Автореферат диссертации по медицине на тему Анализ врачебных ошибок и осложнений при лечении стоматологических больных (клинико-правовые аспекты проблемы)
На правах рукописи
003492316
Владыченкова Наталья Дмитриевна
АНАЛИЗ ВРАЧЕБНЫХ ОШИБОК И ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ ЛЕЧЕНИИ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ (КЛИНИКО-ПРАВОВЫЕ АСПЕКТЫ ПРОБЛЕМЫ)
14.01.14 - стоматология
Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук
1 8 ФЕ8 ет
Смоленск-2010
003492316
Работа выполнена в ГОУ ВГ10 «Смоленская государственная медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ.
НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ-доктор медицинских наук профессор
НАУЧНЫЙ КОНСУЛЬТАНТ-доктор медицинских наук профессор
ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ: доктор медицинских наук профессор доктор медицинских наук профессор
Забелин Александр Сергеевич
Сергеев Юрий Дмитриевич
Балин Виктор Николаевич Цепов Леонид Макарович
Ведущая организация - Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко.
Защита состоится 2010 г. в^'^^часов на за-
седании диссертационного совета ^208.097.01 при ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ по адресу: 214019, г. Смоленск, ул. Крупской, 28.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Смоленской государственной медицинской академии.
Автореферат разослан «_»__2010 г.
Учёный секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор
Л.В. Тихонова
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ
Общеизвестно, что как в России, так и за рубежом одним из показателей качества стоматологической помощи является эффективность лечения осложнений кариеса, в частности пульпитов и периодонтитов, которая не всегда достигается в силу разных причин (Пе-трикас А.Ж. с соавт., 2002; Митронин A.B., 2005; Peciuline V. et al., 2006). Ошибки эндодонтического лечения приводят в 85-98% случаев к развитию воспалительных заболеваний челюстно-линевой области, по данным А.Г. Шаргородского (2001), Т.Г. Робустовой (2003), В.В. Кривошеева (2006). На протяжении последних десяти лет имеют место стабильные показатели (40-50%) госпитализации больных с воспалительными заболеваниями области лица и шеи (Губин М.А., 2000; Бажанов H.H. с соавт., 1996, 2005), в их числе заболевания области верхнечелюстного синуса составляют от 10 до 27% (Попкова H.A., 2003). Количество их ежегодно увеличивается на 1,5-2% без тенденции к снижению (Богагов А.И., 2000). Наиболее часто воспалительные заболевания Еерхнечелюстного синуса наблюдаются при удалении зубов, а также при эндонтическом лечении (Богатое А.И., 2000; Козлов В.А. с соавт., 2001; Малахова М.А., 2005; Hasegavva J., 2003). В отечественной и зарубежной литературе опубликована целая серия научных исследований, посвященных локальному и общему влиянию пломбировочного материала при его выведении в верхнечелюстной синус и нижнечелюстной канал (Шульман Ф.И., 2003; Воложин А.И., Бабахин A.A., 2006; Сирак C.B., 2006; Григо-рьянц Л.А. с соавт., 2007; Робустова Т.Г. с соавт., 2007; Локтионов В.В., 2008; Kubilius R. et al., 2004).
Очевидно, что с качеством стоматологической помощи непосредственно связана проблема врачебных ошибок и неблагоприятных исходов лечения, а рассматривая динамику роста жалоб больных и судебных дел по ненадлежащему оказанию медицинской помощи, выявлено, что среди других специальностей стоматология занимает лидирующее положение (Кулаков A.A., Шестаков В.Т., 2008). В связи с этим в последние годы начали проводить исследования отечественные авторы, опирающиеся на заключения судебной экспертизы по стоматологическим специальностям (Вещевая Ю.Г, 2005; Харченко C.B., 2005).
Следует отметить, что проводимый анализ на основе заключений судебно-медицинских экспертиз дает представление о качестве оказываемой стоматологической помощи только в рамках тех конфликтных ситуаций, которые рассматривались в судебном порядке. При этом авторы не раскрывают причины профессиональных ошибок врачей из-за отсутствия данных клинического материала, а также не отражают многогранность последствий осложнений, как для больного, так и для лечебного учреждения (врача).
В литературе отсутствует анализ врачебных ошибок и осложнений ягрогенного характера, допущенных на амбулаторно-поликлнническом и стационарном этапах оказания стоматологической помощи.
ЦЕЛЬ РАБОТЫ: оптимизация качества стоматологической помощи на основе клинико-правового анализа осложнений и врачебных ошибок, допущенных врачами при терапевтическом и хирургическом лечении стоматологических больных.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:
1. Изучить неблагоприятные исходы лечения заболеваний и удаления зубов, осложнившихся ороантральной перфорацией, наличием инородных тел в синусе, выведением корневого герметика в область верхнечелюстного синуса и нижнечелюстного канала, на этой основе провести анализ врачебных ошибок.
2. Провести социологическое исследование респондентов стоматологического профиля по вопросам их правовой компетентности.
3. Проанализировать юридические, социальные, экономические последствия некачественного оказания стоматологической помощи у исследуемых больных.
4. Разработать алгоритм профилактики осложнений и врачебных ошибок при лечении больных с одонтогенными очагами инфекции, который способствует качественному оказанию стоматологической помощи в лечебно-профилактических учреждениях и направлен на соблюдение прав пациента, врача.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ
На основе клинического материала специализированного отделения челюстно-лицевой хирургии СОКБ установлено, что в ряду различных причин развития воспалительных одонтогенных процессов в области верхнечелюстного синуса и нижнечелюстного канала значительное место занимают врачебные ошибки, допущенные на амбулаторно-поликлиническом этапе оказания стоматологической помощи.
Определены виды врачебных ошибок и последовательность их возникновения, способствующие развитию воспалительного процесса в области верхнечелюстного синуса и травматического повреждения нижнего луночкового нерва.
Впервые показана возможность на основе ретроспективного клинического анализа медицинской документации этапа специализированной медицинской помощи установить правильность проведения амбулаторно-поликлинического этапа оказания стоматологической помощи и выявить ошибки лечения.
На основе клинико-правового анализа осложнений в области верхнечелюстного синуса и нижнечелюстного канала установлены социальные, экономические и юридические последствия некачественной стоматологической помощи.
Анкетирование респондентов стоматологического профиля с различным уровнем профессиональной подготовки доказывает недостаточный уровень правовых знаний у медицинских работников, недооценку ими правовых, социальных и экономических последствий осложнений лечения, допущения врачебных ошибок. Недостаточный уровень правовой информированности врачей-стоматологов влечет некачественное ведение медицинской документации.
На основе анализа медицинской документации специализированного лечения стоматологических больных доказано, что качество амбулаторно-поликлинического этапа не всегда соответствует требованиям и имеет ятрогенную природу.
Впервые разработан алгоритм врача-стоматолога по профилактике осложнений и врачебных ошибок в области верхнечелюстного синуса и нижнечелюстного канала, основные аспекты которого базируются на последовательности организации лечеб-
ного процесса, точном выполнении клинических этапов лечения и правильном документальном оформлении этих этапов.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ
Использование клинико-правового анализа осложнений лечения дает возможность демонстрации социальных, экономических, правовых последствий случаев некачественного оказания стоматологической помощи, способствует проведению объективной оценки качества амбулаторно-поликлинической стоматологической помощи в регионе.
Использование клинико-правового анализа позволяет дифференцировать осложнения при лечении и удалении зубов на объективно обусловленные и развившиеся вследствие врачебной ошибки.
Алгоритмы профилактики осложнений при удалении и лечении зубов у больных с хроническими очагами инфекции дают возможность предупредить случаи оказания некачественной стоматологической помощи в лечебно-профилактическом учреждении.
Алгоритм врача амбулаторного этапа после возникновения осложнения при интактном верхнечелюстном синусе и возникновении осложнения в нижнечелюстном канале позволяет защитить интересы врачей, не нарушая прав пациента, а при возникновении осложнения лечения - обеспечить врача (учреждение) необходимой документальной базой для грамотного представления своих интересов в судебных и иных органах.
Использование разработанных алгоритмов дает возможность изменить тактику ведения больных с осложнениями лечения и возобновить связь амбулаторно-поликлинического и стационарного этапов стоматологической помощи.
ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:
1. У больных, госпитализированных в специализированное отделение челюсгно-лицевой хирургии, осложнения лечения вызваны техническими ошибками врачей-стоматологов амбулаторно-поликлинического этапа при эндодонтическом и хирургическом лечении осложненных форм кариеса, а также диагностическими и тактическими ошибками врачей смежных специальностей (терапевтов, отоларингологов, окулистов, неврологов).
2. Врачебные ошибки стоматологов и осложнения лечения ятрогенной природы во всех случаях влекут различные клинические, правовые, социальные, экономические последствия для больного, врача, лечебного учреждения и здравоохранения в целом.
3. Врачи-стоматологи имеют недостаточный уровень знаний для юридически грамотного решения спорных ситуаций и перевода их на досудебный уровень.
ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ В ПРАКТИКУ
Полученные результаты используются в работе хирургического отделения Смоленской областной клинической стоматологической поликлиники, отделения челюстно-лицевой хирургии Смоленской областной клинической больницы; в учебном процессе на кафедре хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, кафедре организации здравоохранения и общественного здоровья, кафедре стоматологии ФПК и ППС Смоленской государственной медицинской академии, в практике работы врачей Смоленской областной клинической стоматологической поликлиники, муниципального лечебно-профилактического учреждения «Стоматологическая поликлиника №2», «Стоматологическая поликлиника №3».
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ
Материалы диссертации доложены на заседании ассоциации врачей-стоматологов Смоленской области (2007), 3 Всероссийском съезде (национальном конгрессе) по медицинскому праву (Москва, 2007), на врачебных конференциях в стоматологических муниципальных лечебно-практических учреждениях г. Смоленска (2008, 2009), на заседаниях проблемной комиссии «Основные стоматологические заболевания».
Апробация работы проведена 15 октября 2009 года на совместном заседании проблемной комиссии стоматологического факультета, сотрудников кафедр хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, терапевтической и ортопедической стоматологии, стоматологии детского возраста, стоматологии ФПК и ППС, философии ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ.
ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
По теме диссертации опубликовано 8 работ, 2 из них в изданиях, рецензируемых ВАК.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ
Диссертация изложена на 171 странице, состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 17 рисунками, содержит 10 таблиц. Список литературы включает 276 работ, из них 218 отечественных и 58 иностранных авторов.
СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
По нашим наблюдениям за период с 1998 по 2008 год, в отделении челюстно-лицевой хирургии Смоленской областной клинической больницы находились 462 больных с осложнениями в области верхнечелюстного синуса и нижнечелюстного канала после оказания им стоматологической помощи в лечебно-профилактических учреждениях города Смоленска и Смоленской области. Материалом для исследования послужили: медицинская документация 359 больных, наблюдение и клиническая оценка результатов лечения 91 больного с воспалительными процессами в верхнечелюстном синусе и 12 пациентов с травматической невропатией нижнего луночкового нерва.
При изучении медицинской документации особое внимание уделяли последовательности возникновения профессиональных ошибок, выделяя осложнения после хирургического или терапевтического вмешательства. Существенное значение придавали анамнезу заболевания и наличию данных рентгенологического исследования до начала стационарного лечения. Изучали тактические действия врача, методы лечения, их соответствие общепринятым стандартам, отражение всех этапов лечения в медицинской документации; акцентировалось внимание на сроках госпитализации больных, статусе, локализации осложнения и общем состоянии больных, соответствии клинических и догоспитальных диагнозов, представленных в направлениях. Для
оценки социальной значимости последствий осложнений лечения учитывали время пребывания больных в стационаре и исход заболевания на момент выписки больного из отделения ЧЛХ.
Все больные были разделены на три группы: первая, наибольшая по числу, состоит из 327 больных (70,7%), у которых воспалительный процесс в области ВЧС сочетался с ороаптральной перфорацией; вторая группа представлена 101 больным (21,9%), у которых воспалительный процесс в области ВЧС сочетался с ороантральной перфорацией и интрасинуальным содержанием инородных тел; в третью группу вошли 34 пациента (7,4%) с осложнениями, наступившими вследствие выведения корневого герметика за пределы периодопта в ВЧС (22) и в нижнечелюстной канал (12).
Социологическое исследование респондентов стоматологической специальности (300 человек) проводилось по разработанной нами анкете. Возраст респондентов находился в пределах от 22 до 65 лет, стаж работы составил от 0 до 47 лет. Анонимное анкетирование по вопросам основ медицинского права и их практического применения проводилось у настоящих и будущих специалистов с различным уровнем профессиональных навыков, они условно разделены на 4 большие группы: студенты 5 курса стоматологического факультета (100 человек); врачи-интерны и клинические ординаторы (50 человек); врачи-стоматологи ЛПУ Смоленской и Брянской областей (100 человек); руководители и работники администрации ЛПУ Смоленской и Брянской областей (50 человек).
РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Для решения поставленных задач были изучены количественные и качественные показатели годовых отчетов отделения челюстно-лицевой хирургии Смоленской областной клинической больницы за 10 лет, позволяющие выявить наиболее типичные осложнения после стоматологических вмешательств. Материалом для исследования послужила медицинская документация 462-х пациентов, из них 450 - с воспалительными процессами в области верхнечелюстного синуса и 12-е травматической невропатией нижнего луночкового нерва. По нашим данным, среди всех
госпитализированных больных преобладали (93,2%) лица трудоспособного возраста. Несмотря на более высокий уровень стоматологической помощи в условиях городских лечебных учреждений, больные, проживающие в городе Смоленске, составили более половины (53,2%) от общего числа исследуемых пациентов.
По нашим данным, в течение последних десяти лет среди нозологических форм одонтогенных воспалительных заболеваний частота верхнечелюстного синусита составляет от 9,7 до 18,3%, среди одонтогенных верхнечелюстных синуситов превалируют перфоративные формы (88,3%), вследствие хирургических вмешательств на верхней челюсти при операции удаления зубов.
По результатам клинико-рентгенологических исследований госпитализированных больных мы провели анализ ошибок, допущенных врачами на различных этапах оказания медицинской помощи. У больных 1-й и 2-й группы воспалительному процессу в области ВЧС предшествовала операция удаления дистальной группы зубов, в результате которой образовалась ороангральная перфорация. У пациентов 1-й группы наличие перфорации было указано только в 44,4% направлений на госпитализацию, а наличие в синусе инородных тел было отмечено у 15,2% пациентов 2-й группы.
Одним из факторов, способствующих развитию воспаления в верхнечелюстном синусе, является отсутствие своевременной диагностики врачом-стоматологом хирургом ороантралыюй перфорации во время операции удаления зуба, что установлено в нашем исследовании и подтверждается поздними сроками госпитализации больных. В первые трое суток по экстренным показаниям было госпитализировано только 20,3% больных 1-й и 2-й групп, из них 14,9% - при наличии в синусе инородных тел, а остальные пациенты были госпитализированы при наличии ярко выраженных клинических симптомов перфоративного верхнечелюстного синусита. О несвоевременной диагностике ороантральной перфорации во время удаления зуба свидетельствуют также и анамнестические данные 73 больных, которые, в течение длительного времени не имея информации от врача-стоматолога о возможности возникновения (либо возникшем) у них осложнении, обращались к отоларингологу, терапевту, окулисту.
Кроме того, такая пассивная выжидательная тактика врачей амбулаторно-поликлинических учреждений с использованием консервативных и консервативно-хирургических методов лечения привела к экстрасинуальному распространению воспалительного процесса у 5 больных (острому гнойному периоститу верхней челюсти (2), острому остеомиелиту верхней челюсти (2), флегмоне орбиты (1)).
Нами установлено, что 94,6% пациентов при наличии ороан-тральной перфорации получили адекватную медицинскую помощь только в период развития у них различных форм хронического воспалительного процесса в верхнечелюстном синусе, что подтверждено типичной клинической симптоматикой и данными рентгенологического исследования: гомогенное затемнение синуса - в 80,2%, наличие уровня жидкости - в 7,9%, утолщение слизистой оболочки - в 6,7% случаев. Интактпая слизистая верхнечелюстного синуса при синусотомии была обнаружена только у 2,8% оперируемых больных.
Образование ороачтральной перфорации в 100% случаев является следствием технической ошибки врача-стоматолога, оно может возникать в силу объекгивных топографических особенностей верхнечелюстного синуса, но несвоевременная диагностика осложнения, неадекватное лечение и тактика ведения больных способствуют развитию осложнения. Мы целенаправленно выделили 2-ю группу больных, состоящую из 101 (21,9%) пациента, у которых интрасинуально были обнаружены инородные тела в виде фрагментов зуба - 84 человек (83,2%) или перевязочного материала - 17 человек (16,8%). Среди 428 стационарных больных с перфоративными синуситами инородные тела выявлены почти у каждого четвертого (23,5%) пациента.
Во 2-й исследуемой группе пациентов наиболее ярко и доказательно проявились все виды врачебных ошибок, допущенных врачами-стоматологами амбулаторного этапа. Врач при удалении зуба должен был диагностировать и перфорацию, и отсутствие фрагмента зуба, однако большинство пациентов поступили в Смоленскую областную клиническую больницу спустя месяц (45,5%), более половины из них продолжали болеть свыше 7 месяцев, значительное количество пациентов (15,8%) получали малоэффективное лечение от 1 до 3 лет, включая неоднократные курсы консервативной терапии у врача-отоларинголога. Таким образом,
при анализе медицинской документации стационара мы выявили множественные диагностические, тактические и лечебные ошибки врачей амбулаторного этапа, а также несовпадение диагнозов направивших учреждений и клинических диагнозов отделения челюстно-лицевой хирургии Смоленской областной клинической больницы, которое составило 81,7%.
3-я группа больных включала 34 человека, у которых наблюдались осложнения после эндодонтического лечения пульпитов и периодонтитов зубов верхней и нижней челюсти, обусловленные выведением корневого герметика за пределы периодонта. В этой группе преобладали больные (22) с наличием пломбировочного материала в верхнечелюстном синусе, из них только в 3 случаях осложнение было диагностировано лечащим врачом на амбулаторном этапе, о чем свидетельствует сопроводительная медицинская документация; 86,4% больных было госпитализировано спустя 6 месяцев, когда развился воспалительный процесс в верхнечелюстном синусе (рисунок 1).
месяцев месяцев лет Н®-локализация и области ВЧС —А— локализация в области НЧК
Рис. 1, Сроки госпитализации больных с эндодонтическими осложнениями
В то же время по анамнестическим данным, представленным в медицинских картах стационарных больных З^й группы, нами установлено, что имеется полное несоответствие сроков госпитализации пациентов и появление первых клинических признаков осложнения.
Была анализирована медицинская документация 12 пациентов, у которых пломбировочный герметик был выведен в нижнечелюстной канал и развилось компрессионно-токсическое повреждение нижнего луночкового нерва, тяжелая неврологическая симптоматика. На наш взгляд, техническая ошибка врача была обусловлена, прежде всего, отсутствием данных рентгенологической картины топографического расположения нижнечелюстного канала. Несмотря на то, что клиническая симптоматика данного осложнения возникает незамедлительно, никто из больных не был госпитализирован по экстренным показаниям, сроки госпитализации больных составили от 1 до 12 месяцев (рисунок 1), а длительное консервативное лечение в амбулаторно-поликлинических условиях и даже удаление зубов не привело к положительной динамике.
У 85 (18,4%) пациентов были выявлены диагностические ошибки, допущенные смежными специалистами (отоларингологами, неврологами, терапеЕггами, окулистами), которые без учета одонтогенной этиологии осложнения оказывали неэффективную медицинскую помощь (в том числе специализированную), пролонгируя период стационарного лечения.
Из 462 пациентов отделения челюстно-лицевой хирургии у 450 была проведена ревизия верхнечелюстного синуса, а интрасину-альное содержимое синуса в 94,7% случаев подтвердило наличие хронического процесса (в 56,9% - обнаружены полипы; полипы с грануляциями - в 21,4%; гнойный экссудат - в 16,4% случаев).
Осложнения ятрогенной этиологии явились не только стрессовой ситуацией для больных, они повлекли у 46,8% пациентов (жителей Смоленской области) вынужденные дополнительные материальные расходы на поездки для консультаций и лечения в отделении челюстно-лицевой хирургии Смоленской областной клинической больницы. Также у всех работающих пациентов, госпитализированных в стационар, снижение качества жизни происходило на фоне потери трудоспособности.
Даже при отсутствии единых утвержденных стандартов оказания стоматологической помощи и информации об удовлетворенности пациентов оказанной услугой нами установлено, что 462 (100%) больным на амбулаторно-поликлиническом этапе не была
оказана качественная стоматологическая помощь, так как у них отсутствовали общепринятые критерии качества медицинской помощи (Кулаков A.A., Шестаков В.Т., 2008): полный объем выполненной работы, своевременное и адекватное лечение. В том числе, отсутствовало своевременное и адекватное лечение возникшего осложнения, в результате чего пациенты, обратившиеся за медицинской помощью с целью лечения заболевания зубов (ликвидации локальных воспалительных процессов челюстно-лицевой области), были госпитализированы и оперированы в специализированном медицинском учреждении.
Все анализируемые нами случаи возникновения осложнений лечения (100%) произошли вследствие технической ошибки врача-стоматолога амбулаторно-поликлинического этапа. Большинство больных (84,6%) были выписаны из стационара с улучшением, для дальнейшей реабилитации в поликлинических условиях по месту жительства. У 23 (4,9%) пациентов неэффективное хирургическое лечение вызвало необходимость проведения повторной операции.
Мы впервые установили в Смоленском регионе негативное влияние диагностических, лечебных, тактических ошибок врачей-стоматологов и других специалистов на финансовые ресурсы здравоохранения. Средняя суточная стоимость лечения одного больного в отделении челюстно-лицевой хирургии Смоленской областной клинической больницы за период 2000-2008 годов увеличилась в 3,14 раза. Учитывая, что в 2008 году срок пребывания пациента (с верхнечелюстным синуситом и наличием инородного тела в верхнечелюстном синусе) в стационаре составил 13,4 к/день, можно утверждать, что на специализированное лечение одного больного с данным осложнением здравоохранение затратило в среднем 9 207,54 рубля.
Таким образом, врачебные ошибки стоматологов (хирургов и терапевтов) лечебно-профилактических учреждений Смоленской области существенно влияют на бюджет здравоохранения Смоленского региона, влекут его дополнительные расходы на стационарное лечение больных с осложнениями ятрогенной этиологии.
Учитывая ятрогенную природу анализируемых осложнений и тяжесть их течения у больных с травматическим невритом нижнего луночного нерва, наличие сильных болей, иррадиирующих
по ходу ветвей тройничного нерва, необходимость длительного послеоперационного амбулаторного лечения, а также медленное, иногда неполное, на протяжении многих лет восстановление функции нерва, врачам-стоматологам терапевтического профиля следует четко представлять масштабность возможных претензий со стороны пациентов в рамках гражданского судопроизводства.
Проведенный анализ осложнений позволил не только выделить наиболее распространенные ошибки диагностики и лечения, но и установить резерв улучшения качества стоматологической помощи. :
Кроме того, впервые проведенное социологическое исследование 300 респондентов (студентов 5 курса стоматологического факультета, врачей и руководителей лечебно-профилактических учреждений) показало недостаточный уровень знаний основ медицинского права у всех групп респондентов, явно низкую их информированность о способах защиты своих профессиональных интересов в спорных ситуациях.
Выявлено, что, по мнению самих анкетируемых, знают законодательство 31% студентов, 16% интернов и клинических ординаторов, 18% врачей и абсолютное большинство руководителей (96%). Но, на вопрос: «В каком нормативно-правовом акте изложены их права и обязанности?» правильно ответили 13% студентов, 22% ординаторов, 8% врачей и 66% руководителей, что отражает низкий уровень знаний своих обязанностей, особенно в группе врачей.
Установлено, что 52% врачей-стоматологов считают необходимым всегда указывать в медицинской документации на возникшее у больного осложнение, а 10% врачей, 12% клинических ординаторов и 35% студентов предпочитают не указывать осложнение лечения. Остальные 38% врачей иногда указывают на возникшее осложнение.
Результаты анкетирования подтвердили наши выводы, сделанные на основе клинических исследований, то есть указали на явную недооценку специалистами последствий врачебной ошибки и важности надлежащего ведения медицинской документации.
При проведении клинического анализа случаев возникновения осложнений стоматологической помощи, нами выявлено, что
осрювнь/ми организационными причинами получения некачественной стоматологической помощи больными Смоленской области явились такие недостатки лечебно-диагностического процесса (амбулаторного и стационарного этапа), как нарушение преемственности этапов лечения, несвоевременная госпитализация больных, отсутствие коллегиальности в случаях возникновения осложнения, несвоевременное привлечение узких специалистов, отсутствие контроля администрации ЛГ1У при возникновении осложнения, а также за ведением медицинской документации в ЛГТУ, за поступлением больных с осложнениями в стационар.
На основе клинического анализа случаев ороантральной перфорации, наличия инородных тел в верхнечелюстном синусе и нижнечелюстном канале, учитывая результаты социологического опроса, внесены конкретные предложения по защите интересов пациента и лечебного учреждения.
Предложенные алгоритмы - алгоритм профилактики осложнений в верхнечелюстном синусе во время удаления и лечения моляров на верхней челюсти (таблица 1), алгоритм врача при лечении больных с хроническими очагами инфекции в области моляров верхней челюсти (таблица 2), алгоритм врача амбулаторного этапа после возникновения осложнения при удалении и лечении зубов верхней челюсти (при интактном верхнечелюстном синусе), при лечении зубов нижней челюсти и возникновении осложнения в нижнечелюстном канале (таблица 3)- направлены на улучшение качества стоматологической помощи, снижение затрат здравоохранения на специализированное лечение стоматологических больных с осложнениями ятрогенной этиологии.
Исходя из цели и задач исследования, нами разработан алгоритм профилактики осложнений и врачебных ошибок при удалении и лечении зубов, который позволит оптимизировать качество стоматологической помощи, уменьшить количество госпитализированных больных, сохранить расходы здравоохранения, снизить количество спорных ситуаций в лечебно-профилактических учреждениях, а также будет способствовать соблюдению прав пациента и врача.
Таблица 1.
Алгоритм профилактики осложнений в верхнечелюстном синусе во время удаления и лечения моляров на верхней челюсти
При обследовании больного перед удалением и лечением моляров верхней челюсти с целыо исключения осложнения стоматологам необходимо поэтапно выполнить:
Таблица 2.
Алгоритм врача при лечении больных с хроническими очагами инфекции (в области моляров верхней челюсти, при интактном верхнечелюстном синусе, нижнечелюстном канале)
Таблица 3.
Алгоритм врача амбулаторного этапа после возникновения осложнения: при удалении и лечении зубов верхней челюсти (при интактном верхнечелюстном синусе), при лечении зубов нижней челюсти и возникновении осложнения в нижнечелюстном канале
ВЫВОДЫ
1. Перфоративные формы верхнечелюстного синусита, возникшие вследствие технической ошибки врача-стоматолога хирурга, составляют 88,3% от больных, госпитализированных с одон-тогепными верхнечелюстными синуситами; в 96,4% наблюдений развитию воспалительного процесса в синусе способствует несвоевременная диагностика ороантральной перфорации и позднее оказание специализированной медицинской помощи.
2. В 21,8% у анализируемых больных выявлено наличие ин-трасинуально расположенных инородных тел (коронок, корней зубов, предметов перевязочного материала). Технические ошибки врачей-стоматологов при эндодонтическом лечении хронических очагов инфекции зубов верхней и нижней челюсти приводят к развитию воспалительных и нейрогенных осложнений в 100% наблюдений.
3. Без учета одонтогенной природы осложнения врачи смежных специальностей (отоларингологи, неврологи, терапевты, окулисты) в 18,4% случаев допускают диагностические и лечебные ошибки, чем пролонгируют период специализированного лечения стоматологических больных.
4. Одонтогенные воспалительные заболевания челюстно-лицевой области ятрогенной этиологии в 100% случаев вызывают социальные, экономические последствия для больных и здравоохранения.
5. По результатам анонимного анкетирования установлено, что 59% врачей, 56% интернов и клинических ординаторов, 61% студентов не имеют возможности доступного получения правовой информации; 10% врачей, 12% интернов и клинических ординаторов, 35% студентов не считают необходимым во всех случаях указывать в медицинской документации на возникшее у больного осложнение ятрогенной природы.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. При лечении больных с осложнениями кариеса моляров верхней и нижней челюсти целесообразно рентгенологическое исследование челюстей и/или альвеолярных отростков, предшествующее стоматологическим вмешательствам.
2. Констатация ороантральной перфорации (при отсутствии возможности и условий непосредственно в лечебно-профилактическом учреждении устранить ороантральную перфорацию), диагностирование инородного тела в верхнечелюстном синусе и/или нижнечелюстном канале требуют незамедлительного направления пациента для специализированного стационарного лечения и контроля администрации лечебно-профилактического учреждения за своевременным его поступлением в стационар.
3. Для подтверждения правомерности действий врача, соблюдения прав пациента, перевода спорной (конфликтной) ситуации на досудебный уровень рекомендуется полное, объект ивное и своевременное отражение всех этапов диагностических и лечебных манипуляций в медицинской документации (включая клинические проявления осложнения; письменное информирование пациента о возникшем осложнении и последствиях несвоевременной госпитализации; указание в направлении на госпитализацию диагноза; отметка о дате поступления больного в стационар в журнале госпитализации больных и в амбулаторной карте стоматологического больного).
4. Администрации лечебно-профилактических учреждений целесообразно проводить систематический контроль за каждым случаем осложнения лечения, разбор причин возникновения осложнений и врачебных ошибок, анализ их возможных последствий, широкое обсуждение данных случаев в учреждении, на внутриведомственных конференциях, заседаниях ассоциации стоматологов.
5. Обосновано включение в программы обучения врачей-стоматологов на этапах додипломного и последипломного образования вопросов судебной практики и выделения курса медицинского права.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Владычепкова Н.Д. О необходимости разработки и реализации программы по защите деятельности врача-стоматолога лечебно-профилактических учреждений г. Смоленска //Вестник Смоленской медицинской академии. — 2003. -№3.-С. 153-155.
2. Вяадыченкова Н.Д, Руцкий Н.Ф., Забелин A.C. Медико-правовые аспекты неврологических проявлений при чрезмерном выведении пломбировочного материала в нижнечелюстной канал // Сб. научн. тр. юбилейной научно-практической конференции, посвященной 70-летию проф. Я.Б. Юдельсона-Смоленск-2007-С. 67-71.
3. ВладычепковаН.Д., Забелин A.C., ВладычепковаТ.Н. Методико-правовые аспекты лечения больных с ороантральной перфорацией // Новые технологии в стоматологии: Матер. 12-й междунар. конф. челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. - СПб., 2007. - С.54.
4. Владычепкова Н.Д., Забелин A.C. Клинико-правовые, социальные и экономические аспекты врачебных ошибок при лечении больных с ороантральной перфорацией //Сб. научн. тр. 3 Всероссийского съезда (национального конгресса) по медицинскому праву. - М., 2007. - С. 434-438.
5. Владычепкова Н.Д., Старовойтов В.И. Опыт реализации программы «Защита деятельности врача и руководителя МЛПУ» // Сб. научн. тр. 3 Всероссийского съезда (национального конгресса) по медицинскому праву. - М., 2007. - С. 230-232.
6. Сергеев Ю.Д., Владычепкова Н.Д. Мониторинг правовых знаний стоматологов Смоленской области //Сб. научн. тр. 3 Всероссийского съезда (национального конгресса) по медицинскому праву. - М„ 2007. - С. 631-637.
7. Владычепкова Н.Д. Последствия врачебных ошибок при ненадлежащем оказании стоматологической помощи //Медицинское право,- 2008. - № 3. - С. 35-40.
8. Владычепкова Н.Д, Забелин A.C. Клинические, правовые, социально-экономические последствия врачебных ошибок и осложнений, допущенных при удалении зубов на верхней челюсти //Российский стоматологический журнал. - 2008. - № 4. - С. 48-50.
Подписано в печать 04.02.2010 г. Формат 60x84 1/16 Бумага офсетная № 1. Печать офсетная Объем 1 п. л. Тираж 100 экз. Заказ № 936.
Отпечатано ОАО «Смоленская городская типография», 214000, г. Смоленск, ул. Маршала Жукова, 16, тел.: 59-99-07, 38-28-65, 38-14-53.
Оглавление диссертации Владыченкова, Наталья Дмитриевна :: 2010 :: Смоленск
ВВЕДЕНИЕ.
ГЛАВА 1. ОШИБКИ И ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ЛЕЧЕНИИ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ, ИХ МЕДИЦИНСКАЯ И ПРАВОВАЯ ОЦЕНКА (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)
1.1. Клиническая характеристика осложнений после лечения стоматологических больных с одонтогенными очагами инфекции.
1.2. Медицинские и правовые аспекты врачебных ошибок.
1.3. Вопросы современного состояния медико-правовой информированности стоматологов.
ГЛАВА 2. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА АНАЛИЗИРУЕМОГО МАТЕРИАЛА И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
2.1. Общая характеристика клинических наблюдений больных, госпитализированных с осложнениями после оказания стоматологической помощи.
2.2. Анкетирование врачей-стоматологов и студентов стоматологического факультета СГМА.
ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ. КЛИНИКО-ПРАВОВОЙ АНАЛИЗ ЛЕЧЕНИЯ ОСЛОЖНЕНИЙ В ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ. УРОВЕНЬ ПРАВОВОЙ ИНФОРМИРОВАННОСТИ СТОМАТОЛОГОВ
3.1. Ретроспективный анализ клинического материала.
3.1.1. Анализ неблагоприятных исходов удаления зубов на верхней челюсти, осложнившихся ороантральной перфорацией.
3.1.2. Анализ неблагоприятных исходов удаления зубов на верхней челюсти, осложнившихся ороантральной перфорацией и ин-трасинуальным расположением инородных тел.
3.1.3. Анализ осложнений при эндодонтических вмешательствах, обусловленных выведением корневого герметика в область верхнечелюстного синуса и нижнечелюстного канала при лечении пульпита и периодонтита.
3.2. Уровень профессиональной правовой информированности стоматологов по данным социологического опроса.
3.2.1. Анализ данных анкетирования по вопросам правовой компетенции
3.2.2. Анализ данных анкетирования по вопросам потребности в юридической помощи у респондентов стоматологической специальности.
3.2.3. Анализ данных анкетирования по вопросам последствий возникновения конфликтных ситуаций, допущения врачебных ошибок.
ГЛАВА 4. СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ, ОСНОВАННЫЙ НА КЛИНИЧЕСКОМ, СОЦИОЛОГИЧЕСКОМ И РЕТРОСПЕКТИВНОМ ОПРОСЕ 4.1. Правовые, социальные, экономические последствия врачебных ошибок и осложнений лечения у исследуемой группы больных 94 4.2. Алгоритмы профилактики осложнений лечения и ведения стоматологических больных с осложнениями ятрогенной этиологии
Введение диссертации по теме "Стоматология", Владыченкова, Наталья Дмитриевна, автореферат
Актуальность темы. Оказание качественной и своевременной медицинской помощи является одной из важных проблем современного здравоохранения РФ, в том числе стоматологии, как ее наиболее динамично развивающейся отрасли. В последнее десятилетие создание новых социально-экономических условий для оказания стоматологической помощи медицинскими учреждениями, оснащенными современным оборудованием и новейшими материалами и технологиями, не привело к значительному повышению качества данного вида услуг (Вещевая Ю.Г., 2005; Кулаков А.А., Шестаков В.Т., 2008).
Как в России, так и за рубежом с качеством стоматологической помощи непосредственно связана проблема эндодонтических осложнений, допущенных при лечении осложнений форм кариеса (Петрикас А.Ж. с соавт., 2002; Ре-хачев В.М. с соавт., 2002; Боровский Е.В., 2003; Максимовский Ю.М., Гринин В.М., 2004; Митронин А.В., 2005; Figdor D., 2002; Frisk F., Hakeberg M., 2005; Kirkevang L.L. et al., 2006; Peciuline V. et al., 2006). По данным Т.Г. Робусто-вой (2003), В.В. Кривошеева (2006), А.Г. Шаргородского (2001), ошибки при эндодонтическом лечении пульпита и периодонтита приводят в 85-98% случаев к развитию воспалительных процессов в челюстно-лицевой области.
Об этом свидетельствуют также стабильно высокие (40-50%) показатели госпитализиации больных с одонтогенными воспалительными заболеваниями лица и шеи в специализированные отделения челюстно-лицевой хирургии (Забелин А.С., 2000; Губин М.А., 2000; Цепов Л.М., 2004; Бажанов Н.Н. с соавт., 2005; Казакова Ю.М. с соавт., 2005).
Статистические исследования показывают, что верхнечелюстные синуситы в структуре одонтогенных воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области занимают от 10 до 27,7%, их количество ежегодно увеличивается на 1,5-2% и не имеет тенденции к снижению (Богатов А.И., 2000; Емельяненко JI.M., 2000; Лопатин А.С. с соавт., 2001; Попкова Н.А., 2003; Сипкин A.M., 2005; Иванов Ю.В. с соавт., 2006).
При анализе причин распространения данной патологии исследователи в первую очередь называют неудовлетворительную организацию стоматологической помощи и врачебные ошибки, допущенные при лечении заболеваний зубов и их удалении на верхней челюсти. Согласно данных литературы, в этиологии одонтогенных синуситов ведущее место (от 41,2% до 91,7%) занимают перфоративные формы. Они являются следствием удаления дистальной группы зубов верхней челюсти с периапекальными хроническими очагами инфекции (Малахова М.А., 2005). Также отмечается ежегодный рост количества инородных тел, интрасинуально расположенных после небрежного, грубого хирургического вмешательства на верхней челюсти (Козлов В.А. с со-авт., 2001; Liston P.N. et al., 2002; Scorticati M.C. et al., 2002; Hasegawa J. et al., 2003; Raghoebar G.M. et al., 2003).
Инфицирование верхнечелюстного синуса наблюдается и при эндодон-тическом лечении, обусловленном выведением инструмента и (или) корневого герметика за пределы периодонта в область придаточных пазух носа (Полетун A.M. с соавт., 2000; Григорьянц Л.А. с соавт., 2003; Шульман Ф.И., 2003; Арутюнян К.Э., 2005; Сысолятин С.П. с соавт., 2007; Локтионов В.В., 2008).
Значительная распространенность одонтогенного верхнечелюстного синусита предопределяет поиск этиологических факторов, в том числе врачебных ошибок, способствующих развитию данного осложнения. Осложнения после эндодонтического лечения наблюдаются также при пломбировании моляров нижней челюсти, выведении инструментов и (или) корневого герметика в нижнечелюстной канал, что приводит к различной степени повреждения нижнего луночкового сосудисто-нервного пучка, длительным неврологическим расстройством в системе III ветви тройничного нерва (Руцкий Н.Ф., 2003; Тамазов М.В., 2003; Сирак С.В., 2004; Григорьянц Л.А. с соавт., 2007; Blanas N. et al., 2002; Kubilius R. et al., 2004).
Приведенные выше осложнения вызваны ошибками врачей, они требуют хирургического лечения на базе специализированного отделения челюстнолицевой хирургии, что приводит к загруженности стационаров, а также к снижению качества жизни больного и неудовлетворенности населения оказанной стоматологической услугой (Ибрагимова Р.С., 2005; Yaltirik М. et al., 2003; Mazinis Е., et al., 2005).
В последние годы наблюдается значительный рост количества жалоб пациентов и исков по поводу некачественного оказания медицинской помощи, причем стоматология занимает лидирующее положение (38%) среди других медицинских специальностей (Кулаков А.А. , Шестаков В.Т., 2008; Робустова Т.Г., 2003; Харченко С.В., 2005; Ларенцова Л.И. с соавт., 2005). В доступной литературе проблеме защиты прав пациентов и вопросам уголовной и гражданско-правовой ответственности медицинских работников уделяется значительное внимание (Тучик Е.С. с соавт., 2000; Бондаренко Н.Н., 2001; Филатов В.Б. с соавт., 2003; Демина А.В. с соавт., 2005; Пашинян А.Г. с соавт., 2005; Сергеев Ю.Д., Мохов А.А., 2007).
В настоящее время признается важность выработки взвешенного подхода к правовому регулированию медицинской деятельности и определению однозначного подхода относительно юридической квалификации действий врача (Хохлов В.В., Хозяинов Ю.А., 2000; Сергеев В.В., 2004; Стеценко С.Г., 2004).
Большинство публикаций, посвященных врачебным ошибкам, не акцентируют внимание на возможных предрасполагающих к осложнению факторах, они носят либо клиническую, либо статистически-экспертную направленность по определенной специальности, но в них не раскрываются социальные, экономические и, особенно, возможные правовые последствия осложнений лечения (Шевченко Ю.Л., 2001; Сергеев Ю.Д., Ерофеев С.В., 2001, 2003; Рыков В.А., 2005). В литературе отсутствует алгоритм профилактики осложнений лечения (воспалительных заболеваний верхнечелюстного синуса, повреждения нижнечелюстного нерва) и врачебных ошибок.
Исходя из вышесказанного, весьма актуальным является выявление основных причин, способствующих возникновению осложнений и врачебных ошибок при эндодонтическом и хирургическом лечении стоматологических больных.
Цель исследования. Оптимизация качества стоматологической помощи на основе клинико-правового анализа осложнений и врачебных ошибок, допущенных врачами при терапевтическом и хирургическом лечении стоматологических больных.
Задачи исследования:
1. Изучить неблагоприятные исходы лечения заболеваний и удаления зубов, осложнившихся ороантральной перфорацией, наличием инородных тел в синусе, выведением корневого герметика в область верхнечелюстного синуса и нижнечелюстного канала, на этой основе провести анализ врачебных ошибок.
2. Провести социологическое исследование респондентов стоматологического профиля по вопросам их правовой компетентности.
3. Проанализировать юридические, социальные, экономические последствия некачественного оказания стоматологической помощи у исследуемых больных.
4. Разработать алгоритм профилактики осложнений и врачебных ошибок при лечении больных с одонтогенными очагами инфекции, который способствует качественному оказанию стоматологической помощи в лечебно-профилактических учреждениях и направлен на соблюдение прав пациента, врача.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
1. У больных, госпитализированных в специализированное отделение челюстно-лицевой хирургии, осложнения лечения вызваны техническими ошибками врачей-стоматологов амбулаторно-поликлинического этапа при эндодонтическом и хирургическом лечении осложненных форм кариеса, а также диагностическими и тактическими ошибками врачей смежных специальностей (терапевтов, отоларингологов, окулистов, неврологов).
2. Врачебные ошибки стоматологов и осложнения лечения ятрогенной природы во всех случаях влекут различные клинические, правовые, социальные, экономические последствия для больного, врача, лечебного учреждения и здравоохранения в целом.
3. Врачи-стоматологи имеют недостаточный уровень правовых знаний для юридически грамотного решения спорных ситуаций и перевода их на досудебный уровень.
Практическая значимость работы:
- использование клинико-правового анализа осложнений лечения дает возможность демонстрации социальных, экономических, правовых последствий случаев некачественного оказания стоматологической помощи, способствует проведению объективной оценки качества амбулаторно-поликлинической стоматологической помощи в регионе;
- использование клинико-правового анализа позволяет дифференцировать осложнения при лечении и удалении зубов на объективно обусловленные и развившиеся вследствие врачебной ошибки;
- алгоритмы профилактики осложнений при удалении и лечении зубов у больных с хроническими очагами инфекции дают возможность предупредить случаи оказания некачественной стоматологической помощи в лечебно-профилактическом учреждении;
- алгоритм врача амбулаторного этапа после возникновения осложнения при интактном верхнечелюстном синусе и возникновении осложнения в нижнечелюстном канале позволяет защитить интересы врачей, не нарушая прав пациента, а при возникновении осложнения лечения — обеспечить врача (учреждение) необходимой документальной базой для грамотного представления своих интересов в судебных и иных органах;
- использование разработанных алгоритмов дает возможность изменить тактику ведения больных с осложнениями лечения и возобновить связь амбула-торно-поликлинического и стационарного этапов стоматологической помощи.
- Впервые разработан алгоритм врача-стоматолога по профилактике осложнений и врачебных ошибок в области верхнечелюстного синуса и нижнечелюстного канала, основные аспекты которого базируются на последовательности организации лечебного процесса, точном выполнении клинических этапов лечения и правильном документальном их оформлении.
Научная новизна исследований:
- На основе клинического материала специализированного отделения челюстно-лицевой хирургии СОКБ установлено, что в ряду различных причин развития патологических процессов в области верхнечелюстного синуса и нижнечелюстного канала основное место занимают врачебные ошибки, допущенные на амбулаторно-поликлиническом этапе оказания стоматологической помощи.
- Определены виды и последовательность возникновения врачебных ошибок, ведущих к развитию воспалительного процесса в области верхнечелюстного синуса и травматического повреждения нижнего луночкового нерва.
- Впервые показана возможность на основе ретроспективного клинического анализа медицинской документации специализированной медицинской помощи установить правильность проведения амбулаторно-поликлинического этапа оказания стоматологической помощи и выявить допущенные ошибки лечения.
- На основе клинико-правового анализа осложнений в области верхнечелюстного синуса и нижнечелюстного канала установлены правовые, социальные, экономические и юридические последствия некачественной стоматологической помощи.
- Анкетирование респондентов стоматологического профиля с различным уровнем профессиональной подготовки доказывает недостаточный уровень правовых знаний у медицинских работников, недооценку ими правовых, социальных и экономических последствий осложнений лечения, допущения врачебных ошибок.
- Недостаточный уровень правовой информированности врачей-стоматологов влечет некачественное ведение медицинской документации.
- На основе анализа медицинской документации доказано, что снижение качества амбулаторной стоматологической помощи имеет ятрогенную природу.
Заключение диссертационного исследования на тему "Анализ врачебных ошибок и осложнений при лечении стоматологических больных (клинико-правовые аспекты проблемы)"
выводы
1. Перфоративные формы верхнечелюстного синусита, возникшие вследствие технической ошибки врача-стоматолога хирурга, составляют 88,3% от больных, госпитализированных с одонтогенными верхнечелюстными синуситами; в 96,4% наблюдений развитию воспалительного процесса в синусе способствует несвоевременная диагностика ороантральной перфорации и позднее оказание специализированной медицинской помощи.
2. В 21,8% у анализируемых больных выявлено наличие интрасинуально расположенных инородных тел (коронок, корней зубов, предметов перевязочного материала). Технические ошибки врачей-стоматологов при эндодонтическом лечении хронических очагов инфекции зубов верхней и нижней челюсти приводят к развитию воспалительных и нейрогенных осложнений в 100% наблюдений.
3. Без учета одонтогенной природы осложнения врачи смежных специальностей (отоларингологи, неврологи, терапевты, окулисты) в 18,4% случаев допускают диагностические и лечебные ошибки, чем пролонгируют период специализированного лечения стоматологических больных.
4. Одонтогенные воспалительные заболевания челюстно-лицевой области ятрогенной этиологии в 100% случаев вызывают социальные, экономические последствия для больных и здравоохранения.
5. По результатам анонимного анкетирования установлено, что 59% врачей, 56% интернов и клинических ординаторов, 61% студентов не имеют возможности доступного получения правовой информации; 10% врачей, 12% интернов и клинических ординаторов, 35% студентов не считают необходимым во всех случаях указывать в медицинской документации на возникшее у больного осложнение ятрогенной природы.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. При лечении больных с осложнениями кариеса моляров верхней и нижней челюсти целесообразно рентгенологическое исследование челюстей и/или альвеолярных отростков, предшествующее стоматологическим вмешательствам.
2. Констатация ороантральной перфорации (при отсутствии возможности и условий непосредственно в лечебно-профилактическом учреждении устранить ороантральную перфорацию), диагностирование инородного тела в верхнечелюстном синусе и/или нижнечелюстном канале требуют незамедлительного направления пациента для специализированного стационарного лечения и контроля администрации лечебно-профилактического учреждения за своевременным его поступлением в стационар.
3. Для подтверждения правомерности действий врача, соблюдения прав пациента, перевода спорной (конфликтной) ситуации на досудебный уровень рекомендуется полное, объективное и своевременное отражение всех этапов диагностических и лечебных манипуляций в медицинской документации (включая клинические проявления осложнения; письменное информирование пациента о возникшем осложнении и последствиях несвоевременной госпитализации; указание в направлении на госпитализацию диагноза; отметка о дате поступления больного в стационар в журнале госпитализации больных и в амбулаторной карте стоматологического больного).
4. Администрации лечебно-профилактических учреждений целесообразно проводить систематический контроль за каждым случаем осложнения лечения, разбор причин возникновения осложнений и врачебных ошибок, анализ их возможных последствий, широкое обсуждение данных случаев в учреждении, на внутриведомственных конференциях, заседаниях ассоциации стоматологов.
5. Обосновано включение в программы обучения врачей-стоматологов на этапах додипломного и последипломного образования вопросов судебной практики и выделения курса медицинского права.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Владыченкова, Наталья Дмитриевна
1. Акопов В.И. Медицинское право в вопросах и ответах. М.: Издательство ПРИОР, 2001.-208 с.
2. Акопов В.И., Маслов Е.Н. Право в медицине. М.: Книга-сервис, 2002. -346 с.
3. Акопов В.И., Маслов Е.Н. Страдания Гиппократа (Правовые и этические проблемы современной медицины и ответственность медицинских работников). Ростов-на-Дону: Приазовский край, 2006. - 520 с.
4. Александрова О.Ю., Лебединец О.Н., Рябинина О.В. Гражданско-правовая ответственность за причинение вреда пациенту // Экономика здравоохранения. 2006. - № 1. - С.30-34.
5. Алимский А.В. Страхование в стоматологии гарантия профилактики и снижения профессиональных рисков // Новое в стоматологии. — 2000. -№ 7. - С. 72-75.
6. Амбулаторно-хирургическая помощь при осложнениях эндодонтического лечения. Монография / Григорьянц Л.А., Сирак С.В., Арутюнян К.Э., Ба-далян В.А. -М.: Эслан, 2007. 128 с.
7. Арутюнян К.Э. Лечение больных с осложнениями, связанными с выведением пломбировочного материала в верхнечелюстной синус: Автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 2005. - 26 с.
8. Бажанов Н.Н. О врачебной нравственности в стоматологической практике // Стоматология. 1997. - № 6. - С. 6-8.
9. Баклушина Е.К., Нуженкова М.В. Современное состояние, проблемы и перспективы правовой подготовки медицинских работников на уровне последипломного образования // Медицинское право. 2005. - № 1 (9). -С. 46-48.
10. Барер Г.М. Внутривузовская система обеспечения и контроля качества подготовки специалистов // Образование, наука и практика в стоматологии: Сб. научн. тр. Всеросс. научно-практ. конф. М., 2004. - С. 39-41.
11. Безруков В.М., Алимский А.В // Новые подходы к оценке качества оказываемой населению стоматологической помощи // Достижения и перспективы стоматологии: Матер. Международ, научно-практ. конф. — Т. 1. -М., 1999.-С. 29-31.
12. Безруков С.Г., Балабанцева А.Н. Состояние показателей антиэндотокси-нового иммунитета у больных хроническим гнойным одонтогенным гайморитом и их динамика в процессе лечения // Современная стоматология. -2005.-№ 1-С. 98-102.
13. Безруков В.М., Робустова Т.Г. Руководство по хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии. Т.1. - М., 2000. - С.50-53.
14. Бершадская М.Б., Журилов Н.В., Ведменко Л.Ф. Правовые аспекты качества медицинской помощи в стоматологической практике // Научн. тр. 2
15. Всерос. съезда (нац. конгр.) по медицинскому праву, 13-15 апр. 2005 г. -М., 2005.-С. 229-234.
16. Бобровская JI.H. Качество стоматологической услуги как правовая категория // Медицинское право. 2007. - № 3 (19). - С. 47-48.
17. Богатов А.И. Лечение, реабилитация и профилактика больных одонто-генными синуситами в амбулаторных условиях: Автореф. дисс. . д-ра мед. наук. Самара, 2000. - 53 с.
18. Бойко В.В. Правовое обеспечение деятельности стоматологических учреждений // Матер. 9-й Всеросс. научно-практ. конф. и 7 съезда Стоматологической Ассоциации России, 9-12 сент. 2002 г. М., 2002. - С. 206207.
19. Бойко Ю.Г., Силяева Н.Ф. Клинико-анатомический анализ врачебных ошибок. Минск, 1994. - 107 с.
20. Бондаренко Н.Н. Деонтологическая ответственность врача-стоматолога // Актуальные аспекты стоматологии. — Н.Новгород, 1998. — С. 51 — 55.
21. Бондаренко Н.Н., Коновалова Ю.В. С кого начинается стоматологическая клиника // Матер. 9-й Всеросс. научн.-практ. конф. и 7 съезда Стоматологической Ассоциации России, 9-12 сент. 2002 г. М., 2002. - С. 207-209.
22. Бондаренко Н.Н. Врач-стоматолог и пациент новые реалии взаимоотношений // Клиническая стоматология. - 2005. - № 3 - С. 34-36.
23. Бондаренко Н.Н. Гражданско-правовые аспекты деонтологической ответственности врача-стоматолога: Автореф. дисс. . канд. мед. наук. М., 2001.-25 с.
24. Боровский Е.В. Ошибки эндодонтического лечения зубов // Клиническая эндодонтия. 2003. - № 3. - С. 44-47.
25. Боровский Е.В. Проблемы эндодонтии // Матер. 10-й Международ, конф. челюстно-лицевых хирургов и стоматологов, 24-26 мая 2005 г. С-Пб., 2005.-С. 25.
26. Буромский И.В. Правовая основа медико-социальной деятельности:
27. Учебное пособие. М.: ООО Фирма «Светотон ЛТД», 2003. - 320 с.
28. Варванович М.С., Пинелис И.С. Сорбционная детоксикация верхнечелюстной пазухи при одонтогенных перфоративных гайморитах // Актуальные проблемы стоматологии: Матер. Всеросс. научно-практ. конф. Стоматология. - 1999. - № 4. - С. 25-27.
29. Варванович М.С. Состояние иммунитета больных перфоративным одон-тогенным гайморитом // Казанский вестник стоматологии. 1996. — № 2. -С. 101-103.
30. Венералова Е.Г. Анализ дефектов оказания стоматологических услуг // Проблемы экспертизы в медицине. 2007. - № 1 (25). - С.6-7.
31. Вещева Ю.Г. Экспертный анализ ошибок и осложнении эндодонтического лечения (медико-правовые аспекты): Автореф. дисс. . канд. мед. наук. -М., 2005.-23 с.
32. Воложин А.И., Бабахин А.А. Иммуномоделирующая активность стоматологических материалов // Стоматология. 2006. - № 1. - С. 18-20.
33. Вялков А.И. Актуальные проблемы правового обеспечения лечебно-профилактических учреждений стоматологического профиля. — М.: Про-тект, 2003.-Т. 1.-С. 6-10 .
34. Галеева Н.С. Правовые проблемы стоматологического обслуживания сельского населения в Республике Татарстан // Тр. 10 съезда Стоматологической Ассоциации России. М., 2005. - С 171-173.
35. Герасименко Н.Ф., Александрова О.Ю. Права граждан в сфере охраны здоровья // Здравоохранение РФ. 2004. - № 8. - С. 127-138.
36. Говорун М.И. Острый рецидивирующий синусит у лиц молодого возраста в аспекте состояния иммунной системы: Автореф. дисс. . канд. мед. наук.-СПб., 1992.- 18 с.
37. Григорьев Ю.И., Григорьев И.Ю. Организационно-правовые проблемы повышения эффективности деятельности в сфере охраны здоровья населения // Медицинское право. 2005. - № 3. - С.8-13.
38. Григорьянц Л.А., Бадалян В.А., Арутюнян К.Э. Хирургическое лечение больных с осложнениями, связанными с выведением пломбировочного материала в верхнечелюстной синус // Клиническая стоматология. — 2003. С. 44^16.
39. Григорьянц Л.А., Сирак С.В. Лечение травм нижнеальвеолярного нерва, вызванных выведением пломбировочного материала в нижнечелюстной канал // Клиническая стоматология. 2006. — № 1. - С. 52-56.
40. Губин М.А. Диагностика и лечение осложнений воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области: Руководство по хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии. М: Медицина, 2000. — С. 434441.
41. Гудушина О.Ю., Тарасов Ю.И. О необходимости привлечения юрисконсульта ЛПУ к участию в работе клинико-экспертной комиссии, как органа, осуществляющего контроль качества медицинской помощи // Медицинское право. 2004. - № 4 (8). - С. 33-35.
42. Гудушина О.Ю., Тарасов Ю.И. Опыт правовой работы в крупном многопрофильном лечебно-профилактическом учреждении // Медицинское право. 2005. - № 2 (10). - С.37-40.
43. Гуляев В.А., Филатов В.В., Семкин Л.Б. Методологические основы анализа дефектов в оказании медицинской помощи // Военно-медицинский журнал.-2001.-№4.-С. 15-20.
44. Гущин Д.И. Юридическая ответственность за моральный вред. СПб., 2002.-С. 44-75.
45. Данилов Е.О. Правовые основы стоматологической практики. — СПб., 2002.- 176 с.
46. Данилов Е.О. Актуальные вопросы правового обеспечения стоматологической практики // Матер. 9-й Всеросс. научно-практ. конф. и 7 съезда Стоматологической Ассоциации России, 9-12 сент. 2002 г. М., 2002. -С. 209-212.
47. Данилочкина Ю.В. Предпринимательская деятельность в медицине: правовые вопросы. Самара. 2002. - С. 146-159.
48. Давыдкин Н.Ф. О юридическом и этическом значениях определения терминов в медицине // Медицинское право. 2004. - № 3 (7). - С. 5-7.
49. Демидова Г.С. Правовые вопросы оказания платных стоматологическихуслуг // Науч. тр. 1 Всеросс. съезда по медицинскому праву. Т. 1. — М., 2003.-С. 86-88.
50. Демина А.В., Пашинян А.Г., Лукиных Л.М. Правовая грамотность врачей-стоматологов. М.: Медицинская книга, 2005. - 160 с.
51. Доронкина М.В. Врачебные ошибки при диагностике различных заболеваний и пути их устранения на амбулаторном этапе // Российский медицинский журнал. 2003. - № 6. - С. 7-8.
52. Елина Н.К. Правовые проблемы оказания медицинских услуг. Самара: ООО «Офорт», 2006. - 195 с.
53. Емельяненкова Л.М. Диагностика и патогенетическое лечение некоторых форм хронических синуситов: Автореф. дисс. . канд. мед. наук. СПб., 2000.- 17 с.
54. Ерофеев С.В. Судебно-медицинская экспертиза неблагоприятных исходов при оказании медицинской помощи: Автореф. дисс. . канд. мед. наук.-М., 2000.-23 с.
55. Ерофеев С.В. Медико-правовые аспекты оценки качества медицинской помощи: сравнение отечественной и зарубежной практики // Медицинское право. 2006. - № 1 (13).-С. 39-43.
56. Ерофеев С.В., Ерофеева И.С. Принцип информированного согласия пациента: обзор зарубежной медицинской и юридической практики // Медицинское право. 2006. - № 3 (15). - С. 42-47.
57. Жохова Н.С. Ошибки и осложнения эндодонтического лечения и пути их устранения: Автореф. дисс. . д-ра мед. наук. М., 2002. - 45 с.
58. Забелин А.С. Синдром эндогенной интоксикации у больных флегмонами лица и шеи // Вестник Смоленской медицинской академии. Стоматологический выпуск. 2000. - № 2. - С. 43-45.
59. Задачи и опыт кафедры медицинского права ММА им. И.М.Сеченова в медико-правовой подготовке специалистов сферы здравоохранения / Сергеев Ю.Д., Журилов Н.В., Пищита А.Н. и др. // Медицинское право. -2003.-№ 1 (1).-С. 49-52.
60. Звездина Ю.А. Гражданско-правовая ответственность за причинение вреда при оказании медицинских услуг: Автореф. дисс. . канд. юр. наук. -СПб., 2001.-21 с.
61. Золотых В.В., Жуков С.П. Обоснованный риск в медицинской деятельности // Медицинское право. 2004. - № 4 (8). - С. 3-7.
62. Зыятдинов К.Ш. Некоторые этико-правовые проблемы взаимоотношений врача и пациента // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2000. - № 2. - С. 22-25.
63. Ибрагимова Р.С. Ошибки и осложнения в стоматологической практике, ведущие к нейростоматологическим заболеваниям // Стоматология. -2005. -№ 4. -С. 13-15.
64. Иванов Ю.В., Федосенко К.В., Калакуцкий И.Н. Состояние слизистой оболочки верхнечелюстного синуса у больных с ороантральным сообщением в разные сроки после его возникновения // Стоматология. — 2006. -№6.-С. 51-54.
65. Ившин И.В. О невиновном причинении вреда в медицинской практике // Правовые и этические основы медицинской деятельности. Международное измерение и национальные традиции: Матер, научно-практ. конф. смеждународным участием. Самара, 2004. - С. 84-87.
66. Ившин И.В. Обстоятельства, исключающие преступность деяния в сфере профессиональной медицинской деятельности // Медицинское право. -2006.-№ 1 (13).-С 36-38.
67. Кадыров Ф.Н. Платные медицинские услуги. М.: Гарант, 2000. - 496 с.
68. Канунникова JI.B. Комплексная оценка уровня юридических знаний медицинских работников и населения // Медицинское право. — 2003. — .№ 11..-С. 45-48.
69. Канунникова JI.B., Фролов Я.А., Фролова Е.В. О правовых проблемах врачебной (медицинской) ошибки // Медицинское право. — 2003. № 22.. С. 22-24.
70. Кашко Б.В., Кашко Е.Г. Корректная медицинская документация как гарантия защиты прав пациента и врача // Медицинское право. — 2003. -№2 (2).-С. 16-18.
71. К вопросу о модельной разработке нормативно-правовых актов в системе здравоохранения / Филатов В.Б., Коротких Р.В., Мельникова JI.C., Петрова И.А. // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2003. - № 3. - С. 4-6.
72. К вопросу судебно-медицинской оценки тяжести вреда здоровью в случаях утраты зубов / Ромодановский П.О., Малый А.Ю., Беляева Е.В., Ба-ринов Е.Х. // Стоматология на пороге третьего тысячелетия. М., Авиа-издат, 2001. - С. 104-106.
73. Кибкало А.П., Мохов А.А., Салямов К.Ю. Определение понятий «неблагоприятный исход» и «врачебная ошибка» в медицинской практике: социально-правовое значение // Медицинское право. 2003. - № 4 (4). -С. 38-41.
74. Клинико-диагностические критерии неврологических осложнений эндодонтического лечения зубов верхней челюсти / Полетун A.M., Бешарова Т.К., Головчанская А.Д., Левченко А.В. // Современная стоматология. -2000. -№3.- С. 19-23.
75. Козицына С.И. Профессиональные ошибки и ответственность медицинского персонала на стоматологическом приеме // Новые технологии в стоматологии: Матер. 12-й Международ, конф. челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. СПб., 2007. - С. 107-108.
76. Козицина С.И., Пинчук Л.В. Профессиональные ошибки и ответственность медицинского персонала на стоматологическом приеме // Институт стоматологии. 1999. - № 4. - С. 22-23.
77. Козлов В.А., Шульман Ф.И. Инородные тела верхнечелюстных пазух.
78. Тактика врача // Тр. 7-й Всеросс. научно-практ. конф. М., 2001. - С. 98100.
79. Конфликты в стоматологической практике: подходы к их решению и профилактике: Пособие для врачей / Ларенцова Л.И., Полуев В.И., Тучек Е.С. и др. М.: Медицинская книга, 2005. - 92 с.
80. Кривошеев В.В. Клинико-морфологические особенности одонтогенных гнойно-воспалительных заболеваний: Автореф. дисс. . канд. мед. наук. Тверь, 2006. - 20 с.
81. Кручинский Г.В., Филиппенко В.И. Повреждение дна верхнечелюстной пазухи и врачебная тактика // Стоматология. 2004. - № 1. - С. 51-52.
82. Кулаков А.А., Шестаков В.Т. Организация системы «Экспертиза качества стоматологической помощи населению России» // ФГУ «ЦНИИС и ЧЛХ».-М., 2008.-519 с.
83. Курноскина О.Г. Защита прав при обращении за медицинской помощью: экспресс-справочник-М.: Вершина, 2006. — 184 с.
84. Леонтьев В.К., Полуев В.И., Логинов А.А. Управление рисками в стоматологии одно из важнейших направлений профилактики конфликтов в стоматологической практике // Тр. 6 съезда СтАР. - М., 2000. - С. 43-46.
85. Леонтьев В.К., Полуев В.И., Шестаков В.Т. Профессиональные риски и профессиональная ответственность работников стоматологического профиля // Матер. 7 Всеросс. съезда стомат. и 7-й Всеросс. научно-практ. конф.-М., 2001.-С. 51-57.
86. Леонтьев О.В. Медицинская помощь: права пациента. СПб.: ИК «Невский проспект», 2002. - 160 с.
87. Лечение и реабилитация больных с одонтогенными гайморитами и оро-антральным соустьем / Никитин А.А., Стучилов В.А., Сипкин A.M., Никитин Д.А. // Сб. матер. 6-й Международ, конф. челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. СПб., 2001. - С. 107-109.
88. Линденбратен А.Л., Гололобова Т.В., Лившиц С.А. Оценка эффективности управления деятельностью медицинских учреждений различных форм собственности. -М.: Юрист, 2003. С. 203-205.
89. Лиховидов К.В. Риск как условие дифференциации объема и мер юридической ответственности // Законность. 2001. — № 12. — С. 38-41.
90. Локтионов В.В. Диагностика, лечение и профилактика верхнечелюстных синуситов, возникающих после эндодонтических вмешательств: Авто-реф. дисс. . канд. мед. наук. Воронеж, 2008. - 23 с.
91. Лопатин А.С. Общая и местная кортикостероидная терапия в лечении хронического синусита // Российская ринология. 1997. - № 1. - С. 9-15.
92. Лопатин А.С., Сысолятин С.П., Сысолятин П.Г. Хирургическое лечение одонтогенного верхнечелюстного синусита // Российский стоматологический журнал. 2001. - № 3. - С. 25-29.
93. Лопатенков Г.Я. Медицинское страхование и платные услуги. — СПб.: БХВ Петербург, 2005. - 160 с.
94. Мазин П.В., Мазин В.П. Клинико-юридическая классификация дефектов оказания медицинской помощи // Медицинское право. 2005. - № 3 (11). - С. 44-49.
95. Макеева И.М., Жохова Н.С. Ошибки эндодонтического лечения и пути их устранения // ЦНИИ стоматологии — 40 лет. История развития и перспективы: Матер, юбилейной сессии ЦНИИС. М., 2002 - С. 76-78.
96. Максимовский Ю.М., Гринин В.М. Современный взгляд на оценку качества и результативность лечения хронического периодонтита // Эндодон-тия today. 2004. - № 1-2. - С. 16-20.
97. Максимовский Ю.М. Эндодонтия и сохранение функции зуба // Новое встоматологии. Спец. выпуск. 2001. - № 6 - С. 3-6.
98. Малахова М.А. Комплексное лечение больных хроническим одонтоген-ным перфоративным верхнечелюстным синуситом // Стоматология. -№4. -2005. -С. 24-26.
99. Малеина М.Н. Личные неимущественные права граждан: понятие, осуществление, защита. 2-е издание, испр. и доп. М.: МЗ Пресс, 2001. -244 с.
100. Малый А.Ю. Факторы защиты врачей-стоматологов от необоснованных претензий // Стоматология на пороге третьего тысячелетия. М., Авиаиз-дат, 2001.-С. 83-85.
101. Малый А.Ю. Конфликтные ситуации в стоматологии и факторы защиты врачей-стоматологов от необоснованных претензий // Медицинское право. 2003. - № 3 (3). - С. 31-36.
102. Медик В.А., Токмачёв М.С., Фишман Б.Б. Статистика в медицине и биологии. В 2 т. М.: Медицина, 2001. Т.2. - 352 с.
103. Митронин А.В. Принципы, методы и средства лечения хронического периодонтита при комплексной реабилитации пациентов // Стоматология. -2005. № 6. - С.67-73.
104. Мохов А.А. К вопросу о квалификации обязательств из причинения вредаздоровью или жизни гражданина (пациента) // Медицинское право. -2005. -№ 1 (9). С. 32-36.
105. Мохов А.А., Мохова И.Н. Врачебная ошибка как актуальная проблема судебной практики // Медицинское право. 2004. - № 2 (6). - С. 31-38.
106. Нестеренко Е.И., Глухов Г.Н., Полунина Н.В. Методологические основы реформирования лечебно-профилактических учреждений в современных экономических условиях. М.,2001. - С.38-44.
107. Николаев А.И., Цепов Л.М. Практическая терапевтическая стоматология: Учебн. пособ. 4-е изд. М.: МЕДпресс-информ, 2005. - С. 456-477.
108. Новоселов В.П., Канунникова Л.В. Правовое урегулирование профессиональной деятельности работников здравоохранения. Новосибирск, 2000.-256 с.
109. Новоселов В.П. Ответственность работников здравоохранения: Ответственность, права, правовая защищенность. — Новосибирск: Наука, 2001. -312 с.
110. Новоселов В.П. Профессиональная деятельность работников здравоохранения. Новосибирск: Наука, 2001. - 308 с.
111. Обеспечение и защита прав пациентов в Российской Федерации (обзор теории и практики) / Филатов В.Б., Петрова И.А., Жиляева Е.П.и др. // Под ред. акад. РАМН О.П. Щепина. 1999. - 51 с.
112. Орехова Л.Ю., Кудрявцева Т.В. Стоматологическая деятельность. — М.: Мед. книга, Н-Новгород: Изд-во НГМА, 2003. 192 с.
113. Особенности вегетативной реакции у пациентов пожилого и старческого возраста при оказании им стоматологической помощи /Арутюнов С.Д.,
114. Догровецкая О.Г., Соловых Е.А., Мосолов Д.В. // Российский стоматологический журнал. 2008. - № 1. - С. 32-35.
115. Острая компрессионно-токсическая невропатия нижнего альвеолярного нерва тяжелое осложнение эндодонтического лечения / Полетун A.M., Бешарова Т.К., Головчанская А.Д., Левченко А.В. // Современная стоматология. - 2000. - № 1. - С. 25-29.
116. Ответственность за правонарушение в медицине /Александрова О.Ю., Герасименко Н.Ф., Григорьев Ю.И., Григорьев И.Ю. М.: Издательский центр «Академия», 2006. - 240 с.
117. Павлов В.В., Кузьмин А.З., Левитина М.В. Правовые аспекты экспертизы обращений граждан в органы управления здравоохранения Самарской области // Медицинское право. 2004. - № 3 (7). - С. 34-36.
118. Пальчун В.Т., Лучихин Л.А. Врачебные ошибки в оториноларингологии // Вестник оториноларингологии. 2002. - № 4. - С. 4-7.
119. Пахомов Г.Н., Полуев В.И. Профессионально-правовая защита в стоматологии // Тр. 6 съезда СтАР. М., 2000. - С. 46^7.
120. Пашинян Г.А. Правовая грамотность врачей стоматологов. — М., 2004. — 232 с.
121. Пашинян Г.А., Жаров В.В., Зайцев В.В. Экспертиза профессиональных ошибок медицинских работников в гражданском судопроизводстве // Медицинское право. 2004. - № 1 (5). - С. 37-41.
122. Пашинян Г.А., Талалаев В.Н., Анютин Р.Г. Экспертная оценка дефектов оказания медицинской помощи в оториноларингологии // Судебно-медицинская экспертиза. 2004. - № 4. - С. 3-6.
123. Пашинян А.Г. Комплексное клиническое, экспертное, медико-правовоеисследование профессиональных ошибок и неблагоприятных исходов при оказании дераматовенерологической помощи: Дисс. . д-ра мед. наук.-М., 2005- 197 с.
124. Петрикас А.Ж., Захарова Е.Л., Образцова Ю.Н. Эпидемиологические данные по изучению эндодонтических поражений зубов // Эндодонтия today.- 2002. Т. 2, № 3-4. - С. 35-37.
125. Петрова М.Д., Давыденко В.Н., Фомичева Е.А. Результаты клинического применения нового способа устранения ороантрального соустья // Матер. 10-й Международ, конф. челюстно-лицевых хирургов и стоматологов, 2426 мая 2005 г. СПб., 2005. - С. 136-137.
126. Пиддэ А.Л. Защита врача: социально-правовые проблемы // Здравоохранение.-2002.-№ 9. С. 149-156.
127. Полуев В.И., Макеева И.М., Жохова Н.С. Стратегические и тактические ошибки врача-стоматолога // Тр. 6 съезда СтАР. М., 2000. - С. 48-49.
128. Попкова Н.А. Осложненные формы одонтогенного верхнечелюстного синусита: клинико-лабораторная характеристика, диагностика // Вестник Смоленской медицинской академии. Стоматологический выпуск. 2003.3. С. 95-97.
129. Попов В.Л., Попова Н, П. Правовые основы медицинской деятельности. 2-е изд. СПб.: Деан, 1999. - С. 55-69.
130. Попова Т.Г. Экспертиза профессиональных ошибок и неблагоприятных исходов в стоматологии // Судебно-медицинская экспертиза. — 2008. — № 3. — С.35-37.
131. Проблемы повышения правовой грамотности специалистов сферы здравоохранения / Яценко Е.Ю., Эммануилов С.Д., Попов В.В., Цыганова О. А. // Экология человека. 2005. - № 1. - С. 54-59.
132. Прохончуков А.А. Страхование профессиональных рисков и профессиональной ответственности врачей-стоматологов // Тр. 6 съезда СтАР. М., 2000. - С. 49-50.
133. Пузин М.Н., Пуйда С.И. Особенности психологического статуса пациентов, испытывающих чувство страха на стоматологическом приеме // Российский стоматологический журнал. 2008. - № 5. - С. 50-51.
134. Радченко М.В. Юридическая оценка неправильных действий медицинских работников // Науч. тр. 1 Всеросс. съезда по медицинскому праву. -Т. 1.-М., 2003.-С. 232-234.
135. Рамишвили А.Д., Витер В.И., Неволин Н.И. Правовая оценка материальных отношений между пациентами и медицинскими работниками // Медицинское право. 2004. - № 2 (6). - С. 13-19.
136. Резе А. Проблемный пациент // Врач. 2006. - № 1. - С. 74-75.
137. Резолюция 2 Всероссийского съезда (Национального конгресса) по медицинскому праву // Медицинское право. 2005. - № 2 (10). - С. 3-4.
138. Рехачев В.М., Быховская О.А., Матвеева Л.Г. Ошибки в диагностике при перелечивании каналов зубов, приводящие к претензиям на качество лечения // Эндодонтия today. 2002. - № 3-4. - С. 57-58.
139. Робустова Т.Г. Современная клиника, диагностика и лечение одонтогенных воспалительных заболеваний // Российский стоматологический журнал. 2003*. - № 4. - С. 11-16.
140. Родионов Н.Т., Владыченкова Т.Н., Карпухина Л.И. Клинико-рентгенологическая характеристика хронических одонтогенных очаговинфекции // Актуальные проблемы стоматологии: Сб. научн. тр. под ред. А.Г. Шаргородского. Смоленск: СГМА, 1995. - С. 53-56.
141. Рожкова М.А. Об источнике повышенной опасности // Вестник ВАС РФ. 2002. - № 2. - 54 с.
142. Рупасова Н.В., Афанасьева Е.В. Проблема правового регулирования договора на оказание стоматологических услуг // Медицинское право. — 2003.-№ 3 (3).-С. 41-43.
143. Руцкий Н.Ф. Постпломбировочные повреждения нижнего альвеолярного нерва // Вестник Смоленской медицинской академии. Стоматологический выпуск / Под ред. А.С. Забелина. 2003. - № 3. - С. 97-98.
144. Руцкий Н.Ф., Федорова Г.Г. Одонтогенный верхнечелюстной синусит: вопросы патогенеза и профилактики // Вестник Смоленской медицинской академии. Стоматологический выпуск. 2000. - № 2. - С. 47-50.
145. Рыков В.А. Медицинская и правовая оценки ятрогенных заболеваний // Медицинское право. 2005. - № 4 (4). - С. 41-47.
146. Рыков В.А. Врачебная ошибка: медицинские и правовые аспекты // Медицинское право. 2005. - № 1 (9). - С. 41-46.
147. Савичук Н.О., Коломиец С.П., Соломонюк М.М. Анализ врачебных ошибок, приводящих к судебным искам в стоматологической практике // Современная стоматология. 2004. - № 1. - С. 130-131.
148. Саперов В.Н. Врач и больной: традиционные и новые деонтологические аспекты // Новые Санкт-Петербургские врачебные ведомости. — 2001. — № 3. С. 90-93.
149. Седова Н.Н., Прошин П.В., Филимонов А.А. Этические и юридические способы разрешения конфликтов в стоматологической практике // Медицинское право. 2009. - № 1 (25). - С. 3-6.
150. Сергеев В.В. Профессиональные ошибки медицинских работников: проблемы правового обоснования // Медицинское право. — 2004. — № 4 (8). — С. 45-50.
151. Сергеев Ю.Д., Мохов А.А. Основы медицинского права России. -М.ЮОО Московское информационное агентство, 2007. 270 с.
152. Сергеев Ю.Д., Ерофеев С.В. Неблагоприятный исход оказания медицинской помощи. М-Иваново, 2001. - С. 33^13.
153. Сергеев Ю.Д., Ерофеев С.В. Проблема ненадлежащего оказания медицинской помощи: методика изучения и актуальность // Медицинское право.-2003 .-№1 (1).-С. 4-6.
154. Сергеев Ю.Д., Григорьев И.Ю., Григорьев Ю.И. Юридические основы деятельности врача. Медицинское право: Учебное пособие в схемах и определениях / Под. ред. член-корр. РАМН, проф. Ю.Д. Сергеева. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. - 248 с.
155. Сергеев Ю.Д., Егизаров С.В. Основания привлечения к гражданско-правовой ответственности медицинских работников // Научн. тр. 2 Все-рос. съезда (нац. конгр.) по медицинскому праву, 13-15 апр. 2005 г. -М., 2005.-С. 480-483.
156. Сергеев Ю.Д., Канунникова JI.B. Об экспертной и правовой оценке гражданских дел в случаях ненадлежащего врачевания // Медицинское право. 2005. -№ 2 (10). - С. 31-33.
157. Сергеев Ю.Д., Кашко Б.В., Кашко Е.Г. Некоторые особенности правового регулирования оказания медицинской (стоматологической) услуги в ГК РФ // Медицинское право. 2004. - № 2. - С. 16-19.
158. Сипкин A.M. Диагностика, лечение и реабилитация больных одонтоген-ными верхнечелюстными синуситами с применением эндоскопической техники: Автореф. дисс. . канд. мед. наук. -М., 2005. 20 с.
159. Сирак С.В. Клинико-анатомическое обоснование лечения и профилактики травм нижнеальвеолярного нерва, вызванных выведением пломбировочного материала в нижнечелюстной канал: Автореф. дисс. . д-ра мед. наук. М., 2006. - 47 с.
160. Стеценко С.Г. Право и медицина: проблемы соотношения. — М., 2002. -250 с.
161. Стеценко С.Г. Медицинское право: Учебник. СПб: Юридический центр Пресс, 2004. - 572 с.
162. Стогова В.Б., Григорьев И.Ю. Юридическая и моральная ответственность медицинских работников // Здравоохранение. 2002. - № 10. - С. 159— 170.
163. Судебно-медицинская экспертиза в гражданском процессе / Пашинян Г.А., Григорьев Н.Н., Ромодановский П.О., Пашинян А.Г. М., 2004. -147 с.
164. Сысолятин П.Г., Мельников М.Н., Сысолятин С.П. Эндоскопическая технология в челюстно-лицевой хирургии // Стоматология. 2000. - № 1. — С. 46-50.
165. Тамазов М.В. Обоснование тактики лечения больных с осложнениями, связанными с выведением пломбировочных материалов в нижнечелюстной канал: Автореф. дисс. . канд. мед. наук. — М., 2003. 17 с.
166. Тимофеев А.А., Весова Е.П. Диагностика и комплексная терапия осложнений эндодонтического лечения // Современная стоматология. 2004. -№ 1. - С.101—104.
167. Томилин В.В., Соседко Ю.И. Судебно-медицинская оценка дефектов в оказании медицинской помощи в учреждениях здравоохранения РФ // Судмедэксперт. 2000. - № 1. - С. 3-7.
168. Тришин А.П. Основные ошибки, допускаемые медицинскими учреждениями (организациями) при оказании медицинской помощи гражданам // Главврач.Ш, МЛ VII 2007. - № 3. - С. 78-84.
169. Тягунов Д.В., Самойличенко А.Н. Характеристика оказания медицинской помощи по материалам комиссионных судебно-медицинских экспертиз // Медицинское право. 2008. - № 4 (24). - С. 44-46.
170. Тучик Е.С., Полуев В.И, Логинов А.А. Процессуальные основы организации производства стоматологических экспертиз при оценке качества оказания стоматологической помощи // Тр. 6 съезда Стоматологической Ассоциации России. М., 2000. - С. 53-56.
171. Ушаков Е.В. Права и гарантии в системе медицинской помощи. Что нужно знать каждому пациенту. М.: ТК Велби, КноРус, 2004. - 200 с.
172. Хапий Х.Х., Стерченко А.А., Шифман Е.М. Правовые аспекты деятельности врача. -М—Петрозаводск, 2003. 241 с.
173. Харченко С.В. Медико-правовой анализ ошибок и осложнений в практике хирургической стоматологии: Автореф. дисс. . канд. мед. наук. — М., 2005.-21 с.
174. Хныкин Г.В. Особенности правового статуса медицинских работников // Медицинское право. 2003. - № 1 (1). - С. 42-45.
175. Хохлов В.В., Хозяинов Ю.А. Медицинские правонарушения. Смоленск, 2000.- 180 с.
176. Царев В.Н., Ушаков Р.В. Антимикробная профилактика воспалительных осложнений в хирургической стоматологии // Российский стоматологический журнал. 2003. - № 4. - С.21-25.
177. Цепов Л.М. Воспалительные заболевания челюстей, околочелюстныхтканей и их комплексная терапия с учетом реактивности организма: Ав-тореф. дисс. . д-ра мед. наук. Смоленск, 1982. - 36 с.
178. Челмодеев С.А., Челмодеев Д.А. Права пациентов при оказании стоматологической помощи // Стоматология. — 2005. № 5. - С. 72—73.
179. Шапошников А.В. Принятие решения в хирургии. Ростов-на-Дону, 2003.-190 с.
180. Шаргородский А.Г. Профилактика воспалительных заболеваний лица и шеи и их осложнений в стоматологических поликлиниках // Матер. 7 Всеросс. съезда стоматологов и 7-й Всеросс. научно-практ. конф. М., 2001.-С. 126-128.
181. Шевченко Ю.Л. Правовые основы здравоохранения в России: 2-е изд., перераб. и доп. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2001. - 212 с.
182. Шеламов С.В. Юридические аспекты ответственности медицинского работника за совершение врачебной ошибки // Медицинский бизнес. -2001. -№> 1 (79).-С. 13-15.
183. Шотт И.Е. Критерии оценки врачебных ошибок стоматологов-ортопедов Республики Беларусь: Автореф. дисс. . канд. мед. наук. — М., 2005. -24 с.
184. Шотт И.Е. Роль правовой осведомленности врача-стоматолога и пациентав определении исхода лечения // Проблемы экспертизы в медицине. 2005.-№4.-С. 21-23.
185. Шульман Ф.И Клинико-морфологическое обоснование лечения верхнечелюстного синусита, возникшего после эндодонтического лечения зубов: Автореф. дисс. . канд. мед. наук. СПб., 2003. - 20 с.
186. Эффективность лечения хронического верхушечного периодонтита / За-городнова В.П., Стефанцов Т.В., Щеголькова Т.В., Тимофеева Г.С. // Вестник Смоленской медицинской академии. Стоматологический выпуск. 2003. - № 3. - С.23-24.
187. Юридический анализ профессиональных ошибок медицинских работников / Сергеев В.В., Захаров С.О., Ардашкин А.В., Тарасов А.А. Самара, 2000. - 22 с.
188. Яценко Е.Ю., Эммануилов С.Д. О достижениях и проблемах становления медицинского права в Российской Федерации // Медицинское право.2006.-№ 1 (13). С.3-7
189. Яценко Е.Ю., Эммануилов С.Д., Попов В.В. Правовая информированность медицинских работников европейского Севера России // Научн. тр. 2 Всеросс. съезда (нац. конгр.) по медицинскому праву, 13-15 апр. 2005 г. -М., 2005.-С. 399-403.
190. Al-Assaf A.F. Introducing Quality in Health Care: An international perspective // Int. J. for Quality in Heal care. 1999. - P. 4-15.
191. Beverly C.J. Medical error self-reporting can be easily implemented. Point // Nurs Leadersh Forum. 2001. - Vol. 6, № 1. - P. 9-11, 127.
192. Blanas N., Kienle F., Sandor G.K. Injury to the inferior alveolar nerve due to thermoplastic gutta-percha // J. Oral Maillofac. Surg. 2002. - Vol. 60, №5. -P. 561-574.
193. Bird S.B., Zarum R.S., Renzi P.P. Emergency Resident Patient Care Documentation Using a Hand-held Computerized // Acad. Emerg. Med., Dec. 2001. -№ 8. -P. 1200-1203.
194. Charatan F. Compensation awarded for death after illegible prescription // West J. Med. 2000. - Vol. 172, № 2. - P. 80-82.
195. Coleman E.A., Deathoup J.Т., Vansy E.C. et al. Development and testing of a measure designed to assess the quality of care transition. // Int. J. of Integrated Care. 2002. - № 2. - P. 68-69.
196. Collier L. The patients right to Know // World Health. 1994. - № 5. - P. 18-19.
197. CostaF, RobinM, ToroC,. Sembronip S, Politi M. Endoscopically assisted procedure for removal of a foreign body from the maxillary sinus and contemporary endodontic surgical treatment of the tooth. Head Face Med. 2006 Nov 8. -№ 2.-P. 37-39.
198. Cristmas DA, Mirante JP, Yanagisawa E. An asymptomatic foreign body in a maxillary sinus ostium. Ear Nose Throat J. 2003 Dec. 82 p.
199. Dobbie A.E. What evidences support teaching evidence «based medicine»? // Academic Medicine. 2000. - P. 184-185.
200. Emmott D. Medical errors in surgery // Bioethics Forum 2001. - Vol. 17, №2. -P. 26-31.
201. Eysenbach G., Powell J., Kuss O. et al. Empirical studies assessing the quality of health information for consumers on the World Wide Web: a systematic review // JAMA. 2002. 287 p.
202. Figdor D. Apical periodontitis: a very prevalent problem // Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Endod. 2002. - Dec; 94(6). - P. 651-652.
203. Frank Kormann, Dieter Haesster. Предупреждение повреждений нижней челюсти в результате избыточного заполнения корневого канала пломбировочным материалом. // Квинтэссенция, 2002. № 5/6. - С. 41-44.
204. Frisk F., Hakeberg М. A 24-year follow-up of filled teeth and periapical health amongst middle aged and elderly women in Goterborg, Sweden // Int. endod J. 2005. - Apr; 38(4). - P. 246-254.
205. Giard R.W., Broekman J.M. Objective re-evaluation procedures in cases of possible diagnostic error // Ned Tijdschr Geneeskd. 2000. - Bd. 144, № 12. -P. 566-571.
206. Goic A. Sources of error in clinical practice // Rev Med. Chil. 2001. - Vol. 129, № 12.-P. 59-62.
207. Harvey G. Quality in health care: traditions, influences and directions // Int. J. Qual. Health Care. 1996. - № 8. - P. 341-350.
208. Hasegawa J, Watanabe K, Kunitomo M, Yamauchi Y, Kurosaki Higa I, Aoki H, Yagi T. Foreign body in the maxillary sinus-possible tube: case report. Auris Nasus Larynx. 2003 Aug 30. № 3. - P. 299-301.
209. Holloway R.G., Panzer R.J. Lawyers, litigation, and liability: can they make patients safer// Neurology. 2001. - Vol. 56, № 8. - P. 991-993.
210. Ishikawa M, Mizuno T, Yamazaki Y, Satob T, Notani K, Fukuda H. Migration of gutta-percha point from a root canal into the ethmoid sinus. Br J Oral Max-illofac Surg. 2004 Feb. P. 58-60.
211. Jedeloo S., Witte G., Schijvers AJ.P. Quality of regional individual needs assessment agencies regulation access to long term care services // International J. of Integrated Care. 2002. - № 2. - P. 1568-1585.
212. Johnson LJ. How to avoid medication errors // Med. Econ. 2001. - Vol. 78, №8.-P. 137-139.
213. Jonsbu J. Complaints of patients on medical treatment // Tidsskr, Norveg. Laege-foren. 1992.-P. 112-120.
214. Kalo I. Development of quality of health systems in Europe // Eurohealth. 2000. -Vol. 6, №5.-P. 20-22.
215. Katz J. The Silent World of Doctor and Patient. NX, 1984. - P. 48-49.
216. Kaufmann T, Bloch С, Chronic initamreation and pain inside the mandibular jaw and a 10-year forgotten amalgam filling in an alveolar cavity of an extracted molar tooth. // Ultrastruct. Pathhol. 2005 Sep-Oct. 405 p.
217. Kirkevang L.L., Vaeth M., Horsted-Bindslev P., Wenzel A. Longitudinal study of periapical and endodontic status in a Danish population // Int. Endod J. -2006.-Feb; 39(2).-P. 100-107.
218. Kubilius R., Sabalys G., Juodzbalys G., Gedrimas V. Traumatic damage to the inferior alveolar nerve sustained in course of dental implantation. Possibility of prevention // Stomatologija, Baltic Dent, and Maxillofac. J. 2004. - Vol. 6, №4. -P. 27-29
219. Kuhnel TS, Kazikdas KS. Spherulocytosis of the maxillary sinus: a case report 11 Auris Nasus Larynx. 2006 Dec. 461 p.
220. Laine C., Dairdoff F. Patient Centered Medicine. A Professional Evolution // JAMA - 1996. - Vol. 275. - P. 152-156.
221. Leenen H. The Rights of Patients in Europe. Deventer, 1993. - P.3-5.
222. Liang B.A. A system of medical error disclosure // Equal Health Care. -2002.-Vol. 11, № l.-P. 64-68.
223. Lindstedt G. Medical consequences of incorrect or delayed results of measurements. What can be learnd by the mistakes? // Lakartidningen. 2000. -P. 492-493.
224. Liston PN, Walters RF.Foreign bodies in the maxillary antrum: a case report. Aus Den J. 2002 Dec. P. 344-346.
225. Loftus J.J., Keating A.P., McCartan B.E. Periapical status and quality of endodontic treatment in an adult Irish population // Int. endod J. 2005. - Feb; 38(2).-P. 81-86.
226. Macan D, Cabov T, Kobler P, Bimber Z. Inflammatory reaction to foreign body (amalgam) in the maxillary sinus misdiagnosed as an ethmoid tumor DentomaxiUofac Radiol. 2006 Jul. - 35 p.
227. Mazinis E, Lambrianidis T, Margelos J. Detection of a residual foreign body during root canal treatment // J Endod. 2005 Sep. - P. 31-38.
228. Mulholland D. Unanticipated consequences of unanticipated outcomes disclosures // J. Health Law. 2002. - Vol. 35, № 2. - P. 211-226.
229. Oshel K.E. The national practioner Data Bank: the first 4 years. // Public Health Reports. 1995. - Vol. 110. - № 4. - P. 383-394.
230. Peciuliene V., Rimkuviene J., Maneliene R., Ivanauskaite D. Apical periodontitis in root filled teeth associated with the quality of root fillings // Stoma-tologija. 2006. - № 8 (4). - P. 122-126.
231. Raghoebar GM, Vissink A. Treatment for an endoosseous implant migrated into the maxillary sinus not causing maxillary sinusitis: case report. Int Oral Maxillofac Implants. 2003 Sep-Oct. - P. 28-30.
232. Ridell K., Petersson A., Matsson A., Mejare I. Periapical status and technical quality of root-filled teeth in Swedish adolescents and young adults. A retrospective study // Acta Odontol Scand. 2006. - Apr. - P. 104-110.
233. Rozovsky L. The Canadian Patients Book of Right: A Consumers Guide to Canadian Health Law. 2-nd Ed. Doubleday Canada Limited Toronto. -1994.-242 p.
234. Scheppokat K.D., Lachmuhd J., Neu J. Compensation for diagnostic errors // Dtsch Med Wochenschr. 2001.-Bd. 126, № 14.-P. 14-16.
235. Scorticati MC, Raina G, Federico M. Cluster-like headache associated to a foreign body in the maxillary sinus // Neurology. 2002. Aug 27; 59 (4): - 643 p.
236. Selmani Z, Ashammakhi N. Surgical treatment with amalgam fillings causing iatrogenic sinusitis // J Craniofac. Sug. 2006 Mar; 17 (2). - P. 5-8.
237. Staines A. Learn from our errors // Lancet. 2001. - Vol. 12, № 357. - P. 1534.
238. Stammberger H. Functional Endoscopic Sinus Surgery: The Messeklinger Technique. Philadelphia, 1991. - P. 25-29.
239. Steel K., Poustrub A., Sannet D. et al. Iatrogenic illness on general medical service at a university hospital //N. Engl. J. Med. 1981. - P. 638
240. Steffen G.E. Quality of medical care a definition //JAMA. - 1988; 260. -P. 56-61.
241. Sunay H., Tanalp J., Dikbas I., Bayirli G. Cross-sectional evaluation of the periapical status and quality of root canal treatment in a selected population of urban Turkish adults // Int. endod J. 2007. - Feb; 40(2). - P. 139-145.
242. Thompson T.M. Can medical error self-reporting be easily implemented? Counterpoint // Nurse Leadersh. Forum. 2001. - Vol. 6, № 1. - P. 5-8.
243. Weinstein M.C., Fineberg H.V. Clinical Decision Analyses. W.B. Saunders Co, 1996.-P. 128-134.
244. Wilensky G.R. Promoting quality: a public view //Health Affairs. 1997. -P. 77-81.
245. Wu A.W. Commentary: doctors are obliged to be honest with their patients //BMJ. 2001. - Vol. 19, №322. - P. 238-239.
246. Yaltirik M, Kocak Berberoglu H, Koray M, Dulger O, Yildirim S, Aydil BA. Orbital pain and headache secondary to overfilling of a root canal. // J Endod. 2003 Nov; 29 (II): 771.-P. 2-48.
247. Yeassian M.R. Putting the coutroversi Aside, how is the Data Bank Doing. // Prblic Health Reports. 1995. - Vol. 110. -№ 4. - P. 381-382.