Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Анатомические и электрофизиологические особенности идиопатических желудочковых тахикардий из выводного отдела левого желудочка

На правах рукописи

Артюхина Елена Александровна

Анатомические и электрофизиологические особенности идиопатических желудочковых аритмий из выводного отдела левого желудочка

(14.00.44 - СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ ХИРУРГИЯ)

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2005 г.

Работа выполнена в Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН.

Научные руководители:

Доктор медицинских наук,

профессор, член-корр. РАМН А.Ш. Ревишвили

Официальные оппоненты:

Член-корр. РАМН, профессор Д.В. Шумаков - руководитель отделения сердечно-сосудистой хирургии и вспомогательного кровообращения НИИ трансплантологии и искусственных органов

Доктор медицинских наук, профессор И.И. Скопин - руководитель отделения реконструктивной хирургии приобретенных пороков сердца НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН

Ведущая организация - Российский Научный Центр хирургии РАМН.

Защита состоится _2005 г. в часов на заседании

специализированного ученого совета Д.001.15.01. при Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева РАМН (121552, Москва, Рублевское шоссе, д. 135, конференц-зал № 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научного Центра сердечнососудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН.

Ученый секретарь Диссертационного Совета:

доктор медицинских наук

Д.Ш.

Газизова

Актуальность проблемы.

Проблема диагностики и лечения желудочковых нарушений ритма является одной из актуальных в современной аритмологии, особенно в настоящее время, когда современная аритмология включает интервенционную электрофизиологию и хирургические методы лечения аритмии, стала одним из самых динамично и стремительно развивающихся разделов кардиологии и кардиохирургии.

Двадцать лет назад преобладающим направлением в лечении жизнеугрожающих желудочковых тахикардий при постинфарктных аневризмах был хирургический метод лечения. Вопрос стоял о выборе метода лечения: вентрикулотомия, изоляция очага аритмии, резекция фиброзного эндокарда, криовоздействие. В последующие годы на острие проблемы были хирургические методы лечения желудочковых тахикардий (ЖТ) под контролем эпикардиального, трансмурального и эндокардиального методов картирования, а также стали использоваться имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы с эпикардиальными электродами для предупреждения внезапной смерти.

С появлением метода программируемой электрической стимуляции сердца появилась возможность диагностики механизмов аритмий вообще и тахикардий повторного входа возбуждения, стало возможным точно диагностировать локализацию очага аритмии, его механизм и методами электрофизиологического воздействия прекращать тахикардию [Бокерия Л.А., 2003]

Желудочковые аритмии, относящиеся к числу наиболее опасных жизнеугрожающих нарушений ритма сердца ив 60% случаев являются причиной внезапной сердечной смерти. Поэтому такие вопросы, как электрофизиологическая диагностика желудочковых тахикардий ишемического генеза, некоронарогенных желудочковых тахикардий, а также интервенционные методы их лечения являются в настоящее наиболее актуальными. Уже совсем близок ответ на вопрос о существовании «идиопатических» желудочковых тахикардий. С появлением современных методов неинвазивной диагностики, таких как магнитно-резонансная томография, спиральная компьютерная

томография, радионуклидные методы исследования сердца, позитронно-эмиссионная томография, все чаще можно выявить анатомический субстрат желудочковых тахикардий.

Отсутствие эффективных и одновременно относительно безопасных радикальных методов лечения нарушений ритма сердца способствовало развитию новых электрофизиологических методов исследования и радиочастотной абляции. С внедрением в кардиохирургическую практику абсолютно новых методов деструкции аритмогенных зон таких, как криодеструкция, фулгурация, радиочастотная абляция, лазерная фотокоагуляция, химическая абляция и др. значительно изменились результаты лечения и качество жизни пациентов [ва^ег и.,1983, Бокерия Л.А.,2003].

Метод катетерной абляции аритмий сердца менее инвазивная процедура, чем операция на открытом сердце, снижает летальность, существенно уменьшает морбидность от такого лечения. Среди всех методов катетерная аблация является высокоэффективной и относительно безопасной процедурой, которая во многих случаях не требует пожизненного приема антиаритмических препаратов и является экономически более выгодной, чем терапия антиаритмическими средствами [ Бокерия Л.А., Ревишвили А.Ш., 1989].

С углублением знаний о механизмах аритмий сердца и разработкой патогенетически обоснованных методов их лечения, в том числе интервенционных и хирургических, на первый план выступают вопросы точной топической диагностики желудочковых тахикардий [Бокерия Л.А., 1989].

В развитии хирургической аритмологии большое значение имеет разработка и внедрение в клиническую практику электрофизиологических методов исследования, эндокардиального и эпикардиального картирования распространения возбуждения в миокарде.

Радиочастотная абляция, на сегодняшний день, является основным методом радикального лечения наджелудочковых и желудочковых нарушений ритма сердца. В последние годы появились сообщения об устранении идиопатической желудочковой тахикардии локализующейся в выводном отделе левого

желудочка (ВОЛЖ) посредством радиочастотной абляции (РЧА) в синусах Вальсальвы аорты. Эти тахикардии относят к идиопатическим видам нарушений ритма, так как прямых связей с какими-либо перенесенными заболеваниями воспалительного или невоспалительного генеза у данной категории больных не выявлялось. При расположении очага ЖТ непосредственно под клапаном аорты, доступ к нему и контакт катетера со стенкой желудочка затруднен из-за малого диаметра ВОЛЖ в этом месте, большой амплитудой движения миокарда и створок клапана. Именно этим и обусловлено применение нового доступа через левый синус Вальсальвы (ЛСВ) [Callans D.J.,1997, Kamakuгa S.,1998].

В последние годы в НЦССХ им. А. Н. Бакулева отмечается активное развитие методов интервенционной аритмологии. В настоящее время накоплен самый большой в мире опыт лечения идиопатических желудочковых аритмий (ЖА) из выводного отдела левого желудочка, у которых РЧА производилась в аортальных синусах Вальсальвы.

Таким образом, дальнейшее изучение вопросов, связанных с изучением топики, механизмов и лечением идиопатических желудочковых аритмий методом радиочастотной аблации сохраняет высокую актуальность, что послужило основанием для планирования и выполнения данного исследования.

Цель исследования:

Изучить топографоанатомические особенности строения выходных трактов желудочков сердца, определить электрофизиологические критерии и оценить результаты для интервенционного устранения желудочковых аритмий из выводного отдела левого желудочка.

Задачи исследования.

1. Изучить анатомию выводных трактов желудочков сердца, синусов Вальсальвы, межжелудочковой перегородки на макроскопических аутопсийных препаратах сердца.

2. Выявить электрофизиологические механизмы желудочковых аритмий в

зависимости от локализации аритмогенного субстрата в выводном отделе желудочков сердца.

3. Определить ЭКГ и электрофизиологические критерии топической диагностики и разработать оптимальные методики устранения аритмогенных очагов в ВОЛЖ методом РЧА.

4. Оценить результаты РЧА желудочковых аритмий из выводного отдела левого желудочка.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Аритмогенные очаги локализуются в верхних отделах межжелудочковой перегородки, а синусы Вальсальвы аорты являются оптимальным местом для устранения таких аритмии, т.к. анатомически непосредственно прилежат к этому уровню межжелудочковой перегородки (МЖП).

2. Область аортального клапана почти полностью ограничена межжелудочковой перегородкой, кроме небольшого участка митрально-аортального контакта. Сверху к ней прилежат артерии из бассейна левой коронарной артерии (ЛКА). Причем наибольшую толщину МЖП имеет на уровне ЛСВ.

3. Некоронарный синус условно можно разделить на две части: ближе к комиссуре ЛСВ, что соответствует области митрально-аортального контакта; и ближе к комиссуре правого синуса Вальсальвы (ПСВ), что точно соответствует области п.Гиса со стороны правого желудочка (ПЖ), причем толщина миокарда в этой зоне минимальная.

4. Пациенты с локализацией аритмогенных очагов в ВОЛЖ имеют характерную клиническую характеристику, позволяющую еще в дооперационном периоде предположить локализацию и механизм аритмии.

5. Возможно применение медикаментозных проб для выявления механизмов аритмии и ее индукции при брадизависимом характере течения.

6. При эндокардиальном картировании ВОЛЖ аритмогенные очаги наиболее часто располагаются в МЖП в проекции ЛСВ, ПСВ и некоронарного синуса Вальсальвы (НСВ), а так же эпикардиально в проекции устьев - ЛКА, передней

межжелудочковой ветви (ПМЖВ) и огибающей ветви (ОВ) левой коронарной артерии.

7. Электрофизиологическими особенностями проведения РЧА в ЛСВ являются: наличие спайковой активности, положительное стимуляционное картирование в месте эффективной РЧА, наиболее ранняя активность в месте эффективной РЧА, минимальное время РЧА, определенная температура при РЧА на кончике абляционного электрода.

Научная новизна исследования.

Изучено строение синусов Вальсальвы аорты и зон локализации аритмогенных очагов на аутопсийных анатомических препаратах. Полученные результаты сопоставлены с электрофизиологическими данными.

Изучена клиническая характеристика и электрокардиографические критерии диагностики у пациентов с локализацией аритмогенных очагов в ВОЛЖ.

Выявлены электрофизиологические особенности, критерии эффективной РЧА и наиболее вероятные механизмы аритмий из ВОЛЖ.

Практическая значимость.

Изучение строения синусов Вальсальвы аорты позволит понять анатомические особенности зон локализации аритмогенных очагов в ВОЛЖ.

Изучение клинической характеристики и электрокардиографических критериев диагностики у пациентов с локализацией аритмогенных очагов в ВОЛЖ, позволит еще в дооперационном периоде предположить локализацию аритмогенного очага.

Выявление электрофизиологических особенностей, механизмов и критериев эффективной РЧА позволит провести безопасную РЧА в синусах Вальсальвы аорты.

Реализация результатов работы.

Полученные результаты исследования, научные выводы и практические рекомендации внедрены в практику лечебно-диагностической работы НЦССХ

им. А. Н. Бакулева. Выводы и практические рекомендации могут быть использованы в практической деятельности аритмологических интервенционных отделений страны. Работа может представить практический интерес для кардиологов и кардиохирургов.

Апробация работы.

Апробация состоялась 27 января 2005 г. на объединенной научной конференции отделения хирургического лечения тахиаритмий, отделения компьютерной и магнитно-резонансной томографии, лаборатории патологической анатомии с прозектурой НЦССХ им. АН.Бакулева РАМН.

Основные положения работы были представлены на научно-практических конференциях: 6, 7 Всероссийских съездах сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2000, 2001 гг.); 4, 7, 8 ежегодных сессиях НЦССХ им. А. Н. Бакулева с конференциями молодых ученых (Москва, 2000, 2003, 2004 гг); Четвертой Северо-западной международной конференции "Внезапная сердечная смерть" (СПб, 2003 гг.); VI международном славянском конгрессе "Кардиостим" (СПб, 2004 г.); Третьем конгрессе по патофизиологии (Москва, 2004); Съезде Российская кардиология (Томск,2004).

Публикации по теме исследования.

Материалы и выводы работы представлены в 18 публикациях (3 статьи в изданиях центральной печати, 15 тезисов).

Структура работы:

Материалы диссертации изложены на 123 страницах машинописного текста, состоят из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, работа содержит 17 таблиц, 36 рисунков. Библиографический указатель включает 129 источников: на русском языке - 29, на иностранных языках-100.

Основное содержание работы.

Материал анатомо-морфологического исследования.

В лаборатории патологической анатомии НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН за период с 2003 по 2004 гг. на аутопсийном материале сердец 7-ти пациентов: 5 мужчин и 2 женщин, средний возраст 49±15,7 лет с сердечной патологией -ишемической болезнью сердца и дефектом межжелудочковой перегородки.

Анамнеза ЖТ ни в одном случае не наблюдалось. Изучалась анатомия выводных трактов желудочков и особенности строения аортального клапана, синусов Вальсальвы, межжелудочковой перегородки. Методы анатомо-морфологического исследования.

Забор препарата производили после извлечения сердечно-легочного комплекса. Исследование производилось на 3-х уровнях: в надклапанной, клапанной и подклапанной части выводного отдела левого желудочка (ЛЖ).

Первый срез легочного и аортального клапана производился в надклапанной области сразу над комиссурами аортального клапана и клапана легочной артерии. Производилась препаровка межсосудистой области между аортой и легочной артерией для выделения уровня межжелудочковой перегородки, выделялись коронарные артерии.

Затем на уровне митрального и трикуспидального клапанов срезались правое и левое предсердия. Таким образом, на втором этапе макроскопический препарат представлял собой желудочки с сохранением предсердно-желудочковых, аортального клапанов и клапана легочной артерии.

После произведения необходимых измерений в аортальных синусах клапаны вырезались и изучалась подклапанная область. Характеристика пациентов.

Всего за период с 1999 по 2004 год было обследовано 37 пациентов с идиопатическими желудочковыми нарушениями ритма, у которых аритмогенный очаг располагался в ВОЛЖ. 29 - ти пациентам выполнена успешная РЧА. (Табл.1)

Большинство случаев считались идиопатическими, так как не удавалось

выявить структурных изменений миокарда по данным дооперационного и интраоперационного обследования.

Таблица № 1. Клиническая характеристика пациентов.

Общее количество пациентов 37 пациентов

Пол Муж.-25, Жен.-12

Средний возраст 24,7±4,8(от 10 до 62)

Сопутствующая патология сердца 4 случая.: с-м АВУРТ, тетрада Фалло, ДМПП

ААТ до операции (кордарон, соталекс, аллапинин) 60 % (22 чел.)

Примечание: ААТ - антиаритмическая терапия, с-м WPW - синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта, АВУРТ - атриовентрикулярная узловая риентри тахикардия, ДМПП - дефект межжелудочковой перегородки.

Однако в 7-ми случаях предположительной причиной считали перенесенный миокардит: выявление диагностически значимого титра антител к миокардиальной ткани (иммуноглобулины в).

В зависимости от локализации аритмогенных очагов, электрофизиологических особенностей аритмий, особенностей проведения радиочастотного воздействия и результатов РЧА все пациенты разделены на 3 группы. (Табл.2,3)

У всех пациентов наблюдались желудочковые аритмии 2- 4 градаций по классификации Ьэдап.

Таблица № 2. Локализация аритмогенных зон в ВОЛЖ.

1 группа РЧА в области левого синуса Вальсальвы

2 группа РЧА в области правого или некоронарного синуса Вальсальвы

3 группа Локализация аритмогенного очага в проекции устьев коронарных артерий (РЧА не проводилась)

Таблица №3. Клиническая характеристика пациентов по группам.

1 группа 2 группа 3 группа

Количество 20 9 8

Пол (м/ж) 12/8 8/1 5/3

Возраст 19,2±5,1 24,5± 10,8 26,6±15,3

Синкопальные состояния 10% (2) - 12,5% (1)

Малосимптомны 35 % (7) 33,3% (3) 25% (2)

Методы клинического исследования.

В дооперационном периоде проводилось обследование больных по разработанному в отделении протоколу, включающие физикальные, лабораторные, инструментальные неинвазивные и инвазивные методы исследования. Неинвазивные методы:

1. Анализ 12-канальной ЭКГ на синусовом ритме и на экстрасистолии.

2. Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру (в т.ч. по 12 каналам).

3. Электрокардиография высокого разрешения.

4. Поверхностное картирование ЭКГ.

5. Прекардиальная ЭХО-КГ.

6. Рентгенография органов грудной клетки.

7. Магнитно-резонансная томография. Инвазивные методы:

1. Электрофизиологическое исследование с изучением предполагаемых механизмов, включая медикаментозные тесты.

2. Эндокардиальное картирование с использованием систем нефлюороскопического картирования (СаЛо, Ьосаива).

3. Правая вентрикулография.

4. Коронарография.

Результаты исследования.

Результаты анатомического исследования.

При изучении топографоанатомических особенностей строения выходных трактов желудочков на аутопсийном материале сердец 7 пациентов: 5 мужчин и 2 женщин, средний возраст 49±15,7 лет с сердечной патологией - ИБС и ДМПП выяснено, что в месте предполагаемой локализации аритмогенных очагов в верхних отделах межжелудочковой перегородки синусы Вальсальвы аорты являются оптимальным местом для устранения этих аритмии, т.к. анатомически непосредственно прилежат к этому уровню МЖП.

Выявлено, что область аортального клапана почти полностью ограничена

межжелудочковой перегородкой, кроме небольшого участка митрально-аортального контакта. Такое расположение МЖП отмечено в работах Н. НаеЫуа и соавт. (2002), которые проводили экспериментальные работы на сердцах свиней. Сверху к ней прилежат артерии из бассейна ЛКА. (Рис.1) Причем наибольшую толщину МЖП имеет на уровне ЛСВ 10,8± 0,9 мм.

Диаметр АК составил 25,2±1 мм, КА имели типичный ход без выраженных смещений. Глубина синуса Вальсальвы (СВ) от ПКА составила 8,2 ±1,1 мм, от ЖА 8,9 ±1,1 мм. Толщина МЖП на уровне ЛСВ составила 10,8±0,9 мм, ПСВ 4,1±0,6 мм, НСВ 4,1±0,6 мм. (Табл.4)

Таблица 4. Основные характеристики синусов Вальсальвы.

АК (мм) Особенности расположения КА Расстояние от КА до дна СВ (мм) Толщина МЖП (мм)

ЛСВ ПСВ ЛСВ ПСВ НСВ

1 24 Устья КА расположены центрально 7 9 12 5 5

2 25 Устье ЛКА смещено ближе к задней комиссуре И 10 10 3 5

3 25,5 Устье ЛКА смещено ближе к задней комиссуре и выше нее 8 7 11 5 4

4 27 Устье ПКА смещено к передней комиссуре 10 10 13 5 4

5 24,5 Устья КА расположены центрально на уровне комиссур 9 8 И 4 5

6 21 Устья КА расположены центрально 7 6 9 3 3

7 24 Устья КА расположены центрально 8 8 10 4 4

24,4±1,3 - 8,9±1,1 8,2±1,1 10,8±0,9 4,1±0,6 4,1±0,6

В межсосудистой области, которая находится на уровне передней комиссуры между ЛСВ и ПСВ, во всех случаях наблюдались разнонаправленные мышечные волокна.

Непосредственный контакт между выводными отделами правого и левого желудочков расположен на уровне комиссуры правого и левого синусов, что соответствует септальной области выводного отдела правого желудочка (ВОПЖ) сразу под клапаном ЛА Данные вполне соответствуют анатомическому соотношению клапана аорты ко всем камерам сердца, занимая в нем центральное положение. Правая полулунная заслонка прилегает к выходному отделу правого желудочка. Ее задняя часть граничит с передней стенкой правого предсердия. Задняя заслонка проецируется на межпредсердную перегородку и относится к обоим предсердиям. Левая заслонка находится рядом с передней стенкой левого предсердия, а снаружи - с поперечным синусом сердца.

Правый синус Вальсальвы условно соответствует задне-септальной части межжелудочковой перегородки ВОПЖ.

Некоронарный синус условно можно разделить на две части: ближе к комиссуре ЛСВ, что соответствует области митрально-аортального контакта; и ближе к комиссуре ПСВ, что точно соответствует области п. Гиса со стороны ПЖ, причем толщина миокарда в этой зоне минимальная и составляет 4,1 ±0,6 мм. (Рис.2) В литературе описана тесная взаимосвязь аортального клапана с проводящими путями. «Опасная область» располагается в треугольном участке, задней границей которого служит передняя треть прикрепления задней (некоронарной) заслонки, спереди - задний край правой заслонки и внизу -линия соединения перепончатой и мышечной частей межжелудочковой перегородки. Ниже прикрепления задней полулунной заслонки находится участок предсердно-желудочкового пучка перед отхождением его левой ножки.

Рассматривая эмбриологические аспекты формирования МЖП обращает внимание тот факт, что именно эта область формируется последней в результате миграции мезенхимальных клеток из нижележащих более сформированных отделов МЖП и формирующегося бульбуса.

Рис.1. Анатомический препарат: хорошо визуализированы клапаны аорты (АК) и легочной артерии (ЛА), правый, левый, некоронарный синусы Вальсальвы (ПСВ, ЛСВ, НСВ), правая и левая коронарные артерии (ПКА, ЛКА), огибающая артерия (ОВ), передняя межжелудочковая ветвь (ПМЖВ) и межсосудистое пространство (МП).

Рис.2. Анатомический препарат: срез на уровне 4-х клапанов. Пунктиром отмечена проекция межжелудочковой перегородки. Сплошная линия - область митрально-аортального контакта. ЛА - клапан легочной артерии, МК -митральный клапан, ТК - трикуспидальный клапан, ПСВ, ЛСВ, НСВ - правый, левый, некоронарный синусы Вальсальвы, ПКА, ЛКА - правая и левая коронарные артерии.

Результаты клинического и электрофизиологического исследования пациентов с желудочковыми тахикардиями из ВОЛЖ.

Проведены инструментальные, электрофизиологические исследования и РЧА у 37 пациентов с желудочковыми аритмиями из ВОЛЖ.

В общей группе пациентов преобладают молодые мужчины (25), средний возраст, которых составляет 24,7±4,8 лет. Симптоматика представлена в табл. 5.

Таблица 5. Симптоматика аритмий из ВОЛЖ.

1 группа 2 группа 3 группа Всего

Перебои 40% (8) 44,4% (4) 25% (2) 37,8%(14)

Сердцебиение 15% (3) 33,3% (3) 12,5% (1) 18,9% (7)

Одышка 5%(1) 11,1% (1) - 5,4% (2)

Синкопальные состояния 10% (2) - 12,5% (1) 8,1% (3)

Малосимптомны 3 % (7) 33,3% (3) 25% (2) 32,4%(12)

При проведении ЭКГ на синусовом ритме ЭОС чаще нормальная или вертикальная, а на ЭС или ЖТ определяются характерные признаки, в зависимости от локализации аритмогенного очага в ВОЛЖ: наибольшая длительность QRS-комплекса 186,1 ±6,4 мс при локализации очагов в ПСВ и НСВ, 158,1 ± 7,2 мс в ЛСВ и 137,5 ± 5,1 мс при эпикардиальной локализации; морфология QRS в 1 отведении при локализации в ЛСВ - гёДО, в ПСВ и НСВ -И/^, при эпи-локализации - Qs/rS; QRS в У1-У2 в ЛСВ - гёДО, в ПСВ, НСВ и при эпи-локализации - й.

У всех пациентов в 100% отмечается ЭС, у 50% отмечена ЖТ, преобладает непрерывно-рецидивирующее течение, в основном это пациенты с локализацией очага в ЛСВ. Тахикардия как правило, медленная с ДД 544±81,8 мс. Наибольшая ДЦ у пациентов с эпикардиальной локализацией очага 625± 12,3 мс, что обуславливает малосимптомное течение аритмии и отсутствие синкопальных состояний (всего у 3-х пациентов из всей группы). (Табл.6)

Таблица 6. Характер нарушений ритма.

1 гр.(п=20) 2 гр.(п=9) 3 гр. (п=8) Всего(п=37)

Постоянная ЭС 100 % (20) 100% (9) 100 % (8) 100 %

Бигеминия 40 % (8) 22,2 % (2) - 27% (10)

Пароксизмальная ЖТ 20 % (4) 33,3 % (3) 11,1 % (1) 21,6%(8)

Непрерывно-рецидивирующая ЖТ 55 % (11) 22,2 % (2) 11,1 % (1) 37,8%(14)

Идиовентрикулярный ритм 22,2% (2) 11,1% (1) 8,1% (3)

Длительность цикла ЖТ 486±10,3 мс 521±7,2 мс 625±12,3 мс 544±81,8

При МР-исследовании почти у 50% пациентов выявлены изменения, связанные с нарушением кинетики МЖП. Однако, это не всегда связано со структурными процессами в миокарде, т.к. исследование проводилось при постоянной ЭС или ЖТ. Для лучшей визуализации синусов Вальсальвы и прилегающих структур использовались специальные проекции: плоскость длинной оси и четырехкамерная плоскость.

У 65% выявлены двойные пути А-В проведения, в основном за счет пациентов с локализацией очагов ПСВ и НСВ.

Определяя электрофизиологические критерии для интервенционного устранения желудочковых аритмий из ВОЛЖ произведена оценка спайковой активности, наблюдаемой в ЛСВ в 75% случаев: мезодиастолические спайки, не несущие информации о локализации аритмии и пресистолические спайки, всегда располагающиеся в зоне наиболее ранней активности. (Рис.3)

В случаях, когда РЧА проводилась в ПСВ или НСВ наиболее ранние зоны при картировании ПЖ определяются в области п.Гиса, а при проведении электрода в некоронарный синус, на электрограмме также отмечается гисограмма, поэтому воздействия необходимо проводить при отсутствии спайка п.Гиса. (Рис.4)

Рис.3. РЧА аритмогенной области в левом синусе Вальсальвы аорты у больного с ЖТ из ВОЛЖ

A: ЩЩМ - отведения ЭКГ; ABLd, ABL, ABLp - элекгрограмма с абляционного электрода в месте эффективной РЧА в ЛСВ; спайковая активность отмечена стрелкой.

Б: контрастирование левой коронарной артерии (ЛКА); звездочкой отмечено место эффективной радиочастотной абляции (РЧА) на расстоянии 16,44 мм от ЛКА.

Рис.4. РЧА аритмогенной области в правом синусе Вальсальвы аорты у больного с ЖТ из ВОЛЖ.

А: 1,ЩПУ1 - отведения ЭКГ; НК(Ао^, НК(Ао)р - электрограмма п.Гиса зарегистрированная в ВОЛЖ; КУ - элекгрограмма из ВОПЖ; спайк п.Гиса на синусовом ритме отмечен стрелкой.

Б: контрастирование правой коронарной артерии (ПКА); звездочкой отмечено место эффективной радиочастотной абляции (РЧА) на расстоянии 20,97 мм от ПКА.

Положительное стимуляционное картирование в месте эффективной абляции наблюдалось при локализации в ПСВ, НСВ, эпи-локализации в 100% случаев, в ЛСВ в 60%.

Среднее время воздействия в синусах Вальсальвы составило 2,7±1,3 мин., температура воздействия 55,9±3,5° С, энергия 31,1±4,5 Вт.

Локализация аритмогенных очагов и характеристики РЧА представлены в табл.7.

Таблица 7. Характеристики РЧА.

ЛСВ (п=20) ПСВ (п=5) НСВ(п=4)

Расстояние до КА 13,7+4 мм 11+6.8 мм 24+4,2мм

Спайковая активность 75% (15) - -

Стимуляционное картирование 60% (12) 100% 100%

Время воздействия 2±0,4 мин. 2,4+0,4 мин. 2,7+1,8 мин.

Средняя температура 55,3+1,7 ° 58+1,8 ° 57+1,1 °

Энергия 32,6±5,6 Вт 31,2+9 Вт 24,5+10,1 Вт

Эффективность 100% 100% 100%

Выявление электрофизиологических механизмов желудочковых аритмий в ВОЛЖ показало, что лишь в 10% случаев можно наблюдать механизм повторного входа. А проведение медикаментозных проб позволяет нам считать, что преобладающим электрофизиологическим механизмом является аномальный автоматизм.

Механизмы определялись по признакам, представленным в таблице 8.

У пациентов с редкой ЭС брадизависимого характера для индукции аритмии приходилось прибегать к введению мезатона, что позволило картировать зону аритмии и уменьшить время процедуры. Противопоказанием к введению служит артериальная гипертензия и выраженная брадикардия.

Использование систем нефлюороскопического картирования (СаЛо и ЬосаЬва) существенно облегчает поиск аритмогенного очага и уменьшает время флюороскопии.

Таблица 8. Критерии диагностики механизмов аритмии.

1 гр.(п=20) 2 гр.(п=9) 3 р.(п=8) Всего

Индукция и 15% (3) 12,5% (1) 10,8% (4)

купирование

программированной

электрической

стимуляцией

Подавляющая 10% (2) - 12,5% (1) 8,1% (3)

«overdrive» стимуляция

Эффект вхождения в 5%(1) 2,7% (1)

круг ре-ентри

«entrainment»

Зависимость индукции 15% (3) - -

ЖТ от места стимуляции

Возникновение ЖЭС 20% (4) 11,1% (1) 13,5% (5)

или пробежек ЖТ на

фоне

постстимуляционной

паузы

Различный интервал 80% (16) 5,55% (5) 33,3% (3) 64,8%(24)

сцепления с ЭС

21% пациентов с локализацией аритмогенных очагов ВОЛЖ не могут подвергаться РЧ-воздействию, так как наиболее ранние зоны локализуются близко к устьям КА. Эти очаги анатомически тоже непосредственно связаны с МЖП, однако проведение РЧА в этих областях может привести к стенозу крупных КА. Потому в настоящее время ведется поиск методик, позволяющих устранить аритмии при данных локализациях.

Выводы

1. При анализе зон локализации аритмогенных очагов на анатомических препаратах выявлено, что все они связаны с верхней частью межжелудочковой перегородки, с той ее частью, которая эмбриологически формируется на наиболее поздних этапах развития.

2. Непосредственный контакт между выводными отделами правого и левого желудочков расположен на уровне комиссуры правого и левого синусов Вальсальвы аорты, что проецируется на септальную область выводного отдела правого желудочка сразу под клапаном легочной артерии. Некоронарный синус условно можно разделить на две части: ближе к комиссуре ЛСВ, что

соответствует области митрально-аортального контакта; и ближе к комиссуре ПСВ, что точно соответствует области п. Гиса со стороны ПЖ, причем толщина миокарда в этой зоне составляет 4,1±0,6 мм.

3. Пациенты с локализацией аритмогенных очагов в ВОЛЖ имеют характерную клиническую характеристику, позволяющую еще в дооперационном периоде предположить локализацию и механизм аритмии. В 70% случаев данной аритмией страдают молодые мужчины (средний возраст 24,7±4,8 лет). У всех пациентов отмечается монофокусная ЭС, а ЖТ с ДЦ 544±81,8 мс носит непрерывно-рецидивирующий характер с широкими рИЗ-комплексами (160,3±6,7 мс).

4. Выявлены характерные ЭКГ-признаки в зависимости от локализации очага в ВОЛЖ. При эндокардиальном картировании ВОЛЖ аритмогенные очаги наиболее часто располагаются в межжелудочковой перегородке в проекции ЛСВ (54%), в ПСВ (13,5%), НСВ (10,8%), а так же эпикардиально рядом с устьем ЛКА (8,1%), ПМЖВ (10,8%) и ОВ (2,7%). Наиболее частым механизмом аритмий, локализованных в ВОЛЖ является аномальный автоматизм или триггерный автоматизм.

5. Электрофизиологическими особенностями проведения РЧА в ЛСВ являются: наличие спайковой активности (75%), положительное стимуляционное картирование в месте эффективной РЧА (60%), опережение на ЭС до рИЗ-комплекса более 40 мс.

6. При проведении РЧА в правом или некоронарном синусах Вальсальвы аорты наиболее ранние зоны при определяются в области п.Гиса, а эффективной является РЧА, где на электрограмме не регистрируется спайк п.Гиса. Практические рекомендации.

1. Во время проведения радиочастотного воздействия необходимо точно определять местонахождение абляционного катетера, для этого обязательным условием является проведение коронарографии перед началом процедуры и во время РЧА под постоянным рентгеноскопическим контролем.

2. При манипуляциях электродом в области НСВ и ПСВ необходим тщательный анализ электрограммы вследствие опасности повреждения проводящей системы, поэтому РЧА необходимо проводить при отсутствии на электрограмме спайка п.Гиса.

3. У пациентов с редкой экстрасистолией брадизависимого характера для индукции аритмии можно использовать внутривенное введение мезатона (при отсутствии артериальной гипертензии или выраженной брадикардии), что позволяет индуцировать аритмию, провести картирование и уменьшить время процедуры.

4. Температура воздействия в области синусов Вальсальвы не должна превышать 60°С, а общее время воздействия не должно превышать 2-3 минуты. Среднее время РЧА в левом синусе Вальсальвы 2±0,4 мин., температура 55,3±1,7° при 32,6±5,6 Вт. Среднее время воздействия в правом и некоронарном синусах Вальсальвы составило 2,7±1,3 мин., температура воздействия 55,9±3,5° С, энергия 31,1±4,5 Вт.

5. Обязательно проведение коронарографии после окончания процедуры с целью выявления возможных изменений в коронарных артериях.

6. Ограничением к проведению РЧА является близость аритмогенных очагов к устью коронарных артерий (в пределах 7-8 мм).

Список опубликованных работ по теме диссертации.

1. «Желудочковые тахикардии: современное состояние проблемы». Тихоокеанский медицинский журнал. Владивосток. Январь-март 2003. Стр. 1725. Ревишвили А.Ш., Батуркин Л.Ю., Рзаев Ф.Г., Артюхина Е.А.

2. «Неинвазивная топическая диагностика некоронарогенных желудочковых аритмий». Вестник аритмологии. Санкт-Петербург №35, 2004. Стр.5-15. Ревишвили А.Ш., Носкова М.В., Рзаев Ф.Г., Артюхина Е.А.

3. «Электрофизиологические особенности и результаты радиочастотной абляции желудочковых аритмий из выводного отдела левого желудочка». Вестник аритмологии. Санкт-Петербург №35, 2004. Стр. 32-37. Ревишвили А.Ш., Рзаев Ф.Г., Носкова М.В., Артюхина ЕА

4. Результаты катетерной абляции некоронарогенных желудочковых тахикардий Четвертая ежегодная сессия Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученых. Тезисы докладов и сообщений. Май 2000. Стр.210. Артюхина Е.А

5. Возможности РЧА в устранении левожелудочковых тахикардий некоронарогенного генеза. 6-ой всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. Бюллетень НЦССХ им. А.К.Бакулева РАМН. №2. Декабрь 2000. Стр.73. Ревишвили А.Ш., Носкова М.В., Артюхина Е.А.

6. Десятилетний опыт радиочастотной катетерной абляции аритмий у детей. Седьмая ежегодная сессия Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученых. Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева. Том 4. № 6. Июнь 2003. Стр.55. Батуркин Л.Ю., Ревишвили А.Ш., Гукасова И.И., Артюхина Е.А., Пантелеева Е.А.

7. Клиническая картина, топическая диагностика и результаты РЧА из синусов Вальсальвы аорты аритмий выводного отдела левого желудочка. Седьмая ежегодная сессия Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученых. Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева. Том 4. № 6. Июнь 2003. стр.56. Носкова М.В., Ревишвили А.Ш., Рзаев Ф.Г., Артюхина Е.А.

8. Поверхностное ЭКГ картирование - как метод дифференциальной топической диагностики желудочковых аритмий из ВОПЖ и ВОЛЖ Седьмая ежегодная сессия Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученых. Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева. Том 4. № 6. Июнь 2003. Стр.62. Гукасова И.И., Глушенкова О.В., Артюхина Е.А., Ревишвили А.Ш.

9. Применение мезатона при катетерной абляции эктопических желудочковых тахикардий. Седьмая ежегодная сессия Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученых. Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева. Том 4. № 6. Июнь 2003. Стр.63. Ревишвили А.Ш., Артюхина Е.А.

10. Клиническая картина, топическая диагностика и результаты РЧА из синусов Вальсальвы аорты аритмий выводного отдела левого желудочка. 4-ая Северозападная международная научно-практическая конференция по проблемам внезапной смерти. Тезисы докладов. Санкт-Петербург. Октябрь 2003. Стр.88. Носкова М.В., Ревишвили А.Ш., Рзаев Ф.Г., Артюхина Е.А.

11. Анатомические и электрофизиологические особенности зон локализации аритмий из выводного отдела левого желудочка. 6-ой Международный славянский конгресс по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца. 8-ая Всероссийская конференция по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца. Программа. Тезисы. Вестник аритмологии. 35. 2004. Стр. 109. Ревишвили А.Ш., Артюхина ЕА

12. Клиническая картина, топическая диагностика и результаты РЧА из синусов Вальсальвы аорты аритмий ВОЛЖ. 6-ой Международный славянский конгресс по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца. 8-ая Всероссийская конференция по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца. Программа. Тезисы. Вестник аритмологии. 35. 2004. Стр.110. Ревишвили АЛЛ., Рзаев Ф.Г., Носкова М.В., Артюхина Е.А.

13. Электрофизиологические механизмы аллоритмий в структуре нормального сердца. Третий конгресс по патофизиологии. Тезисы докладов. Москва. Ноябрь 2004. Стр.58. Ревишвили А.Ш., Артюхина Е.А.

14. Электрофизиологические механизмы идиопатических желудочковых аритмий. Российская кардиология: от центра к регионам. Материалы конгресса. Томск. Октябрь 2004. стр.411. Ревишвили А.Ш., Артюхина ЕА.

15. Результаты радиочастотной абляции желудочковых тахикардий в ВОЛЖ. Российская кардиология: от центра к регионам. Материалы конгресса. Томск. Октябрь 2004. стр.412. Ревишвили А.Ш., Рзаев Ф.Г., Носкова М.В., Артюхина Е.А.

16. Первый опыт применения интракардиальной системы ЬосаЬга для диагностики и лечения аритмий. Седьмой Всероссийский съезд сердечно-

сосудистых хирургов. Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева. Том 2, №6. Ноябрь 2001. стр.76. Ревишвили А.Ш., Рзаев Ф.Г., Давтян К.В., Артюхина Е.А.

17. Прогнозирование эффективности операции РЧА при некоронарогенных желудочковых аритмиях Восьмая ежегодная сессия Научного центра сердечнососудистой хирургии им. А.Н.Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученых. Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева. Том 5. № 5. Май 2004. Стр.96. Ревишвили А.Ш., Носкова М.В., Артюхина Е.А.

18. Анатомические и электрофизиологические особенности зон локализации аритмий из выводного отдела левого желудочка. Восьмая ежегодная сессия Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученых. Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева. Том 5. № 5. Май 2004. Стр.101 Ревишвили А.Ш., Артюхина Е.А.

Принято к исполнению 09/03/2005 Исполнено 11/03/2005

Заказ № 661 Тираж: 100 экз.

ООО «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 Москва, Балаклавский пр-т, 20-2-93 (095)747-64-70 (095)318-40-68 «'«'«'.аШогеГега!.™

07МДШ

Проблема диагностики и лечения желудочковых нарушений ритма является одной из актуальных в современной аритмологии, особенно в настоящее время, когда современная аритмология включает интервенционную электрофизиологию и хирургические методы лечения аритмии, стала одним из самых динамично и стремительно развивающихся разделов кардиологии и кардиохирургии.

Двадцать лет назад преобладающим направлением в лечении жизнеугрожающих желудочковых тахикардий при постинфарктных аневризмах был хирургический метод лечения. Вопрос стоял о выборе метода лечения: вентрикулотомия, изоляция очага аритмии, резекция фиброзного эндокарда, криовоздействие. В последующие годы на острие проблемы были хирургические методы лечения ЖТ под контролем эпикардиального, трансмурального и эндокардиального методов картирования, а также стали использоваться имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы с эпикардиальными электродами для предупреждения внезапной смерти.

С появлением метода программируемой электрической стимуляции сердца появилась возможность диагностики механизмов аритмий вообще и тахикардий повторного входа возбуждения, стало возможным точно диагностировать локализацию очага аритмии, его механизм и методами электрофизиологического воздействия прекращать тахикардию [Бокерия Л.А., 2003]

Желудочковые аритмии, относящиеся к числу наиболее опасных жизнеугрожающих нарушений ритма сердца, всегда имели самый большой процент внезапной сердечной смерти. Поэтому такие вопросы, как электрофизиологическая диагностика желудочковых тахикардий ишемического генеза, некоронарогенных желудочковых тахикардий, а также интервенционные методы их лечения являются в настоящее наиболее актуальными. Уже совсем близок ответ на вопрос о существовании «идиопатических» желудочковых тахикардии. С появлением современных методов неинвазивной диагностики, таких как магнитно-резонансная томография, спиральная компьютерная томография, радионуклидные методы исследования сердца, позитронно-эмиссионная томография, все чаще можно выявить анатомический субстрат желудочковых тахикардий.

Отсутствие эффективных и одновременно относительно безопасных радикальных методов лечения нарушений ритма сердца способствовало развитию новых электрофизиологических методов исследования и радиочастотной абляции. С внедрением в кардиохирургическую практику абсолютно новых методов деструкции аритмогенных зон таких, как криодеструкция, фулгурация, радиочастотная абляция, лазерная фотокоагуляция, химическая абляция и др. значительно изменились ч результаты лечения и качество жизни пациентов [Galager J.J.,1983, Бокерия Л.А.,2003].

Метод катетерной абляции аритмий сердца менее инвазивная процедура, чем операция на открытом сердце, снижает летальность, существенно уменьшает морбидность от такого лечения. Среди всех методов катетерная аблация является высокоэффективной и относительно безопасной процедурой, которая во многих случаях не требует пожизненного приема антиаритмических препаратов и является экономически более выгодной, чем терапия антиаритмическими средствами [ Бокерия Л.А., Ревишвили А.Ш., 1989].

С углублением знаний о механизмах аритмий сердца и разработкой патогенетически обоснованных методов их лечения, в том числе интервенционных и хирургических, на первый план выступают вопросы точной топической диагностики желудочковых тахикардий [Бокерия Л.А., • 1989].

Проводимый во всем мире поиск альтернативных подходов к лечению нарушений ритма, способствовали не только к появлению нефармакологических методов, но и позволили углубить понимание патофизиологических механизмов [ Кушаковский М.С., 1981].

В развитии хирургической аритмологии большое значение имеет разработка и внедрение в клиническую практику электрофизиологических методов исследования, эндокардиального и эпикардиального картирования распространения возбуждения в миокарде .

Радиочастотная аблация, на сегодняшний день, является основным методом радикального лечения над желудочковых и желудочковых нарушений ритма сердца. В последние годы появилось ряд сообщений об устранении идиопатической желудочковой тахикардии локализующейся в ВОЛЖ посредством РЧА в синусах Вальсальвы аорты. Эти тахикардии относят к идиопатическим видам нарушений ритма, так как прямых связей с какими-либо перенесенными заболеваниями воспалительного или невоспалителыюго генеза у данной категории больных не выявлялось. При расположении очага ЖТ непосредственно под клапаном аорты, доступ к нему и контакт катетера со стенкой желудочка затруднен из-за малого диаметра ВОЛЖ в этом месте, большой амплитудой движения миокарда и створок клапана. Именно этим и обусловлено применение нового доступа через ЛСВ. [Callans D.J.,1997, Kamakura S.,1998].

В НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева накоплен большой опыт диагностики и хирургического лечения желудочковых тахикардий, изучены клинико-морфо-функциональные особенности желудочковых аритмий, разработаны методы неинвазивной диагностики, стратификация риска, показания к хирургическому лечению, его результаты, особенно у больных с ишемическими ЖТ [Бокерия Л. А., Голухова Е. 3., 2001].

В последние годы в НЦССХ им. А. Н. Бакулева отмечается активное развитие методов интервенционной аритмологии. В настоящее время накоплен самый большой в мире опыт лечения идиопатических ЖА из выводного отдела левого желудочка, у которых РЧА производилась в аортальных синусах Вальсальвы.

Таким образом, дальнейшее изучение вопросов, связанных с изучением топики, механизмов и лечением идиопатических желудочковых аритмий методом радиочастотной аблации сохраняет высокую актуальность, что послужило основанием для планирования и выполнения данного исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Изучить топографоанатомические особенности строения выходных трактов желудочков сердца, определить электрофизиологические критерии и оценить результаты для интервенционного устранения желудочковых аритмий из выводного отдела левого желудочка.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Изучить анатомию выводных трактов желудочков сердца, синусов Вальсальвы, межжелудочковой перегородки на макроскопических аутопсийных препаратах сердца.

2. Выявить электрофизиологические механизмы желудочковых аритмий в зависимости от локализации аритмогенного субстрата в выводном отделе желудочков сердца.

3. Определить ЭКГ и электрофизиологическе критерии топической диагностики и разработать оптимальные методики устранения аритмогенных очагов в ВОЛЖ методом РЧА.

4. Оценить результаты РЧА желудочковых аритмий из выводного отдела левого желудочка.

Выводы

1. При анализе зон локализации аритмогенных очагов на анатомических препаратах выявлено, что все они связаны с верхней частью межжелудочковой перегородки, с той ее частью, которая эмбриологически формируется на наиболее поздних этапах развития.

2. Непосредственный контакт между выводными отделами правого и левого желудочков расположен на уровне комиссуры правого и левого синусов Вальсальвы аорты, что проецируется на септальную область выводного отдела правого желудочка сразу под клапаном легочной артерии. Некоронарный синус условно можно разделить на две части: ближе к комиссуре ЛСВ, что соответствует области митрально-аортального контакта; и ближе к комиссуре ПСВ, что точно соответствует области п. Гиса со стороны ПЖ, причем толщина миокарда в этой зоне составляет 4,1 ±0,6 мм.

3. Пациенты с локализацией аритмогенных очагов в ВОЛЖ имеют характерную клиническую характеристику, позволяющую еще в дооперационном периоде предположить локализацию и механизм аритмии. В 70% случаев данной аритмией страдают молодые мужчины (средний возраст 24,7±4,8 лет). У всех пациентов отмечается монофокусная ЭС, а ЖТ с ДЦ 544±81,8 мс носит непрерывно-рецидивирующий характер с широкими QRS-комплексами (160,3±6,7 мс).

4. Выявлены характерные ЭКГ-признаки в зависимости от локализации очага в ВОЛЖ. При эндокардиальном картировании ВОЛЖ аритмогенные очаги наиболее часто располагаются в межжелудочковой перегородке в проекции ЛСВ (54%), в ПСВ (13,5%), НСВ (10,8%), а так же эпикардиально рядом с устьем ЛКА (8,1%), ПМЖВ (10,8%) и ОВ (2,7%). Наиболее частым механизмом аритмий, локализованных в ВОЛЖ является аномальный автоматизм или триггерный автоматизм.

5. Электрофизиологическими особенностями проведения РЧА в ЛСВ являются: наличие спайковой активности (75%), положительное стимуляционное картирование в месте эффективной РЧА (60%), опережение на ЭС до QRS-комплекса более 40 мс.

6. При проведении РЧА в правом или некоронарном синусах Вальсальвы аорты наиболее ранние зоны при определяются в области п.Гиса, а эффективной является РЧА, где на электрограмме не регистрируется спайк п.Гиса.

Практические рекомендации

1. Во время проведения радиочастотного воздействия необходимо точно определять местонахождение абляционного катетера, для этого обязательным условием является проведение коронарографии перед началом процедуры и во время РЧА под постоянным рентгеноскопическим контролем.

2. При манипуляциях электродом в области НСВ и ПСВ необходим тщательный анализ электрограммы вследствие опасности повреждения проводящей системы, поэтому РЧА необходимо проводить при отсутствии на электрограмме спайка п.Гиса.

3. У пациентов с редкой экстрасистолией брадизависимого характера для индукции аритмии можно использовать внутривенное введение мезатона (при отсутствии артериальной гипертензии или выраженной брадикардии), что позволяет индуцировать аритмию, провести картирование и уменьшить время процедуры.

4. Температура воздействия в области синусов Вальсальвы не должна превышать 60°С, а общее время воздействия не должно превышать 23 минуты. Среднее время РЧА в левом синусе Вальсальвы 2±0,4 мин., температура 55,3±1,7° при 32,6±5,6 Вт. Среднее время воздействия в правом и некоронарном синусах Вальсальвы составило 2,7±1,3 мин., температура воздействия 55,9±3,5° С, энергия 31,1±4,5 Вт.

5. Обязательно проведение коронарографии после окончания процедуры с целью выявления возможных изменений в коронарных артериях.

6. Ограничением к проведению РЧА является близость аритмогенных очагов к устью коронарных артерий (в пределах 7-8 мм).