Автореферат и диссертация по медицине (14.03.01) на тему:Анатомо-клиническое обоснование методики торакоскопии при базальной эмпиеме плевры у людей с различными типами телосложения

На правах рукописи

БРИТОК ВЛАДИМИР АЛЕКСАНДРОВИЧ

Анатомо-клиническое обоснование методики торакоскопии при базальной эмпиеме плевры у людей с различными типами телосложения

14.03.01. - Анатомия человека 14.01.17. - Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

14 ОКТ 2015

Москва 2015

005563262

005563262

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермский государственный медицинский университет имени академика Е.А. Вагнера» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научные руководители:

доктор медицинских наук,

профессор Ирина Анатольевна Баландина

доктор медицинских наук,

доцент Дмитрий Георгиевич Амарантов

Официальные оппоненты:

Музурова Людмила Владимировна - доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры анатомии человека ГБОУ ВПО Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского Минздрава России

Мазурин Валентин Сергеевич - доктор медицинских наук, профессор, руководитель хирургического торакального отделения ГБУЗ МО Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского

Ведущая организация: ГГБОУ ВПО «Оренбургский государственный медицинский университет» Минздрава России

заседании диссертационного совета Д 208.040.01 при ГБОУ ВПО Первый Московский Государственный Медицинский Университет имени И.М. Сеченова Минздрава России (119991 Москва, Трубецкая ул., д. 8, стр. 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО Первый Московский Государственный Медицинский Университет имени И.М.Сеченова Минздрава России (119034, г. Москва, Зубовский бульвар, дом 37/1) и на сайте организации: www.mma.ru

Автореферат диссертации разослан 2015 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Салтыков Борис Борисович

Защита диссертации состоится

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Острая эмпиема плевры является опасным осложнением воспалительных заболеваний легких, оперативных вмешательств и травм груди. Несмотря на достижения современной хирургии в области лечения больных эмпиемой плевры сохраняется высокая летальность прн этом заболевании, достигающая, по результатам некоторых исследователей, 30%. В 12-40% случаев заболевание осложняется переходом в хроническую эмпиему плевры (Козлов К.К., 1993; Перепелицын В.Н., 1996; Сажнн В.П., 2004; Гостнщев В.К., 2007; Кашин A.C., Мамлеев И.А. с соавт., 2009; Проценко A.B., 2009; ДударевА.А., Сухоруков A.M. с соавт., 2010; Cheali Y.L., NgT. et. al., 2010; Lee S.F., Lawrence D. et. al., 2010; Schneider C.R., Gauderer M.W. et. al., 2010; Kwon Y.S., 2014; Myatt R„ 2014).

Среди эмпием плевры особую группу занимают базальные и реберно-диафрагмальные эмпиемы, при которых нагноение захватывает реберно-диафрагмальный плевральный синус, распространяясь на некоторое расстояние вверх по реберной части плевры (Бойко В.В., Панченко Е.В., 2008). Несмотря на относительно малые размеры нагноения при таких эмпиемах плевры возможно возникновение тяжелых септических осложнений (Бойко В.В., Флорикян А.К., 2007; FataarS., 2000; Cowen М.Е., Johnston M R., 1998). Вследствие этих эмпием возможно формирование адгезивного плеврита в проекции реберно-диафрагмального плеврального синуса, что ограничивает подвижность диафрагмы, приводит к уменьшению резервного объема полости плевры и отрицательно влияет на функцию дыхания (Быков В.П., Агафонов А.Н. с соавт., 2008; Петухов В.II., Русецкая М.О., 2011; Koegelenberg C.F., 2008).

Работами многих авторов доказана эффективность применения торакоскопии у больных острой эмпиемой плевры, позволяющей качественно санировать гнойную полость и прицельно ее дренировать, а также создающей предпосылки для адекватной санации полости плевры в послеоперационном периоде (Черкасов В.А., 1993; Егиев В.Н., 2001; Шулутко A.M., 2006; Гостишев В.К., 2007; Hoksch В., 2002; Kalfa N., 2004; Chambers A., Routledge Т. et. al., 2010; Macedo M„ Meyer K.F. et. al., 2010; Vyas K.S., Salm S.P. et. al., 2014). Если вопросы выполнения торакоскопии у больных с тотальными эмпиемами плевры освещены в литературе достаточно широко, то особенности ее применения у больных с ограниченными эмпиемами остаются мало изученными (Плечев В.В., Фатихов Р.Г., 2003; Сахаров A.B., Рязанов Н.В. с соавт., 2006; Ясногородский О.О., Шулутко A.M., 2004; Chambers А., Routledge Т. et. al., 2010).

Для повышения эффективности оперативного вмешательства многие хирурги стандартизируют оперативный доступ и прием (Созон-Ярошевич А.Ю., 1954; Кованов ВВ., 1995; Прудков MIL, 2007; Дыдыкнн С.С., Талдыкин М.В. с соавт., 2009). Активно разрабатыываются стандарты торакоскопии при различной патологии (Порханов В.А., 2001; Кутергин A.B., Швецов И.В. с соавт., 2008; Богоявленская Т.А., 2009; Николаев A.B.,

ДыдыкинС.С. с соавт., 2009; Борисов А.Е., Кубачев К.Г. с соавт, 2010; Кашин А.С., Мамлеев И.А., 2012). При этом в доступной литературе практически отсутствуют работы, систематизирующие оперативный прием торакоскопии при базалыюй эмпиеме плевры.

Хирург, выполняющий торакоскопию при базалыюй эмпиеме плевры, работает с больными, имеющими разные типы телосложения. На сегодняшний день рекомендации по поводу выбора места выполнения оперативного торакоскопического доступа (торакоцентеза) носят общий характер. При этом качество выполнения оперативного доступа определяет качество выполнения оперативного приема. В этой связи возникает необходимость индивидуализированного подхода к выполнению оперативного доступа при торакоскопии. Недостаточно исследовано строение реберно-диафрагмального плеврального синуса при различных типах телосложения. Однако именно при острой базальной эмпиеме плевры методика торакоскопии при различных типах телосложения должна иметь под собой соответствующую топографо-анатомическую основу. Отмеченное клиническое значение торакоскопии в лечении больных эмпиемой плевры, а также недостаточность сведений о методике выполнения оперативного доступа и оперативного приема у больных базальной эмпиемой плевры с учетом индивидуально-типологических особенностей реберно-диафрагмальных плевральных синусов определили тему нашего исследования.

Цель исследования: разработка и анатомо-клнннческое обоснование индивидуализированного подхода к выбору методики торакоскошш при базальной эмпиеме плевры у людей с различными типами телосложения. Задачи исследования:

1. На трупах мужчин исследовать анатомические особенности грудной клетки, характерные для долихо-, мезо- и брахиморфного типов телосложения.

2. Установить закономерности строения и топографии реберно-диафрагмальных плевральных синусов на трупах различных типов телосложения.

3. В условиях анатомического эксперимента определить оптимальные торакоскопические доступы к реберно-диафрагмальным плевральным синусам при различных типах телосложения.

4. С учетом типологических особенностей реберно-диафрагмальных плевральных синусов разработать анатомически обоснованную тактику оперативной торакоскопии при лечении больных острой базальной эмпиемой плевры.

5. Внедрить результаты анатомического исследования в клиническую практику и оценить эффективность оперативной торакоскопии при лечении больных острой базальной эмпиемой плевры.

Научная новизна

На трупах мужчин определены анатомические особенности грудной клетки, характерные для разных типов телосложения (фронтальный и

сагиттальный размеры груди, ширина межреберий по различным вертикальным линиям).

Установлены закономерности строения и топографии реберно-диафрагмальных плевральных синусов на трупах с различными типами телосложения, определены их глубина и проекция границ на ребра по различным вертикальным линиям.

В условиях анатомического эксперимента определены оптимальные торакоскопические доступы к реберно-диафрагмальным плевральным синусам при различных типах телосложения: места выполнения торакоцентезов и дренирования.

С учетом типологических особенностей реберно-диафрагмальных плевральных синусов и на основании клинического опыта разработана анатомически обоснованная тактика оперативной торакоскопии при острой базалыюй эмпиеме плевры, позволяющая достичь наилучших результатов санации и дренирования у больных острой базалыюй эмпиемой плевры.

Впервые разработан и внедрён в клиническую практику способ дренирования плевральной полости при острой базалыюй эмпиеме плевры, позволяющий избежать формирования флегмоны грудной стенки (патент на изобретение №2441673 от 10.02.2012 г.).

Результаты анатомического исследования внедрены в клиническую практику и подтверждена эффективность анатомически обоснованной тактики оперативной торакоскопии при острой базалыюй эмпиеме плевры с учетом типологических особенностей реберно-диафрагмальных плевральных синусов.

Теоретическая н практическая значимость работы

Полученный комплекс новых данных об анатомических особенностях грудной клетки, характерных для людей долихо-, мезо-, и брахиморфного типов телосложения, существенно расширяет и углубляет имеющиеся сведения о типовой анатомии человека.

Установленные конституциональные особенности строения и топографии реберно-днафрагмальных плевральных синусов дают возможность достоверно сравнивать клинико-анатомические характеристики базальных эмпием плевры у людей с различными типами телосложения.

Разработанные оптимальные параметры выполнения оперативных доступов и анатомически обоснованная тактика оперативной торакоскопии обеспечивают высокую эффективность санацно1ШЫх мероприятий при хирургическом лечении больных острыми базальными эмпиемами плевры с различными типами телосложения, а также адекватное дренирование реберно-днафрагмального плеврального синуса.

Впервые разработанная методика дренирования полости острой эмпиемы плевры повышает безопасность манипуляции и предотвращает флегмону мягких тканей груди.

Использование анатомически обоснованной методики оперативной торакоскопии у больных острой базалыюй эмпиемой плевры уменьшает длительность пребывания в стационаре на 9,58%, повышает количество хороших непосредственных результатов лечения на 9,68% и снижает

количество неудовлетворительных непосредственных результатов лечения на 13,58%, сокращает количество исходов в хроническую эмпиему плевры на 6,79%, уменьшает время трудовой реабилитации на 14,51%. Внедрение результатов работы в практику

Данные, полученные в результате проведенного исследования, внедрены в практику работы рентгенологического отделения и отделения торакальной хирургии Государственного автономного учреждения здравоохранения Пермского края «Городская клиническая больница №4», хирургического и эндоскопического отделений Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Пермского края «Медико-санитарная часть №11 им. С.Н. Гринберга». Материалы проведенных исследований включены в практические занятия для студентов 1-1У курсов на кафедре нормальной, топографической и клинической анатомии, оперативной хирургии ГБОУ ВПО «ПГМУ им. ак. Е.А. Вагнера» Минздрава России, а также в программу обучения ординаторов, интернов и слушателей ФУВ. Положения, выносимые на защиту

1. Строение и топография реберно-диафрагмальных плевральных синусов зависят от типа телосложения человека.

2. Оптимизация торакоскопического доступа и оперативного приёма у больных острой базальной эмпиемой плевры может быть осуществлена на основе индивидуально-типологических особенностей груди и клинического опыта хирурга.

3. Внедрение индивидуализированного подхода к выполнению торакоскопического доступа и оперативного приема позволяет улучшить результаты лечеция больных острой базальной эмпиемой плевры. Степень достоверности н апробация результатов

Достоверность и обоснованность результатов и выводов диссертационной работы подтверждается их репрезентативностью за счет изучения материалов анатомического эксперимента от достаточного количества объектов исследования (90), а также проведением комплексного клинического исследования 107 больных острой базальной эмпиемой плевры с использованием адекватных методов статистического анализа.

Апробация работы проведена на кафедре нормальной, топографической и клинической анатомии, оперативной хирургии ГБОУ ВПО «ПГМУ им. ак. Е.А. Вагнера» Минздрава России 16.02.2015 г. Результаты исследования докладывались и обсуждались на итоговых научных конференциях ПГМА нм. ак. Е.А. Вагнера (Пермь, 2011, 2012, 2013, 2014), Всеукраинской научно-практической конференции с международным участием «Современные аспекты медицины и фармации - 2009» (2009, Запорожье), 73-ей итоговой научно-практической конференции с международным участием им. профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого, посвященной 100-летию со дня рождения академика Л.В. Киренского (Красноярск, 2009), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием Ярославской государственной медицинской академии (Ярославль, 2011), II международной научно-практической конференции студентов и молодых ученых «Пироговские

чтения» (Челябинск, 2012), международной интернет-конференции, посвященной 75-летию со дня рождения профессора А.Х. Урусбамбетова (Нальчик, 2012), научно-практической конференции молодых учёных в рамках 17-ой международной выставки «Инновационные технологии на службе здравоохранения Прикамья» (Пермь, 2012); научно-практической конференции «Клинические и морфологические аспекты инновационного развития медицины Пермского края» (Пермь, 2014).

Личный вклад автора

Все исследования, указанные автором в диссертации, включая сбор материала и первичной документации, выполнение анатомического эксперимента, проведение антропометрических исследований, клинический анализ, статистическая обработка, а также обобщение полученных результатов вьшолнеЕ1Ы лично Бриток В.А. Автор принимал непосредственное участие в анализе результатов анатомического исследования и результатов клинического обследования. Бриток В.А. лично проводил предоперационную подготовку больных, выполнял оперативную торакоскопию и осуществлял наблюдение пациентов в послеоперационном периоде. Вклад автора является определяющим и заключается в непосредственном участии на всех этапах исследования: от постановки цели и задач, их реализации, до обобщения полученных результатов и внедрения их в практику. Использование в диссертационной работе современных методов анатомического исследования и хирургического лечения позволяют заключить, что выводы и практическая значимость обоснованы полученными данными.

Публикации

По теме диссертационной работы опубликовано 27 печатных работ, в том числе 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК. По материалам диссертации получен патент на изобретение «Способ дренирования плевральной полости при острой эмпиеме плевры» №2441673 от 10.02.2012 г.

Объем н структура диссертации

Работа ¡пложена на 180 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, изложения результатов исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который содержит 217 отечественных н 119 зарубежных источников. В работе использованы 22 таблицы, 1 схема, 29 рисунков.

Соответствие диссертации паспорту научных специальностей

Диссертация соответствует шифру научной специальности 14.03.01 — анатомия человека, и области исследования согласно пунктам 1, 2, 6; шифру научной специальности 14.01.17. — хирургия, и области исследования согласно пункту 4.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы анатомического исследования

Анатомическое исследование проводили в танатологическом отделении ГКУЗОТ «Пермское краевое бюро судебно-медицинской экспертизы». Строение и топографию грудной клетки прн различных типах телосложеши исследовали на 90 трупах мужского пола второго периода зрелого возраста (3660 лет). Объекты исследования разделили на три группы с учетом типа телосложения и формы грудной клетки (В.Н. Шевкуненко, А.М. Геселевич, 1938). В первую группу включили 30 объектов с брахиморфным типом телосложения, во вторую - 30 с мезоморфным типом, и в третью - 30 с долихоморфным типом телосложения.

Критерии включения объектов в апатомо-эксперименталыюе исследование:

- Мужской пол объекта исследования;

- Возраст объекта 36-60 лет (второй период зрелого возраста);

- Причина смерти людей - черепно-мозговая травма или насильственные действия без повреждения грудной клетки;

- давность смерти от 12 до 20 часов.

Критерии исключения объектов нз анатомо-экспернменталыюго исследования:

- Наличие прижизненных повреждений или заболеваний органов груди;

- Наличие прижизненного оперативного вмешательства на органах грудной полости;

- Наличие в анамнезе онкологической патологии, ВИЧ, хронических заболеваний приведших к утрате трудоспособности.

Длина тела трупов людей долихоморфного типа телосложения составляет 174,96±4,16 см, мезоморфного - 176,17±5,16 см и брахиморфного — 176,37±5,26 см. При схожих показателях длины тела объектов в группах исследования отмечались очевидные различия значений индекса телосложения и ширины грудной клетки, что позволило нам выявить достоверные различия в типовых особенностях реберно-диафрагмального синуса и определить оптимальные параметры торакоскопических доступов при разных типах телосложения.

Ширину межреберий у объектов различных типов телосложения в проекции реберно-диафрагмальных плевральных синусов измеряли в V-XI межреберьях по lineae parasternalis, clavicularis media, axillaris anterior, axillaris media, axillaris posterior, scapularis, затем определили границы реберно-диафрагмальных плевральных синусов. Следующим этапом исследоваши было выявление мест, из которых обеспечивается наилучшая хирургическая доступность при проведении эндоскопической санации реберно-диафрагмальных плевральных сшгусов. Оптимальной для выполнеши торакоскопического оперативного доступа — торакоцентеза определяли точку, расстояние от которой до наиболее удаленных участков реберно-днафрагмального нагноения (глубина операционной раны (ГОР)) максимально приближалось к оптимальному операционному расстоянию, которым в

эндоскопии является половина длины дистанционного манипулятора (то есть 17,5 см при стандартной длине манипулятора в 35 см). При таком расстоянии уравновешивается воздействие рук хирурга с воздействием на ткани рабочей части инструмента. Мы провели сравнительную топографо-анатомическую оценку торакоцентезов, выполненных в IV, V, VI, и VII межреберьях по подмышечным линиям. Исследовали ГОР по отношению к переднему и заднему окончаниям реберно-диафрагмалыюго синуса.

Методы исследования острых неспецифнческнх гнойных

плевритов в клинике Клинический раздел работы выполнен на клинической базе кафедры нормальной, топографической и клинической анатомии, оперативной хирургии Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера» Министерства здравоохранения Российской Федерации, в отделении торакальной хирургии ГАУЗ ПК Городская клиническая больница №4. Было проведено лечение 107 пациентов с диагнозом ОНБЭП: 91 (85,01%) мужчина и 16 (14,99%) женщина.

Критерии включения пациентов в клиническое исследование:

- Наличие у больного острой неспецифической базалыюй эмпиемы плевры;

- Возраст 15 лет и старше.

Критерии исключения пациентов из клинического исследования:

- ограниченные ОБЭП объемом менее 100 миллилитров без бронхоилеврального сообщения, лечение которых проводилось пункционным методом;

- опухоли, злокачественные новообразования IV стадии;

- отказ пациента от сотрудничества;

- специфическая (туберкулезная) этиология ОБНЭП.

Обследование пациентов проводили по общепринятой схеме, включающей общеклннические, рентгенологические, эндоскопические, ультразвуковые, микробиологические и гистологические исследования. Всех пациентов с ОНБЭП разделили на 2 группы.

В I группу вошли 52 (48,6%) больных с ОНБЭП, в процессе лечения которых использовали анатомически обоснованную тактику выполнения оперативной торакоскопии.

Во II группу вошли 55 (51,4%) больных, проходивших лечение в период, когда анатомически обоснованная тактика выполнения оперативной торакоскопии находилась на стадии разработки (рис. 1).

Возраст пациентов варьировал от 20 до 89 лет. Преобладали больные с парапневмоническими н метапневмоннческими ОНБЭП - 100 (93,46%) человек (49 (94,23%) пациентов I группы и 51 (92,73%) пациент II группы). Послеоперационные ОНБЭП отмечены у 4 (3,74%) больных (1 (1,92%) пациент I группы и 3 (5,45%) пациента II группы), посттравматические - у 3 (2,8%) больных (2 (3,85%) пациента I группы и 1 (1,82%) пациент II группы) (рис. 1).

□ парапневмонические и метапневмоническое ОНБЭП

□ послеоперационные ОБНЭП

□ посттравматические ОНБЭП

Рис. 1. Структура острой неспецнфической базальной эмпиемы плевры (%)

Справа ОНБЭП наблюдали у 65 (60,75%) пациентов, слева её выявили у 42 (39,25%) человек.

Каждому больному проводили бактериологическое исследование. Материалом для исследования служило содержимое гнойной полости и кровь при септическом состоянии больного. Из 174 (100%) выделенных культур, 110 (63,22%) культур относилась к грамположительной кокковой флоре: стафилококки - 59 (33,91%), стрептококки - 44 (25,29%) и энтерококки (Enterococcus faecalis, Enterococcus fciecium и другие) - 7 (4,02%). В 51 (29,31%) случае находили грам отрицательные бактерии: бактерии семейства Enterobacteriaceae - 26 (14,94%) и неферментирующие бактерии — 25 (14,37%). В 6 (3,45%) случаях обнаруживали грибковую флору (С.albicans, С. tropicalis, С. krusei и др.). Прочие микроорганизмы выделяли с частотой менее 3%.

По всем вышеперечисленным признакам отсутствовали статистически значимые различия (р>0,05), что подчеркивает однородность I и II групп.

Общее лечение у больных ОНБЭП включало все общепринятые методики лечения больных с гнойно-воспалительными заболеваниями в полном объеме. Антибактериальную терапию проводили на основе подбора препаратов по чувствительности к ним микрофлоры плевральной полости, мокроты или крови (при положительных результатах их посевов). До получения данных бактериологического исследования использовали антибиотики цефалоспоринового ряда III и IV поколений. Санацию полости ОНБЭП и расправление легкого проводили с помощью торакоскопии с последующим закрытым дренированием плевральной полости.

Торакоскопию выполнили всем 107 (100%) больным обеих групп. Во время торакоскопии проводили мероприятия торакоскопической санации и выполняли прицельное дренирование полости ОНБЭП. Применяли стандартные инструменты, используемые для нужд лапароскопической и торакоскопической хирургии: эндоскопические зажимы, диссекторы, ножницы и т.п.

При выполнении торакоскопии для обезболивания у 105 (98,13%) из 107 пациентов использовали комбинированную анестезию. Выявляли различные признаки гнойного процесса: гнойный либо серозно-гнойный экссудат, инъецированную париетальную и висцеральную плевру, её утолщение и ригидность, некротические секвестры, гнойно-фибринозные наложения, интраплевральные осумкования, бронхоплевральные фистулы, тяжевидные сращения с высокой или с низкой степенью васкуляризации, мембранозные и плоскостные сращения. В ходе торакоскопии выполняли аспирацию экссудата из полости эмпиемы, при необходимости разъединяли сращения в плевральной полости, производили удаление гнойно-некротического слоя и секвестров, выполняли коагуляцию устьев бронхо-плевральных свищей, направленную на удаление некротических тканей, грануляций, испарение эпителиальной выстилки свищевого хода, выполняли лаваж плевральной полости.

Статистическая обработка полученных результатов. Статистический анализ выполнен при помощи программного пакета Biostat и приложения Microsoft Excel полнофункцпоналыюго офисного пакета Microsoft Office 2007. Сравнение выборочных средних между собой осуществляли при помощи критерия Стьюдента. Для оценки существенности различий между распределением качественных признаков в изучаемых выборках использовали критерии и Z. Для оценки различий между несколькими случайными выборками использовали метод Крускала-Уоллиса. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез в исследованиях принимали равным р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Результаты анатомического исследования При исследовании параметров межреберий установили, что максимальная ширина наблюдалась в V межреберье по linea elavicularis media -26,6±l,l мм у объектов брахиморфного типа телосложения. Минимальная ширина выявлена в XI межреберье по linea scapularis - 4,9±0,9 мм у объектов долихоморфного типа телосложения.

Наименьшая ширина всех межреберий по всем вертикальным линиям выявлена у объектов долихоморфного типа телосложения, а наибольшая — у объектов брахиморфного тина телосложения. При всех типах телосложения наблюдали уменьшение ширины межреберий в направлении от верхних межреберий к нижним, а также в дорзалыюм направлении. Таким образом, можно сделать вывод, что ширина межреберий тем уже, чем ниже и дорзальнее расположено данное межреберье.

Для каждого типа телосложения максимальная ширина межреберий определяется по linea clavicularis media. Она превышает 20 мм при всех типах телосложения и варьирует от 22,5±2,1 мм (в VII межреберье у объектов долихоморфного типа телосложения) до 26,6±1,1 мм (в V межреберье у объектов брахиморфного типа телосложения). Минимальная ширина межреберий при всех типах телосложения установлена по linea scapularis, во всех измерениях она не достигала 10 мм и варьировала от 4,9±0,9 мм (в XI

межреберье у объектов долихоморфного типа телосложения) до 8,9±1,2 мм (в V межреберье у объектов брахиморфного типа телосложения).

Известно, что наиболее широко используемый стандартный диаметр троакара для введения торакоскопа и дренажа равен 10 мм. Проведенное исследование показывает, что при долихоморфном типе телосложения по lineae axillaris posterior и scapularis ширина межреберий менее 10 мм. Исключением является только V межреберье по linea axillaris posterior, ширина которого достигает 10,1±1,2 мм. Таким образом, при долихоморфном типе телосложения во всех межреберьях по linea scapularis и во всех межреберьях, кроме V, по linea axillaris posterior введение троакара затруднительно.

У объектов мезоморфного и брахиморфного типов телосложения выявлено, что всех межреберий по linea scapularis не достигает 10 мм. По остальным лишим ширина межреберий превышает 10 мм. Поэтому у пациентов мезоморфного и брахиморфного типов телосложения затруднительно введение троакара во всех межреберьях по linea scapularis.

Таким образом, можно сделать вывод, что при проведении торакоскопии введение стандартных троакаров в плевральную полость становится затруднительным при всех типах телосложения по linea scapularis, а при долихоморфном типе телосложения так же и по linea axillaris posterior во всех межреберьях кроме V. Это обусловлено тем, что ширина межреберий в данных участках сужается до критической величины — менее 10 мм.

Результаты определения границ реберно-диафрагмальных плевральных синусов показали, что при долихоморфном типе телосложения наиболее низкой точкой плеврального синуса является XI ребро по linea scapularis с обеих сторон, наиболее высокой - уровень V межреберья по linea parastenialis справа. При мезоморфном типе телосложения наиболее низкая точка плеврального синуса располагается по верхнему краю XII ребра по linea scapularis слева, наиболее высокая — по нижнему краю V реберного хряща по linea parasternalis справа. При брахиморфном типе телосложения наиболее низкая точка плеврального синуса располагается ниже XII ребра по linea scapularis слева, наиболее высокая — в IV межреберье по linea parasternalis справа.

Результаты проведенного исследования показали, что передние отделы реберно-диафрагмальных плевральных синусов наиболее высоко расположены у объектов исследования брахиморфного типа телосложения, наиболее низко -у объектов долихоморфного типа телосложения, задние отделы наоборот, наиболее высоко расположены у объектов долихоморфного типа телосложения, наиболее низко - у объектов брахиморфного типа телосложения.

По linea axillaris anterior синусы занимают пространство от VII до VIII ребра включительно при мезоморфном типе телосложения, от VII до VIII ребра - при долихоморфном типе телосложения, от VII ребра до VIII ребра - при брахиморфном типе телосложения справа и от VII ребра до VIII межреберья — при брахиморфном типе телосложения слева.

Полученные результаты позволяют сделать заключение, что при различном расположении передних и задних отделов реберно-диафрагмальных

плевральных синусов их средние отделы имеют схожую топографию при всех типах телосложешм.

Топографо-анатомическое обоснование оптимальных мест выполнения тораконентезов при выполнении торакоскопии у больных ОНБЭП

различных типов телосложения После анализа полученных результатов были определены места выполнения торакоцентезов, от которых ГОР по отношению к обоим наиболее удаленным участкам реберно-диафрагмальных плевральных синусов соответствовала оптимальному операционному расстоянию. Эти участки были определены как оптимальные места выполнения первого (смотрового) торакоцентеза.

Таким образом, определили, что оптимальным местом выполнения смотрового торакоцентеза при долихоморфном тине телосложения справа является V межреберье по linea axillaris media и VI межреберье по linea axillaris posterior. Установили, что в V межреберье по linea axillaris media ГОР относительно передних окончаний реберно-диафрагмальных плевральных синусов составляет 17,0±0,15 см, а относительно задних окончаний она равна 18,3±0,23 см. В VI межреберье по linea axillaris posterior ГОР относительно передних окончаний реберно-диафрагмальных плевральных синусов равна 17,2±0,2 см, а относительно задш!х окончаний она достигает 15,8±0,27 см.

Однако, учитывая тот факт, что при долихоморфном типе телосложения ширина VI межреберья по linea axillaris posterior обычно не достигает 10 мм, оптимальным местом торакоцентеза следует считать только V межреберье по linea axillaris media.

При долихоморфном типе телосложения оптимальным местом выполнения первого, смотрового торакоцентеза слева является V межреберье по linea axillaris posterior (ГОР относительно переднего окончания реберно-диафрагмалыюго плеврального синуса составляет 15,77±0,18 см, относительно заднего окончания - 17,2±0,2 см).

Оптимальными местом операционного доступа при выполнении смотрового торакоцентеза при мезоморфном типе телосложения справа является VI межреберье по linea axillaris media (ГОР относительно переднего окончания реберно-диафрагмального плеврального синуса равна 16,9±0,16 см, относительно заднего окончания — 16,2±0,16 см) и VI межреберье по linea axillaris posterior (ГОР относительно переднего окончания реберно-диафрагмального плеврального синуса составляет 19,44±0,18 см, относительно заднего окончания - 16,5±0,26 см); слева - V межреберье по linea axillaris posterior (ГОР относительно переднего окончания реберно-диафрагмального плеврального синуса равна 17,01±0,14 см, относительно заднего окончания -19,3±0,15 см) и VI межреберье по linea axillaris posterior (ГОР относительно переднего окончания реберно-диафрагмального плеврального синуса достигает 14,43±0,15 см, относительно заднего окончания - 16,3±0,23 см).

Оптимальным местом операционного доступа при выполнении смотрового торакоцентеза при брахиморфном типе телосложения справа является VI

межреберье по linea axillaris media (ГОР относительно переднего окончания реберно-диафрагмальиого плеврального синуса составляет 17,5±0,2 см, относительно заднего окончания - 18,2±0,16 см) и VII межреберье по linea axillaris posterior (ГОР относительно переднего окончания реберно-диафрагмального плеврального синуса равна 18,1±0,2 см, относительно заднего окончания - 17,1±0,23 см); слева - V межреберье по linea axillaris posterior (ГОР относительно переднего окончания реберно-диафрагмальиого плеврального синуса достигает 17,6±0,17 см, относительно заднего окончания - 20,6±0,18 см) и VI межреберье по linea axillaris posterior (ГОР относительно переднего окончания реберно-диафрагмального плеврального синуса равна 14,9±0,13 см, относительно заднего окончания — 17,5±0,21 см).

Таким образом, результаты анатомического эксперимента показали, что индивидуально-типологические особенности груди позволяют считать наилучшими для выполнения торакоскопической санации при ОНБЭП торакоцентезы выполненные:

- при долихоморфном типе телосложения справа в V межреберье по linea axillaris media; слева - в V межреберье по linea axillaris posterior;

- при мезоморфном типе телосложения справа в VI межреберье по linea axillaris media или linea axillaris posterior; слева - в V и VI межреберьях по linea axillaris posterior;

- при брахиморфном типе телосложения справа в VI межреберье по linea axillaris media и в VII межреберье по linea axillaris posterior; слева - в V и VI межреберьях по linea axillaris posterior.

Результаты клинического исследования

Анатомически обоснованную тактику выполнения оперативной торакоскопии у больных ОНБЭП мы формировали в процессе лечения пациентов II группы и применяли в полном объеме при лечении пациентов I группы.

С учетом индивидуально-типологических особенностей груди пациентов, которые были выявлены нами при анатомических исследованиях, тактика выполнения оперативной торакоскопии выглядела следующим образом.

I шаг. Определение типа телосложения больного. Тип телосложения больного определяли по формуле, предложенной В.Н. Шевкуненко и A.M. Геселевичем (1938): расстояние между яремной вырезкой и лобковым симфизом (длина туловища), разделенное на длину тела и умноженное на 100. Если в результате вычислений получали значение менее 29, тип телосложения считали долихоморфным, 29-31 - мезоморфным и более 31 - брахиморфным.

II шаг. Прогнозирование мест выполнения торакоцентезов. На кожу больного наносили метки, соответствующие местам анатомически оптимального выполнения торакоцентезов.

Смотровой торакоцентез планировали: • при долихоморфном типе телосложения справа в V межреберье по linea

axillaris media; слева — в V межреберье по linea axillaris posterior;

• при мезоморфном типе телосложения справа в VI межреберье по linea axillaris media или linea axillaris posterior; слева — в V и VI межреберьях по linea axillaris posterior;

• при брахиморфном типе телосложения справа в VI межреберье по linea axillaris media и в VII межреберье по linea axillaris posterior; слева - в V и VI межреберьях по linea axillaris posterior.

Инструментальный торакоцентез планировали:

• при долихоморфном типе телосложения справа и слева в VIII межреберье в промежутке между linea axillaris media и linea axillaris posterior;

• при мезоморфном типе телосложения справа и слева в IX межреберье по linea axillaris posterior;

• при брахиморфном типе телосложения справа и слева в X межреберье по linea axillaris posterior.

После нанесения топографических меток больному выполняли рентгеноскопию и проводили окончательную коррекцию точек торакоцентеза. Если выполнить торакоцентез в анатомически оптимальной точке не было возможно, намечали новую точку, максимально приближенную к анатомически оптимальной.

III шаг. Выполнение торакоцентезов. Смотровой торакоцентез выполняли в намеченной заранее точке. Из смотрового торакоцентеза в монопорталыюм режиме проходили в направлении заднего отдела реберно-диафрагмалыюго плеврального синуса, где под контролем зрения выполняли инструментальный торакоцентез. Зрительный контроль позволял выполнить инструментальный торакоцентез близко к диафрагме, не опасаясь травмировать ее и подлежащие органы.

IV шаг. Проведение санацнониых мероприятий. Мы вводили манипулятор через инструментальный торакоцентез и в бипорталыюм режиме санировали сначала задние отделы полости ОНБЭП. Далее этим же, введенным через инструментальный торакоцентез инструментом, санировали передние отделы эмпиемной полости.

V шаг. Дрепнрование эмпиемной полости. По окончании санационных мероприятий дренировали полость ОНБЭП. Базовой являлась схема установки дренажей, при которой основной дренаж устанавливали через инструментальный торакоцентез и проводили в направлении сзади-вперед, снизу-вверх по всей длине эмпиемной полости. Второй дренаж устанавливали из верхнего (смотрового торакоцентеза) и проводили его спереди-назад и снизу вверх. Такое расположение дренажей обеспечивало равномерную эвакуацию экссудата и сброс воздуха из всех отделов плевральной полости. При небольших размерах полости эмпиемы, а также при отсутствии свища и подвижном легком ограничивались установкой одного дренажа.

Если в течение первых двух суток послеоперационного периода сохранялся массивный сброс воздуха по дренажам, и легкое не имело тенденции к расправлению, выполняли эндобронхиальную окклюзию.

Оценка эффективности лечения больных ОНБЭП

Для оценки эффективности предложенной методики торакоскопии сравнили результаты лечения пациентов I и II групп. Средняя длительность госпитализации пациентов в I группе составила 25,98±1,6 койко-дней, что статистически значимо отличалось от результатов во II группе - 32,71±2,8 койко-дней (р<0,042).

В I группе выздоровел 51 (98,08%) из 52 (100%) пациентов. Исходов в хроническую ЭП в I группе не было. Умер 1 (2,1%) пациент. Из 55 больных (100%) II группы выздоровели 46 (83,6%) пациентов. Хроническая неспецифическая базальная эмпиема плевры сформировалась у 5 (9,1%) больных. Умерло 4 (7,3%) пациента.

Для более детальной оценки непосредственных результатов лечения выздоровление подразделяли на полное и клиническое. Полное выздоровление констатировали, когда при рентгенологическом исследовании отсутствовали массивные плевральные наложения, явления адгезивного плеврита, а плевральный синус отчетливо просматривался па рентгенограмме. Клиническим считали выздоровление, при котором после облитерации полости ОНБЭП и клинико-лабораторных признаках купирования гнойного воспаления исходом заболевания явилось формирование небольшой (50-70 мл) сухой остаточной полости со склонностью к облитерации пли адгезивного плеврита. Выраженным адгезивным плевритом считали массивное (занимающее большую часть рентгенологической проекции ОНБЭП) затемнение гга стороне поражения, обусловленное плевральными наложениями. Умеренно выраженным адгезивным плевритом считали исчезновегше рентгенологических контуров реберно-диафрагмального плеврального синуса, свидетельствующее о его полной облитерации.

Такое подразделение считали необходимым, так как выраженный адгезивный плеврит отрицательно влияет на показатели внешнего дыхания. Облитерация плеврального синуса сама по себе ограничивает дыхательные движения диафрагмы, уменьшает резервный объем плевральной полости, что отрицательно сказывается на функции внешнего дыхания.

Полное выздоровление было получено у 46 (88,46%) пациентов I группы и у 29 (52,73%) пациентов II группы. Различия по количеству пациентов у которых было достигнуто полное выздоровление в I и II группе были статистически значимыми (р<0,001). Клиническое выздоровление мы получили у 5 (9,62%) пациентов I группы, что было значительно меньше в сравнении со II группой - 17 (30,91%) человек. Межгрупповые различия по удельному весу больных, у которых было достигнуто только клиническое выздоровление между выздоровевшими больными I и II групп были статистически значимыми (р=0,013).

Среди больных с клиническим выздоровлением выраженный адгезивный плеврит или сухая остаточная полость сформировались у 1 (1,92%) больного I группы и у 5 (9,09%) больных II группы. Умеренно выраженный адгезивный плеврит также преобладал во II группе, где был выявлен у 12 (21,82%) человек,

в сравнении с I группой, где умеренно выраженный адгезивный плеврит установили у 4 (7,69%) человек (табл. 1).

Г а б л и ц а 1

Исходы лечения больных острой неспецифической _базальной эмпиемы плевры (п=97)_

Исходы лечения больных ОНБЭП I группа II группа Количество больных

Полное выздоровление 46 (88,46%*) 29 (52,73%) 75

Клиническое выздоровление 5 (9.62%*) 17(30,91%) 22

Из них: Выраженный адгезивный плеврит или сухая остаточная полость 1 (1,92%) 5 (9,09%) 6

Умеренно выраженный адгезивный плеврит 4 (7,69%) 12 (21,82%) 16

Количество выздоровевших больных 51 (98,08%*) 46 (83,6%) 97

Примечание - * р<0,05 по сравнению со II группой

Метод статистического анализа - критерий 7,

Сроки амбулаторного лечения оценивали у 97 выздоровевших больных обеих групп. Выявлено, что средняя длительность амбулаторного лечения выздоровевших больных за исследуемый период снизилась на 5,14 дней (с 16,28±0,52 до 11,14±0,27 дней).

В среднем общий срок лечения в I группе составил 37,33±12,22 дней, во II группе - 47,76± 16,64 дней. Таким образом, за период с 1997 по 2007 год удалось добиться снижения общего срока лечения с 47,76±2,45 до 37,33±1,71 дней (или на 21,84%). Различия по среднему общему сроку лечения между выздоровевшими больными I и II групп были статистически значимыми (р<0,001).

Подводя итог, отмечаем, что применение анатомически обоснованной тактики выполнения оперативной торакоскопии у больных ОНБЭП позволило сократить длительность госпиталпзащш на 25,9% (6,37 койко-дней), увеличить количество хороших непосредственных результатов лечения на 35,73% (с 52,73% до 88,46%) и снизить количество неудовлетворительных непосредственных результатов на 14,3% (с 16,4% до 2,1%), в 3,48 раза сократить летальность и на 9,1% снизить количество исходов в хронический гнойный плеврит; уменьшить время общего срока лечения на 21,84% (с 47,76±2,45 до 37,33±1,71 дней).

Выводы

1. Строение и топография реберно-диафрагмальных плевральных синусов взаимосвязаны с типом телосложения человека.

2. Типологические особенности границы реберно-диафрагмальных плевральных синусов заключаются в высоком её расположении спереди при брахиморфном типе телосложения, сзадн — при долихоморфном типе п низком расположении спереди при долихоморфном типе телосложения, сзади — при брахиморфном типе.

3. Ширина V-XI межреберий от лопаточной линии при всех типах телосложения и VI-XI межреберий от задней подмышечной линии при долихоморфном типе телосложения в дорсальном направлении уменьшается от 10 мм, что необходимо учитывать при выполнении торакоскопии.

4. У больных острой базальной эмпиемой плевры оптимальными для обеспечения доступа к реберно-диафрагмальным плевральным синусам являются следующие участки груди: при долихоморфном типе телосложения справа — V межреберье по средней подмышечной линии и VI межреберье по задней подмышечной линии, слева - V межреберье по задней подмышечной линии; при мезоморфном типе телосложения справа - VI межреберье по средней и задней подмышечным Л1шиям, слева - V и

VI межреберья по задней подмышечной линии; при брахиморфном типе телосложения справа - VI межреберье по средней подмышечной линии и

VII межреберье по задней подмышечной линии, слева - V и VI межреберья по задней подмышечной линии.

5. Индивидуально-типологические особенности груди определяют оптимальные точки дренирования при базальной эмпиеме плевры: VIII межреберье между средней и задней подмышечными линиями при долихоморфном типе телосложения, IX межреберье по задней подмышечной линии при мезоморфном типе телосложения, X межреберье по задней подмышечной линии при брахиморфном типе телосложения.

6. Анатомически обоснованная тактика оперативной торакоскопии при лечении больных острой базальной эмпиемой плевры, включающая предоперационное планирование мест выполнения торакоцентезов с учётом типа телосложения пациента и клинико-анатомических особенностей эмпиемной полости, а также стандартизированную последовательность санационных мероприятий, позволяет увеличить количество хороших непосредственных результатов лечения на 35,73%, сократить количество неудовлетворительных непосредственных результатов на 14,3%, уменьшить в 3,48 раза летальность и на 9,1% -количество исходов в хроническую эмпиему плевры.

Практические рекомендации

1. Для оптимизации условий выполнения торакоскопии больным базальной эмпиемой плевры следует определить тип телосложения пациента, для чего необходимо длину туловища (расстояние между яремной вырезкой и лобковым симфизом) разделить на длину тела пациента и умножить на 100. При получении цифры менее 29, тип телосложения считать долихоморфным, 29-31 - мезоморфным и более 31 - брахиморфным.

2. На кожу больного необходимо нанести метки, соответствующие анатомически оптимальным местам выполнения торакоцентезов и при рентгеноскопии скорригировать эти точки, ориентируясь на рентгенологические границы гнойной полости.

3. После выполнения первого торакоцентеза торакоскопическую санацию следует проводить в монопортальном режиме в направлении заднего

отдела реберно-диафрагмального плеврального синуса, где необходимо выполнить второй торакоцептез, и дальнейшие санацпонные мероприятия проводить в бипортальном режиме введенным через второй торакоцептез инструментом, переходя от задних отделов эмпнемной полости к передним.

4. Дренировать полость базалыюй эмпиемы плевры рекомендуется двумя дренажами, введенными через оба торакоцентеза, и только при отсутствии свища, подвижном легком и небольших размерах полости эмпиемы можно ограничиться установкой одного дренажа через нижний торакоцептез.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Бачандина И.А., Амарантов Д.Г., Нагаев A.C., Рудин В.В., Бриток В.А. Использование шкалы SAPS II для стандартизации подхода к методу оперативного лечения в лечении больных с острой эмпиемой плевры // Материалы международной дистанционной научно-практической конференции, посвященной памяти основателя Уральской научной школы анатомов, гистологов и эмбриологов проф. В.К. Шмидта «Внедрение инновационных технологий в хирургическую практику». - Пермь, 2009. -С. 47-51.

2. Бриток В.А., Бачандина H.A., Амарантов Д.Г. Оценка тяжести состояния больных с острой эмпиемой плевры // Материалы 82-ой итоговой научной конференции ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава. - Пермь, 2009.-С. 9-11.

3. Амарантов Д.Г., Нагаев A.C., Бриток В.А. Мини-инвазнвная хирургия ограниченных эмпием плевры // Материалы научно-практической конференции молодых ученых «Мнни-инвазивные хирургические технологии в лечении заболеваний и травм жителей Прикамья» в рамках 15-ой международной выставки «Медицина и здоровье». - Пермь, 2009. -С. 5-11.

4. Бачандина H.A., Амарантов Д.Г., Бриток В.А., Еременко И.В. Клинический портрет пациентов с острой эмпиемой плевры г. Перми // Материалы научно-практической конференции молодых ученых «Мини-инвазивные хирургические технологии в лечении заболевашш и травм жителей Прикамья» в рамках 15-ой международной выставки «Медицина и здоровье». — Пермь, 2009. - С. 11-13.

5. Бачандина И.А., Амарантов Д.Г., Нагаев A.C., Бриток В.А. Мини-инвазивные методики создания условий для эффективной эвакуации экссудата при острой эмпиеме плевры // Материалы научно-практической конференции молодых ученых «Мини-инвазивные хирургические технологии в лечении заболеваний и травм жителей Прикамья» в рамках 15-ой международной выставки «Медицина и здоровье». — Пермь, 2009. — С. 24-28.

6. Бриток В.А. Клинический портрет пациентов с эмпиемой плевры // Материалы Всеукраинской научно-практической конференции молодых ученых «Медицинская наука 2010». — Полтава, 2010. - С. 73.

7. Баландина И.А., Амарантов Д.Г., Бриток В.А., Еременко И.В. Особенности клинического и конституционального статуса больных с острой эмпиемой плевры // Материалы международной научно-практической конференции «Применение инновационных технологий в лечении хирургических инфекций». - Пермь, 2010. - С. 9-11.

8. Баландина И.А., Амарантов Д.Г., Косарева П.В., Еременко И.В., Бриток В.А. Морфология эмпиемы плевры // Материалы международной научно-практической конференции «Применение инновационных технологий в лечении хирургических инфекций». — Пермь, 2010. — С. 11-17.

9. Бриток В.А., Еременко И.В., Баландина И.А., Амарантов Д.Г. Клинический портрет больных острой эмпиемой плевры // Материалы 83-ей итоговой научной конференции ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава. - Пермь, 2010. - С. 58-60.

10. Еременко И.В., Бриток В.А., Баландина И.А., Амарантов Д.Г., Косарева П.В. Клиническая анатомия плевры при острой эмпиеме плевры // Материалы 83-ей итоговой научной конференции ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава. - Пермь, 2010. - С. 151-153.

11. Бриток В.А., Еременко И.В., Амарантов Д.Г. Топографо-анатомическое обоснование выбора места выполнения первого торакоцентеза при торакоскопии у больных с острой эмпиемой плевры // Материалы Всероссийской научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием «Актуальные вопросы медицинской науки, посвященной 65-летию СНО ЯГМА. — Ярославль, 2011. — С. 209210.

12. Еременко И.В., Бриток В.А., Баландина H.A., Амарантов Д.Г., Косарева П.В. Способ диагностики стадии эмпиемы плевры // Материалы 84-ой итоговой научной конференции ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Минздравсоцразвития России. - Пермь, 2011. - С. 262-263.

13. Баландина И.А., Амарантов Д.Г., Косарева П.В., Бриток В.А., ЕчовиковаЕ.А. Варианты клинической анатомии эмпиемы плевры // Материалы научно-практической конференции молодых ученых «Инновационные подходы'в профилактике и лечении заболеваний и травм в Пермском крае» в рамках 17-ой международной выставки «Медицина и здоровье». - Пермь, 2012. - С. 14-19.

14. Бачандина И.А., Амарантов Д.Г., Нагаев A.C., Бриток В.А. Определение оптимального торакоскопического доступа для диагностики повреждений диафрагмы при множественных проникающих ранениях грудной клетки // Материалы научно-практической конференции молодых ученых «Инновационные технологии на службе здравоохранения Прикамья». — Пермь, 2012-С. 9-10.

15. Бриток В.А., Ечовикова Е.А., Баландина H.A., Амарантов Д.Г. Лечение больных острыми ограниченными эмпиемами плевры с использованием торакоскопии // Материалы II международной научно-практической конференции студентов и молодых ученых «Пироговские чтения». -Челябинск, 2012.-С. 161-162.

16. Еловикова Е.А., Бриток В.А., Амарантов Д.Г., Косарева П.В. Дифференцированный подход к выполнению дренирования плевральной полости при острой тотальной эмпиеме плевры // Материалы II международной научно-практической конференции студентов и молодых ученых «Пироговские чтения». - Челябинск, 2012. - С. 168-169.

17. Бачандина И.А., Амарантов Д.Г., Нагаев А. С., Бриток В.А., Еловикова Е.А. Особенности торакоскопических санаций и дренирования острых ограниченных эмпием плевры // Материалы дистанционной конференции «Актуальные вопросы теоретической и практической медицины». — Нальчик.-2012.-С. 21-23.

18. Сапегина Ф.З., Еремченко Н.В., Пимкина О.В., Пастухов А.Д., Гагтский А.Ю., Бриток В.А. Анатомометрическая характеристика грудной клетки людей зрелого возраста // Морфология. - 2012. - т. 141. - №3. - С. 139.

19. Бапандина И.А., Амарантов Д.Г., Бриток В.А. Конституциональные особенности реберно-диафрагмального плеврального синуса // Пермский медицинский журнал. - 2013. - Т.30. -№ 4. - С. 103-109.

20. Баландина H.A., Амарантов Д.Г., Нагаев A.C., Бриток В.А. Торакоскопическое лечение базальных эмпием плевры // Врач-аспирант. -2013. - Т.59. - № 4.1. - С. 134-139.

21. Бапандина И.А., Амарантов Д.Г., Нагаев A.C., Бриток В.А. Особенности дренирования ограниченных эмпием плевры // «Здоровье семьи 21 век». - 2013. - №3. - http://www.fli-21.perm.rn/download/2013-03-03.pdf.

22. Бачандина И.А., Амарантов Д.Г., Косарева П.В., Бриток В.А., Еловикова Е.А. Определение особенностей клинической анатомии эмпиемы плевры как основа выбора рациональной тактики хирургического лечения // В сб. науч. трудов «Актуальные вопросы современной хирургии». - Красноярск, 2013. - С. 266-269.

23. Амарантов Д.Г., Бачандина H.A., Бриток В.А. Выбор оперативного вмешательства у больных с острой эмпиемой плевры // Материалы научно-практической конференвдш молодых ученых «Клинические и морфологические аспекты инновационного развития медицины Пермского края». - Пермь, 2014. - С. 13-17.

24. Бачандина H.A., Амарантов Д.Г., Косарева П.В., Забирова Э.Г., Бриток В.А., Еловикова Е.А. Новый способ диагностики стадии эмпиемы плевры // Материалы научно-практической конференщш молодых ученых «Клинические и морфологические аспекты инновационного развития медицины Пермского края». - Пермь, 2014. - С. 27-33.

25. Амарантов Д.Г., Бриток В.А. Строение реберно-диафрагмального синуса при различных типах телосложения // Материалы объединенного XII конгресса международной ассоциации морфологов и VII съезда Всероссийского научного медицинского общества анатомов, гистологов и эмбриологов. - Морфология. - 2014.-т. 145.-№3.-С. 17.

26. Амарантов Д.Г., Косарева П.В., Забирова Э.Г., Бриток В.А., Еловикова Е.А. Совершенствование методики диагностики стадии эмпиемы плевры // Материалы объединенного XII конгресса

международной ассоциации морфологов и VII съезда Всероссийского научного медицинского общества анатомов, гистологов и эмбриологов. — Морфология.-2014.-т. 145.-№3.-С. 17.

27. Амарантов Д.Г., Баландина И.А., Бриток В.А., Барашкова P.P., Трофимова Е.А. Некоторые аспекты клинической анатомии острых эмпием плевры // Материалы научно-практической конференции молодых ученых «Использование достижений пермской медицинской науки в практике здравоохранения». - Пермь, 2015. - С. 15-19.

28. Амарантов Д.Г., Баландина И.А., Бриток В.А. Способ дренирования плевральной полости при острой эмпиеме плевры. - Патент на изобретение №2441673 от 10.02.2012 г. // Бюллетень «Изобретения. Полезные модели» №4 от 10.02.12.

Список сокращений, использованных в автореферате

ГОР - глубина операционной раны

ОНБЭП — острая неспецифическая базальная эмпиема плевры

Подписано в печать 01.10.2015 г. Формат А5 Бумага офсетная. Печать цифровая. Тираж 100 Экз. Заказ № 41106-15-КЦ Типография ООО "Ай-клуб" (Печатный салон МДМ) 119146, г. Москва, Комсомольский пр-кт, д.28 Тел. 8-495-782-88-39