Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Анестезиологическое обеспечение операций коронарного шунтирования в условиях экстракорпорального обхода правого желудочка
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.37
Автореферат диссертации по медицине на тему Анестезиологическое обеспечение операций коронарного шунтирования в условиях экстракорпорального обхода правого желудочка
На правах рукописи
НОВИКОВ ФЁДОР АНАТОЛЬЕВИЧ
АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ОПЕРАЦИЙ КОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ В УСЛОВИЯХ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОГО ОБХОДА ПРАВОГО ЖЕЛЗДОЧКА
14.00.37 - анестезиология и реаниматология, 14.00.44 - сердечно-сосудистая хирургия
Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Новосибирск - 2005
Работа выполнена в лаборатории анестезиологии и реаниматологии отдела анестезиологии и реаниматологии Государственного учреждения «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени академика Г Н. Мешалкина Миниск'рства здравоохранения Российской Федерации»
Научные руководители •
доктор медицинских наук, профессор
доктор медицинских наук, профессор
Ломиворотов Владимир Николаевич Чернявский Александр Михайлович
Официальные оппоненты доктор медицинских наук профессор доктор медицинских наук
Кохно Владимир Николаевич Сгенин Владимир Геннадьевич
Ведущая организация
Государственное учреждение «Научно-исследовательский институт кардиологии Томского Научного Центра Сибирского отделения РАМН», (634012, г. Томск, ул. Киевская, 111а)
Защита состоится 25 мая 2005 г. в 12 часов на заседании диссертационного совета Д 208 063.01 при Государственном учреждении «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени академика ЕН. Мешалкина Министерства здравоохранения Российской Федерации»
Адрес- г. Новосибирск-55, ул. Речкуновская, 15, (e-mail: <Jiss2002u5)maiJ.ru).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ ННИИПК им. акад. E.H. Мешалкина Минздрава России
Автореферат разослан 22 апреля 2005 года
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук ЕВ.Ленько
J/yfSV
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность
В последнее десятилетие в кардиохирургии ИБС существенно возрос интерес к операциям реваскуляризации миокарда на работающем сердце. Преимуществом данного метода является отсутствие осложнений, провоцированных искусственным кровообращением, а основным недостатком - ограничение доступа к коронарным артериям задней и боковой поверхности сердца из-за острой недостаточности кровообращения и нарушений ритма, развивающихся при вывихивании сердца из полости перикарда (Canver С.С. et al., 1997; Cooley D.A., 2000; Ngaage D.L , 2003). Большие полости и исходно низкая сократительная способность миокарда являются дополнительными факторами, препятствующими адекватному позиционированию сердца.
Известно, что причиной таких нарушений гемодинамики является частичный nepei иб выходного отдела правого желудочка. Последующая редукция легочного кровотока приводит к снижению преднагрузки на левые отделы сердца и развитию синдрома малого выброса (Nierich А.Р. et al., 2000) В этом аспекте, наиболее физиологичным способом коррекции гемодинамических нарушений представляется перфузионная поддержка правых отделов сердца. В конце 1990-х годов были предложены различные варианты оборудования по поддержке правого же ¡гудочка, синхронизированной с сердечной деятельностью: A-Med system (USA), Enabler (Israel) и др. (Geskes G.G. et al., 1999; Grundeman P.F. et al., 1999).
В Новосибирском НИИ Патологии кровообращения им. акад. E.H. Мешалкина был разработан и с 2001 года успешно применяется новый метод экстракорпорального обхода правого желудочка при выполнении прямой реваскуляризации миокарда без искусственного кровообращения у больных ИБС (Чернявский А.М. и др., 2002). Его принципиальным отличием от импортных аналогов является то, что правое предсердие и лёгочная артерия канюлируются раздельно, не нарушая функции клапанов правого сердца, а перфузия осуществляется обычным роликовым насосом без синхронизации с сердечной деятельностью. Кроме того, в контур встраивается теплообменник, обеспечивающий надежный контроль над температурой тела пациента. _
i«>C НАЦИОНАЛЬНА X ) библиотека I
■H0S2.
Вместе с тем, имеется много нерешенных вопросов, связанных с анестезиологическим обеспечением экстракорпорального обхода правого желудочка, а также влиянием этого метода на основные гомеостатические параметры организма. Это касается изучения как показателей центральной гемодинамики и кислородтранспортной функции системы кровообращения, так и метаболических реакций, возникающих на этапах операции, что и послужило основанием для проведения настоящего исследования.
Цель исследования Разработка оптимального анестезиологического обеспечения операций коронарного шунтирования в условиях экстракорпорального обхода правого желудочка у больных ишемической болезнью сердца.
Задачи исследования
1. Разработать методику анестезиологического обеспечения операций коронарно! о шунтирования в условиях экстракорпорального обхода правого желудочка у больных ишсмической болезнью сердца.
2. Изучить состояние кислородтранспортной функции системы кровообращения на этапах операции в условиях гипотермиче-ского и нормотермического обхода правого желудочка.
3. Изучить динамику некоторых биохимических показателей в крови, отражающих состояние внутренней среды организма на этапах операции и в раннем послеоперационном периоде.
4. Выявить частоту, характер и возможные причины осложнений при операциях в условиях экстракорпорального обхода правого желудочка и разработать возможные пути их предупреждения.
Научная новизна Впервые в кардиохирургической практике разработана методика анестезиологического обеспечения операций коронарного шунтирования в условиях экстракорпорального обхода правого желудочка без синхронизации с сердечной деятельностью у больных ИБС.
На основании патофизиологических изменений в организме было выявлено, что в условиях экстракорпорального обхода правого желудочка отмечается устойчивая кислородтранспортная функция системы кровообращения как при использовании краниоцереб-
ральной гипотермии, так и в условиях нормотермии.
Установлено, что характер биохимических сдвигов при операциях в условиях экстракорпорального обхода правого желудочка носит умеренно выраженный и обратимый характер.
Практическая ценность На основании полученных данных центральной гемодинамики, кислородгранспортной функции системы кровообращения и биохимических сдвигов в крови доказана эффективность и безопасность применения метода экстракорпорального обхода правого желудочка в условиях краниоцеребральной гипотермии и нормотермии.
Проведена оптимизация анестезиологического обеспечения операций прямой реваскуляризации миокарда на работающем сердце без применения искусственного кровообращения для достижения максимального эффекта антигипоксической защиты организма.
По результатам проведенного исследования разработаны рекомендации по профи тактике нарушений гемодинамики на этапах операции.
Апробация
Основные положения работы докладывались и обсуждались
на:
• Восьмом Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 18-22 ноября 2002 г.);
• Седьмой ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с Всесоюзной конференцией молодых ученых (Москва, 25-27 мая
2003 г.);
• Девятом Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 18-21 ноября 2003 г.);
• IV научных чтениях, посвященных памяти академика E.H. Ме-шалкина с международным участием (Новосибирск, 19-22 мая
2004 г.)
• заседании Ученого совета НИИ Патологии Кровообращения МЗ РФ в 2005 году.
Структура и объем диссертации
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 3-х глав собственного материала, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и приложения. Диссер-
тация изложена на 142 страницах машинописного текста, содержит 20 таблиц и 20 рисунков. Указатель использованной литературы включает перечень из 69 работ отечественных и 149 зарубежных авторов.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Экстракорпоральный обход правого желудочка обеспечивает безопасное выполнение операций коронарного шунтирования на работающем сердце без искусственного кровообращения за счет стабилизации гемодинамики во время вертикализации сердца.
2. При операциях коронарного шунтирования в условиях экстракорпорального обхода правого желудочка отмечается устойчивая кислородтранспортная функция системы кровообращения.
3. Изменения биохимического состава крови носят умеренно выраженный и обратимый характер. Динамика показателей кислотно-основного состояния и 1азового состава крови, а также характер метаболических сдвигов на этапах операционного и послеоперационного периодов указывают на высокую антиги-иоксическую эффективность данного метода обеспечения.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ.
СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ
Материал и методы исследования
Проведено проспективное исследование 36 пациентов, оперированных в условиях комбинированной эндотрахеальной анестезии с использованием ЭК ОПЖ по поводу ИБС в ГУ «Новосибирский НИИ ПК имени академика E.H. Мешалкина» в 2000-2004 г.г. Среди изученных больных было 33 мужчины и 3 женщины в возрасте от 42 до 68 лет (в среднем 54,7±1,4 лет). Средняя продолжительность ЭК ОПЖ составила 93,7±4,2 минуты. Больные были разделены на 2 группы. В первую группу вошли пациенты, которые с целью дополнительной антигипоксической защиты головного мозга, были оперированы в условиях КЦГ при назофарингеальной температуре 33-34°С (п=15), а во вторую - при нормотермии (п=21).
Все больные оперированы в условиях комбинированной эн-
дотрахеальной анестезии с использованием фентанила (3-8 мкг/кг/ч), мидазолама (0,05-0,1 мг/кг/ч) и фторотана (0,4-1,0 об%) либо кетамина (1-2 мг/кг/ч). В группе с КЦГ охлаждение осуществлялось путем наложения на голову пациента шлема с мелкоколотым льдом на фоне тотальной миоплегии и гепаринизации.
Для оценки кислородтранспортной функции системы кровообращения исследовались состояние центральной гемодинамики на аппарате «Ilemosonic» (США) и показатели газового состава артериальной и венозной крови на газоанализаторах «Chiron/Diagnostics-865» и «Ciba Corning-288 Blood Gas Sistem» per.№ 87/62 (США, Великобритания). Анализировались сердечный и ударный индексы, содержание кислорода в единице объема крови на основании которых рассчитывались доставка, потребление и ар-териовенозная разница по кислороду.
Для оценки состояния углеводного обмена на этапах операции и послеоперационного периода оперделялись уровни глюкозы глюкозооксидазным методом по Колбу В.Т., Камышникову B.C. (1982) и лактата по методу Jly в модификации Мешковой Н.П., Северина С.Е. (1950). Определение малонового диальдегида проводилось методом Стальной И.А., Таришвили Т.Г. (1977) Содержание каталазы в плазме крови оценивали с помощью метода Королюка М.А. и др. (1988). Концентрация кортизола определялась радиоиммунным методом.
Кроме того, анализировались основные клинические данные, характеризующие течение послеоперационного периода: объем операционной кровопотери и количества отделяемого по дренажам, продолжительность ИВЛ в послеоперационном периоде и время пребывания пациента в палате реанимации.
Результаты исследования и их обсуждение
Центральная гемодинамика и кислородтранспортная функция системы кровообращения. Для оценки функционирования системы кровообращения при операциях АКШ с использованием ЭК ОПЖ были изучены основные параметры центральной и периферической гемодинамики, а также показатели газового состава крови у 26 больных ИБС, оперированных в условиях КЦГ и нормо-термии. Выяснилось, что на всех этапах операции и, в частности, во время основного этапа, как самого опасного в отношении гипокси-
ческого повреждения органов, отмечалось устойчивое функционирование системы транспорта кислорода (табл.1). Так, несмотря на снижение СИ к основному этапу на 10,7%, АВР02 при этом оставалась на 12,9% ниже исходного уровня. Динамика АВРОг на последующих этапах свидетельствует об улучшении кислородного обеспечения организма по ходу операции.
Таблица 1
Динамика сердечного индекса и __артериовенозной разницы по кислороду_
Этапы исследования, _температура, "С_
1. После вводной анестезии, 36,1±0,2
2. Перед началом ЭК ОПЖ, 34,6±0,2 *
3. При вывихнутом сердце во время ЭК ОПЖ, 34,6±0,3 *
4. При частично отжатой аорте, 36,7±0,3 *
5. Через 30 мин. после окончания ЭК ОПЖ, 36,3±0,1_________
Примечание: * существенное отличие от исходного этапа, при уровне достоверности р<0,05.
СИ, л/мин/м2 АВР02, мл/л
2,61±0,09 64,5±2,2
2,46±0,08 53,6±3,4 *
2,33±0,07 * 56,2±3,0 *
2,60±0,12 50,9±2,9 *
2,98±0,11 * 45,6±2,4 *
Сравнительный анализ кислородтранспортной функции системы кровообращения в группах больных, оперированных в условиях КЦГ и нормо гермии, показал отсутствие достоверной разницы по ДОг, и наличие таковой по ПОг и АВРОг (табл. 2). При снижении температуры тела до 33,1°С отмечалось снйжение уровня общего метаболизма в виде редукции П02 примерно на 30% от исходного. Такая динамика объясняется не только снижением температуры тела, но и углублением уровня общей анестезии к этому этапу, так как в группе с нормальной температурой ПОг также снижалось, хотя и не настолько - около 15%. Несмотря на то. что у пациентов в группе с применением КЦГ отмечалась тенденция к снижению Д02, ткани находились в более благоприятных условиях, так как АВР02 у этих больных была на 13% ниже. Однако уровень АВР02 в обеих
группах не превышал исходного, то есть вероятность нарастания гипоксии в обоих случаях исключалась.
Таблица 2
Параметры кислородтрапспортной функции системы кровообращения при операциях в условиях краниоцеребральной гипотермии и нормотермии
Температура, Д02, П02, АВР02,
°С мл/л/м2 мл/л/м2 мл/л
КЦГ НТ КЦГ НТ КЦГ НТ КЦГ НТ
1 36,0 36,2 519 531 170 165 65,0 64,0
±0,3 ±0,2 ±33 ±21 ±14 ±11 ±3,3 ±3,2
о 33,7± 35,4± 456 496 107 149 45,2± 60,9
0,3 *# 0,1 *# ±25 * ±25 ±9 *# ±11 # 3,8*# ±4,8 #
■5 33,1 36,0 399 426 117 142 52,2 59,7
Э ±0,2 # ±0,1 # ±24 * ±14 * ±12 * ±9 * ±4,0 * ±4,4
Л 36,4 37,0 427 488 124 134 51,3 50,6
±0,2 ±0,1 * ±32 * ±33 ±13 * ±9 * ±4,9* ±3,7 *
с 36,0 36,5 500 530 136 135 45,9 45,4
Э ±0,2 ±0,1 ±25 ±32 ±13 * ±11 ±2,9 * ±3,7 *
Примечание: * существенное отличие от исходного этапа; # существенное различие между группами, при уровне достоверности р<0,05.
С целью определения роли экстракорпоральной поддержки правых отделов сердца в обеспечении стабильного функционирования сердечно-сосудистой системы на этапе вывихнутого из полости перикарда сердца во время наложения дистальных концов аортоко-ронарных анастомозов производилась пробная остановка ЭК ОПЖ на 1 минуту с последующей регистрацией изменений основных ге-модинамических показателей (табл. 3).
Выяснилось, что после прекращения обхода САД снижалось на 37,4%, а ЦВД возрастало более чем в 2,5 раза. ЧСС при этом существенно не изменялась, а СИ снижался более чем на 30% от исходного уровня (р<0,05). Причем данное ухудшение производительности сердца происходило в основном за счет ударного объема, который снижался почти на 40% от исходного уровня (р<0,05). Данные изменения гемодинамических показателей характерны для
острой правожелудочковой недостаточности, что соответствует литературным данным, и возникают, вероятно, вследствие частичного перегиба с обструкцией выходного отдела правого желудочка, а также сдавливания правых отделов сердца между межжелудочковой перегородкой и перикардом.
Таблица 3
Изменения гемодинамики после остановки экстракорпорального обхода правого желудочка_
САД, мм.рт.ст. ЦВД, мм.рт.ст. чсс, уд/мин СИ, л/мин/м2 УИ, мл/м2
ЭК ОПЖ 83,2±1,1 5,0±0,9 83,0±2,6 2,43±0,09 30,6±1,6
Стоп 52,1±3,1 13,2±1,2 87,7±3,4 1,65±0.16 18,5±1,4
ЭК ОПЖ * * * *
Примечание: * существенное отличие от исходного этапа, при уровне достоверности р<0,05.
Метаболические сдвиги. Важнейшим проявлением дефицита кислорода является нарушение углеводного обмена, которое проявляется повышением уровня лактата, что свидетельствует о резком снижении энергетического потенциала организма, которое сопровождается нарушением структурных и обменных процессов в клетке. Уровень глюкозы к концу операции нарастал с 5,5±0,2 до 7,7±0,8 ммоль/л с нормализацией к 3-м суткам послеоперационного периода. Колебания концентрации лактата не выходили за рамки нормальных значений. Тем не менее, отмечалось достоверное нарастание уровня лактата к концу основного этапа операции с 1,46±0,11 до 1,91 ±0,15 ммоль/л с полной его нормализацией к концу первых суток послеоперационного периода (рис. 1). Таким образом, значимой активации анаэробного метаболизма на этапах операции АКШ в условиях ЭК ОПЖ не происходило, что свидетельствует об отсутствии нарастания циркуляторной гипоксии.
Одним из факторов, способных оказать в ходе хирургического вмешательства неблагоприятное влияние на организм больного считается возрастание интенсивности реакций перекисного окисления липидов. Гипоксия любого генеза, гипотермия, а также сама операционная травма проявляются стереотипными неспецифическими реакциями нейроэпдокринной системы, метаболизма, крово-
обращения по типу стрссс-синдрома, инициирующими свободнора-дикальное ПОЛ. В данной ситуации резкое усиление окислительных процессов при недостаточности системы антиоксидантной защиты приводит к развитию оксидантного стресса, являющимся одним из универсальных механизмов повреждения тканей организма, в том числе, и мозга.
I * Глюкоза —•—Лактат!
Рис. 1. Динамика содержания глюкозы и лактата
Примечание: * существенное отличие от исходного этапа, при уровне достоверности р<0,05.
Наибольший интерес представляет динамика вторичного, наиболее токсичного и трудно утилизируемого продукта ПОЛ - малонового диальдегида (рис. 2) Наибольший прирост уровня МДА отмечен на этапе реперфузии ишемизированного миокарда после открытия аортокоронарных анастомозов, что соответствует литературным данным о наибольших изменениях в системе ПОЛ именно в
реперфузионном периоде. Нормализация уровня МДА происходила на 1-е сутки после операции.
180 -160 140
5 120
"к ш
| 100 ^ 80 60 40 20
123456789 10
КТ—1ЦЦА '
Рис. 2. Динамика содержания малонового диальдегида и каталазы
Примечание: * существенное отличие от исходного этапа, при уровне достоверности р<0,05.
Параллельно с увеличением концентрации продуктов ПОЛ во время операции происходило одновременное повышение ферментов системы антиоксидантной защиты (Рис.2). Так, максимальный прирост активности каталазы отмечен через 30 мин. после окончания ЭК ОПЖ - в 1,9 раза. На этом же этапе операции - в 1,7 раза по сравнению с дооперационными были зарегистрированы и наибольшие значения концентрации МДА. Такое увеличение антиперекис-ной активности расценивается нами как компенсаторный процесс, ограничивающий активацию свободнорадикального окисления.
Ключевую роль в повышении устойчивости организма к действию повреждающего фактора играет гиперфункция коры надпочечников с увеличением секреции глюкокортикоидов. Благоприят-
ный исход оперативного вмешательства в немалой степени зависит от напряженности компенсаторных процессов и в первую очередь от уровня кортизола. Достоверное увеличение концентрации этого I ормона в 1,95 раза (р<0,05) отмечалось к моменту начала ЭК ОПЖ, что соответствует понятиям стресс-нормы для больных ИБС. Второй пик повышения концентрации кортизола был обнаружен через сутки после операции. По-видимому, это повышение связано с активизацией больных, так как большинство из них в этот период переводится из палаты реанимации в общее отделение (табл. 4).
Таблица 4
____Динамика содержания кортизола__
Этапы исследования Кортизол, нмоль/л
1. До вводной анестезии 251 (209;355)
2. После вводной анестезии 231 (156;283)*
3. Перед началом ЭК ОПЖ 490 (438;573) *
4. Во время ЭК ОПЖ 364 (229;744)
5. При частично отжатой аорте 411 (335;814)
6. Через 30 мин. после ЭК ОПЖ 391 (168;569)
7. 1-е сутки после операции 647 (477;838)*
8. 3-е сутки после операции 462 (381;594)*
9. 7-е сутки после операции 331 (214;481)
10. 14-е сутки после операции 357 (284;423)
Примечание: * существенное отличие от исходного этапа, при уровне достоверности р<0,05.
Клинические данные. Общий уровень кровопотери в обеих группах расценивался как умеренный. Так, необходимость в трансфузии препаратов крови потребовалась лишь одному из 36 больных. Наиболее вероятной причиной низкого количества гемостати-ческих нарушений является значительно меньший контакт крови с чужеродной поверхностью по сравнению с ИК. В группе с использованием КЦГ объем дренажного отделяемого в первые сутки и продолжительность ИВЛ в послеоперационном периоде были выше, чем в группе с нормотермией (табл. 5).
Таблица 5
Клинические данные при операциях в условиях краниоцеребральной гипотермии и нормотермии
КЦГ
нт
Продолжительность ИВЛ, ч
Пребывание в палате реанимации, ч
в операционной, мл
Кровопотеря
по дренажам, мл
262,5+20,7 313,1±35,8 * 8,80±0,87 * 30,5+3,0
320,0+28,6 414,3+83,7 * 4,69+0,49 * 24,0+2,9
Примечание: * существенное различие между группами, при уровне достоверности р<0,05.
1. Оптимальной схемой анестезиологического обеспечения операций коронарного шунтирования в условиях экстракорпорального обхода правого желудочка является комбинированная эндот-рахеальная анестезия с использованием фстгганила, мидазолама и фюротана либо кетамина.
2. При операциях на работающем сердце в условиях экстракорпорального обхода правого желудочка отмечается устойчивая ки-слородтранспортная функция системы кровообращения. Стабильность артериовенозной разницы по кислороду и уровня лактата крови свидетельствуют об отсутствии кислородного голодания тканей на всех этапах операции и послеоперационного периода.
3. Интраоперационный период под воздействием факторов операционной агрессии сопровождается активацией перекисного окисления липидов, наиболее выраженной к концу экстракорпорального обхода правого желудочка; состояние антиокислительной системы в этот период характеризуется повышением антиперекисной активности и некоторым отставанием антирадикальной защиты. Однако метаболические сдвиги носят умеренно выраженный и обратимый характер, их нормализация происходит к 1-3 суткам после операции.
4. Операции АКШ, проводимые в условиях нормотермии, характеризуются меньшей кровопотерей и меньшей продолжительностью искусственной вентиляции легких в послеоперационном
Выводы
периоде.
Используемая с целью дополнительной антигипоксической защиты головного мозга краниоцеребральная гипотермия 33-34°С характеризуется более благоприятным кислородным балансом за счет снижения потребления кислорода на 30% от исходного уровня.
Экстракорпоральный обход правого желудочка способствует стабилизации гемодинамики при вывихивании сердца из полости перикарда с целью оптимизации доступа к коронарным артериям задней его поверхности.
Практические рекомендации При операциях АКШ в условиях ЭК ОПЖ проведение анестезии с использованием фентанила 3-8 мкг/кг/час, мидазолама 0,05-0,1 мг/кг/ч (седуксена 0,1 мг/кг/ч) и фторотана до 1 об% или кетамина 1-2 мг/кг/ч позволяет оптимизировать потребности организма в кислороде при стабильной кислородтранспорт-ной функции системы кровообращения.
У пациентов с сопутствующим поражением брахиоцефальных артерий, с целью дополнительной антигипоксической защиты головного мозга рекомендуется использование КЦГ со снижением назофарингеальной температуры во время основного этапа операции до 33-34°С.
При обеспечении операций в условиях КЦГ необходимо использовать стандартный комплекс медикаментозной терапии, направленный на улучшение реологических свойств крови (гепарин 0,5 мг/кг) и блокаду терморегуляции и снятие вазоконст-рикции (ардуан 0,05 мг/кг/ч, дроперидол 2,5-5 мг). Объемная скорость ЭК ОПЖ рассчитывается с учетом исходной сократительной функции миокарда и степени вертикализации сердца от 0,5 до 2 л/мин/м2. Для использования ЭК ОПЖ у больных с исходной легочной гипертензией необходим постоянный мониторинг сердечного выброса и давления в левом предсердии (легочной артерии).
Препаратом выбора терапии гипотонии на этапе формирования дистальных концов анастомозов является низкоконцентрированный (0,005%) раствор мезатона в виде дробных болюсных инъекций в дозе 1 мкг/кг.
6. Поддержание необходимой температуры тела осуществляется с помощью встроенно! о в контур ЭК ОПЖ теплообменника.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1. Кислородгранспортная функция системы кровообращения при операциях коронарного шунтирования в условиях экстракорпорального обхода правого желудочка / В.Н. Ломиворотов, A.M. Чернявский, Ф.А. Новиков, Д.Ю. Зайцев, С.Г. Сидельников // Патология кровообращения и кардиохирургия. - 2002. - №4. -С. 64-67.
2. Чернявский, A.M. Экстракорпоральный обход правого желудочка в хирургии ишемической болезни сердца. / A.M. Чернявский, С.Г. Сидельников, Д.Ю. Зайцев, Ф.А. Новиков, В.Н. Ломиворотов, Караськов А.М // Материалы VIII Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. - М., 2002, - С. 193.
3. Чернявский, A.M. Первый клинический опыт использования методики частичного экстракорпорального обхода правого желудочка при операциях коронарного шунтирования на работающем сердце / A.M. Чернявский, Д.Ю. Зайцев, Ф.А. Новиков, В.Н Ломиворотов, A.B. Марченко // Материалы VIII Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. - М., 2002. - С. 189.
4. Чернявский, A.M. Новый способ частичного экстракорпорального обхода правого желудочка / A.M. Чернявский, Д.Ю В.Н. Ломиворотов, С.Г. Сидельников, Зайцев, Ф.А. Новиков, В.А. Ковляков // Материалы Седьмой ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых - М., 2003, - С. 47.
5. Чернявский, A.M. Частичный экстракорпоральный обход правого желудочка как способ расширения показаний к операциям коронарного шунтирования на работающем сердце / A.M. Чернявский, В.Н. Ломиворотов, Д.Ю. Зайцев, Ф.А. Новиков, С.Г. Сидельников // Материалы IX Всероссийского съезда сердечнососудистых хирургов НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. - М., 2003, - С. 206.
6. Чернявский, A.M. Экстракорпоральный обход правого желудочка в хирургии ишемической болезни сердца: нормотермия
или гипотермия? / А М. Чернявский, В.Н. Ломиворотов, Ф.А. Новиков, С.Г. Сидельников, Д.Ю. Зайцев // Материалы IX Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. - М„ 2003, - С. 255.
7 Новиков, Ф.А. Анестезиологическое обеспечение операций коронарного шунтирования в условиях экстракорпорального обхода правого желудочка // Материалы IX Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов НЦССХ им. А Н. Бакулева РАМН. - М., 2003, - С. 393.
8. Кислородтранспортная функция системы кровообращения при операциях коронарного шунтирования в условиях экстракорпорального обхода правого желудочка / В.Н. Ломиворотов, A.M. Чернявский, Д.Ю. Зайцев, Ф.А. Новиков, С.Г. Сидельников, Ахмедов У.Б. // Хирургия Узбекистана. - 2004. - №2. - С. 20-27.
9. Новиков, Ф.А. Кислородтранспортная функция системы кровообращения при операциях коронарного шунтирования в условиях экстракорпорального обхода правого желудочка // Тезисы докладов IV научных чтений, посвященных памяти академика E.H. Мешалкина с международным участием. - Новосибирск, 2004.-С. 100.
10. Чернявский, A.M. Возможность сочетанного выполнения каро-тидной эндартерэктомии и аортокоронарного шунтирования в условиях экстракорпорального обхода правого желудочка / А.М.Чернявский, В.НЛомиворотов, Ф.А.Новиков, М.Н.Дерягин, С.Г.Сидельников // Тезисы докладов IV научных чтений, посвященных памяти академика E.H. Мешалкина с международным участием. - Новосибирск, 2004. - С. 101.
11. Чернявский, A.M. Результаты клинического применения новой методики частичного экстракорпорального обхода правого желудочка в коронарной хирургии / A.M. Чернявский, A.M. Ка-раськов, Д.Ю. Зайцев, Ф.А. Новиков, В.Н. Ломиворотов, У.Б. Ахмедов // Тезисы докладов IV научных чтений, посвященных памяти академика E.H. Мешалкина с международным участием. - Новосибирск, 2004. - С. 167.
12. Чернявский, A.M. Новый метод частичного экстракорпорального обхода правого желудочка при операциях коронарного шунтирования на работающем сердце / A.M. Чернявский, A.M. Ка-
раськов, Д.Ю. Зайцев, Ф.Л. Новиков, В.Н. Ломиворотов, У.Б. Ахмедов // Тезисы докладов IV научных чтений, посвященных памяти академика E.H. Мешалкина с международным участием. - Новосибирск, 2004. - С. 168.
Список терминологических сокращений
АВР02 - артериовенозная разница по кислороду
АКШ - аортокоронарное шунтирование
ДОг - доставка кислорода
ИБС - ишемическая болезнь сердца
ИВЛ - искусственная вентиляция легких
КТ - каталаза
КЦГ - краниоцеребральная гипотермия
МДА - малоновый диальдегид
НТ - нормотермия
П02 - потребление кислорода
ПОЛ - перекисное окисление липидов
САД среднее артериальное давление
СИ - сердечный индекс
УИ - ударный индекс
ЦВД - центральное венозное давление
ЧСС - частота сердечных сокращений
ЭК ОПЖ - экстракорпоральный обход правого желудочка
Соискатель /С Новиков Ф.А.
Формт 60x84 1/16 Бумага офсетная, 80 гр/м! Печ.л 1 Тираж 100 Отпечатано ЗАО «Диамант-Компани» 630090. Новосибирск, ул Институтская, 3
РНБ Русский фонд
2006-4 14052
Оглавление диссертации Новиков, Федор Анатольевич :: 2004 :: Новосибирск
Введение.6.
Глава I. Выбор метода обеспечения операций коронарного шунтирования (обзор литературы).11.
1.1. Хирургическая реваскуляризация миокарда.11.
1.2. Антигипоксическая защита организма.13.
1.3. Искусственное кровообращение при реваскуляризации миокарда.21.
1.4. Особенности и перспективные возможности экстракорпорального обхода правых отделов сердца.29.
Глава П. Материал и методы исследования.36.
2.1. Общая клиническая характеристика больных.36.
2.2. Анестезиологическое обеспечение и методика экстракорпорального обхода правого желудочка.39.
2.3. Применяемые методы исследования.45.
2.4. Статистические методы обработки данных.49.
Глава III. Центральная гемодинамика и кислородтранспортная функция системы кровообращения при операциях коронарного шунтирования на работающем сердце в условиях экстракорпорального обхода правого желудочка.50.
3.1. Показатели центральной и периферической гемодинамики.50.
3.2. Общее потребление кислорода и динамика артериовенозной разницы по кислороду.57.
3.3. Сравнительная характеристика различных методик анестезиологического обеспечения.62.
3.4. Резюме.68.
Глава IV. Биохимические изменения в крови при операциях коронарного шунтирования в условиях экстракорпорального обхода правого желудочка.69.
4.1. Динамика показателей углеводного обмена.69.
4.2. Динамика показателей липидного обмена.72.
4.3. Динамика продуктов перекисного окисления липидов и системы антиоксидантной защиты.73.
4.4. Функциональная активность коры надпочечников.77.
4.5. Динамика плазменной концентрации электролитов.78.
4.6. Кислотно-основное состояние и кислородный режим крови.81.
4.7. Резюме.87.
Глава V. Некоторые клинические данные при операциях коронарного шунтирования в условиях экстракорпорального обхода правого желудочка.89.
Глава VI. Обсуждение полученных результатов.97.
Выводы.114.
Введение диссертации по теме "Анестезиология и реаниматология", Новиков, Федор Анатольевич, автореферат
Актуальность темы
Проблема эффективного лечения ИБС является одной из самых значимых в современной медицине. Это обусловлено широкой распространённостью данной патологии и отсутствием единой тактики ведения пациентов (Бураковский В.И. и др., 1972; Белов Ю.В., 1987; Чернявский A.M., 1996; Карпов Р.С, Дудко В.А, 1998; Бокерия Л.А, 1999; Акчурин Р.С. и др., 2001; Cooley D.A., 2000). Тем не менее, хирургическое восстановление кровотока по коронарным артериям является основным методом лечения больных ИБС (Kirklin J.W., 1993; Edmunds L.H., 1997; Mack M.J., 2000).
В последние годы отмечается увеличение процента пожилых пациентов, имеющих большее количество сопутствующих заболеваний (Anderson J.R., Parker D.J., 1997; Holman W.L. et al., 2000; Harlan B.J., 2001; Shanian D.M. et al., 2001). В связи с этим, несмотря на постоянное совершенствование экстракорпоральных методик, возрастает риск развития осложнений, возникающих на фоне системных воспалительных реакций, нарушений коагуляции и микроэмболизации различных органов и систем организма, провоцированных РЖ (Бураковский В.И. и др., 1972; Kirklin J.K et al, 1983; Canver C.C. et al., 1997).
С середины 1990-х годов возрос интерес к операциям реваскуляризации миокарда на работающем сердце (Boonstra P.W. et al, 1997; Mariana M.A. et al, 1998). Исключая отрицательные эффекты искусственного кровообращения, появляется возможность более ранней активизации больных, сокращаются сроки пребывания пациента в палате интенсивной терапии, уменьшаются финансовые затраты и время госпитализации (Власов Г.П. и др, 1999; Nierich А.Р. et al, 1999; Nierich А.Р. et al, 2000). Однако некоторые авторы считают, что такая техника менее надежна в отношении качества выполняемых анастомозов и более трудоемка, а расширение показаний к подобным вмешательствам должно быть ограничено до получения верифицированных данных об их эффективности (Акчурин Р.С. и др., 1986; Acuff Т.Е. et al., 1996; Buffolo Е. et al., 1996; Damiano R.J., 1999). Такая точка зрения объясняется тем, что сложно позиционировать сердце с целью обеспечения удобного доступа к артериям задней или боковой поверхности, не провоцируя тем самым гемодинамических нарушений, и, одновременно, не забывая о защите миокарда от ишемических повреждений во время пережатия коронарных артерий.
Именно с вертикализацией сердца и связываются возникающие нарушения центральной гемодинамики, в частности, изменение кровотока в правых отделах сердца и лёгочной артерии. Дислокация сердца приводит к частичному перегибу отделов сердца с более низким давлением: полых вен и выходного отдела правого желудочка (Nierich А.Р. et al., 2000). Редукция легочного кровотока приводит к снижению преднагрузки на левые отделы сердца и развитию синдрома малого выброса с последующим кислородным голоданием как самого сердца, так и других органов и систем, и, в первую очередь, головного мозга. Тем более что больные ИБС очень часто имеют сопутствующее атеросклеротическое поражение сонных артерий (Edmunds L.H., 1997).
Исследования на животных показали, что обход правого желудочка нормализует показатели гемодинамики, возникающие даже при максимальном вывихивании сердца из полости перикарда (Hughes P. et al., 2001). В конце 1990-х годов были предложены различные варианты оборудования по поддержке правого желудочка, синхронизированной с сердечной деятельностью: A-Med system (USA), Enabler (Israel) и др. (Nakatani Т. et al., 1994; Geslces G.G. et al., 1999; Grundeman P.F. et Al, 1999).
В ГУ «Новосибирский НИИ ПК им. акад. Е.Н, Мешалкина МЗ РФ» разработана новая методика экстракорпорального обхода правого желудочка. Принципиальным её отличием является то, что правое предсердие и лёгочная артерия канюлируются раздельно, не нарушая функции клапанов правого сердца, а перфузия осуществляется обычным роликовым насосом без синхронизации с сердечной деятельностью. Метод экстракорпорального обхода правого желудочка был успешно применен при операциях АКШ у больных ИБС.
Среди различных теоретических и практических аспектов этого направления чрезвычайно актуальными являются вопросы, связанные с анестезиологическим обеспечением данного метода. Это касается изучения показателей центральной гемодинамики и кислородтранспортной функции системы кровообращения, а также биохимических сдвигов, возникающих на этапах операции которые на сегодняшний день остаются не исследованными. Кроме того, остаётся неясным вопрос о выборе оптимального температурного режима.
Изложенные выше нерешенные аспекты анестезиологического обеспечения операций в условиях экстракорпорального обхода правого желудочка послужили основанием для выполнения настоящего исследования.
Цель исследования
Целью настоящего исследования явилась разработка оптимального анестезиологического обеспечения операций коронарного шунтирования в условиях экстракорпорального обхода правого желудочка у больных ишемической болезнью сердца.
Задачи исследования
1. Разработать методику анестезиологического обеспечения операций коронарного шунтирования в условиях экстракорпорального обхода правого желудочка у больных ишемической болезнью сердца.
2. Изучить состояние кислородтранспортной функции системы кровообращения на этапах операции в условиях гипотермического и нормотермического обхода правого желудочка.
3. Изучить динамику некоторых биохимических показателей в крови, отражающих состояние внутренней среды организма на этапах операции и в раннем послеоперационном периоде.
4. Выявить частоту, характер и возможные причины осложнений при операциях в условиях экстракорпорального обхода правого желудочка и разработать возможные пути их предупреждения.
Научная новизна Впервые в кардиохирургической практике разработана методика анестезиологического обеспечения операций коронарного шунтирования в условиях экстракорпорального обхода правого желудочка у больных ИБС.
Впервые на основании патофизиологических изменений в организме было выявлено, что в условиях экстракорпорального обхода правого желудочка отмечается устойчивая кислородтранспортная функция системы кровообращения, как при использовании краниоцеребральной гипотермии, так и в условиях нормотермии.
Установлено, что характер биохимических сдвигов при операциях в условиях экстракорпорального обхода правого желудочка носит умеренно выраженный и обратимый характер.
Практическая значимость работы и внедрение результатов в практику На основании полученных данных центральной гемодинамики, кислородтранспортной функции системы кровообращения и биохимических сдвигов в крови доказана эффективность и безопасность применения метода экстракорпорального обхода правого желудочка в условиях краниоцеребральной гипотермии и нормотермии.
Проведена оптимизация анестезиологического обеспечения операций прямой реваскуляризации миокарда на работающем сердце без применения искусственного кровообращения для достижения максимального эффекта антигипоксической защиты организма.
По результатам проведенного исследования разработаны рекомендации по профилактике нарушений гемодинамики на этапах операции.
Результаты исследования внедрены в клиническую практику работы Новосибирского НИИ патологии кровообращения имени академика Е.Н.Мешалкина.
Объем и структура диссертации
Работа состоит из введения, литературного обзора, описания материала, методов, 3-х глав собственного материала и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения.
Диссертация изложена на 142 страницах машинописного текста и содержит 20 таблиц и 20 рисунков.
Указатель использованной литературы содержит перечень из 69 работ отечественных и 149 зарубежных авторов.
На защиту выносятся следующие положения
1. Экстракорпоральный обход правого желудочка обеспечивает безопасное выполнение операций коронарного шунтирования на работающем сердце без искусственного кровообращения за счет стабилизации гемодинамики во время вертикализации сердца.
2. При операциях коронарного шунтирования в условиях t экстракорпорального обхода правого желудочка отмечается устойчивая кислородтранспортная функция системы кровообращения.
3. Изменения биохимического состава крови носят умеренно выраженный и обратимый характер. Динамика показателей кислотно-основного состояния и газового состава крови, а также характер метаболических сдвигов на этапах операционного и послеоперационного периодов указывают на высокую антигипоксическую эффективность данного метода обеспечения.
11
Заключение диссертационного исследования на тему "Анестезиологическое обеспечение операций коронарного шунтирования в условиях экстракорпорального обхода правого желудочка"
ВЫВОДЫ
1. Оптимальной схемой анестезиологического обеспечения операций коронарного шунтирования в условиях экстракорпорального обхода правого желудочка является комбинированная эндотрахеальная анестезия с использованием фентанила, мидазолама и фторотана либо-кетамина.
2. При операциях на работающем сердце в условиях экстракорпорального обхода правого желудочка, независимо от варианта анестезиологического обеспечения, отмечается устойчивая кислородтранспортная функция системы кровообращения. Стабильность артерио-венозной разницы по кислороду и уровня лактата крови свидетельствуют об отсутствии кислородного голодания тканей на всех этапах операции и послеоперационного периода.
3. Интраоперационный период под воздействием факторов операционной агрессии сопровождается активацией перекисного окисления липидов, наиболее выраженной к концу .экстракорпорального обхода правого желудочка; состояние антиокислительной системы в этот период характеризуется повышением антиперекисной активности и некоторым отставанием антирадикальной защиты. Однако метаболические сдвиги носят умеренно выраженный и обратимый характер, их нормализация происходит к 1-3 суткам после операции.
4. Операции АКШ, проводимые в условиях нормотермии, характеризуются меньшей кровопотерей и меньшей продолжительностью искусственной вентиляции легких в послеоперационном периоде.
5. Используемая с целью дополнительной антигипоксической защиты головного мозга краниоцеребральная гипотермия 33-34°С характеризуется более благоприятном кислородным балансом за счет снижения потребления кислорода на 30% от исходного уровня. 6. Экстракорпоральный обход правого желудочка способствует стабилизации гемодинамики при вывихивании сердца из полости перикарда с целью оптимизации доступа к коронарным артериям задней его поверхности.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. При операциях АКШ в условиях ЭК ОПЖ проведение анестезии с использованием фентанила 3-8 мкг/кг/час, мидазолама 0,05-0,1 мг/кг/ч (седуксена 0,1 мг/кг/ч) и фторотана до 1 об% или кетамина 1-2 мг/кг/ч позволяет оптимизировать потребности организма в кислороде при стабильной кислородтранспортной функции системы кровообращения.
2. У пациентов с сопутствующим поражением брахиоцефальных артерий, с целью дополнительной антигипоксической защиты головного мозга рекомендуется использование КЦГ со снижением назофарингеальной температуры во время основного этапа операции до 33-34°С.
3. При обеспечении операций в условиях КЦГ необходимо использовать стандартный комплекс медикаментозной терапии, направленный на улучшение реологических свойств крови (гепарин 0,5 мг/кг) и блокаду терморегуляции и снятие вазоконстрикции (ардуан 0,05 мг/кг/ч, дроперидол 2,5-5 мг).
4. Объемная скорость ЭК ОПЖ рассчитывается с учетом исходной сократительной функции миокарда и степени вертикализации сердца
Г) от 0,5 до 2 л/мин/м". Для использования ЭК ОПЖ у больных с исходной легочной гипертензией необходим постоянный мониторинг сердечного выброса и давления в левом предсердии (легочной артерии).
5. Препаратом выбора терапии гипотонии на этапе формирования дистальных концов анастомозов является низкоконцентрированный (0,005%) раствор мезатона в виде дробных болюсных инъекций в дозе 1 мкг/кг.
6. Поддержание необходимой температуры тела осуществляется с помощью встроенного в контур ЭК ОПЖ теплообменника.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Новиков, Федор Анатольевич
1. Акчурин Р.С., Беляев А.А., Ширяев А.А. и др. Малоинвазивное коронарное шунтирование: оцерация по строгим показаниям, а не панацея// Кардиология. 1998 г. - №8. - С.32-37.
2. Акчурин Р.С., Марголина А.А., Полесских Ю.С. и др. Развитие методов интраоперационной защиты миокарда: путь к совершенству или дорога в никуда?// Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2001. - №3. -С.6-12.
3. Акчурин Р.С., Ширяев А.А., Бранд Я.Б. Хирургия коронарных артерий крайности и алгоритмы реваскуляризации// Грудная и сердечнососудистая хирургия. - 2001. - №1. - С.93-98.
4. Акчурин Р.С., Ширяев А.А., Лепилин М.Г. и др. Перспективы микрохирургии коронарных артерий// Материалы XXXI Всесоюзного съезда хирургов. 1986. - Ташкент. — С.384-385.
5. Алшибая М.Д. Хирургическое лечение больных ишемической болезни сердца с поражением брахицефальных артерий. Дисс. доктора мед. наук. М., 1998.
6. Баяндин H.JL, Брагин И.Б., Каразеев Г.Л. Реваскуляризация миокарда с ИК и на работающем сердце// Тез. докл. 4-го Всеросс. съезда сердечнососудистых хирургов. 2000. - С.49.
7. Белов Д.Ю., Белов Ю.В. Минимально-инвазивное коронарное шунтирование// Кардиология. 1998. — №7. - С.54-61.
8. Белов Ю.В. Реконструктивная хирургия при ИБС Дисс. докт. мед. наук. М., 1987.
9. Бокерия Л. А., Беришвили И.И., Сигаев И.Ю. Реваскуляризация миокарда: меняющиеся подходы и пути развития// Грудная и сердечнососудистая хирургия. 1999. - № 6. - С.102-112.
10. Ю.Бокерия JI.А. Современное общество и сердечно-сосудистая хирургия //Тез. Пятого Всерос. Съезда сердечно-сосудистых хирургов. — Новосибирск. 1999: - С.3-6.
11. П.Бокерия Л.А., Беришвили И.И., Сигаев И.Ю. Минимально инвазивная реваскуляризация миокарда. М.: НЦССХ им. ATI. Бакулева РАМН. -2001.- 276 с.
12. Бунятян А.А. Руководство по анестезиологии. Медицина. 1997. - С. 174-177.
13. Бураковский В.И., Раппопорт Я.Л., Гелыптейн Г.Г. и др. Осложнения при операциях на открытом сердце (основы реаниматологии в кардиохирургии). Москва, 1972.
14. Н.Бурмистрова TLB. Защита миокарда при операциях минимально-инвазивного коронарного шунтирования. Дисс. канд. мед. наук. М., 2001.
15. Вальтер А.П. Влияние холода на живые существа// Современная медицина. 1865. - С. 65.
16. Васильев А.В., Лепилин М.Г.// Бюллетень Всесоюзного кардиологического научного центра. 1988. — №2. - С.87-90.
17. Васильев А.В., Сивусангкар III., Марголина А.А., Лепилин Г.М., Акчурин Р.С. Фторотан, энфлюран и закись азота: влияние на метаболизм миокарда у больных ИБС// Анестезология и реаниматология. 1998. -№1.~ С. 15-18.
18. Владимиров Т.Е. Влияние гипотермии, сочетанной с прекращением кровообращения, на обмен веществ в головном мозге. Тез. докл. II конф. по биохимии нервной системы. Киев. 1957. - С.15-16.
19. Волколаков Я.В, Лацис А.Т. Глубокая гипотермия в кардиохирургии детского возраста. Л.: Медицина. 1977. - С. 152.
20. Гаврилов В.Б, Мешкорудная М.И. Спектрофотометрическое определение содержания гидроперекисей липидов в плазме крови// Лабораторное дело. 1983. — №3. - С. 33-36.
21. Гайтон А, Физиология кровообращения. Минутный объем сердца и его регуляция. Москва. Медицина. - 1969. - С.318-322.
22. Гичев Ю.П. Печень: адаптация, экологи.// Новосибирск: Наука, 1983. -234 с.
23. Гусев Е.И, Скворцова В.И. Ишемия головного мозга// М.Медицина, 2001.- С. 90-91, 167.
24. Дементьева И.И. Мониторинг концентрации лактата и кислородного статуса для диагностики и коррекции гипоксии у больных в критическом состоянии (лекция)// Клиническая лабораторная диагностика. №3. - 2003. - С. 25-32.
25. Долина О.А, Галеев Ф.С. и др. Анестезиология и реаниматология. — 1987.- №5.-С. 71-75.
26. Жбанов И.В, Шабалкин Б.В. Повторная реваскуляризация миокарда: современное состояние проблемы// Грудная и сердечно сосудистая хирургия. 2001. - № 2. - С. 27-31.
27. Караськов A.M. Гипотермия в хирургии открытого сердца. Новосибирск, 1999.
28. Караськов A.M., Ломиворотов В.В. Биохимическая адаптация организма после кардиохирургических вмешательств// Новосибирск: Издательство СО РАН, филиал "Гео", 2004.
29. Карпов Р.С., Дудко В.А. Атеросклероз. Патогенез. Клиника. Функциональная диагностика. Лечение// Tomck.:STT, 1998. — 655 с.
30. Козлов Б.Н. Хирургическая реваскуляризация на работающем сердце и в условиях искусственного кровообращения. Дисс. докт. мед. наук. -Новосибирск, 2003.
31. Колб В.Т., Камышников B.C. Определение активности церулоплазмина в сыворотке крови модифицированным методом Равина// Справочник по клинической химии. Минск: Беларусь, 1982. — С. 290-292.
32. Колесов В.И. Хирургия венечных артерий сердца// М.: Медицина, 1977.
33. Константинов Б. А. Физиологические и клинические основы хирургической кардиологии. Л.: Наука, 1981. 252 с.
34. Константинов Б.А. Достижения и перспективы развития сердечнососудистой хирургии на рубеже 21 века// Вестн. Рос. Акад. Мед. -Наук. 1999. - №9. - С. 37-40.
35. Константинов Б.А., Людиновская Р.А., "Громова Г.В. Медицинские и социально-экономические аспекты реабилитации кардиохирургических больных// Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2000. - №4. -С.31-33.
36. Королюк М.А., Иванова Л.И., Майорова И.Т., Токарев В.Е. Метод определения активности каталазы// Лаб. Дело. 1988. - №1. - С. 16-19.
37. Литасова Е.Е., Ломиворотов В.В., Постнов В.Г. Бесперфузионная углубленная гипотермическая защита/ЯТовосибирск: Наука, 1988. — С.19-51.
38. Литвицкий П.Ф., Грачев С.В. Патофизиология сердечной деятельности. Москва. 1981. - С. 4-17.
39. Ломиворотов В.В. Особенности анестезиологического обеспечения экстракорпоральной гипотермии в хирургии врожденных пороков сердца. Дисс. канд. мед. наук. — М., 2001.
40. Ломиворотов В.Н. Клинико-патофизиологическое обоснование углубленной (26-25°С) гипотермии в хирургии врожденных пороков сердца: Автореф. дис. . д-ра мед. Наук. Новосибирск, 1988, 24 с.
41. Марголина А.А. Ишемическое прекондиционирование в комплексе защиты миокарда при коронарной реваскуляризации у больных ИБС. Дисс. канд. мед. наук. М., 1997.
42. Мешалкин Е.Н. Демонстрация больного после операции инфундибулэктомии по поводу врожденного порока сердца. -Доложен на 1625-ом заседании хирургического общества г. Москвы и Московской области от 27.01.1956.
43. Мешалкин Е.Н., Верещагин И.П., Власов JO.A. и др. Нестационарный кровоток у человека в искусственных условиях. Новосибирск. -Наука. - 1984.
44. Мешалкин Е.Н., Верещагин Й.П.Окклюзий; В' условиях неглубокой гипотёрмической защиты. Новосибирск. - Наука. — 1985.
45. Мешкова Н.П., Северин С.Е. Практикум по биохимии животных//М.: Медицина, 1950. С.28-32.
46. Москаленко Ю.В. Болезни сердца и сосудов: Руководство под ред. Е.И.Чазова// М., 1992. T.l. - С.114-122.
47. Никулин В.И. Интенсивность синтеза белков органов и тканей при гипотермии// Экспер. хирургия. 1957. — Т.1. - С. 55-60.
48. Прохоров М.Ю., Тиунов М.П., Шакалис Д.А. Простой калориметрический микрометод определения свободных жирных кислот// Лабораторное дело. 1977. - №9. - С. 535-536.
49. Рябов Г.А. Критические состояния в хирургии// М. 1979-320 с.
50. Соколова Р.И., Жданов B.C. Патоморфология "оглушенного" миокарда при операциях аортокоронарного шунтирования// Кардиология. — 1999. Т.39. — №10. — С. 23-26.
51. Стальная И.Д., Таришвили Т.Г. Метод определения малоновного диальдегида с помощью тиобарбйтуровой кислоты// Современные методы в биохимии. М.: Медицина, 1977. — С. 66-68.
52. Сумбатов Л.А. Искусственная гипотермия. М.: Медицина. - 1985.
53. Цукерман Г.И. Калиевая кардиоплегия как метод защиты миокарда при коррекции приобретенных пороков сердца при длительных сроках-выключения сердца из кровообращения// Анест. и реанимат. 1985. -N4.-C.7-10.
54. Чернявский A.M. Хирургическое лечение больных с осложненными формами ишемической болезнью сердца (инфаркт миокарда и постинфарктный кардиосклероз): Автореф. Дис. . докт. мед. наук. -М., 1996.-36 с.
55. Чумаков М.В. Особенности анестезии при операциях аортокоронарного шунтирования без искусственного кровообращения. Дисс. канд. мед. наук. — М., 2001.
56. Шабалкин Б.В. Становление и развитие коронарной хирургии// Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2001. - №2. - С. 4-7.
57. Шабалкин Б.В., Жба.нов И.В., Арзикулов Т.С. и др. Реваскуляризация миокарда без искусственного кровообращения// Грудная и сердечнососудистая хирургия. — 2001. №6. — С. 35-41.
58. Шеперд Г. Нейробиология: В 2 т. Пер. с англ. М.: Мир, 1987. - Т.1. -С. 454.
59. Шипулин В.М., Ахмедов Ш.Д., и др. Нарушения ритма сердца во время операций аортокоронарного шунтирования на работающем сердце. Тез. докл. 6-го Всеросс. съезда сердечно-сосудистых хирургов. 2000. - С.165.
60. Ширяев А.А. Эффективность микрохирургической реваскуляризации миокарда. (Выбор тактики, трансплантатов, анализ результатов): Дисс. . докт. мед. наук. М., 1994. - 42 с.
61. Шмидт Р., Тевс Г. Физиология человека, изд. 2-е: в 3 т. Пер. с англ. -М.: Мир, 1996. Т.2. - С. 502.
62. Acuff Т.Е., Landreneau R.J., Griffith В.Р. Minimally invasive coronary artery bypass grafting//Ann. Thorac. Surg. 1996.-Vol. 61.-P. 135-137.
63. Anderson J.R, Parker D.J. Long-term results of coronary artery s^Lirgery// Coron. Artery Dis. 1997. - Vol. 8(3-4). - P. 205-212.
64. Argenziano M, Chen J.M, Choudhri A.F, Oz M.C. Manageinm:ent of vasodilatory shock after cardiac surgery: identification of predi imposing factors and use of a novel pressor agent// J. Thorac. Cardiovasc. fE=Jurg. -1998.-Vol.116.-P. 973-980.
65. Arom K.V, Emery R.W, Flavin T.F. et al. Surgical steps toward cciz>Tnplete revascularization in off-pump coronary bypass// Asian Cardiovasc. HThorac. Ann. 2002. - Vol.10. - P. 201,-205.
66. Arom K.V, Flavin T.F, Emery R.W. et al. Is low ejection fraction for coronary bypass operation?// Ann. Thorac. Surg. 2000. - Vol 70. — P.1021-1025.
67. Arom K.V, Flavin T.F, Emery R.W, et al. Safety and efficacy of ofzzf>-pump coronary artery bypass grafting// Ann. Thorac. Surg. 2000. - Vol. £). - P. 704-10.
68. Ascione R, Caputo M, Angelini G.D. Off-pump coronary artery ""bypass grafting: not a flash in the pan// Ann. Thorac. Surg. 2003. - Vol. V o. - P. 306-313.
69. Asimacopoulos G, Smith P.L.C, Ratnatunga C.P, Taylor K.M. Lun.g: injury and acute respiratory distress syndrome after cardiopulmonary bypassAnn. Thorac. Surg.- 1999.-Vol. 68.-P. 1107-1115.
70. Asimakopoulos G, Taylor K. Effects of cardiopulmonary byp^ass on leykocyte andendothelial adhesion molecules// Ann. Thorac. Surg. XL 998. -Vol. 66. - P. 2135-2144.
71. Benetti F.G., Mariani MA., Sani G., et al. Video-assisted minimally invasive coronary operations without cardiopulmonary bypass: a multicenter study// J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1996. - Vol. 112. - P. 1478-1484.
72. Benetti F.G., Naselli G., Wood M., Geffner L. Direct myocardial revascularization without extracorporeal circulatipn. Experience in 700 patients//Chest. 1991.-Vol. 100.-P. 312-316.
73. Bergsland J., Hasnain S., Lajos T.Z., et al. Elimination of cardiopulmonary bypass: a prime goal in reoperative coronary artery bypass surgery// Eur. J. Cardiothorac. Surg. 1998. - Vol. 14. - P. 59-63.
74. Bergstedt K., Hu B.R., Wieloch T. Postischemic changes in protein synthesis in the rat brain: effects of hypothermia// Exp. Brain Res. 1993. -Vol.95.-P. 91-99.
75. Bigelow W.G., Lindsay W., Greenwound W.F. Hypothermia. Its possible role in cardiac surgery: an investigation of factors governing survival in dogs at low temperatures// Ann. Surgery. - 1950. - Vol. 132. - № 5. - P. 849-866.
76. Bond A., Lodge D., Hicks C.A., Ward M.A., O'Neill M.J. NMDA receptor antagonism, but not AMPA receptor antagonism attenuates induced ischaemic tolerance in the gerbil hippocampus// Eur. J. Pharmacol. 1999. -Vol. 380(2-3).-P. 91-99.
77. Boonstra P.W., Grandjean J.G., Mariani M.A. Less invasive arterial CABG on a beating heart// Ann. Thorac. Surg. 1997. - Vol.63 (6 Suppl). - P.68-71.
78. Bouchard D., Carrier R. Off-pump revascularization of multivessel coronary artery disease has a decreased myocardial infarction rate// Eur. J. Cardiothorac. Surg. 1998. - Vol. 14. (Suppl). - P. 20-24.
79. Boyle Jr. E.M., Pohlman Т.Н., Johnson M.C. et al. Endotelial cell injury in cardivascular surgery: the systemic inflammatory respons. Ann. Thorac. Surg. 1997. - 63. - P. 277-284.
80. Braunwald E., Rutherford J.D. Reversible ischemic left ventricular dysfunction. Evidence for the "hibernating myocardium"// J. Am. Coll. Cardiol. 1986. - №8. - P. 467-1470.
81. Brewin, E.G.: Physiology of hypothermia// Int. Anesthesiol. Clin.2. 803'. -1964.
82. Buffolo E., de Andrade C.S. et al. Coronary artery bypass grafting without cardiopulmonary bypass// Ann. Thorac. Surg. 1996. - Vol. 61. - P. 63 -66.
83. Buffolo E., Gerola L.R. Coronary artery bypass grafting without cardiopulmonary bypass through sternotomy and minimally invasive procedure// Int. J. Cardiol. 1997. - Vol. 62. (Suppl). - P.89-93.
84. Buffolo E., Succi A.J., Leao L.E.V., Galluci C. Direct myocardial revascularization without cardiopulmonary bypass// J. Cardiovasc. Surg. -1985.-Vol. 33.-P. 26-29.
85. Calafiore A.M., Di Giammarco G., Teodori G. Midterm results after minimally invasive coronary surgery (LAST operation)// J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1998.-Vol. 115. - P.763-771.
86. Calafiore A.M., Di Mauro M., Contini M. Myocardial revascularization with and without cardiopulmonary bypass in multivessel disease: impact of thestrategy on early outcome// Ann. Thorac. Surg. 2001. - Vol. 72. - P. 114119.
87. Canver C.C., Armstrong V.M., Cooler S.D., Nichols R.D. Minimally invasive coronary artery bypass surgery without cardiopulmonary bypass// Med. J. Aust. 1997. - Vol. 167(7). - P. 359-362.
88. Capdeville M., Chamogeogarkis Т., Lee J.H. Effect of gender on outcomes of beating heart operations// Ann. Thorac. Surg. 2001. - Vol. 72. (Suppl). -P. 1022-1025.
89. Cardell M., Boris-Moller Т., Wieloch T. Hypothermia prevents the ischemia-induced translocation and inhibition of protein kinase С in the rat striatum// Journal of neurochemistry. 1991. - Vol. 57. - P. 1814-1817.
90. Catinella F.R. Myocardial protection during prolonged aortic crossi sclamping-comparition of blood and crystalloid cardioplegia// Thorac. Cardiovasc. Surg. 1984. - Vol .88. - P. 411-423.
91. Chen X., Xu M., Shi H., Mu X., Chen Z., Qiu Z. Study of on-pump and off-pump coronary bypass surgery in patients with triple-vessel coronary artery disease// Chin. Med. J. 2004. - Vol. 117(3). -P. 342-346.
92. Cheng W., Denton T.A., Fontana G.P., Raissi S, Off-pump coronary surgery effect on early mortality and stroke// J. Thorac. Cardiovasc. Surg. -2002. Vol. 124. - P. 313-320.
93. Chenoweth D.E., Cooper S.W., Hugli Т.Е. et al. Complement activation during cardiopulmonari bypass: evidence for generation of C3a and C5a anaphylatoxins// N. Engl. J. Med. 1981. - Vol. 304. - P. 497-503.
94. Cleveland J.C., Shroyer A.L.W., Chen A.Y., Peterson E., Grover F.L. Off-pump coronary artery bypass grafting decreases risk-adjusted mortality and morbidity// Ann. Thorac. Surg. 2001. - Vol. 72. - P. 1282-1289.
95. Conti V.R. Pulmonary Injury After Cardiopulmonary Bypass// Chest. -2001. -Vol. 119.-P. 2-4.
96. Contini M., Ioyivino Т., Teodori G. et al. Current results in off-pump surgery// Eur. J. Cardiothorac. Surg. Л 999: - Vol. 16 (Suppl.l). - P. 6972.
97. Cooley D.A. Con: beating-heart surgery for coronary revascularization: is it the most important development since the introduction of the heart-lung machine?// Ann. Thorpe. Surg. 2000. - Vol. -70.-P. 1779-1781.
98. Cyon E.V. Uber den Einfluss der Temperaturanderungen auf Zahl, Dauer und Starke der Herzschlage. Ber d Kon, sachs, Ges. Wiss. Uber Leistungen u. Fortschritte der gesam. Med., 1866, Bd 1, S. 126-128.
99. Czerny M., Baumer H., et al. Inflammatory response and myocardial injury following coronary artery bypass grafting with or without cardiopulmonary bypass// Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2000. - Vol. 17. - P. 737-742.
100. Czerny M., Baumer H., Kilo J., et al. Complete revascularization in coronary artery bypass grafting with and without cardiopulmonary bypass// Ann. Thorac. Surg. 2001. - Vol. 71. - P.165-169.
101. Dalrymple-Hay M.J., Alzetani A., Aboel-nazar S. Cardiac surgery in the elderly// Eur. J. Cardiothorac. Surg. 1999. - Vol. 15, №1. - P. 61-66.
102. Damiano R.J. The mimimally invasive direct coronary artery bypass procedure: what is its future role?// J. Thorac. pardiovasc. Surg. 1999. -Vol.118(1).-P. 207-208.
103. Diegeler A., Matin M., Kayser S. et al. Angiographic results after minimally invasive coronary bypass grafting using the minimally invasivedirect coronary bypass grafting (MIDCAB) approach// Ibid. 1999. - Vol. 15.-P. 680-685.
104. Do Q.B., Cartier R. Hemodynamic changes during bypass surgeries in the beating heart// Ann. Chir. 1999. - Vol. 53(8). - P. 706-711.
105. Dullum M.K., Resano F.G. Xpose: a new device that provides reproducible and easy access for multivessel beating heart bypass grafting// Heart. Surg. Forum. 2000. - Vol. 3 (2). - P. 113-117; discussion 117-118.
106. Edmunds L.H. Cardiac surgery in the Adult//New York:McGraw-Hill, 1997.
107. Eilers H., Bickler P.E. Hypothermia and isoflurane similary inhibit glutamate release evoked by chemical anoxia in rat cortical brain slices// Anesthesiology. 1996. - Vol. 85, № 3. - P. 600-607.
108. Fahey J.T, Lister G. Oxygen transport in low cardiac output states// J. Crit. Care. 1987. - Vol. 2. - P. 288-305.
109. Farsak В., Gunaydin S. et al. Midterm angiographic results of off-pump coronary artery bypass grafting// Heart Surg. Forum. 2002. - Vol.5. -P. 358-363.
110. Fearn S.J., Pole R., Wesnes K., Faragher E.B., Hooper T.L., McCollum C.N. Cerebral injury during cardiopulmonary bypass: emboli impair memory// J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2001. - Vol. 121. - P. 1150160.
111. Fitch K., Lazaro P., Aguilar M.D. et al. European criteria for the appropriateness and necessity of coronary revascularization procedures// Eur. J. Of Cardio-thoracic Surg. 2000. - Vol. 18. - P. 380-387.
112. Gailiunas Jr.P., Chawla R., Lazarus J.M., Cohn L., Merill J.P. Acute renal failure following cardiac operation// j. Thorac. Cardiovasc. Surg. -1980.-Vol. 79.-P. 241-243.
113. Giovannini I., Boldrini G. et ah Pattophisiologic correlates of hypocholesterolemia in critically ill surgical patients// Intensive Care Med. -1999.-Vol. 25.-P. 748-751.
114. Grundeman P.F., Borst C., van Herwaarden J.A., Mansvelt Beck H.J., Jansen E.W.L. Hemodynamic changes during displacement of the beating heart by the Utrecht Octopus method// Ann. Thorac. Surg. 1997. - Vol. 63(6 Suppl). - P. 88-92.
115. Haase M., Sharma A., Fielitz A., Uchino S. On-pump coronary artery surgery versus off-pump exclusive arterial coronary grafting: a matched cohort comparison// Ann. Thorac. Surg. 2003. - Vol. 75. - P. 62-67.
116. Hannu J. Penttila, Martti V.K. Lepojarvi, Kai T. Kiviluoma. Myocardial preservation during coronary surgery with and without cardiopulmonary bypass.// Ann. Thorac. Surg. 2001. - Vol. 71. - P. 565570.
117. Harlan B.J. Statewide reporting of coronary artery surgery results: a view a from California// J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2001. - Vol. 121. -P. 409-417.
118. Hernandez F., Cohn W.E., Baribeau Y.R., Tryzelaar J.F. In-hospital outcomes of off-pump versus on-pump coronary artery bypass procedures: a multicenter experience// Ann. Thorac. Surg. 2001. - Vol. 72. - P. 15281534.
119. Hermandes F.s Clough R.A., Klemperer J.D. et al. Off-Pump Coronary artery bypass grafting-: Initial experience at one Community Hospital// Ann.Thorac.Surg. 2000. - Vol. 70. - P. 1070-11072.
120. Hoff S.J., Ball S.IC., Coltharp W.H., Glassford Jr. D.M., Lea 4 J.W., Petracelc M.R. Coronary artery bypass in patient 80 year and over: is off-pump the operation of choice?// Ann. Thorac. Surg. 2002. - Vol. 74. - P. 1340-1343.
121. Holman W.L., Peterson E.D., Athanasuleas C.L. et al. Alabama coronary artery bypass grafting cooperative data// Ann. Thorac. Surg. -2000. Vol. 68. - P. 1355-1361.
122. Hughes P., Hasenkman J.M., Severinsen I.K., Steinbruchel D.A.
123. Right heart assist for beating heart coronary artery bypass grafting// Eur. J.
124. Cardiothorac. Surg. 2003. - Vol. 24. - P. 762-769.
125. Iaco A.L., Contini M., Teordori G. Off or on bypass: what is the safety threshold?// Ann. Thorac. Surg. 1999. - V.68. - P. 1486-1489.
126. Isik O., Ipelc G., Daglar В., Alcbas H., Yakut C. Less invasive off-pump CABG using a suction device for immobilization: the "Octopus" method// Eur. J. Cardiothorac. Surg. 1997. - Vol. 12(3). - P. 406-412.
127. Janssen E.W.L. Beating Heart Coronary Artery Surgery// Asian Cardiovasc. Thorac. Ann. 2001. - Vol. 9. - P. 357-360.
128. Janssen E.W.L., Borst C., Lahpor J.R. et al. Coronary artery bypass grafting without cardiopulmonary bypass using the Octopus method: resultsin the first one hundred patients// J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1998. - Vol. 116.-P. 60-67.
129. Jeejeebuoy K., Anderson G. et al. Metabolic studies in total parenteralnutrition// J. Clin. Invest. 1976. - Vol. 52. - P. 125-136.i * «< *
130. Kenneth J.Thuman. Anesthesia for surgery of carotid artery// 48th Annual Meeting of the American Sosiety of Anestesiologists Refresher Course Lectures and Clinical Update Program. 171 October 18-22.1997. San Diego.
131. Kilo J., Braumer H., Czerny M. Target vessel revascularisation without cardiopulmonary bypass in elderly high risk patients// Ann. Thorac. Surg. 2001. - Vol. 71. - P. 537-542.
132. Kirklin J.K., Westaby S., Blackstone E.H. et al. Complement and the damaging effects of cardiopulmonary bypass// J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1983. - Vol. 86. - P. 845-857.
133. Kirklin J.W., Akins C.W., Blackstone E.N. et al. ACC/AHA
134. Guidelines and indications for coronary artery bypass graft surgery. Specialreport// Circulation. 1991. - Vol. 83, №3. - P.l 125-1173.
135. Kirklin J.W. Cardiac surgery. Morphology, diagnostic criteria, natural history, techniques, results and indications// 2nd ed. New York: Churchill Livingstone, 1993. P, 83-112, 226-227.
136. Kristian Т., Katsura K., Gido G., Siesjo B.K. The influence of pH on cellular calcium influx during ischemia// Brain Res. 1994. - Vol. 641, №2. -P. 295-302.
137. Lake C.L. Cardiovascular anaesthesia// New-York: Springer-Verlag, 1985. -Ch. 7.-P. 166-194.
138. Lee J.H., Abdelhady K., Capdeville M.Clinical outcomes and resource usage in 100 consecutive patients after off-pump coronary bypass procedures// Surgery. 2000. - Vol. 28. - P. 548-555.
139. Lima L.E., Jatene F., Buffolo E., Vanky F., Casimir-Ahn E., Lohn U., Leprince P., Pavie A., Laczkovics A.M., Reichenspurner H., Calafiore A.,
140. Nataf P., Mack M. A multicenter initial clinical experience with right heart support and beating heart coronary surgery// Heart. Surg. Forum. 2001. -Vol. 4(1).-P. 60-64.
141. Lindholm M., Rossner S. Rate elimination of the intralipid fat emulsion from the circulation in intensive care patients// Crit. Care Med. -1982.-Vol. 11.-P. 740-747.
142. Livi U., Gelsomino S., Da Col P., Poldini F., Masullo G., Cheli G., Nucifora R., Muzzi R., Da Broi U. The A-Med right heart support for off-pump coronary artery bypass grafting// Ital. Heart. J. 2001. - Vol. 2(7). -P. 502-506.
143. Lonn U.; Peterzen В.; Carnstam В.; Casimir-Ahn H. Beating heart coronary surgery supported by an axial blood flow pump// Ann. Thorac. Surg. 1999. - Vol. 67(1). - 99-104.
144. Mack M.J., Bachand D., Acuff Т., Edgerton J., Prince S., Dewey Т., Magee M. Improved outcomes in coronary artery bypass grafting with beating-heart techniques// J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2002. - Vol.124. -P. 598-607.
145. Mack M.J. Pro: Beating-heart surgery for coronary revascularization: is it the most important development since the introduction of the heart-lung machine?// Ann.Thorac.Surg. 2000. - Vol. 70. - P. 1774-1778.
146. Mack M.J., Duhaylongsod Through the open door! Where has the ride taken us?// J. Cardiovasc. Surg. 2002. - Vol. 124. - P. 655-659.
147. Mair J., Morandell D., Genser N. Equivalent early sensitivities of myoglobin, creatine kinase MB mass, creatine kinase isoform ratios? And cardiac troponins I and T for acute myocardial infarction// Clinical Chemistry. 1995. - Vol .41. - P. 1266-1272.
148. Mariana M.A., Boonstra P.W., Grandjean J.G. Minimally invasive coronary surgery: fad or future?// B.MJ. 1998. - Vol. 316(7125). - P. 88.
149. Matata B.M, Sosriowski A,W, Galinanes M. Off-pump) bypass graft operation significantly reduces oxidative stress and inflammation// Ann. Thorac. Surg. 2000. - Vol. 69. - P. 785-89.
150. Mathison M, Edgerton J.R, Horswell J.L, Akin J.J, Mack M.J, Analysis of hemodynamic changes during beating heart surgical procedures// Ann. Thorac. Surg. 2000. - Vol. 70(4). - P. 1355-1360.
151. McElroy P.A, Shroff S.G, Weber K. Pathophysiology of the failing heart// Cardiol. Clin. 1989. - Vol.7. - P. 25 - 38.
152. Mehlhorn U, Alien S. J, Adams D.L. et al. Cardiac Surgical Conditions induced by b-blockade: Effect on myocardial fluid balance// Ann. Thorac. Surg. 1996. - Vol. 62. - P. 143 -150.
153. Morales G, Morello A. High spinal anesthesia as an adjunct to hypothermia in man// Fed. Proc. 1956. - Vol. 15(1). - P. 461-462.
154. Moskowitz M.A, Meyer E, Wurtman R.J. Attenuation of catecholamine antagonists of the hypothermia that follows cerebral infarction in the gerbil// Life Sciences. 1975. - Vol. 17. - P. 597-60.
155. Nakatani T, Anai H, Araki K, Wakisata Y, Taenaka Y, Tatsumi E, Akagi H, Masuzawa T, Baba Y, Eya K. In vitro and in vivo assesment of an intravenous axial flow pump for right heart assist// ASAIO J. 1994. -Vol. 40(3).-P. 723-727.
156. Ngaage D.L. Off-pump coronary artery bypass grafting: the myth, the logic and the science// Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2003. - Vol. 24. - P. 557-570.
157. Nierich A.P., Diephuis J., Janssen E.W.L. et al. How well is it tolerated?// Ann. Thorac. Surg. 2000. - У oh 70(2). - P. 466-472.
158. Nollert G., M'ohnl., Tassani-Prell P., Borasio G.D., Schmoeckel M., Reicart B. Postoperative neuropsychological dysfunction and cerebral oxygenation during cardiac surgery//Thorac. Cardiovasc. Surg. 1995. -43(5).-P.260-264.
159. Ooboshi H., Ibayashi S., Takano K., Sadoshima S., Kondo A., Uchimura H., Fujishima M. Hypothermia inhibits ischemia-induced efflux of amino acids and neuronal damage in the hippocampus of aged rats// Brain Res. 2000. - Vol. 884(1-2). - P. 23-30.
160. Paparella D., Yau T.M., Young E. cardiopulmonary bypass indused inflammation: pathophisiology and treatment// An update. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2002. - Vol. 21. - P. 232-244.
161. Parmley W.W., Talbot L. Heart as a pump. In: Berne RM ed. Handbook of physiology: The cardiovascular system. Bethesda: American Physiological Society. 1979. - P. 429 - 460.
162. Patel N.C., Grayson A.D., Jackson M., Au J., Yonan N., Hasan R., Fabri B.M. The effect of off-pump coronary artery bypass surgery on in-hospital mortality щк! morbidit// Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2002. - Vol. 22.-P. 255-260.
163. Pavlin E.G., Su J.Y. Cardiopulmonary Pharmacology// in: Anesthesia. Ed. By R. D.Miller, 3 edition. 1990. - P. 105-134.
164. Penttila H.J., Lepojarvi M.V.K., Kiviluoma K.T. et al. Myocardial preservation during coronary surgery with and without cardiopulmonary bypass// Ann. Thorac. Surg. 200 L - Vol. 71. - P. 565-571.
165. Persson E., Nordenstorm J., Vinnars E. Plasma clearance of fat emulsion during continuous heparin infusion// Acta. Anaest. Scand. 1987. -Vol. 31.-P. 189-192.
166. Picone A.L., Lutz C.J., Finek C., Carney D., Gatto L.A. Multiple sequential insults cause post-pump syndrome// Ann. Thorac. Surg. 1999. -Vol. 67.-P. 978-985.
167. Plomondon M.E., Cleveland J.C., Jr, Ludwig S.T., et al. Off-pump coronary artery bypass is associated with improved risk-adjusted outcomes// Ann. Thorac. Surg. 2001. - Vol. 72. - P. 114-119.
168. Podesser В., Rajek A., Kupilik N. et al. Myocardial revascularization without cardiopulmonary bypass in pigs// Cardiavasc. surg. 1997. - Vol. 5, №4. - P. 382-387.
169. Pompilio G., Zanobini M., Polvani G., et al. Efficacy of off-pump coronary artery bypass grafting in high-risk patients// Ann. Thorac. Surg. -2001.-Vol. 71.-P. 1750-1751.
170. Porat E., Sharony R., Ivry S., Ozaki S., Meyns B.P., Flameng W.J., Uretzky G. Hemodynamic changes and right heart support during vertical displacement of the beating heart// Ann. Thorac. Surg. 2000. - Vol. 69(4). -P. 1188-1191.
171. Rebeky I. Hypothermic cardiopulmonary bypass in neonates infants and young children// Butter Worth-heinemann. 1994. - P. 50-66.
172. Reves J.G., Samuelson P.N., Lell W.A. et al. Anesthesia for coronary artery surgery: an evolution in anesthetic management// Ala. J. Med. Sci. -1977. Vol. 14, №4. - P. 394-400.
173. Ricci M., Karamanoukian Н.1., Abraham R.et al. Stroke in Octogenarians Undergoing Coronary Artery Surgery With and Without
174. Cardiopulmonary Bypass// Ann.Thor^c.Surg. 2000. - Vol. 69. - P. 14711475.
175. Rittenhouse E.A., Mohri H., Mevendino K.A. Studies of carbohydrate metabolism and serum electrolytes during surface-induced deep hypothermia with prolonged circulatory occlusion// Surgery. 1970. - Уо1. 67.-P. 995.
176. Roach G.W., Kanchuger M., Mangano C.M. et al. Adverse cerebral outcomes after coronary bypass surgery// N. Engl. J. Med. 1996. - Vol. 68. -P. 1592-1598.
177. Rothman S.M., Olney J.W. Glutamate and the pathophysiology of hypoxic-ischemic brain damage// Ann. of Neurology. 1986. - Vol. 19. - P. 105-111.
178. Saatvedt K., Nordstrand K. Mini invasive coronary artery bypass grafting: Feiring method// Ann. Thorac. Surg. - 1996. - Vol. 62. - P. 1244 - 1245.
179. Sabik J.F., Gillinov A.M., Blackstone E.H. et al. 'Does off-pump coronary surgery reduce morbidity and mortality?// J.Thorac. Cardiovasc.Surg. 2002. - Vol. 124. - P. 698-707.
180. Salama A., Hugo F., Heinrich D., Hoge R. et al. Deposition of terminal C5b-9 complement complexes on erythrocutes and leucocytes during cardiopulmanary bupass// N. Engl. Med. 1988. - Vol. 318. - P. 408-414.
181. Schmidt-Kastner R., Freund T.F. Selective vulnerability of the hyppocampus in brain ischemia// J. Neurosci. 1991. - Vol. 40. - P. 599636.
182. Schultz A., Mair H., Wildhirt S.M., Gillrath G., Lamm P., Kilger E., Reichart B. Re-OPCABG vs Re-CABG for myocardial revascularization// Thorac. Cardiovasc. Surg. 2001. - Vol.49. - P. 144-148.
183. Shatock M., Bers D. Inotropic response to hypothermia and the temperature-depenence of ryanodine action in isolated rabbit and rat ventricular muscle: implications for excitation-contraction cooling// Circulation. 1987. - V.61. - P. 761-771.
184. Shennib H., Lee A.G.L, Akin J. Safe end effective method of stabilization for coronary artery bypass grafting on the beating heart// Ann.
185. Thorac. Surg. 1997. - Vol. 63. - P. 988-992. »
186. Shroeder S., Borger N., Wridge H., Welz A., Putensen C., Hoeft A., Stuber F. A tumor necrosis factor gene polymorphism influences the inflammatory response after cardiac operation// Ann. Thorac. Surg. 2003. -Vol. 75.-P. 534-537.
187. Slogoff S., Girgis K., Keats A.S. Etiqlogic factors in neuropsychiatric complications associated with cardiopulmonary bupass// Anesth. Analg. -1982.-Vol. 61.-P. 903-911.
188. Stamou S.C., Bafi A.S., Boyce S.W., et al. Coronary revascularization of the circumflex: different approaches and outcomes// Ann. Thorac. Surg. -2000. Vol. 70. - P. 1371-1377.
189. Stamou S.C., Corso P.J. Coronary • revascularization without cardiopulmonary bypass in high-risk patients: a route to the future// Ann. Thorac. Surg. 2001. - Vol. 71. - P. 1056-1061.
190. Suematsu Y., Ohtsulca Т., Miyaji K, Murakami A., Miyairi Т., Eyileten Z., TKotsuka Y., Takamoto S. Right heart mini-pump bypass forcoronary artery bypass grafting: experimental study// Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2000. - Vol. 18(3). - P. 276-281.
191. Swain J.A., McDonald T.J., Balaban R;S., Robbins R.C. Metabolism of the heart and brain during hypothermic cardiopulmonary bypass// Ann. Thorac. Surg.-1991.-Vol. 151. P. 105-109.
192. Tabuchi N., De Haan J., Boonstra P.W., et al. Activation of fibrinolysis in the pericardial cavity during cardiopulmonary bypass// J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1993. - Vol. 106. - P. 828-833.
193. Tofukuji M., Stahl G.L., Sellke F.W. et al. Mesenteric dysfunction after cardiopulmonary bypass: role of complement C5a// Ann. Thorac. Surg. 2000. - Vol. 69. - P. 799-807.
194. Toomasian J.M., Aboul-Hosn W. Coronary artery bypass grafting using a miniature right ventricular support system// Perfusion. 2000. - Vol. 15(6).-P. 521-526
195. Utz Kappert. Technique of closed chest coronary artery surgery on the beating heart// Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2001. - Vol. 20. - P. 765-69.
196. Vallely M.P., Bannon P.G., Hughes C.F., Kritharides L. Endothelial cell adhesion molecules and cardiopulmonary bypass// Asian Cardiovasc. Thorac. Ann. 2001. - Vol. 9. - P. 349-355.
197. Van Dijk D.V., Nierich A.P., Jansen E.W.L.et al. Early Outcome After Off-Pump Versus On-Pump Coronary Bypass Surgery Results From a Randomized Study// Circulation. 2001. - Vol. 104. - P. 1761-1766.
198. Varghese D., Yacoub M.H., Trimlett R. Outcome of non-elective coronary artery bypass grafting without cardio-pulmonary bypass// Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2001. - V. 19. - P. 245-248.
199. Wenker 0. Review of Currently Used Inhalation Anesthetics; Part III The Internet Journal of Anesthesiology. 1999. - Vol 3. - №2.
200. Wolf R., Herndon D., Jagoor F., Miyoshi H., Wolfe M. Effect of sever burn enjury on substrate cycling by glucose and fatty acids// N. Engl. J. Med. 1987. - Vol. 317. - P. 403-408.
201. Woodman R.Q;, Harker L.A. Bleeding complications associated with cardiopulmonary bypass// Blood. 1990. - Vol.76. - P. 1680-1697.
202. Xie Y.X., Dengler K., Lacharias E., Wilffert A., Tegtmeier F. Effect of the sodium channel blocker tetrodotoxin (TTX) on cellular ion homeostasis in rat brain subjected to complete ischemia// Brain Res. 1994. - Vol. 652, №2. - P. 216-224.
203. Zornow M.H. Inhibition of glutamate release: a possible mechanism of hypothermic neuroprotection// J. Neurosurg. Anesthesiol. 1995. - Vol. 7(2).-P. 148-151.