Анализ причин и пути профилактики ранних осложнений после ампутации нижних конечностей по поводу хронической критической ишемии

Кочубей, Валентин Владимирович

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Анализ причин и пути профилактики ранних осложнений после ампутации нижних конечностей по поводу хронической критической ишемии

ДИССЕРТАЦИЯ

Анализ причин и пути профилактики ранних осложнений после ампутации нижних конечностей по поводу хронической критической ишемии - диссертация, тема по медицине

АВТОРЕФЕРАТ

Анализ причин и пути профилактики ранних осложнений после ампутации нижних конечностей по поводу хронической критической ишемии - тема автореферата по медицине

Кочубей, Валентин Владимирович Москва 2011 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.17

Автореферат диссертации по медицине на тему Анализ причин и пути профилактики ранних осложнений после ампутации нижних конечностей по поводу хронической критической ишемии

На правах рукописи

КОЧУБЕЙ ВАЛЕНТИН ВЛАДИМИРОВИЧ

АНАЛИЗ ПРИЧИН И ПУТИ ПРОФИЛАКТИКИ РАННИХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПОСЛЕ АМПУТАЦИИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ ПО ПОВОДУ ХРОНИЧЕСКОЙ КРИТИЧЕСКОЙ ИШЕМИИ

14.01.17-хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 3 ИЮН 2011

Москва-2011

4851175

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М.Сеченова» Минздравсоцразвития России

Научный руководитель доктор медицинских наук Цветков Виталий

Олегович

Официальные оппоненты доктор медицинских наук Жуков Андрей

Олегович

доктор медицинских наук Чупин Андрей Валерьевич

Ведущая организация ГУ «Московский областной научно-

исследовательский клинический институт им. М.Ф.Владимирского»

Защита диссертации состоится « »_2011 г. в « » часов на

заседании диссертационного совета Д 208.124.01 при ФГУ «Институт хирургии им.А.В.Вишневского Минздравсоцразвития России» (117997, Москва, ул.Б.Серпуховская, д. 27)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института хирургии им.А.В.Вишневского (117997, Москва, ул.Б.Серпуховская, д. 27)

Автореферат разослан «_»_2011 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета, доктор медицинских наук

Шаробаро В. И.

Актуальность проблемы

В России ежегодно выполняется около 11-12 тысяч высоких ампутаций нижних конечностей, что относительно больше, чем в других странах [Дедов И .Д., 2000, Покровский А.В., 2004]. Около 90% всех ампутаций выполняются по поводу ишемии нижних конечностей различного генеза [Российский консенсус «Диагностика и лечение пациентов с критической ишемией конечностей», 2002].

Несмотря на успехи современной ангиохирургии клинические исследования, проведенные в ведущих сосудистых центрах, не показали уменьшения числа высоких ампутаций конечности и не установили обратной корреляции между частотой артериальных реконструкций и частотой больших ампутаций [Бурлеева Е.П., Смирнов О.А., 1999]. По данным National Amputee Statistical Database число ампутаций нижних конечностей, вызванных ишемией нижних конечностей, выросло с 56% в 1998/99 до 75% в 2004/05 [NASDAB, 2005].

В то же время после ампутации нижних конечностей частота послеоперационных осложнений достигает 64%, средние сроки пребывания в стационаре составляют 58,2 - 65,7 дней, а у каждого второго продолжительность жизни после операции не превышает двух лет [Степанов Н.Г., 2004, Брискин Б.С., 1999]. При ампутации голени первичным натяжением заживает от 30 до 92% культей, а реампутация требуется в 4-30% случаев, из них почти у 30% пациентов реампутация производится выше колена [Donato G., Webber G., 2002].

Вместе с тем значительный риск развития послеоперационных осложнений ампутаций при хронической критической ишемии (ХКИНК) диктует необходимость выбора «более надежного» уровня ампутации, даже в ущерб возможной послеоперационной реабилитации пациента.

Отсутствие информативных доступных методов объективизации уровня ампутации приводит часто к выбору неоправданно высокого уровня

ампутации, что утяжеляет степень инвалидизации пациентов и резко снижает возможности их социальной адаптации [Платонов Д. В., 1999].

Статистические данные свидетельствуют, что послеоперационные осложнения ампутаций нижних конечностей по поводу ХКИНК не имеют тенденции к снижению. При ампутации нижних конечностей у больных с ХКИНК частота послеоперационных раневых осложнений составляет от 5,5% до 80% [Ray R.L., 2000, Aulivola В., 2004, Allie D.E., 2005, Шулутко A .M. с соавт, 2010]. Длительное течение, дорогостоящее лечение, а также трудность реабилитации пациентов выводят ранние осложнения ампутации нижних конечностей на уровень важнейшей медико-социальной проблемы, которая требует комплексного подхода и разработки новых методов лечения [NASDAB, 2005, Stone P.A., 2007].

Считается, что к ранним послеоперационным осложнениям ампутации относится инфекция, нарушение заживления раны, болезненность в культе или фантомные боли, а также пролежни, вызванные наложением лонгеты или гипсовой повязки [Harker J., 2006, Jaccard Y., 2007].

При этом в медицинской литературе отсутствуют работы, посвященные детальному анализу структуры и причин развития ранних послеоперационных осложнений после ампутаций нижних конечностей по поводу хронической критической ишемии.

Также на сегодняшний день в клинической практике отсутствуют простые в применении и надежные объективные методы оценки жизнеспособности тканей, позволяющие прогнозировать и предотвратить развитие ранних послеоперационных осложнений при хронической критической ишемии нижних конечносгей [Nowak Т., Terörde N., Luther В., 2009].

Неудовлетворительные результаты ампутаций нижних конечностей по поводу хронической критической ишемии обусловливают актуальность и социальную значимость изучения вопросов профилактики ранних послеоперационных осложнений при ампутациях нижних конечностей, а

также свидетельствуют о необходимости оптимизации тактики хирургического лечения данных больных.

Цель работы:

Оптимизировать первичную профилактику ранних осложнений ампутации нижних конечностей по поводу хронической критической ишемии.

Задачи исследования

1. Оценить частоту и характер ранних послеоперационных осложнений у пациентов, перенесших высокую ампутацию нижней конечности по поводу хронической критической ишемии.

2. На основании анализа медицинской документации выявить факторы, влияющие на частоту развития различных ранних послеоперационных осложнений ампутации.

3. Определить информативный параметр интраоперационного экспресс-метода гистохимического определения жизнеспособности мышечной ткани на уровне ампутации.

4. Определить эффективность метода гистохимической идентификации ишемии тканей для прогнозирования развития ранних послеоперационных осложнений. Сравнить результаты проведенного гистохимического определения жизнеспособности скелетной мускулатуры и гистологического исследования биоптатов мышц.

Научная новизна

Впервые на основании анализа большого числа клинических наблюдений определена структура ранних послеоперационных осложнений ампутации нижних конечностей по поводу хронической критической ишемии.

Выявлена ведущая роль исходной ишемии тканей на уровне ампутации в развитии ранних послеоперационных осложнений при хронической критической ишемии.

Экспресс-метод интраоперационного гистохимического определения жизнеспособности мышечной ткани впервые применен на уровне ампутации и произведена оценка его информативности для прогнозирования ранних послеоперационных осложнений.

Практическая значимость исследования

Комплексное исследование послеоперационных осложнений ампутаций нижних конечностей по поводу хронической критической ишемии позволило установить взаимосвязь их развития и демографических характеристик пациентов, предоперационной подготовки, особенностей хирургической техники, послеоперационного ведения, сопутствующих заболеваний.

Доказана возможность применения метода гистохимической идентификации ишемии тканей (ГХИИ) для выявления ишемии скелетных мышц, не определяемой визуально, установлен информативный параметр реакции, найдена достоверная связь между временем тотального окрашивания биоптата мышцы и развитием ишемического некроза в раннем послеоперационном периоде. Метод ГХИИ может использоваться для коррекции оперативного вмешательства во время ампутации, на уровне средней трети бедра.

Положения, выносимые на защиту

1. Высокая частота ранних послеоперационных осложнений после ампутации нижних конечностей по поводу хронической критической ишемии обусловлена сочетанием различных факторов, среди которых ведущую роль играет ишемия тканей на уровне ампутации.

2. Разработанный интраоперационный экспресс-метод оценки активности лактатдегидрогеназы скелетных мышц позволяет объективно оценить жизнеспособность тканей на уровне ампутации, а его применение будет способствовать объективизации выбора уровня и техники ампутации и, таким образом, снижению частоты ранних послеоперационных осложнений.

Внедрение результатов работы.

Результаты диссертационной работы внедрены в работу отделений гнойной хирургии Городской Клинической Больницы №53 г. Москвы, а также используются в учебном процессе кафедры хирургии ФППОВ 1МГМУ им. И.М. Сеченова.

Апробация работы

Работа апробирована на научно-практической конференции сотрудников кафедры хирургии ФППОВ ГОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздравсоцразвития России и ГУЗ «Городская клиническая больница №53» Москвы (Москва, 17 февраля 2011г.).

Основные положения диссертации доложены на:

• На Всероссийской конференции "Высокие технологии в гнойной хирургии" 16 апреля 2010.

• На межинститутской научной конференции «Современные технологии в профилактической и клинической медицине» 4 мая 2010.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, из них в журналах, рекомендованных ВАК для публикации результатов научных работ на соискание степени кандидата и доктора наук - 6.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 140 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания используемых материалов и методов, двух глав, отражающих результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, который включает 328 источников, в том числе 59 отечественных и 269 иностранных, приложения. Работа иллюстрирована 16 таблицами и 25 рисунками.

Диссертация выполнена на кафедре хирургии (и.о. зав. кафедрой доктор медицинских наук, профессор В.П. Глабай) Факультета

послевузовского профессионального образования врачей Первого Московского Государственного Медицинского Университета имени И.М.Сеченова на базе ГУЗ Москвы «53 Городская клиническая больница» (главный врач к.м.н. Мосиенко Н.И.). Диссертация является частью кафедральной темы: «Разработка современных технологий подготовки специалистов с высшим медицинским и фармацевтическим образованием на основе достижений медико-биологических исследований». Номер государственной регистрации 01.2.006 06352

Материалы и методы исследования:

Нами проведено изучение течения ранних местных послеоперационных осложнений у пациентов, перенесших ампутацию нижних конечностей на уровне бедра и голени по поводу ХКИНК. Под термином «Раннее послеоперационное осложнение» мы понимали любое отклонение от заживления послеоперационной раны по типу первичного натяжения.

Исследование состояло из двух частей. На первом этапе для оценки частоты и характера ранних послеоперационных осложнений был проведен сквозной ретроспективный анализ результатов ампутаций нижних конечностей, выполненных по поводу ХКИНК в ГКБ № 53 г. Москвы за период с января 2005 года по декабрь 2009 года. Вторая часть исследования заключалась в применении интраоперационного гистохимического экспресс-метода оценки активности лактатдегидрогеназы мышечной ткани на уровне ампутации и в проспективной оценке связи результатов данного исследования и ранних послеоперационных осложнений ампутации.

Объектом исследования послужили 592 пациента, перенесших ампутацию нижних конечностей по поводу ХКИНК, в том числе у 14 пациентов была выполнена ампутация обеих нижних конечностей. Поскольку целью работы являлось изучение местных послеоперационных осложнений, за единицу исследования была принята ампутация конечности,

а число наблюдений составило 606. Предметом исследования были ранние послеоперационные осложнения.

Все случаи хронической критической ишемии нижних конечностей соответствовали 4 стадии ишемии по классификации Фонтейна и Покровского A.B., или 5 и 6 стадиям ишемии по рекомендациям Общества сосудистой хирургии и Международного общества сердечно-сосудистой хирургии.

Большинство пациентов составили лица в возрасте 55-74 лет, причем среди мужчин основная группа пациентов также находилась в этом возрастном интервале. Среди женщин преобладали пациентки старшей возрастной группы.

Наиболее часто встречавшимися сопутствующими заболеваниями были нозологические формы, обусловленные атеросклеротическим поражением органов сердечно-сосудистой системы. Сочетание облитерирующего поражения артерий нижних конечностей с сахарным диабетом отмечено в 41,5 % наблюдений.

Для сбора материала на данном этапе была разработана индивидуальная карта. Карта содержала выкопировку данных из истории болезни.

Госпитализация большинства (73,1%) пациентов происходила по линии скорой медицинской помощи с диагнозом «гангрена стопы» или «инфицированные трофические язвы стопы». 212 больных были госпитализированы с направительным диагнозом «облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей». 75 больных были переведены из различных ангиохирургических стационаров после неудачных попыток сосудистой реконструкции целенаправленно для выполнения ампутации конечности. Клинические, лабораторные и инструментальные методы

обследования входили в стандартную схему обследования1 больных с критической ишемией нижних конечностей.

В 301 (49,7 %) случае операция была выполнена по срочным жизненным показаниям после краткой предоперационной подготовки в течение первых 2 суток с момента поступления в стационар.

В 218 (36,0 %) случаях заключение о невозможности сохранения конечности было сделано на основании предварительного обследования, а ампутация выполнена после предоперационного обследования и подготовки, направленной на снижение анестезиологического риска.

В 87 (14,3 %) случаях ампутация была предложена после проведенного курса консервативной терапии при невозможности ангиохирургической коррекции магистрального артериального кровотока и сохранении клинической картины хронической критической ишемии нижних конечностей. Операция этим больным выполнялась в плановом порядке.

На втором этапе исследования была произведена оценка связи частоты послеоперационных осложнений при ампутации нижних конечностей по поводу ХКИНК с активностью лактатдегидрогеназы мышечной ткани на уровне ампутации, что позволило показать эффективность метода гистохимической идентификации ишемии тканей для оценки их жизнеспособности на уровне ампутации у больных с ХКИНК в клинических условиях.

Исследование проведено у 40 пациентов с ХКИНК, отобранных методом сквозной случайной выборки. В их число вошли 12 женщин и 28 мужчин, которым была произведена ампутация нижней конечности по поводу ХКИНК в ГКБ №53 Москвы. Расчет необходимого количества единиц исследования был проведен по формуле п^рц/Д2. Исходя из произведенных расчетов, согласно стандартным таблицам достаточным (репрезентативным) количеством для исследования было бы 32 единицы.

1 согласно рекомендациям Российского консенсуса «Диагностика и лечение пациентов с критической

ишемией нижних конечностей» (октябрь 2002 г.)

Для исследования был выбран метод определения активности лактатдегидрогеназы (ЛДГ), как показавший наиболее стабильные результаты в исследованиях-прототипах.

ЛДГ (НАД+ оксидоредуктаза) - фермент класса оксидорсдуктаз, катализирующий на последней стадии гликолиза обратимую реакцию окисления Ь-молочной кислоты до пировиноградной.

Ь-лактат + НАД+ <-> пируват + НАДН + Н+

При снижении активности ЛДГ, возникающем в условиях ишемии, равновесие реакции сдвинуто в сторону образования Ь-лактата. В то же время, ишемия тканей способствует высвобождению НАДН и Н+ из клетки миоцита на его оболочку. Содержащиеся внеклеточно свободные ионы Н+ и НАДН, дают первичную реакцию окрашивания с нитросиним тетразолием (или голубой нитрат тетразолия).

Реакции с использованием нитросинего тетразолия протекают быстро и дают яркое и четкое контрастирование зон потери или отсутствия активности фермента, в связи с этим очень удобны для проведения макропробы.

Все операции в данной группе были выполнены на уровне средней трети бедра, использовался классический двухлоскутный фасциопластический способ со сшиванием мышц-аитагонистов и пассивным дренированием субфасциального пространства. В условиях операционной, после обработки операционного поля, скальпелем делали срезы наружной широкой и полумембранозной мышц на предполагаемом уровне ампутации, толщина срезов около 3-5 мм. После изготовления подходящего биоптата с поперечным срезом мышечных волокон, его инкубировали в смеси растворов

0.02. нитросинего тетразолия и 1М раствора лактата при температуре 37-40°С. Необходимую для проведения реакции кислотность (рН=7.2-7.4) достигали использованием фосфатного буфера.

Состав реакционной среды:

1. Фосфатный буфер (РВ) 0.1 М раствор, рН 7.2-7.4 - 40мл.

2. Раствор нитросинего тетразолий (ЫВТ) (5мг/1мл) - 5мл.

3. L-Лактат - (1М раствор в фосфатном буфере: 1200мг/100мл; [или 2М раствор DL-Лактата]) - 5мл (600мг) [1200мг]

4. Ко-фермент НАД - 25мг.

Определение степени ишемии проводилось визуально с фиксацией времени и степени окрашивания мышечной ткани. Для облегчения распознавания нами было выделено 2 стадии реакции: первая степень -окрашивание отдельных волокон, и вторая степень — тотальное окрашивание фрагмента мышцы. Соответственно учитывалось время, за которое проявлялась первая, и вторая стадии реакции. Т, соответствовало времени появления первой степени, Т2 - время наступления второй стадии реакции.

Ход реакции фиксировали на фотографиях. Все изменения регистрировались в специально разработанной учетной карте пациента.

Для подтверждения информативности разработанной методики в определении ишемии скелетной мускулатуры биоптаты мышц отправлялись на гистологическое исследование. Использовалась методика изготовления "замороженных" срезов. К гистологическим признакам ишемии относились расстройства кровообращения на уровне микроциркуляторного русла, что проявлялось в первую очередь неравномерным кровенаполнением капилляров, нечеткостью границ ядер, набуханием и глыбчатостью цитоплазмы.

Для анализа собранного материала была использована статистическая обработка материала с помощью пакета прикладных программ SPSS 17 версии для Windows.

Результаты исследования

Ретроспективный анализ медицинской документации 592 пациентов, перенесших 606 ампутаций нижних конечностей по поводу хронической критической ишемии, позволил выявить следующие отклонения от заживления раны первичным натяжением (табл. 1)

Таблица 1

Характер течения раннего послеоперационного периода при ампутации нижних конечностей по поводу ХКИНК

Осложнения Ампутация бедра Ампутация голени Всего

Абс. число % Абс. число % Абс. число %

Без осложнений 199 41,5 70 55,1 269 44,4

С осложнениями*, в том числе: 280 58,5 57 44,9 337 55,6

Ишемический некроз мышц культи 110 23,0 23 18,1 133 21,9

П/о гематома и серома 74 15,4 9 7,1 83 13,7

Краевой некроз кожи и нарушение заживления кожной раны 18 3,8 11 8,7 29 4,8

Нагноение п/о раны 78 16,3 14 11,0 92 15,2

Всего 479 100 127 100 606 100

* Указано основное осложнение, патогенетически приводившее к

нарушению заживления.

Более чем у половины пациентов (337 больных или 55,6%) имелись те или иные местные осложнения раннего послеоперационного периода.

Самым частым, и в то же время наиболее тяжелым из ранних послеоперационных осложнений в изученной когорте пациентов являлся некроз мышц на уровне ампутации. Развитие данного осложнения

обусловило необходимость выполнения хирургической обработки раны во всех 133 случаях развития ишемического некроза. В 30 наблюдениях иссечение значительных мышечных массивов, а также развитие концевого остеомиелита бедренной или большеберцовой кости не позволило сформировать культю на прежнем уровне, что привело к необходимости реампутации конечности. Срок послеоперационной госпитализации при данном осложнении составил 50,7 + 8,1 дней, что на 36,2 суток больше, чем у пациентов с неосложненным течением послеоперационного периода.

К нагноению мы отнесли 92 (27,3%) наблюдения, клиническая картина в которых соответствовала острой хирургической инфекции мягких тканей. В 3 наблюдениях хирургическая инфекция мягких тканей культи протекала в виде некротизирующего фасциита. В 29 случаях пришлось выполнить реампутацию конечности в связи с возникшим остеомиелитом культи, либо сформировавшимся в результате контракции дефицитом мягких тканей. Средний послеоперационный койко-день при данном осложнении составил 28,8+4,6 суток.

Краевой некроз кожи и подкожной клетчатки, а также связанное с ним замедление заживления кожной раны отмечен нами в 8,7 % наблюдений. Проявляясь, в большинстве случаев, уже в первые сутки после операции в виде краевого цианоза, ишемия тканей обусловливала формирование различных по ширине и протяженности участков некроза кожи и подкожной клетчатки, либо приводила к частичному расхождению краев кожной раны после снятия швов на 10 - 18 сутки. Развитие данного осложнения влекло увеличение сроков послеоперационной госпитализации до 35,3 + 6,1 дней.

Образование гематомы или скопление серозного экссудата в тканях культи отмечено нами в 83 наблюдениях, что составило 24,6% от числа осложнений. Клинически осложнение проявлялось отеком культи, умеренной болью тянущего или распирающего характера в области послеоперационной раны, а также поступлением сгустков, серозной или серозно-

геморрагической жидкости по дренажам. Средний послеоперационный койко-день составил 36,9 + 6.32 дней.

В случаях краевого некроза и гематомы раны реампутация не понадобилась ни в одном наблюдении.

Средний возраст пациентов, у которых развились ранние осложнения после ампутации нижней конечности, составил 68,9±10,76 лет. Коэффициент ранговой корреляции Спирмена р5 равен 0,4452 и свидетельствует о наличии прямой средней по силе и достоверной 0=3.7) связи между возрастом пациентов с ХКИНК и частотой возникновения ранних осложнений после ампутации по поводу ХКИНК. Среди пациентов, у которых развились ранние осложнения после ампутации нижних конечностей, большая часть принадлежала к возрастной группе 55-74 лет. При этом, относительно общего числа пациентов в группах, частота осложнений выше в возрастной группе 75 и старше. Доля лиц, у которых развились ранние осложнения после ампутации нижних конечностей по поводу ХКИНК в возрастной группе 4154 лет достоверно ниже, чем в группе 55-74 лет (ф= 4,356) и в группе 75 лет и старше (ф= 4,921). Таким образом, возраст является фактором, способствующим развитию ранних осложнений после ампутации по поводу ХКИНК.

Среди пациентов с осложнениями основная часть - мужчины, они составили 183 (54,3%), женщины - 154 (45,7%). При этом, относительно общего числа мужчин, оперированных по поводу ХКИНК, ранние послеоперационные осложнения, напротив, чаще возникали у женщин в 58,8%, чем у мужчин - в 53,2%. Статистически достоверной разницы не

выявлено. Доля мужчин и женщин с осложнениями после ампутации нижней конечности по поводу ХКИНК в каждой возрастной группе статистически одинщеова. Полученные данные позволяют утверждать, что пол не влияет на развитие ранних послеоперационных осложнений при ампутации по поводу ХКИНК.

2 Критические значения для N = 54 при Р 0,05 г 0.27, при Р 0,01 г0.35

Также было изучено влияние на частоту и структуру осложнений сроков выполнения ампутации (табл. 2).

Таблица 2

Влияние срочности ампутации на частоту п/о осложнений

Ампутация С осложнениями Без осложнений Всего

Число больных % Число больных % Число больных %

Срочная * 208 69,1 93 30,9 301 49,7

Отсроченная ** 97 44,5 121 55,5 218 36,0

Плановая*** 32 36,8 55 63,2 87 14,3

Всего 337 55,6 269 44,4 606 100

Примечания. * менее чем через 2 суток с момента поступления в стационар по срочным жизненным показаниям; **после предоперационного обследования и подготовки; ***после проведения курса консервативной терапии при ее неэффективности.

Развитие ранних послеоперационных осложнений при выполнении срочной операции происходит достоверно чаще, чем при выполнении отсроченной (ф=5,645) или плановой (ф=5,414) операции, что позволяет утверждать, что срочный характер вмешательства является существенным фактором, повышающим риск ранних послеоперационных осложнений.

Для выявления других факторов, влияющих на течение послеоперационного периода, мы провели сопоставление частоты и характера осложнений с наиболее распространенными сопутствующими заболеваниями. Для анализа были выбраны сопутствующие заболевания, частота которых в изученной группе пациентов превышала 10%, так как количество больных с остальными видами осложнений не позволяло провести адекватный статистический анализ. Обнаружено наличие статистически достоверной связи между сахарным диабетом (ср = 3.019), ИБС (ф = 1.89), анемией (ф = 3.654), гипопротеинемией (ф= 3.576), и развитием

ранних послеоперационных осложнений, ампутации. А также отсутствие влияния таких заболеваний, как артериальная гипертензия (ф = 0.098), хронический пиелонефрит (ф = 0.105), энцефалопатия (ф = 0.097) на развитие послеоперационных осложнений.

За пятилетний период среди больных, прооперированных по поводу ХКИНК было зафиксировано 168 летальных исходов (27,7%). Летальность среди больных с ранними осложнениями после ампутации нижних конечностей по поводу ХКИНК составила 37,7%. Средний возраст пациентов, умерших после ампутации нижних конечностей был 71,2±17,6 лет. Средний возраст пациентов с ранними осложнениями, умерших после ампутации нижних конечностей по поводу ХКИНК, равен 73,15±18,7 лет.

С целью оценки информативности интраоперационного определения активности лактатдегидрогеназы мышечной ткани (НСТ-тест) для прогнозирования течения послеоперационного периода нами проведено сопоставление результатов теста с частотой и характером ранних послеоперационных осложнений.

Необходимо отметить, что в настоящем исследовании полученные во время операции результаты никак не влияли на хирургическую тактику, окончательное решение о выборе уровня ампутации, способе формирования культи и дренирования раны принималось оперирующим хирургом на основании «традиционных» критериев оценки жизнеспособности тканей.

Из 40 больных, которым выполнялось интраоперационное определение активности ДЦГ мышечной ткани, ранние послеоперационные осложнения отмечены в 24 случаях (60,0 %) (табл. 3).

Статистически достоверных отличий частоты основных осложнений не наблюдалось. Наряду с рассчитанной количественной репрезентативностью группы, данная структура ранних послеоперационных осложнений позволяет считать выбранную группу пациентов репрезентативной и экстраполировать данные, полученные в ходе настоящего исследования, на всю популяцию.

Таблица 3

Частота и характер ранних послеоперационных осложнений в основной когорте пациентов и в исследуемой группе

Характер осложнений В основной когорте (п = 479) В исследуемой группе (п = 40) Ф

Число б-х % Число б-х %

Краевой некроз кожи и нарушение заживления кожной раны 18 3,8 1 2,5 0.45

Ишемический некроз мышц культи 110 23,0 14 35,0 1.616

Послеоперационная гематома и серома 74 15,4 8 20,0 0.729

Нагноение п/о раны 78 16,3 3 7,5 1.677

Без осложнений 199 41,5 14 35,0 0.814

Всего 479 100 40 100

Для выявления информативного параметра реакции нами выполнено сопоставление скорости наступления различной степени окрашивания мышечной ткани с частотой возникших осложнений:

При сопоставлении скорости появления начальных признаков реакции (ТО в мышцах передней (m.vastus lateralis) и задней (m.semimembranosus) групп с частотой основных ранних послеоперационных осложнений прослеживается тенденция к увеличению общего числа осложнений при более медленном появлении начальных признаков реакции (рис. 1). В то же время, при детальном анализе обнаружено, что эта тенденция касается послеоперационных гематом и сером культи. Существенных различий в частоте осложнений, связанных с ишемией тканей, а также гнойных осложнений, в данной группе пациентов не отмечено.

1-2 m.vastus

3-4 5-6

lateralis

□ Б/осл. Ш П/о гематома В Нагноение раны ■: Краевой некроз Ш Некроз мышц

1-2 3-4

m.semimembranosus

100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

Рис. 1. Соотношение времени реакции Ti m.vastus lateralis и m.semimembranosus с частотой ранних послеоперационных осложнений

Статистически достоверная корреляционная связь между развитием ишемического некроза и появлением реакции первой степени (Т^ при окрашивании биоптатов наружной широкой (ps= 0,375, t= 0,7), а также полумембранозной мышц (ps= 0,4, t=0.62) не была выявлена. Таким образом Т] не может считаться информативным параметром реакции.

Результаты сопоставления скорости тотального окрашивания (Т2) мышц передней (m.vastus lateralis) и задней (m.semimembranosus) групп с частотой основных ранних послеоперационных осложнений показали, что чем быстрее происходило тотальное окрашивание участков мышц на уровне ампутации, тем выше была вероятность развития в раннем послеоперационном периоде осложнений, обусловленных ишемическим некрозом мышц (рис. 2).

Так, при скорости окрашивания биоптата m vastus lateralis 5-7 минут частота мионекроза составила 80,0 %, в тех случаях, когда для образования формазана требовалось 10 - 14 минут, данное осложнение отмечалось лишь в

16,7% наблюдений. При скорости окрашивания биоптата m.semimembranosus 3-5 минут частота мионекроза составила 75,0 %, в тех случаях, когда для образования формазана требовалось 10 - 14 минут, данное осложнение отмечалось лишь в 13,6 % наблюдений.

Рис. 2. Соотношение времени реакции Т2 ш.vastus lateralis и

т.эепптетЬгапозиб с частотой ранних послеоперационных осложнений

При статистической обработке полученных данных установлена сильная обратная достоверная корреляционная связь между развитием ишемического некроза в послеоперационном периоде и появлением реакции второй степени (Т2) при окрашивании биоптатов наружной широкой мышцы (р5= - 0.786,1=3,1), а также полумембранозной мышцы (р5= - 0,976,1=11).

Другими словами, частота возникновения ишемического некроза выше у пациентов с меньшим Т2 и наоборот, чем больше Т2, тем частота ишемического некроза ниже. Таким образом скорость тотального окрашивания фрагмента мышцы Т2, может считаться информативным показателем в прогнозировании ранних послеоперационных осложнений.

Параллельно с ннтраоперационным гистохимическим определением активности дегидрогеназ мышечной ткани нами было выполнено гистологическое исследование соответствующих участков мышц.

При гистологическом исследовании мышечной ткани на уровне ампутации нами были выявлены изменения, характерные для ишемии тканей различной степени. При скорости тотального окрашивания мышечной ткани более 10 минут, как правило, гистологические признаки ишемии не определялись - отмечалось сохранение структуры миоцитов, в некоторых наблюдениях определялись явления интерстициального отека, микротромбы и признаки стаза в капиллярах. При тотальном окрашивании участка мышечной ткани в течение 6-10 минут определялись гистологические признаки ишемии различной степени в виде исчезновения поперечной исчеренности миоцитов, набухания и глыбчатости цитоплазмы, нечетких границ клеточных ядер. В артериях мелкого калибра и капиллярах выявлялись стазы крови, микротромбы и микрокровоизлияния с разрывом мелких сосудов. При этом на ранних сроках развития осложнения лейкоцитарная инфильтрация была выражена слабо. Для мышечной ткани, в которой образование формазанов происходило в течение 4-6 минут, более характерной была гистологическая картина выраженной ишемии, сопровождавшейся нарушением клеточной структуры мышечной ткани, кариолизисом, появлением участками некроза мышечной ткани, проявлявшимися в виде миомаляции и фокусов полиморфноядерной лейкоцитарной инфильтрации.

Данные гистологического исследования биоптатов подтверждают надежность самой методики и выбранных нами критериев положительной реакции для полумембранозной мышцы и для наружной широкой мышцы.

Как показали наши исследования, данные изменения коррелировали как со скоростью макроскопического гистохимического определения активности дегидрогеназ мышечной ткани, так и с частотой ранних послеоперационных осложнений.

Полученные предварительные данные свидетельствуют об информативности макроскопического гистохимического экспресс-метода оценки активности лактатдегидрогеназы мышечной ткани для определения степени ишемии скелетной мышцы и для прогнозирования развития ишемического некроза, как раннего послеоперационного осложнения при ампутации нижних конечностей по поводу ХКИНК. Применение данного метода позволяет оценить степень ишемических изменений до появления «классических» признаков некробиоза в виде «мраморности» окраски, отсутствия кровоточивости, слабой реакции мышцы на раздражение электрокоагулятором.

Полученные нами данные о соответствии результатов НСТ-теста и гистологической картины различных стадий ишемии тканей подтверждают значение предлагаемого экспресс-метода как объективного показателя жизнеспособности тканей.

Высокая скорость проведения реакции (максимальное время не превышало 15 минут) делает возможным использование метода в качестве интраоперационного критерия оценки жизнеспособности тканей и окончательного определения хирургической тактики. Так, с целью профилактики послеоперационных осложнений возможно во время ампутации иссечение отдельных мышц, когда наблюдается быстрое тотальное окрашивание биоптатов этих мышц, либо выполнение более проксимальной ампутации, при одинаково малом времени наступления тотального окрашивания во всех мышцах на выбранном уровне ампутации.

Простота выполнения исследования, низкая стоимость, отсутствие необходимости в специальном оборудовании позволяет использовать данный метод в любом лечебном учреждении.

Таким образом, можно говорить о данном методе как об объективном инструменте, позволяющем количественно оценить степень жизнеспособности мышечной ткани до появления макроскопических изменений. Можно предположить, что после окончательной отработки

методики, в том числе определения значений показателей положительной реакции гистохимической идентификации ишемии других мышц нижней конечности, предлагаемый метод займет место в широкой хирургической практике, что позволит улучшить результаты лечения данной тяжелой группы пациентов.

Выводы

1. Ранние послеоперационные осложнения при ампутации нижних конечностей по поводу ХИНК развиваются более чем у половины пациентов (55,6%). В структуре ранних послеоперационных осложнений преобладает ишемический некроз мышц на уровне ампутации (21.9%), реже встречаются раневая инфекция (15,2%), а также послеоперационные гематомы (13,7%). У 72,7% пациентов отмечаются сочетание двух и более ранних послеоперационных осложнений.

2. Выявлена прямая достоверная связь между возрастом пациентов и частотой ранних послеоперационных осложнений ампутации. При этом пол, возраст и наиболее часто встречаемые сопутствующие заболевания пациента не влияют на структуру ранних послеоперационных осложнений по поводу

ХКИНК.

3. Проведение предоперационной подготовки и ангиотропной терапии является фактором, способствующим снижению числа ранних послеоперационных осложнений.

4. Выявлено, что критерием интраоперационного макроскопического гистохимического определения активности лактатдегидрогеназы мышечной ткани, позволяющим достоверно прогнозировать развитие некроза мышц культи, является время тотального окрашивания биоптата мышцы.

5. Методика гистохимической идентификации ишемии мышц позволяет достоверно прогнозировать развитие ранних послеоперационных осложнений ампутации н/к по поводу ХКИНК. Результаты НСТ подтверждены данными гистологического исследования.

Практические рекомендации

1. При отсутствии жизненных показаний к экстренной ампутации целесообразно проведение предоперационного курса сосудорасширяющей терапии для профилактики ранних послеоперационных осложнений.

2. Интраоперационное гистохимическое определение активности дегидрогсназы мышечной ткани позволяет внести изменения в план операции, скорректировав уровень ампутации или способ формирования культи.

3. Целесообразно включение метода гистохимического определения активности ЛДГ мышечной ткани в комплекс объективных критериев определения уровня ампутации по поводу ХКИНК

Список научных трудов, опубликованных по теме диссертации

1. Кочубей В.В. Ранние осложнения после ампутации по поводу хронической критической ишемии//Всстник медицинского стоматологического института.- 2010.-№1.-С. 41-43.

2. Кочубей В.В. Определение уровня ампутации нижних конечностей с помощью методики гистохимической идентификации ишемических расстройств мышц у больных хронической критической ишемией//Вестник медицинского стоматологического института 2010.-№2.-С. 36-37.

3. Кочубей В.В. Распространенность ранних осложнений после ампутации нижних конечностей у пациентов с хронической критической ишемией // Материалы межинститутской научной конференции «Современные технологии в профилактической и клинической медицине», Москва 4 мая 2010.-М.2010.-С. 105-106.

4. Кочубей В.В. Идентификация ишемии скелетной мускулатуры при ампутации нижних конечностей по поводу хронической критической ишемии//Хирург.-2010.-№6.-С. 14-17.

5. Кочубей В.В. Определение уровня ампутации нижних конечностей с помощью метода идентификации ишемического поражения мышц у больных

хронической критической ишемией//Бюллетснь Сибирской медицины.- 2010. №6.-С. 99-101.

6. Кочубей В.В. Нитросиний тетразолиевый тест как способ определения уровня ампутации нижних конечностей у больных хронической критической ишемией//Вестник Ивановской медицинской академии.- 20Ю.-том 15.-№4.-С. 42-44.

7. Цветков В.О., Кочубей В.В., Филиппов A.B. Способ интраопсрационного гистохимического определения жизнеспособности мышечной ткани при ампутации нижних конечностей по поводу хронической критической ишемии //«Хирургия» Журнал имени Н.И. Пирогова.- 2011.-№1 .-С. 32-35.

8. Кочубей В.В. Ранние послеоперационные осложнения ампутации нижних конечностей по поводу хронической критической ишемии//Сборник научной конференции молодых ученых МГМСУ, М.- МГМСУ.-201 L-C.192.

Подписано в печать:

10.05.2011

Заказ № 5486 Тираж -100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru

Оглавление диссертации Кочубей, Валентин Владимирович :: 2011 :: Москва

Введение 5

Глава 1: Обзор литературы 10

1.1 Терминология 10

1.2. Эпидемиология ХКИНК 12

1.3. Этиология и современные подходы к лечению ХКИНК 14

1.4. Ампутации конечностей по поводу ХКИНК 19

1.5. Техника выполнения ампутации 33-35 1.5. Осложнения после ампутации нижних конечностей и их профилактика. 35

Глава 2:Материалы и методы 45

2.1 Характеристика клинической группы 45

2.2 Определение уровня ампутации 53-56 2.2.1. Оценка состояния магистрального и дистального артериального русла 54

2.3 Интраоперационная оценка жизнеспособности тканей на уровне ампутации 56

2.3.1. Метод интраоперационного гистохимического определения жизнеспособности мышечной ткани на уровне ампутации. 58

2.3.2. Методика исследования 60

2.4 Гистологическое исследование 62

2.5 Оценка частоты и характера ранних послеоперационных осложнений 63

2.6 Статистическая обработка данных

Глава ЗгПолученные результаты 68

3.1 Анализ частоты и характера ранних послеоперационных осложнений 68

3.1.1 Ишемический некроз мышц культи 69

3.1.2 Краевой некроз кожи и подкожной клетчатки и связанное с ним нарушение заживления кожной раны 71

3.1.3 Послеоперационные гематомы, серомы и кровотечение из раны культи 73

3.1.4 Нагноение послеоперационной раны 75

3.2 Факторы, влияющие на частоту и характер ранних послеоперационных осложнений 77

3.3 Обсуждение 90-

Глава 4: Экспресс-метод интраоперационного макроскопического гистохимического определения активности лактатдегидрогеназы

93-100 100-103 103-104 105-108 109

Введение диссертации по теме "Хирургия", Кочубей, Валентин Владимирович, автореферат

В России ежегодно выполняется около 11-12 тысяч высоких ампутаций нижних конечностей, что относительно больше, чем в других странах [21]. Около 90% всех ампутаций выполняются по поводу ишемии нижних конечностей различного генеза.

Несмотря на успехи современной ангиохирургии, клинические исследования, проведенные в ведущих сосудистых центрах, не показали уменьшения числа высоких ампутаций конечности и не установили обратной корреляции между частотой артериальных реконструкций и частотой больших ампутаций [7]. По данным National Amputee Statistical Database, число ампутаций нижних конечностей, вызванных ишемией нижних конечностей, выросло с 56% в 1998/99 до 75% в 2004/05 [226].

В то же время после ампутации нижних конечностей частота послеоперационных осложнений достигает 64%, средние сроки пребывания в стационаре составляют 58,2 - 65,7 дней, а у каждого второго продолжительность жизни после операции не превышает двух лет [35]. При ампутации голени первичным натяжением заживает от 30 до 92% культей, а реампутация требуется в 4-30% случаев, из них у около 30% пациентов реампутация производится выше колена [15].

Отсутствие информативных доступных методов объективизации уровня ампутации приводит часто к выбору неоправданно высокого уровня ампутации, что утяжеляет степень инвалидизации пациентов и резко снижает возможности их социальной адаптации [43, 58,63].

Статистические данные свидетельствуют, что послеоперационные осложнения ампутаций нижних конечностей по поводу хронической критической ишемии не имеют тенденции к снижению. Так, по данным Рэя Р.Л. и соавторов развитие послеоперационных осложнений ампутации нижних конечностей и летальность от них достигают 20-50% и более [268]. При ампутации нижних конечностей у больных с ХКИНК частота послеоперационных раневых осложнений составляет от 5,5% до 80% [213, 114]. Длительное течение, дорогостоящее лечение, а также трудность реабилитации пациентов выводят ранние осложнения ампутации нижних конечностей на уровень важнейшей медико-социальной проблемы, которая требует комплексного подхода и разработки новых методов лечения [200].

1. неправильный выбор уровня ампутации;

2. технические погрешности при выполнении вмешательства;

3. поздняя или неадекватная профилактика инфекции [177]

4. нераспознанный венозный тромбоз;

5. отказ от иммобилизации культи в послеоперационном периоде [5,45].

Цель работы:

Оптимизировать первичную профилактику ранних осложнений ампутации нижних конечностей по поводу хронической критической ишемии

Задачи исследования

4. Определить эффективность метода гистохимической идентификации ишемии (ГХИИ) тканей для прогнозирования развития ранних послеоперационных осложнений. Сравнить результаты проведенного гистохимического определения жизнеспособности скелетной мускулатуры и гистологического исследования биоптатов мышц.

Положения, выносимые на защиту

Научная новизна

Структура и объем работы

Заключение диссертационного исследования на тему "Анализ причин и пути профилактики ранних осложнений после ампутации нижних конечностей по поводу хронической критической ишемии"

Выводы

2. Выявлена прямая достоверная связь между возрастом пациентов и частотой ранних послеоперационных осложнений ампутации при этом, пол, возраст и наиболее часто встречаемые сопутствующие заболевания пациента не влияют на структуру ранних послеоперационных осложнений по поводу ХКИНК.

Практические рекомендации

2. Интраоперационное гистохимическое определение активности дегидрогеназы мышечной ткани позволяет внести изменения в план операции, скорректировав уровень ампутации или способ формирования культи.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Кочубей, Валентин Владимирович

1. Абышов Н. С. "Большие ампутации" у больных с окклюзионнымизаболеваниями артерий нижних конечностей//Хирургия. Журнал имени Н. И. Пирогова.-2005.-№ 12.-С. 59-64.

2. Ампутации конечностей и реконструктивные операции на культях: метод.

3. Рекомендации/сост. А.М.Иванов, Б.В.Шишкин, И.Ю.Клюквин; -М.:ЦНИИПП, 2000.-38с.

4. Артериализация поверхностного венозного кровотока голени и стопы влечении критической ишемии нижних конечностей при дистальной форме их поражения/Гавриленко А. В. и др.//Анналы хирургии,-2000.- №2.- С. 48-52.

5. Беневоленский Д. С. Транскутанная оксиметрия, как метод оценкисостояния местного кровоснабжения//Регионарное кровообращение и микроциркуляция.-2007.-Т6, № 1 (21) -С.30-31.

6. Береснев A.B., Сипливый В.А., Губский К.А. Осложнения и летальностьпосле ампутации конечностей по поводу атеросклеротической гангрены/ТКлиническая хирургия,-1987.-№7.-С. 13-15.

7. Биэд Д. Д. Ампутация или реконструкция при критической ишемиинижних конечностей// Ангиология и сосудистая хирургия,- 1998.-Т.4, №1.-С. 72-82

8. Бурлеева Е.П., Смирнов O.A. Размышления по поводу хроническойкритической ишемии//Ангиология и сосудистая хирургия.-1999.-№ 1 .С. 17-23.

9. Вачёв А. Н. Микрохирургическая аутотрансплантация большого сальникана нижнюю конечность при критической ишемии у больных с облитерирующим тромбангиитом// Ангиология и сосудистая хирургия.- 2008.-Т14, №3.-С. 107-110.

10. Возможность неинвазивного и интраоперационного использованиялазерной доплеровской флоуметрии у больных с критической ишемией нижних конечностей/ Ю.А.Буров и др.//Сб. Методология флоуметрии.-М., 1997.- С.81-92.

11. Гавриленко A.B., Омаржонов O.A., Абрамян A.B. микроциркуляция убольных с хронической ишемией нижних конечностей// Ангиология и сосуд, хирургия 2003.- Т.9, №2.- С.130-136.

12. Гавриленко A.B., Скрылев С.И. Хирургическое лечение больных скритической ишемией. М 2005; 176.

13. Герасимов В.Б., Деркач Е,В., Авксентьева М.В., Воробьев П.А., Баркаган

14. З.С. "Критическая ишемия нижних конечностей возможности Вазапростана" // Клин. Геронтология - 2000 - N11-12.

15. Дадвани С.А., Терновой С.К. Сравнительная характеристика дуплексногосканирования и рентгеноконтрастной ангиографии в диагностике облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей//Визуализация в клинике.- 1998.-№13.-С. 32-37.

16. Диагностика и лечение пациентов с критической ишемией нижнихконечностей: Российский консенсус Электронный ресурс //Иллюстрированная ангиология «Шварц Фарма». 2002.-М. - Режим доступа: http://medi.ru/doc/071131.htm, свободный. - Загл. с экрана.

17. Донато Г., Вебер Г., Донато Дж. Аорто-бифеморальное шунтирование пометодике MIDAS //Ангиология и сосудистая хирургия.-2002.-Т.8,№1.-С.48-56.

18. Еровенков Р. JI. Выбор метода дренирования культипосле ампутации бедра у больных с сахарнымдиабетом/Юрганизационные, диагностические и лечебные проблемы неотложных состояний. -2000.-Т. 2.-С. 330-331.

19. Затевахин И.И., Комраков В.Е. Проблема хирургической инфекции убольных с облитерирующими заболеваниями аорты и артерий конечностей//Ангиология и сосудистая хирургия.- 1996.-Т. 1,№9.-С.15.

20. Затевахин И.И., Юдин Р.Ю., Комраков В.Е. Консервативное лечениепациентов с облитерирующим тромбангиитом Электронный ресурс // Режим доступа : http://medi.ru/doc/071142.htm, свободный. Загл. с экрана.

21. И.И. Дедов, Ю.И. Сунцов, C.B. Кудрякова. Экономические проблемысахарного диабета в России// Сахарный диабет.-2000.- №3.-Стр.

22. К.Г.Саркисов, Г.В.Дужак. Лазерная доплеровская флоуметрия как методоценки состояния кровотока в микрососудах// Методология флоуметрии, 1999 г. стр.9-14.

23. Как предотвратить ампутации нижних конечностей у пациентов ссахарным диабетом? О.В.Удовиченко// Электронный ресурс режим доступа http://medi.ru/doc/071163.htm

24. Каныпина Н.Ф., Даровский Б.П. Морфологические сопоставленияизменений скелетных мышц и почек при некоторых разновидностях миоренального синдрома // Арх.патол.- 1976.- Т.38, вып.1.- С.48-52.

25. Клико-морфологическое сопоставление ишемии нижних конечностей убольных с атеросклерозом/ Минкин С.М. и соавт.//материалы юб.конф. «прогресс и проблемы в лечении заболеваний сердца и сосудов», Спб, 1997.- 130 с.

26. Косенков А. H. Хроническая критическая ишемия нижних конечностей исахарный диабет у лиц пожилого и старческого возраста//Клиническая геронтология. -2007. Т. 13, № 5. - С. 34-38. '

27. Котов А. С. Лечение больных с посттравматической декомпенсированнойишемией конечностей// Вестн. хирургии им. И. И. Грекова. -2001.-Т.160,№3.- С. 30-34.

28. Кохан Е.П., Пинчук О.В.,.Батрашов В.А. Вазапростан в повседневнойпрактике отделения сосудистой хирургии// Ангиология и сосудистая хирургия.- 2003.- Т.9, №4.- Стр. 127-131.

29. Кошкин В.М. Консервативная терапия хронических облитерирующихзаболеваний артерий конечностей// Большая медицинская энциклопедия. Электронный ресурс Режим доступа: http://med-lib.ru/specliiyhirurg/30.php

30. Критическая ишемия нижних конечностей возможности Вазапростана

31. В.Б. Герасимов и соавт.// Клиническая геронтология.- 2000.- Т. 11-12.-Стр. 70-75

32. Лечение осложнений «диабетической стопы»/ Б.С. Брискин и др.

33. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова.-1999.-№10.-С.53-56.

34. Лохвицкий С. В. Транспозиция и трансплантация большого сальника в хирургии конечностей. -М: 1999.- 142с.

35. Монография «Лазерная доплеровская флоуметрия микроциркуляциикрови» под редакцией А.И. Крупаткина, В.В. Сидорова: Руководство для врачей. М.: ОАО «Издательство «Медицина», 2005., 256 с.

36. Н.Г.Степанов, С.Г.Измайлов Реампутация: причины и результаты лечения

37. Нижегородский медицинский журнал.- 2002.-№2 -С.55-58.

38. Осипов Л. В. Физика и техника ультразвуковых диагностическихсистем//Медицинская визуализация.-! 997.-№1.- С.6-14.

39. Оценка жизнеспособности тканей конечности при критической ишемииметодом сцинтиграфии /Проскурина Г.Б., и соавт.//тезисы докладов V всерос.съезда сосудистых хирургов 23-26 ноября 1999г., Новосибирск.-113 с.

40. Патогенетические аспекты операции реваскуляризирующейостеотрепанации/Образцов A.B. и др.// Ангиология и сосудистая хирургия.- 2000.-Т6,№ 1 .-С. 18-21.

41. Пирогов Н. И. Начала общей военно-полевой хирургии: в 2 т.-М.-Л.1. Медгиз.:1944.- 457 с.

42. Платонов, Д. В. Определение уровня ампутации у больныхоблитерирующим атеросклерозом аорты и артерий нижних конечностей при критической ишемии: дис. канд. мед. наук / Д. В. Платонов. -М., 1999. 148 с.

43. Плюта А. В. Комплексное лечение больных атеросклеротическойгангреной нижних конечностей, нуждающихся в ампутации на уровне бедра: Автореф. дис. канд. мед. наук.-Ярославль:ЯГМА,2000.-21с.

44. Плюта А. В. Профилактика гнойных осложнений после ампутации бедрау больных пожилого и старческого возраста // Неотложная хирургия.-1999.- Вып. 2.- С. 49-51.

45. Покровский A.B. Заболевания аорты и ее ветвей. М.: Медицина, 1979.327 с.

46. Покровский A.B. Клиническая ангиология: в 2 т.- М.: Медицина, 2004.1. Т.2.-360 с.

47. Пустовойтенко В. Т. Медико-социальная реабилитация инвалидовпосле ампутации бедра или голени в Республике Беларусь // Пробл. реабилитации.- 2000.- №1.- С. 137-139.

48. Радионуклидные исследования в хирургической клинике при острыхнарушениях кровообращения в конечностях/Свирщевский Е.Б., и соавт.//Вест.ренгенологии и радиологии.- 1996.-№4.-С.116-117ю

49. Ратнер Г.Л., Слуцкер Г.Е., Вачев А.Н. Хроническая ишемия нижнихконечностей при атеросклерозе. Обоснование лечебной тактики // Ангиология и сосудистая хирургия. 1999. - Т. 5, № 1. - с. 13-16.

50. Савельев B.C., Кошкин В.М. Критическая ишемия нижних конечностей.1. М.: Медицина, 1997.-170с.

51. Степанов Н. Г. Усовершенствованная техника ампутации бедра //Вестн.хирургии им. И. И. Грекова.- 2007. Т. 166, № 5. - С. 105-106.

52. Степанов Н.Г., Измайлов С.Г. Реампутация: причины и результатылечения // Нижегородский медицинский журнал.- 2002.- №2.-С.18.

53. Сулодексид в комплексной терапии тяжелых форм синдромадиабетической стопы/ Михальский В.В. и соавт.// Ангиология и сосудистая хирургия.- 2001 • ТОМ 7, №3. Стр.33-36.

54. Таболин В.А., Володин H.H., Гераськина В.П. Диагностическиевозможности пункционной биопсии мышц// Педиатрия.-1983.- №3.-С.71-74.

55. Critical Limb Ischemia:Bypass Surgery or Endovascular Intervention?/ Allie D.E. et al.// Journal of Endovascular Therapy: Vol. 16 Suppl: I, pp. I-134-1-146.

56. A 1-year follow-up quality of life study after hemodynamically successful orunsuccessful surgical revascularization of lower limbischemia/Klevsgard R. et al. // J Vase Surg.- 2001.-Vol.33.-P. 114-122.

57. A clinical study of extended profundaplasty for severely ischemiclimbs/Ikezawa T. et al.// Nippon Geka Gakkai Zasshi. 1988 Dec;89(12):2023-2027.

58. A comparative study of the tolerance of skeletal muscle to ischemia. Tomiquetapplication compared with acute compartment syndrome/ Happenstall RB et al.// J Bone Joint Surg Am. 1986 Jul;68(6):820-8.

59. A modified scintigraphic technique for amputation level selection in diabetics/

60. Dwars BJ, Rauwerda JA, van den Broek ТА, den Hollander W, Heidendal GA, van Rij GL.// Eur J Nucl Med. 1989;15(1):38-41

61. A population-based study of peripheral arterial disease prevalence with specialfocus on critical limb ischemia and sex differences/Sigvant B. et al.// J Vase Surg. 2007 Jun;45(6):l 185-91.

62. A prospective analysis of critical limb ischemia: factors leading to majorprimary amputation versus revascularization/Abou-Zamzam AM Jr et al.// Ann Vase Surg. 2007 Jul;21(4):458-463.

63. A rationale for skew flaps in below-knee amputation surgery// McCollum PTet al.// Prosthet Orthot Int. 1985 Aug;9(2):95-9

64. A reappraisal of a modified through-knee amputation in patients withperipheral vascular disease. Cull DL, Taylor SM, Hamontree SE, Langan EM, Snyder В A, Sullivan TM, Youkey JR.// Am J Surg. 2001 Jul;182(l):44-8.

65. Abyshov NS, Zakirdzhaev ED. Short-term results of "large" amputations inpatients with chronic lower limb arterial occlusions. Khirurgiia (Mosk). 2005;(ll):15-9.

66. ACC/AHA 2005 Guidelines for the Management of Patients With Peripheral

67. Arterial Disease/Alan T. Hirsch et al.// J Am Coll Cardiol, 2006; 47:12391312

68. Acute renal dysfunction after major arteriography/Gomes AS et al.// AJR Am

69. J Roentgenol. 1985 Dec;145(6):1249-53.

70. All-cause mortality after diabetes-related amputation in Barbados: aprospective case-control study/Hambleton IR et al. //Diabetes Care. 2009 Feb;32(2):306-307.

71. Allie D.E. To PROTECT or not to PROTECT? In lower extremity angioplastyprocedures, "Why not?" Is the question! // J. Endovasc Ther.- 200.-Vol.15.-P.277-282.

72. Amputation of the ischemic limb: selection of the optimum site bythermography/Spence VA et al.//Angiology. 1981 Mar;32(3): 155-69.

73. Analysis of agreement between Duplex ultrasound scanning and arteriographyin patients with lower limb artery disease/Favaretto E et al.// J Cardiovasc Med (Hagerstown). 2007 May;8(5):337-41.

74. Antithrombotic therapy in acute ischaemic stroke: an overview of thecompleted randomised trials/Sandercock PAG et al. // J Neurol Neurosurg Psychiatry.- 1993 .-Vol.56.-P. 17-25.

75. Antithrombotic Trials Collaboration. Collaborative Meta-analysis ofrandomized trials of antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial infarction and stroke in high risk patients// BMJ. -Jan.2002.-Vol.324.-P.71-86.

76. Aortic reconstructive surgery for limb ischaemia: immediate and long-termfollow-up to provide a standard for endovascular procedures/ Harris RA et al.//Cardiovasc Surg. 1998 Jun.-Vol.6, №3.-P.256-261.

77. Aronow WS. Peripheral arterial disease in women// Maturitas. 2009 Dec20;64(4):204-211.

78. Arran Shearer, et al, "Predicted Costs and Outcomes from Reduced Vibration

79. Detection in People with Diabetes in the U.S.," Diabetes Care 26 (2003):2305-10; and Adam Gordois, et al, "The Health Care Costs of Diabetic Peripheral Neuropathy in the U.S.," Diabetes Care 26 (2003): 1790-95. Recent Trends in the United States

80. Assessment of tissue viability in relation to the selection of amputation level.

81. Spence VA, McCollum PT, Walker WF, Murdoch G. Prosthet Orthot Int. 1984 Aug;8(2):67-75.

82. Bakal CW, Sprayregen S, Scheinbaum K, Cynamon J, Veith FJ. Percutaneoustransluminal angioplasty of infrapopliteal arteries: results in 53 patients AJR Am J Roentgenol 1990; 154:171 -174.

83. Barnes RW, Shanik GD, Slaymaker EE. An index of healing on below kneeamputation. Surgery.- 1976.-Vol.79.-P. 13-20

84. Barnes RW, Slaymaker EE. Postoperative deep vein thrombosis in the lowerextremity amputee: A prospective study with Doppler ultrasound. Ann Surg. 1976 Apr;183(4):429-32.

85. Barras JP, Flückiger R. Transarticular amputation at the knee in peripheralarterial occlusive disease. Very positive experiences after routine use of the Klaes and Eigler technique. Helv Chir Acta. 1991 Jul;58(l-2):213-9.

86. Baumgartner RF. Knee disarticulation versus above-knee amputation/ZProsthet

87. Orthot Int. 1979 Apr;3(l):15-9.

88. Becker GJ, Katzen BT, Dake MD. Noncoronary angioplasty// Radiology 19891. Mar; 170(3 Pt 2):921-940.

89. Below-Knee Amputation. Is the Effort to Preserve the Knee Joint Justified? /J.

90. J. Castronuovo et al.//Arch Surg. 1980;115(10):1184-1187.

91. Boobis LH, Bell PR.Can drugs help patients with lower limb ischaemia? // Br J

92. Surg. 1982 Jun;69 Suppl:S17-23.

93. Branchereau A., Jacobs B. Critical Limb Ischemia//Armonk, NY: Futura

94. Publishing Company, 1999.-282p.

95. Bypass to plantar and tarsal arteries: An acceptable approach to limbsalvage/Hughes K. et al.// J Vase Surg.- 2004.-Vol.40.-P.l 149-1157.

96. Bypass versus angioplasty in severe ischaemia of the leg (BASIL): multicentre,randomised controlled trial/Adam DJ. et al Lancet-. 2005 Dec.- Vol 3,№366.-P.1925-34.

97. Canavan R., Connolly V. Geographic variation in lower extremity amputationrates // Diabetic Foot.- 2003.-Vol.6.- P.82-89.

98. Cardiac Morbidity and Operative Mortality following Lower-Extremity

99. Amputation: The Significance of Multiple Eagle Criteria. C.de Virgilio, et al. // Ann Yasc Surg. 1999 Mar;13(2):204-8.

100. Cardiac troponin I predicts short-term mortality in vascular surgery patients.

101. Kim LJ, Martinez EA, Faraday N, Dorman T, Fleisher LA, Perler BA, Williams GM, Chan D, Pronovost PJ.//Circulation. 2002 Oct 29; 106(18):2366-71.

102. Carter SA. The relationship of distal systolic pressures to healing of skinlesions in patients with arterial occlusive disease, with special reference to diabetes mellitus. // ScandJ. Clin Lab Invest .-1973/- Vol. 31, Suppl. 128.-P.239-244

103. Casserly IP. Interventional management of critical limb ischemia in renalpatients//Adv Chronic Kidney Dis. -2008 Oct-Vol. 15,№4.-P.384-95.

104. Cause of wound complications in elderly patients with above-kneeamputation/Squires J.W. et al.// Am J Surg.- 1982.-Vol.l43.-P.523-527.

105. Cederburg PA, Pritchard DJ, Joyce JW. Doppler determined segmentalpressures and wound healing in amputations for vascular disease. 7 Bone joint Surg 1983;65A: 363-5.

106. Chachkhiani I, Giirlich R, Maruna P, Frasko R, Lindner J.The postoperative stress response and its reflection in cytokine network and leptin plasma levels. Physiol Res. 2005;54(3):279-85.

107. Chachkhiani I. Benefit of assessment of cytokines in inflammatory postoperative complications (review). SbLek. 2003;104(4):303-12.

108. Changes in the management of critical limb ischemia/Varty K. et al. //Br. J. Surg.- 1996.-Vol.83,№7.-P.953-956

109. Changing pattern of major lower limb amputations in Seinajoki Central Hospital 1997-2000/Eskelinen E et al.// Ann Chir Gynaecol. 2001.- Vol. 90, №4.- P290-293.

110. Cheng EY. Lower extremity amputation level: selection using noninvasive hemodynamic methods of evaluation. Arch Phys Med Rehabil. 1982 Oct;63(lQ):475-9

111. Chiglashvili DS, Istomin DA. Complex treatment of patients with the diabetic foot//Klin Med (Mosk). 2004;82(10):66-9.

112. CLI: overview of incidence and impact/ Nanjundappa A. et al.//Endovascular today.-2009.- №3.-P.32-35

113. Comparative analysis of lower extremities tissue perfusion by the use of perfusion scintigraphy method after hyperbaric oxygenation and lumbar sympathectomy/ Zoranovic U et al. // Vojnosanit Pregl. 2009 Jul;66(7):563-9.

114. Comparative results of open lower extremity revascularization in nonagenarians/Hnath J, et al. //J Vase Surg. 2009 Jun;49(6): 1459-63; discussion 1463-1464.

115. Comparison of duplex imaging and arteriography in the evaluation of lower limb arteries/Aly S et al.// Br J Surg. 1998 Aug;85(8): 1099-102.

116. Comparison of magnetic resonance angiography and contrast arteriography in peripheral arterial stenosis/Hertz SM et al.// Am J Surg. 1993

117. Aug; 166(2): 112-6; discussion 116.

118. Contemporary series of morbidity and mortality after lower limb amputation/Ploeg A.J. et al.// Eur J Vase Endovasc Surg.- Jun. 2005.-Vol.29, №6.-P.633-637

119. Criteria for prognostic evaluation of the results of lumbar sympathectomy: clinical, haemodynamic and angiographic findings/Pistolese GR et al.// Cardiovasc Surg (Torino). 1982 Sep-Oct;23(5):411-4.

120. Critical limb ischaemia: management and outcome. Report of a national survey. The Vascular Surgical Society of Great Britain and Ireland// Eur J Vase Endovasc Surg.- 1995.-Vol.10, №1.-P.108-113.

121. Critical limb ischemia: a global epidemic. A critical analysis of current treatment unmasks the clinical and economic costs of CLI/Allie D.E. et al. //Eurolntervention J.- 2005.-Vol.l.-P.75-84.

122. Cutson TM, Bongiorni DR. Rehabilitation of the older lower limb amputee: a brief review//J Am Geriatr Soc. 1996 Nov;44(ll): 1388-93.

123. David TE, Drezner AD .Extended profundoplasty for limb salvage// Surgery. 1978 Dec;84(6):758-763.

124. Definition and nomenclature for chronic critical limb ischemi// J. Vascular Surg.-2000.-Vol.31, №1.

125. Diagnosis and treatment of chronic arterial insufficiency of the lower extremities: a critical review/Weitz J.L. et al.// Circulation.- 1996.-Vol. 94.-P.3026-3049.

126. Diagnosis of arterial disease of the lower extremities with duplex ultrasonography/Koelemay MJ et al.// Br J Surg. 1996 Mar;83(3):404-9.

127. Diagnostic performance of computed tomography angiography in peripheral arterial disease: a systematic review and meta-analysis/Met R et al.//JAMA. 2009 Jan 28;301(4):415-424.

128. Dillingham TR, Pezzin LE, MacKenzie EJ. Limb amputation and limb deficiency: epidemiology and recent trends in the United States// South Med J. 2002 Aug;95(8):875-883.

129. Dillingham TR, Pezzin LE, Shore AD. Reamputation, mortality, and health care costs among persons with dysvascular lower-limb amputations. Arch Phys Med Rehabil. 2005 Mar;86(3):480-6.

130. Distal arteritis of the legs: lumbar sympathectomy/Vayssairat M et al.// J Mai Vase. 1994;19 Suppl A: 174-7.

131. Dormandy J, Heeck L, Vig S. Acute limb ischemia//Semin Vase Surg. -1999 Jun.- Vol.12, №2.-P. 148-53.

132. Dormandy J, Heeck L, Vig S. The fate of patients with critical leg ischemia//Semin Vase Surg. 1999 Jun.- Vol.12, №2.-P.142-147.

133. Dormandy J., Heeck L., Vig S. Major amputations: clinical patterns and predictors// Semin. Vase. Surg. 1999.-Vol.12, №2.-P. 154-161.

134. Dormandy JA, Rutherford RB. Management of peripheral arterial disease (PAD) J Vase Surg 2000;31:S241-96.

135. Dormandy JA. Epidemiology and natural history of arterial diseases of the lower limbs//Rev Prat.- 1995 Jan. -Vol.45,№l.-P.32-36.

136. Duplex scanning for diagnosis of aortoiliac and femoropopliteal disease: a prospective study/Kohler TR, et al.// Circulation. 1987 Nov;76(5):1074-80.

137. Effect of antiplatelet therapy on restenosis after experimental angioplasty/Faxon DP et al.// Am J Cardiol. 1984 Jun 15;53(12):72C-76C.

138. Epidemiology of limb loss and congenital limb deficiency: a review of the literature/Ephraim PL et al.// Arch Phys Med Rehabil. 2003 May;84(5):747-61.

139. Epidemiology of lower extremity amputation in centres in Europe, North America and East Asia. The Global Lower Extremity Amputation Study Group/Global Lower Extremity Amputation Study Group// Br J Surg. 2000 Mar;87(3):328-37.

140. Estimating the Prevalence of Limb Loss in the United States 2005 to 2050/Ziegler-Graham K. et al.//Archives of Physical Medicine and Rehabilitation.-2008.-Vol.89.-P.422-429.

141. European consensus on critical limb ischaemia // Lancet 1989.-Vol.333 .-P.737-738. нет

142. European Working Group on Critical Leg Ischaemia Second European Consensus Document (ECD) on definition of chronic critical leg ischaemia //Eur. J. Vase. Surg. 1992.- Vol.6, suppl.l.- P. 1-32.

143. Evaluation of functional potentials of microcirculation in patients with obliterating diseases of lower limb vessels/Burov IuA et al. // Vestn Khir Im 11 Grek. -1999.-Vol.158, №4.- P.39-41.

144. Experience with femoro-popliteal vein as a conduit for vascular reconstruction in infected fields/ Gibbons CP et al// Eur J Vase Endovasc Surg. 2003 May;25(5):424-31.

145. Factors affecting clinical and angiographic outcome in Balloon angioplasty in chronic critical limb ischemia/ Balmer H et al // J Endovasc Ther. 2002 Aug;9(4):403-10.

146. Factors affecting perioperative mortality and wound-related complications following major lower extremity amputations/Stone PA et al.// Ann Vase Surg. 2006 Mar;20(2):209-216.

147. Factors influencing the early outcome of major lower limb amputation for vascular disease. Campbell WB, et al. .//Ann R Coll Surg Engl. 2001 Sep;83(5):309~14.

148. Failure of low dose heparin to prevent pulmonary embolism after hip surgery or above the knee amputation. Williams JW, et al. // Ann Surg. 1978 Oct; 188(4):468-74.

149. Fate of the patient with chronic leg ischaemia. A review article/Dormandy J. et al.// J Cardiovasc Surg (Torino).- 1989 Jan-Feb.-Vol.30, №l.-P.50-57.

150. Fee HJ, Friedman BH, Siegel ME. The selection of an amputation level with radioactive microspheres. Surg Gynecol Obstet. 1977 Jan;144(l):88-90.

151. Feiring A.J., Wesolowski A.A., Lade S. Primary stent-supported angioplasty for treatment of below-knee critical limb ischemia and severe claudication: Early and one-year outcomes// J. Am. Coll. Cardiol.- 2004.-Vol.44.-P.2307-2314.

152. Femoral artery pressure measurement during aortography/Brewster DC et al.// Circulation. 1979 Aug;60(2 Pt 2):120-124.

153. Fisher SV, Gullickson G Jr.Energy cost of ambulation in health and disability: a literature review//Arch Phys Med Rehabil. 1978 Mar;59(3): 124-133.

154. Frequency and consequences of intimal hyperplasia in specimens retrieved by directional atherectomy of native primary coronary artery stenoses and subsequent restenoses/ Miller M.J. et al.// Am J Cardiol. 1993 Mar 15;71(8):652-658.

155. Functional status as a prognostic factor for primary revascularization for critical limb ischemia/Flu HC et al.// J Vase Surg. 2010 Feb;51(2):360-71.el.

156. Garcia LA, Lyden SP. Atherectomy for infrainguinal peripheral artery disease//J Endovasc Ther. 2009 Apr; 16(2 Suppl 2):II105-15.

157. Garcia LA. Epidemiology and pathophysiology of lower extremity peripheral arterial disease// J Endovasc Ther. 2006 Feb.- Vol. 13,Suppl 2. -P.II3-119.

158. Geissler U, Brückner L. Preoperative study methods for the determination of the amputation site in chronic arterial occlusive disease. II. 133Xe muscle clearance//Beitr Orthop Traumatol. 1985 0ct;32(10):505-12.

159. Golbranson FL, Yu EC, Gelberman RH. The use of skin temperature determinations in lower extremity amputation level selection// Foot Ankle. 1982 Nov-Dec;3(3): 170-2.

160. Graft patency and clinical outcome of femorodistal arterial reconstruction in diabetic and non-diabetic patients: results of a multi-centre comparative analysis/Wolfle K.D. et al.// Eur J Vase Endovasc Surg.- 2003.-Vol.25, №3.-P.229-234.

161. Gruentzig AR, King SB III, Schlumpf M, Siegenthaler W. Long-term follow-up after percutaneous transluminal coronary angioplasty: the early Zurich experience. N Engl J Med 1987;316:1127-1132.

162. Grass J.D. Effects of adjuvant PGEI therapy following proiundaplasty in patients with severe limb ishemia. Early and long-term results//VASA. -1997.-Vol.26.-P. 117-121.

163. H.Haimovici. Amputation of the lower extremity: general considerations. Ch.97. Part 13 Amputation and rehabilitation. PI 171-1174

164. Haemodynamics of Patients with Severe Lower Limb Arterial Disease: The Critical Aspect of Critical Ischemia/Vayssariat M. et al. // Europ. J. Vase. Endovasc. Surg. 1997. - Vol. 14, № 4. - P. 284-289.

165. Hankey GJ, Norman PE, Eikelboom JW. Medical treatment of peripheral arterial disease// JAMA. 2006 Feb l;295(5):547-553.

166. Hanna GP, Fujise K, Kjellgren O, et al. Infrapopliteal transcatheter interventions for limb salvage in diabetic patients: importance of aggressive interventional approach and role of transcutaneous oximetry J Am Coll Cardiol 1997;30:664-669.

167. Healing of Transmetatarsal Amputation in the Diabetic Patient: Is Angiography Predictive?/ Boulos Toursarkissian, et al. // 2005.- Volume 19, Issue 6, Pages 769-773

168. Heijenbrok-Kal MH, Kock MC, Hunink MG. Lower extremity arterial disease: multidetector CT angiography meta-analysis//Radiology. 2007 No v;245(2):433-439.

169. Henderson HP, Hackett ME. The value of thermography in peripheral vascular disease. Angiology. 1978 Jan;29(l):65-75.

170. Hessel SJ, Adams DF, Abrams HL.Complications of angiography//Radiology. 1981 Feb;138(2):273-81.

171. Hiatt WR. New treatment options in intermittent claudication: the US experience//Int J Clin Pract Suppl. 2001 Apr;(l 19):20-7.

172. High incidence of vascular reconstructions in socioeconomically deprived areas of an urban Swedish population/Ogren M. et al.// Br J Surg. -2007 Feb.-Vol.94,№2.-P. 183-188.

173. Hildebrand F, Pape HC, Krettek C. The importance of cytokines in the posttraumatic inflammatory reaction. Unfallchirurg. 2005 Oct;108(10):793-4, 796-803.

174. Hirshfeld JW Jr, Schwartz JS, Jugo R, et al. Restenosis after coronary angioplasty: a multivariate statistical model to relate lesion and procedure variables to restenosis. J Am Coll Cardiol 1991;18:647-656.

175. Hodgson KJ, Sumner DS. Noninvasive assessment of lower extremity arterial disease. Ann Vase Surg. 1988 Apr;2(2): 174-84.

176. Holm J, Johnsen C, Schersten T. Thermography in vascular surgery. A preliminary report based on a study in 12 cases// Acta Chir Scand. 1974;140(6):445-8.

177. Holmes DR Jr, Vlietstra RE, Smith HC, et al. Restenosis after percutaneous transluminal coronary angioplasty (PTC A): a report from the PTC A Registry of the National Heart, Lung, and Blood Institute. Am J Cardiol 1984;53:77C-81C.

178. Holstein P, Sager P, Lassen NA.Wound healing in below-knee amputations in relation to skin perfusion pressure. Acta Orthop Scand. 1979 Feb;50(l):49-58.

179. Holstein P. Level selection in leg amputation for arterial occlusive disease: a comparison of clinical evaluation and skin perfusion pressure. Acta Orthop Scand. 1982 Oct;53(5):821-31.

180. Hunter GA. Results of minor foot amputations for ischemia of the lower extremity in diabetics and nondiabetics. Can J Surg. 1975 May;18(3):273-6.

181. Hunt JL, Heck EL. Identification of nonviable muscle in electric burns with nitroblue tetrazolium. J Surg Res. 1984 Nov; 37(5):369-75

182. Increased preoperative c-reactive protein level as a prognostic factor for postoperative amputation after femoropopliteal bypass surgery for CLI/Matzke S et al. //Ann Chir Gynaecol. 2001;90(l):19-22.

183. Indications and role of isolated profundaplasty in patients affected by limb ischemia/Miani S. et al.//Panminerva Med. 1995 Dec;37(4):204-206.

184. Influence of secondary infection on amputation in chronic critical limb ischemia/Jaccard Y et al.// Eur J Vase Endovasc Surg. 2007 May;33(5):605-609.

185. In-hospital complications and mortality following major lower extremity amputations in a series of predominantly diabetic patients. Aragón-Sánchez J, et al. Mint J Low Extrem Wounds. 2010 Mar;9(l): 16-23.

186. Isolated profundaplasty for limb salvage/ Rollins DL et al.// J Vase Surg. 1985 Jul;2(4):585-90.

187. Jamieson C. The definition of critical ischemia of a limb. Br J Surg 1982.Vol.69,Suppl:Sl.

188. Jeffrey W. Olin, D.O. Thromboangiitis Obliterans (Buerger's Disease)// The New England Journal of medicine.- 2000.- Vol.343, №12.-P.864-869.

189. Jensen SA, Vatten LJ, Myhre HO. The prevalence of chronic critical lower limb ischaemia in a population of 20,000 subjects 40-69 years of age//Eur J Vase Endovasc Surg. -2006 Jul.-Vol.32, №1.- P.60-65.

190. Jnrgensen HR, Pedersen NW, Oxhoj H, Damholt V. Selection of amputation level in ischemia. Skin blood flow and perfusion pressure equally predictive. Acta Orthop Scand. 1990 Feb;61(l):62-5.

191. Kaufman JL. Alternative methods for below-knee amputation: reappraisal of the Kendrick procedure. J Am Coll Surg. 1995 Dec;181(6):511-6.

192. Kroger K. Epidemiology of peripheral arterial disease in Germany. What is evident, what remains unclear?// Электронный ресурс PMID: 16906234 PubMed indexed for MEDLINE.

193. Kudriashov NE, Ermolov AS, Mikhailov IP. Radionuclide evaluation of the degree of tissue ischemia in acute thrombosis of the main arteries of the lower extremities// Vestn Rentgenol Radiol. 2007 Sep-Oct;(5):30-7.

194. Kuz'min VV, Andreeva OL, Zazdravnykh OM. Lipid peroxidation before and after amputation of the lower extremity in patients with atherosclerotic gangrene. Vestn Khir Im 11 Grek. 2007;166(3):58-61.

195. Kuz'min VV, Gusev EIu, Iurchenko LN. Early postoperative systemic inflammatory response in patients with lower extremity atherosclerotic gangrene. Anesteziol Reanimatol. 2008 May-Jun;(3):32-5.

196. LA Sanchez, F. J Veith. Diagnosis and treatment of chronic lower extremity Ischemia//Vascular Medicine 1998; 3: 291-299

197. Lawson DW, Gallico GG 3rd, Patton AS. Limb salvage by extended profundaplasty of occluded deep femoral arteries// Am J Surg. 1983 Apr; 145(4):458-63.

198. Leather RP, Shah DM, Karmody AM. The use of extended profundaplasty in limb salvage//Am J Surg. 1978 Sep;136(3):359-362.

199. Liedberg E, Persson BM. Increased incidence of lower limb amputation for arterial occlusive disease//Acta Orthop Scand. 1983 Apr;54(2):230-4.

200. Liquid-crystal-contact-thermography (LCCT)--a new diagnostic method for determination of skin circulation. Results of 300 studies// Hoffmann R et al.// Helv Chir Acta. 1989 Jun;56(l-2):263-6.

201. Lofberg AM, Karacagil S, Ljungman C, et al. Percutaneous transluminal angioplasty of the femoropopliteal arteries in limbs with chronic critical lower limb ischemia J Vase Surg 2001;34:114-121

202. Limitations of tetrazolium salts in delineating infarcted brain. Liszczak TM, et al: ACTA NEUROPATHOLOGICA 1984. Volume 65, Number 2, p. 150-157

203. Long A, Bui HT, Journet J, Hadj Henni A. Peripheral arterial disease with lower limb claudication: Medical treatment// J Mai Vase. 2009 Nov;34(5):323-329.

204. Long-term mortality and its predictors in patients with critical leg ischaemia/The Study Group of Critical Chronic Ischemia of the Lower Extremities // Eur J Vase Endovasc Surg. -1997.-Vol.l4.-P.91-95.

205. Long-term results of through-knee amputation with dorsal musculocutaneous flap in patients with end-stage arterial occlusive disease.

206. Kock HJ, Friederichs J, Ouchmaev A, Hillmeier J, Von Gumppenberg S.// World J Surg. 2004 Aug;28(8):801-6. Epub 2004 Aug 3.

207. Lower extremity amputation for peripheral vascular disease. A low-risk operation/Bunt TJ et al.// Am Surg. 1984 Nov;50(l l):581-584.

208. Lower extremity amputation: a contemporaiy series. Stone PA et al. //W VMed J. 2007 Nov-Dec; 103(5): 14-8.

209. Lower extremity amputation: Review of 110 cases The American Journal of Surgery, 1979, Volume 138, Issue 6, Pages 924-928 J. Potts III, J. Wendelken, R. Elkins, M. Peyton

210. Lower limb amputation and grade of surgeon./ White SA, et al. // Br J Surg 1997; 84: 509-11.

211. Lower limb amputation for diabetic foot. Ohsawa S, Inamori Y, Fukuda K, Hirotuji M. Arch Orthop Trauma Surg. 2001;121(4):186-90.

212. Lower limb occlusive arterial disease in the North of England: workload and development of management guidelines. The Northern Regional Vascular Surgeons./ F.Huntington et al. // Eur J Vase Endovasc Surg. 2000 Sep;20(3):260-7.

213. Luk KD, Yeung PS, Leong JC. Thermography in the determination of amputation levels in ischaemic limbs// Orthop. 1986;10(2):79-81.

214. Lumsden AB, Davies MG, Peden EK. Medical and endovascular management of critical limb ischemia//J Endovasc Ther. -2009 Apr-Vol.l6(2 Suppl 2).-P.II31-62.

215. Lund F, Jogestrand T. Video fluorescein imaging of the skin: description of an overviewing technique for functional evaluation of regional cutaneous blood perfusion in occlusive arterial disease of the limbs//Clin Physiol. 1997 Nov; 17(6):619-33

216. Magnetic resonance angiography for the evaluation of lower extremity arterial disease: a meta-analysis/ Koelemay MJ et al.// JAMA. 2001 Mar 14;285(10): 1338-1345.

217. Magnetic resonance angiography of peripheral runoff vessels/Carpenter JP et al.// J Vase Surg. 1992 Dec;16(6):807-13; discussion 813-5.

218. Magnetic resonance angiography of the aorta, iliac, and femoral arteries/Carpenter JP et al.// Surgery. 1994 Jul;l 16(l):17-23.

219. Magnetic resonance imaging of angiographically occult runoff vessels in peripheral arterial occlusive disease/Owen RS et al.// N Engl J Med. 1992 Jun 11;326(24): 1577-81.

220. Major and minor amputation rates and lower critical limb ischemia: the epidemiological data of western Tuscany/Melillo E. et al.// Ital Heart J Suppl. -2004 Oct.-Vol.5, №10.-P.794-805.

221. Major Lower Extremity Amputation.Outcome of a Modern Series/Aulivola B. et al.// Arch Surg. 2004;139:395-399.

222. Major lower limb amputations in the elderly observed over ten years: the role of diabetes and peripheral arterial disease/ Carmona GA et al.// Diabetes Metab. 2005 Nov;31(5):449-54.

223. Malone JM, Anderson GG, Lalka SG et al. Prospective comparison of noninvasive techniques for amputation level selection. Am J Surg 1987; 154: 179-84

224. Management of critical limb ischemia/Haesler E et al.// Rev Med Suisse. -2006 Feb l;2(51):342-4, 346-347.

225. Mandrup-Poulsen T, Jensen JS. Mortality after major amputation following gangrene of the lower limb//Acta Orthop Scand. 1982 Dec;53(6):879-884.

226. Masaoka S. Evaluation of arterial obstructive leg and foot disease by three-phase bone scintigraphy. Ann Nucl Med. 2001 Jun;15(3):281-287.

227. McCollum PT, Spence VA, Walker WF. Amputation for peripheral vascular disease: the case for level selection.// Br J Surg. 1988 Dec;75(12):l 193-5.

228. McCollum PT, Spence VA, Walker WF. Arterial systolic pressures in critical ischemia.// Ann Vase Surg. 1986 Nov;l(3):351-6.

229. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus Infection Does Not Adversely Affect Clinical Outcome of Lower Extremity Amputations. JJ. Cerveira, et al. // Ann Vase Surg. 2003 Jan;17(l):80-5.

230. Minar E. Critical limb ischaemia// Hamostaseologie. 2009 Jan;29(l): 102-9.

231. Mitra AK, Agrawal DK. In stent restenosis: bane of the stent era// J Clin Pathol. 2006 Mar;59(3):232-9.225 • Moneta GL, Strandness DE Jr.Peripheral arterial duplex scanning// J Clin

232. Ultrasound. 1987 Nov-Dec;15(9):645-51.

233. Mortality in Diabetic and Nondiabetic Patients after Amputations Performed From 1996 to 2005 in a tertiary hospital population: a 3-year follow-up study/Papazafiropoulou A. et al. // J of Diabetes and its complications.-2009.- Vol. 23, №1.- P.7-11

234. MRC/BHF Heart Protection Study of cholesterol lowering with simvastatin in 20,536 high-risk individuals: a randomised placebo-controlled trial/Heart Protection Study Collaborative Group//Lancet. 2002 Jul 6;360(9326):7-22.

235. Muscle necrosis in the extremities: evaluation with Tc-99m pyrophosphate scanning—a retrospective review/Timmons JH, Hartshorne MF, Peters VJ, Cawthon MA, Bauman JM// Radiology. 1988 Apr;167(l):173-8.

236. National Amputee Statistical Database (NASDAB). Annual Report 20042005// Edinburgh: NASDAB, 2005.- 50p.

237. Natural history of the leg amputee/ Couch N.P. et al.// M J Surg. 1977 Apr; 133(4) :469-473.

238. Nicholas GG, Myers JL, Demuth WE. The role of vascular laboratory criteria in the selection of patients for lower extremity amputation. //Am Surg.- 1982.-Vol.195.- P.469-473

239. Nobuyoshi M, Kimura T, Nosaka H, et al. Restenosis after successful percutaneous transluminal coronary angioplasty: serial angiographic follow-up of 229 patients. J Am Coll Cardiol 1988;12:616-623.

240. Noninvasive determination of healing of major lower extremity amputation: the continued role of clinical judgment. Wagner WH, Keagy BA, Kotb MM, Burnham SJ, Johnson G Jr.// J Vase Surg. 1988 Dec;8(6):703-10

241. Noninvasive hemodynamic evaluation in selection of amputation level / Lee BY et al.// Surg Gynecol Obstet. 1979 Aug; 149(2):241-4

242. Non-invasive prediction of amputation level in diabetic patients. /Gibbons GW, et al.// Arch Surg 1979; 114: 1253-57

243. Novo S, Coppola G, Milio G. Critical limb ischemia: definition and natural history//Curr Drug Targets Cardiovasc Haematol Disord. 2004 Sep;4(3):219-25.

244. Nowak T, Terörde N, Luther B. Amputation of ischaemic extremities—a vascular surgeon's point of view//Vasa. 2009 Feb;38 Suppl 74:23-9.

245. Objective results of lumbar sympathectomy. Statistical study, based on vascular function tests/Courbier R et al.// Nouv Presse Med. 1976 Mar 6;5(10):633-6.

246. Orekhov AA. The lower extremity amputation in vascular diseases. Klin Khir. 2004 Jul;(7):32-4.

247. Parsons RE, Suggs WD, Lee JJ, Sanchez LA, Lyon RT, Veith FJ. Percutaneous transluminal angioplasty for the treatment of limb threatening ischemia: do the results justify an attempt before bypass grafting? J Vase Surg 1998;28:1066-1071

248. Pedersen H.E., R.L.Lamont; RAMSEY R.H. Below-Knee Amputation for Gangrene// Sother medical J.-1964- Vol.57.-P.820-825.

249. Pedicled omental transfer for ischaemic limbs—a 5-year experience/Bhargava JS et al.//Indian Med Assoc. 1997 Apr;95(4): 100-2.

250. Peng CW, Tan SG. Perioperative and rehabilitative outcomes after amputation for ischaemic leg gangrene// Ann Acad Med Singapore. 2000 Mar;29(2): 168-172.

251. Pentecost MJ, Criqui MH, Dorros G, et al. Guidelines for peripheral percutaneous transluminal angioplasty of the abdominal aorta and lower extremity vessels J Vase Interv Radiol 2003;14:S495-515.

252. Percutaneous Laser-Assisted Balloon Angioplasty of Lower-Extremity Arterial/Tomas H.M. et al.//Diagnosis and Therapy.-1989.-Vol. 16,№.3.-P.216-223.

253. Percutaneous peripheral atherectomy of femoropopliteal stenoses using a new-generation device: six-month results from a single-center experience/ Zeller T. et al.// J Endovasc Ther. 2004 Dec;l l(6):676-85.

254. Peripheral arterial disease in diabetes—a review/Jude EB et al.// Diabet Med. 2010 Jan.- Vol.27, №1.- P.4-14.

255. Peripheral arterial disease: current perspectives and new trends in management/Aslam F. et al.// South Med J.- 2009 Nov.-Vol. 102, №11 .-P.1141-1149.

256. Popliteal artery aneurysms. Factors associated with thromboembolism and graft failure/Martelli E et al.// Int Angiol. 2004 Mar;23(l):54-65.

257. Predicting success of forefoot amputations in diabetics by noninvasive testing./ Gibbons GW, et al.. //Arch Surg. 1979 Sep; 114(9): 1034-6.

258. Predictive value of preoperative segmental blood pressure measurements in below-knee amputations. Lepântalo MJ, et al. .//Acta Chir Scand. -1982.-Vol.148, №7.-P.581-584

259. Prevalence and risk factors of peripheral arterial disease in a selected Thai population/Sritara P. et al.// Angiology.- 2007 Oct-Nov.-Vol.58, №5.-P.572-578.

260. Prevalence of peripheral arterial disease results of the Heinz Nixdorf recall study/Krôger K. et al.// Eur J Epidemiol.- 2006.-Vol.21, №4.-P.279-285.

261. Prevalence of peripheral arterial disease and its association with smoking in a population-based study in Beijing, China/He Y. et al.// J Vase Surg. -2006 Aug.-Vol.44, №2.-P.333-338.

262. Primary peripheral arterial stenoses and restenoses excised by transluminal atherectomy: a histopathologic study/Johnson DE. et al.// J Am Coll Cardiol. 1990 Feb; 15(2):419-25.

263. Problems of Lower Extremity Amputation Levels/Tamai S. et al. // Wound Repair and Regeneration.- 2005.- Vol.13, №1 .-P. A7.

264. Profimdaplasty as the only revascularization procedure in ischemia of the leg. Clinical contribution / Giordanengo F. et al.//Minerva Cardioangiol. 1992 Nov;40(l l):425-429.

265. Prophylaxis of deep-vein thrombosis after lower extremity amputation: comparison of low molecular weight heparin with unfractionated heparin. Lastoria S, et al. .//Acta Cir Bras. 2006 May-Jun;21(3): 184-6.

266. Prospective trial of infrapopliteal artery balloon angioplasty for critical limb ischemia: angiographic and clinical results/Soder H.K. et al.// J Vase Interv Radiol. -2000.-Vol. 11 .-P. 1021-1031.

267. Prospective use of xenon Xe 133 clearance for amputation level selection. Moore WS, Henry RE, Malone JM, Daly MJ, Patton D, Childers SJ.//Arch Surg. 1981 Jan;116(l):86-8.

268. Quantifying the effect of intravascular per fluorocarbon on Xe elimination canine muscle/Novolny JA. et al.//J. Appl. Physiol.-1993.- Vol.74, №3.-P.1356-1360.

269. Quantitation of skeletal muscle necrosis using 99Tcm-pyrophosphate with SPECT in a canine model/ Yip TC, Houle S, Hayes G, Forrest I, Nelson L, Walker PM.// Nucl Med Commun. 1990 Feb; 11 (2): 143-9.

270. Radionuclide imaging in patients with amputations of the lower leg: typical imaging patterns in five cases. Goerres GW, Albrecht S, Allaoua M, Slosman DO.//Clin Nucl Med. 2000 0ct;25(10):804-l 1.

271. Rates of lower-extremity amputation and arterial reconstruction in the United States, 1979 to 1996/Feinglass J et al.// Am J Public Health. 1999 Aug;89(8): 1222-7.

272. Ratliff DA, Clyne CAC, Chant ADB, Webster JHH. Prediction of amputation wound healing: the role of transcutaneous Po2 assessment// BrJf Surg.-1984.-Vol.71 .-P.219-222.

273. Ray R.L. Complications of lower extremity amputations// Topics Emergency Med.-2000.-Vol.22, №3.-P.35-42.

274. Reed AB, Delvecchio C, Giglia JS. Major lower extremity amputation after multiple revascularizations: was it worth it? Ann Vase Surg. 2008 May-Jun;22(3):335-40.

275. Relationship of severity of lower limb peripheral vascular disease to mortality and morbidity: a six-year follow-up study/Howell MA et al J IJ Vase Surg. 1989 May;9(5).-Vol.691, №6.-P.696-697.

276. Results of revascularization and amputation in severe lower extremity ischemia: a five-year clinical expérience/Hobson R.W.II. et al.// J Vase Surg.- 1985.-Vol.2.-P. 174-185.

277. Revascularization for chronic critical lower limb ischemia in octogenarians is worthwhile/Brosi P et al.// J Vase Surg. 2007 Dec;46(6):l 198-207.

278. Revascularization for femoropopliteal disease. A decision and cost-effective analysis/Huninck M.G. et al.// JAMA. -1995.-Vol.274.-P. 165171.

279. Revascularization of the profunda femoris artery for limb salvage/Jamil Z. et al.//Am Surg. 1984 Feb;50(2):109-11.

280. Reversibility of muscular ischemia: a histochemical quantification by the nitroblue tetrazolium (NBT) test Chachques JC, et al. Angiology. 1985 Aug; 36(8):493-9.

281. Rice TW, Lumsden AB. Optimal medical management of peripheral arterial disease//Vasc Endovascular Surg. 2006 Aug-Sep;40(4):312-327.

282. Risk of renal failure after major angiography/Martin-Paredero V. et al.// Arch Surg. 1983 Dec; 118(12): 1417-20.

283. Ruiz-Aragón J, Márquez Calderón S. Effectiveness of lumbar sympathectomy in the treatment of occlusive peripheral vascular disease in lower limbs: Systematic review//Med Clin (Bare). 2009 Dec 18.

284. Rutherford RB, Baker JD, Ernst C, Johnston KW, Porter JM, Ahn S, Jones DN. Recommended standards for reports dealing with lower extremity ischemia, revised version. J Vase Surg 1997;26:517-538.

285. Saliou C, Laurian C. Which indications and techniques for lower limb arteriopathy obliterans and proximal aorto-iliac lesions?// Ann Cardiol Angeiol (Paris). 2001 Mar;50(2): 101-11.

286. Schallen E, De Odorico I, Shapiro B. Scintigraphy of proximal femoral focal deficiency// ClinNucl Med. 1997 0ct;22(10):730~732

287. Schwarten DE. Clinical and anatomical considerations for nonoperative therapy in tibial disease and the results of angioplasty Circulation 1991;83:186-90

288. Scintigraphic assessment of distal extremity perfusion in 17 patients. Goggin JM, Hoskinson JJ, Carpenter JW, Roush JK, McLaughlin RM, Anderson DE//Vet Radiol Ultrasound. 1997 May-Jun;38(3):211-220.

289. Shigematsu H. Epidemiology from the Trans-Atlantic Inter-Society Consensus Group Guidelines II//Nippon Geka Gakkai Zasshi. 2007 Jul; 108(4): 171-5.

290. Singh I, Ramteke VK.The role of omental transfer in Buerger's disease: New Delhi's experience//Aust N Z J Surg. 1996 Jun;66(6):372-6.

291. Six-year prospective multicenter randomized comparison of autologous saphenous vein and expanded polytetrafluoroethylene grafts in infrainguinal arterial reconstructions/Veith F.J. et al.// J Vase Surg. -1986.-Vol.3.-P. 104-114.

292. Slovut DP, Sullivan TM.Critical limb ischemia: medical and surgical management//Vasc Med. -2008 Aug.-Vol.13, №3.-P.281-91.

293. Smith DG. Amputation. Preoperative assessment and lower extremity surgical techniques. Foot Ankle Clin. 2001 Jun;6(2):271-96.

294. Spacil J, Taborsky J. Is the lower extremities amputation rate on decrease?//Rozhl Chir. 2008 Oct;87(lQ):531-5.

295. Spectral analysis criteria in duplex scanning of aortoiliac and femoropopliteal arterial disease/Legemate DA et al.// Ultrasound Med Biol. 1991;17(8):769-76.

296. Spence VA, Walker WF. The relationship between temperature isotherms and skin blood flow in the ischemic limb// J Surg Res. 1984 Mar;36(3):278-81.

297. Standardized photoelectric technique as routine method for selection of amputation level/St0ckel M, Ovesen J, Brochner-Mortensen J, Emneus H

298. Statistics by Country for Atherosclerosis// Электронный ресурс. Режим доступа

299. Stepanov NG. "Preliminary" amputation for the irreversible ischemia of the lower extremities. Vestn Khir Im 11 Grek. 2007;166(3):54-7.

300. Stoner HB, Taylor L, Marcuson RW. The value of skin temperature measurements in forecasting the healing of a below-knee amputation for end-stage ischaemia of the leg in peripheral vascular disease.// Eur J Vase Surg. 1989 Aug;3(4):355-61

301. Surgical management of severe acute lower extremity ischemia/ Yeager RA et al.// J Vase Surg. 1992 Feb;15(2):385-91; discussion 392-3.

302. Surgical or endovascular revascularization in patients with critical limb ischemia: influence of diabetes mellitus on clinical outcome/Dick F et al.// J Vase Surg. 2007 Apr;45(4):751-761.

303. Svein A Jensen The association between diabetes mellitus and the prevalence of intermittent claudication: the HUNT study//Vascular Medicine.- 2008.- Vol. 13, No. 4.- P. 239-244.302303304305306307308309310311312313314

304. TASC II Document on the Management of peripheral arterial disease (PAD)/Adam DJ et al.// Eur J Vase Endovasc Surg.- 2007.-Vol.l -P.S1-2.

305. Techniques for the endovascular management of complications following lower limb percutaneous transluminal angioplasty/Papavassiliou V.G. et al.// Eur J Vase Endovasc Surg.- 2003.-Vol.25,№2.-P. 125-130.

306. The association between smoking and the prevalence of intermittent claudication/Jensen SA et al.// Vase Med. 2005 Nov;10(4):257-263.

307. The contemporary CLI Toolbox/Allie D.E. et al.// Endovasc Today.-Mar.2009.-Vol.3.-P.37-50.

308. The definition of critical ischemia of a limb/Bell P.R.F. et al. //Br. J. Surg. -1982.-Vol.69, №S2.-P. 52.

309. The effect of insulin and sulodexide (Vessel Due F) on diabetic foot syndrome: pilot study in elderly patients/Koblik T. et al. /Я Diabetes Complications. 2001 Mar-Apr;15(2):69-74.

310. The fate of the below knee amputee/ de Cossart L et al.// Ann R Coll Surg Engl. 1983 Jul;65(4):230-2.

311. The prevalence of peripheral arterial disease in a racially diverse population/Collins TC. et al.// Arch Intern Med. -2003 Jun 23.-Vol.163, №12.-P. 1469-1474.

312. The role of duplex scanning in the diagnosis of lower limb arterial disease/Ramaswami G et al.// Ann Vase Surg. 1999 Sep;13(5):494-500.

313. Thomason A.R., Skipwith A.F. Lower Extremity Peripheral Arterial Disease. Электронный ресурс Режим доступа: http://www.uspharmacist.com/content/d/+/c/10393/

314. Through-knee amputation in patients with peripheral arterial disease: a review of 50 cases. Morse ВС, Cull DL, Kalbaugh C, Cass AL, Taylor SM.// J Vase Surg. 2008 Sep;48(3):638-43; discussion 643. Epub 2008 Jun 30.

315. Tisi PV, Callam MJ.Type of incision for below knee amputation. Cochrane Database Syst Rev. 2004;(1):CD003749.

316. Turnbull AR, Chester JF. Partial amputations of the foot for diabetic gangrene. Ann R Coll Surg Engl 1988; 70: 329-31.

317. Understanding trends in inpatient surgical interventions: vascular interventions, 1980-2000/ Anderson P.L. et al.// J. Vase. Surg. -2004.-Vol.39.-P.1200-1208.

318. Use of hand held Doppler to identify venous tributaries in in situ vein arterial bypass/ Riaz AA et al.// ANZ J Surg. 2009 Sep;79(9):648-650.

319. Vogt MT, Wolfson SK, Kuller LH. Lower extremity arterial disease and the aging process: a review//J Clin Epidemiol. -1992 May .-Vol.45,№5.-P.529-542.

320. Wang CL, Wang M, Liu TK. Predictors for wound healing in ischemic lower limb amputation // J Formos Med Assoc. -1994 Oct.-Vol.93, №10.-P.849-854.

321. Ward AS, Morris-Jones W.The long term results of profundaplasty in femoropopliteal arterial occlusion.// Br J Surg. 1977 May;64(5):365-367.

322. White C.J., Gray W.A. Endovascular Therapies for Peripheral Arterial Disease// Circulation. 2007 Nov 6;116(19):2203-2215.

323. Why were limbs amputated? An evaluation of 216 surgical specimens from Chiang Mai University Hospital, Thailand/Settakorn J et al.// Arch Orthop Trauma Surg. 2005 Dec;125(10):701-705.

324. Wolfe J.H.N., Wyatt M.G. Critical and Subcritical Ischemia // Europ. J. Vase. Endovasc. Surg. 1997. - Vol. 13, № 6. - P. 578-582

325. Wolfe JHN. The definition of Critical Ischaemia: is this concept of value? In: Greenhalgh RM, Jamieson CW, Nicolaides AN, eds. Limb salvage and amputation for vascular diseases. London: Saunders, 1988:3-10.

326. World Union of Wound Healing Societies. Principles of Best Practice: Minimising Pain at Wound Dressing-related Procedures. A consensus document. London: МЕР Ltd, 2005.- Режимдоступа: http://www.wuwhs.org, свободный — Загл. с экрана.

327. Wound healing complications associated with lower limb amputation/Harker J.http://www.worldwidewounds.eom/2006/september/Harker/Wound-Healing-Complications-Limb-Amputation.html

328. Yao ST, Hobbs JT, Irvine WT. Ankle systolic pressure measurements in arterial disease affecting the lower extremities// Br J Surg.- 1969.-Vol.56.-P.676-679.

329. Yost M.L. Peripheral arterial disease: a report by the Sage Group. 2004;vol. II:

330. Zahumensky E, Rybka J, Adamikova A. New aspects of pharmacologic and general prophylactic care of the diabetic foot// Vnitr Lek. 1995 Aug;41(8):531-4.1. Карта №1. ФИО1. ИБ1. Возраст1. Пол1. Дата пост.1. Дата выписки1. Клинический диагноз:

331. Сопутствующие заболевания:1. Длит. Заболевания:1. Исход1. К/Д1. Дата операции

332. ЛАБОРАТОРНЫЕ ДАННЫЕ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ

333. АНАЛИЗ КРОВИ ГЕМОГЛ. ЭРИТР. ЛЕЙК ПАЛОЧ. СЕГМЕНТ. СОЭ

334. БИОХИМ. АНАЛИЗ КРОВИ О.БЕЛОК МОЧЕВИН. ГЛЮК

335. Операции ма сосудах в анамнезе:1. Состояние конечности:

336. Признаки Локализация, размер1. Цианоз1. Отек1. Атрофия1. Трофические язвы1. Гангрена

337. ЛПИ:Транскутанное напряжение кислорода:1. Стопа Голень1. УЗДГ артерий:

338. Артерии Характер кровотока Степень стеноза1. Бедренная артерия 1. Глубокая артерия бедра 1. Подколенная артерия 1. Передняя б/б артерия 1. Задняя б/б артерия 1. Нарастающая ишемия1. Нарастающая интоксикация

339. Прогрессирование воспалительного процесса1. Болевой синдром

340. Ангиотропнная предоперационная подготовка1. Произведенная операция:

341. Бедро Экзартикуляция в т/бедренном суставе1. В/31. С/31. Н/3

342. Голень Экзартикуляция в коленном суставе1. В/31. С/31. Н/31. Блокада нерва1. Антибиотики1. Перевязка нерва1. Швы на кожу -Глухие-Редкие1. Дренирование -Активное-Пассивное1. Иммобилизация -Срок1. Интр аоперационно:

343. Магистральные артерии Окклюзия Тромбоз1. Повышена Средняя Понижена1. Состояние тканей:1. Атрофия1. Некроз1. Отечность1. Культя сформирована1. Фасциопластически1. Миопластически1. Развившиеся осложнения:

344. Сопутствующие заболевания:1. Длит. Заболевания:1. Исход1. К/Д1. Дата операции

345. ЛАБОРАТОРНЫЕ ДАННЫЕ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ

346. АНАЛИЗ КРОВИ ГЕМОГЛ. ЭРИТР. ЛЕЙК ПАЛОЧ. СЕГМЕНТ. СОЭ

347. БИОХИМ. АНАЛИЗ КРОВИ О.БЕЛОК МОЧЕВИН. ГЛЮК

348. Операции на сосудах в анамнезе:1. Состояние конечности:

349. Признаки Локализация, размер1. Цианоз1. Отек1. Атрофия1. Трофические язвы1. Гангрена

350. ЛПИ:Транскутанное напряжение кислорода:1. Стопа Голень1. УЗДГ артерий:

351. Артерии Характер кровотока Степень стеноза1. Бедренная артерия 1. Глубокая артерия бедра 1. Подколенная артерия 1. Передняя б/б артерия 1. Задняя б/б артерия 1. Нарастающая ишемия1. Нарастающая интоксикация

352. Прогрессирование воспалительного процесса1. Болевой синдром

353. Ангиотропнная предоперационная подготовка1. Произведенная операция:1. Бедро

354. Экзартикуляция в т/бедренном суставе1. В/31. С/31. Н/31. Голень

355. Магистральные артерии Окклюзия Тромбоз

356. Повышена Средняя Понижена

357. Результат гистохимического окрашивания:

358. Время (минуты) m. Vastus lateralis га. Semimembranosus т. Soleus1. Фасциопластически1. Миопластически1. Развившиеся осложнения:

359. Осложнения Срок развития (дни после операции) Продолжительность (дней) Методы лечения Распространенность, (размер, интенсивность) Реампутация (характер, уровень)1. Некроз 1. Нагноение 1. Отек 1. Раскрытие раны 1. Гематома

Оглавление диссертации Кочубей, Валентин Владимирович :: 2011 :: Москва

Введение диссертации по теме "Хирургия", Кочубей, Валентин Владимирович, автореферат

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Кочубей, Валентин Владимирович

Похожие научные работы

Каталог диссертаций