Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Клинико-экспертная оценка ошибок и осложнений при протезировании на дентальных имплантатах

На правах рукописи

Шакеров Рустам Исхаковнч

КЛИНИКО-ЭКСПЕРТНАЯ ОЦЕНКА ОШИБОК И ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ ПРОТЕЗИРОВАНИИ НА ДЕНТАЛЬНЫХ ИМПЛАНТАТАХ

14.00.21 - Стоматология 14.00.24 - Судебная медицина

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 5 О КТ ?Р09

Нижний Новгород 2009год

003479766

Работа выполнена в Нижегородской государственной медицинской академии

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор

Гажва Светлана Иосифовна

доктор медицинских наук, профессор Тучик Евгений Савельевич

Официальные оппоненты: Заслуженный деятель науки РТ,

доктор медицинских наук, профессор Миргазизов Марсель Закиевич (Институт повышения квалификации ФМБА России, г.Москва)

доктор медицинских наук, профессор Эделев Николай Серафимович (Нижегородская государственная медицинская академия,

г.Нижний Новгород)

Ведущая организация: Казанский государственный медицинский университет, г. Казань

Защита диссертации состоится » 2009 года в час,

на заседании диссертационного совета (Д!208.061.03) в Нижегородской государственной медицинской академии (603005 г.Н.Новгород, пл. Минина, д. 10/1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Нижегородской государственной медицинской академии (603104 г.Нижний Новгород, ул. Медицинская, д. За).

Автореферат разослан <«^7>

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор ' i.A. Дурново

Актуалыюстьисследованип

Переход к рыночным отношениям за последние 15 лет резко изменил ситуацию в России и в отечественной стоматологии (Шестаков В.Т.2000; Шестаков В.Т., Янукевич О.О., Леонтьев В.К., 2008) .За эти годы сделан технологический прорыв, позволяющий резко повысить эффективность стоматологической ортопедической помощи населению (Попова Т.Г., 2008). В частности, внедрение современных технологий протезирования с применением дентальных имплантатов при оказании ортопедической стоматологической помощи, открывает новые возможности и перспективы реабилитации пациентов с частичной или полной потерей зубов (Ушаков А.И.,2003; Ушаков Р.В., 2007; Соловьева Л.Г., 2007).

Дентальная имплантация в настоящее время является альтернативным методом лечения и по своей сути - способом восстановления отсутствующих зубов. Поэтому он должен предлагаться пациентам для решения проблем при восстановлении дефектов зубных рядов (Абакаров С.А. с соавт., 2001, 2004; Кантаева М.В. с соавт., 2002).

Проблема отсутствия зубов у человека, вне зависимости от возраста и пола, - это всегда нарушение функции зубочелюстного аппарата, что приводит, в последующем, к развитию осложнений в челюстно-лицевой области и височно-нижнечелюстном суставе (Миргазизов М.З., 2001; Широков Ю.Е. с соавт.,2005; Захаркин М.Б. с соавт.,2006).

Целью ортопедического стоматологического лечения с использованием дентальных имплантатов, является создание функционального и эстетического зубного протеза, а результаты могут быть успешными только при коллективном качественном выполнении работы ортопеда-хирурга-зубного техника, а также терапевта и гигиениста стоматологического (КожухарьВ.И., 1990; Цимбалистов A.B., 1996; Малый А.Ю., 1999; Широков Ю.Е., 2007).

Установленные дентальные винтовые имплантаты являются функциональными лишь после завершения этапа изготовления зубного протеза, в различные сроки (5-10 лет) от 85 до 97% (Ушаков А.И.,2002).

Вместе с тем, потеря имплантатов от 3 до 15% связана с рядом факторов, среди которых большое значение имеют выбор конструкции зубного протеза с учетом рационального распределения нагрузки и диспансерное наблюдение пациента на протяжении стоматологической реабилитации, а в, целом - в связи с отсутствием строгих правил, регламентирующих лечебный процесс в имплантологии (Малый А.Ю.,2003; Олесова В.Н., 2004).

Это свидетельствует о том, что ортопедическое лечение с использованием дентальных имплантатов имеет ряд особенностей и отличий в изготовлении зубных протезов по сравнению с традиционными методами лечения (Марков Б.П. 1968; Матвеева А.И., 1988; Кулаков A.A., 1992; Миргазизов М.З., 1999; Малорян Е.Я. с соав., 2005), несоблюдение которых приводит к возникновению ошибок и осложнений при изготовлении ортопедической конструкции, влияющих на качество оказания стоматологической услуги и требуют дальнейшего изучения, детализации и их профилактики, что может служить причиной конфликта между пациентом и врачом.

Несомненно, что при разрешении таких конфликтных ситуаций необходимо использование клинико-экспертных критериев качества этого вида стоматологической помощи. Однако, как свидетельствует практика, до настоящего времени это проблема до конца не решена, что явилось основанием для выполнения научной работы в этом направлении.

Цель исследования:

Разработать научно-обоснованный алгоритм повышения качества стоматологической услуги при протезировании на дентальных имплантатах и мер по предупреждению врачебных ошибок и осложнений.

Задачи исследования

1. Провести комплексную оценку результатов протезирования с использованием дентальных имплантатов.

2. Проанализировать качество оформления медицинской документации при ортопедическом лечении на дентальных имплантатах.

3. Изучить медико-правовые аспекты взаимоотношений пациента с врачамп-стоматологами для выявления возможных причин конфликтных ситуаций.

4. Проанализировать жалобы пациентов на уровень оказания ортопедической стоматологической помощи при протезировании на имплантатах.

5. Провести социологические исследования для оценки качества протезирования на дентальных имплантатах.

6. Разработать меры по предупреждению врачебных ошибок и неблагоприятных исходов при ортопедическом лечении с использованием дентальных имплантатов.

Научная новизна

Впервые на основании обобщения и анализа клинического материала и комплексной оценки результатов протезирования с использованием дентальных винтовых имплантатов, даны качественная и количественная характеристика осложнений на разных этапах лечения, предложены пути их устранения.

Наряду с этим, впервые дана оценка качеству ведения медицинской документации при оказании стоматологической ортопедической помощи с применением дентальным имплантатов у пациентов с полной и частичной потерей зубов.

Впервые по результатам социологического исследования определены медико-правовая грамотность и уровень профессиональной подготовки врачей-стоматологов-хирургов, стоматологов-ортопедов и заведующих

ортопедическими отделениями, их роль в профилактике конфликтных ситуаций при оказании стоматологической ортопедической помощи.

Впервые разработаны меры по предупреждению врачебных ошибок и неблагоприятных исходов при ортопедическом лечении с использованием дентальных осложнений.

Практическая значимость исследования

В результате проведенных исследований разработан алгоритм повышения качества оказания ортопедической стоматологической помощи при протезировании на имплантатах, который может быть применен в повседневной практике врача-ортопеда, а также в работе ведомственных и вневедомственных экспертных комиссией при разрешении конфликтных ситуаций на досудебном и судебном этапах.

Разработанная комплексная классификация врачебных ошибок и осложнении при протезировании на имплантатах, позволяет предупредить их возникновение на всех этапах оказания этого вида помощи, а также может быть использована при разрешении конфликтной ситуации на досудебном и судебных этапах.

Для оптимизации клинико-экспертной оценки качества ортопедического лечения на дентальных имплантатах предложены объективные критерии, которые могут быть использованы врачами-стоматологами для самоконтроля, а экспертами при разрешении конфликтных ситуаций.

Обоснована возможность использования показателей функционирования имплантатов и методики оценки соединения имплантата с мезо- и супраструктурой для экспертной оценки качества ортопедического лечения на дентальных имплантатах.

Основные положения выносимые на защиту

1. Качество ортопедического лечения при полной или частичной потере зубов с использованием дентальных имплантатов может быть достигнуто только при постоянном совершенствовании профессиональных

навыков, повышении теоретических и медико-правовых знаний, четком планировании всех этапов лечения и реабилитации пациентов, подробном их документировании, а также осуществлении систематической профилактики возможных врачебных ошибок и неблагоприятных исходов.

2. Обоснована возможность использования показателей функционирования имплантатов и системы оценки соединений имплантата с мезо- и супраструктурой в качестве критериев клинико-экспертной оценки качества стоматологического ортопедического лечения с использованием дентальных имплантатов.

3. Предложенный научно-обоснованный алгоритм повышения качества стоматологической услуги при протезировании на дентальных имплантатах способствует доказательности экспертных выводов на досудебных и судебных этапах и может быть использован при разрешении конфликтных ситуаций.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в работу 8 районных стоматологических поликлиник г. Нижнего Новгорода и Областной стоматологической поликлиники, стоматологической поликлиники ГОУ ВПО «НижГМА», в учебный процесс кафедр стоматологии и челюстно-лицевой хирургии и имплантологии ФПКВ Нижегородской государственной медицинской академии, кафедры стоматологии Чувашского института последипломного образования, кафедры судебной медицины МГМСУ.

Личное участие автора

Проведено клиническое обследование 158 пациентов, которым было установлено 286 имплантатов и изготовлено 224 ортопедические конструкции. Проанализировано 156 ортопантомограмм и 35 компьютерных томограмм.

Диссертантом лично проанализированы медицинские карты стоматологического больного - 550 шт., жалобы пациентов - 273. Разработаны 3 вида анкет, по которым было проведено социологического исследование врачей-стоматологов-ортопедов и врачей-стоматологов-хирургов - 200, пациентов (158) и заведующих ортопедическими отделениями стоматологических поликлиник - 15.

Обработка и обобщение результатов исследования осуществлялась с помощью статистических методов математического анализа с использованием современных компьютерных технологий.

Апробация результатов исследования

Основные положения результатов исследования по теме диссертации доложены на межвузовской региональной конференции молодых ученых (Москва 2006, 2007); обсуждены на стоматологической научно-практической конференции молодых ученых в городе Чебоксары (2007г.), на IX Всероссийском конгрессе по дентальной имплантологии (Нижний Новгород 2009). Апробация диссертации проходила на совместной заседании кафедр ортопедической, терапевтической стоматологии, хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, стоматологии детского возраста стоматологического факультета, кафедры стоматологии ФПКВ и челюстно-лицевой хирургии и имплантологии ФПКВ ГОУ ВПО "НижГМА" (23 июня 2009 протокол №17).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, в том числе - 1 в журналах рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура диссертации Диссертации изложена на 182 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, в том числе заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 148 отечественных и 62 иностранных источников, и 6 приложений.

Диссертация иллюстрирована 6 таблицами, 16 диаграммами и 26 рисунками.

Основное содержание работы Обшая характеристика исследуемого материала

Для достижения поставленной цели и получения наиболее достоверной информации о качестве стоматологической ортопедической помощи пациентам при протезировании на дентальных имплантатах объектом для исследования послужили:

- 158 пациентов, которым было установлено 286 имплантатов и изготовлено 224 ортопедических конструкций с 2004 по 2007гг. Все пациенты были подвергнуты клинико-экспертному осмотру с целью определения качества ортопедического лечения на дентальных имплантатах.

Также в процессе исследования были использованы:

- медицинская карта стоматологического больного (форма №043/у).

Всего проанализировано 550 карт и 1100 записей в них.

- журнал регистрации жалоб пациентов на качество оказываемой стоматологической ортопедической помощи за период с 2002 по 2007 годы. Всего рассмотрено 273 жалобы;

- анкеты опросов врачей, позволяющих определить уровень профессиональный подготовки врачей-стоматологов-хирургов и ортопедов, занимающихся дентальной имплантацией. Опрошено 200 врачей, работающих в клиниках разных форм собственности г. Нижнего Новгорода. Анализу подверглись 5800 ответов;

- анкеты мнения пациентов о качестве стоматологической услуги (253 анкеты), обработано 4048 ответов. Социологическое исследование проводилось с целью изучения удовлетворенности пациентов оказываемой стоматологической ортопедической помощью;

- анкеты, отражающие уровень медико-правовых знаний клинико-экспертной оценки качества стоматологического лечения пациентов. От 15 заведующих ортопедическими отделениями, получено 435 ответов (Рис.1).

Рис. 1 Схема социологического исследования

Методы исследования

Все пациенты, которые были приглашены на экспертный осмотр для оценки качества стоматологического ортопедического лечения на дентальных имплантатах, подверглись клиническому обследованию, которое включает в себя:

1. Опрос, визуальный внешний осмотр и осмотр полости рта пациента для выявления нарушения внешних признаков лица и эстетики.

2. Проведение дополнительных методов исследования - рентгенологических -ортопантомография, компьютерная томография.

З.Оценка устойчивости имплантатов с учетом показателей и функционирования в баллах (ПФИ), Миргазизов М.3.,2001. 4. Оценка качества соединення имплантата с мезо- и супраструктурой в баллах P.M. Миргазизов, 2006).

Результаты исследования и их обсуждения Для реализации поставленных задач на первом этапе исследования был проведен анализ результатов ортопедического лечения на имплантатах в 158 клинических случаях. В группу обследования были включены 158 пациентов, которым с 2004 по 2007 гг. было установлено 286 имплантатов и изготовлено 224 ортопедических конструкций.

Среди пациентов было 86 мужчин и 72 женщины, в возрасте от 21 до 60 лет, большинство составляли пациенты в возрасте от 31-50 лет - 104 (65.82 %) человека, в том числе - 55 (34.81 %) мужчин, 49 (31.01%) женщин (проценты представлены от всего числа обследуемых пациентов).

Виды ортопедических конструкций, изготовленных на дентальных имплантатах, показаны в таблице 1, и в основном представлены несъемными ортопедическими конструкциями.

Таблица 1

Виды ортопедических конструкций

Вид дефекта Пол Нижняя челюсть Верхняя челюсть

мужчины женщины

абс. % Абс. % абс. % абс. %

Одиночные металлокерамические коронки на имилантате 42 18.7 43 19.1 40 17.8 45 20

Блокированные металлокерамические коронки на имплантатах 44 19.6 48 21.4 36 16 56 25

Съемные ортопедические конструкции с различными видами фиксациями на имплантатах 25 11.1 22 9.8 18 8 29 12.9

Из записей в медицинских картах стоматологического больного и при осмотре пациентов было установлено, что 52 имплантата, которые были включены в ортопедические конструкции, были утрачены. Таким образом 18% имплантатов было утрачено на протяжении трех лет, в связи с чем 13% ортопедических конструкций было изготовлено повторно.

Высокий процент утраты имплантатов, по сравнению со среднестатистическими данными, послужил основанием для выявления причин утраты имплантатов. Все причины, можно условно разделить на несколько групп (рис.2):

1. Отсутствие этапа планирования лечения с использованием дентальных имплантатов- 8 имплантатов( 15.38%).

2. Техническое несовершенство имплантологической системы - 4 имплантата (7.69%).

3. Нарушение правил диспансерного наблюдения функционирующих имплантатов - 7 имплантатов(13.46 %).

4. Несоответствие выбора ортопедической конструкции клинической ситуации - 8 имплантатов (15.38 %).

5. Ошибки на хирургическом этапе - 6 имплантатов (11.56 %).

6. Ошибки на ортопедическом этапе - 11(21.15%).

7. Прочие - 8 имплантатов (15.38 %).

25,00% 20,00% 15,00% 10,00% 5,00% 0,00%

1 2 3 4 5 6 7

Рис.2 Причины утраты имплантатов Таким образом, проведя экспертный анализ клинических случаев, мы выяснили основные причины утраты имплантатов, которые привели к изменению клинической ситуации в полости рта и потребовали повторного планирования, а также выбора новой ортопедической конструкции с последующим ее изготовлением.

Для раннего выявления факторов риска утраты имплантатов, а также для оценки качества ортопедического лечения на дентальных имплантатах, нами был произведен поиск объективных методов исследования, которые позволили бы определить не только факторы риска, но так же оценить качество ортопедического лечения, а в последующем служить критериями клинико-экспертной оценки этапов лечения. С целью объективной оценки ортопедического лечения, а также выявления врачебных ошибок, нами было проведено обследование 158 пациентов с ортопедическими конструкциями на имплантатах, по следующему алгоритму:

1. Сбор анамнеза. Визуальный осмотр полости рта пациентов с последующей регистрацией полученных результатов в медицинской карте стоматологического больного (форма 043/у).

2. Оценка функционирования имплантатов по клинико-ренгенологическим показателям (ПФИ по Миргазизову М.3.2001г.)

3. Оценка узлов сопряжения имплантата и супраструктуры (Миргазизов P.M. 2006г.)

4. Анализ ортопантомограмм и компьютерных снимков.

5. Оценка эстетических параметров:

• состояние десны (линия улыбки, архитектоника мягких тканей);

• состояние зубов (форма, размер дефектов, антагонисты);

• состояние костной ткани (деформации, резорбция);

6. Окклюзионные взаимоотношения.

7. Анализ амбулаторных карт стоматологического больного (158).

8. Определение уровня гигиены полости рта, имплантатов и ортопедических конструкций.

Сбор анамнеза и визуальный осмотр полости рта осуществляли непосредственно в стоматологическом кресле. Субъективные методы исследования мы сочетали с объективными методиками для получения количественных и качественных характеристик выполненного ортопедического лечения.

Анализу подверглось 286 имплантатов, 158 ортопантомограмм и 38 компьютерных снимков. Полученные результаты выражали в баллах, где оценка осуществлялась от 1 до 0.

На втором этапе мы определяли качество фиксации ортопедической конструкции по методике P.M. Миргазизова 2006. Для нас практический интерес представляли 2 аспекта: каким образом оценить качество соединения имплантата с супраструктурой; как влияет качество соединений на функционирования системы «имплантат — кость — десна - ортопедическая конструкция».

Используемая методика позволяет ответить на поставленные вопросы. Для этого объектом исследования являлись не только пациенты, но и ортопантомограммы конкретного клинического случая с последующим количественно-качественным анализом. Алгоритм компьютеризированного анализа ортопантомограмм включал в себя: получение ОПТГ; сканирование ОПТК; калибровка 01 ПК; контрольное измерение ОПТК; просмотр и проведение измерений; регистрация результатов осмотра и измерений в таблице; статистическая обработка полученных результатов.

Нами было проанализировано 286 клинических случаев, где в результате альтернативного метода лечения было установлено 224 ортопедические конструкции.

В данной методике уже за основу взят экспертный подход, а результаты оценки выражаются в баллах, важно то, что здесь используется качественный и количественные признаки, а основным объектом исследования являлись ортопантомограммы.

Полученные результаты представлены в таблице 3.

Таблица 3

Критерии качества соединения имдлантата с абатментом

параме!ры Критерии оценки (баллы) среди ий балл

5 4 3 2

Зазоры между сопряженными элементами 185 47 37 2 4.3

Неплавные переходы 154 65 65 2 4.3

Расхождение вертикальных осей нмплантата и супраструктуры 190 45 50 1 4.5

Уровень кости в пришеечной области 250 15 16 5 4.8

Соотношение длины внутрикостной части имплантатной конструкции к длине внекостной части 24 8 18 15 3 4.8

Качество позиционирования 19 8 50 23 15 4.5

Таким образом, проведя анализ полученных результатов качества соединения имплантата с абатментом необходимо отметить, что средний балл составил 4,53 ,что связано с нарушениями всех показателей, которые определяют качество данного вида соединения.

В данной таблице мы представили усредненный анализ всех клинических случаев, где последовательно оценивали каждую клиническую ситуацию и получали среднестатистические данные.

Проведя анализ полученных результатов, нами систематизированы меры эффективной профилактики, зарегистрированных осложнений и предложен алгоритм предупреждения осложнения врачебных ошибок на этапах реабилитации пациентов с частичной и полной потерей зубов после ортопедического лечения на имплантатах.

I. Этап планирования

• планирование места, количества, расположения и угла наклона

имплантата;

• выбор ортопедической конструкции

• выбор видов фиксации протеза

• цементная фиксация

• фиксация с помощью трансокклюзионных винтов

II. Моделирование каркаса

1. создание и проверка промывного пространства

определение уровня места соединения имплантата и супраструктуры по отношению к десне.

III. припасовка каркаса

• Оценка степени полировки металлической поверхности протеза.

• Оценка размера промывного пространства

IV. Проверка протеза

• проверка промывного пространства

V. Этап - фиксации ортопедической конструкции.

• Проверка усилия закручивания фиксирующего винта

• Проверка погружения винтов боковой вторичной фиксации

• Тщательная герметизация шахт винтов на жевательной поверхности исскуственных коронок в случае трансокклюзионной фиксации

VI. Этап - соблюдение правила индивидуальной гигиены полости рта и

гигиенический уход за ортопедической конструкцией.

VII. Этап - диспансерное наблюдение.

Нами изучено 550 медицинских карт и проанализировано 1100 записей в них, которые были сделаны врачами-стоматологами-ортопедами и врачами-стоматологами-хирургами города Нижнего Новгорода за 3 года с 2004 по 2007 год, работающих в стоматологических поликлиниках разных форм собственности. Результаты анализа показали, что медицинская карта стоматологического больного соответствует форме 043/у, утвержденной приказом Министерства Здравоохранения СССР № 1030 от 04.10.1980 г. «Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения».

Однако в их оформлении имеются упущения и недостатки, которые можно разделить на четыре группы: технические; методологические; профессиональные (диагностические и лечебные); профилактические.

Таким образом, в результате изучения медицинской документации по ортопедической стоматологии выявлено, что больше всего ошибок связано с оформлением и ведением медицинских карт стоматологического больного. Частые ошибки - это отсутствие данных о перенесенных и сопутствующих заболеваниях (85%), данных внешнего осмотра (74%), состояния слизистой оболочки полости рта, десен, степень атрофии альвеолярных отростков и неба (67%), отсутствие письменного разрешения на проведение медицинского вмешательства и дополнительного метода исследования пациента, неточное определение прикуса (40%) и центральной окклюзии пациента (60%), отсутствие или недостаточность информации о дентальных имплантатах при выборе вида ортопедической конструкции с использованием дентальных имплантатов (76%). В итоге

врач-ортопед может неправильно поставить диагноз и выбрать план ортопедического лечения, в результате чего есть вероятность возникновения осложнения, что, в свою очередь, может стать одной из причин создания конфликтной ситуации между врачом-ортопедом, пациентом и стоматологическим учреждением.

При анализе жалоб пациентов было установлено, что их условно можно разделить на две большие группы:

I. Жалобы, связанные с организационными недостатками в работе стоматологического учреждения - 53,5%:

[1. Жалобы, связанные непосредственно с лечебно-диагностическим процессом (некачественное оказание стоматологической ортопедической помощи при протезировании на имплантатах) - 46,5%:

Все жалобы решались в административном порядке в виде выговоров или замечаний с обсуждением на врачебных конференциях.

Результаты анкетирования врачей-стоматологов-ортопедов и врачей-стоматологов-хирургов, работающих на приеме, свидетельствуют, что 33 % стоматологов имеют базовое образование по специальности «стоматология ортопедическая», которое получили в интернатуре, ординатуре или через профессиональную переподготовку (504 часов), 42% врачей по специальности «стоматология» и 21% «стоматология хирургическая» (576 часов), а 4% вообще не имеют сертификата (рис.3).

Базовое образование стоматологов-ортопедов и стоматологов-хирургов

42%

ш "Стоматология ортопедическая" ¿а "Стоматология" □ "Стоматология хирургическая" т Не имеют сертификат

Рис.3 Уровень профессионального образования По данным нашего опроса, 85% респондентов предупреждают пациента о возможных и реальных ошибках и осложнениях в процессе ортопедического лечения при протезировании с использованием дентальных имплантатов, и причинами этих ошибок, сопровождающихся осложнениями. По мнению врачей причинами их являются: низкий уровень профессиональных навыков при таком сложном виде протезирования - 36%, недостаточное материально-техническое обеспечение лечебного процесса -15 %, недостаточная оснащенность необходимым оборудованием - 8 %, дефицит времени для качественного проведения всех этапов ортопедического лечения- 41%.

Наши исследования выявили ошибки в практической работе врача-стоматолога-ортопеда во время изготовления ортопедических конструкций с использованием дентальных имплантатов, начиная с плана ортопедического лечения и заканчивая непосредственной фиксацией ортопедической конструкции на имплантаты. Структура и частота ошибок протезирования с

применением дентальных имплантатов и, вследствие этого, возникновение осложнений можно представить следующим образом:

- Не качественная диагностика (несоответствие клинической ситуации поставленному диагнозу).

- Ошибки этапа планирования имплантации (не правильный выбор длины и диаметра имплантата; не правильное расположение имплантата относительно антагонистов, соседних зубов; анатомических образований, гайморовых пазух, нижнечелюстного канала, ментального отверстия и т.д.)

- Также ошибки встречались на этапе установки имплантата в виде механического перегрева кости, что приводит в дальнейшем к нарушению обменоа веществ в кости и как, следствие, развитие остеомиелита (допустимый температурный придел составляет 42 градуса)

- На этапе остеоинтеграции имплантата, ошибка встречаются в результате ранней нагрузки на имплантат

- Не правильно выбрана функциональная нагрузка.

- не правильный выбор ортопедической конструкции.

- не качественное снятие оттиска (оттяжки, не правильное положение трансфера, не гомогенное замешивание слепочной массы)

- не качественная отливка модели

- не правильная моделировка каркаса и не качественная их отливка (образование пор, деформации)

- посадка каркаса с напряжением на имплантаты, что в дальнейшем приводит к рецессии кости, а в результате возникает нарушение процесса моделирования и ремоделирования костной ткани

- нерациональная окклюзионная нагрузка из-за неправильного моделированга жевательной поверхности. Широкая окклюзионная поверхность в дальнейшем может привести к перегрузке, а выраженные бугры и скаты приведут к расшатыванию имплантата.

- отсутствие контакта с соседними зубами может привести к увеличению НДС (напряженному деформированному состоянию) мягких тканей вокруг имплантата.

недостаточная гигиена полости рта пациента, отсутствие диспансерного наблюдения у врача стоматолога.

Все эти ошибки и осложнения свидетельствуют о том, что при выборе таких сложных ортопедических конструкций врачам-ортопедам требуется повышение уровня профессиональных навыков в своей работе и высокое качество результата терапевтического лечения.

ВЫВОДЫ

1.В результате ретроспективного анализа 3-летнего использования дентальных имплантатов при различных вариантах протезирования процент утраты имплантатов составил 18%, повторно изготовленных ортопедических конструкций в связи утратой имплантатов - 13%, установлены и детализированы причины утраты имплантатов: не соблюдение этапа планирования ортопедического лечения (15.38%), неправильный выбор конструкции протеза (15.38%), ошибки на хирургическом (11.53%) и ортопедическом этапах (21.15%), недостаточная конструкционная прочность имплантатов (7,69%), несоблюдение правил диспансерного наблюдения( 13.46%).

2. Результаты клинического исследования больных, ранее протезировавшихся на имплантатах, позволили дать качественную и количественную характеристику ошибкам стоматологического ортопедического лечения и, вследствие этого, возникшим осложнениям, провести их систематизацию.

3. Показатели функционирования имплантатов и бальная системы оценки соединения имплантата с мезо- и супраструктурой могут служить объективными критериями клинико-экспертной оценки качества ортопедического лечения с использованием дентальных имплантатов.

4. Анализ медицинских карт стоматологического больного (форма 043/у) выявил наличие ошибок технического, методологического и лечебно-диагностического характера при их оформлении. В паспортной части медицинской карты ошибки встречаются в - 30%, а в медицинской - 65% случаев.

5. В результате исследования жалоб пациентов установлено, что в 53,5 % претензии связаны с организацией работы стоматологической службы, а в 46,5 % - с некачественным оказанием стоматологической помощи. Социологическое исследование мнения пациентов показало, что в случае некачественного ортопедического лечения 53% будут требовать переделки ортопедической конструкции, 13% - готовы защищать свои права в суде при возникновении конфликтных ситуаций.

6. Результаты опроса врачей-стоматологов-ортопедов свидетельствуют о том, что только 30% из них знакомы с положениями действующего законодательства в области регулирования медицинской деятельности и решения конфликтных ситуаций. Анализ анкетирования заведующих ортопедическими отделениями подтверждает, что только 30% из них осуществляют систематический контроль за качеством работы врачей-ортопедов и оформлением медицинской документации, 10% - не знакомы с методикой дентальной имплантации и протезированием на имплантатах.

7. При выборе подхода к планированию и изготовлению ортопедических конструкций с применением дентальных имплантатов, необходимо учитывать особенности каждой клинической ситуации и выстраивать общую схему лечения и реабилитации исходя из конечного результата, а именно последовательного проведения соответствующих этапов, направленных на его достижение.

8. Научно-обоснованный алгоритм профилактики врачебных ошибок и неблагоприятных исходов способствует повышению качества ортопедического лечения пациентов с полной или частичной потерей зубов с использованием дентальных имплантатов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

В результате проведенной работы мы можем дать следующие практические рекомендации:

1. С целью минимизации врачебных ошибок при протезировании на дентальных имплантатах и профилактики их осложнений, необходимо стандартизировать все врачебные манипуляции, последовательно их выполнять согласно протоколу реабилитации пациентов с полной или частичной потери зубов, строго соблюдать этапы диспансеризации пациентов, постоянно контролировать уровень гигиены имплантатов и ортопедических конструкций.

2. В качестве клинико-экспертных критериев качества ортопедического лечения на дентальных имплантатах, использовать показатели функционирования имплантатов по Миргазизову М.3.(2001), бальную систему оценки соединения имплантата с абатментом Миргазизова P.M. (2006).

3. С целью предотвращения необоснованных жалоб со стороны пациентов необходимо уделять особое внимание своевременному и правильному оформлению первичной медицинской документации с полными достоверными записями, а также внести ряд изменений и дополнений в медицинскую карту стоматологического больного.

4. Предоставлять пациенту полную информацию об оказываемых услугах, гарантийных обязательствах, возможных в процессе лечения ошибках и осложнения, и сроках гарантии, получать от пациента добровольное информированное согласие на все этапы стоматологической, ортопедической помощи.

5. Повышать правовой уровень врачей, работающих на ортопедическом приеме, при помощи изучения юридических аспектов в деятельности врачей в ВУЗах и на кафедрах последипломного образования.

Повышать профессиональные навыки врачей-стоматологов-ортопедов путем обучения новым технологиям в учебных центрах и участия в мастер-классах.

Список научных работ по теме диссертации

1. Оценка ближайших результатов ортопедического лечения больных с использованием имплантологической системы «Semados» / И.И. Шакеров, И.А. Шакеров, Р.И. Шакеров, P.M. Миргазизов // Рос. вестн. дент. имплантол. - 2007. - № 3/4. - С. 120-123.

2. Качественно оформленная карта стоматологического больного - залог успеха врача-стоматолога / С.И. Гажва, Е.С. Тучик, Р.И. Шакеров, O.A. Маланьева // Судебно-медицинская экспертиза дефектов оказания медицинской помощи в стоматологии. - М., 2008. - С. 52-53.

3. Уровень профессиональной подготовки врачей-стоматологов при ортопедическом приеме / С.И. Гажва, Г.А. Пашинян, O.A. Маланьева, Р.И. Шакеров // Актуальные аспекты судебной медицины и экспертной практики. -М., 2008.-Вып. 1.-С. 57-60.

4. Качество оформления амбулаторной карты стоматологического больного на ортопедическом приеме / С.И. Гажва, Г.А. Пашинян, O.A. Маланьева, Р.И. Шакеров // Актуальные аспекты судебной медицины и экспертной практики. -М., 2008.-Вып. 1.-С. 60-63.

5. Уровень подготовки специалистов, занимающихся дентальной имплантацией / С.И. Гажва, Е.С. Тучик, Р.И. Шакеров, O.A. Маланьева И Актуальные аспекты судебной медицины и экспертной практики. - М., 2008. -Вып. 1.-С. 75-78.

Подписано в печать 02.10.2009 г. Гарнитура Тайме. Печать RISO RZ 570 ЕР. Усл.печ.л.1,0. Заказ № 201. Тираж 100 экз.

Отпечатано ООО «Стнмул-СТ» 603155, г.Нижний Новгород, ул.Трудовая,6 Тел.:436-86-40