Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Анализ эффективности дистального перемещения зубов различными методами

На правах рукописи

ПЫЛЁВА Наталия Вячеславовна

Анализ эффективности дистального перемещения зубов различными методами

14.01.14. - стоматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

□□3491102

Москва, 2010

003491102

Работа выполнена на кафедре ортодонтии ГОУ ДПО Российской Медицинской Академии последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научный руководитель доктор медицинских наук, профессор

Малыгин Юрий Михайлович

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор Шугайлов Игорь Александрович

доктор медицинских наук, профессор Косырева Тамара Фёдоровна

Ведущее учреждение

Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова

Защита состоится «_» февраля 2010 г. в_часов на заседании

диссертационного Совета Д 208.120.01 при Институте повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства (123182, г. Москва, Волоколамское шоссе, 30).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства (123182, г. Москва, Волоколамское шоссе, 30).

Автореферат разослан « /£ » января 2010 г.

Учёный секретарь диссертационного Совета д.м.н., профессор

Кипарисова Е.С.

Общая характеристика работы

Актуальность темы

Достаточно часто зубочелюстные аномалии являются следствием мезиального смещения боковых зубов, которое происходит физиологически; иногда физиологически, но чрезмерно; но главное - патологически в результате разрушения и ранней потери временных и постоянных зубов. Эффективность лечения нейтрального, дистапьного, а в ряде случаев даже мезиального прикуса во многом зависит от достижения дистапьного смещения боковых зубов (Малыгин Ю.М. 1999, 2005, 2009; Хорошилкина Ф.Я. 2006; Персии JI.C. 1990; Персии JI.C., Косырева Т.Ф. 1996; Косырева Т.Ф. с соавт., 1990; Алимова М.Я. 2009; Зернов A.B. 2000; Арсенина О.И. 2007; Варона А. 2001; Токаревич И.В. 2003; Шугайлов И.А. 2002; Craber Т.М. 2005; Karaman A.I. 2002). Дистальное перемещение верхних боковых зубов представляет собой трудную задачу и до настоящего времени нерешённую проблему. Нет данных об эффективности съёмной и несъёмной ортодонтической аппаратуры в сочетании с лицевыми дугами для достижения этой цели. Нет данных о сроках лечения вышеназванной патологии в зависимости от степени трудности ортодонтического лечения, от объёма оказываемой помощи, от вида применённой аппаратуры. Цель исследования

Анализ эффективности дистального перемещения зубов при использовании ортодонтического и комплексного метода лечения зубочелюстно-лицевых аномалий. Задачи исследования: 1. Изучить распространённость зубочелюстных аномалий, обусловленных мезиапьным смещением боковых зубов, а также особенности строения зубных, зубоальвеолярных, челюстных дуг, лицевого отдела черепа в целом при нейтральном и дистальном прикусе.

2. Определить степень трудности лечения, его планирующиеся сроки и объёмы у больных, нуждающихся в дистальном перемещении постоянных боковых зубов, и сравнить их с реальными сроками и объёмами при использовании различных методов лечения, а также в целом;

3. Изучить эффективность ортодонтического и комплексного лечения зубочелюстных аномалий, обусловленных мезиальным смещением боковых зубов, для совершенствования тактики и стратегии этой помощи.

4. Изучить эффективность действия внутриротовой съёмной и несъёмной аппаратуры, а также в сочетании с внеротовой аппаратурой для дистального перемещения боковых зубов.

Научная новизна:

- впервые доказано, что интенсификация лечения, применение инновационных технологий, сочетанное аппаратурное воздействие, а также использование вспомогательных хирургических мероприятий позволяют в целом получить экономию количества посещений больным врача до 43,8% вне зависимости от степени трудности лечения по группам и методам применённого лечения;

- впервые установлено, что спецификой дистального перемещения зубов является в целом достоверное среднестатистическое удлинение сроков лечения на 6 месяцев (20,2 %) вне зависимости от степени трудности лечения по группам и от применённого метода лечения;

- впервые установлены корреляционные зависимости между степенью трудности до и после лечения, запланированными и фактическими объёмами и сроками лечения;

- впервые выявлены изменения в строении зубоапьвеолярных и челюстных дуг до и после дистального перемещения зубов;

- оценена эффективность действия различной аппаратуры для дистализации постоянных боковых зубов.

Практическая значимость

Полученные результаты предлагается использовать не только для науки, но и для практического здравоохранения.

Выявленные изменения в строении зубоальвеолярных и челюстных дуг до и после дистального перемещения зубов рекомендуется использовать для повышения качества ортодонтической диагностики и лечения.

Установленные среднестатистические данные по степени трудности ортодонтического лечения пациентов с мезиальным смещением боковых зубов могут применяться для планирования специализированной ортодонтической помощи.

Установленные корреляционные зависимости между степенью трудности до и после лечения, запланированными и фактическими объёмами и сроками лечения представляют собой теоретическую базу для последующего регрессионного математического анализа, а с практической точки зрения могут быть использованы органами здравоохранения и страховой медицины.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Гипермезиальное смещение постоянных боковых зубов является частотой причиной аномалийного положения фронтальных зубов и различных аномалий прикуса.

2. В результате интенсификации лечения, применения инновационных технологий, комбинированного аппаратурного воздействия и вспомогательных хирургических мероприятий в целом достоверно достигается экономия в среднем до 20 посещений больным врача, т.е. до 43,8% от запланированного объёма лечения.

3. Среднестатистический объём лечения на каждого больного вне зависимости от степени трудности его лечения, но с учётом удельного веса встречаемости каждой из 4-" степеней трудности составил 25,33±0,32 посещения и с высокой вероятностью подтвердил научные данные Ю.М. Малыгина и A.M. Белого (1975).

4. Спецификой дистального перемещения постоянных боковых зубов является в целом достоверное удлинение среднестатистического срока лечения на 6 месяцев, т.е. на 20,2% от запланированного.

5. Лечебный эффект дистализации постоянных боковых зубов снижается от моляров к премолярам и сильнее это выражено на верхней челюсти. Публикации

Основное содержание диссертации опубликовано в 11 научных статьях.

Объём и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, пяти глав по результатам собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка. Она изложена на 332 страницах машинописного текста, иллюстрирована 51 рисунком, 71 таблицей, 3 диаграммами, 2 схемами. Библиографический список включает 286 источников, в том числе 157 отечественных, 94 иностранных авторов, 35 патентов и авторских свидетельств.

Содержание работы

Обзор литературы

Изучение литературных данных о физиологических и патофизиологических механизмах мезиального перемещения зубов, вследствие действия которых могут быть зубочелюстные аномалии: положения передних и боковых зубов, формы зубных дуг и аномалии прикуса, представляет научный и практический интерес. На основании результатов анализа данных литературы сформулированы цель и задачи исследования.

Материал и методы исследования

Для выполнения задач использовались клинические и лабораторные методы исследования, а полученные результаты были подвергнуты статистическому анализу.

Клиническое исследование

На обследование было принято 389 пациентов, из них на лечение 232 больных с различными зубочелюстными аномалиями, при которых имелось мезиальное смещение боковых зубов. Возраст больных был от 7 до 46 лет. Пациентов мужского пола было 101 человек, женского - 288. При мезиальном смещении боковых зубов пациенты женского пола почти в три раза чаще обращались за ортодонтической помощью. При установлении предварительного, симптоматического, функционального диагноза применялась методика Ю.М. Малыгина, определяли 27 основных видов прикуса, а при учёте разных контактов справа и слева до 81 разновидностей прикуса, а для установления дифференциального диагноза использовалась его топико-морфометрическая диагностика зубочелюстно-лицевых аномалий.

Количественное и процентное распределение пациентов

по виду прикуса, имевших мезиальное смещение боковых зубов

Нарушения Кол -во Кол -во Кол -во Всего

1 класс % II класс % III класс % кол -во %

1о агиттали Нейтральный 128 33 Дисталь-ный 238 61 Мезиаль-ный 23 6 389 100

1о ертикалн Нейтральный 78 20 Глубокий 272 70 Открытый 39 10 389 100

1о рансвер-али Нейтральный 153 39 Лингво-перекрестный 23 6 Вестибуло-перекрестный 213 55 389 100

После установления диагноза определялась степень трудности лечения по методике 8!еЬег1Ь-Малыгина и осуществлялось планирование его объёма и срока по методике Малыгина-Белого в зависимости от степени трудности. Анализ морфологических и функциональных нарушений и степени трудности их устранения был сделан у 226 больных из 232, его процентная характеристика представлена в диаграмме 1.

Процентная характеристика изученного материала до лечения в зависимости от степени его трудности и применённого метода лечения - ортодонтического или комплексного

Диаграмма 1

I II III IV

степень трудности лечения

□ ортодонтическое - 75 человек (100%) (без удаления отдельных зубов) ■ комплексное - 151 человек (100%) (с удалением отдельных зубов)

Анализ диаграммы свидетельствует, что ортодонтическое лечение было преимущественным (в 1,7-3,4 раза) при лечении больных простых и средней степени трудности. При лечении трудных и очень трудных больных преимущественным было комплексное лечение (в 1,5 - 5 раз). Количественная и процентная характеристика распределения больных по степени трудности до и после лечения, а также части больных, ещё его не закончивших, представлена на диаграмме 2.

Графическое сопоставление изученного материала до и после лечения в зависимости от степени выраженности морфологических и функциональных нарушений и трудности их устранения

Диаграмма 2

10,18

II III

степень трудности лечения

IV

■ до лечения было 226 человек (100%), их пик приходится на III группу (лечение трудное), суммарно простое лечение (I) и средней трудности (II) составляло 40.27%. а тоупное П1Г) и очень тпудное ilV) лечение 59.73%

□ после лечения: 75 человек вылечили полностью, а 151 человек, имевших «остаточные баллы трудности», для идентичности сравнения оценили как 100%. Их пик приходится на I группу (лечение простое), суммарно простое лечение (I) и средней трудности (II) составляло 97,91%, а трудное (III) и очень трудное лечение (IV) лишь 2,1%.

Анализ диаграммы 2 констатирует, что при дистальном перемещении боковых зубов вылечили полностью 75 пациентов, а у остальных больных наблюдали положительную динамику, т.е. переход больных из группы с более трудным лечением в группу более лёгкого лечения и так до излечения. У 133 человек из 151 лечение было закончено с хорошим результатом, несмотря на имевшиеся «остаточные баллы трудности» в пределах I степени,

так как был достигнут морфологический, функциональный и эстетический оптимум, гарантированный во времени; то есть оптимальная индивидуальная норма (по Ю.М. Малыгину).

Количественная характеристика применённой ортодонтической аппаратуры, использованной для дистального перемещения зубов Для дистального перемещения боковых зубов применялась различная ортодонтическая аппаратура: внутриротовая - съёмная и несъёмная, внеротовая, а также в различных сочетаниях. Всего было изготовлено и применено 821 ортодонтических аппаратов и приспособлений.

Количественная и процентная характеристика использованной ортодонтической аппаратуры для лечения 226 больных с различными разновидностями аномалий прикуса при мезиальном смещении боковых зубов представлены на диаграмме 3. Анализ использованной ортодонтической аппаратуры для дистализации боковых зубов при лечении различных разновидностей аномалий прикуса показал следующее, что при ортодонтическом лечении было использовано 1/3, а при комплексном лечении 2/3 от общего количества использованной аппаратуры.

Лабораторные исследования Для изучения эффективности лечения и анализа эффективности ортодонтической аппаратуры использовались не только клинические, но и лабораторные методы исследования: различные методы биометрического изучения диагностических моделей челюстей в целях диагностики зубочелюстных аномалий, уточнения показаний к удалению отдельных зубов при планировании лечения, оценки результатов лечения, анализа эффективности действия использованных ортодонтических техник для дистального перемещения боковых зубов, проверки эффективности применения различных съёмных и несъёмных техник и внеротовых систем для дистального перемещения боковых зубов.

Процентная характеристика использованной аппаратуры для лечения больных с мезиальным смещением боковых зубов с учетом применённого метода лечения Разновидности применённой аппаратуры

Диаграмма 3

Ортодонтический метод

Комплексный метод

Суммарно

□ 8 2,7% в 7 2,7% Об 9,9%,

Г 9 5,3% 1

1 1 17,3%.

□ 1 - внутрирот. съёмн.(мех.-6, функц.-З) несъёмн.-4

Ш 2 - внутирот. съёмн.(мех.-З) несъёмн.-2

О 3 - внутрирот. съёмн.(мех.-5, функц.-10) несъёмн.-10

□ 4 - внутрирот. съёмн.(функц.-1) несъёмн.-5

■ 5 - внутрирот. съёмн.(мех.-3, функц.-З) несъёмн.-5

^ 6 - внутрирот. съёмн.(мех.-1)

и несъёмн.-б

7 - внутрирот. съёмн.(мех.-1, функц.-1)

□ 8 - внутрирот. несъёмн.-2

■ 9 - внутрирот. съёмн.(мех.-2) несъёмн -2

Я 5

6,6%

□ 1 - внутрирот.съёмн.(мех.-1 ,функц.-1) несъёмн.-2: внерот.-!

Ш2-внутрирот.съёмн.(мех.-6,функц.-1)

□ 3 - внутрирот.съёмн.(мех.-14,функц.-10) несъёмн.-21, лицевая дуга-4

□ 4 - внутрирот.съёмн.(мех-1,функц.-З) несъёмн.-2

■ 5 - внутрирот,съёмн.(мех.-4,функц.-2) несъёмн.-4

□ 6 - внутрирот.съёмн.(мех.-9,функц-8) несъёмн -17, лицевая дуга-9

□ 7 - внутрирот.съёмн.(мех.-6,функц.-2) несъёмн. -2

□ 8 - внутрирот.съемн.(мех.-4) несъёмн.-3, лицевая дуга-1

■ 9 - внутрирот.съёмн.(мех.-5,функц.-1) несъёмн.-7

□ I - внутрирот.(съёмн.-11,несъёмн.-6) лицевая дуга-1

Н 2 - внутрирот.(съёмн.-10,несъёмн.-2)

□ 3 - внутрирот.(съёмн.-39,несъёмн.-31) лицевая дуга-4

□ 4 - внутрирот.(съёмн.-5,несъёмн.-7)

■ 5 - внутрирот.(съёмн.-12,несъёмн.-9)

□ 6 - внутрирот.(съёмн.-18,несъёмн.-23) лицевая дуга-9

□ 7 - внутрирот.(съёмн.-10,несъёмн.-2)

□ 8 - внутрирот.(съёмн.-4,несъёмн.-5) лицевая дуга-1

■ 9 - внутрирот.(съёмн.-8,несъёмн.-9)

Морфометрическое изучение диагностических моделей челюстей

Для дифференциальной диагностики зубных и зубоальвеолярных разновидностей аномалий прикуса у 94 больных применялась сегментарная формула Gerlach. Было изучено 226 пар диагностических моделей челюстей до и после лечения. Для дифференциальной диагностики зубоальвеолярных разновидностей аномалий прикуса применялись методы: A. Pont с индексами Linder-Harth и индекс Н.Г. Снагиной для изучения ширины зубных дуг; G.Korkhaus для изучения длины переднего отрезка зубных дуг; использовались поправки A.Schwarz для коррекции данных о ширине и длине зубных дуг в зависимости от формы лица; Schmuth, Gerlach, Schwarz, Fuss и Хорошилкиной для определения мезиального смещения боковых зубов; Howes для определения ширины и длины апикального базиса; а также индексы Tonn, Gerlach, Малыгина для пересчёта суммы верхних резцов от суммы нижних с учётом глубины резцового перекрытия..

Морфометрическое изучение рентгенограмм

При обследовании больных с мезиальным смещением боковых зубов использовались различные рентгенологические методы исследования: близкофокусные внутриротовые рентгенограммы зубов, обзорные рентгенограммы срединного нёбного шва, ортопантомограммы (ОПТГ) челюстей, боковые телерентгенограммы (ТРГ) головы. Рентгенологические исследования были сделаны у 159 больных на 260 ОПТГ-челюстей, на 88 ТРГ-головы.

Материал и методы исследования ортопантомограмм

Всего было изучено 351 ортопантомограмма челюстей: до лечения -139, в процессе лечения - 78, после его окончания - 121.1/3 ОПТГ-челюстей (105) до и после лечения была получена у больных, прошедших ортодонтическое лечение. У больных, прошедших комплексное лечение было изучено 120 ортопантомограмм. В качестве базовой была использована методика расчёта ОПТГ-челюстей, разработанная на кафедре ортодонтии

РМАПО, дополненная нами с учётом специфики этого научного исследования.

Боковые телерентгенограммы головы были изготовлены у больных при сомкнутых зубных рядах в привычной окклюзии. Всего было изучено 88 ТРГ-головы у 44 больных до и после лечения; из них 10 пациентов лечили ортодонтическим методом, а у 34 больных был использован комплексный метод лечения.

Определение топико-морфометрических особенностей строения лицевого отдела черепа при мезиальном смещении боковых зубов и различных разновидностях аномалий прикуса проводили по комплексной методике, применяемой на кафедре ортодонтии ГОУ ДПО РМАПО, где в основе методики использовалась методика Schwarz.

Статистические исследования

Перед научным анализом полученной информации все данные были статистически обработаны. Был сделан вариационный и корреляционный анализ всего нашего материала. Для этого были использованы стандартные компьютерные программы.

Результаты собственных исследований

Зубочелюстные аномалии, возникшие в результате мезиапьного смещения боковых зубов, проявляются в виде морфологических отклонений в зубочелюстной системе.

На лечение было принято 232 пациента, а продолжило 226 пациентов в возрасте от 7 до 46 лет. Результаты лечения нейтрального прикуса после дистального перемещения боковых зубов были проиллюстрированы, чтобы представить эффективность съёмной и несъёмной ортодонтической аппаратуры. Научный и практический интерес представляет информация об эффективности использования для дистального перемещения зубов аппаратов со стационарной опорой: лицевых дуг, губных бамперов, а также их сочетания со съёмной и несъёмной внутриротовой аппаратурой.

В клинических примерах указаны сроки лечения вышеназванной патологии, зависимость сроков и объёмов лечения от степени его трудности, от вида применённой аппаратуры.

В процессе лечения и изучения ОПТГ-челюстей полученные данные позволяют высказать мнение, что перед дистальным перемещением зачатков зубов, в частности третьих моляров, следует определить прогноз их прорезывания по методике кафедры (Ю.А. Ахмедханов, Ю.М. Малыгин). Имеет значение для прогноза прорезывания размер места для этих зубов и угол их наклона, так как наблюдалось не только благоприятное влияние дистально направленной тяги для выравнивания осевого положения этих зубов, но и, наоборот, её неблагоприятное влияние, когда зачаток зуба переходит из косого положения в горизонтальное и исчезает надежда на самостоятельное прорезывание этих зубов. Критический угол наклона 45° и более.

Сводный клиннко-статнстический анализ результатов лечения

Материалом для этого изучения послужили результаты анализа лечения 382 больных. Среднестатистический объём лечения в 25,53±0,32 посещения на каждого больного вне зависимости от степени трудности его лечения, но с учётом удельного веса встречаемости каждой из четырёх степеней трудности подтвердил ранее опубликованное мнение Ю.М. Малыгина и A.M. Белого. Этот показатель может иметь большое практическое значение для органов здравоохранения и страховой медицины при планировании и финансировании ортодонтической помощи, а также в определении кадровой политики!

Полученные данные полностью подтверждают экспериментальные данные Ю.М. Малыгина и A.M. Белого (1975) о том, что их методика позволяет индивидуальное планирование срока лечения с точностью 80%, а это имеет большое значение для повседневной ортодонтической практики.

Для изучения суммы произошедших изменений в форме и размере зубоальвеолярных дуг вне зависимости от знака «+» или «-» было изучено 40

пар диагностических моделей челюстей до и после ортодонтического лечения и 26 пар диагностических моделей челюстей до и после комплексного лечения. Вне зависимости от степени трудности среднестатистическая эффективность ортодонтического лечения составила 7,69±2,7 мм, а среднестатистическая эффективность комплексного лечения составила 4,85±2,22 мм. Разница между ними в эффективности 2,84 мм, но она статистически не гарантирована.

Установлена среднестатистическая экономия количества посещений между запланированным и фактическим объёмом лечения. Она составила в целом почти 20 посещений (19,9±0,48) вне зависимости от степени трудности лечения по группам и применённого метода лечения. При ортодонтическом методе лечения экономия была меньше и составила 18 посещений (18,47±0,69), а при комплексном более 21 посещения (21,43±0,69). Выявлены и описаны также объёмы лечения при разных степенях трудности ортодонтического и комплексного лечения. Экономия количества посещений явилась результатом интенсификации лечения, применения инновационных медицинских технологий, сочетанного аппаратурного воздействия и использования вспомогательных хирургических мероприятий.

Сравнительный анализ между планировавшимся и фактическими сроками лечения выявил специфику, присущую дистальному перемещению боковых зубов, которая заключалась в среднестатистическом удлинении сроков при любой степени трудности. При ортодонтическом методе фактический срок был больше на 7,4 ±1,0 мес. (25,77%), при комплексном -на 4,9 ±1,08 мес. (14,66%), а в целом лечение занимало 35,62 ±0,78 мес. и было на 6 мес. (20,2 %) больше запланированного (29,64±0,34 мес.). Увеличение срока лечения, с одной стороны, связано с трудностью и медленным перемещением зубов в дистальном направлении, т.е. против общего направления роста альвеолярных дуг и прорезывания зубов. С другой стороны, осложнениями, обусловленными мезиальным смещением боковых

зубов, какими являлись, чаще всего, ретенция верхних клыков и вторых нижних премоляров, а также дистопия третьих моляров.

Корреляционный анализ эффективности лечения позволил в зависимости от степени трудности и метода лечения, а также вне зависимости от них, то есть в целом, констатировать следующее:

- чем сильнее выражена патология, тем выше эффективность её лечения (г = 0,677);

- чем выше эффективность лечения, тем меньше «остаточных баллов трудности» (Г = -0,648);

- чем сильнее выражена патология, тем больше требуется объём лечения (г = 0,742);

- чем сильнее выражена патология, тем больше срок её лечения (I-= 0,677);

- чем больше объём лечения запланирован, тем возможна больше его экономия (г = 0,746);

- чем больше фактическое количество посещений, тем меньше разница между ним и запланированным, а значит возможность экономии уменьшается (г=-0,75), последняя зависит также от степени трудности этого лечения;

- чем продолжительнее фактическое лечение, тем меньше разница между ним и запланированным (г=-0,902) и на это имеет определенное влияние степень выраженности патологии.

Изучены диагностические модели челюстей 90 пациентов, имевших тесное положение зубов в боковом и (или) переднем сегменте зубных дуг как следствие мезиального смещения боковых зубов. Из них 62 больных получило ортодонтическое лечение, а комплексное - 28 больных.

На основании морфометрического изучения диагностических моделей челюстей установлено укорочение боковых сегментов зубных дуг как следствие мезиального смещения боковых зубов. После ортодонтического лечения боковой сегмент увеличивался как результат дистализации боковых

зубов, а после комплексного становился ещё меньше как следствие мезиального смещения боковых зубов на место удалённых по ортодонтическим показаниям.

После ортодонтического лечения увеличиваются овалы зубных дуг за счёт их расширения в переднем и заднем отделах, частично это расширение является результатом дистализации зубов при их смещении в более широкую часть зубной дуги, а также вследствие незначительного удлинения в переднем отрезке; оно сопровождается на верхней челюсти расширением и удлинением апикального базиса, а на нижней челюсти только удлинением. После комплексного лечения наблюдается расширение верхней зубной дуги только в переднем отделе и удлинение её переднего отрезка, которые сопровождаются сужением и укорочением апикального базиса и это результат дистального перемещения верхних клыков и иногда первых премоляров в широкую часть верхней зубной дуги, а верхних моляров, в её узкую часть на место удалённых зубов; уменьшается овал нижней зубной дуги, который сопровождается сужением и укорочением апикального базиса.

При сравнении данных ортодонтического лечения со средней индивидуальной нормой подтверждаются типичные нарушения до лечения, а после происходит нормализация формы и размера зубных дуг, а также апикального базиса на верхней челюсти и только частично на нижней челюсти. При сравнении данных комплексного лечения со средней индивидуальной нормой до лечения выявляются более резко выраженные нарушения, что является одним из показаний к предварительному удалению отдельных зубов на верхней челюсти, а на нижней челюсти изменения зубной дуги были не столь значительны. Однако они сопровождались достоверным укорочением апикального базиса. После лечения нормализовалась ширина верхней зубной дуги за счёт дистализации клыков и иногда первых премоляров, но в области моляров она осталась достоверно суженной, несмотря на её расширение в процессе лечения, так как это эффект мезиального сдвига моляров в узкую часть дуги; нормализовался передний

отрезок верхней зубной дуги и почти полностью была сбалансирована длина апикального базиса; усилилось сужение нижней зубной дуги как реакция на удаление отдельных зубов.

В результате изучения строения лицевого отдела черепа при нейтральном прикусе выявлены при сравнении с нормой его особенности до и после лечения. Причины аномалийного положения зубов были в основном зубные и зубоальвеолярные, а размеры челюстей в целом были в пределах нормы. Обнаружен достоверный мезиальный наклон нижних первых моляров на 5,65±2,25° как одна из причин аномалийного положения фронтальных зубов и показание к дистапизации боковых зубов, было углублено резцовое перекрытие; всё это нарушало эстетику зубов и лица. После лечения обнаружены благотворные изменения в зубоапьвеолярной зоне, которые отражались в определённой степени на строении лицевого отдела черепа, что свидетельствует об эффективности дистализации боковых зубов, несмотря на то, что показатели нормы не были достигнуты полностью.

Сравнительная оценка результатов ортодонтического и комплексного лечения нейтрального прикуса позволила отметить следующее:

- отсутствие до лечения отличий между всеми 59 ТРГ-параметрами позволяет рассматривать обе группы как практически идентичные и использовать их для сравнения после лечения;

- после ортодонтического лечения наклон шестых зубов был достоверно меньше, чем после комплексного и в целом он соответствовал норме;

- после ортодонтического лечения происходила нормализация длины зубных дуг и углового положения зубов, а при комплексном, наоборот, их сокращение на 2-3 мм, ретрузия фронтальных зубов при мезиальном наклоне боковых и менее заметное зубоальвеолярное удлинение;

- после ортодонтического лечения удалось достигнуть дистализации вторых моляров, наблюдались тенденции: к интенсификации роста

вторых моляров, краниальной части, апикального базиса верхней челюсти и подбородочного отдела, сагиттальному и вертикальному удлинению нижней челюстной дуги; — после комплексного лечения достоверно увеличился только угол свидетельствующий о приросте тела нижней челюсти и имелась тенденция к ретрузии верхних резцов, укорочению верхней дуги, увеличению базального угла и др.

В результате изучения строения лицевого отдела черепа при дистальном прикусе выявлены по сравнению с нормой специфические особенности, которые в целом можно характеризовать как максилярную прогнатию и мандибулярную ретрогнатию. После лечения наблюдался прирост в области основной кости, который не удалось сдержать, несмотря на тормозящее влияние аппаратуры для дистапизации верхних зубов и даже удаление отдельных верхних зубов по ортодонтическим показаниям. В верхнечелюстном участке практически почти удалось сдержать рост верхней челюсти вперёд и уменьшить лицевой угол на 1,84±0,75° благодаря дистальному перемещению верхних зубов и, отчасти, благодаря удалению отдельных из них, уменьшить угол наклона шестых зубов (на 9,82±2,62°), сократить верхнюю зубную дугу (на 2,24±1,1 мм). В нижнечелюстном участке достигли компенсационного прироста нижней челюсти и её апикального базиса, а межчелюстной угол почти достиг нормы. Были явные благоприятные зубные и зубоальвеолярные изменения, что положительно отразилось на зубной эстетике и эстетике лица.

Сравнительная оценка результатов ортодонтического и комплексного лечения дистального прикуса позволила констатировать, что изменения в краниальной части и верхней челюсти были почти идентичные. В верхнечелюстном участке достоверные изменения были только в зубоальвеолярной зоне. Они выражались при ортодонтическом лечении в зубоальвеолярном уменьшении в области шестых зубов и изменении позиции этих зубов относительно точки Ос; имелась благоприятная

тенденция к сокращению длины зубной дуги и уменьшению лицевого угла. При комплексном лечении телерентгенологический эффект был более выражен, так как достоверно удалось укоротить верхнюю зубную дугу и полностью сдержать рост верхней челюсти в длину, уменьшить лицевой угол, но это сопровождалось сильным мезиальным смещением и наклоном шестых зубов. В нижнечелюстном участке лечебный эффект обеих методов был сходный, но был более отчетливо выражен при ортодонтическом лечении.

После оценки эффективности различной ортодонтической аппаратуры нами было сделано следующее заключение:

- использование эджуайз-техники и страйт-вайер техники показало её высокую эффективность для зубоальвеолярной перестройки и положительное влияние на рост и развитие гнатической части лицевого отдела черепа;

- в результате использования ортодонтического метода лечения эффективность действия несъёмной аппаратуры была существенно повышена при её сочетании с лицевыми дугами, губными бамперами, распорными пружинами и аппаратами для быстрого раскрытия срединного нёбного шва;

- в результате использования комплексного метода эффективность действия несъёмной аппаратуры также была повышена при её сочетании с вышеописанными аппаратами.

Выводы

1. Встречаемость зубочелюстных аномалий, обусловленных мезиальным смещением боковых зубов среди пациентов, обратившихся за ортодонтической помощью: при нейтральном прикусе - 30, 7 %; дистальном - 45, 8 %. Частота встречаемости 9 разновидностей дистапьного прикуса: 1 - 8 %; 2 - 5,3 %; 3 - 32,7 %; 4 - 5,4 %; 5-9,3 %; 6 - 22, 1 %; 7-5,3 %; 8 - 4,4 %; 9 - 7,5 %.

2. Гипермезиальное смещение постоянных боковых зубов, обусловленное «факторами риска», является частой причиной аномалийного положения фронтальных зубов и различных аномалий прикуса. При этом в целом лечение этой патологии относится к категории «трудное» (III степень), так как в среднем равняется 46,16±0,35 баллам трудности, но его клиническая эффективность высокая и составляет 93,5% («устранённых» 43,15±0,48 балла).

3. В результате интенсификации лечения, применения инновационных технологий, комбинированного аппаратурного воздействия и вспомогательных хирургических мероприятий в целом достоверно достигается экономия в среднем до 20 посещений больным врача, т.е. до 43,8% от запланированного объёма лечения.

4. Среднестатистический объём лечения на каждого больного вне зависимости от степени трудности его лечения, но с учётом удельного веса встречаемости каждой из 4-* степеней трудности составил 25,33±0,32 посещения и с высокой вероятностью подтвердил научные данные Ю.М. Малыгина и A.M. Белого (1975 г.).

5. Спецификой дистального перемещения постоянных боковых зубов является в целом достоверное удлинение среднестатистического срока лечения на 6 месяцев, т.е. на 20,2% от запланированного.

6. Клинико-статистический корреляционный анализ эффективности лечения позволил в целом констатировать:

— чем сильнее выражена патология (в баллах), тем выше её эффективность лечения; тем меньше остаточных баллов трудности после лечения;

— чем сильнее выражена патология, тем требуется больший объём лечения и срок её лечения;

— чем больше количество посещений запланировано, тем большая возможность их экономии; последняя зависит также от степени трудности этого лечения;

- чем продолжительнее фактический срок лечения, тем меньше разница между ним и запланированным.

7. Биометрический анализ эффективности дистального перемещения постоянных боковых зубов свидетельствует в ряде случаев о такой возможности и целесообразности, поскольку может рассматриваться как альтернатива удалению отдельных зубов по ортодонтическим показаниям. Лечебный эффект дистализации постоянных боковых зубов снижается от моляров к премолярам и сильнее это выражено на верхней челюсти.

8. Телерентгеноморфометрический анализ эффективности дистализации постоянных боковых зубов при нейтральном прикусе показал следующее:

- по сравнению с нормой нет существенных отличий в размерах и положении краниальной и гнатической части лицевого отдела черепа, отклонения преимущественно в зубной и зубоапьвеолярной зоне;

- после лечения об эффективности дистализации боковых зубов в целом указывало увеличение угла ШеСи, зубоальвеолярное удлинение в области моляров, достоверное улучшение осевого положения нижних первых моляров и аппозиционный прирост костной ткани под влиянием нижнегубного бампера и эджуайз-техники;

- ортодонтический метод лечения позволил достигнуть достоверно дистализации вторых постоянных моляров (верхних на 3,19 мм; нижних — на 3,94 мм), сагиттального и вертикального удлинения нижней зубной дуги, интенсификации роста краниальной и гнатической частей лица.

- комплексный метод лечения позволил достигнуть достоверно увеличения только угла »АР§, который свидетельствовал о приросте тела нижней челюсти.

9. Телерентгеноморфометрический анализ эффективности дистализации постоянных боковых зубов при дистальном прикусе показал следующее:

- в краниальной части, верхнегнатическом и нижнегнатическом участках наблюдаются особенности, которые можно диагностировать как максилярную прогнатию и мандибулярную микрогнатию; в зубоальвеолярной зоне имелось увеличение угла наклона верхних и уменьшение угла наклона нижних первых моляров с одновременным уменьшением расстояния до апекса дистального корня;

- после лечения наблюдался общий прирост основной кости; удалось сдержать рост верхней челюсти вперёд и даже уменьшить лицевой угол (на 1,84 ±0,75°), уменьшить угол наклона шестых зубов и сократить верхнюю зубную дугу; достигли компенсационного прироста нижней челюсти и её апикального базиса.

10. Сравнительный анализ ортодонтического и комплексного методов лечения для дистального перемещения постоянных боковых зубов позволил выявить сильные и слабые стороны каждого метода лечения и специфические особенности при их использовании для лечения больных с различной патологией.

11. Оценка эффективности различной ортодонтической аппаратуры позволила сделать следующее заключение:

- использование эджуайз-техники и страйт-вайер техники показало её высокую эффективность для зубоальвеолярной перестройки;

- в результате использования ортодонтического метода эффективность действия несъёмной аппаратуры была существенно повышена при её сочетании с лицевыми дугами, губными бамперами, распорными пружинами и аппаратами для быстрого раскрытия срединного нёбного шва;

- в результате использования комплексного метода эффективность действия несъёмной аппаратуры также была повышена при её сочетании с вышеописанными аппаратами.

Практические рекомендации

1. Учёт описанных «факторов риска» возникновения гипермезиального перемещения боковых зубов может способствовать улучшению профилактики, дифференциальной диагностики, качества лечения и прогноза обусловленных ими аномалий прикуса.

2. Установленные среднестатистические данные по степени трудности лечения пациентов с мезиальным смещением боковых зубов могут быть полезными для планирования работы врача-ортодонта.

3. Установленные среднестатистические данные об объёме лечебной помощи (в посещениях) полезны для планирования этой помощи при устранении мезиального смещения боковых зубов.

4. Базовый среднестатистический объём лечения (25,53±0,32 посещения) может иметь большое практическое народнохозяйственное значение для органов здравоохранения и страховой медицины.

5. При дистальном перемещении боковых зубов установлено удлинение сроков лечения вне зависимости от степени трудности этого лечения и от применённого метода лечения, что является специфическим фактором, который рекомендуется учитывать в широкой ортодонтической практике.

6. Выявленные изменения в строении зубоальвеолярных дуг до и после лечения могут быть использованы для повышения качества ортодонтической диагностики при нейтральном и дистальном прикусе для контроля эффективности дистализации боковых зубов, а также могут быть использованы в диагностических и прогностических целях в широкой практике.

7. Для дистального перемещения постоянных боковых зубов предпочтительно использовать механотерапию с помощью съёмных, а лучше

несъёмных современных конструкций ортодонтических аппаратов - типа эджуайз-и страйт-вайер техники.

8. Для лечения сагиттальных аномалий прикуса предпочтительно использовать функциональную терапию с помощью съёмных функционально-действующих, а также съёмных и несъёмных функционально-направляющих ортодонтических аппаратов.

Список публикаций по теме диссертации

1. Пылёва Н.В. Применение ортодонтических аппаратов для дистализации боковых зубов в историческом аспекте // Стоматолог. - 2007. - №9. - С. 14-16.

2. Малыгин Ю.М., Минаева И.Н., Берсенёв A.B., Пылёва Н.В. Потребность в ортодонтическом лечении глубокого прикуса у курсантов первого московского кадетского корпуса // Сборник научно-практических материалов, посвящённый 25-летию кафедры ортодонтии РМАПО. - М., 2005.-С. 57-58.

3. Малыгин Ю.М., Тайбогарова С.С., Малыгин М.Ю., Пылёва Н.В. Качественная характеристика результатов лечения дистального прикуса с помощью несъёмных аппаратов по данным оценки 6 ключей окклюзии по Эндрюсу // Сборник научно-практических материалов, посвящённый 25-летию кафедры ортодонтии РМАПО. - М., 2005. - С. 274 - 278.

4. Малыгин Ю.М., Минаева И.Н., Берсенёв A.B., Пылёва Н.В. Распространённость зубочелюстных аномалий у курсантов школы-интерната «1 Московский кадетский корпус» // Сборник научных трудов 7-й научно-практической конференции врачей-стоматологов, посвящённой 15-летию стоматологического факультета АГМУ. - Барнаул, 2005.-С. 183- 185.

5. Малыгин Ю.М., Пылёва Н.В., Тайбогарова С.С. Результаты применения инновационных технологий при дистальном перемещении боковых зубов по данным клинико-статистического анализа // Стоматология XXI.

Эстафета поколений: сб. трудов научно-практической конференции, посвященный 5-летию студенческого научного общества стоматологического факультета. - М., 2009. — С. 82 - 83.

6. Малыгин Ю.М., Пылёва Н.В., Тайбогарова С.С. Анализ результатов комплексного лечения аномалий прикуса, обусловленных мезиальным смещением боковых зубов // Стоматолог. - 2009. - №1-2. - С. 37 - 41.

7. Малыгин Ю.М., Пылёва Н.В., Тайбогарова С.С. Анализ срока и объёма ортодонтического метода лечения при дистальном перемещении зубов // Материалы XIV межд. конф. челюстно-лицевых хирургов. - СПб, 2009. -С. 112-113.

8. Малыгин Ю.М., Пылёва Н.В., Тайбогарова С.С. Морфометрические изменения при дистальном перемещении боковых зубов // Стоматология XXI. Эстафета поколений: сб. трудов научно-практической конференции, посвящённый 5-летию студенческого научного общества стоматологического факультета. - М., 2009. - С. 83 - 85.

9. Малыгин Ю.М., Пылёва Н.В. Оценка эффективности различной ортодонтической аппаратуры при лечении дистального перемещения боковых зубов // Клиническая стоматология. - 2009. — №3. - С. 62 - 65.

Ю.Малыгин Ю.М., Пылёва Н.В., Тайбогарова С.С. Сравнительная характеристика результатов ортодонтического и комплексного методов лечения мезиального смещения боковых зубов // Стоматология XXI. Эстафета поколений: сб. трудов научно-практической конференции, посвящённый 5-летию студенческого научного общества стоматологического факультета. - М., 2009. - С. 85 - 86.

11.Тайбогарова С.С., Малыгин М.Ю., Пылёва Н.В., Сафи Р.А. Сравнение результатов ортодонтического лечения с удалением отдельных зубов и «пробного лечения», когда такое удаление не было осуществлено // Стоматология XXI. Эстафета поколений: сб. трудов научно-практической конференции, посвящённый 5-летию студенческого научного общества стоматологического факультета. - М., 2009. - С. 129 - 130.

Отпечатано в типографии ООО «БИС», E-mail: 22548bis@mail.ru Объём 1 п.л. Тираж 120 экз. Подписано в печать 04.01.2010 г. Заказ № 1.

Очень часто встречаются зубочелюстные аномалии, возникшие в результате мезиального смещения боковых зубов, которое может быть проявлением влияния физиологических и патофизиологических факторов. Мезиальный наклон или смещение моляров и премоляров вызывает укорочение зубных дуг и недостаток места для фронтальных зубов. При этом зубы нередко располагаются вне зубной дуги. Морфологические отклонения в зубочелюстной системе, как привило, сочетаются с нарушениями функций: закрывания рта, жевания, глотания, дыхания, речи. Аномалии положения фронтальных зубов, чаще в виде скученности, создают неблагоприятные условия для гигиены полости рта; провоцируют возникновение кариеса, гингивита и пародонтита. В конечном счете, это все приводит к нарушению эстетики зубов и лица.

Зубочелюстные аномалии, возникшие в результате мезиального смещения боковых зубов, чрезвычайно трудно поддаются исправлению, поскольку зубы в процессе роста, развития и формирования, а также акта жевания и под давлением прорезающихся позади них зубов постоянно двигаются мезиально. В связи с этим часто встает вопрос о предварительном удалении отдельных зубов для создания за счёт них места остальным, неправильно стоящим, зубам. Лечение без предварительного удаления отдельных зубов часто представляет собой очень трудно достижимую цель и до настоящего времени нерешённую проблему. Практически нет научных данных об эффективности съёмной и несъёмной ортодоитической аппаратуры для этой цели, а имеющиеся практические сведения противоречивы. Представляет научный и практический интерес информация об эффективности использования для дистального перемещения зубов аппаратов со стационарной опорой: лицевых дуг, губных бамперов, микроимплантов и других; а таюке их сочетания со съёмной и несъёмной внутриротовой аппаратурой. В литературе не даны научно-обоснованные сроки лечения вышеназванной патологии, а практические данные носят отрывочный характер. Нет сведений о зависимости сроков и объёмов лечения от степени его трудности, от вида применённой аппаратуры, от суммы произошедших изменений в процессе лечения.

Цель настоящего исследования: анализ эффективности дистального перемещения зубов при использовании ортодонтического и комплексного метода лечения зубочелюстно-лицевых аномалий.

Для достижения этой цели мы решали следующие задачи:

1) изучить распространённость зубочелюстных аномалий, обусловленных мезиальным смещением боковых зубов, а также особенности строения зубных, зубоальвеолярных, челюстных дуг лицевого отдела черепа в целом при нейтральном и дистальном прикусе;

2) определить степень трудности лечения, его планирующиеся сроки и объёмы у больных, нуждающихся в дистальном перемещении постоянных боковых зубов; и сравнить их с реальными сроками и объёмами при использовании различных методов лечения, а также в целом;

3) изучить эффективность ортодонтического и комплексного лечения зубочелюстных аномалий, обусловленных мезиальным смещением боковых зубов, для совершенствования тактики и стратегии этой помощи;

4) изучить эффективность действия внутриротовой съёмной и несъёмной аппаратуры, а также в сочетании с внеротовой аппаратурой для дистального перемещения боковых зубов.

Структура и объём диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, пяти глав по результатам собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка. Она изложена на 332 страницах машинописного текста, иллюстрирована 51 рисунком, 71 таблицей, 3

выводы

1. Встречаемость зубочелюстных аномалий, обусловленных мезиальным смещением боковых зубов среди пациентов, обратившихся за ортодонтической помощью: при нейтральном прикусе — 30, 7 %; дистальном

- 45, 8 %. Частота встречаемости 9 разновидностей дистального прикуса : 1

- 8 %; 2 - 5,3 %; 3 - 32, 7 %; 4 - 5,4 %; 5-9,3 %; 6 - 22, 1 %; 7-5,3 %; 8 -4,4 %; 9 - 7,5 %.

2. Гипермезиальное смещение постоянных боковых зубов, обусловленное описанными нами «факторами риска», является частой причиной аномалийного положения фронтальных зубов и различных аномалий прикуса. При этом в целом лечение этой патологии относится к категории «трудное» (III степень), так как в среднем равняется 46,16±0,35 баллам трудности, но его клиническая эффективность высокая и составляет 93,5% («устранённых» 43,15±0,48 балла).

3. В результате интенсификации лечения, применения инновационных технологий, комбинированного аппаратурного воздействия и вспомогательных хирургических мероприятий в целом достоверно достигается экономия в среднем до 20 посещений больным врача, т.е. до 43,8% от запланированного объёма лечения.

4. Среденестатистический объём лечения на каждого больного вне зависимости от степени трудности его лечения, но с учётом удельного веса встречаемости каждой из 4-х степеней трудности составил 25,33±0,32 посещения и с высокой вероятностью подтвердил научные данные Ю.М. Малыгина и A.M. Белого (1975 г.)

5. Спецификой дистального перемещения постоянных боковых зубов является в целом достоверное удлинение среднестатистического срока лечения на 6 месяцев, т.е. на 20,2% от запланированного.

6. Клинико-статистический корреляционный анализ эффективности лечения в целом позволил констатировать следующее: чем сильнее выражена патология (в баллах), тем выше её эффективность лечения; а чем она выше, тем меньше «остаточных баллов трудности» после лечения; чем сильнее выражена патология, тем требуется больший объём лечения и срок её лечения; чем большее количество посещений запланировано, тем большая возможность их экономии; но чем больше нарастает фактическое количество посещений, тем меньшая разница между ним и запланированным; а значит, возможность экономии падает; последняя зависит также от степени трудности этого лечения; чем продолжительнее фактический срок лечения, тем меньше разница между ним и запланированным; но на это имеет определенное влияние степень выраженности патологии.

7. Биометрический анализ эффективности дистального перемещения постоянных боковых зубов свидетельствует в ряде случаев о такой возможности и даже целесообразности, поскольку оно может рассматриваться как альтернатива удалению отдельных зубов по ортодонтическим показаниям.

В целом лечебный эффект дистализации постоянных боковых зубов снижается от моляров к премолярам и сильнее это выражено на верхней челюсти.

8. Телерентгеноморфометрический анализ эффективности дистализации постоянных боковых зубов при нейтральном прикусе позволил констатировать следующее: по сравнению с нормой нет существенных отличий в размерах и положении краниальной и гнатической частей лицевого отдела черепа; Ъ

- отклонения преимущественно в зубной и зубоальвеолярной зоне, хотя, в целом, длина обеих зубных дуг была в пределах нормы; имелся, например, мезиальный наклон нижних первых моляров (5,65±2,25°), как одна из причин аномалийного положения зубов;

- после лечения об эффективности дистализации боковых зубов в целом указывало увеличение ^С- NSeGn, зубоальвеолярное удлинение в области моляров, достоверное улучшение осевого положения нижних первых моляров и аппозиционный прирост костной ткани под влиянием нежнегубного бампера и эджуайз-техники;

- ортодонтический метод лечения позволил достигнуть достоверно дистализации вторых постоянных моляров (верхних на 3,19мм; нижних на 3,94мм), сагиттального и вертикального удлинения нижней зубной дуги, интенсификации роста краниальной и гнатической частей лица, благотворно влияющих на его эстетику (-^CGnCoGo, -^CNSeGn);

- комплексный метод лечения позволил достигнуть достоверно увеличения только -^CNAPg, который свидетельствовал о приросте тела нижней челюсти; имелись также другие положительные сдвиги, но они не были статистически гарантированными.

9. Телерентгеноморфометрический анализ эффективности дистализации постоянных боковых зубов при дистальном прикусе позволил констатировать следующее:

- по сравнению с нормой в краниальной части, верхнегнатическом и нижнегнатическом участках наблюдаются особенности, которые можно диагностировать как максиллярную прогнатию и мандибулярную микрогнатию; а в зубоальвеолярной зоне имелось увеличение угла наклона верхних и уменьшение угла наклона нижних первых моляров с одновременным уменьшением расстояния до апекса дистального корня; а это приводило к появлению сагиттальной щели, зубоальвеолярному удлинению в области резцов и углублению резцового перекрытия; после лечения, в целом, наблюдался общий прирост основной кости, несмотря на тормозящее влияние аппаратуры для дистализации верхних зубов и даже удаления отдельных верхних зубов по ортодонтическим показаниям; удалось сдержать рост верхней челюсти вперёд и даже уменьшить лицевой угол (на 1,84±0,75°), уменьшить угол наклона шестых зубов и сократить верхнюю зубную дугу; достигли компенсационного прироста нижней челюсти и ее апикального базиса, которые сопровождались благотворными изменениями параметров нижней зубной дуги; сравнительная оценка результатов ортодонтического и комплексного методов лечения показала, что: изменения в краниальной части были практически одинаковые; в верхнечелюстном участке изменения достоверные были только в зубоальвеолярной зоне и клинико-рентгенологический эффект был более выраженным при комплексном методе лечения; а в нижнечелюстном участке лечебный эффект был сходный, но сильнее выраженным при ортодонтическом методе лечения.

10. Сравнительный анализ ортодонтического и комплексного методов лечения для дистального перемещения постоянных боковых зубов и обусловленных этим аномалий прикуса с помощью клинических и лабораторных методов позволил: выявить сильные и слабые стороны каждого метода лечения и специфические особенности при их использовании для лечения больных с различной патологией и различной степенью выраженности этой патологии; аналитический и критический анализ выявленных закономерностей позволил заключить, что общие закономерности и тенденции, присущие обеим методам, значительно превалируют над различиями, имеющимися между ними; и это позволило в большинстве случаев объединить материал для его оценки в целом.

ЪНо

11. Сравнительная оценка различных методов аппаратурного лечения и их различных комбинаций позволила констатировать следующее: для зубоальвеолярной перестройки и достижения ортодонтического эффекта, в частности, при дистализации постоянных боковых зубов предпочтительно использовать механотерапевтическое воздействие с помощью съёмных, а лучше несъёмных современных конструкций типа эджуайз- и страйт-вайер-техники; для челюстно-ортопедического воздействия на рост, развитие и формирование лицевого отдела головы и, в частности, челюстей лучше применять съёмные функционально-действующие и функционально-направляющие аппараты; особенно эффективно разумное сочетание всего арсенала ортодонтической аппаратуры, поскольку комбинация внутриротовой и внеротовой аппаратуры существенно повышает эффективность ортодонтического метода лечения; эффективность комплексного метода лечения при использовании комбинированной аппаратуры также повышается, о чем свидетельствуют благотворные результаты на всех уровнях, но более значительные в зубной и зубоальвеолярной зоне; а отличия от ортодонтического метода лечения были не в существе и механике воздействия, а в направлении этого воздействия, так как нередко приходилось не увеличивать, а сокращать зубные дуги.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Учёт описанных нами "факторов риска" возникновения гипермезиального перемещения боковых зубов может способствовать улучшению профилактики, дифференциальной диагностики, качества лечения и прогноза обусловленных ими аномалий прикуса.

Установленные нами среднестатистические данные по степени трудности лечения пациентов с мезиальным смещением боковых зубов и эффективности их лечения ортодонтическим или комплексным методом могут быть полезными для планирования работы врача-ортодонта. Установленные нами среднестатистические данные об объёме лечебной помощи (в посещениях) полезны для планирования этой помощи при устранении мезиального смещения боковых зубов с учётом степени трудности этого лечения, а также избранного метода лечения. Базовый среднестатистический объём лечения (25,53±0,32 посещения), подтверждающий данные Ю.М. Малыгина и A.M. Белого, может иметь большое практическое народнохозяйственное значение для органов здравоохранения и страховой медицины при планировании и финансировании ортодонтической помощи, а также определении кадровой политики.

При дистальном перемещении боковых зубов нами установлено удлинение сроков лечения вне зависимости от степени трудности этого лечения и от применённого метода лечения, что рекомендуется учитывать в повседневной ортодонтической практике.

При значительной разнице между запланированным и фактическим сроками лечения следует учитывать, что это, с одной стороны, связано с трудностью и медленным перемещением зубов в дистальном направлении; т.е. против общего направления роста альвеолярных дуг и прорезывания зубов. С другой стороны осложнениями, обусловленными мезиальным смещением боковых зубов, которыми являются чаще всего ретенция верхних клыков и вторых нижних премоляров, а также дистопия третьих моляров.

7. Выявленные нами изменения в строении зубоальвеолярных дуг до и после лечения, а также относительно средней индивидуальной нормы, могут быть использованы для повышения качества ортодонтической диагностики.

8. Для контроля эффективности дистализации боковых зубов рекомендуется ортопантомографическое изучение их положения до, в процессе и после лечения. При этом рекомендуется обратить особое внимание на угловое положение зачатков моляров, в частности, третьих; и если угол наклона критический (45° и более), то существует опасность вместо дистального наклона и правильного осевого разворота зачатка зуба получить его мезиальный наклон и опрокидывание в горизонтальное положение под давлением силы, направленной на дистализацию боковых зубов.

9. Выявленные нами телерентгеноморфометрические особенности строения лицевого отдела головы при нейтральном и дистальном прикусе до и после лечения и по сравнению с нормой могут быть использованы в диагностических и прогностических целях в широкой практике.

10. Для совершенствования ортодонтической диагностики рекомендуется методологический подход Ю.М. Малыгина к построению дифференциальной диагностики на четырёх уровнях, так как наше исследование подтвердило это. Были выявлены, полностью или частично устранены нарушения на уровне зубной, зубоальвеолярной, базальной челюстной дуги, а также в области пограничных костей лица.

11. Для дистального перемещения постоянных боковых зубов, т.е. достижения ортодонтического эффекта, предпочтительно использовать механотерапию с помощью съёмных, а лучше несъёмных современных конструкций типа эджуайз- и страйт-вайер-техники. Их комбинация с внутриротовой и зщ внеротовой аппаратурой со стационарной опорой значительно расширяет возможности ортодонтического метода лечения.

Для лечения сагиттальных аномалий прикуса, отчасти обусловленных мезиальным смещением постоянных боковых зубов, когда требуется достижение челюстно-ортопедического эффекта воздействия на рост челюстей, предпочтительно использовать функциональную терапию с помощью съёмных функционально-действующих, а также съёмных и несъёмных функционально-направляющих конструкций. Особенно эффективно их разумное сочетание с механотерапией и, в частности, с аппаратами, имеющими внеротовую стационарную опору.

-зет