Автореферат и диссертация по медицине (14.00.36) на тему:Анализ лабораторных показателей иммунной системы у больных спонтанной формой вторичного иммунодефицита и аллергическими заболеваниями

На правах рукописи

{/ од

БИРГЕР Ольга Викторовна

АНАЛИЗ ЛАБОРАТОРНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ИММУННОЙ СИСТЕМЫ У БОЛЬНЫХ СПОНТАННОЙ ФОРМОЙ ВТОРИЧНОГО ИММУНОДЕФИЦИТА И АЛЛЕРГИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

14.00.36 - аллергология и иммунология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Челябинск - 2002

Работа выполнена в Челябинской государственной медицинской академии в Научно-исследовательском институте иммунологии.

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор Зурочка A.B.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, Телешева Л.Ф.

доктор медицинских наук,

профессор Аклеев A.B.

Ведущая организация: ГНЦ Институт иммунологии Минздрава РФ, Москва.

Защита состоится «_»_2002г. в «_» часов

на заседании Диссертационного Совета Д-208.117.03 Челябинской государственной медицинской академии.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Челябинской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан «?%> ¿¿^/гЛ^г^- 2002 г.

pV/i-Ц 0

Рмг. <-I-, о

Ученый секретарь Диссертационного Совета,

доктор медицинских наук, профессор A.B. Зурочка

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Одной из важнейших проблем современной аллергологии и иммунологии является выявление четких лабораторных критериев формирования различных вариантов иммунопатологии (ИльинаН.И. с соавт., 2000; Караулов A.B., 1999; Хаитов P.M., Пине-гин Б.В., 1999). Для аллергических заболеваний и первичных иммунодефицитов разработана классификация, согласно МКБ-10, и обоснованы основные лабораторные критерии постановки диагноза (Медицинские стандарты (протоколы) диагностики и лечения больных с аллергическими заболеваниями и нарушениями иммунной системы, 2000). В тоже время по постановке лабораторного диагноза вторичных иммунодефицитов мнения авторов остаются достаточно разноречивыми (Кеворков H.H. с соавт., 2001; Караулов A.B.,1999). В последние годы появились исследования, направленные на выявление наиболее общих закономерностей изменения лабораторных параметров у больных вторичными иммунодефицитными состояниями, в клинической картине которых превалирует хронический инфекционный синдром иммунопатологии (Михайленко A.A., Покровский В.И., 1998; Кеворков H.H. с соавт., 2001; Череш-нев В. А. с соавт., 2001). Наиболее разработанными остаются лабораторные тесты, характеризующие приобретенную (ВИЧ - инфекция) и индуцированную формы вторичного иммунодефицита (ВтИД) при рентгеновском излучении, цитостатической терапии, применении кортикостероидов, травмах, хирургических вмешательствах, а также нарушения иммунитета, развившиеся вторично по отношению к основному заболеванию, такому как сахарный диабет, заболевания печени, почек, злокачественные новообразования (Медицинскиестандарты..., 2000).

В доступной нам литературе, практически отсутствуют обобщенные сведения по анализу состояния иммунной системы у больных со спонтанной формой вторичного иммунодефицита. Большинство авторов рассматривают эту форму иммунопатологии у взрослых пациентов в рамках различных по нозологии хронических рецидивирующих заболеваний органов и систем, плохо поддающихся обычной терапии, при этом ссылаясь на наличие лабораторно верифицированного вторичного иммунодефицита у таких больных (Борисова А.М. с соавт., 1996; Гавриш Т.В. с соавт., 2000; Долгушин И.И. с соавт., 2000; Исаков В. А. с соавт., 1999; Золотова В В. с соавт., 2001 и др.).

Еще одной из малоизученных проблем иммунологии является объективная оценка лабораторных параметров иммунной системы у больных с сочетанными и комбинированными поражениями иммунной системы. Имеются лишь единичные исследования, в которых изучаются комбинированные и сочетанные поражения различных органов и систем организма, связанные с повреждением иммунной системы (Земсков А.М. с соавт., 1999; Земсков А.М. с соавт., 2000). Именно такие поражения являются наиболее сложными для оценки патогенетической значимости выявленных нарушений иммунной системы и требуют изменения тактики ведения больного и формирования иных подходов к диагностике и иммунокоррекции этих состояний.

Все вышеизложенное свидетельствует об актуальности исследований, направленных на изучение параметров иммунной системы, и выявление общих закономерностей формирования лабораторных изменений, характерных для спонтанной формы вторичного иммунодефицита, оценку показателей иммунного статуса больных с различ-

ними вариантами сочетанных поражений, формирующих сложные комбинации иммунопатологических реакций, возникающих в ответ на многофакторное воздействие внешней среды на организм человека. Поиск путей решения этих вопросов и составил цель настоящего исследования.

Цель работы

Изучение лабораторных показателей иммунной системы у больных со спонтанной формой вторичного иммунодефицита и при аллергических заболеваниях в комбинации с хроническим инфекционным синдромом иммунопатологии.

Задачи исследования

1. Исследовать лабораторные параметры иммунного статуса у больных хроническими инфекционно-воспалительными заболеваниями, формирующими спонтанную форму вторичного иммунодефицита и больных аллергическими заболеваниями в сравнении с условно-здоровыми лицами.

2. Провести сравнительный анализ изменений параметров иммунной системы у больных аллергическими заболеваниями в комбинации с хроническим инфекционным синдромом иммунопатологии с больными аллергическими заболеваниями без клинических проявлений хронического инфекционного синдрома иммунопатологии и с больными спонтанной формой вторичного иммунодефицита.

3. Изучить характер изменений лабораторных параметров иммунной системы при спонтанной форме вторичного иммунодефицита в зависимости от характера условно-патогенных инфекционных агентов, выявляемых при хронических инфек-ционно-воспалительных заболеваниях различных локализаций (вирусные, бактериальные и сочетание вирусных и бактериальных инфекций различных локализаций).

4. Оценить характер и уровень корреляционных взаимосвязей между различными параметрами иммунной системы у условно-здоровых лиц, больных аллергическими заболеваниями, включая комбинацию аллергического заболевания с хроническим инфекционным синдромом иммунопатологии, и при спонтанной форме вторичного иммунодефицита.

Научная новизна

Впервые выявлено, что у больных аллергическими заболеваниями в комбинации с хроническим инфекционным синдромом иммунопатологии имеются изменения параметров иммунного статуса, отличающие их как от больных аллергическими заболеваниями без клинических проявлений хронического инфекционного синдрома иммунопатологии, так и от больных спонтанной формой вторичного иммунодефицита. Для них характерны только им присущие изменения средних величин иммунологических показателей и корреляционные взаимосвязи, формирующиеся внутри группы между различными звеньями иммунной системы.

Установлено, что условно-патогенные вирусы, либо бактерии, вызывающие хронические инфекционно-воспалительные заболевания, формирующие спонтанную форму вторичного иммунодефицита, влияют не столько на изменение значений различных показателей иммунной системы, сколько на характер внутрисистемных корреляционных взаимосвязей, преимущественно связанных с клетками, несущими СО-ре-

цепторы.

Сочетание двух и более хронических инфекционно-воспалительных заболеваний различных локализаций у одного больного, вызванных условно-патогенными вирусными и бактериальными инфекционными агентами, при спонтанной форме вторичного иммунодефицита, характеризуется изменениями как средних величин показателей иммунной системы, по сравнению с общей группой больных спонтанной формой вторичного иммунодефицита, так н уровней, количества и направленности взаимосвязей между отдельными параметрами иммунной системы во всех звеньях иммунитета.

Все это позволило, на основе выявленных изменений лабораторных параметров иммунного статуса, выделить в отдельные формы иммунопатологии больных с аллергическими заболеваниями в сочетании с хроническим инфекционным синдромом и больных со спонтанной формой вторичного иммунодефицита, у которых наблюдается сочетание двух и более различных по локализации вирусных и бактериальных поражений, вызванных условно-патогенными микроорганизмами.

Теоретическая и практическая значимость работы

Комплексное иммунологическое обследование больных с различными аллергическими заболеваниями и вторичными иммунодефицитами позволило выделить наиболее общие закономерности изменений параметров иммунного статуса при спонтанной форме вторичного иммунодефицита. С целью дифференцированного подхода при диагностике аллергических заболеваний и вторичных иммунодефицитов, разработаны лабораторные критерии комбинированных (аллергическое заболевание с хроническим инфекционным синдромом иммунопатологии) и сочетанных (наличие двух и более хронических очагов воспаления, обусловленных условно-патогенными вирусами и бактериями) поражений иммунной системы и предложено выделение таких больных в отдельные диспансерные группы наблюдения у врача аллерголога-иммунолога.

Внедрение результатов в практику

Результаты исследований внедрены в работу отделения аллергологии и иммунологии, инфекционного отделения № 3 поликлиники №2 Клиники ЧГМА, научно-практических центров клинической аллергологии и иммунологии и клинической микроэкологии НИИ иммунологии ЧелГМА. ,

Апробация работы и публикации

Основные положения работы были доложены на I конференции иммунологов Урала (Екатеринбург, 2001г), Российской Научно-практической конференции «Актуальные проблемы детской нефрологии. Инфекции мочевой системы у детей» (Оренбург, 2001г.), П Международной научно-практической конференции «Современная техника и технология в медицине и биологии» (Новочеркасск, 2001), совместном заседании НИИ иммунологии ЧелГМА и кафедры микробиологии с курсом клинической лабораторной диагностики ЧелГМА (Челябинск, 2002).

По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ.

Положения выносимые на защиту

1. У больных хроническими инфекционно-воспалительными заболеваниями при спонтанной форме вторичного иммунодефицита, и у лиц, страдающих аллергически-

ми заболеваниями, выявляются изменения параметров иммунной системы, отличные от условно-здоровых лиц.

2. Комбинация аллергического заболевания и хронических инфекционно-воспали-тельных заболеваний различных локализаций (хронический инфекционный синдром иммунопатологии) у больных формирует иммунопатологическое состояние отличное по характеру изменений лабораторных показателей иммунной системы, как от больных спонтанной формой вторичного иммунодефицита, так и от больных аллергическими заболеваниями без клинических проявлений инфекционного синдрома иммунопатологии. Эти изменения затрагивают уровень средних величин отдельных показателей иммунной системы и определяют иной характер корреляционных взаимосвязей между различными звеньями иммунной системы, что позволяет разработать дифференцированный подход к этим больным.

3. При анализе иммунологических параметров больных спонтанной формой вторичного иммунодефицита в зависимости от характера условно-патогенного инфекционного агента выявлено, что при бактериальных поражениях основные отличия от общей совокупности больных наблюдаются преимущественно в активации функциональной активности нейтрофилов и снижении активности показателей гуморального звена иммунитета, а при вирусной инфекции, наоборот, отмечалось снижение функциональной активности нейтрофилов при практическом отсутствии отличий по другим звеньям иммунной системы.

4. При вирусной инфекции у больных спонтанной формой вторичного иммунодефицита наблюдается увеличение корреляционных взаимосвязей, образованных преимущественно лимфоцитами и КК-клетками, в отличии от больных только бактериальными инфекциями и ог общей совокупности больных этой формой вторичного иммунодефицита.

5. Сочетание рецидивирующих вирусно-бактериальных инфекций, вызванных условно-патогенными микроорганизмами у больных спонтанной формой вторичного иммунодефицита, характеризуются максимальным количеством отличий в средних значениях показателей иммунного статуса от общей группы больных этой формой иммунодефицита и другим характером корреляционных взаимосвязей между отдельными параметрами иммунной системы, что отличает их от групп больных как бактериальной, так и вирусной инфекцией.

6. Взрослые пациенты с сочетанной (наличие двух и более очагов хронического воспаления различных локализаций, обусловленных условно-патогенными вирусами и бактериями) и комбинированной (наличие у одного больного аллергического заболевания и клинических проявлений хронического инфекционного синдрома иммунопатологии), при наличии лабораторно верифицированного иммунодефицита, могут быть отнесены в самостоятельную форму иммунопатологии.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена 179 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, пяти глав собственных исследований, заключения, выводов и списка литературы, включающего 183 отечественных и 42 иностранных работ. Диссертация иллюстрирована 18 таблицами и 8 рисунками.

Материалы и методы исследования

Основную группу составили 942 взрослых пациентов (687 человек с хроническими ннфекционно-воспалительными заболеваниями, вызванными условно-патогенными микроорганизмами, трудно поддающимся традиционной терапии на фоне, выявленных лабораторно отклонений от нормальных общероссийских показателей иммунного статуса (спонтанная форма вторичного иммунодефицита), 200 больных различными нозологическими формами аллергических заболеваний, 55 больных, имеющих помимо аллергического заболевания хронические инфекционно-воспалительные поражения различных органов и систем, вызванные условно-патогенными микроорганизмами (хронический синдром иммунопатологии (ХИС)). В основной группе было 372 мужчины и 570 женщин.

При иммунологическом обследовании периферической крови определяли общее количество лейкоцитов, лейкоцитарную формулу. Содержание различных субпопуляций лимфоцитов оценивали по методике иммунофенотипирования в модификации Сибиряк C.B. с соавт., (1997) с использованием моноклональных антител серии ИКО: анти-СГО, anrn-CD4, анти-СТ>8, анти-CDl 0, анти-CDl 1Ь, анти-CDl 6, анти-СШО, анти-CD25, aHTO-CD34, aHTH-CD56, an in-CD95, анти-HLA-DR.

Для изучения функциональной активности нейтрофилов определяли лизосомаль-ную активность (Фрейдлин И.С., 1984), фагоцитарную функцию на модели поглощения частиц полистерольного латекса (Фрейдлин И.С., 1976), кислородозависимый метаболизм с помощью спонтанного и индуцированного НСТ- теста (Маянский АН., ВиксманМ.Е., 1979).

Количество иммуноглобулинов классов A, M, G в сыворотке крови оценивали по методике Manchini G.et all (1965) в модификации Тихомирова А. А. (1977). Исследование уровня компонентов комплемента (СН50, Cl, С2, СЗ, С4, С5) проводилось методом молекулярного титрования (Красильников А.П., 1984; Резникова Л.С., 1967).

Полученныерезультагы исследований были подвергнуты статистической обработке общепринятыми методами вариационной статистики с вычислением средней арифметической и ее стандартной ошибки (M + m). О достоверности различий показателей сравниваемых групп судили по критерию Стьюдента (t). Различия считали значимыми только при р < 0,05. Взаимосвязи изучали при помощи корреляционного анализа с расчетом коэффициента корреляции Пирсона (г) (Медик В. А и соавт., 2000). Результаты исследований обрабатывались с использованием пакета прикладных программ «Statistica for Windows 5.0» (Боровиков В.П., 2001).

Результаты и обсуждение

Нами была предпринята попытка систематизации полученных лабораторных показателей иммунологических больных для облегчения работы врачей - клиницистов, и, в первую очередь, аллергологов-иммунологов, для верификации клинико-лабора-торного диагноза заболевания иммунной системы. Последнее необходимо для формирования ими групп диспансерного наблюдения и обоснования необходимости в дополнительном обследовании больных с комбинированной и сочетанной патологией иммунной системы, такими как: комбинация аллергического заболевания с ХИС или сочетание нескольких различных по локализации и характеру условно-патогенного инфекционного агента ХИВЗ у одного больного.

Нами были оценены показатели экспрессии CD-рецепторов на лимфоцитах периферической крови у больных и условно-здоровых лиц (табл. 1). Сравнение аллергических заболеваний без наличия ХИС с группой условно-здоровых лиц выявило достоверное повышение уровня экспрессии CD3, CD4 и понижение CDllb, CD95, CD56, HLA-DR рецепторов лимфоцитов. В группе больных спонтанной формой ВтИД мы не наблюдали повышения уровня экспрессии CD-рецепторов в сравнении с условно-здоровыми, а лишь достоверное понижение уровня экспрессии CD lib, CD 1 б, CD95, HLA-DR-рецепторов лимфоцитов, В группе больных A3 в комбинации с ХИС достоверно повышался уровень CD25 и снижался уровень CD4, CD16, CD56, CD95 и HLA-DR -положительных клеток по сравнению с условно-здоровыми лицами. При сравнении этой группы больных с больными спонтанной формой ВтИД мы наблюдали достоверное повышение уровня экспрессии CD25- и понижение HLA-DR- рецепторов лимфоцитов. Сравнение этой группы с больными только A3 выявило следующие достоверные отличия сравниваемых показателей: снижение CD4, HLA-DR и повышение CD25 уровня экспрессии рецепторов лимфоцитов.

Таким образом, при сравнении групп больных с условно-здоровыми лицами отчетливо видно, что наиболее сильно по характеру и уровню экспрессии CD-рецепто-ров лимфоцитов отличается группа больных только аллергическими заболеваниями. В то же время спонтанная форма ВтИД и A3 в комбинации с ХИС отличаются от условно-здоровых в меньшей степени, и в первую очередь, для последних характерно изменение не в основных субпопуляциях лимфоцитов (CD3, CD4, CD8), а в уровне экспрессии активационных рецепторов лимфоцитов и NK-клеток.

На наш взгляд, важно было выяснить существует ли различия для группы A3 в комбинации с ХИС с общей группой ХИВЗ, формирующих спонтанную форму ВтИД, и с больными только аллергическими заболеваниями. Наиболее ярко эти отличия проявлялись на уровне экспрессии CD25 и HLA-DR рецепторов лимфоцитов.

Эти данные свидетельствуют о том, что, по-видимому, процессы воздействия на иммунную систему у этих больных разнонаправлены, а значит, комбинированные варианты поражения системы иммунитета приводят к иным изменениям в ней.

В дальнейшем нами были исследованы показатели фагоцитарной активности ней-трофшюв в периферической крови больных и условно-здоровых лиц. Как показали исследования, только у больных спонтанной формой ВтИД и A3 в комбинации с ХИС имелись отличия в фагоцитарной активности нейтрофилов от группы условно-здоровых лиц. У больных спонтанной формой ВтИД достоверно повышалась активность фагоцитоза при снижении фагоцитарного числа нейтрофилов периферической крови, а у больных A3 в комбинации с ХИС достоверно повышалась только активность фагоцитоза нейтрофилов при отсутствии достоверных различий с группой условно-здоровых лиц по другим показателям фагоцитоза нейтрофилов.

При сравнении показателей фагоцитоза нейтрофилов группы больных A3 в комбинации с ХИС с больными A3 без ХИС, была отмечена достоверно высокая активность фагоцитоза при отсутствии отличий по другим показателям. Значимых отличий в функциональной активности фагоцитов у таких больных от группы пациентов со спонтанной формой ВтИД мы не наблюдали.

При исследовании лизосомальной активности нейтрофилов больных и здоровых,

Таблица 1. Содержание субпопуляцнй лимфоцитов в периферической

кропи условно-здоровых лиц и больных аллергическими заболеваниями и спонтанной формой вторичного иммунодефицита.

Показатели Стат. показа тели Группы обследованных Условно-здоровые

АЗ Спонтанная форма ВтИД АЗ в комбинации с ХИС

СОЗ+ (%) М±ш п 27,20 + 0,88 200 р,< 0,05 25,26 + 0,52 385 22,78+ 1,44 32 '23,31 + 0,89 66

СБ4+ (%) М + т п 23,36 + 0,76 200 р,< 0,05 19,09 + 0,39 385 19,16 ± 1 ¿76 • 32 рэ < 0,05 20,41 + 0,87 66 .

С138+ (%) М±ш п 19,29 + 0,66 200 16,61 ±0,36 385 , 16,28 ±1,73 32 16,97 ± 0,78 66

С04+/СБ8+ (усл. ед.) М±т п 1,31 +0,05 200 1,23 + 0,03 385 1,36 + 0,1 32 1,33 + 0,07 66

СОЮ+ (%) М±ш п 8,48 + 0,53 97 7,43 ±0,25 323 7,56 + 0,61 28 8,51+ 0,55 56

С011Ь+ (%) М±т п 13,97 ±0,53 92 р!< 0,02 14,34 + 0,35 303 р,< 0,05 13,52+1,35 28 16,32 + 0,76 62

С016+(%) М ±т п 14,27+0,48 106 14,02 + 0,3 341 р,< 0,02 13,07 ±0,9 29 Р1< 0,05 15,92 + 0,77 62

СБ25+(%) М + т п 13,42 + 0,50 107 14,49 + 0,32 351 18,22 + 0,86 36 р,< 0,05 р2< 0,01 Рз< 0,02 14- 73 ± 0,69 62

СБ34+ (%) М±т п 6,80 + 0,54 92 6,19 ±0,25 ■ 304 6,40 + 0,78 25 5,33 ± 1,18 15

С056+ (%) М+т п 12,46 + 0,57 85 р,< 0,05 .12,93.+0,32 320 10,62+ 1,09 25 Р1<0,05 14,53 + 0,75 41

С095+(%) М + т п 11,12 + 0,51 108 р,< 0,05 10,63 ±0,25 347 р!< 0,001 10,01 ±0,98 29 р,< 0,05 13,37 ± 0,99 62

Примечание: в таблице указаны только достоверные отличия средних исследуемых показателей. р1 - по отношению к условно-здоровым; р, - по отношению к спонтанной форме ВтИД; р3 - по отношению к аллергическим заболеваниям.

выявлено значительное увеличение числа лизосом у больных спонтанной формой ВтИД. У больных с АЗ в комбинации с ХИС, наоборот, лизосомальная активность нейтрофилов была более низкая, чем у условно-здоровых лиц и у больных спонтанной формой ВтИД, но достоверно не отличалась от группы больных только аллергическими заболеваниями.

При изучении кислородзависимого метаболизма нейтрофилов периферической крови больных и условно-здоровых лиц, обращает на себя внимание, что показатели НСТ-активности у больных только АЗ практически не отличались от условно-здоровых лиц. В тоже время, при спонтанной форме ВтИД и АЗ в комбинации с ХИС отмечалась выраженная активация кислородзависимого метаболизма нейтрофилов по всем показателям спонтанной и индуцированной НСТ- реакции.

При сравнении АЗ в комбинации с ХИС с группой больных спонтанной формой ВтИД мы не выявили достоверных отличий по показателям НСТ-реакции нейтрофилов, но они были достоверно выше в сравнении с больными только АЗ.

Полученные данные по изучению функциональной активности нейтрофилов периферической крови больных АЗ в комбинации с ХИС свидетельствуют о том, что эта группа больных отличается от пациентов только с АЗ по следующим показателям: активность фагоцитоза, активность и интенсивность НСТ-теста. Было выявлено, отсутствие у этой группы больных достоверных отличий в функциональной способности нейтрофилов от больных ХИВЗ, вызванными условно-патогенными микроорганизмами (спонтанная форма ВтИД), за исключением лизосомальной активности этих клеток.

Исследование гуморального звена иммунитета у больных и здоровых лиц выявило, что у больных АЗ отсутствуют достоверные отличия от условно-здоровых лиц по изучаемым показателям. В тоже время, у больных спонтанной формой ВтИД, в сравнении с условно-здоровыми, наблюдается достоверное снижение экспрессии С020-рецепторов лимфоцитов в периферической крови и уровня сывороточного ^О. У больных АЗ в комбинации с ХИС уровень С1)20 г - лимфоцитов был также достоверно ниже как по сравнению с условно-здоровыми лицами, так и с больными только аллергическими заболеваниями. Достоверных отличий от группы спонтанной формы ВтИД у больных АЗ в комбинации с ХИС мы не наблюдали.При исследовании уровня ЦИК в периферической крови у больных и условно-здоровых лиц, обращает на себя внимание достоверное повышение этого показателя у больных только аллергическими заболеваниями, но не у больных спонтанной формой ВтИД и комбинированной иммунопатологией (АЗ с ХИС). При этом у больных АЗ в сочетании с ХИС уровень ЦИК был достоверно ниже, по сравнению с больными только аллергическими заболеваниями, но не отличался от такового у больных спонтанной формой ВтИД.

Исследование комплемента и его различных компонентов показало, что в сравнении с условно-здоровыми лицами, отмечено достоверное повышение уровней С2и С5 компонентов комплемента для всех групп больных, а уровня С4 компонента комплемента для больных только аллергическими заболеваниями и спонтанной формой ВтИД. Общая гемолитическая активность комплемента (СН50) была достоверно снижена только в группе больных спонтанной формой ВтИД. Группа больных АЗ в комбинации с ХИС по всем показателям активности комплемента и его компонентов не отличалась

от спонтанной формы ВтИД, за исключением СН50 и совпадала со значениями уровней этих показателей у больных только аллергическими заболеваниями.

Таким образом, оценивая в целом результаты исследования по изучению показателей иммунной системы у больных аллергическими заболеваниями, спонтанной формой ВтИД и аллергическими заболеваниями в комбинации с ХИС, выявлена следующая картина. С точки зрения лабораторного анализа, как аллергические заболевания, так и спонтанная форма ВтИД имеют свои характерные особенности. Группа больных A3 в комбинации с ХИС носит в себе лабораторные признаки по некоторым параметрам сходные, а по другим, отличные как от больных только аллергическими заболеваниями, так и от группы больных спонтанной формой ВтИД, что может быть обусловлено отличием характера и направленности иммунопатологических реакций при комбинированном типе иммунопатологии. По-видимому, эти данные свидетельствуют о том, что при комбинированных поражениях формируются иные патогенетические механизмы воздействия на иммунную систему, что согласуется с мнением других авторов (Земсков A.M. с соавт., 1999). В результате, по характеру выявленных нами изменений лабораторных показателей иммунного статуса такое комбинированное поражение системы иммунитета, достаточно обоснованно может быть отнесено к самостоятельной форме иммунопатологии.

Учитывая, что при A3 в комбинации с ХИС, у которых мы наблюдали в 98% случаев сочетание вирусных и бактериальных инфекций, вызванных преимущественно условно-патогенными микроорганизмами, различных по локализации, мы обратили внимание, что при анализе спонтанной формы ВтИД имеется сходная по клиническим проявлениям группа больных, но не имеющая аллергической патологии.

Исходя из вышеизложенного, на наш взгляд, важно было выяснить как изменяется характер иммунного ответа в зависимости от природы условно-патогенного инфекционного агента, выявленного у таких больных (вирусная, бактериальная, сочетание вирусных и бактериальных ХИВЗ).

При оценке уровня экспрессии CD-рецепторов на лимфоцитах периферической крови у больных с условно-патогенными вирусными и бактериальными инфекциями, при сравнении с общей группой спонтанного ВтИД, обращает на себя внимание то, что достоверных отличий выявлено не было. В отличие от этих двух групп, при соче-танном вирусно-бактериальном поражении различных органов и систем отмечено достоверное повышение уровня экспрессии CD4 и CDS-рецепторов лимфоцитов по сравнению с общей группой спонтанного ВтИД. Остальные показатели не отличались от таковых, характерных для общей совокупности ХИВЗ (спонтанная форма ВтИД) (табл. 2).

При исследовании фагоцитарных реакций нейтрофилов периферической крови выявлено, что все три группы отличались от общей группы спонтанного ВтИД по показателю активности фагоцитоза, но при этом если при бактериальной инфекции этот показатель увеличивался, то при вирусных и сочетанных вирусно-бактериальных поражениях активность фагоцитоза снижалась. Одновременно при сочетании вирусных и бактериальных ХИВЗ отмечается рост фагоцитарного числа нейтрофилов без значимых различий в других показателях фагоцитарных реакций этих клеток.

Более значительные различия были отмечены при оценке лизосомальной активно-

Таблица 2. Содержание субпопуляций лимфоцитов в периферической крови больных спонтанной формой ВтИД.

Показатели Стат. показатели Группы обследованных Спонтанная форма ВтИД

ВИР БАК ВИР-БАК

С1>3 (%) М + т п Р 24,39+ 1,58 36 24,88+0,6 288 27,86+ 1,27 61 25,26 + 0,52 385

С 04+ (%) М + т п Р 18,64+ 1,71 36 18,39 + 0,39 288 22,64+ 1,37 61 <0,001 19,09 + 0,39 385

СБ8+ (%) М±ш п Р 15,82+ 1,32 36 16,12 ± 0,38 288 19,59+ 1,23 61 <0,01 16,62 + 0,36 385

С04+/С08+ (усл. ед.) М + т п Р 1,26 + 0,11 36 1,23 +0,03 288 1,22 + 0,06 61 1,23 + 0,02 385

10 (%) М + т п Р 6,45 + 1,21 23 7,59 + 0,27 262 6,89 + 0,67 38 7,43 + 0,25 323

СОИ Ь+ (%) М + т п Р 14,00+1,15 23 14,19 + 0,39 243 15,53 + 1,02 37 14,34 + 0,35 303

СШ6+(%) М + т п Р 15,43 ±1,12 23 13,74 + 0,34 271 14,69 + 0,79 42 14,02 + 0,3 341

С1)25 ¡- (%) М+т п Р 16,39+1,33 23 14,57+ 0,35 278 13,07 + 0,93 50 14,49+0,32 351

СОЭ4+ (%) М±т п Р 7,84+1,78 20 6Д7+ 0,26 244 5,40 + 0,54 30 6,19 + 0,25 304

СИ56+ (%) М±т п Р 12,40+1,05 23 13,14+0,37 263 11,60+0,71 34 12,93 + 0,32 320

С095+ (%) М + т п Р 11,26 + 0,74 33 10,62+ 0,27 264 10,36 + 0,94 50 10,63 + 0,25 347

НЬА-ОК+ (%) М + т п Р 14,39 + 1,32 33 15,21+ 0,38 261 15,77 + 0,8 50 15,19 + 0,33 344

Примечание: В таблице указаны только достоверные отличия средних исследуемых показателей, р - по отношению к общей группе ХИВЗ (спонтанная форма ВтИД).

сти нейтрофилов. При анализе этого показателя, обращает на себя внимание, что вирусные и вирусно-бактериальные поражения вызывают снижение лизосомальной активности нейтрофилов по сравнению с общей группой спонтанного ВтИД, в то время как при бактериальной инфекции отмечен значительный рост числа лизосом нейтрофилов по сравнению с общей группой спонтанной формы ВтИД, несмотря на превалирование бактериальных поражений в составе последней.

Очень близкие данные отмечены при оценке кислородзависимого метаболизма нейтрофилов, особенно по спонтанному НСТ-тесту. Все три анализируемые группы достоверно отличались от общей группы. При этом, также как и в предыдущем исследовании, при вирусных и вирусно-бактериальных поражениях спонтанная НСТ-ак-тивность нейтрофилов была достоверно ниже, а при бактериальной инфекции достоверно выше, по сравнению с общей группой спонтанного ВтИД. Хотелось бы обратить внимание на то, что другие показатели метаболизма нейтрофилов при только вирусной и бактериальной инфекции не отличались достоверно от общей группы спонтанного ВтИД. В то же время при сочетании вирусных и бактериальных ХИВЗ все показатели кислородзависимого метаболизма нейтрофилов были достоверно ниже, чем в общей группе ХИВЗ.

При оценке гуморального звена иммунитета в сравниваемых группах только один показатель С020 - лимфоцитов и только в группе с сочетанием вирусных и бактериальных ХИВЗ отличался от общей группы спонтанного ВтИД и был достоверно выше.

Уровень ЦИК во всех изучаемых группах больных был практически одинаков. Аналогичные показатели были получены и при оценке активности комплемента и его компонентов, за исключением вирусных ХИВЗ для которых отмечен достоверно высокий уровень С3- фрагмента комплемента по сравнению с общей группой спонтанного ВтИД.

Таким образом, при сравнении лабораторных показателей иммунитета больных ХИВЗ в зависимости от характера условно-патогенного инфекционного агента, было выявлено, что при бактериальных или вирусных инфекциях параметры иммунной системы пациентов практически не отличаются от общей совокупности показателей при спонтанной форме ВтИД, за исключением таких как: лизосомальная активность, показатели НСТ- теста, активность фагоцитоза нейтрофилов, количество палочкоя-дерных форм лейкоцитов и уровень С3 компонента комплемента (5 из 43 определяемых параметров). "

В отличие от этих двух групп, у больных с сочетанной вирусно-бактериальной патологией количество отличий значительно возрастало (12 из 43). У таких больных формируются нехарактерные в целом для общей группы ХИВЗ (спонтанная форма ВтИД) изменения иммунной системы, что предполагает выделение их в самостоятельную форму иммунопатологии.

Суммируя данные нашего исследования, обращает на себя внимание то, что наличие иммунопатологических процессов таких как, комбинация аллергического заболевания с ХИВЗ, обусловленными условно-патогенными микроорганизмами или сочетание вирусных и бактериальных условно-патогенных ХИВЗ различных по локализации у одного больного, формируют своеобразные самостоятельные формы иммунопатологии с точки зрения лабораторного диагноза.

С целью проверки данного предположения все иммунологические показатели больных в сравниваемых группах исследовали методом корреляционного анализа для выявления структуры и характера взаимосвязи между различными показателями иммунной системы.

Одним из стандартных подходов к оценке функциональности и характера взаимосвязи внутри той или иной изучаемой системы, в том числе иммунной, является анализ количества и направленности взаимосвязей между различными ее показателями (Михайленко A.A., Тихомирова В.Г., 2001).

Прежде чем приступить к анализу корреляционных взаимосвязей в группах больных, мы решили проанализировать состояние основных корреляционных связей у условно-здоровых лиц.

Как показали наши исследования, при учете только средних и высоких зависимостей (коэффициент корреляции свыше 0,5; р < 0,05) были зарегистрированы корреляционные связи CD3 с CD4, активностью и интенсивностью спонтанного НСТ-теста; CD8 с CD4/CD8; CD4/GD8 с HLA-DR; CD10 с IgM; CDllb с CD25, активностью и интенсивностью спонтанного НСТ-теста, С, и С3 компонентами комплемента; CD20 с фагоцитарным числом нейтрофилов и ЦИК; CD16 с CD56, HLA-DR, С2и С3 компонентами комплемента; CD25 с CD95, С3 компонентом комплемента; CD34 с показателем лизосомальной активности нейтрофилов; CD56 с IgM; HLA-DR с IgM; CD95 с IgA.

Помимо этих взаимосвязей отмечены корреляционные зависимости между показателями активности фагоцитоза, которые с высокой степенью достоверности взаимодействуют внутри группы с показателями функциональной активности нейтрофилов. Аналогичные связи отмечены внутри показателей системы комплемента между отдельными компонентами комплемента.

В тоже время, оценивая в целом, полученные достоверные корреляционные связи, нами было выявлено, что у больных с аллергическими заболеваниями, спонтанной формой ВтИД, в том числе при вирусных или бактериальных ХИВЗ, несмотря на значительную разницу в объеме выборки мы наблюдали увеличение общего количества достоверных корреляционных взаимосвязей между отдельными параметрами иммунной системы в сравнении с условно-здоровыми лицами. Так у условно-здоровых выявлено 65 достоверных корреляции, у больных аллергическими заболеваниями - 152, спонтанной формой ВтИД-193, при вирусных ХИВЗ-118, при бактериальных ХИВЗ - 193. В тоже время у больных с анализируемой нами комбинированной и сочетанной иммунопатологией мы выявили незначительное увеличение/ или снижение количества достоверных корреляционных взаимосвязей, несмотря на больший объем выборки (например, при сочетании ХИВЗ вирусной и бактериальной природы - 62; при комбинации A3 с ХИС -79). Интересен тот факт, что в сравнении как с больными только A3, так и с больными только вирусными, бактериальными или общей совокупностью ХИВЗ, при комбинированной и сочетанной патологии происходит резкое двух-трех кратное уменьшение достоверных корреляционных взаимосвязей внутри системы иммунитета.

При формировании спонтанной формы ВтИД отмечаются иные, по сравнению с условно-здоровыми лицами, корреляционные зависимости. У этих больных сохраня-

ются те же корреляционные связи внутри показателей функциональной активности фагоцитов, системы комплемента. В этой группе больных обращает на себя внимание, несмотря на общее увеличение корреляций, отмечено резкое обеднение взаимосвязей между клетками, несущими CD-рецепторы и их взаимодействий с гуморальными и клеточными показателями иммунной системы. Сохраняются взаимосвязи только: CD3 с CD4, CD8, HLA-DR, и между CD4 с CD8, CD4/CD8, HLA-DR; CD8 с CD4/CD8.

Лимфоциты, экспрессирующие CD 11 b, CD 1 б, CD25, CD56 - рецепторы, дают средние корреляционные коэффициенты только с HLA-DR-клетками. Со всеми остальными показателями иммунитета для этих клеток не выявлено корреляционных соответствий. CD10 образует взаимосвязь только с CD 34 - рецептором лимфоцитов.

Таким образом, при спонтанной форме ВтИД, исчезновение корреляционных связей идет преимущественно в клеточном звене иммунной системы, и в первую очередь, за счет NK-клеток и лимфоцитов, несущих активационные рецепторы. Три основные субпопуляции Т-лимфоцитов (CD3,CD4,CD8) в большей степени сохраняют свои корреляционные связи, как между собой, так и с другими показателями иммунитета по сравнению с условно-здоровыми лицами.

При аллергических заболеваниях, по сравнению с условно-здоровыми, формируется несколько иной характер корреляционных взаимосвязей. Если в фагоцитарном и гуморальном звене иммунитета в характере образовавшихся взаимосвязей нет значительных отличий от условно-здоровых лиц, то при анализе взаимосвязей образованных клетками иммунной системы, несущими CD-рецепторы, отмечены значительные изменения. В отличие от условно-здоровых, исчезают корреляционные связи характерные для CD20 с другими компартментами иммунной системы, но появляется средняя зависимость между CD20 и лизосомальной активностью нейтрофилов. Корреляционные взаимосвязи в клеточном звене иммунитета при аллергических заболеваниях выглядят следующим образом: появляются связи CD3 с CD10, CD16, CD34, при этом сохраняется взаимосвязь между CD3 и CD4 - лимфоцитами. Аналогичные изменения наблюдаются для корреляционных взаимосвязей CD4 - лимфоцитов, для которых характерно появление новых зависимостей между CD4 и CD10, CD16, С, - компонентом комплемента. У таких пациентов наблюдается полное исчезновение средних и высоких корреляционных связей для CD8 и соотношения CD4/CD8 с другими изучаемыми параметрами иммунной системы.

Аналогичная картина наблюдается при анализе взаимосвязей клеток, несущих CD lib-рецептор. В отличие от условно-здоровых, при аллергических заболеваниях появляются корреляционные взаимосвязи между CD95 и лизосомальной активностью нейтрофилов и CD95 - С4 компонентом комплемента, но при этом отсутствуют прежние. Интересно появление таких новых корреляций, как CD34 - нейтрофилы (относительное значение) при сохранении взаимосвязи CD34 - IgM, и отсутствие взаимосвязи с показателем лизосомальной активности нейтрофилов.

Полученные данные свидетельствуют о том, что аллергические заболевания характеризуются исчезновением корреляционных связей, характерных для условно-здоровых лиц и формированием своих корреляционных зависимостей, особенно между клетками лимфоидного звена и другими компонентами и звеньями иммунной системы, при сохранении взаимосвязей внутри показателей фагоцитов и компонентов ком-

племента. ■

При сравнении и оценке корреляционных связей между лабораторными параметрами иммунной системы при комбинированных поражениях, таких как аллергические заболевания в сочетании с ХИС, как с условно-здоровыми, так и с больными только аллергическими заболеваниями или спонтанной формой ВтИД, обращает на себя внимание, что у таких больных значительно снижается количество корреляций. В тоже время у таких больных сохранены, как и при других видах рассматриваемых иммунопатологии, взаимосвязи внутри системы фагоцитов и системы комплементарно в характере образовавшихся взаимосвязей присутствуют некоторые отличия: количество корреляционных взаимосвязей внутри показателей фагоцитарного звена иммунитета несколько ниже. Из 6-8 взаимосвязей внутри показателей фагоцитоза, характерных для других групп сравнения, здесь сохраняется только 4 средних и высоких достоверных зависимости, например, между активностью и интенсивностью фагоцитоза нейтро-филов; интенсивностью фагоцитоза нейтрофилов и фагоцитарным числом нейтрофи-лов; HCT- спонтанной активностью и интенсивностью и HCT- индуцированной активностью и интенсивностью. Внутри системы комплемента также изменяется характер взаимосвязей, если в других группах преобладают взаимосвязи между С, - С 2-С 3, то здесь между С 3 - С4, С3 - С5, С4- С5. Наиболее выраженные изменения характера и количества корреляционных взаимосвязей отмечаются среди показателей клеточного звена иммунитета. У больных аллергическими заболеваниями в комбинации с ХИС исчезают достоверные корреляционные связи, характерные для CD34, CD56, CD20, CD95,' HLA-DR-положительных клеток, по сравнению с условно-здоровыми лицами, сохраняются корреляционные связи CD10 с С,- фрагментом комплемента, и CD4/CD8 - CD16. При этом резко возрастает количество и разнообразие новых достоверных корреляционных зависимостей, образованных клетками, несущими: CD3, CD4, CD8, CD11 b, CD16 - рецепторы.

Полученные данные по этой группе больных подтверждают каше предположение о том, что больные аллергическими заболеваниями в комбинации с ХИС отличаются от всех сравниваемых групп не только по средним лабораторным показателям иммунной системы, но и по характеру и количеству корреляционных взаимосвязей формирующихся в иммунной системе таких больных. Эти различия значительны не только, по отношению к условно-здоровым, но и к больным спонтанной формой ВтИД или аллергическими заболеваниями без ХИС. Такие изменения могут свидетельствовать о том, что эта группа больных, скорее всего, относится по характеру лабораторных изменений параметров иммунной системы к самостоятельной форме иммунодефицит-ного состояния, и что очень важно, такие больные должны наблюдаться, как диспансерная группа учета у врача аллерголога - иммунолога для назначения им адекватной иммунотерапии, включая не только патогенетическую, направленную на лечение аллергического заболевания, но и иммуномодулирующую.

Учитывая выявленные отличия в характере корреляционных взаимосвязей полученных у больных имеющих комбинацию A3 с ХИС, было важно проанализировать корреляционные взаимосвязи у больных с сочетанием вирусных и бактериальных ХИВЗ различных локализаций, но не имеющих A3.

Нами был проведен анализ формирования корреляционных взаимосвязей у трех

групп больных со спонтанной формой ВтИД в зависимости от характера условно-патогенного инфекционного агента и их сочетания. Как мы показали ранее, при сочетании вирусных и бактериальных ХИВЗ отмечается снижение общего количества корреляционных связей в отличие от других вариантов (вирусные или бактериальные ХИВЗ) спонтанной формы ВтИД (62, 118, 193 соответственно).

Характер корреляционных взаимосвязей между параметрами иммунной системы больных преимущественно только бактериальными инфекциями практически идентичен таковому у больных в общей группе ХИВЗ (спонтанная форма ВтИД). Отмечается небольшое снижение количества корреляционных взаимосвязей внутри системы комплемента, по сравнению с общей группой ХИВЗ, все остальные выявленные взаимосвязи были очень сходны с общей группой спонтанной формы ВтИД.

Несколько иная картина наблюдается при ХИВЗ, вызванных преимущественно условно-патогенными вирусами. У таких больных сохраняются связи внутри фагоцитарного и гуморального звена иммунитета, характерные для общей группы спонтанного ВтИД, но происходят существенные изменения характера и количества вновь образованных связей клетками, несущими CD-рецепторы, особенно по таким показателям, как CDllb, CD 16, CD20, CD25, CD56, CD95, HLA-DR, по сравнению с общей группой ХИВЗ. Эти изменения характеризуются увеличением количества новых корреляционных взаимосвязей.

Таким образом, формирование преимущественно вирусных поражений, несмотря на низкие различия по средним показателям, в сравнении со спонтанной формой ВтИД, характеризуется высоким разнообразием внутренних взаимосвязей как в клеточном звене иммунитета, так и между лимфоцитами, системой фагоцитов, комплемента, при единичных связях между лимфоцитами с иммуноглобулинами и ЦИК, что, в общем, объяснимо, так как вирусная инфекция характеризуется преобладанием Т-Т взаимодействия, над Т-В реакциями при развитии иммунного ответа (Ярилин А. А., 1999; Ройт А., 2000).

Так как у больных с сочетанием вирусно-бактериальных ХИВЗ различных локализаций было выявлено наибольшее количество отличий в средних значениях параметров иммунной системы, мы решили определить характер взаимосвязей внутри последней. Анализ взаимосвязей показал, что при сочетанных поражениях, выявляются изменения в характере и направленности корреляционных взаимосвязей, которые не укладываются ни в бактериальные, ни в вирусные, ни в общую группы ХИВЗ. Например, отмечено частичное исчезновение взаимосвязей внутри системы комплемента, сохраняется связь только между С,-С2, С3-С4. Изменяется характер взаимоотношений внутри системы фагоцитов, сохраняется связь только между спонтанной активностью и интенсивностью НСТ-теста и исчезают другие взаимосвязи внутри показателей фагоцитарного звена. Одновременно появляются новые связи, которых не было в двух других группах, между фагоцитарным числом нейтрофилов - ЦИК и С4- фрагментом комплемента и между интенсивностью фагоцитоза нейтрофилов и ЦИК. Аналогичная картина наблюдается и в клеточном звене иммунной системы. С одной стороны, по сравнению с больными только вирусной инфекцией, резко уменьшается количество взаимосвязей характерных для клеток, несущих CD-рецепторы, но в тоже время их количество больше, чем в двух других группах сравнения (бактериальная инфекция и

общая группа ХИВЗ).

У таких больных, тю сравнению с вирусной инфекцией, сохраняются корреляционные связи'в группе СШ, С134. Резко уменьшается (в 4 раза) количество взаимосвязей, характерных для клеток, несущих активационные рецепторы. Для СЭ11Ь имеется единственная корреляционная зависимость с СН50, которая не характерна ни для одной из сравниваемых групп. Для СШ6 выявлено всего четыре корреляционные связи: СИ 1 б с С056, НЬ А-ОЯ, С2 и С3 - компонентами комплемента, которые аналогичны таковым при вирусной инфекции. При общем снижении числа коррелянтов для СШ5

- клеток: Сохраняется зависимости С025 с НЬА-ОЯ, С056, С3 фрагментом комплемента, появляется новая связь между СВ25 и С, фрагментом комплемента. По остальным показателям наблюдается в основном исчезновение высоких достоверных связей, характерных для вирусной инфекции. У этих больных формируется тенденция сближения с характером взаимосвязей, выявляемых при бактериальной инфекции, для котброй наблюдается малое число взаимосвязей внутри клеточного звена иммунитета. Но, тем не менее, у больных с сочетанием вирусно-бактериальных ХИВЗ количество корреляционных связей, образованных СБ- положительными клетками, все таки остается значительно большим, чем при только бактериальной инфекции и в общей группе ХИВЗ (55— при вирусной, 12- при общей группе спонтанной формы ВтИД, 11

- при бактериальной инфекции, 27 при вирусно-бактериальной), несмотря на то, что, в целом, отмечается резкое снижение общего числа корреляций по сравнению с этими группами.

Анализируя итоги корреляционного анализа по спонтанной форме ВтИД в зависимости от условно-патогенного инфекционного агента, выявлено, что сочетание условно-патогенных вирусных и бактериальных поражений у одного больного, имеет свою отличную характеристику как от только бактериальных, так и от только вирусных поражений. У таких больных, с одной стороны, происходит снижение количества и изменение направленное™ некоторых корреляционных взаимосвязей, и появление новых между лабораторными параметрами иммунной системы. Эти изменения затрагивают не только Т-клеточное звено, но и систему фагоцитов, и гуморальные показатели иммунитета. Выявленный характер взаимосвязей отличает эту группу больных как от общей группы спонтанной формы ВтИД, так и от ее вариантов (вирусная и бактериальная условно-патогенная инфекция). Очень интересен факт выявления довольно близкого характера взаимосвязей в фагоцитарном и гуморальном компартментах иммунной системы при вирусных и бактериальных поражениях, вызванных условно-патогенными микроорганизмами/Это может быть обусловлено общими закономерностями формирования гуморального и фагоцитарного ответа при спонтанной форме ВтИД. Отличия в этих двух звеньях иммунитета у больных с сочетанием вирусных и бактериальных ХИВЗ свидетельствует, по-видимому, о несколько другом патогенетическом механизме формирования иммунного ответа. Вероятно, в основеэтого повреждения лежат не только спонтанные (эколого-социальные), но и, возможно, генетические причины, сближающие эту патологию с теми или иными вариантами индуцированного или первичного иммунодефицита, что требует для таких больных изменения общего подхода к верификации окончательного клинико-лабораторкого диагноза, изменение сроков диспансеризации таких больных, проведение углубленного иммуно-

логического обследования (включая тесты П1 уровня), лабораторного обследования в динамике, применение дополнительных методов диагностики сопутствующей патологии и изменения тактики лечения (тщательный подбор иммунокорригирующих препаратов, в том числе in vitro, и, возможно, применение заместительной иммунотерапии).

Исходя из полученных данных, комбинированные и сочетанные нарушения иммунной системы, могут представлять собой самостоятельные формы иммунопатологии, и к ним не применим, как с точки зрения постановки иммунологического диагноза, так и с точки зрения иммунотерапии, общий подход, объединения их в единую группу иммунопатологии предложенный в «Медицинских стандартах диагностики и лечения больных с аллергическими заболеваниями и нарушениями иммунной системы» (2000). Сочетанные и комбинированные формы иммунопатологии требуют выделения таких больных в самостоятельные группы диспансерного учета с уточненным нарушением с вовлечением иммунного механизма (D98.8-MKB-10), нуждающихся в наблюдении и лечении у врача аллерголога - иммунолога. Этим больным также необходима верификация сопутствующих заболеваний, определение степени превалирования того или иного иммунологического заболевания по лабораторным тестам III уровня и адекватная иммунотерапия, направленная на нормализацию показателей иммунной системы и клиническое выздоровление больного.

Полученные нами данные согласуются с исследованиями Земскова A.M. и со-авт.(1999), и мы полностью согласны с ними, что существующая система использования трафаретных схем лекарственной терапии, в том числе иммунокорригирующей, в ряде случаев не только не обуславливает должного клинического эффекта, но может быть источником формирования вторичной иммунологической недостаточности у больных с сочетанной и комбинированной патологией иммунной системы.

Разработанный нами подход позволяет не только объективно оценить состояние иммунной системы больных, но и обеспечить индивидуальный подбор иммунотроп-ных лекарственных препаратов, что значительно облегчит работу врача аллерголога -иммунолога.

Выводы

1. У больных спонтанной формой вторичного иммунодефицита выявлено: достоверное увеличение числа палочкоядерных форм нейтрофилов, эозинофилов, повышение активности фагоцитоза, всех показателей НСТ-реакций и лизосомальной активности нейтрофилов, уровней С2, С4, С5 компонентов комплемента, при достоверном снижении экспрессии CD11 b, CD16, CD20, CD95, HLA-DR рецепторов лимфоцитов, фагоцитарного числа нейтрофилов, уровня сывороточного IgG, общей гемолитической активности комплемента, что отличает их от условно-здоровых лиц, проживающих на территории г. Челябинска.

2. Аллергические заболевания без клинических проявлений хронического инфекционного синдрома иммунопатологии сопровождаются: достоверным повышением числа сегментоядерных лейкоцитов, нейтрофилов, лимфоцитов, эозинофилов, экспрессии CD3, CD4 рецепторов лимфоцитов, уровней компонентов комплемента: С2, С4, С5 и ЦИК, при достоверном снижении уровней экспрессии CDllb, CD 56, CD95, HLA-DR - рецепторов лимфоцитов и отсутствии достоверных изменений в показате-

лях функциональной активности фагоцитов и уровнях сывороточных иммуноглобулинов А, М, G в сравнении с условно-здоровыми лицами.

3. Комбинация аллергического заболевания с хроническим инфекционным синдромом иммунопатологии характеризуется достоверным повышением юных форм нейтрофилов, эозинофилов, экспрессии С025-рецепторов лимфоцитов, активности фагоцитоза и показателей НСТ-теста нейтрофилов, уровней С2, С5 - компонентами комплемента, при достоверном снижении уровней экспрессии CD16, CD20, CD25, CD56, CD95, HLA-DR рецепторов лимфоцитов, в отличие от условно-здоровых лиц.

4. Больные с комбинацией аллергического заболевания с хроническим инфекционным синдромом иммунопатологии характеризуется образованием своеобразных корреляционных взаимосвязей между отдельными показателями иммунного статуса, включая все звенья иммунитета, и отличных от больных спонтанной формой вторичного иммунодефицита или больных аллергическими заболеваниями без клинических проявлений хронического инфекционного синдрома иммунопатологии.

5. При анализе показателей иммунной системы больные аллергическими заболеваниями в комбинации с хроническим инфекционным синдромом иммунопатологии отличаются от больных спонтанной формой вторичного иммунодефицита по следующим параметрам: достоверное повышение экспрессии С025-рецепторов лимфоцитов, общей гемолитической активности комплемента, при снижении экспрессии HLA-DR-рецепторов лимфоцитов, лизосомальной активности нейтрофилов.

6. Больные аллергическими заболеваниями в комбинации с хроническим инфекционным синдромом иммунопатологии отличаются от больных аллергическими заболеваниями без клинических проявлений хронического инфекционного синдрома иммунопатологии по следующим параметрам: достоверное повышение экспрессии CD25-peuemropoB лимфоцитов, активности фагоцитоза, активности и интенсивности НСТ-спонтанного теста, активности индуцированного НСТ-теста и лизосомальной активности, нейтрофилов, С5 компонента комплемента, при снижении уровня юных форм нейтрофилов, экспрессии CD4, CD20, HLA-DR -рецепторов лимфоцитов, уровня ЦИК.

7. Больные с хроническими инфекционно-воспалительными заболеваниями, вызванными условно-патогенными бактериальными микроорганизмами, отличаются от общей совокупности больных спонтанной формой вторичного иммунодефицита с клиническими проявлениями оппортунистических и условно-патогенных хронических инфекций по следующим 3 параметрам иммунной системы: достоверное повышение активности фагоцитоза, спонтанной НСТ-реакции и лизосомальной активности нейтрофилов, при сходном характере корреляционных взаимосвязей между отдельными показателями иммунного статуса.

8. Больные с хроническими инфекционно-воспалительными заболеваниями, вызванными условно-патогенными вирусами, отличаются от общей совокупности больных спонтанной формой вторичного иммунодефицита с клиническими проявлениями оппортунистических и условно-патогенных хронических инфекций по следующим 5 параметрам иммунной системы: достоверное повышение количества палочкоядерных форм нейтрофилов, СЗ компонента комплемента, при снижении активности фагоцитоза, спонтанной НСТ-реакции и лизосомальной активности нейтрофилов, при ином

характере корреляционных взаимосвязей, образованных клетками несущими CD-pe-цепторы и NK- клетками, при отсутствии изменений направленности корреляций и характера внутрисистемных взаимосвязей в гуморальном и фагоцитарном звеньях иммунитета.

9. Больные с сочетанием хронических инфекционно-воспалительных заболеваний различных локализаций, вызванных условно-патогенными вирусами и бактериями, отличаются от общей совокупности больных спонтанной формой вторичного иммунодефицита с клиническими проявлениями оппортунистических и условно-патогенных хронических инфекций по следующим 12 параметрам иммунной системы: достоверное повышении абсолютного числа лимфоцитов, экспрессии CD4, CD8, CD20 -рецепторов лимфоцитов, фагоцитарного числа нейтрофилов, при снижении палочко-ядерных форм нейтрофилов, активности фагоцитоза и всех показателей НСТ-теста при резком снижении, как общего количества, так и изменение направленности и характера, корреляционных взаимосвязей между отдельными параметрами иммунной системы.

10. На основе проведенного анализа состояния иммунного статуса больные с комбинированными и сочетанными поражениями иммунной системы могут быть отнесены к самостоятельным группам диспансерного наблюдения у врача аллерголога-иммунолога, как больные с уточненным нарушением с вовлечением иммунного механизма (D 89.8 по МКБ-10) или с этим диагнозом (сопутствующий) у больных с аллергическим заболеванием.

Практические рекомендации

1. Для верификации клинико-лабораторного диагноза вторичного иммунодефицит-ного состояния необходимо проведение комплексного иммунологического обследования, включающего определение: лейкограммы, иммунофенотипирование лимфоцитов (определение экспрессии CD3, CD4, CD4/CD8, CD10, CDllb, CD16, CD20, CD25, CD34, CD56, CD95, HLA-DR - рецепторов), функциональной активности нейтрофилов, уровня сывороточных иммуноглобулинов А, М, G, отдельных компонентов комплемента и его общей гемолитической активности.

2. Больные с комбинацией аллергического заболевания с хроническим инфекционным синдромом иммунопатологии при выявленных отклонений в показателях активности рецепторов лимфоцитов и NK- клеток (CD10, CDllb, CD16, CD25, CD34, CD56, CD95, HLA-DR), изменении функциональной активности нейтрофилов и отклонений в гуморальном звене иммунитета должны находиться на диспансерном учете у врача аллерголога- иммунолога с аллергическим заболеванием и сопутствующим диагнозом уточненного нарушения вовлекающего иммунные механизмы (D 89.8).

3. Взрослые пациенты с клиническими проявлениями хронических рецидивирующих воспалительных заболеваний вирусного или бактериального характера, вызванные условно-патогенной микрофлорой, при наличии лабораторно верифицированных нарушений иммунного статуса должны обращаться за специализированной медицинской помощью к врачу аллергологу-иммуноллогу до назначения им иммунокорриги-рующей терапии другими специалистами.

4. Больные с сочетанными поражениями (наличие двух и более хронических очагов воспаления различной локализации, вызванных условно-патогенными вирусами

и бактериями и имеющие лабораторные отклонения, характерные для этой группы больных изменения в иммунной системе, такие как: повышение абсолютного числа лимфоцитов, экспрессии CD4, CD8, СШО-рецепторов лимфоцитов, фагоцитарного числа нейтрофилов, при снижении палочкоядерных форм нейтрофилов, активности фагоцитоза и всех показателей НСТ-теста, нуждаются в диспансерном учете у врача аллерголога-иммунолога с основным диагнозом уточненного нарушения вовлекающего иммунные механизмы (D 89.8).

5. При отсутствии эффекта от патогенетической иммуномодулирующей терапии по клиническим и лабораторным показателям иммунной системы больные с комбинированными и сочетанными вариантами иммунопатологии нуждаются в дообследовании их с целью детальной верификации иммунологического дефекта, возможно генетического характера, в дополнительном обследовании с использованием иммунологических тестов Ш уровня.

6. Критериями эффективности назначения иммунокорригирующей терапии у больных с комбинированной и сочетанной иммунопатологией должна служить, наряду с исчезновением клинических симптомов заболевания, нормализация лабораторных показателей иммунной системы по тестам П и Ш уровня, то есть наступления клинико-иммунологической ремиссии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 .Состояние мононуклеаров периферической крови больных атопическим дерматитом в фазах обострения и ремиссии // Сборник материалов 111 Медицинского Конгресса "Труды молодых ученых России". -Ижевск, 2000,- С.82-83.

2. Лабораторные особенности инфекционного синдрома иммунопатологии у жителей г.Челябинска // Сборник статей, посвященный 40-летию инфекционного отделения Клиники ЧГМА «Актуальные вопросы инфекционной патологии». -Челябинск.-2001.-С.11-13. (соавт. Бастрон A.C., Зурочка А.В.,НикушкинаК.В., ЗолотареваЕ.А).

3. Характеристика спонтанной формы вторичного иммунодефицитного состояния по результатам обследования жителей г. Челябинска// Иммунология Урала №1 .-2001 .-С.41 (Материалы I конференции иммунологов Урала, г. Екатеринбург).

4. Состояние иммунной системы и уровня онкомаркеров у работников экологически неблагополучных предприятий // Сборник трудов 4-го Конгресса РААКИ «Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармакологии».- Москва.* 2001.- T.2.- Ç.595. (соавт. Зурочка A.B., Никушкина К.В., Бастрон A.C., Прокопье-ва O.E., Абрамовских О.С., Владыкина О.В., Егоров В. А ),

5. Анализ лабораторных показателей иммунного статуса больных алллергопатоло-гией в сочетании с инфекционным синдромом у жителей города Челябинска, проживающих в районах выраженного техногенного загрязнения // Материалы П Международной научно-практической конференции «Современная техника и технология в медицине и биологии». -Новочеркасск.- 2001, - С.36-39. (соавт. Зурочка A.B., Бастрон АС., Владыкина О.В., Квятковская C.B.).

БИРГЕР Ольга Викторовна

АНАЛИЗ ЛАБОРАТОРНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ИММУННОЙ СИСТЕМЫ У БОЛЬНЫХ СПОНТАННОЙ ФОРМОЙ ВТОРИЧНОГО ИММУНОДЕФИЦИТА И АЛЛЕРГИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

14.00.36 - аллергология и иммунология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Челябинск - 2002

Отпечатано в издательстве "Челябинская государственная медицинская академия". Лицензия № 01906. Подписано в печать 09.04.02г. Объем 1 п.л. Формат 64x84. Гарнитура "Times New Roman суг". Бумага для офисной техники, 80 мг/ м2. Тираж 100 экз.