Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Анатомо-функциональная реконструкция передней брюшной стенки при ее деформациях и дефектах (клинико-морфологическое исследование)

На правах рукописи

003068177

СУРКОВ НИКОЛАЙ АЛЕКСАНДРОВИЧ

АНАТОМО-ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ РЕКОНСТРУКЦИЯ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ ПРИ ЕЕ ДЕФОРМАЦИЯХ И ДЕФЕКТАХ (КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)

14.00.27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва 2007

003068177

Работа выполнена в ФГУП «Институт пластической хирургии косметологии» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации {генеральный директор - доктор медицинских наук, профессор В.А. Виссарионов).

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор биологических наук

Виссарионов Владимир Алексеевич Борхунова Елена Николаевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Шуркалин Борис Константинович Данилин Николай Алексеевич Иванов Петр Алексеевич

Ведущее учреиедение:

Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского

«ДД» лол/

Защита диссертации состоится 2007г. в 14 часов на

заседании диссертационного Совета Д.208.041.02. ГОУ ВПО «Московский Государственный медико-стоматологический университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации по адресу: 127473, Москва, ул. Делегатская, д. 20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава по адресу: 125206, г. Москва, ул. Вучетича, д.10а.

Автореферат разослан «

/кМСф/О/

2007г.

Ученый секретарь диссертацион. доктор медицинских наук, профессор

го Совета,

Б.М. Уртаев

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

В последние годы значительное увеличение количества хирургических вмешательств, проводимых с целью коррекции различных деформаций и дефектов передней брюшной стенки (кожно-жировые избытки, рубцовые деформации, наружные грыжи живота), привело к тому, что реконструктивные операции приобретают не только эстетическое и лечебное, но и важное социальное значение. Повышение эффективности хирургического лечения пациентов с различными видами деформаций и дефектов передней брюшной стенки является на сегодняшний день актуальной проблемой реконструктивной и пластической хирургии. Это связано, прежде всего, с тем, что из-за недооценки их здоровья, общего состояния и анатомо-функционального состояния местных тканей передней брюшной стенки показания к выбору объема оперативного вмешательства нередко завышены, а частота послеоперационных осложнений и неудовлетворительных результатов хирургического лечения остается высокой. В связи с тем, что число неудовлетворительных результатов из-за ошибок в выборе оптимальных объемов хирургических вмешательств или из-за развития различных послеоперационных осложнений остается достаточно высоким, наметилась тенденция не только к совершенствованию хирургических технологий, но и к более широкому использованию элементов эстетической хирургии в общехирургической практике (Левин Ю.М. с соавт., 1982; Любых Е.Н. , 1993; Федоров Ю.Ю., 1995; Попова О.В., Попов О.С., 1995; Еремеев С.В., 1998; Величенко Р.Э., Гогия Б.Ш., 1998; Адамян А.А., Величенко Р.Э.,1999; Беляков Н.А., Малахова М.Я., 1999; Виссарионов В.А. с соавт, 2001; Леонов С.А., 2002; Сидоренков Д.А., 2002; Трофимов Е.И., Миланов Н.О., Леонов С.А., 2003; Baroudi R., Keppke Е.М., Netto F.T. ,1974; Elia L., Feliciano S., Eleuteri M. et al., 1989; Illouz Y.G., 1990; Wilkinson T.S., 1994; Bray A., 1998;).

Независимо от вариантов оперативных доступов и технических приемов, проведение реконструктивной абдоминопластики включает в себя широкую мобилизацию кожно-жирового слоя над собственной фасцией (Виссарионов В.А., Веселков В.Г., 1985; Адамян А.А., Величенко Р.Э., 1998; Белоусов А.Е., 1998; Ткаченко А.Е., 1999; Данищук И.В., Агапов К.В., 2002; Babcock W.W., 1939; Galtier Н., 1955; Gonsales-Ulloa М., 1960; Castañares S., Goethel J.A., 1967; Grazer F.M., 1973, 1985; Rees Т.О., 1977; Regnault Р., Daniel R.K., 1984; Termin Р., Connolly R., 2003). Однако, являясь одним из основных этапов оперативного вмешательства, она обуславливает увеличение тяжести хирургической агрессии. Образующиеся обширные раневые поверхности становятся причиной развития гематом и сером и других локальных осложнений, а увеличение операционной травмы приводит к серьезным изменениям некоторых показателей гомеостаза и влияет на продолжительность реабилитационного периода больных (Федоров Ю.Ю., 1995; Исупова З.Г., Виссарионов В.А., Кузнецов Н.Н., Вершинина Г.А., 1997; Метелкина Е.А., Белоусов А.Е., 1998;

Ткаченко А.Е., 1999; Горбунов Н.С., Самотесов П.А., Николаев В.Г., 1999; Israelsson L.A., 1998).

Стремление к проведению более радикальной реконструкции передней брюшной стенки неразрывно связано с необходимостью совершенствования и оптимизации хирургических технологий. Именно поэтому одним из важных современных принципов реконструктивной абдоминопластики является определение оптимальной площади отслойки кожно-жирового лоскута. С одной стороны, это обусловлено целесообразностью разделения тканей лишь в тех минимальных пределах, которые позволяют хирургу эффективно решить задачу перемещения лоскута с иссечением его избытков. С другой стороны, важным элементом этого этапа операции становится выделение и сохранение перфорирующих сосудов, расположенных на периферии мобилизованного кожно-жирового слоя, которые не препятствуют перемещению тканей, обеспечивая при этом их полноценную трофику (Языков Д.К., 1940; Ефанов О.В., 1998; Шахов A.A., 2002; Vandenbussche P.A., Debaere P.A., Vandenvord J. et al., 1978) и способствуют уменьшению продуцирования серозной жидкости в зоне хирургического воздействия (Тычинкина А.К., Яговкин В.Ф., 1969; Багирова А.Р., 2003; de Pina D.P., 1985; Matarasso А., 1989; Alpert М.А., Hashimi M.W., 1993).

Современные взгляды на проблему патогенеза грыж привели к тому, что основным принципом хирургического лечения становится выполнение пластики апоневроза без натяжения тканей, создавая условия для профилактики вероятности рецидива. Это стало возможным благодаря появлению качественных синтетических материалов, пригодных для имплантации в организм человека. Использование данного подхода к реконструкции передней брюшной стенки позволило еще шире использовать элементы эстетической абдоминопластики. В различных публикациях все чаще указывается на то, что для обеспечения оптимальных результатов хирургического лечения пациентов с различными деформациями передней брюшной стенки и профилактики послеоперационных осложнений необходимо учитывать не только общее состояние, но и анатомо-функциональные особенности передней брюшной стенки в зоне предполагаемого вмешательства. Однако оценка индивидуальных особенностей строения и функционирования элементов поверхностных тканей передней брюшной стенки (соединительнотканных образований, мышечно-апоневротического каркаса, кровеносной и лимфатической системы и др.) бывает достаточно трудной из-за отсутствия четких диагностических критериев (Любых E.H.,1993; Taylor G.I., Daniel R.K., 1975; Huger W.F. Jr., 1979; Psillakis J.M., 1978; YamamotoY., Sugihara T., Kuwahara H. et al., 1995). Анализ литературы по проблеме хирургического лечения больных с деформациями передней брюшной стенки (Лукомский Г.И., Шулутко A.M., Антропова Н.В., 1993; Исупова З.Г., Виссарионов В.А., Кузнецов H.H., Вершинина Г.А., 1997; Сорокина В.О., Попова О.В., 1998; Лебедев Ю.Г., 1998; Метелкина Е.А., Белоусов А.Е., 1998; Wilkinson T.S., Swartz В.Е.,1986; Redondo M., Rubio V., de la Pena A., Morell M., 1997; Grazer F.M., 1985; Dillerud E., 1990) показывает, что вопросы индивидуальной оценки состояния различных ее

компонентов и выбора рационального способа реконструктивной абдоминопластики на основе диагностических и топографо-анатомических данных недостаточно разработаны и нуждаются в дальнейшем изучении.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Оптимизация хирургических подходов к абдоминопластике при деформациях и дефектах передней брюшной стенки с учетом анатомо-функциональных особенностей тканей в зоне оперативного вмешательства в комплексной реабилитации у пациентов различных весовых групп.

ЗАДА ЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Проанализировать клинико-анатомические особенности деформаций и дефектов передней брюшной стенки.

2. Изучить особенности крово- и лимфообращения в тканях передней брюшной стенки.

3. Провести теоретическое обоснование технологий реконструктивной абдоминопластики при различных вариантах деформаций и дефектов передней брюшной стенки.

4. Исследовать фиброархитектонику соединительной ткани в зоне имплантации ауто- и аллогенных имплантатов, использующихся для устранения дефектов передней брюшной стенки.

5. Определить клинические особенности течения послеоперационного периода после реконструктивной абдоминопластики с использованием сетчатых эндопротезов.

6. Оценить медико-социальную эффективность реконструктивных операций на передней брюшной стенке.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ

Проведено экспериментальное и клинико-диагностическое исследование состояния мягких тканей, уровня гемодинамики и лимфотока в различных областях передней брюшной стенки у лиц обоего пола с разным конституциональным типом и показателем индекса массы тела.

Разработан новый, не имеющий аналогов, метод визуализации путей лимфатического оттока от кожно-жирового слоя передней брюшной стенки и создана их классификация. Предложен способ определения функционального состояния лимфодренажной системы передней брюшной стенки.

На клиническом материале обоснованы показания к применению оптимальных оперативных способов коррекции деформаций и дефектов передней брюшной стенки у различной категории пациентов с учетом исходного состояния тканей в зоне предполагаемого хирургического вмешательства.

На большом экспериментальном материале проведено изучение фиброархитектоники соединительной ткани в зоне имплантации аутодермолоскута и различных видов сетчатых эндопротезов; установлена

зависимость особенностей фиброархитектоники соединительной ткани от химического строения волокон и от вида плетений сетчатых эндопротезов; проведена сравнительная характеристика полученных результатов и обоснованы показания для клинического применения ауто- и аллогенных имплантатов.

Обоснована тактика дифференцированного подхода к выбору оптимального объема реконструктивной абдоминопластики при различных видах деформаций живота с учетом разработанных диагностических критериев оценки состояния тканей передней брюшной стенки, уровня гемодинамики и лимфодренажной функции.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНА ЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Топографо-анатомические данные о строении и функционировании передней брюшной стенки дополнены новыми представлениями о состоянии ее кожно-жирового слоя и соединительнотканных структур, артериальных, лимфатических сосудов и регионарных лимфоузлов.

На основании экспериментальных исследований получены данные о морфологических особенностях фиброархитектоники соединительной ткани в зоне имплантации ауто- и аллогенных имплантатов (аутодермолоскут и сетчатые эндопротезы), использующихся для устранения дефектов передней брюшной стенки.

Разработаны и внедрены принципы дифференцированного подхода к выбору оптимальных способов хирургической коррекции дефектов и деформаций живота у различных категорий пациентов с учетом комплексной диагностики состояния тканей, гемодинамики и лимфодренажной функции передней брюшной стенки.

На основании топографо-анатомических, экспериментальных и клинических исследований доказана анатомическая, функциональная и патогенетическая обоснованность нижних горизонтальных, вертикальных и комбинированных доступов при абдоминопластике.

Внедрение в практику новых уровней мобилизации кожно-жировых лоскутов при различных видах реконструктивной абдоминопластики на основании уточненных топографо-анатомических данных позволило уменьшить количество послеоперационных осложнений и повысить клиническую эффективность результатов лечения больных.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Реконструктивная абдоминопластика является высокотравматичным оперативным вмешательством, приводящим к изменению гомеостаза и высокой вероятности развития послеоперационных осложнений;

2. Экспериментальные исследования свидетельствуют о морфологических особенностях фиброархитектоники соединительной ткани в зоне имплантации ауто- и аллогенных имплантатов (аутодермолоскут и сетчатые эндопротезы), использующихся для устранения дефектов передней брюшной стенки;

3. Выраженные структурные и функциональные изменения кожно-жирового и мышечно-апоневротического слоя передней брюшной стенки наблюдаются у пациентов группы риска в плане развития послеоперационных осложнений (старше 50лет, с ожирением и наличием сопутствующих заболеваний);

4. Тактика абдоминопластики должна быть направлена на уменьшение объема хирургического вмешательства и увеличение надежности укрепления мышечно-апоневротического каркаса у пациентов с измененными соединительнотканными образованиями, кровоснабжением и лимфооттоком в области операции.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Материалы диссертации доложены и обсуждены на: симпозиуме «Реконструктивная и пластическая хирургия» (Москва, 31 января 2001г.); симпозиуме «Актуальные вопросы герниологии» (Москва, 30 октября 2001г); конференции, посвященной 25-летию Объединенной больницы с поликлиникой (Москва, декабрь 2001г.); конференции на выставке ЕхроВеаШу (Москва, 19 февраля 2002г.); конференции «Эффективность применения новых лекарственных средств и методов в терапевтической косметологии» (Москва, 16 октября 2002г.); конференции «Актуальные вопросы челюстно-лицевой и эстетической хирургии» (Рязань, 31 октября, 2002г.); 6-м международном конгрессе пластических и реконструктивных хирургов и онкологов (Санкт-Петербург, 13 сентября 2003г.); 1-й Международной конференции «Современные методы герниопластики и абдоминопластики с применением полимерных имплантатов» (Москва, 25-26 ноября 2003г.); Всероссийской конференции с международным участием «Современные аспекты экспериментальной и клинической хирургии», посвященной 100-летию со дня рождения Г.Е. Островерхова (Москва, 25 ноября 2004г.); 7-м Международном конгрессе пластических и реконструктивных хирургов и онкологов (Москва, 28-30 ноября 2004г.); заседаниях ученого совета ФГУП «Институт пластической хирургии и косметологии» Министерства здравоохранения и социального развития РФ.

Апробация работы проведена на межкафедралыюй конференции кафедры госпитальной хирургии лечебного факультета ГОУ ВПО МГСМСУ Росздрава, ученого совета ФГУ «Институт пластической хирургии и косметологии» Министерства здравоохранения и социального развития РФ и кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии ГОУ ВПО РГМУ Росздрава.

ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 93 научные работы, из них 1 монография и 18 публикаций в журналах, рекомендуемых ВАК РФ.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ

Диссертация состоит из введения, 5-и глав, выводов, практических рекомендаций. Работа изложена на 418 страницах машинописного текста, иллюстрирована 90 таблицами и 99 рисунками. Библиографический указатель включает 228 отечественных и 161 иностранных источников.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Результаты работы применяются при хирургическом лечении пациентов с деформациями передней брюшной стенки в хирургическом отделении ФГУ «Объединенная больница с поликлиникой» Управления делами Президента Российской Федерации, г.Москва; в хирургическом отделении ФГУП «Институт пластической хирургии и косметологии» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, г.Москва; в хирургическом отделении Городской клинической больницы №51, г.Москва. Основные положения диссертации используются при чтении лекций и проведении практических занятий при обучении студентов и аспирантов на кафедре оперативной хирургии и топографической анатомии ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, г.Москва.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В основу экспериментального раздела работы положены результаты топографо-анатомических исследований состояния соединительнотканных структур и особенностей кровоснабжения различных отделов передней брюшной стенки (на 34 небальзамированных трупах), серийных морфологических исследований по изучению особенностей тканевой реакции и фиброархитектоники соединительной ткани в зонах имплантации различных видов сетчатых эндопротезов на брюшной стенке животных (крысы -133, кролики - 40).

Экспериментальное топографо-анатомическое исследование состояния соединительнотканных структур и особенностей кровоснабжения различных отделов передней брюшной стенки, а также состояния мышечно-апоневротического каркаса передне-боковой стенки живота проведено на 68 препаратах кожно-жировых лоскутов с обеих сторон от средней линии живота, полученных от 34 небальзамированных трупов (табл.1).

Таблица 1. Распределение обследованных трупов (п-34) на группы в зависимости от пола и показателей индекса массы тела (ИМТ).

Пол Показатели ИМТ (кг/м') Итого

ИМТ-20-25 ИМТ=25-30 ИМТ-30-40 ИМТ>40

(нормальный (избыточный (ожирение) (морбидное

вес) вес) ожирение)

мужской 6 3 6 3 18

женский 4 3 6 3 16

Всего 10 6 12 6 34

Анализ состояния поверхностных тканей передней брюшной стенки (табл.2) показал, что при увеличении индекса массы тела увеличивается толщина подкожной жировой клетчатки. Фиброзные прослойки и соединительнотканные элементы в структуре жирового слоя приобретают более неупорядоченное расположение; поверхностная фасция прерывается на всем протяжении; увеличивается ширина белой линии живота и в ее проекции -количество и размер щелей.

Таблица 2. Показатели толщины подкожной жировой клетчатки передней брюшной стенки и характер расположения в ней фиброзных прослоек и соединительнотканных цементов с учетом ширины белой линии живота и количества щелей в ее проекции (размер >0,5см) в зависимости от показателей индекса массы тела (1ШТ).

Уровень измерения Показатели ИМТ (кг/мл)

ИМТ-20-25 ИМТ=25-30 ИМТ=30-40 ИМТ>40

(нормальный вес) (избыточный (ожирение) (морбидное

вес) ожирение)

Показатели толщины подкожной жировой клетчатки ( см)

Иадчревье 0,6±0,4 1,5*0,7 2,3±1,3» 2,5±1,7*

Чревье 0,8±0,3 2,2-11,3 3,1±1,5» 3,7±0,9»

Подчревье 1,1±0,8 2,5±0,9 3,3±|,7 3,9±1,2.

Характер расположения фиброзных прослоек и соединительнотканных элементов (баллы)

Иадчревье 2,00±0,80 3,50±0,50 6,00±0,80» 7,50±0,50.

Чревье 2,50±0,50 5,50±0,90» 7,00±0,70« 8,00±0,20«

Подчревье 3,00±1,00 6,00±1,20» 7,00±0,90» 9,00±1,00»

Показатели ширины белой линии живота (в см)

Иадчревье 1,8±0,б 1,9±0,8 2,1±1,2 2,3±0,9

Чревье 1,4±0,5 2,0i0,7 2,3±1,3 2,6±1,2

Подчревье 0,1±0,1 0,3±0,2 0,8±0,2» 0,8±0,2»

Количество щелей (размер >0.5см) в проекции белой линии живота

Иадчревье 1-3 2-5 2-8 5-13

Чревье 0-1 1-2 1-3 2-5

Подчревье 0 0 0 0

Примечание: • (р<0,05)- достоверность различий в сравнении с показателем в группе трупов с нормальным весом.

Анализ артериограмм (табл.3) показал, что у субъектов различных весовых категорий наиболее крупные артериальные перфоранты (более 0,05см в диаметре) отходят от апоневроза наружной косой мышцы живота и влагалища прямых мышц в эпигастральной и гипогастральной области вблизи срединной и параректальных линий, а также в боковых отделах передней брюшной стенки на различном расстоянии от срединной линии ниже linea bicostalis - X.

Таблица 3. Выраженность структурных изменений артериальной сосудистой системы кровоснабжения поверхностных тканей передней брюшной стенки в зависимости от показателей индекса массы тела (ИМТ).

Структурные изменения Показатели ИМТ (кг/м1)

ИМТ-20-25 (нормальный вес) ИМТ -25-30 (избыточный вес) ИМТ=30-40 (ожирение) ИМТ>40 (морбидное ожирение)

Участки подкожной жировой клетчатки с выраженной сосудистой сетью и широкими внутри- и межсистемными анастомозами + + + + + + + + + + + +

Участки со сниженной сосудистой сетью и анастомозами + + + + + + + + + + +

Сосуды с неравномерным диаметром на протяжении + + + + + + + + + + +

Рентгенологические признаки истончения сосудистой стенки - - + + + + + +

Признаки билатеральной асимметрии формы ветвления сосудов + + + + + + + + + + + + + +

Примечание: единичные изменения (+); редко повторяемые изменения (++); отчетливо определяемые изменения (+++); выраженные изменения (++++); максимально выраженные изменения (+++++); изменений не выявлено (-).

На участке до первой сухожильной перемычки прямой мышцы живота верхняя глубокая надчревная артерия изменяет свое положение с глубокого на поверхностное и отдает крупную поверхностную перфорирующую ветвь (28 наблюдений - 82,4%). Ветви нижних и верхних глубоких надчревных сосудов образуют медиальную систему мышечно-кожных перфорирующих сосудов, которые прободают прямую мышцу живота и ее влагалище и латерально разделяются на кожно-фасциальные ветви. Хотя перфорирующие сосуды выходят по всей длине прямой мышцы, в 88,2% случаев (30 наблюдений) отмечен крупный пучок (диаметром более 0,5 мм), который прободает переднюю стенку влагалища прямой мышцы живота на расстоянии 3-6 см от пупка. Затем его ветви распространяются кверху, кнаружи и книзу, образуя как подкожное, так и подфасциальное сплетения. Эта сеть анастомозирует с латеральной системой перфорирующих артерий, которая имеет противоположное направление и образована кожными ветвями межреберных и поясничных артерий. Отдав несколько мышечных ветвей, межреберные сосуды перфорируют влагалище прямой мышцы и делятся на две ветви. Наружная (косая) проникает через апоневроз наружной косой мышцы живота по латеральному краю прямой мышцы живота и заканчивается в коже вблизи параректальных линий. Вторая проходит между задней поверхностью прямой мышцы и стенкой ее влагалища, отдает мышечную ветвь и проникает в кожу вблизи белой линии живота. У субъектов с нормальным весом кровоснабжение кожно-жирового слоя во всех отделах передней брюшной стенки хорошо развито за счет сосудов межреберных и эпигастральных артериальных систем. В то же время у субъектов с ожирением наблюдаются зоны со сниженным сосудистым компонентом в пределах динамических складок, образованных кожно-жировым фартуком, и в боковых областях передней брюшной стенки справа и слева от параректальных линий. У субъектов с ожирением конечные ветви межреберных сосудов латеральнее передних подмышечных линий развиты слабее. В то же время у данной категории обследованных наблюдается обширная сосудистая сеть в подкожной клетчатке пупочной и лобковой областей.

Полученные результаты, свидетельствуют также о структурных изменениях кровоснабжения кожно-жировых лоскутов у субъектов с ожирением и морбидным ожирением по сравнению с другими группами обследуемых, что в целом приводит к ухудшению трофики в тканях, задействованных в зонах операции. Антропометрические и топографические расчеты у лиц с ожирением и морбидным ожирением показывают ухудшение кровоснабжения подкожной жировой клетчатки в боковых отделах передней брюшной стенки и в пределах динамических складок, образованных кожно-жировыми фартуками, что необходимо учитывать при выборе хирургического доступа для устранения деформации, особенно в случаях ее сочетания с вентральной грыжей на фоне ожирения.

Для выполнения 9-и серийных экспериментальных исследований по изучению особенностей репаративных процессов и фиброархитектоники соединительной ткани в зоне имплантации перфорированных аутодермальных

лоскутов и различных видов сетчатых эндопротезов, использующихся в клинической практике, для укрепления апоневроза передней стенки живота выполнены использованы 133 крысы (самцы, линия \Vhistar; вес 156,9±25,8 г) и 40 кроликов (породы Шиншилла, Мардер, Бабочка; вес 2405,7±1019,2 г). В качестве имплантатов использованы приготовленные перфорированные аутодермальные лоскуты, стерильный сетчатый эндопротез из пролена, стерильный сетчатый эндопротез Випро, стерильный сетчатый эндопротез из викрила и стерильный сетчатый эндопротез из мерсилена (ЕШюоп). Исследование образцов тканей, взятых после выведения животных из эксперимента, проводили с помощью светооптического метода (1380 срезов), а также с помощью сканирующей электронной микроскопии (80 препаратов).

Результаты морфологического исследования зон имплантации перфорированных аутодермальных лоскутов (табл.4) показали, что развитие гнойных осложнений отмеченных в период с 14-го по 21-й день, вероятнее всего, обусловлены развитием реакции гиперчувствительности, а также наличием сохранившихся участков эпидермиса и придатков кожи в результате проведенной недостаточно полной деэпидермизации аутодермальных лоскутов.

Таблица 4. Сравнительная характеристика морфологических показателей репаративной функции

соединительной ткани в зонах имплантации перфорированных аутодермальных лоскутов.

Признаки Варианты имплантации

над апоневрозом под апоневроз

Экссудативное воспаление + + + + +

Реакция на инородное тело +(артефакты) - - -

Коллагенообразование + + + +

Образование грануляционной ткани + + +

Новообразование сосудов + + + +

Фибропластические изменения + + +

Образование соединительной ткани + + + +

Примечание: степень выраженности признака: (-) -отсутствие; (+) -слабая; (+ +) -умеренная; (+ + +) — выраженная,

Динамика выявленных в ходе эксперимента морфологических изменений показывает, что характер и степень выраженности реактивных изменений (выраженность воспаления, образования грануляционной соединительной ткани и др.) зависят как от качества обработки аутодермального лоскута (деэпидермизация), так и от локализации зоны имплантации. При этом фибропластические процессы наиболее выражены при подапоневротическом варианте имплантации аутодермального лоскута. Полученные результаты исследования динамики тканевой реакции на имплантацию аутодермальных лоскутов показывают, что данный вид материала может применяться в клинической практике, однако, его использование при проведении реконструктивных операций на передней брюшной стенке при рецидивных вентральных грыжах должно быть операций выбора.

Результаты серийного экспериментального исследования (рис.1, рис.2, табл.5) зон имплантации сетчатого эндопротеза из пролена и сетчатого эндопротеза Випро позволяют считать данные виды имплантатов биологически инертным

синтетическим материалом, хорошо и быстро интегрируемым с окружающими тканями на ранних сроках поел« имплантации, что не вызывает нарушения функции прилежащих мышц брюшной стенки. Более того, инкапсулированные имплантаты включаются в работу этих мышц, что может свидетельствовать об адекватности их биомеханических характеристик таковым изучаемой анатомической области.

____а_6_в_т

Рис, 1. Результаты исследования юна имшантиции сетчатого эндопротяв т праяена методом сканирующей электронной микроскопии: а- 7-й День (ув 42,6), вид моноволокон сетчатого андипротеза, окруженных соединительной тканью, 6- 14-й день (ув. 300), капсула вокруг моноволокна; в- 21-й день (ув. 28,8), вид инкапсулированного сетчатого эндопротеза; г- 28-й день (ув, 4020), архитектоника соединительной ткани в области ячеек сетчатого энлопоотеза. видны толстые и тон кие пучки коллаге новых волокон.

Рис. 2. Результаты исследования юны имплантации сетчатого эндопротеза Випро методом сканирующей электронной микроскопии: а- 7-й (ув. 110), композитное волокно сетчатого зндопротеэа окружено тонким слоем соединительной ткани; 6- 14-й день (ув. 314), капсула вокруг композитных волокон; в* 31-й день (ув. М!0), тонковолокнистая соединительная ткань, видны тонкие и толстый разнонаправленные пучки коллагековых волокон; г- 28-й день (ув. 358), вид инкапсулированного сетчатого зклопротеза

Уменьшение количества инородного тела а сетчатом эндопротезе Випро {проленовый компонент) после биодеструкции викрилового компонента не усиливает реакцию отторжения инородного тела, что направлено на снижение риска послеоперационных осложнений локального характера.

Высокая степень интеграции данного вида имплантата с окружающими тканями в ранние сроки после операции и архитектоника соединительной ткани, образующейся вокруг и внутри сетчатого эц до протеза после его имплантации, способствую? образованию прочной защиты в зоне хирургической реконструкции передней брюшной стенке при грыжевых дефектах. Образующиеся в брюшной полости спайки между капсулами сетчатых эндопротезов и внутренними органами достаточно тонкие и не приводят к развитию осложнений. Отсутствие каких-либо послеоперационных осложнений в ходе эксперимента свидетельствует о биологической совместимости данного вида сетчатого эндопротеза и доказывает возможность его использования в реконструктивной и эстетической хирургии.

Результаты исследований серии с сетчатым эндопротезом из викрила позволяют считать данный вид рассасывающегося имплантата биологически совместимым материалом (биологически активным хирургическим материалом) с высокой скоростью биодеградации. Отсутствие каких-либо послеоперационных осложнений в ходе эксперимента свидетельствует о его биологической совместимости и доказывает возможность его использования в качестве стимулятора регенерации соединительной ткани в операционных зонах, что может быть применено в различных областях хирургической практики (временная поддержка раны или органа).

Таблица 5. Сравнительная характеристика морфологических показателей репаратиеной функции соединительной ткани в зоне имплантации различных видов сетчатых зндопротезов (пролей, мерсилен, викрил, Випро).

Признаки Сроки морфологического исследования (дни после имплантации)

7-й день 14-й день 21-й день 28- й день

Отек, экссудация +++(1),+++(2) +(3),++(4) ++(1),++(2), +(3),++(4) +(1),++(2), +(3),+(4) Ч1),++(2), -(3),-(4)

Новообразование сосудов 41),+(2), +++(3),++(4) +(1),++(2), +++(3),+++(4) ++(1),+++(2), +++(3),+++(4) +++(1).++(2) +++(3),+++(4)

Макрофаги +++(1),-(2), +++(3),+++(4) +++(1),+++(2), +++(3),+++(4) +++(1),+++(2) +++(3),+++(4) +++(1),+++(2) +++(3),+++(4)

Фибробласты +++(1),-(2), +++(3),+++(4) +++(1),+++(2), +++(3),+++(4) +++(1),+++(2) +++(3),+++(4) +++(1),+++(2) +++(3),+++(4)

Многоядерные гигантские клетки типа инородных тел -(1),-(2),+(3), +++(4) +++(1),++(2), +++(3),+++(4) ++4(1),+++(2) +++(3),+++(4) +++(1),+++(2) +++(3),+++(4)

Резорбционные процессы -(1),-(2),++(3), ++(4) +(1),-(2),+(3), ++(4) ++(1).+(2), +++(3),+++(4) +(1),+(2),-(3), -(4)

Коллагенообразование +(1),-(2), +++(3),++(4) ++(1),+(2) +++(3),+++(4) +++(1),++(2), +++(3),+++(4) +++(1),++(2), +++(3),+++(4)

Фибропластические изменения +0),-(2), +++(3),++(4) ++(1),+(2), +++(3),+++(4) +-н-(1),++(2), +++(3),+++(4) +++(1),++(2), +++(3),+++(4)

Молодая грануляционная ткань +++(1),+++(2) -(1),++(2),-(3), +++(4) -(1),-(2),-(3), -(4) -(1).Ч2),-(3), -(4)

Рыхлая соединит.ткань +(1),-(2),++(3) +(4) ++(1)г(2), +++(3),+++(4) +++(1),++(2), -(3),+++(4) •(1),++(2),ЧЗ), -(4)

Молодая соединит.ткань -С1),Ч2),ЧЗ)1 "(4) ++(1).-(2), +++(3),++(4) ++(1),++(2), +++(3),+++(4) -(1),++(2),.(3), -(4)

Зрелая соединит.ткань -(1),-(2),-(3), -(4) -(1),-(2),-(3), -(4) +(0,-(2), ++(3),-(4) +++(1),-(2), +++(3),+++(4)

Примечание: Виды сетчатых зндопротезов: (1) пролей, (2) мерсилен, (3) викрил, (4) Випро. Степень выраженности признака: (■) отсутствие, (+) слабая, (++) умеренная, (+++) выраженная.

На основании полученных данных при исследовании зон имплантации сетчатого эндопротеза из мерсилена можно полагать, что наличие слабо выраженных морфологических признаков прорастания через ячейки сетчатого эндопротеза соединительной ткани и ее созревания, а также неспецифическое продуктивное гранулематозное воспаление вокруг имплантата свидетельствуют о выраженной реакции организма на инородное тело по типу отторжения, что, вероятно, связано с химическим составом полиэфирного волокна. Этот факт можно рассматривать как одну из причин инфицирования в зоне имплантации и развития послеоперационных осложнений.

В основу клинико-диагностического раздела работы положены результаты обследования 195 пациентов с различными деформациями передней брюшной стенки (табл.б), из них мужчин - 33 (16,9%), женщин - 162 (83,1%): медицинский осмотр и антропометрия; исследование показателей гомеостаза на дооперационном этапе и в послеоперационном периоде; ультразвуковое исследование мягких тканей передней брюшной стенки и ультразвуковая допплерография уровня регионарной гемодинамики передней брюшной стенки; лимфосцинтиграфия передней брюшной стенки; ультразвуковое исследование зон имплантации сетчатых эндопротезов в послеоперационном периоде; исследование функции внешнего дыхания на дооперационном этапе и после абдоминопластики с использованием сетчатых эндопротезов; патогистологическое исследование кожно-жировых лоскутов и образцов рубцово-измененного мышечно-апоневротического слоя с элементами сетчатого эндопротеза, удаленных во время проведения различных реконструктивных операций.

Таблица 6. Распределение обследованных пациентов (п=195) по показателям индекса массы тела (ИМТ) и по полу.

Пол Показатели ИМТ (кг/м') Итого

ИМТ~20-2Ь (нормальный вес) ИМТ-25-30 (избыточный вес) ИМТ=30-40 (ожирение) ИМГ>40 (морбидное ожирение)

Мужчины 9 10 8 6 33

Женщины 28 30 80 24 162

Всего 37 40 88 30 195

Для коррекции выявленных при обследовании различных видов деформаций передней брюшной стенке корригирующие операции выполнены у 139 (71,3%) из 195 пациентов, из них 18 (13,0%) - мужчин и 121 (87,0%) женщина. Возраст данной группы пациентов составил от 23 до 78 лет (мужчины - от 29 до 63 лет, женщины - от 23 до 78 лет). Анализ показателей индекса массы тела показывает, что среди оперированных пациентов группу с нормальным весом составляют только 15 человек (10,8%), а группу с нарушением жирового обмена -124 человека (89,2%), из них избыточный вес выявлен у 29 и ожирение (в т.ч. морбидное) - у 95 человек. Распределение оперированных пациентов по видам деформаций передней брюшной стенки представлено в таблице 7.

Таблица 7. Распределение пациентов (п=139), перенесших корригирующие операции, по видам деформаций передней брюшной стенки и по полу.

Вид деформации Пол Итого

мужской женский

дряблость кожно-жирового слоя - 15 15 (10,8%)

птоз живота с наличием «фартука» 2 21 23 (16,5%)

куполообразный живот 5 24 29 (20,9%)

сочетанные деформации 2 14 16 (11,5%)

Рубцовы е деформации 5 5 10 (7,2%)

деформации, обусловленные наличием грыжи 4 42 46 (33,1%)

Всего 18 121 139

Из 139 пациентов, перенесших корригирующие операции на передней брюшной стенке, у 111 (79,9%) выявлена различная сопутствующая патология.

У 67 (48,2%; мужчины - 11, женщины - 56) из 139 пациентов при осмотре выявлены различные варианты наружных грыж: первичные (грыжи белой линии и пупочной области) - у 21 (31,3%; мужчины - 3, женщины - 18) и послеоперационные вентральные грыжи - у 46 (68,7%; мужчины - 8, женщины -38) пациентов. Среди пациентов-грыженосителей нормальный вес выявлен только у 3 (4,5%; женщины - 3), избыточный вес - у 10 (14,9%; мужчины - 4, женщины - 6), ожирение - у 42 (62,7%; мужчины - 5, женщины - 37) и морбидное ожирение - у 12 (17,9%; мужчины - 2, женщины - 10) пациентов. Из 46 пациентов с послеоперационными вентральными грыжами у 14 (30,4%) грыжи были рецидивными.

Выбор метода корригирующей операции проводили с учетом возраста и исходного состояния пациента, степени выраженности нарушения жирового обмена, показателей лабораторного обследования, вида деформации, локализации и размеров послеоперационных рубцов и грыжевых образований, состояния мягких тканей передней брюшной стенки.

Эстетическая абдоминопластика по методике Grazer в различных комбинациях была выполнена у 75 (53,9%) из 139 пациентов, вертикальная абдоминопластика по методике Castanarez в различных комбинациях - у 30 (21,6%), дермолипэктомия по методике Thorek в различных комбинациях - у 26 (18,7%), а грыжесечение без элементов эстетической хирургии - у 8 (5,8%) пациентов. У 54 (80,60%) из 67 пациентов с наличием различных вариантов наружных грыж корригирующие оперативные вмешательства на передней брюшной стенке выполнены с имплантацией различных видов сетчатых эндопротезов фирмы «Ethicon». Нерассасывающийся сетчатый эндопротез из пролена применен у 40 пациентов, композитные сетчатые эндопротезы Випро-у 10 и Випро II- у 2 пациентов. В 2-х случаях использована собственная методика комбинированной аллопластики с использованием сетчатых эндопротезов из викрила и пролена (патент на изобретение № 2230498 «Способ подапоневротической комбинированной аллопластики передней брюшной стенки»).

При проведении корригирующих операций на передней брюшной стенке у 23 (16,5%) из 139 пациентов выполнены симультанные операции: резекция пряди большого сальника - у 15, холецистэктомия - у 4, резекция тонкой кишки - у 1, надвлагалищная ампутация матки с придатками (муцинозная кистома яичника) -1, удаление придатков -1, пластика нижних век -1.

На основании клинических наблюдений и анализа результатов хирургического лечения пациентов с деформациями передней брюшной стенки, обусловленными наличием послеоперационных вентральных грыж в сочетании с кожно-жировыми избытками нами разработаны основные принципы проведения реконструктивных операций, включающих в себя как дермолипэктомию, так и грыжесечение с использованием различных видов сетчатых эндопротезов. По нашему мнению, их соблюдение позволит значительно повысить эффективность хирургического лечения больных, снизить частоту локальных послеоперационных осложнений и рецидивов грыж и способствовать сокращению сроков реабилитационного периода.

Любое хирургическое вмешательство по своей сути являете программируемым стрессом, вследствие чего возникают достаточно хорош изученные нарушения деятельности сердечно-сосудистой, дыхательной, нейро эндокринной и выделительной систем, а также метаболические нарушения Степень выраженности подобных нарушений зависит как от исходного общег состояния пациента, так и от объема выполненного хирургическог вмешательства. Нами проведено исследование динамики общеклинических биохимических показателей крови и коагулограммы у 139 пациентов д операции, а также на 1-й, 3-й, 7-й, 14-й, 21-й, 28-й и 51-й дни после операци (табл.8).

Таблица 8. Средние показатели изменений гомеостаза (общий анализ крови) у пациентов (»=¡39) до после реконструктивных операций на передней брюшной стенке.

Показатели Сроки исследования (дни до и после операции)

гомеостаза до 1-й 3-й 7-й 14-й 21-й 28-й 51-й

операции

Гемоглобин 140,3 117,4 108,7 108,4 111,9 113,7 116,1 130,0

(130-160%/!) ±12,7 ±15,2* ±17,9- ±14,9- ±14,7- ±14,5- ±17,7 ±15,8-

Эритроциты 4,7 3,5 3,5 3,6 3,7 3,8 3,9 4,6

(3,9-5,7x10'1/!) ±0,4 ±0,5- ±0,6* ±0,5- ±0,5- ±0,4- +0,5- ±0,4

Лейкоциты 6,7 10,8 8,1 7,2 7,7 6,5 7,3 6,8

(4,0-9,0x1$/\) ±1,9 ±2,9- ±3,1- ±2,1- ±2,9- ±1,2 ±3,2- ±1,6

Соэ 10,8 20,0 44,0 47,6 33,6 47,1 48,4 26,5

(2-10 мм/час) ±11,2 ±16,9 ±32,04 ±21,2 ±20,2 ±32,8 ±20,1 ±23,0-

П\я 2,6 6,6 4,9 3,3 2,6 2,2 2,7 2,5

(1-6%) ±1,8 ±4,3- ±5,6- ±1,9- ±1,3 ±1,0 ±2,4 ±1,2

С\я 57,0 68,4 63,3 59,4 57,9 58,6 57,6 52,8

(47-72%) ±8,8 ±9,5- ±9,4- ±8,5 ±9,4 ±6,5 ±8,2 ±10,2-

Эозинофилы 2,5 1,4 3,7 4,1 3,2 2,5 2,4 3,7

(0,5-5%) ±1,7 ±0,8- ±2,5- ±2,5- ±2,3- ±1,8 ±1,4 ±1,0-

Базофилы 1,0 0,9 0,9 0,7 1,7 - - -

(0-1%) ±0,4 ±0,5 ±0,5 ±0,2- ±1,9

Моноциты 5,9 5,3 5,5 6,4 5,5 6,2 6,6 5,9

(3-11%) ±2,6 ±2,2 ±2,1 ±2,4 ±2,0 ±2,6 ±2,6- ±1,5

Лимфоциты 31,8 17,9 22,3 25,7 30,5 30,0 31,2 35,2

(19-37%) ±8,3 ±7,0- ±7,6- ±6,6- ±6,0 ±4,0 ±8,8 ±7,5

Ретикулоциты 9,8 10,7 16,4 21,5 20,9 27,3 17,0 25,0

(2-10%о) ±3,2 ±6,8 ±8,0' ±13,2- ±13,2- ±10,7- ±5,0- ±8,5-

Тромбоциты 265,1 231,4 243,0 288,1 394,9 371,0 398,4 299,0

(180-320x1^/1) ±73,6 ±45,5 ±61,2 ±69,7 ±164,1- ±133,8- ±266,3- ±130,3

Гематокрит 41,4 34,7 32,0 32,1 33,0 35,1 34,1 40,8

(36,0-48,0%) ±3,5 +1 ±6,0* ±4,4- ±4,5- ±4,3- ±53,5- ±4,5

цв.показатель 0,92 0,91 0,93 0,90 0,92 0,93 0,89 0,85

(0,85-1,05) ±0,05 ±0,05 ±0,05 ±0,05 ±0,05 ±0,06 ±0,06 ±0,06-

Примечание: • - достоверность отличий (р<0,05) с показателем до операции.

Проявления анемии (снижение уровня гемоглобина и эритроцитов) были отмечены уже с 1-го дня после операции, а к 7-му дню после операции показатели были минимальными: гемоглобин - 108,4§/1±14,9 (77,3% от исходного уровня), эритроциты - 3, 5-1012/1±0,5 (75,3% от исходного уровня). Тенденция к повышению показателей отмечена с 14-го дня после операции и к 51-му дню показатели гемоглобина составили 130,0^±15,8 (92,7% от исходного уровня) и эритроцитов - 4, 6-1012Л ±0,4 (97,2% от исходного уровня).

Выраженность воспалительной реакции оценивали по количеству лейкоцитов (нейтрофилов, эозинофилов, базофилов, моноцитов и лимфоцитов), а также по неспецифическому индикатору процесса болезни - СОЭ. Максимальное увеличение количества лейкоцитов, превышающее границы нормальных значений, отмечено в 1-й день после операции (10,8-109/1 ±2,9), что в 1,6 раза больше исходного показателя. Снижение показателей до нормальных цифр отмечено с 3-го дня, и на этом уровне они удерживаются до 51-го дня исследования, не превышая границы нормы. При этом на 21-й и 51-й дни показатели практически достигают исходного уровня (6,5-109/1 ±1,2 и 6,8-109/1 ±1,6 соответственно) и находятся в пределах нормальных значений. Ускорение СОЭ отмечено уже с 1-го дня после операции (с 10,8 мм/час±11,2 до 20,0мм/час±16,9), к 7-му дню показатель достигает максимума (47,5мм/час±21,2), что в 4,4 раза больше исходного, и удерживается на этом уровне до 21-28 дня. Тенденция к замедлению СОЭ отмечена с 14-го дня после операции. К 51-му дню ее показатель составляет 26,5мм/час±23,0, что в 2,4 раза больше исходного.

По некоторым показателям гемограммы в группе пациентов (п=54), перенесших реконструктивные операции на передней брюшной стенке с использованием сетчатых эндопротезов (табл.9), нами была предпринята попытка оценки изменений реактивности организма в ответ на инородное тело.

Таблица 9. Средние показатели изменений гомеостаза (общий анализ крови) у пациенте* (п=*$4) до и после реконструктивных операций на передней брюшной стенке с использованием сетчатых эндопротезов.

Показатели Сроки исследования (дни до и после операции)

гомеостаза До 1-й 3-й 7-й 14-й 21-й 28-й 51-й

операции

Гемоглобин (130- 139,7 та 109,7 108,8 115,5 124,2 118,0 137,25

160 ц/1) ±14,5 ±17,9* ±15,3* ±13,7* ±11,8* ±13,9* ±10,53« ±9,91

Эритроциты 4,9 3,8 3,6 3,6 3,8 4,0 4,0 4,6

(3,9-5,7x10'VI) ±0,4 ±0,55- ±0,5» ±0,4- ±0,4« ±0,4- ±0,4- ±0,2

Лейкоциты 6,2 10,3 7,9 6,5 6,9 6,6 5,2 7,0

(4,0-9,0x1^/1) ±1,7 ±2,8" ±3,5- ±1,9- ±2,0- ±1,5 ±1,1 ±1,6

Соэ 13,1 22,8 45,8 49,1 28,9 28,0 24,5 9,0

(2-Ю мм/час) ±11,3 ±21,4- ±35,9« ±20,94* ±16,9« ±16,5* ±13,4 ±9,9

П\я 2,2 6,9 4,9 3,6 2,6 2,8 2,5 2,2

(1-6%) ±1,5 +4,7- ±4,4- ±2,1" ±1,2 ±0,9 ±0,7 ±0,9

С\я 56,7 69,3 64,4 59,8 56,4 54,6 53.5 50,5

(47-72%) ±8,9 ±11,4« ±7,8- ±8,5* ±7,4 ±3,8 ±6,4 ±12,0

Моноциты 5,8 5,1 5,8 6,0 5,8 7,1 7,7 6,2

(3-11%) ±2,5 ±2,4 ±2,2 . .. ±2,2 ±1,9 ±2,8- ±2,5' ±1,7

Лимфоциты 32,4 16,6 21,5 25,8 31,4 31,4 34,2 37,0

(19-37%) ±7,9 ±6,0- ±6,7- ±6,8* ±6,1 ±1,3 ±3,7 ±8,7

цв.показатели 0,91 0,93 0,92 0,90 0,92 0,97 0,90 0,90

(0,85-1,05) ±0,04 ±0,05 ±0,06 ±0,04 +0,1 ±0,03- ±0,06 ±0,01

Примечание: • - достоверность отличий (р<0,05) с показателем до операции.

Анализ показателей гемоглобина и количества эритроцитов показал, что их динамика совпадает с данными в общей группе пациентов (п=139) и связана с увеличением хирургической агрессии виде мобилизации кожно-жировых лоскутов. Средний показатель СОЭ до операции превышал границы

нормальных показателей (13,1±11,3), что, вероятно, связано с наличием хронических сопутствующих заболеваний, а также с хроническим воспалительным процессом в области грыжевого выпячивания (рубцовые изменения, спайки, лигатуры).

Динамика общего количества лейкоцитов развивалась по традиционной схеме - увеличение с 1-го дня после операции, а с 3-го дня отмечалась тенденция к снижению показателей без выраженного превышения нормальных значений в каждом индивидуальном случае. Количество лимфоцитов находится в строгой зависимости от времени и в пределах нормальных значений: в интервале с 1-го (16,6+6,0) по 3-й (21,5±6,7) день отмечается снижение их показателей по сравнению с исходным уровнем, а тенденция к восстановлению отмечается с 7-го дня и к 21-28-му (34,2+3,7) дню достигает исходного уровня. Несмотря на то, что средние значения моноцитов находились в пределах нормальных значений, в динамике показателей отмечена нестабильность: с 7-го дня - тенденция к повышению, к 14-му дню - незначительное снижение, а с 21-го по 51-й день -вновь повышение. Таким образом, анализ динамики некоторых показателей гемограммы у пациентов, перенесших операции с использованием сетчатых эндопротезов, позволяет предположить, что реакция организма на инородное тело (имплантаты) выражена незначительно.

Динамика показателей протромбинового индекса (табл.10) в послеоперационном периоде отмечена в пределах нормальных значений и колебалась от 98,3% ±17,3 (3-й день) до 92,4% ±12,8 (51-й день). С 1-го дня после операции отмечено повышение концентрации фибриногена и сохранение ее на всех сроках исследования послеоперационного периода в пределах от 417,3± 130,1 mg/dl (1-й день) до 550,1± 204,1 mg/di (3-й день). Максимальное значение показателя АЧТВ зафиксировано на 3-й день после операции (37,5±17,6 сек), что прямо пропорционально концентрации фибриногена.

Таблица ТО. Средние показатели коагулограммы у пациентов, перенесших реконструктивные операции на передней брюшной стенке (п=139).

Параметры исследования Сроки исследования (дни до и после операции)

До 1-й 3-й 7-й 14-й 21-й 28-й 51-й

протромбин% (70-130%) 102,46 ±14,58 93,14 ±12,11« 98,28 ±17,26 97,09 ±15,69 92,82 ±12,60« 93,52 ^ 10,84 94,25 +4,12« 92,45 412,83«

фибриноген (180-350mg/dl) 328,81 ¿89,62 417,34 1130,15« 550,08 ±204,13« 539,60 ±172,41« 462,18 ±161,41« 490,17 ±205,59« - 485,16 ±274,01

АЧТВ (28-45 sec) 33,97 ±7,44 33,57 ±6,96 37,49 ±17,63« 32,63 ±8,94 32,31 16,42 - -

вязкость (3,9-4,9) 4,19 ±0,83 3,67 ±2,26« 3,32 ±0,72« 2,96 ±0,58« 2,92 ±0,22« - - -

Примечание: • - достоверность отличий (р<0,05) с показателем до операции.

Анализ динамических изменений показателей липидного обмена у пациентов группы повышенного риска (табл.11), обусловленного нарушениями жирового обмена, показал, что исходно повышенный средний показатель холестерина в крови (229,4±49,2mg/dl) с 1-го по 7-й дни после операции снижается до нормальных значений (188,0±37,9mg/dl), а к 51 -дню составляет 214 ±42,7 mg/dl.

Средняя концентрация триглицеридов снижается в 1,4-1,5 раза по сравнению с исходным уровнем и, находясь в пределах нормальных значений и к 21-му дню после операции (164,3±53,0mg/dl) находится в пределах нормальных значений. Средняя концентрация ЛПНП исходно превышает границы нормальных значений (156,5±40,9mg/dl), а с 1-го по 51-й дни (130,8±43,5mg/dl) намечается тенденция к снижению и нормализации показателей. Средний показатель концентрации альфа-холестерина незначительно повышается в 1-й день (50,9±14,3mg/dl) после операции, а в последующем снижается (41,4±14,4mg/dl; 3-й день) и находится в пределах нормальных значений. Средний показатель концентрации липопротеида липо(а) исходно (37,9±25,1 mg/dl) превышает максимальные нормальные значения примерно в 1,5 раза, на 1-3-й день отмечается снижение показателей до нормальных значений, на 7-14-й день -вновь повышение и с 21-го дня - снижение до нормальных показателей (24,9±7,4mg/dl).

Таблица 11. Средние показатели липидного обмена крови у пациентов, перенесших корригирующие операции на передней брюшной стенке (п=139).

Параметры Сроки исследования крови (дни до и после операции)

исследования До 1-й 3-й 7-й 14-й 21-й 28-й 51-й

холестерин (146- 229,4 188,2 179,6 188,0 203,3 206,7 251,3 214,1

200 mg/dl) ±49,2 ±42,8« ±35,6» ±37,9- ±38,6- ±32,7- ±84,7 ±42,7

триглицериды 160,4 103,8 114,2 150,5 164,3 145,4 156,4 173,5

(50-200 mg/dl) ±95,3 ±45,3- ±35,9* ±42,4 ±53,0 ±77,5 ±69,0 ±66,5

альфа- 48,9 50,9 46,0 41,4 42,9 50,8 48,0 45,1

холестерин ±13,8 ±14,3 ±12,8« ±14,4» ±8,8- ±12,4 ±12,2 ±9,0

(3S-120 mg/dl)

ЛПНП 156,5 120,2 109,8 116,3 129,1 142,3 149,3 130,8

(до 130 mg/dl) ±40,9 ±39,7- ±30,5" ±34,3- ±33,4- ±33,0- ±43,9* ±43,6»

липо (а) 37,9 34,4 33,8 35,9 39,4 24,9 18,5 21,7

(0-30 mg/dl) ±25,1 ±24,3 ±23,1 ±18,5 ±23,8 ±7,4- - -

Примечание: • - достоверность отличий (р<0,05) с показателем до операции.

Таким образом, результаты исследования показателей липидного обмена в группе пациентов с нарушением жирового обмена свидетельствуют не только о тенденции к их нормализации, но и об изменении соотношения атерогенных и антиатерогенных фракций липопротеидов, существенным образом влияющих на уменьшение степени риска ишемической болезни сердца.

Для оценки реакции нейроэндокринной системы в ответ на хирургическую травму мы изучили изменения концентрации наиболее показательных стрессовых гормонов (соматотропный гормон, пролактин, кортизол, трийодтиронин, тироксин, тиреотропный гормон) в крови у 10 пациентов на дооперационном этапе (за 3 дня до операции), интраоперационно, а также на 2-й день после операции (табл.12).

Концентрация Т4 на интраоперационном этапе увеличилась в 1,04 раза (15,1±2,6 пмоль/л), а на 2-й день после операции - в 1,11 раза (16,0±1,7 пмоль/л) по сравнению с исходным показателем. Концентрация ТТГ на интраоперационном этапе увеличилась в 1,14 раза (1,6±1,1 мЕд/л), а на 2-й день после операции - в 1,42 раза (2,0±1,4 мЕд/л) по сравнению с исходным показателем.

Таблица 12. Средние значения концентрации стрессовых гормонов в крови у пациентов (п=10) до и после корригирующих операций на передней брюшной стенке.

Параметры исследования Сроки исследования (дни; до, интраоперационно и на 2-й день после операции)

до интраоперационно 2-й

Т1 свободный! 10-27 пмоль/л) 14,49±2,19 15,07±2,61 16,03±1,72

Т) (3.2-7,2 нмоль/л) 5,35±0,41 5,14±0,58 4,92±2,45

ТГГ (0,40-4,20 мЕд/л) 1,39±0,91 1,59±1,09 1,98±1,43

СТГ (0,2-13 мЕд/л) 0,57±0,05 0,89±0,90 1,54±0,51

Пролактин (40-530 мЕд/л) 130,25± 19,44 679,18±784,09 538,62±456,87

Кортизол (40-530 мЕд/л) 304,00±220,79 344,20±326,15 549,25±310,04

В отношении Т3 отмечена тенденция к снижению концентрации как интраоперационно (5,1±0,б нмоль/л), так и на 2-й день (4,9±2,4 нмоль/л) после операции.

Концентрация кортизола в пределах нормальных показателей на интраоперационном этапе увеличивалась в 1,13 раза (344,2±326,1 мЕд/л) и на 2-й день после операции - в 1,81 раза (549,2±310,0 мЕд/л) по сравнению с исходными данными. Концентрация СТГ в пределах нормальных показателей на интраоперационном этапе увеличилась в 1,56 раза (0,9±0,9 мЕд/л), а на 2-й день после операции - в 2,70 раза (1,5±0,5 мЕд/л) по сравнению с дооперационным показателем. Наиболее стресс-реактивным гормоном оказался пролактин. На интраоперационом этапе исследования концентрация пролактина увеличивалась в 5,21 раза (679,2±784,1 мЕд/л), превысив пределы нормальных показателей, а на 2-й день после операции - в 4,13 раза (538,6±456,9 мЕд/л).

Несмотря на то, что мы не получили достоверных отличий (р>0,05) между показателями исследуемых гормонов (интраоперационно и на 2-й день после операции по сравнению с дооперационным), анализ результатов исследования показывает, что выявляемая тенденция увеличения концентрации стрессовых гормонов в крови (от умеренной до выраженной) совпадает с данными П.С. Ветшева и соавт. (2002) и является свидетельством того, что корригирующие операции на передней брюшной стенке представляют собой в достаточной степени высоко агрессивный стрессовый фактор для организма пациентов.

Анализ проведенных различных гемостазиологических исследований у пациентов на дооперационном этапе и после реконструктивных операций на передней брюшной стенке показывает, что данный вид оперативного вмешательства следует рассматривать как высоко травматичный, приводящий к развитию нарушений некоторых показателей гомеостаза (анемии, гиперкоагуляция, увеличение концентрации стрессорных гормонов). Вместе с тем, оперативное вмешательство, заключающееся в удалении значительного количества жировой ткани, непосредственно влияет на изменение метаболизма, улучшая некоторые показатели липидного обмена.

Реконструктивные операции на передней брюшной стенке, являясь большими по объему операциями, могут сопровождаться такими локальными послеоперационными осложнениями, как серома, гематома, инфекция и некроз лоскута. В особых случаях, к счастью редких, они угрожаемы по

возникновению дыхательных расстройств и тромбоэмболических осложнений. Анализ результатов выполненных корригирующих операций на передней брюшной стенке у пациентов с различными видами деформаций показал (табл. 13), что из 139 оперированных пациентов осложнения общего и локального характера отмечались у 28-и (20,1%) пациентов, из них мужчины - 4 (14,3%) и женщины - 24 (85,7%). Возраст больных данной группы колебался от 35 до 78 лет (мужчины от 36 до 63 лет; женщины от 35 до 78 лет). У 28 пациентов отмечено 30 осложнений, из них 6 (20,0%) - осложнения общего характера и 24 (80,0%) - осложнения локального характера. При этом у 2-х (7,1%) из 28 пациентов отмечено сочетание осложнений общего и локального характера.

Таблица 13. Распределение пациентов (п=2Х) с послеоперационными осложнениями (п=30) в зависимости от показателя индекса массы тела.

Вид осложнения Индекс массы тела (ИМТ: кг/м1) Итого

ИМТ-20-25 (нормальный вес) ИМТ=25-30 (избыточный вес) ИМТ=30-40 (ожирение) ИМТ>40 (морбидное ожирение)

Серома - 1 3 2 6

Диастаз краев раны - 1 1 2*. 4

Некроз краев раны ■ 1 4 3 8

Некроз пупка 2 1 3

Гематома 1 - 1 - 2

Парез кишечника 1 - - - 1

Нарушение дыхания - - - з#. 3

Рецидив грыжи - - 2 - 2

Рецидив рожистого воспаления - - 1 - 1

Всего осложнений 2 5 13 10 30

Всего пациентов 2 5 13 8 28

Примечание: Сочетание осложнений общего и локального характера - • (мужчина), * (женщина).

Среди 6-и осложнений общего характера наблюдали в раннем послеоперационном периоде нарушение дыхания у 3 (50,0%) пациентов и парез кишечника у 1 (16, 7%) пациента, а также в отдаленном послеоперационном периоде - рецидив грыжи у 2 (33,3%) пациентов.

Среди 24-х осложнений локального характера были отмечены серомы - 6 (25,0%) и гематомы - 2 (8,3%) в операционной зоне, диастаз - 4 (16,7%) и некроз - 8 (33,3%) краев послеоперационной раны, некроз в области пупка - 3 (12,5%) и рецидив рожистого воспаления - 1 (4,2%) в области краев послеоперационной раны.

У 26 (92,9%) пациентов с нарушением жирового обмена было отмечено 28 (93,3%) из 30 осложнений (у 2-х пациентов - сочетание осложнений общего и локального характера): 5 (17,9%) - у пациентов с избыточным весом, 13 (46,4%) - у пациентов с ожирением и 10 (35,7%) - у пациентов с морбидным ожирением.

Оперативные вмешательства у 28-и пациентов выполнены в различных вариантах: по типу эстетической абдоминопластики - у 12, вертикальной абдоминопластики - у 8, дермолипэктомии - у 7 и герниолапаротомии - у 1. Во время проведения подобных оперативных вмешательств выполнено иссечение кожно-жировых лоскутов, вес которых колебался от 0,15 до 26,0 кг. Анализ послеоперационных осложнений после корригирующих операций на передней

брюшной стенке показывает, что осложнения общего характера, как правило, возникают у пациентов с нарушением жирового обмена и большими и гигантскими вентральными грыжами в результате наличия сопутствующей патологии и тяжести выполненного оперативного вмешательства.

Причины возникновения осложнений локального характера связаны как с высокой травматичностью оперативных вмешательств (большая площадь хирургического воздействия, выраженная степень нарушения васкуляризации мобилизованных тканей, особенно при выполнении оперативных вмешательств по методике эстетической абдоминопластики), так и с исходным состоянием поверхностных тканей передней брюшной стенки.

Использование современных технологий у пациентов группы повышенного риска позволяет положительным образом влиять не только на период подготовки к оперативным вмешательствам, но и на течение послеоперационного периода, способствуя сокращению сроков реабилитации и повышению эффективности лечения. Использование синтетических полимеров позволило осуществлять пластику грыжевых дефектов больших и гигантских размеров, при этом отмечено снижение травматизма местных тканей в зоне реконструкции грыжевого дефекта, сокращение времени операции, быстрая адаптация в послеоперационном периоде и сокращение сроков реабилитации больных в целом.

На основании клинических наблюдений за пациентами, перенесшими реконструктивные операции на передней брюшной стенке с использованием сетчатых эндопротезов и иссечением кожно-жировых избытков, нами разработаны принципы комплексных реабилитационных мероприятий, проводимых в послеоперационном периоде. Ведение послеоперационного периода имеет свои особенности в зависимости от вида исходной деформации передней брюшной стенки, локализации и размеров грыжевых дефектов, объема перенесенного хирургического вмешательства. Выполнение оперативных вмешательств по устранению грыжевых дефектов, особенно больших размеров, и жировых деформаций передней брюшной стенки, связанных с широкой отслойкой кожно-жировых лоскутов и мышечно-апоневротического слоя, а иногда и с ревизией брюшной полости, всегда сопряжено с возникновением нарушений гомеостаза и необходимостью их коррекции уже на операционном столе.

Реабилитационные мероприятия в послеоперационном периоде, направленные на профилактику общих и локальных осложнений, имеют большое значение для повышения эффективности реконструктивных операций на передней брюшной стенке, особенно при использовании сетчатых эндопротезов; уменьшения рецидивов грыж; сокращения сроков восстановительного периода.

Использование в клинической практике хирурга современных диагностических средств позволяет расширить возможности функциональной оценки состояния поверхностных тканей передней брюшной стенки, и сопряжено с выбором оптимального способа оперативного вмешательства.

Ультразвуковое исследование состояния поверхностных тканей передней брюшной стенки (табл.14) проведено нами у 56 пациентов (мужчины -15, женщины - 41) в возрасте от 20 до 64 лет. Результаты проведенного ультразвукового исследования поверхностных тканей передней брюшной стенки показывают, что исходное состояние изучаемых структур зависит от показателей индекса массы тела - увеличиваются толщина кожи и подкожно-жирового слоя, ширина белой линии и подвержен изменениям соединительнотканный остов.

Таблица 14. Средние показатели толщины кожи и подкожно-жирового слоя в различных отделах передней брюшной стенки у пациентов (п=56) в зависимости от показателей индекса массы тела (ИМТ).

Показатели ИМТ (кг/м')

Отделы и области ИМТ=20-25 ИМТ=25-30 ИМТ=30-40 ИМТ>40

передней брюшной (нормальный вес) (избыточный вес) (ожирение) (морбидное

стенки ожирение)

п-22 п=11 N=18 п=5

Толщина кожи

правые 0,18±0,03 0,19+0,02 0,21±0,04» 0,2210,02«

средние 0,19±0,03 0,18±0,03 0,21 ±0,04» 0,2310,03«

левые 0,1810,03 0,19±0,02 0,20±0,04 0,211004

эпигастральная 0,20± 0,03 0,19± 0,02 0,22 ±0,04« 0,2510,01«

мезогастральная 0,19± 0,03 0,1910,03 0,22 +0,04* 0,21+0,02«

гипогастралъная 0,17± 0,02 0,18+ 0,02« 0,1910,04« 0,19+ 0,03«

Толщина подкожно-жирового слоя

правые 0,7613,28 1,0010,25« 1,4010,66« 2,16+0,44«

средние 0,85±0,57 1,6710,78« 2,3710,86« 2,9210,64

левые 0,47±0,39 1,38+0,58« 1,4910,58« 2,4210,39«

эпигастральная 0,95± 3,29 1,2510,63« 1,7210,76« 2,4010,79«

мезогастральная 0,56± 0,45 1,58+0,76» 1,8110,85« 2,5310,46«

гипогастралъная 0,58+ 0,48 1,22± 0,34« 1,83 ±0,88« 2,58+ 0,47«

Примечание: « - достоверность отличий (р<0,05) с показателем в группе нормального веса.

Полученные данные согласовываются с результатами проведенного топографо-анатомического исследования передней брюшной стенки на 34 трупах и морфологического исследования кожно-жировых лоскутов, иссеченных при выполнении реконструктивных операций на передней брюшной стенке у 131 пациента.

По результатам исследования регионарной гемодинамики передней брюшной стенки (табл.15) отмечено, что при повышении показателей индекса массы тела значительных изменений в показателях диаметра сосудов в эпигастральной области не наблюдается, а в гипогастральной области увеличение диаметра сосудов незначительное. Более заметное изменение показателей диаметра сосудов отмечено в мезогастральной области у пациентов с ожирением (0,11 см) и морбидным ожирением (0,13 см) по сравнению с пациентами с нормальным весом (0,10см).

Анализ показателей по каждой из 3-х топографо-анатомических областей показывает, что значительное снижение линейной скорости у пациентов с нарушением жирового обмена по сравнению с пациентами с нормальным весом отмечается в мезогастральной (с 9,15±4,33 см/сек /нормальный вес/ до 7,23±4,13 см/сек /морбидное ожирением/) и гипогастральной (с 10,63±5,85 см/сек /нормальный вес/ до 7,73±5,55 см/сек /морбидное ожирение/) областях.

Таблица 15. Средние показатели диаметра сосудов (см), линейной скорости кровотока (см/сек) и индекса резистентности (Ш) подкожно-жирового слоя в различных отделах и областях передней брюшной стенки у пациентов (п=56) в зависимости от показателей индекса массы тела (ИМТ).

Отделы и области передней брюшной стенки Показатели ИМТ (кг/м1)

ИМТ'20-25 (нормальный вес) ИМТ=25-30 (избыточный вес) ИМТ=30-40 (ожирение) ИМТ>40 (морбидное ожирение)

п-22 п—11 п=18 N=5

Диаметр сосудов (см)

правые 0,10±0,04 0,11+0,07 0,13±0,05« 0,Ю±0,06

средние 0,09±0,03 0,10+0,08 0,13±0,05« 0,09±0,06

левые 0,11 ±0,05 0,10+0,04 0,12±0,04 0,09±0,06

эпигастральная 0,09± 0,04 0,09± 0,03 0,11 ±0,04 0,08±0,03

мезогастральная 0,10±0,04 0,09±0,03 0,13±0,04 0,11 ±0,08

гипогастральная 0,11+0,04 0,12±0,07 0,1410,05« 0,11±0,06

Линейная скорость кровотока (см/сек)

правые 9,88±5,25 8,00±4,70 7,77+3,38 7,96±8,23

средние 7,29±3,22 6,23±4,13 7,15±3,38 8,05±6,33

левые 9,37±5,30 8,98+5,96 10,00±6,27 6,45±4,24

эпигастральная 6,89± 3,32 5,91± 3,92 8,35 ±4,41 7,66± 9,51

мезогастральная 9,15± 4,33 7,82± 5,48 7,71 ±4,69 7,23 ±4,13

гипогастральная 10,63± 5,85 9,05± 5,15 8,67 ±5,23 7,73± 5,55

Индекс резистентности Щ

правые 0,84+0,10 0,72±0,08« 0,73±0,08» 0,77+0,18«

средние 0,82+0,13 0,77±0,09 0,69±0,09 0,73±0,15

левые 0,80±0,14 0,78±0,09 0,72±0,09 0,66±0,19

эпигастральная 0,84+ 0,13 0,75± 0,23 0,71±0,11 0,72±0,21

мезогастральная 0,84±0,11 0,77±0,07« 0,72+0,08« 0,70+0,18«

гипогастральная 0,79+0,14 0,75±0,08 0,72±0,08 0,70±0,18

Примечание: • - достоверность отличий (р<0,05) с показателем в группе нормального веса.

Результаты проведенного исследования показали, что при повышении показателей индекса массы тела значительно возрастает общее количество сосудов в области подкожно-жирового слоя передней брюшной стенки, прослеживается тесная связь их с расположением и направлением фиброзных прослоек и соединительнотканных элементов. При незначительном изменении диаметра сосудов и минимальном увеличении скорости кровотока снижается периферическое сопротивление сосудов, увеличивается диастолическая составляющая, в результате чего кровоток становится низкорезистивным. Подобное изменение реологических показателей в периферической системе кровообращения указывает на регионарные гемодинамические нарушения трофики в поверхностных тканях передней брюшной стенки, что согласовывается с результатами проведенного топографо-анатомического исследования передней брюшной стенки на трупах, морфологического исследования кожно-жировых лоскутов, иссеченных при выполнении реконструктивной абдоминопластики.

Учитывая высокую вероятность локального осложнения в виде продолжительной лимфорреи и отсутствие сведений об особенностях лимфообращения при патологических изменениях тканей брюшной стенки, нами была предпринята попытка исследования регионарной лимфодинамики передней брюшной стенки с помощью радиоизотопной сцинтиграфии у 40

пациентов на дооперационном этапе и 11(27,50%) из них после реконструктивных операций. В группу обследованных вошли 17 мужчин и 23 женщины-23 в возрасте от 20 до 64 лет. Распределение пациентов в зависимости от показателей индекса массы тела выглядит следующим образом: 16 (40,0%) пациентов имели нормальный вес, 6 (15,0%)- избыточный вес, у 10 (25,0%)- было отмечено ожирение и у 8 (20,0%)- морбидное ожирение.

Анализ полученных результатов (табл.16) показывает, что у пациентов с ожирением и морбидным ожирением встречался преимущественно мономагистральный и смешанный древовидно-магистральный тип анатомо-функционального строения лимфатических сосудов брюшной стенки.

Таблица 16. Распределение типов анатомо-функционалъного строения лимфатических сосудов передней брюшной стенки в зависимости от показателей индекса массы тепа (ИМТ).

Показатели индекса массы тела (кг/м1) Итого

Типы строения ИМТ=20-25 ИМТ"25-30 ИМТ" 30-40 ИМТ>40

лимфатических сосудов (нормальный (избыточный (ожирение) (морбидное

вес) вес) ожирение)

Мономагистральный 10 2 5 15 32

Полимагистральный 12 4 1 0 17

Смешанный 16 5 5 2 28

-магистрально-рассыпнои 9 2 3 0 14

-древовидно-магистральный 4 0 2 2 8

-комбинированный 3 3 0 0 6

Всего 38 11 11 17 77

В то же время у пациентов с нормальным и избыточным весом наряду с данными типами, отмечались варианты с большим числом функционирующих сосудов: полимагистральный, смешанный магистрально-рассыпной и смешанный комбинированный. Несмотря на большую вариабельность путей лимфооттока в регионарные лимфоузлы передней брюшной стенки, у пациентов с различным индексом массы тела функциональная нагрузка была отмечена преимущественно на паховые лимфатические группы, что следует учесть при низко горизонтальном рассечении тканей передней брюшной стенки.

Проведенное исследование свидетельствует, что при повышении показателей индекса массы тела увеличиваются признаки неравномерности просвета лимфатических сосудов, что подтверждается снижением скорости продвижения по ним радиофармпрепарата (табл.17).

Таблица 17. Средние значения показателей радиоизотопной пимфографии передней брюшной стенки у пациентов до операции (п=40).

Параметры исследования Среднее значение

Просвет лимфатических сосудов (равномерный-0, неравномерный-10) 5,7±2,17

Наполнение 1-й группы лимфатических узлов (хорошее-0, тохое-10) 5,2+2,47

Время заполнения 1-й группы лимфатических узлов (мин) 18,3+17,40

Кроме того, увеличивалось время заполнения первой группы регионарных лимфатических узлов, снижалась интенсивность их заполнения, появлялся более извитой ход сосудов, наблюдалось расширение их диаметра, а также

полное отсутствие билатеральных анастомозов и отставание движения лимфы по отношению к сосудам противоположной стороны. Подобные изменения в структуре лимфатических сосудов свидетельствуют как о функциональной недостаточности лимфангионов, так и о сниженных компенсаторных возможностях регионарного лимфотока. Следовательно, с возрастанием показателей индекса массы тела показатели лимфодренажной функции передней брюшной стенки ухудшаются.

При проведении нижних горизонтальных разрезов, в отличие от вертикального доступа при реконструктивных операциях на передней брюшной стенке наблюдается значительная травма лимфатических сосудов, нарушается лимфоотток к группе лимфатических узлов паховых и подвздошных областей. Вероятно, это может являться одной из причин возникновения сером. Вместе с тем, за счет компенсаторных возможностей дренажной функции лимфатической системы у пациентов с нарушениями жирового обмена, перенесших подобные операции, отмечается некоторая положительная динамика (табл.18).

Лимфоотток происходит по менее суженным, менее извитым лимфатическим сосудам. Скорость движения лимфы после операции происходит несколько быстрее. В связи с этим снижается время заполнения регионарных лимфатических узлов и несколько возрастает интенсивность их заполнения. Эти данные, несомненно, подтверждают тот факт, что реконструктивные операции на передней брюшной стенке оказывают, прежде всего, лечебный эффект.

Таблица 18. Сравнительная характеристика средних значений показателей радиоизотопной лимфографии передней брюшной стенки у пациентов (п=11) до и после корригирующих операции.

Параметры исследования Сроки исследования

до операции после операции

Просвет лимфатических сосудов (равномерный-О, неравномерный-10) 7,0±2,0 6,0+2,0 •

Наполнение 1-й группы лимфатических узлов (хорошее-0, плохое-10) 7,0±2,0 5,0±1,0 •

Время заполнения 1-й группы лимфатических узлов (мин) 19,0±5,0 15,0±2,0 •

Примечание: • - достоверность (р<0,05) значений по сравнению с показателями до операции.

Результаты проведенного морфологического исследования 524 фрагментов кожно-жировых лоскутов, иссеченных у 131 (94,2%) из 139 пациентов, перенесших корригирующие операции при абдоминопластике, показали, что с увеличением показателей индекса массы тела пациентов в поверхностных тканях передней брюшной стенки отчетливо проявляются признаки крупнокапельного ожирения, атрофически-склеротических изменений кожи и подкожно-жировой клетчатки с лимфостазами и образованием хилезных кист, что является достоверным признаком ухудшения трофики тканей данной анатомической области и подтверждатся результами лимфосцинтиграфии, а также дополняют данные топографо-анатомического исследования особенностей соединительнотканных структур и регионарного кровоснабжения передней брюшной стенки.

Для диагностики состояния тканей передней брюшной стенки в зоне имплантации сетчатых эндопротезов нами проведено динамическое ультразвуковое исследование у 30 (21,58%; мужчины - 10, женщины - 20) из 139 пациентов, перенесших реконструктивные операции с использованием различных видов сетчатых эндопротезов (табл.19).

Результаты исследований показали, что послойная визуализация тканей передней брюшной стенки в зоне имплантации сетчатых эндопротезов с помощью ультразвукового метода возможна с первого дня после операции и позволяет четко дифференцировать кожу, подкожно-жировой и мышечно-апоневротический слои, структуру сетчатого эндопротеза, грануляционный слой и новообразованные сосуды. Полученные результаты исследования подтверждают данные экспериментальных исследований, связанных с изучением репаративных процессов на брюшной стенке животных (кролики, крысы) в ответ на имплантацию этих же образцов сетчатых эндопротезов.

Таким образом, неинвазивная методика ультразвуковой диагностики состояния тканей передней брюшной стенки в зоне имплантации сетчатых эндопротезов, являясь методом объективного контроля, позволяет на ранних сроках после операции определить выраженность реактивного отека, интенсивность репаративных процессов и локализацию сетчатого эндопротеза.

Таблица 19. Средние показатели ультразвуковых признаков состояния тканей передней брюшной стенки у пациентов (п~30) в зоне имплантации различных видов сетчатых зндопротезов.

УЗИ-признаки Дни после операции

1-2 3-4 6-7 8-10 12-14 16-20 21-29 30-40

толщина подкожно-жирового слоя (мм) 11,3±1,2 И,7±1,1 11,1±1,1 10,7±0,3 12, 1*1,2 11,1±1,1 13,9*0,8 10,6±0,6 9,5±0,7 13.7*0,7 10,2±0,3 11,5*1.6 10,7±0,8

толщина мышечного слоя (мм) 16,6±3,1 15,0±2,8 15,5±2,1 14,4*1,4 16,8±3,1 15,4*1,6 13,5±0,7 9,5±0,7 13,7*1,2 - 10,2±0,3 11,3*0,8 12,0±0,5

толщина жидкостных прослоек (мм) 13,5±2,1 14,1 ±2,0 4,0±0,07 11,2*1,9 4,1±0,1 10,8±0,7 14,0*1,0 7,9±0,9 4,0±0,1 14,2*0,9 6,9±0,7 3,6±0,1 11,0*1,8 -

фрагменты сетчатых эндопротезов (мм) 1,3±0,04 1,3±0,03 1,2±0,07 3,9±0,2 1^*0,07 1,3*0,03 3,2*0,1 1,3±0,02 ^±0,07 2,5*0,1 1,2±0,07 1,7*0,2 -

грануляционный слой (мм) - - 8,1±0,2 8,0±0,07 7,8*0,5 6,7±0,8 б(2±М 6,6*0,7 - 7,3±0,7 7Д±1,2 6,8*0,7 3,1±0,5

сосуды (диаметр; мм) - - 1,1±0,07 0,97*0,05 1,2±0,1 1,2±0,4 1,1*0,2 1,4±0,1 0,6±0,2

сосуды (скорость кровотока; см/сек) - - И,5±8,9 9,8*0,4 16,0±0,8 19,4±4,4 10,7*2,1 23,7±1,8 4,1 ±0,3 6,2±1,7

Примечание: 1- сетчатый эндопротез ю пролена; 1- комбинированная аллопластика (сетчатые эндопротезы из викрила и пролена); I- композитный сетчатый эндопротез Випро.

Динамическое исследование в раннем послеоперационном периоде позволяет контролировать скопление жидкости в зоне имплантации и при необходимости определять дальнейшую лечебную тактику (например, пункционная эвакуация жидкости). В отдаленные сроки после операции контрольное ультразвуковое исследование позволяет также определять однородность структуры рубцовой ткани вокруг имплантированного сетчатого эндопротеза и выявлять имеющиеся в ней дефекты.

Среди современных методов диагностики функции внешнего дыхания и, прежде всего, вентиляционной способности легких в качестве точных и высокоинформативных неинвазивных способов исследования достойное место в клинической практике занимает бодиплетизмография.

Подобное исследование нами выполнено у 32 пациентов с послеоперационными вентральными грыжами до и после корригирующих операций на передней брюшной стенке с использованием сетчатых эндопротезов и дополнительной эластичной компрессией на послеоперационную зону.

При исходном исследовании функции внешнего дыхания до операции у 21 (65,6%) из 32 пациентов были выявлены нарушения бронхиальной проходимости, при этом у 14 из них выявлен синдром изолированной обструкции мелких бронхов, у 4 - умеренная бронхиальная обструкция и у 3 -значительная бронхиальная обструкция.

При проведении исследований в послеоперационном периоде лиш 5 пациентов с исходным синдромом изолированной обструкции мелких б 1 было отмечено незначительное снижение (в пределах 10%) ы воздушных потоков на уровне дистальных отделов бронхиального дерева (табл.20).

Таблица 20. Средние показатели функции внешнего дыхания у пациентов (п=32) до- и после реконструктивных операций на передней брюшной стенке с использованием различных видов сетчатых эндопротезов.

Группы пациентов Показатели функции внешнего дыхания

FEVI в % к должн. FEVI/VC в% к должн. FEF75 в%к должн.

До операции После операции До операции После операции До операции После операции

1 группа (»"II) 112,9±20,4 113,4±24,2 102,9±5,6 102,7±5,0 67,8± 10,4 65,9±12,8

2 группа (п=14) 102,4±11,5 93,9±15,9«* 97,8±9,0 99,5±6,9 42,6±14,6 42,1±17,4*

3 группа (п-4) 78,5±5,3 77,0±8,8* 92,2±2,9 96,7±5,7* 27,2±11,9 33,5±7,4*

4 группа (п=3) 64,3±б,0 64,3±7,б»* 79,7±5,8 89,7±7,6* 1б,7±3,5 23,7±5,5»

Общая группа (п=32) 99,3±20,8 95,9*23,7 96,9±9,5 99,2±6,9 46,3*21,2 47,5±19,8

Примечание: • - достоверность отличий (р<0,05) по отношению к показателям до операции; * - достоверность отличий (р<0,05) послеоперационных показателей по отношению к показателям в 1-й группе.

Результаты проведенных динамических исследований показали, что у пациентов с послеоперационными вентральными грыжами с различными исходными показателями легочной вентиляции (как с нормальными, так и с

обструктивными нарушениями) реконструктивные операции с использованием сетчатых эндопротезов в послеоперационном периоде не оказывают отрицательного влияния на состояние легочной вентиляции.

Анализ медико-социальной эффективности реконструктивных операций по устранению деформаций передней брюшной стенки включает в себя не только оценку качества оказанной медицинской помощи и ее медицинских исходов, но и изучение влияния результатов лечения на качество жизни больного (табл.21). В основу исследования положены результаты анкетирования 92 респондентов (66,2% от общей группы из 139 пациентов), оперированных в 1992-2005гг в возрасте от 23 до 73 года. В целом хорошую или удовлетворительную оценку коррекции передней брюшной стенки дали 88 (95,7%) из 92 респондентов. Негативно оценили результат операции 4 (4,3%)из 92 респондентов: один - из-за смещения пупка, другой - из-за появления отвисаний в боковых отделах в связи с существенной прибавкой веса через 2 года после операции (произведена хирургическая коррекция); двое - из-за появления рецидива грыжи (произведены повторные операции). Деформации живота доставляли всем пациентам до операции определенные неудобства и в быту, и на производстве, ограничивали их передвижение и физическую активность. В связи с этим менялся общий фон настроения, что многих заставляло считать себя физически ущербными.

Таблица 21. Послеоперационная самооценка респондентами эффективности корригирующих

операций на передней брюшной стенки.

Вопросы для оценки Результаты самооценки

ДА НЕТ

Отметши хороший или удовлетворительный результат операции 88 (95,65%) 4 (4,35%)

Отметили какие-либо ощущения в зоне имплантации сетчатых эндопротезов (для 31 респондента) - 31 (100%)

Отметши стабилизацию или уменьшение веса 59 (64,13%) 33 (35,87%)

Отметши уменьшение симптомов со стороны внутренних органов (для 75 респондентов) 67 (89,33%) 8 (10,67%)

Отметши повышение трудоспособности 85 (92,39%) 7 (7,61%)

Отметши улучшение повседневного функционирования (одевание обуви, вождение автомобиля, уборка квартиры, прогулки и т.д.) 86 (93,48%) 6 (6,52%)

Отметили улучшение общего фона настроения 88 (95,65%) 4 (4,35%)

Улучшение общего фона настроения после перенесенных операций отметили 88 (95,7%) из 92 респондентов. У 86 (93,5%) из 92 респондентов отмечено улучшение повседневного функционирования. У 85 (92,4%) из 92 респондентов повысилась трудоспособность.

Таким образом, результаты проведенного анкетирования показали, что уровень медико-социальной эффективности проведенных нами корригирующих операций у пациентов с различными деформациями передней брюшной стенки достаточно высокий, что позволяет расценивать их как вмешательства лечебно-восстановительного характера, оказывающие

положительное влияние и на соматическое состояние пациентов, и на качество их жизни.

Анализ анатом о-функциональных особенностей передней брюшной стенки, по данным экспериментального топографо-анатомического, комплексного клинико-диагностического исследований, экспериментального исследования тканевой реакции в зоне имплантации различных видов сетчатых эндопротезов, комплексного клинико-диагностического исследования, свидетельствует о необходимости дифференцированного подхода к выбору хирургической техники реконструктивной аб домино пластики с учетом пола, возраста пациентов, массы тела, выраженности изменений окружающих тканей. Изучение состояния соединительнотканных структур передней брюшной стенки на топографо-анатомическом материале и морфологическое исследование ко ж но-жировых лоскутов, иссеченных во время оперативных вмешательств, позволило выявить ряд особенностей анатомо-функциональных изменений а поверхностных тканях брюшной стенки у пациентов с различными показателями индекса массы тела. Полученные данные согласуются с результатами ультразвукового и допплсрогряфического исследований, а также лимфосцинтиграфии. Анализ результатов хирургического лечения 139 пациентов показывает, что реконструктивная аб домин опл ас тика является высокотравматичным оперативным вмешательством и приводит к существенным изменениям гомеостаза, а также может стать причиной серьезных послеоперационных осложнений общего и местного характера.

Таким образом, при проведении реконструктивной абдоминолласгики у пациентов с ожирением и морбидным ожирением (рис.3,рис.4) целесообразно ограничивать уровень хирургической агрессии только коррекцией имеющихся изменений в виде грыжевых выпячиваний, диастаза прямых мыщц живота, выраженного кожно-жирового фартука без широкой мобилизации кожи и подкожной жировой клетчатки, а липосакцию проводить в ограниченном объеме.

Рис, 3. Схема объема мобилизации кожно-жирового слоя: (и> при основных методиках классической абдомико пластик я: (6)- предлагаемый уровень для пациентов с ожирением и морбидным ожирением

(

Рис. 4, Схема реконструктивной абооминопластики (темно-серый цвет-уровень pt itKnuit светлосерый цвет - объем мобилизации) с применением нижних гориюнтальнмх и аерпгнкальпых разрезов: (а)- с моблтизацисй кожно-мскрово™ с;шя до реберной дуги ■' средних подмышечных линий. (б)- с с граничен мой мобилизацией кожнз-жиро&ого слоя.

Область применения пластики грыжевых дефектов местными тканями должна ограничиваться только первичными грыжами малых размеров у пациентов молодого возраста с нормальным или избыточным весом и при отсутствии факторов риска возникновения рецидива. При выявлении факторов риска следует ставить вопрос о целесообразности применения аллопластики.

При проведении оперативных вмешательств с использованием аллопластических материалов необходимо соблюдать принцип «без натяжения», У пациентов с ожирением и морбидным ожирением следует крайне осторожно подходить к выбору необходимости проведения во время корригирующих операций на передней брюшной стенке дополнительной липосакции, а также К планированию оптимального объема удаляемой жировой ткани.

Выбор оптимальных объемов хирургической коррекции деформаций и дефектов передней брюшной стенки у различных категорий пациентов должен проводиться с учетом локализации и размеров деформаций, исходного состояния, степени выраженности нарушения жирового обмена (показатель индекса массы тела), наличием сопутствующей патологии, возраста. Это особенно важно при планировании корригирующих операций у пациентов с ожирением и морбидным ожирением и старше 50-и лет, составляющих группу повышенного риска в плане развития послеоперационных осложнений.

ВЫВОДЫ

1. При укреплении мышечно-апоневротического каркаса брюшной стенки, как основного этапа реконструктивной абдоминоп ластики, необходимо учитывать изменения не только мышечных и апоневротических структур, но и элементов поверхностной фасции в толще подкожной жировой клетчатки.

Перестройка , кожно-жирового и мышечно-апоневротического слоя, свидетельствующая об ухудшении анатомо-физиологической прочности передней брюшной стенки, наблюдается у пациентов с ожирением и морбидным ожирением. Критериями таких изменений следует считать: расширение локальных зон истончения кожи с появлением растяжек более одной топографической области, появление выраженных различий толщины подкожной жировой клетчатки от гипогастрия до эпигастрия, увеличение ширины белой линии живота вместе с уменьшением ее толщины, истончение и прерывистость элементов поверхностной фасции, апоневрозов мышц.

2. Особенности кровоснабжения кожи и подкожной жировой клетчатки передней брюшной стенки проявляются в высоком уровне кровотока в чревной и подчревной областях, вблизи паховых складок и в проекции прямых мышц. У лиц с ожирением и морбидным ожирением уровень регионарной гемодинамики (уменьшение количества сосудистых перфорантов и анастомозов различных артериальных систем на участке от пупка до реберной дуги и латеральнее параректальных линий, снижение показателей индекса резистентности) создает неблагоприятные условия питания в нижних отделах лоскута после его мобилизации до средних подмышечных линий и нижних ребер.

3. Выраженная структурная и функциональная перестройка регионарной лимфодинамики передней брюшной стенки, свидетельствующая об ухудшении трофики местных тканей, наблюдается у пациентов с индексом массы тела более 30. Она проявляется в виде изменения равномерности просвета лимфатических сосудов; снижения скорости продвижения по ним радиофармпрепарата и интенсивности заполнения регионарных лимфатических узлов; появления типов анатомо-функционального строения лимфатических сосудов с единичными коллекторными путями лимфооттока (мономагистральный или древовидно-магистральный).

4. Развитие общих и локальных осложнений реконструктивной абдоминопластики чаще наблюдается среди лиц с ожирением и морбидным ожирением, в возрасте старше 50 лет и наличием сопутствующей патологии со стороны пищеварительной, сердечно-сосудистой, дыхательной и эндо!финной систем. При использовании у данной категории пациентов методик с широкой мобилизацией кожно-жирового слоя до реберных дуг и средних подмышечных линий в сочетании с липосакцией и натяжными методами герниопластики и пластики апоневроза увеличивается частота несостоятельности швов и некроза в области послеоперационной раны.

5. Использование перфорированных аутодермальных лоскутов при проведении пластики апоневроза должно быть операций выбора. Характер и степень выраженности реактивных изменений в зоне имплантации зависят от локализации имплантата (над апоневрозом или под апоневрозом), а также от качества его обработки. Визуальный контроль не может являться объективным критерием качества подготовки аутодермолоскута.

6. Сетчатые эндопротезы из пролена, викрила и Випро являются биологически совместимыми алломатериалами, способными стимулировать реларативную

функцию соединительной ткани на ранних сроках после имплантации. Имплантация сетчатых эндопротезов из пролена, викрила и Випро не вызывает усиление реакции организма на инородное тело, не оказывает отрицательного влияния на биомеханику передней брюшной стенки и на состояние легочной вентиляции.

7. По результатам визуального, оптического и светооптического изучения структуры различных видов сетчатых эндопротезов в эксперименте определяется зависимость особенностей архитектоники соединительной ткани в зоне имплантации и выраженности интеграции с окружающими тканями (мышечно-апоневротический слой, брюшина, органы брюшной полости), а также степень влияния на биомеханику передней брюшной стенки.

8. Результаты различных гемостазиологических исследований у пациентов на дооперационном этапе и после реконструктивных операций на передней брюшной стенке показывают, что данный вид оперативного вмешательства следует рассматривать как травматичный, приводящий к развитию нарушений некоторых показателей гомеостаза (анемия, гиперкоагуляция). Вместе с тем, оперативное вмешательство, заключающееся в удалении значительного количества жировой ткани, непосредственно влияет на изменение метаболизма, улучшая некоторые показатели липидного обмена.

9. Повышение уровня стрессовых гормонов (Т4- в 1,1-1,4 раза; ТТГ - в 1,1-1,4 раза; СТГ - в 1,6-2,7 раза; кортизол - в 1,1-1,8 раза; пролактин - в 4,1-5,2 раза) на интраоперационном этапе и на 2-й день после абдоминопластики свидетельствует о том, что корригирующие операции на передней брюшной стенке являются высоко агрессивным стрессовым фактором, который может стать причиной изменений в нейроэндокринной системе организма пациентов. Несмотря на большой объем операционной травмы (реконструктивная абдоминопластика с широкой мобилизаций кожно-жирового лоскута), проведение адекватной предоперационной подготовки и своевременной коррекции нарушений некоторых показателей гомеостаза (на интраоперационном этапе и в послеоперационном периоде) позволяют расширять степень хирургической агрессии путем выполнения симультанных операций.

10. Реконструктивные операции на передней брюшной стенке представляют собой один из видов хирургического вмешательства, оказывающего положительное влияние на соматическое состояние пациентов и на качество их жизни. Индивидуальный подход и выбор оптимального объема оперативного вмешательства способствуют повышению медико-социальной эффективности хирургического лечения более 90% пациентов с различными видами деформаций и дефектов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Оценку анатомо-функциональной недостаточности передней брюшной стенки целесообразно проводить на основании анализа общего состояния пациента и результатов предоперационного клинико-диагностического

обследования с использованием инструментальных методов (ультразвуковое и допплерографическое исследования, а также лимфосцинтиграфия), позволяющего достоверно оценить исходное состояние (уровень трофики) тканей в зоне предполагаемого оперативного вмешательства.

2. Пациентов с ожирением и морбидным ожирением, а также лиц старше 50 лет с наличием сопутствующей патологии (хронические заболевания сердечнососудистой, дыхательной, пищеварительной и эндокринной систем) на фоне анатомо-функциональной недостаточности передней брюшной стенки следует рассматривать как группу высокого риска в плане развития локальных осложнений после реконструктивной абдоминопластики. При этом следует использовать нижние горизонтальные, вертикальные и комбинированные разрезы в пределах подчревной области вблизи паховых складок и проекции прямых мышц без широкой мобилизации кожно-жирового слоя.

3. У пациентов с ожирением и морбидным ожирением необходимо отказаться от широкой мобилизации кожно-жирового слоя до реберных дуг и средних подмышечных линий, а объем вмешательства ограничить дермолипэктомией подчревной областью и параректальными линиями, где наблюдаются лучшие условия для компенсации лимфоттока и кровоснабжения в области операции.

4. Для ликвидации грыжевых дефектов и коррекции мышечно-апоневротического каркаса передней брюшной стенки у пациентов с индексом массы тела свыше 30 укрепление белой линии живота выше пупка следует проводить с использованием ненатяжных или комбинированных методов герниопластики и пластики апоневроза.

5. При ликвидации грыжевых дефектов у пациентов с нарушениями жирового обмена укрепление апоневроза целесообразно проводить с использованием сетчатых эндопротезов из пролена или Випро с предпочтительной их имплантацией под апоневроз. При выраженном истончении париетальной брюшины (или стенок грыжевого мешка) возможно использование подапоневротической комбинированной аллопластики с использованием сетчатых эндопротезов из викрила и пролена. При имплантации сетчатого эндопротеза на истонченную и неадекватно ушитую брюшину (или стенки грыжевого мешка) следует использовать прядь сальника или рассасывающиеся пластины Интерсид для уменьшения контакта имплантата с органами брюшной полости и предотвращения образования спаек.

6. Для предотвращения развития нарушений дыхания, кровообращения и водно-электролитного равновесия, для улучшения микроциркуляции в кожно-жировом лоскуте и уменьшения экссудации в послеоперационной зоне следует проводить комплексные лечебно-профилактические мероприятия, включающие в себя внутривенные вливания 1-2 доз свежезамороженной плазмы и раствора реомакродекса - 500,0 мл; антикоагулянтную терапию (кальципарин по 5000ЕД или фраксипарин по 0,3); антибактериальную терапию (клафоран по 1,0 г); прием препаратов системной энзимотерапии (Вобэнзим); эластичную компрессию на область операции (лечебные бандажи с равномерным давлением от 20 до 30мм рт ст /см2); эластичную компрессию ног (бинты,

чулки); пневмомассаж нижних конечностей (аппарат «Лимфопресс»); вибромассаж грудной клетки (аппарат «Вибромасажер-Стимувит»); сеансы магнитотерапии, поляризованного света, лазеротерапии на область операции; сеансы гипербарической оксигенации.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. А.Г. Кирпичев, H.A. Сурков, A.A. Ложкевич. Использование аргонового коагулятора в хирургии.//Материалы научно-практической конференции, посвященной 30-летию учебно-научного центра Медицинского центра Управления делами Президента РФ. Медицинский центр Управления делами Президента РФ. Учебно-научный центр. М.,1998, -С. 100-101.

2. В.А. Виссарионов, H.A. Сурков, А.Г. Кирпичев. Оценка эффективности технического обеспечения при проведении абдоминопластики.//Материалы научно-практической конференции, посвященной 30-летию учебно-научного центра Медицинского центра Управления делами Президента РФ. Медицинский центр Управления делами Президента РФ. Учебно-научный центр. М.,1998, -С. 98-99.

3. H.A. Сурков. Оценка результатов использования аргонового коагулятора при выполнении абдоминопластики.//Материалы годичной научно-практической конференции. Медицинский центр Управления делами Президента РФ. Объединенная больница с поликлиникой. М., 1998,- С. 33-34.

4. H.A. Сурков, В.А. Виссарионов, З.Г. Исупова. К вопросу о профилактике локальных осложнений после абдоминопластики.//Актуальные вопросы пластической, эстетической хирургии и дерматокосметологии. Сборник научных трудов. Министерство здравоохранения РФ. Институт пластической хирургии и косметологии (Научно-практическое объединение «Косметология»), М., Учебно-научно-издательский центр Дома Русской косметики. М., 1998,- С. 65-66.

5. H.A. Сурков, Н.К. Голубева, Г.А. Коновалов. Первые результаты влияния корригирующих операций на передней брюшной стенке на состояние липидного обмена пациентов.//Итоговая научно-практическая конференция (сборник). Медицинский центр Управления делами Президента РФ. Объединенная больница с поликлиникой. М., 1999,-С. 37-40.

6. А.Г. Кирпичев, H.A. Сурков, A.A. Ложкевич, B.C. Дунаев. Аллопластика при обширных грыжевых дефектах брюшной стенки.//Итоговая научно-практическая конференция (сборник). Медицинский центр Управления делами Президента РФ. Объединенная больница с поликлиникой. М.,1999,-С. 45-46.

7. H.A. Сурков, А.Г. Кирпичев. Эффективность использования эластичной компрессии после корригирующих операций на передней брюшной стенке.//Итоговая научно-практическая конференция (сборник). Медицинский центр Управления делами Президента РФ. Объединенная больница с поликлиникой. М.,1999, -С. 92-93.

8. H.A. Сурков, А.Г. Кирпичев. Использование современных перевязочных материалов для ухода за раной после корригирующих операций на передней

брюшной стенке.//Итоговая научно-практическая конференция (сборник). Медицинский центр Управления делами Президента РФ. Объединенная больница с поликлиникой. М.,1999,- С. 94-95.

9. H.A. Сурков, М.Н. Лебедева, Т.П. Мизонова. Физиотерапевтическое лечение как один из факторов реабилитации пациентов после корригирующих операций на передней брюшной стенке.//Итоговая научно-практическая конференция (сборник). Медицинский центр Управления делами Президента РФ. Объединенная больница с поликлиникой. М.,1999, -С. 177-178.

10. H.A. Сурков, Т.С. Михайлова. Роль лечебной физкультуры в комплексе реабилитационно-восстановительных мероприятий у пациентов с нарушениями жирового обмена.//Итоговая научно-практическая конференция (сборник). Медицинский центр Управления делами Президента РФ. Объединенная больница с поликлиникой. М., 1999, -С. 65-67.

11. Н.А.Сурков, В. А. Виссарионов, А.Г. Кирпичев, О.Б. Грешнова, О.В. Ярошенко, Н.И. Черемных, Р.В. Михайлова, Н.С. Ищенко, В.В. Мамаев,

A.Л. Лозоватор. Комплексная оценка анатомо-функциональных особенностей передней брюшной стенки при выборе оптимального объема корригирующих операций.//Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии, № 4, 2000, -С. 40-49.

12. В.А. Виссарионов, Ю.Ю. Федоров, H.A. Сурков. Медико-социальные аспекты эффективности эстетической абдоминопластики.//Herald of the international association of plastic surgeons and oncologists. №1, 2000, -C. 21-22.

13. H.A. Сурков, A.H. Шеина, М.Н. Лебедева, Т.П. Мизонова,

B.А. Виссарионов. Физиотерапевтическое лечение в реабилитации пациентов после корригирующих операций на передней брюшной стенке.//Вестник последипломного медицинского образования.№ 1-2000. Материалы пятого симпозиума «Новое в дерматовенерологии, андрологии, гинекологии: наука и практика», февраль 2000, -С. 43.

14. H.A. Сурков, А.Г. Кирпичев, A.A. Ложкевич, B.C. Дунаев. Метод герниопластики с имплантацией проленовой сетки у лиц пожилого возраста.//Клиническая геронтология. № 7- 8, 2000. -С. 96-97.

15. H.A. Сурков, В.А. Виссарионов, Г.А. Коновалов, З.Г. Исупова. Клинико-лабораторное обоснование индивидуального подхода к планированию реконструктивной абдоминопластики.//Кремлевская медицина. Клинический вестник. № 2, 2000,-С. 53-54.

16. А.Г. Кирпичев, H.A. Сурков. Современные принципы хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж.//Кремлевская медицина. Клинический вестник. № 2, 2000, -С. 34-38.

17. H.A. Сурков, Л.А. Грибунова, В.А. Виссарионов. Значение гипербарической оксигенации в лечении и профилактике локальных осложнений после корригирующих операций на передней брюшной стенке.//Материалы научно-практической конференции, посвященной 400-летию Кремлевской медицины. Медицинский центр Управления делами Президента РФ, учебно-научный центр, М., 2000, -С. 308-310.

18. А.Г. Кирпичев, H.A. Сурков, B.C. Дунаев. Применение проленовой сетки в хирургии послеоперационных вентральных грыж.//Материалы научно-практической конференции, посвященной 400-летию Кремлевской медицины. Медицинский центр Управления делами Президента РФ, учебно-научный центр, М., 2000, -С. 174-176.

19. H.A. Сурков, А.Г. Кирпичев, Н.С. Ищенко, В.В. Мамаев. Инструментальная оценка эффективности хирургического лечения вентральных грыж с имплантацией проленовой сетки.//Вопросы клинической медицины. Итоговый сборник научно-практических работ за 2000 год. Медицинский центр Управления делами Президента РФ, Объединенная больница с поликлиникой,-2000,- С.52-53.

20. H.A. Сурков, А.Г. Кирпичев, О.Б. Грешнова, О.В. Ярошенко, Р.В. Михайлова, Н.И. Черемных. Особенности микрогемодинамики передней брюшной стенки у пациентов с нарушением жирового обмена.//Вопросы клинической медицины. Итоговый сборник научно-практических работ за 2000 год. Медицинский центр Управления делами Президента РФ, Объединенная больница с поликлиникой,-2000, -С. 56-57.

21. H.A. Сурков, А.Г. Кирпичев, А. Л. Лозоватор. Клинико-патогистологический анализ тканей передней брюшной стенки при хирургической коррекции ее деформаций.//Вопросы клинической медицины. Итоговый сборник научно-практических работ за 2000 год. Медицинский центр Управления делами Президента РФ, Объединенная больница с поликлиникой,-2000, -С.62-63.

22. H.A. Сурков, А.Г. Кирпичев, Н.С. Ищенко, В.В. Мамаев. Значение анатомо-функциональных особенностей передней брюшной стенки при планировании хирургического лечения.//Вопросы клинической медицины. Итоговый сборник научно-практических работ за 2000 год. Медицинский центр Управления делами Президента РФ, Объединенная больница с поликлиникой,-2000, -С. 50-51.

23. H.A. Сурков, А.Г. Кирпичев. Ушивание кожи как один из важных этапов хирургической операции.//Вопросы клинической медицины. Итоговый сборник научно-практических работ за 2000 год. Медицинский центр Управления делами Президента РФ, Объединенная больница с поликлиникой,-2000, -С.54-55.

24. H.A. Сурков, В.А. Виссарионов, А.Г. Кирпичев, О.Б. Грешнова, О.В. Ярошенко, Н.И. Черемных, Р.В. Михайлова, Н.С. Ищенко, В.В. Мамаев, А.Л. Лозоватор. Анатомо-функциональные особенности передней брюшной стенки при нарушении жирового обмена.//Актуальные вопросы пластической, эстетической хирургии и дерматокосметологии под ред. проф. В.А. Виссарионова. Институт пластической хирургии и косметологии МЗ РФ,-2000,- С. 47-51.

25. А.Г. Кирпичев, H.A. Сурков, B.C. Дунаев, A.A. Ложкевич. Герниопластика проленовой сеткой при наружных брюшных грыжах.//Симпозиум «Реконструктивная и пластическая хирургия» (тезисы). 30-31 января 2001.,М., - С. 51.

26. В.А. Виссарионов, H.A. Сурков, И.Ю. Ивакина, Т.А. Иванченкова,

A.A. Ивакин. Оценка клинической эффективности системной энзимотерапии при некоторых патологических состояниях в пластической хирургии.//Материалы научно-практической конференции «Новые аспекты системной энзимотерапии» (статьи) под ред. проф. В.А. Виссарионова., М., 2001, -С.142-144.

27. H.A. Сурков, В.А. Виссарионов, Г.А. Коновалов. Результат применения системной энзимотерапии у пациентов, перенесших пластические операции по удалению жировой ткани .//Материалы научно-практической конференции «Новые аспекты системной энзимотерапии» (статьи) под ред. проф. В.А. Виссарионова., М., 2001, -С.151-159.

28. А.Г. Кирпичев, H.A. Сурков, B.C. Дунаев, A.A. Ложкевич. Оптимизация хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж.// Материалы научно-практической конференции, посвященной 25-летию Объединенной больницы с поликлиникой. М., 2001, -С. 135-136.

29. H.A. Сурков. Результаты применения ультразвуковой липосакции для коррекции «проблемных» зон тела.//Материалы научно-практической конференции, посвященной 25-летию Объединенной больницы с поликлиникой Медицинского центра Управления делами Президента РФ (Москва, 6-7 декабря 2001), М., 2001, -С.111-113.

30. H.A. Сурков, А.Г. Кирпичев. Принципы хирургического лечения послеоперационных грыж с использованием сетчатых эндопротезов.//Материалы научно-практической конференции, посвященной 25-летию Объединенной больницы с поликлиникой Медицинского центра Управления делами Президента РФ (Москва, 6-7 декабря 2001), М., 2001,- С. 113-115.

31. А.Г. Кирпичев, B.C. Дунаев, H.A. Сурков. Эндопротезирование проленовой сеткой при ущемленных послеоперационных вентральных грыжах.//Материалы научно-практической конференции, посвященной 25-летию Объединенной больницы с поликлиникой Медицинского центра Управления делами Президента РФ (Москва, 6-7 декабря 2001), М., 2001,-С. 115-116.

32. В.А. Виссарионов, H.A. Сурков, Т.П. Мизонова. Эстетический подход к планированию восстановительных операций в области лица и тела.//Материалы научно-практической конференции, посвященной 25-летию Объединенной больницы с поликлиникой Медицинского центра Управления делами Президента РФ (Москва, 6-7 декабря 2001), М., 2001,-С. 120-121.

33. H.A. Сурков, С.А. Заринсхая, A.JI. Лозоватор, В.А. Виссарионов,

B.Г. Владимиров, А.Г. Кирпичев, A.B. Гущин. Особенности репаративных процессов в тканях передней брюшной стенки в зоне имплантации мерсиленовой сетки в эксперименте.//Материалы научно-практической конференции, посвященной 25-летию Объединенной больницы с поликлиникой Медицинского центра Управления делами Президента РФ (Москва, 6-7 декабря 2001), М., 2001, - С. 123-125.

34. H.A. Сурков, А.Г. Кирпичев, B.C. Дунаев, A.A. Ложкевич. Реабилитационные мероприятия после грыжесечения с использованием сетчатого эндопротеза.//Материалы научно-практической конференции, посвященной 25-летию Объединенной больницы с поликлиникой Медицинского центра Управления делами Президента РФ (Москва, 6-7 декабря 2001), М., 2001,-С. 126-130.

35. H.A. Сурков, С.А. Заринская, А.Л. Лозоватор, В.А. Виссарионов,

B.Г. Владимиров, А.Г. Кирпичев, A.B. Гущин. Экспериментальное изучение морфологической перестройки викрилового сетчатого эндопротеза.//Материалы научно-практической конференции, посвященной 25-летию Объединенной больницы с поликлиникой Медицинского центра Управления делами Президента РФ (Москва, 6-7 декабря 2001), М., 2001,- С. 142-144.

36. H.H. Малиновский, В.П. Золотов, В.Н. Сацукевич, H.A. Сурков,

A.Г. Кирпичев, A.A. Ложкевич, B.C. Дунаев. Результаты хирургического лечения пациентов с наружными грыжами передней брюшной стенки.//Симпозиум «Актуальные вопросы герниологии», М., 30. 10. 2001, - С. 6-8.

37. В.П. Золотов, А.Г. Кирпичев, H.A. Сурков. Организация хирургической помощи пациентам с брюшными грыжами в многопрофильной больнице.//Симпозиум «Актуальные вопросы герниологии», М., 30. 10. 2001, -

C. 9-10.

38. В.А. Виссарионов, H.A. Сурков, А.Е. Ткаченко. Сравнительная оценка выраженности тканевых реакций на применение аутодермолоскутов и проленовой сетки при реконструкции передней брюшной стенки.//Симпозиум «Актуальные вопросы герниологии», М., 30. 10. 2001, -С. 14.

39. А.Г. Кирпичев, H.A. Сурков, B.C. Дунаев, A.A. Ложкевич. Эндопротезирование сеткой из Пролена при герниопластике у пациентов с наружными грыжами живота.//Симпозиум «Актуальные вопросы герниологии», М., 30. 10. 2001, - С. 28.

40. H.A. Сурков, В. А. Виссарионов, А.Г. Кирпичев. Использование элементов эстетической хирургии в реконструкции брюшной стенки при грыжевых дефектах.//Симпозиум «Актуальные вопросы герниологии», М., 30. 10. 2001,-С. 33-34.

41. H.A. Сурков, С.А. Заринская, А.Л. Лозоватор, В.А. Виссарионов,

B.Г. Владимиров, А.Г. Кирпичев, A.B. Гущин. Экспериментальная оценка репаративных процессов передней брюшной стенки в зоне имплантированных сетчатых эндопротезов.//Симпозиум «Актуальные вопросы герниологии», М., 30.10. 2001,- С. 35-36.

42. Е.Г. Островерхова, H.A. Сурков, А.Г. Кирпичев, E.H. Мусатов. Некоторые анестезиологические аспекты пластической хирургии вентральных грыж с имплантацией проленовой сетки.//Симпозиум «Актуальные вопросы герниологии», М., 30. 10. 2001,-С. 37- 38.

43. А.Г. Кирпичев, H.A. Сурков. Использование сетки из пролена при пластике передней брюшной стенки. М., 2001,- 88 с.

44. H.A. Сурков, B.A. Виссарионов. Эффективность применения системной энзимотерапии в пластической хирургии.//Актуальные вопросы дерматокосметологии. Материалы научно-практической конференции в рамках международной специализированной выставки Expo Beauty 2002, Москва 19 февраля 2002, М., 2002, -С. 25- 27.

45. H.A. Сурков, В. А. Виссарионов. К вопросу о профилактике послеоперационных осложнений у пациентов с нарушением жирового обмена после реконструктивной абдоминопластики.//Хирургическое лечение ожирения и сопутствующих метаболических осложнений. Материалы 2-го Российского симпозиума, г. Железноводск, 23-24 мая 2002г., М., РНЦХ РАМН, 2002,-С. 4748.

46. H.A. Сурков, А.Г. Кирпичев, В.А. Виссарионов, С.А. Заринская, В.Г. Владимиров, А.Л. Лозоватор, A.B. Гущин. Первые результаты использования сетчатого эндопротеза Випро в хирургическом лечении послеоперационных вентральных грыж.//Третий Международный конгресс по пластической, реконструктивной и эстетической хирургии, 19-21 февраля 2002,-М., 2002,-С. 148- 149.

47. H.A. Сурков, А.Г. Кирпичев, Л.А. Верменчук, Т.Г. Матюшечкина, А.Г. Кузнецова. Состояние функции внешнего дыхания до и после пластики грыжевых дефектов передней брюшной стенки с использованием сетки из Пролена у пациентов с послеоперационными вентральными грыжами .//Третий Международный конгресс по пластической, реконструктивной и эстетической хирургии, 19-21 февраля 2002,-М., 2002,-С. 149- 150.

48. H.A. Сурков, С.А. Заринская, В.А. Виссарионов, А.Л. Лозоватор, А.Г. Кирпичев, В.Г. Владимиров, A.B. Гущин. Особенности репаративных процессов передней брюшной стенки в зоне имплантации сетки из пролена в эксперименте.//Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии, № 1,2002, - С. 52-61.

49. H.A. Сурков, С.А. Заринская, А.Л. Лозоватор, В.А. Виссарионов,

A.Г. Кирпичев, В.Г. Владимиров, A.B. Гущин. Экспериментальное изучение динамики формирования соединительнотканного рубца в зоне имплантации сетчатого эндопротеза из пролена в различных отделах передней брюшной стенки.//Кремлевская медицина. Клинический вестник, № 2,2002, - С. 57- 59.

50. H.A. Сурков, О.В. Ярошенко, A.B. Гущин, М.А. Тимофеев, С.А. Заринская, В.А. Виссарионов, В.Г. Владимиров, А.Г. Орлов, Н.И. Черемных. Первые результаты исследования регионарной лимфодинамики в области передней брюшной стенки .//Некоторые актуальные вопросы клинической медицины. М., 2002, -С. 126-127.

51. H.A. Сурков, А.Г. Кирпичев. Клинический опыт использования сетчатых эндопротезов в хирургическом лечении наружных грыж передней брюшной стенки .//Некоторые актуальные вопросы клинической медицины. М., 2002, -С. 128-130.

52. H.A. Сурков, А.Г. Кирпичев, С.А. Заринская, А.Л. Лозоватор,

B.А. Виссарионов, В.Г. Владимиров, Н.С. Ищенко, А.О. Луговой. Экспериментальные и клинические результаты использования сетчатого

эндопротеза Випро (Уурго).//Материалы конференции «Актуальные вопросы герниологии» Москва, 9-10 октября 2002 г. М., 2002, - С.78-80.

53. H.A. Сурков, В.А. Виссарионов, А.Г. Кирпичев, А.Е. Ткаченко, С.А. Заринская, В.Г. Владимиров, А.Л. Лозоватор, A.B. Гущин, А.О. Луговой. Клинико-морфологические результаты аутодермо и аллопластики апоневроза при грыжевых дефектах передней брюшной стенки.//Актуальные вопросы челюстно-лицевой и эстетической хирургии: Материалы конференции -Рязань: Общественная организация «Ассоциация хирургов Рязанской области» 2002, - С.29-30.

54. H.A. Сурков, В.А. Виссарионов. Передовые медицинские технологии: системная энзимотерапия.// Les Nouvelles Esthetiques - русское издание, № 5, 2002,-С. 10-14.

55. A.B. Гущин, H.A. Сурков, В.Г. Владимиров, В.А. Виссарионов, С.А. Заринская. Клинические аспекты изучения строения и функционирования лимфатических сосудов передней брюшной стенки.//Проблемы экспериментальной, клинической и профилактической лимфологии. Материалы конференции. 12-13 ноября 2002г., Новосибирск.- С. 127-130.

56. Системная энзимотерапия в профилактике осложнений послеоперационного периода. Пособие для врачей. Под редакцией академика B.C. Савельева (авторы: В.А. Насонова, В.М. Кошкин, H.A. Кузнецов, А.И. Кириенко, В.А. Неверов, В.П. Павлов, Г.А. Матушевский, В.А. Виссарионов, H.A. Сурков, И.В. Ярема, М.П. Бочарова).//Министерство здравоохранения РФ, Российский Государственный медицинский университет, Институт ревматологии РАМН РФ, Медицинская Академия последипломного образования, Институт пластической хирургии и косметологии МЗ РФ, Московский стоматологический институт им. H.A. Семашко. М., 2002, -16 с.

57. H.A. Сурков, А.Л. Лозоватор, С.А. Заринская, В.А. Виссарионов, В.Г. Владимиров, А.Г. Кирпичев, A.B. Гущин, А.О. Луговой. Экспериментальное изучение репаративной функции соединительной ткани при имплантации различных видов сетчатых эндопротезов на передней брюшной стенке. //Herald of the International Association of Plastic Surgeons and Oncologists. №4,2003,- C. 14-17.

58. А.Г. Кирпичев, H.A. Сурков. Опыт лечения наружных грыж живота с применением полипропиленового эндопротеза.//Матер1али I ВсеукрашськоТ науково-практично'1 конференци з международною участю «Hobî технолога в xipypri4HOMy лкуванш гриж живота» Кшв, 18 квггая 2003, - С. 85-86.

59. H.A. Сурков, В.А. Виссарионов. Возможности коррекции послеоперационных стрессовых состояний препаратами системной энзимотерапии.//Актуальные вопросы пластической хирургии и дерматокосметологии. Сборник научных трудов Международного Форума по пластической хирургии и дерматокосметологии. 26 февраля-1 марта 2003 г. М., -С. 91-92.

60. H.A. Сурков, С.А. Заринская, В.А. Виссарионов, А.Л. Лозоватор, В.Г. Владимиров, А.Г. Кирпичев, А.О. Луговой, A.B. Гущин. Тканевая реакция

на имплантацию сетки из мерсилена.//Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии, 2003.-№ 4,- С. 68-75.

61. H.A. Сурков, С.А. Заринская, В.А. Виссарионов, А.Л. Лозоватор, В.Г. Владимиров, А.Г. Кирпичев, А.О. Луговой, A.B. Гущин. Экспериментально-морфологическое исследование репаративных процессов в зоне имплантации сетчатого эндопротеза из викрила в ткани передней брюшной стенки.//Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии, 2003.-№ 3.- С. 60-71.

62. А.Г. Кирпичев, H.A. Сурков Эндопротсзирование сеткой из пролена при больших и гигантских вентральных грыжах.//Матер1али I Всеукрашсько'1 науково-практично'Г конференцн з международною участю «Hobî технологи в х^рурпчному лшуванш гриж живота» Юив, 18 квита 2003,- С.90-91.

63. H.A. Сурков, Е.Г. Островерхова, C.B. Пушилина, Т.Л. Степанова. Современный подход к уходу за кожными покровами у пациентов хирургического профиля.//Клиническая геронтология, том 9, № 9, 2003. II съезд геронтологов и гериатров России, тезисы, - С. 124.

64. H.A. Сурков, В.А. Виссарионов. Роль системной энзимотерапии в послеоперационной реабилитации пациентов пожилого возраста.//Клиническая геронтология, том 9, № 9, 2003. II съезд геронтологов и гериатров России, тезисы, - С. 117.

65. H.A. Сурков, A.B. Гущин, С.А. Заринская, В.Г. Владимиров, Н.С. Ищенко, В.А. Виссарионов. Значение УЗИ при планировании корригирующих операций на передней брюшной стенке./'/Клиническая геронтология, том 9, № 9,2003. II съезд геронтологов и гериатров России, тезисы, - С. 116.

66. H.A. Сурков, А.Г. Кирпичев. Использование различных модификаций сетчатых эндопротезов, изготовленных из пролена, в хирургическом лечении наружных грыж живота.//6th International Congress of Plastic and Reconstructive Surgery and Oncology. 10-13 September 2003, St. Petersburg, Russia - C. 69-73.

67. А.Г. Кирпичев, H.A. Сурков, B.C. Дунаев, A.A. Ложкевич. Выбор способа герниопластики при послеоперационных вентральных грыжах.//«Современные методы герниопластики и абдоминопластики с применением полимерных имплантатов». Материалы I международной конференции. Под ред. акад. РАМН, профессора В.Д.Федорова и член-корр. РАМН, профессора А.А.Адамяна., М.,2003.- С. 47-48.

68. B.C. Дунаев, А.Г. Кирпичев, H.A. Сурков, A.A. Ложкевич. Осложненное течение послеоперационного периода при пластике передней брюшной стенки с использованием полипропиленового сетчатого эндопротеза.//«Современные методы герниопластики и абдоминопластики с применением полимерных имплантатов». Материалы I международной конференции. Под ред. акад. РАМН, профессора В.Д.Федорова и член-корр. РАМН, профессора

A.А.Адамяна., М., 2003,- С. 76-77.

69. H.A. Сурков, В.А. Виссарионов, С.А. Заринская, E.H. Борхунова,

B.Г. Владимиров Экспериментальное изучение степени интеграции сетчатых эндопротезов из пролена с окружающими тканями.// «Современные методы герниопластики и абдоминопластики с применением полимерных

имплантатов». Материалы I международной конференции. Под ред. акад. РАМН, профессора В.Д.Федорова и член-корр. РАМН, профессора А.А.Адамяна., М., 2003,- С. 34.

70. А.Г. Кирпичев, H.A. Сурков, A.A. Ложкевич, B.C. Дунаев, О.М. Литовкина. Комбинированные и расширенные операции при послеоперационных вентральных грыжах.//Материалы междисциплинарной (медицина, биология, физика, радиоэлектроника, химия, матеатика, информатика, педагогика...) конференции с международным участием «Новые биокибернетические и телемедицинские технологии 21 века для диагностики и лечения заболеваний человека» («НБИТТ-21»), Петрозаводск, 23-35 июня 2003, -С.31.

71. H.A. Сурков, А.Г. Кирпичев. Использование рассасывающегося барьера Интерсид при реконструктивных операциях на передней брюшной стенке для профилактики образования спаек.//Третья международная конференция «Клинические исследования лекарственных средств», 15-17 октября 2003г., Москва, Россия. Материалы конференции. - С. 434- 435.

72. А.Г. Кирпичев, H.A. Сурков. Эндопротезирование в хирургии наружных грыж живота.//Медицинский центр Управления делами Президента РФ. Объединенная больница с поликлиникой. Избранные вопросы клинической медицины, Т.1, М., 2003.- С. 234-238.

73. A.B. Гущин, H.A. Сурков, В.Г. Владимиров, В.А. Виссарионов, С.А. Заринская, Н.С. Ищенко, О.В. Ярошенко, М.А. Тимофеев, Н.И. Черемных. Значение анатомо-функциональных особенностей поверхностных тканей передней брюшной стенки для выбора оптимального объема реконструктивной абдоминопластики.//Медицинский центр Управления делами Президента РФ. Объединенная больница с поликлиникой. Избранные вопросы клинической медицины, Т.1, М., 2003,- С. 239-245.

74. H.A. Сурков, А.Г. Кирпичев. Эффективность использования атравматичной повязки Branolind N в общехирургической практике.//Третья международная конференция «Клинические исследования лекарственных средств», 15-17 октября 2003г., Москва, Россия. Материалы конференции.- С. 436- 438.

75. H.A. Сурков, В.А. Виссарионов. Клинический опыт применения препаратов системной энзимотерапии у пациентов до- и после реконструктивных и пластических операций./ЛГретья международная конференция «Клинические исследования лекарственных средств», 15-17 октября 2003г., Москва, Россия. Материалы конференции.- С. 431- 433.

76. H.A. Сурков, A.B. Гущин, В.А. Виссарионов, В.Г. Владимиров, С.А. Заринская, Н.С. Ищенко, О.В. Ярошенко, М.А. Тимофеев. Особенности состояния поверхностных тканей, регионарной гемо- и лимфодинамики передней брюшной стенки и их значение при планировании реконструктивных операций.//6й International Congress of Plastic and Reconstructive Surgery and Oncology. 10-13 September 2003, St. Petersburg, Russia, - C. 78-79.

77. H.A. Сурков, В.А. Виссарионов, A.B. Гущин, В.Г. Владимиров, С.А. Заринская, Н.С. Ищенко, О.В. Ярошенко, М.А. Тимофеев.

Индивидуальная оценка состояния поверхностных тканей и регионарной гемодинамики передней брюшной стенки.//Экспериментальная и клиническая дерматокосметология, №4,2004, -С.13-18.

78. A.B. Гущин, В.Г. Владимиров, H.A. Сурков. К вопросу о планировании реконструктивной абдоминопластики с учетом анатомо-функциональных особенностей тканей передней брюшной стенки.//Вестник РГМУ. Журнал Российского Государственного Медицинского университета, № 3(34), 2004, -С.44-45.

79. Н.А.Сурков, О.В.Ярошенко, A.B. Гущин, М.А. Тимофеев, С.А. Заринская, В.А. Виссарионов, В.Г. Владимиров, А.Г. Орлов, Н.И. Черемных. Некоторые особенности регионарной лимфодинамики на передней брюшной стенке.// 7-th International Congress of Plastic and Reconstructive Surgery and Oncology, 28-30 November, Moscow, Russia, - C.42, 64.

80. H.A Сурков, С.А. Заринская, E.H. Борхунова, B.A. Виссарионов, В.Г. Владимиров, A.B. Гущин, А.О. Луговой. Особенности фиброархитектоники соединительной ткани капсулы в зоне имплантации сетчатого эндопротеза из пролена (экспериментальное исследование).//Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии, 2004.-№ 2,- С. 5459.

81. H.A. Сурков, В.А. Виссарионов, А.Е. Ткаченко. Сравнительная оценка морфологических показателей перестройки аутодермолоскутов и сетки из пролена после абдоминопластики.//Актуальные вопросы пластической, эстетической хирургии и дерматокосметологии./ Под научной редакцией дмн, проф. Виссарионова В.А., М., 2004, - С. 95-98.

82. H.A. Сурков, С.А. Заринская, В.А. Виссарионов, В.Г. Владимиров, E.H. Борхунова, А.О. Луговой, A.B. Гущин. Результаты многосерийных экспериментальных исследований по изучению репаративной функции соединительной ткани в зоне имплантации различных видов сетчатых эндопротезов.//Вестник РГМУ. Журнал Российского Государственного Медицинского университета. Материалы конференции «Современные аспекты экспериментальной и клинической хирургии», №8 (39), 2004, - С. 229-231.

83. H.A. Сурков, С.А. Заринская, В.А. Виссарионов, А.Л. Лозоватор, В.Г. Владимиров, А.Г. Кирпичев, А.О. Луговой, A.B. Гущин. Морфологические особенности тканевой реакции в зоне имплантации композиционного сетчатого эндопротеза Випро на передней брюшной стенке в эксперименте,//Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии, №1,2004, - С.46-54.

84. Н.А Сурков, E.H. Борхунова, С.А. Заринская, В.А. Виссарионов,

B.Г. Владимиров, A.B. Гущин, А.О. Луговой. Предварительные результаты экспериментального изучения тканевой реакции в зоне имплантации композиционного сетчатого эндопротеза Ультрапро.//Герниология, №3, 2004,-

C.47-48.

85. H.A. Сурков, В.А. Виссарионов, С.А. Заринская, E.H. Борхунова, В.Г. Владимиров. Изучение особенностей тканевых реакций в зоне имплантации различных видов сетчатых эндопротезов. Значение результатов экспериментальных исследований для клинической

хирургии.//Межрегиональная общественная организация «Общество герниологов». Периодическое издание «Вестник герниологии» (сборник научных статей), М., 2004,- С.113-119.

86. A.B. Гущин, В.Г. Владимиров, H.A. Сурков, В.А. Виссарионов, С.А. Заринская, А.Н. Кузин, Н.С. Селютина, A.A. Овсянников, О.В. Ярошенко, М.В. Зеленцова, Н.С. Ищенко. Экспериментальное и клинико-диагностическое исследование в пластической хирургии передней брюшной стенки.//Вестник РГМУ. Журнал Российского Государственного Медицинского университета. Материалы конференции «Современные аепекты экспериментальной и клинической хирургии», №8 (39), 2004,- С.208-210.

87. A.B. Гущин, H.A. Сурков, В.А. Виссарионов, В.Г. Владимиров, С.А. Заринская. Сравнительный анализ особенностей течения послеоперационного периода у пациентов, перенесших различные виды реконструктивной абдоминопластики.//Вестник РГМУ. Журнал Российского Государственного Медицинского университета. Материалы конференции «Современные аспекты экспериментальной и клинической хирургии», №8 (39),

2004,- С.210-213.

88. H.A. Сурков. С.А. Заринская, A.JL Лозоватор, В.А. Виссарионов,

B.Г. Владимиров, A.B. Гущин, А.О. Луговой. Изучение динамики тканевой реакции брюшной стенки на имплантацию перфорированных аутодермальных лоскутов в эксперименте in vivoV/Экспериментальная и клиническая дерматокосметология, № 5, 2004,- С.20-31.

89. H.A. Сурков, A.B. Гущин, В.Г. Владимиров, В.А. Виссарионов,

C.А. Заринская, Н.С. Ищенко. Ультразвуковая диагностика состояния поверхностных тканей передней брюшной стенки в реконструктивной и эстетической хирургии./УКремлевская медицина. Клинический вестник. №1,

2005,- С.71-74.

90. H.A. Сурков, Л.А. Верменчук, Т.Г. Матюшечкина, А.Г. Кузнецова. Исследование состояния функции внешнего дыхания у пациентов с послеоперационными вентральными грыжами до и после корригирующих операций с использованием сетчатых эндопротезов./ЛЛН Международный конгресс пластической, эстетической, реконструктивной хирургии, онкологии и дерматологии. Одесса, Украина, июнь 23-26, 2005,- С.28-29.

91. H.A. Сурков, С.А. Заринская, E.H. Борхунова, В.А. Виссарионов, В.Г. Владимиров, A.B. Гущин, А.О. Луговой. Морфологические изменения в тканях брюшной стенки и органах брюшной полости при экспериментальной имплантации проленового сетчатого эндопротеза в зону моделированного дефекта.//НегаШ of the International Association of Plastic Surgeons and Oncologists. №7, 2006,- C..

92. A.A. Гущин, В.Г. Владимиров, H.A. Сурков, С.А. Заринская, В.А. Виссарионов. Функциональные тесты оценки состояния передней брюшной стенки при планировании реконструктивной абдоминопластики.// 16 том научных трудов ЦКБ №1 ОАО РЖД, сборник конференции «Эндоваскулярные технологии диагностики и лечения в современной многопрофильной клинической больнице», М., 28-29 сентября 2006.

93. H.A. Сурков, С.Г. Павлова, Е.Г. Островерхова, T.JI. Степанова, C.B. Пушилина, Е.С. Синицына. Значение состояния кожных покровов пациентов для повышения эффективности хирургического лечения.//Экспериментальная и клиническая дерматокосметология, №3, 2005,-С.22-33.

ПАТЕНТЫ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Патент на изобретение №2230498 «Способ подапоневротической комбинированной аллопластики передней брюшной стенки». Авторы: Сурков H.A., Кирпичев А.Г.(заявка №2002114308; приоритет изобретения ОЗиюня 2002г.; зарегистрировано в Государственном реестре изобретений Российской Федерации 20 июня 2004г.).

рмат А5

мага офсетная N 1-80 г/м2 л. печ. л. Ч Тираж IÚ0 экз. каз № 14

Отпечатано в РИО МГМСУ Изд. лицензия ИД № 04993 от 04.06.01 года Москва, 103473, Делегатская ул., 20/1

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

В последние годы значительно уяеличнлоеь количество хирургнчсс кнх вмешательств, проводимых с «елью коррекции фигуры. устранения различных деформаций и дефектов переджй брюшной стенки (НОЖИО-жировые избытки, рубиовые деформации. наружные грыжи живота), Реконструктивные операции приобретают не только эстетическое и лечебное, но н важное социальное значение. В свяли с тем, что число неудовлетворительных результатов ю-itt ошибок в выборе ОНТШИШШ объеме» хирурпгческнх вмешательств или из-за развития различных послеоперационных осложнений остается достаточно высоким, наметилась тенденция не только к соверикнетвованню хирургически* технологий, но и к Более широкому шпольловаиню элементов эстетической хирургии а общехирургичсской практике [2. 20. 44, 49, 79. 122+ 123, 135. 166. 186, 199. 204.340,244,267, 296,385],

Независимо от вариантов оперативных доступов н технических приемов, проведение реконструктивной абдомннешлпетики включает в себя широкую мобилизацию ко жнеи жирового слоя над собственной фиеиией 11. 20, 46, 73, 125, 193, 229, 237, 250, 274, 279, 281. 2S4, 303, 343, 368], Однако, являясь одним ш основных этапов оперативного вмешательства, она обуславливает увеличение сяжестн хирургической агрессии. Образующиеся обширные раневые поверхности спишите! причиной рпштш гематом и сером и других локальных осложнений, а увеличение опершиомюй травмы может приводить к серьезным изменениям некоторых показателей гоысостаза, влияя на продолжительность реабилитационного периода больных [68. 98, 140,193,204,298].

Стремление к проведению более радикальной реконструкции передней бриэниюД стенки неразрывно связано с необходимостью Совершенствования и оптимизации хирургических технологий. Именно поэтому одним из важных современных нрниципои ре к о н стру нт и в н ой абдоминонлаетикн является определение оптимальной площади отслойки кожио-жнровою лоскут С алией стороны, это обусловлено иелесообрыиостьто разделения тоней лишь в тех минимальны*, пределах. которые позволяют хирургу эффекшвио решить пдячу перемещении лоскута с иссечением его избытков, е другой стороны, важным элементом этого этап» операции становится вылсление н сохранение перфорирующих сосудов, расположенных на периферии мобилизованного кожно-ж нрового слоя. которые не препятствуют перемещению тканей, обеспечивают их полноценную трофику [80, 217. 225. 373] н еиоеобстауют уменьшению продуцирования серозной жидкости и инк хирургического воздействия flOr 20 (.232,3(8» 328}.

Современные взгляды на проблему патогенеза фыж привели к тому, что основным принципом хирургического лечения становится выполнение пластики дамкврон 6ci ютяжемм тканей, способствуя снижению вероятности рецидива, Это стало возможным благодаря появлению качественных синтетических материалов, пригодных для имплаптанин в организм человеке Использование данного подкола к реконструкции передней брюшной стеики позволило сше тире ислатнвнп элементы эстетической абдоминонлаетикн

В различных публикациях псе чаще укатывается ил то. что доя обеспечения оптимальных результатов хирургического лечения папистов с различными деформациями передник брюшной стенки н профилактики послеоперационных осложнении необходимо учитывать не только общее состояние, по и янатомо-функииоинльные особенное™ передней брюшной стенки в зоне предполагаемого вмешательство- Однако оценка индивидуальных особенностей строения и функционирования элементов поверхностных тканей передней брюшной стенки {соединительнотканных образований, мышечио'атамсяротического каркаса, кровеносной и лимфатической системы и лр,) бывает достаточно трудной in-зд отсутствия ■нгткнх даннзюстических критериев f 135.293.337.363.389].

Анаши литературы по проблеме хирургического лечения больных с деформациями Передней брюшной спим показывает. что вопросы инлтшдушнйА оценки состояли* pmwnw се щипонйгш и выбора рационального способа реконструктивной цбломинопластнки на основе диагностических и топограф»-анатомических лонных недостаточно разработаны и нуждаются и дальнейшем изучении [98, 121, 132. 140. 187, 263.284,339,384].

В сини с вышеизложенным были сформирована ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ оптимизация хирургических полходои к абдочннонластике при деформации* н дефектах передней брюшной стенки с учетом шштдао-фуикциоиальных особенностей тканей в зоне оперативного вмешательегиа н комплексной реабилитации пациентов различных весовыч групп.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ Проанынмрмать ипикмштошпкш особенности деформаций и дефектом передней брюшной стенки

2. Жучить особенности крово- и лимфообращении а ткннх передней брюшной стенки.

3. Провести георетнчеекое обоснований технологий реконструктивной ■йдоиииопласгнкн при различных вариантах деформаций и дефектов передней брюшной стенки,

4. Исслеловать фиброирхитсктонику соединительной ШИН ■ золе имплантации ауто- н аллоеениых имплаитатов, использующихся для устранения дефектов передай брюшной стенки.

5. Определить клинические особенности течения послеопершиежного периода после реконструктивной абдоммюоаасгнкч с использованием сетчатых змдопрогеэов

6 Оценить медико-социальную эффективность реконструктивных операций на передней брюшной стенке.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ Проведено комплексно* ксперименталыюе И клнимко-лнлпюстнчсекос исследование состояния ыяпак тганей, уровни гемодинамики и лимфоцита и |ииичиия сЛластях [передней брюцпюй стенки у лиц обоего пола с разным конституциональным типом и показателем индекса иксы тела.

Р« работам новый, не имеющий аналогов, метод визуализации путей лимфатического оттока от кожно-жирового елок передней брюшной стенки и создана их классификации. Предложен способ определения функционального состоянии л и мфодренажной системы передней брюшной стенки

Пи клиническом материале обоснованы показания к применению 01ггималнгых оперативных способов коррекции деформаций и дефектом передней брюшной стенки у различной категории пациентов с учетом исходного состоянии тканей в зоне предполагаемого хирургического вмешательств», я том числе при нарушениях жирового обмена.

На большом экспериментальном материале проведено щучен не фиброархнтектоннки соединительной ткани в зоне имплантации аутодсрмолоскута и различных видов сетчатых эидопротем®; УСПНОНЮМ зависимость особенностей фиброархитектоникн соединительной ткани от химического строения волокон и от вара плетения сетчатых з«допрот«оа. проведена сравнительная характеристика полученных результатов и обоснованы показания к клиническому применению ауто- и ачлотенных нмплянтятоп для устранения лефеетоя передней стенки живота.

Обоснована тактика дифференцированного подхода к выбору оптимального объема реконструктивной абдомннопластнкн при различных видах деформаций с учетом разработанных диагностических критериев для оценки состояли* ncaireti передней брюшной стенки, уровня гемодинамики и лнмфодреиажной функции

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ Топографо-анатомичсские ленные о строении и функционировании передней брюшпоА стенки дополнены нояыми представлениями о состоянии кожно-жирового слоя и соединительнотканных структур. ЛрКрИаЛЬНЫХ, лимфатических сосудов и регнонвриых лимфоузлов.

M,i основании экспериментальных исследований пол>'чсиы дойные о морфологических особенностях фиброархнтектонихи соединительной ткани в ионе нмилант аиии ауто- и аллогенных нмшшггато® 1 аут о дерм олос xyi и сетчатые зидопротеш), использующихся для устранении дефектов передней брюшной стенки,

Разработаны и внедрены Принципы дифференцированного подхода к выбору оптимальных способов хирургической коррекции дефектов и деформаций живота у различных категорий пациенток е учетом комплексной диагностики состояния тканей, гемодинамики и лимфолрегажной функини

На основании уточненных данных топографо-ялатомнчеекнх, экспериментальных и клинических исследований доказаны анатомическая, функциональная и ЯПОШКПРПСКМ обоснованность нижних горизонтальных, вертикальных и комбинированных доступов при абдоминопласгнке, уровней .мобилизации кожно-жировых лоскутов при различных «идах реконструктивной ибдемюллястикн, что позволило уменьшить количество послеоперационных осложнений и повысить клиническую эффективность результатов лечения бальных.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения работы доложены на симпозиуме "Реконструктивная и пластическая хирургия" (Москва, 31 января 2001г.)г на симпозиуме V Актуальные вопросы герннологнн (Москва, 30 октября 2001 г); на конференции. посвяшеиной 25-летию Объединенной больницы с поликлиникой (Москва, декабрь 2001г,); на конференции на выставке ExpoBeauty (Москва, 19 февраля 3002г.); на конференции «Эффективность приме немил I им ко; лекарственных средств и методов и терапевтической косметологии» (Москва, 16 октября 2002г-). ив конференции «Актуальные вопросы чслюстно-лицевой и эстетической хирургии* {Рязань, 31 октября, 2002г.К на 6-м международном конгрессе пластических и реконструктивных хирургов и <мшолог» (Санкт-Петербург. 13 сентября 2003».); на [.fl Международной конфсрении1Г «Современные методы гсрниопдастикн н абдомннопластнки с применением полимерных имилантвтоя» (Москва, 25-26 ноября 2003г.); на Всероссийской конкуренции с международным участием «Современные аспекты зкеиернчеитольной н клинической хирургии», посвященной 100-лепгк> со дня рождения Г.Е, Островерхом (Москва, 25 ноября 2004г.); на 7-м Международном конгрессе пластически* и реконструктивных хирургов и онкологов ( Москва, 2&-3D ноября 2004г); на заседаниях ученого совета ФГУТ1 «Институт пластической хирургии и косметологии» Министерства здравоохранения и социальною развития РФ

Но результатам работы опубликовано 93 печатных работы. KS них 1 монография «Использование сетки из оролена при пластике передней брюшной стенки» (Москва, 2001.- 88 е.; соавтор ■ А,Г. Кирничев} и 1 пособие для врачей «Системна* энчнмотераиия в профилактике осложнений послеоперационной* периода» (под редакцией академика B.C. Савельева).

Получен патент на изобретение № 2230498 «Способ подапоневротнческой комбинированной аллопластики передней брюшной стенки», Авторы Сурков HjV, Кнрпичсв А.Г. (заявка № 2002 H43Q8; приоритет изобретения 03 нюня 2(Ю2г; ирешетриропаио в Т'осударетвсмюм реестре изобретений Российской Федерации 20 июня 2004г.У

Апробация работы проведена на совместном заседании кафедры госпитальной хирургии лечебною факультета Московского Государственного Медико-стоматологического Университета и ученого совета Федерального Государственного Учреждения «Институт пластической хирургии и косметологии» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Фсдсраинн от 19 ноября 2005 гола

выводы

J- При укреплении мышечно-апонсаротического каркаса брюшной стенки, как основного этапа реконструктивной обдоминопдветики, необходимо учитывать ЮНйКШН не только мышечных и апоиевротнческих структур, но и элементов поверхностной фасции в толще подкожной жировой клетчатки. Перестройка кожно-жирового н мышечно-алоневротичсского слоя, свидетельствуют** об ухудшении анатомо-физиологической прочности передней брнмшмЛ стенки, наблюдается у пациентов с ожирением к морбилным ожирением Критерии «и таких изменений следует считать: расширение локальных юн истончения кожи с появлением растяжек более одной топографической области, появление выраженных рахтичнй толщины подкожной жировой клетчатки от гипогастрия до эпвгастрнп, увеличение ширины белой линии живота вместе с уменьшением се толщины, истончение н прерывистость элементов поверхностной фасции, апоневрозов мыши.

2. Особенности кровоснабжения кожи и подкожной жировой клетчатки передней брюшной стенки проявляются а высоком уровне кровотока в чревной и подчревной областях, вблизи паховых складок и в проекции прямых мышц У лиц с ожирением и морбилным ожирением уровень регионарной гемодинамики (уменьшение количества сосудистых перфорантов и аяшетомозов различных артериальных снсгем на участке от пупка ло реберной дуги и латершгьиее пярирсктадьиых линий, снижение показателей индекса резистентности) создаст неблагоприятные условии питания в нижних отделах лоскута после его мобилизации до средних подмышечных линий и нижних ребер.

3. Выраженная структурная н функциональна* перестройка регионарной лимфоднномихи перед и l-й брюшной стенки, свидетельствующая об ухудшении трофики местных тканей, наблюдается ч пациентов с индексом массы тела более 30. Она проявляется в виде изменения равномерности просвета лимфатических сосудов; снижения скорости продвижения по тем раднофармпрспарята и интенсивности -заполнения регионарных лимфатических утло о, появления типов аиатомо-фуикнионального строения лнмфатнчеекзгх сосудов с единичными коллекторными путями лнмфооггока (моиомагнетрольный иди древовидно-магистральный)

4. Развитие обшнх и локальных осложнений реконструктивной абдоминошастнкн чаще наблюдается среди лии с ожзтрснием и морбилныч ожирением, в возрасте старше J-0 лет и наличием сопутствующей патологии со стороны пишеварительной. сердечнососудистой., дыхательиой и -шдокрннной систем. При использовании у данной категории пациентов методик с широкой мобилизацией кожно-жирового слоя до реберных дуг и средних подмышечных линий в сочетании с липосакииеВ и натяжными методами «ринопластики н пластики апоневроза увеличивается частота несостоятельности швов и некроза в области послеоперационной раны

5. Использование перфорированных аутодермольных лоскутов при проведении пластики апоневроза должно быть операций выбора. Характер и степень выраженности реактивных изменений в зоне имплантации зависят от локализации нмплангага (иод апоневрозом или под апоневрозом а также от качества его обработки. Визуальный контроль не может являться объективным критерием качества подготовки вутодермелоскутвб, Ccriame Энлопрсгтезы из прилепа, викрила и Внпро являются биологически совместимыми алломатериаламн, способными стимулировать репаратнвную функцию соединительной ткани иа ранних сроках после имплантации Имплантация сетчатых лндопротвма ит про,««а. викрила и Винро не вызывает усиление реакции организма «ы инородно* тело, не оказывает отрицательного влияния иа биомеханику передней брюшной стенки и на состояние легочной вентиляции

1. По результатам визуального, оптического и саетооптического изучения структуры различных видов сетчатых зилопротезон в эксперименте определяется зависимость особенностей архитектоники соединительной ткани в зоне имплантации и выраженности интеграции с окружающими тканями (мышечно-опоневротическнй слой, брюшина, органы брЮНИОЙ полости), а также степень влияния на биомеханику передней брюшной стенки. в. Результаты различных гемостлзнологических исследований у панииггая но дооперацношюм wane и после реконструктивных операций на передней брюшной стенке показывают, что данный вил оперативного вмешательства следует рассматривать как травматзтчный, приводящий к развитию нарушений некоторых показателей гомеосщза (анемия, гиперкоагуляция). Вместе с тем, операти иное вмешательство, заключающееся в удалении значительного количества жировой ткани, непосредственно влияет на изменение метаболизма, улучшая некоторые показатели лкпидного обмена.

Повышение уровня Стрессовых гормонов {'Г«- в 1,1 -Ы раза; 1 II - в 1,1-1.4 раза: СТГ - в 1,6-2,? раза; корпгюл - в 1,1-1,8 раза: про л актин - в А. 1-5J раза) на шгтраопсраинонном этапе н на 2-Й день после абдомнноплветнкн свидетельствует о том. что корригирующие операции iu передней брюшной стенке являются высоко агрессивным стрессовым фактором. который может стал. причиной изменении в нейрозплокрнииой системе организма пациентов- Несмотря на большой объем операционной травмы (рсхонсгружтиииая вбдомиггопластика с широкой мобилизаций кожио-жирового лоскута), проведение адекватной предоперационной подготовки и своевременная коррекция нарушений некоторых показателей гомеоствза (на ИНТраопершмомюм пале и в послеоперационном периоде) позволяют расширять степень хирургической агрессин путем выполнения симультанных операций

10. Реконструктивные операции на передней брюшной стенке представляют собой один нз вилов хирургического вмешательства, оказывающего положительное влияние на соматическое состояние пациентов и на качество их жизни Индивидуальный подход и выбор оптимального объема оперативного вмешательства способствуют повышению медико-социальной эффективности хирургического лечения более90% пациентов с р.зэтичными видами деформаций н дефектов.

П РАКТИ Ч ЕС КИЕ РЕ КОМ Е ИДАЦИ И стенки целесообразно проводить на основании анализа общего состояния пациента и результатов предоперационного клинико-диагностического обследования с использованием инструментальных методов (ультразвуковое и лопплерографическое исслеловяння. а также состояние (уровень трофики) тканей в зоне предполагаемого оперативного вмешательства.

2. Пациентов с ожирением и морбндным ожирением, а также лиц старше 50 лет с наличием сопутствующей патологии (хронические заболевания сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной и эндокринной систем) нв фоне анатомо-функшюнальной недостаточности передней брюшной стенки следует рассматривай, как группу высокого рнска в плане развития локальных осложнений после реконструктивной абдомнионлвстикн, При этом следует использовать нижние горизонтальные, вертикальные и комбинированные разрезы в пределах подчревной области вблизи паховых складок и проекции прямых мыши без широкой мобилизации кожно-жирового сдоя

3. У пациентов с ожирением it морбидным ожирением необходимо отказаться от широкой мобилизации кожно-жирового слоя ло реберных дут и средних подмышечных линий, а объем вмешательства ограничить лермолнпэктомией подчревной областью и параректальнымн линиями, гае наблюдаются лучшие условия для компенсации днмфоттока и кровоснабжения в области операции.

4 Для лнквндаштн грыжевых дефектов и коррекции мышечно-апоневротического каркаса передней брюшной стенки у пациентов с индексом массы тела свыше 30 укрепление белой линии живота выше позволяющего достоверно оценить исходное пуша следует проводить с использованием ЖИПКНШХ или комбинированных методов герннопдвстнки н пластики апоневроза.

5. При ликвидации грыжевых дефектов у пациентов с нарушениями жирового обмена укрепление апоневроза целесообразно проводить с использованием сетчатых эндопротезов и» продан или Вииро с Предпочтительной их имплантацией под ойоиевроз При выраженном истончении париетальной брюшины (или стенок грыжевого мешка) возможно использование подапоиевротнчесхой комбинированной аллопластики с использованием сетчатых зилоиротеиш из юперила и пролет. При имплантации сетчатого зндопротеза на истонченную и неадекватно ушитузо брюшину (или стенки грыжевого мешка) следует использовать прядь сальника или рассасывающиеся пластины Иитерсид для уменьшения контакта нмплантата с органами брюшной полости и предотвращения образования спаек.

6, Для предотвращения развития нарушений дыхания, кровообращения и во дно-электролитного равновесия, для улучшения микроииркуляини » кожно-жировом лоскуте к уменьшения экссудации в послеоперационной зоне следует проводить комплексные лечебно-профилактические мероприятия, включающие в себя внутривенные вливания 1-2 доз свежезамороженной плазмы и раствора рсомакродсксл - 500,0 мл; ангикоагулянтиую терапию (кальцнпарии по 5000ЕД или фраке нпарин по 0.3); антибактериальную терапию (клафоран по 1.0 г); прием препаратов системной эотнмотерании (Вобзнзим); мастичную компрессию на область операшш (лечебные бандажи с равномерным давлением от 20 до 30мм рт ст /см3); эластичную компрессию ног (бинты, чулки); пи самомассаж нижних конечностей (аппарат «Л и мфопресе»); вибромассаж грудной клетки (аппарат «Ниброыасажер-Сгнмувнт»);, сеансы магнитотерапин, поляризованного света, лазеротерапии на область операции; сеансы гнпсрбарнчоской оксигеиоиии. U

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Повышение эффективности хирургического лечения у папистов с различными вилами деформаций и дефекте» передней брюшной стенки валяется па сегодняшний лень актуальной проблемой реконструктивной и пластической хирургии ">го связано, прежде всего, с тем. что из-за недооиенки общего состояния паштетов и анатомо-фунхцнонапьного состояния местных тканей передней брюшной стенки ixihji шш* к расширению объема оперативного вмешательства нередко HUUKHU, л частота послеоперационных осложнений и иеудометеорйтелыше результаты хирургического лечени» увеличивается |М 10. 20. 44, 46» 49,68, 73, 79, 80,98.122, 123. [25.135, N0. 166, 186, 193, 199. 201. 204, 217, 225, 229, 232. 237. 240. 244, 250. 267. 274, 279, 281, 284, 296.298, 303,318» 328, 343,368.373. 385].

Оценка индивидуальных особенностей строения и функционирования элементе* поверхностных тканей передней брюшной стенки (соединительнотканные образования, мышечгю-алонсвротнческнй каркас, кровеносная и лимфатическая система и др.) бываег достаточно трудной из-за отсутствия четких диагностических критериев Алию литературы по проблеме хирургического лечения больных с деформациями передней брюппюй стенки показывает, что попроси индивидуальной опенки состояния различных ее компонентов. выбора рационального способа реконструктивной абдомниопластики на основе диагностических и топографо-аназ омических данных недостаточно разработаны к нуждаются в дальнейшем нзученин [98. 121, 132, 135. 140.1*7,263.284.293,337, 339.363,384.389|,

13 связи с этим целью настоящего исследования явилась оптнмишцня хирургических подходов к абдоминопластике при деформациях ir дефектах передней брюшной стенки с учетом анатомо*функцнонадьиых особенностей тканей в зоне оперативного вмешательства в комплексной реабилитации пациентов различных весовых групп. Дня достижения поставленной цели планировали решений тдяч по дифференцированному подходу к выбору оптимального объема реконструктивной вбдомюю пластики при различны* вилах: деформаций с учетом разработанных диагностических критериев для оценки cocToaiutH тканей передней брюшной стенки, уровня гемодинамики к лнмфодрснажной функции.

В основу экспериментального раздела работы положены результаты юпогрдафо-аиотомических исследований состояния соединительнотканных структур и особенностей кровоснабжения различных отделов передней брюшной стенки (на 34 нсбальэамнрованных трупах), серийных морфологических исследований по изучению особенностей тканевой реакции и фиброирхзгтектоннкн соединительной ткани в зонах нмшшгтацнн различных видов сетчатых зилопротезов на брюшной сгенке животных (крысы* 133; кролики- 40).

Экспериментальное топографо-анаюмнческое исследование состояния соединительнотканных структур н особенностей кровоснабжения различных отделов передней брюшной стенки, а также состояния мыикчно-апопевротичмкого каркиса передне-боковой стенки живота проведено на 68 препаратах кожно-жировых лоскутов с обеих сторон от средней линии живота, полученных от 34 нсбальгамированпых трупов. Анализ состояния 1»верхноетмых ткы«й перший брюшной стенки показал, что при увеличении индекса массы тела увеличивается толщина подкожной жировой клетчатки. Фиброзные прослойки н соединительнотканные .элементы в структуре жирового слоя приобретают более неупорядоченное расположение: поверхностная фикция прерывается на всем протяжении, увеличивается ширина бедой линии живота и в ее проекции увеличивается количество и размер щелей.

Анализ артсриограмм показал, что у субъектов различных весовых категорий наиболее крупные артериальные перфоранты (более 0.05см в диаметре) отходят от апоиеврота наружной косой мышцы живота и влагалища прямых мыши в мнгкиришой и гнпопклраяьной области вблизи срединной и параректальных линий, а также в боковых отделах передней брюшной стенкн на различном расстоянии от срединной линии ниже tinea blcostalb - Х- На участке до первой сухожильной перечники прямой мышцы живота верхняя глубокая надчревная артерия изменяет свое положение с глубокого на поверхностное и отлает крупную поверхностную перфорирующую ветвь (28 наблюдений - £2,4%). Ветви нижних и верхних глубоких надчревных сосудов образуют медиальную систему мыикчио-кожных перфорирующих сосудов, которые прободают прямую мышцу живота и се влагалище и латвралыю разделяются на кхппго-фасниалнные ветви. Хотя перфорирующие сосуды выходят по всей длине прямой мышцы, в 88.2% случаев (30 наблюдений! отмечен крупный пучок (диаметром более 0.5 мм), который прободает переднюю стенку влагалища прямой мышцы живота 41а расстоянии 3-6 ем от пупка. Затеч его ветви распространяются кверху, кнаружи и книзу, образуя как подкожное, так и нодфвештальное сплетения, Эта сел. анасто.чознрует с латеральной системой перфорирующих артерий, которая имеет противоположное направление и образована кожными ветвями межреберных и поясничных артерий Отдав несколько мышечных ветвей, межреберные сосуды перфорируют влагалище прямой мышцы и делятся на две ветви Наружная (косая) проиихвет <|ерез апоневроз наружной косой мышны живота по латералыюму крою прямой чыштаы живота и заканчивается в коже вблизи параректадитих линий Вторая проходит между задней иоаерчнастыо примой мышцы ir стенкой ее влагалища, отдает мышечную ветвь и проникает в кожу вблти белой линии живота

V субъектов с нормальным весом кровоснабжение кожно-жировог п слов во всех отделах передней брюшной стенки хорошо развито за счет сосудов межреберных и зпнгастральных артериальных систем. В то же время у субъектом с ож'ирснием наблюдаются зоны со сниженным сосудистым компонентом и пределах динамических складок, образованных кожно-жировым фартуком, н в боковых областях передней брюшной стенки справа н слева от поря ректальных линий. У субъектов с ожирением конечные ветви межреберных сосудов латеральнсе передних подмышечных линий развиты слабее В то же время у данной категории обследуемых наблюдается обширная сосудистая сеть в подкожной клетчатке пупочной н лобковой областей.

Полученные результаты свидетельствуют также о структурных ишенекиях кровоснабжения кожно-жнровых лоскутов у субъектов с ожирением и морбидным ожирением по СрОМКИНЮ с другими фупнвми обследуемых, что • целом приводит к ухудшению трофнкн в тканях, задействованных в зонах операции. Антропометрические и топографические расчеты у дни с ожирением и морбидным ожирением покачивают ухудшение кровоснабжения подкожной жировой ктетчоткн в боковых отделах передней брюшной стенки и в пределах динамических складок, образованных кожио-жировымн фарту ками.

Дня выполнения 9-и серийных экспериментальных исследований по изучению особенностей репаративиых процессов и ф^роярхнтектоники соединительной txaitH п зоне имплантации перфорированных аусодермальных лоскутов и различных видов сетчатых зидопротезов использованы f33 крысы (самцы, линия Whistar, вес от 150.0±0,0г до 156.9±25,8г) и 40 кроликов (породы Шиншилла. Мардер, Бабочка: вес 2405,7tl019,2r) В качестве нмплазгтятоа использованы приготовленные перфорированные аутодермальные лоскуты, стерильный сетчатый ни»1 протез нз пролена, стерильный сетчатый эндопротез Внпро, стерильный сетчатый эндопротез нз внкрияа и стерильный сетчатый эндопротет м черенлена (Eihicon). Исследование образцов тканей проводили с ночошью свегаоптическото метод» (1380 срезов). в также с помощью сканирующей электронной микроскопии (80 препаратов).

Результаты морфологического исследования зон имплантации перфорированных вузодермальиых лоскуте» ПОЮМЯК» что развитие гнойных осложнений отмеченных в период с 14-го по 21-й день, вероятнее всего, обусловлены развитием реакции гиперчувствнтельностн, а также наличием сохранившихся участков эпидермиса и придатков кожи в результате проведенной недостаточно полной деэпидермнацнн аугодермадьных лоскутов Динамика выявленных в ходе эксперимента морфологических изменений показывает, что характер и выраженность реактивных изменений выраженность воспаления, образования грануляционной соеднмгтсдьной 1КЛПЦ it др.) зависят как от кпчества обработки аутодермальвого лоскута (дезпкдермизацкя), та* н от локализации зоны имплантации При этом фиброндастнчсские процессы наиболее выражены при подапоневроткчсском мрианте имплантации лутолсрмалького лоскута. Полученные результаты исследования динамики тканевой реакции нл имплантацию оутолсрмщтьиых лоскутов показывают, ЧТО данный ihu материала может применяться в клинической практике, ояиоко, его использование при проведении реконструктивных операций на передней брюлшой стенке при рецидивных вентральных грыжах должно быть операций выбора.

Результаты серийного экспериментального исследования зон имплантации сегплгою андопрозтаа кз пролом н сетчатого зндопротеза В и про позволяют считать лонные виды имплаитотов биологически инертным синтетическим материалом, хорошо и быстро интегрируемым с окружающими тканями на ранних сроках после имплантации, что не вызывает нарушения функции окружающих мышц брюшной стенки Более тою, ни капсул крошимые иыпдйиташ включаются в работу них мыши, что может свидетельствовать об адекватностзг их биомеханических характеристик таковым изучаемой анатомической области. Уменьшение количества инородного тела и сетчатом «uvonpoteie Випро(пролсновый коипшеит) после бйгадсструкцни ЙИКрШИЖГО Компонента не усиливает реакцию отторжения инородного тела, что, вероятно, может снизить риск послеоперационных осложнений локального характера

Высокая степень интеграции данного вида импдантата с окружающими тканями в ранние сроки после операции и архитектоника соединительной ткани, образующейся вокруг и внутри сетчатого зндопротеи после его имплштшнн, способствую? образованию прочной зашиты в зоне хирургической реконструкции передней брюшной стенке при грыжевых дефектах. Образующиеся л брюшной полости спайки между капсулами сетчатых зидопротезов и внутренними органами достаточно тонкие и ие приводят к развитию осложнений. Отсутствие каких-либо послеоперационных осложнений в коле эксперимента свидетельствует о биологической совместимости данного вида сетчатого андо протеза и докатывает возможность его использования ■ реконструктивной и зстетической хирургии

Результаты исследований серии с сетчатым энлолротсзом из в и крили позволяют считать данный вид рассасывающегося имплаитата биологически совместимым материалом (биологически активным хируршчсекнм материалом) с высокой скоростью биодеградации. Отсутствие каких-либо послеоперационных осложнений ■ ходе эксперимента свидетельствует о его биологической совместимости к доказывает возможность его использования а качестве стимулятора регенерации соединительной ткани • операционных зонах, что может быть применено в различных областях хирургической практики (временная поддержка раны или органа).

На основании полученных лонных при исследовании зон имплантации сетчатого эндолротеза из меренлена можно полагать, что наличие слабо выраженных морфологических признаков прорастания через ячейки сетчатого зндопротеза соединительной ткани и ее соэренаиня. а также иеспсинфическое продуктивное гранулематознос воспаление вокруг нмшшгтята свидетельствуют о выраженной реакции организма на инородное тела по типу отторжения, что, вероятно, связано с химическим составом полиэфирного волокна. Этот факт можлго рассматривать как одну из причин инфицирования в зоне ичняактаини и развития послеоперационных осложнений

В основу клинико-диагностической части работы положены результаты обследования 195 пациентов с различными деформациями передней брюшной стенки, нз них мужчин- 33 <16,9%), женщин- 162 (83.1%); медицинский осмотр и антропометрия; исследование показателей гомеостаза на лооперацноином этапе и в послеоперационном периоде: ультразвуковое исследование мягких тканей передней брюшной стенки и ультразвуковая доппдерография уровня регионарной гемодинамики передней брюшной стенки; лимфосиннтиграфия передней брюшной стенки; ультразвуковое исследование зон нмплантяиин сетчатых эатдолротезов в послеоперационном периоде, исследование функции внешнего дыхания на доопервцнонвом згапе н после операций с использованием сетчатых зндопротеюв; па то гн с таю ги ч ее кос исследование кожио-жировых лоскутов и образцов рубцово- измененного мышечно-алонеерстгоского слоя с хземеитами сетчатого эндопротеэ*. удаленных по время проведения различных реконструктивных операций.

Для коррекции выявленных при обследовании различных видов деформаций передней брюшной стенки хорригнруюшие операции выполнены у 139 (713%) из 195 пациентов, из ни* !& (13,0%) - мужчины н 121 ($7,0%) женщины Boipaci данной группы пациентов составил от 23 до 78 лег (мужчины - от 29 до 63 лет, женщины ■ от 23 до 78 дет)- Анализ показателей индекса массы тела показывает, что среди оперированных пациентов группу с нормальным весом составляют только 15 человек (10,8%), а группу с нарушением жирового обмена -124 человека (89,2%), in них избыточный всс выявлен у 29 и ожирение (в т-ч- морбндное) - у 95 человек

Нз 139 пациентов, перенесших корригирующие операции на передней брюшной стенке,у III (79.9%) выявлена различнаясопутствуюшоя патология У 67 (48.2%: мужчины - И, женщины ■ 56) из 139 пациентов пр» осмотре выявлены различные варианты наружных грыж; первичные (грыжи белой лилии и пупочной области) - у 21 (313%: мужчины - 3. женщины - 18) и послеоперационные вентральные грыжи - у 46 (68,7%; мужчины - 8, женщины • 38) пациентов. Среди пациентов-грызкеноеителей <п=67) нормальный вес выявлен только у 3 (43%; женщины ■ 3), избыточный вес - у 10 (14,9%; мужчины - 4, женщины - 6). ожирение - у 42 (62,7%; мужчины - 5, женщины -37) и морбндное ожирение - у 12 (17,9%; мужчины - 2, женщины • 10) пациентов. Из 46 пациентов с послеоперационными вентральными фыжачи у 14 (30,4%) грыжи были реинлнвкыми.

Выбор метода корригирующей операции проводили с учетам возраста и исходного состояния пищала, выраженности нарушения жирового обмена, показателей лабораторного обследования, вида деформации, локализации и ратмсров послеоперационных рубиов и грыжевых образований, состояния мягких тканей передней брюшной стенки.

Из 139 пациентов, перенесших корригирующие операции, эстетическая аб домино пластики (по методике Grazer] к различны* комбинациях била выполнена у 75 (53,9%), вертикальна* абдоминопдастика (по методике Сшоплта) в различных комбинациях - у 30 (21,6%). дермолнпэкточия (по методике ThOrtk) в различных комбинациях - у 26 (18,7%), а грыжесечение без элементов эстетической хирургии - у S (3.8%) пациентов

У 54 (80,6%) нз 67 пациентов с налипнем различных вариантов наружных ■рыж корригирующие оперативные вмешательства из передней брюшной стенке выполнены с импдпнттщней различных видов сетчатых э идо протезов фирмы «Ethicom» Нерлосасывающнйся сетчатый зндопротез из про ленд применен у 40 пациентов. композитные сетчатые эндопротеш Внпро- у 10 и Внпро II- у 2 пациентов В 2-х случаях использована собственная методика комбинированной аллопластики с использованием сетчатых тндопротеюн hi викрнля и п роле на.

При проведении корригирующих операций на передней брюшной стенке у 23 (16,5%) из 119 пациентов выполнены симультанные операции: резекция пряди большого сальника - у 15, холецистжтомия - у 4, реккиия тонкой кишки - у 1, надплапишшная ампутация матки с придатками (муинноэная кнетома янчннка) -1, удаление придатков • I, пластика нижних век -1,

На основании клинических наблюдений и анализа результатов хирургического лечения пациентов с деформация ми передней брюшной стенки, обусловленными наличием послеоперационных вентральных грыж в сочетании с кожио-жироаыми избытками нами разработаны основные принципы Прошения реконструктивных операций, включающих в себя как дермолишктомию. так и грыжесечение с использованием разлютных видов сетчатых энлопротезо». По нашему мнению, нх соблюдение позволяет повысить эффективность хирургического лечения, снизить частоту локальных послеоперационных осложнений п рецидитюв грыж и способствовать сокращению сроков реабилитационного периода.

Любое хирургическое вмешательство но своей сути является программируемым стрессом, вследствие чего возникают достаточно хорошо •«ученные нарушения деятельности сердечно-сосудистой, дыхательной, нейро-зидокриниой и выделительной систем, а также метаболические нарушения Степень выраженности подобных нарушений зависит как от исходного общего состояния пациента, так и от объема аыпошчениато хирургического вмешательства.

Нами проведено исследование динамики обшеклинических, биохимических показателей крови и коагулограммы у 134 шшиентов до операции, а также па 1-й. 3-й. 7-й, 14-й. 21-й, 28-й н 51-й дин после операции.

Проявлении анемии (снижение уровня гемоглобина н эритроцитов) были отмечены уже с 1-го дня после операции, а к 7-му дню после операции показатели были минимальными: гемоглобин - |08,4ц/]±14.9 (77.3*® от исходного уровня), эритроциты - Э.5'|0|3/|±б,5 (75,3% от исяолноп» уровня) Тенденция к повышению показателей отмечена с 14-го дня после операции и к 51-ыу дню показатели гемоглобина составили 130,0g/t±) 5,8 (92.7% от исход]гого уровня) и эритроцитов ■ 4.6 10,гЛ ±0,4 (97,2% от 1кходного уровня).

Уровень воспалительной реакции оценивали по количеству лейкоцитов, иейтрофилов. эозинофилов. базофнлов, моноцитов и лимфоцитов, в также по неепецифичес кому индикатору процесса болезни - СОЭ.

Максимальное увеличение количества лейкоцитов, превышающее Гранины нормальных значений, отмечено а 1-й день после операции (10.8'10*Л ±2,9), что а 1.6 раза больше исходного указателя, Снижение показателей до нормальных цифр отмечено с 3-го дня. и на этом уровне они удерживаются до 51-го дня исследования, не превышая границы нормы. При этом на 21-й и St-й дин показатели практически достигают исходного уровня (6.5 10*Л ±1,2 и 6.8J0*/1 ±1.6 соответственно) и находятся в пределах нормальных значений.

Ускорение СОЭ отмечено уже с 1-го jtiw после операции (с 10,8 мы/час*1 1,2 до 20,0мм/час±[6,9). к 7-му л по показатель достигает (47,бмм'час-ь21.2), что а 4,4 раза больше исходного и удерживается на этом уровне до 21-28 дня. К 51 -му дню показатель СОЭ составляет 2бг5мм/час*23,0, что в 2.4 раза больше исходного.

По некоторым показателям гемогрпммы в группе пациентов (п=54), перенесших реконструктивные операции иа передней брюшной стенке с использованием сетчатых знлопротезов. нами была предпринята попытка оценки степени реактивности организма в ответ на инородное тело. Аишгнз показателей гемоглобина и количества эритроцитов показал, что динамика совпадает с данными в обшей группе пациентов (п^З?) и связана с мобилизацией кожндоировых лоскутов и резекцией их избытков Средний показатель СОЭ до операции превышхз фанниы нормальных показателей (I3.U! 1J). что вероятно связано с наличием хронических сопутствующих заболеваний, а также с хроническим процессом в области грыжевого выпячивания [рубиовые изменения, спайки, лигатуры) Динамика общего количества лейкоцитов развивалась по традиционной схеме - увеличение с 1-го дня после операции, а с 3-го дня отмечалась тенденция к сшгженню без превышения нормальных значений, Количество лимфоцитов находится в строгой зависимости от времени и в пределах нормальных значений: в интервале с 1-го (1б,б±6,0) по 3-й (21,5*6,71 день отмечается снижение их показателей, а тенденция к восстановлению отмечается с 7-го дня и к 21-28-му (34,243.7) дню достигает исходного уровня, Несмотря иа то, что средине значения моноцитов находились в пределах нормальных значений, в динамике показателей отмечена нестабильность: с 7-го дня - тенденция к повышению показателей, к 14-му дню - их незначительное снижение, а с 21-го но 51-й день - вновь повышение Таким образом, акадит динамики некоторых показателей гемограммы у пациентов, перенесших операции с использованием сетчатых >ндо«1ротеэов, позволяет предположить, что реакция организма на шюродное тело (имплазгтаты) выражена незначительно

Динамика показателей протромоннового индекса в послеоперационном периоде отменена в пределах нормальных гшачений н колебалась от 98.3% ±17.3 (3-й день) ло 92,4% ±12,8 (51-Й день). С 1-го дня после операции отмечено повышение концентрации фибриногена и сохранение се на всех сроках исследования посдееиерапиениюго периода в пределах от 417,3 ntg/dl ± 130.1 (1-Й день) до 550,1 mg/dl * 204,1 (3-й день). Максимальное значение показателя А41В ^фиксировано на 3-й день после операции (37.49 сек ±17.63). 'по прямо пропорционально концентрации фибриногена

Аншни изменений показателей лнпидного обмена у паииетггоп группы повышенного риска, обусловленного нарушениями жирового обмена, показал, что исходно повышенный средний показатель холестерина в крови (229,4 mg/dl ±49.2) с 1-го по 7-й дин после онирйнни снижается ло нормальных значений (188Л m^'dl ±37.9), а к 51-му дню составляет - 214.1 mg/dl ±42,7. Средняя концентрация триглицерндоя с (■№ но 3-й день снижается в 1.4-1,5 раза по сравнению с исходным уровнем и к 21-му (145,4 mg/dl 177.5} дню после операции находится и пределах нормальных шаненкй, Средняя концентрация ЛПКП исходно преяыидст Гранины нормальных значений (IS6,5 mg/dl ±40,9), а с 1-го по 51-й (130,8 пз&'У1г43,6) дни намечается тенлеиши к кх снижению и нормшнпаиии Средний показатель концентрации альфа-холестерина незначительно повышается я 1-й день (50,9 mg/<ll±14.3) после операции, а в последующем снижается (41.4 m^'dl ±14,4; 3-й день) и находится в пределах нормальных значений Средний показатель концентрации лнпопротенла диио(а) исходно (37.9 rrtg/dl±35.1) превышает максимальные 1Юрмальиые значения примерно в 1,5 раза, на 1-3-й день отмечается снижение показателей до иормхзьнмх значений, на 7-14-й вновь повышение н с 21-го дня - снижение до нормальных показателей (24,9 mg>'dL±7,4).

Таким образом, результаты исследования лнпндиого обмена в группе пашкитоа с 1ирушеннсм жирового обмена свидетельствуют не только о тенденции к нормализации показателей, но и об изменении соотношения ятерогениых и онтивтеро генных фракций липопротсидов, существенным образом влияющего на уменьшение риска ишемнчеекой болезни сердца

Для изучения изменений иейроэндокринной системы а ответ на хирургическую травму мы проводили исследование концентрации наиболее показательных стрессовых гормонов (сомаготролный гормон, пролактнн. кортнзол. трийолтнронин. тироксин, тиреотропный гормон) в крови у (О пациентов на дооперадшонном этапе (за 3 дня до операции), ннтраопераиионно. а также на 2-й день после операции.

Концентрация Т4 на иитрооперацнонном тгапе увеличилась » 1.04 раза (15.1 ±2,6 цмодь/л), а на 2-Я день после операции - в 1,11 раза (16.0 пмояь/я ±1.7) по сравнению с исходным показателем (14.5 пмоль/д ±2,2).

Концентрация 1 11 на шпраолсрацпонком этане увеличилась в 1,14 раза (1,6 мЕд/л ±1.1), а на 2-й день после операции - в 1.42 раза (2,0 мНд'л ±1.4) по сравнению с исходным поквзателем(1.4 мЕд/л ±0.9).

В отношении Т> (5J нМйП/| ±0.4) отмечена тенденция к снижению концентрации кдк шгграоперашюнно (5,1 нмодь/л ±0,6), так н но 2-Я день (4.9 нмодьЛз ±2,4) после операции.

Концентрация кортизела в пределах нормальных показателей на иитраоперационном этапе увеличивалось в 1.13 раза (344.2 ыЕд/л ±326,1) и на 2-й день после операции - в 1,81 раза (549J mFjv'ji ±310,0) по сравнснивз с исходными данными (304.0 мЕд/л ±230,8).

Концентрация СТГ в пределах нормальных показателей на шгтраоперашюином этапе увеличилась в 1,56 рай (0,9 мЕд'л ±0.9), а ив 2-Й день после операция - в 2,70 раза (1,5 мЕд/л ±0.5)по сравнению с доопероцнонным показателем (0,6 мЕд^л ±0.05).

Наиболее стресс-реактивным гормоном оказался нролоктии (130.2 мЕд/л ±19,4). На интраоперационом этапе исследования концентрация оролоктипа увеличивалась п 5.21 раза (679.2 мЕл'л ±784.1), превысив пределы Нормальных показателей, а ив 2-й день после оперший - • 4,13 раза (538,6 мЕд^л ±456,9).

Несмотря ид то, что мы не пату чили достоверных отличий <р-"-0,05) между показателями исследуемых гормона* (нiггравдэераииошю и на 2-й день после операции по сравнению с дооперашюнным), анализ результатов исследовании показывает, что выявляемая тенденция увеличении концентрации стрессовых гормонов в крови (от умеренной до выраженной) совпадает с данными П,С. Вепнева н соя вi (2002) и являете* свидетельством тога, что корригирующие операции на передней брюшной стенке представляют собой агрессивный стрессовый фактор для организма iuiuhcittob

Анализ результатов проведенных различны* темостазнолопгческнх исследований у пациентов на дооперащюнном этапе н после реконструктивных операций на передней брюшной стенке показывает, что данный вид Оперативного вмешательства следует рассматривать как высоко травматичный, приводящий к развитию нарушений некоторых показателей томе оста то (анемии, гиперкоагуляция, увеличение концентрации стрессорных гормонов) Вместе с тем, оперативное вмешательство, заключающееся в удалении значительного количества жировой ткани, непосредственно влияет на изменение метаболизма, улучшая некоторые показателя липидного обмена.

Реконструктивные операции иа передней брюшной стенке, являясь большими по объему операциями, могут сопровождаться такими послеоперационными осложнениями, как серомв, гематома, инфекция и некроз лоскута, тромбоэмболия и жировая эмболия. Анализ результатов выполненных корригирующих операций ил передней брюшной стенке у пациентов с различными видами деформаций показал, что нз 1 39 оперированных пациентов осложнения общего н локального характера отмечались у 28-и (20,1%) пациентов, из них мужчины ■ 4 (14.3%) и женщины - 24 (85,7%). Boipaci больных данной группы колебался от 35 до 78 лет (мужчины ог 36 до 63 лет: женщины от 35 до 78 лет). У 28 пациентов отмечено 30 осложнений, нз них 6 (20,0%) - осложнения общего характера и 24 (80,0%) - осложнения локального характера. При этом у 2-х (7,1%) из 28 пациентов отмечено сочетание осложнений общего и локальною характера.

Среди 6-и осложнений общего характера наблюдали а раннем послеоперационной периоде нарушение дыхания у 3 (50,0%) нацистов н парез кишечника у I (16.7%) пациент», а также в отдалением послеоперационном периоде - рецидив |рыжи у 2 (33,3%) пациентов

Среди 24-х осложнении локального характера были отменены се ромы - 6 (25.0%) и гематомы ■ 2 (8.3%) в операционной зоне, диастаз - 4 (16.7%) и некроз ■ Л (33.3%) краев Послеоперационной раны, некроз в области пупка - 3 (12,5%) и решив» рожистого воспаления - ) (4.2%) в области крае» iKjcjiconepouHOiiHoft раны

У пациентов с нарушением жирового обмена было отмечено 26 (92,9%) in 28-н осложнений (у 2-х пациентов - сочетание осложнении общего и локального характера), из них 5 (17.9%) ■ у пациентов с избыточным весом, 13 (J6.4%) - у пациентов с ожирением и 10 (35.7%) ■ у пациентов с морбидным ожирением Оперативные вмешательства у 28-н пациентов выполнены в различных вариантах: по типу эстетической абдомннопластикн - у 12, вертикальной абдоминопластики - у 8. дерчолнц wtomhh - у 7 и герниолапаротомин - у I - Во время проведения подобных итеративных вмешательств выполнено иссечеиие кожзю-жировых лоскутов, вес которых колебался от 0,15 до 26,0 кг

Анализ послеоперационных осложнений после корригирующих операций на передней брюшной стенке показывает, что осложнения общего характера, как правило, возникают у пациентов с нарушением жировсио обмена к большими и гигантскими вентральными грыжами и результате наличия сопутствующей патологии н тяжести выполненного оперативного вмешательства Причины возникновения осложнений локального характера связаны как с высокой травматичиостме оперативных вмешательств (большая илошшн. хирургического воздействия, выраженные нарушения васку.тяриэацни мобилизованных тканей, особенно после выполнен ни оперативных вмешательств по методике эстетической абдоминопластнкн), так и с исходным состоянием поверхностных тканей передней брюшной стенки.

Использование еяреняшк технологий у пациентов группы повышенного риски попоют положительным образом Влиять не только на период подготовки к оперативным вмешательствам, но н на теките послеоперационного периода, способствуя сокращению сроков реабилитации и повышению эффективности лечения

Применение синтетически* полимеров позволило осуществлять устранение грыжевых дефектов больших и гигантских размеров, при этом отмечено снижение травматизма местных тканей в зоне рсконструкшга грыжевого дефекта, сокращение времени операции, быстрая адаптация в послеоперационном периоде и сокращение сроков реабилитации больных в целом.

Выполнение оперативных вмешательств по устранению грыжевых дефектов, особенно больших размеров, и жировых деформаций передней брюшной стенки, связанных с широкой отслойкой кожно-жнровых лоскутов и мышечко-алонсвротичсского слоя, а иногда и с ревизией брюшной полости, всегда сопряжено с возникновением |ирушений гомеосгвза и необходимостью их Коррекции уже на онерошгонном столе. Ведение послеоперационного периода имеет свои особенности в зависимости от вида деформации передней брюшной стенки, локализации и размеров грыжевых дефектов, объема перенесенного хирургического вмешательства. На основании клинических наблюдений за нцпиентлчн. перенесшими реконструктивные операции на передней брюшной стенке с использованием сетчатых зндопротезов и иссечение кожно-жнровых избытков, нами разработаны принципы комплексных реабилитационных мероприятий, проводимых в послеоперационном периоде: своевременна* Коррекция нарушений гомеоствза. профилактическая антибнотикотерапия, профилактика тромбоэмболии ее ких осложнений, адекватное обезболивание, ранняя активизация, эластичная компрессия на область операции, профилактика локальных осложнений (адгезивные повязки, физиотерапевтическое воздействие), уход за кожными покровами, питание

Реабилитационные мероприятия, направленные мл профилактику обшнх и локальных осложнений, имеют большое значение для повышения эффективности реконструктивных операций на передней брюшной стенке, особенно прн использовании сетчатых шдоиротеюв, уменьшения рсанлнвов грыж, сокращения сроков восстановительного периода н повышения качества жизни,

Использование в клинической практике хирурга современных диагностических средств позволяет расширить возможности функциональной оценки состояния поверхностных тканей передней брюшной стенки и, следовательно, помогает выбрать оптимальный способ оперативного вмешательства.

Ультразвуковое исследование состоянии поверхностных тканей передней брюшной егенкн проведено нами у 56 пациентов (мужчины -15, женшины -41) в возрасте от 26 ло £4 лет показало, что их исходное состояние зависит от показателей индекса массы тела - увеличиваются толщи ни кожи, подкожно-жирового слоя и ширина белой линии, подвержен изменениям и соединительнотканный оста®- Полученные данные согласовываются с результатами проведенного топографо-аиатомического исследования передней брюшной егенкн на трупах и морфологического исследования кожно-жировых лоскутов, иссеченных прн выполнении реконструктивных операций на передней брюшной стенке у пшшентов.

По резу льтатам исследования регионарной гемодинамики передней брюшной стенки отмечено, что при повышении индекса массы тела значительных изменений в показателях днлметра сосудов в эпнгастральной области не наблюдается, а в гипогастряльной области увеличение диаметра сосудов незначительное, Более заметное изменение показателей диаметра сосудов отмечено в мезогастральной области у пациентов с ожирением (0,11 см) и морбидиым ожирением (0,13 см) по сравнению с пациентами с нормальным весом <0.10см), Анализ показателей по каждой из 3-х топографо-аиатомичесхнх областей показывает, что значительное снижение лииеПной скорости у пациентов с нарушением жирового обмена по сравнению с пациентами с нормальным весом oi меняется л ьизогветрвдьной (с 9.15см''сек£433 /нормальный вес,1' до ?.23CM/Ceicfc4.l3 /морбндное ожирением/) и гишиистрапьной {с l0^3CM/ceict5,85 /нормальный вес/ jso 7.73см/сек±5.55 /морбилное ожирение/) областях.

Результаты проведенного исследования показывают, что при повышении показателей индекса массы тела значительно возрастает общее количество сосудов в области подкожно-жирового слов передней брюшной сгенкн и прослеживается тесная связь нх с рпеположеинем н направлен нем фиброзных прослоек и соединительнотканных элементов, при незначительном изменении диаметра сосудов н минимальном увеличении скорости кровотока снижается периферическое сопротивление сосудов, увеличивается диастол ическая составляющая, в результате чето кровоток становится низкорезиепшным. Подобное изменение реологических показателей n i tepl [фер и ч ее кой системе кровообращения указывает на регионарные гемолииамическне нарушения трофнкн в поверхностных тканях передней брюшной стенки, что согласовывается с результатами проведенного голографо-анагомичссхого исследования передней брюшной стенки на трупах, морфологического исследования кожноокнровых лоскутов, иссеченных при выполнении реконструктивных операций на передней брюшиой стенке у пациентов, а также результатами радиоизотопной лнмфо графин.

Именно поэтому нами была предпринята попытка исследования регионарной лнмфодинамнки передней брюшной стенкн с помощью радиоизотопной сцингн графин у пациентов на доопераиноином этапе и после реконструктивных операций. Данное исследование проведено у 40 пациентов (мужчины-17 /42,5wt женщины-23 /57,594/) в возрасте от 20 ло 64 лет на доопераиноином этапе, и у u (27,j%) hi 40 пациентов после операции. Распределение пациентов в зависимости от показателей индекса массы тела выглядит следующим образом; 16 (40,0%) пациентов имели нормальный вес, 6

115,0%)- избыточный все, у 10 (25.0%)- было опилено ожирение и у & (20,0%)-МОрбиДНОС ОжНрСН1ГС,

А нал и t полученных результатов показывает. что у пациентов с ожирением и морбндиым ожирением преимущественно встречался мономагистролышй и смешанный древовидно-машезральный тип аиатомо-функшюнального строения лимфатически* сосудов брюшной стенки. В то же время у пациентов с нормальным и избыточным весом наряду с данными типами, отмечались варианты с большим числом функционирующих сосудов - полнмагнетрштьиый, смешанный могнстрально-рассыпной и смешанный комбинированный Несмотря на большую вариабельность путей лимфооттока в регионарные лимфоузлы передней Оркмнной стенки, у пациентов с различным индексом массы тела функциональна* нагрузки была отмечена преимущественно на паховые лимфатические группы, Проведенное исследование показало также, что при повышении показателей индекса массы тела увеличивались признаки неравномерности просвета лимфатических сосудов и снижение скорости продвижения по ним ршпюфзрм црепцт а. Кроме того, увеличивалось время заполнения первой группы регионарных лимфатических умов, снижалась интенсивность их заполнения, появлялся более извитой ход сосудов, наблюдалось расширение их диаметра, в также полное отсутствие билатеральных анастомозов и отозвание движения лимфы по отношению к сосудам противоположной стороны. Подобные изменения а структуре лимфатических сосудов свидегитьстиуют кок о функциональной недостаточности лимфангионов, так и о сниженных компенсаторных возможностях регионарною лимфотока. Следовательно, с возрастанием показателей индекса массы тела показатели лимфодренажной функции пере дней брюшной стенки ухудшались,

При проведении нижних горизонтальных разрезом, в отличие от вертикального доступа при реконструктивных операциях на передней брюшной стенке наблюдается значительная травма лимфатических сосудов, нарушается лимфоотток к группе лимфатических узлов паховых и подвздошных o&nrerefl. Вероятно, тто может являться одной mj причин шшмшюкни! серой Вместе с тем. та счет компенсаторных возможностей дренажной функции лимфатической системы у пациентов с нарушениями жирового обмена, перенесших подобные операции, отмечается некоторая положительная динамика. Лнмфоотток происходит по лимфатическим сосудам, менее суженным, менее извитым. Скорость движения лимфы посте операции происходит несколько быстрее. В связи с этим снижается время заполнения регионарных лимфатических узлов и несколько пеп растает итгтсисивиоеть их заполнения. Эти донные, несомненно, подтверждают тот факт, что реконструктивные операции на передней брюшной стенке оказывают, прежде всего, лечебный эффект.

Результаты проведен и ого морфологического исследования 524 фрагментов кожное жировых лоскутов, иссеченных у 131 (94.2%) иг 15') пациентов, перенесших корригирующие операции на передней брюшной стенке, ПОНКМЛН, что с увеличением индекса массы тела в поверхностных тканях отчетливо проявляются признаки крупнокалслыюго ожирения. а трофически-склеротических изменений кожи и подкожно-жировой клетчатки с лимфостазами и образованием хндешых кист, Струженные морфологические изменения являются достоверными признаками ухудшения трофики тканей данной анатомической области. Кроме этого полученные результаты подтверждают результаты лнмфосцин i играфнн, а также дополняют ретульгаты тоиогрофо-анатомического исследования особенностей соединительнотканных структур и регионарного кровоснабжения передней брюшной стенки.

Для диагностики состояния тканей передней брюшной стенки в зоне имплантации сетчатых знлонратеюв нами проведено динамическое ультразвуковое исследование у 30 (21.6%; мужчины ■ 10. женшвиы - 20) из 139 пациентов, перенесших реконструктивные операции с использованием различных видов сетчатых эндопротезоа и элементов эстетической хирургии,

Результаты исследований показали, что послойная визуализация тканей передней брюшной стенки в зоне нмилвитацни сетчатых эндопротезов с помощью ультразвукового метода возможна с первого дня после операции и позволяет четко дифференцировать кожу, подкожно-жировой и мышечно-апш1евротический слои, структуру сетчатого эидопротеза. грануляционный сдой и новообразованные сосуды, Полученные результаты исследования состояния тканей передней брюшной стенки в зоне нмплвзгпшян различных видов сетчатых эндопротезов подтверждают данные экспериментальных исследований по изучению репаративных процессов на брюшной стенке животных (кролики, крысы) в ответ на имплантацию лтих же образцов сетчатых эндопротезов Неннвазнвная методика ультразвуковой диагностики состояния тканей передней брюшной стенки в зоне имплантации сетчатых эндопротезов, являясь методом объективного контроля, позволяет на ранних сроках после операции определить степень реактивного отека, локализацию сетчатого эидопротеза и степень репаративных процессов Динамическое исследован!» в раннем послеоперашгонном периоде позволяет контролиро-вать скопление жидкости в зоне послеоперационной раны и при необходимости определять дальнейшую лечебную тактику (например, пункцнонная эвакуация жидкости )■ В отдаленные сроки после операции контрольное ультразвуковое исследование позволяет также определять однородность структуры рубиовой ткани вокруг имплантированного сетчатого эидопротеза и выявлять в ней имеющиеся дефекты

Среди современных методов функциональной juia гностик» функции внешнего дыхания и, прежде всего, ветгтнляпионной способности легких в качестве точных и высокоинформативных неннвазнвных способов исследования достойное место в клинической практике занимает бодннлетнзмография.

Изучение динамики показателей функции внешнего дыхания методом болзтлетнзмогрэфин нами выполнено у 32 пациентов с послеоперационными вентральными грыжами до и после корригирующих операций на передней брюшной стенке с ИСПОЛЬЭОМНЖМ сетчатых зндопротезов и дополнительной эластичной компрессией на послеоперационную току При исходном исследовании функции внешнего дыхания до операции у 21 (65.6%) из 32 пациентов были выявлены нарушения бронхиальной проходимости, при этом у ]4 га них выявлен синдром изолированной обструкции мелких бронхов, у 4 ■ умеренная брогшгалыгая обструкция н у 3 - значительная бронхиальная обструкция Результаты проведенных динамических исследований показали, что у пациентов с послеоперационными астральными грыжами с различными исходными показателями легочной вентиляции (как с нормальными, так и с обструктнвными нарушениями) реконструктивные операции с использованием сетчатых шдонротезов в послеоперационном периоде не оказывают отрицательного влияния на состояние легочной вентиляции Лишь у 5 пациентов с исходным синдромом изолированной обструкции мелких бронхов было отмечено незначительное снижение (в пределах 10%) скорости воздушных потоков на уровне листальных отделов бронхиального дерева.

Анализ медико-социальной эффективности реконструктивных операций по устранению деформаций передней брюшной стенки включает в себя ire только оценку качества оказанной медицинской помощи и ее медицинских иеходо®. но и изучение влияния результатов лечения на качество жизни больного В основу исследования положены результаты анкетирования 92 респондентов (66,2% от общей группы из 139 пациентов), оперированных в 1992-2005гг в возрасте от 23 до 73 года. В целом хорошую нд« удовлетворительную оценку коррекции передней брюшной стенки доли 88 (95,7%) in 92 респондентов. Негативно оценили результат операции 4 (4,3%)из 92 респондентов: один - из-за смешения пупка, другой - из-за появления егвнеаннй в боковых отделах в связи с существенной прибавкой иеса через 2 года после операции (произведем хирургическая коррекция); двое - из-за появления рецидива грыжи (произведены повторные операции) Деформации живота доставляли всем rial пгенгам до операции определенные неудобства п в быту н на производстве, ограничивали их передвижение и фнзичсскую активность В связи с этим менялся обший фон настроения, что многих заставляло считать себя физически ущербными. Улучшение общего фо»ш настроения после перенесенных операций отмстили (95,7%) in 92 респондентов, У Кб (93,5%) человек отмечено улучшение повседневного функционирования, у 85 (92,4%) -повысилась трудоспособность.

Таким обратом, результаты проведенного швтнроипи пошик. что уровень мелико-еоцнальной эффективности проведенных нами корригирующих операций у пациентов с различными деформациями передней брюшной стенки достаточно высокий, что позволяет расценивать подобные операции как вмешательства лечебно- восстановительного характера, оказывающие положительное влияние и на соматическое состояние пациентов, и на качество их жизни,

Анализ виаточо-функцноиальиых особенностей пере дней брюшной стенки, по данным экспериментального топ сира фо-аиа том н чес ко то, комплексного клиннко-днагностического исследований. лкснернлсс1ггального исследования тканевой реакции в зоне имплантации различных Видов сетчатых эмлоиротекнц комплексного клинико-диагностического исследования, свидетельствует о необходимости дифференцированного подхода к выбору хирургической техники реконструктивной абломииоиластики с учетом пола, возраста пациентов, массы тела» выраженности изменений окружающих тканей.

Изучение состояния соединительнотканных структур передней брюшной стенки на топографо-анатомическом материале и морфологическое исследование избытков КМЮЮ-ЖЯровых лоскутов. иссеченных во прем* оперативных вмешательств, позволило выявить ряд закономерностей внитомо-функшюнальных изменений в поверхностных тканях брюшной стенки у пациентов с различными показателями индекса массы тела. Полученные данные согласуются с результатами ультразвукового и допил орографического исследовании, а также лимфосинитиграфин,

Aitaiini результатов хирургического лечения 139 пациентов показывает, что ре конструктивная вбломниопласткка является высокогравмлтнчиым оператнпным вмешательством н приводит к существенным изменениям гомеосгаза, а также может стать причиной серьезных послеоперационных осложнений общего и местного характера

Таким образом, при проведении реконструктивной вбдоминопластики у пациентов с ожирением и морбндным ожирением целесообразно ограничивать уровень хирургической агрессии только коррекцией нмекмшгхся изменений в виде грыжевых выпячиваний, лил стаза прямых мыши живота, выраженного кожи о* Жиро во го фартука без широкой мобилизации кожи и подкожной жировой клетчатки, а липосакцню проводить в ограниченном объеме.

Область применении пластики грыжевых дефектов честными тканями должна ограничиваться только первичными грыжами малых размеров у пациентов молодого возраста с нормальным или избыточным весом и при отсутствии факторов риска возникновения рецидива. При выявлении факторов риска следует ставить вопрос о целесообразности применения аллопластики. При проведении оперативных вмешательств с использованием адд ©пластических материалов необходимо соблюдать принцип «без натяжения»

У пациентов с ожирением и морбндным ожирением следует крайне осторожно подходить к выбору необходимости проведения во время корригирующих операций на передней брюшной стенке дополнительной линосакции, в также к планированию оптимального объема удаляемой жировой ткани.

Выбор оптимальных объемов хирургической коррекции деформаций и дефектов передней брюшной стенки у различных категорий пациентов должен проводиться с учетом локализации и размеров деформаций, исходного состояния, степени выраженности нарушения жирового обмена (показатель индекса массы тела), наличием сопутствующей патологии, возраста. Это особеиад» важно при планировании корригирующих операций у пациентов с ожирением и морбидзгым ожирением и старик 50-и лет, составляющих группу повышенною риска в плане развития послеоперационных осложнений

378