Анализ ошибок и осложнений в практике ортопедической стоматологии (медико-правовые аспекты)

Симон, Анна Игоревна

Диссертации по медицине → Судебная медицина

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.24) на тему:Анализ ошибок и осложнений в практике ортопедической стоматологии (медико-правовые аспекты)

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Симон, Анна Игоревна Москва 2004 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.24

Автореферат диссертации по медицине на тему Анализ ошибок и осложнений в практике ортопедической стоматологии (медико-правовые аспекты)

На правах рукописи УДК: 616.314-76.000.34

СИМОН Анна Игоревна

АНАЛИЗ ОШИБОК И ОСЛОЖНЕНИЙ В ПРАКТИКЕ ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ (МЕДИКО-ПРАВОВЫЕ АСПЕКТЫ)

14.00.24 - «Судебная медицина» 14.00.21 — «Стоматология»

Автореферат Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2004

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский медико-стоматологический университет» Министерства Здравоохранения Российской Федерации (ГОУ ВПО МГМСУ МЗ РФ)

Научные руководители: Заслуженный деятель науки РФ

доктор медицинских наук, профессор Гурген Амаякович ПАШИНЯН Академик РАЕН,

доктор медицинских наук, профессор Геннадий Васильевич БОЛЬШАКОВ

Официальные оппоненты: Заслуженный деятель науки РФ

доктор медицинских наук, профессор Алексей Иванович Дойников

Заслуженный врач РФ,

доктор медицинских наук, профессор Юлий Иванович Соседко

Ведущее учреждение: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет» Министерства Здравоохранения Российской Федерации (ГОУ ВПОРГМУМЗРФ)

Защита состоитсФ*^^ 2004 года в на заседании

диссертационного при Московском государственном

медико-стоматологическом университете по адресу: 127473 г. Москва, ул Долгоруковская, 4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке МГМСУ по адресу: 127206 г. Москва, ул. Вучетича, 10а.

Автореферат разослан

2004 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент

Т.Ю. Хохлова

Общая характеристика работы

Актуальность темы. Одной из актуальных проблем современной системы здравоохранения являются вопросы адекватности объема и качества оказания медицинской помощи и ответственности медицинских работников при совершении профессиональных ошибок и возникновении неблагоприятных исходов лечения. В первую очередь это обусловлено особенностями формирующихся в настоящее время социально-экономических условий.

Проблеме обеспечения качества медицинской помощи придается большое значение во всем мире. С ней тесно связана проблема ятрогенных осложнений, однако обе они до настоящего времени остаются недостаточно изученными. Очевидно, что медицинская помощь должна обеспечивать продолжительность и качество жизни пациента, экономическую и медико-социалыгую эффективность программ развития здравоохранения, в то же время единых критериев понятия «качество медицинской помощи» и его оценки по-прежнему не существует ни в России, ни за рубежом.

Перспективным в этом плане представляется определение спектра осложнений, приводящих к неблагоприятным исходам при оказании медицинской помощи, поскольку анализ положительных и отрицательных действий медицинских работников позволяют наметить пути совершенствования профилактики, способствуют улучшению диагностики и лечения. В последнее десятилетие проведен целый ряд исследований, освещающих вопросы профессиональной ответственности медицинских работников при ненадлежащем оказании медицинской помощи (А.П. Громов, 1994; М.Н. Малеина, 1995; Л.М. Бедрин, 1995, 1996; А.В. Шичанин, 1995,

рос. национальная

библиотека

1998; Т.А. Струбина, 1996; Ю.Д. Сергеев, 1996, 1997; Г.А. Пашинян, П.О. Ромодановский, 2001; Л.С. Swartz, 1992; J. Collier, 1994; С. V.Bruce, 1995).

В последние годы отмечается значительный рост активности населения в вопросах защиты своих прав по обеспечению качественной и своевременной медицинской помощи, что обусловлено, прежде всего, изменениями в законодательстве в сторону закрепления приоритета прав и свобод человека и гражданина в области охраны здоровья. Неудовлетворенность пациентов объемом и качеством оказания медицинской, в том числе и стоматологической помощи является основанием для проведения различных служебных расследований, а в ряде случаев и назначения правоохранительными органами судебно-медицинских экспертиз по гражданским искам к учреждениям здравоохранения, врачам и даже средним медицинским работникам.

Согласно статистическим данным в Москве за последние 5 лет количество исков пациентов на некачественное оказание медицинской помощи возросло в 10 раз. Основная причина этого - расширение сферы платных услуг и изменение менталитета больных в связи с изменением социальных условий. Повышению юридической активности населения способствует также рост активности общественных организаций по защите прав потребителей, интенсивно использующих средства массовой информации. По данным Российского фонда правовых реформ (1999) более половины граждан готовы обратиться в суд для защиты нарушенных прав, хотя и не обладают полным представлением о них. По данным Государственного Комитета по антимонопольной политике (ГАК), нарушения Закона о защите прав потребителей медицинскими учреждениями за 1996-1998 гг. увеличились в 2,4 раза ( О.В. Владимирова, 1998 ).

процессе. В клинической практике существует широкий выбор диагностических процедур, способов лечения одного заболевания, поэтому полностью формализовать процесс лечения практически невозможно и каждый конкретный случай требует индивидуального разбора с привлечением экспертов, тщательного изучения медицинской документации, коллегиального принятия решения (В.И. Акопов, А.А. Бова, 1997; А.И. Дойников, Е.С. Ирошникова, В.И. Шевченко, 1998). Тем не менее, основным документом, регламентирующим деятельность врачей являются «Основы Законодательства РФ об охране здоровья граждан».

ортопедического лечения является восстановление целостности зубного ряда, без которого невозможно полноценное функционирование зубо-челюстной системы в целом (В.Д.Синицын, 1970; А.Х.Штеренберг,1987; Е.И.Гаврилов,1984; С.И.Дорошенко,1991; В.Н.Копейкин,1993.). Улучшение качества ортопедического лечения - многоплановый процесс, включающий как разработку и применение в широкой врачебной практике новых методов диагностики, так и внедрение новых технических средств и материалов на этапах лечения. Благополучный исход ортопедического лечения определяется комплексом важнейших факторов, определяющих состояние зубочелюстной системы, всего организма в целом, техникой исполнения работы врачом ортопедом и зубным техником.

Некачественное выполнение работы врачом стоматологом-ортопедом влечет за собой многочисленные жалобы пациентов и нередко заканчиваются судебными исками. Совокупность вопросов, связанных с юридической ответственностью медицинских работников за неоказание, ненадлежащее оказание помощи больному является составной частью комплекса важных медико-социальных проблем. Несмотря на многоплановый характер этой

проблемы, комплексное изучение связанных с ней социологических, клинических, организационных, деонтологических вопросов

предпринималось практически только судебными медиками (А.П.Громов, 1976; Ю.Д.Сергеев, 1984, 1988-2000; Г.А. Пашинян и соавт., 2000).

В настоящее время как в Российской Федерации, так и за рубежом чрезвычайно актуальной стала проблема судебно-медицинской экспертизы неблагоприятных исходов ортопедического лечения, в то время как сфера медицинского страхования, клиническая и экспертная практика, испытывают значительный дефицит информации в специальных правовых вопросах.

Таким образом, первостепенную важность приобрел вопрос о разработке научно-обоснованного критерия профилактики

профессиональных ошибок в практике стоматолога-ортопеда.

Цель исследования. На основании комплексного клинического экспертного и медико-правового исследований выявить основные причины возникновения профессиональных ошибок и неблагоприятных исходов в практике ортопедической стоматологии и разработать комплекс мер по их предупреждению.

Для достижения цели были поставлены следующие задачи:

Задачи исследования:

1. Проанализировать состояние медицинской документации ряда стоматологических учреждений и определить возможность их полноценного использования при проведении комиссионных судебно-медицинских экспертиз при возникновении гражданских исков пациентов на качество ортопедической помощи.

2. Провести социологические исследования и изучить уровень медико-правовой осведомленности врачей стоматологов-ортопедов ряда учреждений г.Москвы.

3. Провести социологическое исследование и изучить уровень правовой грамотности пациентов и степень их удовлетворенности оказанной стоматологической ортопедической помощью.

4. Провести анализ заключений комиссионных и комплексных судебно-медицинских экспертиз Бюро судебно-медицинской экспертизы Департамента здравоохранения г. Москвы по гражданским искам пациентов на некачественное оказание стоматологической ортопедической помощи за 1998 -2003г.г.

5. Разработать научно-обоснованные рекомендации, направленные на предупреждение профессиональных ошибок и неблагоприятных исходов в практике врача стоматолога-ортопеда.

Научная новизпа исследования

Впервые в судебной медицине и ортопедической стоматологии на основании анализа заключений комиссионных и комплексных экспертиз по гражданским искам пациентов на некачественное оказание ортопедической стоматологической помощи изучены основные причины возникновения профессиональных ошибок и неблагоприятных исходов и предложен комплекс мер по их предупреждению.

Проведен анализ состояния медицинской документации в ряде стоматологических и выявлены наиболее типичные ошибки их оформления. Доказано важное значение правильно оформленной медицинской документации при рассмотрении гражданских исков пациентов на качество ортопедической стоматологической помощи.

Изучена медико-правовая осведомленность врачей-ортопедов и пациентов в вопросах защиты своих прав при возникновении конфликтов по поводу качества оказания ортопедической стоматологической помощи.

Предложен алгоритм действий судебно-медицинских экспертов и врачей стоматологов-ортопедов при комплексном проведении судебно-

медицинской экспертизы по гражданским искам пациентов на качество ортопедической стоматологической помощи.

Практическая значимость работы.

Показано первостепенное значение полного и правильного заполнения медицинской документации при рассмотрении гражданских исков на качество ортопедической стоматологической помощи. Подтверждено, что история болезни амбулаторного больного является основным документом, защищающим врача при возникновении конфликтных ситуаций.

Доказана необходимость полной информированности пациента о планах лечения, возможных осложнениях и побочных явлениях и получения его письменного согласия на предложенный комплекс лечебных мероприятий.

Показана целесообразность привлечения при производстве комиссионных и комплексных судебно-медицинских экспертиз в качестве специалистов-консультантов врачей стоматологов-ортопедов, имеющих стаж по специальности не менее 10 лет, высшую квалификационную категорию или ученую степень.

Установлено, что при производстве комиссионных и комплексных судебно-медицинских экспертиз по поводу качества ортопедической стоматологической помощи необходимо клиническое обследование в крупных диагностических стоматологических учреждениях, а для улучшения качества ортопедической стоматологической помощи целесообразно проведение мониторинга регионов, Федеральных округов и Российской Федерации в целом.

Апробация диссертации

патологоанатомов (октябрь 2003 г.), на конференциях кафедры ортопедической стоматологии ФПКС и судебной медицины МГМСУ (2004 г.).

Публикации по теме диссертации

По теме диссертации опубликовано 4 работы.

Внедрение результатов исследования.

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность кафедр ортопедической стоматологии ФПКС и судебной медицины МГМСУ. Материалы диссертации используются в лекционном курсе и практических занятиях со студентами и слушателями циклов усовершенствования стоматологов.

Положения, выносимые па защиту:

1. Выявлены основные причины возникновения гражданских исков пациентов на качество ортопедической стоматологической помощи и рекомендован комплекс мер по их предупреждению.

2. Показана важная роль медицинской документации при производстве комиссионных и комплексных судебно-медицинских экспертиз по гражданским искам пациентов на качество ортопедической стоматологической помощи.

3. Изучена медико-правовая осведомленность врачей ортопедов-стоматологов и пациентов по защите своих прав при возникновении конфликтных ситуаций.

4. Разработан алгоритм совместных действий судебно-медицинских экспертов и врачей ортопедов-стоматологов при производстве комплексных судебно-медицинских экспертиз по гражданским искам пациентов на качество ортопедической стоматологической помощи.

Объем п структура диссертации

Диссертация изложена на 156 страницах, включает введение, обзор литературы, 5 глав, содержащих результаты собственных исследований и их обсуждение, выводы, практические рекомендации и список литературы, содержащий 212 источника (174 отечественных и 38 зарубежных). Работа проиллюстрирована 6 таблицами и 5 рисунками.

Материалы и методы исследования

В работе применялись методы социологического исследования,

которые подразделяются на общенаучные (эксперимент и наблюдение) и специфические (опрос и анализ документов). При изучении проблемы ошибок и осложнений в практике ортопедической стоматологии нами использовались главным образом специфические методы (опрос и анализ документов).

В процессе проведения данного исследования опрос осуществляли методом случайной выборки.

Работа по изучению проблемы ошибок в практике ортопедической стоматологии была проведена в несколько этапов: а) подробно изучена литература, освещающая данный вопрос за период 1927 по 2003 год, нормативные документы, законодательные акты; б) проведен опрос врачей-стоматологов и пациентов; в) изучены материалы судебных исков по поводу некачественного оказания стоматологической помощи; г) проанализированы уже заполненные амбулаторные карты стоматологического больного.

Статистическую обработку полученных данных исследования проводили на ЮМ-РС-совместимом компьютере с использованием метода вариационной статистики, с элементами корреляционного и дисперсионного анализа. Статистические методы исследования на всех этапах исследования включали определение среднего арифметического (М), ошибку среднего (м), среднюю квадратичную ошибку среднего арифметического (Бх).

Достоверность различий средних величин оценивали с помощью критерия Стьюдента (1). Для каждой группы вычисляли дисперсию, асимметрию и эксцесс с целью проверки уровня достоверности. Различия считали при уровнях доверительной вероятности больших 0,95; 0,99; 0,999 и достоверные коэффициенты корреляции с теми же уровнями доверительной вероятности Р1=95%, Р2=99%, Р3=99,9%.

Методы обследования пациентов в клинике ортопедической стоматологии включали две группы: основные и дополнительные.

К основным методам относились:

1. Анамнестический, включавший изучение истории заболевания, жалоб и ощущений больного, условий его жизни, выяснение сопутствующих заболеваний, сведения о перенесенных ранее заболеваниях как зубочелюстной системы, так и других органов и систем, ощущений, которых больной не испытывал ранее и которые испытывает с какого-то определенного периода и объективных симптомов - отклонений от физиологической нормы и ее вариантов в строении органа, его форме.

2. Осмотр и обследование лица. При этом обращали внимание на симметричность половин лица, размер нижнего отдела лица, выраженность носогубных и подбородочных складок, положение углов рта, форму и размер зубов, степень обнажения их при разговоре и улыбке, наличие изменений в углах рта (трещины, мацерация), наличие или отсутствие свищевых ходов или рубцов, отмечали также степень открывания рта, нет ли сужения ротовой щели, хруста и щелканья сустава при открывании рта, проводили ряд антропометрических исследований и измерений.

3. Осмотр и обследование органов полости рта включал оценку зубов, зубных дуг, дефектов в них, взаимоотношение зубных рядов и движений нижней челюсти. При осмотре зубов проверяли правильность положения их в зубной дуге, сопоставляя полученные данные с нормой.

После осмотра коронковой части зуба проводили инструментальное исследования пародонта, определяли направление и степень подвижности зубов. Выявляли признаки воспаления, его протяженность, наличие или отсутствие пародонтального кармана, оценивали состояние периапикальных тканей по степени болевых ощущений, возникающих в ответ на легкие удары по зубу в вертикальном направлении или под углом к коронковой части и пульпы зуба. В заключение определяли вид прикуса и сохранности окклюзионных соотношений и поверхности зубных рядов.

Оценку слизистой оболочки рта проводили с помощью осмотра и пальпации, при этом определяли степень тактильной чувствительности, подвижности и податливости.

Оценку челюстных костей также проводили при помощи осмотра и пальпации. При этом определяли зоны острых выступов на альвеолярных отростках, топографическое взаимоотношение наружных и внутренних косых линий на нижней челюсти с зоной переходной складки, наличие и степень выраженности небного валика.

Независимо от жалоб больного на этом этапе проводили обследование височно-нижнечелюстного сустава.

Дополнительные методы обследования:

1. Рентгенологическое исследование: внутри- и внеротовая рентгенография, томография, панорамная рентгенография и ее вариант -ортопантомография.

2. Цитодиагностика (по показаниям) включала микроскопическое исследование клеток слизистой оболочки полости рта.

3. Аллергологическое исследование (по показаниям) проводили для выяснения этиологии и патогенеза аллергических реакций в полости рта.

Социологическое исследование мнения врачей

Для уточнения правовой грамотности врачей, а также с целью выявления проблем организации лечебного процесса было опрошено 150 стоматологов-ортопедов, работающих в государственных и частных стоматологических клиниках города Москвы. На вопросы отвечали приблизительно одинаковое количество мужчин и женщин. Возраст респондентов составлял от 28 до 64 лет, стаж работы от 5 до 40 лет,они принадлежали к различным врачебным категориям.

Основу для статистического анализа материала составляли специально разработанные для этих целей анкеты, включавшие 22 правовых и клинических вопроса. Врачам предоставлялась возможность в случае необходимости давать несколько вариантов ответов.

Первый раздел анкеты включает в себя 6 вопросов, касающихся уровня профессиональной подготовки стоматологов-ортопедов, а также, где и как часто врачи овладевают новыми приемами и методами лечения. Следующие два вопроса анкеты посвящены одонтопрепарированию, процедуре, которая представляет собой сложное и небезопасное травматическое воздействие для зубных тканей, зубочелюстной системы и всего организма, и следовательно, может быть причиной развития целого ряда осложнений и неблагоприятных исходов лечения.

Определению уровня правой грамотности и знаний стоматологами-ортопедами нормативных документов, регламентирующих их профессиональную деятельность, а также наличию потребности их изучения посвящен большой раздел анкеты, включающий в себя 11 вопросов.

Заключительные 3 вопроса касались ошибок и осложнений во врачебной практике.

В целом было получено и обработано 12346 ответов.

При анализе данных учитывались стаж и возраст респондентов.

При обобщении информации использовали графический метод (построение секторных диаграмм).

Социологическое исследование мнения пациентов

Для выяснения степени удовлетворенности населения оказываемой ортопедической стоматологической помощью и определения линии поведения в случае возникновения конфликтной ситуации нами методом случайной выборки было опрошено 200 пациентов в возрасте от 17 до 75 лет из различных слоев населения, с различным уровнем образования с помощью специально разработанных анкет, которые включали в себя 14 вопросов. На каждый из вопросов было предложено от 1 до 4 вариантов ответов.

Первый раздел анкеты содержал 8 вопросов, ответы на которые позволяют определить социально-психологический статус пациента, его настрой перед посещением стоматолога, уровень стоматологической культуры самого пациента, его отношение к рекомендациям врача.

Ответы на следующие 5 вопросов отражали отношение респондентов к стоматологам, а также раскрывают уровень правовой грамотности пациентов. Кроме того, по ответам на эти вопросы можно выявить причины недовольства уровнем ортопедической стоматологической помощи и прогнозировать картину поведения респондентов при установлении дефектов лечения и возникновении конфликта с врачом.

Заключительный вопрос анкеты позволяли определить критерии выбора пациентами лечащего врача, а также вида ортопедического лечения, а именно конструкции протеза.

В целом было получено и обработано 5573 ответа.

При анализе результатов учитывали возраст пациентов (17-20 лет, 20-30 лет, 31-45 лет, лица старше 46 лет), уровень образования (высшее, среднее).

Для выявления основных недостатков и упущений как проведенного стоматологом-ортопедом лечения, так и качества экспертиз нами был

проведен анализ 75 заключений комиссионных судебно-медицинских экспертиз по гражданским искам пациентов на некачественное оказание ортопедической стоматологической помощи (услуги), проведенных в Бюро судебно-медицинской экспертизы комитета здравоохранения г. Москвы.

Результаты собственных исследований

Для решения поставленных задач проведено комплексное исследование, включающее следующие этапы:

1. Изучение амбулаторных карт стоматологического больного

2. Анкетирование врачей-стоматологов-ортопедов

3. Анкетирование пациентов

4. Анализ комиссионных судебно-медицинских экспертиз по гражданским искам пациентов на некачественное оказание ортопедической стоматологической помощи.

Исследование действующего в настоящее время законодательства в области оказания медицинской помощи показало, что оно, главным образом, направлено на защиту прав пациентов-потребителей медицинских услуг и практически не обеспечивает правовой защиты врачей в случаях возникновения конфликтных ситуаций. Поэтому особое значение в создавшихся условиях приобрела медицинская документация.

Недостатки в ведении документации способствуют удовлетворению требований истца и значительно затрудняют защиту интересов врача-стоматолога.

В процессе выборочной проверки амбулаторных карт стоматологического больного в ряде стоматологических учреждений мы не встретили ни одного безупречно оформленного документа.

Содержащиеся в первичной документации записи отличаются неполнотой, неточностью. Небрежность при описании посещения или небрежность при оказании помощи нередко приводит к тому, не представляется возможным объективно разобраться, что является истиной.

Так, в 70% случаев отсутствует полная дата рождения обратившегося за помощью пациента. Чаще при оформлении медицинской карты указывают только год рождения, забывая о юридической стороне этого вопроса. Встречаются и документы, где дата рождения вообще не указана, хотя нередко план лечения, выбор лекарственных препаратов, диагностических и лечебных процедур зависит от возраста пациента.

Установлено, что в 35% случаев поставленный диагноз не соответствует описанию клинической картины и данным диагностического обследования. В 93% случаев отсутствуют данные о перенесенных и сопутствующих заболеваниях. В 50% проверенных историй болезни не заполнена зубная формула. Одной из самых распространенных ошибок в оформлении амбулаторных карт является отсутствие данных объективного исследования. Так в 85% случаев, требующих проведения рентгенологического контроля осуществлешюго эндодонтического лечения, нет описания рентгеновских снимков, а в 73,5% случаев нет даже указания о направлении на рентгенокоптроль. В 75% случаев отсутствует указание класса кариозной полости по общепринятой классификации.

В 30% случаев имеет место несоблюдение стандартной схемы описания посещения. В 40% случаев встречаются значительные сокращения в записях. Несколько реже не освещается предыдущее лечение больного зуба (28%), неразборчив почерк заполнявшего карту (15%), в 8% случаев встречаются исправления, вычеркивания, приписки.

Таким образом, при изучении медицинской документации, представленной на рассмотрение экспертной комиссией, нами установлено, что в 100% случаев имеются дефекты в ее оформлении. Спектр ошибок при

этом весьма широк, от незначительных недочетов до серьезных упущений. В частности, имеют место:

1. Небрежное ведение и необоснованные сокращения записей.

2. Не освещено предыдущее лечение больного зуба.

3. Отсутствие указания о проведении дополнительных методов обследования больного.

4. Отсутствие описания результатов дополнительных методов обследования больных (главным образом, рентгенологического обследования).

5. Несоответствие указанного диагноза описанной клинике заболевания.

6. При описании посещения не отражены ошибки и осложнения, возникшие при проведении тех или иных методов лечения.

7. Не обоснованы применяемые методы лечения.

8. Проведенное лечение описано не полно, с существенными сокращениями.

Пробелы в описательной части влекут за собой еще более серьезные ошибки, как то:

• неверно установленный диагноз;

• несоответствие диагноза описанию клинической картины;

• неверно выбранный метод лечения.

Важным является также отсутствие в изученных нами амбулаторных картах стоматологического больного, предоставленных на экспертизу, записей о предоставлении пациенту полной информации об оказываемых услугах, особенно тех, которые связаны с определённой долей риска возникновения осложнений в процессе лечения. Кроме того, нет подписей пациентов, подтверждающих их согласие с предложенным планом лечения.

55% врачей отмечали в своих анкетах значительный дефицит времени не только на оформление необходимой документации, но и на точное соблюдение современных технологий. Поэтому большая часть опрошенных

врачей (85%) занимаются описанием посещений после работы. Если сопоставить утверждение, указанное в предыдущем абзаце, а также тот факт, что врачи нередко принимают в смену по 12-15 человек и даже больше, то становится ясно, что сделанные после приема записи не могут характеризоваться требуемой точностью и полнотой. В некоторых учреждениях врачи поручают вести дневник посещений в амбулаторной карте своим медсестрам (ассистентам). Следствием этого является появление грубейших ошибок в документации, хотя ответственность в полной мере за это будет нести именно врач.

Особо следует остановиться на тех разделах, которым врачи вообще не считают нужным уделять хоть сколько-нибудь внимания. В частности, речь идет о графе перенесенных и сопутствующих заболеваний. В абсолютном большинстве случаев (93%) эти данные не указаны. Л в амбулаторных картах некоторых стоматологических учрежедний ьакая графа вообще отсутствует.

В случае обращения пациента в суд по поводу неудовлетворенности проведенным лечением нередко одно из требований - это требование компенсации за причиненный вред здоровью в целом. При этом истец связывает отклонения в самочувствии с качеством полученного стоматологического лечения. Кроме того, обращаясь за стоматологической помощью, больной может находиться в таком состоянии, когда наступившие патологические изменения уже привели к частичной или полной потере трудоспособности. В таких случаях ненадлежащее оказание медицинской помощи лишь способствует увеличению того ущерба, который уже был у больного до начала лечения. Поэтому, определяя размер возмещения в форме утраченного заработка, необходимо учитывать степень потери трудоспособности у больного до начала лечения. Запись о состоянии здоровья на момент обращения к стоматологу уже в некоторой степени свидетельствует о том, что эти данные были учтены при определении тактики лечения.

На основании этих же записей может быть рассмотрен вопрос об учете вины потерпевшего при определении размера возмещения. Известно, что неисполнение пациентом предписаний врача или сокрытие им информации о состоянии своего здоровья в случаях, когда впоследствии он ставит вопрос о возмещении ущерба, приобретает значение вины потерпевшего, которая подлежит учету в соответствии с нормами гражданского законодательства как основание освобождения от ответственности или снижения ее размера для медицинского учреждения.

В период стремительного распространения таких опасных заболеваний как гепатит В, С, СПИД упущение или сокрытие этой информации приобретают размеры социально опасных. Инфицированный больной обязан проинформировать врача, а врач обязан зафиксировать эту информацию в медицинской карте и предпринять все меры безопасности.

Таким образом, если данные состояния здоровья пациента на момент первичного обращения за стоматологической помощью были занесены в документацию, а впоследствие учтены, то защищаться и доказывать в суде, что претензии не лишены почвы, а полученные повреждения здоровья наступили в связи с проведенным лечением, придется пациенту, а не врачу.

Актуальным вопросом при нынешнем состоянии законодательной базы стало информированное согласие пациента на предложенный план лечения. В сложных случаях это может быть согласие на определенную долю риска возникновения ошибки или осложнения. Ни одной такой записи, заверенной подписью пациента, в проверенных амбулаторных картах стоматологического больного мы не встретили. Если же вред, как вполне реальная вероятность того или иного вмешательства, все-таки причинен, но был заранее оговорен с пациентом, и получено его согласие, то в спорных случаях суду остается выяснить, нарушают ли такие действия нравственные принципы общества или нет. Если при корректном исполнении медицинской услуги наступили предусмотренные и указанные в карточке осложнения, обусловленные

анатомическими особенностями организма и (или) тяжестью клинического состояния, то такая запись будет иметь вес при судебном разбирательстве в пользу врача.

Итак, практически единственным щитом для врача в настоящее время служит правильно оформленная история болезни. На основании данных, содержащихся в ней, выводы могут быть либо обвинительными, либо оправдательными в отношении врача.

Следующим этапом нашей работы был анализ анкетирования врачей-стоматологов-ортопедов, которое позволило выявить некоторые недостатки в организации лечебного процесса, влекущие за собой совершение ошибок и осложнений, а также уточнить уровень правовой осведомленности врачей.

После обработки полученных ответов выяснилось, что почти третья часть опрошенных специалистов осваивала внедряемые в практику новинки самостоятельно по литературе, на основании сообщений фирм-производителей, а практическое обучение современным технологиям врачи фактически проходят самостоятельно на своих пациентах, что недопустимо.

Многие врачи предъявляют жалобы на нехватку времени для качественного выполнения своей работы в соответствии со всеми технологическими и юридическими требованиями, не говоря уже о том, чтобы полно и грамотно сделать записи о посещении в амбулаторной карте стоматологического больного, да еще и при пациенте.

Выяснилось, что большинство врачей-стоматологов не знают всех функций амбулаторной карты стоматологического больного, а с правилами оформления медицинской документации 76% респондентов знакомились непосредственно в лечебном учреждении, то есть, уже выйдя на работу. Значит, в специализированных учебных учреждениях данному вопросу должного внимания не уделяется. Результатом этого становятся многочисленные ошибки в первичной документации, в том числе, и те,

которые могут негативно отразиться не только на лечении пациента, но и на защите правоты врача в суде.

Что касается действующей формы амбулаторной карты стоматологического больного (043-у), утвержденной приказом МЗ СССР от 4 октября 1980 года, то, по мнению самих врачей, она требует значительных изменений, так как отнимает много рабочего времени и не позволяет объективно разобраться в ситуации в случае возникновения конфликта с пациентом.

Ощущая свою незащищенность со стороны законодательства ни от претензий пациента, ни от давления со стороны руководства, врачи нередко намеренно не делают записей в амбулаторной карте о совершенных ими ошибках, тем самым еще больше усложняя ситуацию. В этом признались в своих анкетах 19,5% врачей-стоматологов.

Результаты анкетирования пациентов показали, что врач и пациент - два неразрывно связанных и взаимодополняющих понятия. Отсутствие контакта иили формальные взаимоотношения врача, медицинской сестры и пациента резко снижают информативность анамнеза, ухудшают результативность общения. Поэтому большое значение имеет мнение самих пациентов о современном качестве стоматологической службы.

Как показало анкетирование, большинство пациентов (56%) перед посещением стоматолога испытывают стресс различной степени выраженности от легкого волнения до сильного беспокойства. Поэтому первая задача врача и всего коллектива лечебного учреждения заключается в том, чтобы правильно и быстро установить контакт с больным для продуктивного сбора анамнеза и лечения. Это позволило бы предупредить некоторые диагностические и лечебные ошибки/

Кроме того, умение общаться с больным способствует предотвращению конфликтов. Это же подтвердили и сами пациенты в своих анкетах. Так,

четверть опрошенных сообщили, что их реакция на совершенную ошибку полностью зависит от того, как сам врач преподнесет эту информацию.

Однако, несмотря на стремительное развитие стоматологии в последние годы, культура обслуживания пациентов оставляет желать лучшего. В частности, почти половина опрошенных уже сталкивалась с грубостью на приеме у врача-стоматолога. Вместе с тем чаще других требований при выборе лечащего врача пациенты указывали профессионализм (на первом месте) и вежливое, внимательное отношение (на втором месте).

Требования современного пациента к качеству оказываемой стоматологической помощи возросли. Свидетельством тому служит тот факт, что больше половины опрошенных нами людей (57%) предпочитают лечиться в частных стоматологических клиниках, идя на значительные финансовые расходы, чтобы быть, по их мнению, уверенными в качестве проводимого лечения, в соблюлении асептики и антисептики, в культуре обслуживания, в доступности (относительно минимальных затрат времени, на запись) и комфортности обстановки. Часть пациентов, выбравших среди вариантов ответов государственные учреждения, указали, что основной причиной тому являются лишь их финансовые затруднения.

Абсолютное большинство респондентов (86%) довольны своим последним посещением стоматолога, однако в выбора постоянного лечащего врача еще не сделали. При выборе специалиста современные пациенты предъявляют достаточно строгие требования. Помимо профессионализма больные обращают внимание на личностные качества и внешний вид (третье место по значимости) врача.

На сегодняшний день пациенты предпочитают досудебные способы улаживания конфликтов. Тем не менее, 9% опрошенных готовы обратиться в вышестоящие организации и даже суд для защиты своих прав при неудовлетворенности качеством обслуживания.

Вышеприведенные данные хорошо иллюстрируются в материалах заключений экспертиз, проведенных в Бюро судебно-медицинской экспертизы Департамента здравоохранения Москвы.

Результаты проведенного исследования позволяют утверждать, что повышение качества стоматологической помощи и сокращение числа неблагоприятных исходов лечения являются непременным условием уменьшения количества гражданских исков. Важно подчеркнуть, что улучшение качества ортопедического лечения - многоплановый процесс, включающий как разработку и применение в повседневной практике новых методов диагностики, так и внедрение новых технических средств и материалов. Профилактика осложнений одного из наиболее ответственных этапов лечения - одонтопрепарирования во многом определяет не только качество протезирования, но и исход стоматологического лечения в целом. Результаты одонтопрепарирования, в свою очередь, определяются не только техникой исполнения, но и состоянием зубочелюстной системы, и всего организма. Профилактика должна быть всесторонней, то есть включать профилактические мероприятия как по предотвращению повреждения твердых тканей зуба, пульпы, пародонта в процессе одонтопрепарирования, так и по сокращению риска возникновения или обострения опасных соматических заболеваний (сердечно-сосудистых, психических и др.), поэтому обязательными условиями проведения одонтопрепарирования являются психологическая подготовка пациента к возможным болевым ощущениям и обезболивание процедуры.

В Ы В О Д Ы

небрежное и неточное ведение медицинской документации. Об этом свидетельствуют изучение амбулаторных карт стоматологических учреждений, материалы гражданских дел по искам пациентов на некачественное оказание ортопедической стоматологической помощи.

2. Социологические исследования свидетельствуют о недостаточной медико-правовой информированности врачей стоматологов-ортопедов, о необходимости повышения этих знаний путем организации специальных занятий во время обучения в интернатуре, клинической ординатуре и циклах усовершенствования, высказали 95% врачей-стоматологов.

3. Социологические исследования пациентов стоматологических учреждений свидетельствуют о необходимости информирования респондентов о планируемых методах диагностики и лечения, о возможных осложнениях и побочных явлениях в процессе оказания медицинской помощи и получения их согласия. В возникновении конфликтных ситуаций между пациентом и врачом-стоматологом, по мнению респондентов, является, прежде всего, отсутствие этой информации.

4. Анализ комиссионных и комплексных судебно-медицинских экспертиз по гражданским искам пациентов на некачественное оказание ортопедической стоматологической помощи свидетельствует о необходимости значительного усиления работы медицинского персонала по деонтологии и медицинской этики, так как более 75% жалоб пациентов в различные инстанции связаны с нарушениями медицинскими работниками норм этического и деонтологического плана.

6. Профилактика осложнений после одного из ответственных этапов лечения - одонтопрепарирования во многом определяется не только техникой исполнения, но и состоянием зубочелюстной системы и всего организма. Это предполагает проведение профилактических мероприятий со стороны твердых тканей зуба, пульпы и пародонта. Наши данные свидетельствуют, что строгое соблюдение алгоритмов действия одонтопрепарирования, а также рациональный выбор абразивного инструмента значительно улучшают качество ортопедического лечения.

7. При производстве комиссионных и комплексных судебно-медицинских экспертиз кроме анализа медицинской документации, необходимо освидетельствование пациентов в крупных стоматологических учреждениях с участием специалистов стоматологов, имеющих высшую квалификационную категорию или ученую степень.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Основным документом, защищающим врача при возникновении конфликтных ситуаций, являются истории болезни амбулаторного больного. Полное и правильное заполнение медицинской документации играет исключительную роль при рассмотрении гражданских исков на качество ортопедической стоматологической помощи.

2. Учитывая важное значение информированности пациентов о планах лечения, возможных осложнениях и побочных явлениях, необходимо письменное согласие пациентов на предложенный комплекс лечебных мероприятий.

3. При производстве комиссионных и комплексных судебно-медицинских экспертиз в качестве специалистов-консультантов целесообразно привлечение врачей стоматологов-ортопедов, имеющих стаж по специальности не менее 10 лет, высшую квалификационную категорию или ученую степень.

4. При производстве комиссионных и комплексных судебно-медицинских экспертиз по поводу качества ортопедической стоматологической помощи необходимо клиническое обследование в крупных диагностических стоматологических учреждениях.

5. Для улучшения качества оказания ортопедической стоматологической помощи целесообразна организация постоянного мониторинга регионов, Федеральных округов и Российской Федерации в целом.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Экспертная оценка эффективности ортопедического лечения в зависимости от методов одонтопрепарирования. // В сб. науч. работ по материалам научно-практической конф. «Одонтопрепарирование». Под ред. Большакова Г.В. -М., 2003. - 59-61.

2. Анализ профессиональных ошибок в ортопедической стоматологии. // В сб. науч. работ по материалам научно-практической конф. «Зубной протез и здоровье». Под ред. Большакова Г.В. - М., 2004. - 123-125.

3. Некоторые правовые вопросы экспертизы качества при оказании стоматологической помощи. // В сб. науч. работ по материалам научно-практической конф. «Зубной протез и здоровье». Под ред. Большакова Г.В. — М., 2004.-125-127.

4. Экспертизы неблагоприятных исходов в медицинской практике. // Медицинская практика. - 2004. - N 2. - 11-14.

Формат А ~ 5

Бумага офсетная N 1-80 г/м2 Усл. печ. л 0,9 Тираж /¿%?экз. Заказ N ЬО

Отпечатано в РИО МГМСУ Изд. лицензия ИД№ 04993 от 04.06.01 года Москва 103473 Делегатская ул. 20/1

»120*9

Оглавление диссертации Симон, Анна Игоревна :: 2004 :: Москва

ВВЕДЕНИЕ.4.

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.12.

1.1. О профессиональных ошибках и неблагоприятных исходах в медицинской практике.12.

1.2. Правовые вопросы экспертизы качества при оказании стоматологической помощи.19.

Глава 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.29.

2.1.Методы исследования.29.

2.1.1. Методы социологического исследования.29.

2.1.2. Статистические методы исследования.31.

2.1.3. Методы и этапы обследования больных в клинике ортопедической томатологии.31.

2.2 Материалы исследования.34.

2.2.1 Социологическое исследование мнения врачей.34.

2.2.2 Социологическое исследование мнения пациентов.-39.

2.2.3. Заключения комиссионных судебно-медицинских экспертиз по гражданским искам пациентов на некачественное оказание ортопедической стоматологической помощи (услуги), проведенных в Бюро судебно-медицинской экспертизы департамента здравоохранения^ Москвы.43.

Глава 3. Медицинская документация — важный источник объективной и достоверной информации в гражданском судопроизводстве. .54. 3.1. Результаты проведенного анализа качества ведения медицинской документации и медико-правовой грамотности стоматологов.54.

Глава 4. Препарирование зубов - важный этап улучшения качества ортопедической стоматологической помощи.68.

4.1. Из истории одонтопрепарирования.68.

4.2. Патогенное действие одонтопрепарирования на зуб и пути его предотвращения.73.

4.3.Рекомендации по осуществлению комплекса профилактических мероприятий, уменьшающих риск возникновения опасных осложнений во время одонтопрепарирования.76.

Глава 5. Судебно-медицинская экспертиза гражданских исков пациентов на качество ортопедической услуги.83.

Введение диссертации по теме "Судебная медицина", Симон, Анна Игоревна, автореферат

Актуальность темы. Развитие медицины в настоящее время в формирующихся социально - экономических условиях позволяет утверждать, что одной из актуальных проблем современной системы здравоохранения являются вопросы адекватности объема и качества оказания медицинской помощи и ответственности медицинских работников при совершении профессиональных ошибок и возникновении неблагоприятных исходов лечения. Проблеме обеспечения качества медицинской помощи во всем мире в настоящее время придается большое значение. Однако, до сих пор отсутствуют единые критерии понимания оценки качества медицинской помощи как в России, так и за рубежом. Проблема возникновения осложнений, вызванных медицинскими действиями, несмотря на актуальность, также до настоящего времени остается недостаточно изученной. Ясно лишь одно, что медицинская помощь должна обеспечивать продолжительность и качество жизни пациента, экономическую и медико-социальную эффективность программ развития здравоохранения.

Исследование частоты различных осложнений, приведших к неблагоприятным исходам при оказании медицинской помощи позволяет анализировать положительные и отрицательные стороны конкретных действий медицинских работников, наметить пути совершенствования профилактики, улучшить диагностику и лечения возможных осложнений.

Существует целый ряд исследований, освещающих вопросы наступления профессиональной ответственности медицинских работников в случаях ненадлежащего оказания медицинской помощи

А.П. Громов, 1994; М.Н. Малеина, 1995; Л.М. Бедрин, 1995, 1996; А.В. Шичанин, 1995, 1998; Т.А. Струбина, 1996; Ю.Д. Сергеев, 1996, 1997; Г.А. Пашинян, П.О. Ромодановский, 2001;G.J. Annas, 1992; А.С. Swartz, 1992; J. Collier, 1994; С. V. Bruce, 1995 и др.).

Значительный рост активности населения в вопросах защиты своих прав - прав пациентов при неудовлетворенности от взаимодействия с системой здравоохранения в Российской Федерации обусловлено, прежде всего, изменениями в законодательстве в сторону закрепления приоритета прав и свобод человека и гражданина в области охраны здоровья.

Неудовлетворенность пациентов объемом и качеством оказания медицинской, в том числе и стоматологической помощи является основанием для проведения различных служебных расследований, а в ряде случаев и назначения правоохранительными органами судебно -медицинских экспертиз.

В настоящее время определилась четкая тенденция к назначению судебно - медицинских экспертиз по гражданским искам к учреждениям здравоохранения, врачам, даже средним медицинским работникам.

Статистика свидетельствует, что в Москве за последние 5 лет количество исков пациентов на некачественное оказание медицинской помощи увеличилось в 10 раз. Причину такой активности больных можно объяснить расширением сферы платных услуг и изменением менталитета больных в связи с изменением социальных условий. Этому способствует также возросшая активность общественных организаций по защите прав потребителей, интенсивно использующих СМИ. По данным Российского фонда правовых реформ (1999) более половины граждан готовы обратиться в суд для защиты нарушенных прав, хотя и не обладают полным представлением о них. По данным Государственного Комитета по антимонопольной политике (ГАК), нарушения Закона о защите прав потребителей медицинскими учреждениями за 1996-1998 гг. увеличились в 2,4 раза и превысила 700 ( О.В. Владимирова, 1998 ).

Современный пациент является не пассивным объектом для медицинских вмешательств, а личностью, делающей выбор и принимающей наиболее принципиальные решения, касающиеся его судьбы. Он - информированный человек, руководствующийся не иллюзиями и стародавними психологическими стереотипами, а проверенными сведениями, полученными от специалистов.

Профессиональная деятельность медицинских работников достаточно трудно поддается юридическому анализу, что связано с отсутствием единых стандартов и алгоритмов и невозможностью их применения в лечебном процессе. В клинической практике существует широкий выбор диагностических процедур, способов лечения одного заболевания, поэтому полностью формализовать процесс лечения практически невозможно и каждый конкретный случай требует индивидуального разбора с привлечением экспертов, тщательного изучения медицинской документации, коллегиального принятия решения (В.И. Акопов, А.А. Бова, 1997; А.И. Дойников, Е.С. Ирошникова, В.И. Шевченко, 1998). Тем не менее, основным документом, регламентирующим деятельность врачей являются «Основы Законодательства РФ об охране здоровья граждан», где действует принцип: «ПАЦИЕНТ ВСЕГДА ПРАВ».

Анализ гражданских исков пациентов на качество лечения свидетельствует, что значительное количество претензий относится к деятельности ортопедической стоматологии. Конечной целью ортопедического лечения является восстановление целостности зубного ряда, без которого невозможно полноценное функционирование зубо-челюстной системы в целом (В.Д.Синицын, 1970; А.Х.Штеренберг,1987; Е.И.Гаврилов, 1984; С.И.Дорошенко, 1991; В.Н.Копейкин,1993.). Улучшение качества ортопедического лечения-многоплановый процесс, включающий как разработку и применение в широкой врачебной практике новых методов диагностики, так и внедрение новых технических средств и материалов на этапах лечения. Благополучный исход ортопедического лечения определяется комплексом важнейших факторов неразрывно связанных между собой состоянием зубочелюстной системы, состоянием всего организма в целом, техникой исполнения работы врачом ортопедом и зубным техником.

Упущения в работе врача ортопеда ведут к некачественному выполнению работы, что влечет за собой многочисленные жалобы пациентов и нередко заканчиваются судебными исками. Совокупность вопросов, связанных с юридической ответственностью медицинских работников за неоказание, ненадлежащее оказание помощи больному является составной частью комплекса важных медико-социальных проблем. Несмотря на многоплановый характер этой проблемы, комплексное изучение связанных с ней социологических, клинических, организационных, деонтологических вопросов предпринималось практически только судебными медиками (А.П.Громов, 1976; Ю.Д.Сергеев, 1984, 1988-2000; Г.А. Пашинян и соавт., 2000).

В настоящее время как в Российской Федерации, так и за рубежом обострилась актуальность проблемы судебно-медицинской экспертизы неблагоприятных исходов ортопедического лечения, а недостаток информации испытывают и клиническая, и экспертная практика, и сфера медицинского страхования.

Таким образом, назрел вопрос о разработке научно-обоснованного критерия профилактики профессиональных ошибок в практике стоматолога-ортопеда.

Для достижения цели были поставлены следующие задачи:

Задачи исследования:

1. Проанализировать состояние медицинской документации ряда стоматологических учреждений и определить возможность их полноценного использования при проведении комисионных судебно-медицинских экспертиз при возникновении гражданских исков пациентов на качество ортопедической помощи.

Научная новизна исследования

Анализировано состояние медицинской документации в ряде стоматологических и выявлены наиболее типичные ошибки их оформления. Доказано важное значение правильно оформленной медицинской документации при рассмотрении гражданских исков пациентов на качество ортопедической стоматологической помощи.

Предложен алгоритм действий судебно-медицинских экспертов и врачей стоматологов-ортопедов при комплексном проведении судебно-медицинской экспертизы по гражданским искам пациентов на качество ортопедической стоматологической помощи.

Практическая значимость работы.

Показано первостепенное значение полного и правильного заполнения медицинской документации при рассмотрении гражданских исков на качество ортопедической стоматологической помощи. При этом основными документами, защищающими врача при возникновении конфликтных ситуаций, являются истории болезни амбулаторного больного.

Апробация диссертации

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на XVII пленуме Всероссийского общества судебных медиков (Москва-Владимир, 2003 г.), на совместном заседании Московского общества судебных медиков и патологоанатомов (октябрь 2003 г.), на конференциях кафедры ортопедической стоматологии Ф1ЖС и судебной медицины МГМСУ (2004 г.).

Публикации по теме диссертации

По теме диссертации опубликовано 3 работы.

Внедрение результатов исследования.

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность кафедр ортопедической стоматологии ФПКС и судебной медицины МГМСУ, бюро судебно-медицинской экспертизы ДЗ Москвы. Материалы диссертации используются в лекционном курсе и практических занятиях со студентами и слушателями циклов усовершенствования стоматологов.

Положения, выносимые на защиту

Объем и структура диссертации

Заключение диссертационного исследования на тему "Анализ ошибок и осложнений в практике ортопедической стоматологии (медико-правовые аспекты)"

в ы в о д ы

1. Анализ профессиональных ошибок и неблагоприятных исходов оказания ортопедической стоматологической помощи показывает, что основным источником возникновения гражданских исков пациентов является небрежное и неточное ведение медицинской документации. Об этом свидетельствуют изучение амбулаторных карт стоматологических учреждений, материалы гражданских дел по искам пациентов на некачественное оказание ортопедической стоматологической помощи.

5. Анализ комиссионных судебно-медицинских экспертиз по гражданским искам пациентов свидетельствует, что улучшение качества ортопедической стоматологической помощи многоплановый процесс, включающий разработку и применение во врачебной практике новых методов диагностики, технических средств и материалов. Профилактика осложнений после одного из ответственных этапов лечения — одонтопрепарирования во многом определяется не только техникой исполнения, но и состоянием зубочелюстной системы и всего организма. Это предполагает проведение профилактических мероприятий со стороны твердых тканей зуба, пульпы и пародонта. Наши данные свидетельствуют, что строгое соблюдение алгоритмов действия одонтопрепарирования, а также рациональный выбор абразивного инструмента значительно улучшают качество ортопедического лечения.

6. При производстве комиссионных и комплексных судебно-медицинских экспертиз кроме анализа медицинской документации, необходимо освидетельствование пациентов в крупных стоматологических учреждениях с участием специалистов стоматологов, имеющих высшую квалификационную категорию или ученую степень.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Симон, Анна Игоревна

1. Автандилов Г.Г. Проблемы оформления диагноза. // Главный врач. -1996.-N2,-С. 53-59.

2. Азаров А.В., Захаров И.А., Фадеев О.В. и др. Актуальные вопросы применения третейской процедуры при рассмотрении споров, возникающих в системе ОМС. // Первая международ конф. «Общество. Медицина. Закон». Кисловодск КИЭП, 1999. - С. 3-6.

3. Азизкулова Г.С. Взаимодействие моральной и правовой ответственности в условиях перестройки общественных отношений: Автореф. дисс. канд. юрид. наук.- Ташкент, 1991.- 21 с.

4. Акопов В.И. Врач, больной: мораль, право, проблемы. Ростов-на-Дону, 1994. - 192 с.

5. Акопов В.И. Экспертиза вреда здоровью: Правовые вопросы судебно-медицинской практики. М., 1998. - 114 с.

6. Акопов В.И., Бова А.А. Юридические основы деятельности врача: Учебно-медицинское пособие для студентов медицинских ВУЗов. — М.: Экспертное бюро, 1997. -256 с.

7. Алимский А.В. Обоснование потребности стоматологических учреждений в менеджерах // Труды VI съезда Стоматологической Ассоциации России. М., 2000. - С.33-36.

8. Алимский А.В. Страхование в стоматологии гарантия профилактики и снижения профессиональных рисков. // Новое в стоматологии. -2000.-N 7.-С. 72.

9. Алимский А.В. Реализация государственной политики в области обязательного медицинского страхования по стоматологии // Труды VI съезда Стоматологической Ассоциации России. М., 2000. - С.4-5.

10. Ананьева Н.Г. Совершенствование системы экспертизы качества стоматологической помощи в медицинских организациях различных форм собственности: Автореф. дисс. канд. мед. наук.- М., 2000.- 21 с.

11. Андреев В.В., Быховская О.А., Богданова JI.E., Косовой A.JI. Дефекты оказания медицинской помощи населению и их судебно-медицинская оценка. // Судебно-медицинская экспертиза. 1994. -N2. - С. 5-9.

12. З.Афанасьев Е.Г. Деликтная ответственность за причинение вреда пациентам по праву США (научно-аналитический обзор) // Ассоциации России. 2000. - с. 13-15.

13. Анцулов А .Я., Малышев А. А. Введение в конфликтологию. Ужгород: МАУП, 1995.- 101с.

14. Бедрин Л.М. О правах и социальной защите медицинских и фармацевтических работников и об ответственности за причинение вреда здоровью граждан // Новости медицины и фармации. 1994. -№2. - с.27-28.

15. Беликов Е.С. Ятрогении в методологии экспертизы качества медицинской помощи. // Бюлл. НИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранения им. Семашко. 1996. - N 3. - С. 140-145.

16. Беликов Е.С. Ятрогения: как ее квалифицировать? // Медицинская газета. 1998.-N50.-С. 7.

17. Белин Н.Б., Гусева JI.B., Ананьина Л.Г. и др. Оценка качества медицинской помощи медицинскими работниками. // Здравоохранение. 1999. -N 8. - С. 15-17.

18. Бердичевский Ф.Ю. Уголовная ответственность медицинского персонала за нарушение профессиональных обязанностей. М.: Юридическая литература, 1970. - 290 с.

19. Бойко В.В. Маркеры профессионализма стоматолога во взаимодействии с пациентом на платном приеме. // Труды V съезда СтАР.-М., 1999. С. 9-11.

20. Бойко В.В. Зачем стоматологу психологическая подготовка? // Институт стоматологии. 1999. — N1. - С. 9-11.

21. Бойко В.В., Кураскуа А.А., Мчелидзе Т.Ш. Субъектный тип отношений к пациенту как показатель качества стоматологической помощи. // Проблемы оценки качества медицинской помощи. — СПб., 1998.-N2. С. 261-270.

22. Бойко Ю.Г., Силяева Н.Ф. Клинико-анатомический анализ врачебных ошибок. Минск, 1994. - 107 с.

23. Бондаренко Н.Н. Деонтологическая ответственность врача-стоматолога. // Актуальные аспекты стоматологии. — Н.Новгород, 1998.-N2. С. 51-55.

24. Бондаренко Н.Н. Судный день стоматолога. // Cathedra. 2002. - N1. - С. 62-64.

25. Боткин Д.С., Полуев В.И. Страхование в Стоматологической Ассоциации России: состояние и перспективы развития. // Труды VI съезда СтАР. -М., 2000. С. 36-38.

26. Бутова В.Г., Ковальский B.JL, Ананьева Н.Г. Контроль за деятельностью юридических лиц, предоставляющих стоматологическую помощь. // «Стоматология на пороге третьего тясячелетия». Сб. тезисов. М.: Авивиздат, 2001. - С. 29-30.

27. Бутова В.Г., Ковальский B.JL, Ананьева Н.Г. Экспертиза качества стоматологической помощи. // «Стоматология на пороге третьего тясячелетия». Сб. тезисов. -М.: Авивиздат, 2001. С. 30-31.

28. Вагнер В.Д. Пособие по стоматологии. М.: Мед. книга; Н.Новгород: Изд-во НГМА, 2000. - 264 с.

29. Вагнер В.Д., Полуев В.И., Логинов А.А. Значение медицинской документации для обеспечения защиты врача при возникновении страхового события. // Труды VI съезда СтАР. М., 2000. - С. 39-40.

30. Вершинин А.С. Фонд ОМС и его роль в создании системы экспертизы качества медицинской помощи на территориях. // Экспертиза качества медицинской помощи в системе ОМС. Методическое пособие. — М.: Знание, 1995. С. 24-28.

31. Виницкая И.М. Ненадлежащее оказание помощи больным в отоларингологической практике (медико-правовые проблемы). Автореф. дисс. канд. мед. наук.-Ростов-на-Дону, 1999.-24 с.

32. Вишняков Н.И., Данилов Е.О., Мчелидзе Т.Ш., Михайлов И.В. К вопросу об управлении качеством ортопедической помощи. // Труды VI съезда СтАР. М., 2000. - С. 13-15.

33. Владимирова О.В. За платное лечение иногда расплачиваются здоровьем // Экономика и жизнь. 1998. - №16. - 36 с.

34. Врачебные ошибки в стоматологии. / Грохольский А.П., Заксон M.JL, Карьелецкий И.Н. М., 1994. - 223 с.

35. Вялков А.И. Задачи и перспективы развития стандартизации в здравоохранении. // Материалы I научно-практической конференции «Проблемы стандартизации в здравоохранении». М., 1999. - С. 3-7.

36. Герасименко Н.Ф. Здоровье населения как фактор обеспечения национальной безопасности России. // Рос. мед. вести. 1997. - Т.2. -КЗ. - С. 5-14.

37. Герасименко Н.Ф., Григорьев Ю.И., Истомина Л.Б. О правотворческой деятельности в сфере охраны здоровья населения РФ. // Здравоохранение РФ. 1999. - N4. - С. 3-6.

38. Голубева А.П. Проблемы организации экспертной деятельности по оценке качества медицинской помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях. // Здравоохранение РФ. 1998. -N11. -С. 13-19.

39. Горелова JI.E., Молчанова С.И. Врачебные ошибки, административная и уголовная ответственность врачей // Деонтологическое воспитание в мед. Вузе: Сб.научных трудов. М., 1998 (обл. 1989). - с.61-70.

40. Горшенков Г.Г. Возмещение морального вреда и охрана достоинства личности. // Современные проблемы государства и права в научных исследованиях адъюнктов. Н.Новгород, 1994. - С. 27-29.

41. Гражданский кодекс Российской Федерации. Часть первая. От 30 ноября 1994 г. М51-ФЗ // СЗ РФ. 1994. N32. Ст. 3301.

42. Гражданский кодекс Российской Федерации. Часть вторая. От 26 января 1996 г. NH-ФЗ // СЗ РФ. 1996. N5. Ст. 410.

43. Гражданский процесс: Учебник / Под ред. Шакарян М.С. М.: Юрид. лит., 1993.-560 с.

44. Гринин В.М. Организация и совершенствование внебюджетной стоматологической помощи населению в условиях крупного города: Автореф. дисс. канд. мед. наук.- М., 1993.- 23 с.

45. Громов А.П. Права обязанности и ответственность медицинских работников. -М., 1976.- 168 с.

46. Давыдовский И.В. Врачебные ошибки. // Советская медицина. -1941.-N3.-С. 3-10.

47. Дац М.С., Сергеев Ю.Д. Деонтологические и правовые аспекты ответственнности врача. Донецк, 1990. - 132 с.

48. Дойников А.И., Гумецкий Р.А., Лобач А.О. Особенности применения композитов. Возможные ошибки и их профилактика. // Стоматология. 1985.- N2.-С. 75-77.

49. Еловикова Т.М., Козицина С.И. Юридические аспекты пародонтологии (клинические наблюдения. // Достижения, нерешенные проблемы и перспективы развития стоматологии на Урале. Екатеринбург, 1999. — С. 60-61.

50. Ермилов А.А., Игнатеико А.П. Анализ врачебных дел, возбужденных против врачей стоматологов Красноярского края // Судебная стоматология / Под редакцией Б.С.Свадковского. М.: изд. ММСИ. -1973.-С. 145-149.

51. Ерофеев С.В. Судебно-медицинская экспертиза неблагоприятных исходов при оказании медицинской помощи: Автореф. дисс. докт. мед. наук.- М., 2000.- 23 с.

52. Железняк Е.С., Петрова Н.Г., Алексеева Л.А., Пенюгина Е.Н. Анкетирование пациентов как важное направление оценки и улучшения качества медицинского обслуживания населения. // Проблемы оценки качества медицинской помощи. СПб., 1996. - С. 87-89.

53. Жилицкая Е.В., Жиляева Е.Л. Проблемы страхования ответственности в здравоохранении зарубежных стран. // Проблемы социальной гигиены и история медицины. 1997. — N3.- С. 39-43.

54. Загрядская А.П., Федоровцев А.П., Эделев Н.С. Судебно-медицинская экспертиза в уголовном процессе. Н.Новгород, 1999. - 160 с.

55. Звездина Ю.А. Гражданско-правовая ответственность за причинение вреда при оказании медицинских услуг: Автореф. дисс. канд. юр. наук.- СПб., 2001.-21 с.

56. Зыкова Н.А., Ривенсон М.С. К анализу судебно-медицинских экспертиз по делам о профессиональных нарушениях медицинских работников. // Судебно-медицинская экспертиза. 1998. - N3. - С. 36.

57. Идентификация личности по стоматологическому статусу: указания для студентов. / Пашинян Г.А., Жаров В.В., Тучик Е.С. и др. М., 1998.

58. Иоффе Е. Врач и пациент. Юридические аспекты взаимоотношений. // Новое в стоматологии. 1996. - N1. - С. 9-10.

59. Иоффе Е. Роль современных технологий в общении с пациентами. // Новое в стоматологии. 1999. -N3. - С. 17-20.

60. Иоффе Е. Планирование лечения: клиническая и практическая целесообразность, этика и юридическая ответственность. // Новое в стоматологии. 2000. - N2. - С. 27-28.

61. Ипполитов В.П., Хелминская Н.М., Бондаренко И.В. Анализ конфликтных ситуаций, возникающих в хирургическом стационаре // Труды VI съезда Стоматологической Ассоциации России. М., 2000. -С.42-43.

62. История болезни как юридический документ: Методическое пособие для врачей. / Карцевский А.В., Обухов О.А., Эделев Н.С., Загрядская А.П. Н.Новгород, 1995. - 11 с.

63. Канунникова JI.B. Медико-социальная оценка правового обеспечения учреждений здравоохранения: Автореф. дисс. канд. мед. наук.-Новосибирск, 1999.- 23 с.

64. Канунникова JI.В. Основы правовой регламентации в области охраны здоровья граждан Российской Федерации (методические рекомендации). Новосибирск, 1999.- 23 с.

65. Киняпина И.Д., Короткова H.JI. Ошибки и осложнения, возникающие в связи с введением в стоматологию новых технологий // Труды V съезда СтАР. М., 1999. - С. 247-248.

66. Козицина С.И., Пинчук JI.B. Профессиональные ошибки и ответственность медицинского персонала на стоматологическом приеме. // Институт стоматологии. — 1999. С. 22-23.

67. Костромская Н.И. Психо-физиологические условия предупреждения эмоционального стресса при работе стоматолога с клиентом. // Достижения, нерешенные проблемы и перспективы развития стоматологии на Урале. Екатеринбург, 1999. — С. 118-120.

68. Кудрявцева Т.В., Орехова Л.Ю. Контроль качества стоматологической помощи населению. // Материалы 4-ой научно-практической конференции «Современные стоматологические технологии». -Барнаул, 2000. С. 72-76.

69. Кузина Ю.Г. Стоматологический статус и идентификация личности сегодня. // Труды V съезда СтАР. М., 1999. - С. 14-15.

70. Леонтьев В.К. Концепция формирования профессиональных стандартов // Новое в стоматологии. 1995. - №4. - С.4-10.

71. Леонтьев В.К. Пути повышения качества работы стоматолога. // Стоматология. 1996. - №1. - С.4-6.

72. Леонтьев В.К. Комментарии к Приказу №363/77 от 24.10.96 «О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению Российской Федерации» // Вестник стоматологии. 1997. -№6. - С.1.

73. Леонтьев В.К., Безруков В.М. Новые стоматологические материалы: возможности и обязанности стоматолога. // Новое в стоматологии. Специальный выпуск. 1995. - №1. - С.4-6.

74. Леонтьев В.К., Золотусская И.Б., Шиленко Ю. Экономические проблемы стоматологии. // Экономика здравоохранения. 1998. - №2. - С.24-34.

75. Леонтьев В.К., Полуев В.И., Логинов А.А. Управление рисками в стоматологии одно из важнейших направлений профилактики конфликтов в стоматологической практике // Труды VI съезда Стоматологической Ассоциации России. - М., 2000. - С. 43-46.

76. Луцкая И.К., Артюшкевич А.С. Руководство по стоматологии. -Ростов-на-Дону, 2000. С.368-371.

77. Магазаник Н.А. Искусство общения с больными. М., 1991. - 112 с.

78. Малеин Н.С. О моральном вреде. // Государство и право. 1993. - N3. -С. 32-39.

79. Малеин Н.С. Современные проблемы юридической ответственности. // Государство и право. 1994. - N6. - С. 35-37.

80. Малеина М.Н. Человек и медицина в современном праве. Учебное и практическое пособие. М.: Изд-во БЕК, 1995. - с. 161-171.

81. Малый А.Ю. Качественный менеджмент в клинике ортопедической стоматологии // Труды VI съезда Стоматологической Ассоциации России. М., 2000. - С.20-21.

82. Малый А.Ю. Медико-правовое обоснование врачебных стандартов оказания медицинской помощи в клинике ортопедической стоматологии: Дисс. .докт. мед. наук. М., 2001. - 272 с.

83. Малый А.Ю. Медицинская документация и информирование пациентов как элементы качественного менеджмента в стоматологии. // «Стоматология на пороге третьего тысячелетия». Сб. тезисов. — М.: Авивиздат, 2001. С. 82-84.

84. Малый А.Ю. Факторы защиты врачей-стоматологов от необоснованных претензий. // «Стоматология на пороге третьего тысячелетия». Сб. тезисов. — М.: Авивиздат, 2001. С. 83-85.

85. Маслак Е.Е. Экспертиза качества работы стоматологов с использованием информационной сети. // Бюлл. НИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранения им. Семашко. -1996.-N 2.-С. 120-124.

86. Мчелидзе Т.Ш., Кураскуа А.А., Ткачук М.И. Предварительная оценка качества стоматологической помощи с точки зрения пациента. // Проблемы оценки качества медицинской помощи. СПб., 1998. -Вып.2. - С. 270-274.

87. Мыльникова И.С. О зашите прав пациентов на качественную медицинскую помощь. // Главный врач. 1995. - №3. - С.45-51.

88. Мыльникова И.С. Врачебные ошибки и перспективы судебной практики по искам пациентов к врачам // Главный врач. 1996. №4. -с.94-97.

89. Новоселов В.П., Канунникова JI.B. Правовое урегулирование профессиональной деятельности работников здравоохранения. -Новосибирск, 2000 — 256 с.

90. Новоселов В.П. Ответственность работников здравоохранения за профессиональные правонарушения. Новосибирск, 1998.

91. Нюняев В.О. Юридические аспекты деятельности стоматологической клиники. // Институт стоматологии. 1999. -N1. - С. 10.

92. Образцов Ю.Л., Юшманова Т.Н. Нравственные и правовые аспекты деятельности врача-стоматолога в современных условиях. // Стоматология. 1999. - №4. - С.51-53.

93. Огарков И.Ф. Врачебные правонарушения и уголовная ответственность. Л., 1966. - 196 с.

94. Основы законодательства Российской Федерации «Об охране здоровья граждан» от 22 июля 1993 г. N 5487-1 // ВСНД РФ и ВС РФ. 1993. N33. СТ. 1318.

95. Пахомов Г.Н., Полуев В.И. Профессионально-правовая защита в стоматологии // Труды VI съезда Стоматологической Ассоциации России. М., 2000. - С.46-47.

96. Пашинян Г.А., Баринов Е.Х., Мальцев С.В. Врачебные ошибки и отношение к ним врача. Екатеринбург, 1998. - С. 272-278.

97. Пашинян Г.А., Аюб Ф.Х., Беляева Е.В. и др. Современное состояние идентификации личности по стоматологическому статусу. // Суд.мед.экспертиза. 1996. - №4 - С. 52-54.

98. Пашинян Г.А., Беляева Е.В., Зайцев В.В. и др. Судебно-медицинская экспертиза по гражданским искам пациентов на некачественное оказание стоматологической помощи. // Суд.мед.экспертиза. 2000. - №6 - С. 8-13.

99. Пашинян Г.А., Беляева Е.В., Ромодановский П.О. Об оценке качества медицинской помощи при причинении вреда здоровью в случаях неблагоприятного исхода. // Суд.мед.экспертиза. 2000. - №2 -с. 43-52.

100. Пашинян Г.А., Бондаренко Н.Н. Уровень правовой грамотности врачей-стоматологов в новых социально-экономических условиях. // «Стоматология на пороге третьего тысячелетия». Сб. тезисов. — М.: Авивиздат, 2001. С. 90-92.

101. Пашинян Г.А., Жаров В.В., Ромодановский П.О. Правовые аспекты деятельности врача в современных социально-экономических условиях (VIII Российский Национальный конгресс «Человек и лекарство». // Суд.мед.экспертиза. 2002. - №2 - С. 33-36.

102. Пашинян Г.А., Ромодановский П.О. Слово за экспертом. // Cathedra. -2002. -N1. С. 65-67.

103. Перова М.Д., Банченко Г.В. Клинические и правовые особенности ведения медицинской документации в зубной имплантологии. // Стоматология. 1999. - №2. - С.50-53.

104. Плаксин В.О., Гуртовой Б.Л., Обоймаков В.Б. Некоторые вопросы организации судебно-медицинских экспертиз по делам о профессиональных правонарушениях медицинских работников. // Судебно-медицинская экспертиза. 1994. - №1 - С. 3-6.

105. Плужников М.С., Дискаленко В.В., Даниленко О.И. Учитывание индивидуальных особенностей пациента в работе лечащего врача. // Матер. конф. «Актуальные вопросы научно-практической отоларингологии». Ставрополь, 1997. - С. 39-49.

106. Полуев В.И., Логинов А.А. Некоторые проблемы страхования профессиональной ответственности врачей-стоматологов // Труды V съезда Стоматологической Ассоциации России. М., 1999. - С. 33-36.

107. Полуев В.И., Макеева И.М., Жохова Н.С. Стратегические и тактические ошибки врача-стоматолога // Труды VI съезда Стоматологической Ассоциации России. М., 2000. - С.48-49.

108. Попов В.Л. Правовые основы медицинской деятельности. СПб.,1997.- 179 с.

109. Попов В.Л., Попова Н.П. Правовые основы медицинской деятельности. СПб.: Деан, 1999.-255 с.

110. Проблемы доказательства вины медицинских работников при рассмотрении гражданских исков. Практика английских судов. // Качество медицинской помощи. 1999. - №4. - С.73-75.

111. Прохончуков А.А. Страхование профессиональных рисков и профессиональной ответственности врачей-стоматологов // Труды VI съезда Стоматологической Ассоциации России. М., 2000. - С. 49-50.

112. Рехачев В.М., Быховская О.А., Матвеева Л.Г. Анализ комиссионных судебно-медицинских стоматологических экспертиз. // Труды Петербургского научного общества судебных медиков. СПб.,1998. Вып. 2. - С.23-24.

113. Решетова Т.В., Ефремова К.Г. Психология эффективного общения с пациентом. // Российский семейный врач. 1997. - №1 - С. 4-10.

114. Ригельман Р. Как избежать врачебных ошибок: Пер. с англ. М.: Практика, 1994.-210 с.

115. Ромодановский П.О., Малый А.Ю., Беляева Е.В., Баринов Е.Х. К вопросу судебно-медицинской оценки тяжести вреда здоровью в случаях утраты зубов. // Сб. тезисов «Стоматология на пороге третьего тысячелетия».—М.: Авивиздат, 2001. С. 52-54.

116. Рыбакова М.Г. Окончательный диагноз. // Мир медицины. 1997. -№5. - С.23-24.

117. Савицкая А.Н. Возмещение ущерба причиненного ненадлежащим врачеванием. Львов: Вища школа. - 1982. - 194 с.

118. Садовский В.В. О правах пациента. // Стоматология для всех. -1998. -№3.-С.54.

119. Саркисов Д.С. Правомочно ли расширение представлений о так называемых ятрогенных заболеваниях? // Клиническая медицина. -1992.-№11-12.-С.70-74.

120. Свадковский Б.С. Учебное пособие по судебно-медицинской стоматологии. М.: Медицина, 1974. - 176 с.

121. Свадковский Б.С. Методические рекомендации к практическим занятиям по судебной стоматологии. М.: Медицина, 1975. - 23 с.

122. Сергеев В.В., Захаров С.О. Медицинские и юридические аспекты врачебных ошибок. // Здравоохранение РФ. 2000. - №1. - С.7-9.

123. Сергеев В.В., Захаров С.О., Ардашкин А.П., Тарасов А.А. Юридический анализ профессиональных ошибок медицинских работников. Самара, 2000. - 143 с.

124. Сергеев Ю.Д. Профессия врача: юридические основы. Киев: Изд-во ВШ, 1988.-206с.

125. Сергеев Ю.Д. Ответственность медицинского персонала за неоказание помощи больному // Главный врач. 1994. - №1. - с.38-45.

126. Сергеев Ю.Д. Рекомендации для граждан и некоммерческий организаций по защите прав и интересов населения в области здоровья. М., 1997. С.60-113.

127. Сергеев Ю.Д. Моральный вред актуальная проблема права и медицины //Медицинская помощь. - 1998. - №3. - с.44-46.

128. Сергеев Ю.Д., Ерофеев С.В. Ятрогенная патология актуальная судебно-медицинская проблема // Судебно-медицинская экспертиза.1998.-N6-C.3-8.

129. Сергеев Ю.Д., Ерофеев С.В. Неблагоприятный исход оказания медицинской помощи. М., 2001.

130. Сергеев Ю.Д., Ерофеев С.В. Ятрогеннная патология актуальная судебно-медицинская проблема // Суд.мед.экспертиза. - 2001. - N 3-с.43-49.

131. Сквирская Г.П. Управление качеством медицинской помощи. // Здравоохранение РФ. 1998. - №12. - С.7-12.

132. Смольянинов В.М. Врачебные ошибки в аспекте медицинской деонтологии.: Доклад (1-ая Всесоюзная конференция по проблемам мед. Деонтологии). М.,1970. - с.86-93.

133. Тихомиров А.В. Медицинская услуга: правовые аспекты. М., 1996.-352 с.

134. Тогунов И. А. О взаимоотношениях врача и пациента в маркетинговой системе медицинских услуг. // Здравоохранение РФ.1999.-N2-C.63-64.

135. Томилин В.В. Ответственность медицинских работников в случаях нарушения ими своих профессиональных обязанностей: (Сообщение первое) // Воен. мед. Журнал. - 1991. - №8. - с.75-78.

136. Томилин В.В. Ответственность медицинских работников в случаях нарушения ими своих профессиональных обязанностей: (Сообщение второе) // Воен. мед. Журнал. - 1991. - №10. - с.71-73.

137. Томилин В.В., Соседко Ю.И. Судебно-медицинская оценка дефектов оказания медицинской помощи в учрежденияхздравоохранения РФ. // Судебно-медицинская экспертиза. 2000. - N 1 - С.3-7.

138. Тучик Е.С. Об уголовной и гражданской ответственности врачей и среднего медицинского персонала за профессиональные правонарушения. // Сб. тезисов «Стоматология на пороге третьего тысячелетия».- М.: Авивиздат, 2001. С. 119-120.

139. Тучик Е.С., Полуев В.И., Логинов А.А. К вопросу гражданско-правовых отношений при оказании стоматологических услуг // Экономика и менеджмент в Стоматологии. 2000. - N 1 - С.62-65.

140. Тучик Е.С., Полуев В.И., Логинов А.А. Процессуальные основы организации производства стоматологических экспертиз при оценке качества оказания стоматологической помощи // Труды VI съезда Стоматологической Ассоциации России. М.,2000. - С.53-56.

141. Тэгай Н.Д., Коносов П.В. Контроль качества медицинской помощи. // Здравоохранение РФ. 1996. - N 3 - С.9-32.

142. Уголовный кодекс Российской Федерации от 13 июня 1996 г. N63-ФЗ // СЗ РФ. 1996. N25. Ст. 2954.

143. Федеральный закон от 17 декабря 1999 г. №12-ФЗ «О внесении изменений и дополнений в Закон Российской Федерации «О защите прав потребителей»». // СЗ РФ. 1999. N51. Ст. 6287.

144. Федоров В.В., Привалова В.Ю. Эксперт качества медицинской помощи и его роль в системе современного здравоохранения. // Здравоохранение РФ. 1995. - №1. - С. 12-16.

145. Федоров В.В., Саркисов Д.С. О понятии «ятрогенные заболевания». // Хирургия. 1992. - №11-12. - С.3-8.

146. Хай Г.А. Гарантирует ли соблюдение медико-технологических стандартов качество медицинской помощи? // Бюлл. НИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранения им. Семашко. -1996. -N3.- С. 96-99.

147. Хен Ицхак. Некоторые вопросы деятельности Ассоциации Стоматологов Израиля по организации страхования профессиональной ответственности // Труды VI съезда Стоматологической Ассоциации России. М., 2000. - С.56-57.

148. Хорошавкина А. Потребитель! Пользуйся своими правами // Экономика и жизнь. 1999. - №12. - С.9.

149. Хохлов В.В., Хозяинов Ю.А. Ответственность: медицинские правонарушения. Смоленск, 2000. 180 с.

150. Царегородцев Г.И., Шмаков А.В. Медицина и нравственность // Проблемы медицинской деонтологии: Сб. трудов. М., 1977. - С.9.

151. Цимбалистов А.В., Зултан О .Я., Голинский Ю.Г. Анализ конфликтных ситуаций в стоматологической практике Санкт-Петербурга // Труды V съезда Стоматологической Ассоциации России. -М., 1999. С. 37-38.

152. Цыбульский В.Б. Правовые основы американской системы здравоохранения и возможность их применения в российских условиях. // Экономика здравоохранения. 1998. - №3. - С.37-40.

153. Цыбульский В.Б. Права пациентов в Европе и РФ. // Материалы Международ. Конф. «Общество. Медицина. Закон». Кисловодск: КИЭП, 1999. - С.97-99.

154. Шамаев В.В., Бугорков И.В. Фрактильные технологии в медицинской практике и правовой защите врача и пациентов. // Сб. тезисов «Стоматология на пороге третьего тысячелетия».- М.: Авивиздат, 2001. С. 120-122.

155. Шамшурин В.И., Танковский В.Э. Правовые взаимоотношения между врачом и пациентом. // Здравоохранение. 1998. - №6. - С.7-14.

156. Шеламов С.В. Юридические аспекты ответственности медицинского работника за совершение врачебной ошибки. // Медицинский бизнес. 2001. - №1 (79). - С. 13.

157. Шестаков В.Т. Ответственность пациентов за сохранение своего здоровья и за качество оказания им стоматологической помощи. // Стоматология для всех. 1998. - №2. - С.50-55.

158. Шестаков В.Т. Основные причины конфликтов в системе оказания стоматологической помощи населению в новых социально-экономических условиях. // Стоматология для всех. 1998. - №3.1. С.55-57.

159. Шнур А. Уголовно-правовая ответственность врача в ФРГ. // Хирургия. 1992. -№11-12. - С.8-11.

160. Яковлева Т.С., Курякина Н.В. Опыт разработки региональных профессиональных стандартов по стоматологии // Труды V съезда Стоматологической Ассоциации России. М., 1999. - С. 31-32.

161. Annas GJ. Judging medical Clifton (N.J.); Humana press., 1990. -XVIII. 438 p. Barker D.K. The effect of tort reform on medical malpractice insurance markets: an empirical analysis. // J. Hith Polit. Polisy Low. - 1992.- V.17.-N1.-P. 143-161.

162. Beckman H.B. The doctor-patient relationship and malpractice. Lassons from plaintiff depositions. // Arch. Int. Med.- 1994. Jim 27. - P. 154-159.

163. Bovbjerg R.R., Petronis K.R. The relationship between physicians" malpractice claims hystory and later claims. Does the past predict the future? // JAMA. 1994. - N9. - P. 272-275.

164. Brazier M. Medicine, Patient and Low. ITarmondsworth, penguin. -1987.-N23.- 375 p.

165. Catrwright A., Anderson R. General practice revisited. — London, Tavistock Publication, 1981. — 236 p.

166. Clark D.H. Postmorten dental identification in mass disaster. // Thesis for the degree of Doctor of philosophy in the Faculty of Med. of the Univ. of London. 1989. -P. 373.

167. Complains of patients on medical treatment. / Jonsbu J. et al. // Tidsskr. Norveg. Laegforen 1992.- P. 112-120.

168. Del Rio M.T.C. Aspectos medico-legales de historia clinica. // Clin. Med. 1999.- V. 12. - N1. - P. 24-28.

169. De Ville K. Act first and look up the law afterword? // Theor. Med. & Bioethics. 1998.- V. 19. -N6.-P. 569-589.

170. Dimond J. Standard setting and litilation.//Brit. J. Nurs. 1994.- V. 23.-N5.-P. 235-238.

171. Evans D., Evans M. A decident proposal: Ethical rev of clinical reseach.- Chichiester ets.: Wiley, 1996. N12. - 218 p.

172. Fielding S.L. Changing medical malpractice claims. // Social. Problems.- Berkley, 1995.- V.42.-Nl.-P. 38-55.

173. Fiesta G. Managed care of liability update. // Nurse Manage. 1997. --N3.-P. 28-33.

174. Frish P.R. Role of previous claims and speciality on the effectiveness of risk-management educationof office-based physicians. // West. J. Med. -1995.- V.163.-N4.-P. 346-350.

175. George J.E., Espinosa J.A., Quattrone M.S. Legal issues in emergency radiology. Practical strategies to reduce risk. // Emerg. Med. Clin. N. Amer.- 1992. V.10.-N1.-P. 179-203.

176. Hickson G.B. et al. Factors that prompted families to file medical malpractice claims follow perinatal injuries. // JAMA. 1992. - N3. - P. 267-274.

177. Jonsson P.M., Ralf L. Is quality of health care for women worse than for men? Two out of three insurance claims concern women. // Lalcartidningen.- 1997. Mar. 5.-P. 94-97.

178. Kinney E.D. Malpractice reform in 1990s: past dissapointments, future success. // J. Hith. Polit. Polit. Policy Law. 1995. - V.20. - N1. - P. 99135.

179. Kravitz R.L., Rolph J.E., MeGuigan K. Malpractice claims data as a quality improvement tool. I. Epidemiology of error in four speacialities. // JAMA. 1991.- V.226. - N15. - P. 2087-2092.

180. Leenen H., Gevers S., Pinet G. The Right of Patients in Europe. // Debenture: WHO, EURO. 1993. - 189 p.

181. McLaurin R.L. Medicolegal issues in pediatric neurosurgical practice. // Pediatr. Neurosurg. 1991.- V.17. - N4. - P. 213-217.

182. Moles D.R., Simper R.D., Bedi R. Dental negligence: a study of cases assessment at one specialised advisory practice. // British Dental J. 1998.- Feb.14. — P. 184-188.

183. Nelson J.L., Bronstain G.M. Medical malpractice and access to obstetrical care in Alabama. //Alabama Medicine.- 1991.- N6.-P. 1219.

184. Nelson J.L., Brown B.S. Avoidable claims in the liability experiece of Virginia FPs insured by the reciprocal. // Va. Med. Q. 1990. - V 117.-N8.-P. 371-374.

185. Oguntebi B.R. Dentin tubale infection and endodontic therapy implication. //Int. Endodontic. J. 1994.-N27.-P. 218-222.

186. Richard K.Rigelman, Ph.D. Minimizing Medical Mistakes: The art of Medical Decision Making. Boston/Toronto/London: Little, Brown & Co., 1991.-208 p.

187. Richards B.S., Tomasson G. Closed liability claims analysis and the medical record. // Obstetrics & Gynecology. 1992. — Aug. — P. 80-86.

188. Rolwes EJ. Dental malpractice: practical tips on avoding a dental malpractice claim. // CDS Rev. 1996. - V. 89. - N8. - P. 26-32.

189. Rosovslcy L. The Canadian Patients Book of right: A Consumers Guido to Canadian Health Law. Toronto, 1994. - 242 p.

190. Sjagren U. et al. Factors effecting the long-term results of endodontic treatment. // JOG. 1990. - N16. - P. 498.

191. Talor D.H. et al. One states response to the malpractice insurance crisis. //Public Health Report. 1992. - V. 107. - N5. - P. 523-529.

192. Taragin M.L. et al. Physician demographycs and the risk of medical malpractice. // Amer. J. Medicine. 1992. - Nov. - P. 93-97.

193. Taragin M.L. et al. Does physician performance explain interspeciality differences in malpractice claim rate? // Med. Care. 1994. - V. 32. - N7. -P. 661-667.

194. The World Bank World development report 1993. Imvesting in health. New-York, Oxford University Press, 1993. Executive Summary.

195. Tomasson G.O. Participatory risk managment: promoting physitian complaince with practice guidelines. // It. Comm. J. Qual. Improve. 1994. -N6.-P. 20-26.

196. Wadlington W. Medical injury Compensation. A time for testing new approaches. // JAMA. 1991. - V. 265. - N21. - P. 2861.

197. Weiker P.C. Medical malpractice on trial. Cambrige, 1991.- N13. - 240 p.

198. Weil Z. Evidential damage as a result of improper medical records. // Medical Law. 1998,- V. 17,- Nl.-P. 13-24.