Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Тредмил-тест с допплер-эхокардиографией и газовым анализом в диагностике нарушений центральной гемодинамики у больных с ишемической болезнью сердца

На правах рукописи

ПЕСТОВА Анастасия Борисовна

ТРЕДМИЛ-ТЕСТ С ДОППЛЕР-ЭХОКАРДИОГРАФИЕЙ И ГАЗОВЫМ АНАЛИЗОМ В ДИАГНОСТИКЕ НАРУШЕНИЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ У БОЛЬНЫХ С ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА

14.00.19 - Лучевая диагностика. Лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2005

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Российская Медицинская Академия последипломного образования» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ

Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор

Иванов Сергей Валерьевич

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук

Низовцова Людмила Арсеньевна Зубарев Андрей Русланович

Ведущая ор1 анизацшг

Российский кардиологический научно-производствеппый комплекс Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ, научно-исследовательский институг кардиологии им А.Л Мясникова

на заседании диссертационного совета Д 208.071 05 при Российской Медицинской Академии последипломною образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ по адресу ¡23995, г. Москва, ул Баррикадная, д 2/1.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Российской Медицинской Академии постедипломною образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ по адресу 125445, г Москва, ул Беломорская, д 19

Автореферат разослан «_»_2005 г

Защита диссертации состоится «_»

2005 г в_часов

Ученый секретарь диссертационного совета

Чудных С М

yf/O^

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

В настоящее время существует три типа неинвазивных тестов с физическими нагрузками Это руганный электрокардиографический нагрузочный тест, кардио-пульмональный тест с газовым анализом и стресс-эхокардиография (Аронов Д.М , Яу панов В П , 2002, Кудряшев В Э , Иванов С В 2000; Roberts S О , 1997, Wasserman К , 1999)

Электрокардиографический нагрузочный тест позволяет диагностировать ишемию миокарда и оценивать тяжесть коронарной недостаточности с чувствительностью и специфичностью от 60 до 90% При этом существует ряд объективных обстоятельств, значительно снижающих диагностические возможности этих тестов Оценка гемодинамики в этих гостах принципиально невозможна

Кардио-пульмональный нагрузочный тест дает возможность наиболее точно оценивать уровень нагрузки по потреблению кислорода, оценивать аэробно-анаэробный переход энергобеспечения работающих мышц, выявлять и оценивать выраженные степени нарушения насосной функции сердца, выявлять тяжелую легочную гигертензию Наибольшая эффективность такого типа нагрузочного теста достигается у больных пороками сердца (Кудряшев В Э. с соавт, 2000) В тоже время при ишемической болезни сердца, когда наблюдае!ся не столь выраженное развитие патологических изменений гемодинамики при физической нагрузке, по сравнению с пороками сердца, многие газоаналитические критерии имеют невысокие диагностические возможности.

Стресс-эхокардиография с физической натру шой в настоящее время широко используется в диагностике ишемической болезни сердца. Основной целью таких тестов является оценка характера ишемических нарушений сегмет арной сократимости левого желудочка, что имеет большое практическое значение Доказана высокая чувствительность и специфичность стресс-эхокардиографии. диагностическая точность которой не уступает радиоизотопным методам диагностики и превышает обычные нагрузочные ЭКГ-тесты (Armstrong W.F. 1987, 1997, Ryan Т 1988, Marwik ТН , 1992, Седов В П , 2000) Однако, в существующих стресс-эхокардиографических тестах часто отсутствует оценка центральной гемодинамики Если и производятся измерения гемодинамических параметров, то не непрерывно или не на каждой нагрузочной ступени, и в связи с этим нет однозначных пороговых критериев возникновения нарушений насосной функции сердца и внутрисердечной гемодинамики при возрастающих физических нагрузках

Существует ряд недостатков методик нагрузочных тестов, которые существенно ограничивают их оценочные возможности. Тесты состоят из небольшого количества нагрузочных ступеней Критическая нагрузка, i

w^iftfejö^MJ^^tMiflkHiWiq не оценивается, БИБЛИОТЕКА j

либо определяется по мощности внешней нагрузки (ватты, килограммометры и т д), а не по потреблению кислорода, являющегося основным результатом функции кровообращения при физической нагрузке Это не позволяет количественно с высокой точностью дифференцировать степень нарушения центральной гемодинамики, не дает возможности оценивать влияние нарушений насосной функции сердца на оксигенанию тканей организма и переносить результаты теста на повседневную бытовую и профессиональную физическую активность, что важно для определения рекомендаций конкретному больному Цель исследования - разработать метод количественной оценки нарушений центральной гемодинамики, основанный на многоступенчатом тредмил-тесте с допплер-эхокардиографией и газовым анализом. Задачи исследования:

1. Изучить динамику диастолической функции при возрастающих физических нагрузках у здоровых и больных ишемической болезнью сердца

2 Разработать пороговые критерии ишемии миокарда на основе динамики показателей нарушения диастолической функции левого желудочка в тредмил-тесте 3. Изучить динамику насосной функции сердца в тредмил-тесте при возрастающих физических нагрузках у здоровых и больных ишемической болезнью сердца на основе гемодинамических показателей и газового анализа

4 Определить клинико-физиологическое значение классических показателей аэробно-анаэробного перехода и кислородного долга для больных с ишемической болезнью сердца

5 Показать практическую важность разработанного тредмил-теста для оценки больных с ишемической болезнью сердца и разработать практические рекомендации для клинического применения метода

Научная новизна полученных результатов.

Впервые получены данные о взаимосвязи между динамикой кислородного долга и минутного объема сердца при возрастающей физической нагрузке Выявлено, чю чрезмерный (патологический) кислородный долг возникает при нарушении насосной функции сердца, сопровождающемся падением минутного объема кровообращения Получены данные о типах нарушения насосной функции левого желудочка при ИБС

Впервые получены данные о непрерывной динамике процессов диастолического наполнения левого желудочка при возрастающей физической нагрузке у здоровых и больных ишемической болезнью сердца Уровень нагрузки на момент перераспределения пассивного и предсердного кровотоков в диастолу уменьшается с увеличением возраста

Разработаны пороговые критерии ишемии миокарда левого желудочка основанные на динамике показателей диастолической функции левого желудочка в многоступенчатом тредмил-тесте

Впервые показано, что переход аэробного обмена в анаэробный у здоровых не зависит от изменений центральной гемодинамики Установлено клиническое значение показателей анаэробного порога у больных ИБС. Признаки анаэробного порога, возникшие при малых нагрузках, могут свидетельствовать о развитии легочной гипертензии

Выявлен феномен двух точек падения давления СО2 в конечно-выдыхаемом объеме свидетельствующем о тяжелом нарушении центральной гемодинамики - раннем возникновении нарушения диастолической функции, легочной гипертензии и падения минутного объема сердца.

Впервые разработаны пороговые критерии диагностики латентной для состояния покоя обструкции выносящего тракта левого желудочка, развивающейся при нагрузке. Основные положения, выносимые на защиту:

1 Тредмил-теет с допплер-эхокардиографией и газовым анализом позволяет диагностировать раннее возникновение ишемии миокарда, непрерывно оценивать динамику наполнения левого желудочка и регионарную сократимость миокарда, оценивать нарушения насосной функции сердца, определять физиологический и паюлогический анаэробный поро1.

2 Ишемия миокарда, развивающаяся при физической нагрузке, приводит к нарушению диастолической функции 1 типа у больных ИБС без рубцовых изменений миокарда, и к нарушению диастолической функции 2 типа у больных с обширными Рубцовыми изменениями, гипертрофией миокарда, митральной недостаточностью.

3 У больных ИБС физическая нагрузка приводит к трем типам нарушения насосной функции сердца первый тин характеризуется ранней стабилизацией ударного объема, но нормальным возрастанием минутного объема сердца, второй - сменой роста этих показателей на падение ударного и раннюю стабилизацию минутного объемов, третий возникновением прогрессивного снижения обоих показателей

4 Появление патологического кислородного долга при физической нагрузке у больных ИБС свидетельствует о возникновении нарушений насосной функции сердца, заключающейся в ранней стабилизации или падении минутного объема сердца

5 Возникновение газоаналитических признаков анаэробного порога и декомпенсации метаболического ацидоза в диапазоне малых нагрузок до стабилизации или снижения минутного объема крови свидетельствуют о развитии легочной гипертензии.

Практическая значимость полученных результатов.

Разработанный тредмил-тест позволяет: определять уровни нагрузки (в единицах потребления кислорода) при появлении наиболее раннего критерия ишемии миокарда -диастолической дисфункции, возникающей до появления нарушений региональной сократимости и специфических изменений БТ-сегмента на электрокардиограмме

Метод дает возможность оценивать критические уровни нагрузки, при которых ишемия приводит к выраженной диастолической дисфункции и нарушению глобальной сократительной функции левого желудочка, и количественно оценивать степень этих нарушений

Полученные критерии позволяют более точно интерпретировать и дифференцировать неспецифические ишенения на ЭКГ, а также сомнительные резулматы оценки кинетики стенок при нагрузке, что повышает диагностическую точное 1ь метода стресс-эхокардиографии.

Метод также дает возможность выявлять последствия недостаточности сердечного выброса на метаболизм тканей, дифференцировать физиологический и патологический (гемодинамически зависимый) анаэробные пороги, а также выявлять развивающуюся при нагрузке легочную гипертензию.

Метод позволяет оценивать как здоровых, так и пациентов с различными заболеваниями сердечно-сосудистой системы, точно переносить результаты теста на бытовую и профессиональную физическую активность

Связь работы с научными программами. Диссертационная работа выполнена в соответствии с отраслевой научно-исследовательской программой ('Последипломное образование медицинских кадров 2002- 2005 г г », выполняемой на кафедре транспортной медицины Российской Медицинской Академии последипломного образования Росздрава (№ государственной регистрации 01200216501).

Личный вклад соискателя. Автор является основньм исполнителем исследования на всех этапах работы Автор проводил все инструментальные исследования (эхокардиография, стресс-эхокардиография), первичный обсчет и статистическую обработку результатов Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в научную и практическую работу лаборатории исследований функциональных резервов организма ОНПЦ ПТ ЦКБ №1 ОАО «РЖД»

Апробация работы. Материалы рабогы доложены на IX, X, XI Международных конференциях «Современное состояние методов неинвазивной диагностики в медицине*) (Сочи, 2002, 2003, 2004 п ), на научно-практической конференции '(Современные достижения допплеровских технологий в медицине» (Москва, 2004 г.) Апробация

диссертации состоялась совместной конференции кафедры транспортной медицины, кафедры лучевой диагностики и кафедры терапии РМАПО Росздрава, врачей ЦКБ Х°1 ОАО «РЖД» 21.04.2005.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 186 страницах машинописного текста и состоит из введения, трех глав (обзор литературы, материалы и методы, результаты исследования и их обсуждение), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы (36 отечественных и 177 иностранных источников), иллюстрирована 19 таблицами, 38 рисунками и 1 схемой

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Для решения поставленных задач в исследование включено 88 человек Контрольную группу составили 20 человек (14 мужчин и 6 женпган) в возрасте 1765 лет (36J-2 г) с нормальной ЭКГ и ЭхоКГ, нормальной реакцией сердечно-сосудистой и дыхательной систем на предложенную субмаксимальную/максимальную для своего возраста нагрузку, без указаний в анамнезе на заболевания сердечно-сосудистой системы

Основную группу составили 52 пациента (48 мужчин и 4 женщины, 56±2 г) с клиническим диагнозом ИБС, верифицированным инструментально (нагрузочные тесты и рснтгеноконтрастная коронарография) в том числе- 40 пациентов с клиническим диагнозом стенокардия напряжения 2-3 функционального класса, с типичным болевым синдромом или его эквивалентами (из них 24 чел с постинфарктным кардиосклерозом), 4 чел. - с безболевой формой ишемии миокарда, выявленной в рутинном тредоил-тесте; 8 чел. - без клинических и объективных проявлений ишемии миокарда на момент обследования (4 - с ПИКС и 4 - после реваскуляризирующих коронарных вмешательств)

Отдельную группу составили 16 пациентов (11 мужчин и 5 женщины, 53±2 i ) с клиническим диагнозом гипертрофическая кардиопагия (10 чел ), ГБ-2ст (6 чел), с ГЛЖ, атипичным болевым синдромом и/или патологической динамикой сегмента ST в виде косовосходящей депрессии в рутинном тредмил-тесте.

В настоящее исследование не включались пациенты с пороками сердца (в том числе митральной недостаточностью 3 и 4 ст в покое), постоянной формой мерцательной аритмии, выраженным снижением глобальной сократительной функции ЛЖ в покое (ФВ менее 40%), ле1 очной гипертензией (2 ст и выше), недостаточностью кровообращения в покое (2 ст. и более), хроническими обструктивными заболеваниями легких

Стандартная эхокардиография в покое проводилась всем больным по стандартной методике на ультразвуковой системе Sequoia 512 (Simens-Acusón) векторным датчиком в

диапазоне частот 2,0-3,5 МГц Для определения эхокардиографических показателей использовался пакет автоматических расчетных программ

Тредмил-тест с допплерэхокардиографией и газовым анализом проводился с использованием системы "Oxycon Pro" (Е Jaeger) по прерывисто-возрастающей методике, с периодами отдыха после каждой ступени по 3-5 мин Потребление кислорода на каждой ступени возрастало на 1 МЕТ по сравнению с предыдущей ступенью В учение всего теста непрерывно регистрировалась ЭКГ (все грудные отведения и по Небу) На 3-ей минуте каждой ступени измерялось АД

Непрерывно определялись дыхательный объем, частота дыхания, легочная вентиляция (VE), концентрация и давление 02 и СО2 (РЕТСЬ и РЕТСО2) в выдыхаемом воздухе, потребление О2 (ПОг), выделение СО2 (VCO2) Автоматически вычислялся вентиляционный эквивалент по 02 (EQO2). Анализировали динамику показателей в зависимости от уровня нагрузки, выраженной в единицах потребления кислорода (метаболических единицах - МЕТ). 1 МЕТ - потребление 02, равное 3,5мл/мин на 1 кг веса

По динамике газовых показателей определяли уровень анаэробного порога (АП), nopoi декомпенсации метаболического ацидоза (ДМА). АП определялся по динамике вентиляционно! о эквивалента по кислороду (EQO2), который рассчитывается, как отношение VE к П02 Смена направления кривой EQO2 после падения на возрастание свидетельствовала о возникновении АП Критерием декомпенсации метаболического ацидоза являлось падение PET СО2 после возрастания.

Для оценки нарушений насосной функции сердца по газовым показателям анализировали динамику кислородного долга по динамике коэффициента восстановления (KB). KB рассчитывали, как отношение ПО2 за период восстановления после ступени нагрузки к ПОг за нагрузочную ступень

Тест прекращался либо при достижении статистического МПК, либо при возникновении общепринятых критериев прекращения нагрузочных тестов (ВОЗ)

В качестве ЭКГ-критериев ишемии миокарда использованы горизонтальная или косонисходящая депрессия сегмента ST на 1,5 мм и более на расстоянии 80 мсек от точки J

Стресс-эхокардиография с доплеровским анализом кровотока во время тредмил-геста выполнялась по модифицированной методике Исследование проводилось после каждой ступени нагрузочного теста в течение первых 30-40 сек периода восстановления в положении пациента стоя. Запись производилась в следующей последовательности'

1) первые 10-20 сек. - в Д-режиме запись параметров внутрисердечной гемодинамики из апикального доступа в 4-камерной позиции: в выносящем и приносящем отделах ЛЖ.

2) в B-режиме - запись кинопетель в четырех стандартных проекциях.

Оценка регионарной сократимости производилась при одномоментном воспроизведении на экране синхронизированных по ЭКГ 4-х кадров различных стадий стресс-теста по 5-ти бальной шкале Использовалась 16-ти сегментарная модель деления левого желудочка. Программа автоматически рассчитывала индекс нарушения сократимости (WMSI) и процент нормального миокарда (%К)

WMSI = сумма баллов/А, %N = (п/А)*100%, где п - число сегментов с нормальной сократимостью, А - число анализируемых сегментов

ЭхоКГ критериями ишемии миокарда служило появление новых нарушений регионарной сократимости, либо усугубление уже имеющихся нарушений не менее чем в 2-х сегментах А также, при появлении «двухфазного» ответа (улучшение сократимости при малых нагрузках в зонах с исходным нарушением, с последующим ухудшением при увеличении нагрузки).

Допплерография: вычислялись средние значения по 3-5 наиболее представительным доплеровским комплексам на каждой ступени теста

Оценка диастолической функции JDK проводилась у всех больных по трансмитральному потоку Определялись следующие параметры пиковые скорости раннего и позднего диастолического наполнения (Е, А), интегралы линейной скорости диастолического потока в приносящем тракте ЛЖ (VTI E,VTI A, VTI ЕА), время изоволюмического расслабления миокарда (IVRT), продолжительность кардиоцикла (RR), отношение пиковых скоростей фаз диастолического наполнения (Е/А), фракция предсердного наполнения: %А = (VTI А/ VTI ЕА)*100%, нормированное время изоволюмического расслабления- (IVRT/RR)*100%.

Оценка насосной функции ЛЖ проводилась по систолическому потоку в ВТЛЖ, определялись пиковая скорость систолического потока в ВТЛЖ (Vp), пиковый и средний градиенты давления в ВТЛЖ (PGp, PGmn), интеграл линейной скорости систолического потока в ВТЛЖ (VTI), ударный объем левого желудочка: УО = VTI * S, где S - площадь поперечного сечения ВТЛЖ, см2, минутный объем кровотока' МОК = УО * ЧСС,

Для каждого исследуемого параметра строилась зависимость от уровня нагрузки в МЕТ. При анализе зависимости оценивались значения показателей в покое, при максимально достигнутой нагрузке, а также значения и уровень нагрузки на момент характерных изменений динамики показателей.

Статистическая обработка. Статистическая обработка осущесгвлялась с использованием пакета компьютерных программ Microsoft Excel 2000, Stat 4 Анализируемые величины по группам представлены в виде М±т, где M - среднее значение, m - ошибка среднего. Достоверности различий

определялась по t-критершо Стьюдента Данные считались статистически достоверными при значении р<0,05 Использован коэффициент корреляции Спирмена В исследовании использовались стандартные методы определения чувствительности и специфичности

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Результаты многоступенчатого тредмил-теста у здоровых.

Для выявления закономерностей нормальной динамики показателей диастолической и насосной функции при возрастающих физических нагрузках исследованы 20 практически здоровых (контрольная группа) В зависимости от возраста испытуемые были распределены на две подгруппы по 10 человек В 1-ю группу включены молодые люди (17-36 лет), во 2-ю - среднего и пожилого возраста (37-65 лет)

В 1-й группе при максимально достигнутой нагрузке была достоверно большая абсолютная величина потребления кислорода, чем во 2-й 10,76Ю,53 и 8,02±0,56 (р<0,05) Однако, в процентном отношении потребление Ог ог МПК было практически одинаковым в обеих группах (95.1±5,7% и 91,7±3,9% соответственно) У молодых наблюдалась также достоверно большая максимально достигнутая величина ЧСС (соответственно 168,2±6,5 и 147,5±5,9 уд/мин).

Диастолическая функция левого желудочка Динамика основных показателей диастолической функции в двух возрастных подгруппах представлена на рис 1.

В диапазоне нагрузок 5,5-9,1 МЕТ (при ЧСС 120-150 уд/мин) наблюдалось смена возрастания скорости раннего наполнения на снижение (рис 1а) и резкое увеличение скорости предсердного наполнения (рис 16) Отношение E/A при этом сначала снижалось постепенно, а затем с определенного уровня нагрузки (5,7±0,5 и 7,3±0,7 МЕТ для разных групп) возникал перелом в сторону резкого уменьшения (рис 1в) со снижением E/A менее 1 0, что является физиологическим изменением показателя при нагрузках Более ранний перелом в динамике показателя E/A возникал во 2-ой возрастной группе, что свидетельствовало о более низком резерве диастолического расслабления левого желудочка у людей старшего возраста

Исследовали также нормированное время изоволюмического расслабления -IVRT/RR - соотношение времени изоволюмического расслабления (IVRT) к длительности кардиоцикла (RR) В обеих возрастных группах у всех испытуемых отмечалась одинаковая динамика этого показателя постепенное уменьшение в течение всего теста (рис 1г)

Рис 1 Динамика показателей диастолической функции в тредмил-тесте у здоровых

По горизонтальной оси - потребление 02 в МЕТ (1 МЕТ-3 5 мл 02/кг) По вертикальной оси.

а) скорость раннего диастолического наполнения левого желудочка Е, см/с,

б) скорость позднего диастолического наполнения лево! о желудочка А, см/с,

в) отношение пиковых скоростей раннего и позднею диастолического наполнения левого желудочка E/A, отн. ед.,

г) нормированное время изоволюмического расслабления, % 1,2- возрастные подгруппы испытуемых.

Насосная функция левого желудочка Изучили динамику основных показателей насосной функции сердца (минутного объем кровообращения, ударного объема сердца и частоты сердечных сокращений)

С возрастанием нагрузки УО быстро увеличивался и достигал индивидуального максимума в диапазоне средних нагрузок. При дальнейшем увеличении нагрузки существенного прироста УО не наблюдалось В группе молодых стабилизация УО наблюдалась при нагрузке 7,4x0,3 МЕТ и ЧСС -129,315,4 уд/ мин, в группе старшего возраста- соответственно при 6,0±0,4 МЕТ (р<0,05) и ЧСС - 121,9±5,8 уд/мин ЧСС в тредмил-тесте возрастало практически линейно

Наблюдался линейный рост МОК на протяжении всего натру ¡очного теста в 1-ои группе Во 2-ой группе отмечалась стабилизация МОК на последних ступенях тес 1а при нагрузке 6,6±0,6 МЕТ. Снижения МОК при возрастающей нагрузке у здоровых не наблюдалось.

Результаты газового анализа Изучалась динамика показателей, отражающих аэробно-анаэробный переход энергообеспечения мышц- вентиляционного эквивалента по Ог (ЕСЮг) и парциального давления СОг в конечно-выдыхаемом воздухе (РЕТСОг, кРа).

Смена направления динамики ЕСЮг с падения на возрастание, отражающее анаэробный порог (АП), в 1-й группе возникла при нагрузке в 5,4x0,7 МЕТ Во 2-й группе уровень нагрузки был ниже - 3,5±0,2 МЕТ (Р<0,05) Перелом динамики РЕГСО2 после возрастания в сторону снижения, отражающий практически полный переход на анаэробный обмен и декомпенсацию метаболического ацидоза (ДМА) - в 1 группе возник при 9,5±0,8, во 2-ой группе - при 6,2±0,6 МЕТ (Р<0 05).

Полученные результаты показали, что АП и ДМА возникают при меньшей нагрузке у лиц старшего возраста При этом результаты подтвердили, что АП и ДМА у здоровых людей имеют самостоятельное происхождение, не связанное с изменениями минутного объема кровообращения

Результаты тредмил-теста у больных

По результатам тредмил-теста были выделены следующие группы пациентов Группа I 32 пациента с ИБС и положительным резулыаюм теста как по ЭКГ-, так и по ЭхоКГ- критериям Средний возраст 54±2, 30 мужчин и 2 женщины, из них 14-е ПИКС Стенокардия напряжения 2 функционального класса - у 18 пациентов, 3 ФК - у 14, у 4 (средний возраст 36±1) в рутинном тредмил-тесте выявлена безболевая ишемии миокарда.

Группа в - 12 пациентов с ИБС и «сомнительным» результатом теста отрицательным по ЭКГ- и положительным по ЭхоКГ- критериям Средний возраст 5414, 10 муж и 2 жен , из них 10 пациентов перенесли инфаркт миокарда задней с генки

Группа N - 8 пациентов с ИБС и отрицательным резутьтатом теста как по ЭКГ-, так и по ЭхоКГ- критериям Средний возраст 57*2, все мужчины, из них 4 пациента перенесли крупноочаговый инфаркт миокарда, а 4 пациента, не переносивших инфаркт миокарда, после реваскуляризирующих коронарных вмешательств.

Группа Н - 8 пациентов с симметричной гипертрофией миокарда и перегрузкой левого желудочка, проявляющейся в виде неспецифических электрокардиографических и эхокардиографических изменений Средний возраст 51 ±4, 4 муж и 4 жен , все пациенты с клиническим диагнозом гипертрофическая кардиопатия.

Группа О - 8 пациентов с асимметричной гипертрофией миокарда и развивающейся в тредмил-тесте динамической обструкцией выходного тракта, а также неспецифическими изменения-ми конечной части желудочкового комплекса на ЭКГ Средний возраст 54±3, 7 муж и 1 жен, из них 6 пациентов с клиническим диагнозом гипертоническая болезнь 2 ст и 2 пациента с диагнозом гипертрофическая кардиопатия Диастолическая функция у больных ИБС По результатам доплеровского исследования диастолической функции в группе I выделены две подгруппы с нарушением диастолической функции 1 типа (подгруппа 1, 20 чел , 55±3 лет) и 2 типа (подгруппа 2,12 чел , 52±4 лет).

Вторая подгруппа исходно характеризовалась меньшей толерантностью к физической нагрузке, большим изменением миокарда (ишемизированные и рубцовые зоны, гипертрофия) и более тяжелыми гемодинамическими расстройствами (исходная диастолическая дисфункция, митральная недостаточность, легочная т ипертензия)

В обеих подгруппах тест был прекращен из-за развития объективных ЭКГ- и ЭхоКГ-признаков ишемии миокарда, а также развития болевого синдрома у большинства пациентов Средняя максимально достигнутая нагрузка недостоверно (р>0,05) различалась в подгруппах и соответствовала потреблению кислорода 7,01±0,57 МЕТ в 1-ой и 5,80+0,40 МЕТ во 2-ой подгруппах В процентном отношении к максимальному потреблению Ог выполненная нагрузка была выше в 1 подгруппе (75,3±6,7 и 55,7±6,7%) Максимальные величины ЧСС были также практически равны (123±6 и 121±5. уд/мин)

Для определения допплерографических критериев ишемии было проведено сопоставление динамики показателей ДФ с динамикой ЭКГ и ЭхоКГ признаков ишемии миокарда. Закономерности изменений средних величин этих показателей в 1-ой и 2-й подгруппах показаны на рис 2 и 3

Рис 2 Динамика показателей ЭКГ, ЭхоКГ и ДФ у больных ИБС с 1 типом НДФ

По горизонтальной оси - интенсивность нагрузки в метаболических единицах (МЕТ) По вертикальной оси- а) степень депрессии сегмента вТ, мм; б) величина индекса нарушения сократимости, отн ед.; в) нормированное время изоволюмического расслабления, %, г) пиковые скорости наполнения левого желудочка Е и А, см/сек; д) отношение Е/А, отн.ед ; е) фракция предсердного наполнения, % Б - изучаемая группа больных (20 чел), К - контрольная группа (20 чел)

пиковые скорости наполнения

Рис 3 Динамика показателей ЭКГ, ЭхоКГ и ДФ у больных ИБС с 2 типом НДФ

По горизонтальной оси - интенсивность нагрузки в метаболических единицах (МЕТ) По вертикальной оси а) степень депрессии сегмента ST, мм, б) величина индекса нарушения сократимости, отн ед , в) нормированное время изоволюмического расслабления, %; г) пиковые скорости наполнения левого желудочка Е и А, см/сек, д) отношение E/A, отн ед , е) фракция предсердного наполнения, % Б - изучаемая группа больных (12 чел.), К - контрольная группа (20 чел)

В 1-й подгруппе (рис За) при нагрузке более 3 8±0,4 МЕТ наблюдалось увеличение депрессии сепчента ST Диагностический уровень депрессии ST - 1,5 мм - был достигнут при нагрузке в 6,2±0,4 МЕТ (рис За) При повышении нагрузки более 3,5±0.5 МЕТ возникло прогрессивное увеличение индекса нарушения сократимости миокарда (рис 36)

С увеличением нагрузки скорость F сначала росла, а с уровня нагрузки в среднем 3,3+0,5 МЕТ увеличение этого показателя прекратилось (рис Зг) Скорость предсердного наполнения (рис. Зг) непрерывно росла на протяжении всего теста, что привело к прогрессивному уменьшению соотношения Е'А (рис. Зд) и увеличению фракции предсердного наполнения (рис Зе) с уровня нагрузки в 2,7±0,5 МЕТ В контрольной группе это наблюдалось при нагрузке в 6,6±0,5 МЕТ (рО,05)

Динамика нормированного времени изоволюмического расслабления (TVRT/RR) у больных принципиально отличалась от здоровых (рис Зв) У больных 1-й подгруппы с уровня нагрузки в 2,9+0,5 МЕТ начался прогрессивный рост показателя IVRT/RR

Во 2-й подгруппе (рис 4а) депрессия сегмента ST началась с уровня нагрузки в 3,0+0,3 МЕТ, а диагностический уровень (1,5 мм) достигнут при 4,9±0,1 МЕТ При исходном нарушении набчюдались двухфазные изменения регионарной сократимости миокарда (рис 46) Ухудшение исходных нарушений наблюдалось с уровня нагрузки в 3,3±0,5 МЕТ Начало депрессии сегмента ST, как и в 1-ой подгруппе, практически совпадало с началом нарушений сократимости (р>0,05), а диагностический уровень 1.5 мм существенно запаздывал.

В течение всего тредмил-теста наблюдался рост скорости Е (рис 4г) Скорость А (рис 4г) сначала повышалась, а с уровня нагрузки в 4 ] =г0,5 МЕТ возникло прогрессивное падение значений показателя С этого же уровня нагрузки возник резкий рост соотношения Е'А (рис 4д) и падение фракции предсердного наполнения (рис 4е) Такой динамики показателей ТМП не наблюдалось ни у одного исследуемого контрольной группы и больных 1-ой подгруппы

Наблюдалась двухфазная динамика IVRT/RR (рис 4в) увеличения при 2,2 МЕТ, как и у больных 1 -ой подгруппы, связан с нарушением релаксации - начальными проявлениями ишемии миокарда Последующее повышение давления в ЯП и развитие диасточической перегрузки обусловило перелом динамики показателя в сторону уменьшения значений (при 2,9±0,4 МЕТ)

Пороговые уровни нагрузок на момент характерных изменений показателей диасточического расслабления миокарда ЛЖ (увеличение IVRT/RR и снижение E/A) были меньшими по сравнению с нагрузками, вызвавшими нарушения регионарной сократимости и депрессию сегмента ST.

Таким образом, у больных ИБС с неизмененным миокардом развитие ишемии приводит к нарушению процессов релаксации, что отражается в раннем падении E/A и увеличении IVRT/RR У больных ИБС с повышенной жесткостью миокарда (ПИКС, ГЛЖ) и митральной недостаточностью возникновение ишемии вначале также приводит к нарушению процессов релаксации, а затем по мере увеличения нагрузки к диастолической перегрузке ЛЖ При этом момент увеличении IVRT/RR также может быть использован в качестве раннего признака ишемии миокарда, а момент и увеличения E/A - как уровень возникновения диастолической перегрузки

Для доказательства, что увеличение при нагрузке IVRT/RR является признаком ишемии, мы проанализировали результаты тредмил-теста у больных с клиническим диагнозом ИБС, но без каких-либо проявлений ишемии (группа N) Ни у одного из пациентов при проведении теста не было выявлено ни ЭКГ, ни ЭхоКГ, ни клинических проявлений ишемии Выполненная нагрузка в группе N составляла 104,0±6,3% от максимального значения, максимально достигнутое потребление 02 - 8,2±0,4 МЬТ В отличие от 1-й и 2-й подгрупп, динамика IVRT/RR и скоростных показателей Е, А, E/A в данной группе соответствовала здоровым людям

С той же целью проанализировали результаты исследования ДФ у больных с гипертрофической кардиопатией (группа Н) Группа характеризовалась выраженной симметричной ГЛЖ и снижением ФВ ЛЖ. Выполненная нагрузка в группе Н составляла 70,8±6,6% от МПК, максимально достигнутое потребление СЬ - 5,9±0,3 МЕТ При нагрузке 4,1±0,5 МЕТ развивалось НДФ 2 типа. Увеличения показателя IVRT/RR при нагрузке в данной группе не наблюдалось.

Представляли интерес результаты изучения ДФ у больных ИБС, с «сомнительным» результатом тредмил-теста (группа S) Степень депрессии сегмента ST на ЭКГ при максимально достигнутой нагрузке в этой группе не превышала в среднем 0,6 мм Нарушения регионарной сократимости локализовались в задней и задне-боковой зонах ЛЖ - прогрессивное ухудшение сократимости наблюдалось с уровня нагрузки в 4,6x0,6 МЕТ Динамика Е, А, E/A, ФПН была аналогична динамике в подгруппе 1. При нагрузке 4,7±0,5 МЕТ наблюдалось увеличение IVRT/RR, что совпало с развитием нарушений регионарной сократимости Такая же динамика IVRT/RR наблюдалась в подгруппе 1. Таким образом, показатель IVRT/RR может бьггь использован в качестве дополнительного критерия ишемии при «сомнительном» результате стресс-теста

Насосная функция сердца и газовые показатели у больных ИБС По результатам исследования насосной функции в группе со стресс-индуцированной ишемией миокарда (I + S) выделено три типа нарушения (группы 1, 2, 3)

группа 1 (8 чел, 47±4 лет) - патологические изменения сегментарной сократимости и диастолического наполнения ЛЖ не приводили к нарушению насосной функции левого желудочка - минутный объем сердца возрастал непрерывно в течение всего тредмил-теста, несмотря на раннюю стабилизацию ударного объема (рис, 4);

группа 2 (24 чел, 52±3 лет) - наблюдалось ранняя стабилизация минутного объема со снижением ударного объема сердца с определенного уровня нагрузки (рис 5),

группа 3 (12 чел, 61±2 лет) - с определенного уровня нагрузки наблюдалось падение минутного и ударного объемов сердца (рис 6)

Количество больных с ПИКС во всех группах было практически одинаковым в 1 группе - 4 (50%), во 2 группе - 14 (58%) и в 3 группе - 6 (50%)

При ЭхоКГ выявлено, что протяженность Рубцовых зон, и степень нарушения сократимости были достоверно больше в 3 группе (%Ы соответственно 92±8, 87+5, 65±12; -\VMSI соответственно 1,2±0,2, 1,2±0,1 и 1,6±0,2) (р<0,05). Фракция выброса была недостоверно ниже в группе 3 (60,8±7,4, 58,2±7,8, 45,1±8,8%) (р>0,05) Количество больных с митральной недостаточностью в группах было практически одинаковым у 2 пациентов (25%) 1 группы, у 6 пациентов (25%) 2 группы и у 4 пациентов (33%) 3 группы

Средняя максимально достигнутая нагрузка по показателям потребления О2 недостоверно (р>0,05) различалась в исследованных подгруппах (соответственно 6,2±0,4, 6,8+0 4 6,0+1,0 МБТ), хотя в процентном отношении к МПК наблюдалась тенденция к более низкому значению в 1 группе (62,0±6,5. 71,8±6,1, 76,0±10,6%)

Основные ЭхоКГ и ЭКГ-показатели в исследуемых группах при максимально достигнутой нагрузке в тредмил-тесте представлены в таблице 1.

Таблица 1

Основные показатели при максимально достигнутой нагрузке __в исследуемых группах больных ИБС__

показатель Группа 1 (8 чел.) Группа 2 (24 чел.) Группа 3 (12 чел)

Процент нормально сокращающегося миокарда (%К) 35±5 50±5 40±5

Степень нарушения сократимости (\VMSI) 2,0±0,1 2,1 ±0,2 2,2±0,2

Степень депрессии сегмента БТ (мм) -2,6±0,4 -1,2±0,2 -1,9±0,5

В 1-ой группе наблюдалась большая протяженность зоны нар>шения сократимости и более выраженная депрессия сегмента ЭТ с достижением диагностического уровня (1 5 мм) у всех пациентов Во второй группе диагностически значимая депрессия сегмента БТ наблюдалась только у 50% пациентов, в третьей группе - у 75% Оба типа НДФ в тредмил-тесте наблюдались во всех группах в равном соотношении.

Рис 4 Динамика основных показателей насосной функции и газовых показателей в тредмнл-тесте в группе 1

По горизонтальной оси - интенсивность нагрузки в метаболических единицах (МЕТ) По вертикальной оси а) ударный объем левого желудочка, мл; б) минутный объем кровообращения л/мин, в) значения коэффициента восстановления, отн ед , г) вентиляционный эквивалент по Ог, отн ед , д) давление СОг в конечно-выдыхаемом воздухе, кРа; е) нормированное время изоволюмического расслабления, % 1 - изучаемая группа больных ИБС (8 чел), К- контрольная группа (20 чел)

а)__ударный объем_ I г) Е002

1 0 2 4 6 МЕТ 8 10 0 2 4 6 МЕТ 8 10

Рис 5 Динамика основных показателей насосной функции и газовых показателей в тредмил-тесте в группе 2

По горизонтальной оси - интенсивность нагрузки в метаболических единицах (МЕТ) По вертикальной оси' а) ударный объем левого желудочка, мл; б) минутный объем кровообращения л/мин; в) значения коэффициента восстановления, отн. ед ; г) вентиляционный эквивалент по 0?, отн ед , д) давление ССЬ в конечно-выдыхаемом воздухе, кРа; е) нормированное время изоволюмического расслабления, %. 2 изучаемая группа больных ИБС (24 чел), К- контрольная группа (20 чел.)

Рис 6 Динамика основных показателей насосной функции и газовых показателей в тредмил-тесте в группе 3

По горизонтальной оси - интенсивность нагрузки в метаболических единицах (МЕТ) По вертикальной оси- а) ударный объем левого желудочка, мл, б) минутный объем кровообращения л/мин; в) значения коэффициента восстановления, отн. ед , г) вентиляционный эквивалент по 02, отн ед , д) давление С02 в конечно-выдыхаемом воздухе, кРа, е) нормированное время изоволюмического расслабления, % 3 - изучаемая группа больных ИБС (12 чел), К- контрольная группа (20 чел)

Во всех трех группах наб подалась одинаковая последовательность ишемических событий - «ишемический каскад» Первыми появлялись признаки НДФ, затем - нарушение регионарной сократимости и депрессия сегмента ЯТ на ЭКГ

В группе 1 (рис 4) более раннее развитие ишемии (при 2,3±0,4 МЕТ) с достижением ЭКГ-критериев при меньшей гемодинамической нагрузке на сердце (5,5±0,3 МГТ), приводит к прекращению теста до появления нарушений насосной функции

В группе 2 (рис 5) более высокие пороговые значения развития ишемии (4,3±0,5 МП*) и, следовательно, большая гемодинамическая нагрузка на сердце, обуславтавают появтение умеренных нарушений насосной функции (снижение УО при 5,1±±0,4 МЕТ и стабилизацию МОК при 5,6±0,4 МЕТ) до регистрации диагностически значимой депрессии сегмента ЭТ (при нагрузке 6,1 ±0,5 МЕТ)

В группе 3 (рис 6) также наблюдалось раннее развитие ишемии (при 3,2±0,7 МЕТ) Группа 3 исходно отличалась более выраженным нарушением как регионарной, так и общей сократимости, большей протяженностью Рубцовых зон Этим обусловчено выраженное нарушение насосной функции (снижение УО при 4,1±0,7 МЕТ и МОК при 4,7±0,8 МЕТ) еще до достижения уровня нагрузки, вызывающей диагностически значимую депрессию сегмента ЭТ (5,8±0,3 МЕТ)

Кислородный долг. Динамика коэффициента восстановления (КВ) - показателя, отражающего развшие кислородною долга и нарушение насосной функции сердца - в исследованных группах и контрольной группе представлена на рис 4в, 5в, 6в

Резкий перелом динамики и увеличение КВ наблюдалось только в 3-й группе У всех 12 пациентов наблюдалось резкое увеличение КВ с уровня средней нагрузки 4,3±1 0 МЕТ (рис 6в) Это совпадало с уровнями нагрузок на момент снижения УО и МОК (4,1±0,5 и 4,7*0,8 МЕТ соответственно) (рис баб) Увеличение значения КВ после перелома составило 0,33±0,07 на 1 МЕТ (от 0,24 до 0,49 на 1 МЕТ)

Степень прироста КВ после перелома отражает степень нарушения насосной функции Увеличение значения КВ от 0,1 до 0,23 на 1 МЕТ свидетельствует о стабилизации МОК, а свыше 0,24 на 1 МЕТ - о падении МОК.

Показатели аэробно-анаэробного перехода (АП и ДМА).

В 1-ой группе (рис 4 г), по сравнению со здоровыми, наблюдается более раннее возникновение перелома динамики ЕС^Ог при 2,8±0,3 МЕТ и раннее падение РЕТСОг (рис 4д) при 3.5±0,3 МЕТ (р<0 05) Динамика этих показателей в данном случае не связанна ни с физиологическим, ни с патологическим (при нарушении насосной функции) аэробно-анаэробным переходом, а отражает возникновение рефлекторной одышки при развитии легочной гипертензии Это подтверждает раннее возникновение нарушения диастолической

функции в этой группе (рис 4е) при - 2,3±0,4 МЕТ, которое приводит к повышению давления в левом предсердии и легочной гипертензии

Во 2-й фуппе (рис 5г) анаэробный порог возникает в том же диапазоне нагрузок что и у здоровых (р>0 05), т е имел физиологическое происхождение В то же время наблюдалось раннее возникновение декомпенсации метаболического ацидоза - при нагрузке 5,7±0,2 МЕТ, соответствующей стабилизации МОК - при 5,6±0,4 МЕТ (рис 56) Это указывало на то, что ранний ДМА обусловлен недостаточностью сердечного выброса

В 3-ей группе (рис 6 г, д) наблюдалось раннее увеличение ЕСЮ2 при 2,9±0,2 МЕТ, а в динамике РЕТСОг наблюдалось две точки падения - при 3,3±0,8 и 5,2±1,3 МЕТ Эта группа характеризовалась, как ранним НДФ - при 3,2±0,7 МЕТ (рис. бе), так и выраженным нарушением насосной функции - снижением МОК с нагрузки в 4,7±0,8 МЕТ (рис 66) Т о начало возрастания ЕООг и первая точка падения РЕТСО2 указывали на развитие легочной гипертензии, а вторая точка падения РЕТСОг указывала на возникновение нарушения насосной функции сердца «Двойное» падение РЕТСОг свидетельствует о тяжелом нарушении гемодинамики.

Диагностика латентной обструкции выходного тракта левого желудочка При изучении динамики скоростных показателей была выделена группа с асимметричной гипертрофией миокарда ЛЖ и развивающейся при нагрузке динамической обструкцией ВТЛЖ (группа О).

От контрольной группы эта группа отличались только гипертрофией межжелудочковой перегородки (соответственно 0,9±0,1 и 1,4±0,2 см) и меньшим диаметром ВТЛЖ (соответственно 2,2±0,4 и 1,6±0,2 см). Выполненная нагрузка составляла 104,7±6,6% от МПК, максимально достигнутые потребление Ог - 8,0±0,4 МЕТ

В тредмил-тесте у 7 чел на ЭКГ возникла косовосходящая депрессия сегмента вТ до 1,0-1,5 мм, а у 5 чел при стресс-эхокардиографии наблюдалось нарушение сократимости левого желудочка в апикальной области Следовательно, без допплерографии резучьтат стресс-теста мог быть расценен как положительный

В этой группе средние значения пиковой скорости, пикового и среднего градиентов давления в покое были в пределах нормальных величин При максимально достигнутой нагрузке значения этих показателей резко увеличились (соответственно 412±41 см/с, 72,4±14,4 и 35,1±10,1 мм рт сг), что свидетельствовало о развившейся обструкции ВТЛЖ При изучении динамики выявлено, что при увеличении нагрузки более 6 0±0,4 МЕТ (соответствующей ЧСС 120±8 уд/мин) наблюдалось резкое увеличение значений этих показателей, а также типичное для обструкции изменение спектра потока в ВТЛЖ

выводы

1 У больных ИБС с обширными Рубцовыми изменениями, гипертрофией миокарда зевого желудочка, митральной недостаточностью ишемия миокарда при физической нагрузке приводит к нарушению диасточической функции 2 типа, а у больных без исходных изменений левого желудочка к нарушению диастолической функции 1 типа

2 Из всех показателей диастолической функции лево! о желудочка самым надежным и ранним пороювым критерием ишемии миокарда является перелом динамики нормированного времени изоволюмического расслабления в сторону прогрессивного увеличения.

3 По результатам тредмил-теста выявлено 3 типа нарушений насосной функции сердца при развитии ишемии миокарда Первый тип характеризуется ранней стабилизацией ударного объема, но нормальным возрастанием минутного объема кровообращения, второй - сменой роста ударного объема на падение и ранней стабилизацией минутого объема кровообращения, третий - сменой роста обоих показателей на прогрессивное снижение Выраженное нарушение насосной функции связано со степенью исходных нарушений сократимости и протяженностью рубцовых зон

4 Возникновение патологического кислородного долга, определяемого по моменту резкого увеличения коэффициента восстановления, свидетельствует о возникновении нарушений насосной функции сердца Определены количественные критерии: прирост значений коэффициента от 0,1 до 0,23 на 1 МЕТ свидетельствует о стабилизации МОК, а свыше 0,24 на 1 МЕТ - о падении МОК.

5 Газоаналитические критерии анаэробною норо!а и декомпенсации метаболического ацидоза, возникающие в диапазоне нагрузок до 4 0 МЕТ с опережением стабилизации или снижения минутного объема кровообращения, свидетельствуют о развитии легочной гипертензии Два уровня падения давления СОг в конечно-выдыхаемом объеме свидетельствуют о раннем нарушении диастолической функции, возникновении легочной гипертензии и падении минутного объема сердца

6 Разработанный тредмил-теа позволяет дифференцировать ишемию миокарда и развивающуюся при нагрузке обструкцию выносящего тракта левого желудочка Применение допплерографии при сгресс-ОхоКГ может значительно снизить вероятность <<ложноположительного» результата теста при развитии обструкции ВТЛЖ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Для ранней диагностики ишемии миокарда, а также для дифференцирования ишемии и перегрузки левого желудочка, в нагрузочном тесте необходимо использовать динамику нормированного времени изоволюмического расслабления Характерные изменения скоростей пассивного и предсердного наполнения желудочка могут быть использованы дтя определения ишемии только в диапазоне малых нагрузок (до 4,0 МЕТ)

2. Допплер-эхокардиографические критерии ишемии миокарда (увеличение IVRT/RR и снижение E/A) необходимо применять для диагностики ишемии в базальных сегментах задней и боковой стенки левого желудочка - наиболее сложных отделах для электрокардиографической диагностики и эхокардиирафической локации

3 Для выявления больных ИБС с тяжелым нарушением ценгральной гемодинамики необходимо оценивать динамику концентрации СО2 в конечно-выдыхаемом объеме и динамику коэффициента восстановления. Двухуровневое падение РЕТСОг и резкое увеличение КВ свидетельствует о тяжелом нарушении гемодинамики

4 Выявляемый уровень нагрузки на момент начала резкого возрастания градиента давления в выносящем тракте левого желудочка позволяет давать рекомендации о допустимых бытовых и профессиональных нагрузках.

Список опубликованных работ по теме диссертации:

1 Пестова А Б, Иванов С В, Заволовская Л И. Допплерографическая оценка внутрисердечной гемодинамики в стресс-эхокардиографии // Сб Успехи теоретической и клинической медицины Мат научн иссл РМАПО , М -2001 -С. 74-75

2 Иванов С.В, Заволовская ЛИ Пестова А Б Тредми-тест с допплер-эхокардиографией и газовым анализом // Сб • Успехи теоретической и клинической медицины Мат научн. иссл РМАПО., М. - 2001 - С. 75

3 Пестова А.Б., Иванов С.В, Заволовская Л И. Методика оценки центральной гемодинамики в тредмил-тесте. // Сб.: «Ангиодоп 2002», тезисы докладов, Сочи - 2002 - С 146-147

4 Пестова А.Б , Иванов С В , Заволовская Л И Допплерографическая диагностика латентной обструкции выносящего тракта левого желудочка в стресс-тесте // Сб «Ангиодоп 2003», тезисы докладов, Сочи - 2003 - С 128-129

5 Пестова А Б , Иванов С В , Заволовская Л И Центральная гемодинамика при возрастающей физической нагрузке у здоровых // Сб «Ангиодоп 2004», тезисы докпадов, Сочи-2004 - С 297-299.

Перечень принятых сокращений:

АД - артериальное давление

АП - анаэробный порог

ВТЛЖ - выносящий тракт левого желудочка

ГБ - гипертоническая болезнь

ДМА - декомпенсация метаболического ацидоза

ИБС - ишемическая болезнь сердца

КВ - коэффициент восстановления

ЛЖ - левый желудочек

ЛП - левое предсердие

МЕТ - метаболические единицы

МОК - минутный объем кровообращения

МПК - максимальное потребление кислорода

НДФ - нарушение диастолической функции

ПИКС - постинфарктный кардиосклероз

ПОг - потребление кислорода

ТМК - трансми гральный кровоток

УО - ударный объем

ФВ - фракция выброса

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭКГ - электрокардиография

ЭхоКГ - эхокардиография

А - максимальная скорость потока в систолу предсердия

Е - максимальная скорость потока в фазу раннего диастолически о наполнения

Е/А - отношение пиковых скоростей фаз диастолического наполнения

ЕООг - вентиляционный эквивалент по кислороду

1УЯТ - время изоволюметрического расслабления

1У1ПЖК - нормированное время изоволюмического расслабления

РЕТСОг - концентрация углекислого газа в конечной порции выдоха

ЯЯ - продолжительность кардиоцикла

УЕ - легочная вентиляция

УТ1 - интеграл линейной скорости по времени

\VMSI - индекс нарушения сократимости (расчетный индекс движения стенок)

РНБ Русский фонд

2006-4 11001

Заказ №417. Объем 1 п.л. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06 www.postator.rn