Автореферат и диссертация по медицине (14.00.24) на тему:Анализ судебно-медицинских исследований трупов с диагнозом туберкулез легких и выявляемые при этом дефекты диагностики

09-5 2174

я^и и о

На правах рукописи

Макарова Виктория Николаевна

АНАЛИЗ СУДЕБНО - МЕДИЦИНСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ ТРУПОВ С ДИАГНОЗОМ ТУБЕРКУЛЕЗ ЛЕГКИХ И ВЫЯВЛЯЕМЫЕ ПРИ ЭТОМ ДЕФЕКТЫ ДИАГНОСТИКИ

14.00.24 - «Судебная медицина»

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2009

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Акопов Вил Иванович Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Тучик Евгений Савельевич доктор медицинских наук, профессор Сундуков Дмитрий Вадимович

Ведущая организация: Московское городское Бюро судебно-медицинской экспертизы Департамента Здравоохранения г. Москвы

Защита состоится-^2009 года в ^ часов на заседании диссертационного совета ДМ -308.041.04 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» по адресу: 127006, г.Москва, ул. Долгоруковская, д. 4, строение 7 (помещение кафедры истории медицины).

Почтовый адрес: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, Москва, ул. Вучетича,д. 10а).

Автореферат разослан 200^год.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

Хохлова Т.Ю.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ Актуальность. Туберкулез легких является серьезной социальной и медицинской проблемой современной России, составляя по распространенности - 8,7 на 100 ООО населения. Существует государственная программа по снижению уровня этого социального заболевания (Федеральная целевая программа «Предупреждение и борьба с заболеваниями социального характера (2002-2006 гг)». Подпрограмма «Неотложные меры борьбы с туберкулезом в России» утверждена постановлением Правительства РФ № 790 от 13.11.2001).

Посмертная диагностика туберкулеза легких является компетенцией патологоанатомов, которые уделяют внимание расхождению диагнозов при подозрении на это социальное заболевание. Туберкулез лёгких - является объектом исследования у судебно-медицинских экспертов, занимая определенное место в ненасильственной смерти. Так, по данным организационно -методического отдела ГОУЗ Бюро СМЭ РО, туберкулез легких в последние годы составил - до 5 - 6 % ненасильственной смерти. Туберкулез легких, встречается и в качестве сопутствующего заболевания, у трупов лиц, погибших от иных причин насильственной или ненасильственной смерти, в ряде случаев являясь способствующим фактором в наступлении смерти.

Как и при других болезнях, а возможно в большей степени, причиной безуспешной борьбы с туберкулезом, помимо социально-экономических факторов, надо полагать, является некачественное оказание врачебной помощи. Поэтому, эта научная проблема является в современной медицинской практике актуальной и недостаточно изученной. Дефекты профессиональной деятельности в этой области чреваты не только серьезными клиническими, эпидемиологическими, но и правовыми последствиями.

В последние 30-40 лет, несмотря на высокий уровень распространения, смертности и, особенно ошибок диагностики легочного туберкулеза, количество экспертных работ по оценке качества оказания медицинской помощи больным туберкулезом снизилось, а монографических и диссертационных нет вовсе. Недостатки же, связанные с неправомерными действиями врачей, нарушениями

прав пациента и законодательства РФ в области охраны здоровья, при заболеваниях лёгких вообще не освещены в литературе. Ненадлежащее врачевание в случаях диагностики и лечения больных туберкулезом легких может стать предметом внимания и рассмотрения не только клиницистов и эпидемиологов, но также организаторов здравоохранения, судебных медиков и патологоанатомов, а при производстве расследования или судебных разбирательств, в связи с подозрением на профессиональные правонарушения, и правоохранительных органов.

Изучение качества оказания медицинской помощи на различных этапах ведения больных туберкулезом, эпидемиологических аспектов его распространения, анализ причин его распространения, анализ причин распространения ошибок, качества патологоанатомической и судебно -медицинской экспертизы позволит разработать научно обоснованные подходы эффективной профилактики профессиональных ошибок и неблагоприятных исходов этой патологии.

Цель исследования. Разработать научно-обоснованные объективные критерии профессиональных ошибок диагностики туберкулеза легких на догоспитальном и госпитальном этапах для улучшения качества клинической диагностики и экспертизы.

Задачи исследования.

1. Установить место туберкулеза легких при оказании медицинской помощи на стационарном этапе ведении больных в специализированном ЛПУ, его форм, критерии диагностики и качество диагностики при производстве судебно-медицинской экспертизы трупов лиц с диагнозом туберкулез легких, а также ошибки судебно-медицинского, патологоанатомического исследования трупов и оформления документов.

2. Определить перечень и причины диагностических ошибок при оказании медицинской помощи больным разными формами туберкулеза лёгких на госпитальном этапе, а также ошибки и недостатки составления медицинской карты,

3. Определить перечень и причины диагностических ошибок врачей фтизиатров и врачей иных специальностей при обследовании лиц, страдающих туберкулезом легких и дать им оценку.

4. Разработать научно-обоснованные практические рекомендации врачам -фтизиатрам, по повышению качества оказываемой медицинской помощи больным, страдающим туберкулезом легких, а также судебно - медицинским экспертам при производстве судебно-медицинской экспертизы трупов, поступающих с таким диагнозом или выявляемым случайно.

Научная новнзиа.

1. Впервые, в целях судебно-медицинской экспертизы, проведен анализ качества диагностики больных туберкулезом легких на стационарном этапе их ведения в специализированном ЛПУ и дана количественная и качественная оценка важнейших дефектов диагностики с анализом причин их возникновения после диагноза, установленного судебно - медицинским и патологоанатомическим исследованием.

2. Впервые, после оценки клинических обследований на основе использования критериев федеральных стандартов, патологоанатомических и судебно-медицинских исследований, анализированы правовые последствия ошибок основного и сопутствующего диагнозов и их осложнений при ведении больных туберкулезом легких.

3. Установлены ошибки субъективного характера (позднее обращение или направление больных в стационар, асоциальное поведение больного, незнание или неполное знание основ медицинского права, танатологических основ туберкулеза), допущенные врачами - фтизиатрами стационара, у больных с летальными и осложненными формами туберкулеза легких, а также, не соблюдение прав пациента и законодательства в области охраны здоровья граждан, в том числе ненадлежащее использование федеральных стандартов.

4. Выявлены нарушения законодательства РФ в области охраны здоровья граждан при оформлении и составлении медицинских карт стационарного больного абсолютного числа фтизиатрических больных.

5. Установлены основные причины расхождения клинического, судебно медицинского диагнозов; клинического и патологоанатомических диагнозов с туберкулезом легких и определена возможность их устранения. Практическая значимость.

Определены перечни диагностических дефектов при ведении больных ЛПУ, исследовании трупов с диагнозом туберкулез легких, основные причины возникновения ошибок.

Внесены научно обоснованные предложения для врачей по уменьшению ошибок и недостатков, имеющих правовые последствия с точки зрения УК и ГК РФ, а также рекомендации для оптимизации судебно - медицинской диагностики, при оформлении медицинской документации.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

1. Более чем у 90 % больных, страдающих туберкулезом легких, на стационарном этапе отмечаются следующие дефекты диагностики: необоснованное проведение или не проведение диагностических мероприятий; недостаточное применение критериев стандартов, утвержденных Приказом МЗ РФ от 11 августа 2005 г: N 509 "Об утверждении стандарта медицинской помощи больным фиброзно-кавернозным туберкулезом легких"; N512 "Об утверждении стандарта медицинской помощи больным туберкулемой легких"; N513 "Об утверждении стандарта медицинской помощи больным туберкулезной эмпиемой плевры"; N514 "Об утверждении стандарта медицинской помощи больным казеозной пневмонией"; отсутствие диагноза туберкулез легких; поздняя диагностика основного заболевания и его осложнений; недооценка тяжести состояния больного; нарушение прав пациентов или законодательства в области охраны здоровья или нормативных документов, посвященных борьбе с туберкулезом.

2. Причины таких недостатков, врачебных ошибок и профессиональных правонарушений в большинстве своем носят объективный и меньше, субъективный характер, поскольку обусловлены поздним обращением или направлением больных в стационар, асоциальным поведением больного, незнанием или неполным знанием основ медицинского права, танатологических

основ туберкулеза. Дефекты объективного характера отмечены при инфильтративном туберкулезе легких - в 44,4 %, при диссеминированном туберкулезе -легких - в 41,8 %, при фиброзно-кавернозном туберкулезе легких - в 39,2 %.

3. Дефекты диагностики, как не распознание основного заболевания и его осложнений, не обоснованное проведение или не проведение диагностических мероприятий, недооценка тяжести состояния больного, отрицательно влияющих на своевременное и адекватное оказание медицинской помощи, соответствующее форме и стадии болезни, вызваны преимущественно субъективными причинами, независящими от профессиональной некомпетентности врачей.

4. Ошибки субъективного характера, в том числе ненадлежащее использование федеральных стандартов, а также, не соблюдение прав пациента и законодательства в области охраны здоровья граждан, допущенные врачами стационара, у больных с летальными и осложненными формами туберкулеза легких, могут рассматриваться в соответствии с УК или ГК РФ, как неосторожные действия.

5. Медицинские карты стационарного больного абсолютного большинства фтизиатрических больных имеют в значительные недостатки составления, Особенно это касается нарушения законодательства РФ в области охраны здоровья граждан (они не содержат сведений, отражающих соблюдение врачами гражданских прав пациентов, договоров сторон и в части случаев, письменных подтверждений согласия на медицинское вмешательство и др.).

Апробация диссертации. Основные положения диссертации апробированы на межкафедральном заседании кафедр: судебной медицины с курсом правоведения и кафедры фтизиатрии и пульмонологии ФПК и ППС ГОУ ВПО «РостГМУ Росздрава» (10.06.09r); на заседании кафедры судебной медицины и медицинского права Московского Государственного медико - стоматологического университета (ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава), сотрудников 9-го танатологического отделения СМЭ ДЗ г. Москвы (18.06.09г). Основные результаты и материалы диссертации доложены и обсуждены на заседании

Ростовского общества судебных медиков и фтизиатров в ГОУЗ Бюро судебно-медицинской экспертизы Ростовской области.

• конференции, посвященной 55-летию научной и педагогической деятельности доктора медицинских наук, проф. Левиной Л.Д., г. Ростов-на-Дону,

2005 г,

• конференции дня науки Ростовского государственного медицинского университета, г. Ростов-на-Дону, 22 апреля 2005 г, с. 106.

• XX научно-практической конференции РостГМУ, г. Ростов-на-Дону,

2006 г,

• XXII научной - практической конференции РостГМУ, Ростов-на-Дону, 27 марта 2008 г, с. 28-32.

• конференции дня науки Ростовского государственного медицинского университета, Ростов-на-Дону, 25 апреля 2008 г, с. 146.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, в том числе 1 работа в журнале, рекомендованном ВАК Минобразования науки России.

Реализация результатов исследования. Подготовлены и опубликованы информационно-методические и информационные рекомендации «О значении, распространении и недостатках клинической диагностики туберкулеза легких в Ростовской области», «Анализ судебно-медицинского исследования трупов с диагнозом туберкулез легких, значение и выявляемые при этом диагностические ошибки» и внедрены на базе ГОУЗ Бюро судебно-медицинской экспертизы Ростовской области». Материалы диссертации используются при чтении лекций и проведении практических занятий на кафедре фтизиатрии и пульмонологии ФПК и ППС ГОУ ВПО «РостГМУ Росздрава» для врачей - курсантов-фтизиатров. Фрагменты диссертации были доложены в виде докладов на обществе судебных медиков Ростовской области (2008), а также на ежегодных итоговых и правовых научно-практических конференциях ГОУ ВПО «РостГМУ Росздрава» (20052008).

Личный вклад автора. В процессе работы автором лично было проведен анализ медицинских карт противотуберкулезного диспансера г. Ростова-на-Дону, анализ протоколов патологоанатомических исследований

патологоанатомического отделения при Центральной городской больнице №1 г. Ростова-на-Дону им. Семашко H.A., анализ актов судебно-медицинских исследований трупов ГОУЗ Бюро СМЭ Ростовской области с диагнозом туберкулез легких. Использовался перечень диагностических критериев, приведенных в федеральных стандартах, для сравнительного анализа частоты их использования, до и после их внедрения в диагностику больных с подозрением на туберкулез легких. Для сравнительного анализа использовался диагноз при поступлении, клинический диагноз, заключительный клинический (основной) диагноз, осложнения основного диагноза, сопутствующий диагноз.

Объем и структура диссертации. Диссертационная работа изложена на 230 страницах компьютерного текста (из них 20 страниц приложения). Работа состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя. В диссертацию включены 48 таблиц (из них в тексте 21 и в приложении 27) и 36 рисунков. Библиографический список литературы содержит 262 источника: 248 - отечественных; 24 - зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования.

Работа выполнена на базах: танатологических отделений ГОУЗ Бюро СМЭ

МЗ РО, патологоанатомического Бюро Ростовской области РФ РОПАБ при БСМП № 1 им, Семашко H.A., противотуберкулезного диспансера г. Ростова-на-Дону, кафедре фтизиатрии и пульмонологии ФПК и ППС ГОУ ВПО «РостГМУ Росздрава». Для выявления дефектов диагностики туберкулеза легких был произведен анализ медицинской документации: медицинских карт стационарного больного за 2003 - 2004, 2007 гг, протоколов патологоанатомических исследований за 2007 - 2008 гг, актов судебно - медицинских исследований трупов за 2005 - 2006, 2007 гг, социологических исследований: анонимное

анкетирование врачей по медицинскому праву за 2007 - 2008 гг (140 анкет), регистрационные журналы отдела комиссионных судебно - медицинских экспертиз по материалам следственных и судебных дел ГОУЗ Бюро СМЭ РО за 2004 - 2008 гг (1 экспертиза с легочным туберкулезом). Всего 822 наблюдения. Все исследования, кроме анонимного анкетирования врачей по медицинскому праву, проведены лично автором. Работа состоит из 2 - х частей. В первой части проводилась комплексная оценка, с учетом порядка оформления, структуры ведения медицинской документации - медицинских карт стационарного больного противотуберкулезного диспансера г. Ростова-на-Дону.

Для комплексной оценки медицинских карт была использована группа наблюдений мужчин и женщин, от 20 до 90 лет, больных легочным туберкулезом, по которой тщательно исследовались: титульные листы, анамнез жизни, каждодневные дневники осмотра больного врачом, назначаемые врачами дополнительные методы исследования с их результатами, тепмературный лист (Форма № 6/1), листы назначений (Форма № 0291-У), результаты лабораторных исследований, листы согласия на проводимое лечение, выписные (посмертные) эпикризы. Использовался перечень диагностических критериев, приведенных в федеральных стандартах, для сравнительного анализа частоты их использования, до и после их внедрения в диагностику больных с подозрением на туберкулез легких.

Для сравнительного анализа использовался диагноз при поступлении, клинический диагноз, заключительный клинический (основной) диагноз, осложнения основного диагноза, сопутствующий диагноз. В 131 случае заболевание туберкулезом закончилось летальным исходом, в 41 случае отмечено выздоровление или продолжено амбулаторное лечение. Сформированы половозрастные группы умерших от туберкулеза легких и распределение их в период с 2001 по 2005 гг - для сравнительного анализа по полу и возрасту, по распределению умерших больных туберкулезом легких группы - при судебно-медицинском или патологоанатомическом вскрытии, по нозологической характеристике, группы умерших больных, подвергшихся вскрытию и выданных

без вскрытия, по сопутствующей заболеваемости, по количественной характеристике дефектных и бездефектных медицинских карт легочным туберкулезом, по количественной характеристике медицинских карт больных, излечившихся (выписанных на амбулаторное лечение) и умерших, по количеству различных форм и видов туберкулеза легких, установленного в соответствии с МКБ-10, по количеству дефектов медицинского характера и их сущности, по общему количеству ошибок в диагностике больных основными формами туберкулеза легких.

В 550 актах судебно-медицинского исследования трупов, диагностирован туберкулез легких, как основной, так и сопутствующий диагноз. За 2005 -2007 гг - 394, за 2007г-156 актов судебно- медицинского исследования трупов, что составило вторую группу наблюдений. Сформированы группы наблюдений: исследование которых произведено в Бюро СМЭ за 2002 - 2008 гг, количества судебно-гистологических и судебно-химических исследований на этанол за 20022007 гг и процент к общему числу трупов с туберкулезом легких, по количественной характеристике форм туберкулеза легких и других нозологических единиц, установленных по данным гистологического заключения за 2005-2007 гг, по количественной характеристике основной причины смерти туберкулез легких, установленной при судебно-медицинском исследовании трупа за 2005-2007 гг, по количественной характеристике выявленных осложнений за 2005-2007 гг с диагнозом туберкулез легких, по количественной характеристике сопутствующих заболеваний, сопровождаемых туберкулез легких.

Для сравнительного анализа выявляемых дефектов легочного туберкулеза были использованы 100 протоколов патологоанатомического исследования трупов, предоставленные филиалом Ростовского областного патологоанатомического Бюро за 2004 - 2005 гг.

Среди анализируемых актов судебно - медицинских исследований трупов, возраст приходился на 40-49 лет (мужчин -170, у женщин - 49).

Выявлены дефектные медицинские карты 2003-2004 и 2007 года, после использования в диагностике заболевания туберкулезом легких, утвержденных стандартов.

Математическую обработку полученных результатов проводили с использованием стандартных параметрических и непараметрических методов статистического анализа, в зависимости от нормальности распределения. Статистическую обработку полученных данных производили с использованием пакета программ Statistica 6.0 и Excel.

Для оценки различий между сравниваемыми средними значениями применяли t-критерий Стьюдента. Достоверными считались различия при уровне вероятности менее 5 % (р < 0,05). Для выявления меры связи между данными использовали ранговый коэффициент корреляции Спирмена, или вычисляли коэффициент корреляции Пирсона (г). Для оценки статистической значимости различия процентов был использован критерий углового преобразования Фишера. Определение значимости различий между сравниваемыми зависимыми выборками (динамика на фоне терапии) проводили с использованием критерия Вилкоксона, для количественных показателей и по критерию хи-квадрат для качественных номинальных показателей. Для всех проведенных измерений различия считали достоверными при уровне значимости р<0,05. Результаты исследования. Проанализировав качество лечебно-диагностической помощи в противотуберкулезном диспансере г. Ростова-на-Дону у 172 больных, установлено, что в 126 медицинских картах, то есть в 73, 25%, имелись дефекты диагностики и заполнения документов. Дефекты диагностики у излеченных и выписанных на амбулаторное лечение больных выявлены в 23,8%, процент диагностических ошибок у умерших больных, по их медицинским картам составил - 76,2% всех дефектов. 54,2% больных направлялись в стационар участковым фтизиатром, в 16,7% - врачами других специальностей непрофильного стационара, остальные - участковым терапевтом, либо больные обращались сами. 10,0%, поступившие в стационар, находились в удовлетворительном состоянии, в 63,0% - больные поступали уже в тяжелом

состоянии, либо в состоянии средней тяжести (27,0%). Из числа умерших в лечебно-профилактическом учреждении больных - 48,3% подверглись патологоанатомическому или, при подозрении на насильственную смерть, в связи с заявлением родственников на дефекты медицинской помощи, судебно-медицинскому исследованию, 51,7%, по просьбе родственников, выдавались им без вскрытия (Таблица 1).

Таблица 1. Количественная половая характеристика больных туберкулезом легких, умерших в стационаре, подвергшиеся судебно-медицинскому (патологоанатомическому исследованию) и выданные без вскрытия (2003-2004, 2007гг)

Общее кол-во Общее

больных, Общее кол-во Общее кол-во Общее число число и

умерших в и % мужчин и % женщин и% % без

Годы стационаре больных ТБЛ больных ТБЛ вскрытых вскрытия

2003-2004 91,60% 74,81% 16,79% 47,33% 44,27%

2007 г 8,40% 6,87% 1,53% 6,87% 1,53%

Сумма по У 100,00% 81,68% 18,32% 54,20% 45,80%

Таблица 2. Половозрастная характеристика умерших от туберкулеза легких распределение в период с 2001 по 2005 гг

Годы Возраст (указан в годах)

Возраст муж (указан в годах) 18-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89

2001 г 8,89% 21,74% 21,74% 21,05% 12,20% 6,67% 0,00%

2002 г 20,00% 25,00% 18,12% 16,84% 17,07% 6,67% 0,00%

2003 г 15,56% 8,70% 17,39% 16,84% 9,76% 6,67% 0,00%

2004 г 15,56% 13,04% 21,01% 21,05% 17,07% 26,67% 0,00%

2005 г 17,78% 18,48% 14,49% 20,00% 19,51% 20,00% 50,00%

Среднее 15,56% 17,39% 18,55% 19,16% 15,12% 13,33% 10,00%

Годы

Возраст жен (указан в 18-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89

годах)

2001 6,67% 1,09% 1,45% 0,00% 0,00% 13,33% 0,00%

2002 8,89% 6,52% 2,17% 0,00% 7,32% 0,00% 0,00%

2003 2,22% 0,00% 0,00% 2,11% 9,76% 0,00% 0,00%

2004 2,22% 1,09% 2,17% 2,11% 4,88% 13,33% 0,00%

2005 2,22% 4,35% 1,45% 0,00% 2,44% 6,67% 50,00%

Среднее 4,44% 2,61% 1,45% 0,84% 4,88% 6,67% 10,00%,

По данным медицинских карт: на первом месте выявлен диссеминированный туберкулез легких в фазе инфильтрации, распада и обсеменения, БК + - 71 случай, что составляет - 41,3 %. На втором месте -фиброзно-кавернозный туберкулез легких в фазе инфильтрации и обсеменения, БК+. Это составляет - 35 случаев, то есть - 20,3 % от общего числа медицинских карт. На третьем месте - инфильтративный туберкулез легких в фазе распада и обсеменения, БК-, что составляет - 20 случаев, то есть - 19,1 %.

Все 172 медицинские карты больных туберкулезом легких изучались в соответствии с критериями, которые включены были в 2005 году в стандарты, утвержденные МЗ РФ. 120 из них, заполнены до их введения (2003-2004гг), с учетом, что это известные, зарекомендовавшие себя критерии (52-2007г), после внедрения в диагностическую практику федеральных стандартов. На одного больного допущено по 7 дефектов медицинского характера. Всего дефектов в сборе анамнеза - 528. Из общего числа дефектов анализируемых медицинских карт выявлены: 1) Не распознавание основного заболевания, его формы и осложнений - 64 (37,2%), из которых у больных фиброзно-кавернозным туберкулезом - 42, диссеминированным 17, инфильтративным туберкулезом - 56.

Установлено, дефекты, почти всецело были вызваны объективными обстоятельствами: 63,0% - больные поступили в стационар в тяжелом состоянии, в состоянии средней тяжести - 27,0%, т.е. в 90,0% - больные поступали в запущенном состоянии. Атипичное течение болезни было в 8,7% - 15 человек. Отказ от госпитализации имел место - 1,2 %. 2) Поздняя диагностика (включая посмертную диагностику) наблюдалась в - 120 случаях (69,8%). 26,6% трупов

14

направлены с морг из лечебного учреждения, имеющие медицинскую карту к началу вскрытия. 74,3% доставлялись в Бюро СМЭ РО с направительными отношениями, из которых было известно, что труп обнаружен на улице, по месту жительства, изредка с указанием на болезнь туберкулезом легких, а нередко вообще без каких - либо сведений об обстоятельствах смерти (30,2%). Лишь в 3,0% труп доставлялся в больницу из дома машиной скорой медицинской помощи. В морг поступало от 23,0% (2007) до 42,0% (2006) трупов с туберкулезом легких. Несоблюдение применения критериев стандартов было почти 80,0%. 3). Не обоснованное, не показанное проведение или не проведение диагностических мероприятий составило - 135 (78,5%). Не использование диагностических критериев по федеральным стандартам: при диссеминированном туберкулезе легких - 56, при фиброзно-кавернозном туберкулезе легких -43, при инфильтративном туберкулезе легких - 36. 4). Недооценка тяжести состояния больного - всего - 15, то есть 8,7%. 5) Дефекты, имеющие правовой характер - 146 (84,9%) - из них дефекты информации о заболевании 172 (100%); не указание на доверенное лицо для предоставления сведений, составляющих врачебную тайну 172 (100%); неправильное оформление согласия на медицинское вмешательство или его отсутствие 89 (53%); исправления, подчистки, вклейки страниц в медицинской карте 69 (40%), отсутствие записи об отказе от медицинской помощи 2 (1,2%). Общее число дефектов по трем основным нозологическим единицам туберкулеза легких насчитывает 677. Основной причиной смерти являлся двухсторонний фиброзно - кавернозный туберкулез легких-162 - 29,45%, двухсторонний фиброзно-очаговый туберкулез легких- 107(19,45%), казеозная пневмония (60) - 10,9%, диссеминированный туберкулез легких (45 - 8,2%), генерализированный гематогенный туберкулез (32 заключения -5,8%). В качестве основного диагноза фигурировали фиброзно-кавернозный туберкулез легких (29,5%); на втором месте - фиброзно-очаговый (19,5%); на третьем - казеозная пневмония (10,9%). Диссеминированный туберкулез как основная причина смерти - 8,2%.

Количество гистологических исследований к 2007 году, значительно увеличилось, почти на 53 %. При судебно - химическом исследовании на наличие этилового спирта - пик приходится на 2005 год 25,7 %. С 2003 года выражена динамика постоянного увеличения числа гистологического исследования при экспертизе трупов с подозрением на туберкулез - в 2007 году стала на 55,0% проводиться чаще - 85,2%.

Выявлены «осложнения» основного заболевания: отек легких и головного мозга (245 случаев); кахексия (90), полнокровие внутренних органов (59), гипертрофия миокарда (44), казеозная пневмония (24) , легочное сердце (24). Только в 2007 году выявлено 46 случаев туберкулеза легких в качестве сопутствующего заболевания - 8,36%. В 43 заключениях, основной причиной смерти была насильственная смерть.

Впервые, при судебно-медицинском исследовании оказались: фиброзно-очаговый туберкулез легких (21 заключение), фиброзно-кавернозный (8), диссеминированный - 6, казеозная пневмония (6), милиарный (3), туберкулема (2). В трёх случаях - форма туберкулеза легких не была установлена. Конкуренция причин смерти, когда выявлены сочетания двух форм туберкулеза встретились в 4 случаях. В 26 наблюдениях, то есть в 19,14%, по отношению к умершим в стационаре больным, отмечалось расхождение сопутствующего клинического диагноза, поставленного при жизни и посмертного, выставленного на основании судебно-медицинского исследования. Расхождение основного заболевания туберкулез легких - выявлено в 19 случаях за 3 года, 2005 - 2007гг. Процент от общего числа (141) умерших больных, доставленных из стационаров в судебно-медицинский морг - составил 13,5. Гистологическое исследование проводилось в половине случаев, в 2005 и 2006 годах и 82% в 2007 году. Всего за год (20042005) патологоанатомами было вскрыто 2678 трупов (с диагнозом туберкулез легких 463 трупа -17,3% от общего числа вскрытий).

Выявлены расхождения основного клинического диагноза в отношении формы туберкулеза и его осложнений в 10 случаях - 10,0 % от общего числа вскрытых трупов больных туберкулезом легких. При исследовании трупов больных, ни в

одном протоколе не отмечены ВИЧ - инфицированные. Количественные показатели расхождения клинического и основного диагноза, превалирует у патологоанатомов (10,0%); расхождений сопутствующего диагноза превалирует у патологоанатомов (23,0%).

Установлено, что по медицинским картам на основании клинического обследования: фиброзно-кавернозный туберкулез легких - 29,1%, инфильтративный туберкулез легких - 20,7%, диссеминированный туберкулез легких - 17,0%. По данным патологоанатомического вскрытия: диссеминированный туберкулез легких - 42,4%., инфильтративный туберкулез -29,7%, фиброзно-кавернозный - 24,4%. Не распознавание основного и сопутствующего диагнозов было в 37,2%, поздняя диагностика заболевания -78,5%, недооценка тяжести заболевания - 8,7%, а нарушение законодательства в области охраны здоровья - в 84,9%, медицинские и правовые дефекты - 100%, на каждую из которых, в среднем, приходилось по 7 дефектов. Фиброзно -кавернозный туберкулез легких (29,45%); фиброзно - очаговый туберкулез легких (19,45%); казеозная пневмония (10,9%) с тенденцией к росту; диссеминированный туберкулез легких (8,2%), генерализированный гематогенный туберкулез легких (5,8%). Инфильтративная форма, в отличие от клинических диагнозов, не встречалась совсем. Гистологическое исследование позволило в 41,6% поставить правильно диагноз. В 46,4% трупов лиц с диагнозом туберкулез был обнаружен этиловый алкоголь, что в 2,5 раза превышает количество трупов лиц с ненасильственной смертью. Выявлено расхождение основного диагноза, в 19,9%, сопутствующего, из которого, чаще всего были желудочно-кишечные заболевания (18,4%), хронический алкоголизм (11%) и сердечно-сосудистые заболевания (7,7%). За 2004-2008гг - была только одна комиссионная судебно - медицинская экспертиза, производство которой выполнялось в отделе сложных экспертиз при возбуждении дела на фтизиатра.

Мы имели возможность отнести наши наблюдения, в связи с выявленными дефектами к врачебным ошибкам объективного и субъективного характера. Умышленных профессиональных действий в нашем материале не встречалось, за

исключением единичных случаев, когда имело место неоказание медицинской помощи. Их количество, как и количество неосторожных действий, мы не приводим, так как установление преступлений это компетенция правоохранительных органов.

ВЫВОДЫ

1. Дефекты медицинского характера, встретились в 5 раз чаще правовых и включали: недостатки сбора анамнеза и жалоб (30,3%); неправильность или неполноту формулировки диагноза (21,0%); неточность указаний на локализацию процесса (10,5%); дефекты заполнения титульного листа (12,2%); небрежное ведение в виде нечитаемого почерка, исправления, подклейки или замены листа (30,3%).

2. Дефекты объективного характера (несовершенство существующих методов диагностики, позднее обращение больного в ЛПУ, отсутствие необходимых средств диагностики) отмечены при инфильтративном туберкулезе легких - в 44,4 %, при диссеминированном туберкулезе легких - в 41,8 %, при фиброзно -кавернозном туберкулезе легких - в 39,2 %. Недостатков субъективного характера (процессуальная некомпетентность (недостаточная квалификация врачей, неполноценная диагностика (недостаточность обследования), недостаточная организация медицинской помощи) было значительно больше: при фиброзно-кавернозном туберкулезе легких в 60,8 %, при диссеминированном туберкулезе в 58,2 %, при инфильтративной форме в 55,6 %.

3. Установлена сущность выделенных нами дефектов, у врачей специализированного стационара: 1) Не использование или неполное применение диагностических критериев, включенных в стандарты - 70,0 %; 2) Не распознавание основного заболевания и его осложнений -37,2 %; 3) Поздняя диагностика основного заболевания или его осложнений - 90,0 %; 4) Недооценка тяжести состояния больного - 8,7%; 5) Правовые дефекты, то есть нарушения законодательства РФ и прав пациентов в области охраны здоровья граждан выявлены в 84,9%.

4. Из выделенных нами существенных недостатков, в правовом отношении, являются: отражающие «права пациентов» и «права граждан на информацию о состоянии здоровья» - не оформлялись ни разу; отсутствие согласия на медицинское вмешательство - 10,5 %, имеющиеся, но оформленные, не в соответствии с требованиями -41,0%.

5. Средний уровень судебно-медицинского исследования трупов в ГОУЗ Бюро судебно - медицинской экспертизы по Ростовской области: с 2002 по 2008 год отмечено 3370 случаев туберкулеза, то есть 5,4 % от ненасильственной смерти, варьируя по области от 5,1% в 2002 году, до 4,7% в 2008 году. Мужчин -72,0%, женщин -28,0%, наибольшее число больных имело возраст 40 - 42 года.

6. Коэффициент смертности с диагнозом туберкулез легких на 100000, по судебно-медицинским отделениям Ростовской области, существенно варьирует за 2005 - 2007 годы: Ростовское отделение - 17,7(2005), 18,6(2006), 15,5(2007); Шахтинское отделение - 0,4(2005), 3,6(2006), 0,8(2007); Азовское отделение -48,4(2005), 75,1(2006), 50,8(2007) и т.д., то есть разница между крайними показателями Шахтинского и Азовского отделений составляет в 2 раза, Шахтинского и Ростовского отделений - в 2 раза.

7. При туберкулезе легких в качестве основного диагноза в последние годы (2005-2007гг) превалировали следующие нозологические единицы: фиброзно-кавернозный туберкулез легких - 162 (29,5%), фиброзно - очаговый - 107,0 (19,5%), казеозная пневмония 60,0 (11%), диссеминированный - 45 (8,2%), генерализованный гематогенный 32 (5,8%), милиарный - 11(2%). В качестве фонового или сопутствующего заболевания наиболее частыми были: атеросклероз аорты и сосудов сердца 142 (25,8%), жировой гепатоз - 118 случаев (21,4%), ишемическая болезнь сердца - 60 (10,9%), гепатит 55 (10%), кардиосклероз 46 (8,7%) , фиброзно-очаговый туберкулез 27(4,8%), фиброзно-кавернозный туберкулез легких -14 (2,5%), диссеминированный и инфильтративный по 3 случая.

8. Изучены особенности посмертной диагностики туберкулеза легких, которые требуют обязательного проведения гистологического исследования, При этом

подтвержден клинический диагноз: фиброзно - очагового туберкулеза - в 14,5%, казеозной пневмонии - в 12,3 %, фиброзно-кавернозного туберкулеза легких и диссеминированного туберкулеза - по 10,0 %. Этиловый алкоголь был обнаружен - в 60,2% трупов больных, умерших от туберкулеза, с количеством от 0,1 - 0,2 до 4,8 %а и даже 6,2 %о. Не обнаружен этиловый алкоголь - в 39,2% всех судебно -медицинских исследований трупов больных туберкулезом легких. В единичных случаях исследование на этиловый алкоголь не проводилось. 9. Выявлены расхождения клинического, основного и сопутствующего диагнозов по данным актов судебно-медицинского исследования трупов и протоколов патологоанатомических исследований, по сравнению с клиническим: основного диагноза при судебно - медицинских исследованиях трупов с туберкулезом легких - 3,0%, сопутствующего-5,0%; основного диагноза при патологоанатомических исследованиях-10,0%, сопутствующего диагноза-23,0 %.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Наиболее часто встречающимися дефектами при оформлении медицинских карт стационарного больного являются: неполная информация о начале заболевания; отсутствие указаний о причинах позднего поступления больного в стационар; отсутствие сведений о диагностических исследованиях, проводившихся больному до поступления в стационар; отсутствие использования отдельных критериев федеральных стандартов; отсутствие заверенных записей о доверенном лице для информирования о сведениях, составляющих врачебную тайну; отсутствие расписки в виде приложения к истории болезни о добровольном и информированном согласии пациента о медицинских вмешательствах или отказе от них, что предлагается в обязательном порядке вносить в медицинские карты стационарного больного.

2. Социологический опрос показывает недостаточные знания врачей - фтизиатров и др: по основам медицинского права. С целью повышения этих знаний целесообразно предусмотреть в учебных планах подготовки врачей-интернов, клинических ординаторов и аспирантов по специальности фтизиатрия, а также курсантов факультетов повышения квалификации врачей-фтизиатров, обучение

основным вопросам медицинского права, необходимым в повседневной медицинской практике. Целесообразны, периодически организуемые врачебные конференции с обсуждением расхождений диагнозов, профессиональных ошибок и неблагоприятных исходов во фтизиатрической практике с участием прозекторов.

3. При диагностике туберкулеза легких, рекомендуется учитывать, что, в качестве основного, иногда сопутствующего заболевания встречаются фиброзно-кавернозный, фиброзно-очаговый туберкулез легких, казеозная пневмония, диссеминированный, реже генерализованный гематогенный и миллиарный туберкулез легких.

4. При оценке медицинских карт больных фтизиатрических стационаров, которые нередко являются объектом судебно-медицинского исследования, в большинстве случаев, рекомендуется обращать внимание на медицинские дефекты объективного и субъективного характера (п. 1. Выводы), а также нарушения «Законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан», которые включают: недостаточное проведение или не проведение диагностических мероприятий; не диагностирование туберкулеза легких; позднюю диагностику основного заболевания, его осложнений и, как следствие, несвоевременно начатое лечение; недооценку тяжести состояния больного; нарушение прав пациентов или законодательства в области охраны здоровья граждан и нормативных документов, относительно туберкулеза легких.

5. Рекомендуется учитывать, в судебно-медицинской практике, сложность диагностики, частоты таких сопутствующих заболеваний туберкулеза, как ВИЧ-инфекция, гепатиты, алкоголизм, наркомания. К каждому вскрытию необходимо относиться настороженно и проявлять особое внимание в их выявлении или исключении. При расхождении диагнозов основной причины смерти, её осложнений, сопутствующих заболеваний, преобладает гиподиагностика.

6. При судебно-медицинском исследовании трупа с признаками ненасильственной и насильственной смерти, рекомендуется учитывать наибольшую сложность диагностики, возникающую при отсутствии

предварительных сведений о туберкулезе, особенно при инфильтративной или диссеминированной его форме и комбинированной патологии, а также при игнорировании гистологического исследования с окраской срезов по Циль-Нильсену.

7. В обязательном порядке администрации фтизиатрических больниц и ЛПУ, в составе которых имеются фтизиатрические отделения, рекомендуется заключать договоры о взаимных обязательствах врача и пациента, используя законодательные акты РФ об охране здоровья граждан.

8. При обязательной переподготовке врачей на курсах повышения квалификации обратить внимание фтизиатров, судебно-медицинских экспертов, патологоанатомов на необходимость клинико-морфологической диагностики туберкулеза легких объективными методами исследования (гистологический, рентгенографический, судебно-химический и т.д.), учитывая Федеральные стандарты.

Список опубликованных работ по теме диссертации В.Н. Макаровой

1. Акопов В.И. Анализ дефектов медицинских карт стационарного больного туберкулезом легких в специализированном ЛПУ //Актуальные проблемы инфекционной и неинфекционной патологии: Сб. - Ростов-на-Дону, 2005.- С. 8-9.

2. Адамова H.A., Чахлиев Х.Ч., Чубарян В.Т. Дефекты диагностики и лечения больных туберкулезом легких // 59 - ая научная конференция, посвященная Дню науки: Сб.- Ростов-на-Дону, 2005,- С. 106.

3. Внукова Н.В. О возможностях патологоанатомической экспертизы качества оказания медицинской помощи больным туберкулезом легких // XX . Науч,-практ. конференция «Правовые и судебно-медицинские аспекты врачебной деятельности»: Сб.- Ростов-на-Дону, 2006. - С. 6 -7.

4. Писарская Е.В. Медицинские и правовые ошибки, выявленные при анализе медицинских карт больных туберкулезом легких // XX11-я Науч.-практ. конференция «Правовые и судебно-медицинские аспекты врачебной деятельности»: Сб.- Ростов-на-Дону, 2008. - С. 28 -32.

5. Намазова Г.А., Коноваленко. Судебно-медицинская экспертиза трупа в случаях туберкулеза и правовые проблемы // XXI 1-я Науч. - практ. конференция «Правовые и судебно-медицинские аспекты врачебной деятельности»: Сб.-Ростов-на-Дону, 2008. - С. 33 -38.

6. Макарова В.Н. Судебно-медицинская оценка секционных данных с судебно-медицинским диагнозом туберкулез легких, по материалам Бюро судебно-медицинской экспертизы Ростовской области // 62 - ая научная конференция, посвященная Дню науки: Сб.- Ростов-на-Дону, 2008,- С. 146.

7. Акопов В.И. Анализ секционных данных с судебно - медицинским диагнозом туберкулез легких, по данным Бюро СМЭ РО Ростовской области // СевероКавказский юридический вестник. - Ростов-на-Дону, 2009. - С. 96 - 99.

8. Акопов В.И., Чубарян В.Т., Дейнеко Д.А. Характеристика, недостатки клинической и судебно-медицинской диагностики туберкулеза легких по данным Бюро судебно-медицинской экспертизы Ростовской области // Пульмонология. - Москва, 2009 - № 3. - С. 101 - 104.

9. Макарова В.Н. Анализ судебно-медицинских исследований трупов с диагнозом на туберкулез легких и выявляемые при этом диагностические ошибки // Информационное письмо: ГОУЗ Бюро судебно-медицинской экспертизы. Организационно-методический отдел. - Ростова-на-Дону, 2009 г. -31 с.

10. Акопов В.И. Судебно - медицинское значение танатогенетической характеристики и диагностических ошибок, допускаемых при исследовании трупов с туберкулезом легких // Проблемы экспертизы в медицине. - Ижевск, 2009 - № 1. - С 43 - 46.

Заказ № 117-а/09/09 Подписано в печать 17.09.2009 Тираж 100 экз. Усл. п.л. 1,5

ООО "Цифровичок", тел. (495) 649-83-30; (495) 778-22-20 www.cfr.ru; е-таИ:info@cfr.ru

2008157389

2008157389

Актуальность проблемы. Туберкулез легких в последние годы является серьезной социальной и медицинской проблемой современной медицины России. Данные статистики распространенности и смертности в динамике по России - 8,7 на 100 тыс населения. Понятно, что он является объектом исследования ряда специалистов. Существует государственная программа по снижению уровня этого социального заболевания (Федеральная целевая программа «Предупреждение и борьба с заболеваниями социального характера (2002-2006 годы)». Подпрограмма «Неотложные меры борьбы с туберкулезом в России» утверждена постановлением Правительства РФ от 13.11.2001 № 790).

Посмертная диагностика туберкулеза легких является компетенцией патологоанатомов, которые уделяют внимание расхождению диагнозов при подозрении на это социальное заболевание. Туберкулез лёгких - является объектом исследования у судебно-медицинских экспертов, занимая определенное место в ненасильственной смерти. Так, по данным ГОУЗ Бюро СМЭ РО, туберкулез легких в последние годы составил - до 5 - 6 % ненасильственной смерти. Кроме того, туберкулез легких, встречается и в качестве сопутствующего заболевания, у трупов людей, погибших от иных причин насильственной или ненасильственной смерти, в ряде случаев являясь способствующим фактором в наступлении смерти.

Как и при других болезнях, а возможно в большей степени, причиной безуспешной борьбы с этим заболеванием, помимо социально-экономических факторов, надо полагать, является некачественное оказание врачебной помощи. Поэтому, эта научная проблема является в современной медицинской практике актуальной и недостаточно изученной. Более того, дефекты профессиональной деятельности в этой области чреваты не только серьезными клиническими, эпидемиологическими, но и правовыми последствиями.

В прошлые годы значительное внимание уделялось диагностическим ошибкам туберкулеза легких. Достаточно назвать только монографии (Г.Р. Рубинштейна (1941); В.А. Равич - Щерба (1954); Г. Бунжецяну, М. Бузеску, (1961); А.И. Ворохов, А.Г. Дудков (1971)). В последние 30-40 лет, несмотря на обострение проблемы распространения, смертности и, особенно ошибках диагностики легочного туберкулеза количество работ по ненадлежащему оказанию медицинской помощи больным туберкулезом поубавилось, а монографических и диссертационных нет вовсе.

Недостатки же, связанные с неправомерными действиями врачей, нарушениями прав пациента и законодательства РФ в области охраны здоровья, при заболеваниях лёгких вообще не освещены в литературе. Между тем, особенности врачебной деятельности в условиях страховой медицины, увеличивающиеся с каждым годом число исков к лечебным учреждениям и клиницистам, вынуждают исследователей активно заниматься этой проблемой.

Ненадлежащее врачевание в случаях диагностики и лечения больных туберкулезом легких может стать предметом внимания и рассмотрения не только клиницистов и эпидемиологов, но также патологоанатомов и судебных медиков. В последние годы впервые появились работы, выполненные отечественными судебными медиками (В.П.Новоселов, А.Ю. Карачев (2000), Л.М. Гинберг (2006), И.О. Печерей, П.О.Ромодановский, С.П. Завражнов (2000), Д.Л.Кондрашов (2006)) и посвященных анализу туберкулеза в танатологической практике судебных медиков. Кроме того, опубликовано ряд статей иностранных авторов, которые подчеркивают неожиданность выявления туберкулеза при насильственной смерти и, напротив, когда при наличии туберкулеза смерть наступала от других причин.

Ненадлежащее врачевание в случаях диагностики и лечения больных туберкулезом легких может стать предметом внимания и рассмотрения не только клиницистов и эпидемиологов, но также организаторов здравоохранения, судебных медиков и патологоанатомов, а при производстве расследования или судебных разбирательств, в связи с подозрением на профессиональные правонарушения, и правоохранительных органов.

Цель исследования:

Разработать научно-обоснованные объективные критерии профессиональных ошибок диагностики туберкулеза легких на госпитальном этапе для улучшения качества клинической диагностики и экспертизы.

Задачи исследования:

1. Установить место туберкулеза легких при оказании медицинской помощи на стационарном этапе ведении больных в специализированном ЛПУ, его форм, критерии диагностики и качество диагностики при производстве судебно-медицинской экспертизы трупов лиц с диагнозом туберкулез легких, а также ошибки судебно-медицинского, патолого-анатомического исследования трупов и оформления документов.

2. Определить перечень и причины диагностических ошибок при оказании медицинской помощи больным разными формами туберкулеза лёгких на госпитальном этапе, а также ошибки и недостатки составления медицинской карты.

3. Определить перечень и причины объективных и субъективных диагностических ошибок врачей фтизиатров и врачей иных специальностей при обследовании лиц, страдающих туберкулезом легких, в том числе нарушения законодательства в области охраны здоровья, и дать им оценку.

4. Разработать научно-обоснованные практические рекомендации врачам, по повышению качества оказываемой медицинской помощи больным, страдающим туберкулезом легких, а также судебно - медицинским экспертам при производстве судебно-медицинской экспертизы трупов, поступающих с таким диагнозом или выявляемым случайно.

Научная новизна исследования:

1. Впервые, в целях судебно-медицинской экспертизы, проведен анализ качества диагностики больных туберкулезом легких на стационарном этапе их ведения в специализированном ЛПУ и дана количественная и качественная оценка основных дефектов диагностики с анализом причин их возникновения после диагноза, установленного судебно - медицинским и патологоанатомическим исследованием.

2. Впервые, после оценки клинических обследований на основе использования критериев федеральных стандартов, патологоанатомических и судебно-медицинских исследований, анализированы правовые последствия ошибок основного и сопутствующего диагнозов и их осложнений при ведении больных туберкулезом легких.

3. Установлены ошибки объективного (позднее обращение, тяжелое состояние больного, атипичное состояние болезни, отсутствие, недооценка или переоценка консультаций и др.) и субъективного характера (недостаточная квалификация врача, неполнота собранного анамнеза, I недостаточное обследование и игнорирование стандартов, нарушений прав пациента, несоблюдение законодательства в области охраны здоровья граждан и др.).

4. Выявлены недостатки и ошибки при оформлении медицинских карт I стационарного больного как врачами многопрофильного стационара, так врачами-фтизиатрами противотуберкулезного диспансера.

5. Установлена сущность и причины расхождения клинического диагноза с судебно-медицинским,при разных формах туберкулеза.

Практическая значимость

Определены перечни диагностических дефектов при ведении больных, исследовании трупов с диагнозом туберкулез легких, основные причины возникновения ошибок.

Внесены научно обоснованные предложения для врачей по уменьшению ошибок и недостатков, имеющих правовые последствия с точки УК и ГК РФ, а также рекомендации для оптимизации судебно-медицинской диагностики и оформления документации.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Более чем у 90 % больных, страдающих туберкулезом легких, на стационарном этапе отмечаются следующие дефекты диагностики:

• необоснованное проведение или не проведение диагностических мероприятий;

• недостаточное применение критериев стандартов, утвержденных Приказом МЗ и СР РФ от 11 августа 2005 г. . N509 "Об утверждении стандарта медицинской помощи больным фиброзно-кавернозным туберкулезом легких"; N512 "Об утверждении стандарта медицинской помощи больным туберкулемой легких"; N513 "Об утверждении стандарта медицинской помощи больным туберкулезной эмпиемой плевры"; N 514 "Об утверждении стандарта медицинской помощи больным казеозной пневмонией";

• отсутствие диагноза туберкулез легких;

• поздняя диагностика основного заболевания и его осложнений;

• недооценка тяжести состояния больного;

• Нарушение прав пациентов или законодательства в области охраны здоровья или нормативных документов, посвященных борьбе с туберкулезом.

2. Причины таких недостатков, врачебных ошибок и профессиональных правонарушений в большинстве своем носят объективный и меньше; субъективный характер, поскольку обусловлены поздним обращением или направлением больных в стационар, асоциальным поведением больного, незнанием или неполным знанием основ медицинского права, танатологических основ туберкулеза. Дефекты объективного характера отмечены при инфильтративном туберкулезе легких

- в 44,4 %, при диссеминированном туберкулезе легких - в 41,8 %, при фиброзно - кавернозном туберкулезе легких - в 39,2 %. Недостатков субъективного характера было значительно больше: при фиброзно-кавернозном туберкулезе легких в 60,8 %, при диссеминированном туберкулезе в 58,2 %, при инфильтративной форме в 55,6 %.

3. Такие дефекты диагностики, как не распознание основного заболевания и его осложнений, не обоснованное проведение или не проведение диагностических мероприятий, недооценка тяжести состояния больного, отрицательно влияющих на своевременное и адекватное оказание медицинской помощи, соответствующее форме и стадии болезни, вызваны преимущественно субъективными причинами, независящими от профессиональной некомпетентности врачей.

4. Ошибки субъективного характера, в том числе ненадлежащее использование федеральных стандартов, а также, не соблюдение прав пациента и законодательства в области охраны здоровья граждан, допущенные врачами стационара, у больных с летальными и осложненными формами туберкулеза легких, могут рассматриваться в соответствии с УК или ГК РФ, как неосторожные действия.

5. Медицинские карты стационарного больного абсолютного большинства фтизиатрических больных имеют в значительные недостатки составления. Особенно это касается нарушения законодательства РФ в области охраны здоровья граждан. Например, они не содержат сведений, отражающих соблюдение врачами гражданских прав пациентов, договоров сторон и в части случаев, письменных подтверждений согласия на медицинское вмешательство и др.

Апробация работы. Основные положения диссертации апробированы на межкафедральном заседании кафедр: судебной медицины с курсом правоведения и кафедры фтизиатрии и пульмонологии ФПК и ППС ГОУ ВПО «РостГМУ Росздрава» (Ростов-на-Дону, 2009); на заседании кафедры судебной медицины и медицинского права Московского Государственного медико - стоматологического университета (ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава), сотрудников 9-го танатологического отделения СМЭ ДЗ г. Москвы (Москва, 2009). Основные результаты и материалы диссертации доложены и обсуждены на заседании Ростовского общества судебных медиков и фтизиатров в ГОУЗ Бюро судебно-медицинской экспертизы Ростовской области (Ростов-на-Дону, 2009).

• конференции, посвященной 55-летию научной и педагогической деятельности доктора медицинских наук, проф. Левиной Л.Д., г. Ростов-на-Дону, 2005 г, с.8-9.

• конференции дня науки Ростовского государственного медицинского университета, г. Ростов-на-Дону, 22 апреля 2005 г, с. 106.

• XX научно-практической конференции РостГМУ, г. Ростов-на-Дону, 2006 г, с.6-7.

• XXII научной - практической конференции РостГМУ, Ростов-на-Дону, 27 марта 2008 г, с. 28-32.

• конференции дня науки Ростовского государственного медицинского университета, Ростов-на-Дону, 25 апреля 2008 г, с. 146.

Внедрение результатов исследования. Подготовлены и опубликованы информационно-методические и информационные рекомендации «О значении, распространении и недостатках клинической диагностики туберкулеза легких в Ростовской области», «Анализ судебно-медицинского исследования трупов с диагнозом туберкулез легких, значение и выявляемые при этом диагностические ошибки» и внедрены на базе ГОУЗ Бюро судебно-медицинской экспертизы Ростовской области». Материалы диссертации используются при чтении лекций и проведении практических занятий на кафедре фтизиатрии и пульмонологии ФПК и 1111С ГОУ ВПО «РостГМУ Росздрава» для врачей - курсантов-фтизиатров. Фрагменты диссертации были доложены в виде докладов на обществе судебных медиков Ростовской области (2008), а также на ежегодных итоговых и правовых научно-практических конференциях РостГМУ (2005-2008).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 10 печатных работ. В том числе 1 работа в журнале, рекомендованном ВАК Минобразования науки России: 1. Акопов В.И., Чубарян В.Т., Дейнеко Д.А. Характеристика и недостатки клинической и судебно -медицинской диагностики туберкулеза легких по данным Бюро судебно-медицинской экспертизы Ростовской области. Пульмонология, № 3, г. Москва, 2009 г. -С. - 101 - 104.

Структура и объем диссертации.

Практические рекомендации

1. Необходимо учесть и в обязательном порядке вносить в медицинские карты стационарного больного наиболее часто встречающиеся дефекты при оформлении медицинских карт: неполная информация о начале заболевания; отсутствие указаний о причинах позднего поступления больного в стационар; отсутствие сведений о диагностических исследованиях, проводившихся больному до поступления в стационар; отсутствие использования отдельных критериев федеральных стандартов; отсутствие заверенных записей о г доверенном лице для информирования о сведениях, составляющих врачебную тайну; отсутствие расписки в виде приложения к истории болезни о добровольном и информированном согласии пациента о медицинских вмешательствах или отказе от них.

2. Администрации фтизиатрических больниц и ЛПУ, в составе которых имеются фтизиатрические отделения, рекомендуется заключать договоры о взаимных обязательствах врача и пациента, используя законодательные акты РФ об охране здоровья граждан.

3. При диагностике туберкулеза легких, рекомендуется учитывать, что, в качестве основного, иногда сопутствующего заболевания встречаются фиброзно-кавернозный, фиброзно-очаговый туберкулез легких, казеозная пневмония, диссеминированный, реже генерализованный гематогенный и миллиарный туберкулез легких.

4. При оценке медицинских карт больных фтизиатрических стационаров, которые нередко являются объектом судебно-медицинского исследования^ в большинстве случаев, рекомендуется обращать внимание на медицинские дефекты, объективного и субъективного характера, а также нарушения «Основ Законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан», наиболее часто они включают: недостаточное проведение или не проведение диагностических мероприятий; не диагностирование туберкулеза легких; позднюю диагностику основного заболевания, его осложнений и, как следствие, несвоевременно начатое лечение; недооценку тяжести состояния больного; нарушение прав пациентов или законодательства в области охраны здоровья граждан и нормативных документов, относительно туберкулеза легких.

5. В судебно-медицинской практике рекомендуется учитывать, сложность диагностики туберкулеза легких, частоту таких сопутствующих заболеваний как гепатиты, алкоголизм, наркомания, как ВИЧ-инфекция. К каждому вскрытию необходимо относиться настороженно и проявлять особое внимание на их выявление или исключение сопутствующих заболеваний и осложнений. При расхождении диагнозов основной причины смерти, её осложнений, сопутствующих заболеваний, преобладает гиподиагностика.

6. При судебно-медицинском исследовании трупа с признаками ненасильственной и насильственной смерти, рекомендуется учитывать наибольшую сложность диагностики и ошибки, возникающие при отсутствии предварительных сведений о туберкулезе, особенно при инфильтративной или диссеминированной его форме и комбинированной патологии, а также при игнорировании гистологического исследования с окраской срезов по Циль-Нильсену.

7. Социологический опрос показывает недостаточные знания врачей -фтизиатров и судебно-медицинских экспертов по основам медицинского права. С целью повышения этих знаний целесообразно предусмотреть в учебных планах подготовки врачей-интернов, клинических ординаторов и аспирантов по специальности фтизиатрия, а также курсантов факультетов повышения квалификации врачей-фтизиатров, обучение основным вопросам медицинского права, необходимым в повседневной медицинской практике. Целесообразны, периодически организуемые врачебные конференции с обсуждением расхождений диагнозов, профессиональных ошибок и неблагоприятных исходов во фтизиатрической практике с участием прозекторов.

8. При подготовке врачей-интернов по судебной медицине на курсах повышения квалификации обратить особое внимание на необходимость клинико-морфологической диагностики туберкулеза легких с использованием объективных методов исследования (гистологический, рентгенографический, судебно-химический и т.д.), с учетом Федеральных стандартов.