Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Анализ взаимосвязи почечной дисфункции и атеросклероза у ревматологических больных

I (и ,,/кописи

КИСЕЛЕВА АЛЕКСАНДРА ГЕННАДЬЕВНА

АНАЛИЗ ВЗАИМОСВЯЗИ ПОЧЕЧНОЙ ДИСФУНКЦИИ И АТЕРОСКЛЕРОЗА У РЕВМАТОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

14.01.04 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 4 ОПТ

2010

Иркутск-2010

004610368

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель - доктор медицинских наук, профессор

Орлова Галина Михайловна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Куклик Сергей Германович;

доктор медицинских наук, профессор Курильская Татьяна Ефимовна

Ведущая организация - ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита диссертации состоится /» ¿¿ЦРЯ 2010 г. в часов на заседании диссертационного совета ДМ208.031.01 при ГОУ ДПО «Иркутский государственный институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (664079, г. Иркутск, м/н Юбилейный, 100).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ДПО «Иркутский государственный институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Автореферат разослан (¿МТ- 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

Стародубцев А.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. В последнее время большое внимание привлечено к проблеме сердечно-сосудистых заболеваний, атеросклероза у больных ревматическими заболеваниями. Многие исследователи считают, что атеросклероз относится к хроническим воспалительным заболеваниям, индуцированным и поддерживаемым разнообразными иммунными механизмами [Насонов Е.Л., 2004; Ross R., 1999; Libby Р. et al„ 2002; Libby P., 2003; Tousoulis D. et al., 2003]. Ревматологические заболевания, по сути, являются факторами риска развития коронарного атеросклероза и связанных с ним осложнений [Мазуров В.И. и др., 2006].

Ускоренное развитие атеросклероза фактически является своеобразным системным проявлением ревматических заболеваний [Оауег J. М. et al„ 1992; Weyand С.М. et al., 2001]. Сердечно-сосудистые заболевания являются причиной летальных исходов более чем у половины больных ревматоидным артритом (РА) [Насонова Е.Л., 2004]. Частота сердечно-сосудистых событий у больных РА в 3,96 раза выше, чем в общей популяции [del Rincon I. et al., 2001]. Сердечно-сосудистая смертность при РА на 30-60 % выше, чем при ос-теоартрозе и у лиц без артрита (Watson D.J. et al., 2003].

Согласно данным проспективных исследований, примерно у 10 % пациентов с системной красной волчанкой (СКВ) наблюдаются клинические проявления атеросклероза (стенокардия, инфаркт миокарда (ИМ), поражение мозговых и периферических артерий), а при аутопсии атеросклероз выявляется более чем у половины пациентов [Насонов Е.Л., 1998; Насонов Е.Л. 2003; Gladman D.D. et al., 1987]. Субкпинические формы атеросклероза - выявление при помощи УЗИ атеросклеротических бляшек - регистрируются у 35-40 % больных СКВ [Bruce I. et al., 2000; Svenungsson E. et al., 2001]. По данным эпидемиологических исследований, частота кардиоваскулярных заболеваний у пациентов СКВ колеблется от 7 до 19 %, а кардиоваскулярная летальность от 6 до 75 % [Pistiner М. et al., 1991; Cervera R. et al., 2003].

Немало работ посвящено влиянию почечной дисфункции на развитие атеросклероза. Имеется достаточно оснований рассматривать хроническую болезнь почек (ХБП) как самостоятельный фактор риска, который ускоряет процессы сердечно-сосудистого континиума, способствуя развитию инфаркта миокарда, хронической сердечной недостаточности и других сердечно-сосудистых осложнений (ССО). Так, легкая дисфункция почек у больных с начальными стадиями ХБП увеличивает риск ИМ и других сердечно-сосудистых заболеваний [Кузьмин О.Б. и др., 2004; Henry R.M. et al., 2002; Fried L.F. et al., 2003]. Авторы NHANES II однозначно приходят к выводу, что умеренное снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) является мощным и независимым фактором риска общей и сердечно-сосудистой смертности в общей популяции населения [Munter Р. et al., 2002]. У относительно здоровых людей снижение СКФ на каждые 10 мл/мин сопровождалось повышением риска ИМ на 32 % [Brugts J.J. et al., 2005]. D.E. Weiner и соавторы (2004) объединили данные 4-х крупных популяционных исследований, проведенных в США, и

выявили, что как относительный риск сердечно-сосудистых событий, так и общая смертность были выше у лиц с СКФ < 60 мл/мин.

Вместе с тем, значение почечной недостаточности для развития атеросклероза, сердечно-сосудистых заболеваний у больных РА и СКВ не исследовалось.

Таким образом, результаты проведенных до настоящего времени исследований свидетельствуют о высоком риске развития и прогрессирования атеросклероза и его осложнений у больных РА и СКВ, при этом роль инициирующего фактора отводится системному иммуноопосредованному воспалению, свойственному ревматологическому процессу. Высказываются противоположные взгляды на значение традиционных факторов риска сердечнососудистых заболеваний у больных РА и СКВ. Не исследована роль почечной дисфункции в процессе атеросклеротического поражения сосудов. Между тем, уточнение клинико-прогностической роли традиционных факторов риска, а также почечной дисфункции позволит расширить представление о комплексе патогенетических механизмов атеросклероза у больных с РА и СКВ и на основе этого осуществлять эффективную профилактику сердечнососудистых заболеваний и смертности у ревматологических больных. Эти рассуждения послужили основой для проведения нашего исследования, определяя его цели и задачи.

Цель исследования - осуществить анализ взаимосвязи почечной дисфункции и атеросклероза у больных ревматоидным артритом и системной красной волчанкой.

Задачи исследования:

1. Установить частоту и структуру хронической болезни почек у больных РА и СКВ.

2. Изучить почечную дисфункцию во взаимосвязи с течением и активностью воспаления, а также с частотой факторов риска сердечно - сосудистых заболеваний. Определить факторы риска почечной дисфункции у больных РА и СКВ.

3. Выявить частоту, структуру и факторы риска атеросклероза у больных РА и СКВ. Исследовать показатель толщины комплекса «интима-медиа» (ТИМ) сонных артерий в зависимости от течения и активности воспаления, а также от наличия и выраженности факторов риска сердечнососудистых заболеваний.

4. Изучить показатель ТИМ сонных артерий у больных РА и СКВ в зависимости от наличия и выраженности почечной дисфункции.

Научная новизна. Впервые изучена частота, структура почечной дисфункции, определены факторы риска ее развития у больных РА и СКВ: Установлена высокая частота почечной дисфункции у ревматологических больных. Главными факторами, определяющими высокий риск почечной недостаточности, являются у больных РА - пожилой и старческий возраст, а у больных СКВ - дислипидемия.

Определено, что частота обнаружения «традиционных» факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний у ревматологических больных соответствует частоте их выявления у больных ишемической болезнью сердца (ИБС).

Научную новизну настоящей работы определяют также результаты, свидетельствующие о том, что почечная дисфункция (СКФ ниже 60 мл/мин/1,73 м2) ассоциирована с развитием атеросклероза (утолщение ТИМ) у больных РА и СКВ.

Практическая значимость. Учет факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, почечной дисфункции у ревматологических больных позволит повысить эффективность первичной и вторичной профилактики атеросклероза и ХБП у данной категории пациентов.

Пациенты с почечной дисфункцией составляют группу риска атеросклероза, сердечно-сосудистой патологии. Обнаружение частой связи между почечной дисфункцией и утолщением ТИМ делает актуальным и важным проведение нефропротективнога лечения у больных с СКФ ниже 60 мл/мин/1,73 м2 для профилактики прогрессирования как ХБП, так и атеросклероза.

Внедрение результатов работы. Положения диссертации используются в учебном процессе, включая последипломное обучение на кафедре госпитальной терапии Иркутского государственного медицинского университета. Результаты исследования внедрены в практику работы кардиоревматологического и нефрологического отделений Иркутской областной клинической больницы.

Положения, выносимые на защиту:

1. У больных РА и СКВ определяется высокая частота хронической болезни почек, в том числе почечной недостаточности со снижением СКФ ниже 60 мл/мин. Возраст старше 50 лет при РА, дислипидемия с коэффициентом атерогенности (КА) больше 3,5 при СКВ являются факторами риска развития почечной дисфункции у пациентов с этой патологией.

2. У половины ревматологических больных имеется сочетание трех и более традиционных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний. Возраст старше 50 лет, дисфункция почек у больных РА, сочетание трех и более кардиоваскулярных факторов риска, почечная дисфункция у больных СКВ - являются факторами риска атеросклероза.

3. Почечная дисфункция ассоциирована с высоким риском атероскле-ротического поражения сонных артерий у больных РА и СКВ.

Апробация работы. Результаты исследования представлены на конференции, посвященной 90-летию со дня рождения академика К.Р. Седова «Традиции и современность» (Иркутск, 2008), II международной конференции «Со-четанные заболевания внутренних органов в терапевтической практике» (Иркутск, 2008), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Высокотехнологические методы диагностики и лечения заболеваний сердца, крови и эндокринных органов» (Санкт- Петербург, 2009), VI конференции Российского диализного общества и VIII Международном нефролога-ческом семинаре (Москва, 2009), IV национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2009), на заседании ассоциации нефрологов Иркутской области (2009).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 9 научных работ, из них 2 статьи в рецензируемых научных журналах, включенных ВАК Министерства образования науки России в список изданий, рекомендуемых для опубликования основных научных результатов диссертаций на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

Объем и структура диссертации. Диссертация имеет традиционную структуру и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 2 глав собственных исследований, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Текст изложен на 107 страницах, иллюстрирован 35 таблицами, 3 рисунками. Список литературы составляет 170 источников, из них 53 отечественных и 117 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ 1. Материалы и методы исследования 1.1. Материалы исследования

Для достижения цели осуществлено одномоментное поперечное исследование, в которое были включены 110 пациентов, в том числе 67 с ревматоидным артритом и 43 с системной красной волчанкой.

Критерии включения: пациенты, страдающие РА и СКВ, длительность заболевания не менее 3 месяцев. Необходимость последнего продиктована дефиницией хронической болезни почек (К - DOQI, 2002). Критерий исключения - наличие нефротического синдрома. Это связано с действием его многочисленных факторов, способствующих атеросклерозу, универсальных для разных заболеваний, протекающих с нефротическим синдромом. Включение в исследование данных больных вследствие амилоидоза почек или люпус -нефрита привело бы к невозможности получения достоверных данных о факторах риска атеросклероза, ассоциированных с почечной дисфункцией и традиционными кардиоваскулярными факторами.

Средний возраст больных с РА составил 49,9 ± 12,5 лет. Средний возраст больных СКВ - 40,0 ± 11,6 лет. Большинство составили женщины: среди больных РА - 58 (86,6 %), среди больных СКВ - 100 %.

Диагноз РА устанавливали на основании критериев Американской ревматологической ассоциации (1987). Степень активности заболевания определяли при помощи индекса DAS 28. Низкая активность РА констатировалась при DAS 28 2,6 - 3,2, средняя - при 3,3 - 5,1 и высокая - при 5,2 и выше.

Серонегативный вариант РА обнаружен у 19 (28,4 %) пациентов, р = 0,001, быстропрогрессирующее течение - 12 (17,9 %), р = 0,001. Низкая степень активности РА - у 25 (37,4 %), средняя степень - у 26 (38,8 %), высокая - у 16 (23,9 %). Артериальная гипертензия (АГ) обнаруживалась у 49 (73,1 %) больных РА, причем у 15 (30,6 %) больных АГ предшествовала дебюту РА.

Диагноз СКВ устанавливали в соответствии с критериями Американской ревматологической ассоциации (1982, пересмотр 1997).

Подострое течение СКВ выявлено у 24 (55,8 %), хроническое течение -у 19 (44,2 %). СКВ I степени активности - у 16 (37,2 %), II степени - у 19 (44,2 %), III степени - у 8 (18,6 %). Артериальная гипертензия обнаружена у 31 (72,1 %) больных, причем у 7 (22,6 %) АГ предшествовала дебюту СКВ.

В группе РА нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) длительно принимали все пациенты, в том числе 48 (71,6 %) больных комбинировали их1, с терапией метотрексатом 31 (46,3 %) и/или с длительным приемом глюкокортикостероидов (ГКС) 35 (52,2 %). Суточная доза ГКС превышала 7,5 мгу 12 (34,3 %) пациентов.

В группе СКВ все пациенты принимали ГКС, суточная доза преднизоло-на превышала 7,5 мг у 20 (46,5 %) больных. Терапия цитостатиками использовалась у 10 (23,2 %) пациентов.

Антигипертензивная терапия с включением в схему ингибиторов ангио-тензинпревращающего фермента (ИАПФ) или блокаторов рецепторов к ан-гиотензину - 2 (БРА) осуществлялась у 32 (65,3 %) больных с АГ в группе РА и у 24 (77,4 %) больных с АГ в группе СКВ.

Определялось наличие традиционных кардиоваскулярных факторов риска: дислипидемия (ДЛЕ), артериальная гипертензия, сахарный диабет (СД), курение, избыточная масса тела и ожирение (ИзМТ/Ож), отягощенная наследственность по сердечно-сосудистым заболеваниям (ОН).

У всех больных оценивалась почечная функция.

Изучалось наличие/отсутствие признаков атеросклероза, диагноз которого устанавливали при обнаружении ишемической болезни сердца. Диагноз ИБС устанавливался по общепринятым критериям. Всем пациентам определяли толщину комплекса «интима-медиа» сонных артерий в качестве маркера наличия и выраженности атеросклероза. Клинические его проявления обнаружены только у 6 (8,9 %) больных РА и у 2 (4,7 %) больных СКВ. Доклиническое течение атеросклероза (толщина комплекса «интима -медиа» г 0,09 см) обнаружено у 12 (17,9 %) больных РА и 12 (27,9 %) больных СКВ, из них атеросклероти-ческие бляшки диагностированы у 3 (4,5 %) больных РА и у 2 (4,7 %) больных СКВ.

1.2. Методы исследования

Определение почечной функции. Диагноз хронической болезни почек устанавливался при наличии мочевого синдрома и/или показателя скорости клубочковой фильтрации ниже 60 мл/мин/1,73 м2 в течение 3 и более месяцев. Почечная дисфункция оценивалась по СКФ, рассчитанной по формуле MDRD (Modification of Diet in Renal Disease Study) [Levey A.S. et. al, 1999].

Почечная дисфункция определялась при СКФ ниже 60 мл/мин/1,73 м2 (хроническая болезнь почек 3-5 стадии) в соответствии с рекомендациями K-DOQI (2002).

Выявление основных факторов риска ИБС.

Нарушение липидного спектра крови.

Содержание в сыворотке крови общего холестерина (ОХС), триглице-ридов (ТГ), холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП) определяли на анализаторе «Синхрон-4» и «Синхрон-5» фирмы «ВескМап» стан-

дартными методами. Содержание холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП) рассчитывали по формуле Friedwald [Friedwald W.T. et al., 1972]. Отношение ТГ/2,2 соответствовало молекулярному или весовому содержанию холестерина липопротеидов очень низкой плотности (ХС ЛПОНП).

Критериями ДЛЕ были уровни ОХС выше 5,0 ммоль/л, ХС ЛПНП выше 3,0 ммоль/л, ХС ЛПВП ниже 1,0 ммоль/л у мужчин и ниже 1,2 ммоль/л у женщин, ТГ выше 1,7 ммоль/л [Российские рекомендации IV пересмотра, разработанные Комитетом экспертов ВНОК, 2009].

Для оценки отношения холестерина атерогенных классов липопротеидов (ХС ЛПНП и ХС ЛПОНП) к неатерогенным классам (ЛПВП) вычисляли коэффициент (индекс) атерогенности (КА) по методу А.Н. Климова [Климов А.Н. и др., 1999]:

КА = (ОХС-ХСЛПВП)/ХС ЛПВП.

За реферативные величины принимали значения КА в диапазоне 3,0-3,5.

Измерение артериального давления.

Измерение артериального давления проводилось по стандартной методике. Артериальная жпертензия диатостировапась, если систолическое АД (САД) составляло > 140 мм рт. ст., а диастолическое АД (ДАД) > 90 мм рт. ст. у лиц, не принимавших гипотензивные препараты. [Российские рекомендации, разработанные Комитетом экспертов ВНОК, 2008; De Backer G. et al., 2003]. Все больные с ранее диагностированной АГ получали гипотензивные препараты. Поскольку в исследование включены пациенты, получавшие антитпертензивное лечение, степень АГ не определялась. Учитывался факт наличия или отсутствия АГ, стадия АГ, производилась оценка общего сердечно-сосудистого риска.

Курение.

Курящими считались лица, выкуривавшие, по крайней мере, одну сигарету (папиросу) в сутки в течение последних 12 месяцев (ВОЗ,1978). У пациентов собиралась информация о принадлежности к одной из двух категорий курения: 1) никогда не курил; 2) курит в настоящее время.

Избыточный вес и ожирение.

Антропометрическое исследование предусматривало измерение роста и массы тела по стандартной методике. Масса тела оценивалась на основании вычисления индекса Кетле II, рассчитанного по формуле: вес (кг)/рост (м2). Нормальными показателями индекса массы тела (ИМТ) считали 18-25 кг/м2, за избыточную массу тела принимали значение ИМТ > 25 и < 30 кг/м2, ожирение регистрировали при ИМТ £ 30 кг/м2 [Российские рекомендации, разработанные Комитетом экспертов ВНОК, 2005; De Backer G. et al., 2003].

Нарушение углеводного обмена.

Использовались критерии и этиологическая классификация СД, предложенные Американской диабетической ассоциацией (1997 г.), принятые Комитетом экспертов ВОЗ (1999 г.).

Отягощенная наследственность по сердечно-сосудистым заболеваниям.

Наследственность по сердечно-сосудистым заболеваниям (ССЗ) считалась отягощенной при наличии преждевременной ИБС (определенного ИМ или внезапной смерти) у родителей (у отца до 55 лет и матери - до 65 лет) или родственников первого поколения как по мужской, так и женской линии.

Измерение ТИМ сонных артерий. Всем пациентам проводили ультразвуковое сканирование сонных артерий в режиме реального времени; использовали линейный датчик с частотой излучения 7,5 МГц, УЗ-аппарата «Philips Envizor SJD». Определяли толщину комплекса интима-медиа сонных артерий (в см) в трех точках (задняя стенка): начальной, на 1 см от входа в луковицу и перед входом в бифуркацию и вычисляли среднее значение ТИМ. Наличие атеросклероза оценивали по ТИМ (от 0,09 до 0,12 см) и наличие атеросклеротических бляшек (локальное увеличение ТИМ - более 0,12 см).

На первом этапе исследования определена частота и структура почечного поражения у больных РА и СКВ. Второй этап был посвящен изучению взаимосвязи почечной дисфункции с выраженностью воспаления и наличием традиционных факторов риска сердечно - сосудистых заболеваний. Итогом этого этапа было определение факторов риска почечной дисфункции у больных РА и СКВ. Для выполнения данной задачи больные РА и СКВ были распределены на группы больных с хронической болезнью почек («ХБП +») и без почечного поражения («ХБП-»), внутри группы ХБП + были выделены: подгруппа больных, у которых диагноз ХБП установлен на основании наличия мочевого синдрома -группа 1 и подфуппа больных, у которой основанием для диагностики ХБП послужило определение СКФ < 60 мл/мин/1,73 м2 (с мочевым синдромом и без него), - группа 2.

На 3 этапе исследования изучался показатель толщины комплекса «интима - медиа» сонной артерии. Для выполнения задачи определения факторов риска атеросклероза пациенты РА и СКВ были распределены на группы больных с ТИМ S 0,09 см и с ТИМ < 0,09 см. Произведен сравнительный анализ этих групп с применением метода «случай-контроль».

Методы медицинской статистики. При статистической обработке данных, переменные, имеющие нормальное распределение, описывались как среднее ± стандартное отклонение. Для переменных с распределением, отличным от нормального, вычислялась медиана и интерквартильный интервал. Для определения вида распределения использовался критерий Шапиро-Уилка, при р < 0,05 распределение признака считалось отличным от нормального. При оценке различий средних для признаков с нормальным распределением использовался критерий Стьюдента, для признаков (количественных переменных), распределение которых отлично от нормального - критерий Ман-на-Уитни, для категориальных переменных критерий х2- Для анализа связи между признаками применяли метод ранговой корреляции Спирмена.

Для выявления факторов риска развития почечной дисфункции и атеросклероза применен метод «случай - контроль» с расчетом отношения шансов.

Статистически значимыми считали различия при р < 0,05.

Расчеты выполнялись с помощью программ Биостатистика для Windows, версия 4.03, SPSS для Windows, версия 10.5 и Statistica, версия 6.

2. Результаты исследования

2.1. Почечное поражение у больных ревматоидным артритом и системной красной волчанкой

На первом этапе исследования была оценена частота и структура почечного поражения у больных РА и СКВ. Почечное поражение обнаружено у 30 (44,8 %) больных РА (группа «ХБП+»), причем у 13 из них имеет место мочевой синдром, у 10 - мочевой синдром в сочетании с СКФ ниже 60 мл/мин, а у 7 пациентов имеет место изолированное снижение СКФ. Больные с мочевым синдромом заболели РА в более молодом возрасте по сравнению с пациентами с СКФ < 60 мл/мин (р = 0,005) и больными без поражения почек (р = 0,013). Продолжительность заболевания достоверно больше в группе «ХБП+» по сравнению с «ХБП-». Больные с СКФ ниже 60 мл/мин старше пациентов без ХБП (р = 0,001) и с ХБП, характеризующиеся наличием мочевого синдрома и СКФ выше 60 мл/мин (р = 0,002). Достоверных различий между больными с «ХБП+» и «ХБП-» по полу не выявлено, в обеих группах преобладают женщины.

Среди больных с почечным поражением ХБП 1 стадии диагностирована у 4 (13,3 %) больных РА, ХБП 2 стадии у 9 (30,0 %), ХБП 3 стадии у 16 (53,3 %), ХБП 4 стадии у 1 (3,3 %). Средний уровень креатинина крови (КК) у больных РА составил 0,10 ± 0,059 ммоль/л. У 8 (11,9 %) больных РА отмечается повышение КК. Таким образом, почечная дисфункция определена у 17 (25,4 %) пациентов с РА.

Почечное поражение обнаружено у 29 (67,4 %) больных СКВ, причем у 16 из них имеет место мочевой синдром волчаночного нефрита, у 10 - сочетание мочевого синдрома и СКФ ниже 60 мл/мин, а у 3 хроническая болезнь почек диагностирована на основании обнаружения изолированного снижения СКФ. Достоверных различий по возрасту в группах больных с почечной патологией и без почечного поражения получено не было. Больные с наличием мочевого синдрома достоверно раньше заболели СКВ, чем больные с почечной патологией и СКФ < 60 мл/мин (р = 0,002). Длительность СКВ достоверно выше у больных с «ХБП+» и наличием мочевого синдрома по сравнению с больными с «ХБП-» (р = 0,046).

Среди больных с почечным поражением ХБП 1 стадии обнаружена у 6 (20,7 %) больных СКВ, ХБП 2 стадии у 10 (34,4 %), ХБП 3 стадии у 9 (31,0 %). ХБП 4 стадии наблюдалась у 4 (13,8 %). Средний уровень КК у больных СКВ 0,11 ± 0,075 ммоль/л. Креатинин крови повышен у 6 (14,0 %). Таким образом, почечная дисфункция определена у 13(30,2 %) пациентов с СКВ.

Анализ литературы не выявил результатов исследований, посвященных изучению частоты почечной недостаточности у больных РА и СКВ.

2.2. Анализ взаимосвязи почечной дисфункции с активностью и течением ревматоидного артрита и системной красной волчанки, частотой факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний

Второй этап исследования был посвящен изучению взаимосвязи почечной дисфункции с активностью и течением РА и СКВ, а также с частотой и

выраженностью традиционных факторов риска сердечно - сосудистых заболеваний. Необходимость подобной комплексной оценки диктуется очевидным совместным участием в атерогенезе воспаления и кардиоваскулярных факторов риска.

Осуществлен анализ традиционных факторов риска сердечно - сосудистой патологии: дислипидемии, артериальной гипертензии, отягощенной наследственности, нарушений углеводного обмена, курения, избыточной массы тела и ожирения у больных РА и СКВ. Обнаружена высокая частота факторов риска сердечно - сосудистой патологии, которые определялись у всех больных, у большинства имело место сочетанное воздействие нескольких факторов. Так, у половины больных (РА - 47,8 %, СКВ - 51,1 %) определяется три и более фактора риска.

Дислипидемия выявлена у 77,6 % больных РА. Преобладает II а тип гиперлипопротеидемии по Фредериксону). Дислипидемия определялась у

66.7 % больных с «ХБП+» и у 86,5 % больных без ХБП, р > 0,05.

Артериальная гипертензия зарегистрирована у 73,1 % больных РА, наблюдалась у 76,7 % больных с ХБП и 70,3 % без ХБП (р > 0,05).

Избыточная масса тела и ожирение обнаружены у 53,7 % больных РА. У 50 % больных с ХБП выявлено ИзМТ/Ож, среди больных без ХБП у

56.8 % (р > 0,05). Нарушение углеводного обмена выявлены у 19,4 % больных. Доля курящих среди больных РА составила 17,9 %. Отягощенная наследственность по сердечно-сосудистым заболеваниям наблюдается у 9,0 % больных РА. Среди больных с «ХБП+» и «ХБП-» достоверных различий по количеству больных с ИзМТ/Ож, СД, ОН, курящих выявлено не было.

Итоговые данные о частоте и структуре традиционных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний представлены на рисунке 1. У больных РА наиболее распространены ДЛЕ, АГ, ИзМТ/Ож.

и

Дислипидемия диагностирована у 65,1 % больных СКВ. Преобладающим является II а тип гиперлипидемии по Фредериксену. Дислипидемия обнаружена у 72,4 % больных с ХБП и у 50 % больных без ХБП (р > 0,05).

Артериальная гипертензия наблюдается у 72,1 % больных СКВ. Среди больных с ХБП диагностирована у 79,3 %, без ХБП у 57,1 % (р > 0,05).

Избыточная масса тела и ожирение выявлены у 58,1 % больных с СКВ. Чаще наблюдается у больных без почечного поражения (78,6 % против 48,3 % у больных с «ХБП+»), но р > 0,05. Нарушения углеводного обмена обнаружены у 11,6 % больных СКВ. Курящих среди больных СКВ -11,6 %. Отягощенная наследственность по сердечно-сосудистой патологии зарегастрирована у 23,2 % больных СКВ. В фуппах «ХБП+» и «ХБП-» достоверных различий по количеству больных с ИзМТ/Ож, СД, ОН, курящих выявлено не было.

Взаимосвязи частоты факторов риска с течением и активностью СКВ не обнаружено.

Итоговые данные о частоте и структуре традиционных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний представлены на рисунке 2. У больных СКВ наиболее распространены АГ, ДЛЕ, ИзМТ/Ож.

Рис. 2. Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний у больных СКВ.

Обращает на себя внимание отсутствие отличий по частоте некоторых факторов риска, например, дислипидемии, у больных РА и СКВ молодого и старшего возраста. Это обстоятельство косвенно подтверждает триггерную роль воспаления в генезе метаболических изменений и атеросклероза.

В работе ТА Панафидиной (2007) произведен сравнительный анализ частоты обнаружения факторов риска у больных СКВ и в контрольной группе. Достоверные различия получены по частоте выявления артериальной гапер-тензии (р < 0,001), дислипидемии (содержанию триглицеридов и ХС ЛПВП в крови) (р < 0,0001). Убедительные доказательства более частого обнаружения факторов риска сердечно-сосудистой патологии у больных с РА и СКВ получены и в других исследованиях [Стенина O.A. и соавт., 2005; Никитина Н.М. и соавт., 2007; Попкова Т.В. и соавт., 2007; Храмцова H.A., 2007; Roman M.J. et al., 2006]. В связи с этим мы сочли возможным не повторять подобный сравни-

тельный анализ. Тем более что общеизвестны показатели частоты факторов риска в общей популяции. Так, частота АГ у обследованных нами больных РА и СКВ составила 73,1 % и 72,1 % соответственно, а по известным данным Р.Г. Оганова и соавт. (2003), частота АГ составляет в популяции больных старше 18 лет - 39,2 % (мужчины) и 41 % (женщины). По данным ВОЗ, около 30 % жителей планеты страдают избыточным весом (цит. по Российским рекомендациям «Диагностика и лечение метаболического синдрома», 2009), пациенты с РА и СКВ имеют избыточную массу тела/ожирение в 53,7 % и 58,1 % случаев соответственно. По данным Государственного регистра СД, в 2008 году в Иркутской области зарегистрировано 4796 больных СД, или 2,4 % населения области. По результатам нашего исследования, 17,9 % больных РА и 11,6 % больных СКВ имеют нарушения углеводного обмена. Только по частоте курения больные с РА (17,9 %) и СКВ (11,6 %) уступают общепопуляционным показателям - 64,9 % мужчин и 21,6 % женщин [Бокерия Л А и соавт., 2007].

Таким образом, результаты нашего исследования подтверждают высокую частоту факторов риска кардиоваскулярных заболеваний по сравнению с популяционными данными.

Более важным представляется сравнение наших данных с результатами исследования В.В. Киреевой (2007), посвященного изучению факторов риска у больных ИБС в нашем регионе. Диагноз ИБС у больных, включенных в это исследование, верифицирован обнаружением при коронарографии значимого стеноза коронарных сосудов или перенесением инфаркта миокарда с Q. Возраст наших пациентов и пациентов цитируемого исследования существенно не различался. Поскольку большинство, включенных в наше исследование, составили женщины, сравнение осуществлялось с группой женщин - больных ИБС. Оказалось, что в популяции больных ИБС Прибайкалья с наибольшей частотой обнаруживаются следующие факторы: артериальная гипертензия (77,8 %), дислипидемия (83,8 %), избыточная масса тела и ожирение (53 %), что соответствует полученным нами данным. Частота выявления сахарного диабета, курения у больных ИБС также сходна с результатами нашего исследования.

Таким образом, показатель частоты артериальной гипертензии, дисли-пидемии, избыточной массы тела и ожирения соответствует частоте этих факторов у больных ИБС того же региона проживания.

Сходные результаты, свидетельствующие о том, что факторы риска сердечно - сосудистых заболеваний имеют важное значение и при ревматологических заболеваниях получены в исследованиях B.C. Моисеева (2002), O.A. Стениной (2005), К. Robinson (2000). Ряд исследователей указывают на то, что у половины больных СКВ наблюдаются, по крайней мере, три классических фактора риска [Bruce I. et al., 2000; Hahn В., 2003; Wajer J., 2004].

На этом этапе было важно установить, существует ли зависимость частоты обнаружения у больного факторов риска атеросклероза от степени активности ревматологического заболевания. В группе больных с быстропро-грессирующим течением РА доля больных, имеющих 3 и более фактора риска, составляет 15,6 %, а в группе с медленнопрогрессирующим течением -84,4 % (р = 0,001). В группе больных, имеющих три и более фактора риска,

только 25 % характеризуются высокой активностью РА. Отмечаются достоверные различия по значению Ив-СРВ и доле больных с повышенным показателем СРБ между пациентами с одним и несколькими факторами риска (ФР). Взаимосвязи частоты факторов риска с течением и активностью СКВ не выявлено. Группы больных с различным количеством ФР не отличаются по значению Ьэ-СРБ и доли больных с повышенным СРБ. Однако малочисленность групп больных СКВ не позволяет делать определенные выводы.

Возможно, более высокий уровень Иб-СРБ у больных РА с большим количеством факторов риска является кумулятивным показателем воспаления: «атеросклеротического» и иммуноопосредованного. Кроме того, уровень Ьэ-СРБ представляется более объективным и точным показателем выраженности воспаления, нежели во многом субъективное установление степени активности процесса на основе клинических данных. Воспаление при РА и СКВ выступает в роли триггернога механизма, запускающего процесс атеросклеротического повреждения сосудов.

Не удалось обнаружить связи частоты кардиоваскулярных факторов риска, формирования почечной дисфункции, развития атеросклероза с характером, дозой и продолжительностью лечения НПВП, ГКС, метотрексато'м. Однако утверждение об отсутствии этой связи представляется нам неправомочным. Для оценки влияния медикаментозной терапии необходимо специальное исследование с большей численностью больных в сравниваемых группах. Однако отсутствие в нашем исследовании различий исследуемых групп по характеру и продолжительности лечения позволило нам оценить самостоятельное влияние, не связанное с медикаментозной терапией, почечной дисфункции и других факторов на атерогенез.

Таблица 1

Относительный риск почечной дисфункции у больных РА

ХБП «+» п = 30 ХБП «-» п = 37

СКФ > 60 мл/мин (п = 13) СКФ < 60 мл/мин (П=17) ОШ1-2 ДИ1-2 ОШ2-3 ДИ2-3

1 2 3

Да Нет Да Нет Да Нет

Коли- 5 8 15 12 21 16 0,08 0,009-0,67 5,7 1,0-42,3

чество Р =0,014 Р = 0,049

боль-

ных

старше 50 лет

В дальнейшем была определена взаимосвязь хронической болезни почек с традиционными факторами риска, а также течением и активностью воспалительного процесса. В результате этого удалось обнаружить факторы, способствующие формированию почечной дисфункции у больных РА и СКВ.

Почечная дисфункция (СКФ ниже 60 мл/мин) чаще возникает у пациентов РА старше 50 лет (ОШ 5,7; ДИ 1,0-42,3; р = 0,049) (табл. 1). У больных

СКВ дислипидемия (КА выше 3,5) повышает риск почечной дисфункции в 30 раз (ДИ 2,35-864; р = 0,004) (табл. 2).

Таблица 2

Относительный риск почечной дисфункции у больных СКВ

ХБП «+» п = 29 ХБП «-» П = 14 ОШ1-2 ДИ1-2 ОШ2-3 ДИ2-3

СКФ > 60 мл/мин (п = 16) СКФ < 60 мл/мин (П = 13)

1 i 2 3

Да Нет Да Нет Да Нет

Количество больных с КА>3,5 8 8 12 1 3 10 0,08 Р =0,04 0,004-0,93 30,0 Р = 0,004 2,35-864,0

Пожилой и старческий возраст является фактором риска нефросклеро-за у других категорий больных. Согласно гипотезе J. Diamond (1988), окисленные липопротеиды, инфильтрирующие мезангий и сосудистую стенку, вызывают гиперпродукцию факторов роста и цитокинов, тем самым способствуя развитию нефросклероза.

2.3. Атеросклероз у больных ревматоидным артритом и системной красной волчанкой

Третий этап нашего исследования был посвящен изучению атеросклероза у больных РА и СКВ. Среди обследованных больных явные клинические проявления атеросклероза выявлены только у 8 пациентов (у 6 (8,9 %) больных РА, у 2 (4,7 %) больных СКВ), причем у всех диагностирована ИБС. В связи с этим в качестве маркера атеросклероза был избран показатель толщины комплекса «интима - медиа» сонной артерии. Как известно, толщина комплекса «интима-медиа» рассматривается в настоящее время как маркер атеро-склеротического поражения церебральных и коронарных сосудов, предиктор инсульта и инфаркта миокарда [Tracy R. P. D. et al, 1997; О Leary D.N. et al., 1999; Wang T.J. et al., 2002; Cao J.J. et al., 2003].

Доля больных с увеличением ТИМ (> 0,09 см) составила 17,9 % в группе РА и 27,9 % в группе СКВ. P.G. Viachoyiannopoulos и соавт. (2003) указывают на частоту выявления утолщения комплекса «интима - медиа» у больных РА - 3,0 %, у больных СКВ с антифосфолипидным синдромом - 6,0 %, у больных СКВ без антифосфолипидного синдрома -12,0 %. А.И. Ильина и соавт. (2005) определяют увеличение ТИМ у 58,0 % больных СКВ - мужчин. Наши результаты о частоте утолщения ТИМ у больных СКВ близки к данным, приводимым Т.А. Панафидиной (2007), об обнаружении ТИМ больше 0,09 см у 35,2 % больных СКВ - женщин.

Группы больных РА и СКВ с ТИМ > 0,09 см отличались от групп больных с ТИМ < 0,09 см по нескольким признакам, представленным в таблицах 3 и 4. Проведенный в дальнейшем расчет относительного риска утолщения

комплекса «интима-медиа» продемонстрировал значимость лишь некоторых из вышеперечисленных факторов. Так, факторами, повышающими риск развития атеросклероза у больных РА, являются возраст старше 50 лет ( в 9,2 раза; ДИ 1,08 - 206,2; р = 0,04) и снижение СКФ ниже 60 мл/мин (в 6,3 раза; ДИ 1,14 - 29,8; р = 0,012) (табл. 3). У больных СКВ аналогичное значение имеют сочетание трех и более факторов риска сердечно-сосудистой патологии (в 20,0 раз; ДИ 2,1 - 481,1; р = 0,004) и снижение СКФ ниже 60 мл/мин (в 5,8 раз; ДИ 1,12-33,0; р = 0,034) (табл. 4).

Таблица 3

Относительный риск увеличения ТИМ £ 0,09 мм при РА

ТИМ & 0,09 см ТИМ < 0,09 см Р ОШ ДИ

п = 12 п = 55

Да Нет Да Нет

Возраст старше 50 лет 11 1 30 25 0,04 9,17 1,08-206,2

ДЛЕ 8 4 44 11 0,53 0,5 0,11-2,42

СД и НТГ 5 7 8 47 0,08 4,2 0,88-20,4

£4ФР 5 7 9 46 0,12 3,65 0,782-17,26

Высокая 2 10 14 41 0,79 0,59 0,08-3,4

активность

СКФ< 7 5 10 45 0,012 6,3 1,14-29,8

60 мл/мин

В обеих группах регистрируется положительная корреляционная связь ТИМ с возрастом пациентов: Я = 0,48; р = 0,006 (группа РА) и Р = 0,6; р = 0,002 (группа СКВ).

Таблица 4

Относительный риск увеличения ТИМ £ 0,09 см у больных СКВ

ТИМ г 0,09 см п = 12 ТИМ < 0,09 см (П = 31) Р ОШ ДИ

Да Нет Да Нет

Возраст старше 50 лет 6 6 5 26 0,058 5.2 0,96-30,4

АГ 10 2 21 10 0,52 2,38 0,37-19,2

ДЛЕ 9 3 19 12 0,18 3,3 0,67-18,3

КА > 3,5 9 3 15 16 0,22 3,2 0,6-18,6

ЛПОНП > 0,9 6 6 5 26 0,058 5,2 0,96-30,4

ИзМТ/Ож 7 5 18 13 1,0 1,0 0,2-4,8

ФР2 3 11 1 11 20 0,004 20,0 2,1-481,1

СКФ < 60 мл/мин 7 5 6 25 0,034 5,8 1,12-33,0

Высокая ст. акт. 4 8 4 27 0,27 3,37 0,54-22,0

Высокий риск атеросклероза у больных СКВ обнаруживается при соче-танном воздействии почечной дисфункции и АГ (в 9,5 раз; ДИ 1,6-62,7; р = 0,008), ПД и хронического течения (в 15 раз; ОШ 1,23-404,0; р = 0,026), ПД и возраста старше 50 лет (в 10,4 раза; ОШ 1,32-100,4; р = 0,02), ПД и дислипидемии (в 9,3 раза; ОШ 1,44-63,7; р = 0,014).

Анализ литературных данных, касающихся оценки вклада традиционных факторов риска и присущего РА и СКВ иммуноопосредованного воспаления в генезе атеросклероза, демонстрирует малочисленность подобных исследований и противоречивость их результатов [Мазуров В.И. и соавт., 2006; del Rincón I.D. et al., 2002; Wajed J. et al.,2004]. Анализ результатов нашего исследования позволяет предположить, что, несмотря на имеющееся воспаление сосудистой стенки, ассоциированное с РА и СКВ, важное значение для повышения риска увеличения ТИМ имеют возраст и традиционные факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний. Ультразвуковой показатель - ТИМ сонных артерий - и у больных РА и СКВ в большей степени является отражением атеросклеротического процесса, а не ревматологического воспаления сосудистой стенки. При этом важно помнить, что триггером для развития и прогрессирующего воздействия традиционных факторов риска является воспаление, свойственное ревматологической патологии.

На этом этапе нашего исследования было обращено внимание на тот факт, что группы больных с утолщением комплекса «интима-медиа» и с нормальной толщиной сосудистой стенки имеют существенные отличия по тяжести почечного поражения. При этом прогностическим значением обладает не поражение почек вообще, а состояние почечной функции в частности.

В обеих исследуемых группах получены доказательства взаимосвязи почечной дисфункции с утолщением комплекса «интима-медиа» сонных артерий. Перечислим их:

1. Существенно различается ТИМ у больных с почечной недостаточностью (СКФ ниже 60 мл/мин) и у больных без почечного поражения: 0,079 ± 0,017 см против 0,069 ± 0,012 см; р - 0,016 (группа РА); 0,08 ± 0,014 см против 0,066 ± 0,012 см; р = 0,01 (группа СКВ).

2. Корреляционный коэффициент между СКФ и ТИМ равен - 0,4; р = 0,02 (группа РА) и - 0,46; р = 0,022 (группа СКВ).

3. Почечная дисфункция повышает риск утолщения ТИМ в 6,3 раза (ДИ 1,14 - 29,8; р = 0,012) у больных РА и в 5,8 раза (ДИ 1,12 - 32,9; р = 0,034) у больных СКВ (табл. 3, 4).

Фактором риска развития почечной дисфункции у больных РА является возраст больных старше 50 лет, а у больных СКВ - ДЛЕ с КА больше 3,5. С учетом этого произведен анализ частоты атеросклероза сосудов (ТИМ больше 0,09 см) в группах больных одного возраста (РА), с одинаковым КА (СКВ), различающихся по показателю почечной функции. Получены доказательства самостоятельного значения почечной дисфункции для утолщением ТИМ.

4. Доля больных РА с атеросклерозом сосудов (9;56,3 %) значительно больше в группе с почечной дисфункцией по сравнению с группой больных того же возраста, но с нормальной функцией почек (3;11,1 %), р = 0,004.

5. Средний показатель ТИМ (0,092 ± 0,02 см) у больных СКВ с атеросклерозом сосудов значительно больше в группах больных с почечной дисфункцией по сравнению с группой с таким же коэффициентом атерогенно-сти, но с нормальной почечной функцией (0,075 ± 0,01 см), р = 0,01.

Ассоциация почечной дисфункции и атеросклероза сосудов имеет самостоятельное значение и определяется независимо от количества факторов риска сердечно - сосудистых заболеваний.

6. Среди больных с одинаковым количеством факторов риска толщина комплекса «интима - медиа» достоверно больше у больных с почечной недостаточностью (РА: 0,062 ± 0,09 см против 0,039 ± 0,0045 см у больных с нормальной почечной функцией; СКВ: 0,088 ± 0,010 см против 0,076 ± 0,01 см у больных с нормальной почечной функцией, р < 0,05).

Надо отметить, что сравниваемые группы больных с СКФ ниже 60 мл/мин и с нормальной почечной функцией не имели различий в характеристике ревматологического заболевания (активность, характер течения, длительность болезни, лечебные мероприятия). Несмотря на это для правомочности вывода о самостоятельном влиянии почечной дисфункции на развитие атеросклероза был осуществлен анализ ТИМ не только в группах с одинаковым количеством факторов риска, но и в группах с одинаковой активностью РА и СКВ, различающихся по почечной функции.

7. Средний показатель ТИМ у больных РА и СКВ с атеросклерозом сосудов значительно больше в группе больных с почечной дисфункцией по сравнению с группой больных с такой же активностью ревматологического процесса, но с нормальной почечной функцией (РА: 0,092 ± 0,022 см против 0,063 ± 0,012 см у больных с нормальной почечной функцией; СКВ: 0,082 ± 0,011 см против 0,056 ± 0,011 см у больных с нормальной почечной функцией, р < 0,05).

Таким образом, почечная дисфункция является самостоятельным фактором, ассоциированным с высоким риском атеросклероза.

Анализ сочетанных воздействий обнаруживает, что почечная дисфункция является также фактором атерогенеза, действующим в сочетании с другими факторами. Так, при СКВ с высоким риском развития атеросклероза связано сочетанное воздействие почечной дисфункции и дислипидемии, АГ, хронического течения заболевания и возраста больных старше 50 лет.

С учетом вышеизложенного можно прийти к заключению о том, что почечная дисфункция ассоциирована с высоким риском атеросклероза у больных РА и СКВ.

В последние годы многочисленные исследования убедительно показали значение почечной функции для развития и прогрессирования сердечнососудистой патологии [Кузьмин О.Б., 2007; Смирнов А.В. и соатр., 2007; Непгу Я.М.А. е{ а)., 2002; 1_еопгаж в. е1 а1„ 2003; вагпак М.Л. е1 а1„ 2003; Апауекаг N.8. е1 а!., 2004]. Анализ научной литературы не выявил публикаций результатов подобных исследований при РА и СКВ. Наши результаты позволили подтвердить роль почечной дисфункции в генезе атеросклероза и у ревматологических больных.

Таким образом, в генезе атеросклероза и связанных с ним сосудистых заболеваний наряду с традиционными факторами риска принимает участие почечная недостаточность. Несомненна взаимосвязанность и взаимообусловленность трех патологических процессов: иммуноопосредованного воспаления при PA/СКВ, атеросклероза и нефросклероза (почечной недостаточности) (рис. 3).

Одними из возможных механизмов повреждающего влияния PA/СКВ на почечную функцию могут быть ускоренный атерогенез и эндотелиальная дисфункция, способствующие, в свою очередь, нефросклерозу. Системное иммуноопосредованное воспаление, свойственное PA/СКВ, и дислипидемия - два взаимосвязанных процесса, лежащие в основе атерогенеза [Герасимова Е.В. и соавт. 2001; Мазуров В.И. и соавт., 2006; Попкова Т.В. и соавт., 2007; Robinson К., et al. 2000; Libby P. et al„ 2002; Wajed I. et а!., 2004].

Рис. 3. Взаимосвязь трех патологических процессов.

Атеросклероз и ассоциированное с ним системное воспаление, эндотелиальная дисфункция, нарушение липидного обмена - факторы развития нефросклероза [Мухин H.A. и соавт., 2004; Кузьмин О.Б., 2007; Каюков И.Г. и соавт., 2008; Foley R.N. et al., 2005]. В то же время почечная дисфункция, нефросклероз могут выступать в роли самостоятельной причины атеросклероза и его коронарных, церебральных и других осложнений. Доказательства такой взаимосвязи явились основным итогом данной работы.

Результаты нашего исследования убедительно демонстрируют, что больные РА и СКВ, особенно с почечной дисфункцией, представляют группу высокого риска в отношении развития атеросклероза и связанных с ним кар-диоваскулярных и цереброваскулярных заболеваний. Это диктует необходимость тщательного контроля за состоянием сердечно-сосудистой системы, своевременного выявления и коррекции модифицируемых факторов риска и выработки тактики лечения. Нефропротективная терапия имеет важное значение для профилактики развития и прогрессирования атеросклероза и его осложнений у этой категории больных.

ВЫВОДЫ

1. Почечная дисфункция определяется у 25,4 % больных с РА и у 30,2 % больных с СКВ.

2. Факторами риска почечной недостаточности при РА являются возраст старше 50 лет, при СКВ - дислипидемия с коэффициентом атерогенно-сти выше 3,5.

3. У больных РА и СКВ определяется высокая частота обнаружения традиционных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний. Частота дислипидемии (77,6 %; 65,1 %), артериальной гипертензии (73,1 %; 72,1 %), избыточной массы тела и ожирения (53,7 %; 58,1 %) соответствует частоте этих факторов риска у больных ИБС того же региона проживания. У половины ревматологических больных (47,8 %; 51,1 %) выявляется сочетание трех и более факторов риска.

4. Факторами, определяющими высокий риск развития атеросклероза у больных РА, являются возраст старше 50 лет, дисфункция почек, у больных СКВ - сочетание трех и более кардиоваскулярных факторов риска, дисфункция почек.

5. Почечная дисфункция является самостоятельным фактором возникновения атеросклероза у больных ревматологическими заболеваниями. Снижение почечной функции у больных РА и СКВ ассоциируется с увеличением толщины комплекса «интима-медиа» сонных артерий.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больные РА и СКВ относятся к группе высокого риска развития атеросклероза и ассоциированных с ним кардио- и цереброваскулярных заболеваний, в связи с этим необходима своевременная профилактика ССЗ у ревматологических больных.

2. Всем пациентам с РА и СКВ необходимо определить СКФ - маркер функциональной способности почек. При обнаружении СКФ ниже 60 мл/мин/1,73 м* показана нефропротекция для профилактики как атеросклероза, так и прогрессирования почечной недостаточности.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Киселева А.Г., Орлова Г.М., Бердникова И.А. и др. Хроническая болезнь почек у больных ревматоидным артритом II Сиб. мед. журн. 2007. №7. С. 90-92.

2. Киселева А.Г. Факторы риска ишемической болезни сердца у больных ревматоидным артритом и системной красной волчанкой И Традиции и современность: материалы науч. - практ. конф., посвящ. 90-летию акад. K.P. Седова. Иркутск, 2008. С. 112-117.

3. Киселева А.Г. Метаболический синдром у больных ревматоидным артритом и системной красной волчанкой // Сочетанные заболевания внутренних органов в терапевтической практике: материалы науч. - практ. конф. Иркутск, 2008. С. 92.

4. Киселева А.Г. Частота факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний у больных СКВ //Эпидемиология неинфекционных заболеваний: материалы науч.- практ. конф. Иркутск,2008. URL: http//therapy.irkutsk.ru/doc/smu/epid 2008. pdf.

5. Киселева А.Г., Орлова Г.М. Толщина комплекса «интима-медиа» у ревматологических больных II Высокотехнологичные методы диагностики и лечения заболеваний сердца, крови и эндокринных органов: материалы Всерос. науч. - практ. конф. М., 2009 // Артериальная гипертония. 2009. Т. 15. С. 34.

6. Киселева А.Г., Орлова Г.М., Бердникова И.А. и др. Хроническая болезнь почек у больных системной красной волчанкой // Сиб. мед. журн. 2009. №1. С. 33-35.

7. Киселева А.Г., Орлова Г.М., Бердникова И.А. Метаболический синдром -фактор риска атеросклероза у ревматологических больных II Современные технологии в эндокринологии: материалы науч.-практ. конф. М., 2009. С. 72.

8. Киселева А.Г., Орлова Г.М. Факторы риска развития атеросклероза у больных ревматоидным артритом // IV национ. конгр. терапевтов: материалы конгр. М., 2009. С. 138.

9. Киселева А.Г., Орлова Г.М. Почечная дисфункция - фактор риска атеросклероза у ревматологических больных II VI конф. Рос. диализного о-ва и VIII Междунар. нефролог, семинар: материалы. М., 2009. II Нефрология и диализ. 2009. Т. 11, №4. С. 326

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертензия.

БРА - блокаторы рецепторов к ангиотензину.

ГКС - глюкокортикостероиды.

ДАД - диастолическое артериальное давление.

ДЛЕ - дислипидемия.

ИАПФ - ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента.

ИБС - ишемическая болезнь сердца.

ИзМТ/Ож - избыточная масса тела/ожирение.

ИМТ - индекс массы тела.

ИМ - инфаркт миокарда.

КА - коэффициент атерогенности.

КК - креатинин крови.

НПВП - нестероидные противовоспалительные препараты.

ОХС - общий холестерин.

РА - ревматоидный артрит.

САД — систолическое артериальное давление.

сд - сахарный диабет.

СКВ — системная красная волчанка.

СКФ - скорость клубочковой фильтрации.

ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания.

ссо - сердечно-сосудистые осложнения.

тг - триглицериды.

ТИМ — толщина комплекса «интима-медиа».

ФР - факторы риска.

ХБП - хроническая болезнь почек.

ХС ЛПВП - холестерин липопротеидов высокой плотности.

ХС лпнп - холестерин липопротеидов низкой плотности.

ХС ЛПОНП - холестерин липопротеидов очень низкой плотности

КИСЕЛЕВА АЛЕКСАНДРА ГЕННАДЬЕВНА

АНАЛИЗ ВЗАИМОСВЯЗИ ПОЧЕЧНОЙ ДИСФУНКЦИИ И АТЕРОСКЛЕРОЗА У РЕВМАТОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

14.01.04 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 22.09.10. Формат 60x84 1/16. Гарнитура Arial. Бумага SvetoCopi. Усл. п. л. 1,4. Уч.-изд. л. 1,0. Тираж 100. Заказ 1/210.

Отпечатано в РИО ИГИУВа.664079, г. Иркутск, м-н Юбилейный, 100, к. 302. Тел. (3952)46-69-26. E-mail: igiuvpress@yandex.ru

Актуальность темы. В последнее время большое внимание привлечено к проблеме сердечно-сосудистых заболеваний, атеросклероза у больных ревматическими заболеваниями. Многие исследователи считают, что атеросклероз относится к хроническим воспалительным заболеваниям, индуцированным и поддерживаемым разнообразными иммунными механизмами [Насонов Е.Л., 2004; Ross R., 1999; Libby P. et al., 2002; Libby P., 2003; Tousoulis D. et al., 2003].

Ревматологические заболевания, по сути, являются факторами риска развития коронарного атеросклероза и связанных с ним осложнений [Мазуров В.И. и соавт., 2006]. Ускоренное развитие атеросклероза фактически является своеобразным системным проявлением ревматических заболеваний [Dayer J. М. et al., 1992; Weyand C.M. et al., 2001]. Сердечно-сосудистые заболевания являются причиной летальных исходов более, чем у половины больных ревматоидным артритом (РА)> [Насонов E.JL, 2004]. Частота сердечнососудистых событий у больных РА в 3,96 раза выше, чем в общей популяции [del Rincon I. et al., 2001]. Сердечно-сосудистая смертность при РА на 30-60% выше, чем при остеоартрозе и у лиц без артрита [Watson D.J. et al., 2003].

Согласно данным проспективных исследований, примерно у 10% пациентов с системной красной волчанкой (СКВ) наблюдаются клинические проявления атеросклероза (стенокардия, инфаркт миокарда, поражение мозговых и периферических артерий), а при аутопсии атеросклероз выявляется более чем у половины пациентов [Насонов Е.Л., 1998; Насонов E.JL, 2003; Gladman D.D. et al., 1987]. Субклинические формы атеросклероза - выявление при помощи ультразвукового исследования (УЗИ) атеросклеротических бляшек - регистрируются у 35-40% больных СКВ [Bruce I. et al., 2000; Svenungsson E. et al., 2001]. По данным эпидемиологических исследований, частота кардиоваскулярных заболеваний у пациентов СКВ колеблется от 7 до 19%, а кардиоваскулярная летальность от 6 до 75% [Pistiner М. et al., 1991; Cervera R. et al., 2003].

Немало работ посвящено влиянию почечной дисфункции на развитие атеросклероза. Имеется достаточно оснований рассматривать хроническую болезнь почек (ХБП) как самостоятельный фактор риска, который ускоряет процессы сердечно-сосудистого континиума, способствуя развитию инфаркта миокарда (ИМ), хронической сердечной недостаточности и других сердечнососудистых осложнений (ССО). Так, легкая дисфункция почек у больных с начальными стадиями ХБП увеличивает риск ИМ и других сердечнососудистых заболеваний [Кузьмин О.Б. и соавт., 2004; Henry R.M. et al., 2002; Fried L.F. et al.]. Авторы NHANES II однозначно приходят к выводу, что умеренное снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) является мощным и независимым фактором риска общей и сердечно-сосудистой смертности в общей популяции населения [Munter P. et al., 2002]. У относительно здоровых людей снижение СКФ на каждые 10 мл/мин сопровождалось повышением риска ИМ на 32% [Brugts JJ. et al., 2005]. D.E. Weiner и соавторы (2004) объединили данные 4-х крупных популяционных исследований, проведенных в США, и выявили, что как относительный риск сердечно-сосудистых событий, так и общая смертность были выше у лиц с СКФ <60 мл/мин.

Вместе с тем, значение почечной недостаточности для развития атеросклероза, сердечно-сосудистых заболеваний у больных РА и СКВ не исследовалось.

Таким образом, результаты проведенных до настоящего времени исследований свидетельствуют о высоком риске развития и прогрессирования атеросклероза и его осложнений у больных РА и СКВ, при этом роль инициирующего фактора отводится системному иммуноопосредованному воспалению, свойственному ревматологическому процессу. Высказываются противоположные взгляды на значение традиционных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний у больных РА и СКВ. Не исследована роль почечной дисфункции в процессе атеросклеротического поражения сосудов. Между тем, уточнение клинико-прогностической роли традиционных факторов риска, а также почечной дисфункции позволит расширить представление о комплексе патогенетических механизмов атеросклероза у больных с РА и СКВ и на основе этого осуществлять эффективную профилактику сердечно-сосудистых заболеваний и смертности у ревматологических больных. Эти рассуждения послужили основой для проведения нашего исследования, определяя его цели и задачи.

Цель исследования — осуществить анализ взаимосвязи почечной дисфункции и атеросклероза у больных ревматоидным артритом и системной красной волчанкой.

Задачи исследования:

1. Установить частоту и структуру хронической болезни почек у больных РА и СКВ.

2. Изучить почечную дисфункцию во взаимосвязи с течением и активностью воспаления, а также с частотой факторов риска сердечно - сосудистых заболеваний (ССЗ). Определить факторы риска почечной дисфункции у больных РА и СКВ.

3. Выявить частоту, структуру и факторы риска атеросклероза у больных РА и СКВ. Исследовать показатель толщины комплекса «интима-медиа» (ТИМ) сонных артерий в зависимости от течения и активности воспаления, а также от наличия и выраженности факторов риска сердечно - сосудистых заболеваний.

4.Изучить показатель ТИМ сонных артерий у больных РА и СКВ в зависимости от наличия и выраженности почечной дисфункции.

Научная новизна. Впервые изучена частота, структура почечной дисфункции, определены факторы риска ее развития у больных РА и СКВ. Установлена высокая частота почечной дисфункции у ревматологических больных. Главными факторами, определяющими высокий риск почечной недостаточности, являются у больных РА - пожилой и старческий возраст, а у больных СКВ - дислипидемия (ДЛЕ).

Определено, что частота обнаружения «традиционных» факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний у ревматологических больных соответствует частоте их выявления у больных с ишемической болезнью сердца (ИБС).

Научную новизну настоящей работы определяют также результаты, свидетельствующие о том, что почечная дисфункция (СКФ ниже 60 мл/мин/1,73 м2) ассоциирована с развитием атеросклероза (утолщение ТИМ) у больных РА и СКВ.

Практическая значимость. Учет факторов риска сердечнососудистых заболеваний, почечной дисфункции у ревматологических больных позволит повысить эффективность первичной и вторичной профилактики атеросклероза и ХБП у данной категории пациентов.

Пациенты с почечной дисфункцией составляют группу риска атеросклероза, сердечно-сосудистой патологии. Обнаружение частой связи между почечной дисфункцией и утолщением ТИМ делает актуальным и важным проведение нефропротективного лечения у больных с СКФ ниже 60 мл/мин/1,73 м2 для профилактики прогрессирования как ХБП, так и атеросклероза.

Внедрение результатов работы. Положения диссертации используются в учебном процессе, включая последипломное обучение на кафедре госпитальной терапии Иркутского государственного медицинского университета. Результаты исследования внедрены в практику работы кардиоревматологического и нефрологического отделений Иркутской областной клинической больницы.

Положения, выносимые на защиту:

1. У больных РА и СКВ определена высокая частота хронической болезни почек, в том числе почечной недостаточности со снижением СКФ ниже 60 мл/мин. Возраст старше 50 лет при РА, дислипидемия с коэффициентом атерогенности (КА) больше 3,5 при СКВ являются факторами риска развития почечной дисфункции у пациентов с этой патологией.

2. У половины ревматологических больных определяется сочетание трех и более факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний. Возраст старше 50 лет, дисфункция почек у больных РА, сочетание трех и более кардиоваскулярных факторов риска, почечная дисфункция у больных СКВ -являются факторами риска атеросклероза.

3.Почечная дисфункция ассоциирована с высоким риском атеросклеретического поражения сонных артерий у больных РА и СКВ.

Апробация работы. Результаты исследования представлены на конференции, посвященной 90-летию со дня рождения академика К.Р: Седова «Традиции и современность» (Иркутск, 2008), II международной конференции «Сочетанные заболевания внутренних органов в терапевтической практике» (Иркутск, 2008), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Высокотехнологические методы диагностики и лечения заболеваний сердца, крови и эндокринных органов» (Санкт-Петербург, 2009), VI конференции Российского диализного общества и VIII Международном нефрологическом семинаре (Москва, 2009), IV национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2009), на заседании ассоциации нефрологов Иркутской области (2009).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 9 научных работ, из них 2 статьи в рецензируемых научных журналах, включенных ВАК Министерства образования науки России в список изданий, рекомендуехмых для опубликования основных научных результатов диссертаций на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

Объем и структура диссертации. Диссертация имеет традиционную структуру и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 2 глав собственных исследований, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Текст диссертации изложен на 107 страницах машинописи, иллюстрирован 35 таблицами, 3 рисунками. Список литературы составляет 170 источника, из них 53 на русском языке и 117 на иностранных языках.

ВЫВОДЫ

1. Почечная дисфункция определяется у 25,4% больных с РА и у 30,2% больных с СКВ.

2. Факторами риска почечной недостаточности при РА являются возраст старше 50 лет, при СКВ - дислипидемия с коэффициентом атерогенности выше 3,5.

3. У больных РА и СКВ определяется высокая частота обнаружения традиционных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний. Частота дислипидемии (77,6%; 65,1%), артериальной гипертензии (73,1%; 72,1%), избыточной массы тела и ожирения (53,7%; 58,1%) соответствует частоте этих факторов у больных ИБС того же региона проживания. У половины ревматологических больных (47,8%; 51,1%) выявляются сочетание трех и более факторов риска.

4. Факторами, определяющими высокий риск развития атеросклероза, у больных РА являются возраст старше 50 лет, дисфункция почек, у больных СКВ - сочетание 3 и более кардиоваскулярных факторов риска, дисфункция почек.

5. Почечная дисфункция является самостоятельным фактором возникновения атеросклероза у больных ревматологическими заболеваниями. Снижение почечной функции у больных РА и СКВ ассоциируется с увеличением толщины комплекса «интима-медиа» сонных артерий.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больные РА и СКВ относятся к группе высокого риска развития атеросклероза и ассоциированных с ним кардио- и цереброваскулярных заболеваний, в связи с этим необходима своевременная профилактика ССЗ у ревматологических больных.

2. Всем пациентам с РА и СКВ необходимо определить СКФ - маркер функциональной способности почек. При обнаружении СКФ ниже 60 мл/мин/1,73 м2 показана нефропротекция для профилактики как атеросклероза, так и прогрессирования почечной недостаточности.