Автореферат и диссертация по медицине (14.03.01) на тему:Анатомическое обоснование оперативного доступа к почке и верхнему отделу мочеточника с продольным рассечением XII ребра

БЕРЕЖНОЙ АЛЕКСАНДР ГРИГОРЬЕВИЧ

Анатомическое обоснование оперативного доступа к почке и верхнему отделу мочеточника с продольным рассечением XII ребра

14.03.01 - Анатомия человека

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 О 2011

Красноярск 2011

4840078

Работа выполнена на кафедре оперативной хирургии с топографической анатомие" ГОУ ВПО "Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В. Ф. Войно-Ясенецкого Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации"

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Залевский Анатолий Антонович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Высоцкий Юрий Александрович

доктор медицинских наук,

доцент Казакова Татьяна Вячеславовна

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации»

часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д.208.037.02 при Красноярском государственном медицинском университете имени профессора В. Ф. Войно-Ясенецкого (660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, 1).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации»

Защита диссертации состоится «

2011 г. в

Автореферат разослан

2011 г.

Учёный секретарь совета по защите докторских и кандидатских

диссертаций Д 208.037.02, кандидат медицинских наук, доцент

Л. В. Кочетова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. Строение органов и систем человека во взаимозависимости, взаимообусловленности и взаимовлиянии с учетом форм изменчивости в норме и при патологии уже не первое десятилетие привлекают внимание ученых (Ибатуллин И. А., 2006; Кернесюк Н. Л., 2007; Фомин Н. Ф., 2009). Особенности топографо-анатомических взаимоотношений различных структур организма являются определяющим условием для решения одной из важнейших задач клинической медицины - разработки новых и усовершенствовании уже существующих способов хирургического доступа к тому или иному органу (Большаков О. П, 2008; Arrago-Jimenes М. et al., 2005). Используемые в настоящее время оперативные поясничные доступы к почке, при которых происходит рассечение волокон наружной косой, внутренней косой и поперечной мышц живота, а также повреждение находящихся в этой области XI межрёберного, подрёберного, подвздошно-подчревного и подвздошно-пахового нервов, не отвечают основному принципу хирургии - выполнению операции in situ (Пытель Ю. А., Рапопорт JL М., 1983; Рапопорт Л.М., 1992).

Операции на почках и мочеточниках с применением люмботомных доступов сопровождаются значительным количеством нежелательных последствий, таких, как потеря чувствительности кожных покровов, болезненные невромы, парезы и параличи мускулатуры передней брюшной стенки, пролапс денервированных тканей, грыжевые выпячивания поясничной области и неполноценный брюшной пресс, что резко снижает трудоспособность и качество жизни пациента (Герценберг Р. Л., 1926; Погорелко И. П. и соавт., 1961; Аляев Ю. Г. и соавт., 2007).

Внедрение новых технологий в урологию коренным образом изменило подход к выбору оперативного метода. Методом выбора стали малоинвазивные вмешательства: дистанционная ударноволновая литотрипсия (ДУВЛ), перкутанная нефролитолапаксия (ПНЛЛ), лапароскопические операции и операции из мини-доступа (Аляев Ю. Г., Журавлев В. Н., 2006; Тимербулатов М. В. и соавт., 2008У Dunnick N. Reed и др., 1985; Рагшаг М. S, 2004; Agrawal М. S., 2009). \

Однако традиционные (открытые) оперативные вмешательства не утратили своей значимости. Ряд авторов (Пытель Ю. А. и соавт., 1998; Лопаткин Н.А., Дзеранов Н. К., 2003; ЬМсЫег К. N. е1 а!., 1997; ИэеНиБ Н. в., 2002) считают, что от 5 до 25% пациентам, страдающим мочекаменной болезнью, показано выполнение открытых оперативных вмешательств.

В то же время для внедрения в клиническую практику новых способов, технологий и методов лечения необходимы серьезные аргументы, обоснование которых невозможно без проведения фундаментальных исследований, в том числе и в области анатомии человека. Топографические взаимоотношения почки с XII ребром изучены достаточно полно, однако в доступной литературе мы не встретили указаний на половые особенности строения ребер, их симметрию и наличие индивидуально-типологических различий, что свидетельствует о своевременности и актуальности исследования.

С учетом настоятельной необходимости снижения травматичности оперативных доступов к почке и верхнему отделу мочеточника в работе были поставлены следующие цель и задачи.

Цель исследования

Выявить индивидуально-типологические особенности строения XII ребра и его топографо-анатомических взаимоотношений с различными анатомическими структурами для разработки нового оперативного доступа к почке и верхнему отделу мочеточника.

Задачи исследования:

1. Провести морфометрию XII ребра на трупном материале на основе анатомического препарирования и у живых лиц по данным мультиспиральной компьютерной томографии и выявить варианты его строения в зависимости от пола и латерализации.

2. Провести упрощенное антропометрическое обследование трупа с вычислением индекса телосложения и установить корреляционную зависимость между данным индексом и параметрами XII ребра.

3. Выявить особенности анатомических взаимоотношений XII ребра с

межрёберными мышцами и мышцами поясничной области.

4. На трупном материале разработать оперативный доступ к почке и верхнему отделу мочеточника без необходимости поперечного рассечения мышц и повреждения нервов.

5. Оценить параметры оперативного доступа к почке и верхнему отделу мочеточника с продольным рассечением XII ребра по методу А.Ю. Созон-Ярошевича, дополненному А.Г. Мирзамухамедовым, с целью оценки пригодности его для выполнения операций на почке и верхнем отделе мочеточника.

Новизна исследования Впервые на основании исследования трупного материала и по данным мультиспиральной компьютерной томографии живых лиц изучены линейные размеры XII ребра, половые и индивидуально-типологические особенности его морфометрических характеристик. Впервые предложен оперативный доступ к почке и верхнему отделу мочеточника, при выполнении которого не происходит пересечения волокон наружной косой, внутренней косой и поперечной мышц живота, а также исключается вероятность случайного повреждения прилежащих нервов: XI межреберного, подреберного, подвздошно-подчревного и подвздошно-пахового. Дана оценка оперативного доступа по методу А.Ю. Созон-Ярошевича.

Теоретическая и практическая значимость Полученные результаты имеют важное научное и практическое значение, детализируют особенности взаимоотношений XII ребра с межрёберными и поясничными мышцами.

Применение предложенного оперативного доступа к почке и верхнему отделу очеточника в клинической практике снизит степень травматизации и, ледовательно, исключит осложнения, характерные для традиционных открытых перативных доступов.

Основные положения, выносимые на защиту: . Топографо-анатомические взаимоотношения XII ребра с межрёберными мышцами мышцами поясничной области, варианты строения XII ребра имеют шдивидуально-типологические особенности.

2. На трупном материале разработана методика оперативного доступа к почке и верхнему отделу мочеточника с продольным рассечением XII ребра.

Апробация работы

Основные положения диссертационного исследования доложены и обсуждены на:

• 74-ой итоговой научно-практической конференции с международным участием, посвященной 100-летию со дня рождения профессора A.M. Дыхно (Красноярск, 2010);

• Краевой конференции урологов (Красноярск, 2010);

• IX Межрегиональной научно-практической конференции урологов Сибири с международным участием «Современные аспекты урологии, онкоурологии» (Красноярск, 2010);

• II Междорожной научно-практической конференции «Актуальные вопросы медицинского обеспечения безопасности движения поездов, восстановительного лечения и реабилитации» (Чита, 2010);

• Красноярском краевом научно-практическом обществе хирургов (Красноярск, 2010).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 15 научных работ, 2 из них - в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Личный вклад автора Личный вклад автора заключается в проведении морфометрии XII ребра, разработке методики оперативного доступа к почке и верхнему отделу мочеточника с продольным рассечением XII ребра на трупном материале, проведении замеров операционной раны по методике А.Ю. Созон-Ярошевича, статистической обработке и анализе полученных данных.

Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 119 страницах компьютерного текста и состоит из следующих глав: введения, обзора литературы, описания методов и результатов исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложения.

Список цитируемой литературы включает 181 источник (127 отечественных и 54 зарубежных). Работа иллюстрирована 46 рисунками и 17 таблицами.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Программа обследования включала исследование трупного материала и анализ результатов мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) у живых лиц обоего пола. Обследовано 30 трупов и проанализировано 34 томограммы. По возрасту все обследованные (как трупы, так и живые) относились ко второму периоду зрелого возраста. По иолу распределение было следующим: трупный материал - 18 мужчин и 12 женщин, МСКТ - 19 мужчин и 15 женщин.

Для обеспечения достоверности результатов объекты исследования выбирались случайным образом. Критериями исключения из исследования являлись: наличие грыжи и другие анатомические изменения, препятствующие проведению изучаемого доступа, наличие дистопии почки, наличие короткого XII ребра, не выступающего за наружный край разгибателя спины.

Исследование трупного материала включало антропометрию с использованием техники и терминологии В.В. Бунака (1931; 1941) и вычислением индекса телосложения по методике В.Н. Шевкуненко и А.М. Геселевича (1935).

Измерялись следующие параметры:

• длина тела - от наивысшей точки головы до плоскости стоп;

• яремно-лонный размер (длина туловища) - от верхнего края яремной вырезки грудины до верхнего края лобкового симфиза;

• яремно-реберный размер - от верхнего края яремной вырезки грудины до условной линии, проведенной от XII ребра на переднюю поверхность туловища до срединной линии,

• длина живота - расстояние от мечевидного отростка грудины до верхнего края лобкового симфиза,

• расстояние от XII ребра до гребня подвздошной кости, ндекс телосложения = яремно-лонный размер хЮО / длина тела

При долихоморфном типе телосложения индекс телосложения менее 28,5, при езоморфном от - 28,5 до 31,5, при брахиморфном - свыше 31,5.

В работе проведен анализ результатов мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ), выполненной 34 пациентам, находившимся на лечении в отделении урологии Дорожной больницы на ст. Красноярск в 2010 году. МСКТ выполнялось на мультиспиральном компьютерном томографе «BR1GSPID» фирмы GENERAL ELECTRCS. Преимуществом метода является неинвазивность и высокая информативность - возможность получать информацию не только о строении чашечно-лоханочной системы, но и о параметрах XII ребра, расположении почки относительно XII ребра. Эта информация в комплексе с традиционными методами диагностики позволяет тщательно планировать предстоящее оперативное вмешательство, в том числе выбор оперативного доступа. По томограммам измерялись линейные размеры XII ребра:

• длина - расстояние от головки до наружного конца ребра,

• ширина - расстояние от верхнего до нижнего края середины ребра,

• толщина - расстояние от наружной до внутренней поверхности середины ребра.

Отработку методики и изучение параметров оперативного доступа к почке и верхнему отделу мочеточника с продольным рассечением XII ребра проводили по методу А. 10. Созон-Ярошевича, предложенному в 1954 году и дополненному А. Г. Мирзамухамедовым в 1974 году, который позволяет объективно оценивать параметры раны оперативных доступов. Для оценки пригодности доступа использовались следующие параметры (рис. 1): глубина раны (ВД), ширина раны (НО), угол наклона оси операционного действия (ЕДС), угол операционного действия по длине раны (АДС), угол операционного действия по ширине раны (НДО).

£

Рис. 1. Схема параметров операционной раны.

Чтобы свести к минимуму вероятность случайных ошибок, на этапе планирования исследования с помощью статистических методов мы определили необходимый объем выборки, обеспечивающий репрезентативность нашего исследования (табл. 1). Для разных изучаемых параметров были получены разные значения размера выборки, от 20 до 26 объектов.

Таблица 1

Расчет необходимого объёма выборки N

1 8 Д т N Вариация 1

2 2,2491 1 ,50000 20,2 Длина XII ребра (см) 7,497125886 30

2 0,6815 0,3 ,15000 20,6 Глубина раны (см) 2,271512737 30

2 0,7079 0,3 ,15000 22,3 Ширина раны (см) 2,359622023 30

2 2,5282 1 ,50000 25,6 Угол наклона оси операционного действия (градусы) 8,427438007 30

2 6,0386 2,4 1,20000 25,3 Угол операционного действия по длине раны (градусы) 20,12857775 30

2 7,3294 3 1,50000 23,9 Угол операционного действия по ширине раны (градусы) 24,43120505 30

Г о"2 , где ш задается исследователем, г определяется по таблице, исходя из Д2

значения р - доверительной вероятности, которая также задаётся исследователем, А вычисляется по результатам исследования.

Полученные результаты обрабатывали, используя методы вариационной статистики (Реброва О.Ю., 2002). По каждому признаку вычисляли среднее арифметическое и его ошибку, среднее квадратическое отклонение. Нормальность распределения полученных результатов проверяли, используя критерии Шапиро-Уилка и Пирсона. После подтверждения гипотезы о том, что распределение изучаемых признаков не отличается от нормального, достоверность различий рассчитывали, используя параметрический ^критерий Стьюдента. Различия признавались достоверными при уровне значимости менее 0,05.

Степень сопряженности признаков оценивали при помощи корреляционного анализа. Использован метод парной корреляции с вычислением коэффициента г. При значении г свыше 0,7 корреляционная зависимость признавалась сильной, от 0,5 до

0,7 - средней. В случаях, когда коэффициент корреляции был менее 0,5, связь расценивалась как слабая. Очень слабые связи (при г<0,3) во внимание не принимались.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Детальное анатомическое исследование показало, что наружная и внутренняя межреберные мышцы прикрепляются к верхнему краю XII ребра. К нижнему краю XII ребра прикрепляются фасциальные отделы нижней задней зубчатой мышцы, внутренней косой и поперечной мышц живота, а также квадратная мышца поясницы. Причем зона прикрепления этих мышц располагается строго по нижнему краю ребра. К хрящевому концу XII ребра прикрепляются фасции наружной косой, внутренней косой и поперечной мышц живота. В результате наружная и внутренняя поверхность XII ребра практически свободна от мышц (рис. 2).

Рис. 2. Наружная поверхность XII ребра, свободная от мышц

Подреберный сосудисто-нервный пучок в области поясничного треугольника или ромба Лесгафта-Грюнфельдта находится не в sulcus costalis, а ниже ребра на расстоянии 1-2 см при отсутствии достоверных различий у мужчин и женщин и вне | зависимости от латерализации ребра (рис. 3).

Плевральный синус, при любом варианте его расположения, находится выше XII ребра и не заходит в зону оперативного доступа.

Расстояние между XII ребром и гребнем подвздошной кости в среднем по выборке составило 12,55±0,93 см при разбросе значений этого параметра от 8,5 до 20 см.

Рис. 3. Расположение подреберного нерва (на 1,5 см ниже XII ребра)

Прежде чем приступить к определению параметров оперативного доступа к почке и верхнему отделу мочеточника с продольным рассечением XII ребра, на трупном материале измерялась длина XII ребра. Данный показатель в среднем по выборке составил 14,9±0,44 см. При этом средние значения длины ребер с учетом латерализации не имеют достоверных различий (табл.2)

Таблица 2

Результаты морфометрии XII ребра

Длина XII ребра, см Длина XII ребра справа, см Длина XII ребра слева, см Достоверность различий

14,9±0,44 14,6±0,57 15,3±0,69 нет

Длина ребра с учетом полового диморфизма находилась в пределах от 14,3±0,77 у женщин до 15,1±0,52 у мужчин, однако эти различия не были статистически достоверны (табл. 3). Размах минимальных и максимальных значений данного параметра, как у мужчин, так и у женщин соответствовал , градации «среднее ребро» и «длинное ребро». Короткие ребра в выборке ! зарегистрированы не были.

Таблица 3

Длина XII ребра в зависимости от пола

Длина XII ребра у трупов мужчин, см Длина XII ребра у трупов женщин, см Достоверность различий

15,1 ±0.52 14,3±0,77 нет

В таблице 4 представлены результаты антропометрии трупов.

и

Таблица 4

Антропометрические показатели (анализ трупного материала)

Параметр Значение признака Мт, см Мах, см

Длина тела, см 172,05±1,77 155,0 182,0

Длина грудной клетки, см 30,6±1,6 23,0 43,0

Яремио-лонный размер, см 53,7±0,97 43,0 60,0

Длина живота, см 30,3±0,88 22,0 38,0

Расстояние от XII ребра до ости подвздошной кости, см 12,55±0,99 8,5 20,0

Индекс телосложения 31,1±0,67 24,5 35,9

По индексу телосложения обследованные распределились следующим образом. Долихоморфный тип имели 25,8 % трупов, мезоморфный - 32,3 %, брахиморфный - 41,9 %. Значения антропометрических параметров и длины XII ребра в зависимости от индекса телосложения представлены в таблице 5.

Таблица 5

Результаты антропометрии и морфометрии XII ребра с учетом индекса телосложения

Параметр Долихоморфный Мезоморфный Брахиморфный Достоверность различий

Длина тела, см 177,6±1,80 174,3±2,34 164,6±2,60 Р1-2-нет; р2-з<0,05; Р1-з<0,001

Длина грудной клетки, см 35,5±1,57 30,1±2,19 26,7±1,09 Р1-2<0,1; р2-з-нет; Р1-з<0,001

Яремно-лонный размер, см 49,7±1,36 55,6±0,61 55,7±1,60 Р1-2<0,01; рг-з-нет; Р1-з<0,01

Длина живота, см 27,3± 1,90 33,8±0,83 29,3±0,78 Р1-2<0,01; Р2-з<0,01; Р1-з-нет

Расстояние от XII ребра до ости подвздошной кости, см 9,66±1,20 12,0±1,85 13,6±1,35 Рьг-нет; Рг-з-нет; Р1-з<0,01

Длина XII ребра слева, см 12,0±0,96 13,3±0,62 15,1 ±0,76 Р].2-нет; р2-з<0,05; Р1-з<0,01

Длина XII ребра слева, см 12,8±0,83 12,9±0,76 15,4±0,87 Р1-2-нет; Р2-з<0,05; Р1-з<0,05

Для долихоморфного типа характерны более высокие значения длины тела и длины грудной клетки при меньших величинах яремно-лонного размера (длины туловища), длины живота и расстояния от XII ребра до ости подвздошной кости.

Трупы брахиморфного типа имели достоверно большую длину XII ребра, как справа, так и слева. Это подтверждено данными корреляционного анализа - чем больше индекс телосложения, тем больше длина XII ребра. При этом выявлена тенденция к меньшим значениям длины левого XII ребра у представителей долихоморфного типа по сравнению с мезоморфным, однако различия эти не были статистически достоверными.

Корреляционный анализ выявил наличие корреляций средней силы между длиной XII ребра и индексом телосложения (г=0,632; р<0,01). Значимые корреляции (г=0,576; р<0,01) также обнаружены между длиной XII ребра и расстоянием от XII ребра до ости подвздошной кости

По данным МСКТ определяли параметры XII ребра - длину, ширину и толщину. На томограммах не было выявлено коротких и дисплазированных XII ребер. Исследование показало, что длина ребра находилась в пределах от 9,0 см до 17,8 см при среднем значении 11,8±0,3 см. Ширина ребра в среднем по выборке без учета пола и стороны обследования составила 1,16±0,04 см при варьировании данного признака от 0,9 до 1,7 см. Средние значения толщины ребра равнялись 0,52±0,02 см при минимальном значении в выборке 0,36 см, а максимальном — 0,72 см. Выявлено, что правые и левые XII ребра не имели статистически достоверных различий по средним величинам всех изучаемых признаков.

Анализ параметров XII ребра, по данным МСКТ, не выявил признаков полового диморфизма в отношении длины ребер (табл. 6).

Таблица 6

Половые особенности параметров XII ребра по данным МСКТ

Параметр Мужчины Женщины Достоверность различий

Длина XII ребра, см 12,97±0,32 11,76±0,91 нет

Ширина XII ребра, см 1,32±0,12 1,09±0,03 р<0,05

Толщина XII ребра, см 0,62±0,02 0,47±0,02 р<0,001

По абсолютным значениям длина ребра мужчин несколько превосходила длину ребра женщин, однако эти различия не были статистически достоверными.

Такую особенность можно объяснить следующим образом - XII ребро является

I

рудиментарным образованием и из всех параметров наиболее вариабельным является | длина, крайние варианты развития его одинаково часто встречаются, как у мужчин, так и у женщин и в равной степени встречаются как гипер - так и гипоплазии. Длина XII ребра ни в коей мере не отражает общее состояние развития скелета. Другие же параметры (ширина и толщина ребра) при нормальной длине ребра являются ! показателями массивности скелета, которая у мужчин значительно выше, чем у

р

женщин.

Для отработки методики оперативного доступа объект исследования укладывали на противоположный бок с валиком, подложенным под нижние ребра. Разрезом 12-14 см перпендикулярно к средней части XII ребра рассекали кожу, подкожно-жировой слой, поверхностную фасцию по ходу волокон широчайшей I мышцы спины, кнаружи от разгибателя спины (рис. 4).

Рис. 4. Рассечение кожи, подкожно-жирового слоя, поверхностной фасции по ходу волокон широчайшей мышцы спины Волокна широчайшей мышцы спины разводили тупым путем. После чего обнажали боковые дуги X, XI, XII рёбер, и второй слой мышц поясничной области. Выделяли XII ребро (рис. 5).

Рис. 6. Рассечение XII ребра электрической фрезой

Далее реечным расширителем с шарнирными скобами нижний фрагмент ребра вместе с мышцами и фасциями, фиксированными к нему, отводили книзу. При этом 1 происходит поднадкостничный перелом нижнего фрагмента ребра у края разгибателя спины и смещение под углом, открытым наружу. Пучки задненижней зубчатой мышцы удерживают фрагмент от смещения по ширине. В результате происходит расслоение наружной косой, поперечной и внутренней косой мышц живота расходящимися фрагментами XII ребра. Верхний фрагмент ребра отходит кверху до

Рис. 5. На дне раны свободная от мышц поверхность XII ребра

У конца XII ребра мембранозные части наружной косой, внутренней косой и поперечной мышц живота также разделяли по ходу волокон. Ребро рассекали циркулярной фрезой строго по продольной оси от конца до наружного края разгибателя спины (рис. 6).

XI ребра, которое принимает на себя часть механической нагрузки, создаваемой расширителем. После расслоения собственной клетчатки забрюшинного пространства, паранефральной клетчатки лоханка и мочеточник становятся доступными для выполнения оперативного приёма (рис. 7).

Операционную рану ушивали после идеального сопоставления и фиксации циркулярными швами фрагментов XII ребра (рис. 8, 9). Иглу проводили строго по краям ребра, благодаря чему исключается повреждение близлежащих сосудисто-нервных пучков и плеврального синуса, и сохраняются естественные зоны фиксации мышц. На волокна широчайшей мышцы спины и фасции накладывали отдельные узловые швы. Кожную рану ушивали узловыми швами.

■■имн 1Ш.. I.

Рис. 7. Лоханка и мочеточник выделены на протяжении, необходимом для выполнения оперативного приема

Рис. 8. Сшивание фрагментов XII ребра

Рис. 9. Вид раны после фиксации костных фрагментов XII ребра Таким образом, оперативный доступ к почке и верхнему отделу мочеточника с продольным рассечением XII ребра исключает поперечное пересечение наружной косой, внутренней косой и поперечной мышц живота, исключает повреждение XI межреберного, подреберного, подвздошно-подчревного и подвздошно-пахового нервов, что существенно снижает степень операционной травмы и вероятность послеоперационных осложнений.

Средние показатели глубины операционной раны при доступе к почке и верхнему отделу мочеточника с продольным рассечением XII ребра представлены в таблице 7.

Таблица 7

Средние показатели глубины операционной раны

Средняя Средняя Средняя Средняя Средняя

глубина глубина глубина глубина глубина

операционной операционной операционной операционной операционной

раны,см раны у трупов раны у трупов раны с правой раны с левой

мужчин, см женщин, см стороны, см стороны.см

6,49±0,11 6,5±0,15 6,6±0,17 6,6±0,13 6,3±0,21

Как видно из таблицы, средняя глубина раны составила 6,49±0,11 см. При

такой глубине раны возможны свободные хирургические манипуляции, не требующие специального инструмента. Причем глубина раны у мужчин и женщин достоверно не различалась. Также не было выявлено достоверной зависимости этого параметра от стороны оперативного доступа.

При разведении краев операционной раны по ширине необходимо учитывать,

что излишнее усилие увеличивает травматизацию окружающих тканей и изменяет достоверные параметры. Поэтому мы избегали насильственного растяжения. В таблице 8 представлены данные о поперечном размере операционной раны в

зависимости от пола и стороны исследования.

Таблица 8

Средние показатели поперечных размеров операционной раны

Средняя Средняя Средняя Средняя Средняя

ширина ширина ширина ширина ширина

операционной операционном операционной операционной операционной

раны раны у трупов раны у трупов раны с правой раны с левой

мужчин женщин стороны стороны

7,44±0,12 см 7,5±0,14 см 7,3±0,2 см 7,3±0,18 см 7,6±0,18 см

Средняя ширина раны равнялась 7,44±0,12 см: наименьшая - 6,0 см, а наибольшая - 9,0 см. Эти ■ значения полностью соответствуют условиям удовлетворительного оперативного доступа.

Значения угла наклона оси операционного действия в зависимости от пола и стороны исследования представлены в таблице 9. Среднее значение угла наклона оси операционного действия составило 87°±0,4. Оптимальным условием для работы хирурга считается угол 75°-90°. В наших исследованиях углы операционного действия от 85° до 90° встречались в 77% случаев (в 23 из 30).

Таблица 9

Зависимость угла наклона оси операционного действия от пола и стороны

вмешательства

Средний угол наклона оси операционного действия Средний угол наклона оси операционного действия у трупов мужчин Средний угол наклона оси операционного действия у трупов женщин Средний угол наклона оси операционного действия с правой стороны Средний угол наклона оси операционного действия с левой стороны

87 ° ±0,4 87 ° ±0,5 87° ±1,0 87 0 ±0,7 88 0 ±0,4

Средний угол операционного действия по длине раны равнялся 95°±1,0. В таблице 10 приведены размеры угла операционного действия по длине раны в зависимости от пола и стороны исследования.

Таблица 10

Средние величины угла операционного действия по длине раны

Средний угол операционного действия по длине раны Средний угол операционного действия по длине раны у трупов мужчин Средний угол операционного действия по длине раны у трупов женщин Средний угол операционного действия по длине раны с правой стороны Средний угол операционного действия по длине раны с левой стороны

95° ±1,0 95° ±1,3 95° ±1,2 94° ±1,2 96° ±1,8

Минимальная величина угла операционного действия по длине раны равнялась 84,0°, максимальная - 114,0°. Наиболее часто определялись углы величиной 92,0° и 97,0°. Наиболее оптимальные условия для доступа были получены в 70% случаев, при величине угла более 93°. Но даже углы в 84°-93° обеспечивали достаточно благоприятные условия для проведения операций.

Средний угол операционного действия по ширине раны равнялся 61°±1,2. В таблице 11 приведено распределение угла операционного действия по ширине раны в зависимости от пола и стороны исследования.

Таблица 11

Зависимость угла операционного действия по ширине раны

Средний угол операционного действия по ширине раны Средний угол операционного действия по ширине раны у трупов мужчин Средний угол операционного действия по ширине раны у трупов женщин Средний угол операционного действия по ширине раны с правой стороны Средний угол операционного действия по ширине раны с левой стороны

61 ° ±1,2 62° ±1,5 59 ° ±2,4 59° ±1,6 64° ±1,9

Минимальный угол операционного действия по ширине раны равнялся 48°, он выявлен в одном наблюдении. Максимальный угол равнялся 86°.

Результаты исследований показали, что пространственные отношения в ране характеризуются, прежде всего, углом операционного действия, определенным как по длине, так и по ширине раны. При доступе к почечной лоханке через рассеченное по продольной оси XII ребро угол операционного действия по длине раны всегда больше, чем по ширине раны, но это не затрудняет проведения операции, так как почка подвижный орган. В ситуации, когда невозможно провести манипуляцию по ширине раны, почку можно повернуть в другую плоскость и завершить оперативные

действия по длине раны.

Сравнение параметров оперативного доступа к почке и верхнему отделу мочеточника с продольным рассечением XII ребра с параметрами А.Ю. Созон-Ярошевича, которые, по его мнению, удовлетворяют оператора, показывает, что предложенный нами оперативный доступ имеет хорошие пространственные характеристики и не стесняет действий хирурга во время проведения операции, что и отражено в таблице 12.

Таблица 12

Сравнение параметров оперативного доступа к почке и верхнему отделу мочеточника с продольным рассечением XII ребра с оптимальными параметрами

по А.Ю. Созон-Ярошевичу

Параметры операционной раны Оптимальные параметры по А.Ю. Созон-Ярошевичу При исследуемом доступе

Глубина раны (см) Не более 8 см 6,49±0,11 4,5-7,8 см

Угол наклона оси операционного действия (градусы) 75-90° 87°±0,4 85-90°

Угол операционного действия по длине раны (градусы) Ближе к 90° 95°±1,0 84-114°

Угол операционного действия по ширине раны (градусы) 61°±1,2 48-86°

При сравнении с доступом по Федорову оказалось, что глубина раны, угол наклона оси операционного действия и углы операционного действия по длине и ширине раны, измеренные на трупах как женского, так и мужского пола, при левостороннем и правостороннем доступе не уступают параметрам доступа Фёдорова. Это создает оптимальные условия для успешного проведения оперативного вмешательства. Нет поперечного пересечения наружной косой, внутренней косой и поперечной мышц живота, исключается повреждение XI межреберного, подреберного, подвздошно-подчревного и подвздошно-пахового нервов. При этом нет необходимости мобилизовывать почку, выделяя ее из паранефральной клетчатки на всем протяжении, достаточно выделить только область лоханки. Выделение почки из паранефрия по всему периметру органа приводит к

повреждению ее связочного аппарата и ухудшению уро - и гемодинамики верхних мочевых путей, нередко - к длительному, упорному течению пиелонефрита и рецидивам заболевания. Вокруг почки, се лоханки, сосудистой ножки и мочеточника формируются грубые рубцы и сращения. Поэтому повторные люмботомии проходят в более тяжелых условиях, приходится рассекать соединительнотканные рубцы, выделяя почку, что ухудшает результаты самого хирургического вмешательства.

Сравнение замеров доступа Федорова и замеров, проведенных в ходе исследований, представлено в таблице 13. Параметры доступа Фёдорова указаны в виде интервалов от минимального до максимального значения; параметры нашего доступа тоже приведены в виде Интервалов от минимального до максимального значения, кроме того, даны средние значения и средние линейные отклонения.

Таблица 13

Сравнение параметров доступа Федорова и доступа с продольным рассечением XII ребра

Параметры операционной раны Доступ Фёдорова Доступ с продольным рассечением XII ребра

Глубина раны 6-10 см . 6,49±0,11 4,5-7,8 см

Угол наклона оси операционного действия 65-90° 87°±0,4 85-90°

Угол операционного действия по длине раны 72-110° 95°±1,0 84-114°

Угол операционного действия по ширине рапы 45-73° 6Г±1,2 48-86°

В ходе проведенных исследований установлено, что оперативный доступ к почке и верхнему отделу мочеточника анатомически обоснован и обеспечивает удовлетворительные условия для выполнения оперативного приема. Следует отметить, что пол объекта и сторона оперативного вмешательства не имеют существенного значения. Важно лишь положение почки относительно XII ребра, которое легко определяется с помощью рентгенологического обследования. Есть все основания предполагать, что низкая травматичность доступа предупредит образование послеоперационных грыж и пролапса мышц брюшной стенки.

Согласно постановлению этического комитета от 11.06.10, акта об использовании предложения и протокола заседания больничного совета оперативный

доступ к почке и верхнему отделу мочеточника с продольным рассечением XII ребра внедрен в урологическом отделении Дорожной клинической больнице на ст. Красноярск ОАО «РЖД». Пациентам со сложными формами мочекаменной болезни, которым противопоказаны эндоурологические операции, проводились операции с использованием предложенного доступа. У оперированных больных не наблюдалось парестезий кожи, грыжевых выпячиваний в области послеоперационного рубца и деформаций брюшной стенки. Раны заживали первичным натяжением.

ВЫВОДЫ

1. Изучение параметров XII ребра не выявило половых различий его длины, как по данным морфометрии, так и по результатам мультиспиральной компьютерной томографии. Однако половой диморфизм характерен для ширины и толщины ребра: у женщин по сравнению с мужчинами данные параметры представлены меньшими значениями. Латерализация (правая иди левая сторона) размеров XII ребра существенно не выражена.

2. Длина XII ребра связана с индексом телосложения, определяющим долихо-, мезо- и брахиморфию. У представителей брахиморфного типа длина ребра представлена самыми высокими значениями по сравнению с долихоморфным и мезоморфным типами, что подкрепляется результатами корреляционного анализа: чем выше индекс телосложения, тем длиннее ребро.

3. Оперативный доступ к почке и верхнему отделу мочеточника с продольным рассечением XII ребра, помимо рассечения кожи и подкожной клетчатки, ограничивается разделением широчайшей мышцы спины по ходу волокон, зона прикрепления межреберных и поясничных мышц не повреждается.

4. Основной принцип оперативного доступа к почке и верхнему отделу мочеточника с продольным рассечением XII ребра - максимально возможное сохранение наружной косой, внутренней косой, поперечной мышц живота, а также подреберного, подвздошно-подчревного и подвздошно-пахового нервов. Продольное рассечение XII ребра предупреждает вероятность релаксации брюшной стенки и формирования послеоперационных грыж.

5. Исследование параметров оперативного доступа к почке и верхнему отделу мочеточника с продольным рассечением XII ребра по методу А. Ю. Созон-Ярошевича, дополненному А. Г. Мирзамухамедовым, подтверждает его целесообразность: глубина раны составляет б,49±0,П см, угол наклона оси операционного действия - 87,4°±0,42, угол операционного действия по длине раны -95,13°±1,0, угол операционного действия по ширине раны - 60,93 °± 1,21.

6. Эффективность оперативного доступа к почке и верхнему отделу мочеточника с продольным рассечением XII ребра подтверждается клиническими наблюдениями.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При конверсии во время эндоурологической операции целесообразно использование оперативного доступа к почке и верхнему отделу мочеточника с продольным рассечением XII ребра.

2. Во время операции из мини-доступа, требующего расширения раны, для уменьшения травмы окружающих тканей также целесообразно применение продольного рассечения XII ребра.

3. Оперативный доступ к почке и верхнему отделу мочеточника с продольным рассечением XII ребра рекомендуется шире применять у пациентов со сложными формами мочекаменной болезни, требующими открытого оперативного лечения.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Профилактика воспалительных осложнений при эндоурологических операциях по поводу мочекаменной болезни / Ф. П. Капсаргин, 3. А. Павловская, А. Г. Бережной, С. В. Павловский // Достижения в лечении заболеваний верхних мочевых путей и стриктуры уретры: матер, пленума правления Рос. о-ва урологов. -Екатеринбург, 2006. - С. 380-381.

2. Основные принципы профилактики гнойно-воспалительных осложнений при эндоурологических операциях по поводу мочекаменной болезни / Ф. П. Капсаргин, 3. А. Павловская, А. Г. Бережной, С. В. Павловский // Малоинвазивные технологии в хирургии: тезисы сетевой конференции хирургов. - Красноярск, 2006. - С. 118-120.

3. Капсаргин, Ф. П. Оптимальные методы лечения простых и осложненных кист почек / Ф. П. Капсаргин, А. Г. Бережной, В. Ю. Бургарт // Актуальные вопросы диагностики и лечения урологических заболеваний: сб. науч. тр. VI регион, науч.-практ. конф. урологов Запад. Сибири. - Барнаул, 2007. - С. 82-83.

4. Капсаргин, Ф. П. Методы лечения простых и нагноившихся кист почек / Ф. П. Капсаргин, А. Г. Бережной, В. Ю. Бургарт // Современные технологии в хирургии, травматологии, онкологии и урологии: сб. науч. тр. - Воронеж, 2008. - С. 260-261.

5. Мини-доступ при лечении МКБ в условиях урологического отделения Дорожной клинической больницы на ст. Красноярск / Ф. П. Капсаргин, А. Г. Бережной, М. П. Мылтыгашев и др. // Актуальные вопросы современной хирургии: матер, науч.-практ. конф. - Красноярск, 2008. - С. 229-231.

6. Капсаргин, Ф. П. Малоинвазивные методы лечения стриктуры пиелоуретрального сегмента / Ф. П. Капсаргин, А. Г. Бережной, В. Ю. Бургарт // Современные вопросы урологии, андрологии, репродуктивной медицины: матер, межрегион, конф. - Новосибирск, 2008. - С. 57-59.

7. Инновационный оперативный доступ к почке и верхним мочевым путям / А. А. Залевский, П. А. Самотесов, А. Г. Бережной, Ф. П. Капсаргин // Междунар. журн. эксперимент, образования. - 2010. - № 2. - С. 14-16.

8. Залевский, А. А. Способ уменьшения операционной травмы на этапе оперативного доступа к почке / А. А. Залевский, А. Г. Бережной, Ф. П. Капсаргин // Сибирское мед. обозрение. -2010. - № 2. - С. 51-52.

9. Анатомо-клиническое обоснование оперативного доступа к почке с продольным рассечением XII ребра / А. Г. Бережной, А. А. Залевский, Ф. П. Капсаргин, В. Ю. Бургарт // Современные аспекты урологии, онкоурологии: матер. IX межрегион, науч.-практ. конф. с междунар. участием. - Красноярск, 2010. - С. 96-97.

10. Бережной, А. Г. Малотравматичный оперативный доступ к почке / А. Г. Бережной, Ф. П. Капсаргин, А. А. Залевский // Современные аспекты урологии, онкоурологии: матер. IX межрегион, науч.-практ. конф. с междунар. участием. -Красноярск, 2010. - С. 97-98.

11. Наш опыт оперативного лечения рака почки / В. Ю. Бургарт, Ф. П. Капсаргин, А. Г. Бережной и др. // Современные аспекты урологии, онкоурологии: матер. IX межрегион, науч.-практ. конф. с междунар. участием. - Красноярск, 2010. - С. 108.

12. Оперативные доступы в лечении стриктуры пиелоуретерального сегмента / В. Ю. Бургарт, Ф. П. Капсаргин, А. Г. Бережной и др. // Современные аспекты урологии, онкоурологии: матер. IX межрегион, науч.-практ. конф. с междунар. участием. -Красноярск, 2010. - С. 109-110.

13. Роль малоинвазивных оперативных доступов в лечении камней почек / Ф. П. Капсаргин, А. Г. Бережной, В. Ю. Бургарт // Современные аспекты урологии, онкоурологии: матер. IX межрегион, науч.-практ. конф. с междунар. участием. -Красноярск, 2010.-С. 152-153.

14. Залевский, А. А. Оперативный доступ к почке и верхнему отделу мочеточника / А. А. Залевский, А. Г. Бережной, Ф. П. Капсаргин // Фундаментальные исслед. - 2010. -№1.- С. 48-50.

15. Бережной, А. Г. Методика и преимущества оперативного доступа к почке и верхней трети мочеточника с продольным рассечением XII ребра / А. Г. Бережной // Актуальные вопросы медицинского обеспечения безопасности движения поездов, восстановительного лечения и реабилитации: матер. 2-й науч.-практ. конф. - Чита, 2010.-С. 186-187.

ПАТЕНТЫ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ Пат. 2387388. Российская Федерация. Способ оперативного доступа к почке и верхнему отделу мочеточника при мочекаменной болезни. А. А. Залевский, А. Г. Бережной. Заявитель и патентообладатель ГОУ ВПО КрасГМУ. - Заявка №2008145052.

Подписано в печать 20.02.2011. Печать ризограф. Бумага офс. 80 гр/.м2. Формат 84x108'/,

Усл. печ. л. 1,6. Тираж 100 Заказ № 534.

Отпечатано в типографии ООО «Версо». 660079, г. Красноярск, ул. А. Матросова, ЗОк. Тел.: 2588-354,235-05-89, 235-04-89.

Строение органов и систем человека во взаимозависимости, взаимообусловленности и взаимовлиянии с учетом форм изменчивости в норме и при патологии уже не первое -десятилетие привлекают внимание ученых (Ибатуллин И. А., 2006; Кернесюк Н. Л., 2007; Фомин Н. Ф., 2009> Особенности топографо-анатомических взаимоотношений различных структур организма являются определяющим условием для решения одной из важнейших задач клинической медицины - разработки новых и усовершенствовании уже существующих способов хирургического доступа к тому или иному органу (Большаков О. П, 2008; Arrago-Jimenes М. et al., 2005).

Используемые в настоящее время оперативные поясничные доступы к почке, при которых происходит рассечение волокон наружной косой, внутренней косой и поперечной мышц живота, а также повреждение находящихся в этой области XI межрёберного, подрёберного, подвздошно-подчревного и подвздошно-пахового нервов, не отвечают основному принципу хирургии - выполнению операции in situ (Пытель Ю. А., Рапопорт JL М., 1983; Рапопорт JL М., 1992).

Операции на почках и мочеточниках с применением люмботомных доступов сопровождаются значительным количеством нежелательных последствий, таких, как потеря чувствительности кожных покровов, болезненные невромы, парезы и параличи мускулатуры передней брюшной стенки, пролапс денервированных тканей, грыжевые выпячивания поясничной области и неполноценный брюшной пресс, что резко снижает трудоспособность и качество жизни пациента (Герценберг Р. Л., 1926; Погорелко И. П. и соавт., 1961; Аляев Ю. Г. и соавт., 2007).

Внедрение новых технологий в урологию коренным образом изменило подход к выбору оперативного метода. Методом выбора стали малоинвазивные вмешательства: дистанционная ударноволновая литотрипсия (ДУВЛ), перкутанная нефролитолапаксия (ПНЛЛ), лапароскопические операции и операции из мини-доступа (Аляев Ю. Г., Журавлев В. Н., 2006; Тимербулатов М. В. и соавт., 2008; Dunnick N. Reed и др., 1985; Parmar М. S, 2004; Agrawal М. S., 2009).

Однако традиционные (открытые) оперативные вмешательства не утратили своей значимости. Ряд авторов (Пытель Ю. А. и соавт., 1998; Лопаткин H.A., Дзеранов Н. К., 2003; Bichler К. N. et al., 1997; Tiselius Н. G., 2002) считают, что от 5 до 25% пациентов, страдающих мочекаменной болезнью, нуждаются в выполнении открытых оперативных вмешательств.

В то же время для внедрения в клиническую практику новых способов, технологий и методов лечения необходимы серьезные аргументы, обоснование которых невозможно без проведения фундаментальных исследований в области анатомии человека. Топографические взаимоотношения почки с XII ребром изучены достаточно полно, однако в доступной литературе мы не встретили указаний на половые особенности строения ребер, их симметрию и наличие индивидуально-типологических различий, что свидетельствует о своевременности и актуальности исследования.

С учетом настоятельной необходимости снижения травматичности оперативных доступов к почке и верхнему отделу мочеточника в работе были поставлены следующие цель и задачи.

Цель исследования

Выявить индивидуально-типологические особенности строения XII ребра и его топографо-анатомических взаимоотношений с различными анатомическими структурами для разработки нового оперативного доступа к почке и верхнему отделу мочеточника.

Задачи исследования

1. Провести морфометрию XII ребра на трупном материале на основе анатомического препарирования и у живых лиц по данным мультиспиральной компьютерной томографии и выявить варианты его строения в зависимости от пола и латерализации.

2. Провести упрощенное антропометрическое обследование трупа с вычислением индекса телосложения и установить корреляционную зависимость между данным индексом и параметрами XII ребра.

3. Выявить особенности анатомических взаимоотношений XII ребра с межрёберными мышцами и мышцами поясничной области.

4. На трупном материале разработать оперативный доступ к почке и верхнему отделу мочеточника без необходимости поперечного рассечения мышц и повреждения нервов.

5. Оценить параметры оперативного доступа к почке и верхнему отделу мочеточника с продольным рассечением XII ребра по методу А.Ю. Созон-Ярошевича, дополненному А.Г. Мирзамухамедовым, с целью оценки пригодности его для выполнения операций на почке и верхнем отделе мочеточника.

Новизна исследования

Впервые на основании исследования трупного материала и по данным мультиспиральной компьютерной томографии живых лиц изучены линейные размеры XII ребра, половые и индивидуально-типологические особенности его морфометрических характеристик.

Впервые предложен оперативный доступ к почке и верхнему отделу мочеточника, при выполнении которого не происходит пересечения волокон наружной косой, внутренней косой и поперечной мышц живота, а также исключается вероятность случайного повреждения прилежащих нервов: XI межреберного, подреберного, подвздошно-подчревного и подвздошно-пахового. Дана оценка оперативного доступа по методу А.Ю. Созон-Ярошевича.

Теоретическая и практическая значимость

Полученные результаты имеют важное научное и практическое значение, детализируют особенности взаимоотношений XII ребра с межрёберными мышцами и мышцами поясничной области.

Применение предложенного оперативного доступа к почке и верхнему отделу мочеточника в клинической практике снизит степень травматизации и, следовательно, уменьшит вероятность осложнений, характерных для традиционных открытых оперативных доступов.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Топографо-анатомические взаимоотношения XII ребра с межрёберными мышцами и мышцами поясничной области, варианты строения XII ребра имеют индивидуально-типологические особенности.

2. На трупном материале разработана методика оперативного доступа к почке и верхнему отделу мочеточника с продольным рассечением XII ребра.

Апробация работы

Основные положения диссертационного исследования доложены и обсуждены на:

• 74-ой итоговой научно-практической конференции с международным участием, посвященной 100-летию со дня рождения профессора A.M. Дыхно (Красноярск, 2010);

• Краевой конференции урологов (Красноярск, 2010);

• IX Межрегиональной научно-практической конференции урологов Сибири с международным участием «Современные аспекты урологии, онкоурологии» (Красноярск, 2010);

• II Междорожной научно-практической конференции «Актуальные вопросы медицинского обеспечения безопасности движения поездов, восстановительного лечения и реабилитации» (Чита, 2010);

Публикации

По теме диссертации опубликовано 15 'научных работ, 2 из них — в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Пат. 2387388. Российская Федерация. Способ оперативного доступа к почке и верхнему отделу мочеточника при мочекаменной болезни. А. А. Залевский, А. Г. Бережной. Заявитель и патентообладатель ГОУ ВПО КрасГМУ. - Заявка № 2008145052.

Личный вклад автора Личный вклад автора заключается в проведении морфометрии XII ребра, разработке методики оперативного доступа к почке и верхнему отделу мочеточника с продольным рассечением XII ребра на трупном материале, проведении замеров операционной раны по методике А.Ю. Созон-Ярошевича, статистической обработке и анализе полученных данных.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 119 страницах компьютерного текста и состоит из следующих глав: введения, обзора литературы, описания методов и результатов исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложения.

Список цитируемой литературы включает 181 источник (127 отечественных и 54 зарубежных). Работа иллюстрирована 46 рисунками и 17 таблицами.

Выводы

1. Изучение параметров XII ребра не выявило половых различий его длины, как по данным морфометрии, так и по результатам мультиспиральной компьютерной томографии. Однако половой диморфизм характерен для ширины и толщины ребра: у женщин по сравнению с мужчинами данные параметры представлены меньшими значениями. Латерализация (правая или левая сторона) размеров XII ребра существенно не выражена.

2. Длина XII ребра связана с индексом телосложения, определяющим долихо-, мезо- и брахиморфию. У представителей брахиморфного типа длина ребра представлена самыми высокими значениями по сравнению с долихоморфным и мезоморфным типами, что подкрепляется результатами корреляционного анализа: чем выше индекс телосложения, тем длиннее ребро.

3. Оперативный доступ к почке и верхнему отделу мочеточника с продольным рассечением XII. ребра, помимо рассечения кожи и подкожной клетчатки, ограничивается разделением широчайшей мышцы спины по ходу волокон, зона прикрепления межреберных мышц и мышц поясничной области не повреждается.

4. Основной принцип оперативного доступа к почке и верхнему отделу мочеточника с продольным рассечением XII ребра - максимально возможное сохранение наружной косой, внутренней косой, поперечной мышц живота, а также подреберного, подвздошно-подчревного и подвздошно-пахового нервов. Продольное рассечение XII ребра предупреждает вероятность релаксации брюшной стенки и формирования послеоперационных грыж.

5. Исследование параметров оперативного доступа к почке и верхнему отделу мочеточника с продольным рассечением XII ребра по методу А. Ю. Созон-Ярошевича, дополненному А. Г. Мирзамухамедовым, подтверждает его целесообразность: глубина раны составляет 6,49±0,11 см, угол наклона оси операционного действия - 87,4°±0,42, угол операционного действия по длине раны - 95,13°±1,0, угол операционного действия по ширине раны - 60,93°±1,21.

Практические рекомендации

1. При конверсии во время эндоурологической операции целесообразно использование оперативного доступа к почке и верхнему отделу мочеточника с продольным рассечением XII ребра.

2. Во время операции из мини-доступа, требующего расширения раны, для уменьшения травмы окружающих тканей также целесообразно применение продольного рассечения XII ребра.

3. Оперативный доступ к почке и верхнему отделу мочеточника с продольным рассечением XII ребра рекомендуется шире применять у пациентов со сложными формами мочекаменной болезни, требующими открытого оперативного вмешательства.