Автореферат и диссертация по медицине (14.01.03) на тему:Анатомо-клиническое обоснование аутопластики осевыми сложными кожаными лоскутами со стопы

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ КИЇВСЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ГПСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ

, - '-"і •, ’ ' V 1 • 1

На правах рукопису

ІЛЬЧИШИН ВІКТОР ОЛЕКСАНДРОВИЧ

АНАТОМО-ЮПНІЧНІ ОБГРУНТУВАННЯ АУТОПЛАСТИКИ ВІСЬОВИМИ СКЛАДНИМИ ШКІРНИМИ ЛОСКУТАМИ ЗІ СТОПИ

14.01.03 - хірургія

Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Київ - 1997

Дисертацією є рукопис

Робота виконана на кафедрі військової хірургії Військово-медичного інституту Української військово-медичної академії

НАУКОВИЙ КЕРІВНИК:

доктор медичних наук АНКІН Левко Миколайович НАУКОВИЙ КОНСУЛЬТАНТ:

кандидат медичних наук КОЧИШ Олександр Юрійович

ОФІЩЙШ ОПОНЕНТИ:

доктор медичних наук професор Симорот Микола Іванович лауреат Державної премії України доктор медичних наук професор Повстяний Микола Юхимович

ПРОВІДНА УСТАНОВА: Інститут клінічної і експериментальної хірургії АМН України, м. Київ

Захист дисертації відбудеться “_____”_____________ 1997 року

о______годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д.01.12.03

при Київській медичній академії після дипломної освіти МОЗ України (254112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9).

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Київської медичної академії післядипломної освіти МОЗ України (254112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9).

Автореферат розісланий “_____”____________1997 року

Вчений секретар спеціалізованої вченої

ради кандидат медичних наук Гвоздяк М.М.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність і ступінь дослідженості теми дисертації. Одним з найбільш перспективних направлень сучасної пластичної хірургії є пересадка складних шкірних лоскутів з вісьовим типом кровопостачання. Широке використання мікрохірургічної техніки, дозволившої здійснювати вільну пересадку вісьових складних шкірних лоскутів з реваскуляризацією та реінервацією пересаджених тканин дозволяє покращити результати лікування потерпілих з великими і глибокими дефектами м’яких тканин (Белоусов А.Е., 1984; Вихриев Б,С. с соавт, 1991; Гайович В.І. з співавт., 1996; May J.W. et al., 1985). На протязі розвитку пластики лоскутами з вісьовим кровопостачанням виявилося, що численні ранові дефекти у потерпілих з важкими термічними та механічними травмами можуть бути закриті шляхом більш простих операцій - транспозиції вісьових складних шкірних лоскутів без перетинання живлячих їх судин (Неробеев А.И., 1988; Белоусов А.Е. с соавт, 1989; Кичемасов С.Х. с соавт., 1990).

Розвиток і успіхи нового методу забезпечили також прикладні топографо-анатомічні дослідження, спрямовані на відкриття і вивчення нових донорських областей, а також на поглиблення знань про вже відомі донорські зони (Ширяев A.A., 1984; Кочиш А.Ю., 1988; Пинчук

В.Д., 1989; Дейнега В.И., 1996; Masquelet A.C., Romana М.С., 1990). Різноманітність видів і форм хірургічної патології, при яких показані такі втручання, визначає необхідність використання багатьох складних шкірних лоскутів, які відрізняються за розмірами, складом і косметичними характеристиками тканин, параметрами судинної ніжки. Пошук нових джерел донорських тканин дозволяє індивідуалізувати пластичні операції за рахунок підбору найбільш придатного для

пацієнта трансплантату і досягати максимального косметичного та функціонального ефекту хірургічного втручання (Харии K., 1985; Кичемасов С.Х., 1990).

Однією з перспективних донорських областей для пластики вісьовими складними шкірними лоскутами є стопа. Низкою авторів описано використання лоскутів, сформованих на тильному судинному жмутку стопи (Robinson D.W., 1979; Man D., Acland R.D., 1980; Ishikawa K. et al., 1987), медіальному підошвовому судинному жмутку (Кичемасов С.Х., 1990; Reading G., 1984; Eren S. et al., 1992), а також на термінальних гілках малогомілкових судин (Grabb W.C., Argenta L.C., 1981; Gang R.K., 1987; Ishikawa K. et al., 1993). Однак, різні автори наводять неповні, а часто і досить суперечні свідчення щодо можливостей використання стопи в якості донорської області для виконання пластичних операцій. Мікрохірургічна анатомія окремих лоскутів наводиться без зв’язку з будовою судинно-нервових утворень стопи в цілому, без врахування їх індивідуальної анатомічної мінливості. Як єдина донорська зона для формування складних шкірних лоскутів з вісьовим типом кровопостачання стопа практично не вивчалась. Не розроблені детально принципи передопераційного планування лоскутів, не встановлені припустимі межі їх формування. Потребують уточнення: техніка виділення і переміщення вісьових складних шкірних лоскутів стопи. Практична важливість вказаних невирішених питань, перешкоджаючих впровадженню в клінічну практику нових перспективних пластичних операцій, визначила необхідність виконання даної роботи, її мету і завдання.

Мета дослідження: дати анатомо-клінічні обгрунтування

можливостей формування та варіантів пересадки вісьових складних

з

шкірних лоскутів зі стопи, розробити принципи планування меж і раціональну оперативну техніку пластики такими лоскутами.

Основні завдання дослідження:

1. Вивчити характер кровопостачання та інервації покривних тканин стопи стосовно можливостей формування в її межах складних шкірних лоскутів з вісьовим типом кровопостачання.

2. Встановити анатомічно обгрунтовані межі формування вісьових складних шкірних лоскутів, визначити можливий склад і об’єм залучуваних до них тканинних компонентів.

3. Визначити основні анатомо-фізіологічні критерії вибору та принципи планування вісьових складних шкірних лоскутів в межах стопи.

4. Розробити раціональні прийоми оперативної техніки виділення на стопі та пересадки лоскутів розглядуваного типу при пластиці посттравматичних дефектів в дистальних відділах нижніх кінцівок.

5. Оцінити ефективність різноманітних варіантів пластики вісьовими складними шкірними лоскутами зі стопи при лікуванні хворих з дефектами покривних тканин.

Новизна дослідження:

1. Топографо-анатомічними дослідженнями обгрунтована доцільність використання стопи в якості єдиної донорської області для формування вісьових складних шкірних лоскутів, придатних як для переміщення у вигляді острівцевих на постійній судинній ніжці, так і для вільної пересадки.

2. Встановлено анатомічно обгрунтовані межі формування вісьових складних шкірних лоскутів, визначені можливий склад і об’єм залучуваних до них тканинних компонентів.

3. Визначені основні анатомо-фізіологічні критерії вибору лоскутів стопи та принципи планування трансплантатів в межах вивчаємої ділянки.

4. Обгрунтовані з анатомічних позицій і частково перевірені в клініці різноманітні варіанти пластики складними шкірними лоскутами з вісьовим типом кровопостачання, зформованими на стопі; оцінена ефективність їх використання при лікуванні хворих з дефектами покривних тканин.

Теоретичне значення результатів дослідження:

1. Прикладні топографо-анатомічні дослідження кровопостачання та чутливої ¡нервації покривних тканин стопи конкретизували уявлення щодо її мікрохірургічної анатомії.

2. Виконані дослідження дозволили обгрунтувати доцільність використання стопи в якості єдиної донорської зони для формування складних шкірних лоскутів з вісьовим типом кровопостачання.

3. Отримані дані щодо можливостей використання термодіагностичного дослідження для ідентифікації точок виходу шкірних гілок артерій, які живлять вісьові шкірні лоскути.

Практичне значення результатів дослідження:

1. Прикладні топографо-анатомічні дослідження кровопостачання та чутливої інервації покривних тканин стопи розкрили принципіально нові можливості формування в цій області шкірно-фасціальних лоскутів з вісьовим типом кровопостачання для пластики як на постійній судинній ніжці, так і для мікрохірургічної аутотрансплантації.

2. Дотримання анатомо-фізіологічних критеріїв вибору лоскутів стопи, які розроблені з урахуванням будови реципієнтної області, властивостей різних лоскутів і особливостей кровопостачання стопи

донорської кінцівки, дозволяє здійснювати в кожному конкретному випадку вибір найбільш оптимального способу пластики.

3. Доведено, що використання термографічного дослідження донорських кінцівок при плануванні операцій сприяє успішному виконанню втручань.

4. Аналіз помилок та ускладнень, які мали місце в ході операцій і в післяопераційному періоді, дозволив дати обгрунтовані рекомендації по їх попередженню та корекції.

Впровадження наукових розробок в практику. Результати дослідження впроваджені в лікувальну практику Київського міського центру пластичної мікрохірургії і хірургії кисті, клініки травматології Київського науково-практичного центру швидкої медичної допомоги та медицини катастроф, а також клініки термічних пошкоджень Військово-медичної академії (м. Санкт-Петербург). Матеріали дисертації використовуються в учбовому процесі на кафедрах військової хірургії Військово-медичного інституту Української військово-медичної академії, оперативної хірургії з топографічною анатомією, а також термічних пошкоджень Військово-медичної академії (м. Санкт-Петербург) при підготовці та удосконаленні хірургів.

Апробація результатів дослідження. Основні положення дисертаційного дослідження доповідались на ювілейній науковій конференції “Анатомо-фізіологічні і патоморфологічні аспекти мікрохірургії та вогнепальної травми”, присвяченій 125-річчю кафедри оперативної хірургії з топографічною анатомією Військово-медичної академії (Ленінград, 1990), V міжнародному симпозіумі з пластичної і реконструктивної мікрохірургії (Москва, 1994), міжінститутській науково-практичній конференції молодих вчених і фахівців м. Києва з актуальних питань травматології, ортопедії та суміжних дисциплін

(Київ, 1995), Першій науково-практичній конференції “Актуальні проблеми військової медицини” (Київ, 1995), ювілейній науковій конференції, присвяченій 20'рІЧЧЮ Ужгородської відцілкової клінічної лікарні (Ужгород, 1996), XII з’їзді травматологів-ортопеледів України (Київ, 1996).

Публікації результатів дослідження. З теми дисертації опубліковано 12 наукових робіт, впроваджено 5 раціоналізаторських пропозицій.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена на 167 сторінках машинописного тексту, ілюстрована 12 таблицями і 63 малюнками. Робота складається з вступу, огляду літератури, опису об’єктів і методик дослідження, трьох розділів власних досліджень, обговорення результатів, закінчення, висновків, практичних рекомендацій і вказівника літератури, який включає 287 джерел, в тому числі 155 іноземних авторів.

Особистий внесок дисертанта у розробку основних положень дисертації полягає у виконанні ним всіх серій комплексних топографо-анатомічних досліджень, розробці анатомо-фізіологічних принципів планування і виконання операцій пересадки вісьових складних шкірних лоскутів зі стопи, а також в його безпосередній участі у виконанні всіх оперативних втручань, що складають клінічну частину дослідження.

Основні положення дисертації, які виносяться на захист:

1. Вивчення стопи в якості єдиної донорської області для пластики вісьовими складними шкірними лоскутами дозволило встановити важливі в практичному відношенні закономірності будови та діапазон індивідуальної анатомічної мінливості розташованих тут судинно-нервових утворень.

2. Важливою особливістю стопи стосовно виділення і пересадки складних шкірних лоскутів з вісьовим типом кровопостачання є наявність численних і досить значущих анастомозів між живлячими її кінцевими гілками з басейнів передньої великогомілкової, малогомілкової та задньої великогомілкової артерій. їх наявність обумовлює, з одного боку, можливість здійснювати пересадку лоскутів як на проксимальній, так і на дистальній судинних ніжках, а з другого боку - забезпечує хорошу компенсацію регіонарної гемодинаміки після вилучення одного зі значущих судинних жмутків, пересадженого в складі лоскута.

3. Проведені комплексні анатомо-клінічні дослідження дозволили обгрунтувати можливість та доцільність формування на стопі декількох типів вісьових шкірно-фасціальних лоскутів, які кровопостачаються тильною артерією і веною стопи та деякими їх постійними гілками, а також латеральними передніми гомілковими, латеральними п’ятковими і медіальними підошвовими судинами. Для кожного з цих лоскутів встановлені оптимальні межі та техніка формування, визначені найбільш перспективні варіанти використання в ході пластичних операцій.

4. Більшість складних шкірних лоскутів з вісьовим типом кровопостачання зі стопи доцільно використовувати, насамперед, для невільної пластики на постійних проксимальній чи дистальній судинних ніжках. Вільна їх пересадка виправдана лише при наявності спеціальних показань. Розміри вказаних лоскутів, з урахуванням травматизації такого функціонально активного сегменту як стопа, не повинні перевищувати в більшості випадків 100 см2.

5. Використання спеціально розробленої методики термографічного передопераційного обстеження пацієнтів дозволяє

точно визначити на стопі місця локалізації шкірних гілок артерій, живлячих вісьові шкірні лоскути.

6. Раціональне використання різних варіантів пластики описаними вісьовими складними шкірними лоскутами стопи дозволяє суттєво розширити можливості та підвищити ефективність хірургічного лікування складної категорії хворих з дефектами покривних тканин в дистальних відділах нижніх кінцівок і досягати їх найшвидшої реабілітац

ОБ’ЄКТ, МЕТОДИ ТА МЕТОДОЛОГІЯ ДОСЛІДЖЕНЬ

Анатомічна частина роботи виконана на 60 нижніх кінцівках 32 нефіксованих трупів людей (27 чоловіків і 5 жінок), які померли у віці від 30 до 78 років. Вона складалася з антропометричних вимірювань досліджуваних сегментів кінцівок, вивчення товщини шкіри з підшкірною жировою клітковиною і власною фасцією у різних відділах стопи, ін’єкції артерій і вен різними ін’єкційними масами. Виконувалися макро- та мікропрепарування, забарвлення шкірних судинних територій деяких артерій стопи, дослідження взаємовідносин судин між собою, а також з сенсорними нервами (таблиця 1). Використання в якості твердіючої маси чорного латексу забезпечувало можливість виділення судин діаметром до ОД мм. Введення в артерії розчинів барвників давало можливість оцінити межі формування вісьових складних шкірних лоскутів. Отримані дані заносили в уніфіковану форму протоколу. Особливості будови судин і нервів донорської області замальовували на схеми та фотографували. Зібрані в протоколах кількісні дані були статистично оброблені.

Клінічна частина роботи містить досвід пересадки 14 вісьових складних лоскутів зі стопи (12 - невільних, 2 - вільних), виконаних за участю автора у 14 хворих. В передопераційному періоді у всіх хворих оцінювали загальний стан, особливості будови реципієнтної області та стан кровопостачання донорської стопи.

Таблиця 1.

Характеристика проведених топографо-анатомічних досліджень

основні дослідження додаткові дослідження

ін’єкція судин, препарування, виміри вивчення сенсорних нервів (к - сть) виміри товщини шкіри 3 клітковиною і власного фасцією ( к - сть) формування лоскутів в експерименті (к - сть)

№ серії характер ін’єкцій к - сть

шт. % шт. % шт. % шт. %

І ін’єкція артерій чорним латексом 37 61,7 14 23,3 14 23,3

II біхромна ін’єкція артерій і вен 13 21,7 13 21,7 4 6,7

III ін’єкція артерій забарвлюючи ми розчинами 10 16,6 5 8,3

всього 60 100 27 45 18 30 5 8,3

Проводили ідентифікацію артерій донорської області методом термографії у нашій модифікації. На основі цих даних здійснювали вибір конкретного лоскута стопи і планували спосіб його пересадки. Під час виконання оперативного втручання оцінювали адекватність передопераційного планування, уточнювали технічні прийоми

формування комплексів тканин, випробовували різні варіанти їх пересадки, визначали розміри лоскутів і залучених в їх склад судин та нервів. В післяопераційному періоді вивчали результати оперативних втручань в донорській та реципієнтній областях. На основі їх аналізу визначали ефективність різних варіантів пересадки вісьових складних шкірних лоскутів зі стопи, встановлювали найбільш перспективні редипієнтні зони для таких операцій.

ОСНОВНІ РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕНЯ

Цілеспрямоване вивчення в прикладному відношенні топографії шкірних судин стоїш і їх джерел стосовно можливостей використання в якості судинних ніжок складних шкірних лоскутів показало, що стопу живлять кінцеві гілки трьох магістральних артерій гомілки: передньої великогомілкової, малогомілкової та задньої великогомілкової. В басейні передньої великогомілкової артерії знаходиться тильна артерія стопи та її гілки, в басейні малогомілкової артерії - латеральна п’яткова артерія, в басейні задньої великогомілкової артерії - медіальна і латеральна підошвові артерії та їх гілки. Латеральна передня кісточкова артерія, яка також приймає участь в кровопостачанні покривних тканин стопи, може відходити від передньої великогомілкової чи малогомілкової артерії. Басейни всіх цих артерій тісно пов’язані між собою численними анастомозами, що дозволяє говорити про єдину судинну систему донорської області. Межами цієї області являлись: зверху - кругова лінія, проведена на 6 - 8 см вище основи обох кісточок, а знизу - кругова лінія, проведена через середини головок плесневих кісток.

Наявність численних анастомозів між магістральними судинними жмутками, які утворюють єдину циркуляторну систему, визначає можливість використання любого з основних судинних жмутків в якості судинної ніжки при формуванні складних шкірних лоскутів, причому в більшості випадків без відчутного порушення живлення дистальних відділів донорської кінцівки. При цьому в кожному з них кровотік може здійснюватися і в ретроградному напрямі, що дозволяє виділяти острівцеві лоскути на основних судинних жмутках стопи як на проксимальній, так і на дистальній судинних ніжках. Завдяки значній довжині дуги при їх ротації забезпечується переміщення добре кровопостачуваних комплексів тканин практично в любу ділянку стопи та нижньої третини гомілки, як правило, без використання мікрохірургічної техніки.

Топографо-анатомічними дослідженнями виявлено діапазон індивідуальної анатомічної мінливості в будові судин і нервів стопи, що має першочергове значення для пластики вісьовими шкірними лоскутами, зформованими на цьому сегменті. Так, при виділенні лоскутів на тильній поверхні донорської ділянки слід враховувати відмінності в разгапуженні тильних судин стопи та їх зв’язків з судинами підошви, які проходять в міжплесневих проміжках. Від їх топографії залежить план оперативного втручання при транспозиції лоскутів на дистальній судинній ніжці. При виділенні тканинного комплексу на базі латеральної передплесневої артерії в його склад необхідно залучати короткий розгинач пальців. У випадку формування латерального п’яткового лоскута обов’язковим є включення в його склад всіх м’яких тканин аж до окістя. Індивідуальна мінливість в будові та топографії латеральної передньої кісточкової артерії, а також гілок медіальної підошвової артерії в дистальних відділах стопи

обмежує широке застосування вісьових шкірних лоскутів на дистальній судинній ніжці, які живляться цими артеріями, без попереднього ультразвукового дослідження.

В більшості випадків венозний відтік від вісьових шкірних лоскутів, зформованих на стопі, забезпечують глибокі (комітантні) вени. Виключення складає тільки латеральний п’ятковий лоскут, де відтік крові забезпечують мала підшкірна вена ноги та її притоки. Велику підшкірну вену ноги можна використовувати для покращення венозного відтоку від лоскутів, які формуються на тильній артерії стопи. В лоскути ж на медіальній підошвовій артерії реально можна залучити лише глибокі (комітантні) вени.

Практично до всіх тканинних комплексів, зформованих на стопі, можуть бути залучені сенсорні гілки основних нервів описуваної ділянки. Завдяки цьому вдається зберегти чутливість шкіри острівцевих лоскутів, пересаджуваних на проксимальній судинній ніжці, або відновити її шляхом мікронейрорафії у випадку їх вільної пересадки чи транспозиції на дистальній основі.

Проведено спеціальні дослідження щодо визначення можливих меж виділення на стопі вісьових складних шкірних лоскутів, які включали вивчення територій забарвлення шкіри після ін’єкції барвників в магістральні артерії за умови попереднього формування на них острівцевих шкірно-фасціальних лоскутів. В практичному відношенні важливо, що що межі шкірних судинних територій, встановлені шляхом ін’єкції барвників в потенціальні судинні ніжки, можуть служити орієнтирами при виділенні вісьових складних шкірних лоскутів на стопі.

Результати вивчення будови донорської області, якостей лоскутів описуваного типу, а також особливостей кровопостачання донорської

кінцівки дозволили встановити основні анатомо-фізіологічні критерії щодо оптимального вибору комплексів тканин стопи. На основі літературних даних, а також результатів дисертаційного дослідження розроблена методика формування вісьових складних шкірних лоскутів з досліджуваної донорської зони, яка забезпечила мінімальну травматичність оперативних втручань та повноцінне живлення пересаджених тканин. Виявленими закономірностями керувались при пересадці вісьових складних шкірних лоскутів зі стопи 14 хворим з дефектами покривних тканин. Формування таких комплексів тканин в межах анатомічно встановлених границь дозволило забезпечити в переважній більшості випадків їх адекватне живлення. Таким чином, клінічна практика підтвердила цінність отриманих анатомічних даних і переконує в доцільності їх подальшого використання.

Термографічне дослідження донорських стоп, яке проводилося в передопераційному періоді, показало великі можливості цього методу щодо ідентифікації місць розташування шкірних артерій і їх джерел, а також щодо оцінки стану кровообігу дистальних відділів нижніх кінцівок. На основі виявленого анатомічними дослідженнями діапазону індивідуальної мінливості ідентифікація вісьових артерій донорської зони за допомогою термографії дозволяє здійснювати вибір лоскутів розглядуваного типу відповідно до індивідуальних особливостей кровопостачання кінцівок пацієнтів.

Результати виконаних топографо-анатомічних досліджень були успішно застосовані при виконанні 14 операцій у 14 хворих. Оперативні втручання були виконані при безпосередній участі автора директором Київського міського центру пластичної мікрохірургії і хірургії кисті доцентом В.Д. Пінчуком, а також професором кафедри термічних пошкоджень Військо-медичної академії С.Х. Кічемасовим

(м. Санкт-Петербург). Показаннями для застосування вісьових складних шкірних лоскутів зі стопи частіше всього (9 спостережень) являлись наслідки травм, рідше (5 спостережень) - трофічні дефекти. Пластика дефектів покривних тканин в більшості випадків (12 спостережень) здійснювалась на нижніх кінцівках, рідше - на верхніх кінцівках (2 спостереження). Частіше всього (10 спостережень) використовували трансплантати, живлення котрих забезпечували тильні судини стопи, рідше - медіальні підошвові (3 операції-) і латеральні п’яткові судини (1 спостереження).

В 7 випадках була здійснена транспозиція острівцевих лоскутів стопи на проксимальній судинній ніжці, в 5 спостереженнях вісьові шкірні лоскути переміщувались на дистальній судинній ніжці. Двом хворим була виконана вільна пересадка складних шкірних аутотрансплангатів зі стопи на кисть з накладанням мікросудишгах анастомозів.

У більшості хворих (12 спостережень) оперативні втручання були виконані під спинномозковою анестезією і тільки у двох - під загальним знечуленням. Передопераційне шанування комплексів тканин стопи здійснювали відповідно розроблених принципів. Всі оперативні втручання виконували на знекровленій кінцівці, що дозволяло значно зменшити крововтрату та полегшити виділення комплексів тканин. При формуванні лоскутів дотримувались послідовності виконання оперативних прийомів, розроблених з урахуванням вивчених особливостей будови донорської ділянки.

В усіх спостереженнях донорський дефект був закритий розщепленими шкірними трансплантатами. В чотирьох випадках донорський дефект закривали у два етапи: донорську рану первинно закривали штучною шкірою, а через 12-14 діб, після дозрівання

Характеристика пересаджених комплексів тканин, локалізація раневих дефектів, післяопераційні ускладнення та результати

втручань в реципіентній області

Характеристика пересаджених комплексів тканин лоскути стопи / спосіб плас тики Локалізація раневих дефектів Післяопераційні ускладнення Результати оперативних втручань в реципіентній області

передній відділ стопи неопорні поверхні п’ятки підошвова поверхня п’ятки нижня третина гомілки пальці кисті недостатність артері- ального притоку недоста- тність венозного відтоку прижив- лення лоскута крайо- вий некроз лоскута

Тильний лоскут стопи на проксимальній судинній ніжці - 1 - 2 - - - 2 1

Тильний лоскут стопи на дистальній судинній ніжці 5 - - - - - І 4 1

Вільна пересадка тильного лоскута стопи 2 1 1 1

Медіальний лоскут стопи на проксимальній судинній ніжці - 1 - - - - 1 -

Медіальний підошвовий лоскут на проксимальній судинній ніжці - - 2 - - - - 2 -

Латеральний п 'ятковий лоскут на проксимальній судинній ніжці - 1 - - - - - - 1 -

Всього 5 3 2 2 2 1 1 11 3

грануляційної тканини, виконували пластику розщепленою шкірою. Використання вказаного засобу дозволило скоротити час операції та запобігти зрощенню дерматомного трансплантата з функціонально важливими структурами стопи. Іммобілізація донорської кінцівки в одному спостереженні здійснювалась апаратом зовнішньої фіксації, в усіх інших - гіпсовою лонгетою.

Ускладнення в реципієнтній області ми спостерігали у двох пацієнтів (14% спостережень). Варто відмітити, що лише в одному спостереженні ускладнення змусили звернутися до виконання повторної операції. У випадку тромбозу артеріального анастомоза при пересадці тильного лоскута стопи на кисть виконувалося видалення тромбованої ділянки судин та реанастомозування. З приводу краєвих некрозів пересаджених вісьових складних шкірних лоскутів в двох спостереженнях з трьох виконували некректомію та аутодермопластику. Основні дані щодо локалізації патологічних процесів у оперованих хворих та виконаних їм операцій, а також щодо післяопераційних ускладнень та результатів оперативних втручань в реконструйованих областях зібрані в таблиці 2.

Суттєвих функціональних порушень в донорській області після виділення лоскутів стопи у 14 пацієнтів ми не помітили. Косметичний результат в донорській області оцінили як хороший в 10 спостереженнях, задовільний - в трьох спостереженнях та незадовільний в одному випадку у 21-річної пацієнтки після виділення тильного лоскута стопи. Найкращим він був при використанні лоскутів невеликих розмірів, а на тильній поверхні донорської зони у випадках використання штучної шкіри, ніж без її застосування.

ВИСНОВКИ

1. Стопу доцільно розглядати як єдину донорську область для формування складних шкірних лоскутів з вісьовим типом кровопостачання, в межах якої лоскути вказаного типу характеризуються загальними закономірностями та особливостями будови і топографії живлячих судин, необхідністю залучення в їх склад глибокої фасції, а також можливістю збереження чи відновлення чутливої інервації в пересаджуваних тканинних комплексах.

2. На тильній поверхні стопи з анатомо*фізіологічних позицій обгрунтовано виділення наступних вісьових складних шкірних лоскутів: на тильному судинному жмутку стопи та деяких його гілках, на зовнішній її поверхні - на латеральному п’ятковому, а на внутрішній

і підошвовій поверхнях - на гілках медіального підошвового судинного жмутка. Основні шкірні нерви стопи забезпечують інервацію в зонах формування вісьових шкірних лоскутів на кожному з вказаних судинних жмутків і можуть бути використані для чутливої реінервації пересаджених тканин при різних варіантах вільної та невільної пластики.

3. Замкнута циркуляторна система, утворена основними судинними жмутками стопи і анастомозами між ними, є важливою анатомічною особливістю донорської області. Вона забезпечує використання різних вісьових складних шкірних лоскутів без порушеннь живлення стопи, а також адекватне кровопостачання острівпевих лоскутів, виділених як на проксимальній, так і на дистальній судинних ніжках.

4. Виявлені особливості будови і топографії судинно-нервових утворень стопи та широкий діапазон їх індивідуальної анатомічної

мінливості обумовлюють необхідність використання в клінічній практиці розроблених в цій роботі принципів вибору і методик формування вісьових складних шкірних лоскутів на стопі, які забезпечують мінімальну травматичніеть оперативних втручань та повноцінне живлення пересаджених тканин.

5. Будова вивченої донорської області визначає виключну різноманітність варіантів пересадки зі стопи складних шкірних лоскутів з вісьовим типом кровопостачання, що суттєво розширяє можливості та підвищує ефективність оперативного лікування багатьох категорій хворих з дефектами покривних тканин в дистальних відділах кінцівок.

6. Найбільш перспективними лоскутами розглядуваного типу зі стопи є тильний та медіальний лоскути стопи, а також медіальний підошвовий та латеральний п’ятковий лоскути. Самими ефективними варіантами пересадки вказаних тканинних комплексів являється їх транспозиція на проксимальній судинній ніжці в область п’ятки та нижньої третини гомілки, а також транспозиція тильного лоскута стопи на дистальній судинній ніжці в передні відділи сегменту та його вільна аутотрансплантація на кисть.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. При плануванні реконструктивних та пластичних оперативних втручань з використанням вісьових складних шкірних лоскутів стопи необхідно враховувати як зміни в реципієнтній області, так і стан кровопостачання донорської стопи. Для прогнозування та попередження розладів живлення в дистальних відділах нижньої кінцівки після виділення комплексів тканин на тильному судинному жмутку стопи чи медіальному підошвовому судинному жмутку

повинно грунтуватись на основі термографічного або реовазографічного досліджень і розробленою нами технікою виконання операцій,

2. Вісьові шкірно-фасціальні лоскути стопи доцільно використовувати, насамперед, для невільної пластики раневих дефектів в дистальних відділах нижньої кінцівки. Вільна пересадка таких тканинних комплексів з використанням мікрохірургічної техніки виправдана лише при наявності спеціальних показань.

3. Особливості мікрохірургічної анатомії тильного лоскута стопи (значна довжина і діаметр судин живлячої ніжки, можливість залучення в склад трансплантата сенсорних нервів, сухожилків, м’язів і кісток) визначають зручність його транспозиції в будь-які відділи стопи та нижньої третини гомілки, а також унікальні можливості для закриття дефектів на кисті і в нижній третині передпліччя шляхом його вільної пересадки.

4. Острівцеві шкірно-фасціальні лоскути, зформовані на базі медіальних підошвових судин, ідеально відповідають вимогам, які висуваються перед комплексами тканин, що персаджуються на опорну поверхню стопи. Тому їх використання доцільно для пластики обмежених дефектів в областях опорних точок стопи і, перш за все, на підошвовій поверхні п’ятки.

5. Пересадка латерального п’яткового лоскута та медіального лоскута стопи доцільна при пошкодженні основних судинних жмутків сегменту або порушеннях кровопостачання стопи. Вона складна технічно зважаючи на порівняно невеликий діаметр живлячих судин та широкий діапазон їх індивідуальної анатомічної мінливості. Застосування цих лоскутів є раціональним у вигляді острівцевих, особливо на проксимальній судинній ніжці, з метою пластики дефектів

на задній поверхні п’ятки та в області надп’ятково-гомілкового суглоба. Для профілактики ускладнень транспозицію вказаних лоскутів доцільніше здійснювати не на виключно судинній, а на судинно-тканинній ніжці, яка містить, окрім судин, також фасціально-жировий місток шириною 3-4 мм.

6. Невільну пересадку комплексів тканин зі стопи слід виконувати в умовах повної готовності хірургічної бригади до використання мікрохірургічної техніки. Така необхідність може виникнути при: а) виділенні судинної ніжки, яка утворена судинами малого калібру; б) випадковому пошкодженні артерії чи вени судинної ніжки; в) виконанні мікронейрорафії з метою відновлення чутливості лоскутів; г) додатковому мікросудинному анастомозуванні поверхневих вен лоскутів, що пересаджуються на дистальній судинній ніжці.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ, ЩО ВІДОБРАЖАЮТЬ ОСНОВНІ ПОЛОЖЕННЯ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Топографо-анатомические обоснования пластики тыльным кожно-фасциальным лоскутом стопы на дистальной сосудистой ножке / / Итоговая конференция военно-научного общества слушателей Военно-медицинской академии. - Ленинград, 1989. - С. 96.

2. Обоснование возможностей транспозиции кожных лоскутов на сосудистых ножках с тыла стопы / / Итоговая конференция военнонаучного общества слушателей Военно-медицинской академии. -Ленинград, 1990. - С. 98.

3. Тыльная поверхность стопы как донорская область для формирования кожных лоскутов с осевым типом кровоснабжения / /

Итоговая конференция военно-научного общества слушателей Военномедицинской академии. - Ленинград, 1991. - С. 99.

4. Топографо-анатомические обоснования пластики осевыми сложными кожными лоскутами с тыла стопы / / Итоговая конференция военно-научного общества слушателей Военно-медицинской академии. - Санкт-Петербург, 1992. - С. 83.

5. О методиках прикладных топографо-анатомических исследований в интересах пластики осевыми кожными лоскутами / В соавт. С.В. Чернавский / / Итоговая конференция военно-научного общества слушателей Военно-медицинской академии. - Санкт-Петербург, 1992. - С. 84.

6. Возможности замещения раневых дефектов в дистальных отделах нижней конечности осевыми кожными лоскутами с тыла стопы / / Материалы XXVI научной конференции слушателей Военномедицинского факультета при Самарском медицинском институте. -Самара, 1992. - С. 41.

7. Анатомические основы пересадки осевых кожных лоскутов с тыла стопы / В соавт. А.Ю. Кочиш / / V Международный симпозиум по пластической реконструктивной микрохирургии. - Москва, 1994. - С. 56.

8. Лоскуты стопы в реконструктивной хирургии кисти / / Матеріали Першої науково-практичної конференції “ Актуальні проблеми військової медицини”. - Київ, 1995. - С. 98 - 99.

9. Лоскуты стопы в реконструктивной хирургии дистальных отделов нижних конечностей / / Матеріали Першої науково-практичної конференції “ Актуальні проблеми військової медицини”. - Київ, 1995. -

С. 99 - 100.

10. Можливості пластики дефектів дистальних відділів нижніх кінцівок клаптями стопи / / Матеріали міжінститутської науково-практичної конференції молодих вчених та фахівців м. Києва з актуальних питань травматології, ортопедії та суміжних дисциплін. -Київ, 1995.-С. 20-21.

11. Відновна мікрохірургія при травмах кінцівок і їх наслідках / В співавт. В.Д. Пінчук, Р.А. Лісовець, А.Г. Макєєв/ / Матеріали ювілейної наукової конференції, присвяченої 20-річчю Ужгородської відділкової клінічної лікарні. - Ужгород, 1996. - С. 134 - 135.

12. Пластика васкуляризованими комплексами тканин у реконструктивній хірургії стопи / В співавт. В.Д. Пінчук, Р.А. Лісовець, А.Г. Макєєв, І.Б. Кособокова / / Матеріали ХП з’їзду травматологів-ортопедів України. - Київ, 1996. - С. 324 - 325.

SUMMARY

Ilchishin V.O. The anatomic-clinical basis of axial complex foot skin flaps plastic . Thesis on a scientific degree of the candidate of medical sciences on a speciality 14.01.03 - surgery. Kyiv medical academy postgraduate education of Ministry of Health, Kyiv, 1997.

12 scientific activities, 5 improvement propositions will be protected, which contain the grounds of capabilities of formation and versions of change of axial complex foot skin flaps. A capability of allocation of tissues complexes based on dorsalis pedis vessels and its branches, on lateral calcaneal, and also on branches of medial plantaris vessels is shown. Closed circulation system, derivated by main vessel beams and anastomosis between them, provides use of complexes of fabrics without disturbance of a foot feeding, and also adequate island flaps blood feeding, allocated as on proximal, or on distal pedical branches. Such flaps principles of planning

and rational engineering plastics are developed. The most prospective of them are dorsalis and medial foot flaps, and medial plantar and lateral calcaneal flaps also. The most effective versions of change indicated tissues of complexes is allocation on proximal vessel-nervous branch in area of calcanea and lower one-third of shin, and also dorsalis pedis flap allocation on distal vessels branch in forward departments of a segment and its free change of a hand.

' АННОТАЦИЯ

Ильчишин B.A. Анатомо-клинические обоснования аутопластики осевыми сложными кожными лоскутами со стопы. Диссертация па соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.03 - хирургия. Киевская медицинская академия последипломного образования М3 Украины, Киев, 1997.

Защищается 12 научных работ, 5 рационализаторских предложений, которые содержат обоснования возможностей формирования и вариантов пересадки осевых сложных кожных лоскутов со стопы. Показана возможность выделения комплексов тканей на тыльном сосудистом пучке стопы и его ветвях, на латеральном пяточном, а также на ветвях медиального подошвенного сосудистого пучка. Замкнутая циркуляторная система, образованная основными сосудистыми пучками стопы и анастомозами между ними, обеспечивает использование комплексов тканей без нарушения питания стопы, а также адекватное кровоснабжение островковых лоскутов, выделенных как на проксимальной, так и на дистальной сосудистых ножках. Разработаны принципы планирования и рациональная техника пластики такими лоскутами. Наиболее перспективными из них

являются тыльный и медиальный лоскуты стопы, а также медиальный подошвенный и латеральный пяточный лоскуты. Самыми эффективными вариантами пересадки указанных тканевых комплексов является их транспозиция на проксимальной сосудисто-нервной ножке в область пятки и нижней трети голени, а также транспозиция тыльного лоскута стопы на дистальной сосудистой ножке в передние отделы сегмента и его свободная пересадка на кисть.

Ключові слова: стопа, аутопластика, складні шкірні лоскути, вісьове кровопостачання.