Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Особенности анестезиологической защиты при вертебрологических операциях высокого риска

ооз

На правах рукописи

АВТУШКО Ирина Николаевна

ОСОБЕННОСТИ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЙ ЗАЩИТЫ ПРИ ВЕРТЕБРОЛОГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЯХ ВЫСОКОГО РИСКА

14 00 37 — анестезиология и реаниматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

^5 и:"

Новосибирск - 2008

003168860

Работа выполнена в Новосибирском научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии Росмедтехнологий в отделе анестезиологии, реаниматологии и патофизиологии

Научный руководитель:

кандидат медицинских наук

Быкова Елена Владимировна

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор

Верещагин Иван Павлович

доктор медицинских наук, профессор

Смагин Александр Анатольевич

Ведущая организация Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения им академика Е Н Мешалкина Росмедтехнологий

Защита состоится 10 июня 2008 г в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 208 062 03 при Новосибирском государственном медицинском университете Росздрава (630091, Новосибирск, Красный проспект, 52)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирского государственного медицинского университета Росздрава Автореферат разослан 07 мая 2008 г

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

доцент Чеканов М Н

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы исследования. Известно, что одно из ортопедических заболеваний — сколиотическая болезнь, проявляется сложной анатомической деформацией позвоночного столба Сколиотическая болезнь в настоящее время является одним из самых распространенных ортопедических заболеваний человека, занимая более 17% в общей структуре ортопедической патологии (Михайловский М В, Садовой М А, 1993, Шапиро К И, Мстиславская И А, 1995, Пенский С А с соавт, 1997, Лебедева МН, 2001)

Установлено, что сколиотическая болезнь может приводить к неблагоприятным анатомическим и функциональным изменениям во всех жизненно важных органах и системах больного Формирующиеся деформации грудной клетки вызывают ухудшение функциональной способности межреберных мышц, ослабление силы паравертебральных мышц, что может приводить к уменьшению функциональной способности грудной клетки В результате у больных сколиотической болезнью регистрируются проявления правожелудочковой недостаточности Совокупность указанных патофизиологических сдвигов способствует клинической манифестации синдрома - «сколиотическое сердце»

Ряд авторов регистрировали синдром легочной гипертензии у 12,5% пациентов с деформацией позвоночника 3 степени и в 25% случаев у обследованных с деформациями 4 степени (Малова МН, 1985, Андрианов В Л с соавт, 1985, Smith RM, 1991; Steven HR et al, 1997) Более выраженные нарушения кровотока в легких наблюдаются при увеличении степени сколиоза

Для тяжелых сколиотических и особенно кифосколиотических деформаций позвоночника характерны выраженные изменения функции внешнего дыхания Известно, что жизненная емкость легких у больных сколиозом снижается в пределах от 22 до 68% от границ физиологических норм, объем форсированного выдоха уменьшается до 63-30%, а

максимальная вентиляция легких от 22 до 48%, что соответствует хронической дыхательной недостаточности с рестриктивным типом нарушений легочной вентиляции (Воловик BE с соавт, 1993, Yagnon S Et al, 1989, Rawlins В A et al, 1996, Nielsen С Н, 1997, Kemp J S , 1997)

Известно также, что хирургическая коррекция сколиоза отличается высокой травматичностью, продолжительностью и сопряжена с вероятностью массивной кровопотери Кроме того, вертебрологические операции выполняются в нефизиологичном положении больного и их особенностью является вынужденная многоэтапность (Фищенко В Я, 1982, Цивьян Я JI, Лившиц Д Н, 1988, Woolsen S Т et al, 1987)

При операциях, где в результате хирургического доступа возникает открытый пневмоторакс с коллапсом легкого и смещением средостения, происходит вынужденное нарушение вентиляционно-перфузионных соотношений Соотношения вентиляция-кровоток в легких указывает на большую диспропорцию исследуемых величин, что способствует поступлению в кровоток неоксигенированной в легких крови.

Информативная ценность анализа газов крови и pH позволяет осуществить целенаправленное прямое и клинически важное воздействие на этапах хирургического лечения Подобный интраоперационный мониторинг более полезен по сравнению с любыми другими лабораторными исследованиями у оперируемого больного Однако сведения из научных публикаций об особенностях КОС и ГСК у больных сколиозом свидетельствуют о недостаточной изученности этого аспекта научно-практической задачи

Кроме того, в настоящее время наблюдается тенденция, свидетельствующая о стремлении хирургов-вертебрологов выполнять двух- и трехэтапные корригирующие вмешательства в пределах однократного операционного вмешательства Подобная хирургическая тактика оправдана с позиции гуманности, морально-социальных и экономических аспектов

существующей проблемы, но резко повышает требования к анестезиологическому обеспечению безопасности операции

Таким образом, есть основания утверждать, что в настоящее время недостаточно исследованы особенности КОС и ГСК у больных сколиотической болезнью в исходе и на этапах хирургической коррекции сколиоза Естественно, что зарегистрированные кислотно- основные сдвиги и физиологичность газового состава крови могут объективно определять степень хирургической дозволенности, выбор варианта анестезиологического обеспечения, определение параметров ИВЛ и осуществление адекватной инфузионно-трансфузионой терапии на этапах операционного и послеоперационного периодов

Цель исследования: увеличить эффективность анестезиологической защиты на основе оптимизации параметров кислотно-основного состояния и газового состава крови при выполнении сложных вертебрологических операциях у больных сколиотической болезнью

Задачи исследования

1 Исследовать направленность изменений газового состава и кислотно-основного состояния крови на этапах анестезиологического обеспечения хирургической коррекции тяжелых форм сколиоза

2 Оптимизировать параметры искусственной вентиляции легких на этапах хирургического лечения сколиотической болезни с учетом факторов риска нарушения гемодинамики и газообмена

3 Исследовать изменения параметров гемодинамики и других критериев адекватности общей анестезии при вертебрологических операциях высокого риска, выполняемых в условиях многокомпонентной ТВА и ИВЛ с использованием пропофола, клофелина и фентанила

4 На основании исследования направленности сдвигов газообмена и гемодинамики на этапах сложных вертебрологических операций обосновать и оценить предложенные сокращенный и расширенный уровни интраопера-ционного мониторинга безопасности оперируемых больных

5 Оптимизировать программу анестезиологической защиты при хирургическом лечении тяжелых форм сколиотической болезни на основе предложенного варианта ТВА с ИВЛ и использовании пропофола, клофелина и фентанила

Научная новизна

Впервые в ортопедическо-вертебрологической практике установлена достаточная эффективность предложенного варианта анестезиологической защиты при выполнении одновременных трехэтапных хирургических вмешательств из разных хирургических доступов у больных сложными анатомическими формами сколиотической болезни Элементами научной новизны является разработка сокращенного и расширенного мониторинга безопасности оперируемых больных и роль исследований динамики КОС и ГСК. Совокупность выдвигаемых научно-практических положений позволила избавить больных от эффектов психоэмоционального стресса в связи с ожиданием повторных хирургических вмешательств и сокращать медико-экономические затраты, обусловленные фактором прерывистого выполнения этапов коррекции сколиотической деформации Практическая значимость

Предложенная методика анестезиологической защиты на основе комбинации пропофола, клофелина и фентанила позволила корригировать эффекты гиповолемии, значительно снизить нейроэндокринный ответ, оптимизировать программу интенсивной терапии и снизить риск возникновения осложнений, что клинически значимо улучшило ближайшие и отдаленные результаты хирургической коррекции сколиоза Положения, выносимые на защиту

1. Разработанная программа анестезиологического обеспечения вертеб-рологических операций высокого риска с применением стресс-протектора клофелина, гипнотика пропофола и центрального анальгетика фентанила позволяет клинически значимо реализовать адекватную и эффективную анестезиологическую защиту, о чем свидетельствуют стабильность гемодинамики и

газообмена, а также уменьшение частоты и тяжести осложнений на этапах операционного и послеоперационного периодов

2 Неблагоприятные гемодинамические реакции и сдвиги КОС и ГСК, возникающие в ответ на создание и устранение искусственного пневмоторакса, операционной травмы и кровопотери, могут быть успешно контролируемы при условии соблюдения предложенного мониторинга безопасности пациента

3 Для обеспечения безопасности вертебрологических трехэтапных хирургических операций с одновременным вмешательством на вентральных и дорсальных отделах позвоночника, необходим интраоперационный контроль ГСК и КОС

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на заседаниях Новосибирского областного общества анестезиологов и реаниматологов (Новосибирск, 2005 г), заседаниях ученого совета Новосибирского НИИ травматологии и ортопедии Росмедтехнологий (Новосибирск, 2008 г), ежегодной конкурс-конференции студентов и молодых ученых, (Новосибирск, 2006 г), региональной конференции «Современные аспекты в анестезиологии и интенсивной терапии» (Новосибирск, 2007 г)

Внедрение

Результаты исследований внедрены в работу отделений анестезиологии и реаниматологии, детской ортопедии Новосибирского НИИ травматологии и ортопедии Росмедтехнологий

Личное участие автора

Автор принимала непосредственное участие в анестезиологическом обеспечении вертебрологических операций высокого риска у больных на этапах операций совместно с сотрудниками отделения анестезиологии, реаниматологии и патофизиологии в клинике детской ортопедии Новосибирского НИИ травматологии и ортопедии Росмедтехнологий Весь материал обработан и проанализирован автором

Публикации

По материалам исследования имеется 7 публикаций, в том числе 1 - в ведущем рецензируемом издании

Работа выполнена в соответствии с основным планом НИР Новосибирского НИИ травматологии и ортопедии Росмедтехнологий и является фрагментом комплексной темы отдела анестезиологии, реаниматологии и патофизиологии Новосибирского НИИ травматологии и ортопедии с № Гос регистрации 020 0504987

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 100 страницах машинописного текста, иллюстрирована 14 таблицами и 9 рисунками, состоит из введения, четырех глав, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций Библиографический указатель включает 117 научных публикаций, в том числе 72 отечественных и 45 иностранных авторов

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Настоящая работа базируется на результатах анализа материалов, полученных на этапах проведения анестезиологического обеспечения вертеб-рологических операций у 135 больных с применением многокомпонентной ТВА на основе пропофола, клофелина и фентанила с искусственной вентиляцией легких, изучении архивных материалов, (135 историй болезни больных с патологией опорно-двигательного аппарата, карт операционного и послеоперационного периодов за 2004-2006 гг) В работе использованы данные клинических наблюдений, функциональных и биохимических исследований крови, исследований ГСК и КОС, интраоперационного мониторирования параметров гемодинамики, пульсоксиметрии и капнографии

Дизайн исследования В проспективное исследование была включена научно - практическая информация, регистрируемая на этапах периопераци-онного периода у 135 больных сколиотической болезнью за период 2004 -2007 г г Критерии исключения не допускались Основным принципом выде-

ления двух групп клинических наблюдений являлся фактор сложности вер-тебрологических операций, в частности, двух- и трехэтапное однократное хирургическое вмешательство В анестезиологическом аспекте группы наблюдений отличались по продолжительности операционного периода, расходу фармакологических препаратов, объему кровопотери, необходимости ИВЛ и срокам пробуждения

Клиническая характеристика материалов исследования Все больные были обследованы по стандартной, принятой в клинике схеме общие анализы крови и мочи, биохимический анализ крови, коагуло-грамма Кроме того, исследовали показатели газового состава крови и КОС, учитывались данные ЭКГ, рентгенографии органов грудной клетки

Больные проходили необходимую предоперационную подготовку и были оперированы в плановом порядке

Всем больным на этапах хирургического вмешательства осуществлялась программа анестезиологического обеспечения с использованием многокомпонентной ТВА в условиях ИВЛ с применением гипнотика пропофола, центрального анальгетика фентанила и стресс-протектора клофелина

I группа (основная) - 63 больных, которым была выполнена двухэтап-ная хирургическая коррекция сколиоза. Продолжительность хирургического вмешательства колебалась от 2ч ЗОмин до Зч ЗОмин и в среднем составила 3 часа

II группа (группа сравнения) - 72 больных, которым была выполнена трехэтапная хирургическая коррекция сколиоза. Продолжительность хирургического вмешательства была от Зч. до 6ч 30 мин и в среднем составила Зч 50минут

Общая клиническая характеристика больных обеих групп представлена в таблицах 1 и 2

Большинство оперированных больных (70,4 %) были в возрасте от 12 до 18 лет, при этом лиц женского пола было значимо больше и составило 84,4%

Таблица 1 - Распределение больных в группах по возрасту

Возраст (лет) Группы наблюдений, п (%) Всего,

I II п(%)

3-7 2(3,2) 2(3,2)

7-11 4(6,3) 3(4,2) 7(5,2)

12-18 45(71,4) 50(69,4) 95(70,4)

Старше 18 12(19,0) 19(26,4) 31(22,0)

Всего 63(46,7) 72(53,3) 135(100)

* в скобках указан процент (%) частоты распределения по возрасту оперированных больных

Таблица 2 - Распределение больных по полу

Пол Группы наблюдений, п (%) Всего,

I II «.(%)

Женский 55(87,3) 59(81,9) 114(84,4)

Мужской 8(12,7) 13(18,1) 21(15,5)

Всего 63(46,7) 72(53,3) 135(100)

* в скобках указан процент (%) частоты распределения по полу оперированных больных

При распределении больных в группах наблюдения по клиническому диагнозу учитывали этиологию, локализацию, сагиттальный контур, неврологический статус Таким образом, больные обеих групп по полу, возрасту и тяжести патологии были вполне сопоставимы

При определении степени операционно-анестезиологического риска у больных основными критериями были их исходное физическое состояние и объем предстоящего хирургического вмешательства Установлено, что у 63 больных (46,7%) он соответствовал III степени по классификации Гологор-ского В А, а у 72 (53,3%) оперированных - IV степени

Учитывая сложность вертебрологических вмешательств, высокую их травматичность, нами была обоснована концепция многокомпонентной ТВА в условиях ИВЛ с использованием гипнотика пропофола, стресс-протектора клофелина и центрального анальгетика фентанила Такой вариант анестезио-

логического обеспечения был применен у больных обеих групп исследования. Основные элементы применяемого метода анестезиологического обеспечения приводятся ниже

Премедикация Использовались седативные и антигистаминные препараты Больным за 20 - 30 мин до транспортировки в операционную внутримышечно вводили дормикум в дозе 0,1 мг/кг и димедрол в дозе 0,25 мг/кг

В операционной больным проводилась превентивная инфузия кристал-лоидных растворов в объеме 6 мл/кг с целью предотвращения возможной артериальной гипотензии на введение пропофола

Вводный наркоз Непосредственно перед индукцией анестезии осуществлялось внутривенное введение атропина в дозе 0,01 мг/кг, не вызывающей выраженной тахикардии, но обеспечивающей предупреждение вагусных рефлексов, ослабление эффектов саливации и бронхосекреции

Вводный наркоз достигался введением фентанила в дозе 1,4 - 2 мкг/кг и пропофола в дозе 2,5 - 3 мг/кг После введения миорелаксанта, в частности, дитилина либо листенона в дозе 1,5-2 мг/кг осуществлялась интубация трахеи ИВЛ осуществлялась аппаратом «ЕУ1ТА-2-ОиЯА» фирмы «Ога£ег» (Германия) с использованием режима 1РРУ с плато на вдохе кислородно-воздушной смесью с РЮ2 = 40%

Поддержание анестезии достигалось непрерывной инфузией пропофола с помощью дозатора в дозе 6-10 мг/кг/час Аналгезия поддерживалась дробным введением фентанила в дозе 1,4 мкг/кг каждые 20 - 30 мин Нейро-вегетативная защита осуществлялась путем инфузии стресс-протектора кло-фелина в дозе 2,8 мкг/кг/час Поддержание миоплегии обеспечивалось введением релаксантов средней продолжительности действия. В частности, использовали тракриум в дозе 0,3 - 0,6 мг/кг/час ИВЛ проводилась под контролем БрОг и ЕСОг с ДО = 6-8 мл/кг и МОД = 80- 100 мл/кг с поддержанием умеренной гипервентиляции (ЕКЮ2 = 32 - 36 мм рт ст)

Особенностью применяемой инфузионно-трансфузионной терапии являлось превентивное устранение исходной гиповолемии у больных, возме-

щение потерянного ОЦК, восстановление газотранспортных возможностей крови и сохранение гемостатического потенциала крови Объем и темп инфу-зионной терапии зависели от объема и темпа интраоперационной кровопоте-ри на этапах хирургического вмешательства Отличительной особенностью проводимой трансфузионной терапии было использование элемента ауто-трансфузионной тактики

Методы интраоперационного мониторинга

Для оценки состояния больных на этапах операционного периода в процессе хирургического вмешательства и в непосредственном послеоперационном периоде проводилось мониторирование основных показателей жизненно важных функций организма и параметров ИВЛ с целью оценки и сопоставления всех показателей в динамике, своевременного выявления их отклонений В частности, регистрировали АДсист, АДдиаст, АДсредн, ЧСС, SpOî, EtC02 и темп почасового диуреза

Для интраоперационного мониторинга применялся монитор «Cardiocap II» фирмы «Datex» (Финляндия) и «Capnomac-Ultima V» фирмы «Datex» (Финляндия)

Использованные методы лабораторного контроля заключались в регистрации динамики показателей красной крови, лейкоцитарной формулы, выраженности палочкоядерного сдвига, оценки ЛИИ

Биохимический анализ крови включал исследование уровней общего белка, глюкозы крови, общего билирубина, мочевины, электролитов и уровня молекул средней массы Также определялись уровни фибриногена, протром-бинового времени (АПТВ) и протромбинового индекса (Ш И) Исследование показателей КОС и ГСК производилось до операции и на основных этапах операционного периода на газоанализаторе «ABL 5, Радиометер, Дания»

Статистическая обработка результатов проводилась на персональном компьютере с использованием специализированного пакета статистических программ Microsoft Excel 2000 Методы полученной информации включали определение показателей M, а, ш, р, г и t При малых выборках использовали

критерий Стьюдента Различия считались достоверными при неравных значениях р, отражающих доверительную вероятность в пределах не менее 95%

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В качестве критериев оценки адекватности, эффективности и безопасности анестезиологического обеспечения нами были использованы сведения о стабильности гемодинамики, газообмена и КОС крови В анализируемых нами двух группах исследования было установлено, что применяемый вариант анестезиологической защиты позволял обеспечивать стабильность гемо-динамических показателей даже при выполнении одновременных трехэтап-ных вертебрологических вмешательств Из представленных в таблице 3 данных видно, что в выделенных группах исследований не было зарегистрировано достоверных различий в значениях АД сист, АД диаст, АД сред и ЧСС

Результаты исследований КОС и ГСК на этапах вертебрологических операций

В таблице 4 представлены данные о состоянии газотранспортной функции в обследованных группах больных Исследование параметров, отражающих состояние и адекватность ИВЛ оценивали на особенно травматичных этапах операции, в частности, основными из них считались скелети-рование тел позвонков, этап дискэктомии и установка стержней металлоконструкции Представленные в таблице 4 данные показывают, что на всех этапах операционного периода, где хирурги осуществляли одновременную коррекцию сколиоза, нам удавалось поддерживать в физиологических пределах параметры КОС и ГСК

Таблица 3 - Показатели гемодинамики в исследуемых группах (М ± ш)

Этапы операции АД сист. (шо Щ) АДдиаст. (тш Нй) АД сред, (тт Hg) ЧСС (уд/мин)

I II I II I II I II

После интубации 109,1 ±7,2 115,1±10,9 69,2±6,7 75,4±10,3 82,5±6,9 88,6±10,4 99,3± 13,4 94,7±11,0

Поворот набок 110,0±7,3* 111,6±8,9 70,4±6,2* 69,7±8,5 83,5±6,5* 82,9±8,7 99,6±12,5 95,1±9,1

Кожный разрез 106,6±6,1 104,1±9,2 67,0±4,9* 65,8±7,9 80,2±5,3* 78,9±8,3 100,4±10,9 90,6±10,4

Пневмоторакс 102,5±8,6* 106,5±10,9 63,7±6,7* 67,5±9,6 76,6±7,3* 79,0±9,1 100,4±9,6 94,7±10,7

Дискэктомия 101,2±7,7* 106,6±9,9 62,5±5,8* 67,3±8,8 75,3±6,4* 79,1 ±7,9 98,3±9,4 95,1 ±10,2

Раздувание легких 101,2±7,7* 104,8±10,8 62,5±5,8 65,9±9,3 75,3±6,4 77,5±8,3 92,3±11,4* 89,9±9,9

Герметизация грудной клетки 101,2±7,7* 105,4=Ы0,8 62,5±5,8 66,5±9,2 75,3±6,4* 78,2±8,4 90,7±13,3* 88,6±10,4

Поворот на спину 104,3±10,8 - 65,4±9,3 77,1±8,3 86,9±9,3

Скелетное вытяжение _ 105,4±10,7 _ 66,5±9,3 78,2±8,4 87,7±9,8

Поворот на живот 104,8±7,8* 102,8±10,3 65,5±6,5* 64,4±8,4 78,5±6,9* 77,1±9,1 89,5±11,2* 85,6±9,8

Кожный разрез 103,2±8,4* 103,5±11,3 61,6±5,2* 64,7±9,1 77,1±7,5* 77,6±9,8 89,2±10,2** 83,2±9,б

Скелетирование тел позвонков 100,5±6,8* 102,1±11,7 60,7±5,8* 64,1 ±9,6 74,5±5,8* 76,7±10,3 85,9±8,5* 80,3±11,0

Установка крючков 98,7±8,0 101,5±8,6 60,8±5,9 62,6±7,3 73,3±6,7 75,5±7,7 85,5±8,5 82,1=1=10,6

Установка 1-го стержня 99,4±7,8 102,1±8,7 61,2±5,8 63,2±7,3 73,5±6,5 76,2±7,7 81,2±7,8 81±10,7

Установка 2-го стержня 99,6±7,8 101,8±10,6 65,0±5,09 63,3±9,1 74,0±б,4 76Д±9,6 80,7±11,8 82,5±11,1

Герметизация доступа 104,2±6,6 103,5±11,2 65,0±5,09 64,9±9,5 78,0±5,5 77,7±10,1 80,9±12,1 79,4±8,4

Конец операции 104,6±6,1 105,8±10,7 65,0±5,09 65,6±8,9 78,4±6,2 79,6±10,1 79,4±12,3 76,6±8,4

Поворот на спину 104,6±б,1 105,3±9,7 65,0±5,09 65,1±7,6 78,4±6,2 79,0±9,0 79,3±12,08 79,1±7,7

Примечание * - различия значений между группами достоверны

Таблица 4 - Показатели газообмена и КОС на этапах хирургической коррекции сколиоза в исследуемых группах (М ± ш)

Параметры Этапы I гр Игр.

РН, уел ед исходно 7,4±0,03 7,4±0,02

дискэктомия 7,5±0,10 7,4±0,05

скелетирование тел позвонков 7,5±0,04 7,4±0,02

установка 2-го стержня 7,42±0,03 7,40±0,03 •

рС02, ммртст исходно 37,70±3,20 39,00±3,60

дискэктомия 34,80±5,60 38,00±6,60

скелетирование тел позвонков 32,90±3,10 38,20±2,30

установка 2-го стержня 37,00±21,2 36,00±3,20

р02> мм рт ст исходно 82,00±34,50 66,10^3,70

дискэктомия 101,40±33,90 87,20±44,40

скелетирование тел позвонков 107,60±32,20 81,30±31,50

установка 2-го стержня 86,70±0,60 83,30±0,60

АВЕ, ммоль/л исходно -0,40±1,Ю -0,40±2,30

дискэктомия -1,40±3,80 -0 80±0,80

скелетирование тел позвонков -0,20±1,50 -0,90±1,30

С учетом характера хирургического вмешательства, сопровождающегося открытым пневмотораксом и частичным колабированием легкого, контролировали комплайнс легких (Сл) При анализе направленности сдвигов параметра «Сл», мы ориентировались на выполняемый этап операции Результаты исследования представлены на рисунке 1

Особенностью вертебрологических операций является изменение ком-плайнса легких, возникающее в ответ на создание и устранение пневмоторакса, что неизбежно ведет к значительному изменению данного параметра и требует постоянного непрерывного его контроля

Для суждения об особенностях изменений в гомеостатическом статусе организма после сложного хирургического вмешательства нами были использованы традиционные, но достаточно информативные лабораторные исследования

□ 1 группа О 2 группа

Рисунок 1 Направленность изменений комплайнса легких на этапах операции в группах наблюдения

В послеоперационном периоде средние уровни лейкоцитов в обеих группах исследования возрастали почти в два раза, однако в выделенных группах исследования достоверных различий не было выявлено При анализе содержания палочкоядерных нейтрофилов в формуле крови в основной группе обследованных больных после операции уровень палочкоядерных нейтрофилов возрос в 4,7 раза по сравнению с исходным содержанием, при этом обнаруженные различия оказались достоверными Послеоперационный «всплеск» содержания палочкоядерных нейтрофилов в крови у больных из группы сравнения в среднем увеличился в 5,7 раза Различия были также достоверны Однако, при сравнении между группами исследования, отличающихся по способу хирургического вмешательства, динамики прироста палочкоядерных нейтрофилов в общем анализе крови до и после хирургического вмешательства не было зарегистрировано достоверных различий

При сравнении уровня глюкозы в крови между группами наблюдения не было выявлено достоверных различий в исходных дооперационных и послеоперационных значениях

Отсутствие достоверных различий динамики уровней глюкозы в крови между группами обследованных больных в послеоперационном периоде также свидетельствует об адекватности использованного варианта анестезии Направленность динамики содержания общего белка в крови у больных в группах наблюдения имела некоторые отличия С первых суток послеоперационного периода наблюдалась тенденция к снижению уровня исследуемого показателя в сравнении с исходными, дооперационными значениями Следует отметить, что у больных группы сравнения, которым выполнялось трехэтапное хирургическое вмешательство, количественное снижение показателей общего белка было более значительным с выходом за пределы физиологически допустимых отклонений Это было обусловлено, по нашему мнению, факторами более высокой по объему кровопотерей, по сравнению с регистрируемой в основной группе обследованных больных, а также с более продолжительным операционным периодом Естественно, что катаболиче-ская реакция в ответ на более выраженную агрессию была более выражена

Содержание мочевины в крови оставалось в пределах физиологически допустимых значений Направленность и количественное содержание билирубина в крови больных в обеих группах, также не выходило за пределы патофизиологических отклонений, обусловленных негативными эффектами ге-мотрансфузий, снижением функционального состояния печени и других факторов (рисунок 2)

Показатели плазменного калия в группах наблюдения оставались в пределах допустимых физиологических значений и имели незначительную тенденцию к повышению уровня калия в плазме крови, что было обусловлено качественным составом проводимой инфузионной терапии с использованием калий содержащих растворов

до операции после операции

О Мочевина (ммоль/л) I группа □ Мочевина (ммоль/л) II группа

о Билирубин (мкмоль/л) I группа и Билирубин (мкмоль/л) II группа

О Калий (ммоль/л) I группа И Калий (ммоль/л) II группа

Рисунок 2. Динамика исследуемых биохимических маркеров метаболического статуса в непосредственном послеоперационном периоде в двух группах наблюдения

Исследование плазменного и тромбоцитарного звеньев гемостаза было выполнено больным в обеих группах наблюдения (таблица 5).

Таблица 5 - Динамика некоторых показателей системы гемостаза в непосредственном послеоперационном периоде в группах наблюдения (М±ш)

Этапы Содержание тромбоцитов (109/л) Протромбиновый индекс (%) Содержание фибриногена (г/л)

I II I II I II

До операции 240,2±3,4 234,6±30,1 96,4±0,8 94,0±3,7 2,8±0,1 3,1±1,0

После операции 190,2±2,9 184,0±23,5 93,1±0,7 92,8±4,2 3,2±0,1 2,8±0,3

Направленность динамики содержания тромбоцитов в плазме была идентичной в обеих группах наблюдения Среднее содержание тромбоцитов в плазме уменьшалось в сравнении с исходными данными, однако клинически это явление не влияло на состояние больных и не отражалось на состоянии гемостаза в области хирургического вмешательства

Динамика протромбинового индекса (ПИТ) характеризовалась достоверным его снижением в первые сутки после операции

Направленность динамики содержания фибриногена в крови характеризовалась его некоторым колебанием в сравнении с исходными значениями в группах наблюдения, но не выходила за пределы нормы

Таким образом, характерной особенностью изменений в системе гемостаза в непосредственном послеоперационном периоде было некоторое снижение исследуемых параметров в системе гемостаза, однако при этом отсутствовали признаки клинически значимой гипокоагуляции

При оценке качества анестезиологического обеспечения хирургических операций принимается во внимание фактор «сроки пробуждения пациентов» Из таблицы 6 видно, что в первой группе продолжительность ИВЛ, сроки восстановления сознания и экстубации трахеи были минимальными по сравнению с количественными характеристиками во второй группе, где все вышеуказанные временные периоды были достоверно более продолжительны

Таблица 6 - Некоторые особенности течения непосредственного послеоперационного периода в группах исследования (М ± ш), мин

Признаки I группа (п = 63) II группа (в-72) Р

Продолжительность ИВЛ в послеоперационном периоде 18,4 ±3,1 56,1 ±8,3 р < 0,05

Сроки восстановления сознания 13,5 ±2,8 72,6 ± 9,8 р < 0,05

Сроки экстубации 25,8 ± 4,6 96,2 ± 10,2 р < 0,05

На этапах операционного периода осложнений в группах наблюдения зарегистрировано не было Однако, были зарегистрированы осложнения в непосредственном послеоперационном периоде

К осложнениям со стороны сердечно-сосудистой системы в непосредственном послеоперационном периоде, в частности, в виде опасных тахикардии были отмечены в 3,2% случаев в основной группе наблюдения и 4,2% в группе сравнения Аллергические дерматиты, связанные с введением лекарственных препаратов, проведением плазмо- и гемотрансфузий были зарегистрированы в 1,6% случаев в основной группе наблюдения и в 2,8% случаев в группе сравнения Подсвязочный отек гортани был зарегистрирован в 1,4% в группе сравнения и был обусловлен эффектами ИТ Все зарегистрированные осложнения были купированы и не повлияли на благоприятный исход выполненных сложных вертебрологических операций Регистрируемые у больных в послеоперационном периоде тошнота, рвота и задержка мочеиспускания носили рефлекторный характер и были обусловлены специфическими особенностями выполненных операций, а также следствием фармакокинети-ки применяемых препаратов в программе ТВА Осложнения на этапах операционного и непосредственного послеоперационного периода, прежде всего, возникали относительно редко, являлись прогнозируемыми и достаточно эффективно контролируемыми Таким образом, рациональное анестезиологическое обеспечение современных вертебрологическо-хирургических технологий позволяет минимизировать частоту осложнений

Отметим, что еще недавно признавалось невозможным одновременное выполнение вертебрологических операций, где требовалось из разных хирургических доступов выполнять двух- и трехэтапные хирургические вмешательства в течение одного операционного дня Главным фактором была физиологическая недозволенность.

Таким образом, изучение показателей периферической гемодинамики, биохимических показателей - уровня глюкозы, лейкоцитарной формулы в наблюдаемых группах больных, оперированных в условиях данного варианта

анестезиологического обеспечения, позволило установить следующие закономерности операции по поводу сколиотической болезни характеризуются значительной травматичностью, продолжительностью и сопровождаются в ряде случаев повышенной кровопотерей При этом рассматриваемый вариант анестезиологического обеспечения адекватен в защите от хирургической агрессии, о чем свидетельствовали показатели гемодинамики, клинико-лабораторные данные и качественные характеристики течения послеоперационного периода Однако, в первой группе отмечена тенденция к более стабильному течению анестезии в течение операционного периода и менее выраженным изменениям показателей лейкоцитарной формулы и ЛИИ В послеоперационном периоде у больных из первой группы зарегистрированы достоверно меньшая частота потребности в проведении ИВЛ, а также более короткие временные интервалы восстановления сознания и экстубации после окончания операции О клинически значимой эффективности разработанной нами анестезиологической защиты свидетельствует, прежде всего, основной параметр доказательной медицины - частота опасных осложнений и уровень послеоперационной летальности В настоящем исследовании случаев летальных исходов, связанных с неадекватностью анестезиологической защиты, не было зарегистрировано

Таким образом, модифицированный нами вариант анестезиологического обеспечения, а также использование интраоперационного мониторинга с применением оценки параметров КОС и ГСК, а также современной хирургической техники и инструментария позволяют обеспечивать безопасность и эффективность сложных многоэтапных хирургическо-вертебрологических операций Использование выдвигаемых научно - практических положений интраоперационной безопасности больных позволяет увеличить качество анестезиологической защиты и уровень безопасности оперируемых по поводу сколиотической болезни больных

выводы

1 Установлено, что информативная ценность анализа направленности изменений газового состава крови и параметров КОС позволяет осуществлять целенаправленное прямое и клинически важное воздействие на обеспечение безопасности сложных вертебрологических операций Подобный ин-траоперационный мониторинг в реальном времени более полезен по сравнению с любыми другими функционально-лабораторными исследованиями у оперируемых больных сколиотической болезнью

2 Применяемая ИВЛ при хирургических вмешательствах по поводу сколиоза должна обеспечивать режим нормовентиляции либо умеренной гипервентиляции с параметрами БрОг 97-99 % и Е1С02 выдыхаемого воздуха в пределах 31-35 мм рт ст на фоне постоянной интраоперационной регистрации параметров газового состава и КОС крови

3 Программа анестезиологического обеспечения хирургических операций по поводу сколиотической болезни, основанная на использовании многокомпонентной ТВА в условиях ИВЛ с применением гипнотика пропо-фола, центрального анальгетика фентанила и стресс-протектора клофелина является патогенетически обоснованной и по данным клинико-лабораторной информации, интраоперационного мониторинга кислотно-основного состояния и газового состава крови ее реализация позволяет обеспечивать стабильность гемодинамики на всех этапах операционного периода

4 Получены дополнительные данные, свидетельствующие о том, что при хирургической коррекции сколиоза необходимо интраоперационное мо-ниторирование жизненно важных функций и параметров проводимой ИВЛ Сокращенным вариантом мониторинга при двухэтапном вертебрологическом вмешательстве может быть неинвазивное измерение АДсист, АДдиаст и АДср, регистрация ЧСС, БрОг и Е1С02 Расширенный вариант мониторинга оправдан при одновременном трехэтапном хирургическом вмешательстве и дополнительно включает визуальный контроль ЭКГ и регистрацию параметров газового состава и кислотно-основного состояния крови

5 Предложенный вариант анестезиологического обеспечения на основе концепции ТВА в условиях ИВЛ с использованием пропофола, клофелина, фентанила и проведения интраоперационного мониторинга газового состава и кислотно-основного состояния крови позволяет оптимизировать адекватную анестезиологическую защиту больных при сложных вертебрологических вмешательствах с использованием трансторакальных многоуровневых дис-кэктомией с применением сложных металлоконструкций

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Выполнение вертебрологических операций высокого риска у больных сколиотической болезнью диктует необходимость адекватной и эффективной анестезиологической защиты, базирующейся на использовании пропофола, клофелина и фентанила, а также обязательным включением в ин-траоперационный мониторинг регистрации параметров газового состава и КОС крови

2 Оправдано учитывать, что факторами риска опасных сдвигов КОС и ГСК, требующим контроля и коррекции, является смена постуральных укладок оперируемых, создание и устранение пневмоторакса, а также обоснование перевода оперированных на спонтанное дыхание.

3 При использовании предлагаемого варианта анестезиологического обеспечения с применением пропофола, клофелина и фентанила следует учитывать следующие методологические положения

- в премедикацию оправдано включать дормикум в дозе 0,1 мг/кг и димедрол в дозе 0,25 мг/кг, которые вводят внутримышечно за 20-30 мин до транспортировки больного в операционную,

- перед вводным наркозом целесообразно проводить превентивную инфузию кристаллоидных растворов в объеме 6 мл/кг с целью предотвращения возможной артериальной гипотензии на введение пропофола на фоне исходной гиповолемии,

- непосредственная подготовка к индукции общей анестезии -внутривенное введение атропина в дозе 0,01 мг/кг,

- индукция общей анестезии фентанил (1,4-2,0 мкг/кг), пропофол (2,5-3,0 мг/кг) и листенон (1,5-2,0 мг/кг),

- поддержание общей анестезии оправдано осуществлять непрерывной инфузией пропофола в темпе 4-10 мг/кг/час и клофелина в темпе 2,8 мкг/кг/час, тракриума 0,3-0,6 мг/кг/час и болюсными введениями фентанила (2,8 мкг/кг/час)

4 Применяемая ИВЛ должна обеспечивать режим нормо- либо умеренной гипервентиляции с параметрами Бр02 97-99 % и параметрами ЕС02 выдыхаемого воздуха в пределах 31-35 мм рт ст

5 Адекватная, корригирующая гиповолемию инфузионная нагрузка на этапах операции по поводу сколиоза, должна быть ориентирована на показатели гемодинамики, газового состава крови и КОС, а также поэтапного учета объема кровопотери

6 Для того, чтобы избежать применения гидрокарбоната натрия с целью демпфирования респираторно-метаболического ацидоза, оправдано поддерживать на этапах операции показатели 8р02 в пределах 97-99 % и Е1С02 выдыхаемого воздуха не выше 35 мм рт ст

7 Интраоперационно оправдано применять ингибиторы протеолиза, например, ингитрил, в дозе 100 ед, с целью профилактики послеоперационного протеолиза и фибринолитических осложнений

8 Клиническими критериями для прекращения ИВЛ и экстубации в послеоперационном периоде после вертебрологических операций являются, восстановление адекватного самостоятельного дыхания и сознания, мышечного тонуса, кашлевого рефлекса на фоне стабильной гемодинамики и отсутствия опасных волемических расстройств

9 Реализация выдвигаемых научно-практических положений позволит снизить степень операционного риска при возрастании травматичности и продолжительности вертебрологических операций, выполняемых в условиях открытого пневмоторакса, различных хирургических доступов и явлениях повышенной и массивной кровопотери

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Смородников А А , В П Шевченко В П, Автушко И Н Недеполяри-зующие миорелаксанты - выбор в вертебрологии // Хирургия позвоночника, 2007-№4 - С 47-52

2 Лебедева М Н Автушко И Н, Жидкова О В Анестезиологическое обеспечение хирургического лечения сколиоза // Материалы II межрегиональной, научно-практической конференции «Современные аспекты анестезиологии и интенсивной терапии» -Новосибирск, 2005 - С 21

3 Лебедева М Н, Агеенко А М, Лукьянов Д С , Кирилина С И, Автушко И Н, Жидкова О В Нимбекс в хирургии позвоночника // Материалы II межрегиональной, научно-практической конференции «Современные аспекты анестезиологии и интенсивной терапии» - Новосибирск, 2005 -С 23

4 Лебедева М Н, Автушко И Н, Волков С Г, Жидкова О В Изменения кислотно-основного состояния при оперативных вмешательствах у больных сколиозом // П-й Международный Конгресс по респираторной поддержке - Красноярск, 2005 - С 59-60

5 Лебедева М Н, Автушко И Н, Жидкова О В , Волков С Г Функциональное состояние системы внешнего дыхания у больных сколиозом // П-й Международный Конгресс по респираторной поддержке - Красноярск, 2005 -С 61-62

6 Лебедева М Н, Автушко И Н, Волков С.Г Особенности газообмена и кислотно-основного состояния у больных при оперативном лечении сколиоза // Материалы III межрегиональной научно-практической конференции «Современные аспекты анестезиологии и интенсивной терапии» - Новосибирск, - 2006 - С 44-45

7 Автушко И Н Анализ газов крови при анестезиологическом обеспечении хирургического лечения сколиоза // IV межрегиональная научно-практическая конференция с международным участием - Новосибирск, 2007 - С 6

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АВЕ - избыток или дефицит оснований,

Сл - растяжимость легких (комплайнс),

Е1С02 - концентрация углекислоты на выдохе,

02 - концентрация кислорода во вдыхаемой газовой смеси,

р02 - парциальное напряжение кислорода,

рН - показатель концентрации ионов водорода,

рС02 - парциальное напряжение углекислого газа,

Бр02 - сатурация кислорода,

АДдиаст - диастолическое артериальное давление,

АДсист - систолическое артериальное давление,

АДсредн - среднее артериальное давление,

АПТВ - активное протромбиновое время,

ГСК - газовый состав крови,

ИВЛ - искусственная вентиляция легких,

ИТ - интубационная трубка,

КОС - кислотно-основное состояние,

ЛИИ - лейкоцитарный индекс интоксикации,

МОД - минутный объем дыхания,

ОЦК - объем циркулирующей крови,

пти - протромбиновый индекс,

ТВА - тотальная внутривенная анестезия,

ЧСС - частота сердечных сокращений,

ЭКГ - электрокардиограмма

Отпечатано в типографии ФГУ '(Новосибирский НИИТО Росмсдтехно чогии » Новосибирск, ул Фрунзе 17 Закал № 1196, формат 60x90/16, печ л 1,75, тираж 100 Гарнтура Times New Roman

Актуальность темы

Известно, что одно из ортопедических заболеваний — сколиотическая болезнь, проявляется сложной анатомической деформацией позвоночного столба. Сколиотическая болезнь в настоящее время является одним из самых распространенных ортопедических заболеваний человека, занимая более 17% в общей структуре ортопедической патологии (Михайловский М.В., Садовой М.А., 1993; Шапиро К.И., Мстистлавская И.А., 1995; Пенский С.А. с соавт., 1997; Лебедева М.Н., 2001).

Установлено, что сколиотическая болезнь может приводить к неблагоприятным анатомическим и функциональным изменениям во всех жизненно важных органах и системах больного. Формирующиеся деформации грудной клетки вызывают ухудшение функциональной* способности межреберных мышц, ослабление силы паравертебральных мышц, что может приводить к уменьшению функциональной способности грудной клетки. В результате у больных сколиотической болезнью регистрируются проявления правожелудочковой недостаточности. Совокупность указанных патофизиологических сдвигов способствует клинической манифестации синдрома — «сколиотическое сердце».

Ряд авторов регистрировали синдром легочной гипертензии у 12,5% пациентов с деформацией позвоночника 3 степени и в 25% случаев у )> обследованных с деформациями 4 степени (Малова М.Н., 1985; Андрианов*

В.Л. с соавт., 1985; Smith R.M., 1991; Steven H.R. et al., 1997). Более выраженные нарушения кровотока в легких наблюдаются при увеличении степени сколиоза.

Для тяжелых сколиотических и особенно кифосколиотических деформаций позвоночника характерны выраженные изменения функции внешнего дыхания. Известно, что жизненная емкость легких у больных сколиозом снижается в пределах от 22 до 68% от границ физиологических норм, объем форсированного выдоха уменьшается до 63-30%, а максимальная вентиляция легких от 22 до 48%, что соответствует хронической дыхательной недостаточности с рестриктивным типом нарушений легочной вентиляции (Воловик В.Е. с соавт., 1993; 1989; Rawlins В .А. et al.; 1996; Nielsen С.Н.; 1997; Kemp J.S., 1997).

Известно также, что хирургическая коррекция сколиоза отличается высокой травматичностью, продолжительностью и сопряжена с вероятностью массивной кровопотери. Кроме того, вертебрологические операции выполняются в нефизиологичном положении больного и их особенностью является вынужденная многоэтапность (Фищенко В.Я., 1982; Цивьян Я.Л., Лившиц Д.Н., 1988; Woolsen S.T. et. al., 1987).

При операциях, где в результате хирургического доступа возникает открытый пневмоторакс с коллапсом легкого и смещением средостения^ происходит вынужденное нарушение вентиляционно-перфузионных соотношений. Соотношения вентиляция-кровоток в легких указывает на большую диспропорцию исследуемых величин, что способствует поступлению в кровоток неоксигенированной в легких крови.

Саморегуляция организма направлена на поддержание pH в строгих пределах. Это обеспечивается тремя основными механизмами: вне- и внутриклеточным буферированием; респираторной регуляцией С02 путем изменения частоты и глубины дыхания; почечной регуляцией концентрации ионов бикарбоната (НС03-) и выделения ионов Н+. На кислородное обеспечение влияет достаточно много факторов, среди которых системное и регионарное кровообращение, где кислородный статус является наиболее важным. Ключевым фактором, определяющим последовательное нарушение гомеостаза, является кислородный дисбаланс.

Причины нарушения кислородного баланса у сколиотических больных принципиально можно разделить на две основные группы. Первая группа (обусловленная гемодинамическими и дыхательными расстройствами) в виде снижения сердечного выброса, нарушения микроциркуляции, снижения объема циркулирующей крови, дыхательной недостаточности, изменения водного и плазменного объемов. Вторая группа (обусловленная количественными изменениями гемоглобина и химических обменных процессов в клетке) снижение гемоглобина, изменение рН или рСОг, а также увеличение сродства гемоглобина к кислороду, гиперактивность продуктов перикисного окисления липидов.

Информативная ценность анализа газов крови и рН позволяет осуществить целенаправленное прямое и клинически важное воздействие на этапах хирургического лечения. Подобный интраоперационный мониторинг более полезен по сравнению с любыми другими лабораторными исследованиями у оперируемого больного. Однако сведения1 из научных публикаций об особенностях газового состава и кислотно-основного состояния крови у больных сколиозом свидетельствуют о недостаточной изученности этого аспекта научно-практической задачи.

Кроме того, в настоящее время наблюдается тенденция, свидетельствующая о стремлении хирургов-вертебрологов выполнять двух- и трехэтапные корригирующие вмешательства в. пределах одного операционного вмешательства. Подобная, хирургическая тактика оправдана с позиции гуманности, морально-социальных и экономических аспектов существующей проблемы, но резко повышает требования к анестезиологическому обеспечению безопасности операции.

Таким образом, есть основания утверждать, что в настоящее время недостаточно исследованы особенности кислотно-основного состояния и газового состава крови у больных сколиотической болезнью в исходе и на этапах хирургической коррекции сколиоза. Указанные факторы определяют необходимость изучения состояний КОС и ГСК у больных сколиотической болезнью в исходе и на этапах хирургической коррекции сколиоза. Естественно, что зарегистрированные кислотно-основные сдвиги и физиологичность газового состава крови могут объективно определять степень хирургической дозволенности, выбор варианта анестезиологического обеспечения, определение параметров ИВЛ и осуществление адекватной инфузионно-трансфузионой терапии на этапах операционного и послеоперационного периодов. Цель исследования

Увеличить эффективность анестезиологической защиты на основе оптимизации параметров кислотно-основного состояния и газового состава крови при выполнении сложных вертебрологических операциях у больных сколиотической болезнью. ,

Для- достижения поставленной цели исследования были сформулированы следущие задачи:

1. Оценить направленность изменений газового состава и кислотно-основного состояния крови на этапах анестезиологического обеспечения хирургической коррекции тяжелых форм сколиоза.

2. Оптимизировать параметры искусственной вентиляции- легких на этапах хирургического лечения сколиотической болезни с учетом факторов риска нарушения гемодинамики и газообмена. 1

3. Исследовать изменения параметров гемодинамики и других критериев адекватности общей анестезии при вертебрологических операциях высокого риска, выполняемых в условиях многокомпонентной ТВА и ИВЛ с использованием пропофола, клофелина и фентанила.

4. На основании исследования направленности сдвигов газообмена и гемодинамики на этапах сложных вертебрологических операций обосновать и оценить предложенные сокращенный и расширенный уровни интраоперационного мониторинга безопасности оперируемых больных.

5. Оптимизировать программу анестезиологической защиты при хирургическом лечении тяжелых форм сколиотической болезни на основе предложенного варианта ТВА с ИВЛ и использовании пропофола, клофелина и фентанила. I г а

Научная новизна

На основании изучения патофизиологических особенностей течения периоперационного периода научно обоснована необходимость применения анестезиологического обеспечения в условиях контроля и оценки кислотно-основного и газового состава крови» при вертебрологических операциях высокого риска. Результатом выполненного исследования, явилось усовершенствование концепции анестезиологической программы, что позволило улучшить качество течения операционного и послеоперационного периодов, после выполнения сложных многоэтапных вертебрологических операций у больных сколиотической болезнью.

Впервые в ортопедическо-вертебрологической практике установлена достаточная эффективность предложенного варианта анестезиологической защиты, при выполнении одновременных трехэтапных хирургических вмешательств из разных хирургических доступов у больных сложными анатомическими формами- сколиотической болезни. Элементами научной новизны является разработка сокращенного и расширенного мониторинга безопасности- оперируемых больных и роль исследований динамики КОС и ГСК. Совокупность выдвигаемых научно-практических положений позволила избавить больных от эффектов психо-эмоционального стресса в связи с ожиданием повторных хирургических вмешательств и сокращать медико-экономические затраты, обусловленные фактором прерывистого выполнения этапов коррекции сколиотической деформации.

Практическая значимость

Предложенная методика анестезиологической защиты на основе комбинации пропофола, клофелина и фентанила позволила корригировать эффекты гиповолемии, значительно снизить нейроэндокринный ответ, оптимизировать программу интенсивной терапии и снизить, риск возникновения осложнений, что клинически значимо улучшило ближайшие и отдаленные результаты хирургической коррекции сколиоза.

I ! I

Положения, выносимые на защиту

1. Разработанная программа анестезиологического обеспечения вертебрологических операций высокого риска с применением стресс-протектора клофелина, гипнотика пропофола и центрального анальгетика фентанила позволяет клинически значимо реализовать адекватную и эффективную анестезиологическую защиту, о чем свидетельствуют ( стабильность гемодинамики и газообмена, а также уменьшение частоты и тяжести осложнений на этапах операционного и послеоперационного периодов.

2. Неблагоприятные гемодинамические реакции и сдвиги ГСК и КОС, возникающие в ответ на создание и устранение искусственного пневмоторакса, операционной травмы и кровопотери, могут быть успешно контролируемы при условии соблюдения предложенного мониторинга безопасности пациента.

3. Для обеспечения безопасности вертебрологических трехэтапных хирургических операций с одновременным вмешательством- на вентральных и дорсальных отделах позвоночника, необходим интраоперационный контроль газового состава и кислотно-основного состояния крови. ■

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на заседаниях Новосибирского областного общества анестезиологов и реаниматологов (Новосибирск, 2005 г); заседаниях ученого совета Новосибирского НИИ травматологии и ортопедии (Новосибирск, 2008 г); ежегодной конкурс-конференции студентов и молодых ученых, (Новосибирск, 2006 г); региональной конференции «Современные аспекты анестезиологии и интенсивной терапии» (Новосибирск, 2007 г).

Внедрение

Результаты исследований внедрены в работу отделений анестезиологии и реаниматологии, детской ортопедии Новосибирского НИИ травматологии и ортопедии Росмедтехнологий и используются в учебном процессе кафедры анестезиологии и реаниматологии ФПК и ППВ НГМУ.

Личное участие автора

Автор принимала непосредственное участие в анестезиологическом обеспечении вертебрологических операций высокого риска у больных на этапах операций совместно с сотрудниками отделения анестезиологии, реаниматологии и патофизиологии в клинике детской ортопедии Новосибирского НИИ травматологии и ортопедии Росмедтехнологий. Весь-материал обработан а проанализирован лично автором.

Публикации

По материалам исследования имеется 7 публикаций в том числе 1- в. ведущем рецензируемом издании.

Работа выполнена, в соответствии с основным планом НИР' Новосибирского НИИ* травматологии и ортопедии Росмедтехнологий и является фрагментом комплексной темы отдела анестезиологии, реаниматологии и патофизиологии НИИ травматологии и ортопедии с № Гос. Регистрации 020: 0504987.

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 113 страницах машинописного текста и иллюстрирована 14 таблицами и 9 рисунками, состоит из введения, четырех глав, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций. Библиографический, указатель включает 117 научных публикаций из них 72 отечественных и 45 иностранных авторов.

Материал и методы исследования

Настоящая работа базируется на результатах анализа материалов, полученных на этапах проведения анестезиологического обеспечения вертебрологических операций у 135 больных с применением многокомпонентной тотальной внутривенной анестезии на основе пропофола, клофелина и фентанила с искусственной вентиляцией легких; изучении архивных материалов (135 историй болезни больных с патологией опорно-двигательного аппарата, карт операционного и послеоперационного периодов за 2004-2006 гг.). .). Исследование одобрено локальным этическим комитетом ФГУ ННИИТО Росмедтехнологий. Были задействованы отделение анестезиологии и реаниматологии и патофизиологии (анестезиологические аспекты); отделение детской и подростковой вертебрологии (информация о хирургических операциях у больных сколиозом); функциональная группа нейрофизиологии и оптико-электронных систем (исследование параметров функции внешнего дыхания); клинико-биохимическая лаборатория (функциональные и биохимические исследования крови, оценка кислотно-основного состояния и газового состава крови). В работе использованы данные клинических наблюдений, функциональных и биохимических исследований крови, исследований кислотно-основного и газового состава крови, интраоперационного мониторирования параметров гемодинамики, пульсоксиметрии и капнографии.

Дизайн исследования

В проспективное исследование была включена научно — практическая информация, регистрируемая на этапах периоперационного периода у 135 больных сколиотической болезнью за период 2004 — 2007 гг. "Критерии» исключения не допускались. Основным принципом выделения двух групп клинических наблюдений являлся фактор сложности вертебрологических операций, в частности, двух- и трехэтапное однократное хирургическое вмешательство. В анестезиологическом ' аспекте группы наблюдений отличались по продолжительности операционного периода, расходу фармакологических препаратов, объему кровопотери, необходимости'ИВ Л и срокам пробуждения. г

выводы

1. Информативная ценность анализа направленности изменений газового состава крови и параметров КОС позволяет осуществлять целенаправленное прямое и клинически важное воздействие на обеспечение безопасности сложных вертебрологических операций. Подобный интраоперационный мониторинг в реальном времени более полезен по сравнению с любыми другими функционально-лабораторными исследованиями у оперируемых больных сколиотической болезнью.

2. Применяемая ИВЛ при хирургических вмешательствах по поводу сколиоза должна обеспечивать, режим нормовентиляции либо умеренной гипервентиляции с параметрами Бр02 97 — 99 % и Е1 С02 выдыхаемого воздуха в пределах 31— 35 мм. рт. ст. на фоне постоянной интраоперационной регистрации параметров газового состава и КОС крови.

3. Программа анестезиологического обеспечения хирургических операций по поводу сколиотической болезни, основанная на использовании многокомпонентной ТВА в условиях ИВЛ с применением гипнотика пропофола, центрального анальгетика фентанила и стресс-протектора клофелина является патогенетически обоснованной и по данным клинико-лабораторной информации, интраоперационного мониторинга кислотно-основного состояния и газового состава крови ее реализация позволяет обеспечивать стабильность гемодинамики на всех этапах операционного периода.

4. Сокращенным вариантом мониторинга при двухэтапном вертебрологическом вмешательстве может быть неинвазивное измерение АДсист, АДдиаст и АДср, регистрация ЧСС, Бр02 и Е1С02. Расширенный вариант мониторинга оправдан при одновременном трехэтапном хирургическом вмешательстве и дополнительно включает визуальный контроль ЭКГ и регистрацию параметров газового состава и кислотно-основного состояния крови.

5. Предложенный вариант анестезиологического обеспечения на основе концепции ТВА в условиях ИВЛ с использованием пропофола, клофелина, фентанила и проведения интраоперационного мониторинга газового состава и кислотно-основного состояния крови позволяет оптимизировать адекватную анестезиологическую защиту больных при сложных вертебрологических вмешательствах с использованием трансторакальных многоуровневых дискэктомией с применением сложных металлоконструкций.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Выполнение вертебрологических операций выского риска у больных сколиотической болезнью диктует необходимость адекватной и эффективной анестезиологической защиты, базирующейся на использовании пропофола, клофелина и фентанила, а также обязательным включением в интраоперационный мониторинг регистрации параметров газового состава и КОС крови.

2. Оправдано учитывать, что факторами риска опасных сдвигов КОС и ГСК, требующим контроля и коррекции, является смена постуральных укладок оперируемых, создание и устранение пневмоторакса, а также обоснование перевода оперированных на спонтанное дыхание.

3. При использовании предлагаемого варианта анестезиологического обеспечения с применением пропофола, клофелина и фентанила следует учитывать следующие методологические положения:

В премедикацию оправдано включать дормикум в дозе 0,1 мг/кг и димедрол в дозе 0,25 мг/кг, которые вводят внутримышечно за 20 — 30 мин до транспортировки больного в операционную;

Перед вводным наркозом целесообразно проводить превентивную инфузию кристаллоидных растворов в объеме 6 мл/кг с целью предотвращения возможной артериальной гипотензии на введение пропофола на фоне исходной гиповолемии;

Непосредственная подготовка к индукции общей анестезии — внутривенное введение атропина в дозе 0,01 мг/кг;

Индукция общей анестезии: фентанил (1,4 — 2 мкг/кг), пропофол (2,5 - 3 мг/кг) и листенон (1,5-2 мг/кг);

Поддержание общей анестезии оправдано осуществлять непрерывной инфузией пропофола в темпе 4—10 мг/кг/час и клофелина в темпе 2,8 мкг/кг/час, тракриума 0,3-0,6 мг/кг/час и болюсными введениями фентанила (2,8 мкг/кг/час). Применяемая ИВЛ должна обеспечивать режим нормо- либо умеренной гипервентиляции с параметрами Бр02 97-99 % и параметрами Е1:С02 выдыхаемого воздуха в пределах 31—35 мм.рт.ст.;

4. Применяемая ИВЛ должна обеспечивать режим нормо- либо умеренной гипервентиляции с параметрами БрОг 97-99 % и параметрами Е^02 выдыхаемого воздуха в пределах 31—35 мм.рт.ст.

5. Адекватная, корригирующая гиповолемию инфузионная нагрузка на этапах операции^ по поводу сколиоза, должна быть ориентирована на показатели гемодинамики, газового состава крови и КОС, а также поэтапного учета объема кровопотери.

6. Для исключения применения гидрокарбоната натрия с целью демпфирования респираторно-метаболического ацидоза, оправдано поддерживать на этапах операции показатели БрОг в пределах 97-99 % и Е^02 выдыхаемого ¡воздуха не выше 35 мм.рт.ст.

7. С целью профилактики послеоперационного протеолиза и фибринолитических осложнений интраоперационно оправдано4 применять ингибиторы протеолиза, например; ингитрил, в дозе 100 ед.

8. Клиническими, критериями для прекращения ИВЛ и экстубации в послеоперационном периоде после вертебрологических операций являются: восстановление адекватного самостоятельного дыхания и сознания, мышечного тонуса, кашлевого рефлекса на фоне стабильной гемодинамики и отсутствия опасных волемических расстройств.

9. Реализация выдвигаемых научно-практических положений позволит снизить степень операционного риска при возрастании травматичности и продолжительности вертебрологических операций, выполняемых в условиях открытого пневмоторакса, различных хирургических доступов и явлениях повышенной и массивной кровопотери.

I (