Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Анатомо-функциональные особенности левого предсердия у пациентов с сердечной недостаточностью и фибрилляцией предсердий
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.06
Автореферат диссертации по медицине на тему Анатомо-функциональные особенности левого предсердия у пациентов с сердечной недостаточностью и фибрилляцией предсердий
□03 166688
На правах рукописи
ЛУНЕВА Екатерина Борисовна
АНАТОМО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ЛЕВОГО ПРЕДСЕРДИЯ У ПАЦИЕНТОВ С СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ И ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ ПРЕДСЕРДИЙ
14.00 Об.- кардиология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
7 0АПР 2008
Санкт-Петербург 2008
003166688
Работа выполнена в
ФГУ «Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии им В А Алмазова Росмедтехнологий», Санкт-Петербург и University of Hull, Kmgston-upon-Hull, Великобритания
Научный руководитель доктор медицинских наук Борис Алексеевич Татарский Официальные оппоненты
доктор медицинских наук, профессор Владимир Игоревич Новиков доктор медицинских наук Олег Леонидович Гордеев
Ведущее учреждение Военно-Медицинская Академия имени С М Кирова, Санкт-Петербург
Защита состоится ^ » _ 2008 года в /3 часов fs-
минут в здании диссертационного совета Д 208 054 01 при ФГУ «Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии им В А Алмазова Росмедтехнологий» (197341 Санкт - Петербург, ул Аккуратова, 2) в зале заседаний Ученого совета
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии им В А Алмазова Росмедтехнологий»
[«
Автореферат разослан « /У» pLCQJ/^^'C]^. 2008 года
Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук
АО Недошивин
Список сокращений
ИРЛП - индекс расширения левого предсердия
ЛП - левое предсердие
ППТ - площадь поверхности тела
СН - сердечная недостаточность
СР - синусовый ритм
ФП - фибрилляция предсердий
ФАОЛП - фракция активного опустошения левого предсердия ФПОЛП - фракция пассивного опустошения левого предсердия ЭКГ - электрокардиограмма Эхо-КГ - эхокардиография
Актуальность проблемы. Фибрилляция предсердий (ФП) является одним и наиболее часто встречаемых нарушений ритма [McNamara et al, 2003], распространенность ФП в общей популяции составляет от 0,5 до 1% [Go A S et а! 2001] При этом встречаемость этого нарушения ритма значимо увеличивается возрастом После 50 лет риск развития ФП удваивается с каждой декадой жизни и возрастной группе старше 80 лет это нарушение ритма может встречаться у 10° пациентов [Kannel WB et al, 1998] Сердечная недостаточность (СН) такж является распространенной патологией около 1-2% взрослого населения развит стран страдают от СН и примерно у 6-10% пациентов старше 65 лет выявляется С [Ceta F et al, 2002, Redfield M M et al, 2003]
По данным Фрамингемского исследования наличие у пациента ФП значим увеличивает риск развития СН с каждым последующим годом жизни, равно как наличие СН увеличивает риск развитая ФП [Kannel W В et al, 1982]
При лечении пациентов с СН важным аспектом является возможное прогнозирования развития осложнений, таких как ФП, что позволяе скорректировать проводимую терапию и тактику ведения пациента Чаще всег при прогнозировании развития ФП оценивается увеличение размеров левог предсердия (ЛП) По данным ряда исследований [Vasan R S et al, 1997, Vazrn S et al, 1994] увеличение диаметра ЛП, измеренного в продольной парастернально позиции при траисторокальной эхокардиографии (Эхо-КГ) является независимь предиктором развития ФП В тоже время, увеличение диаметра ЛП различно степени может возникать на фоне всех сердечно-сосудистых заболеваний [Tsan Т S М et al, 2001] Измерение диаметра ЛП не всегда точно отражает истинны размеры данной камеры сердца, поскольку в ходе ремоделирования ЛП оно вс более отклоняется от сферической формы, что делает рутинное измерени диаметра ЛП в продольной парастернальной позиции менее информативным п сравнению с измерением объемных показателей ЛП
Функциональные характеристики ЛП - проводниковая, насоск резервуарная функции - на фоне различный сердечно-сосудистых заболевай также недостаточно изучены Большинство исследований, оценивая функции Л описывают их изменение на фоне какого-то одного заболевания, не принимая в внимание сопутствующую патологию [Gottdiener J S et al, 2006, Barnes M E et al
2004] При разработке данного исследования, публикаций оценивающих изменение анатомо-функциональных характеристик ЛП на фоне сочетания СН и ФП найдено не было
Поскольку СН и ФП вносят значимый вклад в анатомо-функциональные характеристики работы ЛП, представляется интересным изучить их изменение на фоне развивающейся ФП у пациентов при СН Кроме того, до сих пор остается неизвестным, какой компонент работы ЛП (анатомический или функциональный) страдает больше у пациентов с СН и есть ли какие-либо эхокардиографические маркеры, облегчающие прогнозирование ФП у пациентов с СН Цель исследования. Разработать диагностические критерии прогнозирования фибрилляции предсердий у больных с сердечной недостаточностью на основании анатомо-функциональных особенностей левого предсердия Задачи исследования
1 Оценить показатели, характеризующие анатомические особенности левого предсердия у пациентов сердечной недостаточностью и определить их изменения на фоне развивающейся фибрилляции предсердий
2 Определить функциональные показатели работы левого предсердия на фоне сердечной недостаточности и их изменение у пациентов с развивающейся фибрилляцией предсердий
3 Сопоставить используемые в повседневной клинической практике показатели оценки левого предсердия на фоке сердечной недостаточности с объемными характеристиками левого предсердия у данной группы пациентов
4 Исследовать возможности выявления предикторов развития фибрилляции предсердий у пациентов с сердечной недостаточностью при помощи эхокардиографии
Основные положения, выносимые на защиту.
Анатомо-функциональные показатели левого предсердия изменяются на фоне сердечной недостаточности и развивающейся фибрилляции предсердий
Характерные изменения анатомо-функциональных показателей левого предсердия на фоне сердечной недостаточности позволяют выявить пациентов с высоким риском развития фибрилляции предсердий
Показатели, используемые в повседневной практике для прогнозирования развития фибрилляции предсердий, не обладают достаточной предсказательной ценностью у пациентов с сердечной недостаточностью
Научная новизна. Выявлены изменения анатомо-функциональных характеристик левого предсердия, способствующих развитию фибрилляции предсердий у больных сердечной недостаточностью
Установлено, что объемные показатели левого предсердия достоверно изменяются у всех пациентов с сердечной недостаточностью, однако только индекс минимального объема левого предсердия увеличивается не только на фоне сердечной недостаточности, но и достоверно увеличивается у пациентов с развивающейся фибрилляцией предсердий на фоне сердечной недостаточности по сравнению с пациентами сохранившими синусовый ритм на фоне сердечной недостаточности
Функциональные показатели работы левого предсердия изменяются не только на фоне сердечной недостаточности, но также достоверно снижаются на фоне развивающейся фибрилляции предсердий у пациентов с сердечной недостаточностью по сравнению с пациентами сохранившими синусовый ритм, что может использоваться с прогностической целью
Практическая значимость работы. Разработан метод, позволяющий прогнозировать развитие фибрилляции предсердий у пациентов на фоне сердечной недостаточности на основе эхокардиографических показателей, сочетающий в себе доступность методик для практикующего врача и безопасность для пациента Совокупность показателей позволяет с высокой достоверностью определять прогноз в отношении фибрилляции предсердий у пациентов на фоне сердечной недостаточности
При прогнозировании фибрилляции предсердий на фоне сердечной недостаточности во внимание должны приниматься в первую очередь изменения со стороны функциональных показателей работы левого предсердия
Получены данные, подтверждающие низкую информативность рутинных методов эхокардиографической оценки левого предсердия у пациентов при сердечной недостаточности в отношении аритмологического прогноза Апробация и внедрение результатов исследования. Материалы выполненного исследования представлены в виде постерного доклада на Конгрессе по Сердечной
Недостаточности 2007 (Heart Failure Congress 2007, Гамбург, Германия) По результатам диссертации опубликовано 7 печатных работ
Результаты исследования внедрены в практику и учебный процесс ФГУ «Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии им В А Алмазова Росмедтехнологий», лечебный процесс АНО «Поликлиника Петербургского метрополитена»
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 97 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов исследования с их обсуждением, выводами, практическими рекомендациями Работа иллюстрирована 10 таблицами и 4 рисунками Указатель литературы содержит 155 источника (4 отечественный и 151 зарубежный)
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
В исследование было включено 84 человека (29 женщин и 55 мужчин в возрасте от 60 до 88 лет), из них у 37 регистрировалась СН, остальные 47 -здоровые добровольцы Для проводимого исследования были проанализированы записи Эхо-КГ, выполненные в период за 2000 - 2005 годы
При обследовании больных был использован системный подход, заключающийся в отборе однородных групп пациентов, обеспечивающем представительность выборок, обследовании больных по единому протоколу, включающему совокупность клинических и инструментальных методов, математической обработке всех данных, позволяющей оценить достоверность полученных результатов
Критериями включения пациентов в изучаемые группы были -возраст пациентов старше 60 лет
-СН не ниже 2 функционального класса по NYHA, с фракцией выброса менее 45%
-этиология СН - ишемическая болезнь сердца
-митральная регургитация не более 2 степени, при отсутствии значимой клапанной патологии
В рамках поставленной задачи все обследованные были разделены на 3 группы В первую группу вошли пациенты СН и развившейся в течение
наблюдения ФП Вторая группа состояла из пациентов СН, но сохранившими синусовый ритм (CP) в течение всего периода наблюдения Третья группа состояла из здоровых добровольцев
В первую группу вошли 19 пациентов (22,6%), 5 женщин (26,3%) и 14 мужчин (73,7%) Средний возраст пациентов составил 75±8 лет, площадь поверхности тела, измеренная в м2 составила 1,93±0,31 Средняя частота сердечных сокращений составила 86±15 ударов в минуту Фракция выброса в группе 33±10% и только у трех пациентов она была более 40% на момент включения в исследование Функциональный класс СН в соответствии с Нью-Йоркской классификацией был на уровне 2,6±0,6 Этиологией СН у всех пациентов была ишемическая болезнь сердца В промежутке от 6 до 12 месяцев у этих пациентов развилась ФП
Вторая группа состояла из 18 пациентов (21,4%) из которых было 4 женщины (22,2%) и 14 мужчин (77,8) Средний возраст пациентов составил 76±4 лет, площадь поверхности тела, измеренная в м2 составила 1,86±0,15 Средняя частота сердечных сокращений была 66±15 ударов в минуту Фракция выброса в группе 36±6% Функциональный класс СН в соответствии с Нью-Йоркской классификацией был на уровне 2,5±5 Этиологией СН у всех пациентов также была ишемическая болезнь сердца В течение всего времени наблюдения у пациентов сохранялся CP
В третью, контрольную, группу вошло 47 человек в возрасте от 60 до 79 лет, 20 женщин (42,55%) и 27 мужчин (57,45%) Эту группу составили здоровые добровольцы без признаков сердечно-сосудистых заболеваний, которые не нуждались в лечении и наблюдении со стороны кардиолога Площадь поверхности тела, измеренная в м2 была 1,71±0,18, средняя частота сердечных сокращений составила 63±8 ударов в минуту, а фракция выброса составила 61±8%
Всем пациент на момент включения в исследование, а также на б и 12 месяц от момента включения проходили полное Эхо-КГ обследование, а также выполнялась 12-канальная ЭКГ Эхо-КГ была выполнена на аппарате GE Vingmed Vivid Five scanner, оснащенный датчиком с частотой генерации ультразвука 2,5 MHz Данные Эхо-КГ были записаны на оптический диск и обработаны на анализаторе Echopac 6 3 GE Vingmed на основе персонального компьютера Power Macintosh Все записи были выполнены во время обычного дыхания, без
предшествующей физической нагрузки Функционально-анатомические параметры сердца были оценены в М- и В-режимах в следующих позициях короткая и длинная оси в парастернальной позиции, 4-х, 2-х и 5-и камерной верхушечной позициях Также для оценки регургитации на клапанах использовался цветной Доплеровский режим
С учетом того, что ряд показателей сильно варьируют в зависимости от роста, и веса для коррекции показателей использовалось измерение площади поверхности тела (BSA), которая была рассчитана по формуле [Monagham M, 1990]
\рост{см) * вес(кг)
У всех пациентов вошедших в исследование определялся диаметр ЛП в конце систолы желудочков используя М и В режимов парастернальной позиции по длинной оси в соответствии с рекомендациями Американской эхокардиографической Ассоциации [Sahn D J, 1978]
Для оценки показателей функционального и анатомического состояния ЛП измерения производились в двух- и четырехкамерной верхушечной позициях используя B-режим Для оценки анатомических характеристик ЛП были измерены максимальный, минимальный и Р объемы ЛП у всех пациентов на СР Для оценки анатомических показателей были использованы индексы объемных величин так как эти показатели более точно характеризуют анатомию предсердия на фоне сердечно-сосудистых заболеваний и объемные показатели дают более точное представление о форме и размерах предсердия
В качестве максимального объема было принято состояние ЛП в момент предшествующий открытию митрального клапана Минимальный объем определялся в момент закрытия митрального клапана, Р объем определялся в момент начала предсердной систолы для ориентировки использовалось появление зубца Р на ЭКГ Расчеты производились по формуле [Fiegenbaum Н, 1993]
8»Л4*Л2
Зл£
где V - измеряемый объем
A4 и А2 - площади ЛП в двух- и четырехкамерной позициях
L- усредненная из двух- и четырехкамерной позиции длинная ось ЛП
Для характеристики всех функциональных особенностей ЛП были рассчитаны следующие переменные
- фракция пассивного опустошения ЛП (ФПОЛП), как характеристика проводниковой функции ЛП, которая рассчитывалась по формуле
ФПОЛП= пассивный объем опустошения ЛП / максимальный объем ЛП *
100%
где пассивный объем ЛП рассчитывался по формуле
Максимальный объем ЛП -Р объем
- фракция активного опустошения ЛП (ФАОЛП), как характеристика насосной функции ЛП, которая рассчитывалась по формуле
ФАОЛП = активный объем опустошения ЛП/Р-объем ЛП*100% где активный объем ЛП был рассчитан по формуле
Р-объем ЛП - минимальный объем
- индекс расширения ЛП (ИРЛП), как показатель резервуарной функции ЛП, рассчитывался по формуле
ИРЛП= объем заполнения ЛП/минимальный объем ЛП *100% где за объем заполнения ЛП рассчитывался по формуле
Максимальный - минимальный объем ЛП
Все полученные данные были скорректированы в соответствии с площадью поверхности тела пациентов Расчет показателей на фоне ФП не производился в связи с невозможностью корректного определения объемов предсердия
Статистическая обработка данных производилась с использованием пакетов прикладных программ EXCEL 2000 (Microsoft Corporation, США) и программы БИОСТАТИСТИКА (McGraw-Hill Inc ), а также с использованием стандартного пакета программ прикладного статистического анализа (Statistica for Windows v 6 0)
Статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием методов параметрической и непараметрической статистики Методы описательной (дескриптивной) статистики включали в себя оценку среднего арифметического (М), средней квадратичного отклонения (ст) - для
признаков, имеющих непрерывное распределение, а также встречаемости признаков с дискретными значениями
Для оценки межгрупповых различий значений признаков, имеющих непрерывное распределение, применяли ^критерий Стьюдента, а при сравнении частотных величин - х2-критерий Пирсона и точный метод Фишера Анализ зависимости между признаками проводили с помощью г-критерия Пирсона, г,-критерия Спирмена и ^-критерия Пирсона Для прогнозирования развития ФП использовали линейный дискриминантный анализ Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы, свидетельствующий об отсутствии значимых различий или факторных влияний, принимали равным 0,05
РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ Анатомические особенности левого предсердия у пациентов с сердечной недостаточностью.
Традиционно считается, что анатомические характеристики ЛП рассматриваются как предикторы развития тех или иных осложнений сердечнососудистых заболеваний, в том числе СН и ФП В проведенной работе была оценена значимость изменений анатомических показателей ЛП у пациентов с впервые возникшей ФП на фоне существующей СН
В таблице 1 представлены основные анатомические параметры, характеризующие размеры и объемы ЛП, у пациентов, вошедших в исследование
При оценке использовалось сравнение анатомических характеристик изучаемых групп пациентов не только по отношению к контрольной группе сходных по возрасту пациентов без признаков сердечно-сосудистой патологии, но и между собой Оценка анатомических показателей в группах начиналась с оценки диаметра ЛП
Численность первой группы составила 19 человек Диаметр ЛП в данной группе составил 4,55±0,84 см (р<0,05) У пяти пациентов из данной группы (26,3%) диаметр ЛП укладывался в нормальные значения данного показателя (2,0-4,0 см)
Таблица 1
Сравнительная характеристика анатомических показателей ЛП
Показатель Группа ФП (1) Группа СР (2) Контроль (3) Р
Диаметр ЛП, см 4,55±0,84 4,79±0,68 4,12±0,43 р1-рЗ, р2-рЗ(Р<0,05) р1-р2 (Р>0,05)
Индекс максимального объема ЛП, мл/м2 45,09±20,33 51,00±12,10 29,75±7,02 р1-рЗ, р2-рЗ(Р<0,05) р1-р2 (Р>0,05)
Индекс минимального объема ЛП, мл/м2 31,98±18,53 22,37±8,03 9,86±3,81 р< 0,05 для всех групп р1-рЗ, р2-рЗ, р1-р2
Индекс Р-объема ЛП, мл/м2 39,37±19,86 34,02±10,30 17,98±5,64 р1-рЗ, р2-рЗ(Р<0,05) р1-р2 (Р>0,05)
Были проанализированы индексы объемных показателей в данной группе Оценивая индекс максимального объема в данной группе, было установлено, что данный показатель составил 45,09±20,3 мл/м2 (р<0,05) Индекс минимального объема в данной группе составил 31,98±18,53 мл/м2 (р<0,05) Р-обьем в данной группе составил 39,37±19,8 мл/м2, где р<0,05
Те же показатели были измерены и во второй груше пациентов с подтвержденной СН и сохранившимся СР за время периода наблюдения Показатели диаметра ЛП в данной группе оказались 4,79±0,68 см Количество пациентов, с нормальными значениями диаметра ЛП (2,0-4,0 см) составило 4 человека или 22,2% от общего числа группы
При оценке объемных показателей были получены следующие показатели индекс максимального объема ЛП в данной группе составил 51,00±12,10мл/м2 (р<0,05) Индекс минимального объема ЛП в среднем по группе составил 22,37±8,03 мл/м2 (р<0,05) Р-объем в среднем составил 34,02±10,30 мл/м2 (р<0,05) Контрольная группа являлась наиболее многочисленной, и в нее вошли 47 человек, сходного с пациентами из первых двух групп возраста, без признаков сердечнососудистых заболеваний В группу вошло 20 женщин, что составило 42,6% от общего числа группы
Показатели диаметра ЛП в данной группе были на уровне 4,12±0,43 см Необходимо отметить, что, не смотря на увеличенный диаметр ЛП во всех трех группах пациентов, показатели у пациентов с СН были достоверно больше таковых, чем у пациентов, вошедших в контрольную группу Однако, при сравнении показателей диаметра ЛП у пациентов из группы с развившейся ФП и сохранившими СР на фоне СН, достоверной разницы между показателями не получено
При сравнении индексов объемов ЛП также было выявлено увеличение показателей у пациентов с СН по сравнению с пациентами из контрольной группы Статистически достоверной разницы в величине индексов объемов ЛП между пациентами с развившейся ФП и пациентами с СР получено не было
Объемные показатели изменились у всех пациентов с СН по сравнению со здоровыми волонтерами сходного возраста, однако при развитии ФП данные показатели изменяются незначимо Только в отношении индекса минимального объема ЛП можно сказать, что он был достоверно увеличен в группе ФП по отношению к группе СР Для остальных объемных показателей эта разница была не достоверна
Насосная и проводящая функции левого предсердия у пациентов с сердечной недостаточностью.
Основными функциями ЛП считаются насосная, резервуарная и проводниковая функции Одной из задач исследования являлось оценка изменения функций ЛП на фоне развивающейся ФП у пациентов с СН
В таблице 2 отражены функциональные характеристики работы ЛП в обследуемых группах
ЛП выполняет проводниковую функцию (функцию кондуита) во время фазы раннего диастолического наполнения левого желудочка Характеристикой, отражающей проводниковые способности ЛП, является ФПОЛП ФПОЛП в группе ФП составила 13,78±9,36% Тот же показатель в группе СН пациентов с СР составил 33,52±8,39% Для сравнения, та же фракция у пациентов контрольной группы составила 40,03±7,06%, этот показатель был не только больше, чем у пациентов в первой группе, но и достоверно превосходил таковой во второй группе
Таблица 2
Функциональные характеристики работы ЛП
Показатели Группа ФП (1) Группа СР (2) Контроль (3) Р
Фракция пассивного опустошения ЛП, % 13,78±9,36 33,52±8,39 40,03±7,06 р1-2,р1-3, р2-3 р<0,05
Индекс расширения ЛП,% 50,37±37,58 139,43±44,29 219,4±65,2 р1-2,р1-3, р2-3 р<0,05
Фракция активного опустошения ЛП, % 19,40±13,02 34,98±9,88 45,83±7,85 р1-2, р1-3, р2-3 р <0,05
Выполненная статистическая обработка с попарным сравнением величин позволила подтвердить, что фракция пассивного опустошения была достоверно ниже у пациентов с развившейся в последствии ФП, не только по сравнению с контрольной группой, но и по сравнению с пациентами с СН, у которых сохранился СР
Не менее значимой функцией ЛП является насосная функция, на фоне снижения систолической и диастолической функции левого желудочка эта функция ЛП становится крайне важной Показателем, характеризующим насосную функцию ЛП, является ФАОЛП
ФАОЛП в группе с развившейся ФП составила 19,40±13,02% Показатели ФАОЛП в группе сохраненного СР составили 34,98±9,88 % Для сравнения тот же показатель в контрольной группе составил 45,83±7,85% Равно как и в отношении проводниковой функции ЛП достоверно различались средние величины между группами не только при сравнении пациентов с СН и здоровыми волонтерами, но и достоверное ухудшение показателей насосной функции наблюдалось и при сравнении пациентов с развившейся ФП и пациентами сохранившими СР Изменения резервуарной функции левого предсердия у пациентов с сердечной недостаточностью.
Одной из наиболее важных функций ЛП является резервуарная функция поскольку ЛП вносит важный вклад в сердечный выброс Показателем, отражающим способность ЛП к сокращению и расслаблению, является ИРЛП,
представляющий собой отношение разницы между максимальным и минимальным объемом предсердия к минимальному объему, выраженный в процентах
Полученные результаты достоверно различались между группами ИРЛП в первой группе составил 50,37±37,58%, во второй группе индекс расширения составил 139,43±44,29% (р1-2<0,05)
Так же, как и в случае с показателями, отражающими другие функции ЛП, отмечалось достоверное снижение резервуарной функции пациентов первой группы не только в сравнении с контрольной (ИРЛП в контрольной группе составил 219,4±65,2%, р<0,05 ), но и в сравнении пациентами сохранившими СР (р<0,05)
Прогнозирование развития фибрилляции предсердий на фоне сердечной недостаточности.
В отношении значений индекса минимального объема ЛП, ФПОЛП, ФАОЛП и ИРЛП была обнаружена статистически достоверная разница между изучаемыми группами пациентов, результаты сравнительного анализа состояния функции миокарда ЛП, полученные с помощью ^критерия Стьюдента, подтверждены при использовании непараметрического данные об отдельных и-критерия Вилкоксона-Манна-Уитни (таблица 3) Таблица 3
Состояние функции миокарда ЛП у больных в 2 изученных группах пациентов
Показатель функции миокарда ЛП Фибрилляция предсердий 1 Р и Р
Не развилась Развилась
Индекс минимального объема ЛП 18 19 2,46 0,019 103 0,039
Фракция пассивного опустошения ЛП 18 19 6,74 0,0001 21 <0,001
Фракция активного опустошения ЛП 18 19 4,08 0,0001 52 <0,001
Индекс расширения ЛП 18 19 6,60 0,0001 24 <0,001
С учетом наличия статистически достоверной разницы между 2 подгруппами пациентов по ряду показателей, был применен дискриминатный анализ, в ходе которого параметры суммировались в виде сводной характеристики состояния миокарда ЯП - так называемой днскриминатной функции, отражающей связь между совокупностью этих показателей и фактом наступления изучаемого исхода-развитием ФП (формула 1) Формула 1
Формула расчета дискриминантной функции
БИ = 0,0245хЬАтш + 0,123хЬАреГ+ 0,065хЬАае£- 0,00195хЬАехтс1
где ББ - дискриминантная функция, на основании которой строится прогноз в отношении ФП, ед ,ЬА шш - индекс минимального объема ЛП, ед ,ЬА ре£ -фракция пассивного опустошения ЛП, ед, ЬА ае£- фракция активного опустошения ЛП, ед ,ЬА ехш(1 - индекс расширения ЛП ед
На основании анализа результатов расчета БР, выполненного у 37 больных с известным исходом состояния функции возбуждения миокарда ЛП, было сформулировано решающее диагностическое правило если значение днскриминатной функции, рассчитанное по формуле 1, не превышает 6,10, то прогнозируется (в течение последующих 12 месяцев) развитие ФП, а если значение ББ больше, чем 6,10, то делается вывод об отсутствии значимого риска возникновения этого вида аритмии Отмечена высокая степень соответствия между результатами прогноза развития ФП и фактическими данными о наступлении этого осложнения (х2=19,69, р<0,001, ге=0,78, р<0,001) Прогноз подтвердился у 33 из 37 (87,7%) пациентов Во всех 4 случаях, когда прогноз не подтвердился (2 -ложноположительные и 2 - ложноотрицательные результаты), значения Ш находились в диапазоне от 5,02 до 6,27 ед Операционные характеристиш модели предсказания чувствительность - 88,3%, специфичность - 86,2%, предсказательная ценность положительного результата - 94,4%, предсказательная ценность отрицательного результата - 73,5%, общая точность предуказания -87,7%
С учетом полученных операционных характеристик модели предсказания была предпринята попытка установить критические значения для основных признаков с доказанной достоверностью
Для определения критических значений необходимо было установить тип зависимости значений (линейная или нелинейная зависимость) Для выполнения поставленной задачи необходимо убедиться в нормальном и одинаковом распределении данных с помощью критерия Вольда-Вольфовича, а также выполнить проверку на нелинейность зависимости с использованием коэффициента Пирсона (г) и коэффициента корреляции Спирмена (гэ) Результаты представлены в таблице 4
Таблица 4
Определение показателей типа линейности зависимости
Показатель г Р ТБ Р
Индекс минимального объема ЛП 0,374 0,05 0,30 0,072
Фракция пассивного опустошения ЛП 0,75 0,0001 0,76 0,0001
Фракция активного опустошения ЛП 0,57 0,000 0,60 0,0001
Индекс расширения ЛП 0,75 0,000 0,74 0,0001
По соотношению коэффициентов корреляции и ранговой корреляции можно сделать вывод, что связь между риском развития ФП и показателями носит линейный характер Таким образом установить критические значения индексов объемов ЛП и показателей функции ЛП не представляется возможным, поскольку в данном случае зависимость носит линейный характер, а прогнозирование развития ФП может осуществляться только с использованием данный дискриминатнного анализа Выводы.
1 Объемные показатели (индекс максимального объема левого предсердия, индекс Р-объема левого предсердия, индекс минимального объема левого предсердия) значительно увеличиваются на фоне сердечной
недостаточности Только индекс минимального объема левого предсердия достоверно увеличивается у пациентов с развивающейся фибрилляцией предсердий на фоне сердечной недостаточности
2 Функциональные показатели левого предсердия (фракция пассивного опустошения, фракция активного опустошения и индекс расширения левого предсердия) ухудшаются у всех пациентов на фоне сердечной недостаточности, но на фоне развивающейся фибрилляции предсердий при сердечной недостаточности данные параметры достоверно снижаются у пациентов в сравнении с больными сердечной недостаточностью сохранившими синусовый ритм
3 Диаметр левого предсердия не может использоваться в качестве прогностического показателя развития фибрилляции предсердий на фоне сердечной недостаточности
4 Анатомические и функциональные показатели левого предсердия - индекс минимального объема левого предсердия, фракция пассивного опустошения, фракция активного опустошения и индекс расширения левого предсердия -позволяют выделить пациентов с высоким риском развития фибрилляции предсердий на фоне сердечной недостаточности
Практические рекомендации
1 Все пациенты с сердечной недостаточностью II и более функционального класса по ЫУНА должны проходить эхокардиографическое обследование по расширенному протоколу, включающее объемную оценку левого предсердия, на основании которой проводится расчет анатомических и функциональных показателей работы левого предсердия (индексов минимального, максимального и Р-обьемов левого предсердия, фракции активного и пассивного опустошения левого предсердия, индекса расширения левого предсердия)
2 На основании анатомических и функциональных показателей левого предсердия необходимо определять риск развития фибрилляции предсердий у пациентов с сердечной недостаточности, используя прогностическую модель, выведенную в данном исследовании
3 Пациенты с высоким риском развития фибрилляции предсердий должны проходить регулярное эхокардиографическое обследование
Список работ опубликованных по теме диссертации
1 Лунева Е Б Анатомические и функциональные изменения левого предсердия у пациентов с хронической сердечной недостаточностью и развившейся фибрилляцией предсердий / ЕБ Лунева. НП Никитин, Б А Татарский, A L Clark, JGF Cleland // Вестник аритмологии-2006 №46 - С 25-29
2 Лунева Е Б Прогнозирование фибрилляции предсердий у пациентов с середчной недостаточностью с помощью трансторокальной эхокарднографии / ЕБ Лунева. Н П Никитин, Б А Татарский, J G F Cleland // Вестник Санкт-Петербургского Университета Серия 11 Медицина-2007, выпуск 2 - С 19-25
3 Лунева Е Б Способ оценки нарушения внутри- и межпредсердного проведения с помощью чреспищеводной электрограммы высокого разряшения у пациентов с пароксизмальной фибрилляцией предсердий /ИВ Воробьев, Б А Татарский, ЕБ Лунева // Бюллетень НИИК -2005, том Ш - С 121-123
4 Лунева Е Б Определение нарушений внутрипредсердного проведения с помощью чреспищеводной электрограммы высокого разряшения у пациентов с пароксизмальной фибрилляцией предсердий / ИВ Воробьев, Б А Татарский. ЕБ Лунева // Бюллетень НИИК -2005, том Ш - С 46 (тезисы)
5 Лунева Е Б Прогнозирование фибрилляции предсердий у пациентов с сердечной недостаточностью / ЕБ Лунева. Б А Татарский, НП Никитин, J G F Cleland // Анналы аритмологии, приложение - 2007, №3 - С 56 (тезисы)
6 Лунева Е Б. Анатомия и функция левого предсердия у пациентов с развивающейся фибрилляцией предсердий / ЕБ Лунева. Б А Татарский Н П Никитин, A L Clark, JGF Cleland // Современные аспекты патогенеза, диагностики и лечения суправентрикулярных тахиаритмий Ш Международный Симпозиум по интервенционной аритмологии, - 2007 - С 58-59 (тезисы)
7 Luneva ЕВ Assessment of left atna m patients with chronic heart failure developing atrial fibrillation / EB Luneva. NP Nikitin, AL Clark , JGF Cleland // European Journal of Heart Failure Supplements-2007, Volume 6, Supplement 1 - P 151 (тезисы)
Подписано в печать 28 01 2008 Формат 60x84'/16 Бумага офсетная. Объем 1,25 печ л Тираж 70 экз Заказ № 117
191119, Санкт-Петербург, ул Черняховского, 51 А Отпечатано в ООО «Сезам-принт»
Оглавление диссертации Лунева, Екатерина Борисовна :: 2008 :: Санкт-Петербург
ВВЕДЕНИЕ.
ГЛАВА 1.
ВЗАИМОСВЯЗЬ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ И ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ (обзор литературы)
1.1. Эпидемиология сердечной недостаточности и фибрилляции предсердий.
1.2. Сердечная недостаточность: факторы риска, классификация. Предикторы возникновения и механизмы развития фибрилляции предсердий и сердечной недостаточности.
1.3. Методы оценки состояния левого предсердия.
ГЛАВА 2.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ.
2.1. Клиническая характеристика больных.
2.2. Характеристика методов и организация исследования.
2.3. Статистическая обработка.
ГЛАВА 3.
АНАТОМО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ
ЛЕВОГО ПРЕДСЕРДИЯ У ПАЦИЕНТОВ С СЕРДЕЧНОЙ
НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ И ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ
ПРЕДСЕРДИЙ
3.1. Анатомические особенности левого предсердия у пациентов с сердечной недостаточность.
3.2. Насосная и проводящая функции левого предсердия у пациентов с сердечной недостаточностью.
3.3. Изменения резервуарной функции левого предсердия у пациентов с сердечной недостаточностью.
3.4. Прогнозирование развития фибрилляции предсердий на фоне сердечной недостаточности.
ГЛАВА 4.
ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ.
ВЫВОДЫ.
ПРАКТИЧЕСКИЕ
РЕКОМЕНДАЦИИ.
СПИСОК
ЛИТЕРАТУРЫ.
СПИСОК ПРИНЯТЫХ В РАБОТЕ СОКРАЩЕНИЙ иАПФ - ингибиторы ангиотензин превращающего фермента ИРЛП - индекс расширения левого предсердия ЛЖ - левый желудочек ЛП - левое предсердие
РААС - ренин-ангиотензин - альдестероновая система
СН - сердечная недостаточность
CP - синусовый ритм
ТМФ - точный метод Фишера
ТП - трепетание предсердий
ФАОЛП — фракция активного опустошения левого предсердия ФП - фибрилляция предсердий
ФПОЛП — фракция пассивного опустошения левого предсердия
ЭКГ - электрокардиограмма Эхо-КГ - эхокардиография
BSA - (body surface area), площадь поверхности тела
Введение диссертации по теме "Кардиология", Лунева, Екатерина Борисовна, автореферат
Актуальность проблемы
Фибрилляция предсердий (ФП) является одним из наиболее распространенных нарушений ритма сердца. Вероятность развития данного нарушения ритма в общей популяции составляет 0,5-1% [77]. Наличие ФП сопряжено с увеличением заболеваемости, смертности и затрат на лечение [62]. Сердечная недостаточность (СН) также вносит значимый вклад в увеличение этих показателей так установлено, что уже более 5 миллионов жителей США в настоящее время страдают СН [6]. Эти два состояния тесно взаимосвязаны между собой, а сочетание СН и ФП значительно ухудшает прогноз пациента, чем наличие только одного из этих заболеваний [59].
Взаимосвязь ФП и СН длительное время была предметом изучения, и, несмотря на многочисленные исследования, в большинстве случаев ФП и СН до сих пор не выявлен генетический дефект, приводящий к развитию данных состояний.
Для подбора адекватного метода лечения у пациентов с СН, а также для прогнозирования вероятности развития ФП у таких пациентов используются различные клинико-инструментальные признаки. Наиболее часто для прогнозирования развития ФП оценивается увеличение размеров левого предсердия (ЛП). В частности, в 1955 году была продемонстрирована взаимосвязь между увеличением этой камеры сердца и возникновением ФП у пациентов с пороком митрального клапана [38]. Позднее было продемонстрировано, что у пациентов с асимметричной перегородочной гипертрофией, возникновение ФП возникало редко (3%) при диаметре ЛП менее 40 мм, в то время как при диаметре предсердия более 40 мм это нарушение ритма встречалось с вероятностью 54% [52]. В последующем большие проспективные исследования показали, что увеличение ЛП является независимым фактором развития ФП [132, 134].
В исследованиях, с использоваванием М-режима эхокардиографии (Эхо-КГ) для оценки размеров ЛП, как одного из показателей его ремоделирования, было показано, что увеличение ЛП возникает у всех пациентов с сердечнососудистыми заболеваниями и что выявление его ремоделирования помогает в предсказании сердечнососудистых осложнений, таких как ФП [51, 134]. Поскольку в результате ремоделирования ЛП все более отклоняется от сферической формы, более точную оценку размеров ЛП можно произвести, используя данные об объемах ЛП [51], а не рутинное измерение диаметра предсердия.
Функция ЛП включает в себя три компонента. Во-первых, ЛП выполняет функцию резервуара, аккумулирующего кровь из легочных вен во время систолы левого желудочка (ЛЖ). Во-вторых, во время фазы раннего диастолического заполнения ЛЖ ЛП действует как кондуит (проводник). В-третьих, ЛП действует как насос во время его систолы, внося до 25% в ударный объем ЛЖ, как результат его активного опустошения во время конечной фазы желудочковой диастолы. Активный вклад ЛП возрастает во время левожелудочковой систолической/ диастолической дисфункции и хронической СН.
Небольшое количество работ посвящено оценке функции ЛП и изменения ее при различных заболеваниях в том числе, и не кардиологического характера [59, 81]. Практически все из найденных публикаций оценивают функцию ЛП при каком-либо одном заболевании.
Однако, как СН так и ФП вносят значительный вклад не только в анатомическое ремоделирование предсердия, но и в значительной степени влияют на его функцию. Кроме того, до сих пор остается неизвестным, какой компонент (анатомический или функциональный) страдает больше у пациентов с СН и есть ли какие-либо эхокардиографические маркеры облегчающие прогнозирование ФП у пациентов с СН, что позволило бы адекватно изменить терапию и повлиять на ход течения заболевания.
Цель исследования
Разработать диагностические критерии прогнозирования фибрилляции предсердий у больных с сердечной недостаточностью на основании анатомо-функциональных особенностей левого предсердия.
Задачи исследования
1. Оценить показатели, характеризующие анатомические особенности левого предсердия у пациентов сердечной недостаточностью и определить их изменения на фоне развивающейся фибрилляции предсердий.
2. Определить функциональные показатели работы левого предсердия на фоне сердечной недостаточности и их изменение у пациентов с развивающейся фибрилляцией предсердий.
3. Сопоставить используемые в повседневной клинической практике показатели оценки левого предсердия на фоне сердечной недостаточности с объемными характеристиками левого предсердия у данной группы пациентов.
4. Исследовать возможности выявления предикторов развития фибрилляции предсердий у пациентов с сердечной недостаточностью при помощи эхокардиографии.
Научная новизна
Выявлены изменения анатомо-функциональных характеристик левого предсердия, способствующих развитию фибрилляции предсердий у больных сердечной недостаточностью.
Установлено, что объемные показатели левого предсердия достоверно изменяются у всех пациентов с сердечной недостаточностью, однако только индекс минимального объема левого предсердия увеличивается не только на фоне сердечной недостаточности, но и достоверно увеличивается у пациентов с развивающейся фибрилляцией предсердий на фоне сердечной недостаточности по сравнению с пациентами, сохранившими синусовый ритм на фоне сердечной недостаточности.
Функциональные показатели работы левого предсердия изменяются не только на фоне сердечной недостаточности, но также достоверно снижаются на фоне развивающейся фибрилляции предсердий у пациентов с сердечной недостаточностью по сравнению с пациентами сохранившими синусовый ритм, что может использоваться с прогностической целью.
Практическая значимость
Разработан метод, позволяющий прогнозировать развитие фибрилляции предсердий у пациентов на фоне сердечной недостаточности на основе эхокардиографических показателей, сочетающий в себе доступность методик для практикующего врача и безопасность для пациента. Совокупность показателей позволяет с высокой достоверностью определять прогноз в отношении фибрилляции предсердий у пациентов на фоне сердечной недостаточности.
При прогнозировании фибрилляции предсердий на фоне сердечной недостаточности во внимание должны приниматься в первую очередь изменения со стороны функциональных показателей работы левого предсердия.
Получены данные, подтверждающие низкую информативность рутинных методов эхокардиографической оценки левого предсердия у пациентов при сердечной недостаточности в отношении аритмологического прогноза.
Положения, выносимые на защиту
Анатомо-функциональные показатели левого предсердия изменяются на фоне сердечной недостаточности и развивающейся фибрилляции предсердий.
Характерные изменения анатомо-функциональных показателей левого предсердия на фоне сердечной недостаточности позволяют выявить пациентов с высоким риском развития фибрилляции предсердий.
Показатели, используемые в повседневной, практике для прогнозирования развития фибрилляции предсердий, не обладают достаточной предсказательной ценностью у пациентов с сердечной недостаточностью.
Внедрение результатов исследования
Основные положения исследования применяются в практической работе отделения функциональной диагностики АНО «Поликлиника Петербургского Метрополитена» и включены в лекции программы обучения ординаторов 1-Й года обучения ФГУ «Федерального центра сердца крови и эндокринологии им В.А. Алмазова Росмедтехнологий»
Апробация работы и публикации
Материалы выполненного исследования представлены на Конгрессе по Сердечной Недостаточности 2007 (Heart Failure Congress 2007, Гамбург, Германия), Ш Международном
Симпозиуме по интервенционной аритмологии, Москва, Россия. По результатам диссертации опубликовано 7 печатных работ (из них 4 полнотекстных печатных статей и 3 тезисов).
Заключение диссертационного исследования на тему "Анатомо-функциональные особенности левого предсердия у пациентов с сердечной недостаточностью и фибрилляцией предсердий"
Выводы.
1. Объемные показатели (индекс максимального объема левого предсердия, индекс Р-объема левого предсердия, индекс минимального объема левого предсердия) значительно увеличиваются на фоне сердечной недостаточности. Только индекс минимального объема левого предсердия достоверно увеличивается у пациентов с развивающейся фибрилляцией предсердий на фоне сердечной недостаточности.
2. Функциональные показатели левого предсердия (фракция пассивного опустошения, фракция активного опустошения и индекс расширения левого предсердия) ухудшаются у всех пациентов на фоне сердечной недостаточности, но на фоне развивающейся фибрилляции предсердий при сердечной недостаточности данные параметры достоверно снижаются у пациентов в сравнении с больными сердечной недостаточностью сохранившими синусовый ритм.
3. Диаметр левого предсердия не может использоваться в качестве прогностического показателя развития фибрилляции предсердий на фоне сердечной недостаточности.
4. Анатомические и функциональные показатели левого предсердия - индекс минимального объема левого предсердия, фракция пассивного опустошения, фракция активного опустошения и индекс расширения левого предсердия - позволяют выделить пациентов с высоким риском развития фибрилляции предсердий на фоне сердечной недостаточности.
Практические рекомендации
1. Все пациенты с сердечной недостаточностью II и более функционального класса по NYHA должны проходить эхокардиографическое обследование по расширенному протоколу, включающее объемную оценку левого предсердия, на основании которой проводится расчет анатомических и функциональных показателей работы левого предсердия (индексов минимального, максимального и Р-объемов левого предсердия, фракции активного и пассивного опустошения левого предсердия, индекса расширения левого предсердия).
2. На основании анатомических и функциональных показателей левого предсердия необходимо определять риск развития фибрилляции предсердий у пациентов с сердечной недостаточности, используя прогностическую модель, выведенную в данном исследовании.
3. Пациенты с высоким риском развития фибрилляции предсердий должны проходить регулярное эхокардиографическое обследование.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2008 года, Лунева, Екатерина Борисовна
1. Обухова А.А., Бабанина О.А., Зубеева Г.Н. Мерцательная аритмия. Саратов: Издательство Саратовского университета, 1986. - 213 с.
2. Розенштраух Л.В., Зайцев А.В., Перцов A.M. Механизм возникновения предсердных тахиаритмий при раздражении блуждающего нерва // Кардиология. 1988. - Т. 28. - № 2 - С.79-84
3. Сумароков А.В., Михайлов А.А. Аритмии сердца. М.: Медицина, 1976. - 1986. - 367 с.
4. Чазов Е.И., Боголюбов В.М. Нарушения ритма сердца. — М.: Медицина, 1972. 248 с.
5. American Heart Association. Heart and Stroke statistical update. Dallas, TX: American Heart Association, 2002. -75 p.
6. Anderson J.L., Allen Maycock C.A., Lappe' D.L. Frequency of elevation of C-reactive protein in atrial fibrillation. // Am. J. Cardiol. 2004. -Vol. 94. - P.1255-1259.
7. Aronow W.S., Ahn C., Kronzon I. Prognosis of congestive heart failure after prior myocardial infarction in older persons with atrial fibrillation versus sinus rhythm. // Am. J. Cardiol. 2001. - Vol. 87. - P. 224-225.
8. Attuel P., Pellerin D., Gaston J. Latent atrial vulnerability: new means of electrophysiologic investigations in paroxysmal atrial arrhythmias. II The Atrium in Health and Disease. Mount Kisco, NY: Futura Pub, 1989. - P. 81-94.
9. Aurigemma G.P., Gaasch W.H. Clinical practice. Diastolic heart failure. // N. Engl. J. Med. 2004. - № 351. - P. 10971105.
10. Baicu C.F., Zile M.R., Aurigemma G.P. Left ventricular systolic performance, function, and contractility in patients with diastolic heart failure? // Circulation. -2005. № 35. - P.251-253.
11. Baker D.W., Einstadter D., Thomas C., Cebul R.D. Mortality trends for 23505 Medicare patients hospitalized with heart failure in Northeast Ohio 1991-1997. // Am. Heart. J. 2003. -№ 146. - P.258-264.
12. Banerjee P., Banerjee Т., Khand A. Diastolic heart failure: Neglected or misdiagnosed? // J. Am. Cardiol. -2002.-№ 39. P.138-141.
13. Benjamin E.J., Levy D., Vaziri S.M. Independent risk factors for atrial fibrillation in a population-based cohort. The Framingham Heart Study. // JAMA. 1994.- № 271. -P.840- 844.
14. Beuckelmann D.J., Nabauer M., Erdmann E. Intracellular calcium handling in isolated ventricular myocytes from patients with terminal heart failure. // Circulation. 1992. - № 85. - P.1046-1055.
15. Blackledge H.M., Tomlinson J., Squire I.B. Prognosis for patients newly admitted to hospital with heart failure: survival trends in 12220 index admissions in Leicestershire 1993-2001. // Heart. 2003. - № 89. - P.615-620.
16. Bleumink G.S., Knetsch A.M., Sturkenboom M.C. Quantifying the heart failure epidemic: prevalence, incidence rate, lifetime risk and prognosis of heart failure. // Eur. Heart. J. 2004. - № 25. - P.1614-1619.
17. Bode F., Katchman A., Woosley R.L. Gadolinium decreases stretch-induced vulnerability to atrial fibrillation.// Circulation. 2000. - № 101. - P.2200-2205.
18. Borzak S., Tisdale J.E., Amin N.B., Goldberg A.D., Frank D., Padhi I.D., Higgins R.S. Atrial fibrillation after bypass surgery: does the arrhythmias or characteristics of the patients prolong hospital stay? // Chest. 1998. - № 113. - P.1489-1491.
19. Boyden P.A., Tilley L.P., Albala A. Mechanisms for atrial arrhythmias associated with cardiomyopathy: A study of feline hearts with primary myocardial disease. // Circulation. 1984. - № 69. - P.1036-1047.
20. Brand F.M., Abbott R.D., Kannel W.B., Wolf P.A. Characteristics and prognosis of lone atrial fibrillation: 30-years follow-up in Framingham Study. // JAMA. 1985. -№ 6. - P.106-114.
21. Braunstein J.В., Anderson G.F., Gerstenblith G. Noncardiac comorbidity increases preventable hospitalizations and mortality among Medicare beneficiaries with chronic heart failure. // J. Am. Coll. Cardiol. 2003. -№ 42. - P.1226-1233.
22. Carabello B.A. Evolution of the study of left ventricular function. Everything old is new again. // Circulation. 2002. - № Ю5. - P.2701-2703.
23. Cardin S., Li D., Thorin-Trescases N. Evolution of the atrial fibrillation substrate in experimental congestive heart failure: Angiotensin-dependent and -independent pathways. // Cardiovasc. Res. 2003. - № 60. - P.315-325.
24. Ceia F., Fonseca C., Mota T. Prevalence of chronic heart failure in South Western Europe: EPICA study. // Eur. J. Heart Fail. 2002. - № 4. - P.531-539.
25. Cha T.J., Ehrlich J.R., Zhang L. Atrial ionic remodeling induced by atrial tachycardia in the presence of congestive heart failure. // Circulation. 2004. - № 110. -P.1520-1526.
26. Cha Y.M., Redfield M.M, Shen W.K. Atrial fibrillation and ventricular dysfunction: A vicious electromechanical cycle. // Circulation. 2004. - № 109. - P.2839-2843.
27. Cortina A., Reguero J., Segovia E. Prevalence of heart failure in Austrias (a region in north of Spain).// Am. J. Cardiol. 2001. - № 87. - P.1417-1419.
28. Cowie M.R., Fox K.F., Wood D.A. Hospitalization of patients with heart failure: a population- based study. // Eur. Heart. J. 2002. - № 23. - P.877-885.
29. Cowie M.R., Wood D.A., Coats A.J. Survival of patients with a new diagnosis of a heart failure: a population based study. // Heart. 2000. - № 83. - P.505-510.
30. Creswell L.L., Schuessler R.B., Rosenbloom M., Cox J.L. Hazards of post-operative atrial arrhythmias. // Ann. Thorac Surg. 1993. - № 56. - P.539-549.
31. Davies M.J., Pomerance A. Pathology of atrial fibrillation in man. // Br Heart J. 1972. - № 34. - P.520-525.
32. Diller PM, Smucker DR, David B. Congestive heart failure due to diastolic or systolic dysfunction. Frequency and patient characteristics in an ambulatory setting. // Arch. Fam. Med. 1999. - № 8. - P.414-420.
33. Ehrlich J.R., Nattel S., Hohnloser S.H. Atrial fibrillation and congestive heart failure: Specific considerations at the intersection of two common and important cardiac disease sets. // J. Cardiovasc Electrophysiol. 2002. - № 13. - P.399-405.
34. Eijsbouts S.C., Majidi M., Van Zandvoort M. Effects of acute atrial dilation on heterogeneity in conduction in the isolated rabbit heart. // J. Cardiovasc. Electrophysiol. -2003. № 14. - P.269-278.
35. Feigenbaum H. Echocardiography evaluation of cardiac chambers // Echocardiography. Philadelphia, Lea & Febiger 5th edition, 1994 - p.166-179.
36. Fischer M., Baessler A., Hense H.W. Prevalence of left ventricular diastolic dysfunction in the community: results from a Doppler echocardiographic-based survey of a population sample. // Eur. Heart J. 2003. - № 24. - P.320-328.
37. Franz M.R., Karasik P.L., Li C., Moubarak J., Chavez M. Electrical remodeling of the human atrium: similar effects in patients with chronic atrial fibrillation and atrial flutter. // J. Am. Coll. Cardiol. 1997. - № 30. -P.1785-1792.
38. Fraser H.R.L., Turner R.W.D. Auricular fibrillation with special reference to rheumatic heart disease. // Br. Med.J. 1955. - № 2. - P.1414-1418.
39. Fuller J.A., Adams G.G., Buxton B. Atrial fibrillation after coronary artery bypass grafting: is it a disorder of the elderly? // J Thorac Cardiovas Surg. 1989. - № 97 -P.821-825.
40. Furberg C.D., Psaty B.M., Manolio T.A., Gardin J.M., Smith V.E., Rautaharju P.M. for CHS Collaborative Research Group. Prevalence of atrial fibrillation in elderly subjects. (Cardiovascular Health Study). // Am. J. Cardiol. -1994. -№ 74. p.236-241.
41. Gaasch W.H., Zile M.R. Left ventricular diastolic dysfunction and diastolic heart failure. // Annu. Rev. Med. — 2004. № 55. - P.08.1-08.22.
42. Garni A.S., Pressman G., Caples S.M. Association of atrial fibrillation and obstructive sleep apnea. // Circulation.- 2004. № 110. - P.364-367.
43. Gardin J.M., Siscovick D., Anton-Culver H. Sex, age and disease affect echocardiographic left ventricular mass and systolic function in free-living elderly: The Cardiovascular Health Study. // Circulation. 1995. - № 91.- P.1739-1748.
44. Gardin J.M., Henry W.L., Savage D.D., Ware J.H., Burn C., Borer J.S. Echocardiographic measurements in normal subjects: evaluation of an adult population without clinically apparent heart disease. // J. Clin. Ultrasound. -1979. № 7. - P.439.
45. Gehl L.G., Mintz G.S., Kotler M.N., Segal B.L. Left atrial volume overload in mitral regurgitation: a two-dimensionalechocardiographic study. // Am. J. Cardiol. -1982.-№49.-P.33.
46. Gottdiener J.S., McClelland R.L., Marshall R. Outcome of congestive heart failure in elderly persons: influence of left ventricular systolic function: the Cardiovascular Health Study. // Ann. Int. Med. 2002. - № 137. - P.631-639.
47. Haendchen R.V., Povzhitkov M., Meerbaum S., Maurer G., Corday E. Evaluation of changes in left ventricular end-diastolic pressure by left atrial twodimensional echocardiography. // Am. Heart. J. 1982. - № 104. - P.740.
48. Hedberg P., Lonnberg I., Jonasson T. Left ventricular systolic dysfunction in 75-old men and women: a population based study. // Eur. Heart. J. 2001. - № 22. - P.676-683.
49. Henry W.L., Morganroth J., Pearlman A.S., Clark C.E., Redwood D.R., Itscoitz, S.B. Height- and sex-specific classification and its prospective validation. // Circulation. 2001. - № 96. - P.1863-1873.
50. Epstein S.E., Relation between echocardiographically determined left atrial size and atrial fibrillation.// Circulation. 1976. - № 53. - P.273-279.
51. Hiraishi S., DiSessa T.G., Jarmakani J.M., Nakanishi Т., Isabel-Jones J., Friedman W.F. Two-dimensional echocardiographic assessment of left atrial size in children. // Am. J. Cardiol. 1983. - № 52. - P.1249.
52. Hirata Т., Wolfe S.B., Popp R.L., Helmen C.H., Feigenbaum H. Estimation of left atrial size using ultrasound. // Am. Heart. J. 1969. - № 78. - P.43-45.
53. Hofstetter R., Bartz-Bazzanella P., Kentrup H., von Bernuth G. Determination of left atrial area and volume by cross-sectional echocardiography in healthy infants and children. // Am. J. Cardiol. 1991. - № 68. - P.1073.
54. Hogg К., Swedberg К., McMurray J. Heart failure with preserved left ventricular systolic function: epidemiology, clinical characteristics and prognosis. // J. Am. Coll. Cardiol. 2004. - № 43. - P.317-327.
55. Jessup M., Brozena S. Heart Failure. // N. Eng. J. Med. 2003. - № 348. - P.2007-2018.
56. Jones C.J.H., Song G.J., Gibson D.G. An ecocardiographic assessment of atrial mechanical behavior. // Br. Heart. J. 1991. - № 65. - P.31-35.
57. Kannel W.B., Abbot R.D., Savage D.D. Epidemiologic features of chronic atrial fibrillation: The Framingham Study. // N. Engl. J. Med. 1982. - № 306. - P.1018-1022.
58. Kessler K.M. Diastolic heart failure: Diagnosis and management. // Hospital Practice. 1989. - July. - P.lll-138.
59. Kitzman D.W., Little W.C., Brubaker P.H. Pathophysiological characterization of isolated diastolic heart failure in comparison to systolic heart failure. // JAMA. 2002. - № 288. - P.2144-2150.
60. Kovacs S.J., Meisner J.S., Yellin E.L. Modeling of diastole. // Cardiol. Clinl. 2000. - № 8. - P.459-487.
61. Krahn A.D., Manfreda J., Tate R.B. The natural history of atrial fibrillation: incidence, risk factors, and prognosis in the Manitoba Follow-Up Study. // Am. J. Med. 1995. -Vol. 98: 5 - P. 476-484.
62. Kronzon I., Mehta S.S. Giant left atrium. // Chest. -1974. -№> 65. P.677-683.
63. Kupari M., Lindoors M., Livanianen A.M. Congestive heart failure in old age: prevalence, mechanisms and 4-year prognosis in Helsinki ageing study. // J. Intern. Med. 1997. -№ 241. - P.387-394.
64. Lee D.S., Mamdani M.M., Austin P.C. Trends in heart failure outcomes and pharmacotherapy: 1992 to 2000. // Am. J Med. 2004. - № 116. - P.581-589.
65. Lenzen M.J., Scholte op Reimer W.J. Differences between patients with a preserved and a depressed left ventricular function: a report from the Euro Heart Failure Survey. // Eur. Heart. J. 2004. - № 25. - P.1214-1220.
66. Levy D., Kenchaiah S., Larson M.G. Long-term trends in the incidence and survival with heart failure. // N. Eng. J. Med. 2002. - № 347. - P.1397-1402.
67. Li D., Fareh S., Leung Т.К. Promotion of atrial fibrillation by heart failure in dogs: atrial remodeling of a different sort. // Circulation. 1999. - № 100. - P.87-95.
68. Li D., Melnyk P., Feng J. Effects of experimental heart failure on atrial cellular and ionic electrophysiology. // Circulation. 2000. - № 101. - P.2631-2638.
69. Little W.C., Zile M.R., Kitzman D.W. The effect of alagebrium chloride (ALT-711), a novel glucose cross-link breaker, in the treatment of elderly patients with diastolic heart failure. // J. Card. Fail. 2004. - № 15.
70. Lloyd-Jones D.M., Wang T.J., Leip E.P. Lifetime risk for development of atrial fibrillation: The Framingham Heart Study. // Circulation. 2004. - № 110. - P.1042-1046.
71. Lund L.H., Mancini D. Heart failure in women. // Med. Clin. North. Am. 2004. - № 88. - P.1321-1345.
72. Mackenzie J. Diseases of the heart. Edition 3. -London, UK Oxford, Medical Publications. 1914 - P.35.
73. Manolio T.A., Furberg C.D., Rautaharju P.M. Cardiac arrhythmias on 24 hour ambulatory electrocardiography in older women and men. The Cardiovascular Health Study. // Am. J. Coll. Cardiol. 1984. - № 23. - P.916-925.
74. Marcucci R., Betti I., Cecchi E. Hyperhomocysteinemia and vitamin B6 deficiency: New risk markers for nonvalvular atrial fibrillation? // Am. Heart. J. 2004. - № 148. - P.456-461.
75. McNamara R.L., Tamariz L.J., Segal J.B. Management of atrial fibrillation: review of the evidence for the role of pharmacologic therapy, electrical cardioversion and echocardiography. // Ann. of Intern. Med. 2003. - № 139. - P.1018-1033.
76. Morgan S., Smith H., Simpson I. Prevalence and clinical characteristics of left ventricular dysfunction among elderly patients in general practice setting: cross section survey. // BMJ. 1999. - № 318. - P.368-372.
77. Mosterd A., Reitsma J.В., Grobbee D.E. Angeotenzine converting enzyme inhibition and hospitalization rates for heart failure in the Netherlands 1980 to 1999: the end of the epidemic? // Heart. 2002. - № 87. - P.75-76
78. Murphy N.F., Simpson C.R., McAlister F.A. National survey of the prevalence, incidence and primary care burden and treatment of heart failure in Scotland. // Heart. 2004. -№ 90. - P.l 129-1136.
79. Nielsen O.W., Hilden J., Larsen C.T. Cross sectional study estimating prevalence of heart failure and left ventricular systolic dysfunction in community patients at risk. // Heart. 2001. - № 86. - P.172-178.
80. Niimura H., Patton K.K., McKenna W.J. Sarcomere protein gene mutations in hypertrophic cardiomyopathy of the elderly. // Circulation. 2002. - № 105. - P.446-451.
81. Nikitin N.P., Witte K.K.A., Thackray S.D.R., Goodge L.J., Clark A.L., Cleland J.G.F. Effect of age and sex on left atrial morphology and function. // Eur. J. Echocardiography. 2003. - № 4. - P.36-42.
82. Nikitin N.P., Witte K.K.A. Color tissue Doppler-derived long-axis left ventricular function in heart failure with preserved global systolic function.// Am. J. Cardiol. -2002. № 90. - P.1174-1177.
83. Ohkusa Т., Ueyama Т., Yamada J. Alterations in cardiac sarcoplasmic reticulum Ca2+ regulatory proteins in the atrial tissue of patients with chronic atrial fibrillation. // J. Am. Coll. Cardiol. 1999. - № 34. - P.255-263.
84. Pedersen F., Raymond I., Mehlsen J. Prevalence of diastolic dysfunction as a possible cause dyspnea in elderly. // Am. J. Med. 2005. - № 118. - P.25-31.
85. Petri M.C., Caruana L., Berry C. "Diastolic heart failure" or heart failure caused by subtle left ventricular systolic dysfunction. // Heart. 2002. - № 87. - P.29-3H.
86. Petrie M, McMurray J. Changes in notions about heart failure. // Lancet. 2001. - № 358. - P.432-434.
87. Quinones M.A., Gaasch W.H., Alexander J.K. Influence of acute changes in preload, after load, contractile state and heart rate on ejection and isovolumic indices of myocardial contractility in man. // Circulation. 1976. - № 53. - P.293-302.
88. Ravelli F., Allessie M. Effects of atrial dilatation on refractory period and vulnerability to atrial fibrillation in the isolated Langendorff-perfused rabbit heart. // Circulation. -1997. -№ 96. P.1686-1695.
89. Redfield M.M., Jacobsen S.J., Burnett J.C. Jr. Burden of systolic and diastolic ventricular dysfunction in the community: appreciating the scope of the heart failure epidemic. // JAMA. 2003. - № 289. - P. 194-202.
90. Roger V.L., Weston S.A., Redfield M.M. Trends in heart failure incidence and survival in a community based population. // JAMA. 2004. - № 292. - P.344-350.
91. Ryder K.M., Benjamin E.J. Epidemiology and significance of atrial fibrillation. // Am. J. Cardiol. 1999.- № 84, 9A. P. 131R-138R.
92. Sahn D.J., DeMaria A., Kisslo J., Weyman A. Recommendations regarding quantitation in M-mode echocardiography: results of survey of echocardiographic measurements. // Cirulation. 1978. - № 58. - P.1072-1083.
93. Sanfilippo A.J., Abascal V.M., Sheehan M. Atrial enlargement as a consequence of atrial fibrillation: a prospective echocardiographic study. // Circulation. 1980.- № 82. P.792-797.
94. Schabelman S., Schiller N.B., Silverman N.H., Ports T.A. Left atrial volume stimulation by twodimentional echocardiography. // Cathet. Cardioavasc. Diagn. 1981. -№ 7. - P.165-168.
95. Schaufelberger M., Swedberg K., Koster M. Decreasing one-year mortality and hospitalization rates for heart failure in Sweden: data from the Swedish Hospital Discharge Registry 1988 to 2000. // Eur. Heart. J. 2004. - № 25. -P.300-307.
96. Schiller N.B., Foster E. Analysis of left ventricular systolic function. // Heart. 1996. - № 75(6, suppl 2). -P.17-26.
97. Senni M., Tribouilloy C.M., Rodeheffer R.J., Jacobsen S.J., Evans J.M., Bailey K.R. Congestive heart failure in the community: a study of all incident cases in Olmsted County, Minnesota, in 1991. // Circulation. 1998. - № 98. -P.2282-2289.
98. Senni M., Redhead M.M. Heart failure with preserved systolic function. A different natural history? // J. Am. Coll. Cardiol. 2001. - № 38. - P.1277-1282.
99. Shinagawa K., Li D., Leung Т.К. Consequences of atrial tachycardia-induced remodeling depend on the preexisting atrial substrate.// Circulation 105: 2002 p.251-257
100. Solti F., Vecsey Т., Kekesi V. The effect of atrial dilatation on the genesis of atrial arrhythmias. // Cardiovasc. Res. 1989. - № 23. - P.882-886
101. Steendijk P. Heart failure with preserved ejection fraction. Diastolic dysfunction, subtle systolic dysfunction, systolic-ventricular and arterial stiffening, or misdiagnosis? // Cardiovasc. Res. 2004. - № 64. - P.9-11.
102. Stewart S., Jenkins A., Buchan S. The current cost of heart failure to the National Health Service in the UK. // Eur. J. Heart. Failure. 2002. - № 4. - P.361-371.
103. Stewart S., Maclntyre K., Capewell S., McMurray J.J. Heart failure and the ageing population: an increasing burden in the 21st century? // Heart. 2003. - № 89. - P.49-53.
104. Stewart S., Maclntyre K., MacLeod M.M. Trends in hospitalization for heart failure in Scotland 1990-1996: an epidemic that has reached its pick? // Eur. Heart. J. 2001. - № 22. - P.209-217.
105. TenCate F.J., Kloster F.E., VanDorp W.G., Meester G.T., Roeland J. Dimensions and volumes of left atrium and ventricle determined by single beam echocardiography. // Br. Heart. J. 1974. - № 36. - P.737-741.
106. Thomas L., Levett K., Boyd A., Leung D.Y.C., Schiller N.B., Ross D.L. Compensatory changes in atrial volumeswith normal ageing: is atrial enlargement inevitable? // J. Am. Col. Card. 2002. - № 40. - P.1630-1635.
107. Thomas M.D., Fox K.F., Coats A.J., Sutton G.C. The epidemiological enigma of heart failure with preserved systolic function. // Eur. J. Heart. Fail. 2004. - № 6. -P.125-136.
108. Timmis A. Heart Failure. Churchill Livingstone. -2003 - P.11
109. Tsang T.S.M., Barnes M.E., Gersh B.J., Bailey K.R., Seward J.B. Risks for atrial fibrillation and congestive heart failure in patients > 65 years of age with abnormal left ventricular diastolic relaxation. // Am. J. Cardiol. 2004. -№ 93. -P.54-58.
110. Tsang T.S.M., Barnes M.E., Bailey K.R. Left atrial volume: important risk marker of incident atrial fibrillation in 1655 older men and women. // Mayo. Clin. Proc. 2001. - № 76. - P.467-475.
111. Tsutsui H., Tsuchihashi M., Takeshita A. Mortality and readmission of hospitalized patients with congestive heart failure and preserved versus depressed systolic function. // Am. J. Cardiol. 2001. - № 88. - P.530-533.
112. Tsuyuki R.T., McKelvie R.S., Arnold J.M. Acute precipitants of congestive heart failure exacerbations. // Arch. Intern. Med. 2001. - № 161. - P.2337-2342.
113. Vasan R.S., Benjamin E.J., Levy D. Prevalence, clinical features and prognosis of diastolic heart failure: an epidemiologic perspective. // J. Am. Coll. 2004. - № 79(8). -P.1008-1014.
114. Vasan, R.S., Larson, M.G., Levy, D., Evans, J.C., Benjamin, E.J. Distribution and categorization of fibrillation. The Framingham heart study. // Circulation. -1997. № 96. - P.1863-1873.
115. Vaziri S.M., Larson M.G., Benjamin E.J. Echocardiographic predictors of nonrheumatic atrial fibrillation. The Framingham Heart Study. // Circulation. -1994. -№> 89. P.724-730.
116. Wang T.J., Parise H., Levy D. Obesity and the risk of new-onset atrial fibrillation. // JAMA. 2004. - № 96. -P.2471-2477.
117. Wozyakowska-Kaplon B. Changes in left atrial size in patients with persistent atrial fibrillation: a prospective echocardiographic study with a 5-year follow-up period. // International Journal of Cardiology. 2005. - № 101. -P.47-52.
118. Wang T.J., Larson M.G., Levy D. Temporal relations of atrial fibrillation and congestive heart failure and their joint influence on mortality: The Framingham Heart Study. // Circulation. 2003. - № 107. - P.2920-2925.
119. Warner J.G., Metzger D.C., Kitzman D.W. Losartan improves exercise tolerance in patients with diastolic dysfunction and a hypertensive response to exercise. // J. Am. Coll. Cardiol. 1999. - № 33. - P.1567-1572.
120. Weber K.T., Brilla C.G., Janicki J.S. Myocardial fibrosis: Functional significance and regulatory factors. // Cardiovasc. Res. 1993. - № 27. - P.341-348.
121. White P.D. Heart disease. New York, NY, The McMillan Co. - 1937. - p 50
122. Wijffels M.C., Kirchof C.J., Dorland R., Aliessie M.A. Atrial fibrillation begets atrial fibrillation: a study in awake chronically instrumented goats. // Circulation. 1995. - № 92. - P.1954-1968.
123. Wolf P.A., Abbott R.D., Kannel W.B. A major contribution to stroke in the elderly. // Arch. Int. Med. -1987. № 147. - P.1561-1564.
124. Wolf P.A., Abbott R.D., Kannel W.B. Atrial fibrillation as an independent risk factor for stroke; the Framingham Study. // Stroke. 1991. - № 22. - P.983-988.
125. Yip G., Wang M., Zhang Y. Left ventricular long axis function in diastolic heart failure is reduced in both diastole and systole: Time for a redefinition. // Heart. 2002. - № 87. - P.121-125.
126. Yu C., Lin H., Yang H. Progression of systolic abnormalities in patients with "isolated' diastolic heartfailure and diastolic dysfunction. // Circulation. 2002. — № 105. - P.1195-1201.
127. Yue L., Feng J., Gaspo R. Ionic remodeling underlying action potential changes in a canine model of atrial fibrillation. // Circ. Res. 1997. - № 81. - P.512-525.
128. Yue L., Melnyk P., Gaspo R. Molecular mechanisms underlying ionic remodeling in a dog model of atrial fibrillation. // Circ. Res. 1999. - № 84. - P.776-784.
129. Zile M.R. Heart failure with preserved ejection fraction: Is this diastolic heart failure? // J. Am. Coll. Cardiol. 2003. - № 41. - P.1519-1522.
130. Zile M.R., Baicu C.F., Bonnema D.D. Diastolic heart failure: definitions and terminology. // Progr. Cardiovasc. Disease. 2005. - № 5. - P.307-313.
131. Zile M.R., Baicu C.F., Gaasch W.H. Diastolic heart failure—abnormalities in active relaxation and passive stiffness of the left ventricle. // N. Engl. J. Med. 2004. -№ 350. - P.1953-1959.
132. Zile M.R., Gaasch W.H., Carroll J.D. Heart failure with a normal ejection fraction. Is measurement of diastolic function necessary to make the diagnosis of diastolic heart failure? // Circulation. 2001. - № 104. - P.779-782.
133. Zipes D.P. Proarrhythmic events // Amer. J. Cardiol. -1988. Vol. 61 - № 2 -P. 70A-76A
134. Zipes D.P. Atrial fibrillation: a review of pathophysiology // Semin. Interv Cardiol. 1997. - Vol. 2. -№ 4. - P 203-213.
135. Zipes D.P.Atrial fibrillation from cell to bedside // J. Cardiovasc Elecrophys. 1997. - Vol. 8. - № 8. - P 927-938