Автореферат и диссертация по медицине (14.00.48) на тему:Клиническое значение дисфункции почек у мужчин с ишемической болезнью сердца на терапевтическом и хирургическом этапах лечения

На правах рукописи

ЛХААХУУ ОД-ЭРДЭНЭ

Клиническое значение дисфункции почек у мужчин с ишемической болезнью сердца на терапевтическом и хирургическом этапах лечения

14.00.48 - нефрология 14.00.44. - сердечно-сосудистая хирургия

щишнншишт

ООЭ1В1Т4 1

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2007

Работа выполнена в ГОУ ВПО "Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им академика И.П. Павлова" Росздрава

Научные руководители: Доктор медицинских наук, профессор

Алексей Владимирович Смирнов

Доктор медицинских наук, профессор Валерий Михайлович Седов

Официальные оппоненты Доктор медицинских наук, профессор

Александр Николаевич Шишкин.

Доктор медицинских наук, профессор Сергей Михайлович Лазарев.

Ведущая организация: ГОУ ДПО "Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования" Росздрава

Защита состоится "_"_ 2007 г. в_ ч на

заседании диссертационного совета Д 208.090 01 при Санкт-Петербургском государственном медицинском университете имени академика И.П. Павлова (197022, Санкт-Петербург, ул Л Толстого, д 6-8)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад ИП Павлова

Автореферат разослан "_"_2007 г

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук,

профессор Т.В. Антонова

Актуальность темы связана с тем, что кардиоваскулярные риски у больных с хронической болезнью почек (ХБП) очень велики. Смертность вследствие патологии сердца и сосудов среди пациентов с конечной стадией ХБП, получающих заместительную почечную терапию в 20 - 40 раз превышает смертность среди людей, не страдающих заболеваниями почек [Collins A J и соавт., 2001; Haller С., 2002] Однако и при умеренной почечной дисфункции поражения сердечно сосудистой системы, встречаются гораздо чаще, чем в общей популяции [Смирнов A.B. и соавт., 2006; Foley R.N. и соавт., 1998; Luft F.C , 2000; McCullough P.A., 2002, Wright R.S и соавт, 2002, McCullough P.А, 2003, Samak М J. и соавт., 2003].'

Между уровнем смертности от сердечно-сосудистых осложнений и величиной снижения функции почек существует отчетливая обратная связь [Samak М J и соавт., 2002, Coresh J и соавт, 2003] В то же время, большое число больных с артериальной гипертензией (АГ), гиперлипидемией и сахарным диабетом (СД) имеет высокий риск развития почечной недостаточности. Поэтому, можно предположить, что около 40% взрослого населения имеет повышенный риск развития ХБП и почечной дисфункции [Chen J и соавт., 2004] В свою очередь, АГ, гиперлипидемия и СД являются важнейшими факторами риска развития атеросклероза коронарных артерий и сердечно-сосудистой смертности [McCullough Р А, 2003]. Между распространенностью патологии почек и сердечно сосудистой системы существует четкая двухсторонняя взаимосвязь [Advenkar N S., Pfeffer М А, 2004]. Снижение функции почек по мере прогрессирования ХБП способствует развитию атеросклероза, а нарастание выраженности последнего содействует увеличению тяжести почечных повреждений [Смирнов AB и соавт, 2002, Мухин НА и соавт, 2004, Смирнов А В. и соавт, 2004]. Однако только традиционными факторами риска кардиоваскулярной патологии, по-видимому, нельзя объяснить высокую частоту сердечно-сосудистых осложнений и их нежелательных исходов при ХБП. В настоящее время большое значение в данном контексте придается "нетрадиционным" факторам риска кардиоваскулярных поражений, воспалению, анемии, нарушениям сосудистой растяжимости, альбуминурии, гипергомоцистеинемии [Advenkar N.S., Pfeffer MA, 2004] Данные многочисленных исследований, результаты которых, в частности, суммированы в обзорах Мухина Н А. и соавт, [2004]; Смирнова А В и соавт, [2004]; Herzog С.А. и соавт., [2007] свидетельствуют о том, что нарастание выраженности атеросклероза содействует увеличению тяжести почечных повреждений

-4В большинстве работ, подтвердивших наличие тесной взаимосвязи между выраженностью почечной дисфункции и тяжестью коронарного атеросклероза, на больших статистиках убедительно показано, что вероятность развития тяжелых осложнений (инфаркт миокарда, инсульт) у пациентов с ИБС (ишемическая болезнь сердца) или летального исхода после операции аорто-коронарного шунтирования (АКШ), так или иначе связана с состоянием функции почек [Brown J. R и соавт, 2006; Cooper W. А, и соавт, 2006; Hillis G. S и соавт, 2006].

В то же время, данных о сопоставлениях между тяжестью повреждений коронарных артерий, оцененных с помощью объективных методов (коронароангиогра'фия) и состоянием функции почек у пациентов с ИБС без явных признаков "первичной" почечной патологии в доступной литературе мы не обнаружили.

Цель работы - определение роли почечной дисфункции в развитии и прогрессировании атеросклероза венечных артерий у мужчин с ангиографически доказанной коронарной болезнью сердца, не имеющих явных признаков первичной почечной патологии или стенозирующего атеросклероза почечных артерий.

Задачи исследования

1 Сопоставить выраженность атеросклеротического повреждения коронарных артерий на основе полуколичественной обработки результатов диагностической коронароангиографии с тяжестью почечной дисфункции, базирующейся на расчетных методах определения скорости клубочковой фильтрации.

2 Уточнить значимость нарушений обмена липидов в развитии и прогрессировании проявлений хронической болезни почек.

3. Выявить взаимосвязи между нарушениями функции почек, метаболизма липидов, выраженностью поражений венечных артерий и особенностями ремоделирования сердца, установленными с помощью эхокардиографического исследования.

4. Выявить взаимосвязи между выраженностью коронарного атеросклероза с наличием факторов риска ишемической болезни сердца и хронической болезни почек у пациентов с патологией венечных артерий

5. Сопоставить выраженность почечной дисфункции со степенью атеросклеротического повреждения коронарных артерий и сосудов почек, оцененной с помощью ангионефрографии

6. Выявить изменения почечной функции при аорто-коронарном шунтировании, ангиопластике и стентировании коронарных артерий

-57. Разработать рекомендации по обследованию состояния почек у пациентов с ишемической болезнью сердца, подвергающихся инвазивным кардиологическим и кардиохирургическим пособиям.

Научная новизна исследования.

Впервые, на основе полуколичественной обработки результатов диагностической ангиографии коронарных сосудов и оценки функционального состояния почек уточнены взаимоотношения между степенью выраженности коронарного атеросклероза и выраженностью почечной дисфункции у пациентов с ишемической болезнью сердца, не имеющих явных признаков первичной паренхиматозной почечной патологии

Показано, что расчетное значение скорости клубочковой фильтрации (рСКФ) у больных с коронарной болезнью сердца тесно ассоциировано с выраженностью поражений коронарного русла, оцененной с помощью объективного метода - коронарной ангиографии.

Впервые установлено, что у пациентов с ишемической болезнью сердца конечный диастолический размер левого желудочка зависит от величины скорости клубочковой фильтрации

Практическая значимость работы Обоснованны рекомендации по диагностике ранних нарушений функционального состояния почек у пациентов с ишемической болезнью сердца, подвергающихся инвазивным кардиологическим пособиям.

Внедрение в практику. Результаты диссертационной работы внедрены в практику лечебной работы клиник пропедевтики внутренних болезней и факультетской хирургии, используются в учебном процессе на кафедрах пропедевтики внутренних болезней, факультетской хирургии, нефрологии и диализа Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им акад И.П Павлова

Положения, выносимые на защиту:

1. Нарастание выраженности атероскперотического повреждения коронарных артерий у мужчин с ишемической болезнью сердца без наличия первичной паренхиматозной почечной патологии ассоциируется с отчетливым снижением расчетной величины скорости клубочковой фильтрации.

2 Усиление расстройств метаболизма липидов у пациентов с коронарным атеросклерозом усугубляют не только тяжесть атросклеротического повреждения венечных артерий, но и степень дисфункции почек.

-63. Величина расчетной скорости клубочковой фильтрации у больных с коронарной болезнью сердца является одним из независимых предикторов ремоделирования сердца.

4. Длительность пребывания пациента с ишемической болезнью сердца в стационаре после кардиоинтервенционных вмешательств увеличивается по мере уменьшения исходного значения расчетной скорости клубочковой фильтрации. Кроме того, при относительно низких уровнях последнего параметра у больных, подвергающихся операциям аорто-коронарного шунтирования, повышается риск развития неолигоурической острой почечной недостаточности в раннем послеоперационном периоде

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 5 научных работ, в том числе одна статья в журнале, входящем в список рекомендованных ВАК

Апробация работы. Полученные данные были доложены на III Всероссийской научно-практической конференции "Теоретические и практические аспекты артериальной гипертонии" (г. Казань, 2007 ) и были представлены в виде стендового доклада на XLIV Конгрессе ERA-EDTA (Барселона, Испания, 2007).

Объем и структура работы. Работа изложена на 148 страницах текста, набранного на компьютере, и состоит из 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Библиографический список содержит 154 источников, из них 40 на русском и 114 на иностранных языках. Работа иллюстрирована 37 рисунками, текст пояснен 33 таблицами

Пациенты и методы исследования

Проведено ретроспективное обследование 300 больных-мужчин, с наличием ИБС, подтвержденной коронарной ангиографией. В исследование, не включали пациентов с первичной почечной патологией

Основные клинические показатели, которые учитывались при проведении исследования: возраст, длительность госпитализации, характеристика выполненной операции- только коронарная ангиография (КАГ), коронароангиопластика (КАП) со стентированием или без него, число наложенных шунтов - в случае проведения операции АКШ, наличие привычки к табакокурению, функциональный класс (ФК) стенокардии (по классификации Канадской ассоциации кардиологов (1976 г), класс сердечной недостаточности (по классификации Нью-Йоркской Ассоциации Сердца - NYHA). Выраженность артериальной гипертензии оценивалась по величинам АД Учитывались уровни систолического (АДС) и диастолического (АДД), полученные при первичном осмотре

(АД1), цифры артериального давления (АД) зарегистрированные при осмотре больного кардиологом (АДК) и анестезиологом (АДА) перед выполнением инвазивного кардиологического пособия, а также максимально известные величины АД (МаксАД) в анамнезе по медицинской документации По полученным данным рассчитывали пульсовое давление (АДП), как АДС-АДД и среднее АД (АДср), как АДД+1/3(АДС-АДД), и регистрировали постоянно получаемую лекарственную терапию

Эхокардиографическое (ЭхоКГ) исследование сердца включало оценку диаметра основания аорты и сепарации створок аортальных клапанов, состояния стенки аорты, диаметра левого предсердия,'толщины межжелудочковой перегородки и задней стенки левого желудочка (ЛЖ) в диастолу, диастолического и конечного систолического размеров ЛЖ, конечного систолический объема ЛЖ, фракции укорочения (ФУ), фракции выброса (ФВ), ударного объема, наличия зон акинезии-гипокинезии, наличия диастолической дисфункции

Клинико-лабораторные и клинико-биохимические исследования включали ряд общепринятых показателей

Уровни гемоглобина, эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов, лимфоцитов в периферической крови, а также скорости оседания эритроцитов (СОЭ).

Результаты клинико-биохимических исследований включали определение концентраций натрия, калия, общего и ионизированного кальция, общего белка, альбумина, фибриногена, АЛТ, АсАТ, общего билирубина и С-реактивного белка в сыворотке или плазме крови. Оценивались также показатели липидограммы сыворотки крови, концентрации общего холестерина (ОХ), триглицеридов (ТГ), липопротеидов высокой плотности (ЛПВП), рассчитывались концентрации холестерина (ХС) липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП) и очень низкой плотности (ХС ЛПОНП).

У всех пациентов регистрировали содержание в сыворотке крови креатинина методом, основанном на реакции Яффе, и мочевины. Эти параметры определялись при поступлении, на момент оперативного пособия и после него, а также перед выпиской. Всем больным проводили расчет скорости клубочковой фильтрации (СКФ) по краткой формуле MDRD [Levey A S. и соавт, 1999]

СКФ, мл/мин/1,73 м2 = 186х (Ser) -1'154 х (Вз) '0,т , где Ser- концентрация креатинина в сыворотке крови, выражается в мг/дл (Ser, мг/100 мл = Ser, мкмоль/л. 88,4), ВЗ - возраст, годы

Методы выполнения ангиопластики и стентирования коронарных артерий и проведения операций аорто-коронарного и маммарокоронарного шунтирования. Данные операции проводились в соответствии с современными требованиями к таким высокотехнологическим методам оперативного лечения ишемической болезни сердца Решение о выполнении оперативных вмешательств закреплялось в «Информированном соглашении» Последнее являлось юридическим документом, в котором отражались показания к проведению вмешательства, подтверждалась степень осведомленности пациента о его риске, указывались условия проведения операции, определялось согласие пациента на ее выполнение

Методика полуколичественной оценки выраженности атеросклеротического повреждения коронарных артерий. Использовали номенклатуру сегментов венечных артерий BARI [Сант'Анна Ф M, 2005]. Применяли 5 методов полуколичественной оценки выраженности коронарных повреждений. Большинство из них, представляли современные модификации, подходов Sullivan D R и соавт. [1989] HGensiniGG и соавт [1983]

Метод К1 - оценка состояния сосудов ("vessels score") Учитывали степень поражения проксимальных частей наиболее крупных артерий. Стеноз более 70% оценивали в 1 балл Суммарная оценка составляла от 0 до 3 баллов [Salhvan D R и соавт, 1990, Bigi R и соавт, 2003]

Метод К2- оценка состояния сосудов ("vessels score") Учитывали степень поражения максимально пораженного сегмента наиболее крупных артерий Стеноз более 50% оценивали в 1 балл Суммарная оценка от 0 до 3 баллов [Salhvan D R и соавт, 1990, Bigi R и соавт, 2003]

Метод КЗ ("stenosis score") - суммировали степени максимального стеноза (в %) проксимального сегмента наиболее крупных артерий Суммарная оценка от 0 до 400%.

Метод К4 - оценка распространенности коронарного атеросклероза ("extent score") [Sullivan DR и соавт, 1990]

Метод К5 - оценка выраженности стеноза сосудов ("stenosis score ")[Salhvan D R и соавт ,1990; Gensmi G G , 1983]

Для исключения значимого склеротического стеноза почечных артерий всем больным проводили УЗИ с доплерографией почечных артерий Кроме того, для уточнения взаимосвязей между атеросклеротическим повреждением коронарных и почечных артерий, с одной стороны и почечной дисфункцией, с другой, дополнительно

обследованы 25 пациентов с ишемической болезнью сердца, которым одновременно выполнялась коронарография и ангиография почечных артерий

Статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием общепринятых методов параметрической и непараметрической статистики [Боровиков В, 2001] Применяли t-критерий Стьюдента для независимых и зависимых выборок Наличие связи между признаками подтверждалось путем оценки линейного коэффициента корреляции Пирсона и непараметрического коэффициента корреляции Спирмена Использовали также методы одно- двухфакторного дисперсионного и множественного линейного регрессионного анализов (процедура пошагового исключения) Результаты исследования представлены в виде среднего арифметического (X) ± ошибка средней (т, SE), ± стандартное отклонение (SD) или ± доверительный интервал Критический уровень нулевой статистической гипотезы (об отсутствии различий) принимали равным 0,05 Все расчеты проводили на персональной ЭВМ с использованием пакета прикладных программ "STATISTICA 6 0".

Результаты собственных исследований Клинико-лабораторная характеристика обследованных больных. В период 01.112004 г. по 30 05 2006 г было проведено ретроспективное обследование 300 больных-мужчин с наличием ИБС подтвержденной коронарной ангиографией Все пациенты проходили обследование и лечение на базе клиники факультетской хирургии СПбГМУ им акад И П Павлова

В исследование, не включали больных с подозрением на наличие первичной почечной патологии Кроме того, исключали лиц, для которых расчетные методы определения СКФ были неприемлемы

Анализ взаимосвязей между тяжестью атеросклеротического повреждения венечных сосудов и уровнем СКФ. Первичный анализ основной группы обследуемых, поведенный согласно классификации ХБП [National Kidney Foundation KD. Clinical practice guidelines for chronic kidney disease , 2002], показал, что исходный уровень СКФ при поступлении в клинику превышал 90 мл/мин только у 62 (23 6%) больных Тогда, как у 181 (68 8%) пациента СКФ составила от 89-60 мл/мин (И ст ХБП), а у 20 больных (7 6%) была даже ниже 60 мл/мин (Ш стадия ХБП).

Расчет коэффициента ранговой корреляции Спирмена показал, что тяжесть атеросклеротического повреждения венечных артерий, определенная большинством методов полуколичественной оценки, была обратно связана с исходным уровнем СКФ (табл 1)

Таблица 1

Коэффициенты ранговой корреляции Спирмена между исходным уровнем СКФ (МБ1Ш) и полуколичественными оценками тяжести повреждений коронарных артерий (К2-К5) у обследованных пациентов. _

Показатели rs t Р

К2-СКФ -0,180 -2,761 0,006

КЗ - СКФ -0,182 -2,785 0,006

К4 -СКФ -0,264 -4,108 0,0005

К5 - СКФ -0,235 -3,641 0,0003

На момент включения в исследование у 10 больных отмечался I функциональный класс (ФК) стенокардии, у 54 пациентов - II, у 180 человек наблюдался III и, наконец, у 38 испытуемых выявлялся IV ФК (по классификации Канадской Кардиологической Ассоциации) Установить функциональный класс стенокардии у остальных участников исследования не представилось возможным Применение однофакторного дисперсионного анализа показало, что в целом наблюдается влияние функционального класса стенокардии на СКФ Однако более детальный анализ выполнений с помощью LSD- теста Фишера показал, что достоверные различия в уровнях СКФ отмечаются только между пациентами с III и IV функциональными классами стенокардии (F = 2,58, РмодеЛи = 0,038, р3.4= 0,004).

Таким образом, результаты данного фрагмента работы позволяют говорить о том, что между тяжестью атеросклеротического повреждения венечных сосудов у пациентов с ИБС и уровнем СКФ, действительно, имеется отчетливая обратная связь

Артериальная гипертензия как фактор риска развития коронарного атеросклероза и повреждения почек у пациентов с ИБС. В настоящее время можно считать доказанным, что артериальная гипертензия любой степени является ведущим фактором риска развития терминальной почечной недостаточности [Кузьмин О Б и соавт, 2004] Согласно нашим данным выявлено большое число обратных корреляций между различными оценками систолического, диастолического и пульсового АД и величиной СКФ (табл 2) Наиболее высокие цифры систолического АД в момент первичного осмотра отмечались у пациентов с величиной СКФ от 59 до 30 мл/мин

Таблица 2

Коэффициенты ранговой корреляции Спирмена между уровнями СКФ и величинами артериального давления у мужчин с ишемической болезнью сердца._____

Показатели г5 t Р

СКФ - МаксАДС -0,221 -3,276 0,001

СКФ - МаксАДД -0,189 -2,778 0,006

СКФ - МаксАДП -0,204 -3,019 0,003

СКФ-АДС1 -0,259 -4,341 0,00002

СКФ - АДД1 -0,236 -3,916 0,0001

СКФ - АДП1 -0,195 -3,210 0,001

СКФ-АДСА -0,199 -3,256 0,001

СКФ - АДДА -0,107 -1,718 0,087

СКФ - АДПА -0,158 -2,566 0,011

СКФ - АДСК -0,175 -2,878 0,004

СКФ - АДДК -0,165 -2,699 0,007

СКФ - АДПК -0,134 -2,187 0,029

Согласно полученным данным выявлено большое количество достоверных прямых корреляций между выраженностью коронарного атеросклероза и значениями АД (табл. 3).

Таблица 3

Коэффициенты ранговой корреляции Спирмена между полуколичественными оценками тяжести повреждения коронарных

Показатели rs t Р

К2 - АДС 1 0,211 3,301 0,001

КЗ - АДД 1 0,179 2,789 0,006

К4 - АДП 1 0,166 2,575 0,0101

К4 - АДС 1 0,212 3,313 0,002

К4 - АДСК 0,132 2,030 0,044

К5 - АДС 1 0,151 2,339 0,020

К5 - АДП 1 0,200 3,120 0,002

К5 - АДСА 0,146 2,236 0,026

К5-АДДА 0,130 1,988 0,048

К5-АДСК 0,144 2,221 0,027

Выполнение множественного пошагового регрессионного анализа с включением оценок тяжести коронарного атеросклероза и показателей АД дало основание полагать, что степень выраженности АД, действительно, независимо и негативно связано с величиной СКФ. Во всяком случае, оказалось, что величина СКФ находится в обратной зависимости от значения оценки тяжести атеросклеротического повреждения коронарного русла (К4 - "extent score", Р= -0,21, р<0,002) и величины систолического АД, зафиксированного у пациента при поступлении в стационар ф= -0,19, р<0,004); F=11,2, Рмодели = 0,00023)

Роль нарушений метаболизма липидов в развитии повреждений почек у пациентов с ИБС. Важным фактором, который участвует, как в прогрессировании ХБП, так и коронарного атеросклероза являются нарушения обмена липидов По результатам эпидемиологических исследований отмечено, что гиперхолестеринемия [Schaeffher E.S и соавт, 2003], гипертриглицеридемия [Muntner Р и соавт, 2000] и низкие значения холестерина липопротеидов высокой плотности [Crundy S М и соавт, 2004] являются независимыми предикторами снижения функции почек в общей популяции условно здорового населения Согласно нашим данным оказалось, что у изученных

больных уровень холестерина липопротеидов очень низкой плотности (ХС ЛПОНП) достоверно и обратно связан с величиной СКФ (rs = -0,20, р<0,03). Тем не менее, проведение множественного пошагового регрессионного анализа показало, что на величину СКФ негативное независимое влияние может оказать не только уровень ХС ЛПОНП в сыворотке крови (р= -0,2, р<0,002), но и величина одной из оценок (КЗ) тяжести повреждения коронарных артерий ((3= -0,29, р<0,004,) F=6 62, Рмодели = 0,002

Полученные результаты позволяют полагать, что у пациентов-мужчин с ИБС между выраженностью коронарного атеросклероза и степенью дисфункции почек существуют глубинные связи, которые, по-видимому не определяются наличием только факторов риска развития и прогрессирования ИБС и ХБП

Табакокурение, как фактор риска ХБП у пациентов с ИБС. Сведения о привычке к табакокурению удалось получить у 158 пациентов, из этого числа никогда не курили - 78 человек, бросили курить - 52 пациентов, продолжали курить - 28 испытуемых Оценивая значимость различных факторов риска прогрессирования повреждения почек, у пациентов с ИБС мы так же смогли показать, что курение может иметь определенное значение в развитии почечной дисфункции Во всяком случае, величина СКФ у курящих больных оказалось достоверно ниже (75,2±1,8 мл/мин), чем у никогда не куривших (82,1±2,6 мл/мин, р<0,03) Интересно, однако, что на нашем материале мы не смогли доказать наличия достоверной связи между табакокурением и тяжестью атеросклеротического повреждения коронарных артерий

Эхокардиографические признаки повреждений сердца и состояние функции почек у больных коронарным атеросклерозом. Оценка взаимоотношений между показателями состояния сердца, определенными с помощью Эхо КГ, и функции почек позволило выявить значимые обратные корреляции между величиной СКФ и диаметром левого предсердия (rs=-0 188, р=0,006), диаметром основания аорты (rs=-0 209, р=0,018) и толщиной межжелудочковой перегородки в диастолу (rs=-0 176, р=0,024)

В свою очередь, выполнение множественного пошагового регрессионного анализа показало, что конечный диастолический размер ЛЖ достоверно и прямо связан с максимально известным уровнем диастолического давления (Р= 0,22, р=0,02) и обратно с величиной СКФ (р=- 0,21, р=0,01), F=6 62, Рмодали = 0,002

Полученные данные позволяют полагать, что состояние функции почек может оказывать, наряду с уровнем АД, независимое воздействие на состояние миокарда у пациентов и ИБС

Возраст, как фактор риска развития почечной дисфункции при ИБС. Обнаружены значимые прямые корреляционные зависимости между возрастом пациентов и большинством показателей, характеризующих атеросклероз тяжесть коронарных артерий В частности с возрастом была позитивно связана характеристика вовлечения коронарных сосудов в атеросклеротический процесс (К2 - "vessel score") rs= 0,158, t=2,371, p=0,019 Аналогичным образом с возрастом коррелировали оценки выраженности стеноза венечных сосудов ("stenosis score", КЗ. rs = 0,182, t=2.733, р=0 007, К5: rs =0 228, t=3.455 р=0.0007) Выявлена также прямая зависимость между распространенностью атеросклеротического процесса ("extent score" - К4) и возрастом (rs = 0 269, t=4.125, р=0.00005) Между возрастом и величиной СКФ также существовала отчетливая обратная зависимость (rs=0,269, р=0,00005) При этом выполнение множественного пошагового регрессионного анализа показало, что и возраст (¡3= -0,31, р<0,003), и тяжесть повреждения коронарных артерий (р= -0,16, р<0,001) независимо и негативно влияют на величину СКФ (F=20,4, рмодели = 0,0001)

Взаимосвязи меэцду тяжестью сердечной недостаточности и степенью нарушений функционального состояния почек у пациентов с ИБС. Выраженность сердечной недостаточности (по классификации NYHA) составила I ФК - 46 больных, II ФК - 100 пациентов, 3 ФК - 12 человек, а у остальных испытуемых наличия сердечной недостаточности (СН) не отмечалось В ходе анализа были выявлена четкая обратная связь между величиной СКФ и функциональным классом СН (rs=-0,226, р=0,00026)

Фармакотерапия и тяжесть дисфункции почек у обследованных больных. Большинство пациентов получало от трех до пяти различных лекарственных препаратов При этом наиболее частыми комбинациями были сочетание - нитратов, В-блокаторов, ингибиторов ангиотензин превравшающего фермента (АПФ) (58,5%) или нитратов, 6-блокаторов, иАПФ и сердечные гликозиды (22,7%) Также часто назначались нитраты, 13-блокаторы, иАПФ и дигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов (БКК) (19,2%). Кроме того нередкой комбинацией было сочетание нитратов с й-блокаторами, иАПФ, дигидропиридиновыми БКК и сердечными гликозидами (9,2%). При этом число принимаемых препаратов было прямо связано с тяжестью повреждения коронарных артерий. Так коррелировали с количеством

принимаемых лекарств характеристики вовлечения коронарных сосудов в атеросклеротический процесс (К1 и К2: г8=0,131, р=0,041; г5=0,223, р=0,004; соответственно), оценки выраженности стеноза венечных артерий (КЗ и К5. г8=0,204, р=0,001, г8=0,167, р=0,009; соответственно) и распространенность атеросклеротического процесса (К4 г8=0,172, р=0,006)

В то же время связь между уровнем СКФ и числом принимаемых препаратов если и существовала, то только на уровне тенденции (гу=-0,119, р=0,053) Не удалось доказать этой взаимосвязи и с помощью дисперсионного анализа (Е = 1,22, р = 0,305).

Взаимосвязи между тяжестью повреждений почечных и коронарных артерий у пациентов с ИБС. Попытка проанализировать взаимоотношения между тяжестью повреждений почечных и коронарных артерий у пациентов с ИБС дала очень мало При анализе этого материала мы обнаружили только значимую прямую корреляцию между степенью стеноза правой почечной артерии и величиной диастолического АД в момент включения больного в исследование (г = 0,39, р< 0,05).

Взаимоотношения между "нетрадиционными" факторами риска ИБС и ХБП у обследованных больных. В качестве факторов риска, как почечных, так и кардиоваскулярных повреждений рассматриваются также, состояние метаболизма белка (уровень альбумина в сыворотке крови), воспалительный и оксидативный стрессы, анемия и некоторые другие. На основе полученных данных, не обнаружено значимых взаимосвязей между СОЭ, концентрацией общего белка, уровнями С-реактивного протеина (определенного полуколичественным методом) и гемоглобина и состоянием функции почек или тяжестью повреждений коронарных артерий. Однако, выявлена достоверная обратная корреляция между уровнем АсАТ и величиной СКФ у больных с ИБС (г8 = -0,179; р = 0,0033). При этом значения АсАТ не коррелировали с использованными оценками тяжести повреждения коронарных артерий. Понятно, что активность АсАТ не является современным индексом острых повреждений миокарда, однако с этой целью она до сих пор используется на практике в некоторых лечебных учреждениях. Из полученных данных следует, что в любом случае при трактовке изменений уровня АсАТ следует принимать во внимание степень почечной дисфункции.

Функциональное состояние почек и результаты кардиохпрургического лечения пациентов с ИБС. У пациентов, которым была выполнена операция АКШ, по сравнению с больными которым проводилась, только баллонная ангиопластика со

стентированием коронарных артерий или без него выраженность коронарного атеросклероза оказалась значимо большей (К1 1,53±0,90 и 1,04±0,6, р<0,0001, К2. 2,66±0,78 и 1,60±0,7; р<0,0001, КЗ 229,14±59,3 и 151,2±53,9, р<0,0001; К4" 57,25+13,7 и 43,1±19,9, р<0,0001, К5. 10,10±2,9 и 6,22±3,03 р<0,0001, соответственно)

Напротив, уровни максимально известных значений АД у больных с АКШ были достоверно ниже, чем у пациентов, только с ангиопластикой (МаксАДС 163,0±26,9 и 178,1±34,4, р=0,004, МаксАДД 95,4±17,8 и 101,3±13,5, р=0,03, МаксАДП: 65,7±19,4 и 76,8±24,5, р=0,003; МаксАДср- 118,7±17,6 и 126,9±19,5;р=0,01, соответственно)

' Исходный уровень СКФ у больных, которым выполнялась АКШ, был значимо меньше, чем у тех, которым проводилась ангиопластика (56,9±1,7 и 69,9±2,4; р<0,05; соответственно).

После операции АКШ в раннем периоде пребывания больного в стационаре не было зарегистрировано существенных изменений СКФ Напротив, если кардиохирургическое пособие заключалось только в проведении коронароангиопластики, то наблюдалось достоверное уменьшение СКФ (83,2±4,5 и 71,0±3,4 мл/мин, р<0,03, соответственно) Возможно, это объясняется тем, что при выполнении ангиопластики необходимо введение, рентгеноконтрастных препаратов, которые приводят к длительной почечной вазоконстрикции [Волгина Г В , 2006а; Волгина Г.В., 20066].

У пациентов как подвергшихся операции АКШ, так и коронароангиопластике длительность пребывания больного в стационаре после проведения оперативного вмешательства была обратно связана с исходным уровнем СКФ (г=-0,31, р=0,036 и rs=-0,31, р<0,03, соответственно).

Если у пациентов с АКШ в послеоперационном периоде наблюдался рост уровня Ser на 25% и более от исходного, что, формально, может расцениваться, как перенесенная неолигоурическая острая почечная недостаточность, то такие больные характеризовались более низкими исходными значениями СКФ (79,2±1,4 и 91,37±3,8 мл/мин, р=0,02; соответственно) Аналогичные сопоставления, проведенные в группе больных с КАП, таких взаимоотношений не выявили.

С другой стороны, нам не удалось обнаружить достоверных различий в длительности периода пребывания больного в стационаре после проведения оперативных вмешательств у пациентов с АКШ или КАП, перенесших или не перенесших ОПН. Вместе с тем, отдаленный прогноз у таких больных, по-видимому, следует расценивать с осторожностью [Rihal C.S и соавт., 2002], поскольку четырехлетняя

выживаемость у пациентов после ангиопластики, перенесших и не перенесших неолигоурическую ОПН в послеоперационном периоде оказалась достоверно ниже, чем у больных с отсутствием нарастания Ser. Оценка отдаленного прогноза оперативных вмешательств на коронарных артериях в задачи нашего исследования не входила

Продолжительность пребывания больного в стационаре после проведения АКШ также не зависела от числа наложенных шунтов (F=2,l 1, р=0,086)

Наконец, у пациентов, как с АКШ, так и КАП не было обнаружено статистически значимых взаимосвязей между длительностью нахождения больного в стационаре после операции и такими показателями, как уровни артериального давления или параметры липидограммы сывортки крови.

Таким образом, результаты нашего исследования свидетельствуют о том, что почечная дисфункция весьма часто встречается у пациентов с ИБС, не имеющих явных признаков "первичной" патологии почек При этом величина расчетной СКФ может выступать в качестве независимого предиктора тяжести коронарного атеросклероза, нарушений ремоделирования миокарда сосудах у таких больных На наш взгляд, полученные данные являются одним из отчетливых подтверждений справедливости концепции кардиоренального континуума [Смирнов А В и соавт, 2005].

Выводы

1. У значительной части пациентов (76,4%) с ишемической болезнью сердца без явных признаков почечной патологии (отсутствие мочевого синдрома) отмечается значимое снижения скорости клубочковой фильтрации, в 68,8% случаев соответствующее II стадии хронической болезни почек, в 7,6% - III стадии хронической болезни почек.

2. Степень повреждения коронарных артерий у больных с ишемической болезнью сердца тесно и обратно связана с расчетной величиной снижения скорости клубочковой фильтрации, что подтверждают результаты множественного пошагового регрессионного анализа

3. Уровень диастолического артериальное давление и значение расчетной величины скорости клубочковой фильтрации у пациентов с ишемической болезнью сердца являются независимыми факторами, влияющими на конечный диастолический размер левого желудочка Это, наряду с наличием обратной корреляции между функциональным классом сердечной недостаточности и величиной скорости клубочковой

фильтрации (г5=-0,226, р=0,00026), может указывать на важную роль последнего параметра в развитии сердечной недостаточности при ишемической болезни сердца

4 Традиционные факторы риска (гипертензия, нарушения метаболизма липидов) связаны, но полностью не определяют тяжесть повреждения почек у больных с ишемической болезнью сердца.

5. У мужчин с ишемической болезнью сердца и уровнем расчетной скорости клубочковой фильтрации соответствующим II стадии хронической болезни почек, при выполнении операции аорто-коронарного шунтирования существует повышенный риск развития неолигоурической острой почечной недостаточности

6. Выявлена достоверная обратная зависимость между исходным уровнем скорости клубочковой фильтрации и длительностью пребывания больного в стационаре как после операции аорто-коронарного шунтирования (г=-0,31; р=0,036), так и после коронароангиопластики (г,=-0,31;р<0,03)

Практические рекомендации

1. В практике кардиохирургии и интервенционной кардиологии при выполнении инвазивных хирургических вмешательств у пациентов с ИБС, даже без явных признаков первичной почечной патологии, необходимо оценивать функциональное состояние почек на основе определения уровня сывороточного креатинина с расчетом значения скорости клубочковой фильтрации по краткой формуле МБМЭ

2. У пациентов-мужчин с коронарным атеросклерозом следует ожидать большей вероятности развития неолигоурической острой почечной недостаточности в раннем послеоперационном периоде аорто-коронарного шунтирования при исходном уровне расчетной скорости клубочковой фильтрации менее 80 мл/мин.

3. При выборе мероприятий по защите почек у пациентов, перед кардиоинтервенционными процедурами должна приниматься во внимание расчетная величина скорости клубочковой фильтрации.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Смирнов А В , Седов В.М., Лхаахуу Од-Эрдэнэ, Каюков И Г., Добронравов В А., Панина И.Ю Снижение скорости клубочковой фильтрации как независимый фактор риска сердечно-сосудистой болезни // Нефрология. -2006 -Т 10, №4. -С 7-17

2. Лхаахуу Од-Эрдэнэ, Смирнов А В., Седов В.М., Каюков И Г., Пизин В.М, Дудаев А В , Зверьков Р В. Функциональное состояние почек

и непосредственные результаты операции аортокоронарнош шунтирования // Нефрология и диализ. -2005 -Т 7, №3 -С. 396

3 Смирнов А.В., Седов В М , Лхаахуу Од-Эрдэнэ, Каюков И Г , Пизин В.М, Дудаев А В., Зверьков Р В. Состояние сердца, почек и показатели метаболизма липидов у больных с атеросклерозом коронарных артерий // Нефрология и диализ -2005 -Т.7, №3 -С 342

4 Смирнов А В, Лхаахуу Од-Эрдэнэ, Каюков И Г Взаимоотношения между тяжестью коронарного атеросклероза, артериальной гипертензией и состоянием функции почек у пациентов с ишемической болезнью сердца // III Всероссийская научно-практическая конференция «Теоретические' и практические аспекты артериальной гипертонии», Казань,-2007, - С 16

5. Smirnov А, Sedov V, Lhaahuu Od Erdene et al Relations between severity of coronary atherosclerosis and renal function in patients with coronary heart disease // XLIV Congress of the European Renal Association European Dialysis and Transplant Association (ERA EDTA), Barcelona, Spam -2007 -P.vi67

Лицензия ИД № 00597 от 15 12 99 Подписано в печать 03 10 07 Уел печ л 1,25 Формат 60x84 1/16 Печать офсетная Тираж 100 экз Заказ 714/07 197022, Санкт-Петербург, ул Л Толстого 6-8 Издательство СПбГМУ