 1 до 3% (Райе Р.Э., 1984; Воловик В.Е., 1992; Рыжаков Ю.П. с соавт., 1993; Pouliquen J.C. et al., 1980; Hsu L.C.S. et al., 1982; Jones S.J. et al., 1983; Michel F. et al., 1992), но именно они являются наиболее тяжелыми. Непосредственное или опосредованное воздействие на спинной мозг может вызывать его повреждение и требует мониторинга для своевременного ограничения хирургической агрессии и лечения.

В литературе имеются разноречивые данные об изменении центрального венозного давления (ЦВД), сердечного индекса (СИ) и общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС) при перевороте в положение лежа на животе (McNulty S.E. et al., 1992; Hiraga Y., Hyodo M.J., 1992; Archer D.P., Ra-vussin P., 1998; Soliman D.E. et al., 1998).

Обширный характер хирургического вмешательства приводит к значительной кровопотере (Simpson M.B., Georgopoulos G., Eilert R.E., 1993; Грегори Д.А., 2003). У взрослых она может достигать 70-80% ОЦК (Бирюкова Е.Е., Плетнев И.Н., 2002). Несмотря на совершенствование хирургической техники, объем кровопотери существенно не изменился по сравнению с начальными этапами развития хирургии позвоночника (McNeil T.W. et al., 1974; Relton J.E.S., 1975). Причины кровопотери, выявленные в то время, остаются актуальными и сегодня. Среди них - объем травмируемых тканей, длительность операции, наличие измененных тканей от предшествующей операции, тактика хирурга, уровень артериального и венозного давления (McNeil T.W. et al., 1974; Relton J.E.S., 1975; Dubos J., Mercier C., 1994; Raw D.A., Beattie J.K., Hunter J.M., 2003).

Отношение к компенсации кровопотери компонентами донорской крови, как сравнительно безопасной процедуре многоцелевого назначения, в настоящее время пересмотрено (Воробьев А.И., 1999; Виньен Д., 1999; Шевченко Ю.Л., Жибурт Е.Б., 2000; Зильбер А.П., 2000; Румянцев А.Г., Аграненко В.А., 2002; Таричко Ю.В., 2003; Лекманов А.У. с соавт., 2003). Опасности и осложнения, связанные с переливанием гомологичной крови и ее производных, стимулировали разработку и внедрение способов сбережения аутокрови. Сущест-

вует значительное количество методик, широко применяемых у взрослых пациентов и основанных на четырех основных принципах: управляемой артериальной гипотензии, гемодилюции, предоперационной заготовке крови и возвращении крови из операционной раны.

Имеются различные мнения по поводу эффективности и безопасности методов кровесбережения, основанных на снижении артериального давления (Грегори Д.А., 2003; Lennon R.L. et al., 1987; Brodsky J.W. et al., 1991). J.R. Donald (1982) предупреждает, что крайне низкие цифры артериального давления во время гипотензивной анестезии существенно не снижают кровопотерю, но увеличивают число осложнений, связанных с нарушением кровоснабжения органов, и в том числе спинного мозга.

Методам аутогемотрансфузии у взрослых пациентов посвящено значительное количество научных работ отечественных и зарубежных авторов (Колесников И.С. и соавт., 1979; Климанский В.А., Рудаев Я.А., 1984; Garcia-Erce J.A. et al., 2004). Однако исследований по эффективности их применением в педиатрической практике сравнительно мало (Cowell H., Swickard J., 1974, Silvergleid A., 1987; Novak R., 1988; Fontana J.L. et al., 1995).

Исследования зарубежных авторов о патофизиологических проблемах и клинической эффективности острой нормоволемической гемодилюции и трансфузии аутокрови у детей (Stehling L., 1987; Stokman J.A., 1987; Kang Y. et al., 1989), по мнению А.Г. Румянцева и В.А. Аграненко (1998), служат достаточным обоснованием для более широкого использования этого метода в педиатрии. Опасность применения компонентов донорской крови требует внедрения современных методов кровесбережения в хирургию позвоночника у детей.

Таким образом, исследования, посвященные анестезиологическому обеспечению операций на позвоночнике у детей, демонстрируют специфические особенности ведения этой группы пациентов. Проблемой остается обеспечение безопасного мониторинга гемодинамики в периоперационном периоде. Не определены приоритеты применения того или иного способа кровесбережения.

Актуальным является вопрос выбора способа анестезиологической защиты пациента в зависимости от патологии позвоночника и тактики хирургического лечения.

Выполняемая работа является продолжением и развитием исследований, проводимых последние 10 лет и посвященных анестезиологической защите от хирургической травмы при лечении патологии позвоночника у детей.

Цель работы

Повысить качество анестезиологической защиты и обеспечить безопасность пациента при плановом хирургическом лечении патологии позвоночника у детей.

Задачи исследования

1. Определить возможность проведения сложной интубации трахеи у детей с использованием фиброоптической техники на фоне сохраненного сознания и самостоятельного дыхания.

2. Определить реакцию кровообращения пациента при изменении положения тела на операционном столе и связать ее с выбором способа индукции.

3. Изучить объем и скорость кровопотери при наиболее распространенных способах коррекции деформаций позвоночника.

4. Дать сравнительную характеристику новых методов кровесбережения при хирургических вмешательствах на позвоночнике у детей.

5. Оценить влияние способа анестезии при вертебрологических вмешательствах у детей на интраоперационное состояние системной гемодинамики.

6. Исследовать изменения водных секторов организма на фоне различных вариантов анестезии.

7. Исследовать возможности защиты спинного мозга от хирургической травмы методами предоперационной мобилизации позвоночника, цен-

тральной симпатической блокады местным анестетиком, системным применением глюкокортикоида.

Положения, выносимые на защиту

1. Метод анестезии у пациентов с патологией позвоночника должен выбираться в зависимости от положения пациента на операционном столе, способа хирургического вмешательства и объема предполагаемой крово-потери.

2. Эффективное кровесбережение может быть достигнуто специальной трансфузионной программой (предоперационная изоволемическая гемо-дилюция с применением аутоплазмы), спинальной блокадой местным анестетиком в составе многокомпонентной анестезии или управляемой гипотонией на основе клофелина.

3. Защита от ишемической миелопатии должна быть комплексной и включать мобилизацию позвоночника, системную и местную фармакологическую защиту.

Новизна работы

Впервые при хирургическом лечении патологии позвоночника у детей:

1. Выявлено существенное изменение гемодинамики при повороте пациента в положение лежа на животе в условиях анестезии. Установлены различия изменений кровообращения в зависимости от способа индукции.

2. Определен способ индукции анестезии, максимально приближающий реакцию гемодинамики на поворот в положение лежа на животе к физиологическому.

3. Предложены новые способы кровесбережения при хирургических вмешательствах на позвоночнике (спинальная блокада, управляемая гипотония клофелином, предоперационная изоволемическая гемодилюция на основе заранее заготовленной аутоплазмы). Доказан кровесберегающий эффект управляемой гипотонии на основе клофелина при операциях на грудном

и поясничном отделах позвоночника и наибольший кровесберегающий эффект спинальной блокады в хирургии поясничного отдела у детей.

4. Определена эффективность новых способов кровесбережения в зависимости от вида хирургической коррекции деформации позвоночника.

5. Впервые при операциях на позвоночнике у детей введен стандарт перио-перационной оценки системного кровообращения и водных секторов организма методом импедансометрического мониторинга в режиме реального времени.

6. Впервые при плановых операциях на позвоночнике выполнена защита спинного мозга регионарной симпатической блокадой и системным применением преднизолона.

Практическое значение работы

Предложен способ индукции анестезии, позволяющий с минимальными изменениями в кровообращении осуществить поворот пациента в положение лежа на животе.

Предложен способ применения аутоплазмы в качестве основного средства предоперационной изоволемической гемодилюции (ПИГ), что существенно расширяет возможности последней.

Показана целесообразность включения спинальной блокады в состав многокомпонентной анестезии как метода, обеспечивающего максимальное снижение кровопотери при хирургических вмешательствах на поясничном отделе позвоночника.

Сокращено использование компонентов донорской крови при предложенных новых способах кровесбережения, что позволяет исключить гемо-трансфузионные осложнения, характерные для переливания компонентов донорской крови, и уменьшить материальные затраты на лечение.

Повышена безопасность анестезии внедрением в практику неинвазивного мониторинга кровообращения и водных секторов.

Личный вклад автора

Лично автором выполнено исследование системной гемодинамики в до- и интраоперационном периодах у детей с разнообразной патологией позвоночника, в том числе при изменении положения тела до и во время операции. Лично разработаны и внедрены методы кровесбережения на основе гипотензивной анестезии и спинальной блокады. Автором определены эффективность и приоритеты применения различных способов кровесбережения при конкретных видах хирургических вмешательств на позвоночнике у детей. Совместно с аспирантом А.В. Ушаковым разработан новый способ ПИГ с использованием ау-топлазмы. Исследование системной гемодинамики при рекомендуемых методах анестезии проводилось под руководством автора врачом ДГБ №5 Е.Г. Качаловой и аспирантом Я.Я. Мухаммедом Хуссейном.

Более 70% анестезий при операциях на позвоночнике за период 19952004 выполнены лично автором.

Внедрение

Результаты исследования внедрены в работу клинической больницы СПбГПМА, ЦМСЧ №122 и ДГБ №5. Ряд положений диссертации используется в процессе обучения студентов и слушателей ФГТК СПбГПМА.

Апробация

Основные положения диссертации доложены на конференции-семинаре ассоциации анестезиологов и реаниматологов Санкт-Петербурга «Регионарная анестезия: теория и практика» (Санкт-Петербург, 1998), VII Всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов (Санкт-Петербург, 2000), Обществе детских хирургов Санкт-Петербурга (Санкт-Петербург, 2001), конференции «Достижения и перспективы детской хирургии», посвященной 80-летию со дня рождения члена-корреспондента РАМН проф. Г.А. Баирова (Санкт-Петербург, 2002), Всероссийском научно-практическом симпозиуме «Бескровная хирургия. Новые направления в хирургии, анестезиологии, трансфузиологии» (Сочи,

2003), II Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2003), Всероссийской конференции молодых исследователей «Физиология и медицина» (Санкт-Петербург, 2005), Научно-практическом обществе анестезиологов и реаниматологов Санкт-Петербурга (Санкт-Петербург, 2005).

Публикации

По теме исследования опубликовано 29 печатных работ (из них 5 - в центральных журналах), в том числе одно учебное пособие для студентов медицинских ВУЗов, интернов, клинических ординаторов и врачей - «Регионарная аналгезия в детской хирургии», раздел в методическом руководстве Мушкина А.Ю., Ульриха Э.В. «Инструментальная коррекция деформаций позвоночника методом ^ Оэйй и J. Dubousset» - «Анестезиологическое обеспечение CD коррекции».

Объем работы и ее структура

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы с изложением общей характеристики собственного материала и методов исследования, четырех глав с результатами собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и 1 приложения. Список литературы включает 71 отечественных и 152 зарубежных источников. Материалы диссертации изложены на 184 страницах машинописного текста, иллюстрированы 47 таблицами и 11 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В исследовании приведены результаты оценки реакции кровообращения у 349 пациентов в возрасте от 9 месяцев до 17 лет (средний возраст 11,6±3,9 лет), получавших плановое хирургическое лечение по поводу деформаций, заболеваний и врожденных пороков развития позвоночника в клинике СПбГПМА, центре патологии позвоночника в городе Выборге, ДГБ №5, города Санкт-Петербурга. Хирургические вмешательства выполняли по поводу врожденного сколиоза или кифосколиоза у 78 пациентов, диспластического и идио-патического сколиоза или кифосколиоза у 199 больных, травмы позвоночника и ее последствий у 72. Большая часть пациентов (53,3%) имела деформацию III степени. Деформации I-11 и IV степени были представлены практически в равных соотношениях (20,6% и 26,1% соответственно). Абсолютное большинство пациентов с I-II степенью деформации были дети с травмой позвоночника и ее последствиями. Большинство пациентов (285 больных - 81%) отнесено ко II категории классификации физиологического состояния ASA, и 64 ребенка (19%) -к III категории.

В качестве базового метода исследования параметров системной гемодинамики в режиме реального времени применяли реографический монитор «Диамант-М» (производство ЗАО «Диамант», Санкт-Петербург), соединенный с IBM-совместимым компьютером. "Производился расчет частоты сердечных сокращений (ЧСС), сердечного индекса (СИ), ударного индекса (УИ), общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС) и индекса мощности левого желудочка (ИМЛЖ). Жидкостные сектора организма определяли интегральной двухчастогной импедансометрией прибором «Диамант-М».

Интраоперационно осуществляли постоянный мониторинг ЭКГ в одном из стандартных грудных отведений, пульсоксиметрию и фотоплетизмографию с пальца верхней конечности с помощью монитора Life Scope фирмы Nihon-Kohden (Япония), капнографию. Каждые 10 минут проводили непрямое изме-

рение систолического (АД1) и диастолического (АД1) артериального давления с расчетом среднего артериального давления (САД). Контролировали кислотно-основное состояние крови, биохимический состав крови (К, глюкозу, мочевину, общий белок), состояние гемостаза (количество тромбоцитов, тромботест, АЧТВ, протромбиновый индекс, фибриноген).

Индукцию анестезии у детей дошкольного возраста выполняли ингаляцией паров фторотана в потоке М20:02=2:1 аппаратно-масочным способом или внутримышечным введением кетамина 5-6 мг/кг. У детей старше 7 лет применяли один из четырех способов внутривенной индукции, включавшей следующие препараты: кетамин 2 мг/кг и фентанил 2 мкг/кг; пропофол 2,5 мг/кг и фен-танил 2 мкг/кг; тиопентал-натрий 6-8 мг/кг, фентанил 2 мкг/кг и клофелин 1 мкг/кг; пропофол 2,5 мг/кг, фентанил 2 мкг/кг и клофелин I мкг/кг.

Поддержание анестезии осуществляли внутривенным фракционным введением фентанила (4-5 мкг/кг/час) и ингаляцией М2О:О2=2:1. ИВЛ в течение операции осуществляли в режиме нормовентиляции (РаС02 - 35-40 мм рт. ст.). Поддержание миорелаксации осуществляли внутривенным фракционным введением ардуана (индукция 0,07-0,08 мг/кг, поддержание 0,025-0,030 мг/кг через каждые 40 минут).

Кровесбережение обеспечивали применением одной из предложенных нами методик: артериальной гипотонией (среднее артериальное давление 72-64 мм рт. ст.) клофелином (1,0-1,5 мкг/кг/час), спинальной блокадой бупивакаи-ном (0,2 мг/кг), предоперационной изоволемической гемодилюцией (ПИГ) на основе заранее заготовленной аутоплазмы. При планировании спинальной блокады мы не использовали препараты, обладающие синергическим действием на тонус сосудов (пропофол, тиопентал-натрий, клофелин). Эти же препараты не применяли у пациентов с ПИГ для обеспечения «чистоты» оценки кровесбере-жения. В методике гипотензивной анестезии на основе клофелина, наоборот, отказались от кетамина из-за его антагонистического влияния на тонус сосудов.

Спинальную блокаду выполняли на уровне ЬН-ЬШ или ЬШ-ЫУ в зависимости от состояния позвонков.

Заготовку аутоплазмы осуществляли за 5-7 дней до операции, методом двукратного прерывистого плазмафереза за два сеанса с интервалом 2-4 дня. Общий объем заготовленной перед операцией аутоплазмы равнялся 16-38 мл/кг, что составляет 40±5% ее циркулирующего объема. Эксфузию крови у всех пациентов осуществляли через катетер, установленный в одной из вен в области локтевого сгиба. Одномоментный объем эксфузии составлял 10% расчетного объема циркулирующей крови. Цельную кровь разделяли созданием центробежного ускорения 2000 g в течение 15 минут. Эритроцитную массу ре-суспендировали в 0,9% растворе натрия хлорида в соотношении 1:1 и после ее возврата проводили вторую эксфузию с повторением всех этапов плазмафереза. В результате за одну операцию заготавливали 8-9 мл/кг плазмы, что соответствовало 20% объема циркулирующей плазмы. Аутоплазма немедленно замораживалась при температуре -25-30°С и хранилась при температуре -18-24°С. Плазмоэксфузию возмещали 0,9% раствором КаС1 и 5% раствором глюкозы в соотношении 2:1, при этом их общий объем в два раза превышал объем забранной плазмы.

Метод ПИГ заключался в двухэтапной эксфузии крови в условиях анестезии из вены в области локтевого сгиба. Общий объем эксфузии составлял 20% расчетного ОЦК (14 мл/кг массы тела). Взятие первых 10% ОЦК возмещали параллельным введением 0,9% раствора натрия хлорида. Последующие 10% ОЦК резервировали на фоне трансфузии свежезамороженной аутоплазмы и ге-лофузина, соблюдая равенство забора и восполнения.

На этапе острой гемодилюции расходовали половину предоперационно заготовленной плазмы (8 мл/кг или 20% ОЦП). В результате, плазменная часть крови была в равном по объему соотношении возмещена свежезамороженной аутоплазмой, а объем клеточной части крови компенсировался раствором ге-лофузина. Оставшуюся часть свежезамороженной аутоплазмы (8 мл/кг или 20% ОЦП) в сочетании с гелофузином использовали на восполнение операционной кровопотери.

Объем кровопотери определяли гравиметрическим методом. Дополнительным способом являлась оценка по динамике изменения гемоглобина.

ОЦК определяли исходя из веса пациента, ориентируясь на показатели, приведенные С. Cousero de Sousa (1999). Для единообразного подхода к оценке мы взяли верхнюю границу расчетного ОЦК в зависимости от возраста: для детей до 1 года - 80 мл/кг; от года до 5 лет - 75 мл/кг; старше пяти лет - 70 мл/кг.

Статистическую обработку полученных результатов проводили методом вариационной статистики на ШМ-РС совместимом компьютере программным пакетом Statistica 5.5 for Windows с вычислением средней арифметической (М), стандартной ошибки среднего (m), стандартного отклонения (SD), t - критерия Стьюдента, степени свободы и вероятности (р). Статистически значимыми считались различия данных при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Особенности доступа к сосудистому руслу, интубации трахеи и изменения системной гемодинамики при укладке пациента на операционном столе

Прогресс в хирургической технике лечения детей с патологией позвоночника привел к увеличению числа сложных вмешательств. Эти операции остаются достаточно длительными и травматичными. Средняя их продолжительность в нашей клинике составляет около 6 часов.

Пациенты с патологией позвоночника имеют специфические особенности анестезиологического обеспечения, обусловленные наличием сопутствующей патологии; положением на операционном столе; риском развития нарушения функции спинного мозга и сердечной деятельности; значимой кровопотерей.

Подготовка пациента к хирургическому вмешательству на позвоночнике требует обязательного наличия двух доступов к сосудистому руслу, что обусловлено необходимостью проведения достаточной скорости инфузионно-

трасфузионной терапии и существующим риском выхода катетера из вены при изменении положения тела во время операции. Деформация позвоночника в шейном и грудном отделах может приводить к изменению топографии сосудов и являться причиной увеличения частоты осложнений при пункции подключичной и внутренней яремной вены. Общее число таких осложнений составило 33 случая на 238 пункций и катетеризации магистральных вен, что равнялось 13,9%. Большая часть осложнений была связана с невозможностью заведения проводника или катетера в просвет вены (54,5%) и пункцией артерии (36,4%). Поэтому безопасной является катетеризация подключичной вены длинным катетером через вену в области локтевого сгиба.

Интубация трахеи с применением фиброоптической техники потребовалась в 4,6% случаев. Она была обусловлена: микрогнатией; «короткой шеей»; сложностью интубации 4 класса (по классификации 8.Я. МаПашраИ, 1983); сложной интубацией в анамнезе; скелетным вытяжением за теменные бугры, сочетающимся с вертеброгенными аритмиями. Методика интубации трахеи в сознании с применением аппликационной (терминальной) блокады была выполнена у детей школьного возраста в 3,4% случаев. При интубации в сознании наилучшей глубиной седации мы считаем уровень, соответствующий 1 баллу (оценка по тесту «Б1(!шау»). Такое состояние снижает беспокойство пациента перед предстоящей процедурой при сохранении полного контроля за своими действиями и возможностью четко исполнять указания врача. Это достигается применением внутримышечной премедикации, включающей атропин - 0,01 мг/кг, реланиум - 0,3 мг/кг и промедол - 0,2 мг/кг. Аналгезия обеспечивается аппликационной блокадой лидокаином. Внутривенное введение реланиума после установления интубационной трубки в трахею вызывало ретроградную амнезию у большинства пациентов.

При прогнозируемой сложной интубации у 4 детей (1,2%) дошкольного возраста вербальный контакт, обеспечивающий четкое выполнение команд врача, был невозможен. В связи с этим фиброоптическую интубацию трахеи у больных выполняли в условиях ингаляционной анестезии фторотаном на фоне

сохраненного самостоятельного дыхания. Постинтубационных осложнений не отмечалось.

В связи с наличием в литературе разноречивых данных о реакции системной гемодинамики на поворот пациента с патологией позвоночника в положение на животе, мы исследовали гемодинамику больных вне фармакологического воздействия и во время анестезии. Нами выявлено, что поворот тела пациентов с деформациями позвоночника из положения лежа на спине в положение лежа на боку или лежа на животе вне фармакологического воздействия не вызывает существенных изменений системной гемодинамики.

В работе оценено влияние четырех вариантов индукции анестезии на системную гемодинамику при повороте в положение лежа на животе: группа 1 -кетамин (2 мг/кг); группа 2 - пропофол (2,5 мг/кг); группа 3 - тиопентал-натрий (6-8 мг/кг) и клофелин (1,0 мкг/кг); группа 4 - пропофол (2,5 мг/кг) и клофелин (1,0 мкг/кг).

Оценку системного кровообращения у пациентов группы 1 (табл. 1), группы 2 (табл. 1), группы 3 (табл. 2) и группы 4 (табл. 2) проводили после: премедикации (столбец 01); индукции, интубации трахеи и перевода на ИВЛ в положении лежа на спине (столбец 02); переворота в положение лежа на животе (столбец 03). В связи с сочетанным применением во всех четырех вариантах индукции одинаковых доз и способов введения миорелаксантов и фентанила, причиной различий в реакции кровообращения после начала ИВЛ следует считать индукционные агенты.

Оценка суммарного влияния индукции, миорелаксации и ИВЛ на системную гемодинамику в исследуемых группах позволила нам определить комбинацию препаратов, применяемую в группе 3, как наиболее выгодную с точки зрения гемодинамического ответа. Динамика показателей системного кровообращения в этой группе проявлялась в умеренном недостоверном повышении ОПСС (на 13,6%), ЧСС (на 9,3%), снижении СИ (на 3,8%) и достоверном

Таблица 1

Показатели системной гемодинамики у пациентов группы 1 (N=25) и 2 (N=26) после премедикации, начала ИВЛ и поворота в положение

лежа на животе

Группа Показатель После премедика- После начала Положение лежа А(%) Б<%) В(%)

ции ИВЛ на животе р» Р* Р*

М±БО \faSD М±ЯП

01 02 03 01-02 02-03 01-03

1 ЧСС 93,2±13.1 112,4±17,3 98.3±14,8 20,6 0.001 -12,5 0.004 5,5 0.1892

2 уд/мин 85,7 ±11,2 76,5±8.7 65,3±5,5 -11,3 <0.001 -14,6 <0,001 -24,2 <0.001

1 СИ 2,9±0,9 2,7±0,8 2,1 ±0,3 -6,9 0,327 -22.2 <0.001 -27,6 <0.001

2 л/м2 мин 2,9±1,1 2.7±0,6 2Л±0.4 -7,4 0,242 -18,5 <0,001 -24,1 <0.001

1 ОПСС 1560,3 ±319.4 2175,1 ±637.5 2673,7 ±657.2 39,4 <0,001 22,9 0.009 71,4 <0.001

2 ДИН С СМ " 1619,1 ±461,9 1991,4 ±389,2 2290,8 ±302.2 23,0 0,001 15,0 <0,001 41,5 <0.001

1 САД 89,5±9,3 93,0±7,4 82,4±6,5 3,9 0.094 -11,8 <0,001 -8,4 0.004

2 мм рт. ст. 92,5±7,1 86,7±8,0 83,4±5,2 -6,5 0.012 -3,5 0,107 -9.8 <0,001

1 ИМЛЖ 0,57±0,06 0,55±0,05 0,38±0,07 -3,5 0,141 -30,9 <0.001 -33,3 <0,001

2 Вт м-2 0,59±0,08 0,49±0.07 0,38±0,06 -16,9 <0.001 -22,5 <0,001 -35,6 <0.001

В столбцах А, Б и В приведен процент изменения показателя системной гемодинамики в

группах 1 и 2 при сравнении этапов: А - 01 и 02; Б - 02 и 03; В - 01 и 03. Р*- достоверность различий.

Таблица 2

Показатели системной гемодинамики у пациентов группы 3 (N=15) и 4 (N=26) после премедикации, начала ИВЛ и поворота в положение

лежа на животе

Группа Показатель После премедика- После начала Положение лежа А(%) Б(%) В (%)

ции ИВЛ на животе р* р* р*

M±SD M±SD M±SD

01 02 03 01-02 02-03 01-03

3 чсс 87,3+12,5 95,4+9,9 85,1+5,6 9,3 0,059 -10,8 0.005 2,5 0.557

4 уд/мин 87,8±8,2 75,4+7,7 73,0+8,6 -14,1 <0,001 -3,2 0,118 -16,9 <0,001

3 СИ 3,3+0,5 3,2+0,4 3,1+0,5 -3,8 0,620 -3,1 0.570 -6.8 0,323

4 л/м2 мин 3,0+0,7 3.4+0,6 2,3+0,5 13,3 0.052 -33,3 <0.001 -23,3 <0,001

3 опсс 1513,8 +262,9 1720,1 +298,4 2071 +391,3 13,6 0,084 20,4 0.015 36.8 <0.001

4 .5 дин с см 1694,3 +312.4 1534,0 +283,3 2225,2 +402,8 -9,4 0,141 45,1 0.001 31,3 <0,001

3 САД 91,2+5,4 97,4+6,4 100,6+7,2 6,5 0,012 3,5 0.081 10,3 0.002

4 мм рт. ст. 91,0*6,2 67,9+3,6 87,2+7,3 -25,4 <0,001 28,4 <0,001 -4,2 0,006

3 ИМЛЖ 0,67+0,06 0,68+0.06 0,69+0,06 1,5 0,434 1,5 0,592 2,9 0,345

4 Втм"2 0,60+0,08 0,51 +0,06 0,46+0,05 -15,8 <0,001 -9,4 0.005 -23,3 <0.001

В столбцах А, Б и В приведен процент изменения показателя системной гемодинамики в

группах 3 и 4 при сравнении этапов: А - 01 и 02; Б - 02 и 03; В - 01 и 03. Р*- достоверность различий.

увеличении САД (на 6,5%). ИМЛЖ недостоверно повысился (на 1,5%). В нашем исследовании сочетание эффектов тиопентал-натрия и клофелина продемонстрировало достаточно стабильное состояние показателей системной гемодинамики у детей, без выраженных подъемов и спадов.

Изменения системной гемодинамики при повороте в положение лежа на животе в группах 1 и 2 При сравнении реакции системной гемодинамики на поворот в положение лежа на животе в первой и второй группе выявлена однонаправленность реакции кровообращения. При этом следует отметить менее выраженный разброс всех показателей от нулевой отметки (за нулевую отметку принято состояние показателя после начала ИВЛ; столбец Б в таблице 1) с меньшим увеличением ОПСС (на 15%), при снижении СИ (на 18,5%), ИМЛЖ (на 22,5%) и недостоверном изменении САД (снижение на 3,5%) в группе 2, по сравнению с группой 1, где ОПСС повысилось на 22,9% при снижении СИ (на 22,2%), САД (на 11,8%) и ИМЛЖ (на 30,9%). Это позволяет определить анестезию с внутривенной индукцией пропофолом и фентанилом с последующим поддержанием фентанилом и пропофолом на фоне ИВЛ воздушно-кислородной смесью, как способ, меньше влияющий на системное кровообращение при повороте в положение лежа на животе, чем индукция кетамином и фентанилом с поддержанием фентанилом на фоне ИВЛ К20:02=2:1.

Анализ суммарного влияния всех факторов, оказывающих действие на кровообращение, начиная с состояния после премедикации и заканчивая положением лежа на животе (нулевая отметка - состояние гемодинамики после премедикации; столбец В в табл. 1) демонстрирует больший разброс исследуемых показателей от нулевой отметки, при практически одинаковом снижении СИ и ИМЛЖ в первой и второй группах. Меньшее изменение показателей системного кровообращения отмечено во второй группе: ОПСС (увеличение на 41,5% по сравнению с 71,4%), при большем урежении ЧСС (на 24,2%).

Таким образом, при незначительных преимуществах со стороны реакции кровообращения у анестезии с применением пропофола, отдать предпочтение какому-то из двух представленных вариантов анестезии невозможно.

Изменения системной гемодинамики при повороте в положение лежа на животе в группах 3 и 4

Сравнение реакции системной гемодинамики на поворот в положение лежа на животе в третей и четвертой группах обнаружило разнонаправленность изменений исследуемых показателей. При этом следует отметить менее выраженный разброс исследуемых показателей от нулевой отметки (за нулевую отметку принято состояние показателя после начала ИВЛ; столбец Б в таблице 2) с меньшим увеличением ОПСС (на 20,4%), при недостоверном изменении СИ (снижении на 3,1%), САД (повышение на 3,5%) и ИМЛЖ (повышение на 1,5%) в группе 3, по сравнению с аналогичными показателями в группе 4 - увеличение ОПСС (на 45,1%), САД (на 28,4%) и снижением СИ (на 33,3%), ИМЛЖ (на 9,4%). Это позволяет определить анестезию с внутривенной индукцией тиопен-тал-натрием, клофелином и фентанилом с последующим поддержанием клофе-лином на фоне ИВЛ К2О:О2=2:1, как способ, минимально влияющий на системную гемодинамику при повороте в положение лежа на животе, по сравнению с индукцией пропофолом, клофелином и фентанилом с поддержанием клофелином и пропофолом на фоне ИВЛ воздушно-кислородной смесью.

Анализ суммарного влияния всех факторов, оказывающих действие на кровообращение, начиная с состояния после премедикации и заканчивая положением лежа на животе (нулевая отметка - состояние гемодинамики после премедикации; столбец В в табл. 2) демонстрирует однозначное гемодинамиче-ское преимущество индукции анестезии с комбинацией тиопентал-натрия, кло-фелина и фентанила (группа 3). В этой группе СИ, и ИМЛЖ достоверно не изменялись, а ОПСС и САД повысились на 36,8% и 10,3% соответственно.

Для всех способов индукции было характерно увеличение ОПСС после поворота в положение лежа на животе. При всех вариантах индукции анестезии, кроме комбинации тиопентал-натрия и клофелина, отмечено достоверное

снижение СИ и ИМЛЖ. Это снижение было максимальным в группе с применением кетамина. Данный вид индукции наименее выгоден с точки зрения ге-модинамической стабильности при повороте в положение лежа на животе.

Индукция тиопентал-натрием, клофелином и фентанилом продемонстрировала достаточно стабильное состояние показателей системной гемодинамики у детей, без выраженных подъемов и спадов, после индукции и начала ИВЛ. Оценка суммарного влияния всех факторов, оказывающих действие на кровообращение, начиная с состояния после премедикации и заканчивая положением лежа на животе, отражает изменения контролируемых показателей в различных пределах. Однозначное гемодинамическое преимущество отмечено при индукции тиопентал-натрием, клофелином и фентанилом. Этот вид анестезии максимально приближает реакцию гемодинамики к повороту в положение лежа на животе вне анестезии и соответственно является наиболее физиологичным.

Мы не встретили в доступной нам литературе данных о существенных изменениях системной гемодинамики при перевороте детей в положение лежа на боку во время анестезии. Наши клинические наблюдения также подтверждали отсутствие характерных изменений системной гемодинамики в условиях анестезии.

Высокий риск возникновения вертеброгенных аритмий во время хирургических вмешательств на позвоночнике требует выбора средств для базисного наркоза, минимально влияющих на функцию миокарда. Из исследований, посвященных анестезиологическому обеспечению операций на сердце, известно, что совместное применение фентанила и диазепама обеспечивает большую стабильность кровообращения, чем моноанестезия «супердозами фентанила» (Hickey P.R., Hansen D.D., 1984) или анестезия фентанилом в сочетании с ингаляцией закиси азота (Hickey P.R. et al., 1985). Применение диазепама в качестве основного компонента, обеспечивающего сон во время операции на позвоночнике, было невозможно, из-за необходимости интраоперационного пробуждения при проведении «Wake ир»-теста. По тем же соображениям мы не применяли «супердоз фентанила». Таким образом, базисный наркоз осуществляли

фентанилом в сочетании с ингаляцией закиси азота, а диазепам входил только в состав примедикации или являлся индуктором амнезии после интубации в сознании и «Wake ир»-теста.

Кровопотеря при операциях на позвоночнике у детей и способы ее снижения

Объем кровопотери при хирургической коррекции деформаций позвоночника без реализации методик кровесбережения находился в пределах от 18 мл/кг (26% ОЦК) до 30-32 мл/кг (43-46% ОЦК), и нередко требовал применения компонентов донорской крови. Отношение к компонентам донорской крови в настоящее время пересмотрено. Последнее обусловлено возросшим риском заражения гемотрасмиссивными инфекциями и сокращением запасов донорской крови.

Несовершенство законодательства в России до недавнего времени ограничивало использование аутодонорских методик компенсации кровопотери у детей.

В качестве кровесберегающих методик при хирургических вмешательствах на позвоночнике мы использовали: спинальную блокаду местным анестетиком в составе многокомпонентной анестезии (группа 1); управляемую гипотонию а2-адреномиметиком (группа 2); ПИТ с применением заранее заготовленной аутоплазмы (группа 3). В качестве контрольной группы были выбраны пациенты той же патологии, возраста и способа хирургического лечения (группа 4). Обезболивание в этой группе осуществляли с применением широко распространенного способа многокомпонентной анестезии - атар-анестезии.

Распределение больных между группами было случайным, кроме группы 1 и 2. Спинальную блокаду в группе 1 выполняли только у пациентов при операциях в области поясничного отдела позвоночника. Последнее объясняется особенностями сегментарного воздействия этого вида аналгезии. ПИГ в группе 3 осуществляли у детей старше 7 лет, при предполагаемой кровопотере более

25% ОЦК (18 мл/кг). Заготовка аутоплазмы у пациентов дошкольного возраста была невозможна из-за необходимости проведения процедуры под анестезией.

В связи с различным объемом хирургической травмы, зависящим от способа лечения, мы разделили группы на подгруппы: А - хирургическое вмешательство на ограниченном участке передних и задних структур поясничного отдела позвоночника (N=50); Б - хирургическое вмешательство на ограниченном участке задних структур поясничного отдела позвоночника (N=39); В - задняя коррекция деформации и фиксация многоопорной металлоконструкцией (N=93); Г - экстирпация полупозвонка с задней коррекцией деформации и фиксацией контрактором (N=60); Д - замена металлоконструкции (N=36). Отличительной особенностью подгруппы Г был средний возраст пациентов 2,9±2,1 лет, что достоверно отличало эту подгруппу от других, где преобладали дети среднего и старшего возраста. В подгруппу с заменой металлоконструкции включались только пациенты, у которых производилась полная ее замена.

В таблице 3 представлены результаты сравнения объема, скорости крово-потери и уровня снижения гемоглобина между группами в подгруппах А, Б, В, ГиД.

При сравнении кровопотери в подгруппах она оказалась минимальной при задней стабилизации поясничного отдела позвоночника, максимальной и практически одинаковой при хирургических вмешательствах на передних и задних структурах поясничного отдела позвоночника, постановке многоопорной металлоконструкции, экстирпации полупозвонка, замене металлоконструкции. Минимальная кровопотеря при задней стабилизации поясничного отдела позвоночника была обусловлена меньшей продолжительностью операции.

Таблица 3

Продолжительность операции, объем кровопотери, скорость кроволотери и

процент снижения гемоглобина в подгруппах А, Б, В, Г и Д

Группа Продолжительность Объем Средняя Снижение

операции кровопотери скорость концентрации

(час) (мл/кг) кровопотери гемоглобина

М+ЗБ М+ЗБ (мл/кг/час) М+ЗБ (%)

подгруппа А

Щ=11) 7,3+1,1 20,9+2,7 2,8+0,7 -29,7%

2 (N=14) б,5±1,3 22,6+2.4 3.5+0.7 -32.5%

3 (N=13) 6,7+1,3 29,2+4,1 3.8+0,8 -34,2%

4 (N=12) 6.8+1,2 30.2+2,1 4,3+0.6 -41,9%

Р между 1 и 4 Р>0,05 Р<0,01 Р<0,01 Р<0,01

Р между 2 и 4 Р>0,05 Р<0,01 Р<0,05 Р<0,01

Р между 3 и 4 Р>0.05 Р>0,05 Р>0,05 Р<0,01

Р между 1 и 2 Р>0,05 Р>0.05 Р<0,05 Р<0,01

Р между 1 и 3 Р>0,05 Р<0.01 Р<0,05 Р<0.05

Р между 2 и 3 Р>0,05 Р<0,01 Р>0,05 Р>0,05

подгруппа Б

1 (N=12) 3,9+0,5 11,4+1.2 2,9+0,6 -16,5%

2 (N=13) 4,0+0,5 15.6+1,6 3,9*1,2 -22,4%

4 (N=14) 3,8+0,6 18.1+1.7 4,8+0,9 -25,9%

Р между 1 и 4 Р>0.05 Р<0,01 Р<0.01 Р<0.01

Р между 2 и 4 Р>0.05 Р<0,05 Р<0,05 Р<0,01

Р между 1 и 2 Р>0,05 Р<0,01 Р<0.05 Р<0.01

подгруппа В

2 (N=29) 7,2+1,3 25.7+2.9 3,7+0,5 -36.6%

3 (N=31) 6.6+1.4 30.6+4.8 4,5+0.8 -33.8%

4 (N=34) 6.8+1,2 29,1+2.6 4,2+0,6 -42,1%

Р между 2 и 4 Р>0,05 Р<0,01 Р<0.01 Р<0,01

Р между 3 и 4 Р>0.05 Р>0.05 Р>0.05 Р<0.01

Р между 2 и 3 Р>0,05 Р<0,01 Р<0,01 Р<0,01

подгруппа Г

2 (N=28) 4,4+0,8 26.2+4.0 5,9+0,9 -37.6%

4 (N=32) 4.5+0.8 27.3+4,9 6,1+1,2 -39.0%

Р между 2 и 4 Р>0.05 Р>0.05 Р>0.05 Р>0.05

подгруппа Д

2 (N=13) 7.8+1.1 28,2+3.2 3,6+0,5 -40,1%

3 (N=11) 7.2+1.4 30.4+3.5 4.4+0,8 -35.0%

4 (N=12) 8,1+1,0 32,1+2,9 4,1 +0.4 -45.5%

Р между 2 и 4 Р>0.05 Р<0,05 Р<0,05 Р<0.05

Р между 3 и 4 Р>0,05 Р>0,05 Р>0.05 Р<0.01

Р между 2 и 3 Р>0,05 Р<0,01 Р<0.01 Р<0.01

Р - достоверность различий.

Средняя скорость кровопотери в большинстве случаев составляла около 4 мл/кг/час. Более высокая скорость кровопотери имела место при экстирпации полупозвонков; ее средняя величина равнялась 6 мл/кг/час. Последнее может быть связано с лучшей перфузией тканей у этого контингента больных, средний возраст которых составлял 2,9±2,1 лет.

Сравнение эффективности кровесберегающих методик с контрольной группой Спинальная блокада местным анестетиком в составе многокомпонентной анестезии (группа 1). При отсутствии достоверной разницы в продолжительности операций в подгруппах А и Б, отмечена достоверная разница в объеме, скорости кровопотери и снижении уровня гемоглобина между группами 1 и 4 (табл. 3). Так, объем кровопотери у пациентов группы 1 в подгруппе А снижался на 9,3 мл/кг (на 30,8%), а в подгруппе Б на 6,7 мл/кг (на 37,0%). Скорость кровопотери уменьшалась на 1,5 мл/кг/час (на 34,9%) и 1,9 (на 39,6%) мл/кг/час соответственно. Уровень гемоглобина в подгруппах А и Б был на 12,2% и 9,4% выше у пациентов, оперированных с применением спинальной блокады при сравнении с контрольной группой.

Управляемая гипотония аг-адреномиметиком (группа 2). При отсутствии достоверной разницы во времени оперативного вмешательства между группой 2 и контрольной группой в подгруппах А и Б, мы получили достоверное отличие в объеме, скорости кровопотери и уровне гемоглобина (табл. 3). Объем кровопотери снизился в подгруппах А и Б на 7,6 мл/кг (22,5%) и 2,5 мл/кг (13,8%) соответственно в группе 2 по сравнению с контрольной группой, скорость кровопотери - на 0,8 мл/кг/час (18,6%) и 0,9 мл/кг/час (18,8%) соответственно. Уровень гемоглобина был выше на 9,4% в подгруппе А и на 3,5% в подгруппе Б при применении управляемой гипотонии клофелином.

Как видно из таблицы 3, при отсутствии достоверной разницы во времени оперативного вмешательства, выявлены достоверные различия в объеме, скоро-

сти кровопотери и уровне снижения гемоглобина между группами 2 и 4 в подгруппе В. Объем и скорость кровопотери были меньше в группе 2. Объем кро-вопотери в этой группе снизился на 3,4 мл/кг (11,7%), а скорость на 0,5 мл/кг/час (11,9%). Уровень гемоглобина был на 5,5% выше при применении клофелина.

Нами не выявлено достоверных отличий времени, объема, скорости кро-вопотери и уровня снижения гемоглобина между группой 2 и контрольной группой в подгруппе Г.

Продолжительность оперативных вмешательств в подгруппе Д достоверно не отличалась. Обнаружено достоверное снижение объема, скорости крово-потери и уровня снижения гемоглобина в группе 2 по сравнению с контрольной группой. Объем кровопотери в этой группе уменьшился на 3,9 мл/кг (12,1%), а скорость кровопотери на 0,5 мл/кг/час (10,9%). Уровень гемоглобина был на 5,4% выше при применении клофелина.

Предоперационная изоволемическая гемодилюция с применением заранее заготовленной аутоплазмы (группа 3). Продолжительность хирургического вмешательства, изменения объема и скорости кровопотери между группами 3 и 4 в подгруппе А, В и Д достоверно не отличались. Характерным эффектом сбережения эритроцитов, обусловленного гемодилюцией, являлось достоверное отличие в глубине снижения гемоглобина. Уровень гемоглобина в группе 3 был достоверно выше, чем в группе 4: в подгруппе А на 7,7%, в подгруппе В на 8,3% и в подгруппе Д на 10,5%.

Сравнение эффективности кровесберегающих методик между собой

Мы оценили эффективность каждой кровесберегающей методики, сравнив их друг с другом (табл. 3).

Не было получено достоверной разницы между первой и второй группами подгруппы А в объеме кровопотери, но при этом за счет достоверного снижения скорости кровопотери в первой группе происходило достоверное снижение потери гемоглобина. При достоверно большем объеме и скорости кровопо-тери в третьей группе по сравнению с первой потеря гемоглобина тоже оказа-

лась выше. Эффективность кровесберегающей методики на основе спинальной симпатической блокады в подгруппе А является более существенной, чем управляемой гипотонии на основе клофелина и ПИГ с применением аутоплаз-мы.

Достоверно меньшие объем и скорость кровопотери в первой группе сопровождались и достоверной экономией гемоглобина по сравнению со второй группой подгруппы Б. Таким образом, применение спинальной блокады в составе многокомпонентной анестезии в подгруппе Б является более эффективной методикой кровесбережения, чем управляемая гипотония на основе клофе-лина.

Как видно из таблицы 3, при достоверно меньших объеме и скорости кро-вопотери во второй группе уровень послеоперационного гемоглобина оказывается достоверно выше в третьей группе, что свидетельствует о большей экономии аутокрови в подгруппе В на фоне анестезии с ПИГ.

Сравнение объема и скорости кровопотери между второй и третьей группами позволило выявить достоверное снижение объема и скорости кровопотери при применении управляемой гипотонии на основе клофелина в подгруппе Д. Оценка уровня снижения гемоглобина продемонстрировала экономию аутокро-ви в условиях ПИГ.

Результаты проведенного исследования позволяют утверждать, что максимальным кровесберегающим эффектом обладает многокомпонентная анестезия со спинальной блокадой. Но специфика этого метода дает возможность применять его только в хирургии поясничного отдела позвоночника. Невысокий, но достоверный уровень снижения кровопотери при этих же операциях продемонстрировали ПИГ с применением аутоплазмы и управляемая гипотония на основе клофелина. При хирургических вмешательствах на задних структурах поясничного отдела позвоночника управляемая гипотония на основе кло-фелина вызывала достоверное снижение кровопотери, но была менее эффективна, чем анестезия со спинальной блокадой.

Высокий уровень сбережения аутокрови продемонстрировала ПИГ с применением аутоплазмы при задней коррекции и фиксации многоопорной металлоконструкцией и замене металлоконструкции. Несколько меньший, но достоверный кровесберегающий эффект при этих вмешательствах оказывала управляемая гипотония на основе клофелина.

Особенностью группы пациентов с экстирпацией полупозвонков являлся младший возраст, что не позволяло осуществлять у них предоперационную заготовку аутоплазмы. Проведение ПИГ без этого компонента при кровопотере более 27 мл/кг (>33% ОЦК) требовало применения донорских трансфузионных сред, что нивелировало основную задачу - исключение гомологичной трансфузии. Так как абсолютное большинство полупозвонков локализовалось в грудном или грудопоясничном отделах позвоночника, это не позволяло реализовать классическую спинальную блокаду. Таким образом, единственным из применяемых нами способов у этой группы пациентов являлась методика управляемой гипотонии на основе клофелина. Нам не удалось выявить достоверной разницы между уровнем потери гемоглобина в контрольной группе и группе с управляемой гипотонией на основе клофелина. Причина неэффективности этой методики у детей первых лет жизни остается неясной, требует дальнейшего изучения и поиска альтернативных способов.

Несмотря на эффективность кровесберегающей методики на основе кло-фелина у детей старшего возраста, она оказывает существенное угнетающее влияние на кровообращение, вызывая гипоциркуляцию со значительным снижением сердечного выброса. У большинства пациентов инфузию клофелина прекращали через 4 часа после ее начала в связи со снижением САД до 65 мм рт. ст. Дальнейшее снижение САД было опасным из-за риска развития гипо-перфузии спинного мозга. Попытка коррекции снижения АД увеличением скорости инфузии вызывало дальнейшее снижение СИ, что вероятно индуцировалось продолжающимся действием клофелина на функцию сердца. В среднем у 28% пациентов с применением этой методики возникала необходимость в поддержке системной гемодинамики дофамином. Такой вариант анестезии потен-

циально небезопасен и требует особенно тщательного мониторинга системной гемодинамики, водных секторов, объема кровопотери и скорости инфузии.

Сравнение ОВнекЖ, ООЖ и ОВнутЖ при поступлении в операционную с исходными данными продемонстрировало достоверное снижение объемов первых двух секторов во всех группах при недостоверном изменении ОВнутЖ. Изменение ОВнутЖ находилось в пределах погрешности метода.

После инфузии кристаллоидов объемом 10 мл/кг происходило восстановление ОВнекЖ и ООЖ до значений, достоверно не отличающихся от исходных. Достоверной разницы в изменении водных секторов между группами не обнаружено. Мы считаем важным отметить, что изменения водных секторов группы с ПИГ достоверно не отличалось от других групп, что подтверждало соблюдение изоволемии.

При отсутствии в литературе конкретных рекомендаций по инфузионно-трансфузионной терапии во время хирургических вмешательств на позвоночнике, мы взяли за основу компенсацию физиологических потерь жидкости, производимую с помощью кристаллоидов, рассчитанных по правилу 4/2/1 (Summer E., Hatch D., 1989). Компенсацию потерь жидкости из раны в результате испарения, определенную как среднее значение для внеполостных хирургических вмешательств - 4-6 мл/кг/час (Lindahl S.G., 1988) осуществляли кристаллоидами. Компенсацию кровопотери проводили коллоидными растворами, ауто-СЗП, донорской СЗП, донорской эритромассой. При этом показанием для применения донорской СЗП являлось появление признаков гипокоагуляции, а для использования эритромассы - снижение гемоглобина ниже 70 г/л. Соотношение между кровопотерей и средствами, применяемыми для ее замещения (коллоидные растворы, ауто-СЗП, донорская СЗП, донорская эритромасса) рассчитывали как 1:1; при ретроспективной оценке оно в среднем составило 1:1,2. Такой подход к инфузионно-трансфузионной терапии при последующем контроле по динамике жидкостных секторов продемонстрировал сохранение изо-волемии на протяжении всего времени операции. Изменения параметров центральной гемодинамики при операциях на позвоночнике может происходить на

фоне нормальных соотношений водных секторов организма, компенсированной кровопотери и являться следствием как длительного нахождения в положении лежа на животе, так и действия фармакологических средств, применяемых для анестезии.

Защита спинного мозга от хирургической травмы

Специфическим для операций на позвоночнике является осложнение, обусловленное нарушением кровоснабжения спинного мозга вследствие трак-ционной травмы и проявляющееся ишемической миелопатией. В литературе, посвященной этой патологии, к ишемичекой миелопатии относят параличи, парезы нижних конечностей и расстройства функции органов малого таза. По нашему мнению ее, проявления гораздо шире и, несмотря на обратимость в большинстве случаев перечисленных ниже симптомов, они являются проявлениями хирургической травмы спинного мозга. К симптомам, характеризующим травму спинного мозга, относятся: интраоперационная тахиаритмия; послеоперационная рвота, продолжающаяся более 4 часов; нестойкие нарушения мочеиспускания.

Обязательным для всех пациентов методом профилактики ишемической миелопатии является внутривенное введение преднизолона (10 мг/кг) за 10-15 минут до предстоящей тракции позвоночника. Эта методика является стандартом ургентной помощи пациентам с травмой спинного мозга и, по нашему мнению, должна также применяться в плановой хирургии позвоночника. В послеоперационном периоде, в связи с возможным отсроченным развитием ишеми-ческой миелопатии, преднизолон вводили в течении суток в дозе 1 мг/кг/час.

Предоперационная мобилизация позвоночника На1о-вытяжением была использована у всех пациентов с коррекцией деформации позвоночника при помощи многоопорной конструкции и являлась способом, обеспечивающим постепенную адаптацию спинного мозга к предстоящей тракции во время хирургического вмешательства.

Из-за изменения хирургической тактики в настоящее время реже стала применяться эпидуральная блокада местным анестетиком, разработанная в клинике СПбГПМА. Она продемонстрировала свою эффективность в профилактике ишемической миелопатии при коррекции деформаций позвоночника дистрактором Харрингтона.

Частота возникновения проявлений ишемической миелопатии в интра- и послеоперационном периодах при хирургических вмешательствах на позвоночнике оценивалась нами в 4 группах в зависимости от способа анестезии в 5 подгруппах, отличающихся вариантом хирургического вмешательства. Группы и подгруппы были аналогичны таковым при оценке кровопотери.

Чаще всего послеоперационные осложнения, связанные с ишемической миелопатией, проявлялись упорной рвотой и, реже, задержкой мочеиспускания. Суммарное количество этих нарушений составило 20 и 7 соответственно. Чаше эти нарушения встречались в группах 3 (3 пациента с задержкой мочи и 6 пациентов с рвотой) и 4 (2 пациента с задержкой мочи и 10 пациентов с рвотой). Существенно реже задержка мочи и рвота наблюдались после многокомпонентной анестезии с наличием в ее составе спинальной блокады (задержка мочи у 1 пациента) или клофелина (задержка мочи у 1 пациента и рвота у 4 пациентов). Все перечисленные осложнения подвергались регрессу в течении первых 18 часов послеоперационного периода.

Одно из самых тяжелых проявлений ишемической миелопатии - парез нижних конечностей и недержание мочи - возникло у одного пациента с врожденным кифозом после экстирпации заднего полупозвонка. Регресса нарушений не произошло, несмотря на гормональную терапию и эпидуральную блокаду лидокаином, начатую после развития указанных нарушений. Интраопераци-онно блокада не была выполнена в связи с техническими трудностями, не позволяющими установить катетер во время хирургического вмешательства.

Сравнение проявлений ишемической миелопатии между подгруппами в послеоперационном периоде, так же, как и в интраоперационном периоде, выявило более частое ее возникновение при хирургических вмешательствах, со-

провождавшихся существенной коррекцией деформации позвоночника (задняя коррекция и фиксация многоопорной металлоконструкцией; экстирпация полупозвонка с задней коррекцией и фиксацией контрактором). Частота нарушений в этих подгруппах была меньше после многокомпонентной анестезии, включавшей клофелин (5 пациентов на 70 анестезий - 7,1%) по сравнению с многокомпонентной анестезией на фоне ПИТ (8 пациентов на 42 анестезии - 19,0%) и многокомпонентной анестезией без ПИТ и клофелина (13 пациентов на 78 анестезий - 16,7%). Это позволяет говорить о наличии у клофелина способности снижать частоту проявлениий ишемической миелопатии. Однако этот факт, выявленный нами при анализе клинического материала, требует целенаправленного подтверждения в последующем.

Итак, из 279 пациентов с хирургическими вмешательствами на позвоночнике частота интраоперационных вертеброгенных нарушений сердечного ритма составила 6,1% (17 пациентов). Этих нарушений не наблюдалось при изолированных операциях на поясничном отделе позвоночника. Наиболее тяжелая форма миелопатии в послеоперационном периоде (парез нижних конечностей) возникла у одного пациента (0,4%). Преходящее нарушение мочеиспускания и рвота наблюдались у 8 (2,9%) и 20 (7,1%) пациентов соответственно.

Таким образом, специфический подход к анестезиологическому обеспечению операций на позвоночнике позволяет решать задачи защиты спинного мозга от хирургической травмы; проведения гемодинамически безопасного изменения положения тела на операционном столе; оптимального фармакологического и трансфузиологического методов сбережения крови.

33

выводы

1. Интубация трахеи на фоне сохранения сознания и самостоятельного дыхания с применением фиброоптической техники возможна > детей школьного возраста при использовании премедикации атропином, диазе-памом, промедолом и аппликационной аналгезии лидокаином.

2. Поворот тела из положения лежа на спине в положение лежа на животе или на боку вне фармакологического воздействия препаратов для анестезии у пациентов с деформациями позвоночника II-IV степени не вызывает существенных изменений гемодинамики. В >словиях анестезии изменения кровообращения при повороте в положение лежа на боку незначимы.

3. При применении анестетиков поворот в положение лежа на животе со свободно провисающей передней брюшной стенкой сопровождается с>-щественными изменениями кровообращения, направление и степень которых зависит от используемых препаратов.

4. Анализ суммарного влияния всех факторов, оказывающих действие на кровообращение, начиная с состояния после премедикации и заканчивая положением лежа на животе, демонстрирует однозначное гемодинамиче-ское преимущество индукции анестезии, проводимой тиопентал-натрием, клофелином и фентанилом.

5. Средняя кровопотеря при наиболее травматичных операциях по коррекции деформации позвоночника у детей обычно находится в пределах 40% ОЦК и не превышает 60%. Высокий уровень сбережения крови обеспечивает нормотензивная анестезия на фоне ПИГ с применением аутоплазмы при всех видах операций на позвоночнике > детей старше 7 лет.

6. Управляемая гипотония на основе клофелина обеспечивает достоверный кровесберегающий эффект при всех видах операций на позвоночнике с переднезадним и задним доступом, кроме экстирпации полупозвоночников у детей первых лег жизни.

Наиболее эффективным способом кровесбережения лри операциях на поясничном отделе позвоночника является спинальная блокада местным анестетиком.

В комплекс защиты спинного мозга от тракционной травмы должно входить системное применение преднизолона, а в зависимости от способа хирургического вмешательства - также предоперационное На1о-вытяжение и/или центральная блокада местным анестетиком.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Обязательным стандартом доступа к сосудистому руслу при операциях на позвоночнике является катетеризация двух вен: магистральной и периферической при предполагаемой кровопотере более 25% ОЦК; двух периферических вен при предполагаемой кровопотере менее 25% ОЦК.

2. Прогнозируемые трудности выполнения стандартной интубации трахеи требуют использования фиброоптической техники на фоне сохраненного самостоятельного дыхания, седативного эффекта внутримышечной пре-медикации атропином (0,01 мг/кг), диазепамом (0,3 мг/кг), промедолом (0,2 мг/кг) и аппликационной блокады лидокаином у пациентов школьного возраста. У детей дошкольного возраста фиброоптическую интубацию трахеи следует осуществлять на фоне ингаляционной анестезии с сохранением самостоятельного дыхания.

3. Стабильность системной гемодинамики при повороте в положение лежа на животе после индукции анестезии обеспечивается использованием в составе последней тиопентал-натрия (6-8 мг/кг), клофелина (1 мкг/кг) и фентанила (2 мкг/кг).

4. Применение ПИГ с использованием заранее заготовленной аутоплазмы является эффективным способом кровесбережения при кровопотере до 45% ОЦК.

8.

5. Методом выбора среди кровесберегающих методик при хирургических вмешательствах на поясничном отделе позвоночника является спиналь-ная блокада местным анестетиком.

6. Неинвазивный импедансометрический мониторинг системной гемодинамики и жидкостных секторов организма обеспечивает системный подход к оценке инфузионно-трансфузионной терапии и системного кровообращения во время хирургических вмешательств на позвоночнике.

7. Единым способом профилактики ишемической миелопатии для всех пациентов с хирургической коррекцией деформаций позвоночника является внутривенное введение преднизолона (10 мг/кг) за 10-15 минут до предстоящей тракции позвоночника и послеоперационное его применение в течении суток в дозе 1 мг/кг/час.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Ульрих Г.Э. Эпидуральная блокада в профилактике интра- и послеоперационной тракционной миелопатии при коррекции деформаций позвоночника / Ульрих Э.В., Андронников В.Ю., Рыжаков Ю.П., Ульрих Г.Э. // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова.-1995.-СПб.-№2. С. 31-33.

2. Ульрих Г.Э. Профилактика ишемии спинного мозга во время и после операций на позвоночнике / Ульрих Г.Э., Заболотский Д.В. // Тезисы докладов конференции «Повреждения и заболевания опорно-двигательной системы».-СПб.-1995.-С. 139-141.

3. Ульрих Г.Э. Эпидуральная блокада как компонент анестезии у детей с деформацией позвоночника / Ульрих Э.В., Андронников В.Ю., Ульрих Г.Э. // Материалы научно-практической конференции «50 лет детской хирургической службе Ярославля».-Ярославль.-1996.-С. 55-56.

4. Ульрих Г.Э. Эпидуральная блокада у детей при хирургическом лечении деформаций позвоночника / Ульрих Г.Э., Ульрих Э.В., Андронников В.Ю.,

Гордеев В.И., Заболотский Д.В. // Тезисы докладов конференции «Регионарная анестезия: теория и практика».-СПб.- 1998.-С. 5-7.

5. Ульрих Г.Э. Эпидуральная блокада при хирургическом лечении деформаций позвоночника у детей / Ульрих Э.В., Гордеев В.И., Ульрих Г.Э., Андронни-ков В.Ю., Заболотский Д.В. // Тезисы докладов VI Всероссийского Съезда Анестезиологов и Реаниматологов.- Москва.-1998.-С. 243.

6. Ульрих Г.Э. Последствия для здоровья детей компенсации кровопотери компонентами донорской крови / Ульрих Г.Э., Гордеев В.И., Ушаков А.В. // Материалы научно-практическо конференции «Соматическое и репродуктивное здоровье подростков».-СПб.- 1999.-С. 41.

7. Ульрих Г.Э. Острая нормоволемическая гемодилюция с применением гело-фузина и мафусола в хирургии позвоночника у детей / Ульрих Г.Э., Ульрих Э.В., Ушаков А.В., Балаян С.С., Евстафьева Н.Р. // Материалы научно-практической конференции «Новые методы диагностики и лечения хирургических заболеваний у детей».-Смоленск.-2000.-С. 38-39.

8. Ульрих Г.Э. Нормоволемическая гемодилюция с применением аутоплазмы в хирургии позвоночника у детей / Ульрих Э.В., Гордеев В.И., Балаян С.С., Ушаков А.В. // Материалы V Российского национального конгресса «Человек и его здоровье».-СПб.-2000.-С. 52.

9. Ульрих Г.Э. Выбор анестезии в хирургии позвоночника у детей / Ульрих Г.Э., Заболотский Д.В. // Сборник научных трудов конференции молодых ученых «Новое в решении актуальных проблем травматологии и ортопе-дии».-М.-2000.-С. 30-31.

Ю.Ульрих Г.Э. Эпидуральная блокада - основной компонент защиты от хирургической травмы в вертебрологии / Ульрих Г.Э. Заболотский Д.В., Кулев А.Г. // Тезисы докладов VII Всероссийского съезда анестезиологов и реани-матологов.-СПб.-2000.-С. 272.

11.Ульрих Г.Э. Аутоплазмотрансфузия в плановой хирургии позвоночника у детей / Ульрих Г.Э., Ушаков А.В. // Материалы Российского конгресса «Пе-

диатрическая анестезиология, реанимация и интенсивная терапия».-2001.-С. 221-222.

12.Ульрих Г.Э. Осложнения в послеоперационном периоде у детей перенесших региональной анальгезию и общую анестезию / Заболотский Д.В., Ульрих Г.Э., Кулев А.Г. // Материалы Российского конгресса «Педиатрическая анестезиология, реанимация и интенсивная терапия».-2001.-С. 120-121.

13.Ульрих Г.Э. Нормоволемическая темодилюция аутологичной свежезамороженной плазмой в хирургии позвоночника у детей / Ульрих Г.Э., Ушаков А.В. // Вестник хирургии имени И.И. Грекова. -2002.-Т. 161.-№5.-С. 48-50.

14.Ульрих Г.Э. О динамике подходов к мониторингу сердечного выброса в анестезиологии и интенсивной терапии / Лебединский К.М., Захаров Д.А., Шевкуленко Д.А., Ульрих Г.Э. // В сборнике «Современная клиническая больница: актуальные проблемы управления, профилактики, диагностики, ле-чения».-€Пб.-2002.-С. 129-130.

15.Ульрих Г.Э. Альтернатива переливанию донорской крови в плановой детской хирургии / Ульрих Г.Э., Ушаков А.В. // Современные технологии. Медицинская техника, фармация, диагностика.-СПб.-2002.- №1(7).-С. 40-41.

16. Ульрих Г.Э. Роль регионарной аналгезии в современной педиатрической анестезиологии / Гордеев В.И., Заболотский Д.В., Ульрих Г.Э., Кулев А.Г. // Материалы конференции «Достижения и перспективы детской хирургии», посвященной 80-летию со дня рождения члена-корреспондента РАМН проф. Г.А. Баирова.-СПб.-2002.-С. 179-180.

17.Ульрих Г.Э. Применение свежезамороженной аутоплазмы при острой нор-моволемической гемодилюции в детской хирургии / Гордеев В.И., Ушаков А.В., Ульрих Г.Э., Балаян С.С., Юдин И.Б. //Материалы конференции «Достижения и перспективы детской хирургии», посвященной 80-летию со дня рождения члена-корреспондента РАМН проф. Г.А. Баирова.-СПб.-2002.-С. 180-182.

18.Ульрих Г.Э. Анестезиологическое обеспечение CD коррекции / Мушкин А.Ю., Ульрих Э.В. // Раздел в кн. «Инструментальная коррекция деформаций

позвоночника методом У. Со1ге1 и I. БиЬошвеЬ» Методическое руководство.-СПб.: издание ГПМА, 2002.-С. 8-10.

19.Ульрих Г.Э. Острая нормоволемическая гемодилюция свежезамороженной аутоплазмой в плановой хирургии у детей / Ушаков А.В., Ульрих Г.Э., Гордеев В.И., Юдин И.Б. // «Бескровная хирургия. Новые направления в хирургии, анестезиологии, трансфузиологии».-М.-2003.-С. 118-120.

20.Ульрих Г.Э. Случай высокого повреждения спинного мозга в результате врожденной аномалии: лечебные возможности и выбор тактики. Демонстрация / Лебединский К.М., Джайн В.К., Тюлькин О.Н., Цветков Э.А., Ульрих Г.Э., Красносельский К.Ю., Захаров Д.А., Ельсиновский В.И., Сероштанова О.В., Чутко Л.С. // Вестник хирургии имени И.И. Грекова. - 2003. - Т. 162, №1.-С. 128.

21.Ульрих Г.Э. Реакция кровообращения на центральный нейроаксиальный блок: мониторинг, диагностическое значение, прогнозирование. Информация / Шевкуленко Д.А., Лебединский К.М., Ульрих Г.Э., Герасимов Д.А. // Вестник хирургии имени И.И. Грекова.-2003.-Т. 162, №2.-С. 128.

22.Ульрих Г.Э. Аутоплазма и гелофузин как основные компоненты нормоволе-мической гемодилюции при операциях на позвоночнике с массивной крово-потерей / Ульрих Г.Э., Ульрих Э.В., Ушаков А.В., Гордеев В.И. // Материалы второго Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии».-М.-2003.-С. 370.

23.Ульрих Г.Э. Анестезиологическое обеспечение при хирургической коррекции деформации позвоночника у детей / Ульрих Г.Э., Гордеев В.И., Ушаков А.В., Гольбиц СВ. // Вестник Педиатрической академии.-СПб.-2003.-С. 6466.

24.Ульрих Г.Э. Реакция кровообращения у детей с деформациями позвоночника, при повороте в положение лежа на животе, в условиях анестезии / Уль-рих Г.Э., Мохаммед Хуссейн Я.Я., Качалова Е.Г. // Материалы конференции «Травматология и ортопедия».-Хабаровск.-2004.-С. 56-57.

25.Ульрих Г.Э. Реакция кровообращения у подростков в ответ на спинальную блокаду бупивакаином / Ульрих Г.Э., Гордеев В.И., Мохаммед Хуссейн Я.Я. II Материалы конференции посвященной памяти профессора Э.К. Цыбульки-на. Часть 2 «Э.К. Цыбулькин и развитие неотложной помощи детям».-СПб.-2004.-С. 47-49.

26.Ульрих Г.Э. Регионарная аналгезия в детской хирургии / Заболотский Д.В., Ульрих Г.Э. // Учебное пособие для студентов медицинских ВУЗов, интернов, клинических ординаторов и врачей.- СПб.: «Арден».-2004.-96 с.

27.Ульрих Г.Э. Способы кровесбережения при операциях на позвоночнике у детей: обзор литературы / Ульрих Г.Э. // Хирургия позвоночника.-Новосибирск.-2005.-№1.-С. 91-94.

28. Ульрих Г.Э. Эффективность новых способов кровесбережения при операциях на позвоночнике у детей / Ульрих Г.Э., Ульрих Э.В., Качалова Е.Г., Ушаков А.В. //Хирургия позвоночника.-Новосибирск.-2005.-№!.-С. 95-99.

29.Ульрих Г.Э. Влияние индукции анестезии на гемодинамику детей с деформациями позвоночника при повороте в положение лежа на животе / Ульрих Г.Э., Гордеев В.И., Мохаммед Хуссейн Я.Я., Качалова Е.Г. // Вестник хирургии имени И.И. Грекова-2005.-Т. 164, №1.-С. 69-72.

Использованные аббревиатуры:

АД - артериальное давление ИМЛЖ - индекс мощности левого желудочка ОВнекЖ - объем внеклеточной жидкости ОВнутЖ- объем внутриклеточной жидкости ООЖ- объем общей жидкости

ОПСС - общее периферическое сосудистое сопротивление

ОЦК - объем циркулирующей крови

ОЦП - объем циркулирующей плазмы

ПИГ- предоперационная изоволемическая гемодилюция

САД - среднее артериальное давление

СИ - сердечный индекс

УИ - ударный индекс

ЧСС - частота сердечных сокращений

Лицензия № 020383 от 14 апреля 1998 г.

Подписано в печать 12.04 2005. Ф-т 60х841/15. Бумага офсетная. Гарнитура Тайме. Объем 2,0 п. л. Тираж 100 экз. Зак. № 23.

Издание ГПМА, 194100, Санкт-Петербург, Литовская ул , д. 2 Отпечатано в ЦМТ СПбГПМА.

V ■ 1 rV 864

22 ДПР 2005 -- J

Актуальность исследования

Большинство пациентов с тяжелыми деформациями и аномалиями развития позвоночника имеют нарушения формирования других органов и систем, признаки соединительнотканной дисплазии (Райе Р.Э., 1980; Фищенко В.Я., Улещенко В.А., 1982; Ульрих Э.В., 1995). Эти особенности в сочетании со спецификой хирургического вмешательства требуют особого подхода к анестезиологическому обеспечению.

По частоте нарушений работы сердца операции на позвоночнике относятся к хирургическим вмешательствам высокого риска (Семенихин A.A. с соавт., 1990; Eagle К.A., Boucher С.А. 1989). Деформация позвоночника, особенности укладки пациента на операционном столе, управляемая гипотония, кровопотеря влияют на состояние гемодинамики и транспорт газов во время операции (Короленко O.A., 1994; Грегори Д.А., 2003).

Аномалии развития и деформации шейного отдела позвоночника могут вызвать нарушение соотношения анатомических образований шеи или создавать опасность повреждения спинного мозга при насильственном усилении лордоза для выполнения интубации трахеи. У ряда пациентов интубация трахеи стандартным способом оказывается невозможной и требует специальной техники (Лубнин А.Ю., 1994; Сафонова А.Д., Лепихов И.И., 2000; Majernick T.G. et al., 1986; Manthey D.E., 1994; Sener E.B. et al., 2002).

При большинстве операций на позвоночнике все эти факторы могут сочетаться у одного пациента.

Достижения современной анестезиологии позволяют достаточно эффективно проводить обезболивание у таких пациентов. Вместе с тем, в ряде случаев не удается снять патологическую ирритацию со стороны нервных окончаний позвоночника и окружающих тканей, приводящую к развитию ишемической миелопатии. Следствием этого являются нарушение вегетативной регуляции сердца и органов брюшной полости, развитие параплегии нижних конечностей и расстройств функций органов малого таза. На долю этих осложнений приходится от 1 до 3% (Райе Р.Э., 1984; Воловик В.Е., 1992; Рыжаков Ю.П. с соавт., 1993; Pouliquen J.C. et al., 1980; Hsu L.C.S. et al., 1982; Jones S.J. et al., 1983; Michel F. et al., 1992), но именно они являются наиболее тяжелыми. Непосредственное или опосредованное воздействие на спинной мозг может вызывать его повреждение и требует мониторинга для своевременного ограничения хирургической агрессии и лечения.

В литературе имеются разноречивые данные об изменении центрального венозного давления (ЦВД), сердечного индекса (СИ) и общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС) при перевороте в положение лежа на животе (McNulty S.E. et al., 1992; Hiraga Y., Hyodo M.J., 1992; Archer D.P., Ravussin P., 1998; Soliman D.E. et al., 1998).

Обширный характер хирургического вмешательства приводит к значительной кровопотере (Simpson М.В., Georgopoulos G., Eilert R.E., 1993; Грегори Д.А., 2003). У взрослых она может достигать 70-80% ОЦК (Бирюкова Е.Е., Плетнев И.Н., 2002). Несмотря на совершенствование хирургической техники, объем кровопотери существенно не изменился по сравнению с начальными этапами развития хирургии позвоночника (McNeil T.W. et al., 1974; Relton J.E.S., 1975). Причины кровопотери, выявленные в то время, остаются актуальными и сегодня. Среди них - объем травмируемых тканей, длительность операции, наличие измененных тканей от предшествующей операции, тактика хирурга, уровень артериального и венозного давления (McNeil T.W. et al., 1974; Relton J.E.S., 1975; Dubos J., Mercier C., 1994; Raw D.A., Beattie J.K., Hunter J.M., 2003).

Отношение к компенсации кровопотери компонентами донорской крови, как сравнительно безопасной процедуре многоцелевого назначения, в настоящее время пересмотрено (Воробьев А.И., 1999; Виньен Д., 1999; Шевченко ЮЛ., Жибурт Е.Б., 2000; Зильбер А.П., 2000; Румянцев А.Г., Агранен-ко В.А., 2002; Таричко Ю.В., 2003; Лекманов А.У. с соавт., 2003). Опасности и осложнения, связанные с переливанием гомологичной крови и ее производных, стимулировали разработку и внедрение способов сбережения ауток-рови. Существует значительное количество методик, широко применяемых у взрослых пациентов и основанных на четырех основных принципах: управляемой артериальной гипотензии, гемодилюции, предоперационной заготовке крови и возвращении крови из операционной раны.

Имеются различные мнения по поводу эффективности и безопасности методов кровесбережения, основанных на снижении артериального давления (Грегори Д.А., 2003; Lennon R.L. et al., 1987; Brodsky J.W. et al., 1991). J.R. Donald (1982) предупреждает, что крайне низкие цифры артериального давления во время гипотензивной анестезии существенно не снижают кровопо-терю, но увеличивают число осложнений, связанных с нарушением кровоснабжения органов, и в том числе спинного мозга.

Методам аутогемотрансфузии у взрослых пациентов посвящено значительное количество научных работ отечественных и зарубежных авторов (Колесников И.С. и соавт., 1979; Климанский В.А., Рудаев Я.А., 1984; Garcia-Erce J.A. et al., 2004). Однако исследований по эффективности их применением в педиатрической практике сравнительно мало (Cowell H., Swickard J., 1974, Silvergleid A., 1987; Novak R., 1988; Fontana J.L. et al., 1995).

Исследования зарубежных авторов о патофизиологических проблемах и клинической эффективности острой нормоволемической гемодилюции и трансфузии аутокрови у детей (Stehling L., 1987; Stokman J.А., 1987; Kang Y. et al., 1989), по мнению А.Г. Румянцева и B.A. Аграненко (1998), служат достаточным обоснованием для более широкого использования этого метода в педиатрии. Опасность применения компонентов донорской крови требует внедрения современных методов кровесбережения в хирургию позвоночника у детей.

Таким образом, исследования, посвященные анестезиологическому обеспечению операций на позвоночнике у детей, демонстрируют специфические особенности ведения этой группы пациентов. Проблемой остается обеспечение безопасного мониторинга гемодинамики в периоперационном периоде. Не определены приоритеты применения того или иного способа кровесбережения. Актуальным является вопрос выбора способа анестезиологической защиты пациента в зависимости от патологии позвоночника и тактики хирургического лечения.

Выполняемая работа является продолжением и развитием исследований, проводимых последние 10 лет и посвященных анестезиологической защите от хирургической травмы при лечении патологии позвоночника у детей.

Цель работы

Повысить качество анестезиологической защиты и обеспечить безопасность пациента при плановом хирургическом лечении патологии позвоночника у детей.

Задачи исследования

1. Определить возможность проведения сложной интубации трахеи у детей с использованием фиброоптической техники на фоне сохраненного сознания и самостоятельного дыхания.

2. Определить реакцию кровообращения пациента при изменении положения тела на операционном столе и связать ее с выбором способа индукции.

3. Изучить объем и скорость кровопотери при наиболее распространенных способах коррекции деформаций позвоночника.

4. Дать сравнительную характеристику новых методов кровесбережения при хирургических вмешательствах на позвоночнике у детей.

5. Оценить влияние способа анестезии при вертебрологических вмешательствах у детей на интраоперационное состояние системной гемодинамики.

6. Исследовать изменения водных секторов организма на фоне различных вариантов анестезии.

7. Исследовать возможности защиты спинного мозга от хирургической травмы методами предоперационной мобилизации позвоночника, центральной симпатической блокады местным анестетиком, системным применением глюкокортикоида.

Положения, выносимые на защиту

1. Метод анестезии у пациентов с патологией позвоночника должен выбираться в зависимости от положения пациента на операционном столе, способа хирургического вмешательства и объема предполагаемой кровопотери.

2. Эффективное кровесбережение может быть достигнуто специальной трансфузионной программой (предоперационная изоволемическая ге-модилюция с применением аутоплазмы), спинальной блокадой местным анестетиком в составе многокомпонентной анестезии или управляемой гипотонией на основе клофелина.

3. Защита от ишемической миелопатии должна быть комплексной и включать мобилизацию позвоночника, системную и местную фармакологическую защиту.

Новнзна работы

Впервые при хирургическом лечении патологии позвоночника у детей:

1. Выявлено существенное изменение гемодинамики при повороте пациента в положение лежа на животе в условиях анестезии. Установлены различия изменений кровообращения в зависимости от способа индукции.

2. Определен способ индукции анестезии, максимально приближающий реакцию гемодинамики на поворот в положение лежа на животе к физиологическому.

3. Предложены новые способы кровесбережения при хирургических вмешательствах на позвоночнике (спинальная блокада, управляемая гипотония клофелином, предоперационная изоволемическая гемоди-люция на основе заранее заготовленной аутоплазмы). Доказан кровес-берегающий эффект управляемой гипотонии на основе клофелина при операциях на грудном и поясничном отделах позвоночника и наибольший кровесберегающий эффект спинальной блокады в хирургии поясничного отдела у детей.

4. Определена эффективность новых способов кровесбережения в зависимости от вида хирургической коррекции деформации позвоночника.

5. Впервые при операциях на позвоночнике у детей введен стандарт пе-риоперационной оценки системного кровообращения и водных секторов организма методом импедансометрического мониторинга в режиме реального времени.

6. Впервые при плановых операциях на позвоночнике выполнена защита спинного мозга регионарной симпатической блокадой и системным применением преднизолона.

Практическое значение работы

Предложен способ индукции анестезии, позволяющий с минимальными изменениями в кровообращении осуществить поворот пациента в положение лежа на животе.

Предложен способ применения аутоплазмы в качестве основного средства предоперационной изоволемической гемодилюции (ЛИГ), что существенно расширяет возможности последней.

Показана целесообразность включения спиналыюй блокады в состав многокомпонентной анестезии как метода, обеспечивающего максимальное снижение кровопотери при хирургических вмешательствах на поясничном отделе позвоночника.

Сокращено использование компонентов донорской крови при предложенных новых способах кровесбережения, что позволяет исключить гемо-трансфузионные осложнения, характерные для переливания компонентов донорской крови, и уменьшить материальные затраты на лечение.

Повышена безопасность анестезии внедрением в практику неинвазив-ного мониторинга кровообращения и водных секторов.

Личный вклад автора

Лично автором выполнено исследование системной гемодинамики в до- и интраоперационном периодах у детей с разнообразной патологией позвоночника, в том числе при изменении положения тела до и во время операции. Лично разработаны и внедрены методы кровесбережения на основе гипотензивной анестезии и спиналыюй блокады. Автором определены эффективность и приоритеты применения различных способов кровесбережения при конкретных видах хирургических вмешательств на позвоночнике у детей. Совместно с аспирантом A.B. Ушаковым разработан новый способ ПИГ с использованием аутоплазмы. Исследование системной гемодинамики при рекомендуемых методах анестезии проводилось под руководством автора врачом ДГБ №5 Е.Г. Качаловой и аспирантом Я.Я. Мухаммедом Хуссейном.

Более 70% анестезий при операциях на позвоночнике за период 1995

2004 выполнены лично автором. Внедрение

Результаты исследования внедрены в работу клинической больницы СПбГПМА, ЦМСЧ №122 и ДГБ №5. Ряд положений диссертации используется в процессе обучения студентов и слушателей ФПК СПбГПМА.

Апробация

Основные положения диссертации доложены на конференции-семинаре ассоциации анестезиологов и реаниматологов Санкт-Петербурга «Регионарная анестезия: теория и практика» (Санкт-Петербург, 1998), VII Всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов (Санкт-Петербург,

2000), Обществе детских хирургов Санкт-Петербурга (Санкт-Петербург,

2001), конференции «Достижения и перспективы детской хирургии», посвященной 80-летию со дня рождения члена-корреспондента РАМН проф. Г.А. Баирова (Санкт-Петербург, 2002), Всероссийском научно-практическом симпозиуме «Бескровная хирургия. Новые направления в хирургии, анестезиологии, трансфузиологии» (Сочи, 2003), II Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2003), Всероссийской конференции молодых исследователей «Физиология и медицина» (Санкт-Петербург, 2005), Научно-практическом обществе анестезиологов и реаниматологов Санкт-Петербурга (Санкт-Петербург, 2005).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Обязательным стандартом доступа к сосудистому руслу при операциях на позвоночнике является катетеризация двух вен: магистральной и периферической при предполагаемой кровопотере более 25% ОЦК; двух периферических вен при предполагаемой кровопотере менее 25% ОЦК.

2. Прогнозируемые трудности выполнения стандартной интубации трахеи требуют использования фиброоптической техники на фоне сохраненного самостоятельного дыхания, седативного эффекта внутримышечной премедикации атропином (0,01 мг/кг), диазепамом (0,3 мг/кг), промедолом (0,2 мг/кг) и аппликационной блокады лидокаином у пациентов школьного возраста. У детей дошкольного возраста фиброоптическую интубацию трахеи следует осуществлять на фоне ингаляционной анестезии с сохранением самостоятельного дыхания.

3. Стабильность системной гемодинамики при повороте в положение лежа на животе после индукции анестезии обеспечивается использованием в составе последней тиопентал-натрия (6-8 мг/кг), клофелнна (1 мкг/кг) и фентанила (2 мкг/кг).

4. Применение ПИГ с использованием заранее заготовленной аутоплазмы является эффективным способом кровесбережения при кровопотере до 45% ОЦК.

5. Методом выбора среди кровесберегающих методик при хирургических вмешательствах на поясничном отделе позвоночника является спинальная блокада местным анестетиком.

6. Неинвазивный импедансометрический мониторинг системной гемодинамики и жидкостных секторов организма обеспечивает системный подход к оценке инфузионно-трансфузионной терапии и системного кровообращения во время хирургических вмешательств на позвоночнике.

7. Единым способом профилактики ишемической миелопатии для всех пациентов с хирургической коррекцией деформаций позвоночника является внутривенное введение преднизолона (10 мг/кг) за 10-15 минут до предстоящей тракции позвоночника и послеоперационное его применение в течении суток в дозе 1 мг/кг/час.