Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Сочетанная общая анестезия при операциях на поясничном отделе позвоночника

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ НОВОСИБИРСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

На правах рукописи

ЛУКЬЯНОВ

Дмитрий Сергеевич

СОЧЕТАННАЯ ОБЩАЯ АНЕСТЕЗИЯ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА ПОЯСНИЧНОМ ОТДЕЛЕ ПОЗВОНОЧНИКА

14.00.37 — анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск 2004

Работа выполнена в отделе нейрохирургии, патофизиологии и анестезиологии Новосибирского научно-исследовательского института травматологии и ортопедии МЗ РФ

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

кандидат медицинских наук

Шевченко Владимир Петрович

Кохно Владимир Николаевич Ракитин Андрей Александрович

Ведущее учреждение: Алтайский государственный медицинский университет МЗ РФ (г. Барнаул).

Защита диссертации состоится <е_0_» 2004 г. в^ч а с

на заседании диссертационного совета Д 208.06l.03 при Новосибирской государственной медицинской академии МЗ РФ

(630091, г Новосибирск, Красный проспект, 52).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Новосибирской государственной медицинской академии МЗ РФ.

Автореферат диссертации разослан

2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

Е.О.Майер

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Лечение пострадавших с повреждениями позвоночника является актуальной медико-социальной проблемой, важность которой возрастает в связи с регистрируемой тенденцией увеличения частоты позвоночной травмы и дегенеративно-дистрофических поражений позвоночника. Операции на позвоночнике занимают особое место в ортопедии и характеризуются некоторыми важными в анестезиологическом аспекте особенностями:

- положение больного на столе, длительность нахождения его в нефизиологической позе;

- входящее в план операции рассечение, перемещение или случайное повреждение анатомических структур;

- нарушение нормального функционирования органов и тканей вследствие операции либо под влиянием используемых фармакологических препаратов, кровопотери и вызванных всеми перечисленными факторами изменений гомеостаза (Гурьев В.Н., 1984; Корнилов Н.В. с соавт., 1996).

При анестезиологическом обеспечении вертебрологических операций необходимо отметить достаточно широкий диапазон использования различных методов современной анестезиологии и интенсивной терапии (Соболева Н.С. с соавт., 1991; Маерова НД. с соавт., 1996; Lauii A. et al., 1989; Rose S. H. et al., 1997).

Тем не менее, основным принципом современного обезболивания является его многокомпонентность, когда выключение сознания, вегетативная блокада и релаксация достигаются или усиливаются разными препаратами. Но как бы не были малотоксичны и специфичны препараты для общей анестезии, их действие создает дополнительные сложности, побочные эффекты и осложнения. Препаратами центрального действия не всегда удается блокировать ноцицептивную импульсацию из операционного поля, особенно при травматичных вмешательствах. В отличие от традиционных методов, эпидуральная анестезия при хирургических вмешательствах на позвоночнике и

спинном мозге является высокоэффективной методикой, обеспечивающей антистрессовую защиту организма при минимальной фармакологической нагрузке. Она сопровождается гораздо меньшей частотой побочных эффектов и осложнений, чем общая анестезия (Эпштейн С.Л., 2000; Кириченко Е.А., 2000; Каркарин КА, 2000; Соленкова А.В., 2000).

Таким образом, сохраняют свою актуальность вопросы выбора наиболее эффективных и безопасных методов анестезиологического обеспечения высокотравматичных вертебрологических операций, которые позволяют реализовать адекватную анестезиологическую защиту, избежать опасных осложнений на этапах операционного и послеоперационного периодов.

Цель исследования. Повысить эффективность анестезиологической защиты при выполнении вертебрологических операций на поясничном отделе позвоночника путем сочетанного использования общей и эпидуральной анестезии, а также продленной эпидуральной анальгезии.

Задачи исследования:

1. Разработать рациональную методику сочетанной анестезии (эпидуральной на основе наропина и внутривенной на основе пропофола), осуществляемой в условиях ИВЛ у больных с патологией поясничного отдела позвоночника.

2. Установить клинические особенности течения сочетанной анестезии с использованием для эпидурального блока наропина на фоне седации (пропофол), миоплегии и ИВЛ.

3. Изучить особенности течения послеоперационного периода у больных при использовании сочетанной общей анестезии.

4. Оценить эффективность продленной эпидуральной анальгезии (ПЭА) у больных после обширных вертебрологических вмешательств.

5. Оценить эффективность и адекватность выбранного варианта анестезиологической защиты при операциях на позвоночнике.

Новизна исследования. Впервые на основании изучения патофизиологических особенностей течения операционного и послеоперационного периодов у больных с патологией поясничного отдела позвоночника обоснованы требования к анестезиологической защите при выполнении подобных операций. Разработана эффективная методика сочетанной (эпидуральной и внутривенной) анестезии, осуществляемая в условиях интубационного способа ИВЛ. Разработаны рациональные схемы послеоперационного обезболивания у больных после обширных вертебрологических операций высокого риска путем продленной эпидуральной анальгезии современным анестетиком наропином. Достоверно установлены клинико-физиологические эффекты, свидетельствующие о высокой эффективности анестезиологического обеспечения операций на позвоночнике с использованием предложенного метода сочетанной анестезии и продленной эпидуральной анальгезии.

Практическая_значимость. Предложена программа

анестезиологического обеспечения вертебрологических операций высокого риска на вентральных и дорсальных структурах поясничного отдела позвоночника. Использование в программе анестезиологического обеспечения современного местного анестетика наропина и гипноанестетика пропофола позволяет снизить операционный риск при возрастании травматичности и продолжительности хирургических вмешательств. Применение предложенных методик анестезиологической защиты позволяет клинически значимо (на 42,9 %) уменьшить частоту опасных послеоперационных осложнений исключить или уменьшить вероятность возможного неблагоприятного хирургического лечения.

Основные положения, выносимые на защиту;

1. Современные возможности реализации анестезиологической защиты позволяют обеспечивать безопасное выполнение травматичных

хирургических операций у больных с переломами и дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника.

2. Разработанный способ анестезиологического обеспечения вертебрологических операций на поясничном отделе позвоночника, базирующийся на использовании сочетанной регионарной и общей анестезии, осуществляемой в условиях ИВЛ, позволяет клинически значимо реализовать адекватную, по сравнению с традиционным вариантом многокомпонентной ТВА с ИВЛ, анестезиологическую защиту.

3. Использование эпидуральной анестезии значительно расширяет границы и возможности регионарных методов анестезии, которая в сочетании с ИВЛ представляет единый анестезиологический комплекс.

4. Для увеличения безопасности вертебрологических операций с вмешательством на вентральных и/или дорсальных отделах позвоночника в послеоперационном периоде необходимо проведение продленной эпидуральной анальгезии путем введения постоянной инфузии 0,2 % раствора наропина со скоростью 10-14 мл/ч в течение 2-3 дней.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: VII съезде травматологов-ортопедов России (Новосибирск, 2002 г.); X Всероссийской конференции анестезиологов и реаниматологов (г. Санкт-Петербург 2003 г.); заседании Новосибирского областного научного общества анестезиологов и реаниматологов (Новосибирск, 2004 г.); заседании ученого совета Новосибирского НИИ травматологии и ортопедии (Новосибирск, 2004 г.).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, из них 6 в центральной печати, 1 монография в соавторстве.

Внедрение. Предложенные методы анестезиологической защиты при хирургическом лечении повреждений позвоночника внедрены в практику работы отделения анестезиологии и реанимации, клиники травматологии Новосибирского НИИ травматологии и ортопедии МЗ РФ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 132 страницах компьютерного текста и состоит из оглавления, введения, пяти глав, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель содержит 151 источник, из них 82 принадлежат зарубежным авторам. Текст проиллюстрирован 10 рисунками и 20 таблицами.

Личный вклад автора. Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором, включая 104 анестезии. Автору принадлежит идея сочетанной общей анестезии при вертебрологических операциях на поясничном отделе позвоночника (эпидуральной на основе наропина с седацией пропофолом и миоплегией атракуриумом) осуществляемой в условиях искусственной вентиляции легких.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для решения поставленных задач на этапах периоперационного периода было обследовано 104 больных с поражениями поясничного отдела позвоночника по общепринятой в клинике схеме: общий анализ крови и мочи, биохимическое исследование крови (сахар крови, общий белок, содержание мочевины, билирубина и электролитов крови, активность ферментов аспартатаминотрансферазы и аланинаминотрансферазы, ЭКГ и рентгенография грудной клетки. Пациенты проходили необходимую предоперационную подготовку и оперированы в плановом порядке.

Получаемая клинико-лабораторная информация анализировалась с выделением двух групп наблюдений, принципиально отличающихся по применяемой методике анестезиологического обеспечения.

I группа (основная) - 45 больных, которым время операции на передних или задних структурах позвоночника, а также при последовательном двухэтапном оперативном вмешательстве в один день проводилось анестезиологическое пособие, которое включало в себя сочетание

эпидуральной анестезии наропином с внутривенной анестезией пропофолом на фоне ИВЛ.

II группа (группа сравнения) - 59 больных, у которых при подобных хирургических вмешательствах анестезиологическое пособие включало в себя стандартный вариант многокомпонентной ТВА с ИВЛ.

Из 104 больных, обследованных на этапах хирургических операций, женшин было 51 (49,1 %), мужнин - 53 (50,9%). Большинство оперированных были в возрасте от 30 до 60 лет (61,5 %).

У 43 (42,3 %) хирургическое вмешательство было выполнено по поводу свежих и застарелых повреждений позвоночника (неосложненные компрессионные проникающие, нестабильные взрывные переломы и флексионно-дистракционные повреждения), а у 61 (57,7%) при тяжелых формах остеохондроза, спондилолистезах Ь4, позвонков. Последовательное

двухэтапное хирургическое вмешательство в один день (на вентральных и дорсальных отделах) в основной группе было выполнено у 6 (13,3 %), • в группе сравнения у 5 (8,5 %) больных, вмешательство на вентральных отделах у И (24,4 %) пациентов I группы и 14 (23,7 %) II группы, на дорсальных отделах у 28 (62,3 %) больных I группы и у 40 (67,8 %) II группы.

В анализируемых группах из 104 пациентов различная сопутствующая патология была установлена у 55 (52,9 %) больных. В частности, патология сердечно-сосудистой системы была выявлена у 23 (22,1 %) больных, легочно-бронхиальной системы - (22,1 %), желудочно-кишечного тракта - 18 (17,3 %), лор-органов - 11 (10,6%) больных, эндокринной системы - (2,9%), мочевьщелительной системы -8 (7,7 %). Сочетание поражений двух или более систем и органов зарегистрировано у 29 (27,9 %) больных. Не было выявлено сопутствующей патологии у 48 (49,2 %).больных

По классификации Гологорского ВА, перед хирургическим вмешательством операционный риск у 80 (76,9 %) пациентов соответствовал III степени риска, а у 24 (23,1 %) - IV степени (табл. 1).

Таблица 1

Распределение больных по степени операционного риска

Степень операционного риска Количество больных (N=104)

I группа(п=45) II группа (п=59) Всего

III 35 (77,8 %) 45 (74,6%) 80(76,9%)

IV 10 (22,2 %) 14(25,4%) 24 (23,1 %)

Всего 45 (100 %) 59 (100 %) 104(100%)

Для защиты от хирургической агрессии были использованы различные варианты анестезиологического обеспечения, имеющие отличия.

Метод анестезиологического обеспечения в группе I осуществляли следующим образом: премедикация диазепамом (0,15 мг/кг), димедролом (0,3 мг/кг) за 25 - 30 мин до транспортировки больного в операционную.

Анестезиологическое обеспечение включало катетеризацию эпидурального пространства и установку катетера по стандартной методике на 3-4 сегмента проксимальнее уровня костной патологии с использованием одноразовых наборов. После проведения тест-дозы эпидурально вводили 1 % раствор наропина исходя из расчетной дозировки 10 мг/сегмент.

Далее выполняли интубацию трахеи и ИВЛ в режиме нормовентиляции (IPPV с ДО=6-8 мл/кг, М0Д=80-100 мл/кг и - FiO2 50%). Для седации использовали пропофол (5-6 мг/кг/час), миоплегию поддерживали инфузией атракуриума (0,5 - 0,6 мг/кг/час) (табл. 1).

В послеоперационном периоде в основной группе ПЭА осуществляли путем введения 0,2% раствора наропина через дозатор со скоростью 10 - 12 мл в час в течение 2 - 3 х суток.

Во II группе применяли стандартный метод многокомпонентной ТВА с ИВЛ. При использовании стандартного варианта ТВА состояние гипноанальгезии поддерживали непрерывным введением калипсола, болюсным

введениями фентанила и реланиума. Поддержание миоплегии осуществляли ардуаном. В послеоперационном периоде в качестве анальгетика для обезболивания применяли 2 % раствор промедола (табл.2).

Таблица 2

Дозы фармакологических средств, применяемых при различных вариантах анестезиологического обеспечения вертебрологических операций (М ± т)_

Дозы препаратов Группы наблюдений (N=104)

Группа I (п=45) Группа П (п=59)

Фентанил (мг/кг/час) - 0,005 ± 0,0001

Калипсол (мг/кг/час) - 2,56 ±0,05

Реланиум (мг/кг/час) - 0,09 ±0,01

Ардуан (мг/кг/час) - 0,04 ±0,01

Пропофол (мг/кг/час) 5,8 ±0,1 -

Атракуриум (мг/кг/час) 0,56 ±0,01 -

Наропин (эпидуральное введение, мг) 186,6 ±7,9 -

Эффективность послеоперационного обезболивания оценивали:

а) по болевым ощущениям пациента в покое согласно устной числительной шкале (от 0 до 10 баллов) в I и во II группах;

б) по наличию моторного (модифицированная шкала Бромейджа -от 0 до 3 баллов) и сенсорного блоков в группе I.

Статистическая обработка результатов проводилась на персональном компьютере с использованием специализированного пакета статистических программ Microsoft Excel 2000. Информация включала определение М, а, т, р, t, a также критерия Стьюдента при малых выборках. Различие считали достоверным при значениях р < 0,05, т.е. доверительная вероятность была не менее 95 %.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Результаты исследования эффективности различных вариантов анестезиологического обеспечения показали, что течение операционного периода в обеих группах характеризовалось одинаковой направленностью динамики ЧСС и АД. При анализе динамики АД в первой группе отмечено, что показатели характеризовались стабильностью на всех этапах операции.

После введения в анестезию и укладки больного в операционное положение было зарегистрировано постепенное снижение показателей при достоверных отличиях в сравнении с исходными значениями. Период поддержания анестезии в основной группе характеризовался стабильностью показателей гемодинамики с достоверным снижением уровня АДею от исходных показателей (от 8,9 % до 13,4 %) на всех этапах операционного периода (р < 0,05). В сравнении с исходными значениями уровни также достоверно снижались на всех этапах операции

(от 8,1 до 15,5 %, р < 0,05) (рис. 1).

При сравнении результатов показателей гемодинамики между группами наблюдений уровень АД на этапах исследования в основной группе также достоверно был ниже (р < 0,05), что свидетельствовало об эффективности и адекватности предложенного варианта анестезиологического обеспечения

Динамика частоты сердечных сокращений была относительно стабильной при отсутствии достоверных различий на этапах исследования. В основной группе уровень ЧСС на травматичных этапах колебался в пределах 81,6 ± 2,17 -81,3 ± 2,2 уд/мин с достоверным различием между группами (р < 0,05) на этапе установки металлоконструкции.

При сравнительной оценке объема операционной кровопотери получено достоверное различие в зависимости от выполненной операции и метода анестезиологического обеспечения (рис. 2).

1 2 3

Вид оперативного доступа

Рис.2 Объем кровопотери при операциях на поясничном отделе позвоночника в группах I и II (Ряд 1 - сочетанный метод анестезиологического обеспечения, Ряд 2 - многокомпонентная ТВ А)

1 - хирургическое вмешательство на дорсальных отделах

2 - хирургическое вмешательство на вентральных отделах

3 - хирургическое вмешательство на вентральных и дорсальных отделах в один день

Следует отметить, что при операциях на вентральных отделах позвоночника средний объем операционной кровопотери в группе I составил 185,0 ± 19,8 мл (3,7 ± 0,48 % ОЦК), что на 48,4 % меньше чем при выполнении

таких же операций в группе II (р < 0,05). При выполнении двухэтапных хирургических вмешательств в один день (на вентральных и дорсальных отделах) объем операционной кровопотери при проведении сочетанной анестезии уменьшился на 33,8% (р < 0,05) и составил 375,4 ±46,4 мл (7,7±0,7%ОЦК).

Для оценки эффективности анестезиологической защиты в условиях различных вариантов анестезиологического обеспечения исследовалось содержание в крови кортизола - биохимического маркера количественной выраженности стресса. Показатели кортизола до операции в группах не выходили за физиологические пределы. Концентрация гормона у оперированных больных в группе II на этапах операций оставалась относительно стабильной. В группе больных, оперированных в условиях многокомпонентной ТВА, на самых травматичных этапах операции зарегистрировано повышение уровня кортизола на 33 % от исходных значений (р < 0,05) (табл. 3).

Таблица 3

Динамика уровней кортизола на этапах операции и в послеоперационном периоде при различных вариантах анестезиологического обеспечения (М ± т)

Группы наблюдений Уровень кортизола на этапах исследования (нмоль/л)

До операции Кожный разрез Доступ к позвоночнику Установка металлоконст рукции и/или спондилодез 1 сутки после операции

I группа (п=25) 431,6 ±36,6 400,8 ±41,6 410,5 ±46,1* 417,7 ±51,3* 489,2 ±56,5*

II группа (п=30) 452,5 ±57,9 410,6 ±45,1 564,1 ±78,1* 602,5 ±84,3* 657,9 ±86,8*

* - различия на этапах в группах достоверны (р < 0,05)

Для характеристики динамики структурных нарушений метаболизма в зависимости от длительности хирургического вмешательства и способа анестезиологического обеспечения определяли уровень лактата и пирувата в крови. В динамике наблюдали снижение уровня лактата на 14,3-21,6% в

сравнении с исходными показателями во всех группах наблюдения. Концентрация пирувата повышалась на 12,1 -12,5 %, но это увеличение метаболического маркера было незначительным. В первые сутки после операции уровни молочной кислоты и пирувата возвращались к исходным показателям.

В послеоперационном периоде продолжительность ИВЛ, сроки восстановления сознания и экстубации трахеи в группах наблюдения зависели от используемого варианта анестезиологического обеспечения. Установлено, что у 41 (69,4 %) больного группы II отмечался длительный постнаркозный сон. Продолжительность ИВЛ в этой группе больных варьировала от 20 до 105 мин и в среднем составила 56,1 ± ,3 мин (рис. 3). Только у 30,6 % больных, оперированных в условиях многокомпонентной ТВА, вскоре после завершения операции восстановилось самостоятельное эффективное дыхание.

1 2 Методы анестезиологического обеспечения в группах наблюдений

□ Ряд1 ■ Ряд2 □ РядЗ

Рис.3 Продолжительность ИВЛ в послеоперационном периоде, сроки восстановления сознания и экстубации в группах наблюдения в зависимости от варианта анестезиологического обеспечения (Ряд 1 - продолжительность ИВЛ; Ряд 2 - сроки восстановления сознания; Ряд 3 - сроки экстубации).

1 - сочетанный метод анестезиологического обеспечения;

2 - многокомпонентная ТВА

Сроки восстановления сознания у больных в группе II в среднем составили 87,6 ±9,8 мин. Экстубация трахеи у больных в этой группе наблюдения в среднем была выполнена через 103,2 ±10,2 мин после поступления в палату интенсивной терапии (рис. 3).В основной группе наблюдения ИВЛ в послеоперационном периоде потребовалась только 4 (8,9 %) больным. Она была кратковременной и в среднем составила 18,4 ±3,1 мин. Сроки восстановления сознания сокращались до 13,5 ± 2,8 мин. Экстубацию трахеи у больных осуществляли через 25,8 ±4,6 мин после поступления больного в палату интенсивной терапии.

У больных, оперированных под общей анестезией (группа II), болевые ощущения развивались в среднем спустя 57 ± 1,8 мин после экстубации трахеи и быстро достигали клинически значимой интенсивности. Средняя интенсивность боли в основной группе соответствовала 2,4 ±0,3 баллам и была значительно ниже (р < 0,01), чем у больных в группе сравнения, которая соответствовала 5,4 ± 0,14 баллам (табл. 4).

Таблица 4

Оценка интенсивности послеоперационного болевого синдрома при различных методах анестезии

Критерии интенсивности послеоперационной боли ГруппаI Группа II

Время 1-го требования анальгетика1 (мин) 115 ±22» 57 ±1,8

Средняя интенсивность послеоперационной боли (балл) 2,4 ±0,3* 5,4 ±0,14

Средняя суточная доза промедола' (мг/кг/сут) 1,07 ±0,06* 1,25 ±0,03

Пациенты, не нуждавшиеся в послеоперационном обезболивании промедолом (%) 84,5* —

Примечание: 1 - для больных группы I, которым в послеоперационном периоде дополнительно вводили кетонал или промедол; * - различия в группах достоверны (р < 0,01)

Из 45 больных, которым в послеоперационном периоде проводилась ПЭА, у 34 (75,6 %) анестезия была адекватной. Этим больным при проведении ПЭА не требовалось дополнительное введение каких-либо анальгетиков. У 12 (26,7%) больных констатировали отсутствие болевых ощущений в послеоперационном периоде (0 баллов), 15 (33,3 %) больных оценивали свою боль как едва ощутимую (1-2 балла), а у 7 (15,6 %) больных боль была от слабой до умеренной (3-4 балла).

11 (24,4%) оперированных основной группы испытывали болевые ощущения от 5 до 7 баллов, что потребовало дополнительного введения наркотических и ненаркотических анальгетиков. В частности, обезболивание НПВС (кетонал) потребовалось в 4 (8,9 %) случаях. Дополнительное введение промедола в послеоперационном периоде потребовалось 7 (15,5 %) пациентам, 5 (11,1%) больным пришлось отказаться от ПЭА в виду неэффективности инфузии наропина, которая была расценена как миграция катетера из эпидурального пространства. Этим больным послеоперационное обезболивание продолжали внутримышечным введением 2 % раствора промедола.

У всех больных при проведении ПЭА проводился мониторинг моторной блокады с регистрацией ее степени каждые 3 часа. Пациентов просили совершать сгибания в тазобедренном, коленном, и голеностопном суставах. При анализе полученных результатов в первые 6-9 часов после хирургического вмешательства, отмечено, что 0 баллов (по шкале Бромейджа) зарегистрировано у 32 (71,1%) больных, 1 балл у 11 (24,4%) больных и у 2 больных (4,5 %) в первые часы после операции при проведении ПЭА -2 балла. Больных с моторным блоком в 3 балла при анализе степени двигательной блокады в нашем исследовании не отмечено.

Установлено более благополучное течение послеоперационного периода с меньшей частотой осложнений у больных основной группы. Следует отметить, что эти осложнения не носили угрожающего характера для жизни пациентов. Они легко преодолевались проведением известных терапевтических

приемов и оценивались как особенности течения послеоперационного периода при вертебрологических операциях (табл. 5).

Таблица 5

Осложнения в послеоперационном периоде при хирургическом лечении

поражений позвоночника

Вид осложнений Количество больных (п=33)

Группа I Группа II

Бронхолегочные 2(4,4%) 3 (5,1 %)

Сердечно-сосудистые 3(6,6%) 6(10,1%)

Желудочно-кишечные 1 (2,2 %) 12(20,3%)

Урологические 6(13,3%) 9(15,2%)

Всего 12(26,6%) 21(35,5%)

Таким образом, применение предложенного метода анестезиологического обеспечения и послеоперационного ведения оперированных пациентов с заболеваниями позвоночника позволяет свести до минимума агрессивное влияние хирургического вмешательства на организм и уменьшить на 42,9 %частоту осложнений на этапах операции и в послеоперационном периоде

ВЫВОДЫ

1. Разработанная методика сочетанной эпидуральной и общей анестезии при хирургических вмешательствах на вентральных и дорсальных отделах поясничного отдела позвоночника в лечении травм и дегенеративно-дистрофических поражений представляет собой высокоэффективный метод анестезиологической защиты.

2. Клиническими особенностями течения сочетанной анестезии с использованием для эпидурального блока 1 % раствора наропина с внутривенной инфузией пропофола в дозе 5-6 мг/кг/час и атракуриума в дозе 0,5 - 0,6 мг/кг/час является возможность уменьшения доз фентанила, высокий уровень нейровегетативной защиты и эндокринно-метаболической

стабильности, отсутствие значительной фармакологической нагрузки на больного.

3. Особенностями течения послеоперационного периода у больных при обширных вертебрологических вмешательствах с использованием разработанного варианта сочетанной анестезии являются достаточно быстрое восстановление сознания и адекватного самостоятельного дыхания (13,5 ± 2,8 мин), сокращение продолжительности ИВЛ и сроков экстубации трахеи (25,8 ± 4,6 мин) в послеоперационном периоде.

4. Продленная эпидуральная анальгезия в послеоперационном периоде является оптимальным методом обезболивания, позволяющим существенно снизить стрессовое влияние хирургической травмы, исключить необходимость введения наркотических анальгетиков.

5. Продленная эпидуральная анальгезия местными анестетиками предотвращает развитие послеоперационного пареза кишечника благодаря блокаде ноцицептивных импульсов, резорбтивному действию адсорбируемого анестетика, блокаде симпатической иннервации и снижению потребности в наркотических анальгетиках.

6. Анестезиологическая защита в предложенном варианте при хирургических вмешательствах на поясничном отделе позвоночника позволяет на 42,9% снизить частоту развития послеоперационных осложнений и обеспечить благоприятный исход лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При осуществлении сочетанного варианта эпидуральной и общей анестезии достаточным минимальный мониторингом жизненно важных функций считать: регистрацию ЭКГ, неинвазивное измерение АДсс

и контроль уровней

2. При использовании предложенной методики анестезиологического обеспечения учитывать следующие положения:

— в премедикацию следует включать диазепам (0,15 мг/кг) и димедрол (0,3 мг/кг), которые вводят внутримышечно за 20 - 30 мин до транспортировки больного в операционную;

— перед проведением ЭА целесообразно проводить превентивную инфузию коллоидов, в частности, HES 6 %, гелофузин или кристаллоидов в дозе 7-10 мл/кг;

— катетеризацию эпидурального пространства следует осуществлять перед операцией по стандартной методике на 3 - 4 сегмента проксимальнее уровня костной патологии с использованием разовых эпидуральных наборов;

— после проведения стандартных проб идентификации эпидурального пространства, установки катетера, введения тест-дозы (1 % наропин - 3 мл) следует осуществлять анестезию 1 % раствором наропина из расчета 10 мг/сегмент (с учетом тест-дозы); при длительности операции более 4 часов нужно проводить дополнительное эпидуральное введение наропина;

— непосредственная подготовка к индукции наркоза — внутривенное введение атропина (0,007 - 0,01 мг/кг) и фентанила (2 мкг/кг); —индукция общей анестезии: пропофол в дозе 2 - 2,5 мг/кг и дитилин в дозе 2 - 2,5 мг/кг, после ИВЛ в режиме нормовентиляции;

— поддержание общей анестезии следует осуществлять непрерывной инфузией пропофола (5-6 мг/кг/час) и атракуриума (0,5 - 0,6 мг/кг/час).

3. ПЭА в послеоперационном периоде начинать сразу после восстановления сознания у оперированного, а не с момента регистрации жалоб на боль.

4. ПЭА осуществлять путем постоянной инфузии 0,2 % раствором наропина через установленный эпидуральный катетер дозатором со скоростью от 10 до 14 мл/час (20 - 28 мг/час).

5. Эффективность предложенного метода обезболивания следует оценивать по болевым ощущениям больного, степени моторного блока с регистрацией каждые 3 часа (шкала Бромейджа) и по степени сенсорной блокады с регистрацией ее каждые 6 часов.

СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ

1. Анестезиологическое обеспечение хирургических операций на позвоночнике / Верещагин И.П., Быкова Е.В., Лукьянов Д.С. и др.; Под. ред. д-ра мед. наук, профессора Н.Г. Фомичева, д-ра мед. наук В.П. Шевченко. -Новосибирск: Изд-во СО РАМН, 2002. - 211 с.

2. Кирилина СИ., Лукьянов Д.С. К вопросу диагностики и прогнозирования пареза желудочно-кишечного тракта в вертебрологии // Тезисы докладов VIII всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов. - Омск, 2002. - С. 143.

3. Лукьянов Д.С. Кирилина СИ., Рерих В.В. Метод эпидуральной анестезии в условиях интубационного способа ИВЛ в вертебротравматологии // Тезисы докладов VIII всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов. -Омск, 2002.-С. 147.

4. Кирилина СИ., Макуха В.К., Лукьянов Д.С, Шевченко В.П.., Рерих В.В Динамический мониторинг фактора риска - пареза желудочно-кишечного тракта у пациентов с переломами позвоночника // Тезисы докладов VII съезда травматологов-ортопедов России. - Новосибирск, 2002. - С245-246.

5. Лукьянов Д.С, Кирилина СИ., Шевченко В.П.. Обезболивание и купирование факторов риска в послеоперационном периоде при помощи продленной эпидуральной анальгезии ропивакаином у вертебрологических больных // Тезисы докладов VII съезда травматологов-ортопедов России. - Новосибирск, 2002. - С.251-252.

6. Лукьянов Д.С, Кирилина СИ., Шевченко В.П., Рерих В.В. Эпидуральная анестезия ропивакаином в условиях интубационного способа ИВЛ на основе пропофола при вертебрологических операциях высокой степени риска // Тезисы докладов VII съезда травматологов-ортопедов России. -Новосибирск, 2002. -С252-253.

7. Лукьянов Д.С, Шевченко В.П., Кирилина СИ. Возможности сочетанной общей анестезии у больных с патологией поясничного отдела позвоночника //

Тезисы докладов X всероссийской конференции «Актуальные вопросы анестезиологии и реаниматологии». - Санкт-Петербург, 2003. -С.61-63.

8. Лукьянов Д.С, Шевченко В.П., Кирилина СИ. Анестезиологическое обеспечение больных с патологией поясничного отдела позвоночника путем сочетанной общей анестезии // Тезисы докладов VI съезда травматологов-ортопедов Узбекистана. - Ташкент, 2003. - С.146-148.

9. Лебедева М.Н., Лукьянов Д.С., Шевченко В.П., Агеенко А.М., Быкова Е.В., Кирилина СИ. Анестезиологическое обеспечение современных технологий хирургического лечения ортопедических заболеваний и травматических повреждений позвоночника // Тезисы докладов научно-практической конференции «Актуальные вопросы травматологии и ортопедии на современном этапе». - Астана, 2003. - С310-313.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

артериальное давление артериальное давление систолическое артериальное давление диастолическое артериальное давление среднее ДО — дыхательный объем

искусственная вентиляция легких минутный объем дыхания НЛА - нейролептанальгезия

нестероидные противовоспалительные препараты продленная эпидуральная анальгезия тотальная внутривенная анестезия частота сердечных сокращений эпидуральная анестезия ЭКГ — электрокардиография

концентрация углекислого газа в конце выдоха концентрация кислорода во вдыхаемом воздухе принудительная вентиляция с положительным давлением на вдохе

уровень насыщения кислородом артериальной крови

Соискатель

Лукьянов Д.С.

»18141

РНБ Русский фонд

2005-4 16366

Ч„---------————

Отпечатан с оригинал-макета в типографии Новосибирского НИИ травматологии и ортопедии Минздрава РФ, 630091, г. Новосибирск, ул. Фрунзе 17. Тел. (383-2) 11-08-82.

Подписано в печать 27.09.2004 г.

Заказ № 589. Формат 60 х 90/16. Усл.печ.л. 1,50. Тираж 100 экз.

Гарнитура Times New Roman

Актуальность темы. Лечение пострадавших с повреждениями позвоночника является актуальной медико-социальной проблемой, важность которой возрастает в связи с регистрируемой тенденцией увеличения частоты позвоночной травмы. По данным сводной статистики отечественных и зарубежных авторов, доля частоты переломов позвоночника составляет 3,2— 4,6% среди всех травм костей (Лебедев В.В., Быковников Л.Д., 1987; Лившиц А.В., 1990; Фомичев Н.Г., 1990; Журавлев С.М., Новиков П.Е., Теодоридис К.А., 1996; РамихЭ.А., 1996; Рерих В.В., 1996).

В современной вертебрологии наблюдается тенденция, свидетельствующая о внедрении новых технологий, об усложнении хирургических операций у больных с вертебрологической патологией различного генеза (Kaneda et al., 1994; Luk et al., 1995; Sasso R.S. et al., 1993; Рамих Э.А., 1994; Макаревич C.B., 1999). При этом возрастает качество хирургического лечения, однако увеличивается травматичность и продолжительность хирургического вмешательства, возрастает объем операционной кровопотери, а также частота некоторых послеоперационных осложнений (Лебедева М. Н., 1999). Под травматичностыо вертебрологических операций понимают суммарное повреждающее воздействии на организм больного всех элементов вынужденной хирургической агрессии. При этом в анестезиологическом аспекте имеют значения следующие моменты: исходный патофизиологический фон (степень анатомо-функциональных нарушений жизненно важных органов); локализация вмешательства (грудной, поясничный, грудопоясничный отделы позвоночника); хирургический доступ (связан с необходимостью широкого рассечения кожи и больших мышечных массивов); вариант используемого вентрального спондилодеза и/или тип корригирующих металлоконструкций, влияющий на продолжительность установки конструкций и объем кровопотери; положение больного на операционном столе; травма костных структур позвоночника (венозное кровотечение из губчатой кости); количество этапов хирургического лечения (Цивьян Я.Я., 1972; Михайловский М.В., Садовой М.А., 1993).

В этой связи перечисленные особенности хирургических операций на позвоночнике предопределяют высокие требования к качеству их анестезиологического обеспечения. При анестезиологическом обеспечении хирургических операций на позвоночнике наиболее часто применяемым видом анестезиологического пособия до последнего времени оставалась многокомпонентная ТВА с ИВЛ. Однако существенным недостатком традиционных методов комбинированной общей анестезии с ИВЛ является замедленный выход больных из состояния наркоза и быстрое прекращение анестезиологической защиты в непосредственном послеоперационном периоде. «Прорыв» защиты, неадекватность нейровегетативной блокады, эффекты угнетения функции внешнего дыхания и других систем способствуют развитию легочных и других осложнений (Bonica J.J., 1957; Bromage P.R., 1978; Dauphin А., 1997).

Препаратами центрального действия не всегда удается блокировать ноцицептивную импульсацию из операционного поля, особенно при травматичных вмешательствах. В отличие от традиционных методов эпидуральная анестезия при хирургических вмешательствах на позвоночнике и спинном мозге является высокоэффективной методикой. Она обеспечивает антистрессовую защиту организма при минимальной фармакологической нагрузке, и сопровождается гораздо меньшим количеством побочных эффектов и осложнений, чем общая анестезия (Эпштейн С.Л., Кириченко Е.А., 2000).

Таким образом, сохраняют актуальность вопросы выбора наиболее эффективных и безопасных методов анестезиологического обеспечения высокотравматичных вертебрологических операций, которые позволяют реализовать адекватную анестезиологическую защиту, избежать опасных осложнений на этапах операционного и послеоперационного периодов.

Указанные аргументы позволили сформулировать цель и задачи настоящей работы.

Цель исследования. Повысить эффективность анестезиологической защиты при выполнении вертебрологических операций на поясничном отделе позвоночника путем сочетанного использования общей и эпидуралыюй анестезии (ЭА), а также продленной эпидуралыюй анальгезии (ПЭА).

Задачи исследования.

1. Разработать рациональную методику сочетанной анестезии (эпидуралыюй на основе наропина и внутривенной на основе пропофола), осуществляемой в условиях ИВЛ у больных с патологией поясничного отдела позвоночника.

2. Установить клинические особенности течения сочетанной анестезии с использованием для эпидурального блока наропина на фоне седации (пропофол), миоплегии и ИВЛ.

3. Изучить особенности течения послеоперационного периода у больных при использовании сочетанной общей анестезии.

4. Оценить эффективность продленной эпидуралыюй анальгезии (ПЭА) у больных после обширных вертебрологических вмешательств.

5. Оценить эффективность и адекватность выбранного варианта анестезиологической защиты при операциях на позвоночнике.

Новизна исследования. Впервые на основании изучения патофизиологических особенностей течения операционного и послеоперационного периодов у больных с патологией поясничного отдела позвоночника разработаны требования к анестезиологической защите при выполнении подобных операций. Предложена более эффективная методика сочетанной (эпидуральной и внутривенной) анестезии, осуществляемая в условиях интубационного способа ИВЛ.

Разработаны рациональные схемы послеоперационного обезболивания у больных после обширных вертебрологических операций высокого риска путем продленной эпидуральной анальгезии современным анестетиком наропином. Установлены клинико-физиологические эффекты, свидетельствующие о более высокой эффективности анестезиологического обеспечения операций на позвоночнике с использованием предложенного метода сочетанной анестезии и продленной эпидуральной анальгезии.

Практическая значимость. Предложена программа анестезиологического обеспечения вертебрологических операций высокого риска на вентральных и дорсальных структурах поясничного отдела позвоночника. Использование в программе анестезиологического обеспечения современного местного анестетика наропина и гипноанестетика пропофола позволяет снизить операционный риск при возрастании травматичности и продолжительности хирургических вмешательств. Применение предложенных методик анестезиологической защиты позволяет клинически значимо, на 42,9 %, уменьшить частоту опасных послеоперационных осложнений и даже исключить или уменьшить вероятность возможного неблагоприятного хирургического лечения.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Современные возможности реализации анестезиологической защиты позволяют обеспечивать безопасное выполнение травматичных хирургических операций у больных с переломами и дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника.

2. Разработанный способ анестезиологического обеспечения вертебрологических операций на поясничном отделе позвоночника, базирующийся на использовании сочетанной регионарной и общей анестезии, осуществляемой в условиях ИВЛ, позволяет клинически значимо реализовать адекватную, по сравнению с традиционным вариантом многокомпонентной ТВА с ИВЛ, анестезиологическую защиту.

3. Использование эпидуралыюй анестезии значительно расширяет границы и возможности регионарных методов анестезии, которая в сочетании с ИВЛ представляет единый анестезиологический комплекс.

4. Для увеличения безопасности вертебрологических операций с вмешательством на вентральных и/или дорсальных отделах позвоночника в послеоперационном периоде необходимо проведение продленной эпидуралыюй анальгезии путем введения постоянной инфузии 0,2 % раствора наропина со скоростью 10 —-14 мл/ч в течение 2 — 3 дней.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: VII съезде травматологов-ортопедов России (Новосибирск, 2002 г.); X Всероссийской конференции анестезиологов и реаниматологов (г. Санкт-Петербург, 2003г.); заседании Новосибирского областного научного общества анестезиологов и реаниматологов (Новосибирск, 2004г.); заседании ученого совета Новосибирского НИИ травматологии и ортопедии (Новосибирск, 2004г.).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, из них 6 в центральной печати, одна монография в соавторстве.

Внедрение. Предложенные методы анестезиологической защиты при хирургическом лечении повреждений позвоночника внедрены в практику работы клиники травматологии Новосибирского НИИ травматологии и ортопедии МЗ РФ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 132 страницах компьютерного текста и состоит из оглавления, введения, пяти глав, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель содержит 151 источников, из них 82 принадлежат зарубежным авторам. Текст проиллюстрирован 10 рисунками и 20 таблицами.

Личный вклад автора. Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором. Им проведено 104 анестезии при вертебрологических операциях на поясничном отделе позвоночника. Автору принадлежит идея сочетанной анестезии (внутривенной на основе пропофола и эпидуральной на основе наропина), осуществляемой в условиях искусственной вентиляции легких.

выводы

1. Разработанная методика сочетанной эпидуралыюй и общей анестезии при хирургических вмешательствах на вентральных и дорсальных отделах поясничного отдела позвоночника в лечении травм и дегенеративно-дистрофических поражений представляет собой высокоэффективный метод анестезиологической защиты.

2. Клиническими особенностями течения сочетанной анестезии с использованием для эпидуралыюго блока 1 % раствора наропина с внутривенной инфузией пропофола в дозе 5 — 6 мг/кг/час и атракуриума в дозе 0,5 — 0,6 мг/кг/час является возможность уменьшения доз фентанила, высокий уровень нейровегетативной защиты и эндокринно-метаболической стабильности, отсутствие значительной фармакологической нагрузки на больного.

3. Особенностями течения послеоперационного периода у больных при обширных вертебрологических вмешательствах с использованием разработанного варианта сочетанной анестезии являются достаточно быстрое восстановление сознания и адекватного самостоятельного дыхания (13,5 ±2,8 мин), сокращение продолжительности ИВЛ и сроков экстубации трахеи (25,8 ± 4,6 мин) в послеоперационном периоде.

4. Продленная эпидуральная анальгезия в послеоперационном периоде является оптимальным методом обезболивания, позволяющим существенно снизить стрессовое влияние хирургической травмы, исключить необходимость введения наркотических анальгетиков.

5. Продленная эпидуральная анальгезия местными анестетиками предотвращает развитие послеоперационного пареза кишечника благодаря блокаде ноцицептивных импульсов, резорбтивному действию адсорбируемого анестетика, блокаде симпатической иннервации и снижению потребности в наркотических анальгетиках.

6. Анестезиологическая защита в предложенном варианте при хирургических вмешательствах на поясничном отделе позвоночника позволяет на 42,9 % снизить частоту развития послеоперационных осложнений и обеспечить благоприятный исход лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При осуществлении сочетанного варианта эпидуральной и общей анестезии достаточным минимальный мониторингом жизненно важных функций считать: регистрацию ЭКГ, неинвазивное измерение АДСИСТ, АДдиаст, АДСред, и контроль уровней SaC>2 и ЕТС02.

2. При использовании предложенной методики анестезиологического обеспечения учитывать следующие положения: в премедикацию следует включать диазепам (0,15 мг/кг) и димедрол (0,3 мг/кг), которые вводят внуримышечно за 20 — 30 мин до транспортировки больного в операционную; перед проведением ЭА целесообразно проводить превентивную инфузию коллоидов, в частности, HES 6 %, гелофузин или кристаллоидов в дозе 7 — 10 мл/кг; катетеризацию эпидурального пространства следует осуществлять перед операцией по стандартной методике на 3 — 4 сегмента проксимальнее уровня костной патологии с использованием разовых эпидуральных наборов; после проведения стандартных проб идентификации эпидурального пространства, установки катетера, введения тест-дозы (1% наропин — 3 мл) следует осуществлять анестезию 1 % раствором наропина из расчета 10 мг/сегмент (с учетом тест-дозы); при длительности операции более 4 часов нужно проводить дополнительное эпидуралыюе введение наропина; непосредственная подготовка к индукции наркоза — внутривенное введение атропина (0,007 — 0,01 мг/кг) и фентанила (2 мкг/кг); индукция общей анестезии: пропофол в дозе 2 — 2,5 мг/кг и дитилин в дозе 2 —2,5 мг/кг, после ИВЛ в режиме нормовентиляции; — поддержание общей анестезии следует осуществлять непрерывной инфузией пропофола (5 — 6 мг/кг/час) и атракуриума (0,5 — 0,6 мг/кг/час).

3. ПЭА в послеоперационном периоде начинать сразу после восстановления сознания у оперированного, а не с момента регистрации жалоб на боль.

4. ПЭА осуществлять путем постоянной инфузии 0,2 % раствором наропина через установленный эпидуральный катетер дозатором со скоростью от 10 до 14 мл/час (20 — 28 мг/час).

5. Эффективность предложенного метода обезболивания следует оценивать по болевым ощущениям больного, степени моторного блока с регистрацией каждые 3 часа (шкала Бромейджа) и по степени сенсорной блокады с регистрацией ее каждые 6 часов.

119