Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Лапароскопически-ассистированные операции на ободочной кишке у больных старших возрастных групп

□Ü34455B2

На правах рукописи

РГБ ОД

2 5 АВГ1008

СТЕПАНОВА ЭЛЬВИРА АЛЕКСАНДРОВНА

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИ-АССИСТИРОВАННЫЕ ОПЕРАЦИИ НА ОБОДОЧНОЙ КИШКЕ У БОЛЬНЫХ СТАРШИХ ВОЗРАСТНЫХ

ГРУПП

(14.00.27-Хирургия)

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

003445562

На правах рукописи

СТЕПАНОВА ЭЛЬВИРА АЛЕКСАНДРОВНА

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИ-АССИСТИРОВАННЫЕ ОПЕРАЦИИ НА ОБОДОЧНОЙ КИШКЕ У БОЛЬНЫХ СТАРШИХ ВОЗРАСТНЫХ

ГРУПП

(14 00.27-Хирургия)

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена на кафедре колопроктологии РМАПО (заведующий кафедрой - академик РАМН, профессор Г И Воробьев)

Научный руководитель

Лауреат Государственной премии России, академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор Геннадий Иванович Воробьев

Официальные оппоненты

1 Доктор медицинских наук, профессор Андрей Владимирович Федоров ФГУ «Институт хирургии им А В Вишневского Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи»

2 Доктор медицинских наук Сергей Алексеевич Фролов ФГУ «Государственный научный центр колопроктологии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи»

Ведущая научная организация - ГОУ ВПУ РГМУ

Защита диссертации состоится « » сентября 2008 года в «/j » часов на заседании специализированного совета (Д-208 021 01) при Государственном научном центре колопроктологии по адресу 123423, г Москва, ул Саляма Адиля, д 2

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного научного центра колопроктологии по адресу г Москва, ул Саляма Адиля,

д2 9

Автореферат разослан « ^ » — 2008 года

Ученый секретарь специализированного

ученого совета, доктор медицинских наук А Ю Титов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность проблемы.

По данным мировой статистики, одной из стоиких демографических тенденций является увеличение средней продолжительности жизни населения планеты и рост удельного веса людей пожилого возраста Доля людей старше 65 лет в развитых странах составляет сейчас 10-15% от всей популяции, а к 20-м годам нынешнего столетия эта цифра удвоится (Бесова Н С , 2006, United Nations Publications, 2001)

Все эти демографические сдвиги в сторону увеличения доли лиц пожилого и старческого возраста среди населения отразились и на возрастном составе пациентов хирургического профиля, трудности в хирургическом лечении которых, создает наличие клинически выраженных сопутствующих заболеваний, обусловливающих высокую степень риска возникновения тяжелых послеоперационных осложнений В связи с этим в последние годы вопросы гериатрической хирургии становятся все более актуальными

С развитием лапароскопических технологий изменился подход к хирургическому лечению многих заболеваний (Савельев В С, 1997, Луцевич ОЭ, 1993, Емельянов СИ, 1998, Hawasli А, 1992) Сейчас лапароскопическая хирургия внедрена в практику хирургов в большинстве развитых стран мира, в том числе в России и стала основным методом лечения холецистита, аппендицита, грыж, многих урологических и гинекологических заболеваний Постепенно лапароскопические доступы завоевывают свое место в хирургии желудка, селезенки, надпочечников, а в последние годы и хирургии кишечника (Александров В Б, 2000, Савельев В С , 2003, Воробьев Г И , 2003, Сажин А В , 2006, Фролов С А , 2003)

Однако, именно у пациентов старшей возрастной группы нельзя не учесть такой фактор, как необходимость создания длительного пневмоперитонеума, обусловливающего изменение механики дыхания

вследствие сжатия диафрагмы и гемодинамики в результате компрессии брюшной аорты и нижней полой вены (Левитэ Е M , 1995)

Следовательно, все большее значение приобретает решение вопроса отбора больных для операций в условиях пневмоперитонеума, определение показаний и противопоказаний, а также тактики обследования и предоперационной подготовки (Емельянов С И ,1995)

На сегодняшний день многочисленные сравнительные исследования свидетельствуют, что лапароскопические резекции толстой кишки сопровождаются менее выраженным болевым синдромом, меньшей кровопотерей, более быстрым восстановлением деятельности кишечника, снижением степени иммунной супрессии и уменьшением продолжительности пребывания в стационаре (Воробьев Г И, 2003, Фролов С А, 1999, Шелыгин Ю А, 2000, Lacy A M , 1995, Stage J G , 1997, Gellman L , 1996, Fleshman J W, 1999, Stocchi L , 2000, Hartley J E , 2001, Hong D, 2001) Не смотря на это, возможность и оправданность применения лапароскопических операций на ободочной кишке у больных пожилого и старческого возраста остается не достаточно изученой Не существует единого мнения при выборе лапароскопического или открытого метода хирургического лечения этой категории больных Это делает актуальным дальнейшее изучение результатов хирургического лечения больных пожилого и старческого возраста, перенесших лапароскопически - ассистированные операции на ободочной кишке Наряду с этим, наиболее значимым для обоснования выбора метода хирургического лечения представляется изучение качества жизни, как интегрального показателя его эффективности

Целыо настоящего исследования является определение возможности и целесообразности применения лапароскопически - ассистированных операций на ободочной кишке у больных старших возрастных групп

В соответствии с поставленной целью сформулированы следующие задачи

1 Оценить непосредственные результаты хирургического лечения больных старших возрастных групп после выполнения лапароскопически-ассистированных и открытых операций на ободочной кишке

2 Разработать шкалу для объективной оценки тяжести течения послеоперационного периода больных пожилого и старческого возраста после выполнения лапароскопически - ассистированных и открытых операций на ободочной кишке

3 Дать сравнительную оценку течения послеоперационного периода пациентов старших возрастных групп, перенесших лапароскопически-ассистированные и открытые операции на ободочной кишке

4 Оценить возможность применения лапароскопических технологий при лечении рака ободочной кишки у больных старших возрастных групп с множественными сопутствующими заболеваниями, в том числе и пациентов страдающих ожирением, а также у пациентов, ранее перенесших хирургические вмешательства на органах брюшной полости

5 Изучить качество жизни больных пожилого и старческого возраста, оперированных лапароскопически-ассистированным и открытым методом по поводу рака ободочной кишки

Научная новизна исследования.

Настоящая работа представляет собой первое отечественное исследование, посвященное изучению применения лапароскопически-ассистированных операций на ободочной кишке у больных старших возрастных групп Проведено сравнение результатов лапароскопически-ассистированных и открытых резекций ободочной кишки Для возможности объективной оценки тяжести течения послеоперационного периода у пациентов старших возрастных групп после выполненных лапароскопически-ассистированных и открытых операций на ободочной кишке разработана оригинальная шкала Доказано, что выполнение лапароскопически-ассистированных вмешательств на ободочной кишке у больных старших возрастных групп возможно при наличии

множественных сопутствующих заболеваний в фазе компенсации и субкомпенсации Впервые изучено качество жизни пациентов старших возрастов, перенесших лапароскопически-ассистированные и открытые операции па ободочной кишке

Практическая значимость результатов работы.

1 Показана возможность и целесообразность использования в клинической практике лапароскопических технологий при выполнении операций на ободочной кишке у больных старших возрастных групп, применение которых способствует достоверному снижению частоты послеоперационных осложнений по сравнению с открытыми операциями с 12,6% до 4,2%

2 Определено, что выполнение лапароскопически-ассистированпых вмешательств на ободочной кишке приводит к более благоприятному течению послеоперационного периода пациентов старших возрастных групп Эти данные подтверждаются такими показателям как наличие болевого синдрома в покое, длительность применения наркотических и ненаркотических анальгетиков, сроки восстановления деятельности желудочно-кишечного тракта (появление перистальтики и первый стул), сроки начала приема энтерального питания в объеме свыше 1000 мл, сроки восстановления способности к самообслуживанию (возможность самостоятельного приема пищи, выполнения элементарных гигиенических мероприятии, передвижения по палате) соответственно дням послеоперационного периода

3 Доказано, что наличие множественных сопутствующих заболеваний в фазе компенсации и субкомпенсации не является противопоказанием для выполнения лапароскопически-ассистированных операций на ободочной кишке у лиц старшей возрастной группы Также показана возможность применения лапароскопических технологий при лечении рака ободочной кишки у больных пожилого и старческого

возраста с ИМТ > 30 и у пациентов, ранее перенесших оперативные вмешательства на органах брюшной полости

4 Определено, что наличие местно-распространенного характера роста при раке ободочной кишки не исключает возможность выполнения лапароскопически-ассистированных резекций, а также применения внутрибрюшной химиотерапии

Основные положения, выносимые на защиту.

1 Выполнение лапароскопически-ассистированных операций на ободочной кишке у больных старших возрастных групп не только возможно, но и целесообразно

2 Оценка тяжести течения раннего послеоперационного периода по разработанной шкале, достоверно показывает более благоприятное его течение в группе больных, перенесших лапароскопически-ассистированные операции

3 Множественные сопутствующие заболевания у больных старших возрастных групп, в том числе ожирение, а также ранее выполненные операции на органах брюшной полости не являются противопоказанием для применения лапароскопических технологий

4 Качество жизни больных старших возрастных групп в раннем послеоперационном периоде достоверно выше у пациентов, перенесших лапароскопически-ассистированные вмешательства

Апробация диссертации. Апробация диссертации состоялась 19 июня 2008 года на совместной конференции отделения хирургии ободочной кишки и отделения общей и лапароскопической колопроктологии ФГУ Государственного научного центра колопроктологии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи

Материалы диссертации доложены на научно-практических конференциях Государственного Научного Центра колопроктологии, Москва, 2007-2008 гг, на X Всероссийском съезде по эндоскопической

хирургии, Москва, 2007 г, на XXIX итоговой конференции общества молодых ученых МГМСУ, Москва, 2007 г, на втором съезде колопроктологов России с международным участием, УФА, 2007 г, на VI всероссийской конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной онкологии», Москва, 2007 г, на XII центрально-европейском конгрессе колопроктологов, Москва, 2008 г По материалам диссертации опубликовано 7 печатных работ Внедрение результатов исследования в практику. Лапароскопически-ассистированные операции па ободочной кишке у пациентов старших возрастных групп внедрены в клиническую практику Государственного Научного Центра колопроктологии Результаты исследования используются в ходе обучения слушателей на кафедре колопроктологии ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования»

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 137 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы Работа иллюстрирована 14 рисунками и 21 таблицей, указатель литературы включает 196 источников, 67 отечественных и 129 зарубежных авторов СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Характеристика клинического материала. Настоящее проспективное сравнительное исследование основано на анализе результатов лечения 150 больных старшей возрастной группы, страдающих раком ободочной кишки, которые находились на лечении в Государственном Научном Центре колопроктологии в период с января 1997 по август 2007 г г

Лапароскопически-ассистированным способом операция выполнена у 70 (87,5%) из 80 пациентов, включенных в исследование В 10 (12,5%) случаях хирургическое вмешательство было конвертировано в открытое

Причиной конверсии послужило местное распространение опухоли Эти пациенты были исключены из последующего анализа Контрольную группу составили 70 пациентов, которым были выполнены открытые операции

Критерии включения в исследование

• возраст 60 лет и старше,

• наличие опухоли ободочной кишки,

• отсутствие операций на ободочной кишке в анамнезе

Критерии исключения:

• наличие выполненных ранее операций из срединного лапаротомного доступа по поводу распространенного гнойного перитонита,

• местнораснространенный характер опухоли при подтверждении распространения на другие органы,

• опухолевый процесс, осложненный перифокальным воспалением с абсцедированием,

• опухолевый процесс, осложненный острой кишечной непроходимостью

В основной группе было 27 (38,6%) мужчин и 43 (61,4%) женщины в возрасте от 60 до 84 лет Средний возраст составил 68,6 ± 6,1 лет В контрольную группу вошли 31 (44,3%) мужчина и 39 (55,7%) женщин в возрасте от 60 до 81 года (68,8 ± 5,4) (р > 0,05)

Более чем у половины пациентов основной и контрольной групп, в 57,1% и 62,9% случаев, показанием к операции послужило наличие рака ободочной кишки стадии Т3-4М)М0

В Государственном Научном Центре колопроктологии были выполнены представленные в таблице виды оперативных вмешательств (табл 1)

Табтща I

Распределение больных в зависимости от объема операции

ОБЪЕМ ОПЕРАТИВНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА ОСНОВНАЯ ГРУППА (п=70*) КОНТРОЛЬНАЯ ГРУППА (п=70*)

Абс % Абс %

Правосторонняя гемиколэктомия 32 45,7 14 20

Левосторонняя гемиколэктомия 14 20 16 22,9

Резекция поперечной ободочной кишки 2 2,9 2 2,9

Резекция сигмовиднои кишки 22 31,4 38 54,2

Сопутствующие заболевания выявлены у всех 70 (100%) больных основной и у 70 (100%) пациентов контрольной групп При этом, по 2 сопутствующих заболевания зарегистрировано у 14 (20%) человек основной и у 10 (14,3%) больных контрольной группы, 3 - у 12 (17,1%) пациентов основной и у 28 (40%) больных контрольной групп, 4 - у 19 (27,2%) пациентов, перенесших лапароскопические операции и у 14 (20%) больных, которым выполнены традиционные открытые операции, 5 заболеваний - у 20 (28,6%) человек основной группы и у 12 (17,1%) -контрольной, более пяти - у 5 (7,1%) и 3 (4,3%) больных, соответственно

Самыми распространенными из них в обеих группах были заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной систем У всех больных сопутствующие заболевания были в стадии компенсации и субкомпенсации

Известно, что использование шкалы анестезиочогического риска ASA (Шкала оценки тяжести состояния больных Американского Общества Анестезиологов) позволяет хорошо прогнозировать риск послеоперационных осложнений и летальности 1 и 2 класс пациешов -наиболее благоприятные в прогностическом плане, к 3 и 4 классам относятся тяжелые больные с высокой степенью операционно-анеетезиологического риска В проведенном исследовании пациенты основной группы при оценке операционно-анестезиологического риска по классификации ASA распределились таким образом I классу соответствовало 3 (4,3%), II - 31 (44,3%), III - 24 (34,3%), IV - 12 (17,1%) человек, в контрольной группе I классу - 1 (1,5%), II - 33 (47,1%), III -26 (37,1%), IV - 10 (14,3%) пациентов (р > 0,05)

Спаечный процесс брюшной полости, возникающий после перенесенных операций на органах брюшной полости, по мнению некоторых авторов, является относительным противопоказаниям к выполнению лапароскопических операций Нами установлено, что различные операции на органах брюшной полости ранее перенесли 33 (47,1%) из 70 больных основной группы и 28 (40%) пациентов контрольной Так, 22 (31,4%) пациента основной группы и 20 (28,6%) больных контрольной группы имели в анамнезе одно оперативное вмешательство Реже пациенты были оперированы на органах брюшной полости дважды - 10 (14,3%) человек основной и 7 (10%) пациентов контрольной группы, соответственно Трижды оперированы по одному пациенту из каждой группы

Проведя сравнительную оценку основной и контрольной групп больных, перенесших лапароскопические и открытые оперативные вмешательства по поводу рака ободочной кишки, мы не выявили статистически достоверных различий между ними по полу, возрасту, локализации, гистологическому строению опухоли, характеру и частоте сопутствующих заболеваний и ранее перенесенных оперативных

вмешательств на органах брюшной полости, что, на наш взгляд, позволило провести объективную сравнительную оценку результатов выполненных оперативных вмешательств Особенности лапароскопически-ассистированных вмешательств на ободочной кишке у пациентов старших возрастных групп.

Перед выполнением операций у больных старших возрастных групп осмотр анестезиологом осуществлялся не позднее 5-7 дней до операции Этот период времени был необходим, как для дополнительных методов обследования, так и для проведения коррекционной терапии Поскольку введение наркотических средств у этих пациентов вызывает депрессию дыхательного центра, а применение атропина даже в низких дозах может привести к серьезным нарушениям ритма при исходной кардиальной патологии, иремедикация исследуемым больным проводилась за 30 - 40 минут до операции под контролем врача анестезиолога

При лапароскопических и открытых вмешательствах на ободочной кишке мы использовали комбинированный наркоз, который позволяет обеспечить адекватную интраоперационную аналгезшо, значительно снизить при этом суммарные дозы наркотических аналгетиков, ингаляционных анестетиков, седативных средств, обеспечить раннюю активизацию больных и адекватную защиту в ближайшем послеоперационном периоде Во время выполнения лапароскопических вмешательств особенно важным является обеспечение хорошей релаксации, что позволяет использовать меньшее давление газа в брюшной полости при операции, тем самым, снижая неблагоприятное влияние его на системную гемодинамику

Для предупреждения возникновения осложнений, вызванных повышенным давлением в брюшной полости, во время лапароскопических операций проводился мониторинг следующих показателей внутрибрюшное давление, артериальное давление, центральное венозное давление, минутный объем сердца, дыхательный объем, давление

дыхательных путей (пиковое и пластовое давление), сатурация, содержание кислорода во вдыхаемой смеси, а также постоянная регистрация электрокардиограммы

Помимо мониторирования, для предупреждения осложнений во время лапароскопического этапа операции исключалось применение напряженного пневмопериюнеума и резких перепадов внутрибрюшного давления Так, для введения первого троакара, в начале операции создавался пневмоперитонеум с давлением газа 10-12 мм рт ст В ходе дальнейшей операции использовалась методика управляемого пневмоперитонеума, когда давление газа в брюшной полости поддерживалось на том минимальном уровне, который обеспечивал адекватное изображение и техническую возможность интракорпоральных манипуляций При необходимости на определенном этапе хирургического вмешательства (мобилизация какого-то из отделов ободочной кишки или обработка магистральных сосудов) внутрибрюшное давление увеличивалось на несколько единиц с последующим его уменьшением Все операции были выполнены при пневмоперитонеуме с уровнем давления газа в брюшной полости от 5 до 10 мм рт ст Такая методика позволила технически выполнить все интракорпоральные этапы операции без значимых изменений 1емодинамики пациента, что в свою очередь не потребовало дополнительной коррекции анестезиологического обеспечения

Десуфляция после завершения лапароскопического этапа операции у пожилых пациентов была постепенной Это связано с тем, что при форсированной декомпрессии выраженное расширение сосудов не успевает компенсироваться увеличением сердечного выброса, вследствие чего развивается стойкая гипотония с тенденцией к асистолии, что особенно опасно у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями Всем пациентам, входящим в исследовании десуфляция воздуха осуществлялась постепенно за 10—15 минут

Непосредственные результаты лаиароскопически-ассистированных резекций ободочной кишки у пациентов старших возрастныхгруип.

Одним из несомненных преимуществ лапароскопических операций является надежный гемостаз В нашем исследовании большинство операций протекало с минимальной интраоперационной кровопотерей, в основной группе, средняя величина которой составила 126,4±80,7 мл, что достоверно меньше аналогичного показателя в контрольной группе исследования (188,9±142 мл)

При сравнении оперативных вмешательств по продолжительности, разницы выявлено не было Продолжительность операций в основной группе составила 177,3 ± 37,8 мин, в контрольной - 179,4 ± 40,2 мин соответственно

Интраоперационных осложнении в обеих группах зарегистрировано не было, что свидетельствует о том, что применение лапароскопических технологий не приводит к увеличению их частоты

Анализ результатов послеоперационных осложнений показал, что частота их развития в основной группе достоверно ниже, чем в контрольной (4,2% и 12,6%, соответственно) (р < 0,05)

Послеоперационные осложнения отмечены у 3 (4,2%) пациентов основной группы и у 9 (12,6%) больных контрольной (табл 2)

Таблица 2

Характер и частота послеоперационных осложнений

Послеоперационные осложнения Основная группа (п=70) Контрольная группа (п=70)

Абс % Абс %

гематома послеоперационной раны 1 1,4 - -

анастомозит - - 1 1,4

острый панкреатит 1 1,4 - -

тромбофлебит поверхностных вен нижних конечностей - - 1 1,4

атония мочевого пузыря - - 1 1,4

ателектаз н/д правого легкого 1 1,4 - -

гипертонический криз - - 1 1,4

острая сердечно-сосудистая недостаточность - - 1 1,4

нарушение сердечного ритма - - 1 1,4

психомоторное возбуждение - - 1 1,4

инфаркт миокарда - - 2 2,9

ВСЕГО 3 4,2 9 12,6

р < 0,05

У одного из больных контрольной группы на четвертый день послеоперационного периода развился обширный трансмуральный инфаркт миокарда, сопровождающийся острой сердечно-сосудистой, а в последующем полиорганной недостаточностью, который привел к смертельному исходу Таким образом, летальность в контрольной группе составила 1,4% Во всех остальных случаях осложнения были купированы консервативными мероприятиями

Еще одним важным фактом, подтверждающим мнение многих ученных о преимуществе лапароскопических вмешательств на ободочной кишке за счет снижения их травматичности, является более легкое течение послеоперационного периода

В нашем исследовании при помощи визуально-аналоговой шкалы (от 0 до 10 баллов) была оценена интенсивность болевого синдрома после

операции Анализ полученых данных показал, что интенсивность боли была достоверно ниже после лапароскопических вмешательств, чем после открытых (р < 0,05) При оценке в динамике оказалось, что у всех больных, перенесших открытые операции, болевой синдром сохранялся до 8 - 9 дней, в то время как у пациентов после лапароскопических вмешательств он купировался на 4 - 5 день послеоперационного периода

Дополнительным показателем, свидетельствующим о меньшей травматичности лапароскопических операций, является уменьшение потребности в обезболивающих препаратах у пациентов основной группы по сравнению с контрольной Так, длительность введения наркотических анальгетиков составила в среднем 1,2 ± 0,4 дня и 2,5 ± 0,7 дня, а ненаркотических - 2,7 ± 0,4 дня и 4,6 ± 1,0 дня соответственно

Восстановление деятельности кишечного тракта ( первый стул ) также было более ранним у больных основной группы по сравнению с контрольной и в среднем приходилось на 3,6 ± 0,7 и 5,9 ± 1,5 день, соответственно Следует отметить, что выявленные различия по этому показателю были статистически достоверными (р < 0,05) Уменьшение выраженности болевого синдрома, более раннее восстановление функции кишечника способствовало более быстрой активизации больных после лапароскопических операций. Оцененная нами способность к самообслуживанию у 55 (78,6%) больных основной группы восстанавливалась на 2 сутки послеоперационного периода и у всех 70 (100%) пациентов была зарегистрирована на 3 сутки В то время как в контрольной группе 39 (55,7%) больных могли себя обслуживать лишь на 4 день, 13 (18,6%) человек на 5 день, 8 (11,4%) пациентов - лишь к 6 дню послеоперационного периода

Для возможности объективной оценки тяжести течения раннего послеоперационного периода нами была разработана бальная шкала, где оценивались такие показатели, как наличие болевого синдрома в покое, длительность применения наркотических и ненаркотических анальгетиков,

сроки восстановления деятельности желудочно-кишечного тракта (появление перистальтики и первый стул), сроки начала приема энтерального питания в объеме свыше 1 ООО мл, сроки восстановления способности к самообслуживанию (самостоятельный прием пищи, элементарные гигиенические мероприятия, передвижение по палате) соответственно дням послеоперационного периода, которым был присвоен определенный балл от 0 до 9 Сумма, выраженная в баллах, оценивалась таким образом, что полученный наименьший балл соответствовал наиболее благоприятному течению послеоперационного периода Цифровая оценка тяжести течения послеоперационного периода -наиболее оптимальный способ измерения непосредственных результатов, чем такой показатель, как длительность пребывания больных в стационаре, который зависит от субъективных факторов и отличен в разных лечебных учреждениях

В группе пациентов, оперированных лапароскопическим методом показатели тяжести течения послеоперационного периода колебались от 5 до 13 баллов (8,2 ± 1,5), а открытым - от 15 до 29 баллов (20 ± 2,9) (р < 0,05)

Снижение выраженности послеоперационного болевого синдрома, ранняя нормализация функции желудочно-кишечного тракта сопровождались более быстрой активизацией и ускорением темпов восстановления пациентов, перенесших лапароскопически-асистированные операции по сравнению с больными, подвергшимися традиционным вмешательствам, что позволило уменьшить сроки послеоперационной госпитализации у больных основной группы Так, длительность послеоперационного пребывания в стационаре пациентов после лапароскопических операций составила в среднем 8,9 ± 2,2 дней, после открытых операций - 12,3 ± 1,8 дней (р < 0,05)

В ходе исследования была оценена возможность использования лапароскопических технологий при хирургическом лечении пациентов старше 60 лет с множественными сопутствующими заболеваниями

При проведении анализа оказалось, что сопутствующие заболевания были у всех 70 (100%) больных основной группы, причем, три и более заболеваний выявлены у 80% пациентов, перенесших лапароскопически-ассистированные операции Из числа больных основной группы у 3 (4,3%) пациентов выявлено острое нарушение мозгового кровообращения в анамнезе и инфаркт миокарда - у 5 (7,1%) человек Ни в одном случае эти состояния не послужили причиной интраоперационных осложнений, не привели к расширению объема реанимационно-анестезиологического пособия и не увеличили частоту послеоперационных осложнений Однако течение раннего послеоперационного периода протекало значительно благоприятнее по сравнению с пациентами, перенесшими открытые хирургические вмешательства

На сегодняшний день вопрос о возможности и целесообразности применения лапароскопических операции у больных с ожирением (ИМТ > 30) остается нерешенным При выполнении работы мы не исключали пациентов с ИМТ > 30 из исследования Оказалось, что избыточная масса тела (предожирение) отмечена у 17 (24,2%) больных основной группы Ожирение в группе больных, перенесших лапроскопические вмешательства, выявлено в 16 (22,9%) случаях I степени - у 13 (18,6%), II -у 2 (2,8%), III -у 1 (1,4%) пациента

Надо отметить, что во время проведения лапароскопических операций на органах брюшной полости более важно знать не абсолютную массу тела, а тип распределения жировой ткани Именно при избыточном отложении жировой ткани в области передней брюшной стенки и органах брюшной полости возникают технические трудности, связанные как с установкой троакаров, так и с осуществлением интракорпоральных манипуляций В ходе работы тип распределения жировой ткани был

оценен у 30 пациентов основной и у 30 больных контрольной групп При сравнении больных по полу и возрасту не выявлено достоверных различий между двумя группами

Среди пациентов основной группы наличие абдоминального типа распределения жировой ткани установлено у 21 (70,0%) человека, контрольной - у 13 (43,3%) пациентов Тем не менее, во время выполнения лапароскопически-ассистированных вмешательств, как ожирение, так и абдоминальный гип распределения жировой ткани пи в одном из случаев не послужили причиной конверсии, а также не увеличили время вмешательства и частоту интра - и послеоперационных осложнений

Спаечный процесс брюшной полости, возникающий после перенесенных операций на органах брюшной потости, по мнению некоторых авторов, является относительным противопоказаниям к выполнению лапароскопических операции (Клуок Б Р, 1996) Нами установлено, что различные операции на органах брюшной потости ранее перенесли 33 (47,1%) из 70 больных основной группы

А также во время выполнения операции была изучена частота распространения спаечного процесса в брюшной полости и степень ее выраженности по классификации О И Блинникова (1993) Так, у 48 (68,6%) человек основной группы был выявлен спаечный процесс брюшной полости Из них, спаечный процесс I степени был зарегистрирован у 26 (54%) пациентов, И степени - у 11 (23%), III степени -у 10 (20,8%) больных, IV степени - у 1 (2,2%) пациента

Наличие перенесенных оперативных вмешательств на органах брюшной полости при выполнении лапароскопически-ассистированных операций на ободочной кишке у пациентов старших возрастных групп не послужило причиной конверсии и интраоперационных осложнений, а также не привел к увеличению частоты развития послеоперационных осложнений

Для сравнения качества жизни больных после лапароскопических и открытых операций операции мы применили адаптированный опросник 5Р-36. При проведении исследования нами было анкетировано 60 человек (по 30 из каждой фуппы). Достоверных различий по полу и возрасту между двумя группами анкетированных больных не выявлено. Так, средний возраст анкетированных основной группы составил 70,7 ± 5,8 лет, а контрольной - 68,9 ± 5,5 лет (р > 0,05). Анкетирование пациентов происходило дважды: на момент выписки и через 3 месяца после операции.

При сопоставлении результатов по таким показателям, как физическое и социальное функционирование, оказалось, что на момент выписки они были достоверно выше у больных основной группы 69,3 ± 13,3 баллов и 28,6 ± 17,8 баллов и 67,1 ± 15,9 баллов и 17,5 ± 14,8 баллов, соответственно (р < 0,05). В то время как через 3 месяца после оперативного лечения разница между показателями значительно уменьшалась 87,7 ± 9,3 и 74,5 ± 10,5 баллов и 98,3 ± 5,4 и 86,7 ± 22,5 баллов, соответственно (р < 0,05).

По нашему мнению наиболее наглядным в определении уровня качества жизни является оценка состояния здоровья самим больным, что отражено в шкале «общего состояния здоровья» опросника 8Р-36 (рис 1.).

Шлапароскопические □ традиционные

выписка 3 месяца

Рис. 1. Оценка пациентом состояния собственного здоровья после различных видов оперативных вмешательств.

Так, оценка собственного здоровья у пациентов после лапароскопически-ассистированных хирургических вмешательств была достоверно выше, чем после открытых резекций ободочной кишки, как на момент выписки, так и через 3 месяца после операции, 55,2 ± 11,4 и 33,9 ± 9,6 и 66,4 ± 9,6 и 45,6 ± 8,1 баллов соответственно (р < 0,05) Неудовлетворенность состоянием собственного здоровья явно превалировала среди больных контрольной группы

Суммировав данные составляющих шкал на момент выписки, мы не получили достоверных различий в показателе «физического компонента здоровья» 40,9 ±6,1 и 37,7 ±3,9 баллов соответственно, (р > 0,05) Однако, как и следовало ожидать, показатель «психического компонента здоровья» был достоверно выше в группе больных, перенесших лапароскопические операции 64,5 ± 7,4 и 41,2 ± 5,7 балл соответственно (р < 0,05)

Полученные результаты свидетельствуют о более высоком уровне качества жизни в раннем послеоперационном периоде пациентов, перенесших лапароскопически-ассистированные операции по сравнению с больными, которым были выполнены открытые хирургические вмешательства Преимущественно это связано с меньшим ограничением физической активности у пациентов основной группы, а также большей психологической готовности к социальной адаптации

Таким образом, проведенная комплексная оценка непосредственных результатов лечения больных, перенесших лапароскопически-ассистированные и открытые операции на ободочной кишке, а также изучение их качества жизни позволили нам определить лапароскопически-ассистированный метод, как приоритетный вид хирургического лечения, заболеваний ободочной кишки пациентов старших возрастных групп

ВЫВОДЫ.

1 Выполнение лапароскопически-ассистированных операций на ободочной кишке у больных старших возрастных групп не только

возможно, но и целесообразно, так как это способствует достоверному снижению частоты послеоперационных осложнений с 12,6% до 4,2% по сравнению с традиционными вмешательствами (р < 0,05)

2 Оценка тяжести течения послеоперационного периода с помощью разработанной бальной шкалы показала, что выполнение лапароскопических операций на ободочной кишке у больных пожилого и старческого возраста приводит к достоверно более благоприятному его течению, что соответствует 8,2 ±1,5 баллам, по сравнению с больными, оперированными открытым методом, где этот показатель равен 20 ± 2,9 баллам (р < 0,05)

3 Лапароскопические технологии при лечении рака ободочной кишки могут применяться у больных старших возрастов с множественными сопутствующими заболеваниями, в том числе и у пациентов с ожирением, а также у пациентов, перенесших ранее хирургические вмешательства на органах брюшной полости 80 % больных включенных в исследование имели три и более сопутствующих заболевания, у 22,9% больных ИМТ был более 30, а 47,1%, пациентов ранее перенесли операции на органах брюшной полости

4 Применение лапароскопически-ассистированных операций на ободочной кишке у больных старших возрастных групп позволяет достичь более высокого уровня качества жизни в раннем послеоперационном периоде по сравнению с открытым методом, что при суммарной оценке показателей соответствует 105,3 ± 6,6 и 78,9 ± 6,2 баллам (р < 0,05) Выравнивание разницы по показателям в группах происходит через три месяца после операции, когда суммарная оценка качества жизни составляет 122,1 ± 3,1 и 116,6 ± 7,8 баллов (р > 0,05)

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1 Лапароскопические технологии целесообразно использовать в клинической практике при выполнении операций на ободочной кишке у больных старших возрастных групп, так как их применение способствует

достоверному снижению частоты послеоперационных осложнений по сравнению с открытыми операциями с 12,6% до 4,2%

2 Лапароскопические резекции ободочной кишки у пациентов старших возрастных групп имеют все преимущества миниинвазивных вмешательств и характеризуются более легким течением послеоперационного периода по сравнению с больными, оперированными открытым методом

3 Метод управляемого переменного пневмоперитонеума с уровнем давления газа в брюшной полости от 5 до 10 мм рт. ст позволяет выполнять все интракорпоральные этапы операции без технических сложностей, не вызывает изменений системной гемодинамики и потребности в коррекции анестезиологического обеспечения

4 Обоснованным является выполнение лапароскопически-ассистнрованных операции на ободочной кишке у лиц старшей возрастной группы при наличии множественных сопутствующих заболеваний в фазе компенсации и субкомпенсации

5 Использование лапароскопических технологий у больных пожилого и старческого возраста, позволяет выполнять резекции ободочной кишки у людей страдающих ожирением, а также у пациентов, ранее перенесших оперативные вмешательства на органах брюшной полости

6 Выполнение лапароскопически-ассистированных резекций у больных старших возрастных групп возможно при наличии местно-распространенного характера роста рака ободочной кишки, также этот метод не ограничивает проводение внутрибрюшнои химиотерапии этой категории пациентов

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ НАУЧНЫХ ТРУДОВ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1 Воробьев Г И, Ачкасов С И , Степанова Э А Сравнительный анализ непосредственных результатов лапароскопически-ассистированных

и открытых операций на ободочной кишке по поводу рака у больных пожилого и старческого возраста Эндоскопическая хирургия, №1, 2007, С 118

2 Воробьев Г И, Ачкасов С И, Степанова Э А Лапароскопически-ассистированне операции на толстой кишке у больных старших возрастных групп Хирургия, №9, 2007, С 72-76 Издательство «Медицина», Москва

3 Воробьев Г И , Ачкасов С И , Степанова Э А Непосредственные результаты лапароскопически-ассистированных операций на ободочной кишке у больных пожилого и старческого возраста Эндоскопическая хирургия, №4, 2007, С 3-8

4 Воробьев Г И, Ачкасов С И, Степанова Э А Целесообразность выполнения лапароскопически-ассистированных операций на толстой кишке по поводу рака у больных пожилого и старческого возраста Материалы второго съезда колопроктологов России с международным участием Уфа, 2007, С 368

5 Э А Степанова Применение лапароскопических технологий в колопроктологии у больных пожилого и старческого возраста Материалы XXIX итоговой конференции общества молодых ученых МГМСУ Москва, 2007, С 385

6 Э А Степанова Применение лапароскопических технологий при лечении опухолей ободочной кишки у больных старших возрастных групп Материалы VI всероссийской конференции молодых ученых Москва, 2007, С 68

7 Vorobyov G , Achkasov S , Stepanova E Quality of life after conventional and laparoscopic-assisted colon surgery in elderly patients XII Central European Congress of Coloproctology 6-8 May, 2008, Moscow Proktologm, 2008, Vol 9, №l,p 149

Актуальность проблемы.

По данным мировой статистики, одной из стойких демографических тенденций является увеличение средней продолжительности жизни населения планеты и рост удельного веса лиц пожилого возраста. Доля лиц старше 65 лет в развитых странах составляет сейчас 10-15% от всей популяции, а к 20-м годам нынешнего столетия эта цифра удвоится [7, 65, 156, 167].

Все эти демографические сдвиги в сторону увеличения доли лиц пожилого и старческого возраста среди населения отразились и на возрастном составе пациентов хирургического профиля, трудности в хирургическом лечении которых создает наличие клинически выраженных сопутствующих заболеваний, обусловливающие высокую степень риска возникновения тяжелых послеоперационных осложнений. В связи с этим в последние годы вопросы гериатрической хирургии становятся все более актуальными.

С развитием лапароскопических технологий изменился подход к хирургическому лечению многих заболеваний [19, 33, 45]. Видеоэндоскопическая хирургия и лапароскопические технологии возникли на волне технической революции, на основе стремления хирургов к развитию щадящих малоинвазивных методов лечения. Сейчас лапароскопическая хирургия внедрена в практику хирургов в большинстве развитых стран мира, в том числе в России и стала основным методом лечения холецистита, аппендицита, грыж, многих урологических и гинекологических заболеваний. Постепенно лапароскопические доступы завоевывают свое место в хирургии желудка, селезенки, надпочечников, а в последние годы и хирургии кишечника [1, 12, 14, 48, 62].

Однако, именно у пациентов старшей возрастной группы нельзя не учесть такой фактор, как необходимость создания длительного пневмоперитонеума, обусловливающего изменение механики дыхания вследствие сжатия диафрагмы и гемодинамики в результате компрессии брюшной аорты и нижней полой вены [31].

Следовательно, все большее значение приобретает решение вопроса отбора больных для операций в условиях пневмоперитопеума, определение показаний и противопоказаний, а также тактика предоперационного обследования и подготовки [19].

Несмотря на то, что на сегодняшний день лапароскопические технологии - приоритетное направление в колопроктологии и многочисленные сравнительные исследования свидетельствуют, что лапароскопические резекции толстой кишки сопровождаются менее выраженным болевым синдромом, меньшей кровопотерей, более быстрым восстановлением деятельности кишечника, снижением степени иммунной супрессии и уменьшением продолжительности пребывания в стационаре [13, 61, 62, 118, 122, 180]. Возможность и оправданность применения лапароскопических операций на ободочной кишке у больных пожилого и старческого возраста остается не достаточно изученои. Не существует единого мнения при выборе лапароскопического или открытого метода хирургического лечения этой категории больных. Это делает актуальным дальнейшее изучение результатов хирургического лечения больных пожилого и старческого возраста, перенесших лапароскопически -ассистированные операции на ободочной кишке, наряду с этим наиболее значимым для обоснования выбора метода хирургического лечения представляется изучение качества жизни, как интегрального показателя его эффективности.

Цель исследования.

Определение возможности и целесообразности применения лапароскопически - ассистированных операций на ободочной кишке у больных старших возрастных групп.

В соответствии с поставленной целью нами были определены следующие задачи.

1. Оценить непосредственные результаты хирургического лечения больных старших возрастных групп после выполнения лапароскопически-ассистированных и открытых операций на ободочной кишке.

2. Разработать шкалу для объективной оценки тяжести течения послеоперационного периода больных пожилого и старческого возраста после выполнения лапароскопически - ассистированных и открытых операций на ободочной кишке.

3. Дать сравнительную оценку течения послеоперационного периода пациентов старших возрастных групп, перенесших лапароскопически-ассистированные и открытые операции на ободочной кишке.

4. Оценить возможность применения лапароскопических технологий при лечении рака ободочной кишки у больных старших возрастных групп с множественными сопутствующими заболеваниями, в том числе и пациентов страдающих ожирением, а также у пациентов, ранее перенесших хирургические вмешательства на органах брюшной полости.

5. Изучить качество жизни больных пожилого и старческого возраста, оперированных лапароскопическн-ассистированным и открытым методом по поводу рака ободочной кишки.

Научная новизна результатов исследования.

В результате сравнительного анализа непосредственных результатов доказано достоверное снижение частоты послеоперационных осложнений у больных старшей возрастной группы, перенесших лапароскопически-ассистированные операции на ободочной кишке с 12,6% до 4,2% по сравнению с больными, которым были выполнены открытые вмешательства (р < 0,05).

Для возможности объективной оценки тяжести течения послеоперационного периода у пациентов старших возрастных групп после выполненных лапароскопически-ассистпрованных и открытых операций на ободочной кишке нами была разработана и применена оригинальная шкала. Изучены такие показатели, как наличие болевого синдрома в покое, длительность применения наркотических и ненаркотических анальгетиков, сроки восстановления деятельности желудочно-кишечного тракта (появление перистальтики и первый стул), сроки начала приема энтерального питания в объеме свыше 1000 мл., сроки восстановления способности к самообслуживанию (возможность самостоятельного приема пищи, выполнения элементарных гигиенических мероприятий, передвижения по палате) соответственно дням послеоперационного периода, которым был присвоен определенный балл от 0 до 9. Сумма, выраженная в баллах, трактовалась таким образом, что полученный наименьший балл соответствовал наиболее благоприятному течению послеоперационного периода и раннему восстановлению.

Доказано, что выполнение лапароскопически-ассистированных вмешательств на ободочной кишке у больных старших возрастных групп возможно при наличии множественных сопутствующих заболеваний в фазе компенсации и субкомпенсации.

Определена возможность применения внутрибрюшной химиотерапии при местно-распространенном раке ободочной кишки во время выполнения лапароскопически-ассистированных вмешательств у лиц пожилого и старческого возраста.

Показано, что качество жизни больных старших возрастных групп перенесших лапароскопически-ассистированные вмешательства на ободочной кишке в раннем послеоперационном периоде выше по сравнению с пациентами, оперированными открытым методом. Суммарная оценка составляет 105,3 ± 6,6 и 78,9 ± 6,2 баллов соответственно (р < 0,05). В то время как через три месяца после операции, разницы по показателям уровня качества жизни в группах нет 122,1 ±3,1 и 116,6 ± 7,8 баллов (р > 0,05).

Практическая значимость результатов исследования.

Показана возможность pi целесообразность использования в клинической практике лапароскопических технологий при выполнении операций на ободочной кишке у больных старших возрастных групп, применение которых способствует достоверному снижению частоты послеоперационных осложнений по сравнению с открытыми операциями с 12,6% до 4,2%.

Определено, что выполнение лапароскопически-ассистированных вмешательств на ободочной кишке приводит к более благоприятному течению послеоперационного периода у пациентов старших возрастных групп. Это подтверждается такими показателями как наличие болевого синдрома в покое, длительность применения наркотических и ненаркотических анальгетиков, сроки восстановления деятельности желудочно-кишечного тракта (появление перистальтики и первый стул), сроки начала приема энтерального питания в объеме свыше 1000 мл., сроки восстановления способности к самообслуживанию (возможность самостоятельного приема пищи, выполнения элементарных гигиенических мероприятий, передвижения по палате) соответственно дням послеоперационного периода.

Доказано, что наличие множественных сопутствующих заболеваний в фазе компенсации и субкомпенсации не является противопоказанием для выполнения лапароскопически-ассистированных операций на ободочной кишке у лиц старшей возрастной группы. Также показана возможность применения лапароскопических технологий при лечении рака ободочной кишки у больных пожилого и старческого возраста с ИМТ > 30 и у пациентов, ранее перенесших оперативные вмешательства на органах брюшной полости.

Определено, что наличие местно-распространенного характера роста при раке ободочной кишки не исключает возможность выполнения лапароскопически-ассистированных резекций, а также применения внутрибрюшной химиотерапии.

Положения, выносимые на защиту.

1. Выполнение лапароскопически-ассистированных операций на ободочной кишке у больных старших возрастных групп не только возможно, но и целесообразно.

2. Оценка тяжести течения раннего послеоперационного периода по разработанной шкале достоверно показывает более благоприятное его течение в группе больных, перенесших лапароскопически-ассистированные операции.

3. Множественные сопутствующие заболевания у больных старших возрастных групп, в том числе ожирение, а также ранее выполненные операции на органах брюшной полости не являются противопоказанием для применения лапароскопических технологий.

4. Качество жизни больных старших возрастных групп в раннем послеоперационном периоде достоверно выше у пациентов, перенесших лапароскопически-ассистированные вмешательства.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены:

•на X Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии. Москва, 2007г.

•на XXIX итоговой конференции общества молодых ученых МГМСУ. Москва, 2007

• на втором съезде колопроктологов России с международным участием. УФА, 2007г.

• на VI всероссийской конференции молодых ученых. «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной онкологий». Москва, 2007г.

•на научной конференции в Государственном научном центре колопроктологии. Москва, 2008 г.

• на XII центрально-европейском конгрессе колопроктологов. Москва, 2008 г.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ НАУЧНЫХ ТРУДОВ ПО ТЕМЕ

ДИССЕРТАЦИИ.

1. Воробьев Г.И., Ачкасов С.И., Степанова Э.А. Сравнительный анализ непосредственных результатов лапароскопически-ассистированных и открытых операций на ободочной кишке по поводу рака у больных пожилого и старческого возраста. // Эндоскопическая хирургия. - 2007. - № 1. - С. 118.

2. Воробьев Г.И., Ачкасов С.И., Степанова Э.А. Лапароскопически-ассистированне операции на толстой кишке у больных старших возрастных групп. // Хирургия. - 2007. - №9 - С. 72 - 76.

3. Воробьев Г.И., Ачкасов С.И., Степанова Э.А. Непосредственные результаты лапароскопически-ассистированных операций на ободочной кишке у больных пожилого и старческого возраста. // Эндоскопическая хирургия. - 2007.- №4 - С. 3 - 8.

4. Воробьев Г.И., Ачкасов С.И., Степанова Э.А. Целесообразность выполнения лапароскопически-ассистированных операций на толстой кишке по поводу рака у больных пожилого и старческого возраста. // Материалы второго съезда колопроктологов России с международным участием. Уфа. -2007.-С. 368.

5. Э.А. Степанова. Применение лапароскопических технологий в колопроктологии у больных пожилого и старческого возраста. // Материалы

XXIX итоговой конференции общества молодых ученых МГМСУ. Москва. -2007.-С. 385.

6. Э.А.Степанова. Применение лапароскопических технологий при лечении опухолей ободочной кишки у больных старших возрастных групп. // Материалы VI всероссийской конференции молодых ученых. Москва. -2007. - С. 68.

7. Vorobyov G., Achkasov S., Stepanova E. Quality of life after conventional and laparoscopic-assisted colon surgery in elderly patients. XII Central European Congress of Coloproctology. 6-8 May, 2008, Moscow. // Proktologia. - 2008. -Vol. 9, №1. - P. 149.

Выражаю глубокую благодарность и признательность моему научному руководителю директору Государственного Научного Центра колопроктологии, академику Российской Академии Медицинских наук, лауреату Государственной премии, лауреату Премии Правительства РФ, профессору, доктору медицинских наук Геннадию Ивановичу Воробьеву за предоставленную возможность выполнения настоящей работы и оказание постоянной помощи в осуществлении поставленной цели.

Хочу выразить признательность ведущему научному сотруднику отделения хирургии ободочной кишки С.И. Ачкасову за постоянную поддержку, непосредственное участие во время проведения исследования, и внимание, а также заведующему отделением А.П.Жученко и всему возглавляемому им коллективу.

Большую благодарность выражаю всем сотрудникам Государственного Научного Центра колопроктологии, за сотрудничество при внедрении в клиническую практику лапароскопических оперативных вмешательств на толстой кишке у пациентов старших возрастных групп. Кроме того, выражаю благодарность всем сотрудникам кафедры колопроктологии РМАПО за заботу и искреннее отношение.

ВЫВОДЫ

1. Выполнение лапароскопически-ассистированных операций на ободочной кишке у больных старших возрастных групп не только возможно, но и целесообразно, так как это способствует достоверному снижению частоты послеоперационных осложнений с 12,6% до 4,2% по сравнению с традиционными вмешательствами (р < 0,05).

2. Оценка тяжести течения послеоперационного периода с помощью разработанной бальной шкалы показала, что выполнение лапароскопических операций на ободочной кишке у больных пожилого и старческого возраста приводит к достоверно более благоприятному его течению, что соответствует 8,2 ± 1,5 баллам, по сравнению с больными, оперированными открытым методом, где этот показатель равен 20 ± 2,9 баллам (р < 0,05).

3. Лапароскопические технологии при лечении рака ободочной кишки могут применяться у больных старших возрастов с множественными сопутствующими заболеваниями, в том числе и у пациентов с ожирением, а также у пациентов, перенесших ранее хирургические вмешательства на органах брюшной полости. 80 % больных включенных в исследование имели три и более сопутствующих заболевания, у 22,9% больных ИМТ был более 30, а 47,1%, пациентов ранее перенесли операции на органах брюшной полости.

4. Применение лапароскопически-ассистированных операций на ободочной кишке у больных старших возрастных групп позволяет достичь более высокого уровня качества жизни в раннем послеоперационном периоде по сравнению с открытым методом, что при суммарной оценке показателей соответствует 105,3 ± 6,6 и 78,9 ± 6,2 баллам (р < 0,05).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Лапароскопические технологии целесообразно использовать в клинической практике при выполнении операций на ободочной кишке у больных старших возрастных групп, так как их применение способствует достоверному снижению частоты послеоперационных осложнений по сравнению с открытыми операциями с 12,6% до 4,2%.

2. Лапароскопические резекции ободочной кишки у пациентов старших возрастных групп имеют все преимущества миниинвазивных вмешательств и характеризуются более легким течением послеоперационного периода по сравнению с больными, оперированными открытым методом.

3. Метод управляемого переменного пневмоперитонеума с уровнем давления газа в брюшной полости от 5 до 10 мм рт. ст. позволяет выполнять все интракорпоральные этапы операции без технических сложностей, не вызывает изменений системной гемодинамики и потребности в коррекции анестезиологического обеспечения.

4. Обоснованным является выполнение лапароскопически-ассистированных операций на ободочной кишке у лиц старшей возрастной группы при наличии множественных сопутствующих заболеваний в фазе компенсации и субкомпенсации.

5. Использование лапароскопических технологий у больных пожилого и старческого возраста, позволяет выполнять резекции ободочной кишки у людей страдающих ожирением, а также у пациентов, ранее перенесших оперативные вмешательства на органах брюшной полости.

6. Выполнение лапароскопически-ассистированных резекций у больных старших возрастных групп возможно при наличии местно-распространенного характера роста рака ободочной кишки, также этот метод не ограничивает проводение внутрибрюшной химиотерапии этой категории пациентов.