Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Анестезиологическое обеспечение экстренных операций кесарева сечения

)

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК

НАУЧНЫЙ ЦЕНТР АКУШЕРСТВА, ГИНЕКОЛОГИИ И ПЕРИНАТОЛОГИИ

На правах рукописи

РАДЕВ Радко Николов

АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ЭКСТРЕННЫХ ОПЕРАЦИЙ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ

14.00.01 —Акушерство и гинекология 14.00.37 — Анестезиология и реаниматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва —1993

О

г)

Работа выполнена в Научном центре акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН.

Научные консультанты:

член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор В. И. Кулаков

доктор медицинских наук, профессор И. В. Прошина

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор И. Б. Манухин доктор медицинских наук, профессор В. Г. Филимонов доктор медицинских наук, профессор А. В. Бутров

Ведущее учреждение: Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии

Защита диссертации состоится « » 199 г.

в часов на заседании специализированного совета

Д.074.06.01 при Научном центре акушерства, гинекологии и Д.074.06.01 при Научном центре акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН (117815, Москва, ул. академика Опарина, д. 4).

С диссертацией можно ознакомиться-в библиотеке Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН.

Автореферат разослан « » 199 г.

Ученый секретарь специализированного совета, доктор биологических наук

Н. М. Ткаченко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Проблема анестезиологического обес-шчепия экстреннах операций кесарева сечааля является одной ез актуальных в совреыэаной акушерской анестезиология. В посяедЕгяэ года частота несарзшх сэчеязй иовнпаетсл и колзблатся в различных клиниках от 0,50 до 2СЙ (Штеа Л., ?Липена-Саова М., Скалов И., 1986; Кздевич Л.З., 1983; Афа-локко В.В., Лая-дэв S.A., 1965; Кацулов А.Д., 1992). Следовательно, далъвейвгай прогресс сказания анестезиологического обеспечения кесарева се-чэ пи я связан с разработкой проведения анестезии в интересах матери й плода. Осойую вааность приобретает этот вопрос при cdoc-яованаи выбора акестэзги при экстренных операциях кесарева сечения s зависимости от патологии со стороны катера и плода.

Учитывая, что пря окегрерных показаниях к оперативному ро-доразрешэетю резко ссзф&^енн сроки подготовки ротастц к операция, на первый план ансгупою? шропрвятвя по иодикамзнтозной подготовка рогеюзц о учетом оосгоякая алэда л вн<5ора апостезяо-логичэского песобвя. К числу необходима способов авдикаментоз-яой подготовка рожаниц относятся: профилактика аспирадпонного езгдрома я острой тапоксяи плода. Это положэяве подтверждается тем, что в структура перинатальной зайояеэаеисста я смертности острая гипоксвя плода занимает одно из ведущх мест в составляет, по даншм различных авторов, от 30% до 75,6'' (Федорова И.В., 1982; Сотавхсва К.А., 1983; Фролова O.P., 1990; Капу-лоэ А.Д., 1992). Острая гзеоксяя пледа яаруигег процессы его адаптация, а переход к внеутробноЗ жизни влечет за собой рад вторйчннх штаболзчеекгх нарушений, которые отражаются на состояния моага яда оказкваш? токсическое действие на нервную тхакь (Федорова M.Bv, 1982; Бережанскея С.Б., 1989).

Установлен достаточно высокий риск внваетдазации детей, родившихся б гилоксвческом состоянии (Сотникова К.А., 1982; Бере ханская C.B.,и соавт., 1983; Low J.А.,1983; Wood С., 1983). Следует отметить, что медикаменты, применяемые для прекедиха-цаи прл экстренных операвдях кесарева сеченая, не направлены на коррекцию нарушения страдания плода, в частности, острой гипоксии и задеты мозга плода от гипоксзческих повре z-дэшза. Этому вопросу в литературе уделяется мало внимания, а медпу тем анестезиолог кокет и должен воздействовать в желанном направлении на состояние плода, находящегося в условиях острой гипоксии. В доступной нам литературе отсутствуют данные о применении в качестве промедикации при экстренных операциях кесарева сечения таких препаратов, как: эмоксипвн, дормякум, цоктрофаноксии, шраме м и нимодипин.

Предложенные различные методы профилактики аслирационного синдрома (Зильбер А.П., 1984; Зильбер А.П., I989;Brocl:-Utae et al. 1980) не решают проблемы полного желудка. Эта проблема приобретает особое значение у рожаниц, которым предстоит экстренное кесарево сечение. При недостаточном ешзмзшш к профилактике ас-пирационного сивдрома при подготовке рожешдн к экстренной операции резко увеличивается вероятность регургитации и аспирации желудочного содержимого. Важное значение в профилактике асггара- " «зонного синдрома имеет применение аятацидннх средств и Н2-блокагоров ~ циметидин, раштидин, биомет. Вместе с тем есть мнения (D.D.Uclr, 1983), что применение циметидина не предупреждает аспирацию, но способствует менее злокачественному течению аспирационного сивдрома. Несмотря на огромный материал исследования и достигнутые успехи в профилактике асшрацаонного синдрома, вопрос о предстврацении синдрома Мендельсона остается

открытии, и 'j 10!? рояевяц рызивает различие псврезкеагя легких, включая 0рспхип.чыс7ю астму с зсзникнсввяиел догатзяьаой недостаточности.

Кровогочэния у рсклшп, продсотшт оставаться серьозноЭ проблемой, '"¿-к как срэда прзчвн шгтериасгсЗ язтаяьяоста онл составляют 20-25fi (Рапида М.А., 19Б5; Уордргова A.C., 1933t {,topos И.М., IS9I; CeKstoon с Л»,Wal ). Еаябояеа частые причины з:рототечакяя п.рн бвремзнности в зо вроыя родоз, которые являются основанием дот абдоминального рсдоразрошэетя - что пред-гаяакзи кладет™ я прзгдазреыанная отслоил йзрмйльяо расположенной плацента. Дот швотезиологпческсго обеспечения этой груп-ш родильниц предложены маогяэ ызтодк.

В зявагамосет о? 1.4.7.;? ста состояния рогсэотц для згааукгии в анестезию (анестезия до извлечения плода) етгут быть зеполъэо-зан» бербатуратн, но0 , катгляя z т.д. Sic есо снй so отдэдыото-тв оказывая« больше илв гняхшае огрзцатегаЕОЭ гягяпге яа сер-двчао-сооудасгуз ойота^, укудааот гррвообращазга в яочкзх з могут сяоосбсл'вс'&гь лхудшеета ооотсшйя рмвнпц как во врет опорацая, та? в в бяяЕаЕкйм посязовэрадвсяком периода.

Дяг прэдртрэздетагя zzmatx гздадяпгаетчйятапг этарупеттй вве-данвв в наркоз а шшст*ш после иавдэ'ювяя хтода ояздув? обя-затчяьао нреводать на фона шзсявеой яе^зяояго-^рмхсфузповзой торйпзн.

Другая праздна, которая адг ösr* жжазанзеи дан экстренного абдоишальгого родораэрааашя - это прзмшгивсия а ахлама-етя бврвдакши. Частота экстренного ягэсарева сечепяк пря ато?£ составляет 4,4!?, лерзяатальаая сизриюсть - 4,3i, забохевапяя з периоде повораадеаностя - 13$ а катарапсяая тотальность - I? (Слепых A.C., 1986; Кэщглсв А.Д., 1219). Нэскагря za резрабо-

танине с внедренные в экстренную акунерскую анестезиологию анестезиологические обеспечения данной категории рояекпц, материнская а леринатальная смертность и заболеваемость остается высокой (Ланцев H.A., 1985; Абраэтедао Б.В., 1985).

Таким образом, проблема анестезиологического обесивченяя экстренных операций кесарева сечения требует дальнейшей разработки вариантов анестезиологических пособий в зависимости от патологии матера и плода с обращением особого внимания на меди-натентозную подготовку к операции.

Все вкшевздозешое определяло кааЬ-Л0йД8Домнич: разработать рацион&шше для матери, плода в новорожденного варлантн ааестезЕологвчсского обеспечения экстренных операций кесарава сечения.

Задачи нсследода.ния:

1. Определить удалышй .вес окстргшиис окорацай косараьа сечения в общей структура родоразреяюнвя б родовсломоггтежьшг учреждениях различного тана (акушро-гинекологического комплзе-са районной многопрофильной больницы, акусорскяэ отделения перинатальных центров различного масштаба).

2. Брэдставвть структуру показаний я экстреяпш операциям кесарева сечоная по катераалам ретроспективного пзученкя истории родов в 3 родовспомогательных: учреждениях. , i .

3. Прадсгавить характерности комплексного клзешсо-фтп!-цвонашюго обследования матери я плода в процессе оказания анестезиологического обеспечения экстренных операций кесарева сеченая, обосновать рациональные принципы прешдвкадви, вводного, основного наркоза в посла операционного обезболивания.

4. Разработать методы анестезиологического обеспечения при экстренных операциях кесарева сечэюш - по поводу гипоксии

плода, отслойки плаценты с сопутствующим кровотечением, пре-эклашевв и эклампсии беременных.

5. Дать сравнительную оценку динамики обменных процессоз в отдельных компонентах фето-плацонтарной системы в процессе введения анестезии.

6. Обосновать выбор антигипоксическоЗ премодякации в условиях экспериментального моделирования острой гемическоЗ гипоксии у берзмоннше овец и изучить влишше различных видов анти-гапоксантов (доршкум, ГОЖ, экоксипап и диазепам) на организма матеря, плода я новорожденного.

7. Создать модель асяирадрониого синдрома у кроликов и изучать в эксперименте влияние различны* фармакологических средств, действующих на различные звенья патогенэза данного осложнения, применяемых для профилактики асяирацяонного синдрома. На основе получения в эксперименте даяшгх провести серию клинических наблюдений о профилактике синдрома Швдельсоиа. Создать классификацию степени анестезиологического и операционного риска для оценки состояния рожениц при экстренных оперативных родоразрв-шениях.

Натчяая новизна. Определено иесто анестезиологического обеспечения экстренных операций кесарева сечения, представлена характеристика комплексного клигако-функционального состояния матеря и плода о учетом особенностей обменных процессов в система мать-плацента-шгод ка этапах анестезиологического обеспечения.

Создана и изучена на экспериментальных моделях (кроликах и беременных овцах) медикаментоэная подготовка рожаниц к экстренной операция кесарева сеченая (профилактика аспирационного синдрома за антигипоксическая премадикацая). Осущеотвлева схема

Еведенгя сэрпохвсдаго магния в разрайстан ь^год управляемой яорио-гоЕлм нЕКЕпрусо:.; при беременности с прцкяашсвсй и экяамп-сзэД. Разработана жласс2-$пкадая стеяеной гквстозголопгчеодзго риска при экс-грошик олоратавних родрраяр&ятанаах.

дряктачсския заа-чч-мость. Раэрлбогаш негода лзчебяо-лрофи-дахтачсских мероприятий прг элстректах оя&рацияд кесарова сеченая - кедака:.:ентозная подготовка роязияц зс операции. Экспериментально збгсковада нгобходашеть шяастгйокслческой арешдикацвз е профялггшжз асаврадолього сзкдрса-л. Разработаны сястеш анестззлодагаческого обеспечения: гксгрояякх озарацай-кесарева свчвггя в инхерзсах патера в плода: острая тепохсвя плода, отслойка пивдзити с сопу гствуяшм кровотечением, прбэклампсви и зкладгкзлз борбюявдс. Создана схема нмдагзя огрнашслого маг-нля и разработок кзтод управляемой вораогошга наяшрусом у ро-' гсекяа с праоклакясяей и оЕлашсаей. Разработана классификация степеней анестезиологического е операционного риска у рожанзд о яксгренакгл одерагавши родсразреаэнвем

Вкещ>екяэ результатов исследований в практику. Разработанные метода анестезиологического обеспечения экстренных операций кесарева сечения ьнедрэкн в практику НЦАГвП р.Ш-1, в практику многопрофильнах больниц г.Иершк, г.Дсбрач и Еаучно-аселвдова-тельсксм инсгятуге акугеерегва я гинекологии г.София. ■.. .

Получено одно рационализаторское продяоавнле: Способ ускоренной подготовка к родоразрепешш больных с тякелими фор:.'лгя гестозов. й 22 от 10.01.1990 г. НИИОЗМиР, МЗ С£РМ, Кишинев.

Апробация работа. Материалы диссертации доложены и обсужа-дена на: ГУ Еаииональнш конгрессе анестезиологии, реанимации в интенсивной хераши г. София, 16-18.П.1990 г.; 71 Национальном конгрессе акуперсгва и гинекологии Еолгаряя-Албана, 1990 г.;

УШ Европойсксм конгрессе анестэзпологов. Польша, Варшава, 9-I5.II.l990 г.

Обоуздение дассертащш состоялось ка заседания апробациоя-йой комиссии з на Уте ной с свете ЩАГсП 1'АШ.

■ Осковто тлс/тяя;:, прттоскмае па .?еяяту:

1. Анестбзгзолопгаэсноо сбеепечагто экстренных опоргцай кесарева сечвкж занииаег одно из ведущих мест в структуре абдо-вяказазого родорнзрегсенвя, имеет тевдвшрт к повышению в не зависят о? раета родовстюмогатольвого учрсяцеягя.

2. Знбер вида акветеави прл экстренных операциях Косарева озчаняя сатзисзт о? показсыай со сторога катара ияг оо стсрояы шика-и ойзетгачЕзявтся совладение?! зтепнозта. Ляестотичэсзго средства» пргшЕяеета ва этапе - прешдакящазг, анестезия до из-зл5чзнкя ш:ода, дожаш оЗвсаеэязь на только ззйро-вегзтатевную зглт-у млтерлнеглго орггавпзка о? спэраэтогного стресса, пол згщвгать "плод от поврвлдшцэго действия гтпегезн..

: 3. Энсгмрлкбптальшк ыосладоааязя Ра иагатаах уточняет тактику вздет« ачэстоззя пря экгтрзклях сяерассшх кесарева сечзггая з пвтбрзсаг' катар и'плода, Ваздештв атозгшкотошгтов певшее? вмигавеиоетг» таодов.'Крятивав пэациданх срсдств подораззЕст безшасгай уровош» рИ' авгудочного сока. - -

Сгр^'-тг?. . д. об яга тсс%Щ8Ц?'я.- Лзсос<ртащг*г сосгоаг вз ввэ-деягя,'-7 глав, ашзодов,' яракгячвестх рекемзндгэдй, списаа лите-"тда, Таксе нзлохэа на сурзнипяа кошжшеп, вклечач. таблиц в ' рясуккоп. Сшоотс яЕторатура состоят за 448 псточ-йиеов.. :• * -

Кгишргоская часть работа еуполкана: ■ - в отделении' анветэзябдогяв, реаяякадав и интенсивной те-радяз (рутод едите ль - д.м.н. ,про7есзср И.В.Пропана) НЦАГпП РАШ;

- бзоздияческзе исследования в лаборатории клинической биохимии (руководитель - д.ы.н. В.А.Вурлев) НЦАГиП РАМН;

- гормональные исследования в рентгено-радиологячесхом отделении (руководитель - д.м.н., профессор А.Й.Бояобуев) НЦАГиП РАЖ;

- в отделении анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии (зав. отделением - д-р Т.Тодороз) Объединенной районной клинической больницы г.Добрича, Республика Болгария;

- в отделении анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии (заз. отделением - к.т.н., д-р Радев) Объединенной районной больницы г.Парника, Республика Болгария.

Экспериментальная часть работа проведена:

- окружном ветеринарном медицинском центре (руководитель -х.в.-м.н., ст.н.с., д-р Байчев) г.Добрича, Республика Болгария;

- патоморфологвческие и патогиотологические исследования проведены в лаборатории патологической анатоши (зав. лаборатории - к.в.-м.н., д-р Даноз) ОБЩ г.Добрича, Республика Болгария.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и пето,то исследования

С целью выполнения поставленных задач исследования были изучены особенности течения и исхода анестезии, ранний послеоперационный период у 627 заэнщин, которые были оперированы но экстренным показаниям. Клинической и лабораторной оценке подвергались и новорояденные, чьи матери были оперированы в условя-. ях региональной (эпидуральной и сгшнальной) аналгезии и анестезии.

На 6857 наблюдениях историй родов был проведен ретроспективный анализ за период 1987-1992 гг. в многопрофильных клинических больницах (гг.Добрвч и Перник), в Научно-исследовательском институте акушерства и гинекологии (г.София, Р.Болгария) и в Научном центре акушеротва, гинекологии и перинатологш (г.Москва) РАМН (табл. I).

Зкспориментальные исследования проведены на 88 кроликах и 40 беременных овцах, от которых получено и обследовано 40 плодов (табл. X).

Все беременные ие ищи ян, согласно поставленным задачам, были разделены на группы в зависимости от страдания матери, плода и праьяеяяешх методов анестезиологического обесяочекия экстренных операций кесарева сечения.

Показания для экстренных операций кесарева сечения условно были раздельны на две группы - показания преимущественно со стороны матеря .(отслойка аоршльно расположенной плаценты - 31 ролэница, предлежаете плаценты - 22 рсяэнящ, 57 - с преэклакистей, 32 зетаил - о тяжелой формой преэклампсии и эклампсии); показания преимущественно со стороны плода - внутриутробная гипоксия плода - 485 олучезв.

Таблица 3

Характеристика штериалов всслздованш

11 ~ 11 ■ » "" .......

Методический подход |Чиоло яаблвдэшй

1. Ретроспективный анализ случаев экстренного кесарева сечения:

а) Объединенная районная больница

г.Парника я Объединенная клиническая •

больница г.Добрича (I987-IS92 гг.) I7IO

б) Научно-исследовательский институт акушерства и гвнзкодопш г.Собвя

(13374990 гг.) 3475

в) Научный центр анушзрстза, гвяэкодогзв и перинатологип РАЫЙ г.Москва

(I987-I989 гг.) Ï65I

Всего: 685?

2. Анестезиологическое обеспечение экстре шшх опэраций кесарева сечения (проопеютвиое исследование):

а) кровотечения 53

б) преэклампсия 57

в) тяжелые форш преэклашсна и эклампсия 32

г) ЕЕугрнугробная гипоксия плода 485

Всего: 627

3. Экспериментальные исследования: . . .

а) острая кровопотеря

(кролики и беременные овцы) ,88

б) экспериментальная модель сявдрома .... Шндельссна (кролакн) 40

- Всего:.. 128

Во время аналгезии и анестезии цаззз, тщательно оценивалась клиника течения наркоза о учетом всех наиболее общепринятых признаков его глубины и состояния оперируемой рана кипу. Каздые 5 мин регистрировали систолическое и даастолическое артериальное давление (методом Короткова), частоту-и характер пульса. Сразу после гнтубации трахеи определяли рН 2 количество желудочного содержимого через вазо-дуоденалышй эоцц рЯ определяли

с помодыо специальной индикаторной лента. При определении величины кровопотерв во врет® операции использовали гравиметрический метод, а также определяли гемоглобин и гематокрпт в динамике. Регистрацию сердечной деятельности плода проводили при помощи наружной кардиотохографии до момента извлечения плода при экстренных операциях кесарева сечения. Еы.тя исследованы невро-ловеденческие рзаздпи новорожденного на 15-ой минуте, 2-ом и 24-ом часо жизни с пометка теста Ап1е1-Р1еоп неопатологом, не информированном о виде обезболивания,

В сыворотко кров:! матери, пупозишей крови и амниотичесяой жидкости ойроделгага содержание следужях компонентов: общего белка (г/л) по бяуретовой реакции; глвеозы (шоль/л) - толунди-аогым методом; мочэвиыы (шоль/л); креатиггепа (гямоль/л); мочевой кислоты (мкмоль/л); лактата (к.-оль/л); Р~ (г,коль/л) и (квтоль/л) с использованном стандартных наборов фирмы "Лахема" (Чехословакия).

•. Определенна К+ и На+ (ммэль/л) осуществляла катодом плазменной фотометрии с использованием прибора фотометр фотоэлектрический, "плаэмэтнй"-ПФЛ-УХЯ-4,2, производство СССР. Содержание Са++ и СГ (шоль/л) определяла о поиощыа стандартных наборов фзргег "Дашла" (Чехословакия).

Делали сбщ& хишнзчоский анализ крови: Г'С-(• Ю^/л), Нв <г/л),Ье«с (.Г09/л). ТЬ (.Ю9/л),Н1; , фибриноген (г/л).

Горнснальтае исследования хаишчаяя в себя определения гормонов - адреналин (пг/л). Кортвэол (ныоль/л) и альдостерон (шоль/л) определяли раднсищунологическим методой с использованием ооотвзтетвущах стандартных наборов фирмы "Вог1п " (Фришуя).

Йгслотво-основноо состояние (КОС) и газы крови изучались

с помощью южро-рН->летрг -ABL" г "Corairy; 163 и из Дания д Англия.

Для определения активности фирмеыгов в сыворотка крови нагори, сыашаиной еупобенноИ крови я амюютаческой жадкооти во-пояьзовала стандартные набора реактивов фярма "Mark" (Германия) i! "bochringöx- ¡fcmnbein" оа b.S.Viien-Auotyia на биояш/чзсяом анализаторе ФП-9 (производство Финляндия), с микропроцассором и набором егавдаришх бвашачесязх лрограиа в вкшизатор "йгачи"

32 ТОК Яй фйрГ,Ш (ЯпОТДя). АкТГВНОСТЬ фэркэста OSOBSOflgHSSH <Ш~ редаляли пс методу Vea <?,udb.eiicdan. д. , 3!сподьзуя в качество . cyöcrpara Ъ -цзестн-био-р-штроаш.тад. Актиззоогь ферментов выражали в Е/л. ИЬта-киицилрозахьую хешлюманолигрию осуществит на лриборе "Хешдаюноыегр шдацзнскяй" ХДМ IH-0I путей инициации хсмилюшнисцеяции 5% лереюисью водорода в течение 5

Fw; К.

Моделирование острой жровопотерп вне бэрешшоста было выполнено на 48 кроликах местной породы, весом' 2900-3350 г. Изу-

-г

чала ЦВД (мм рт.es.), частоту дыхания (ЧД) (мая ), частоту пульса ( ?а) (мзн~^), ректальную температуру { t°c), биоашшчесняэ показатели крови: мочевину (кмояь/л), креатинан (шшоль/л), мочевую кислоту (мкшш/л), глюкозу (моль/л), дакгат (кноль/л), алаязншзиотраисфаразу (АлАТ) (Е/л), аспартата;.анотрансфэразу.. : ЦсАТ) (Е/л), лакгатдегидроганазу (ОТ) (Е/л),сС -аьшшзу (Е/л), электролиты Na"1' , К+, Ca4"*", СП, Hg*"*" (шоль/л) в гормоны кор-тизол к алъдостсрон (нмоль/л).

Моделирование острой кровокогери во время беременности проведено на 40 овцах.

Ддя оценки использованных нами медикаментов для цели цремэ-дакахзтв при кровопотере у береыешшх яавотннх при кесаревом се-

теши изучала оледукдае отказа гада: йв (г/л), нъ» Зг -Ю ''/л, обишй белок (г/л') в гормони ~ кортазол Оыоль/л), адреналин (нг/мл) поэтапно, Есходаше данные п дагаые в конца операции. Новорожденное ответное обследовала по слздувдпм показателям: геиоданашчвекне показатели ЧСС (ии"^), 'тд ОллГ*), ректальные ■¿?С, электролита "Та* (ммоиъ/л), Н+ (кмоль/л), мптаболиты - лак-тат (и/оль/л), глюкоза (юголь/л), фэршиты АсАТ (Е/л), Ал4Т (В/л) я КОС и геаи крови.

Моделирование синдрома Мендельсона проведено на 40 проливах,-Изучали частоту гуль с а (нет""*), частоту дахания (ют-*), центральное ззэнознсэ доэжйяао (ЦЗД) (да Н^О ст.), изменение показателя 3 1фови - Ев (г/л) .а? (.1012/л), 1еи.с (• 109/з) и гетатонрят, биохимических показателей - обздой белок (г/л), крэа-тинин (ктяь/я), -ляпоцретеикн (Е), такояовая проба, каро-тшж (гаш %), КОС а газы крова поэтаияо, СРО - уровень спонтанной хегададгаеочевцяз в креза, трахее з лэгках, урозень коз$фи~ ^твепта гадутда перекись» водорода сватосушга хеетжшнесданцяз; в крош, трзхао з лэпяпс, урезонь быстрой гсагаияа индуцированной перокясю зедорода хвшдагикэоцзяцга в крова, трахео и легких, фермэин (Е/л) - АоАТ, АлАТ, Ш», ЛИГ, ГВД\ КФК в сыворотке ЕРОБЯ в го?.!ОГ9НВТ0 тргхоя в в'геМЙГОНйТв логсчяой ткани-у ливотнах, эжжтрооттов кровя (миодь/я) - На* I К+, , Р~, гормона снаороткв крови у тавотных - кортпзол п аяьдостерон (шоль/я). Научала патоморфологачвеето я патогисгологичессте ззмененля. ,'

О рввймэ гемодинамики судила по показателям: УОС (ударипЗ объем сердца), &ЮС (шнутный одът сердца в мл/г,и л), ОПС (общее периферическое сопротивление в дан»о»ск"®). Кьганно эта фактора явлоттся определяидаш при жзрактэрястеке гемодинамяи. С по-

мощью нвинвазивяого монитора 1,5301 определялся УОС.

Центральное венозное давление (ЦВД) взмэряли аппаратом Балдкана с помощью полиэтиленового катетера, проведенного при пупкцвп подклвчичеой вены в верхнюю полую вену. Измерение ЦВД начинали после помещения (Зольной на операционный,стол, проводили в течение всей операции и затем 2 часа после ее окончания. *

Статистическую обработку полученных данных производили на шкрококпыотере "Правед" 8М производства НР Болгарии с использованием стандартных программ.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОЕСУЗДЕНИЕ

Ретроспективный анализ эксгрзнньпг операций кесарева сечания

Ретроспективный анализ родов был проведен в ОРКБ г.Добрич, ОРБ "Р.Ангелов" г.Парник за период 1987-1992 гг., в НИАГ при МА г.София за период 1987-1990 гг. и в НЦАГиП РАМН г.Москва за период I987-1989 гг.

За период 1987-1992 гг. в ОРБ "Р.Ангелов" произошло 8834 родов, этот период характеризуется уменьшением числа родов. В 1987 г. родов было 1692, а в 1992 г. - 1062, т.е. на 630 родов меньше. Это резкое снижение родов в изучаешй период связано,с наступившими экономическими и миграционными процессами в Рео-г публике Болгария в последние годы.

Из 8834 родов 508 закончились оперативным путем, или 5.75ÜÍ от общего числа родов. Соотношение мезду плановыми и экстренными родами составляет: 349 КС в экстренном порядке (68,7«) з 159 в плановом порядке (31,3^).

Процентное соотношение между ЭКС и ИКС изменилось в сторону ПКС. В 1987 г.. ЭКС составили 81,98% от всех КС, а плановые -18,023. Процентное снижение.ЭКС на 28,6? в 1992 г.' было связано

* с хорошей организацией, созданной в rio с.та дни о года в АГК п ОАРйД в ОРБ города Периик - вютиегшвм в бригаду, обслуживающую беременную жегецзну, в анестезиолога.

В изучаешй трзод в ЛТК многопрофильной большим г.Парник острая асфиксия плода слуетла ггоказашем п 21,5% от общего числа ЭКС, вделанных в IS90 г. На второй касте в качестве причина проведения ЭКС - повторное КС л на третьем - прээклампсия и эклампсия. Сипевнио частоты ЭКС в АГК многопрофильной больница г. Не pian в сравнении с предыдущими годами произошло за счет уменьшения частоты острой гипоксии плода, преэклампсии я экламп-саи, что в свои очередь было связано о совершенствованном работа женской консультацией л родильного комплекса. За, период 1907-. 1992 гг. в ОРКБ города Добрнч было всего 13.899 родоа, в то врв-. ют как за этот период времени общее число родов снизилось на 783. Причины одни и те га, кек и для Перюзчэского региона. Из общего числа родов - 13.899 - 1.222 закончились КС, что составляет Q,Q% от общего числа родов. В то вреет как зкстрзиннв КС составили 1.0X1« нет 82,7$ от- общего числа КС, длапохив КС - 211 ила 17,355 от общего числа КС. В-пзучаомнЯ пориод в ЛГК шгсгопрофалыгай. • бояьшвд города Добрзч (I987-IS92 гг.) число экстренных КС узэ-лзчзлось я это увглзчэшэ состгшяло 6,'С4Й. -

Однам из сшгп частых показ ипгй к ЗКС здесь является повторной КС, штекавдсз из пвлнэио-фэтальной диспропорция, преэк-шяхевв, акгашспп я острой гаяоясил плода. .

Возрастило частоты ЗКС идет ва счет увеличения процента повторной ресэюрга. Это связано со всэ еще плохим восприятием концепции вздеггая родов после перенесенного кесарева сечения. Прячяыой увалзчэнпп частота ЭКС шгут быть организационная, ге-огргфггэекая згаралтэрзстака pera она, зндави,дуальные разязчая врачей л пр. •'• ' "

Б период 1Э37-1990 гг. в ШИТ при Ш г. София было всего 23.037 родов к 3.476 из них закончилась КС, гли 15,ог общего ■числа родов, И здесь, как в двух других регионах, насаждалось уменьшение числа родов. Уменьшение составило цифру 1731. Причиной этого является наступившие экономические, миграционные процесса!, растущее "число без работных в другие. В здесь, как и в Добричасксм регионе, наблюдается возрастание процента ЭКС за счет сокравдювдхс* плановых КС. Этот процент увелвчешя вдет за счзт пгашгеляя процента дистадий как основной ищ&кшю ЭКС. Во многих странах она занимает первое место ила ведущее место среди причин КС. Очскъ со;»еттельна ео реальная частота. Сомна-тель:ю то, что es частота удвоилась са яослодаие года.

Основными покагшпшми к ЭКС являются: острая гипоксия плода, повторное КС, пеакейо-фотаяьная диспропорция, дзстоцел, диабет, про эклампсия и аклатшя.

Метод выбора длят анестезяологического обэспечения ЭКС в ШДГ при МА г.София » рогаонааькая шалгеззя. Их процент значите льно увеличивается. В 1$57 г. сийцая зтотрахеальпая анестезия применялась в случаев ÖKCi в I9S0 г. этот процент понгсил-

ся до 41,8%.

По материалам за aspacüt IS87-2989 гг. в НЦАШ РАШ г.Москвы было произведено всего 1651 операций КС, из tax ЮЭЗ -'В • •', экстренном порядке, что составляет 66,20$ от обпзго числа КС. Плановые КС составили 560, или 33»8<£ от .общего числа КС.

Оснобнм.о; показаниями к операции КС были: повторное КС, остра/i гипоксия плода, дистоцая, прээклампсия и эклампсия.

За период вабладания IS87-I989 гг. отмечается тенденция к сотяенот процента ЭКС за счет увеличения плановых КС; на 7% сократились ЭКС за период 1987-1989 гг. и это сокращение проис-

ходит за счет ететя зроцента дистоции матки, преждевременного излагая 0К0Л0ПЛ0Д1ПС1 вод, напй)&£льного полог.с-1пя и пред-лвяания пяода в др.

Причини сшшеник частота зкстренпнх операций КС в НЦАГиП при РА'ЛН г.Москвн могут бить организацз огаме. ЭКС кзляется ся-шм нэблагоирзятнш исходом родов ддл матери, плода и новорся-деиного, так как время: для подготовки беременной дамдпгш крайне ограничено и обччгю это происходи в любое вра;« суток, но чаде всего тещу 18-22 ч.

Пргатеите давние сввдетеяьствувт о том, что,несмотря на колебания по отдельным годам, не нгбттдаотся тшуецщгс к снижают частот« экстренных операций: кесарева сечения.

На основании предстевяенпжс вата да-шж и данншс литература ад считаем, что сущэствувдая до настоящего времени частота окстронных операция уесарева сеченая необоснованно висока. Она могла бы быть снижота без вреда для матеря и плода.

Учитывая гояучветше результаты, можно предполагать,что анестезиологическое обеспечение экстренной операции КС является эпвдемлологятесетм понятием, оно связано с регионами, заболеваемость!!) данного ретаока, с организацией охрани здоровья матера а ребенка и работой гекской консуявтагЬга. Частота ЭКС и его обэоцечеяие - збсотатяыз величина а зависят от ¡.нотах причли: различный раит родильного заведения, концепция ро,дальнего заведения, индивиду злыша различая врачей, размера родильного заведения, его оборудование соответствующей техникой, наличие развернутой клинической лаборатории и других вспомогательных звеньев.

Анестезиологическое обеспечение экстренную опетастГ! кесавана сечения нот птюимутественнчх показателях, со сторона мзтери

Кровотечения в Ш триместре беременности в во время родов представляют большую угрозу для еизни матери в плода. Частота кровотечений в Ш триместре беременности составляет 4!». В общей популяции береыз}1ныд женщин и в качества основной причины кровотечений принимается -предлеяание плаценты и преадоврекенная отслойка нормально расположенной плаценты. Они являются и самими частыми причинами детской и материнской смертности. Б последние годи резко улучшился прогноз в отношении плода и беременной женщины с кровотечением в Ш триместре беременности в это благодаря двум главным причалам: едэетатноиу поведению акушера и реаниматора-анестезиолога и пнрокоыу применении кесарева сечення.

Анестезиологическое пособие при массивной кровоиотере требует четких и осознанных действий всей анестезиологической бригада, что обусловлено прежде всего тяжестью состояния больной. Первоочередная задача - обеспечение надежного венозного доступа, решается, как правило, пункцией п катетеризацией центральной венн, а также чрескояной катетеризацией еще одной-двух периферических вен.

После обеспечения венозного доступа-и. начала игфузиошю- ■ трансфузионпой терапии производится катетеризация мочевого пузыря и подключение кардиомоиитора (при отсутствие последнего следует наладить з операционной динамический 5КГ-контроль). Цро-ведонием простейших диагностических дар не только достигается оценка степени компенсации больной,- но и. составляется программа ' интенсивной терапии. К срокам начала операции следует отнестись : с большой ответственностью, так как последнее возможно лишь при

условиа (даже на фоне проводимой интенсэтшой терапии), когда АД ггревниает 80-85 мм рт.ст. я частота пульса не более 140 уд/ыин. Однако пря продожсявдемзя кровотечении эгага права лама иногда приходится пренебрегать, так как операция в подобной ситуации приобретает характер реачякаця оттого аособая. Для коррекции гя-псзолеют пря шссявяой кровопотере преходится значительно увеличивать темггин$узип, который при угрояающем псдении АД (60 мм рт.ст. п ниже) мояэт достигать 100 ии/шн! Струйная кифузия осуществляется, до так пор, пока АД ив достигнет уровня 100 им рт.от.

Перед взеданвем в внастезвю осиоэанм :.гсшнтом явхяэтся вн-<Зор премэдиквдга.с учетом состояния ш только матери, по и плода. Взшпеизэ тагах шдакемептов, которые бы э аацтижп плод от гред-" ггого воздействия гапокскя, является вазшм этапом в аотстеэио-яогачеоком обеспечении этой категории борзкэкшп згенздан. Плод стоят перед дольем зсштоняви, связавшим о ичравапрягаиивм ого' даягрАяьяой ззрвяой сзстсиа. Это третщжяяво пуедютяте? к • фуягсдеи головного мозга я поэговску крояооарещзшо бола* васокв« трйбовагшя, что-зеда™;а.иг гаруавано. Тогам ойра^ом, соадгяотея уеястщя: дея фг'ги"0!»гаьнпх я сргштзстах яаругоязй ЦПС, а от-: сэдл рвэкеэ «ет-^згов адат&ояя<хх зоажаноетеЗ плата. Паозгад-ваше этого .процесса совдает иорсчяяй' адт, кгяориЗ кггаяпаетса со о1'рэссорз1гс $ажтсрс© я 'водит г. трувяиалу з тайро-?ндощш~ веч баланса, дедоЗмвзю а.гровотояэ хоаг& плода.

Преодоление адв уоцшэапв гапушняй шгаупсьяяутах фувк-дай летолхгяа-гся'о шгвдш $о&шояттстх атвптоз, казвавнах сЕйкттняохйЯчеоязкг средства»,я, а ш исиояьзоваиве г качестве средства дет хфдагадвяедга а аявотеязозопш могло бн пазягаться ен*шшс1юяч8окой.1ф0юдякйцявй.' ''

К антаггаоксачостой тгроьидзаангш относятся размчпнв ыодз-

каыенты, которые при их использовании предотвращают или устраняют состояние гипоксии. В одних случаях они воздействуют в качестве стимулятора функции и обшна нервной клетки, в других • как регулятор мозгового кровотока и. как центральные вазодилята-торп и в третьих - а по одногду, и другому механизму.

Все медикаменты,, включающиеся в антигипоксическую прекедп-кацшо, относятся к одной из вышеуказанных групп и лосят до известной стошки условный характер. При этом один и тот т препарат мозга! относиться к различным группам. Поэтому одной из цэлей антигипоксической премедакацзи является поштенвв резистентности организма к кислородной недостаточности. Б связи с этям нами било проведено обследование 53 беременных женщин, которым било проведено экстренное КС по поводу наступившего кровотечения и острой гипоксии плода. Причиной кровотечения явля- , лась отслойка нормально расположенной плаценты (45,3$) и пред-ленаниэ плаценты (54,?$).

В зависимости от неходкого. состояния беременных аенщзн (нь<80 г/л; Ht<c0,26; АД <90/60 им рт.ст. и величина крово-потери > 1000 мл) группа была разделена на две группы (I и П). В I группу входили рожаницы с'кровопотврей больше, чем 1000 мл в гомодинашчески крайне нестабильные. Для прешдикации и ян- , дукцяи (анестезии до извлзчекзя плода)- было использовано 0,7 мг/кг кассы тела калзпеола и 0,1 мг/кг массы тела доршкума. Во П группу входили рокенивд, у которых гематологические; и геш-динашческие показатели были более стабильны. Для премедакадии и анестезии до извлечения плода были использованы 0,7 мг/кг • кассы тела калипсола и 0,3 кг/кг кассы тела тиопентала натрия. Анестезия до извлечения плода поддерживалась н2° + °2 в соот-нешении 1:1.

Средний гэетационный срок беременности был 37,0+1,2 недель (от 32 до 39 гестационных недель). В качестве антигипок-сической прэмедакации было использовано бензодаазетновое производное - дорыикум. В литературе есть сведения, что бензодиа-зединовнэ транквилизаторы оказывают воздействие на ЦНС не только путем влияния на медиаторные механизмы и ооответствувдие рецепторы (бензодаазештновые), но и через воздействие на церебральные сосуда, фи внутривенном введении доршкума больному с хронической недостаточностью мозгового кровообращения он вызывает центральный вазодилятирующзй эффект, облегчает венозный отток крови, оказывая непосредственное благоприятное влияние на венозный тонуо; умеренно снижает объем пульсовых колебаний на сосуды мозга. Сосудиста© эффекты наступают постепенно, достигают самого больного эффекта в течение первого часа и сохранятся в течение нескольких часов, что является преимуществом перед другими вазодилятатораш. Особого воздействия на гемодинамику у соответствующей категории больных калипсо'л + дормикум и калип-сол +■ тиопентаж натрия не оказывают. ;

Миошюгнюдоизвлачвния плода поддерживали введением дериватов сужциавдхолвю из расчета 1,5-2,0 кг/кг на интубацию трахеи, в дальнейшей дробно по 40 иг. ,

У 53 беременных гекцан ссоответствувдаи кровотечением в качестве средства, анестезии до извлечения плода был использован кашюол в дозировке 0,7 «г/кг массы тела.

Показатели•центральной и периферической гемодинамики КОС л газов крови, клинические симптома свидетельствовали об адекватности анестезия до извлечения плода ори применении калипсола + дормикума, калипсола .+ тиопентала натрия и 02 в соотно-

гонот;1:1. Не было и водаяенного ртригитбльного влияния на плод и новороаденного. ; •

После роадэния ребенка анестезию поддерживали н о + О, в

г *

соотношении 1:1 с включением атаралгазви и шдачной релаксацией ардуааом. ' .;\ ' ;

Обвдй объем операционной кровопотери не различался в зависимости от вида анестезин а составил £73+120 пл и 62^150 т. Длительность анестезии в обеих группах была 87,4+2,5 в 84,6±3,8 шн, а диурез га протяжзкииаиестезии соотавлял 102,8+10,4 и 108,4+15,3 ил мочи. О

Особого внгшния заслухаваит у данной категории большое доведение из нархоза в ранний поотнаркозкый период. Анестезиологическое пособие проводилось до тех пор, пока ае восстанавливалось адекватное спонтанное дыхание и не устранялась гиповолэкея. Предцевреметшй перевод на спонтанное дшеаахе способствовал возникновению шокового легкого. Такта противопоказанием р. экмуба-щш являлось наличие гипотермии, при этом у некоторых больных , температура опускалась до 31°. В этой ситуации было показано согревание в условиях наркоза и вскусегвеннойвеиталяцив легкие.

В. конца анестезии центральная и периферическая гемодинамика характеризовалась своей стабильностью: АД - 127,8+1,45 -75,2+1,32 и 130,2+1,32 - 76,8+1,33 ш рт.ст.ЦВД, как покаэа-толь адекватной терашя, было стабильно - 5,6+р,7 и 5,4+0,4 см Н20 столба. Особенных различий в показателях нь , н-ь, 2г.'фибриногена, глшоза и общего белка ми не смогли обнаружить на исходном этапе и в концз операции.

Послеоперационная дыхательная недостаточность и по сей день остается одним из самих грозных осложнений раннего послеоперационного периода у данной категории больных, причем проявиться она шяет не только сразу по выходу из наркоза, но и через несколько часов. Поэтому для профилактики легочных ос-

лоянений патентов в раннем послеоперационном периоде переводили в полусидячее положение, проводили им зябрациогпшй массаж, а таете ультразвуковые я паровые ингаляции.

Щ не имели нп одного случая осложнений в ранний после- • операционный период благодаря его правильному проведению.

В результате проведению: нагл ЭКС бнло извлечено 53 плода, йз них з 4 случаях наступила инграугерпппая гибель плода. В раннем неонатальном перзодо погибли 3 новорожденных. Причиной гибели плодов явилась полная отслойка плацента, а причиной гибели ноэсрояданных бнло тяжелой общее состояли о я недонотонность.

Средняя оценка, новорояденшх по ткала Ангар в 1-ув шнуту бкла 7,7+0,2 я 3,35+;0,2, а за 5 ган - 9,4+0,3 я 9,5^0Д. Новорожденные 1 группа игалп более низкую оценку (7,7+0.2) по шкале Ангар в сравнении со П группой (8,35дО,2). . ' •• Эта оценка мояэт быть связсла не с внестеэиохогическш пособием экстренных операций КС, а с более ижздым нехояянм состоянием плодов в этой группе» На 5 одн згазнв оцвнаа новороздоиных по шало Ангар выравнивалась. Средний вас цоэороэдешшх был 2758, 6£134,7 г з 2844,4+184,5 г. Первый крик и первый вздох бнлз в границе гюрш, принятой дли нопорогданвяг. КОС тт газа крога плодов в новореж-дэнша: бнли в предо лат норгаг. О'з г,го-года зяестэзия обеспечизаот оптимальнее условия дли здантеда ногорозотзкного.

Таким образом, з результата кодах исследований установлено, что штод еятаггпоясччеакоА прзмаджахгяя о использованием иадяпсола и дордакуш. и каетпеола л таопентааа натрия в оба,ей

анестезия до язвяопеная пдода ( N + 0?) да оказнвазг стрица-

2 -

тельного влияния на плод и новорожденного.

Имеющийся у нас ошт работа езидетельотвует о тем, что ус-нешестг* интенсивной тергдаа при лечовиг острчх кровотечений в

акушерской практике предопределяется лрезде всего двумя факторами : быстрым и качественным хирургическим гемостазом и правильно проведенный аиествзиолого-реанвмацаояным пособием.

Преэклампсия в эклампсия до настоящего времени остается ведущим осложнением беременности и родов. Интенсивная терапия у этой категории беременных женщин имело целью корригировать в саше короткие сроки патогенетические изменения при непосредственном контроле гемодинамики. Лечение было направлено на: коррекцию объема циркулирующей крови и гешконцентрацж, адекватный диурез, коррекцию электролитных отклонений и гипопротеяне-ыии, гипотензивную и противосудоротдую терапию.

К применении антигяяертояическйх средств ш прибегали только тогда, когда у беременных гегащн с преэклашезей звачензе АД превышало 160/110 мм рт.ст. Блжз этого значения мояно считать, что употребление гипотензивных сродств не обосновано из-за того, что лечение гипотензивными средствами не влияет на основное заболевание. Кроме того, на АН очень хорошо влияет седативная терапия. АД в этих границах является компенсаторным механизмом по отношению к спастическому сужению кровеносных сосудов я обеспечивает адекватную плацентарную перфузии.

С точкя зрения плода к гипотензивной терапии предъявляется некоторые требования. В результате лечзния не требуется. ■ • уменьшения УОС и КОС, ОПС и нужно снизить* болыаэ систолическое АД. Следует помнить, что не всегда достигнутый гипотензивный . эффект равнозначен улучшению состояния матери и плода. При проведении гипотензивного лечения нельзя.допускать резкого снижения АД, что снизило бы ыаточно-плацентарный кровоток. АД не следует снижать ниже, чем 140/90 мм рт.ст.

Чаще всего используемые нами медикаменты: дроперидол в .

дсзэ от 2 до б мл (5-15 г,т) с выраяенным пеЯро л«з гстгч а с ним я гипотензивным воздействием; диазепам - седатпвкнм, гипотензивным и центральным глшжзчным рэлаксирутацш действие!.! в дозировке 10- • 30 мг; антаалерзин о ездатавшм, тапогенэлвннм, прогяворвортшга и аЕтигясташновшл эффектом, в дозировке 25-50 иг; сульфат улг-щщ - гипотензивным, седагившм, диуретачпым и протиносудорол-пнм действием.

Соответствующий тергшевтичоскэй эффект получается при еле-дуадей сывороточной концэнтргцгп каиюзия - 3,25-4 ююль/л. '.'лк-ду 4-5 ¡.г/лль/л исчезают пателарнш рефлексы, медду 6,5-7,5 !1.!оль/л наступает глубокоа теркэяеняе ПДС и остановка дюсанпя. Концентрации вшпе 10 юголь/я приводят к остановке сордца в диастоле.

Наша схет яачзнля бероменшх гоещин с преэкламяспэй была использована для 57 бэрстнЕкх женщин с прззкяашепей. Доза сульфата магния бала 5 г, разведенная в 20 ш % растэора лову-яозн. Вводила взутриващго, пэдланло, из расчета I г на минуту. Потом через иифузсопнЕЙ насос вводалп 4 г за ггарпкэ 12 часов, а одэдукдая доза бала 3 г за 12 часов. Суточная доза сульфата магния еэ прэшвата более чей 12 г ва 34 таса. Уровень сульфата иэгппя в юэор&ТЕэ кроет был в торгжэвтпческоЗ концентрации (2,1-2,9 имоль/л). Вв0дзнк0 сульфата магния ш продолжил до сгайижззеда среднего артзраяьного давления больной, но но бо-лез чеи в течашо 24 чассз после операции. В сродном продолжительность введения сульфата каганя составила сути: до и сутки после операции. ,

Применение этой схемы при жзчепип данной категории больных позволило не вметь перинатальной детской и материнской смертности. Это достигалось использованием наш разработанной схемой

терапии при лечении 57 беременных женщин о яре эклампсией и 32 -

0 тяжелой формой преэклампсии и эклампсии. Гидралазвн (депрасан) действует непосредственно релаксврупце на гладкую мускулатуру, благодаря чему снижается периферическое сосудистое сопротивление. Он повышает сердечный ударный объем посредством непосредственного воздействия на миокард.

После внутривенного введения эффект возникает в течение

1 мин, но постепенно нарастает: максимальный эффект развивается через 10-60 мин. Ценным свойством гидралазина является его способность значительно снижать ОПС при сравнительно небольшом понижении артериального давления.

Б напем случае ш применяли гидралазин внутривенно капель-но (15-ЗОмг-), растворенный в 250 мл раствора лавулоза в течение 2-3 часов. Б 17 случаях у беременных женщин о про эклампсией и у 12 с тяжелой формой преэклампсии и эклампсии из-за отсутствия эффекта независимо от проведенной наш седативной, про-тивосудорожной в кнфузионной трансфузионной терапии АД удерживалось в высоких значениях свыше I60/II0 ым рт.ст. Стало необходимым включить в гипотензивную терапию и нитропрепарат - три-шатрогяацерзн, нитроглицерин 50 мг/24 часа, введенный капельно. Эффект возникал сразу.

При наличии больше, чем двух последовательных вхяамптичес-ких припадков не обходит постоянная инфузия барбитуратов, включение мышечных релаксантов и интубация трахеи с последующим переходом на аппаратную вентиляцию легких.

В наблюдаемых каш случаях только 2 раза било необходимым включить гепарин в терапию по показаниям лабораторного контроля

в пробы Ли-Уайт.

Многолетние поиски не привела и, очевидно, не могут привести к созданию "идеального" метода для анестезиологического обес-

печения экстренные операций кесарева сечения 7 беременных нен-щин с преэклашеией и эклампсией.

Кроме того, осложнения, возникающие во время операции, и изменения в акуперской ситуации, не могут быть решены с помощью какого бн то ни было одного единственного метода ила одного единственного применения лекарственного средства. Только рационально выбранный метод анестезиологического обеспечения данной категории беременных женщин с соответствующей патологией и комбинированным применением медикаментов с учетом индивидуальных особенностей каждой больной нэнщины могут свести до минимума отрицательный эффект самой анестезии, самого лечения а получить нужные хоропяа результаты.

В настоящей работе сделана попытка разработать рациональные мэтоды анестезиологического обеспечения больных преэкламп-сией и эклампсией, примененные в конкретных условиях с учетом национальных особенностей, различных концепций и ранга различных акушерских и анестезиологических клиник и отделений.

В своих разработках мы руководствовались опытом таких высококвалифицированных учреждений, как НЦАГиП РАМН г.Москвы и НИАГ при Мэдицпяской акадекяа Республики Болгария, г.София.

Наш исследование включает 89 наблюдений проведенных анестезиологических. пособий н интенсивной терапии больных с различными формами, преэклампсии и, эклампсии.

Было изучено и влияние различных методов анестезии у этой группы больных па плод и новорожденного.

Нами .применена зпидуральная (ДЭП) и сшшальная аналгезия (СП) в 57 случаях; две.группы (I гр. - 28 п П гр. - 29 рояениц) с пре-эклампсаей для экстренного кесарева сечения.Показания для кесарева сечения били как со сторо:ш плода - гипотрофия и признаки фетального

страдания, так я со стороны матера - тягалый гвпартепзввщй сзддром, но поддающийся терашш. Срок гестадиз бал 32,5+1,2 и 35,6+0,9 недели. Среднее систолическое давление было 173,6+ 14,9 ш рт.ст. п 180,5+15,3 мм рт.ст. Самоа высокое диастолпчвс-кое давление составляло 130 в 125 мм рт.ст., а среднее диасто-лическое давление для обеих изучаемых групп было 110,5+6,0 и 115,5+7,3 ш рт.ст. При преэклашели яа первое место выступгшт гемодвнатаческие нарусепзя. Яз биохимических показателоЕ обращают внимание цизкоэ значение белка - 49,3+1,4 и 48,2+2,3 г/л, нарушение протеаногралмы альбумин-сыворотки - 25,1+1,2 и 25,3+ 1,08 г/л. Альбумин поддерживая т онкотическое давление, обеспечивая 80% от наго. У здоровых женщин 40-50$ аяыЗуияка находится внутри сосудов.

На фоне проведенной нами седаствной, противосудорозшой и гипотензивной терадва во время анестезии АД ы ^-принимают цифровые значения, близкие к нормативным значениям. АД и й.при ДЗП аналгеЭЕИ постепенно уменьшались в к концу 10-2 минуты от начала акалгезм имели цифровые показатели 140,6+17,4 и 91,2+11,3 мм рт.ст., а частота Э?а о? 109,5+8,5 упала до 89,1+10,1 ударов в минуту. Гипотевзишпй инцидент шея того в 2 случаях (8%), но при этом гипотензия не превышала 25£ от исходного давления. Прослеживание ЦВД во время ДЭН показало цифровые значения,.--которые входят в рамки норш. Стабильные показателя ЦВД в начало и. конце операции в в реанимационной палате находятся в соответствия с адекватными уемпетз проведения инфузгонио-траЕсфузЕОЕНой терапии. Средняя продолжительность оперативного вмешательства была 63,4+4,8 мен. Потеря крови была 495,4+52 мл. Среднее количество выделенной мочи за время операции было 93,4+8,4 ил пра удельном весе кочз 1018.

АД и ро прл СП имеют стабильные паровые показатели и во вреия оперативного вкешато.тьсггя гипертекзивше инциденты не отызчалпсь.

В трех случает (I23J) берекешзыэ жоотгшы сообвгш! о чувстве дискомфорта в кгяней части .тлестэ, что потребовало введения дополттельно даазеаама э дозе 5-10 мг. В четырех случает (16$) m икала гипотензивный uov.m'c, который был ликвидирован путей увеличения темпов влавалий. Прл контроле АД и Ps. на 3 минуте посла наступления сяяпаяьпого баска мн тага цифровые показатели 140,1+11,5 / 90»6+8,G км рт.сг. н 108,7+10,7 удара в мин. ЦВД - оставалось стабильное аа протяжении всей операции и является показателем качества аденвятпоога коррекции ОЦК, правильно* еедагвивой и гипотензивной терапии.,

Продолкатаяьность оперативного вмешательства была-60,4+ . 3,9 щн. Потеря крови рц&низадтся кйн 570,5+48 ил. Среднее количество выделенной мочи о'ы.чо В7,4+7,5 га нрл удальцом весе 1017.

Таким образом, оцокев&я наступзвете тзттралькке и перзфо-рэтегаже гашдянашчбекие изменения, о »таем, что проведенные

йптешивЕый кэроприятия - ездатагзгая». вроишосудороиная, гипотензивна» тершая н вя^йото-т]рэнофуззоЕкое лечение -.6лагощштпо. отражайся на цеитражьаой к периферической ге»я>-даамяке. ДЭ11 я СП у беременных ташж с яреэмкотсней, которым было сделано КС экстренно, обеспетавшэт хорсауп защиту материнского организма"от операционного стресса.

Для более глубокого яссладовешя ДЗП s СП было изучено его влияние на плод и новорожденного.

■ Клиническое состояние иовороаданного прослелввал неоиато-л.ог, из осведомленный о примененном способе анестезии у матера. Оч а производил оценку по.икаяз Апгар в первую и пятую кинуты.

Масса тела новорожденных была в границах от 1930 до 3250 г или в среднем 2,580+487 г для первой группы в от 1850 до 3150 г, в среднем 2530+385 г для второй группы. Трое из новоровденннх в первой группе (12°/,) имели вес меньше, чем 1500 г, восемь (32#) имели вес меньше, чем 2000 г и пять (20$) имели вео меньше, чем 2500 г; во второй группа четверо (16&) новорожденных и шли вео меньше, чем 1500 г, у восьми (32£) вес бал меньше, чем 2500 г и пять (20,?) новорожденныхимели вэс 2500 г.

В первой груше Ш, а во П группе 72% новорожденных были недоношенными, с признаками внутриутробной гипотрофии в большинстве случаев. Средняя оценка по шкале Апгар в первую минуту была 7,14^.0,83 для 1-ой группы и 7,16+0,75 для второй группы. На пятой минуте оценки были соответственно 9,36+0,64 в 9,24+0,68. Родцеюш детей с подобными оценками по шкала Ангар в обеих группах на пятой минуте ыокйт быть связано с правильным выбором анестезиологического обеспечения и адекватно проведенной предоперационной интенсивной терапии беременных женщин о преэкламп- . спей. Оценки была соответственно 9,36^+0,64 и 9,24±0,68 балла.

Результаты исследований КОС и газов крови у женщин обеих групп показала наличие метаболического ацидоза с компенсированным респираторным алкалозом. Из-за подачи О2 роженице до извлечения плода уровни рО^ в обеих группах оказались несколько, по- . вымена (р0о - 101,0+14,7 и 106,6+12,4 мм рг.ст.).

Б пупочной артераи и вене плода полученные наш показатели КОС и газоз крови свидетельствовали о наличии метаболического ацидоза х компенсированного респираторного алкалоза.

№ приведенных исследований оценки, плода и околоплодных вод в зависимости от вида анестезии достоверных отличий в содержании глюкозы, креатлнина, мочевины, На+ , К+, Са++\ 01 и общего белка не выявлено.

Активность ферментов ДОГ и Щ5 в околоплодных водах и в смешанной.пуловинноЯ крови в обеих изучаемых группах не различалась шаду собой. Оценивая изучаемые биохимические показатели в смешанной пуповикноЭ крови плода и околоплодных водах, можно сказать, что данные вида еналгезии (ДЭП и СПА) не оказывает на них влияния.

Таким образом, ДЭП и СПА, примененные наш для анестезиологического обеспечения беременных женщин с преэклампсией при экстренной операции кесарева сечения, могут быть методом выбора при проведении обезболивания экстренных операций- кесарева сечения после соответствующей подготовки.

Интенсивная предоперационная подготовка беременных аевщин ' о преэклампоией, включающая седатвввуго, противосудорсдаую, гипотензивную и корригируете» трансфузионно-иифузвонную терапию, могвт бить рекомендована при подготовке этой категории беременных женщин с преэклашеией к экстренной операции кесарева сечения. Гвдралазин как медикамент для лечения гипертенэивного сивд-рома в 17 (3<Ш из 51 наблюдений не оказал доляного эффекта, что потребовало назначения нлтропрепаратов (нитроглицерин).

Анестезия у беременных женщин с тяаелыш преэклампсияш и эклампсиями неразрывно связана с реанимационными мероприятиями, ставившими целью корригирование патофизиологических отклонений в деятельности различных органов я систем. Если АД выше 160/110 мм рт.ст., протеинурия вше 5 г/сутки, считается, что беременная денщина пмеег тякелую форму презклажпези. Головная боль, эпигастралыше боли, нарушения зрения являются предшественниками'эклаштичесзспх судорог. Нередко отмечаются признаки декомпенсации отдельных органов и систем, отек легких с пли без хронической сердечно-сосудистой недостаточности, олигурля

400 ¡и/24 часа, аклаштические судороги, признаки коагулопаткЕ. Тише яэцаенгки долглш считаться крвтпчешсзмз больными. Анестезиологическое обеспечение данной категории больных требует большого профессионального ушшш от акушера и анестезиолога. Хо-роагае взавмопоетманае, создания профессиональной обстановки в этом напряженной положении являются предпосылкой для хорошего коночного результата.

Как указываюсь, под каблвдением находилась 32 берэкаяныо женщины с-тяжелой формой прзэклашсии и эклампсии», раэдчлежгяе на две группы в зашсимоств от вяда анестегив. Среда Й возраст для женщин I группы был 24,5, а для П трупяа - 23,3 г.

Срок беременности был 35,8+1,9 и 35,9+1,1 ге стадионных недель. Протеанургя cociasmraa 2,8 н 3,0 г/л. У ее;.и беременна яэкЕдан 1-о2 группы и шести из второй группа имелись судороги еще до поступления в стационар.. Ваздоо мэсто в лечонзш боромзя-ных гккцзн с тяхалой формой прозклашсаи 0 зкяашсэй заавше? эт&ч предоперационной подготовка. Время, котораи располагает анестезиолог, втайне огракечэно. Очень часто, чтобы ш сказать, что почти всегда, %ерахкя, которую анвотеааолог-рванЕщтор ек- • полкяеу во время этапа предоперационной подготовка, носят реа-нвтвдоняай характер, в она ьродожкается ао время оперативного вмешательства. Важность проводимой теражга и реввиаедвовнаж мероприятий во время предоперационного периода заключав тек в' том, что от его правильного прадеде кня зависит тзчзше окэдувдах sts-пов в лачэнпя' этой категории больных,. Интраопарагдаоняые. мероприятия очень часто могут зависеть от правильного, продаэстзуи-щаго лечения к тактики ведения беременных жзшрш с-тяжелой .фор, мой прээклампсии я' зюшмпсив.

Предоперационная: подготовка в 32 везих вейтйвиккзе визга™

ла инфузионно-транофузяоиную терапию, направленную на коррекцию рода показателей.гтзостаза под строки контролем АД,р.-з , ЦВД, нь , общего белка и факторов свертывания крови.

Особое ваакзнио обратилось па седатадию данной категории большее. ДостзивпЕе седатявного эффекта при 32 наших набяадени-ах било достигнуто с использованием сульфата магния по схем: загрузочная доза бала 5 г, разведенный в 20 мя Ъ% раствор леву-аозн вводили внутривенно со скоростью Г г/мин. Сразу после этого 5,0 г сульфата магаия вводили внутривенно через инфузяэннуи помпу в течогша 12 часов, т.е. по 0,42 г на час^-Следугщиэ 12 часов деза сульфата магния оставалось такой яз. ,

Общая' суточная дозировка не превысила 15,0 г. Содпрн&чив сульфата магншг в сыворотка при такой та дозировке было в терапевтической концентрации 2,9-3,6 моль/л.

Каждые четыре часа ка просяенявала следующие четнре показателя: коленный рефлекс, частоту дыхания в ютуту, диурез и уровень магния в енвороткэ.

В глости палях наблюдениях (18,?£) зэ-за повшзнной. судо-рошгой готоеноств бал включен в тершая даазепзм и фенобарбитал.

Проводимая терапия с сульфатом магния- продолжалась до стабилизация показателей АД и ср.ДД я состояния больной, но пе менее 24 ч-после операция. В среднем-продолжительность нопр-эрыв-ного лечения составляет 18 ч до-и 33 ч после родоразрепения.

Наряду с оедзгишгой проводилась и гипотензивная терапия с тидралазинои в дозировке 15-20 мг внутривенно капельно в течение 2-3 часов. Если во время седатация в гипотензивной терапии АД дергалось впшо 160/100 ш рт.с£., дополнительно включали нитропрепарат. 7 12 из наших наблюдений (37,5%) цифровые показатели АД удеряивались вше, чем 160/100 им рт.ст., независимо

от проводимой гипотензивной терапии, что потребовало включения нитроглицерина - 50 ыг/24 чао.

Б результате проведенной наш терапии отмечалось снижение АД у больных из I группы - 153,5±2,6 / 97,2+1,6 и'для больных из П группы 149,3+1,9 / 96,3+1,8 т рг.ст. Снижение среднего систолического До 23,85? и 19, % и среднего диастолического АД с 16,5 и 11,2$ в сравнении о цифровым показателями при поступлении в стационар может быть результатом правильно проведенной предоперационной подготовки,беременных хенцин с преэкладшсией и эклампсией.

При выборе метода обезболивания скстреншх операций кесарева сечения у больных с тяжелой формой преэклампсяи и эклампсии преимущества общей комбинированной эндограхеальной анестезии очевидны, так как только этот метод позволяет редуцировать до минимума количество различных анестетиков и отевда в сводить их влияние на плод до минимума. Создаются благоприятные условия для работы хирурга, возможность регулирования глубины анестезии, контроля: жизненно важных функций организма.

При сравнении 2-х анестетиков, применявшихся наш для анестезиологического обеспечения ¡экстренных операций кесарева сечения у береманшх гшицзн с тяжелой формой проэклампсии п эклампсии на этапе до извлечения плода, обращает на себя внимание то, что оба анестетика (таопентал натрия - I гр. и зтомядат - П гр,) в соответствующей дозировке обладаю почти одинаковым гипотензивным аффектом.

На этапа поело интубации трахеи гемодинамика характеризуется следующими параметрами: АД статистически достоверно в обеих , группах увеличивалось: систолическое АД с 7,7 л 7,4? и диасто-лическое АД соответственно 9,3 и 9,5?. Это увеличение АД в обаах

. изучаемых группах может быть связано о ответной реакцией организма на вятубацап трахеи и перехода его к ИВЛ. ср.АД как показатель оценки и диагностики артериальной гипертензии, также на этом этапе поваляется, соответственно на 9,3& для 1-ой группа, это повышение также статистически достоверно. У больных из П группы это повшешш статистически недостоверно. ДП статистически достоверно повышается в обеих группах о 20,8 л 26,4%, статистически достоверно и в обеих группах урелался на 12, для обеих групп. После извлечения плода АД, Ра , ср.ДЦ, 1Щ и ДЯ без статистически достоверных изменений. В конце4 операции, непосредственно после окстубаква грахеи, гемодинамика в обеих группах характеризуется своей стабильностью. АД статистически достоверно и в обеих группах снизилось с 7,8 з 5,2/« для сястолв-ческого ЛД и с 8,6 и 10,3£ для диастоляческого АД. В «равнении о исходники даншш также статистически достоверно замедлился и в обеих группах с 16,1 и 13,7%. ср.АД в обеих группах снизилось с 8,3 » 14,1!?. Эти снижения статистически достоверны. ДД и ДП в обеих изучаемых группах статистически достоверно' изменились.

Тагам образом, полученные нами данные' о наступивших гемо-динашчоских сдвигах во время анестезаз могут свидетельствовать о том, что выбранные нами методы анестезии обеспечивают стабильную гемодинамику матера во время всей операции.

АД, Гй , ЩЗД, ДП, ДД и ср.АД в конце анестезии, после экс-тубацпи трахеи, пшют цифровые показатели, которые статистически достоверно отличаются от исходных даншгк. Все вышеперечисленное может быть связано не только с правильным выбором методов анестезиологического обеспечения беременных женщин с тяжелой формой преэклашсяш и эклампсии, но и с адекватно проведенной

инфузионно-трансфуззонной терашей во время анестезии.

Заметного влияния анестезии до извлечения плода на величину кровопотери при операции экстренного кесарева сечения у беременных девддн с тякелой формой преэклампсяи и эклампсии мы не нашш. Галотан в 0,5 ой.% был использован вместе с К20 и 0% на этапе до извлечения плода. В целом складывается впечатление, _ что высказываемые в мировой литературе некоторыш авторама опасения гипотсни веского маточного кровотечения при применении га-лотака представляются нам преувеличенными. Средняя потеря крови в обеих группах оценивается в 673,4+28,5 и 867,8+72,4 мл. Производит впечатление, что потеря грози у этой категории беременных женщин с экстренным кесаревым сочзшгем больже, чем у здоровых рожениц.

При анализе влияния методов анестезиологического обеспечения экстренных операций кесарева сеченая у беремашшх женщин с тяжелой формой проэклашсии п эвдакмаи на состояние плода а -новорожденного складывается впечатления, что их состояние определяется презде всего тякэстьо заболеванзя матери.

Из 32-х набладенай родадсеь 29 аввыг детей, у трех'бере- • шншжжзгаюн из набадцаемах" случаев (9,4?) бнла диагностирована внутриутробная гибель плода до принятая ех в стационар, В I группе родилось трое нозороздевках с весом до' 2000 г, пять . иовородцекных до 2500 г, т.о. 53,детей бшш недоЕоашигывд. Бо второй группе трое Ез новорохденшх ишяп вое до 2000 г и пять новорожденных были с весом до 2500 г, и здесь 53,3$ от новорозденных были недоношенными. Средний вес новороаденных по группам был 2683,3+235,8 в 2627,3+219,6 г. Средняя оценка по , шкале Ангар на пэрвой шнуте была 5,861+0,46 и 5,73+0,46, а на пятой'кинута соответственно 7,86+0,15 и 8,0+0,15. Ранняя неона-

тальная гибель новорожденных била в двух паблодениях. Коматозное состояние, развившееся на догоспитальном этапе, было у 3 рожениц (9,4$) из 32 иабяпдеклй. Всэ они через 5 часов после поступления в стационар 6ули разреиены оперативным путем кесарева сечекпя. У 2 родильниц в послеоперационном периоде отмечена глубокая кока, на фоне которой в конце 4 суток наступил летальный исход. Леталыше исходы бает связаны не с анестезиологическим пособием, а с крайно тяжелым исходным состоянием роявниц.

Таким образом, отрицательного влияния таких мощных анестетиков, как галотан, тиопентал натрия и. этовдцата. на состояние плода и новорожденного вата по обнаружено. Состояние новоротяен-imx зависело не столько от использованиях анестетиков л методов анестезии, сколько от тяяестл прээклампсии л эклампсии у матери и соответственно исходного внутриутробного состояния плода.

Вы/вить какого-либо влияния видов анестезии на послэопера-. дленную динамику таких показателей, как нь , Ht, общий белок, мочевая кислота, фибриноген, 1Та+ и К+, не удалось.

Для анестезиологического обеспечения беременных яенщзн с тяжелой формой проэклампевп и эклампсия при экстренной операции кесарева сечения прибегали к тактике этапности обеспечения этой категории больных.

На первом этапе анестезиолог и акушер выясняют состояние беременной яанщиш и плода, составляется условный план лечения; включающий адекватную трансфузпоннуп терапию - применение болтовых растворов и других янфузионных сред имеет целью корригирование нарушений ыикрециркуяяздаи, свертывания крови, водно-электролитного баланса и др. Одновременно проводится седатпв-. ная гипотензивная кардиопротективная и гормональная терапия. Если время позволяет, осуществляется консультация с нефрологом,

кардиологом, офтальмологом и невропатологом.

Бее вышеперечисленные мероприятия могут иметь реанимационный характер и определяются состоянием беременной женщины и плода. Условно этот этап может быть назван предоперативяам. Его важность заключается в том, что он предопределяет судьбу как плода, так л беременной женщины.

Второй этап - это проведение анестезии и выполнение самой операции, который такг.е условно ш могли бы разделить на два полагала: до извлечения плода к посла изБлечашгя плода. Пргаэнэнве анестетиков следует всегда проведать, учитывая состояние матери и плода. После ■рождения плода отпадают некоторые ограничения анестезин, но ведувдгм моментом остается состояние роженицы.

Бее мероприятия, проведенные на первом этапе обеспечения этой категории больных, продолжается и во срош второго этапа, т.о. есть условный переход одного этапа з другой.

Прогноз для роЕодица является очень плохим, если в во вреда второго этапа проводимая терапия носит рвана мацвеншй характер.

Важность второго этапа для беременных линдаа о тяжелой формой преэйлашсии, в &кламнски заключается v ток, что достигнутую-стабильность яизнеяних показателей на порзом этапа следует закрепить, и нельзя допускать гятраопвратквшх осяоянзпий как со со стороны оператора, так в со сторона анесгезнолога; здесь на первое место ставятся ех профессионализм в взаимопонимание; • Третий oven гачзкегоя с окончания олеращга я определения показаний дня • вкстубапии рокезэда л ва перевода в палату для дальнейшего яочэяия. ,

Важность этого этапа- заключается в той, ч?о необходимо <гоч-,яо знать, чего ни достигли в что нужно сделать дальше, чтобы предохранить 'роквкацу от ззбзмоягюстз возшпшовенмя оелхшшнй-

со сгорояц*гемоданамшш, дашгая, сознания и др.

7 120,беременных женщин, которым было сделано КС, изучали влияние различных видов промедикации на рН и количество желудочного оока. Одной из далей промедикации, включенной в этап предоперационной подготовки беременных женщин при выполнении КС, является повышение рБ желудочного сока и уменьшение количества образовавшегося желудочного сока во время оперативного вмешательства, т.е. профилактика синдрома Мендельсона - грозного осложнения общей анестезии, которое продолкаат оставаться одам из наиболее часты* причин иатерияской смертности.

' Сочетание ентацвднсго средства (Альмагел А, гелузэл-ликвзд) о внтихолавергическш (атропин) препаратом уменьшает образование желудочного сока в нейтрализует егб кислотность. "Чтобы получить аффект от првшнзвна хомбияация, не требуется столько времена, сколько необходимо дяя того, чтобы реализовать действие сочетания Н^-бяокатора и аатихолиноргичаского средства. Первая комбинация является подходящей для применения при экстренных опера-|цзях кесарева сечения, в то время как вторая - при плановых •операциях.

Комбинация мезду бензодааэепиновым и автахолинерглчеоким мадияшаентами (рН 1,5+0,3 - 2,1+0,1 - 2,0+0,3) является неподходяща!! для профилактики синдрома Мендельсона. .

Этешное ведение беременных -женщин на третьем этапе включает и обезболивание в раннем послеоперационном периоде. Для решения проблемы был изучен обезболивающий эффект наиболее часто _ применяемых аналгетзков в акушерской практике - дипидолор, комбинация фенташла и дрояеридола и новых аналгетиков - трамала и морадола. Аналитический эффект ш оценивали по таблице Н.Н.Рас-стрзгина и Б.В.Шнайдера. Оценивался их эффект на гемодинамику

(центральную в периферическую), КОС и газовый состав крови и. активность фермента окситощшазы и гормона кортязола. Выго доказано, что перечисленные аиалгетаки не оказывают депреосирушцего влияния на центральную и периферическую гемодинамику, не угнетают сократительную деятельность матка в ранний'послеоперационный период, не измеряют КОС и газы крови рожениц и адекватную реакцию гипогаламо-гипофизарной и надпочечниковой системы.- '

Двпидолор, трамал, морадол и комбинация дроперидол - фен-танил могут быть использованы в качестве обезболивающих средств для послеоперационной аналгезии. Морадол и дишадолор обеспечи- ; вают хороший эффект при послеоперационном болевом синдроме в течение первых 5-6 часов. Трамал и комбинация дроперидол - фоп-танил вмели также хороший после операционный обезболивающий эф- : фект, однако меньшей продолжительности, чем при дшшдояоре и ыо-радоле, поэтому спустя 3-4 часа после внутримышечного введения препаратов приходилось вводить следующую обезболивающую дозу..

дрдолвяи'яюстеари т те . \ \

с птевмтоествеяяыми показаниями со стороны плода

Г 252 беременных женщин оо сроком беременности 38,7^0.8 :" гестаципшздх недель и средним возрастом 30,9^,16 дат бшш изучены региональные метода анестезии г а комбинированная общая ан-дотрахеальная анестезия была изучена у. 233. ббремзнншс кенщин со сроком беременности 38,9+0,4 гестадаонных недель и средний возрастом 31,4+0,9 лет, которым было,сделано экстренное кесарево :. сечение по показаниям со стороны плода - ФДС, пельвиофетальной диспропорции, повторного КС, неправильного полотагшя плода, анатомических особенностей таза, высокой степени миопия инеполно-■ ценности рубца на матке. "' V.:-

В зависимости от. вида анестезии все рогвющы были разделе-: ны на 7 групп (с^ема I). ' : '/

Региональная аналгезпя

т

Премедакацаи -атропин - 0,007 мг/кг массы тела, дазепам -0,07 мг/кг кассы тела, доэудрзл -1,4 мг/кг массы тела

Длительная эпидуральная аналгозия

3 гр. Ошсидная «шальная аяалгезия

Общая эндотрахеальная анестезия 1

4 гр.

"йюпентал натрия - 5 мг/кг массы тола + ]

0,5 о'6.% галотан

+ о2 +

5 гр.

Тиопентал натрия -0,2 мг/кг массы тела + калипсол -0,7 мг/кг массы тела + !Т20 + 02 + 0,5 сб.% галотан

.6 гр.

Дормикутл -0,1 мг/кг масон, тела + калипсол -0,7 мг/кг массы тела + о + О2 + 0,5 об.% галотан

7 гр.

Доршкум -0,1 мг/кг массы тела + калипсол -0,7 мг/кг массы тела + и20 +, (>2 + 0,5 об.% галотан + 3 мл анексат

Схема I: Распределение рожениц по группам в зависимости от веда анестезии.

Лроведенное комплексное исследование примененных наш методов (общая комбинированная эвдотрахеальная анестезия и региональные аналгезви - ДЭП s СП) для акеста зеолохичзсеого обеспечения экстренных операций кесарева сечения у беремзшш: жэнщпн по по- : казакиям со стороны плода - внутриутробное страдание плода показало, что оба штода могут рассматриваться а качестве метода: выбора. -,

Во всех наследуемых группах была установлена хорошая окси-генацая рогангнд на этапе во вреда извлечения плода. Завышенные' показатели рОо в крови рожениц могут объясняться тем, , что роданида всей группы давали 50$ О, в газовой екзеи. Использование маски для подачи, кислорода 10 л/шш при региональных методах аналгезяи обеспечивает удовлетворительный рО^ в крови роженица (149,1+5,1, 1Б0,б£.5,2 и 153,7+3,6 шрг.ст.). '

Хорошая оксигекация рожошиза на. этапе во время извлачогш • " плода обеспечивает и хорошую окоигвнация плода. " '

Низкие показатели pCÛ^ могут бать евкзгш с зашваюшга показателями ВВа Это понвявние имеет комяенеежерннй характер. Во . всех иоследуемшс грушах рН был. в прадедам кэрш. Езмекбнае ВЗ внутри кгвдей груша иовтапко статистически ввдостоеегао к ушю принять, что аазегеэия не ведет'к.дополнитешмау. ухудшэяязэ,КОС в газового состава кроха матеря.

Тшаж образом, аздояше метода "анестезии, в отемав от сяз-сазвш: десять лет гску назад, оказывави иоклвтетаяьное лакее . влияние на КОС г газы крови роаэнида в'плода.

Состояние гемодинамика зар&ктерзауэтея стабильностью в гипотензивные К0ШЕ1Ы.К9 дсауояадзоь, тая как уконьшешш АД пртао-■ дат ж сняаенгв каточшой перфузии я создает спасЕОста гапоксаи к • штабошачээкого ыздоаа ¡иода. В ¿ответа? сро^злактвокой кар«".

против наступления гипотенз.ии яри ДЗТ1 и СП га использовали влившие сбалансированного раствора (Ригер а Хартманн) и поддерла-ниа левого латерального положении роженицы на оталэ до извлече-нт;я плода.

Во время операции экстренного кесарева сеченая во всех изучаемы группах такие показатели, как УОС, ГОС, Рв, и АД поэтапно вжит дана\ичоскис пзмонения. Эти изменения более выражены и ТУ, У,.VI и УД группах, т.е. там, где была применена комбинированная общая эндотрахеалыгая анестезия. Эти изменения менее характеркн для регпеналышх методик (ДЭП, СП и опиоядная сшшальная аналгезия).

Для более углубленного исследования влияния применяема анестезиологических пособий был поэтапно изучен и гормональный состав сыворотки 1фови рожениц. Содержание кортизола з адреначина поэтапно изменяется и эта изменения более характерны для рожениц 17, 7, У1 и УД груш.

С помощью' ывтода Тш^аЦ у 45 рокениц изучала состояние бодрствования и спонтанную реакции на боль за период от момента интубации трахеи до извлечения плода.

Деяяэнпя по команде исполняли соответственно 7,142, 4,8$, .4,8$ и 2,4% рояэниц на этапе до извлечения-плода на 2-3 глин после введения в анестезию, а па 3-4 ган - только А,8% из 17 группы рожениц. , • :

Мёдду отдельными группа'® нет статистически достоверных различий. Однако ясно видно, что при использованных нами анестезиологических пособиях для общего обезболивания при экстренных опе- _ рацкях кесарева.сечения очень малое число родильниц сообщает о снах во время операции и на одна родильница не сообщает о воспоминаниях во время, этого периода. ••

Добавление 0,5 об.% галотана и калипсола на этапе до извлв-

чензя пледа оказывается эффективным для снижения чувства бола.

В наших исследованиях ш установили, что анестезия на этапе до извлечения плода, (у жензцвн 17 группы), проводимая только с

5,0 иг/.кг маос-ы тола таопэнтал натрия но + 0о в соотношении 1:1

2.

и 0,5 сб.£ галотона недостаточна для устранения бслезых ощущений до 9-10 мин от начала анестезии. Добазлеше галотана 0,5 об.$ к дыхательной смеси и калипсола - 0,2, 0,6 и 0,75 мг/кг массы тела оказывается эффективным средством для снижения чувства боки на этапе до извлечения плода у рояэннц других групп.

Из изучения КОС к газов крови у плода в новорожденного видно, что все показатели рН, рС02, рО^ и ЗЕ находятся в пределах корш. Все различия, найденные при сравнительной оценке влияния вида анестезии аа навороженного, следует принимать с оговоркой: данные изучаемых показателей не выхода за граница, принятые для фа зи ологнче сках.

Все новорожденные, оцененные по шкало Ангар, с I по 7 группы выэлв сценку евниэ 8 баллов на первой мзяуте. Только один новорожденный (1,1$) из 7 группы и одан (1,6?) из У1 груши таеяк оценку шда 7 баллов. На 5 минуто вса кокоровдевша вшжя оценку ШШ8 7 баллов, Достоверной разнивд .швду ажшрвалааз введения в анестезию - рода (В-Р) и разрез матка - рода Ш-Р) не шзлооь в изучаоьзос грушах, так что состояние новороаденного всецело зависело от катода анестезколотаческогЬ обеса&\-ензя.

В результате ассдадозаняа, цроввденшх каш, мокно слазать, что ни один из предложенных наш методе® (1,2,3,4,5,6 и 7 группы) для анестезиологического обеспечения беременных гяенщвн с экстренной операцией Косарева сэченвя по показания!! со сторона пеодь -< внутриутробная гвпоксик плода - не имеет преимуществ пзред друга-га. Парциальное давление кислорода а кроет новорозденкш: является

нормальным по везя 7-ш грурнах. .4цядсз смешанного тгаа в боя--;е вырагсших границах находятся в 1У группе, уде в качестве анестетика дет введения в анестезин был амтользеван тиопеитал. •

С помощью т~ота Ап1о1-Пвоп ш дали оценку адаптационным способностям иовороиденнсгс на 15 шнуте, ка Я ".асу и па 24 часу после роудеггая. Подученные дашшо позволяют пси сделать сле-.дуя»5»е выводы: нргшпяьвоо приионеняе аяеегезируиих средств,яс-полыуешх в совремптоЗ ахуаарокоЗ акзетеяга, .не вызывает нес-«атаяькую деирэссгю; наруиеная, веотушвкяо з адаптаяиагата способностях новороляенчах, не являются нвобраиакыаа; юиеяоивя, выявленные з нервно чосн после роздзнпя, исчсзалт к концу 24 чг~ са; в группах 1У а У, где в качестве анестетика на этом до извлечения плода использовала тяоаеитал натрия, новоротя^пнно >кв~ лп более выраженные ззшненяя в езоем гоарояогяческом статусе по сравнения о груанаш региональной метода® {I н П групп») а тэга т дозгиго калипсола (У1 группа).

Даншэ, полученные нами при аиестезвологзчгеском обеспечении берсмшшшс аеизда с экстренном кесаревым сеченном по показа-ейя»! со сторона плода - внутриутробной гипоксии пледа - в Л1 группе, позволяют заключить, «то доршкум-каляпсол, как комбинация для анестезия на этапе до яззяечвняя плода, по сравнению с тиопепталсм яатрпт (I? группа), не оказнваат влияьия на основнта показателе мстаболпзма рохенада,- плода и амвзотячесхой аадко&ти". Гасоо сочетание препаратов при гайтралазутеем действии дормзиу-ма с анексатом положительно влияет на состояние, плода, на транспорт С>2 и ка активность ферментов.

При анестезиологическом обеспечении экстренных операций кесарева сечения у беременных изнщзн с П0каза1шяш со стороны плода - внутриутробная гипоксия плода, опнолдаая аяалгезия с

пегадапом I мг/кг масса тала не обеспечивазт хороагую защиту катера от операционного стресса. В случаях с продолжительностью большей,чем 60 мин, потребовалось вводить дополнительные медикаменты - диазепам 5-10 мг, фактанил 0,2 мг или калипсол 25-50 мг, чтобы уменьшить чувство дискомфорта, которое испытывает рояошща в низшей части хввота. Трем роженицам (15$) с выраженной гипо.тен-зивй потребовалось ввести эфедрин в дозировке 10-20 мг (уыеныае-ние АД больше, чем на 30 мм рт.ст. по сравнению с исходными дан-ныш).'..'

Выраженная брадикардия кабледалась у трех из каблвдагшх {15%). Четверо' (20S) рояониц пожаловалась на тошноту и рвоту во время анестезии, которые были кушров&яц обычнымв для этих целей средствам. Использование внгр&твкального введения петидина по сравнению с каркавком ш оказывает депрессарувдего влияния па плод и не умзньзшт адаптацяоянув способность новорожденного в неонаталышй период.

Таким образом, в результате алесто зиолсгзческого обеспечения 627 экстренных операцзй itecapesa сечонзя по поводу наиболее ■ тяжелей патологии берекошюств: прееюшпези, эклашсия, крово--'. течения в Ш триместре берзыэкностЕ и острой внутриутробной ги- ' поксии плода была создана классификация степени анестезиологи- . ческого и операдаокЕого раска для оценки состоящая рошнзц прв -экстренных оперативных родоразрешот)ях (табл. 2),

Сообразно классификации степеней анестезиологического в операционного риска кэкно предложить v проведешэ соответствующей корригирующей предоперационной терапии. При анестезиологически! " в операционном ряске I степени нарушения могут корригироваться -. - с введением водно-влэктрозвтных и гчавкозных растзороь, при П степени раска - к sepáis® 'нугно добавзть газзжошлакуларшга док-страховые растворы, при ПА степени к терашш добавляется в р&№-

Таблица 2

Классификация степени анестезиологического и операционного риска при экстренных оперативных вмешательствах

Баллы ! Показатели ! I ! з i з

АД - ли рт.ст. 120/80 100/70 90/60

- мин-* 100 120 130

- г/л 100 80 80

- г/л 0,30 0,26 0,26

- хЮ /л 200 100 . 80

Фибриноген - г/л 4,0 1.5 1,0

Диурез - мл/ч 50,0 30,0-50,0 30,0

Кровопотеря - ш до 800 "до 1000 4 1200

Неврологическая + + -V

симптоматика 0 I '2

Проба Лв-Уайта - ман 8-10 10-14 ~14

Примечание.

+ - наличие неврслогичзской симптоматики

0 - сохраненное сознание

1 - сопорозное состояние

2 - коматозное состоянге

I степень - ГО баллов П степень - II—15 баллов ПА степень - 16-20 баллов ПБ степень - 21-25 баллов Ш степень - 26-30 баллов.

воры альбумина, протеина п плазмы. При операционном и анвстези-• ологичесяом риске ПБ степени к вышеперечисленной тарахтя добавляется и консервированная кровь и ее компоненты, яри Ш степени риска проведение корригирующей терапии имеет реанимационный характер - добавляются биологические амины, стимулирующие сердечно-сосудистую систему и, если необходимо, проводится искусственная вентиляция легких.

Экспериментальные исследования

На 48 кроликах было изучено влияние острой кровопотери (37,5-40,А%) от общего количества крови на состояние центральной а периферической гемодинамики. Были изучены нарушения, наступив-

кие в организма экспериментальных яавотннх, - метаболические, ферментные, электролитные и гормшалькш» Кроме того, было изучено влияние проведенной нами инуузвонко-трансфузионной горашга, шизиащой раствор Рингера, Гемодэкса, собственного количества крови (ранее вкпущанаой п гепаринизвровагазой), ГОЖ и зкошнзша.

Ка 40 беременных свцах со сроком беременности 147,6+4,1 -151,0+1,3 днай было изучено влияние различных вдов антигннокси-чаской премодикации, видов анестезии до извлечения плода на шть, плод и новорожденного в условиях острой потери крови (45? от'общего количества крови).

На 40 крошках: была создана модель аспирацяонного синдрома и изучена биохимические и патоморфолсгзческие изменения у кроликов в условиях синдрома Мендельсона.

Основной, причиной с:,кртя животных с острой потерей крози во время ее коррекции и во время восстановительного периода является неадекватно проведенная терашш, обосясчнваздак каеффвктивный объем циркулирующей кровп, которая с а дот к развитию геетчоской гипоксии циркуляторяого типа. Гипоксия приводит к глубокий изш-нениям в гемодашшизш. Эяа язшнэшя яшвгеся причиной зоэнвкнсь веняя вторичных изменений в оердечво-сосудасто.! система в ювк - основных системах, рагулвруадих к обвспочиь'ащис гошосгаз. В группах, где потеря крсзп была адекватно возшвдна и язтгкыо получили соствзгствушум аедакамантозиую подготовку, процент погибших животных бал небольшой (62,0, 75 и 87,550, а в друга?-, группах соответственно он составил 37,51».'

Введение ГОМК и зкоксипзша в терапию экспериментальных а;-, вотных приводило к наименьшим изменениям в электролитном и $зр~ , < метком составе сыворотки крови. Репнфугля количества выпущенной крови создавало условия не только для восстановления ОЦХ, ко и

улучшало ¿a кзслородно-трапсдортнуа футсада.

Данвыэ, иолучоянно нами при анестезиологическом обеспечении экстренных операций кесарева сечения беременных овоц с острой потерей крови, позволяют считать, что медикаменты дормикум, ГОМ", эмокслггоДО и калвпсол в качество препаратов, сбескечивакярх этан до извлечения плода, предохраняют материнский оргатизм от стрес-сорных воздэйстпвй (операционный стресс и стресс от потери крови). В группе ягас-нп«, которые получали антпгкпоксическую преме-дякадав, содорканво гормонсв в сыворотке крою животных мольие, чем в группе без антагппоксзческоЯ яреме^,инэдои..Антигипоксичео-хач премодакапяя я анестезия до извлечения плода чецищгяз? плод от гипоксии з обеспечивав! евд хорошие адаптационные воэуатаюста для внеутробной жизни. Перечисленные медикаменты оказывают антя-гипоксяческий эффэкт, повышают вьетвсоиость новороядекяых яивот-нжг. Ранняя веояаташдаая потеря яовороздошнх яавотша составляла соответственно в группах с антагпяоксическсй премэдихацпей 37,5; 25 и 12,5?, а в группе без такой прэгледакаиги ранняя нео-яатальлая потеря нозороздэшш: жвотннх составила 87,5Í. Перечисленные медчжамйнти могут быть рокошддоваш при внутриутробном страдании плода га базе острой потеря крови.

Проведенные исследования по изучению синдрома Мендельсона у окспериьйЕтальних яивотшх показали, что гемоданамяческае и биохимические показатели свободно-радикального огшслестя и пато-морфологлчеехшо иэлжнэяия зависят от рН делудочного сока, попавшего в трахею и легкие жвотных.

Попадание желудочного содеретмого с рН 1,5-2 в трахею и легкие экспериментальных животных ведет к поражениям - слуцива-кпв бронхиальной слизистой оболочки, гиперемии и отеку в различных областях легких .перибронхиальной геморрагии п эксудату.

повреждениям альвеоло-капиллярной мембрана, вызывая эксудацаю, а она со своей стороны отделяет базальнуя мембрану oí капиллярного эндотелия, что ведет к нарушению газообмена (КОС и газы кро-вг:). У кроликов, у которых развился аспирациошшй синдром поело попадания содержимого желудка с рН 5,5-6,5, эта поражения были меньше выракены. ДЗ случаях, когда кроликам через тубус вводился в трахеи желудочный сок, который вмел рН 3,5-4,5-5, наступала кратковременная фаза обструкции дыхательных путей, которая быстро исчезала,- а в легких наблюдались отдельные единичные ателек-татические изменения. Синхронно с наступавший патоморфологичес-кимя измене киями вабладажтся и изменения гемодинамики, биохимических показателей, показателей свободно-радикального окисления, гормонального и ферментного состава сыворотки'крови экспериментальных KEBOTHUX.

В эксперименте на навотнюг нам удалось выявить опасную зону действия рН желудочного coica - рН<3,5. Tai; как при аспирацион-ном синдроме при рН желудочного сока 5,5-5,5 изменения, которые наступают (биохимические я патоморфологичеекие) в организме ответных, ехбяи с поражениями, которые развивается: у группы живот- " ных с рН желудочного сока с 3,5, то опасна? зона действия жеду-' дочного сока расширяется (рН<3,5 и рН>5>. Безопасная зона действия Езлудочного сока остается в пределах'рН 3,5-5,0.

Таким образом, проведенные исследования воззоиш разработать рациональные для штзри, плода л новороаденного вариант анестезиологического обеспечения экстренных операций кесарева сечения.

функциональная система мать-плацента-плод трзбуег адекват-нрго анестезиологического обеспечения при экстренных ояерацвях кесарева' сеченая с учетом состояния всех компонентов этой системы,

а именно; штери, плаценты и плода. Разграничения показания экстренных, операций КС со стороны матери .зля плода носят условный характер, тис как при патологических изменениях у матери аабзздгштся раз зачем состатния, оулзчаквзося от фззяологвчес-222 у плода, тате го хаи ФДС явяяэтея соответствуют*! продолжением страдания ыатэрэ как единой фунвдозальноЯ системы.

Сжздоватольно, выбор способа обезболивания вюшчаат в себя прешотествешо язтяения одного из ксиаонентсв систеш, однако пе исключая при этом а другие функцзскальпа состояния ее частей.

Это необходима учитывать как при шборэ способа общей поставка, так в пра региональной технике. Наша исследования указывают яа 20, что различные честя функциональной слстйун - мать, шюцзнта, плод всянтнвгжт влзязше различных видов анестезии неодинаково. Отсутствие учета правде стяеЕвшс зззненеялЗ в ео составных частях, приводит гак к еще большему отягощении страданий этой фуютдаональной части, так а к более глубокому изменению всей системы.

Усугубление страданий всей спотеиы в конечном итоге и обусловливает постанестезяологическое состояние у новорожденного и ' роженицы. Неправильный выбор анестезиологического обеспечения ' экстренных операций КС моезт сводить на нет все .усилия акушеров, обеспечЕвамих благоприятный зеход .беременности для матери и плода. .

/ Четкое соблвдзнио этапносги анестезиологического обеспечения экстренных операций: кесарева сечения с включением: антиги-покслческоЭ преыедикации, анестезии до я после извлечения плода и постоперашонной аналгезии - по нашим данным, наиболее адекватно может обеспечить функционирование всей систеш в условиях операционного стресса.

выводи

1. Частота экстренных операций кесарева сечения за период наблюдения 1987-1992 гг. различна и колеблется в разных регионах республики Болгария от 52,6 до 81,9», а в Москве - от 63,4 до 71,1%, не зависит от ранга родовспомогательного учревдения и не имеет тенденции к снижению.

2. Основными причинами экстренных операций кесарева сечения яеляются показания преимущественно со стороны матери: кровотечения, преэклампсия и эклампсия и преимущественно со стороны плода - внутриутробная гипоксия плода.

3. Общая комбинированная эндотрахеальная анестезия с применением калипсола и бензодаазепиновых производных в оптимальных дозировках обеспечивает адекватную анестезию на этапе до извлечения плода у роквниц с кровопотерей, завдая его от гипоксичес-ких повреждений.

4. Длительная элидуральная аналгезия является методом выбора анестезиологического обеспечения при экстренных операциях кесарева сечения у рожениц с преэклашсией.а комбинированная общая эвдотрахеальная"анестезия - у рожаниц с еклашсией. Эти метода позволяют постоянно обеспечивать стабильнее состояние гемодинамики у матери к низкий риск развития осложнений у плода.

5. Совладение этапности и дифференцированного подхода к проведению анестезии при экстренных операциях кесарева сечения у рожениц с кровопотерей, преэклампсией и эклампсией позволяет достигать минимальных осложнений со стороны матера и плода.

6. Проведение обией комбинированной эвдотрахеальной анестезии с использованием калиюола по сравнении с тиопенталом

•' при экстренных операциях кесарева сечения по показаниям со стороны плода является более благоприятным методом, обеспэчивашш

адекватную анестезию в интересах штора и плода.

7. Наркотические аналгетики - морадол и трахал в соответствующих дозировках, наряду с дипидояором и комбинацией ([ептаст-ла и дроиеридола могут бить использованы для послесператавного обезболивания рожениц._ Они не окаэшамт неблагоприятного воздействия в раннем поелеоперационном периоде яа периферическую и центральную гемодинамику, КОС и газц крови, сократительную активность гшта.

8. Экспериментальные исследования в условиях моделирования острей гешческой гипоксии показали, что проведение адтигзпо.чеи-ческой премедикащш прл остроЗ кровопотеро позволяет сократить потерю плодов беременных овец и повысить пх здаптацикшге возможности в постнагальном периоде. Наиболее вщраяеншй эффект в эксперименте был достигнут с потцьэ производного бензодиазепи-пового ряда - препарата дормвнум.

Выраженная щелочная реакция желудочного сока (рИ 5,5-6,5) приводит к таким же патоморфологическам и биохимическим изменз-1шям в легких и сердце, как и кислое содержимое желудка-(рН 0,5-3,5) при синдроме Мендельсона.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕЗЩШ .

1. Для рационального анестезиологического обеспечения экстренных операций кесарева сеченая необходимо включать анестезиолога в бригаду врачей, обслуживающих родильный блок.

2. Длительная эпидуральная аяалгезия является адекватным методом обезболивания экстренных операций кесарева сечения. Этот метод удобен, практичен и сравнительно безопасен для матери и плода. Дети имеют высокую оценку по шкале Апгар на I минуте казни и быстро адаптируются к постнатальной етзни по отношении к общей комбинированной эндотрахеальноЯ анестезии.

3. Сочотанкое применение актихолинаргичесхих и актгцидных . препаратов на этапе предоперационной подготовки роаенигу к экстренной операции кесарева сеченая для профилактики аспзрацаонного сивдрока уменьшает объем и увеличивает рН желудочного сока, способствует сняинш риска развития синдрома Мендельсона.

4. Общая комбинированная эвдстрахеалькая анестезия является методом выбора по отношению к региональным методам обезболивания при экстренных операциях кесарева сзчензя у рожаниц с тяжелой формой преэклампсии а зклашсэи, обеспечивает адекватную .

. защиту организма рсжзшшн от операционного стресса при шиидаль-1шх отргцагелышх влияниях ка плод к новорожденного.

5. Примоаекме общей комбинированной '¿цдотрахеаяьЕой. анес- • тезии с использоашшем иинималышх количеств калипсола, барбитурата, закиси азота с кислородом в еоотновшпш 1:1 а 0,5 об.£ галотана при анестезиологическом обеспгчения экстренных опарапзй кесарева сеченая по показаниям со сторона плода - внутриутробная гипоксия плода поддерживает показатели ге&одйкамзнз, бугорках: систем и степени окоигеиацав на адекватном уроедо и позвсжзт; : достигать благоприятных исходов оперативного хюЕЛУояьгтьа в интересах-ыатерз л плода.-. ■ ' ' . •

6. При анестезиологическом обеспеченж &кстренкцх операций" кесарева сечения необходимо шдаряввагь содерганго етслорсда в. газовой скосе 50-60$. Предваришьнан овейте ;'«пяя .рояеняда г' ноддержакиз высокого р02 в еэ кровг на этапах до язвлочепгя пл:>-да создает благоприятные услоздя для бистре! в адекватной адаптации новороэденнсго.

7. йзиодьзоватге' сшщвлыюи анаягвзив прь элестезкологкчес-

• ком обеспечения экстренных операций кесарева. сеченая, по псжнза- ■ т»ш со сторогы плода - внутриутробная гипоксия плода, нозвслт'

быстро достигать аналгозяи. ?йтод прост э исполнении и при этом дает ианимальше оолокпенвя со сторонн рсдольизча и новороздокюго.

8. Применение дополнительного анестетика - галотака в.концентрации 0,2-0,5 об.',? з условиях соде Я коибянаровшшоЗ эядотра-хеальной анестезии при проведении эхстренпкх операций зеисарова сечения позволяет дсстигатт. углубления анестезии без побочного депрессивного влияния на плод и новорогкензого.

9. Общая комбинированная эвдотрахеальная ишстзоия я роги-огшгкие штода снатгезии шгуг рассматривать;я как штодн выбора анестезиологического обеспечения экстренных операций Косарева сеченая при показаниях со стороны плода.

10. Применение обцай комбинированной овдотрахеалькой анестезий с использованием калипсола в;га длительной эпидуральнсй ачалгезва обеспечивает наиболее благоприятное течение раннего адаптационного периода у повсрозденнюс.

11. Длительная эпидуральная аналгезия обеспечивает адекватнее обезболивание во время экстренных операций кесарева сече-;ся до и после извлечения плода а оказывает меньшее депрессиру-вдее влияние на плод в сравнении со спинатыгой аналгезией.

список раюг, опубликованных по тш дасершш

1. Профилактика аспирацвонного синдрома в акушерской анестезиологии '// Ахуш. И гзн. - 193?. - Я 12. - С. 44-46

2. Профилактика на асшрацзонния синдром в общама анестезиология // Хирургия. - 1989 г.- Ш 4. - С. 37-42 (соавт.

П.Н.Франтов, М.М.Хаидаэ, Г.С.Козарев, М.Х.Ганев, Д.Р.Радев)

3. Мэдпкаментозна предоперативна подготовка на бременните // Акуш. и гин. - 1987. - Л 6. - С. 34-40 (соавт. С.Н.Дрзна, К.А. Пястунович, А.М.Абубакирова, В.А.Бурлев)

4. Изменение на активноста на ферменгвте в условията на обща анестезия при цезарево сечение // Акуи. и ш, - 1988. -И 6. - С. 41-46 (соавт. С.Е.Дизна, В.А.Бурлев)

5. Хешоданамични и метаболитни нарушения при хръвозагуба и шок // Проблем на хирургията. - 1991. - том XIX. - С. 17-21 (соавт. Е.В.Гладун, В.А.Бурлев, Б.Я.Варганов, Л.А.Ецко, В.Б.Ке-лязков)

6. Промони на телесната тешература по време на анестезия // Акуш. и гин.- 1991. - № 2. - С. 20-23

7. Сравнение мевду тиопентала, мидозолам-кеталар и мидозо-лам-кеталар-анехсат за анестезия при цезарево сечение // Акуш.и гин. - 1991. й 3. - С. 27-32

8. Хемодинашчки и мвтаболитна променп при острата кръво-загуба. Част I - Хемодинамични промэни. // Проблема на хирургията. - 1992. - том XX. - С. 99-107

9. Хемодина'лачни и метаболитни цромени при острата кръво-загуба. Част П - Мжгайолитни прошни. // Проблема на хирургията. 1992. - том XX. - С. 107-130.

10. Влияние на различните видове премедакацаи ьърху коли-чествотб и рН на стомапшя сок // Проблемз на хирургията. -1992. - том XX. - С. 3-14 '

11. Водене на вторая период на раждалего при брзкащш жени . с ЕРН-гестози // Резкмета на докладате на У1 национален конгрэс по акуш. и гин. Вьлгария. - Албена. - 1990. - С.76-77 (соавт. Е.В.Гладун, Е.Ецко, В.Я.Вартанов)

12. Продъляателна епвдурална анестезия /ПЕЛ/ за обезболянане на радцането при ЕРН-гестози //Резюшта на докладате на У1 на-'цзонален-контре с по акуш. и гин. Болгария. - Албена. - 1990. -

С. 113-114.

13. Следоперативна аналгезяя //Резюмета на дскладато на 1У национален конгрес по aire стези ология, реанимация и ннтенсиззно лечение. Бьлгария.- София. - 16-18.Х1.1Э90. - С.138-139 (соавт. И.Церовска, Р.Стасова, В.Иванова)

14. Послеоперационная анальгезия // Тозисн УШ Европейский конгресс анестезиологов. Польша. - Варнава. - 9-15.IX.1990. -С. 3/5.2-16

15. Интенсивная торалия при острой кровопотаро в акушерской практике /Методические рекомендации/. - Кишинев: Итиинца, 1991. -39 о (соавт. Е.В.Тлздун, Л.А.Ецко, В.Я.Баршанов, ч!;!.Е.Молдав?.ну, З.М.Йзфман)

16. Сскратлтелната актявност на матлота в постоперативпия период в зависимом ст вида анестезия //Акута, в гяя.- 1990. -Л 4. - С. 26-30

17. Сократительная деятельность матки после операции кесарева сечения // Тезисн УШ Европейский конгресс анестезиологов. Польша - Варшава. - 9-15.11.1990.

18. Способ ускоронной подготовки к родорпзреиеплп больных с глдэлнмп формаки гэстозсв // Рац.предлоаопие № 22 НИИ ОЗМяР

• МЗ СС&М -Кишинев. - 1990.

19. Гзетабодптни нарушения при аспирацпонон слвдром експе-р?ыентадпо при гявотни // Резюмета ра доиладяте на 1У Национален конгрес по анестезиология, реанимация и интензивко лечение. Бълга-рпя. - София. - 16-18.XI.1990. - С. 124 (соавт. Е.В.Гладун, В.А.Е^рлев, В.Я.Вартадов, Л.А.Ецко)

20. Свойодно радакалното окисление (СРО) при аспирационев синдром еясперлментално при гшвотни // Резюмета на докладите

на 17 национален конгрес по анестезиология, реанимация я пнтен-зивно лечение. Болгария. - София. - 16-18.Х1Л9Э0. - С. 125 (соавт. Е.В.Глагсун, В.А.Бурлев, В.Я.Вартанов)

МП .Петит» Ззк. idi-tca