Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Анестезиологическое обеспечение донорского этапа трансплантации печени

11а правах рукописи

ГАВРИЛОВ СЕРГЕИ ВЛАДИМИРОВИЧ

АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ДОНОРСКОГО ЭТАПА ТРАНСПЛАНТАЦИИ ПЕЧЕНИ

14 00 37 - анссюзиолог ия и реанимаюлогия Автореферат

диссер1ации на соискание ученой степени кандидата медицинских паук

Москва, 2007 I

003071248

Работа выношена в 1 оеударс!венном образовательном учреждении высшего профессионального образования Московской Медицинской Академии им И М Сеченова

Научный руководитель

док юр медицинских наук, академик РЛМН профессор

Бунятяп Армен Артаваздович

Официальные оппоненты-

докюр медицинских наук, профессор

Ерсмсш о Александр Анатольевич

доктор медицинских наук, профессор

Ко, лов Игорь Александрович

Ведущая организация 11аучно-исследова1ельскии институт скорой помощи им И В Склифосовского

ыционного eoBcia Д 208 040 1 1 при ГОУ ВПО ММА им ИМ Сеченова по адресу 119991, г Москва ул 1 рубецкая, д 8 ciр 2

С диесср1ациеи можно ознакомиться в ценгратьнои научной медицинскои библиотеке 10УВ110ММАим ИМ Сеченова по атресу 117998, г Moi ква, Нахимовский пр-т, д 49

Авюрефсра1 разоспап «_»_200_ г

Ученый секретарь диссер1 анионного совета докюр ме 1ИЦИНСКИХ пау к

профессор Тельпу хов Владимир Иванович

Защи i а еос гои гея «_»

200 г в ч

мтн на заседании диссер-

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы В настоящее время трансплантация печени (ТП) получила широкое распространение во многих странах мира (Wood RP, 1994), поскольку отмечается значительный рост числа больных молодого и среднего возраста с конечными стадиями диффузных заболеваний печени различного генеза Только ТП позволяет вернуть к полноценной жизни больных, считавшихся ранее неизлечимыми Так, в США в листе ожидания ежегодно находится более 10 ООО пациентов, и их число неуклонно увеличивается (Keeffe В G, 2001) Одним из путей решения дефицита донорских органов для гепатологических больных является трансплантация фрагментов печени от живых родственных доноров (ЖРД) За последнее десятилетие лишь несколько клиник в мире (США, Германия, Франция, Бельгия) освоили подобные операции, что позвонило им практически ликвидировать летальность дегей, ожидающих ортотопичсскую трансплантацию печени (ОТП) Особое место принадлежит клиникам в Киото и Токио (Япония), где родственная ТП является единственно возможным вариантом ОТП, так как использование трупных органов не принято по религиозным соображениям В РФ на сегодняшний день ТП с использованием трупных органов недостаточна, трансплантация фрагментов печени от живых доноров (ЖД) возможна лишь при наличии юридически установленных родственных связей В связи с чем, ЖД являются самые близкие родственники тяжелобольного пациента - отцы и матери Из этих обстоятельств складывается жизненно-необходимый притоп акаю ма транспланто чогии — безопасность ЖРД

Получение части печени от ЖРД представляет собой обширную резекцию печени у здорового человека При этом «абсолютным жизненным показанием» для выполнения операции является терминальная тяжесть состояния другого человека Ситуация, пе имеющая аналогов во всей существующей до нашего времени высокотехнологичной хирургии Эти операции характеризуются рядом особенностей 1) операция проводится у практически здорового человека, 2) необходимо получить трансплантат высокого качества, 3) резекция печени производится в условиях сохраняющегося кровообращения органа, 4) большая продолжительность операции и анестезии, 5) интраоперационная наведенная гипотермия, 6) значительные перспирационные потери, 7) этап мобилизации печени и рассечения паренхимы проходит на фоне относительно низкого уровня волемии, 8) метаболические нарушения и электролитный дисбаланс

Из этого следует, что анестезиологическое обеспечение операции у донора является важным элементом всего процесса ТП и не должно стать причиной инвалидиза-цни или снижения качества жизни практически здоровых ЖРД

Цель работы Разработка и внедрение в клиническую практику безопасных и эффективных методов анестезии у живых родственных доноров Задачи исследования.

1 разработать методы анестезиологического обеспечения с учетом особенностей оперативного вмешательства донорского этапа с позиции совершенствования защиты пациента от операционной травмы,

2 оценить адекватность и безопасность применяемых методов анестезии в соответствии с показателями гемодинамики, газообмена, теплообмена, КОС и особенности пробуждения пациентов,

3 разработать тактику проведения инфузионно-трансфузионной терапии исходя из специфики хирургических особенностей операции соответственно критериям безопасности пациента,

4 оценить сроки восстановления функции печени родственного донора в раннем послеоперационном периоде,

5 определить необходимый объем интраоперациопного мониторинга,

6 дать практические рекомендации по использованию предложенных методов анестезии

Научная новизна Впервые в отечественной анестезиологии на основе применения новых технологий - комплекса высокоточных методик интраоперационного компьютерного мониторинга основных жизненно важных функций, применения новых технических средств и методов разработаны принципы анестезиологического обеспечения донорского этапа трансплантации печени у живых родственных доноров Впервые на большом клиническом материале дана многоплановая оценка эффективности комбинированной общей анестезии на основе современных внутривенных и ингаляционных анестетиков, центральных сегментарных блокад с позиции совершенствования защиты пациента от операционной травмы, с целью повышения уровня безопасности, управляемости и уменьшения количества интра— и послеоперационных осложнений Дана сравнительная характеристика влияния различных местных анестетиков на гемодинамику при использовании эпидуральной блокады на грудном уровне Показано, что все используемые методики 4

анестезии отличаются стабильностью показателей гемодинамики и газообмена на всех этапах операции и с успехом могут применяться при данном оперативном вмешательстве, в зависимости от профессиональных навыков анестезиолога и хирурга

Практическое значение работы В клинической практике разработан и применен подход прецизионной адаптации метода анестезии характеру хирургического вмешательства, реализованный в виде рационального сочетания компонентов анестезиологического пособия Предложены различные схемы оптимального применения компонентов анестезии соответственно этапам операции, что привело к минимизации интрао-перационных осложнений, улучшению качества трансплантата и результатов хирургического вмешательства Предложен и успешно апробирован алгоритм действий, значительно укорачивающий время нахождения пациента после оперативного вмешательства на ИВЛ Разработаны и внедрены в практику методики, позволяющие уменьшить количество послеоперационных осложнений, включая вопросы наведенной гипотермии, адекватной инфузионной терапии (ИТ) и послеоперационного обезболивания

Положения, выносимые на защиту.

1 Комбинированная общая анестезия на основе анальгетика и атарактика, комбинированная общая анестезия сэпидуральной блокадой и комбинированная общая анестезия па основе изофлурана могут использоваться при правосторонних гемигепатэктомиях у ЖРД и характеризуются стабильными показателями гемодинамики (ГД) и газообмена (ГО)

2 Необходимо ограничивать темп ИТ на этапе резекции печени и ускорять на этапе ушивания операционной раны, ориентируясь на показатели ЦВД

3 При проведении операции у ЖРД необходим инвазивный мониторинг в режиме «оп line» с компьютерной программой для расчета показателей ГД и ГО

4 Использование электроматраса в течение операции экстраординарной продолжительности позволяет избежать возникновение наведенной гипотермии

Реализация результатов работы Все методики анестезии, описанные в данной работе, внедрены и широко применяются при выполнении правосторонней гемигепатэктомии у ЖРД в отделении трансплантации органов ГУ РНЦХ им академика Б В Петровского РАМН

Публикации По теме диссертации опубликовано 19 печатных работ, из них 1 в центральном журнале

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на 2-м Международном Российско-Немецко-Армянском Симпозиуме (Ереван, 2003), на второй научно-практической конференции «Безопасность больного в анестезиологии и реаниматологии» (Москва, 2004), на конференции «Клиническая трансплантация органов» (Москва, 2005), представлены на международной конференции «Проблема безопасности в анестезиологии» (Москва, 2005)

Объем и структура работы Диссертация изложена на 141 стр текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя Текст иллюстрирован 28 таблицами и 16 рисунками

Клиническая характеристика больных. Работа основана на данных анализа течения анестезии и раннего послеоперационного периода у 108 родственных доноров части печени 1-И класса ASA Характер оперативного вмешательства - правосторонняя гемигепатэк-томия, продолжительность операции и анестезии была одинакова (табл 1) Достоверных различий по половым, возрастным и антропометрическим показателям в исследуемых группах не было, что связано с необходимостью строгого соответствия критериям пригодности родственных доноров части печени (росто-весовое соотношение индекс Кетле<25 кг/м2)

Все операции были разделены на 3 группы по виду анестезии I группа (п=19) (архивные данные) - комбинированная общая анестезия (КОА) с использованием фен-танила и атарактика, II группа (п=75) - КОА с эпидуральной блокадой (ЭБ), III группа (п=14) - КОА на основе изофлурана Во II группе, в связи с использованием различных местных анестетиков (МА), было выделено три подгруппы 1) КОА с ЭБ на основе лидокаина и маркаина (II ЭБл+м) (п=42), 2) КОА с ЭБ на основе маркаина (II ЭБм) (п=22), 3) КОА с ЭБ на основе наропина (II ЭБн) (п=11)

Таблица 1 Клшшчсская характеристика обследованных больных (п=108)

Показатель Данные и распределение

Пол м/ж, п (%) 39/69 (36,1/63,9)

Возраст, лет 36,2±0,9

Масса тела, кг 66,6±2,7

Рост, см 167,8±1,8

Площадь тела, m¿ 1,75±0,04

Продолжительность опер /аиест ч 9,6±1,У11,2±1,5

ASA 1/2, п (%) 79/29 (73,2/26,8)

Всем ЖРД до операции проводили комплекс клинических исследований ЭКГ, трансторакальная эхокардиография, рентгенография грудной клетки, спирография, УЗИ и KT органов брюшной полости, ФГДС Выполнялись клинико-лабораторные исследования общий и биохимический анализ крови, коагулограмма, общий анализ мочи и исследование функции почек

Премедикацип. Всем пациентам выполняли однотипную премедикацию на ночь per os - феназепам 0,005 г, ранитидин 150 мг, в/м - диазепам (реланиум) 10 мг и димедрол 1%-1,0 Утром за 30-40 минут до операции в/м - диазепам 10 мг, супрастин 20 мг, циметидин (гистодил) 200 мг

Индукция анестезии Непосредственно перед индукцией анестезии во всех группах осуществляли преоксигенацию 02 в течение 5-7 минут через лицевую маску На этапе индукции использовали единую методику мидазолам (дормикум) 0,07±0,02 мг/кг, кетам им 1,42±0,27 мг/кг, фентанил 4,26±0,90 мкг/кг, пипекурония бромид (ардуан) 0,10±0,02 мг/кг или атракурия бесилат (тракриум) 0,93±0,20 мг/кг Во всех группах ИВЛ проводили с параметрами VT = 8-10 мл/кг, f = 10-15 в минуту и ЕТС02 = 35-40 мм рт ст В I и II группах использовали N20 02 (2 1), в III группе - 02 с изофлураном (SA-2, Drager, Германия)

Поддержание анестезии Во всех группах поддержание анестезии выполняли путем болюсного введения препаратов фентанил 0,1-0,2 мг, мидазолам 1,25-2,5 мг или диазепам 2,5-5 мг, ардуан 2-4 мг или тракриум 12,5-25 мг Во II группе ЭБ осуществляли МА в ЭБл+м - лидокаином 2% и бупивакоином (маркаином) 0,25-0,5%, в ЭБм - мар-каином 0,25-0,5%, в ЭБн - ропивакоином (наропином) 0,35-0,5% В III группе использовали изофлуран ] ,1 ±0,5 об % (1 МАК) по методике «low flow», поток < 1,5 л/мин

Катетеризацию артерии (лучевая артерия), периферической и центральной вен (подключичная вена или внутренняя яремная вена) выполняли после индукции с учетом большого объема оперативного вмешательства, необходимостью проведения ИТ, мониторинга ГД и ГО Пункцию и катетеризацию эпидурального пространства во II группе осуществляли на уровне (Thvm-Thix) по общепринятой методике в сидячем положении ЖРД с предварительной нагрузкой кристаллоидными растворами (800-1000 мл) Катетер проводили вверх на 3-5 см Выполняли тест-дозу (лидокаин 2%-2,0) Укладывали пациентов на спину Расчетную дозу МА (1,5-2 мл на сегмент) вводили при отсутствии спинального блока

Этапы исследования и методы контроля Выделяли пять этапов 1) начало операции (разрез кожи), 2) ХЭ и выделение сосудов печени, 3) начало резекции печени, 4) конец резекции, 5) конец операции (кожные швы) Контроль за интраопераци-онным состоянием пациентов

■ мониторинг ГД неинвазивпое и инвазивное АД, ЧСС, ЦВД, ЭКГ (монитор Cardiocap-2 (Datex-Oxmeda, Финляндия), Кардекс (Россия), Hewlett Packard М3046А (Германия), МХ-04 (Россия)),

■ мониторинг ГО МОД, ДО, Sa02, Fi02 и FiN20, Fi изофлурана, ЕТС02, показатели газового состава, КОС артериальной и венозной крови (Cardiocap—2 (Datex—Oxmeda, Финляндия), Кардекс (Россия), Drager SA-2 (Германия), Radiometer ABL 800 Flex (Дания),

■ мониторинг теплообмена центральная и периферическая температура (Т) (Cardiocap-2 (Datex-Oxmeda, Финляндия), Кардекс (Россия), МХ-04 (Россия))

Эффективность ЭБ оценивали по показателям ГД, числу «гипердинамических пиков» во время операции, по расходу наркотических анальгетиков, показателям почасового диуреза и результатам КОС Осложнения ЭБ гипотензия Q ГД на 30%), бради-кардия (ЧСС < 50 уд/мин)

Расчет показателей ГД (МОС, УО, ОПСС, СИ), транспорта кислорода (D02 и V02) и вентиляции (МОД, Qs/Qt, индекс оксигенации) проводили с помощью компьютерной программы, основанной на формуле Фика (Гриппи М А , 1997) СВ=260/(Са02-С\ 02) *Ю,

Са02=(1,34*Hb) *Sa02/l 00+0,0031 *PaOh Сх О2=(1,34*Hb) *S\ 02/100+0,0031 *Pv02 где Са02 - насыщение артериальной крови, Ci 02 - насыщение венозной крови

По скорости инфузии растворов во всех группах операция была разделена на два этапа 1) начало анестезии—»конец резекции печени, 2) конец резекции печени—»конец операции Объем, темп и состав ИТ рассчитывали исходя из показателей ЦВД, КОС, диуреза и хирургической ситуации Оценивали степень хирургического стресса с определением ACT, АЛТ, билирубина до операции и на 1, 7, 15, 20-е сутки после резекции печени

Для измерения центральной Т-датчики устанавливали в прямую кишку и в пищевод, для измерения периферической Т- на ногтевую пластинку большого пальца кисти Нарушения температурного гомеостаза корригировали согревающими и термосберегающими устройствами укрывание фольгой, подогревание растворов, электронагреватели инфузионных сис-8

тем (ТРМ5 01, Россия), электроматрасы Термо-1 и Биотерм 5-у (фирма «МБ», Россия) Во II группе для проведения сравнительного исследования термобаланса было выделено две подгруппы А- с использованием термоматраса (п=14), 5 - без термоматраса (п=12) Достоверных различий по возрастным и антропометрическим показателям в подгруппах не было

Статистическая обработка материала Использовали методы вариационной статистики с определением средней арифметической (М) и ошибки средней (т), при помощи ПК с пакетом программ для автоматизации статистических исследований Excel for Windows (Microsoft, США), SPSS 10 0 5 for Windows Количественные результаты сравнивали с применением критерия Стыодента, для анализа побочных эффектов использовали %2 и точный критерий Фишера Различия считали статистически достоверными при р<0,05 РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ I. Исследования показателей гемодинамики 1. Исследования показателей гемодинамики в группах Период индукции анестезии Анализ изменений показателей ГД в исследуемых группах показал отсутствие значительных ГД изменений (отклонения АД и ЧСС не > 5-15%) Аналогичные результаты при индукции были получены при исследовании ГД показателей в подгруппах при использовании ЭБ с различными МА

Этапы исследования Динамика показателей ГД на этапах операции представлена на рис 1 Во всех группах исследуемые показатели находились в пределах допустимых норм При этом полученные достоверные различия были связаны с применением различных методик анестезии и фармакологическими эффектами используемых препаратов (Прокофьев А А , Мещеряков А В , 1998)

Т о, показатели АДс на 1 этапе были одинаковыми и в дальнейшем на последующих этапах не имеши достоверных различий, за исключением этапа начала резекции печени (3 эт), где в III группе АДс было достоверно ниже по сравнению с I и II группами (р<0,05)

АДд и АДср на 1 и 4 этапах не имели достоверных различий во всех группах На 2 этапе в I группе АДд и АДср были выше, чем во II и III группах (р<0,05), на 3 - в III группе ниже, чем в I и во II (р<0,05) В конце операции (5 эт) АДд во II группе было достоверно выше, чем в III группе (р<0,05), а АДср в III группе ниже, чем в I (р<0,05)

Исходное значение ЧСС в I группе было достоверно выше, чем во II (р<0,05) В дальнейшем на 2 и 3 этапах в III группе отмечалось достоверное увеличение ЧСС по

9

сравнению с f и П группами íp<0.05). Соответственно но II группе на 2. 3 и 4 этапах ЧСС была достоверно ниже, чем в I и 111 (р<0.05): на 5 только по сравнению с II I группой (р<0.05). Эти вменения подтверждают эффективность центральной сегментарной блокады (II ф.) и особенности применения галоген содержащих анестетиков (111 гр.).

■ (111 (.с ЧСС

i Ü1I l_Ü б

■once

ЧСС

ГГА11Ы "IK-pnuHl

111 i]t> имя

мШ1

1 1 J 4 !

TTntri.l I IHpL IL41

3 4. . I.

ЗУО

■ once

* p<0.05 при сравнении 111 группы с1 н II: + p<0.05 при сравнении I группы со II ¡i Ш; д p«j.t>5 при срйнейии 51 группы с V,

Ф р<0,05 при сравнении 111 группы со И;

♦ р<0,05 при сравнении I группы с 111.

Рисунок 1V Сравниваемые параметры ГД на этапа к исследовании

Г.о., в одинаковых условиях «ограничения инфузноимой терапии» на 3 и 5 этапах в III группе отмечались меньшие значения ЛДс.. АДд., Л Дер. и ЦВД по сравнению е другими группами. Колее высокое значение АДд. в I группе при работе па неченоч-Йо-двенад цатиперстной связке и сосудах печени (2 jr.) связано с «меньшей эффективностью» антипоницеп!ишюй защиты, чем но II группе и меньшим ваЗодилятирующим эффектом, чем в III группе.

Анализ расчетных показателей ГД выявил, что на 1 этапе различий УО во всех i р\ нпах не было, при этом МО С в I группе был достоверно ниже, чем во II (р<0.05). В дальнейшем па 2-5 этапах в III группе отмечались более высокие значения УО и МОС по сравнению с I и II группами (р<0.05), Также на 3 этапе УО в I группе был достоверно ниже, чем во II (р<0,05).

Значения СИ па I этапе, ОПСС на 1 н 2 этапах достоверных отличий не имели. 11а других этапах СИ в 1П группе был достоверно выше, чем в I и во II группах (р<0,05). На 3-5 этапах в 111 группе Ol КХ было достоверно ниже, чем в 1 и 11 группах (р<0.05).

Т.о., при уравнении расчетных показателей ГД в ^следуемых группах становится очевидным, что нее имеющиеся достоверные различия связаны с применением различных методик анестезии. Использование в III группе умеренных концентраций изо-флураиа (0,7-1,5 об, %) сопровождалось вазодилятирукнцим эффектом (уменьшение ОГ1СС), активацией симпатической нервной системы (повышении ЧСС), но не вызывало угнетение сократительной функции миокарда (повышение УО и МПС) (Лебединский K.M., 2000). При этом значительное увеличение МОС, УО и СИ объясняется погрешностью метода расчета из-за использования гипероксической смеси.

2. Исследование показателей гемодинамики «о II группе при использовании различных местных анестетиков Достоверных изменений L!CC между подгруппами на всех этапах операции не было. Фактические значения ЧСС находились в диапазоне 55-75 уд ./мин (рис. 2).

I lu irpnir* > I:о и :

¡1 ililijil i£c ;i: Л Л Л Л iL I :(! Ii и и п

Ii ■.■ ям з.а Я..1 „ I.S.SS Sa ei ■ u Я

ми , J IM.li p уши

J 20 I 101) г + «11 Г 60 ■ 40 | ЯН 1 .1J ill! н=а A. up VL _П аУО -■il —(>,,r< IB 61 »

2 J II JIU.I OOCJMW J я III

* р<0,05 при сравнении 2 подгруппы с 3 + р<0,05 при сравнения 3 подгруппы с I

Рисунок 2. Сравниваемые параметры ГД

Тенденция более низких значений АДе. В 3 подгруппе, где использовали наро-пин, сохранялась на всех этапах исследования. При этом показатели АДс. но всех подгруппах соответствовали общепринятым значениям. Соответственно, исходное значение АДс. в подгруппе 1 было Достоверно выше, чем АДс. в подгруппах 2 и 3 (р<0,05). АДе. па 2 и 3 этапах в 3 подгруппе было достоверно ниже, чем АДс. в 1 и 2 подгруппах (р<0.05). На 4 этапе АДс, только в 3 подгруппе было достоверно ниже, чем в 1

(р<0,05), а на 5 - только в 1 подгруппе АДс достоверно выше, чем во 2 (р<0,05)

Значения АДд в 1 подгруппе на всех этапах, кроме 4 этапа были достоверно выше, чем во 2 и в 3 подгруппах (р<0,05) На 4 этапе только в 3 подгруппе значения АДд были достоверно ниже, чем в 1 (р<0,05) В целом наличие более высоких показателей АДд в 1 подгруппе и отсутствие достоверных изменений АДс и АДд в конце резекции печени объясняется сходством применяемых МА в первых 2 подгруппах по сравнению с подгруппой, где использовали наропин

Показатели АДср на исходном этапе, а также на 2, 3 и 4 этапах были достоверно ниже только в 3 подгруппе при сравнении с 1 (р<0,05) При увеличении скорости ИТ на этапе окончания операции, значения АДср перестали иметь достоверные различия

Исходное значение УО во всех подгруппах достоверно не отличалось На 2 этапе в 3 подгруппе УО был достоверно ниже, чем в 1 (р<0,05)

На всех этапах достоверных изменений МОС, СИ в подгруппах не было Исходное значение в 3 подгруппе было ниже, чем в 1 (р<0,05) Достоверные различия значений ОПСС отсутствовали

Т о, разтичия между подгруппами соответствовали особенностям фармакологических свойств используемых МА (Лебединский К М , 2000, Осипова Н А , 1998, Widsmith А W , 1997) Установлено, что при использовании наропина показатели АД имели несколько меньшие значения, при аналогичных значениях ЧСС Характерной особенностью всех подгрупп является кратно меньшее использование наркотических анальгетиков (3,8 раза) II Исследование показателей вентиляции легких и транспорта кислорода при

различных видах анестезии Период индукции анестезии Для проведения ИВЛ пациентам во всех группах на этапе вводной анестезии выполняли интубацию трахеи Осложнений не отмечалось, EtC02 и Sa02 имели нормальные значения

Этапы исследования На всех этапах исследования ИВЛ проводили в режиме нормовентиляции При этом значения EtC02 и раС02 были постоянными и соответствовали нормальным значениям (N20 02, Fi02=33-60%)

Расчетные значения МОД и Уальв во всех группах на 1 и 2 этапах достоверно не отличались На 3,4 и 5 этапах МОД и Уальв в III группе были выше (р<0,05), чем в I и II (рис 3)

! [указатели V/Q во всех группах находились в пределах нормы. Li Ш группе V/Q на 2— 4 этапах было достоверно ниже по сравнению с I и II группами (р<0,05). Т. к, V/Q определяет эффективность оксигенации венозной крови и удачен не из нес СО?, то в группе с нзофлу-раном ЭТОТ процесс проходил несколько хуже за счет высокого Qs/Qt (Morgan G.E„ Maged M.S., 200!). Однако индекс оксигенации в исследуемых группах па всех этапах существенных отличий не имел и оставался в пределах нормы, а значит, высокие значения Qs/Qt клинического значения не имели. Исходное значение Qs/Qt в III группе было достоверно выше, чем в 1 и во II группах (р<0.05). i la 2. 3 п 5 этапах во II группе Qs/Qt был выше, чем в I группе (р<0,05). Ii III группе Qs/Qt на 2-5 этапах был выше, чем n I и во II группах (р<0.05). Это объясняется вазоди лятирующим эффектом ЭБ и изофлурана, а также возникновением абсорбционного ателектазирования в легких за счет вымывания азота при использовании безвоздушной смеси при ИВЛ (Rothen ! I.(Sporte Ii., 1998).

üilu

VÜJ

мод

+ Eh- +

Ii Ii Ii k ii

■ ГЮ2 3V02

■ iiiU-Okt.

мод -Qv'Q»

Iii! Dl И II

■ 1102

□ VOJ

иод

<1 J Ih- pH IИ II

p<0,Q5 при сравнений II группы с 1; + p-i0,05 при сравнении 111 группы с I и П.

Рисунок 3. Сравниваемые показатели вентиляции легких и транспорта О,

Исходные значения DO?. V'O, и экстракции О; во всех группах достоверных отличий не имели. !1а остальных этапах в III группе !ХЬ и V02 были достоверно выше, чем в I и во II группах (р<0.05). Соответственно значение экстракции О? в III группе было достоверно ниже, чем в других группах (р<0,05), т. к. DO; превышала V(K Это связано с погрешностью применяемого метода расчета в связи с использованием в III группе г и перо кс и чес кой смеси (ПО, не <50%).

III. Сроки экстубацик

Ii конце Операции оценивали сроки Эхстубации пациентов (рис. 4).

(It

ш

i 6 ■ 1 □ |[ Olli

г

i п

г и группы lit

* р<0,05 по сравнению С I группой.

Рисунок 4. Время экстубаций пациентов в группах

li I группе пациенты находились на ИВЛ в 5 раз дольше, чем пациенты из II и Щ групп (р<0,05). Во II и III группах некоторые пациенты после оценки газового состава крови, полного восстановления сознания и мышечной активности были эксгумированы на операционном столе (36.6% и 45,5%). При этом не отмечалось неконтролируемого угнетения сознания, выраженной дрожи и дыхательных осложнений, требующих повторного жаренного обеспечения проходимости дыхательных путей (интубации). Что объясняется переходом во II и III группах на использование мышечных релаксантов с преимущественно внеорганным метаболизмом и значи-тел!>ным снижением доз наркотических анальгетиков (Gal R.,2003; Siníscaichi А., 2003).

IV. Характеристика ннфузионной геряшш и диуреза 11ри исследовании ИТ во всех [ руинах операция была разделена на 2 этапа в связи с изменением скорости инфузии растворов при Завершении резекции печени (Chen 11,. 2000; Jones R.M., 1998: Smymiotis V., 2004). Отличий в группах по продол ж ите;п>-пости этапов не было; по длительности 2 этап был значительно короче 1 (соотношение 4:1) во всех группах (р<й.05).

Для ИТ в группах использовали 2 венозных доступа: периферический и центральный. Применяли кркстаддоидйые. коллоидные рас торы и свежезамороженную плазму (СЗП). По показаниям (11Ь<8 г/л, I lt<25%) при криво потер с использовали эрит-роцитарную массу (ЭМ) или аутокровь (и'=20) (Ayanoglu 1 LO., 2003; Cam mu G., 2002; Cheng K.W.. 2003) (табл. 2).

Показатели (мл) Группы

I 11 III

Коллоиды 1337,5±498,8 1218,9±572,5 505,6±16,7*

Кристаллоиды 3701,8±1072,0* 4466,5±1127,0 5216,7±788,2

сзп 1022,3±353,3 1246,4±360,2 1070,0±278,5

ЭМ 377,0± 127,6 416 9±204,2 -

Аутокровь 482,0±221,6 459,0±222,1 -

Общ инфузия 5702,3±1030,3» 7176,9±2000,3 7163,3±986,6

Диурез 1447,3±449,4 1509,1±631,8 1281,0±419,9*

Кровопотеря 825,0±357,7 663,3±364,9 565,0±147,3»

* - р<0,05 при сравнении III гр с I и II группами, ♦ - р<0,05 при сравнении I гр со II и III группами, • — р<0,05 при сравнении III гр с I гр

По мере накопления опыта и изменения подхода к ИТ, соответственно особенностям хирургического этапа, удалось снизить объем кровопотери В начале исследования (I группа, архивные данные) кровопотеря была выше, чем на завершающем этапе (II и III группа (р<0,05)) Если в I группе ЭМ и аутокровь использовалась у 32% и 47% пациентов, во II группе - 25% и 15%, то в III группе данные компоненты ИТ не использовались При этом исходные показатели Hb и Ht и данные в конце операции достоверных отличий в группах не имели (табл 3)

Таблица 3 Значения гемоглобина и гематокрнта в группах

Группы Показатели Этапы операции

1 2 3 4 5

I Hb 11,9±1,2 11,5±1,3 11,3±0,9 10,4±2,0 11,4± 1,8

II 11,9±1,5 11,6±1,8 11,5±1,7 10,3±2,0 10,0±1,7

III 12,9±1,6 12,6±1,6 12,0±1,5 11,6=1:1,6 10,8±1,5

I Ht 37,7±3,4 37,0±3,4 34,7±4,1 32,6±5,5 34,1±5,2

II 35,8±4,5 35,3±5,1 35,0±5,1 31,6±6,0 30,6±5,1

III 39,4±5,0 38,4±4,6 36,6±4,5 35,3±4,8 33,0±4,4

Снижение кровопотери обусловлено использованием тактики «ограничения темпа ИТ на этапе резекции печени», выполнением резекции доли печени в условиях сохраненного кровотока, совершенствованием прецизионной хирургической техники и анестезиологического обеспечения (Вабищевич А В , 2001, Готье С В , 2001) В тече-

ние исследования удалось уменьшить кровопотерю в 1,5 раза, соответственно изменился состав и соотношение использованных растворов для ИТ

Общий объем ИТ в I группе был меньшим и темп инфузии оставался относительно постоянным по сравнению со II и III группами (р<0,05) Это связано с особенностями применяемых методик анестезии, изменением тактического подхода к ИТ и выделением различных этапов операции Соотношение коллоидов, кристаллоидов и СЗП в составе ИТ I группа- 1/3,6/0,8, II группа- 1/3,7/1, III группа- 1/10,3/2,1 В III группе меньше использовали коллоидов, чем в I и II (р<0,05), в I группе - меньше кристаллоидов, чем во II и в III (р<0,05) По количеству использованной СЗП различий не выявлено

Во II и в III группах характерной особенностью было использование меньшей скорости инфузии на 1 этапе, чем на 2 (р<0,05), в I группе различий не было (табл 4) Таблица 4 Значения продолжительности этапов, скорости инфузии и диуреза, уровня ЦВД

Показатели/Этапы Группы

1 11 III

1 2 1 2 1 2

Длительность (ч) 8,9±1,6* 2,2±0,9 9,0±1,3* 2,4±0,6 8,6±1,1* 2,1±0,4

Инфузия (мл/кг/ч) 9,2±2,2 11,5±4,7 8,8±2,3* 13,6±4,3 9,0±1,8* 16,4±4,4»

Диурез (мл/ч) 117,9±30,4 158,7±82,8 86,0±20,4* 170,3±93,2 99,9±46,4* 157,9±96,8

ЦВД (мм рт ст) 6,2±1,0# 5,7±1,5# 5,2±1,0* 7,4±1,8 5,0±0,8* 8,6±1,5

* - р<0,05 по сравнению со 2 этапом, ♦ - р<0,05 при сравнении с I и II группами, # -р<0,05 при сравнении со II и III группами

Исходя из принятой тактики ИТ (оптимизации хирургических условий) ЦВД на

1 этапе поддерживали на уровне 4-5 мм рт ст , а на 2 этапе 8-9 мм рт ст (р<0,05) (Smyrniotis V , 2004) В I группе отличий между этапами не было, при этом на 1 этапе при сравнении со II и III группами значения ЦВД были выше (р<0,05), а на 2 - ниже (р<0,05) В III группе на 2 этапе темп инфузии был выше, чем в I и во II (р<0,05), что связано с методикой анестезии и необходимостью адекватного восполнения ОЦК

Во II и в III группах темп диуреза на 1 этапе был ниже, чем на 2 (р<0,05), находясь в пределах нормы Несмотря на ограничение инфузии на этапе резекции печени, в течение всей анесге-16

зии сохранялся нормальный темп диуреза Адекватное восполнение ОЦК на этапе зашивания операционной раны позволило оптимизировать течение раннего послеоперационного периода V. Изменения кислотно-основного состояния, углеводного обмена и лактата В группах на всех этапах операции при сравнении с исходным значением и при сравнении с предыдущим этапом достоверных изменений параметров КОС в артериальной и венозной крови не было Все показатели находились в пределах нормы, за исключением ра02, ру02 в III группе (табл 5)

Таблица 5 Значения показателей КОС

Группы Параметры Этапы операции

1 2 3 4 5

I рНа 7,42±0,06 7,39±0,06 7,39±0,03 7,38±0,05 7,41±0,07

ра02 213,3±78,1 236,6±71,0 219,6±60,0 213,7±52,0 296,4±99,2

раС02 33,6±6,5 36,9±5,7 36,4±4,3 36,3±4,3 32,5±6,0

рНу 7,39±0,06 7,34±0,06 7,35 ±0,03 7,32±0,05 7,35±0,08

ру(Э2 44,3±8,1 46,9±7,7 44,2±5,2 44,4±4,8 45,5±8,3

руС02 40,0±5,3 44,1±5,4 45,2±3,7 44,4±3,4 42,6±7,0

РЮ2 34,7±1,6 34,8±2,0 35,3±3,9 35,3±3,4 39,8±3,4

II рНа 7,38±0,04 7,35±0,05 7,35±0,04 7,36±0,04 7,37±0,04

ра02 183,8±60,3 172,3±45,8 171,8±26,1 175,9±29,3 171,9±31,7

раС02 38,7±5,3 40,5±5,8 40,5±4,0 40,6±4,1 40,3±4,0

рНу 7,34±0,04 7,30±0,04 7,30±0,04 7,31±0 04 7,32±0,04

р\'02 48,1±7,7 47,0±8,8 47,1±14,8 43,4±7,3 42,6±6,8

руС02 45,0±5,6 48,4±5,6 48,8±5,0 48,9±5,0 47,7±5,8

РЮ2 34,4±2,1 34,5±1,9 34,4±2,1 34,4±2,0 34,3±1,7

III рНа 7,36±0,04 7,33±0,04 7,35±0,04 7,40±0,04 7,36±0,04

ра02 297,8±53,6* 282,0±75,9* 277,7±26,4* 282,9±39,2* 312,5±83,2*

раС02 40,1±4,6 41,4±4,0 39,6±4,6 39,1±3,5 41,5±4,4

рНу 7,32±0,04 7,31±0,04 7,31 ±0,03 7,36±0,04 7,32±0,04

ру02 54,1±10,8 66,7±12,6* 64,0±12,4* 60,4±9,9* 60,8±10,2*

руС<Э2 45,5±3,1 49,2±7,8 46,8±2,7 45,9±2,7 47 0±5 3

РЮ2 53,6*8,9* 57,8±4,2* 55,0±6,3* 54,0±5,5* 59 6± 13,0*

*р<0,05 при сравнении III группы с I и II группами

Достоверно более высокие показатели ра02, pv02 в III группе обусловлены наличием большей концентрации 02, чем в I и во II группах (р<0,05) Fi02 в III группе поддерживали на уровне не <50%, т к использовали низкопоточную анестезию по методике «low flow» (Вабищевич А В , 2005, Baum J А , 1995)

Динамика изучаемых показателей КОС отражала стабильность работы кардио-респираторной системы и адекватность проводимой анестезии

При сравнении групп между собой на I, 2 и 3 этапах уровень глюкозы в крови в III группе был выше, чем в I и II (р<0,05), на 4 этапе выше, чем в I группе (р<0,05), что связано с эффектами использования изофлурана В I группе на 5 этапе отмечался более высокий уровень глюкозы по сравнению со II группой (р<0,05), в связи с различным составом ИТ Динамика значений лактата в группах достоверных изменений не имела (табл 6)

Таблица 6 Показатели уровня глюкозы и лактата на различных этапах операции

Груп- Показа- Этапы операции

пы тели 1 2 3 4 5

I 5,0±0,7 6,2±1,3* 7,2±1,4*» 7,4±1,5* 9,2±1,4*«

11 Глюкоза 5,1±0,9 7,0±1,9* 7,5±1,9* 7,7±1,9* 7,5±1,8*а

III 6,3±0,8» 9,5±2,0*f 9,5±2,5*» 8,8±1,8*° 8,3±2,1 *

1 0,9±0 2 1,6±0,7 1,8±0,6* 2,6±1,1* 2,5±0,8*

II Лактат 0,8±0,3 1,4±0,6 1,7±0,6* 2 0±0,8* 2,5±1,0*

III 0,7±0,1 1,4±0,6* 2,0±0,9* 2,3±0,9* 3,3±1,0*»

* - р<0,05 по сравнению с исходным значением, • - р<0,05 по сравнению с предыдущим этапом, ♦ — р<0,05 при сравнении III группы с I и II, ° - р<0,05 при сравнении III группы с I, п - р<0,05 при сравнении II группы с I

Динамика показателей глюкозы имела более стабильный профиль при использовании КОА с ЭБ, что косвенно подтверждает преимущества многокомпонентной антиноцицептивной защиты у ЖРД

VI Изменения температурного гомеоетаза Предупреждение выраженной гипотермии вызванной большой теплопотерей из операционной раны площадью свыше 1000 см2, активным испарением с поверхности кишечника, резицируемых органов и подкожной клетчатки в течение многочасовой операции является обязательным условием успешного окончания длительной операции (Matsuzaki Y , Matsukawa Т , 2003)

Достоверных изменений показателей центральной, периферической Т и градиента в группах не было, т к в каждой группе были пациенты, у которых использовали согревающие устройства или нет Средние значения Т находились в пределах нормальных показателей (табл 7)

Таблица 7 Значения центральной н периферической температуры тела пациентов

Группы Параметры Этапы операции

1 2 3 4 5

Трек 36,5±0,6 36,3±0,5 36,3±0,6 36,3±0,8 36,4±0,7

I Тпищ 36,0±0,5 35,9±0,5 35,8±0,5 35,8±0,7 35,9±0,8

Тпер 31,6±1,3 33,6±0,7 33,5±0,7 29,1 ±4,4 29,8±3,6

Дцент/периф 5,3±1,4 3,3±0,6 3,7±0,8 8,4±4,3 7,5±3,3

Трек 36,3±0,6 35,9±0,7 35,9±0,8 36,1 ±0,9 36,0±0,9

II Тпищ 35,6±0,6 35,3±0,7 35,3±0,8 35,5±0,9 35,4±0,9

Тпер 31,3±1,9 31,1±2,6 30,4±3,2 29,8±3,5 29,6±3,3

Дцент/периф 5,0±2,0 4,8±2,6 5,6±3,2 6,3±3,6 6,4±3,5

Трек 36,3±0,6 35,9±0,9 36,0±1,1 36,5±1,4 36,2±1,5

III Тпищ 35,7±0,6 35,4±0,8 35,6±1,0 36,0±1,1 35,7±1,3

Тпер 31,3±1,5 30,9±2,4 30,9±2,7 29,2±3,5 29,4±3,1

Дцент/периф 5,0±1,6 4,9±2,2 4,7±2,9 7,2±3,4 6,8±3,1

Для более детального исследования термобаланса во II группе был проведен сравнительный анализ в двух подгруппах Результаты анализа показали преимущества наличия согревающего устройства При практически равной исходной Т в прямой кишке и на пальце в обеих подгруппах, дальнейшее течение анестезии и операции у пациентов подгруппы В сопровождалось более резким снижением центральной (ректальной) и периферической Т В подгруппе В, по сравнению с подгруппой А, значительно увеличился градиент между этими показателями

Наиболее отчетливо разница в показателях центральной и особенно периферической Т выявлялась к моменту завершения резекции печени В этот момент все значения Т у пациентов подгруппы В были на 1,5-2 °С ниже по сравнению с подгруппой А (р<0,05) Градиент между центральной и периферической Т в подгруппе В оставался большим по сравнению с подгруппой А (р<0,05) (табл 8)

При этом на показатели Т не оказывали влияния факторы связанные с кровопо-

терей, поскольку в обеих группах она была равной - 5,3±0,65 мл/кг и 5,7±1,11 мл/кг,

19

как и объемные показатели ИТ - 7,73±1,74 мл/кг/час и 8,11±2,09 мл/кг/час То , снижение Т происходило из-за воздействия на пациента физических факторов во время операции, которые могут быть устранены использованием термоматраса

Таблица 8 Интраоперацнонные показатели центральной и периферической температуры

Группы Параметры Этапы операции

1 2 3 4 5

А Трек 36,5±0,6 36,4±0,5 36,3±0,6 36,1±0,8 36,4±0,7

Тпищ 36,3±0,5 35,9±0,5 35,8±0,5 35,5±0,7 35,9±0,8

Тпер 31,6±1,3 31,6±0,7 30,5±0,7 29,1±4,4 29,8±3,6

Дцент/пер 5,3±1,4 5,2±0,6 6,7±0,8 7,1±2,3 7,3±2,3

В Трек 36,6±0,4 35,9±0,7 35,8±0,8 35,1±0,9» 35,4±0,9*

Тпищ 35,9±0,6 35,5±0,7 35,1±0,8 34,5±0,9* 34,6±0,9

Тпер 30,6±1,2 29,1 ±1,3 28,2±2,2 26,1±2,3*4 27,2±2,7

Дцент/пер 5,8±1,1 6,6±1,2 7,8±2,0 8,6±2,1*» 8,2±1,Н

* - р<0,05 по сравнению с предыдущим этапом, ♦ - р<0,05 при сравнении с группой А VII. Изменения биохимических показателей крови.

При сравнении между группами достоверных различий в биохимических показателях крови отмечено не было (рис 5)

Рисунок 5. Изменения биохимических показателей крови

Однако в каждой группе была замечена следующая тенденция значительное повышение в 1-е сутки после гемигепатэктомии значений общего и прямого билирубина (р<0,05), а также АЛТ и ACT (р<0,05), показатели уровня альбумина незначительно снижались В дальнейшем в последующие сутки послеоперационного периода показатели всех ферментов постепенно снижались и к 20-м суткам не превышали нормальных значений

При этом отсутствие достоверных различий между группами свидетельствует лишь

0 влиянии хирургического вмешательства, а не различных методик анестезии Также не отмечено негативного влияния изофлурана на функцию оставшейся части печени у ЖРД (Kenna J G, 1995) Использование прецизионно-щадящей хирургической техники способствовало восстановлению функции печени к 20-м суткам, что оправдывает длительное (>10 часов) оперативное вмешательство у практически здорового пациента

Выводы

1 Комбинированная общая анестезия (КОА) с использованием фентанила и атаракти-ка, КОА с эпидуралыюй блокадой и КОА на основе изофлурана позволяют обеспечить адекватную анестезиологическую защиту (при стабильных показателях ГД и газообмена) у живых родственных доноров при правосторонней гемигепатэктомии

2 Основные нарушения системной гемодинамики, газообмена и метаболизма развиваются в связи с высокой травматичностью оперативного вмешательства, обширной площадью необходимого хирургического доступа (свыше 1000 см2) и длительным (>10 часов) оперативным вмешательством (кровопотеря, наведенная гипотермия, дефицит ОЦК и электролитный дисбаланс)

3 КОА с использованием анальгетика, атарактика и недеполяризующего миорелаксанта средней продолжительности действия характеризуется малой управляемостью и подразумевает наличие отсроченного времени экстубации в раннем послеоперационном периоде

4 КОА на основе ЭБ (современных местных анестетиков) и использования релаксантов с преимущественно внеорганным метаболизмом характеризуется рациональным сочетанием различных компонентов и управляемостью анестезии, что позволяет максимально снизить время нахождения пациента на ИВЛ и оптимизировать схему послеоперационного обезболивания

5 КОА на основе изофлурана и релаксантов с преимущественно внеорганным метаболизмом характеризуется относительной «простотой» применения, высокой управляемостью и адекватной анестезиологической защитой донорского этапа ОТП

6 Тактика преднамеренного ограничения инфузионной терапии на этапе резекции печени и адекватное восполнение ОЦК после забора трансплантата позволяет сохранить адекватный темп диуреза и уменьшить кровопотерю в 1,5 раза

7 Коррекция интраоперационного нарушения температурного гомеостаза, которая осуществляется применением согревающих и термосберегающих устройств, предотвращает развитие выраженной наведенной гипотермии и способствует «ранней» эке-тубации живых родственных доноров

8 Интраоперационный компьютерный мониторинг состояния кровобращения большого и малого круга, газового и теплового обмена является выкочувствительным и информативным методом контроля, значительно повышающим безопасность пациента на донорском этапе трансплантации печени

Практические рекомендации

1 Безопасность оперируемых пациентов требует адекватного соответствия методов анестезии особенностям хирургических манипуляций на каждом этапе оперативного вмешательства

2 Общепринятая методика анестезии с использованием анальгетика и атарактика, а также анестезия на основе современных ингаляцинных анестетиков (изофлурана) на этапе освоения хиругическо-анестезиологической бригадой программы ОТП может быть использована в качестве метода выбора

3 ЬСОА на основе ЭБ должна использоваться лишь в условиях сложившейся хирурги-ческо-анестезиологической бригады, где риск большой кровопотери минимален

4 При КОА с ЭБ у живых родственных доноров можно использовать лидокаин (55 мг/ч), маркаин (11-17 мг/ч) и наропин (24 мг/ч)

5 Использование атракуриума (0,44±0,19 мг/кг/ч) повышает управляемость анестезии и позволяет сократить сроки экстубации пациентов

6 На этапе резекции печени скорость инфузии должна составлять 7-9 мл/кг/ч, а ЦВД поддерживать на уровне не более 5 мм рт ст Это позволяет сохранить адекватный темп диуреза и уменьшить кровопотерю

22

7 Постоянный контроль КОС на всех этапах предупреждает возникновение метаболических и электролитных нарушений

8 Необходимо использовать согревающий матрас в течение всего оперативного вмешательства с целью предотвращения развития выраженной наведенной гипотермии что способствует «ранней» экстубации живых родственных доноров

9 Инвазивный компьютерный мониторинг должен использоваться в режиме «on line», иметь специальную программу расчетных показателей, которые могут быть реально и своевременно оценены врачом-анестезиологом в процессе анестезии

Список научных работ по теме диссертации

1 Вабищевич А В , Толмачева Л А , Готье С В , Цирюльникова О М , Шмырин М М , Долбнева Е Л , Гаврилов С В Эпидуральная анестезия как компонент анестезиологического обеспечения донорского этапа родственной трансплантации печени -Альманах анестезиологии и реаниматологии, М -2002 -№2 - С 18

2 Вабищевич А В , Кожевников В А , Мещеряков А В , Толмачева Л А , Готье С В , Цирюльникова О М , Шмырин М М , Долбнева Е Л , Гаврилов С В Анестезиологическое обеспечение родственной трансплантации печени Анналы-2002 РНЦХ РАМН -2002 -вып 11 -С 37-47

3 Вабищевич А В , Толмачева Л А , Готье С В , Цирюльникова О М , Шмырин М М , Долбнева ЕЛ , Гаврилов С В Сравнительная оценка комбинированной эпидуральной анестезии на донорском этапе родственной трансплантации печени VIII Всероссийский съезд анестезиологов и реаниматологов 11-15 сентября Тезисы докладов, Омск -2002 - С 214

4 Вабищевич А В , Толмачева Л А , Кожевников В А , Мещеряков А В , Готье С В , Цирюльникова О М , Ушакова И А , Шмырин М М , Долбнева Е Л , Гаврилов С В , Бунятян А А Анестезиологическое обеспечение трансплантации печени Анестезиология и реаниматология - 2002 - № 5 - С 42-49

5 Вабищевич А В , Толмачева Л А , Готье С В , Цирюльникова О М , Ушакова И А , Гаврилов С В , Бунятян А А Анестезиологическое обеспечение родственной трансплантации печени В мат Всеармянского Международного хирургического конгресса Ереван, «Antares» - 2003 - С 4-5

6 Гаврилов С В , Бунятян А А , Толмачева Л А , Ушакова И А , Вабищевич А В Влияние различных методик анестезии на восстановительный период у родствен-

пых доноров после резекции печени Альманах анестезиологии и реаниматологии, материалы 4-й сессии МНОАР, M - 2004 -№ 4 - С 12

7 Гаврилов С В , Толмачева Л А , Ушакова И А , Вабигцевич А В Особенности анестезиологического обеспечения донорского этапа родственной трансплантации печени Альманах анестезиологии и реаниматологии, M -2004 -№ 4 - С 12

8 Вабищевич А В, Ушакова И А, Готье С В , Цирюльникова О M, Каабак M M, Толмачева Л А, Гаврилов С В , Бунятян А А Анестезиологические аспекты трансплантации печени, почек и поджелудочной железы Безопасность больного в анестезиологии и реаниматологии, мат второй научно-практической конф , M , 29-30 июня 2004 - 2004 - С 11-12

9 Вабищевич А В , Ушакова И А , Готье С В , Цирюльникова О M , Каабак M M , Толмачева Л А , Гаврилов С В , Бунятян А А Анестезиологическое обеспечение трансплантации печени и почек у детей 1-5 лет Безопасность больного в анестезиологии и реаниматологии, мат второй научно-практической конф , M, 29-30 июня 2004 - 2004 - С 9-11

10 Bunatian A A, Vabichtchevich AV, Ushakova IA, Gotye SV, Tchirulnikova OM, Tol-matchova L A , Gavrilov S V The anaesthesiological maintenance of liver transplantation in Russian research center of surgeiy 1 Зл World Congress of Anaesthesiologists, Pans - 2004

11 Вабищевич A В , Ушакова И A , Толмачева Л А , Гаврилов С В , Бунятян А А Анестезиологическое обеспечение трансплантации печени Восстановительные и орга-носберегающие технологии - главный путь развития хирургии XXI века, мат конференции РНЦХ РАМН, M , 1 октября 2004 - С 29

12 Гаврилов С В , Толмачева Л А , Вабищевич А В Особенности инфузионной терапии во время резекции печени у живых родственных доноров Альманах анестезиологии и реаниматологии МНОАР, M -2005 -№5 - С 12

13 Вабищевич А В , Гаврилов С В Интраоперационное поддержание температурного гомеостаза с помощью хирургического термоматраса БИОТЕРМ 5-У Медицинский алфавит Больница -2004 -№11 -С 16-17

14 Вабищевич А В , Ушакова И А , Готье С В , Цирюльникова О M , Каабак M M , Толмачева Л А , Гаврилов С В , Бунятян А А Анестезиотогические аспекты трансплантации печени, почек и поджелудочной железы Клиническая трансплантация органов, мат конференции РНЦХ РАМН, M -2005 - С 143-145

15 Гаврилов С В , Толмачева Л А , Вабищевич А В Особенности инфузионной терапии во время резекции печени у живых родственных доноров Клиническая трансплантация органов, мат конференции РНЦХ РАМН, М -2005 -С 148-149

16 Гаврилов С В , Толмачева J1 А , Ушакова И А , Вабищевич А В Ранняя экстубация родственных доноров после гемигепатэктомии Клиническая трансплантация органов, мат конференции РНЦХ РАМН, М -2005 - С 149-150

17 Вабищевич А В , Ушакова И А , Готье С В , Цирюльникова О М , Гаврилов С В , Толмачева JI А , Долбнева Е J1, Бунятян А А Анестезиологическое обеспечение трансплантации печени в РНЦХ РАМН Проблемы безопасности в анестезиологии, мат международной конференции ГУ РНЦХ РАМН, М - 2005 - С 24

18 Гаврилов С В , Вабищевич А В , Ушакова И А , Толмачева Л А Ранняя экстубация после сверхдлительных реконструктивных операций Проблемы безопасности в анестезиологии, мат межд конф ГУ РНЦХ РАМН, М -2005 - С 35

19 Гаврилов С В , Долбнева ЕЛ , Толмачева J1 А , Ушакова И А , Вабищевич А В Опыт применения современных местных анестетиков на донорском этапе родственной трансплантации печени Новости анестезиологии и реаниматологии в сб материалы VII ежегодной сессии МНОАР, Голицино, М О , 24 марта 2006, М -2006 -№ 1 - С 45-46

Список сокращений

АСТ аспартатаминотранфераза

АЛТ аланинаминотрансфераза

Т температура

УО ударный объем

do2 доставка кислорода

ЕТСОг напряжение упекислого газа в конце выдоха

Fi02 концентрация кислорода на вдохе

раС02 концентрация углекислого газа в артериальной крови

ра02 концентрация кислорода в артериальной крови

Qs/Qt артерио-венозный шунт

Уальв альвеолярная вентиляция

V/Q вентиляционно-перфузионное отношение

V02 потребление кислорода

Заказ № 133/04/07 Подписано в печать 17 04 2007 Тираж 100 эю Уел т 1,5

ООО "Цифровичок", тел (495) 797-75-76, (495) 778-22-20 V 1ппг с// га, е-тси! /и/о^с/} / г/

Актуальность темы.

В настоящее время трансплантация печени (ТП) получила широкое распространение во многих странах мира. Это оперативное вмешательство позволяет вернуть к полноценной жизни больных со многими заболеваниями печени, считавшихся ранее неизлечимыми. Актуальность ТП обусловлена ростом числа больных молодого и среднего возраста с конечными стадиями диффузных заболеваний печени различного генеза. Так, в США в листе ожидания ежегодно находится более 10 ООО пациентов, и их число неуклонно увеличивается.

Одним из путей решения вопроса дефицита донорских органов для гепатологических больных является трансплантация фрагментов печени от живых родственных доноров (ЖРД). Традиционным при этом считается использование левого латерального сегмента печени (сегменты II и III по классификации C.Couinaud) взрослого донора для маленьких детей. За последнее десятилетие лишь несколько клиник в мире (США, Германия, Франция, Бельгия) освоили подобные операции, что позволило им практически ликвидировать летальность детей, ожидающих ортотопическую трансплантацию печени (ОТП). Особое место принадлежит клиникам в Киото и Токио (Япония), где родственная трансплантация успешно развивается как единственно возможный вариант органной трансплантации, так как использование трупных органов не принято по религиозным соображениям.

В Российской Федерации на сегодняшний день аспекты данной проблемы выглядят следующим образом: трансплантация с использованием трупных органов недостаточна, а трансплантация фрагментов печени от живых доноров возможна лишь при наличии юридически установленных родственных связей.

В связи с чем, как правило, живыми донорами являются самые близкие родственники тяжелобольного пациента - отцы и матери. Поэтому в каждом клиническом случае чрезвычайно высока эмоциональная составляющая проблемы ТП. Т.е., контингент ЖРД - это волонтеры, на плечи которых (после выполнения родственной ОТП) падает основная нагрузка по уходу за оперированным изначально тяжелобольным родственником, и причем, период интенсивного ухода зачастую может быть продолжительным (о чем говорят сроки нахождения этих пациентов после ОТП в стационаре). Это требует значительных физических и моральных сил, для чего показатель «состояние общего здоровья» ЖРД минимально должен соответствовать критерию «удовлетворительное» и выше. Из этих обстоятельств складывается жизненно-необходимый принцип: аксиома трансплантологии — безопасность живого родственного донора.

Наличие большого числа подростков и взрослых пациентов, нуждающихся в трансплантации печени, при сохраняющемся дефиците донорских органов, а также проблематичность использования левой доли явились основанием для разработки профессором C.B. Готье принципов и техники использования правой доли живого родственного донора. Получение части печени от живого родственного донора представляет собой не что иное, как обширную резекцию печени у здорового человека. При этом «абсолютным жизненным показанием» для выполнения операции служит зачастую терминальная тяжесть состояния другого человека. Ситуация, не имеющая аналогов во всей существующей до нашего времени высокотехнологичной хирургии. Эти операции характеризуются рядом особенностей, как техники оперативного вмешательства, так и анестезии: ;

• операция проводится у практически здорового человека;

• необходимо получить высокого качества трансплантат;

• резекция печени производится в условиях сохраняющегося кровообращения органа;

• большая продолжительность операции и анестезии;

• интраоперационная наведенная гипотермия;

• значительные перспирационные потери;

• этап мобилизации печени и рассечения паренхимы проходит на фоне относительно низкого уровня волемии;

• метаболические нарушения и электролитный дисбаланс.

Из этого следует, что анестезиологическое обеспечение операции у донора является важным элементом всего процесса ТП. Приоритет безопасности и качества жизни донора диктует особую тщательность подхода к выбору оптимальных анестетиков и методики их применения на каждом из этапов операции, с учётом предъявляемых требований по обеспечению гемодинамической стабильности, управляемости и низкой токсичности препаратов.

Цель исследования: разработка и внедрение в клиническую практику безопасных и эффективных методов анестезии у живых родственных доноров.

Задачи сформулированы следующим образом:

1. разработать методы анестезиологического обеспечения с учетом особенностей оперативного вмешательства донорского этапа с позиции совершенствования защиты пациента от операционной травмы;

2. оценить адекватность и безопасность применяемых методов анестезии в соответствии с показателями гемодинамики, газообмена, теплообмена, КОС и особенности пробуждения пациентов; ;

3. разработать тактику проведения инфузионно-трансфузионной терапии исходя из специфики хирургических особенностей операции соответственно критериям безопасности пациента;

4. оценить сроки восстановления функции печени родственного донора в раннем послеоперационном периоде;

5. определить необходимый объем интраоперационного мониторинга;

6. дать практические рекомендации по использованию предложенных методов анестезии.

Научная новизна. Впервые в отечественной анестезиологии на основе применения новых технологий - комплекса высокоточных методик интраоперационного компьютерного мониторинга основных жизненно важных функций, применения новых технических средств и методов разработаны принципы анестезиологического пособия донорского этапа трансплантации печени у живых родственных доноров. Впервые на большом клиническом материале дана комплексная многоплановая оценка эффективности комбинированной общей анестезии на основе современных внутривенных и ингаляционных анестетиков, центральных сегментарных блокад с позиции совершенствования защиты пациента от операционной травмы с целыо повышения уровня безопасности, управляемости и уменьшения количества интра- и послеоперационных осложнений. Дана сравнительная характеристика влияния различных местных анестетиков на гемодинамику при использовании эпидуральной блокады на грудном уровне. Показано, что все используемые методики анестезии отличаются стабильностью показателей гемодинамики и газообмена на всех этапах операции и с успехом могут применяться при данном оперативном вмешательстве, в зависимости от профессиональных навыков анестезиолога и хирурга.

Практическое значение работы. В клинической практике разработан и применен подход прецизионной адаптации метода анестезии характеру хирургического вмешательства, реализованный в виде рационального сочетания компонентов анестезиологического пособия. Предложены различные схемы оптимального применения компонентов анестезии соответственно этапам операции, что привело к минимизации интраоперационных осложнений, улучшению качества трансплантата и результатов хирургического вмешательства. Предложен и успешно апробирован алгоритм действий, значительно укорачивающий время нахождения пациента после оперативного вмешательства на ИВЛ. Разработаны и внедрены в практику методики, позволяющие уменьшить количество послеоперационных осложнении, включая вопросы наведенной гипотермии, адекватной инфузион-ной терапии и послеоперационного обезболивания.

Реализация результатов работы. Все методики анестезии, описанные в данной работе, внедрены и широко применяются при правосторонних гемигепатэктомиях у живых родственных доноров в отделении трансплантации органов ГУ РНЦХ им. академика Б.В. Петровского РАМН. Материалы диссертации доложены на 2-м Международном Российско-Немецко-Армянском Симпозиуме (Ереван, 2003), на второй научно-практической конференции «Безопасность больного в анестезиологии и реаниматологии» (Москва, 2004), на конференции «Клиническая трансплантация органов» (Москва, 2005), представлены на международной конференции «Проблема безопасности в анестезиологии» (Москва, 2005). По теме диссертации опубликовано 19 печатных работ, из них 1 в центральном журнале.

Приношу свою глубокую благодарность моему научному руководителю - заведующему отделом анестезиологии ГУ РНЦХ им. академика Б.В. Петровского РАМН, академику РАМН, профессору A.A. Бунятяну, главному научному сотруднику отдела анестезиологии, д.м.н., A.B. Ваби-щевичу, старшему научному сотруднику, к.м.н., Е.Л, Долбневой за внимание к моей работе и повседневную помощь.

С удовольствием выражаю признательность всем сотрудникам отдела анестезиологии за поддержку и помощь в проведении исследования и написания работы.

Выводы

1. Комбинированная общая анестезия (КОА) с использованием фента-нила и атарактика, КОА с эпидуральной блокадой и КОА на основе изофлурана позволяют обеспечить адекватную анестезиологическую защиту (при стабильных показателях гемодинамики и газообмена) у живых родственных доноров при правосторонней гемигепатэктомии.

2. Основные нарушения системной гемодинамики, газообмена и метаболизма развиваются в связи с высокой травматичностью оперативного вмешательства, обширной площадью необходимого хирургичел ского доступа (свыше 1000 см ) и длительным (>10 часов) оперативным вмешательством (кровопотеря, наведенная гипотермия, дефицит ОЦК и электролитный дисбаланс).

3. КОА с использованием анальгетика, атарактика и недеполяризующе-го миорелаксанта средней продолжительности действия характеризуется меньшей управляемостью и подразумевает наличие отсроченного времени экстубации в раннем послеоперационном периоде.

4. КОА на основе эпидуральной блокады (современных местных анестетиков) и использования релаксантов с преимущественно внеор-ганным метаболизмом характеризуется рациональным сочетанием различных компонентов и управляемостью анестезии, что позволяет максимально снизить время нахождения пациента на ИВЛ и оптимизировать схему послеоперационного обезболивания.

5. КОА на основе изофлурана и релаксантов с преимущественно внеор-ганным метаболизмом характеризуется относительной «простотой» применения, высокой управляемостью и адекватной' анестезиологической защитой донорского этапа ОТП.

6. Тактика преднамеренного ограничения инфузионной терапии на этапе резекции печени и адекватное восполнение ОЦК после забора трансплантата позволяет сохранить адекватный темп диуреза и уменьшить кровопотерю в 1,5 раза.

7. Коррекция интраоперационного нарушения температурного гомео-стаза, которая осуществляется применением согревающих и термо-сберегающих устройств, предотвращает развитие выраженной наведенной гипотермии и способствует «ранней» экстубации живых родственных доноров.

8. Интраоперационный компьютерный мониторинг состояния крово-бращения большого и малого круга, газового и теплового обмена является выкочувствительным и информативным методом контроля, значительно повышающим безопасность пациента на донорском этапе трансплантации печени.

Практические рекомендации

1. Безопасность оперируемых пациентов требует адекватного соответствия методов анестезии особенностям хирургических манипуляций на каждом этапе оперативного вмешательства.

2. Общепринятая методика анестезии с использованием анальгетика и атарактика, а также анестезия на основе современных ингаляцинных анестетиков (изофлурана) на этапе освоения хиругическо-анестезиологической бригадой программы ОТП может быть использована в качестве метода выбора.

3. КО А на основе эпидуральной блокады должна использоваться лишь в условиях сложившейся хирургическо-анестезиологической бригады, где риск большой кровопотери минимален.

4. При КОА с эпидуральной блокадой у живых родственных доноров можно использовать лидокаин (55 мг/ч), маркаин (11-17 мг/ч) и на-ропин (24 мг/ч).

5. Использование атракуриума (0,44±0,19 мг/кг/ч) повышает управляемость анестезии и позволяет сократить сроки экстубации пациентов.

6. На этапе резекции печени скорость инфузии должна составлять 7-9 мл/кг/ч, а ЦВД поддерживать на уровне не более 5 мм рт. ст. Это позволяет сохранить адекватный темп диуреза и уменьшить кровопо

------терю.---------------------------------------------------------- ----------

7. Постоянный контроль КОС на всех этапах предупреждает возникновение метаболических и электролитных нарушений.

8. Необходимо использовать согревающий матрас в течение всего оперативного вмешательства с целью предотвращения развития выраженной наведенной гипотермии что способствует «ранней» экстубации живых родственных доноров.

9. Инвазивный компьютерный мониторинг должен использоваться в режиме «on line», иметь специальную программу расчетных показателей, которые могут быть реально и своевременно оценены врачом-анестезиологом в процессе анестезии.