Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Программированные этапные торакоскопии в лечении больных с острой пара- и метапневмонической эмпиемой плевры

Амарантов Дмитрий Георгиевич

г

Программированные этапные торакоскопии в лечении больных с острой пара- и метапневмонической эмпиемой плевры

(Клинико-экспериментальное исследование) 14.00.27. - Хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Саратов - 2005

Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия Росздрава»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Баландина Ирина Анатольевна.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Островский Николай Владимирович; доктор медицинских наук, профессор Долишний Владимир Николаевич.

Ведущая организация : Научно-исследовательский институт

хирургии им. А.В. Вишневского Российской академии медицинских наук.

Защита состоится ^-декабря 2005 года в часов на заседании диссертационного совета Д 20809401 при ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава» по адресу 410012, г. Саратов, ул. Б. Казачья, 112.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава».

Автореферат разослан 2005 года.

Ученый секретарь диссертационного совета л

доктор медицинских наук Маслякова Г.Н.

&0OQ-4 МШУг

/9363

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Актуальность проблемы лечения острой пара- и метапневмонической эмпиемы плевры (ОПМЭП) связана с высокой летальностью и высоким процентом утраты трудоспособности у вызЯоройе'впПссвольных. У 88,2% больных эмпиема пле'вры является осложнением острых и хронических гнойных заболеваний легких (Вишневский A.A., 1986; Вагнер Е.А., 1993). Наиболее часто встречаются пара- и метапневмонические эмпиемы, возникающие в разгар или в конце вызвавшей их пневмонии. Летальность при лечении различных форм эмпиемы плевры, по литературным данным, за последние 15 лет варьирует от 5 до 31%. Процент перехода острой эмпиемы плевры в хроническую по прежнему высок и составляет, по данным разных авторов, от 10% до 50% (Лукомский Г.И., 1976; Кабанов А.Н., 1985). Своевременная диагностика и лечение острой эмпиемы плевры в 60-70% случаев предупреждают переход в хроническую (Авилова О.М., 1986; Перепелицын В.Н., 1996).

В настоящее время в большинстве торакальных клиник наличие острой эмпиемы плевры является показанием к выполнению оперативной торакоскопии и санации эмпиемной полости. Разработаны различные приемы и методы торакоскопического воздействия на гнойный процесс плевральной полости (Voldes L. et al., 1996; Порханов В.А., 1999; Егиев В.Н., 2001; Бодня В.Н., 2001). Однако эмпиема плевры, как и любой другой нагноительный процесс, требует неоднократной санации. Ряд авторов сообщает о применении неоднократных санационных торакоскопий в лечении эмпиемы плевры (Гостищев В.К., 1994; Cassina P.C. et al., 1999). Любое повторное вмешательство чревато дополнительной травмой и неизбежно приводит к коллабированию легкого, поэтому при лечении эмпиемы важно выполнить не наибольшее, а оптимальное количество санаций гнойного очага.

В доступной литературе мы не нашли данных об оптимальных сроках проведения и количестве повторных торакоскопий у больных с ОПМЭП в зависимости от фазы воспаления, способности к расправлению легкого, длительности заболевания. Не выяснено также, влияет ли применение повторных торакоскопий на улучшение отдаленных результатов лечения.

Поиск критериев сроков выполнения тех или иных приемов оперативной торакоскопии, сроки выполнения этапных торакоскопий являются и сегодня не решенными, что и определило цели и задачи нашей работы.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Улучшить результаты лечения больных с острой пара- и метапневмонической эмпиемой плевры путем выполнения программированных этапных торакоскопий в оптимальные сроки.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить особенности течения гнойного процесса острой пара- и метапневмонической эмпиемой плевры в зависимости от характеристики внутриплевральных поражений, выявленных при торакоскопии.

2. Создать модель острой эмпиемы плевры в эксперименте. Изучить морфологическую характеристику легких и плевры в разные сроки существования острой эмпиемы.

3. Определить оптимальные сроки выполнения и кратность торакоскопий в сочетании с оперативными приемами воздействия на эмпиемную полость.

4. Разработать алгоритмы выполнения торакоскопий и оперативных приемов воздействия на эмпиемную полость при острой пара- и метапневмонической эмпиеме плевры.

5. Оценить эффективность программированных этапных торакоскопий при лечении больных острой пара- и метапневмонической зЬетродойодудод д двдвдшьные сроки.

БИБЛИОТЕКА „ I j

■ ч»

1' ' научная новизна работы

Впервые изучены особенности течения гнойного процесса у больных с острой пара- и метапневмонической эмпиемой плевры в зависимости от степени внутриплевральных поражений.

Создана модель острой эмпиемы плевры в эксперименте на лабораторных животных. В эксперименте на животных исследована морфологическая характеристика легких и плевры в разные сроки острой эмпиемы.

Создан инструмент для санации полости острой эмпиемы. Предложен метод сквозного дренирования полости эмпиемы плевры. Предложен метод ретроградного торакоскопического дренирования полости острой эмпиемы плевры.

Разработаны оптимальные сроки выполнения и кратность торакоскопий в сочетании с оперативными приемами воздействия на эмпиемную полость.

Разработан алгоритм торакоскопического лечения больных с острой пара- и метапневмонической эмпиемой плевры.

Разработан алгоритм выполнения оперативных приемов воздействия на эмпиемную полость при острой пара- и метапневмонической эмпиеме плевры.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Применение программированного этапного торакоскопического лечения острой пара- и метапневмонической эмпиемы плевры возможно после определения стадии эмпиемы плевры при первичной торакоскопии.

2. Применение программированных этапных торакоскопий при острой пара- и метапневмонической эмпиеме плевры возможно как профилактика хронической эмпиемы плевры.

3. Внедрение программы этапных торакоскопий в сочетании с оперативными приемами воздействия на эмпиемную полость в протокол ведения больных позволяет значительно улучшить результаты лечения острой пара- и метапневмонической эмпиемы плевры.

ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ РАБОТЫ

Полученные результаты работы позволяют программировать выполнение этапных торакоскопий в различные сроки ОПМЭП в зависимости от типа воспаления в эмпиемной полости. Разработанный алгоритм торакоскопического лечения больных с ОПМЭП дает возможность приступить к выполнению программированных этапных торакоскопий в оптимальные сроки в зависимости от первичной торакоскопической картины гнойного воспаления. Определение оптимальных сроков выполнения программированных этапных торакоскопий в эксперименте на животных позволяет своевременно использовать данную методику для лечения ОПМЭП, сократить длительность первичного стационарного лечения больных с ОПМЭП на 24% (9,32±1,2 дней) и уменьшить время трудовой реабилитации в 1,29 раза. Выполненные в оптимальные сроки программированные этапные торакоскопии снижают процент формирования хронической эмпиемы плевры в 6,68 раза. Разработанные алгоритмы торакоскопического лечения больных с ОПМЭП и применение оперативных приемов воздействия на эмпиемную полость позволяют стандартизировать тактику лечения и систематизировать известные и вновь предложенные оперативные приемы. Систематизация имеющихся эндоскопических методик внутриполостного лечения ОПМЭП, использование вновь разработанных инструментов и оперативных приемов и их сочетанное применение со сквозным и ретроградным торакоскопическим дренированием полости ОПМЭП помогают увеличить хорошие непосредственные результаты в 1,29 раза, уменьшить время трудовой реабилитации на 23%, снизить инвалидизацию в 6,68 раза и повысить хорошие отдаленные результаты в 1,22 раза.

РЕАЛИЗАЦИЯ В ПРАКТИЧЕСКОМ ЗДРАВООХРАНЕНИИ

Практические рекомендации по лечению больных с ОПМЭП внедрены в практику работы отделения торакальной хирургии ГКБ №4 г. Перми. Материалы проведенных исследований включены в практические занятия для студентов Ш - IV курсов на кафедре оперативной хирургии и топографической анатомии ГОУ ВПО «ПГМА Росздрава», а также в программу обучения ординаторов и интернов. По результатам исследований получены:

положительное решение на выдачу патента на полезную модель «Инструмент для санации полости эмпиемы плевры» от 27.07.2005 по заявке №2005116479/22; патент на полезную модель «Устройство для лечения бронхиального свища» №47744 от 10.09.2005;

приоритетная справка на изобретение «Способ прогнозирования острой метапневмонической эмпиемы плевры у больных с острой деструктивной пневмонией» от 29.07.2005 по заявке №2005113589;

приоритетная справка на изобретение «Способ торакоскопического дренирования полости острой эмпиемы плевры» от 23.07.2005 по заявке №2005119575; свидетельство на интеллектуальный продукт «Способ сквозного дренирования полости острой эмпиемы плевры» №73200500090 от 17.05.2005;

свидетельство на интеллектуальный продукт «Создание модели бронхиального свища в эксперименте на лабораторном животном» 73200500089 от 17.05.2005.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения работы доложены и обсуждены на заседаниях 48-й итоговой научной студенческой конференции студенческого научного общества им Н.И.Пирогова Томского медициеского института (1989); региональной научно-практической конференции «Малоинвазивная хирургия и хирургическая анатомия в клинике и эксперименте» (Пермь, 1998); IV съезде ВрНОАГЭ (Ижевск, 1999); семинаре «Малоинвазивная хирургия в лечении заболеваний и травм» в рамках выставки «Медицина и здоровье-99» (Пермь, 1999); заседании ассоциации хирургов г. Перми и области (Пермь, 1999; 2000; 2000; 2002); Всероссийской научной конференции «Теория и практика прикладных анатомических исследований в хирургии» (СПб., 2001); VI Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, 2002), на секциях «Хирургия» и «Морфология и морфогенез» итоговой научно-практической конференции ПГМА (Пермь, 2002); IV Российском научном форуме РАМН «Хирургия - 2002» (Москва, 2002); научно-практическом семинаре в рамках VIII Международной выставки больничного, лабораторного, хирургического, реабилитационного оборудования и медикаментов (Пермь, 2002); на Всемирном конгрессе по клинической и иммунной патологии (Сингапур, 2002); на Международной научно-практической конференции (Анталья-Шарджа, 2005).

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ

Диссертация написана на русском языке, изложена на 189 страницах машинописного текста, состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который содержит 128 отечественных и 66 зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ОСТРОЙ ЭМПИЕМЫ ПЛЕВРЫ В ЭКСПЕРИМЕНТЕ

Экспериментальные исследования проведены на кафедре оперативной Хирургии и топографической анатомии ГОУ ВПО «ПГМА МЗ Росздрава» с соблюдением правил использования и содержания лабораторных животных (приказ №755 МЗ СССР от 12.07.1977.), норм асептики и антисептики, под внутривенным наркозом. Морфологические исследования выполнены на базе кафедры патологической анатомии ГОУ ВПО «ПГМА МЗ Росздрава».

Для определения оптимальных сроков выполнения программированных этапных торакоскопий у больных с ОПМЭП в зависимости от длительности существования и стадии острой эмпиемы были поставлены четыре серии экспериментов на 18 взрослых беспородных собаках со средней массой от 6 до 8 кг.

В первой серии эксперимента у трех собак отрабатывали методику разграничения плевральной полости с целью создания модели ограниченной острой эмпиемы плевры. Выполнили введение инородного тела в плевральную полость и на 2,4 и 6-е сутки оценивали прочность плевральных срщений вокруг него.

Во второй серии эксперимента изучали морфологические изменения легких и висцеральной плевры экспериментальных животных на 21-е сутки после формирования модели острой эмпиемы плевры.

В третьей серии эксперимента исследовали изменения легких и висцеральной плевры на 49-е сутки после создания модели острой эмпиемы плевры.

В четвертой серии эксперимента проводили морфологическое исследование легких и висцеральной плевры на 84-е сутки после создания модели острой эмпиемы плевры.

Кроме того, морфологическое исследование легких и плевры выполнили у 3 здоровых беспородных собак (группа контроля) (схема 1).

Зафиксированной собаке под внутривеным наркозом выполняли миниторакотомию в VII межреберье справа. Дренировали плевральную полость в месте на 2-3 межреберья ниже торакотомной раны. В торакотомическое отверстие вводили стерильную салфетку размером 3x10x8 см. Салфетку фиксировали к ребрам. Торакотомную рану ушивали. Легкое расправляли непосредственно на операционном столе, для этого воздух из плевральной полости аспирировали до получения стойкого герметизма и удаляли дренажную трубку.

В первой серии эксперимента определяли время, необходимое для образования прочных плевральных сращений, способных надежно разграничить плевральную полость для создания модели ограниченной острой эмпиемы плевры. Животных вывели из эксперимента на 2, 4 и 6-е сутки после введения салфетки. Выяснено, что достаточно прочные сращения образуются на 6-е сутки.

На 6-е сутки создавали модель ограниченной эмпиемы плевры: в салфетку путем прокола грудной стенки вводили культуру микроорганизмов. Использовали золотистый стафилококк, как наиболее распространенный в Пермской области возбудитель ОПМЭП.

Известно, что уже с 7-х суток при острой эмпиеме в плевре и в субплевральном слое легкого появляются явления хронического воспаления той или иной степени обратимости. Выраженность этих проявлений определяет способность легкого к расправлению и полному заполнению плевральной полости. Чем более выражены процессы хронического воспаления, тем меньше возможность радикально излечить больного, не прибегая к исскуственным методикам заполнения плевральной полости (торакопластика, торакостомия с тампонадой перевязочным матиериалом). Исходя из этого при морфологическом исследовании экспериментальных препаратов основное внимание уделяли степени выраженности явлений рубцового перерождения плевры и склероза субплеврального слоя легочной паренхимы, считая их индикаторами хронического воспаления.

ДИЗАЙН ИССЛЕДОВАНИЯ

Схема 1

Животных второй серии выводили из эксперимента на 21-е сутки после формирования эмпиемы, третьей серии - на 49-е сутки, четвертой серии - на 84-е сутки.

На секции легкое с плевральным мешком выделяли из грудной клетки на всем протяжении эмпиемной полости. Для сравнительного анализа использовали интактные легкие и висцеральную плевру, резецированные у 3 здоровых собак.

Материал фиксировали в 10%-ном растворе нейтрального формалина, обезвоживали в спиртах восходящей крепости, проводили заливку в парафиновые блоки и изготавливали серийные срезы толщиной в 5 микрон. Препараты окрашивали гематоксилином и эозином, пикрофуксином по ван Гизону.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

В первой серии эксперимента на 2 и 4-е сутки послеоперационного периода в плевральной полости вокруг инородного тела еще не образовывалось достаточно прочных сращений, которые могли бы ограничить введенную при формировании модели эмпиемы салфетку от остальной плевральной полости и защитить животное от генерализации инфекции. На 6-е сутки послеоперационного периода в плевральной полости вокруг введенной салфетки образовывались плоскостные сращения, которые ограничивали участок в месте введения салфетки от остальной плевральной полости.

На 21-е сутки острой эмпиемы плевры макроскопически легочная ткань была умеренно деформирована, плевра была тусклой, отечной, незначительно утолщенной, с налетом фибрина.

При гистологическом исследовани в плевре наблюдались прослойки рыхлой волокнистой соединительной ткани. Среди соединительнотканных волокон и по их ходу нередко встречались крупные макрофагоподобные клетки (фиброкласты), обладающие способностью к рассасыванию соединительнотканных волокон. В субплевральном слое легочной паренхимы формировалась рыхлая соединительная ткань, изредка определялись прослойки рубцовой ткани, за которыми следовала неизмененная ле! очная ткань.

Формировались новые сосуды, врастающие в зону соединительнотканных волокон. Структура альвеол и ацинусов была незначительно нарушена.

Таким образом, все проявления, характерные для хронического воспаления в плевре и субплевральном слое легочной паренхимы, на 21-е сутки после формирования острой эмпиемы плевры в эксперименте были обратимыми.

На 49-е сутки при гистологичесом исследовании плевра была умеренно утолщена, в ней отмечали неправильно ориентированные коллагеновые волокна, мелкие сосуды, зрелые фибробласты и лимфоциты, наблюдали небольшие зоны рубцовой ткани, рыхлую соединительную ткань. В субплевральном слое легочной паренхимы определяли частично деформированую легочную ткань с меньшей величиной альвеол и ацинусов, чем в норме, имелось нарушение межальвеолярных перегородок, которое проявлялось отечностью тканей с инфильтрацией их круглоклеточными элементами. В плевре появляются участки необратимого соединительнотканного перерождения (рубцовая ткань). В субплевральном слое легочной паренхимы участки сохраненного альвеолярного аппарата сочетались с зонами деформированных альвеол.

Таким образом, морфологические изменения в легком и субплевральной легочной паренхиме на 49-е сутки после формирования модели острой эмпиемы плевры в эксперименте на животных соответствуют картине гнойно-фибринозной стадии острой эмпиемы.

На 84-е сутки острой эмпиемы в эксперименте в плевре наблюдали активный рост грануляционной ткани. Гранулемы состояли из сосудистых сплетений - молодых капилляров - и содержали большое количество макрофагов и фибробластов. Последние продуцировали коллаген, который отграничивал зону воспаления плевры от легочной паренхимы. В результате формировалась соединительнотканная прослойка, отграничивающая плевральное воспаление от нижележащих тканей легкого. Выявляли выраженный спаечный процесс, мешающий нормальному функционированию органа. Находили грубую волокнистую соединительную ткань с проходящими в ней утолщенными сосудами, многочисленными высоко дифференцированными фибробластами и диффузно рассеянными лимфоцитами. Острые воспалительные явления стихали. В некоторых участках легкого были видны массивные очаги рубцующейся легочной паренхимы с неправильно распложенными коллагеновыми волокнами, между которыми все еще выявлялись активные фибробласты. Местами ткань легкого была замещена рубцовой тканью. Близлежащие зоны паренхимы легких находились в состоянии частичного ателектаза. Пневматизация органа в них была значительно нарушена Легочная паренхима в субплевральной зоне была деформирована со склеротически измененными альвеолами и ацинусами. Альвеолы были резко уменьшены в объеме. Сосудистая сеть была развита слабо. Повсюду были видны мелкие круглоклеточные инфильтраты, макрофаги и фибробласты. Лишь после этой (пограничной) зоны следовала морфологически полноценная легочная ткань.

Таким образом, на 84-е сутки после формирования острой эмпиемы плевры в субплевральном слое легочной паренхимы формируется зона необратимого склероза, деформирующая легочную паренхиму, что соответствует картине пролиферативной стадии острой эмпиемы плевры.

Итак, морфологические исследования легких и плевры на 21, 49, 84-е сутки острой эмпиемы плевры в эксперименте показали, что на протяжении 12 недель в висцеральной плевре и субплевральном слое легочной паренхимы происходило нарастание Рубцовых изменений.

К концу 3-й недели (21-е сутки от момента формирования модели острой эмпиемы плевры) проявления хронического воспаления выражены минимально. Отсутствуют грубые изменения в плевре и тканях легкого. Альвеолы в большинстве своем сохраняют структуру, за исключением узкой зоны, находящейся непосредственно под висцеральной плеврой.

На 49-е сутки после формирования модели острой эмпиемы плевры изменения в легком и плевре выражены значительнее. В этот период образуются различной ширины зоны хронического воспаления легочной паренхимы.

Наиболее грубые процессы утолщения плевры и плеврогенного пневмосклероза развиваются к концу 12 недели (84-е сутки существования модели острой эмпиемы плевры) Воспалительный процесс сопровождается массовой гибелью альвеол, формированием шварт и образованием широкой зоны рубцового перерождения легочной паренхимы.

Определение динамики морфологических изменений легких и плевры в различные сроки острой эмпиемы в эксперименте позволяет разработать и применить в клинике тактику повторных торакоскопии и использовать данную методику как профилактику формирования хронической эмпиемы плевры. Безусловно, экстраполяция данных эксперимента должна производиться с определенной осторожностью, однако обращает на себя внимание совпадение данных эксперимента и клиники.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОЙ ПАРА- И МЕТАПНЕВМОНИЧЕСКОЙ ЭМПИЕМЫ ПЛЕВРЫ В КЛИНИКЕ

Клинический раздел работы выполнен на клинической базе кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии ГОУ ВПО «ПГМА МЗ Росздрава» - в отделении торакальной хирургии ГКБ №4.

Работа основана на анализе результатов обследования и лечения 139 больных с ОПМЭП, поступивших в отделение торакальной хирургии в период с 1997 по 2005 гг. Возраст пациентов составлял от 18 до 82 лет, большинство больных (123 человека - 88,48%) трудоспособного возраста - от 20 до 60 лет: 126 мужчин и 13 женщин.

В зависимости от методики выполнения оперативных торакоскопий всех пациентов с ОПМЭП разделили на 2 группы.

Больным I группы (67 человек - 48,20%) применили разработанную нами тактику программированных этапных торакоскопий Сроки выполнения программированных этапных торакоскопий планировались в зависимости от торакоскопических характеристик плевральной полости, определенных при экстренной торакоскопии в 1-е сутки от поступления.

Больным II группы (72 человека - 51,80%) выполняли преимущественно одну экстренную торакоскопию. Так как тактика программированных этапных торакоскопий нами еще не была разработана, повторную торакоскопию проводили эпизодически, только при явном регрессе процесса выздоровления.

С диагностической целью больным с ОПМЭП проводили общеклинические, рентгенологические, эндоскопические, микробиологические и гистологические исследования.

Для выполнения торакоскопии использовали торакоскопический комплекс фирмы Karl Storz типа 200201 (Германия) с набором эндоскопических инструментов фирм Kail Storz и AutoSuture. Для видеоподдержки использовали камеру Kail Storz ENDOCAM и монитор Sony 9260Т. Кроме того, использовали торакоскопы: модели 226 отечественного производства, 432-111 ("Германия), фирмы «Сасс Вольф» (Германия) При проведении торакоскопии использовали высокоэнергетический АИГ-неодимовый лазер «МИЛАЗ-80», разработанный в Институте общей физики Академии наук России. Для обезболивания применяли общую и местную анестезию.

Выполняли удаление гноя из эмпиемной полости, рассечение сращений в плевральной полости, удаление гнойно-некротического слоя пиогенной капсулы, гнойно-некротических секвестров из плевральной полости, коагуляцию бронхиальных свищей, биопсию плевры, обработку плевральной полости при выраженных гнойно-некротических наложениях на плевре, дренирование плевральной полости.

РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Нами разработаны и внедрены в клиническую практику несколько методик: санация эмпиемной полости с использованием оригинального инструмента, методика сквозного дренирования полости ОПМЭП, методика ретроградного торакоскопического дренирования полости ОПМЭП.

Санация эмпиемной полости с использованием оригинального инструмента

(положительное решение на выдачу патента на полезную модель «Инструмент для санации полости эмпиемы плевры» № 74100601003 от 12.06.2005)

Нами разработан оригинальный инструмент для санации полости ОПМЭП, который состоит из стандартной трубки для электроотсоса, выполненной из медицинской стали, входному отверстию которой придана форма щели. Входное отверстие служит для забора и эвакуации в емкость электроотсоса фибрина и гнойно-некротического детрита из полости эмпиемы. Во входном отверстии трубки неподвижно зафиксирована металлическая петля, выполненная из стальной струны диаметром 0,5 мм. Петля служит для отделения фибрина и гнойно-некротического детрита от париетальной и висцеральной плевры. Фибрин и гнойно-некротические фрагменты отделяют от париетальной плевры петлей из струны сканирующими движениями перпендикулярно плоскости петли. Отсоединенные фрагменты засасывают через трубку в емкость электроотсоса.

Предложенный инструмент обеспечивает одновременно отделение от париетальной и висцеральной плевры фиксированных гнойно-некротических секвестров и фибрина и удаление их из полости эмпиемы плевры в емкость электроотсоса. Такое сочетание функций значительно ускоряет и упрощает санацию полости эмпиемы плевры.

Методика ретроградного торакоскопического дренирования полости ОПМЭП (приоритетная справка на изобретение «Способ торакоскопического дренирования полости острой эмпиемы плевры» № 74100601034 от 26.07.2005)

Недостатком всех существующих способов установки дренажа в полость эмпиемы является трудность расположения его в максимально низком, отлогом месте эмпиемной полости, что необходимо для наиболее эффективного удаления гноя из-за опасности травмы диафрагмы и подлежащих органов.

Для решения задачи установки дренажа в наиболее низком участке эмпиемной полости нами была разработана методика ретроградного торакоскопического дренирования. Более эффективного дренирования достигали при торакоскопии путем ретроградного проведения торакоцентеза в направлении из плевральной полости кнаружи, от плевры к коже, вплотную к диафрагме, в наиболее низком участке полости эмпиемы - обычно реберно-диафрагмальном синусе, тем самым полностью исключая задержку гнойного экссудата в полости эмпиемы. При этом травма диафрагмы была исключена (рис. 1).

При лечении больных мы ориентировались на классификацию торакоскопической картины ОПМЭП, предложенную В.Н. Перепелицыным (1996).

I тип торакоскопической картины ОПМЭП - серозно-гнойная стадия ОПМЭП (1 - 3-я недели заболевания). При выполнении первичной экстренной торакоскопии в плевральной полости обнаруживали гнойный экссудат, наложения фибрина на париетальной и висцеральной плевре, рыхлые плевральные сращения, неутолщенную париетальную и висцеральную плевру, коллабированное и подвижное легкое.

Подобные проявления были найдены у 63 больных (45,32%). Это были 30 (44,78%) пациентов I и 33 (45,83%) пациента П группы, поступивших в отделение торакальной хирургии в период 1-3 недели от начала формирования ОПМЭП.

Рис. 1. Методика ретроградного дренирования полости острой эмпиемы плевры

II тип торакоскопической картины ОПМЭП - гнойно-фибринозная стадия ОПМЭП (4-7-я недели заболевания). При выполнении первичной экстренной торакоскопии в плевральной полости обнаруживали покрытую массивными фибринозными наложениями резко утолщенную париетальную и висцеральную плевру. Легочную ткань просматривали на небольших участках. Легочно-плевральные свищи определяли только водной пробой. В плевральной полости обнаруживали множественные осумкования. Легкое обычно было коллабировано, ригидно. Всегда находили большое количество гноя.

Данную картину обнаружили у 56 пациентов (40,29%) (29 больных I группы (43,28%) и 27 больных II группы - 37,50%), которые поступили в клинику в период 4-7 недель от момента формирования ОПМЭП с невыполненным или неадекватным дренированием плевральной полости.

III тип торакоскопической картины ОПМЭП - пролиферативная стадия ОПМЭП (812-я недели заболевания). При выполнении первичной экстренной торакоскопии эмпиемная полость была очищена от фибрина, появлялась розового цвета грануляционная ткань. В месте отторжения гнойно-некротических секвестров можно было разглядеть деструктивно измененную легочную ткань, иногда культи бронхов. Отдельно расположенные и фиксированные участки гангренозного легкого были темно-серого цвета с выраженным вокруг них секретом.

Такую торакоскопическую картину обнаружили у 20 пациентов (14,39%), поступивших в клинику в сроки 8-12 недель от начала формирования ОПМЭП с невыполненным или неадекватным дренированием (8 больных (11,94%) I группы и 12 больных (16,67%) II группы).

Первую торакоскопию всем пациентам выполняли экстренно при поступлении. У 37 больных (55,22%) I группы и у 35 пациентов (48,61%) II группы после выполнения первой экстренной торакоскопии состояние прогрессивно улучшалось вплоть до выздоровления (снижалась температура, при рентгенологическом исследовании легкое расправлялось без остаточной полости, количество гнойного экссудата уменьшалось). Этим пациентам дополнительные манипуляции и вмешательства не выполняли.

У остальных 30 больных I группы (44,78%) и 37 больных (51,39%) П группы после выполнения первой экстренной торакоскопии устойчивой положительной динамики не сформировалось. Периоды улучшения сменялись периодами клинического регресса. Для

купирования проявлений клинического регресса больным II группы выполняли прицельные плевральные пункции, смену дренажей, дополнительное дренирование, эпизодические повторные торакоскопии, смену антибактериальных препаратов. По мере накопления клинического опыта мы разработали тактику программированных этапных торакоскопий, которую использовали в лечении больных I группы. Программированные этапные торакоскопии выполняли в сроки, определенные в результате анализа течения заболевания больных II группы.

Показаниями к проведению программированных этапных торакоскопий считали следующие признаки «клинического регресса»:

появление фебрильной температуры после двухдневного и более продолжительного периода ее снижения, длительная ("более 5 суток) лихорадка;

повторное появление либо длительное присутствие (более 7 суток) в общем анализе крови лейкоцитоза: более 10х109, увеличение количества палочкоядерных нейтрофилов более 6%, скорость оседания эритроцитов более 25 мм в час;

выведение по дренажам из плевральной полости более 600 мл гноя в течение суток к концу первой недели лечения, 400 мл - к концу второй недели, 200 мл - к концу третьей недели;

снижение количества гнойного отделяемого по дренажу на фоне увеличения количества признаков и роста показателей интоксикации;

при рентгенологическом исследовании - наличие признаков коллабирования или неполного расправления легкого и признаков экссудата в плевральной полости, то есть рентгенологические симптомы ограниченного или диффузного затемнения с косой или горизонтальной верхней границей и симптома просветления легочного поля Указанные признаки и их сочетания свидетельствовали об образовании в полости эмпиемы гнойно-некротических секвестров, недренируемых осумкований гноя, легочно-плевральных и бронхо-плевральных свищей, ригидности висцеральной плевры.

Тактика торакоскопического лечения при 1 типе торакоскопической картины (серозно-гнойной стадии ОПМЭП)

1 Если после первой торакоскопии воспаление в плевральной полости не получало обратного развития, то на 4 - 5-е сутки в полости ОПМЭП формировались нежные фибринозные сращения, которые фрагментировали полость эмпиемы, формировали осумкования гнойного экссудата, поэтому на 3-й сутки при первых признаках клинического регресса до появления отчетливых рентгенологических признаков фрагментации больным I группы выполняли вторую торакоскопию.

2. К 9 - 10-м суткам, если процесс выздоровления не принимал устойчивый характер, в плевральной полости вновь скапливалось большое количество фибринозных масс в виде сращений и фибринозного налета на плевре. Сращения блокировали дренаж, вокруг них образовывались фокусы гнойной экссудации. В такой ситуации на 9-е сутки больным I группы выполняли третью торакоскопию.

3. На 16 - 20-е сутки, если у больного за время лечения не исчезли явления воспаления плевры, в плевральной полости формировались гнойно-некротические секвестры из организовавшегося фибрина и деструктивной легочной ткани. Для их удаления больным I группы на 18-е сутки выполняли четвертую торакоскопию.

Итак, оптимальными сроками выполнения программированных этапных торакоскопий при возникновении признаков «клинического регресса» у больных с первичной торакоскопической картиной серозно-гнойнй стадии ОПМЭП являются 3, 9, 18-е сутки

Тактика торакоскопического лечения при II типе торакоскопической картины (гнойно-фибринозная стадия ОПМЭП)

1. Если после первой торакоскопии явления воспаления в плевральной полости не получали обратного развития, то на 7 - 8-е сутки формировались сращения, которые

фрагментировали полость эмпиемы, образовывали недренируемые полости с гноем. Процесс образования сращений происходил медленнее, чем у больных с ОПМЭП при 1 типе торакоскопической картины, и наступал на 3-4 дня позже. В связи с этим на 6-е сутки до появления отчетливых рентгенологических признаков фрагментации больным I группы выполняли вторую торакоскопию.

2. На 12 - 14-е сутки, если процесс выздоровления не принимал устойчивый характер, в плевральной полости вновь накапливалось большое количество гнойно-некротических масс в виде секвестров и гнойно-некротического налета на плевре. Секвестры блокировали дренаж, вокруг них образовывались фокусы гнойной экссудации. В такой ситуации на 12-е сутки больным I группы выполняли третью Торакоскопию.

3. На 20 - 24~е сутки, если у больного за время лечения не купировались явления пульмонита, в плевральную полость отторгались участки деструктивно пораженной легочной ткани. Для их удаления больным I группы на 20-е сутки выполняли четвертую торакоскопию. Если после 20 суток лечения не удавалось добиться расправления легкого, то причиной этого были множественные бронхоплевральные свищи, закрыть которые консервативно не представлялось возможным, и у больных формировалась хроническая эмпиема плевры.

Итак, оптимальными сроками выполнения программированных этапных торакоскопий при возникновении признаков «клинического регресса» у больных с первичной торакоскопической картиной гнойно-фибринозной стадии ОПМЭП являются 6, 12, 20-е сутки.

Тактика торакоскопического лечения при III типе торакоскопической картины (пролиферативная стадия ОПМЭП)

В отличие от больных, имевших торакоскопическую картину I или II типа, у этих пациентов периоды спадов и улучшений в течении гнойного процесса были не ярко выражены. Это объясняется тем, что процессы некроза, формирования секвестров, интенсивной экссудации у них уже прошли до поступления в отделение торакальной хирургии. Основным критерием клинического прогресса у этой группы больных являлось расправление легкого. Основной задачей повторных торакоскопий у этой категории больных считали истончение и придание подвижности висцеральной плевре. После торакоскопии проводили интенсивные мероприятия, способствующие расправлению легкого. В послеоперационном периоде давали экспозицию длительностью 6 суток, достаточную для адгезии плевральных листков, поэтому больным I группы этапные торакоскопии программировали через 6 суток, так, чтобы расправившаяся часть легкого успевала фиксироваться к париетальной плевре плоскостными сращениями.

Итак, оптимальными сроками выполнения программированных этапных торакоскопий при возникновении признаков «клинического регресса» у больных с первичной торакоскопической картиной пролиферативной стадии ОПМЭП являются 6,12,18-е сутки.

Программированные этапные торакоскопии выполняли во всех случаях отсутствия клинического прогресса у больных с ОПМЭП в указанные сроки, ориентируясь на данные клиники, рентгенологического исследования, клинических анализов.

Противопоказаниями к выполнению программированных этапных торакоскопий считали следующие факторы: крайняя тяжесть общего состояния, выраженная сопутствующая патология.

Таким образом, существует четкая взаимосвязь между стадией острой эмпиемы плевры, выявленном при первой экстренной торакоскопии, и сроками появления «клинического регресса». Соответственно тактика торакоскопического лечения при каждом типе первичной тооракоскопичсской картины имеет свои особенности.

В результате анализа процесса выздоровления больных обеих клинических групп при каждом типе торакоскопической картины нами предложен алгоритм торакоскопического лечения больных с ОПМЭП (схема 2).

Схема 2 АЛГОРИТМ ТОРАКОСКОПИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ОПМЭП

ЪКСТРРИНАЯ ОПЙРатинная торакоскопия

Сероэютнойная стадия ОПМЭП Гнойно-фибртдоняя стадия ОПМЭП Пролифератнвная стадия ОПМЭП

3-й сутки

Клмопескнй прогресс

6-е сутки

Клинический прогресс

• ОАК L>10, п>6, ГОЭ>30

• Температура тепа>37,5^С

• Рентгенологически: синдромы затемнения я/или просветления легочного шшя

• Экссудация по дренажу более 600 мл гноя за сутки

+

Торакоскопия на 3-я сутки

9-е сутки

Клинический прогресс

Торакоскопия на 6-е сутки

12-4 сутки

Клинический прогресс

• OAK L>10, тЫ), РОЭ>3 0 мм/час • Температура тела>37,5°С

• Реттадологически диффузное или ограниченное затемнение и'или просветление легочного поля

• Экссудация по дренажу более 400 мл гноя за сутки

Торакоскопия на 9-е сутки

16-е сутки

Клинический прогресс

Торакоскопия на 12-е сутки

20-е сутки

Клинический прогресс

• ОАК 1_>10, п>6, ЮЭ>30 • Температура тела>37,5вС ■Рентгенологически синдромы затемнения или просветления легочного поля

* Эмссудадея по дренажу более 200 мл гноя за сутки —*-

Торакоскопия на 18-е сутки

t ▼

Торакоскопия на 20-е сутки

Остаточная полость

чеоез 10 суток +

Торакопластика

Клинический прогресс 1

6-е сутки

Остаточная полость

Расправленное легкое

Торакоскопия на 6-е сутки

х

12-е сутки

Остаточная

полость

Расправленное легкое

Торакоскопия на 11-е сутки

18-е сутки

Остаточюя полость

Растравленное легкое

Торакоскопия на 18-е сутки

Остаточная попасть через 10 суток

Торакопластика

Растравленное лвтсое

Удаление дренажа плевральной полости при уменьшении экссудации по дренажу до 30 мл серозного экссудата и клинюсо-лабораторной верификации купирования гнойного воспаления

Тактику применения оперативных приемов в зависимости от торакоскопических характеристик эмпиемной полости демонстрирует разработанный нами алгоритм (схема 3).

схема 3. алгоритм применения оперативных приемов при опмэп

В I группе средняя длительность первичного стационарного лечения составила 30,03±0,8 дня, а во II группе 39,35±1,2 дня.

Наибольшее снижение средних сроков первичной госпитализации у больных I группы в сравнении с пациентами П группы получили при III типе торакоскопической картины (пролиферативная стадия, сроки поступления 8-12 недель): разница в сроках лечения между больными I и П групп составила 19,44±1,3 дня (рис. 2).

I группа * II группа

Рис. 2. Средние сроки первичной госпитализации у больных ОПМЭП

Критериями эффективности считали следующие исходы лечения: полное выздоровление (когда при рентгенологическом исследовании отсутствовали массивные плевральные наложения и явления адгезивного плеврита\ клиническое выздоровление (при котором после облитерации полости эмпиемы и клинико-лабораторных признаках купирования гнойного воспаления сохранялось массивное (более 1/2 гемиторакса) затемнение на стороне поражения, обусловленное плевральными наложениями), формирование хронической эмпиемы плевры, летальный исход.

Всего в I группе полного выздоровления достигли у 53 (79,10%) больных; клинического выздоровления - у 11 (16,42%) больных; хроническая эмпиема плевры сформировалась у 1 больного (1,49%); умерли 2 больных (2,99%). Во II группе полное выздоровление наступило у 43 (59,72%) больных; клиническое выздоровление - у 18 (25%) больных; хроническая эмпиема плевры сформировалась у 7 (9,72%) человек; умерли 4 (5,56%) пациента (табл. 1).

Основываясь на ряде работ по оценке непосредственных результатов лечения ОПМЭП, в исследовании придерживались следующих положений:

• результат рассматривали как хороший, если удавалось достичь полного выздоровления: отсутствия клинических признаков гнойного воспаления и закрытия эмпиемной полости;

• удовлетворительным считали результат, когда после лечения достигалось клиническое выздоровление- отсутствие клинической симптоматики и закрытие эмпиемной полости с формированием выраженного адгезивного плеврита;

• результат лечения оценивали как неудовлетворительный, если формировалась хроническая эмпиема или имел место летальный исход.

Таблица 1

Исходы лечения больных с ОПМЭП (п=139)__

исходы ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ОПМЭП 1ГРУППА ПГРУППА КОЛИЧЕСТВО БОЛЬНЫХ

I ТИП П ТИП III ТИП 1 ТИП п ТИП III ТИП

ПОЛНОЕ ВЫЗДОРОВЛЕНИЕ 28 41,79% 24 35,82% 1 1,49% 24 33,33% 18 25% 1 1,39% %

КЛИНИЧЕСКОЕ ВЫЗДОРОВЛЕНИЕ 2 2,99% 4 5,97% 5 7/16% 9 12,50% 5 6.94% 4 5,56% 29

ФОРМИРОВАНИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ ЭМПИЕМЫ - - 1 1,49% - 2 2,78% 5 6,94% 8

ЛЕТАЛЬНЫЙ ИСХОД - 1 1,49% 1,49% - 2 2,78% 2 2,78% 6

КОЛИЧЕСТВО БОЛЬНЫХ 30 44,78% 29 43,28% 8 11,94% 33 45,83% 27 37,5 % 12 17,91% 139

67 (100%) 72 (100%)

Из 67 больных I группы у 53 человек (71,1 %) наблюдали хороший результат лечения; у 11 И 6,42%) - удовлетворительный; у 3 пациентов (4,47%) -неудовлетворительный результат. Во II группе у 43 (59,72%) из 72 больных зафиксирован хороший результат лечения; у 19 (26,39%) получены удовлетворительный и у 11 пациентов (15,28%) - неудовлетворительный результаты (рис. 3).

Таким образом, применение программированных этапных торакоскопий у больньк с ОПМЭП увеличивает количество хороших непосредственных результатов с 59,72% до 73,1% и снижает количество неудовлетворительных непосредственных результатов с 15,28% до 4,48%.

Контрольный диспансерный осмотр больных с клиническим и рентгенологическим исследованиями проводили через 1 месяц после выписки из стационара. Следующие осмотры проводили через 3, 6, 12 месяцев в течение года при отсутствии признаков рецидива. В дальнейшем этих пациентов осматривали 1 раз в год в течение 3 лет после выписки с учетом возможности развития рецидива гнойного процесса.

□ Хорошие О Удовлетворительные ■ Неудовлетворительные

Рис. 3. Непосредственные результаты лечения больных с ОПМЭП (п=139)

Результаты диспансерного наблюдения оценивали у 133 выживших больных. За время наблюдения у 62 больных I группы (95,38%) и у 53 больных II группы (77,94%) рецидивов не наблюдали. Однократно рецидив наступил у 2 больных I группы (3,08%) и у 6 больных (8,82%) II группы. Повторных рецидивов у больных I группы не было. У 2 больных (2,94%) II группы выявили повторные рецидивы. Хроническая эмпиема плевры сформировалась у 1 больного I группы (1,54%) и у 7 больных (10,29%) II группы.

Основываясь на ряде работ, отдаленные результаты лечения больных с ОПМЭП разделили на три степени. При этом критерии оценки были следующими:

• хорошим считали результат, когда в течение 3 лет амбулаторного наблюдения отсутствовали рецидивы эмпиемы;

• к удовлетворительному результату относили случаи, когда у больных в течение 3 лет наблюдения имел место однократный рецидив без формирования хронической эмпиемы плевры;

• результат рассматривали как неудовлетворительный, если у больных в течение 3 лет амбулаторного наблюдения наблюдались частые рецидивы острой эмпиемы или имело место формирование хронической эмпиемы плевры.

У 62 (95,38%) из 65 больных I группы был получен хороший отдаленный результат. У 3 (4,62%) пациентов результат был оценен как удовлетворительный, так как в сроки от 1 до 2 лет возникал рецидив эмпиемы и требовалось проведение повторных курсов стационарного лечения. Неудовлетворительных отдаленных результатов лечения в I группе не отмечалось.

Во II группе хороший отдаленный результат лечения был получен у 53 (77,94%) из 68 больных. У 6 пациентов (8,82%) результат расценили как удовлетворительный. Неудовлетворительный результат наблюдался у 7 пациентов (10,29%) (рис. 4). Анализ отдаленных результатов лечения больных с ОПМЭП подтверждает тот факт, что применение программированных этапных торакоскопий в лечении ОПМЭП эффективно как профилактика формирования хронической эмпиемы.

I группа II группа

□ Хорошие 0 Удовлетворительные ■ Неудовлетворительные

Рис. 4. Отдаленные результаты лечения больных с ОПМЭП (п=133)

Итак, применение программированных этапных торакоскопий позволило повысить хорошие отдаленные результаты с 77,94% до 95,38% и избежать неудовлетворительных результатов.

Средняя продолжительность амбулаторного лечения в I группе больных составила 12,97±0,9 дня. У пациентов П группы средняя длительность амбулаторного лечения составила 16,61 ±1,2 дня.

Средняя длительность трудовой реабилитации в I группе составила 42,98±1,2 дня, во II группе - 55,53±1,3 дня.

Осложнения разделили на две группы. В первую группу включили осложнения ОПМЭП, сйязайные с тяжестью проявлений болезни и агрессивностью патогенного микроорганизма - 18 больных (12,95%). Во вторую' группу включили технические осложнения: повреждение ткани легкого во время проведения троакара в плевральную полость (1 человек I группы (1,49%) и 1 человек II группы (1,39%)), ятрогенное «попадание» инородного тела (1 человек I группы (1,49%)), кровотечение из веточек межреберной артерии (2 человека I группы (2,99%) и 1 человек II группы (1,39%)), кровотечение из васкуляризированных спаек (2 человека I группы (1,49%) и 1 человек П группы (1,39%)), появление подкожной эмфиземы грудной клетки (3 человека I группы (4,48%) и 4 человека II группы (5,56%)). Во всех случаях подобные осложнения были устранены с помощью дополнительных манипуляций при торакоскопии либо консервативными мероприятиями.

Умерли 6 больных (4,32%) (2 пациента I группы (2,99%) и 4 больных П группы -5,56%). У 2 больных (1,44%) причиной смерти была сердечно-легочная недостаточность, вызванная цереброваскулярной болезнью, последствием острого расстройства мозгового кровообращения, осложненная отеком головного мозга на фоне атеросклероза, дистрофией почек, печени, миокарда. У 4 больных (2,88%) смерть наступила в результате полиорганной недостаточности, обусловленной развитием септицемии. Таким образом, осложнения, ведущие к прогрессированию процесса и переходу ОПМЭП в сепсис, обусловлены выраженностью воспалительного процесса в плевральной полости и тяжестью сопутствующей патологии, что еще раз подчеркивает необходимость раннего применения всех этапов плановых повторных торакоскопий.

Итак, систематизация имеющихся приемов торакоскопической санации гнойного очага и их сочетанное применение в оптимальные сроки а также использование методики программированных этапных торакоскопий у больных с ОПМЭП уменьшают время трудовой реабилитации на 23%, снижают инвалидизацию больных на 85% и уменьшают летальность в 2 раза.

ВЫВОДЫ

1. В зависимости от характеристики внутриплевральных изменений при торакоскопии различают три стадии острой пара- и метапневмонической эмпиемы плевры: серозно-гнойную, гнойно-фибринозную и пролиферативную.

2. Морфологическая картина острой эмпиемы плевры в эксперименте на животных на 21-е сутки характеризуется признаками серозно-гнойной стадии, на 49-е сутки - гнойно-фибринозной, на 84-е сутки - пролиферативной стадии.

3. Оптимальными сроками выполнения этапных торакоскопий при возникновении признаков клинического регресса у больных с первичной торакоскопической картиной серозно-гнойной стадии являются 3, 9, 18-е сутки, с картиной гнойно-фибринозной стадии - 6,12,20-е сутки, с картиной пролиферативной стадии - 6,12,18-е сутки.

4. Предложенные алгоритмы выполнения программированных этапных торакоскопий в сочетании с оперативными приемами воздействия на эмпиемную полость в зависимости от типа воспаления при первичной торакоскопии позволяют стандартизировать подход к лечению больных с острой пара- и метапневмонической эмпиемой плевры.

5. Применение программированных этапных торакоскопий увеличивает хорошие непосредственные результаты лечения больных с острой пара- и метапневмонической эмпиемой плевры в 1,29 раза; сокращает время трудовой реабилитации на 23%; снижает инвалидизацию на 85%; повышает хорошие отдаленные результаты в 1,22 раза; уменьшает летальность в 2 раза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В отделениях торакальной хирургии у больных с острой пара- и метапневмонической эмпиемой плевры при поступлении необходимо выполнять экстренную оперативную торакоскопию с целью определения характеристики внутриплевральных изменений и степени обратимости хронического компонента гнойного процесса.

2. На основании характеристики внутриплевральных изменений, выявленной при первой торакоскопии, и длительности заболевания необходимо сформировать программу торакоскопического лечения и тактику антибактериальной, дезинтоксикационной терапии и физиотерапии.

3. После выполнения каждой торакоскопии следующую необходимо выполнять только в случае появления признаков «клинического регресса» в сроки, зависящие от характеристики внутриплевральных изменений при первой торакоскопии. Для создания устойчивой тенденции к выздоровлению или для выявления необратимых признаков формирования хронической эмпиемы достаточно 1-4 торакоскопий.

4. Тактика оперативных приемов должна зависеть от торакоскопических характеристик эмпиемной полости.

5. Алгоритм торакоскопического лечения больных с острой пара- и метапневмонической эмпиемой плевры необходимо включить в протокол ведения больных и в соответствии с ним выполнять клинические и рентгенологические исследования и этапные торакоскопии.

6. При неэффективности применения программируемых этапных торакоскопий и формировании хронической эмпиемы плевры больным с острой пара- и метапневмонической эмпиемой плевры необходимо выполнять торакопластические операции.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Амарантов Д.Г Санация эмпиемной полости расфокусированным лучом лазера /

|Перепелицын|, Д.Г. Амарантов // Материалы 48-й итоговой научной студенческой конференции студенческого научного общества им Н.И. Пирогова. - Томск, 1989. - С. 13.

2. Импульсный YAG-Nd лазер - новые возможности в хирургии легких / В.Г. Добкин, А.И. Дмитриченко, М.А. Багиров, Д.Г. Амарантов) // Хирургическое лечение больных распространенным деструктивным туберкулезом легких. - М., 1994. - С. 47 - 48

3. Оперативная абсцессоскопия с использованием АИГ-неодимового лазера в лечении гигантских абсцессов легкого / |В.Н. Перепелицын], A.C. Нагаев, М.Ю. Мезенцев, Д.Г. Амарантов // Вопросы клинической медицины: Сб. науч. трудов. - Пермь, 1995 - С. 72 -76.

4. Торакоскопия при неспецифичесой эмпиеме плевры / |В.Н. Перепелицын|, A.C. Нагаев, М.Ю. Мезенцев, Д.Г. Амарантов // Вопросы клинической медицины: Сб. науч. трудов. -Пермь, 1995. - С. 117-120.

5. Методика плановых повторных торакоскопий в лечении больных с острой пара- и метапневмонической эмпиемой плевры / [В.Н. Перепслицын), И.А. Баландина, A.C. Нагаев, Д.Г Амарантов //Актуальные вопросы хирургии и клинической анатомии: Сб. науч. трудов. - Ярославль, 2005. - С. 176 - 178.

6. Преподавание основ малоинвазивной хирургии в рамках додипломного и

постдипломного образования врачей на кафедре оперативной хирургии_и

топографической анатомии пермской государственной медицинской академии / jB.H.j [Перепелицын|, И.А. Баландина, A.A. Лопанов, Д.Г. Амарантов // Актуальные вопросы хирургии и клинической анатомии: Сб. науч. трудов. - Ярославль, 2005. - С. 88 - 90.

7. Амарантов Д.Г. Тактика повторных торакоскопий в лечении больных с острой пара- и метапневмонической эмпиемой плевры / И.А. Баландина, A.C. Нагаев, Д.Г. Амарантов // Актуальные вопросы современной хирургии: Материалы Российской науч.-практ. конф. - Курск, 2005. - С. 39-42.

8. Амарантов Д.Г. Плановые повторные торакоскопии в лечении больных с острой пара- и метапневмонической эмпиемой плевры / И.А. Баландина, A.C. Нагаев, Д.Г. Амарантов // Иммунология вчера, сегодня, завтра: Мат-лы межрегиональной конференции. -Пермь, 2005. - С. 201 - 204.

9. Амарантов Д.Г. Применение повторных торакоскопий в лечении больных с острой пара- и метапневмонической эмпиемой плевры / И. А. Баландина, A.C. Нагаев, Д.Г. Амарантов // Клиническая анатомия и экспериментальная хирургия: Ежегодник Российской ассоциации клинических анатомов. - Оренбург, 2005. - С. 94 - 98.

10 Кратные торакоскопии в лечении больных с острой неспецифической эмпиемой плевры / [В.Н. Перепелицын], И.А. Баландина, A.C. Нагаев, Д Г. Амарантов // Здоровье и образование: Материалы международной науч.-пракг. конф. - Анталья-Шарджа, 2005. -С. 185-194.

11. Амарантов Д.Г. Концепция стандартизации методик в лечении интраторакальных нагноений / |В.Н. Перепелицын|, И.А. Баландина, Д.Г. Амарантов // Сб. науч. трудов, посвящ. 70-летию Сталинградского-Волгоградского медицинского института-академии-университета. - Волгоград, 2005, т. 61, вып. 1. - С. 113-115.

12. Амарантов Д.Г. Программированные этапные торакосопии в лечении больных с острой пара- и метапневмонической эмпиемой плевры / И.А. Баландина, A.C. Нагаев, Д.Г. Амарантов // Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. - Томск, 2005, №2 (9). - С. 47 - 48.

13. Амарантов Д.Г. Применение принципа этапной санации гнойного очага в торакоскопическом лечении больных с острой пара- и метапневмонической эмпиемой плевры / И.А. Баландина, A.C. Нагаев, Д.Г. Амарантов // Пермский медицинский журнал. - 2005, №4. - С. 28 - 30.

14. Амарантов Д.Г. Применение повторных торакоскопий в лечении больных с острой пара- и метапневмонической эмпиемой плевры / И. А. Баландина, A.C. Нагаев, Д.Г. Амарантов II Клиническая анатомия и экспериментальная хирургия: Ежегодник Российской ассоциации клинических анатомов. - Оренбург, 2005. - Вып. 5 - С. 37 - 40.

г

Подписано к печати 28.10.05. Объем 1 печ. л. Тираж 100. Заказ 10/02.

Отпечатано в типографии НИИУМС 614099, г. Пермь, ул. Ленина, 66.

»20802

РНБ Русский фонд

2006-4 19369

г