Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Анализ и пути снижения летальности при семи формах острого живота в хирургических стационарах

5~о

На правах рукописи

□ОЗОВЗБЗ1

Коваленко Александр Алексеевич

АНАЛИЗ И ПУТИ СНИЖЕНИЯ ЛЕТАЛЬНОСТИ ПРИ СЕМИ ФОРМАХ ОСТРОГО ЖИВОТА В ХИРУРГИЧЕСКИХ СТАЦИОНАРАХ

14 00 27 - хирургия

А втореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ 2007

3 1 МАЙ 7007

003063631

Работа выполнена на кафедре хирургии им НД Монастырского Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук профессор Борисов Александр Евгеньевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Кацадзе Марат Аркадьевич

доктор медицинских наук профессор Котив Богдан Николавевич

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский Государственный медицинский университет им академика И П Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится « Л(» СС<Ск г Х<^~2007 года в {С часов на заседании диссертационного совета Д 208 089 02 при ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (193015, Санкт-Петербург, ул Кирочная, д 41)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке академии по адресу 195196, Санкт-Петербург, Заневский пр , д 1/82

Автореферат разослан « д /> < уСО^А 2007 г

Общая характеристика работы

Актуальность темы. Сохранение численности и укрепление здоровья населения в сложных условиях социально-экономических реформ в России является одной из наиболее актуальных проблем современного здравоохранения (Лисицын Ю П, 2002, Покровский В И, 2003) Демографическая ситуация в России за последние десятилетия характеризуется продолжающимися тенденциями ухудшения состояния здоровья всех возрастных групп, снижения численности и «постарения» населения практически во всех регионах, в том числе Северо-Западном (Дятченко ОТ и соавт, 2003) Отсутствие системной диспансеризации, единой системы профилактики, доступной и эффективной реабилитации хронической патологии с детского возраста внесли серьезный вклад в рост заболеваемости ургентной патологией органов брюшной полости, утяжеляют течение болезни на фоне соматического отягощения (Ширяева А С , 1996, Савельев В С, 2004,) В связи этим, острые хирургические заболевания органов брюшной полости, входящие в группу нозологии острого живота, сохраняют свое лидирующее положение в структуре госпитальной летальности, в ряде регионов положительной динамики не наблюдается (Гостищев В К , и соавт , 2004)

Сегодня одной из стратегических задач повышения эффективности здравоохранения является оптимизация объемов госпитального обслуживания, внедрение стационарозамещающих технологий, снижение сроков лечения при улучшении качественных характеристик лечебно-диагностического процесса за счет улучшения организации и технологии медицинского процесса В связи с этим, анализ причин роста летальности и сравнение эффективности высоких хирургических технологий с традиционными подходами в диагностике и лечении нозологий острого живота - актуальная проблема на современном этапе

Цель исследования: Улучшение результатов лечения больных с нозологиями острого живота в хирургических стационарах путем анализа причин летальности и определения путей ее снижения на основе внедрения новых методологических подходов и хирургических технологий

Задачи исследования:

1 Изучить тенденции в структуре основных форм острого живота и результаты оказания медицинской помощи больным острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости в лечебно-профилактических учреждениях Санкт-Петербурга, Мурманска, Ленинградской и Мурманской областей за последние 15 лет

2 Определить факторы роста летальности при лечения больных острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости

3 Выявить методологические пути улучшения результатов лечения больных острым животом с применением новых хирургических технологий с учетом возможностей лечебно-профилактических учреждений

Научная новизна.

На основании сравнительного анализа данных о результатах лечения нозологий большой группы больных острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости в крупных многопрофильных стационарах и муниципальных больницах за последние 15 лет уточнены сведения о тенденциях в структуре острого живота, а также выявлены приоритеты в организации медицинской помощи больным острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости в ЛПУ

Определены причины негативных исходов и роста летальности при остром животе на современном этапе

Доказано, что круглосуточное применение современных инструментальных методов диагностики и использование малоинвазивных хирургических способов по сравнению с традиционными методами лечения больных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости позволяют ускорить время постановки правильного диагноза, своевременно определить тактику лечения и выбрать рациональный способ операций с учетом индивидуальных особенностей течения заболевания, уменьшить неоправданные показания к лапаротомии, снизить процент летальности и послеоперационных осложнений

Показана зависимость результатов лечения больных острым животом в различных условиях материально-технического обеспечения ЛПУ и административного подчинения от методологического подхода к лечению таких больных при соблюдении единых принципов выбора диагностической и лечебной тактики на основе широкого использования эндовидеохирургической технологии результаты лечения ургентной патологии органов брюшной полости существенно улучшаются и мало различаются в мегаполисе и на периферии

Практическая значимость.

Изучены тенденции развития патологии острого живота в современных условиях, определены недостатки в диагностике, тактике и лечении конкретной нозологии, дана сравнительная оценка эффективности методологических подходов с учетом доступности малоинвазивных технологий

Установлено, что хирургическое лечение больных острым животом с помощью эндовидеотехнологий, наиболее оправдано при деструктивном панкреатите, перфоративной язве, остром холецистите, остром аппендиците

Изучены отличительные особенности хирургической тактики в регионах с учетом оснащенности ЛПУ Показано, что необоснованно редкое применение эндовидеотехнологии в условиях периферии обусловливает высокую частоту неудовлетворительных его результатов

Разработанные рекомендации по методологическим подходам к лечению больных с острым животом, приемлемых как в крупном многопрофильном стационаре, так и в провинциальном медицинском учреждении, позволяют проводить обоснованный индивидуальный выбор способа лечения, резко снизить уровень осложнений и летальности в целом и достигать оптимальных результатов хирургического лечения у каждого конкретного больного

Положения, выносимые на защиту.

1 За последние 15 лет в Санкт-Петебурге произошли значительные изменения в структуре острых хирургических заболеваний органов брюшной полости, характеризующиеся

- значительным увеличением больных с острым животом в общей популяции

на фоне постарения населения, медиана возраста сместилась в среднем на 19±3,3 лет, увеличением числа соматически отягощенных больных (на 42±6,7%),

- увеличением заболеваний с неблагоприятным прогнозом (деструктивные панкреатиты - в 3 раза, желудочные кровотечения - в 3 раза),

- увеличением числа заболеваний социального характера (токсические панкреатиты - в 3,2 раза, осложненная язвенная болезнь желудка и ДПК - в 2,8 раза),

- в два раза возросла поздняя госпитализация пациентов, связанная как с поздней обращаемостью, так и с достаточно высоким уровнем тактических и диагностических ошибок

Такие же тенденции, но менее выраженные, характерны в условиях периферии, в частности в Ленинградской и Мурманской области

2 Базовым фактором снижения летальности в большинстве нозологии острого живота на современном этапе явился методологический - широкое внедрение в ургентную хирургию органов брюшной полости, как в многопрофильном стационаре, так и в условиях периферии принципов и технологии лечебной и диагностической эндоскопии и эндовидеохирургии, позволяющих

- резко снизить инвазивность диагностики и травматичность оперативного лечения, в том числе у соматически отягощенных больных с высоким операционным риском,

- значительно ускорить диагностический процесс и обеспечить в подавляющем большинстве раннюю верификацию диагноза и стадирование патологического процесса,

- обеспечить индивидуальный подход в выборе тактики, в том числе в ситуации высокого операционного риска, исключить неоправданные лапаротомии

Данные преимущества позволяют нивелировать отрицательные тенденции в проблеме острой хирургической патологии органов брюшной полости на современном этапе

3 Имеется значительная клиническая целесообразность широкого внедрения эндоскопических и эндовидеохирургических технологий в провинциальных ЛПУ при лечении больных острым животом

4 При соблюдении единых принципов выбора диагностической и лечебной тактики на основе широкого использования ургентной лечебной и диагностической эндоскопии и эндовидеохирургической технологии результаты лечения существенно улучшаются и мало различаются в мегаполисе и на периферии

Личный вклад автора в проведенное исследование. Автором определены основные идеи исследования, осуществлялся сбор и анализ клинического материала, результатов инструментальных исследований,

статис-тическая обработка полученных материалов, внедрение результатов в лечебный процесс региона Автором выполнено 667 операций

Апробация работы Материалы исследований доложены и обсуждены на научно-практической конференции Ассоциации хирургов Санкт-Петербурга (Пушкинские горы, 2001), Всероссийской конференции хирургов «Сложные и нерешенные вопросы в диагностике и лечении острого аппендицита, острой кишечной непроходимости и сочетанной травмы» (Санкт-Петербург, 2004), XI международной конференции хирургов (Омск, 2004), Российской научной конференции с международным участием, посвященной 75-летию проф С А Симбирцева «Актуальные проблемы прикладной анатомии, оперативной и клинической хирургии» (Санкт-Петербург, 2004), на заседании общества хирургов Мурманской области (2005, 2006 гг), на проблемной комиссии ГОУ ДПО СПб МАПО Росздрава «Хирургия и сопутствующие специальности» (2006) По теме диссертации опубликованы 10 работ, в том числе 2 в рецензируемых изданиях, утвержденных ВАК РФ

Реализация результатов работы. Результаты исследования внедрены в учебный процесс на кафедре хирургии им Н Д Монастырского ГОУ ДПО СПбМАПО Росздрава, кафедре последипломного образования врачей Мурманской области ГОУ ДПО СПбМАПО Росздрава

Основные положения диссертации используются в практической деятельности хирургических отделений ГУЗ Александровская больница (Санкт-Петербург), ГУЗ Мурманская областная клиническая больница, ГУЗ Мурманская городская клиническая больница скорой медицинской помощи, Муниципальных учреждений здравоохранения Мурманской области (ЦГБ г Мончегорска, г Кировска, г Североморска)

Структура и объем диссертации Работа изложена на 163 страницах машинописного текста, включает введение, 4 глав, заключения с выводами и практическими рекомендациями Указатель литературы содержит 106 работ отечественных и 85 зарубежных авторов Текст иллюстрирован 53 таблицами, 65 рисунками

Общая характеристика материалов и методов исследования.

Проведен анализ результатов диагностики и лечения 10250 больных, которые госпитализировались с острым хирургическим заболеванием органов брюшной полости в сроки с 1995 по 2005 гг в лечебные учреждения Мурманска (областная клиническая больница, городская клиническая больница скорой медицинской помощи, ГУЗ МСЧ «Севрыба»), Мурманской области, Санкт-Петербурга (ГУЗ Александровская больница) и Ленинградской области В основную группу включены пациенты, которым проводилась диагностическая или лечебная лапароскопия - 6253 (61%), контрольную группу составили 3997 (39%), леченых по традиционной методологии Кроме того, произведена ретроспективная оценка результатов диагностики и лечения более 8000 больных, начиная с 1986 г, больные также разделены на две группы (2660 и 5340, соответственно) по критерию применения эндовидеохирургической технологии По нозологическим формам эти больные разделились следующим образом (табл 1)

Таблица 1

Распределение больных острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной _полости, включенных в исследование (проспективный анализ)_

Нозологические формы Число больных острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости, включенных в исследование

Санкт-Петербург Ленинградская область Мурманск Мурманская область Всего

Острый панкреатит 1408 279 524 544 2755

Острый аппендицит 809 144 280 357 1590

Острый холецистит 1255 287 624 552 2718

Острая кишечная непроходимость 350 45 128 142 665

Желудочно-кишечное кровотечение 425 84 192 47 748

Перфоративная язва 280 72 251 148 751

Ущемленная грыжа 402 112 321 188 1023

Итого 4929 1023 2320 1978 10250

Среди них было 4897 мужчин и 5353 женщин в возрасте от 16 до 92 лет, средний возраст 45±12 лет Каждый год лечение проходили в среднем 8680±123 человек Сопутствующие заболевания имелись у 68,4% больных, в ряде случаев они служили основанием для отказа от ЭВХ методологии оперативного вмешательства

Ретроспективно изучены исходные различия групп пациентов с вариантами течения болезни и результатами медикаментозного и хирургического лечения (case-control study) как с помощью открытых, так и ЭВХ технологий, и проспективно прослежена судьба разных групп больных (cochort study), в том числе и по качеству жизни (Власов ВВ, 1988) На этапе анализа использована стратифицированная рандомизация с формированием контрольных групп, сравнимых по важнейшим характеристикам Организация и проведение исследования соответствовали современным этическим требованиям (Geneva, 1993)

Основные социально-демографические показатели состояния здоровья населения, информация о деятельности системы здравоохранения и главные направления ее развития до 2005 г получены при анализе официальных статистических сборников Комитета по здравоохранению Администрации Санкт-Петербурга («Здравоохранение г Санкт-Петербурга», 1994, 2000-2005, «Основные направления развития здравоохранения г Санкт-Петербурга до 2004 г », 2001, ежегодные сборники Популяционного ракового регистра) и JIO В работе использованы статистические материалы областного комитета государственной статистики Мурманской области (показатели здоровья населения и деятельности учреждений здравоохранения Мурманской области в 1995-2005 гг) Анализ работы стационаров проведен на основании данных отчетной формы № 1, № 14, №30 Использовались базы данных региональных медицинских информационно-аналитических центров (МИАЦ) Мурманский Санкт-Петербургский, МИАЦ РАМН (http //www mcramn ru/index htm)

Критерии оценки для всех групп (анализируемые точки) включали 1) заболеваемость и длительность анамнеза, 2) факт дожития пациента и срок контрольных осмотров, 3) наличие рецидивов, их число, характер, частота повторных госпитализаций, 4) осложнения болезни, их тяжесть, количество, сроки наступления, 5) инвалидизация, трудоспособность, 6) сроки госпитализации (до 6 часов, 6-24 часов, свыше 24 часов), 7) сроки и характер первичного и повторного оперативного вмешательства, время постановки правильного диагноза с момента поступления пациента в стационар, 8) своевременность выполнения оперативного вмешательства - сроки операции после поступления (до 6 часов, 6-24 часов, свыше 24 часов), 9) индекс QoL, 10) индекс APACHE II, 11) клиническая картина по факту обследования, 12) результаты лабораторных и инструментальных исследований, 13) летальность общая, послеоперационная, после консервативной терапии, досуточная, 14) оперативная активность, 15) число послеоперационных осложнений, 16) койко-день

С учетом анализируемых точек сформирована карта исследования с последующим преобразованием в электронную форму

Всем пациентам, кроме физикального обследования, выполнялись лабораторные исследования, обязательные в клинической практике клинический анализ крови, общий анализ мочи, важнейшие биохимические тесты, флюорография грудной клетки, электрокардиография Применялись стандартные и хорошо известные методики (Стандарты диагностики и лечения органов пищеварения, МЗ РФ, 1998) Протокол инструментальных исследований включал ФГДС, контрастную рентгеноскопию желудка и ДПК, KT, лапароскопию, УЗИ органов брюшной полости

Программа обследования больных состояла из 3 этапов обследование перед операцией, в раннем послеоперационном периоде, в ближайшие сроки после операции (от 2 до 4 мес) и в отдаленные сроки после операции (от 1 до 6 лет) В целом диагностические и лечебные протоколы соответствовали требованиям нормативных документов (Приказ МЗ РФ № 125 от 17 04 1998 г, Протоколы оказания неотложной хирургической помощи при основных формах патологии органов брюшной полости, СПб, 2001-2003 гг) Состояние больных до и после операции оценивали по шкале APACHE II, ASA Эндовидеохирургические вмешательства выполнялись на оборудовании фирм «ЭФА», «Азимут», «Аксиома», инструментами фирм «Аксиома», «Karl Storz GmbH», «MGB GmbH» При оценке отдаленных результатов лечения использована градация Visick (1948) в модификации ЮМПанцырева (1979) Проспективно оценено качество жизни (QoL) у 700 пациентов после оперативных вмешательств в разных группах острого живота Использована анкета Н Н Турина и соавт (1999) Опрос проводился в первые дни после госпитализации, при выписке и при контрольных осмотрах по окончании стационарного лечения

Для обработки результатов исследования использованы процедуры медико-биологической математической статистики, реализованные в приклад-ых программах Statistika for Windows v 5 11 и Excel 97 Арбитражный уровень ошибки первого рода был принят 0,05 Существенность различий величины или встречаемости признаков в формируемых группах проверялась по критериям

Стьюдента, х2 с поправкой Йетса, критерия Манна-Уитни (Гланц С А , 1999) Корреляционный анализ применен для изучения скрытых структурных связей между объектами с вычислением парного коэффициента корреляции Спирмена Характеристики диагностических методик (чувствительость, специфичность, прогностическая ценность результата) рассчитывали традиционным построе-ием латинского квадрата из соотношения результатов диагностики оценивае-ым и референтным методами (Власов В В , 1988)

Результаты собственных исследований

I. Тенденции в развитии и общее состояние проблемы острого живота.

Уровень финансовой обеспеченности территориальных программ государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи населению в Мурманской, и Ленинградской областях примерно одинаковы и превышают показатели Санкт-Петербурга в расчете на одного жителя При этом уровень финансовой обеспеченности территориальной программы государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи населению составляет 89%, что выше среднероссийского показателя - 82% (в 2005 г - 99%, по РФ - 80%) Демографическая ситуация в Северо-Западном регионе и, особенно, в Санкт-Петербурге продолжает ухудшаться и характеризуется снижением численности населения, его "постарением" и ухудшением состояния здоровья во всех возрастных группах В 1990 г его население составляло свыше 5 млн человек с 26% жителей пенсионного возраста, в 2000 г - 4,4 млн, с 37% жителей пенсионного возраста Это переводит проблему острого живота в важную социальную проблему

За последние 20 лет показатель смертности населения в Мурманской области достиг величины 13 9 на 1000 населения Наиболее заметное увеличение числа умерших произошло от болезней органов пищеварения (на 17 5 %) и болезней органов дыхания (на 12 6%)

С момента начала ведения статистического учета форм острого живота в Ленинградеи вплоть до 1999 года первое место среди всех форм острого живота, как по абсолютному числу больных, так и по удельному весу, занимал ОА Начиная с 2000 года и до настоящего времени, отмечается преобладание ОП, который и по абсолютному и по относительному числу больных занял ведущую позицию, оттеснив ОА на второе место Третью позицию на протяжении всего периода времени занимают больные с ОХ С начала 90-х годов отмечено увеличение более чем в 2 раза абсолютного и относительного числа больных (до 6,2%) с осложненными формами ЯБ желудка и ДПК Но в 2002 - 2003 гг отмечена тенденция к некоторому снижению заболеваемости этой патологией Отмечено увеличение абсолютного числа больных с ущемленными грыжами, на фоне которого с 1998 г отмечается некоторое уменьшение летальности при данной патологии (табл 2, 3)

Таблица 2

Соотношение отдельных форм острой хирургической патологии в Санкт-Петербурге н _Мурманске (% к общему числу ботьных)__

Нозопогические формы острого живота Соотношение форм острой хирургической патологии в % к общему числу больных

Санкт-Петербург Мурманск 2004 год

1980 год 2004 год

Острый панкреатит 20,10 41 70* 24,00

Острый аппендицит 59 00 20 50* 28,00

Острый холецистит 29,46 19 75* 19,00

Ущемленная грыжа 4,4 6 53 6,00

Желудочно-кишечное кровотечение 4,69 5 30 11,00*

Перфоративная язва 2,10 3 24 4,00

Острая кишечная непроходимость 2,4 2 99 8,00*

Всего 100 100 100

- р < 0,05 (критерий Манна-Уитни)

Таблица 3

Соотношение отдельных форм острой хирургической патологии

Нозологические формы острого живота Соотношение форм острой хирургической патологии в % к общему числу больных

2005 год 2004 год 2003 год 2002 год

Острый панкреатит 42 69 41 70 38 64 35 40

Острый аппендицит 2011 20 50 21 70 22 80

Острый холецистит 18 80 19 75 20 32 20 71

Ущемленная грыжа 6 76 6 53 6 87 7 35

Желудочно-кишечное кровотечение 5 48 5 30 5 59 6 12

Перфоративная язва 3 29 3 24 3 54 3 64

Острая кишечная непроходимость 2 87 2 99 3 33 3 90

Всего 100 100 100 100

При анализе факторов послеоперационной летальности одним из ведущих явился временной с увеличением времени, прошедшего с момента заболевания до поступления больного в стационар, резко возрастает уровень послеоперационной летальности (табл 4)

Таблица 4

Послеоперационная летальность в Санкт-Петербурге при острых хирургических

заболеваниях в зависимости от сроков госпитализации (1991-2005 гг )

Нозологические формы острого живота Послеоперационная летальность (в%) при разных сроках госпитализации

до 6 часов 6-24 часа позже 24 часов

Острый аппендицит 0,06 0,1 0,5*

Ущемленная грыжа 2,8 4,7* 15,2*

Острая кишечная непроходимость 5,8 8,0 14,8*

Острый холецистит 2,7 2,9 6,7*

Острый панкреатит 18,8 26,9 33,6*

Прободная язва желудка и ДПК 2,2 5,2* 21,6*

Желудочное кровотечение 15,5 7,9 17,5

* - р < 0,05 (критерий Манна-Уитни)

Обращает на себя внимание значительное (практически в два раза) увеличение поздней госпитализации больных острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости за последние годы в Санкт-Петербурге по сравнению с 90-ми годами XX века Такая же тенденция, но менее выраженная, наблюдается и в Мурманске (табл 5) Это служит одним из факторов сохранения высокой летальности

Таблица 5

Частота госпитализации больных острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости позже 24 часов от начала заболевания (СПб, в %)_

Нозологические формы острого живота Частота поздней госпитализации больных острым животом (в % от общего числа больных)

1989 2003* 2004* 2005*

Острая кишечная непроходимость 26,3 52,11 54,18 54,65

Острый аппендицит 20,8 41,59 44,19 45,04

Прободная язва желудка и ДПК 11,2 29,21 29,06 29,89

Желудочно-кишечное кровотечение 36,0 56,43 62,43 64,82

Ущемленная грыжа 21,2 38,3 40,79 38,11

Острый холецистит 39,3 60,21 58,74 61,29

Острый панкреатит 32,0 56,80 57,09 61,29

* - р < 0,05 (критерий Манна-Уитни)

Практически среди всех нозологий выражена тенденция многократного возрастания послеоперационной летальности у больных пожилого и старческого возраста (табл 6) Наиболее показательны в этом отношении ОА, ущемленная грыжа, ОКН и перфоративная язва Исключение составляет ОП, где высокая летальность имеется во всех возрастных группах При рассмотрении медианы возраста больных острым животом в разные периоды наблюдении в разных регионах обращает внимание смещение ее на 15-23 лет (в среднем 19±3 3 лет) что свидетельствует о росте в структуре острого живота больных старшего возраста и соматически отягощенных больных и влияет на послеоперационную летальность (табл 7)

Таблица 6

Зависимость уровня послеоперационной летальности от возраста больных

(СПб, 2000-2005) (в целом по группам)

Нозологические формы острого живота Послеоперационная летальность (в %) в разных возрастных группах

до 40 лет 41-50 лет 51-60 лет 61-70 лет 71-80 лет старше 80 лет средний уровень

Острый аппендицит 0,05 0,1 0,1 4,0* 40,0* 78,6* 0,29*

Острый холецистит 1,0 1,0 4,0 12,4* 30,1* 94,1* 3,7*

Острая кишечная непроходимость 1,0 7,0 8,0 10,1* 18,2* 78,9* 9,7*

Ущемленная грыжа 0,8 1,0 3,5 13,9* 23,0 94,9* 8,8*

Острый панкреатит 20,0 21,0 23,0 23,0 31,0* 53,6* 32,5*

Перфоративная язва 2,6 4,7 5,2 10,0* 26,6* 83,1* 8,1*

Желудочно-кишечное кровотечение 6,8 9,8 10,8 32,0* 30,1* 69,0* 10,0*

* - р < 0,05 (критерий Манна-Уитни) (сравнение с лицами до 60 лет)

Таблица 7

Динамика медианы возраста больных острыми хирургическими заболеваниями _органов брюшной полости в регионах_

Нозологические формы острого живота Медиана возраста больных острым животом, лет

Санкт-Петербург Мурманская область Всего

19851995 19962005 19851995 19962005 19851995 19962005

Острый аппендицит 28,2±5,4 39,3±4,2* 29±4 41±6* 28,6±4,3 41±5

Острый холецистит 41±3,5 58±5,4* 39±6,3 49±7,2* 40±4,2 53,5±6,0

Острый панкреатит 42±6,2 58±4,2* 38±3,2 56±6,2* 41±5,2 56,2±4,4

Желудочное кровотечение 36±6,1 59±4,0* 39±4,1 57±5,5* 37,5±5,5 58,3±4,8

Перфоративная гастродуоденальная язва 34±7,2 58±5,3* 29±6,7 51±1,2* 31 ±6,8 56±3,2

Острая кишечная непроходимость 39±4,7 53±8,2* 37±3 2 54±7,6* 37±4,1 53 5±8,2

Ущемленная грыжа 56±6,2 67±5,3* 58±4,4 68±4,1* 57±6,2 67,5±5,2

Итого 39±7,0 56±6,5* 38,±5,2 53,2±3,2* 38,3±6,1 55,6±2,2

* - р<0,05, (критерий Стьюдента)

На 42±6,7% в Санкт-Петербурге и 32,2±4,3% в Мурманске и Мурманской области возросло число соматически отягощенных больных с высоким операционным риском

Таблица 8

Факторы, влияющие на причины летальных исходов при острых хирургических

Удельный вес факторов, влияющих на летальность при

Факторы остром животе (% от общего числа больных)

Саша- Ленинградская Мурманск Мурманская

Петербург область область

Поздняя госпитализация, в т ч 72,4 69,3 63 61

а) позднее обращение за

медицинской помощью 65,9 55,4 53,3 67

б) отказ от госпитализации 1,7 4,2 2 1 4

г) тактические ошибки врачей 4,3

догоспитального этапа 3,8 4,4 4,6

Ошибки врачей стационаров, 20,4 25,6 26 1 28,7

приведшие к поздним операциям

Отказ больного от операции 1,5 1,7 2,3 2,4

Тактические и технические 11,8 12,1 18 23

ошибки хирургов

Дефекты анестезиологического 0,8 0,9 - 0,6 0,7

пособия

Тяжесть послеоперационных 23,2 33,9 27 38

осложнении

Тяжесть основной и 38,9 36,5 39 42

сопутствующей патологии

Неполноценное лечение 3,3 4,3 3 3,9

Ятрогенные осложнения 1,7 1 9 1,6 2,5

При анализе послеоперационной летальности по Санкт-Петербургу, Мурманску и Ленинградской и Мурманской областям выделены основные факторы, приводящие к летальным исходам у больных с 7 основными формами «острого живота», максимальный вес занимают диаг ностические и тактические ошибки хирурга» стационаров (32-52%) (табл.8).

Факторный и корреляционный анализ позволил выделить объективные и организационные факторы летальности при остром животе на современном этапе (табл.9).

Таблица 9

Факгпры летальности при остром животе на спврсмен к о м этапе____

Факторы летальности при остром животе R*

Поздняя госпитализация, в т.ч. а) позднее обращение за медицинской помощью б) тактические и диагностические ошибки врачей догоспитального этапа 0,89 0,93 0,68

2. Поздняя операция - тактические и технические ошибки хирургов 0, 95

ТяЖесгь основной и сопу тствующей патологии: а) смещение медианы возраста на 15-20 лет б) рост (на 40%) числа соматически отягощенных больных. 0,87 0,81

4. неравномерное техническое обеспечение ЛГ1У в мегаполисах, областных городах и на периферии, дифференциация ЛГ1У по возможности внедрения в рутинный процесс современных тактических положений и лечебных технологий. 0,79

5. изменение структуры нозологии острого живота - увеличение в 2 раза числа чаболеваинй. требующих значительных материальных затрат для их лечения (деструктивные панкреатиты, язвенные кровотечения), увеличение числа заболеваний социального характера (токсические панкреатиты, осложненная ЯБ) 0, 76

" - коэффициент корреляции Спирменз,

Изменение тактических подходов в ряде нозологии и внедрение новых технологий (диагностической и лечебной эндоскопии и ЭВХ) при росте негативных тенденций позволило сдержать ожидаемый рост летальности. Это касается как ОХ и ОА, так и ОП и кровоточащей язвы. Новая методология позволила внести коррективы в тактику при остром животе, в 2,2 раза повысить точность верификации диагноза, в 2 раза повысить чувствительность и специфичность исследования резко снизить число ненужных лапаротомии по всем нозологическим формам (в среднем на б5±5,27%), травматичность вмешательств (рис. I. 2).

100 и х 80

У Í 60 ™ л

= 5 40

с; о g 10 20

О

1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2005 годы

Рис.1. Уровень эксплоратнвных лапаротомии при внедрении )ВХ в ургентную службу (Александровская больница, СПб)

70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

□ нет патологии

□ консервативное лечение, наблюдение в традиционная операция Нэндовидеохирургическая операция

Рис.2. Хирургическая тактика но результатам диагностической лапароскопии (Мурманск, 2000 - 2005 гг)

11, Анализ тактических подходов и методологических возможностей при оказания медицинской помощи при нозология* острого живота.

Острый панкреатит. Несомненна корреляция частоты деструктивных форм ОП от возраста и пола больных. За последние 20 лет соотношение по полу значительно изменилось.

Таблица И).

Соо [шипение больных по полу при деструктивных панкреатитах __по Сапкт-Пе i eptiypry и Мурманску (П]=4670, пг-75^0> _ _

Годы Соотношение болыгмх но полу ( муж : жен)

до 40 лет 41 -55 лет 60 лет и старше

1985-1990 ггп. 1; 1 1 :2 1 :4

2000-2005 ггп; 3 : 4* 2 : 1* 6 : t*

* - р< 0,05, (критерий Стьюдента) , ,

Причину значительного роста мужчин в заболеваемости паикреонекрозом проясняет статистика этиологии случаев за последние 20 лет при анализе клинических диагнозов, с которыми больные выписаны из стационара, и посмертных диагнозов умерших.

Таблица П.

Со отношение этиологических факторов {в %) при деструктивных панкреатитах по

Санкт-Петербургу и Мурманску (П]=:4670, п;=7540)

Факторы этиопотия паккреонекроза Этиологические факторы панкреатита, %

1985-1990 ггп. 2000-2005 гг пг

Причина верифицирована, из них 74,2 85,3

алкогольный 15,3 43,8*

алиментарный 8,5 18,3*

билнарный 41,6 21'

патология большого дуоденального сосочка 23,6 4,9*

язвенная Болезнь 11 12

Причина не верифицирована 25,8 14,7

* - р< 0,05 (критерий Стьюдента)

Если раньше (1985-1990 гг) ОП развивался в 60% у женщин, длительно страдающих желчно-каменной болезнью, заболевание носило более спокойный и прогнозируемый характер, то на сегодняшний день число женщин и мужчин в группе до 40 лет сравнялось, а ОП развивается в 63% в связи с употреблением некачественных малокалорийных продуктов питания и суррогатных спиртных напитков, что коррелирует со значительным ростом мужчин во всех возрастных группах Такой токсикогенный характер заболевания в значительной мере осложняет его течение и хирургическое лечение Доступность таких методов неинвазивной диагностики, являющихся стандартом, как КТ и МРТ, в условиях периферийной медицины низка, и основным неинвазивным методом диагностики в 98% случаев в Мурманской области и Ленинградской области и 96% в мегаполисе было УЗИ органов брюшной полости Поэтому особенностью хирургии деструктивного ОП в условиях, России является тенденция ежегодного возрастания в качестве метода верификации деструктивных изменений в брюшной полости диагностической лапароскопии, что позволяет достичь приемлемого уровня чувствительности и специфичности (табл 12) В Санкт-Петербурге оперативная активность до 90-годов при ОП колебалась от 9% (1983 г ) до 13,8% (1989 г ), в целом была ниже 15% В 1990 г отмечено ее максимальное повышение до 18,79%, что можно объяснить пропагандой в эти годы активной тактики лечения

Таблица 12

Результаты лапароскопической верификации диагноза в диагностике ОП

Характеристики теста Результаты лапароскопической верификации диагноза

Санкт-Петербург Мурманск и Мурманская область Всего

чувствительность 0,88 0,91 0,90

специфичность 0,94 0,96 - 0,95

достоверность положительного результата 0,98 0,98 0,98

достоверность отрицательного результата 0,70 0,89 0,84

В последние годы наметилось снижение оперативной активности, в 2004 и 2005 гг она составила 6,34% и 5,01% соответственно Этому способствовало активное внедрение миниинвазивных технологий в стационары мегаполиса В Мурманской области оперативная активность сохраняется на более высоких цифрах (19,4%), что обусловлено минимальным использованием возможностей ЭВХ Послеоперационная летальность за последние 3 года в Мурманске при ОП сохраняется в пределах 36,5±3,4% В тоже время, сравнение летальности и тактических подходов в различных стационарах Мурманского региона по критерию использования ЭВХ показал выраженную зависимость снижения летальности при активном внедрении новых технологий (г-0,76, р=0,001)

В Санкт-Петербурге несмотря на абсолютный рост числа больных ОП, имеется тенденция к снижению показателя летальности в группе оперированных - с 31,7% в 1992 г до 17,4% в 2001 г В последние годы (2000 -

2005 гг.) этот показатель не превышает 20%. Послеоперационная летальность среди больных ОП, которым ¡выполнялись ЭВХ вмешательства, за период с 1998 г. по 2003 г. снизилась с 35,0% до 13,3% (р < 0,05, критерий Манна-Уитни). Тогда как этот показатель среди пациентов, оперированных традиционным способом, остается по-прежнему высоким - 50,0 - 38,1%.

Острый аппендицит. Отмечено значительное снижение абсолютного и относительного числа больных ОЛ - почти в 3 раза за последние годы в Санкт-Петербурге, В течение последних 15 лет послеоперационная летальность у больных, поступивших в первые сутки заболевания с ОА, ниже общероссийской и составляет 0,1-0,4%, а у больных, поступивших позже 24 часов, она составляет 0,3-0,5%. Сохраняется высокая летальность у больных пожилого и старческого возраста (старше 60 лет). Не снижается уровень поздней госпитализации: а 2004 г. позже 24 часов госпитализировано 2139 больных (44,19%), в 2005 г - 2209 (45,04%). В Мурманской области также сохраняется высокий уровень поздней операции при ОА.

Большинство экстренных операций (88,7%) по поводу заболеваний, протекающих под маской ОА, может быть выполнено малотравматичным лапароскопическим способом (рис.З, 4),

450

а да

3 -150 5 -ИН1 2

5 100 3 150 5 100 50 О

¡л

15(1

152

169

г он

'тгШШШ

153

гзо

172 ,

" 115'

;::::: ш

т

□ Лапа роскинич. операции

□ Традиционные операции (11=951)

199« 1т гооо 1001 2002 г<иц гом

Рис, 3. Доля лапароскопических операций при остром аппендиците (Александровская больница Санкт-Петербург)

□ Л з па рос коп и ч. он«ранни (0=958)

□ Традиционные операции (п=951)

1997 1998 1999 2000 2001 гш 2Ш 2004

Рис.4. Доли лапароскопических операций ирн остром аппендиците (Мурманская область)

Проанализированы результаты операций по поводу ОА у 1783 больных -941 (52,8%) мужчины и 842 (47,2%) женщин, лечившихся в Александровской больнице Санкт-Петербурга в период 2000-2003 гг Видеолапароскопическая техника использовалась с диагностической и лечебной целью у 1261 (70,7%) больного Частота расхождения клинического и лапароскопического диагнозов была наиболее высокой (превышала 60%) у женщин в возрасте до 20 лет и старше 70 лет Ни одно из лапароскопических заключений об отсутствии ОА в группе ЭВХ, в дальнейшем не было опровергнуто Различия касались и соотношения морфологических форм аппендицита (табл 13) Среди пациентов с лапароскопически диагностированным ОА гистологические проявления катарального аппендицита обнаружены лишь в 4 (0,4%) наблюдениях

Таблица 13

Соотношение морфологических форм аппендицита у оперированных

лапароскопическим и открытым способом

Морфологическая форма аппендицита Число морфологических заключений после вмешательств, п (%)

Лапароскопические аппендэктомии Открытые аппендэктомии

После лапароскопии Без лапароскопии

Катаральный 4 Г0.4%1 . 76 П 4.6%1

Флегмонозный 868 (83 8%) 150 (66,7%) 393 (75,3%)

Гангренозный 88 (8 5%) 67 (29,8%) 34 (6,5%)

Вторичный 4 (0,4%) - 8 (1,5%)

Хронический 72 (6,9%) 2 (0,9%) И (2,1%)

Без воспаления - 6 (2 7%) -

Всего 1036(100%) 225 (100%) 522 (100%)

Чувствительность ЭВХ в ' отношении ОА составила 98,7%, специфичность - 91,1% и точность - 95,8% Методика оказалась высокоинформативной в равной степени в руках опытных и начинающих хирургов

В общей сложности в ближайшем периоде после лапароскопической аппендэктомии осложнения отмечены у 50 (4,8%) больных Большую их часть составили раневое воспаление в пределах брюшной стенки (62%) и внутрибрюшинные абсцессы (34%) Летальных исходов после лапароскопической аппендэктомии не было В период 1992-1995 гг (до внедрения ЭВХ) частота послеоперационных раневых гнойных осложнений равнялась 7,9%, абсцессов брюшной полости — 1,5%, а послеоперационная летальность - 0,5% В период 2000-2003 гг эти показатели среди всех больных аппендицитом, включая оперированных открытым способом, составили соответственно 5,4%, 1,7% и 0,3% В Мурманской области внедрение ЭВХ технологии в экстренную хирургию ряда стационаров позволил за 2003-2005 гг значимо снизить послеоперационную летальность на 15,3 % (р < 0,05, критерий Манна-Уитни)

Острый холецистит. Широкое внедрение методики ЛХЭ в Санкт-Петербурге в 90-е годы XX века при желчнокаменной болезни, привело к тому, что в течение последних лет их количество начало уменьшаться, так, самый высокий показатель — 8683 операции - был зафиксирован в 1996 г В 1999 г он снизился до 6837, а в 2000 г составил 5350 операций При этом, по мере роста

опыта, метод стал широко применяться и при ОХ, что ведет к росту оперативной активности (рис 5)

70 68 -66 -64 -62 -60 -58 -56 ■ 54 -

¿V о?> о,* сД

^.сР»

к«3 к*

Ъ # ^ # ^ ^ ^ т у V > У V

годы

Рис. 5 Оперативная активность при остром холецистите в Санкт-Петербурге (1990 - 2005 гг)

Если среди всех ЛХЭ, произведенных в 1996 г, доля4 операций при ОХ равнялась нулю, то уже в 2003 г она составила 83,4% (416 чел ) из всех больных ОХ По мере накопления опыта лапароскопического оперирования частота конверсии при экстренной холецистэктомии за тот же период снизилась с 3,7% в 1996 г до 1,8% в 2000 г, а число осложнений - с 2,9% до 0,7% В 2002 - 2003 гг послеоперационная летальность при ОХ равнялась 2,04 и 1,97%, в 2005 — 1,3% (рис 6) По Ленинградской области этот показатель оказался несколько выше - 5,13 - 3,5% в 2000 - 2003 гг, а 2005 г - 3,63% В Мурманском регионе имеется дифференциация уровня летальности в стационарах с наличием эндовидеохирургии и широким применением ее при лечении больных летальность не превышает 2,2%,, при отсутствии методологии летальность возрастает до 4,5 - 5,5% В условиях периферии, где нет такого интенсивного внедрения ЭВХ в ургентную службу, уровень ЛХЭ на порядок ниже, что прямо коррелирует с уровнем летальности (р<0,05, г=0,78)

ю 8 б 4 2

годы

Рис 6 Послеоперационная летальность при остром холецистите в Санкт-Петербурге в 1985-2005 гг

Перфоративная язва желудка и ДПК. Относительное количество больных с перфоративной язвой среди всех острых хирургических заболеваний возросло за 15 лет в 2,5 раза и составило 6,2% в 1995 г и 5,13% в 2001 г

против 2,2% в 1982 г К 1996 году количество мужчин старше 60 лет возросло в 2 раза, а число женщин того же возраста в 4,9 раза, тогда как число лиц молодого возраста практически не изменилось По данным Александровской больницы, с 1999 г доля лапароскопических операций при перфоративных гастродуоденальных язвах стабильно составляет более 30%, достигнув своего максимума 59,3% (51 операция) - в 2004 г и 53,5% (53 операций) - в 2005 г Таким образом, примерно половина случаев перфоративной язвы может быть излечена применением ЭВХ технологии

В течение последних 15 лет послеоперационная летальность больных перфоративной язвой колебалась от 5,2% (1993 год) до 14% (1987 год) Средний уровень летальности составил 9,6%, в последние годы (2004, 2005) послеоперационная летальность снизилась до 5,45% и 5,16%, соответственно Основной причиной летальных исходов была поздняя госпитализация больных Так, в Санкт-Петербурге, в первые 6 часов от момента заболевания в 1996 г в стационары поступили только 24% больных Несмотря на улучшение этого показателя в последние годы (2004-2005), уровень поздней госпитализации (более 24 часов) остается близким к 30% Внедрение ЭВХ технологии позволило исключить понятие динамического наблюдения в неясных случаях

Кровоточащая язва желудка н ДПК. За последние 15 лет количество больных с ЖКК увеличилось в 2,4±0,2 раза за счет лиц старше 60 лет Послеоперационная летальность при ЖКК за 1985-2004 гг по всем регионам колебалась в пределах 2,4-15,7% Средний уровень летальности составил 7,8% В конце 2001 года в г Мурманске организована круглосуточная эндоскопическая служба, обладающая возможностью эндоскопического гемостаза при ЖКК в полном объеме, что позволило значительно снизить летальность Сравнительная динамика летальности при ЖКК в Мурманской области, где отсутствует круглосуточная лечебная эндоскопия, и Мурманске представлена на рис 8 Подобный эффект применения лечебной эндоскопии отмечен и в стационарах Санкт-Петербурга

8,00% 7,00% 6,00% 5,00% 4,00% 3,00% 2,00% 1,00% 0,00%

19Э1 1994 1995 1997 1999 2000 2001 2002 2003 2004

—♦—г Мурманск - В- Мурманская область Рис 8 Летальность при ЖКК в Мурманском регионе

Наблюдается тенденция снижения (практически в 2 раза) оперативной активности при кровоточащих язвах Приоритетом становится комбинирован-

ный эндоскопический гемостаз, позволяющий в 68% случаев добиться хорошего клинического результата и снизить летальность с 15 до 5%

Острая кишечная непроходимость н ущемленная грыжа. С 1985 по 2005 гг в ЛПУ Санкт-Петербурга в 1,5 раза увеличилось количество больных ОКН Уровень послеоперационной летальности за последние 10 лет существенно не изменился, составляя от 12,7 до 8,8% со снижением до 6,52% в 2002 году Характерным для Санкт-Петербурга, как и для России в целом, является рост обтурационной кишечной непроходимости вследствие злокачественных новобразований толстой кишки При этом отмечается рост оперативной активности, за последние годы она достигла 85 - 90% Если в отношении обтурационной непроходимости ЭВХ технологии представлены в большинстве случаев диагностической лапароскопией, то при спаечной непроходимости резервы применения ЭВХ технологии расширены

Ранняя спаечная непроходимость успешнее поддается ЭВХ лечению, чем непроходимость, возникающая в отдаленные от операции сроки Так, в 10 (90,9%) из 11 наших наблюдений спаечной непроходимости, развившейся на 3 -6 сутки после обычных аппендэктомий, гинекологических операций, операций на желудке и кишечнике, экстренное повторное полостное вмешательство благополучно удалось выполнить лапароскопическим способом В то же время при спаечной непроходимости, возникшей после лапаротомных операций в сроки от 2 месяцев до 4 лет, лапароскопическим путем ее смогли устранить лишь в 16 (53,3%) случаях из 30. Лапароскопия, предпринятая у диагностически неясных больных, позволила в 48% случаев выявить кишечную непроходимость (из них у 56% на ранней стадии) У 29% пациентов, оперированных по поводу ОКН, непроходимость удалось разрешить лапароскопическим доступом Еще у 15% больных применение лапароскопии позволило избежать ненужной лапаротомии

Применение лапароскопии не только позволяет провести дифференциальную диагностику, но и в большинстве случаев на ранних этапах выполнить адгезиолизис В тоже время, устранение ОКН ЭВХ способом считали нецелесообразным при перитоните и наличии клинических, рентгенологических и ультразвуковых признаков перрцоднения кишечника пром и жидкостью, что требует назоинтестинальной интубации

Ущемленная грыжа. В 90-х годах уровень заболеваемости ущемленными грыжами несколько стабилизировался и составлял от 5,5% в 1990 г до 6, 75% в 2005 г В Санкт - Петербурге на протяжении 2000 - 2005 гг отмечается стабилизация показателей общей и послеоперационной летальности в 2002 г общая летальность составила 4,35% (72 чел ), послеоперационная - 4,27% (68 чел ), в 2005 г - 3,22 и 2,96%, соответственно По сводным данным только 35 - 40% больных ущемленными грыжами поступают в стационары до 6 часов с момента заболевания, тогда как еще 35 - 41% из них госпитализируются уже спустя сутки

В отношении ОКН и ущемленной грыжи говорить о значимом влиянии ЭВХ технологии на снижение летальности и осложнений пока не приходится

(рис 9) В тоже время, диагностическая лапароскопия позвонила в неясных случаях верифицировать диагноз и избежать серьезных осложнений

Возможности ургентной ЭВХ при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости за последние десятилетие неуклонно возрастают (рис 9)

100% 80% 60% 40% 20% 0%

—•-Острый аппендицит л Острый холецистит

--Перфоративная язва —*— Острый панкреатит

1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2005 Острая кишечная непроходимость

—■— Ущемленные грыяси

Рис 9.Возможности эндовидеохирургии в хирургии острого живота в условиях многопрофильного стационара

Таким образом, за последние 15 лет в Санкт-Петебурге произошли значительные изменения в структуре острых хирургических заболеваний органов брюшной полости увеличение больных пожилого и старческого возраста (медиана возраста сместилась в среднем 19±3 3 лет), числа соматически отягощенных больных (на 42±6,7%), увеличение заболеваний, требующих значительно больших материальных затрат для их лечения (деструктивные панкреатиты - в 3 раза, желудочные кровотечения - в 3 раза), и заболеваний социального характера (токсические панкреатиты - в 3,2 раза, осложненная ЯБ желудка и ДПК - в 2,8 раза) В два раза возросла поздняя госпитализация пациентов, связанная как с поздней обращаемостью, так и с достаточно высоким уровнем тактических и диагностических ошибок Такие же

тенденции, но менее выраженные, характерны в условиях периферии, в частности в Ленинградской и Мурманской области На этом фоне сдержать ожидаемый рост летальности, и даже снизить ее в ряде нозологии, позволило широкое внедрение в ургентную хирургию принципов и технологий лечебной и диагностической эндоскопии и ЭВХ Это обусловлено значительным снижением инвазивности диагностики и травматичности оперативного лечения, в том числе и у соматически отягощенных больных с высоким операционным риском, обеспечением в подавляющем большинстве ранней верификации диагноза и индивидуального подхода в выборе тактики Данные преимущества позволяют нивелировать отрицательные тенденции на современном этапе, причем результаты лечения мало различаются в мегаполисе и на периферии

ВЫВОДЫ

1 За последние 15 лет в Санкт-Петебурге произошли значительные изменения в структуре острых хирургических заболеваний органов брюшной полости значительное увеличение больных пожилого и старческого возраста (медиана возраста сместилась в среднем на 19±3 3 лет), соматически отягощенных больных (на 42±6,7%), увеличение заболеваний с неблагоприятным прогнозом (деструктивные панкреатиты — в 3 раза, желудочные кровотечения - в 3 раза), и заболеваний социального характера (токсические панкреатиты - в 3,2 раза, осложненная язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки - в 2,8 раза) В два раза возросла поздняя госпитализация пациентов, связанная как с поздней обращаемостью, так и с достаточно высоким уровнем тактических и диагностических ошибок Такие же тенденции, но менее выраженные, .характерны в условиях периферии, в частности в Ленинградской и Мурманской области

2 Основными факторами роста летальности при остром животе явились изменения в его структуре, отсутствие единых тактических установок в лечебно-диагностического процессе, и возможности внедрения в ургентную хирургию новых лечебных технологий

3 Основным фактором снижения летальности при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости является широкое внедрение в ургентную хирургию, как в многопрофильном стационаре, так и в условиях периферии принципов и технологии лечебной и диагностической эндоскопии и эндовидеохирургии Это позволяет снизить инвазивность диагностики и тяжести оперативного вмешательства, особенно в ситуации высокого операционного риска, обеспечить раннюю диагностику заболевания, исключить неоправданные лапаротомии, выбрать адекватную лечебную тактику Данные преимущества позволяют нивелировав отрицательные тенденции в проблеме острого живота на современном этапе

4 При соблюдении единых принципов выбора диагностической и лечебной тактики на основе широкого использования ургентной лечебной и диагностической эндоскопии и эндовидеохирургической технологии результаты лечения существенно улучшаются и мало различаются в мегаполисе и на периферии

5 При осложненной язвенной болезни эндовидеохирургия позволяет снизить диагностические ошибки на 34%, практически исключает понятие динамического наблюдения при перфорации, снижает операционный риск у соматически отягощенных больных При желудочном кровотечении диагностическая и лечебная эндоскопия позволяет в 68% случаев добиться хорошего клинического результата и снизить летальность с 15 до 5%

При остром панкреатите лапароскопия позволяет внести кардинальные изменения в тактику, отказаться от ненужной лапаротомии, снизить тяжесть оперативного вмешательства, обеспечить верификацию патоморфологических изменений поджелудочной железы и парапанкреатического клетчаточного пространства

При остром холецистите эндовидеохирургическая технология является золотым стандартом диагностики и лечения, позволяет применять тактику раннего вмешательства, и снизить послеоперационную летальность до 2%

При остром аппендиците метод позволяет исключить напрасные аппендэктомии в 21,2%, верифицировать диагнозы, протекающие под маской аппендицита, и в 89% выполнить экстренное вмешательство

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Для снижения летальности при остром животе необходимо обеспечить

- снижение уровня социально-обусловленных заболеваний (токсических панкреатитов, язвенной болезни),

- раннюю обращаемость пациентов к врачу,

- адекватную лечебную тактику на основе диагностической и лечебной эндоскопии и эндовидеохирургии, предусматривающую снижение инвазивности диагностики и тяжести оперативногб вмешательства, разумные показания к операции в ситуации высокого операционного риска

2 Имеется клиническая целесообразность широкого внедрения в ургентную службу, как в многопрофильном стационаре, так и в провинциальных ЛПУ, принципов и технологии лечебной и диагностической эндоскопии и эндовидеохирургии при лечении больных острым животом,

3 Методом выбора оперативного вмешательства при осложненной язвенной болезни, острого панкреатита, острого холецистита, острого аппендицита являются методы эндоскопии и эндовидеохирургии

4 При диагностике и лечении больных с ущемленной грыжей и острой кишечной непроходимостью необходимо использовать традиционную методологию

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1 Борисов А Е Повреждение полых органов при лапароскопической холецистэктомии /А Е Борисов, К Г Кубачев, Л А Левин, А А Коваленко // Научно-практическая конференция Ассоциации хирургов Санкт - Петербурга Пушкинские горы, 2001 - С 47-50

2 Борисов А Е Травмы крупных сосудов при лапароскопической холецистэктомии /А Е Борисов, К Г Кубачев, Л А Левин, А А Коваленко // Научно-практическая конференция Ассоциации хирургов Санкт - Петербурга Пушкинские горы, 2001 - С 50-52

3 Борисов А Е Кровотечение в брюшную полость при лапароскопической холецистэктомии / А Е Борисов, К Г Кубачев, Л А Левин, А А Коваленко // Научно-практическая конференция Ассоциации хирургов Са^кт - Петербурга Пушкинские горы, 2001 - С 52-55

4 Борисов А Е Желчеистечение в брюшную полость после лапароскопической холецистэктомии / А Е Борисов, К Г Кубачев, Л А Левин, А А Коваленко // Научно-практическая конференция Ассоциации хирургов Санкт - Петербурга, Пушкинские горы, 2001 - С 55-57

5 Борисов А Е Повреждение внепечелочных желчных протоков при лапароскопической холецистэктомии / А Е. Борисов, К Г Кубачев, Л А Левин, А А Коваленко // Научно-практическая конференция Ассоциации хирургов Санкт-Петербурга, Пушкинские горы, 2001 -С 57-59

6 Коваленко А А Анализ хирургического лечения перфоративных и кровоточащих язв желудка и двенадцатиперстной кишки в Санкт-Петербурге за 20 лет / А Е Борисов, В П Акимов, Л В Кешелашвили // Актуальные проблемы прикладной анатомии, оперативной и клинической хирургии Материалы Росс научн конф с междунар участием, поев 75-летию проф , з д н РФ, член-корр РАМН, Симбирцева С А - СПб, 2004 - С 174-176

7 Борисов А Е Проблемы острого живота (ошибки, осложнения, летальность) / А Е Борисов, К Н Мовчан, В Ф Озеров, В П Акимов, К Г Кубачев, Л А Левин, С Е Митин, Е А Березникова, А А Коваленко // Учебное пособие Издание 2-е, дополненное - СПб Издательский дом СПбМАПО, 2004 - 175 с

8 Борисов А Е Эндовидеохирургические и рентгенохирургические вмешательства на органах живота, груди и забрюшинного пространства / А Е Борисов, К Н Мовчан, В П Акимов, К Г Кубачев, Л А Левин, С Е Митин, Е А Березникова, А А Коваленко//Под редакцией А Е Борисова Издание 2-е, расширенное и дополненное В2-хкн - СПб «Скифия-принт», 2006 - 1208 с

9 Борисов А Е Способ пилоруссохраняющей резекции желудка при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки// А Б Борисов, Ю Е Веселов, В П. Акимов А А Коваленко //Вестник хирургии - 2006, Т 166, № 4 - С 102-106.

10 Коваленко А А Структура Летальности при острйх хирургических заболеваниях органов брюшной полости и роль эндовидеохирургической технологии в ее снижении/ А А Коваленко, Ю Е Веселов, Л А Левин, Д А Творогов, ДБ Николенко// Здравоохранение Таджикистана, Душанбе - 2007, №1 - С 38 - 48

Список сокращений, использованных в автореферате

Дпк Двенадцатиперстная кишка

жкк Желудочно-кишечные кровотечения

кт Компьютерная томография

ло Ленинградская область

ЛПУ Лечебно-профилактическое учреждение

лхэ Лапароскопическая холецистэктомия

МРТ Магнитно-резонансная томография

МУЗ Муниципальное Учреждение Здравоохранения

окн Острая кишечная непроходимость

ОМС Обязательное медицинское страхование

ОА Острый аппендицит

ОП Острый панкреатит

ОХ Острый холецистит

РФ Российская Федерация

УЗИ Ультразвуковое исследование

ФГДС Фиброгастродуоденоскопия

эвх Эндовидеохирургия

ЯБ Язвенная болезнь

Подписано в печать 15.05.07 г. Тормат 60"84 1/16.

Объем 1.0 п. л. Тирас 10СГ экз. Заказ 120.

Типография "СП6МАП0" 191015,СПб.,ул.Кирочная д. 41

Актуальность темы. Сохранение численности и укрепление здоровья населения в сложных условиях социально-экономических реформ в России является одной из наиболее актуальных проблем современного здравоохранения (Дятченко О.Т. и соавт., 2003, Лисицын Ю.П., 2002). Отсутствие системной диспансеризации, единой системы профилактики, доступной и эффективной реабилитации хронической патологии с детского возраста внесли серьезный вклад в рост заболеваемости ургентной патологией органов брюшной полости, утяжеляют течение болезни на фоне соматического отягощения (Гриненко А.Я., 2003). В связи этим, острые хирургические заболевания, входящие в группу нозологий острого живота, сохраняют свое лидирующее положение в структуре госпитальной летальности, в ряде регионов положительной динамики не наблюдается (Ширяева А.С. 1996).

Сегодня одной из стратегических задач повышения эффективности здравоохранения является оптимизация объемов госпитального обслуживания, внедрение стационарозамещающих технологий, снижение сроков лечения при улучшении качественных характеристик лечебно-диагностического процесса за счет улучшения организации и технологии медицинского процесса. В связи с этим, анализ причин роста летальности и сравнение эффективности высоких хирургических технологий с традиционными подходами в диагностике и лечении нозологий острого живота - актуальная проблема на современном этапе.

Цель исследования: Улучшение результатов лечения больных с нозологиями острого живота в хирургических стационарах путем анализа причин летальности и определения путей ее снижения на основе внедрения новых методологических подходов и хирургических технологий

Задачи исследования:

1. Изучить тенденции в структуре основных форм острого живота и результаты оказания медицинской помощи больным острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости в лечебно-профилактических учреждениях Санкт-Петербурга, Мурманска, Ленинградской и Мурманской областей за последние 15 лет.

2. Определить факторы роста летальности при лечения больных острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости.

3. Выявить методологические пути улучшения результатов лечения больных острым животом с применением новых хирургических технологий с учетом возможностей лечебно-профилактических учреждений.

Научная новизна.

На основании сравнительного анализа данных о результатах лечения нозологий большой группы больных острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости в крупных многопрофильных стационарах и муниципальных больницах за последние 15 лет уточнены сведения о тенденциях в структуре острого живота, а также выявлены приоритеты в организации медицинской помощи больным острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости в ЛПУ. Определены причины негативных исходов и роста летальности при остром животе на современном этапе. Доказано, что круглосуточное применение современных инструментальных методов диагностики и использование малоинвазивных хирургических способов по сравнению с традиционными методами лечения больных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости позволяют ускорить время постановки правильного диагноза, своевременно определить тактику лечения и выбрать рациональный способ операций с учетом индивидуальных особенностей течения заболевания, уменьшить неоправданные показания к лапаротомии, снизить процент летальности и послеоперационных осложнений.

Показана зависимость результатов лечения больных острым животом в различных условиях материально-технического обеспечения ЛПУ от методологического подхода к лечению таких больных: при соблюдении единых принципов выбора диагностической и лечебной тактики на основе широкого использования эндовидеохирургической технологии результаты лечения ургентной патологии органов брюшной полости существенно улучшаются и мало различаются в мегаполисе и на периферии.

Практическая значимость.

Изучены тенденции развития патологии острого живота в современных условиях, определены недостатки в диагностике, тактике и лечении конкретной нозологии, дана сравнительная оценка эффективности методологических подходов с учетом доступности малоинвазивных технологий.

Установлено, что хирургическое лечение больных острым животом с помощью эндовидеотехнологий, наиболее оправдано при деструктивном панкреатите, перфоративной язве, остром холецистите, остром аппендиците.

Изучены отличительные особенности хирургической тактики в регионах с учетом оснащенности ЛПУ. Показано, что необоснованно редкое применение эндовидеотехнологии в условиях периферии обусловливает высокую частоту неудовлетворительных его результатов. Разработанные рекомендации по методологическим подходам к лечению больных с острым животом, приемлемых как в крупном многопрофильном стационаре, так и в провинциальном медицинском учреждении, позволяют проводить обоснованный индивидуальный выбор способа лечения, резко снизить уровень осложнений и летальности в целом и достигать оптимальных результатов хирургического лечения у каждого конкретного больного.

Положения, выносимые на защиту.

1. За последние 15 лет в Санкт-Петебурге произошли значительные изменения в структуре острых хирургических заболеваний органов брюшной полости, характеризующиеся:

- значительным увеличением больных с острым животом в общей популяции на фоне постарения населения, медиана возраста сместилась в среднем на 19±3,3 лет, увеличением числа соматически отягощенных больных (на 42±6,7%);

- увеличением заболеваний с неблагоприятным прогнозом (деструктивные панкреатиты - в 3 раза, желудочные кровотечения - в 3 раза);

- увеличением числа заболеваний социального характера (токсические панкреатиты - в 3,2 раза, осложненная язвенная болезнь желудка и ДПК -в 2,8 раза);

- в два раза возросла поздняя госпитализация пациентов, связанная как с поздней обращаемостью, так и с достаточно высоким уровнем тактических и диагностических ошибок.

Такие же тенденции, но менее выраженные, характерны в условиях периферии, в частности в Ленинградской и Мурманской области.

2. Базовым фактором снижения летальности в большинстве нозологий острого живота на современном этапе явился методологический - широкое внедрение в ургентную хирургию органов брюшной полости, как в многопрофильном стационаре, так и в условиях периферии принципов и технологии лечебной и диагностической эндоскопии и эндовидеохирургии, позволяющих:

- резко снизить инвазивность диагностики и травматичность оперативного лечения, в том числе у соматически отягощенных больных с высоким операционным риском;

- значительно ускорить диагностический процесс и обеспечить в подавляющем большинстве раннюю верификацию диагноза и стадирование патологического процесса;

- обеспечить индивидуальный подход в выборе тактики, в том числе в ситуации высокого операционного риска, исключить неоправданные лапаротомии.

Данные преимущества позволяют нивелировать отрицательные тенден-ции в проблеме острой хирургической патологии органов брюшной полости на современном этапе.

3. Имеется клиническая целесообразность широкого внедрения эндоскопических и эндовидеохирургических технологий в провинциальных ЛПУ при лечении больных острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости.

4. При соблюдении единых принципов выбора диагностической и лечебной тактики на основе широкого использования ургентной лечебной и диагностической эндоскопии и эндовидеохирургической технологии результаты лечения существенно улучшаются и мало различаются в мегаполисе и на периферии.

Апробация работы.

Материалы исследований доложены и обсуждены на научно-практической конференции Ассоциации хирургов Санкт-Петербурга (Пушкинские горы, 2001), Всероссийской конференции хирургов «Сложные и нерешённые вопросы в диагностике и лечении острого аппендицита, острой кишечной непроходимости и сочетанной травмы» (Санкт-Петербург, 2004), XI международной конференции хирургов (Омск, 2004), Российской научной конференции с международным участием, посвященной 75-летию проф. С.А. Симбирцева «Актуальные проблемы прикладной анатомии, оперативной и клинической хирургии» (Санкт-Петербург, 2004), на заседании общества хирургов Мурманской области (2005, 2006), на проблемной комиссии ГОУ ДПО СПб МАЛО Росздрава «Хирургия и сопутствующие специальности» (2006). По теме диссертации опубликованы 10 работ, в том числе 2 в рецензируемых изданиях, утвержденных ВАК РФ.

Реализация результатов работы. Результаты исследования внедрены в учебный процесс на кафедре хирургии им. Н.Д.Монастырского ГОУ ДПО СПбМАПО Росздрава, кафедре последипломного образования врачей Мурманской области ГОУ ДПО СПбМАПО Росздрава.

Основные положения диссертации используются в практической деятельности хирургических отделений ГУЗ Александровская больница (Санкт-Петербург), ГУЗ Мурманская областная клиническая больница, ГУЗ Мурманская городская клиническая больница скорой медицинской помощи, муниципальных учреждений здравоохранения Мурманской области (ЦГБ г-Мончегорска, г. Кировска, г. Североморска).

Структура и объем диссертации. Работа изложена на 163 страницах машинописного текста, включает введение, 4 главы, заключение с выводами и практическими рекомендациями. Указатель литературы содержит 106 работ отечественных и 85 зарубежных авторов. Текст иллюстрирован 54 таблицами, 44 рисунками.

ВЫВОДЫ

1. За последние 15 лет в Санкт-Петебурге произошли значительные изменения в структуре острых хирургических заболеваний органов брюшной полости: значительное увеличение больных пожилого и старческого возраста (медиана возраста сместилась в среднем на 19±3.3 лет), соматически отягощенных больных (на 42±6,7%), увеличение заболеваний с неблагоприят-ным прогнозом (деструктивные панкреатиты - в 3 раза, желудочные кровотечения - в 3 раза), и заболеваний социального характера (токсические панкреатиты - в 3,2 раза, осложненная язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки - в 2,8 раза). В два раза возросла поздняя госпитализация пациентов, связанная как с поздней обращаемостью, так и с достаточно высоким уровнем тактических и диагностических ошибок. Такие же тенденции, но менее выраженные, характерны в условиях периферии, в частности в Ленинградской и Мурманской области.

2. Основными факторами роста летальности при остром животе явились изменения в его структуре, отсутствие единых тактических установок в лечебно-диагностического процессе и возможности внедрения в ургентную хирургию новых лечебных технологий.

3. Основным фактором снижения летальности при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости является широкое внедрение в ургентную хирургию, как в многопрофильном стационаре, так и в условиях периферии принципов и технологии лечебной и диагностической эндоскопии и эндовидеохирургии. Это позволяет снизить инвазивность диагностики и тяжести оперативного вмешательства, особенно в ситуации высокого операци-онного риска, обеспечить раннюю диагностику заболевания, исключить неоправданные лапаротомии, выбрать адекватную лечебную тактику. Данные преимущества позволяют нивелировать отрицательные тенденции в проблеме острого живота на современном этапе.

4. При соблюдении единых принципов выбора диагностической и лечебной тактики на основе широкого использования ургентной лечебной и диагностической эндоскопии и эндовидеохирургической технологии результаты лечения существенно улучшаются и мало различаются в мегаполисе и на периферии.

5. При осложненной язвенной болезни лечебная и диагностическая эндоскопия и эндовидеохирургия позволяет снизить диагностические ошибки на 34%, практически исключают понятие динамического наблюдения при перфорации, снижают операционный риск у соматически отягощенных больных. При желудочном кровотечении диагностическая и лечебная эндоскопия позволяет в 68% случаев добиться хорошего клинического результата и снизить летальность с 15 до 5%.

При остром панкреатите эндовидеохирургия позволяет внести кардинальные изменения в тактику, отказаться от ненужной лапаротомии, снизить тяжесть оперативного вмешательства, обеспечить верификацию патоморфологических изменений поджелудочной железы и парапанкреатичес-ого клетчаточного пространства.

При остром холецистите эндовидеохирургическая технология является золотым стандартом диагностики и лечения, позволяет применять тактику раннего вмешательства, и снизить послеоперационную летальность до 2%.

При остром аппендиците метод позволяет исключить напрасные аппендэктомии в 21,2%, верифицировать диагнозы, протекающие под маской аппендицита, и в 89% выполнить экстренное вмешательство.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для снижения летальности при остром животе необходимо обеспечить:

- снижение уровня социально-обусловленных заболеваний (токсических панкреатитов, язвенной болезни);

- раннюю обращаемость пациентов к врачу;

- адекватную лечебную тактику на основе диагностической и лечебной эндоскопии и эндовидеохирургии, предусматривающую снижение инвазивности диагностики и тяжести оперативного вмешательства, разумные показания к операции в ситуации высокого операционного риска.

2. Имеется клиническая целесообразность широкого внедрения в ургентную службу, как в многопрофильном стационаре, так и в провинциальных ЛПУ, принципов и технологии лечебной и диагностической эндоскопии и эндовидеохирургии при лечении больных острым животом;

3. Методом выбора оперативного вмешательства при осложненной язвенной болезни, остром панкреатите, остром холецистите, остром аппендиците являются методы диагностической и лечебной эндоскопии и эндовидеохирургии.

4. При диагностике и лечении больных с ущемленной грыжей и острой кишечной непроходимостью необходимо использовать традиционную методологию.