Автореферат и диссертация по медицине (14.00.02) на тему:Анатомо-клинические обоснования кавакатетеризации через подключичную вену

На правах рукописи

СОКОЛОВ Даниил Вячеславович

АНАТОМО-КЛИНИЧЕСКИЕ ОБОСНОВАНИЯ КАВАКАТЕТЕРИЗАЦИИ ЧЕРЕЗ ПОДКЛЮЧИЧНУЮ ВЕНУ

14.00.02 - анатомия человека 14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт- Петербург

2004

Работа выполнена в Военно-медицинском академии им. С.М. Кирова

Научные руководители: докюр медицинских наук профессор Фомин Николай Федорович Лауеат Государственной премии РФ

доктор медицинских наук профессор Костючснко Альфред Львович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук профессор Купатадю Дмитрий Дмитриевич доктор медицинских наук профессор Семёнов Геннадий Михаилович

Ведущее учреждение - ГОУ ДПО Санкт-Петербург екая медицинская академия последипломного образования

Защита диссертации состоится часов на заседании диссертационного совета Д 208 087 01 при ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия МЗ РФ» (194100, Санкт-Петербург, ул. Литовская, д. 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии (194100, Санкт-Петербург, ул. Кантемировская, д 16)

Л3у> -

Автореферат разослан С? » 2004 г,

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор Карелина Наталья Рафаиловна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ. Катетеризация верхней полой вены посредством слепой чрескожной пункции подключичной вены позволяет обеспечить многообразные инфузионно-трансфузионные программы и эн-доваскулярные лечебные манипуляции в современной клинике. Наряду с преимуществами данного метода перед катетеризацией периферических вен отмечают и осложнения - как ранние, так и поздние. Первые - интра-операционные (13 - 15%), связаны с техническими трудностями и неудачами при отыскании вены, ее проколе и заведении катетера, а также с повреждением соседних анатомических образований (Калашников Р.Н. с со-авт., 1991; Лапшин В.Н., 2002). Поздние осложнения возникают уже в процессе эксплуатации катетера, они многообразны, колеблются от 1,2 до 17,5% (Гологорский В.А. с соавт., 1972; Ермолаев В.Л. с соавт., 1981; Шишкин С.А., Матвеев А.В., 1985; Hamilton D.L., Jackson» R.M., 1998; Wicky S. et al, 2002). *

Из причин, обуславливающих интраоперационные осложнения, в литературе обращают наибольшее внимание на две: 1) отсутствие точных топографо-анатомических координат, позволяющих индивидуализировать пункционный доступ и правильно регулировать направление хода иглы и катетера; 2) невозможность визуального контроля конца иглы, проводника, катетера во время выполнения операции. Имеют место (от 0,5 до 10%) полностью безуспешные попытки пунктировать подключичную вену, что стараются объяснить индивидуальными анатомическими особенностями 'пациента (тучность, атлетическое телосложение) или аномальным положением сосуда (Вафин А.З. с соавт., 1976; Симбирцев С.А.,1987; Шулутко Е.М. с соавт., 1995).

Несмотря на разработку более совершенных пункционных методик и внедрение различных приспособлений для облегчения операции, количество осложнений с годами не снижается. Так, в литературе описаны: прокол подключичной артерии - от 0,53 до 3,1% (Ерюхин И.А., Шанин С. С, 1979; Тимофеев И.В., 1999; Шулутко Е.М. с соавт., 1999; Aldrighetti L. et al., 2000), в том числе с обширными кровоизлияниями в параплевральную клетчатку или образованием гематоракса (Агеев А.К. с соавт., 1982; Попова И.Н. с соавт., 2002), повреждение плевры и верхушки легкого - в 0,4 -2,7% (Лыткин М.И., Шанин С.С., 1976), травма плечевого сплетения, грудного лимфатического протока, трахеи, нижнего звездчатого узла, диафраг-мального нерва, верхней полой вены (Epstein E.J. et al., 1976; Moorhu S.S. et al., 1985; Simmons T.C., Henderson D.R., 1991), левой внутренней грудной артерии (Kulkarni R., Moreyra A.E., 1998), правого предсердия (Шапкин B.C. с соавт., 1976). Приводятся случаи летальных исходов, причинами которых были: ошибочное введение в плевральную полость большого коли-

чества жидкости (Вагнер Е.А. с соавт., 1976; 1

Dobel K.U., Braun U., 1999), массивное кровотечение в плевральную полость, тампонада сердца вследствие перфорации катетером миокарда - от 0,27 до 2% (Подопригора АЛ. с соавт., 1987; Collie P.E., Goodman G.B., 1995), воздушная эмболия - до 2,4% (Васенев К.О., 1975, Словентатор В.Ю., 1984; Schlotterbeck К. et al., 1997).

Нет единого взгляда на выбор места и стороны тела для пункционно-го доступа. Одни авторы отдают преимущество вышеключичным доступам (Воронин В.А. с соавт., 1974; Григорьев Е.Г. с соавт., 1982; Антонов О.С. с соавт., 1984; Николаев Н.И. с соавт., 1986), другие - нижеключичным (Го-логорский В.А., 1972; Калашников Р.Н. с соавт., 1994; Лапшин В.Н. с соавт., 2002 и др.). Многие авторы (Чимбаев Т.Е., 1976; Исаев Ю.В. с соавт., 1984; Шишкин С.А. с соавт., 1991) считают, что осложнения пункции правой подключичной вены встречаются в три раза чаще, чем левой.

Все изложенное побуждает к поиску более точных топографо-анатомических обоснований кавакатетеризации через подключичную вену с позиций учения В.Н. Шевкуненко об индивидуальной анатомической изменчивости органов и систем тела человека, а также к прикладному исследованию разрешающих возможностей современных лучевых средств визуализации вен в интересах данной технологии.

ЦЕЛЬРАБОТЫ

Изучить индивидуальные особенности строения и положения вен, образующих угол Пирогова, в том числе с учетом современных возможностей их прижизненной визуализации, и разработать на этой основе индивидуальные подходы к топографо-анатомическим обоснованиям кавакате-теризации через подключичную вену.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить структуру и характер ошибок и осложнений пункционной кавакатетеризации через подключичную вену и определить клинические критерии выбора рациональных пункционных доступов к верхней полой вене и ее притокам.

2. Исследовать индивидуальные анатомические особенности строения и положения вен, образующих угол Пирогова, в том числе с помощью современных клинико-инструментальных средств их прижизненной визуализации (ультразвукового исследования, спиральной компьютерной ангиографии), и оценить их связь с формой шеи.

3. Уточнить топографо-анатомические обоснования пункционного доступа к подключичной вене и порядка выполнения кавакатетеризации с учетом индивидуальных особенностей строения и положения вен, образующих угол Пирогова.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

1. С новых позиций, во взаимосвязи с формой схроения шеи, определены индивидуальные особенности строения и топографии венозного угла Пирогова, его притоков и плечеголовных вен, их взаимоотношения с анатомическими структурами, подверженными наибольшему риску повреждения в момент кавакатетеризации.

2. В прикладном аспекте изучена и по новому оценена топография подключичной вены относительно костно-мышечных ориентиров и показана разница в положении традиционных пункционных точек у лиц с разной формой телосложения и шеи, которая может лежать в основе ряда технических трудностей кавакатетеризации.

3. Ретроспективный клинико-статистический анализ результатов пункции подключичной вены проведен в соответствии с оценкой роли анатомического фактора в происхождении ошибок и осложнений при ее выполнении.

4. С помощью современных средств лучевбй диагностики (ультразвукового сканирования и спиральной компьютерной ангиографии) впервые изучены наиболее важные прижизненные параметры притоков верхней полой вены (ВПВ), значимые для кавакатетеризации, .и проведена сравнительная оценка результатов посмертной морфометрии венозных сосудов системы ВПВ с данными прижизненных флебологических исследований.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ

1. На современном клинико-статистическом материале изучены частота, структура и характеристика ошибок и осложнений кавакатетериза-ции, а также их исходы. Разработан краткий формализованный протокол кавакатетеризации, позволяющий более полно и точно отражать положительный и отрицательный опыт этого вмешательства.

2. Показана важная роль индивидуальных особенностей телосложения и формы шеи при выборе точки вкола иглы, направления и глубины ее введения при выполнении кавакатетеризации через подключичную вену, что может свести к минимуму число ошибок и осложнений за счет анатомического фактора.

3. Выяснена информативность современных лучевых способов визуализации вен, образующих угол Пирогова, а также степень соответствия посмертных анатомических параметров притоков верхней полой вены прижизненным. Эти данные могут быть положены в основу технических расчетов при конструировании различных устройств и приспособлений для кавакатетеризации и их практического использования (рац. предложение № 7975/5 от 04.11.2002 г.).

4. Анатомически обоснованы оптимальные места и позиции датчиков для ультразвуковой визуализации магистральных вен шеи, которые возможно использовать в особо трудных случаях, при предоперационном обследовании больных и интраоперационном контроле положения иглы и катетера.

5. Разработана оригинальная технология контрастирования межклапанных участков вен при проведении рентгеноангиологических исследований в тотальных анатомических объектах (без препаровки), которая может быть применена при флебологических исследованиях в других анатомических областях (рац. предлож. № 7443/3 от 26.04.2001 г.).

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. В строении и топографии крупных притоков верхней полой вены наблюдаются существенные индивидуальные различия, которые касаются формы, длины, диаметров, углов слияния, а также взаимоотношений с окружающими анатомическими образованиями. Ряд индивидуальных анатомических особенностей должны быть учтены при выборе доступа к подключичной вене, стороны кавакатетеризации, техники заведения катетера, а также при анализе интраоперационных ошибок и осложнений, частота которых на протяжении многих лет существенно не снижается.

2: Часть ошибок и осложнений и отдельные их виды не могут быть объяснены иначе как влиянием выраженных индивидуальных топографо-анатомических особенностей больного, а также определенной разницей между прижизненной и посмертной картиной строения и положения центральных вен.

3. Корреляции между формой шеи, сторонами тела (правой или левой) и основными параметрами строения и положения подключичных, внутренних яремных, плечеголовных вен, установленных топографо-анатомическими исследованиями, в большинстве своем подтверждаются прижизненными методами лучевой диагностики. Абсолютное сходство продольно-широтных характеристик вен с посмертными прослеживается редко и только при стандартизации дыхательных экскурсий в момент диагностических исследований, а также учете толщины венозной стенки при морфометрии.

4. В связи с существенными индивидуальными различиями всех параметров изученных центральных вен средние их величины, характеризующие анатомию и топографию вен, образующих угол Пирогова, в практической работе должны использоваться как сугубо ориентировочные. При выборе способа кавакатетеризации, стороны вмешательства и техники пункции подключичной вены, а также катетеризации верхней полой вены необходимо учитывать весь диапазон установленных индивидуальных различий. В каждом конкретном случае важно учитывать знания установ-

ленных топографо-анатомических корреляций, а также привлечение дополнительных средств прижизненной визуализации вен, в том числе с учетом разработанных алгоритмов ультразвукового сканирования и КТ-ангиографии.

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Основные положения, обоснованные в диссертации, и фактические данные используются при проведении лекций и практических занятий на факультетах послевузовского и дополнительного образования у хирургов и анестезиологов на кафедрах оперативной хирургии (с топографической анатомией), анестезиологии и реаниматологии ВМедА, а также в педагогическом процессе и практических занятиях на кафедре анестезиологии и реаниматологии с курсом детской анестезиологии и реаниматологии СПб МАЛО, в лечебном и учебном процессах на отделении анестезиологии и реанимации ЦМСЧ № 122 г. СПб.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на VII межвузовской научно-практической конференции студентов и молодых ученых «Актуальные вопросы грудной и сердечно-сосудистой хирургии» (СПб, 2000 г.); VIII межвузовской научно-практической конференции студентов и молодых ученых «Актуальные вопросы грудной и сердечнососудистой хирургии» (СПб, 2001 г.); на 453-м заседании Научно-практического общества анестезиологов и реаниматологов Санкт-Петербурга (26 сентября 2001 г.); Всероссийской научной конференции «Теория и практика прикладных анатомических исследований в хирургии» (СПб, 2001); на конференции, посвященной 75-летнему юбилею и 50-летию научно-практической деятельности академика РАМТН, члена-корреспондента РАМН, заслуженного деятеля науки РФ почетного профессора И.Д. Кирпатовского «Новые оперативные технологии (анатомические, экспериментальные и клинические аспекты)» (Москва, 27 - 28 июня 2002 г.); 13-й международной конференции российского общества ангио-логов и сосудистых хирургов «Современные методы лечения в сосудистой хирургии и флебологии» (Ярославль, 18-20 сентября 2002 г.); на X межвузовской научно-практической конференции студентов и молодых ученых «Актуальные вопросы грудной и сердечно-сосудистой хирургии» (СПб, 2004г.).

Материалы топографо-анатомической части исследования частично изложены в отчете о НИР кафедры по теме № 2.02.251. п 12, шифр «Пробел» - «Индивидуальные особенности в строении и топографии венозного угла Пирогова в связи с современными технологиями кавакатетеризации

через подключичную вену» в 2003 г. (ответственный исполнитель НИР -Д.В. Соколов).

По материалам диссертации опубликовано 11 печатных работ, внедрено 2 рационализаторских предложения.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 230 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследований, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Работа содержит 47 таблиц (и в приложении 24 таблицы), 81 рисунок. Указатель литературы включает 239 источников, из них 156 отечественных и 83 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В соответствии с поставленными задачами работа включала четыре части, объединенных общей целевой установкой и насколько это было возможно - едиными методическими подходами.

Объем выполненных исследований на каждом этапе работы представлены в табл.1.

Таблица 1.

Этапы и объём клинико-анатомических исследований

Этапы работы Количество наблюдений

1. Клинико-статистический Протоколы 2616 пункций и катетеризации подключичной вены у 2527 пациентов за период с 28.10.1996 г. по 15.10.2001 г.

2. Топографо-анатомический 52 фиксированных трупа взрослых людей, из них один исследован только с правой стороны

3. Рентгеноанатомический 8 нефиксированных трупов взрослых людей с двусторонней визуализацией вен и 2 нефиксированных трупа с левосторонней визуализацией вен

4. Клинико-инструмснтальный, включая: 1) ультразвуковую эхографию в В-режиме, в том числе с применением ЦДК* и ЭДК** 2) спиральную компьютерную ангиографию 41 пациент (82 двусторонних исследования) 9 пациентов (18 двусторонних исследований)

цветное допплеровское картирование; Энергетическое допплеровское картирование,

Все объекты исследования были распределены по группам согласно индексу шеи, который вычислялся отношением диаметра шеи (рассчитанным через длину ее окружности у основания) к длине шеи (расстояние от вершины сосцевидного отростка до грудино-ключичного сочленения), умноженным на 100. По данным литературы и наших собственных исследований, при индексе шеи 86 и более индивидуальное строение вен и их топография подчинены закономерностям, установленным для лиц с брахиморфной (короткой и широкой) формой шеи. Напротив, при индексе шеи 70 и менее морфологические параметры соответствуют особенностям, характерным для долихоморфной (длинной и узкой) формы шеи. При значении индекса от 70 до 85 объект исследования относили к мезоморфной, переходной группе.

В первой части исследования - клинико-статистической — ставилась цель изучить с помощью ретроспективного анализа данных операционного журнала и историй болезни структуру ошибок и осложнений пункционной кавакатетеризации через подключичную вену (ПВ). Уделяя особое внимание ранним (интраоперационным) осложнениям, была сделана попытка определить значение анатомического фактора в их возникновении.

Во второй, топографо-анатомической части исследования собран и обобщен фактический материал, характеризующий основные топографо-анатомические признаки и диапазон индивидуальных различий в строении и положении крупных венозных притоков верхней полой вены (ВПВ) и их коррелятивных отношений с формой шеи.

Основное содержание третьей, рентгеноанатомической части исследования сводилось к заполнению контрастной массой притоков ВПВ в ранние сроки после наступления смерти. Применялась оригинальная методика с последующей рентгенографией интактных анатомических областей, что давало возможность оценить индивидуальные особенности строения и положения ПВ, внутренней яремной вены (ВЯВ), плечеголовных вен (ПГВ), ВПВ и венозного угла Пирогова (ВУП), их синтопию, скелетото-пию, углы слияния и впадения в них крупных притоков на нефиксированных и непрепарированных объектах. Результаты посмертной рентгеноан-гиологической визуализации сопоставлялись с данными топографо-анатомических исследований, а главное - они были наиболее близкой морфологической основой для последующих прижизненных исследований.

Задачами клинико-инструментальной части работы являлись: 1) оценка возможностей прижизненной визуализации ПВ и ВУП при помощи ультразвуковых методов исследования (УЗИ) и спиральной компьютерной ангиографии (СКТА); 2) изучение некоторых прижизненных топо-графо-анатомических параметров (формы, размеров, положения) ПВ, ВЯВ и ВУП, 3) сравнительная оценка полученных прижизненных числовых характеристик и данных посмертной морфометрии на основе их статистической обработки.

Комплексный подход в исследовании давал возможность находить максимально точные анатомические критерии для безопасного осуществления пункции и катетеризации ПВ с учетом целого ряда топографо-анатомических и рентгеноангиологических параметров.

Ретроспективный клинико-статистический анализ 2616 операций чрескожной кавакатетеризации через ПВ показал, что наиболее частыми трудностями и осложнениями в ходе вмешательства даже в опытных руках являются: невозможность осуществить пункцию и катетеризацию ПВ (3,63%), пункция подключичной артерии (2,02%), повреждение плевры (0,45%). Установленная частота первичных ошибок и осложнений соответствует данным литературы и позволяет косвенно предположить о допущенных при выполнении отдельных этапов операции технических погрешностях, обусловленных отсутствием знаний точных метрических координат ПВ, определяющих отдельные детали оперативной техники: точку вкола, глубину погружения и угол наклона иглы, направление ее хода, а равным образом - порядок введения проводника и катетера. Некоторые поздние осложнения, как, например, тромботические, которые также нередки (в нашем исследовании 4%), могут явиться следствием первичных интраоперационных осложнений.

В топографо-анатомической части исследования было установлено, что форма ПВ, как правило, веретенообразная за счет изменения диаметра на всем протяжении (рис. 1). Ее длина варьирует от 2,0 до 6,0 см, составляя в среднем 3,45±0,06 см без видимой связи с формой шеи и стороной тела.

а) б)

Рис. 1. Выраженная асимметрия диаметров правой (а) и левой (б) ПВ: 1 - в начале ПВ, 2 - на середине, 3 - в устье.

По величине диаметра подключичные вены весьма асимметричны (рис 2.): правая вена имеет больший диаметр по сравнению с левой в истоке (1,14±0,03 против 1,0±0,03 см) и в устье (1,41 ±0,04 против 1,20±0,03 см).

Рис. 2. Асимметрия ширины устьев правой и левой ПВ (среднестатистические показатели, см).

Устья правой и левой ВЯВ по ширине оказались еще более асимметричными (1,31±0,04 против 1,08±0,04 см). Несоразмерность диаметров была характерна также для нижних луковиц ВЯВ: диаметр правой составил 1,54±0,05 см, левой - 1,19±0,05 см. Наиболее выраженной асимметрия была при долихоморфной форме шеи (рис. 3). Возможно, что эта анатомическая особенность — большая ширина устья правой ВЯВ по сравнению с устьем левой - при определенных условиях может явиться объективным фактором, способствующим неправильному попаданию катетера в эту вену вместо ПГВ.

диаметр, см

правая

брахиморфная долихоморфная

р>0,05 р<0,01

Рис. 3. Соотношения поперечных размеров нижней луковицы ВЯВ в связи с индивидуальными особенностями формы шеи.

Угол слияния ПВ и ВЯВ (Пирогова) варьирует в широких пределах -от 43 до 105° и более (рис. 4) при средних значениях близких к прямому -как справа, так и слева (рис. 5). Наибольшие величины углов (тупые углы)

чаще наблюдаются в брахиморфной группе, а наименьшие (острые углы) -только в долихоморфной. Форма угла Пирогова во многом зависит также от особенностей строения конечных отделов ПВ, ВЯВ и устьев наружных яремных и позвоночных вен, правого лимфатического и грудного протоков.

Рис. 4. Крайние формы строения правого угла Пирогова (схемы препаратов): а) тупой угол ( прот. 16), б) острый угол (прот. 29).

В некоторых случаях наличие острого венозного угла Пирогова фактически являлось следствием резкого изменения оси подключичной вены: с восходящего направления в начальном отделе, в нисходящее - в конечном (рис. 4 б). Совершенно очевидно, что при пункции такой вены, ее продольная ось будет совпадать с направлением иглы только в начальном отделе. В конечном отделе ПВ ее ось, из-за перегиба, будет располагаться практически перпендикулярно направлению иглы, что создает условия для прокола задней стенки ПВ и повреждения позадилежащих образований.

Средние значения углов слияния подключичных и плечеголовных вен, правой и левой ПГВ, а также плечеголовных и верхней полой вен представлены на рис. 5. Как оказалось, сумма средних величин углов, образующихся при формировании ВПВ, приближается к 360°, что является наиболее объективным доказательством точности выполненных индивидуальных морфометрических исследований.

Наибольший размах индивидуальных колебаний имеют подключич-но-плечеголовные углы, из которых правый всегда меньше левого (80 -165° против 100 - 170°). В 17% наблюдений этот угол на правой стороне оказывается меньшим, чем угол Пирогова на той же стороне (рис. 4 а), что создает идеальные условия для попадания катетера не в плечеголовную, а по более прямому пути - во внутреннюю яремную вену, имеющую к тому же и более широкое устье на этой стороне.

а)

б)

Рис. 5. Соотношение углов слияния магистральных вен системы ВПВ (среднестатистические показатели).

Характерная -особенность правой и левой ПГВ - резкая асимметрия их формы, размеров и положения (рис. 6). Левая вена в среднем оказывается более чем в два раза длиннее правой (7,1 ±0,1 против 3,2±0,1 см). Диапазон колебаний длины ПГВ индивидуально варьирует: справа от 1,7 до 4,5 см, слева - от 5,5 до 9,0 см. Левая ПГВ существенно отличается от правой не только длиной, но и большим диаметром. Особенно отчетливо это проявляется в устьях вен: ширина устья правой ПГВ составила 1,28±0,02 см, левой - 1,58±0,04 см.

Рис. 6. Типичная картина асимметрии правой и левой ПГВ (посмертная флебограмма после контрастирования вен свинцовыми белилами).

ВПВ в среднем имеет длину 5,1+0,1 см.'Установлено, что при брахиморфной форме шеи она существенно короче, чем при долихо- и мезоморфной формах (рис. 7).

Рис. 7. Индивидуальные различия длины и диаметра ВПВ (фото с препаратов) у лиц с брахиморфной (а) и долихоморфной (б) формами шеи.

По нашим данным, путь катетера, вычисленный с помощью сложения средних длин ПВ, ПГВ и ВПВ, составляет в среднем по всем наблюдениям: справа - 11,7±0,3 см, слева - 15,8±0,3 см. Разница в длине пути (на одной и той же стороне, как справа, так и слева) может достигать 3 см у лиц с разными формами шеи. В связи с неодинаковой длиной ВПВ, а также с учетом разной индивидуальной длины вышележащих вен протяженность общего пути от истока ПВ до правого предсердия по любой стороне оказывается большей у лиц с длинной и узкой шеей (12,1±0,5 см справа и 15,8±0,6 см слева) по сравнению с объектами с короткой и широкой шеей (11,0±0,6 см и 15,1±0,7 см соответственно).

С практической точки зрения важна еще одна выявленная закономерность - при индивидуально коротких ПВ чаще встречаются короткие ВПВ, и как следствие - общая длина пути прохождения катетера оказывается короче, чем у лиц с длинной ПВ и, соответственно, более длинной ВПВ. То есть, установив при помощи УЗИ индивидуальную длину ПВ, можно прогнозировать и общую длину венозного пути.

Положение оси ПВ по отношению к грудино-ключичному сочленению (ГКС) тесно коррелирует с формой шеи (рис. 8): при брахиморфной форме ПВ располагается сравнительно ближе к ГКС, чем при долихоморфной. Это означает, что стандартные расчеты точки вкола могут быть в части случаев ошибочными.

Также установлено, что угол между осями ключицы и ПВ у лиц с брахиморфной формой шеи оказывается значительно больших размеров (52,1±2,5°), чем при долихоморфной (43,2±1,6°). Стало быть, чаще всего рекомендуемое в литературе направление оси иглы (45° по отношению к ключице) при крайних формах шеи может не соответствовать оси ПВ.

3,3±0,2 см -■и.

4,1 ±0,2 см

52,1±2,5'

а)

б)

Рис. 8. Различия в скелетотопии ПВ при крайних формах шеи (среднестатистические показатели в разных группах наблюдений):

а) относительно более внутреннее положение вены и больший угол с осью ключицы при короткой и широкой шее;

б) относительно более наружное положение вены и меньший угол с осью ключицы при длинной и узкой шее.

Выявлена взаимосвязь глубины расположения ПВ относительно традиционных пункционных точек у лиц с разной формой шеи.. Среднее расстояние от точки Aubaniac до передней стенки ПВ при брахиморфной форме шеи почти на 1,0 см больше (2,9±0,2 см), чем при долихоморфной (1,8±0,06 см). Равным образом от точки Yoffa при брахиморфной форме шеи среднее расстояние до венозного угла Пирогова существенно длиннее (2,6±0,11 см), чем при долихоморфной (2,2±0,14 см).

ПВ и подключичная артерия на уровне середины высоты первого ребра тесно прилежат друг к другу. Это создает большую возможность повреждения артерий при проколе задней стенки вены в этой зоне. У наружного края передней лестничной мышцы определяется межсосудистая щель шириной до 2,0 см. Артерия здесь плотно соприкасается с куполом плевры.

Расстояние от места пункции до париетальной плевры (рис. 9), как из нижеключичного, так и из вышеключичного доступов, в долихоморфной группе оказалось почти на 1,0 см короче, чем в брахиморфной (соответственно, при нижеключичном доступе средние значения составили -3,16±0,13 и 4,06±0,27 см, при вышеключичном - 3,19±0,11 и 3,95±0,27 см).

Рис. 9. Схема измерения расстояний от точек пункции Yoffa (1) и АиЪашас (2) до париетальной плевры над верхним краем первого ребра.

ПНС - плечевое нервное

сплетение.

Это же касается и расстояния от ПВ до ближайшего пучка плечевого сплетения. В брахиморфной группе оно было несколько меньшим (0,92+0,09 см), чем в долихоморфной (1,15+0,06 см).

Установлено, что числовые характеристики одних и тех же топогра-фо-анатомических признаков, полученные УЗИ и СКТА, в основном совпадают с морфометрическими и рентгеноанатомическими данными, но не всегда. Прежде всего, прижизненные методы УЗИ и СКТА по сравнению с морфометрией показывают более низкий уровень достоверности различий сравниваемых средних величин, а именно — практически все сравнительные исследования средних величин (по сторонам, антропометрическим группам) свидетельствовали о наличии тех же тенденций, что и по данным морфометрии, но уровень этих различий не всегда достигал значения р<0,05. В первую очередь это объясняется меньшим числом прижизненных исследований, возможно, наличием еще больших индивидуальных различий из-за разного физиологического состояния вен, овального, а не округлого контура их просвета, а возможно, и другими неучтенными факторами. Так, например, для оценки истинного "просвета магистральных вен принципиальное значение имеет фаза дыхания. Просветы вен становятся значительно шире при задержке дыхания на выдохе и уже - на вдохе. Оптимальные условия для измерения создаются при средней глубине дыхания. Во-вторых, погрешность может дать сжимаемость просвета вены, находящейся под УЗ-датчиком, и нестабильное положение самого датчика. В-третьих, ответ на вопрос о соответствии диаметров вен из системы верхней полой вены в посмертном и прижизненных исследованиях может быть получен при учете толщины венозных стенок. Учитывая это обстоятельство, было произведено микрометрическое исследование толщины стенок вен фиксированных трупов на поперечных срезах. Оказалось, что толщина одной стенки ВПВ составила 0,53 - 0,66 мм, ПГВ - 0,33 - 0,53 мм, ПВ - 0,33 - 0,46 мм, ВЯВ - 0,40 - 0,60 мм, что примерно совпадает с результатами других авторов. С учетом необходимого суммирования толщины противоположных стенок ошибка при оценке внутреннего диаметра с помощью наружной морфометрии может достигать от 0,66 - 0,92 мм для ПВ, до 1,0 -1,3 мм для ВПВ. После внесения поправок абсолютное совпадение посмертных и прижизненных данных получено только на уровне диаметров в истоке ПВ, т.е. в экстраторакальной зоне, где наименее выражено влияние дыхания. На других участках диаметры вен, измеренные посмертными методами исследований, даже за вычетом толщины венозной стенки оказывались несколько больше прижизненных.

В 3,3% наблюдений обнаружен крутой дугообразный изгиб ПВ перед соединением с ВЯВ, а в одном наблюдении из 52, на правой стороне (прот. 33) - разделение просвета ПВ на две части и прохождение через отверстие между ними правого диафрагмального нерва. И все же абсолютно трудных анатомических условий, которые всегда обрекали бы пункцию и

катетеризацию ПВ на полную неудачу, в наших анатомических и клинических исследованиях не встретилось. По-видимому, причина невозможности выполнения пункций (3,6% по нашим данным и 3,4 - 10% по данным литературы) кроется не только в анатомических и антропометрических особенностях пациента, но и в его общем состоянии, а также в тех физиологических реакциях со стороны венозного русла, которые наступают в ответ на повреждение паравенозных тканей и самих вен.

Ультразвуковая интраскопия вен оказалась вполне доступной и весьма информативной. Она должна стать важным вспомогательным методом корректировки направления иглы и оценки контроля положения катетера. Для этих целей можно рекомендовать линейные (для нижеключичной пункции) и конвексные (для вышеключичной пункции) ультразвуковые датчики. При нижеключичном доступе удобнее всего визуализация ПВ из точки АиЬашас (рис. 10), при вышеключичном - из точки Уойа (рис. 11).

а) б)

Рис. 10. Вид эхограммы (а) и ее схема (б) при ультразвуковой интра-скопии ПВ из точки АиЬашас. Стрелками показан порядок измерений расстояния от кожи до ПВ (1), диаметра ПВ (2), диаметра ПА (3).

а) б)

Рис. 11. Ультразвуковое изображение угла Пирогова из пункционной точки Уойа (а) и схема эхограммы (б): 1 - ПВ, 2 - ВЯВ, 3 - ПГВ.

Наиболее полную и точную информацию о строении и положении вен дает спиральная компьютерная ангиография с болюсным внутривенным введением ренттенконтрастных средств (рис. 12). Она может быть получена при реконструкции изображения в разных плоскостях, в том числе в парасагиттальной и горизонтальной, проведенных через точки пункции ПВ.

а) б)

Рис. 12. Индивидуальные различия величины угла между осями ПВ и ключицы (компьютерные ангиограммы с трехмерной реконструкцией изображения во фронтальной плоскости):

а) угол 62°, пациент Т., 72 года, брахиморфная форма шеи,

б) угол 31°, пациентка С, 67 лет, долихоморфная форма шеи.

В целом выполненные исследования позволяют выявить зависимость основных морфологических черт строения и положения магистральных вен бассейна ВПВ в связи с индивидуальными особенностями формы шеи.

Так, для лиц с брахиморфной формой шеи характерны: 1) относительно большая стабильность средних величин и наименьший размах индивидуальных колебаний длины, диаметров и углов слияния магистральных вен, 2) менее выраженная асимметрия яремных вен на разных сторонах тела, 3) меньшая длина ВПВ, 4) меньшая ширина просвета вен, 5) большие индивидуальные значения величины ВУП, отсутствие острых углов, 6) более медиальное положение ПВ относительно границы между средней и внутренней третями ключицы, 7) больший угол между осями ключицы и ПВ, 8) большее расстояние от кожи в пункционных точках до ПВ и плевры, 9) большее расстояние от ПВ до ПА в предлестничном промежутке, 10) меньшее расстояние от истока ПВ до правого предсердия на любой стороне.

Напротив, у лиц с долихоморфной формой шеи типичны: 1) относительно наименьшая стабильность средних величин и наибольший размах индивидуальных колебаний длины, диаметров, углов слияния магистральных вен, 2) более выраженная асимметрия в строении вен на разных сторонах тела, особенно диаметров ВЯВ в нижней трети, 3) большая длина ВПВ, 4) ббльшая ширина просвета ПВ на всем ее протяжении, 5) меньшие

индивидуальные значения величины ВУП, наличие острых венозных углов, 6) расположение ПВ в основном на границе между средней и внутренней третями ключицы, 7) меньший угол между осями ключицы и ПВ,

8) меньшее расстояние от кожи в пункционных точках до ПВ и плевры,

9) меньшее расстояние от ПВ до ПА в предлестничном промежутке,

10) большее расстояние от истока ПВ до правого предсердия.

Таким образом, роль выявленных анатомических особенностей в целом ряде случаев может оказаться весьма существенной как при выборе точки вкола, угла наклона иглы, глубины ее введения, так и при последующей кавакатетеризации. Определенную помощь в прогнозировании того или иного индивидуального варианта венозного угла Пирогова могут оказать анатомо-топографические корреляции, выявленные между формой шеи и строением магистральных вен, а также алгоритмы и параметры прижизненных методов визуализации венозного русла.

ВЫВОДЫ

1. Пункция и катетеризация притоков верхней полой вены остается технически непростым вмешательством, чреватым развитием грозных осложнений даже в руках опытных специалистов. Неудачи и осложнения катетеризации верхней полой вены через подключичную чаще представлены невозможностью пункции и катетеризации (3,63%), пункцией подключичной артерии (2,02%), повреждением купола плевры (0,45%) и болями по ходу сосудисто-нервного пучка (0,28%).

2. В связи с существенными индивидуальными различиями средние топографо-анатомические параметры вен, образующих угол Пирогова, в практической работе должны трактоваться лишь как ориентировочные. При выборе точки вкола, направления движения иглы и глубины введения катетера следует учитывать весь диапазон возможных индивидуальных различий. Индивидуализация техники операции возможна на основе выявленных топо-графо-анатомических корреляций между формой шеи и вариантами строения и положения магистральных вен, а также путем использования средств и способов прижизненной визуализации притоков верхней полой вены.

3. Индивидуальные различия длины подключичной вены (от 2 до 6 см) не связаны ни со стороной исследования, ни с длиной тела в изученном диапазоне роста человека (от 137 до 185 см). При отсутствии различий средних величин (3,3±0,1см) в разных антропометрических группах наибольший размах колебаний длины подключичной вены, достигающий 4 см, отмечается у лиц с длинной и узкой шеей, наименьший - 2,6 см - у лиц с короткой и широкой шеей.

Независимо от значительных индивидуальных колебаний длины плечеголовных вен правая всегда существенно короче левой (1,7 - 4,5 см и 5,5 - 9,0 см соответственно).

Длина верхней полой вены имеет прямую зависимость от формы шеи - она меньшая (4,6 см) при брахи- и большая (5,4 см) при долихоморфной форме. Более короткой верхней полой вене соответствуют и более короткие правая и левая подключичные вены. Напротив, при более длинной верхней полой вене более длинными оказываются и подключичные вены. В связи с этим среднее расстояние от истока подключичных вен до правого предсердия, как справа, так и слева, на 1 см больше у лиц с длинной и узкой шеей (12 см справа и 16 см слева), по сравнению с субъектами с короткой и широкой шеей (11 и 15 см соответственно).

4. Подключичная вена чаще всего имеет веретенообразную форму с наибольшим диаметром (до 1,5 см) на середине ее длины и наименьшим (1,0 см) - у истока. Ширина просвета подключичной вены несколько больше у лиц с длинной и узкой шеей. По данным как посмертных, так и прижизненных исследований (УЗИ и СКТА) устье правой подключичной вены шире, чем левой (1,4 против 1,2 см).

Ширина нижней луковицы и устья внутренней яремной вены варьируют в большом диапазоне с преобладанием (на 0,3 см) на правой стороне, причем асимметрия более ярко выражена у лиц с длинной и узкой шеей.

5. Величина венозного угла Пирогова варьирует от острого до тупого при среднем значении 90° без значимых различий по сторонам и антропометрическим группам. Тупые углы чаще наблюдаются в брахиморфной группе, а острые — только в долихоморфной. Острый венозный угол Пиро-гова часто сочетается с крутым изгибом продольной оси подключичной вены и резким изменением ее направления от восходящего в дистальной части до нисходящего в проксимальной. При таких вариантах, составляющих около 3,3% всех наблюдений, выше риск прокола задней стенки подключичной вены и повреждения позадилежащих органов.

6. Угол между подключичной и плечеголовной венами слева больше, чем справа. У лиц с короткой и широкой шеей на правой стороне этот угол нередко оказывается меньше угла Пирогова, что создает условия для попадания катетера не в плечеголовную вену, а по более прямому пути - во внутреннюю яремную, имеющую к тому же более широкое устье.

7. Общепринятое проецирование оси подключичной вены на границу внутренней и средней третей ключицы справедливо лишь для лиц с доли-хо- и мезоморфной формами шеи. При короткой и широкой шее отмечается более медиальное расположение подключичной вены.

Угол между осями ключицы и подключичной вены при брахиморфной форме шеи достоверно больше, чем при долихоморфной. При стандартной ориентировке, иглы по отношению к ключице эти различия могут приводить к несоответствию осей пункционной иглы и подключичной вены.

8. Толщина мягких тканей в точке АиЬашас от кожи до передней стенки подключичной вены варьирует от 1 до 5 см. У лиц с длинной и узкой шеей она оказывается существенно меньше, чем у лиц с короткой и широкой.

Подключичная вена на своем протяжении меняет взаимоотношения с подключичной артерией - от плотного соприкосновения на уровне I ребра до появления промежутка между ними, достигающего 2 см на уровне предлестничного пространства. Его величина закономерно больше у лиц с. короткой и толстой шеей.

Расстояние до купола плевры по оси пункции в точке АиЬашас индивидуально варьирует от 1 до 7 см, в точке Уойа - от 2 до 6 см. В обеих точках указанное расстояние прогрессивно увеличивается по мере возрастания индекса шеи.

9. Корреляции между формой шеи, сторонами тела и основными параметрами строения и положения центральных вен, установленные топо-графо-анатомическими исследованиями, в большинстве своем подтверждаются методами прижизненной лучевой диагностики, однако абсолютное сходство продольно-широтных характеристик вен с посмертными данными прослеживается редко. Оно достигается только при стандартизации дыхательных экскурсий в момент диагностических исследований, а также учете толщины венозной стенки при морфометрии. Клинически и анатомически наименее различимы положение и поперечные размеры подключичной вены между I ребром и ключицей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для уменьшения числа ошибок и осложнений при проведении катетеризации верхней полой вены через подключичную следует учитывать конституциональные особенности больного, оценивая до вмешательства индекс шеи путем вычисления отношения диаметра шеи (рассчитанного через длину ее окружности у основания) к длине шеи (расстояние от вершины сосцевидного отростка до грудино-ключичного сочленения), умноженного на 100. При индексе шеи 86 и более индивидуальное строение вен и их топография подчинены закономерностям, установленным для лиц с брахиморфной формой шеи. Напротив, при индексе шеи 70 и менее морфологические параметры соответствуют особенностям, характерным для долихоморфной формы шеи.

2. При выполнении нижеключичного пункционного доступа к подключичной вене следует иметь ввиду, что место пересечения осью подключичной вены нижнего края ключицы находится ближе к грудино-ключичному сочленению у людей с брахиморфной формой шеи (3,3 см), чем с долихоморфной (4,0 см).

3. При нижеключичных доступах по Aubaniac, Wilson, Tofield, Даев-скому угол наклона иглы относительно ключицы должен варьировать в соответствии с формой шеи - от 43° при долихоморфной форме до 52° при( брахиморфной, что обеспечит стабильное соотношение осей иглы и подключичной вены.

4. При нижеключичном доступе по Aubaniac средняя глубина погружения иглы до передней стенки ПВ при долихоморфной форме шеи в среднем на 1 см меньше, чем при брахиморфной. При этом необходимо учитывать степень развития мускулатуры и жировой клетчатки.

5. У лиц с короткой и широкой шеей при продвижении проводника и 'катетера по венозным магистралям к сердцу существует повышенный риск попадания катетера не в плечеголовную вену, а во внутреннюю яремную в связи с тем, что путь в последнюю может оказаться прямее из-за более тупого угла Пирогова по сравнению с подключично-плечеголовным углом, особенно на правой стороне.

6. При выборе проводника и катетера следует учитывать:

1) диаметр отдельных звеньев венозной магистрали, через которую они проходят;

2) разную общую длину пути от начала подключичной вены до правого предсердия с правой и левой сторон, а именно - правый путь короче левого в среднем на 4 см.

7. При нижеключичном доступе К.М. Лебединского у пациентов с длинной и узкой шеей можно рекомендовать выбор точки вкола в максимально наружной части зоны, ограниченной средней третью ключицы. Напротив, у больных с короткой и широкой шеей - в максимально внутренней части этой зоны. При этом доступе игла продвигается под малым углом к ребрам, что минимизирует риск прокола плевры.

8. Медиальный нижеключичный доступ по Giles из всех нижеключичных доступов наименее выгоден, так как плотная реберно-ключичная связка и узкий промежуток между ключицей и первым ребром затрудняют подход к вене, вынуждая оператора усиливать давление на иглу. Это может повлечь сквозной прокол подключичной вены, одноименной артерии и плевры. Однако для лиц с брахиморфной формой шеи, у которых подключичная вена лежит медиальнее, его использование допустимо.

9. При всех нижеключичных доступах в качестве дополнительного ориентира расположения ПВ может служить пульсация подключичной артерии. При вышеключичных доступах этот ориентир является относительным в связи с наличием промежутка между артерией и веной, достигающего 2 см.

10. При вышеключичном доступе по Yoffa глубина погружения иглы до контакта с верхней стенкой ПВ в связи с разными формами шеи может варьировать от 1 до 4 см. При брахиморфной форме шеи вена и, соответственно, купол плевры находятся глубже от поверхности кожи, чем при до-

лихоморфной. При данном доступе следует предусмотреть вероятность повреждения наружной яремной вены и лимфатических стволов.

11. Поворот головы больного в противоположную сторону при вышеключичном доступе особенно важен, так как при этом положении происходит подтягивание подключичной вены на 0,5 см вверх (до уровня верхнего края ключицы) и приближение ее к поверхности тела. В то же время такое положение головы и шеи сужает диаметр вены.

12. Применение метода ультразвуковой интраскопии для контроля за положением и ходом конца иглы и катетера во время выполнения кавака-тетеризации необходимо в первую очередь у пациентов, находящихся в тяжелом состоянии, с нарушением свертываемости крови, ожирением, с хорошо развитой мускулатурой, а также после неудачной попытки пунктировать вену. Можно рекомендовать использование линейных или кон-вексных датчиков с рабочей частотой от 3 до 7,5 - 10 МГц. При нижеключичной пункции подключичной вены предпочтительнее применять линейный датчик и визуализировать вену из точки АиЬашас, а при вышеключичной пункции - конвексный датчик с визуализацией из точки Yoffa.

13. При отсутствии возможности пункции под контролем ультразвуковой эхографии рекомендуется непосредственно перед операцией провести сканирование подключичной вены для уточнения ее размеров, формы и положения. При этом важно иметь в виду, что на большинство поперечных размеров экстраторакальных магистральных вен влияет фаза дыхательных экскурсий грудной стенки - они увеличиваются при задержке дыхания на выдохе и уменьшаются на вдохе.

14. С учетом сравнительно высокой частоты и тяжести первичных осложнений при кавакатетеризации к самостоятельному выполнению операции могут быть допущены только врачи, прошедшие специальную подготовку (изучение индивидуальных вариантов строения и топографии вен, отработка методик на трупах, тренажерах, ассистенции при операциях высококвалифицированных специалистов, самостоятельное выполнение пункции и катетеризации под наблюдением опытного специалиста).

15. Для накопления положительного и отрицательного опыта необходимо тщательное документирование всех осложнений пункционной ка-вакатетеризации. Для облегчения и ускорения работы врача целесообразно использовать разработанный краткий формализованный протокол кавака-тетеризации, в котором указываются паспортные данные больного, диагноз, показания к постановке центрального катетера, вид анестезии, сторона и пункционный доступ, способ катетеризации и фиксации катетера, трудности и осложнения в процессе операции.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Соколов Д.В. Индивидуальные параметры венозного угла Пирогова применительно к обоснованию кавакатетеризации через подключичную вену / Соколов Д.В., Фридман Д.Б. // VII межвуз. науч.-практ. конф. студентов и молодых ученых «Актуальные вопросы грудной и сердечно-сосудистой хирургии»: Тез. докл. - СПб., 2000. - С. 40 - 41.

2. Соколов Д.В. Осложнения пункционной катетеризации подключичных вен в ретроспективе / Соколов Д.В. // VIII межвуз. науч.-практ. конф. студентов и молодых ученых «Актуальные вопросы грудной и сердечно-сосудистой хирургии». - СПб., 2001. - С. 31.

3. Соколов Д.В. О значимости регистрации пункций и катетеризации подключичной и других магистральных вен в клинике / Соколов Д.В., Батуркин И.В., Овсянникова И.В., Фридман Д.Б., Койстрик А.С. // VIII межвуз. науч.-практ. конф. студентов и молодых ученых «Актуальные вопросы грудной и сердечно-сосудистой хирургии». - СПб., 2001. - С.

32.

4. Соколов Д.В. О некоторых индивидуальных особенностях в строении и топографии подключичной вены в связи с кавакатетеризацией / Соколов Д.В. // Материалы Всерос. науч. конф. «Теория и практика прикладных анатомических исследований в хирургии». - СПб., 2001. - С. 127-128.

5. Соколов Д.В. Способ введения инъекционных масс в крупные вены торакоцервикальной зоны при топографо-анатомическом исследовании на нефиксированном трупе / Соколов Д.В., Фридман Д.Б., Койст-рик А.С. // Усовершенствование методов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе, медико-биологических исследованиях и клинической практике: Сб. изобрет. и рац. предложений. - СПб., 2002. - Вып.

33.-С. 62-63.

6. Соколов Д.В. Индивидуальная анатомическая изменчивость подключичной вены и венозного угла Пирогова в свете ультразвуковой визуализации из выше- и нижеключичных пункционных доступов / Соколов Д.В. // Материалы конф., посвящ. 75-летнему юбилею и 50-летию науч.-практ. деятельности академика РАМТН, члена-корреспондента РАМН, заслуженного деятеля науки РФ почетного профессора Кирпатовского И.Д. «Новые оперативные технологии (Анатомические, экспериментальные и клинические аспекты)». — М., 2002. - С. 275.

7. Соколов Д.В. Некоторые индивидуальные анатомические особенности крупных вен из бассейна верхней полой применительно к ее чре-скожной пункционной катетеризации /Фомин Н.Ф., Соколов Д.В. // Материалы 13-й междунар. конф. рос. общества ангиологов и сосудистых хирургов «Современные методы лечения в сосудистой хирургии

и флебологии». - Ярославль, 18-20 сентября 2002 г. // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2002. - № 3 (Приложение). - С. 177 - 178.

8. Соколов Д.В. Клинико-анатомический анализ доступов к подключичной вене / Лебединский К.М., Соколов Д.В., Захаров Д.А., Карелов А.Е., Ахутина А.В., Сероштанова О.В., Семенов Д.А., Белов А.А. // Вестн. хирургии. - 2002. - Т. 161, № 3. - С. 129, см. также исправления в Вестн. хирургии. - Т. 161, № 5. - С. 120.

9. Соколов Д.В. Некоторые топографо-анатомические и эхографические аспекты индивидуального подхода к выбору оптимального доступа для пункции подключичной вены / Фомин Н.Ф., Соколов Д.В., Кос-тюченко А.Л., Кужлева М.Н., Правдиков O.K. // Анатомия в Санкт-Петербурге в начале III тысячелетия // Сб. науч. тр. - СПб., 2002. - С. 215-220.

10. Соколов Д.В. Способ определения доступа для чрескожной пункции подключичной вены у пациентов с различной формой телосложения / Соколов Д.В., Фомин Н.Ф., Правдиков O.K., Кужлева М.Н. // Усовершенствование методов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе, медико-биологических исследованиях и клинической практике: Сб. изобрет. и рац. предложений. - СПб., 2003. - Вып. 34. - С. 74 - 75.

11. Соколов Д.В. Анатомо-клиническая оценка индивидуальной изменчивости угла Пирогова / Соколов Д.В.// X межвуз. науч.-практ. конф. студентов и молодых ученых «Актуальные вопросы грудной и сердечно-сосудистой хирургии». - СПб., 2004. - С. 35.

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ:

1. Соколов Д.В. Способ введения инъекционных масс в крупные вены торакоцервикальной зоны при топографо-анатомическом исследовании на нефиксированном трупе. - Рац. предложение № 7443/3 от 26.04.2001 г. (Соавт.: Фридман Д.Б., Койстрик А.С.).

2. Соколов Д.В. Способ определения доступа для чрескожной пункции подключичной вены у пациентов с различной формой телосложения. - Рац. предложение № 7975/5 от 04.11.2002 г. (Соавт.: Фомин Н.Ф., Правдиков O.K., Кужлева М.Н.).

Подписано в печать с7. С*( Формат60x84 '/14-

Объем /У» пл._Тираж -Ю0 экз._Заказ №

Типография ВМедА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, б

" 1 4056

Актуальность исследования. Инфузионная терапия через центральные вены нашла широкое применение в современной клинике. Чаще катетеризируют верхнюю полую вену посредством пункции подключичной. Методики пункции подключичной вены подробно описаны (Aubaniac R., 1952; Wilson J. с соавт., 1965., Yoffa D., 1965; Христов X. с соавт., 1966 и др.). Со времени первого применения метода в 1952 году французским педиатром R. Aubaniac, клиницисты, наряду с его преимуществами и относительной безопасностью, отмечают и осложнения - как ранние, так и поздние. Первые — интраоперационные (13 - 15%), связаны с техническими трудностями и неудачами при отыскании вены, её проколе и заведении катетера, а также с повреждением соседних анатомических образований (Калашников Р.Н. с соавт., 1991; Лапшин В.Н. с соавт., 2002). Поздние осложнения, среди которых немало опасных для жизни, возникают уже в процессе эксплуатации катетера, они многообразны, колеблются от 1,2 до 17,5% (Гологорский В.А. с соавт., 1972; Уваров Б.С., Сидоренко В.И., 1980; Ермолаев B.J1. с соавт., 1981; Шишкин С.А., Матвеев А.В., 1985; Hamilton D.L., Jackson R.M., 1998; Wicky S. et al., 2002).

Из причин, обуславливающих интраоперационные осложнения, в литературе обращают наибольшее внимание на две: 1) отсутствие точных топографо-анатомических координат, позволяющих индивидуализировать пункционный доступ и правильно регулировать направление хода иглы и катетера, 2) невозможность визуального контроля конца иглы, проводника, катетера во время выполнения операции. Имеют место (от 0,5 до 10%) и полностью безуспешные попытки пунктировать подключичную вену, что стараются объяснить индивидуальными анатомическими особенностями пациента (тучность, атлетическое телосложение) или аномальным положением сосуда (Вафин А.З. с соавт., 1976; Симбирцев С.А., 1987; Шулутко Е.М. с соавт., 1995).

Несмотря на разработку более совершенных пункционных методик и внедрение различных приспособлений для облегчения операции, количество осложнений с годами не снижается. Так, в литературе описаны: прокол подключичной артерии - от 0,53 до 3,1% (Ерюхин И.А., Шанин С.С., 1979; Чалый П.И. с соавт., 1984; Тимофеев И.В., 1999; Шулутко Е.М. с соавт., 1999; Aldrighetti L. et al., 2000), в том числе с обширными кровоизлияниями в параплевральную клетчатку или образованием гематоракса (Агеев А.К. с соавт., 1982; Попова И.Н. с соавт., 2002), повреждение плевры и верхушки легкого — в 0,4% - 2,7% (Лыткин М.И., Шанин С.С., 1976), травма плечевого сплетения, грудного лимфатического протока, трахеи, нижнего звездчатого узла, диафрагмального нерва, верхней полой вены (Epstein EJ. et al., 1976; Moorhu S.S. et al., 1985; Simmons T.C., Henderson D.R., 1991), левой внутренней грудной артерии (Kulkarni R., Moreyra A.E., 1998), правого предсердия (Шапкин B.C. с соавт., 1976). Приводятся случаи и летальных исходов, причинами которых были: ошибочное введение в плевральную полость большого количества жидкости (Вагнер Е.А. с соавт., 1976; Приходько Н.Т. с соавт., 1981; Dobel K.U., Braun U., 1999), массивное кровотечение в плевральную полость, тампонада сердца вследствие перфорации катетером миокарда от 0,27% до 2% (Подопригора А.П. с соавт., 1987; Collie Р.Е., Goodman G.B., 1995), воздушная эмболия-до 2,4% (Васенев К.О., 1975, Словентатор В.Ю., 1984; Flanagan J.P. et al., 1969; Schlotterbeck К. et al., 1997).

Существует мнение, что на возникновение осложнений влияет выбор пункционного доступа к подключичной вене (Смаков Г.М. с соавт., 1992). Однако единого взгляда в этом вопросе нет. Одни авторы отдают преимущество вышеключичным доступам (Воронин В.А. с соавт., 1974; Григорьев Е.Г. с соавт., 1982; Антонов О.С. с соавт., 1984; Николаев Н.И. с соавт., 1986), другие - нижеключичным (Гологорский В.А., 1972; Калашников Р.Н. с соавт., 1994; Лапшин В.Н. с соавт., 2002 и др.).

Нет единого мнения и в вопросе о стороне пункции. Многие (Чимбаев Т.Е., 1976; Исаев Ю.В. с соавт., 1984; Шишкин С.А. с соавт., 1991) считают, что осложнения пункции правой подключичной вены встречаются в три раза чаще, чем левой и характеризуют правосторонние пункции более высокой частотой неправильной установки катетера во внутреннюю яремную вену.

Указанные выше осложнения в той или иной степени связаны с травматизацией задействованных в операции венозных сосудов и смежных анатомических образований. Их клинические проявления весьма многообразны. Это побуждает к поиску оптимальных путей и более точных топографо-анатомических обоснований кавакатетеризации через подключичную вену. Необходимы новые и полные данные о хирургической анатомии отдельных звеньев венозного пути — от вен, образующих венозный угол Пирогова, до правого предсердия, точные топографо-анатомические координаты ПВ и ВУП, определяющие их истинные размеры и положение относительно костно-мышечных и других важных ориентиров, в том числе в связи с индивидуальными особенностями строения тела и* формы шеи. Таких систематизированных данных в доступной анатомической литературе мы не встретили. Нет также сведений о прижизненных индивидуальных особенностях строения и положения ПВ и ВУП, сопоставление которых с данными анатомических исследований может оказаться важным в выборе наиболее рационального и безопасного доступа к притокам верхней полой вены.

В связи с изложенным целью настоящего исследования явилось изучение индивидуальных особенностей строения и положения вен, образующих угол Пирогова, в том числе с учётом современных возможностей их прижизненной визуализации, и разработка на этой основе индивидуальных подходов к топографо-анатомическим обоснованиям кавакатетеризации через подключичную вену.

Задачи исследования

1. Изучить структуру и характер ошибок и осложнений пункционной кавакатетеризации через подключичную вену и определить клинические критерии выбора рациональных пункционных доступов к верхней полой вене и её притокам.

2. Исследовать индивидуальные анатомические особенности строения и положения вен, образующих угол Пирогова, в том числе с помощью современных клинико-инструментальных средств их прижизненной визуализации (ультразвукового исследования, спиральной компьютерной ангиографии), и оценить их связь с формой шеи.

3. Уточнить топограф о-анатомические обоснования пункционного доступа к подключичной вене и порядка выполнения кавакатетеризации с учётом индивидуальных особенностей строения и положения вен, образующих угол Пирогова.

Научная новизна

1. С новых позиций, во взаимосвязи с формой строения шеи, определены индивидуальные особенности строения и топографии венозного угла Пирогова, его притоков и плечеголовных вен, их взаимоотношения с анатомическими структурами, подверженными наибольшему риску повреждения в момент кавакатетеризации.

2. В прикладном аспекте изучена и по-новому оценена топография подключичной вены относительно костно-мышечных ориентиров и показана разница в положении традиционных пункционных точек у лиц с разной формой телосложения и шеи, которая может лежать в основе ряда технических трудностей кавакатетеризации.

3. Ретроспективный клинико-статистический анализ результатов пункции подключичной вены проведён в соответствии с оценкой роли анатомического фактора в происхождении ошибок и осложнений при её выполнении.

4. С помощью современных средств- лучевой диагностики (ультразвукового сканирования и спиральной компьютерной ангиографии) впервые изучены наиболее важные прижизненные параметры притоков верхней полой вены, значимые для кавакатетеризации, и проведена сравнительная оценка результатов посмертной морфометрии венозных сосудов системы ВПВ с данными прижизненных флебологических исследований.

Практическая ценность

1. На современном клинико-статистическом материале изучена частота, структура и характеристика ошибок и осложнений кавакатетеризации, а также их исходы. Разработан краткий формализованный протокол кавакатетеризации, позволяющий более полно и точно отражать положительный и отрицательный опыт этого вмешательства.

2. Показана важная роль индивидуальных особенностей телосложения и формы шеи при выборе точки вкола иглы, направления и глубины её введения при выполнении кавакатетеризации через подключичную вену, что может свести к минимуму число ошибок и осложнений за счёт анатомического фактора.

3. Выяснена информативность современных лучевых способов визуализации вен, образующих угол Пирогова, а также степень соответствия посмертных анатомических параметров притоков верхней полой вены прижизненным. Эти данные могут быть положены в основу технических расчётов при конструировании различных устройств и приспособлений для кавакатетеризации и их практического использования (рац. предложение № 7975/5 от 04.11.2002 г.).

4. Анатомически обоснованы оптимальные места и позиции датчиков для ультразвуковой визуализации магистральных вен шеи, которые возможно использовать в особо трудных случаях, при предоперационном обследовании больных и интраоперационном контроле положения иглы и катетера.

5: Разработана оригинальная; технология контрастирования межклапанных участков вен при проведению рентгеноангиологических исследований в тотальных анатомических объектах (без; препаровки), которая может быть применена при? флебологических исследованиях в других анатомических областях (рац. предложение № 7443/3 от 26.04.2001 г.).

Основные положен и я, выносимые н а з а щ и ту

1. В строении и топографии крупных притоков верхней полой вены наблюдаются, существенные индивидуальные различия, которые касаются формы, длины, диаметров, углов слияния,- а; также взаимоотношений с окружающими^ анатомическими образованиями. Ряд индивидуальных анатомических особенностей должен быть учтён при? выборе: доступа к подключичной^ вене,, стороны кавакатетеризации; техники заведения катетера, а также при анализе интраоперационных ошибок-и осложнений; частота которых на протяжении.многих лет существенно не снижается.

2. Часть ошибок и осложнений и отдельные' их виды не могут быть объяснены иначе, как влиянием выраженных индивидуальных: топографо-анатомических особенностей- больного; а также определённой разницешмежду прижизненной и посмертной картиной строения^ и положениящентральных вен.

3. Корреляции между формой шеи и сторонами тела (правой или левой) и основными параметрами-; строения? и положения: подключичных, внутренних яремных, плечеголовных вен; установленных топографо-анатомическими исследованиями, в большинстве; своём: подтверждаются прижизненными методами лучевой диагностики. Абсолютное сходство продольно-широтных характеристик вен: с посмертными! прослеживается редко и только при стандартизации дыхательных экскурсий в момент диагностических исследований, а также учёте толщины венозной стенки при морфометрии.

4. В; связи с наличием существенных индивидуальных различий всех параметров изученных центральных вен средние их величины, характеризующие анатомию и топографию вен, образующих угол Пирогова, в практической работе должны использоваться сугубо как ориентировочные. Выбор способа кавакатетеризации, стороны вмешательства и техники пункции подключичной и катетеризации верхней полой вен должен исходить из всего диапазона установленных индивидуальных различий. Выбору индивидуального доступа могут помочь знания установленных топографо-анатомических корреляций, а также привлечение дополнительных средств прижизненной визуализации вен, в том числе с учётом разработанных алгоритмов ультразвукового сканирования и КТ-ангиографии.

Реализация результатов исследования

Основные положения, обоснованные в диссертации, и фактические данные используются при проведении лекций и практических занятий на факультетах послевузовского и дополнительного образования у врачей хирургов и анестезиологов на кафедрах оперативной хирургии (с топографической анатомией), анестезиологии и реаниматологии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, а также в педагогическом процессе и практических занятиях на кафедре анестезиологии и реаниматологии с курсом детской анестезиологии и реаниматологии СПб МАЛО, в лечебном и учебном процессах на отделении анестезиологии и реанимации ЦМСЧ № 122 г. СПб.

Апробация-работы

Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на: VII межвузовской научно-практической конференции студентов и молодых ученых «Актуальные вопросы грудной и сердечно-сосудистой хирургии» (СПб, 2000 г.); VIII межвузовской научно-практической конференции студентов и молодых ученых «Актуальные вопросы грудной и сердечно-сосудистой хирургии» (СПб, 2001 г.); на 453-м заседании Научно-практического общества анестезиологов и реаниматологов Санкт-Петербурга (26 сентября 2001 г.); Всероссийской научной конференции «Теория и практика прикладных анатомических исследований в хирургии» (СПб, 2001 г.); конференции, посвященной 75-летнему юбилею и 50-летию научно-практической деятельности академика РАМТН, члена-корреспондента РАМН, заслуженного деятеля науки РФ, почетного профессора Кирпатовского Игоря Дмитриевича «Новые оперативные технологии (анатомические, экспериментальные и клинические аспекты)» (Москва, 27-28 июня 2002 г.); 13-й международной конференции российского общества ангиологов и сосудистых хирургов «Современные методы лечения в сосудистой хирургии и флебологии» (Ярославль, 18-20 сентября 2002 г.); X межвузовской научно-практической конференции студентов и молодых ученых «Актуальные вопросы грудной и сердечно-сосудистой хирургии» (СПб, 2004 г.).

Материалы топографо-анатомической части исследования частично изложены в отчёте о НИР кафедры по теме № 2.02.251. п 12, шифр «Пробел» -«Индивидуальные особенности в строении и топографии венозного угла Пирогова в связи с современными технологиями кавакатетеризации через подключичную вену» в 2003 г. (ответственный исполнитель НИР -Д.В. Соколов).

По материалам диссертации опубликовано 11 печатных работ, 2 рационализаторских предложения.

Объём и структура диссертации Диссертация изложена на 230 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Работа содержит 47 таблиц (и в приложении 24 таблицы), 81 рисунок. Указатель литературы включает 239 источников, из них 156 отечественных и 83 иностранных.

189 ВЫВОДЫ

1. Пункция и катетеризация притоков верхней полой вены остаётся технически непростым вмешательством, чреватым развитием грозных осложнений даже в руках опытных специалистов. Неудачи и осложнения катетеризации верхней полой вены через подключичную чаще всего представлены невозможностью пункции и катетеризации (3,63%), пункцией подключичной артерии (2,02%), повреждением купола плевры (0,45%) и болями по ходу сосудисто-нервного пучка (0,28%).

2. В связи с существенными индивидуальными различиями средние топо-графо-анатомические параметры вен, образующих угол Пирогова, в практической работе должны трактоваться лишь как ориентировочные. При выборе точки вкола, направления движения иглы и глубины введения катетера следует учитывать весь диапазон возможных индивидуальных различий. Индивидуализация техники операции возможна на основе выявленных топографо-анатомических корреляций между формой шеи и вариантами строения и положения магистральных вен, а также путём использования средств и способов прижизненной визуализации притоков верхней полой вены.

3. Индивидуальные различия длины подключичной вены (от 2 до 6 см) не связаны ни со стороной исследования, ни с длиной тела в изученном диапазоне роста человека (от 137 до 185 см). При отсутствии различий средних величин (3,3±0,1см) в разных антропометрических группах, наибольший размах колебаний длины подключичной вены, достигающий 4 см, отмечается у лиц с длинной и узкой шеей, наименьший — 2,6 см — у лиц с короткой и широкой шеей.

Независимо от значительных индивидуальных колебаний длины плечего-ловных вен, правая всегда существенно короче левой (1,7 — 4,5 см и 5,5 — 9,0 см соответственно).

Длина верхней полой вены имеет прямую зависимость от формы шеи -она меньшая (4,6 см) при брахи- и большая (5,4 см) при долихоморфной форме. Более короткой верхней полой вене соответствуют и более короткие правая и левая подключичные вены. Напротив, при более длинной верхней полой вене, более длинными оказываются и подключичные вены. В связи с этим средняя величина расстояния от истока подключичных вен до правого предсердия, как справа, так и слева, на 1 см больше у лиц с длинной и узкой шеей (12 см справа и 16 см слева), по сравнению с субъектами с короткой и широкой шеей (11 и 15 см соответственно).

4. Подключичная вена чаще всего имеет веретенообразную форму с наибольшим диаметром (до 1,5 см) на середине ее длины и наименьшим (1,0 см) — у истока. Ширина просвета подключичной вены несколько больше у лиц с длинной и узкой шеей. По данным как посмертных, так и прижизненных исследований (УЗИ и СКТА) устье правой подключичной вены шире, чем левой (1,4 против 1,2 см).

Ширина нижней луковицы и устья внутренней яремной вены варьируют в большом диапазоне с преобладанием поперечных размеров (на 0,3 см) на правой стороне, причём асимметрия более ярко выражена у лиц с длинной и узкой шеей.

5. Величина венозного угла Пирогова варьирует от острого до тупого при среднем значении 90° без значимых различий по сторонам и антропометрическим группам. Тупые углы чаще наблюдаются в брахиморфной группе, а острые - только в долихоморфной. Острый венозный угол Пирогова часто сочетается с крутым изгибом продольной оси подключичной вены и резким изменением её направления от восходящего в дистальной части до нисходящего в проксимальной. При таких вариантах, составляющих около 3,3% всех наблюдений, выше риск прокола задней стенки подключичной вены и повреждения позадилежащих органов.

6. Угол между подключичной и плечеголовной венами слева больше, чем справа. У лиц с короткой и широкой шеей на правой стороне этот угол нередко оказывается меньше угла Пирогова, что создаёт условия для попадания катетера не в плечеголовную вену, а по более прямому пути — во внутреннюю яремную, имеющую к тому же более широкое устье.

7. Общепринятое проецирование оси подключичной вены на границу внутренней и средней третей ключицы справедливо лишь для лиц с долихо- и мезоморфной формами шеи. При короткой и широкой шее отмечается более медиальное расположение подключичной вены.

Угол между осями ключицы и подключичной вены при брахиморфной форме шеи достоверно больше, чем при долихоморфной. При стандартной ориентировке иглы по отношению к ключице эти различия могут приводить к несоответствию осей пункционной иглы и подключичной вены.

8. Толщина мягких тканей в точке Aubaniac от кожи до передней стенки подключичной вены варьирует от 1 до 5 см. У лиц с длинной и узкой шеей она оказывается существенно меньше, чем у лиц с короткой и широкой.

Подключичная вена на своём протяжении меняет взаимоотношения с подключичной артерией - от плотного соприкосновения на уровне I ребра до появления промежутка между ними, достигающего 2 см на уровне предлест-ничного пространства. Его величина закономерно больше у лиц с короткой и толстой шеей.

Расстояние до купола плевры по оси пункции в точке Aubaniac индивидуально варьирует от 1 до 7 см, в точке Yoffa - от 2 до 6 см. В обеих точках указанное расстояние прогрессивно увеличивается по мере возрастания индекса шеи.

9. Корреляции между формой шеи, сторонами тела и основными параметрами строения и положения центральных вен, установленные топографо-анатомическими исследованиями, в большинстве своём подтверждаются методами прижизненной лучевой диагностики, однако абсолютное сходство продольно-широтных характеристик вен с посмертными данными прослеживается редко. Оно достигается только при стандартизации дыхательных экскурсий в момент диагностических исследований, а также учёте толщины венозной стенки при морфометрии. Клинически и анатомически наименее различимы положение и поперечные размеры подключичной вены между I ребром и ключицей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для уменьшения числа ошибок и осложнений при проведении катетеризации верхней полой вены через подключичную следует учитывать конституциональные особенности больного, оценивая до вмешательства индекс шеи путём вычисления отношения диаметра шеи (рассчитанного через длину её окружности у основания) к длине шеи (расстояние от вершины сосцевидного отростка до грудино-ключичного сочленения), умноженного на 100. При индексе шеи 86 и более индивидуальное строение вен и их топография подчинены закономерностям, установленным для лиц с брахиморфной формой шеи. Напротив, при индексе шеи 70 и менее морфологические параметры соответствуют особенностям, характерным для долихоморфной формы шеи.

2. При выполнении нижеключичного пункционного доступа к подключичной вене следует иметь ввиду, что место пересечения осью подключичной вены нижнего края ключицы находится ближе к грудино-ключичному сочленению у людей с брахиморфной формой шеи (3,3 см), чем с долихоморфной (4,0 см).

3. При нижеключичных доступах по Aubaniac, Wilson, То field, Таевскому угол наклона иглы относительно ключицы должен варьировать в соответствии с формой шеи - от 43° при долихоморфной форме до 52° при брахиморфной, что обеспечит стабильное соотношение осей иглы и подключичной вены.

4. При нижеключичном доступе по Aubaniac средняя глубина погружения иглы до передней стенки ПВ при долихоморфной форме шеи в среднем на 1 см меньше, чем при брахиморфной. При этом необходимо учитывать степень развития мускулатуры и жировой клетчатки.

5. У лиц с короткой и широкой шеей при продвижении проводника и катетера по венозным магистралям к сердцу существует повышенный риск попадания катетера не в плечеголовную вену, а во внутреннюю яремную в связи с тем, что путь в последнюю может оказаться прямее из-за более тупого угла Пирогова по сравнению с подключично-плечеголовным углом, особенно на правой стороне.

6. При выборе проводника и катетера следует учитывать:

1) диаметр отдельных звеньев венозной магистрали, через которую они проходят;

2) разную общую длину пути от начала подключичной вены до правого предсердия с правой и левой сторон, а именно - правый путь короче левого в среднем на 4 см.

7. При нижеключичном доступе К.М. Лебединского у пациентов с длинной и узкой шеей можно рекомендовать выбор точки вкола в максимально наружной части зоны, ограниченной средней третью ключицы. Напротив, у больных с короткой и широкой шеей — в максимально внутренней части этой зоны. При этом доступе игла продвигается под малым углом к рёбрам, что минимизирует риск прокола плевры.

8. Медиальный нижеключичный доступ по Giles из всех нижеключичных доступов наименее выгоден, так как плотная рёберно-ключичная связка и узкий промежуток между ключицей и первым ребром затрудняют подход к вене, вынуждая оператора усиливать давление на иглу. Это может повлечь сквозной прокол подключичной вены, одноимённой артерии и плевры. Однако для лиц с брахиморфной формой шеи, у которых подключичная вена лежит медиальнее, его использование допустимо.

9. При всех нижеключичных доступах в качестве дополнительного ориентира расположения ПВ может служить пульсация подключичной артерии. При вышеключичных доступах этот ориентир является относительным в связи с наличием промежутка между артерией и веной, достигающего 2 см.

10. При вышеключичном доступе по Yoffa глубина погружения иглы до контакта с верхней стенкой ПВ в связи с разными формами шеи может варьировать от 1 до 4 см. При брахиморфной форме шеи вена и, соответственно, купол плевры находятся глубже от поверхности кожи, чем при долихоморфной. При данном доступе следует предусмотреть вероятность повреждения наружной яремной вены и лимфатических стволов.

11. Поворот головы больного в противоположную сторону при вышеключичном доступе особенно важен, так как при этом положении происходит подтягивание подключичной вены на 0,5 см вверх (до уровня верхнего края ключицы) и приближение её к поверхности тела. В то же время такое положение головы и шеи сужает диаметр вены.

12. Применение метода ультразвуковой интраскопии для контроля за положением и ходом конца иглы и катетера во время выполнения кавакатетеризации необходимо в первую очередь у пациентов находящихся в тяжёлом состоянии, с нарушением свёртываемости крови, ожирением, с хорошо развитой мускулатурой, а также после неудачной попытки пунктировать вену. Можно рекомендовать использование линейных или конвексных датчиков с рабочей частотой от 3 до 7,5 - 10 МГц. При нижеключичной пункции подключичной вены предпочтительнее применять линейный датчик и визуализировать вену из точки Aubaniac, а при вышеключичной пункции — конвексный датчик с визуализацией из точки Yoffa.

13. При отсутствии возможности пункции под контролем ультразвуковой эхографии рекомендуется непосредственно перед операцией провести сканирование подключичной вены для уточнения её размеров, формы и положения. При этом важно иметь в виду, что на большинство поперечных размеров экстраторакальных магистральных вен влияет фаза дыхательных экскурсий грудной стенки — они увеличиваются при задержке дыхания на выдохе и уменьшаются на вдохе.

14. С учётом сравнительно высокой частоты и тяжести первичных осложнений при кавакатетеризации к самостоятельному выполнению операции могут быть допущены только врачи, прошедшие специальную подготовку (изучение индивидуальных вариантов строения и топографии вен, отработка методик на трупах, тренажёрах, ассистенции при операциях высококвалифицированных специалистов, самостоятельное выполнение пункции и катетеризации под наблюдением опытного специалиста).

15. Для накопления положительного и отрицательного опыта необходимо тщательное документирование всех осложнений пункционной кавакатетеризации. Для облегчения и ускорения работы врача целесообразно использовать разработанный краткий формализованный протокол кавакатетеризации, в котором указываются паспортные данные больного, диагноз, показания к постановке центрального катетера, вид анестезии, сторона и пункционный доступ, способ катетеризации и фиксации катетера, трудности и осложнения в процессе операции.