Автореферат и диссертация по медицине (14.00.43) на тему:Анаэробный порог и физическая работоспособность у больных бронхиальной астмой

- . м М Й Л и

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР ВТОРОЙ МОСКОВСКИЙ ОРДЕНА ЛЕНИНА ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ имени Н. И. ПИРОГОВА

На правах рукописи УДК — 616.24-07-08-084

ГИРЕЕВА Марьям Гиреевна

анаэробный порог

и физическая работоспособность

у больных бронхиальной астмой

М.00.43— Пульмонология

ч'

V

Ч'

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва — 1991

Работа выполнена во 2-ом Московском ордена Ленина государственном медицинском институте им. Н. И. Пирогова

Научный руководитель — академик АМН СССР, профессор А. Г. Чучалнн Научный консультант — кандидат медицинских наук Т. Л. Пашкова

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Ю. Б. Белоусов, доктор медицинских наук, профессор Н. А. Дидковскнй

Ведущее учреждение — Московская медицинская академия им. И. М. Сеченова

Защита состоится « » __ 1991 г.

на заседании специализированного Ученого Совета К-084.14.08 2-го МОЛГМИ им. Н. И. Пирогова (117434, Москва, ул. Островитянова, д.'!).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан « » 1991 -г.

Ученый секретарь специализированного Ученого Совета, кандидат медицинских наук, доцент

Р. М. Алехина

fifSin&Jl-: '

j ОБЦАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

■-Г.24 i '^Л 1 ■

■ссртщиЯ Актуальность проблемы

Одной из наиболее распространенных среди хронических неспецифических заболеваний легких является бронхиальная аст-ма(БА). В последнее время отмечается рост этого заболевания во всем мире (Чучалин А. Г. ,1988). Эпидемиологические исследования, проведенные в различных регионах мира, выявили колебания общего уровня заболеваемости от 2 до 7% (Ильченко 51 А. 1990). Одновременно наблюдается увеличение осложненных форм заболевания и недостаточная эффективность медикаментозного лечения (Федосеев Г. В..и соавт. 1985, Чучалин А. Г. 1987).

Социальные последствия бронхиальной астмы в связи с ее значи-

*

тельной распространенностью велики. Нередко заболевание ограничивает трудоспособность больных, приводит к инвалидности. По данным. А. Ф. Полушкиной с coäBT: (1978) на долю бронхиальной астмы и хронического бронхита с астматическим компонентом ' приходится 45.7% инвалидности от хронических неспецифических заболеваний легких.

Вопросы оценки функционального состоянии кардиореспира-торной системы у больных бронхиальной астмой в настоящее время' еще не достаточно изучены ( Datzker D. R. 1987,. Seilold Н. et. al. 1986). Решение вопроса ранней диагностики вентиляционных и гемодинамических нарушений, наблюдаемых при бронхиальной астме, связано с оценкой кардиореспираторной системы во время физической нагрузки (Anthonisen N. R. et. al. 1986, konner R. et. al. 1986). Нет пока единого мнения об оптимальной методике нагрузочного теста для исследования больных бронхиальной астмой (Rost R. et.al. 1982). До настоящего времени'не разра-

ботаны объективные критерии оценки физической работоспособности больных БА. Не определены основные факторы ограничения физической работоспособности в зависимости от тяжести течения бронхиальной астмы.

В этом аспекте большие перспективы открывает детальное изучение механики дыхания непосредственно во время выполнения физической нагрузки, поскольку по мнению ряда авторов, основным фактором, лимитируюнщм физическую работоспособность боль-них хроническими обструктивными заболеваниями легких является возрастание энергетической стоимости дыхания (Jones N. L. et. al. 1984,Loke J. et; al. 1984). Какое значение имеет обеспечение работающих мышц кислородом в ограничении трудоспособности >

больных бронхиальной астмой? Каким образом респираторная система влияет на этот процесс, какой показатель отражает его сущность и насколько он объективен? Изучение этих вопросов до конца не решено. Решение их имеет первостепенное значение для обследования больных с пониженной толерантностью к физической „нагрузке, так как позволяет понять механизмы адаптации и оценить их резервные возможности. Новые возможности для решения этой проблемы' открывает концепция анаэробного порога (АП) и исследование этого показателя» у больных бронхиальной астмой (Воловой ЕЛ. и соавт.1986, Чучалин А. Г. и соавт 1991).

АП- это тот момент при физической нагрузке, когда недостаточное поступление кислорода к работающим мышцам включает анаэробные механизмы энергообеспечения с образованием молочной кислоты, что приводит к увеличению продукции С02 и нелинейному росту вентиляции. На этом основано неинвазивное определение анаэробного порога.

Оценка физической работоспособности у больных бронхиальной астмой и выявление факторов, ответственных за ее ограничение с помощью анаэробного порога, так как он являетсяя переломной ступенью адаптации к физической нагрузке, представляется актуальной проблемой и обусловливает необходимость ее изучения.

Цель и задачи исследования.

. Целью настояний работы явилось изучение анаэробного порога у больных бронхиальной астмой, его связи с физической работоспособностью и параметрами функции внешнего дыхания (ФВД), а также изучение диагностической и прогностической ценности этого показателя.

Поставленная цель определила решение следующих задач:

1. Изучить-изменение АП ^ физической работоспособности в зависимости от степени тяжести, фазы заболевания, степени и обратимости обструкции, наличия осложнений.

* 2. Изучить связь АП и физической работоспособности с показателями ФВД, измеренными в покое и показателями эргоспиро-метрии. -

3. Оценить возможность прогнозирования физической работоспособности у больных бронхиальной астмой по параметрам ФВД, измеренным в покое и выявить наиболее показательные и прогностически значимые параметры ФВД.

4- Изучить возможность применения АП для оценки эффективности проводимой терапии у больных БА.

Научная новизна:

Впервые изучен АП у больных БА, его зависимость от сте-

пени тяжести, фазы заболевания, наличия осложнений, показателей ФВД Изучена корреляционная связь АП с показателями ФВД и эргоспирометрии у больных ВА. Показано, что у больных бронхиальной астмой с выраженными нарушениями ФВД, физическая работа осуществляется при значительном преобладании анаэробных процессов в метаболизме. Изменение респираторной системы влияет на обеспечение кислородом работающих мышц. Индикатором этого процесса у больных БА является AIL Снижение АП у больных БА обусловлено в основном увеличением энергетической стоимости дыхания и снижением эффективности ветиляции. Воздействуя на это звено 'патогенетической цепи фармакологическими средствами, возможно увеличивать физическую работоспособность больных бронхиальной астмой и оценивать эффективность проводимой терапии, используя показатели эргоспирометрии. Показано, что АП является объективным физиологическим параметром, Позволяющим судить об эффективности проводимой терапии у больных БА. Разработан диагностический алгоритм с использова-.нием АП у больных БА для оценки работоспособности и выявления причин ее снижения. .

Практическая значимость:

Представлено уравнение регрессии, позволяющее расчитывать максимальную аэробную производительность по уровню АП у больных БА. Использование АП в качестве показателя физической работоспособности имеет большое значение при назначении: программ физической реабилитации и при проведении врачеб-но-трудовой экспертизы, особенно в случаях когда невозможно использование максимальных и субмаксимальных физических нагрузок или когда больные умышленно прекращают работу.

Разработаны критерии оценки эффективности проводимой' терапии у больных БА с использованием АП.

Представлено уравнение регрессии, позволяющее прогнозировать физическую работоспособность у больных БА инфекцион-но-зависимой формой, средней степени тяжести, в фазе нестойкой ремиссии по объему форсированного выдоха за 1 секунду измеренному в покое. Этот расчетный способ' определения потенциального уровня физической работоспособности может применяться для быстрой оценки допустимой физической нагрузки у этой категории больных. , Апробация работы . •

Основные положения диссертации доложены и обсуядены на:

- итоговых ежегодных научно-практических конференциях молодых ученых, посвященных памяти академика АМН СССР, профессора П. К ¡Среньева ( г. Шсква, июнь 1989,1990 гг.) на кафедре госпитальной терапии педиатрического факультета 2-го ШЛГШ1 им а И.'Пирогова.

- юбилейной научной сессии научно-исследовательского института пульмонологии МЗ РСФСР (г. Шс!сва, декабрь 1990).

- рабочей встрече за" круглым столом" на тему : "Аллергические реакции дыхательных путей и современная фармакотерапия /препарат Дитек/"(г. Шсква, 18-апреля 1989г).

- расширенном пленуме всесоюзного научного общества пульмонологов (г.Суздаль, 13-14 декабря 1989г).

- международном симпозиуме "ингаляционный бронхоспазмолиа" (г.Москва, 19 марта 1990г).

- 1 Всесоюзном конгрессе по болезням органов дыхания (г. Киеь» октябрь 1990г).

- совместной научной конференции кафедры госпитальной терапии педиатрического факультета, курса ФПК по пульмонологии факультета усовершенствовыния врачей, НИИ пульмонологии ЫЗ РСФСР, клинической больницы N57 г. Мэсквы ( май 1991 г).

Публикации

Ш материалам диссертации опубликовано 4 научные работы.

Объем работы и ее структура.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы. 3 глав собственных исследований с обсуждением результатов, заключения, выводов и библиографического указателя. Диссертация изложена на страницах машинописного текста, содержит таблиц и рисунков. Список литературы включает оте-

чественных и иностранных источников.

СОДЕРЖАНКЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования.

Исследование проводилось в 2 этапа На первом этапе исследовались АЛ и физическаяя работоспособность у больных БА, их зависимость от степени тяжести, фазы заболевания, степени обструкции, связь с показателями бодиплетизмографии, флоумет-рии и зргоспирометрии. На втором этапе исследовались изменение АЛ и физической работоспособности при лечении бронхолити-

»

ческими препаратами. 1 - теопэк, новый отечественный препарат, относящийся к группе пролонгированных теофиллинов, выпускающийся в таблетках по 300 мг. 2 - новый отечественный бронхолитик - тровентол, относящийся к группе .м-холиноблоки-рующих средств и являющийся избирательным и конкурентным ан-

тагонистом ацетилхолина. Выпускается совместно с фирмой "Фар-мос" (Финляндия) в форме дозированного аэрозоля. Одна доза содержит 80 мкГ. 3 - дозированный аэрозоль - дитек фирмы "Бе-рингер Ингельхайм" (ФРГ), одна доза 'препарата содержит 0.05 мг фенотеролгидробромида и 1.0 мг динатриевой соли хромогли-циновой кислоты. .

На первом этапе исследовано 94 человека (79 больных БА и 15 здоровых) и на втором 40 больных БА, всего 134 исследуемых ь возрасте от 16 до 58 лет.

Диагноз заболевания установлен на основании клинических признаков болезни, комплексного лаборатстрно-инструментального обследования, включавшего рентгеноскопию грудной клетки, ал-лергологическое обследование, исследование ФВД.

При выявлении ведущих патогенетических механизмов БА пользовались • классификацией 'по Федосееву Г.Б. (Чучалин А. Г. ,1985, Федосеев Г. К, 1987). Оценка тяжести течения и фазы забблевания производилась по критериям А. Д. Адо и П. К. Булатова (Путов ЕЕ и соавт, ,1988).' Из 119 больных БА (бб мужчин и 53 женщины) у 45 (37. 8%) пациентов установлен атопический вариант БА, у 66 (55.4%) - инфекционно-зависимый и у 8 (6. 7%) -смешанный. 'Легкое течение наблюдалось у 34 (28.5%) пациентов, средняя степень тяжести у 74 (62,2%) и тяжелое течение у 11 (9.2%) больных БА. С целью получения контрольных данных для сравнения было обследовано 15 здоровых добровольцев (Имужчин и 4 женщины) в возрасте от 16 до 47 лет.

Для выполнения поставленных задач больные были разделены на насколько рандомизированных групп, сопоставимых по полу, возрасту, росту и весу.

Кроме общепринятого клинического, лабораторного и небхо-'димого аллергологического обследования 13 пациентам была проведена оценка кислотно-щелочного состояния и газов артериали-зованной капиллярной крови прямым методом с использованием прибора ABL-3, фирмы "Радиометр" (Дания). И 17 пациетам было произведено ультразвуковое исследование сердца для определения ударного объема и оценки насосоной и сократительной способности миокарда левого желудочка. Из исследования исключались больные с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, анемией и изменениями опорно-двигательного аппарата.

Беем больным проводилось исследование функции внешнего дыхания и эргоспирометрия на респираторном компьютерном комплексе фирмы "Erich Yaeger" (ФРГ), Инспираторные и экспираторные потоки были получены при исследовании кривых поток-объем форсированного вдоха и выдоха, показатели сопротивления дыхательных путей и структура статических объемов легких определялась бодиплетизмографическим методом. Эргоспирометрия про--водилась на велоэргометре, нагрузка давалась ступенчато-воз-растающэ по 25 вт каждые 2 мин со скоростью 60 оборотов в мин. после 2-х минутного периода адаптации и свободного педалирования. Пациенты выполняли максимально возможную для каждого работу. Критериями остановки служили выраженнаяя одышка, боли или заложенность в груди, или достижение у пациентов старше 45 лет субмаксимального числа сердечных сокращений, если вышеперечисленные торы не лимитировали выполнение работы, пациенты работали до выраженной усталости. После окончания работы цациент подробно рассказывал о причинах прекра-пзэния нагрузки. , . Результаты. автоматически обсчитывались на

компьютере PDP11/34 фирмы "Digital Equipment" (США). Оизичес-кая работоспособность оценивалась по уровню достигнутого больным максимального потребления кислорода ( в л/мин и % от должного) и выполненной работы (в кдж). Критерии наступления АП были следующие : начало опережения роста выделения CQ2 по сравнению с потреблением 02 (Beaver W.L,at.al. 1986) и начало постоянного роста вентиляционного эквивалента по кислороду (Caiozzo V. J. 1982). АП измерялся в метаболических единицах -МЕТ (1МЕТ- 3.5 мл/мин/кг)' и в % к должному, рас читанному по методике R. Ross (1989).

, В группах, где изучалось, изменение Толерантности к физической нагрузки и АП под влиянием бронхолитических препаратов, исследование ФВД и эргоспирометрия проводились дважды: до назначения -и через 4 недели после начала лечения в аналогичных условиях. Все лекарственные- препараты , ва исключением гормомнальных,исключались за 12 часой до исследования. Теопек назначался в суточной дозе 600 мг( по 300 мг 2 раза в день), троеентол - в суточной дозе ¡320 мкг (по 1 ингаляции 4 раза в день) и дитек назначался по 2 ингаляции 4 раза в день.

В процессе лечения больные вели дневник самонаблюдения, где отмечали"количество и продолжительность приступов, необходимость . дополнительных ингаляций симпатомиметиков, переносимость физической нагрузки.

Лзчение теопзком получали 13 пациентов (6 муж и 7 кен.) все с инфекционио-зависимой формой БА,. у 5 наблюдалась легкая й у 8 средняя степень тяжести БА. Тровентол получали 12 пациентов (6 муж. и 6 жен.) со средней степенью тяжести, 10 из которых страдали инфекционно-зависимой и 2 смешанной формой БА.

Дитек получали 15 больных (9 муж. и 6 жен.) атопической БА, у 5 из которых наблюдалась легкая и у 10 средняя степень тяжести болезни. Все больные находились в фазе нестойкой ремиссии.

Фактический материал обработан статистическими методами с использованием критериев Фишера, Стыодента, производился регрессионный анализ с расчетом множественных и парных корреляций. Расчет производился на персональном компьютере IBM PC AT при использовании программы Statgraph.

Результаты 1юсле давания и их обсуждение.

Исследование АП и физической работоспособности у больных бронхиальной астмой.

Изменение АП и физической работоспособности в зависимости от степени тяжести.

При изучении показателей ФВД и эргоспирометрии 3-х групп исследуемых (1 группа -здоровые, 2 - больные с легкой степенью течения БА, и 3 - больные со средней степенью тяжести болезни), находящихся в фазе ремиссии, показано, что нет достоверных различий по параметрам ФВД и эргоспирометрии между 1 и 2 группой. Однако в 3 группе отмечено достоверное снижение АП на 13,5%, выполненной работы на 27.1Z и максимального потребления кислорода на 19.6Z, сочетающееся со сниженными пока-аателями ФВД и увеличенным бронхиальным сопротивлением. В то же время максимальная минутная вентиляция достоверно не отличается от первых 2-х групп, а ЧИД на 18. 8% выше'С таблица N1).

Таблица 1.

Сравнение показателей эргоспирометрии в 1-й, 2-й и 3-й группах.

ЛЬЮ

показатель 1 группа 2 группа 3 группа

П.- 15 ■ п - 15 п -15

У02шах (л/мин) 2. 4510.16 2. 56+0.17 1.97+0.2

У02шах (% от должн. ) 73.3+3.25 77. 8Д4. 27 66. и+3. 9

МУтах (л/мин) 65. 4±2. 54 72.5+4.08 63.416.2

УТтах (л) ' 2. 6+0.1 2. 54+0.15 2.14±0. 2

\sORK (кдж) 81.45±7.5 76.8+7.7 59. 4+5. 5А

ОХРпах (мл/кг) ' 0. 205+0. 015 0. 234±0. 01 0.198+0. 01

КИ02 37.5+2.0 34. 7±0.9 31.611.5

чдя 30. 4±1.6 32. 6±2.0 36.СЫ-2.0

АЛ (МЕТ) 7.05+0.4 б. а±о. 4 6.1±0.15*

АЛ (% от дожн.) 109.8+6. 4 106. б±6,б 95. 4+2. 7*

*-р<(Х05 -

Изменение АЛ и физической работоспособности в зависимости от фазы болезни.

• Были исследованы 2 группы больных со средней и тяжелой степенью тяяести в фазе нестойкой ремиссии и в фазе обострения. 'Шказано, что в обострении больные смогли работать значительно меньше, с большими энергетическими затратами. СО этом говорит рост ЧДД и ЧСС' во время нагрузки,* их максимальные значения не различаются между собой. В то же время больные, находящиеся в обострении смогли выполнить работу на

« %

31.ЗХ (р<0.005) .меньшую, чем в фазе нестойкой ремиссии, У02тах у них снижено на 28.9Х (р<0.001), АЛ на 28Х (р<0.01), максимальный кислородный пуЛьс снижен на 27.2Х (р< 0.00001) , а также на 13. IX (р<0. 01) снижен коэффициент использования

кислорода, раочитанный в момент максимальной нагрузки. Адаптация в группе больных, находящихся в обострении, идет как ва счет увеличения ЧСС, так и ва счет увеличения ЧДД, что вызывает дополнительные энергетические затраты, так как происходит в условиях повышенного аэродинамического сопротивления дыхательных путей.

При изучении влияния степени обструкции на АП и физическую работоспособность у больных БА было показано, что АП и физическая работоспособность зависят от проходимости дыхательных путей, но при индивидуальном анализе, обнаружено, что при одинаковых показателях флоуыэтрии имеет значение фаза заболевания, степень тяжести, наличие осложнен"й , обратимость обструкции.

Прогностическая значимость показателей ФВД, намеренных в покое для предсказания физической работоспособности больных БА, их связь с АП. ' ' '

Для определения зависимости показателей ФЕЙ и эргоспиро-¿¡етрии был проведен регрессионный анализ. Ыы получили данные, подтверждающие тезис о том, .что максимальная аэробная производительность и АП зависят от проходимости дыхательных путей. В пользу этого говорят тесные корреляционные связи между объемом форсированного выдоха за первую секунду (ГО!) /фактические данные/ и показателями эргоспирометрии. Были получены следующие коэффициенты корреляции: >

У02шах Уогтх Работа АП

(л/мин) <% от должн.) (кдк) (МЕТ) РЕУ1 0.743 0.634 0.783 0.545

(л) (р<0.00001) (р<0.01) ,{р<0.05) (р<0.0001)

Наряду с показателями степени обструкции имеет значение обратимость обструкции. Последний показатель особенно вален. Так 26.7%'больных с генерализованной обструкцией демонстрировали умеренное снижение работоспособности, что связано со снятием бронхоспазма в ответ на физическую нагрузку. Более значимым и имеющим тесную отрицательную корреляционную связь эказался показатель аэродинамического сопротивления дыхательных путей. Коэффициенты корреляции здесь следующие (р<0.05):

с. V02max V02max Работа АП

(л/мин) (% от должн.) (кдж) (МЕТ)

Rtot -0.788 -0.692' -0.791 -0.621

(кпа/л/с) . .

Таким образом, показатель аэродинамического еопротивле-шя дыхательных путей является одним из определяющих для фи-(ической работоспособности и аназробнонго порога Это связано : тем , что большая часть энергии дыхательной мускулатуры ратится ■ на преодоление сил фрикционного сопротивления дыха-ельного аппарата, в то ж время наиболее весомым фактором в бщем балансе связанных с трением сопротивлений является аз-одинамическое сопротивление дыхательных путей. Нами было об-аружено, что, если Rtot или Rex превышает 0.950 кпа/л/с, а EVI менее 50% от должного, то такие больные как правило не остигают анаэробного порога, прекращая работу.раньше из-за «раженной одышки.

В результате исследования показано, что наряду в показа-глями степени обструкции имеют значение и другие факторы, жйе, как;фаза болезни, степень тяжести, наличие осложнений и

сопутствующих заболеваний и при прочих равных условиях эти факторы имеют? решающее значение.

В результате анализу показателей различных групп больных, мы пришли к выводу, что предсказывать физическую'работоспособность по параметрам кривой поток-объем у всех больных ВА невозможно. Только в одной группе - у больных с инфекцион-но-зависимой формой БА,средней степени тяжести, в фазе нес- . тойкой ремиссии возможно такое прогнозирование.

Коэффициенты корреляции в этой группе пациентов следующие: между FEV1 и АЛ г-0. 816 (р<0.01), между FEV1 и V02max г-0.87? (р<0.002). В результате • регрессионного анализа для предсказания максимальной аэробной производительности в этой группе больных получено следующее уравнение регрессии: Y02max (л/мин) - 0.389 + 0.501 * FEV1 (л) В этой.же группе по уровню4 АП возможно предсказанаие максимальной работы в кад, уравнение регрессии имеет вид Работа (кдж) - 38.2 + 13. 3 * АП (МЕТ) /г-0.920 (р<0.003)/.

В результате анализа данных было показано, что физическая работоспособность больных БА тесно коррелирует с анаэробным порогом, а в группе больных с выраженными нарушениями ФБД, физическая работа осуществляется при значительном преобладании анаэробных процессов в метаболизме и толерантность к физической нагрузке снижается прямо пропорционально снижению анаэробного порога. Расчитанное уравнение регрессии позволяет предсказывать максимальноую аэробную производительность в % к максимально должному по анаэробному порогу при помощи следующего уравнения: V02max (% от должн.) - 6.21 + 9. 09 * АТ( МЕТ) г-0.791 (р<0.02).

- 15 -

Ш считаем, что основным*фактором, лимитирующим физическую -нагрузку у больных БА является увеличение энергетической стоимости дыхания и уменьшение эффективности вентиляции. Было утановлено, что чем более выражено нарушение ФВД у больных БА, тем более высокое потребление кислорода и минутная вентиляция на каждой ступени нагрузки, но максимальные их значения снижены, так как прекращают больные работу значительно раньше здоровых, не в состоянии поддерживать высокий требуемый уровень вентиляции.

В литературе считается признанным тот факт, что потребление кислорода в дыхательных мышцах при хронических обструк-' тивиых заболеваниях легких увеличивается ( Wassermann К. at.al. 1975, Lockart А. 1979). Дж. Уэст (1988) констатирует, что у больных с обструктивными заболеваниями легких большое поглощение кислорода дыхательными мышцами может ограничивать пределы физической нагрузки. Если у больных с обструкцией существует избыточное потребление кислорода в дыхательных мышцах, то становится очевидным, что у,них должен создаваться дефицит кислорода для остальных частей организма при данном общем V02. Индикатором этого процесса является снижение АП как показателя, характеризующего кислородное обеспечение- работающих мышц. В результате мы разработали следующую схему факторов, вызывающих снижение анаэробного порога и физической работоспособности у больных БА, связанных с увеличением энергетической стоимости дыхания. (рис 1)

Рис1. Схема факторов ФВД, вызывавших снижение толерантности к физической нагрузке у больных БА.

Изменение АЛ и физической работоспособности при лечении бронхолмтическши препаратами.

При изучении изменения физической работоспособности больных БА при лечении бронхолитическими препаратами, мы • получили следующие данные, представленные в таблицах 2,3,4.

Таблица 2.

ДИНАМИКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ ЭРГОСПИРОМЕТРМ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ТЕОПЭКОМ

показатель до лечения после лечения 7. прироста

У02тах (л/мин) 1. 59+0. 20 1. 80+0.17 13.3

РАБОТА (кдж) 39. 4+7. 5 47. 9+7. 3 21.6

Ш (л/мин) 49. 9+4. 6 56. 7+4. 2 13.6

АЧ (л/мин) 43. 4+4. 3 50.1+3.9. 15.2

VI (л) 1.67+0.2 ' 1.75+0.2 4.7

ЧДД 34.7+2.2 36.0+2.2 3.7

АП (МЕТ)

/легкая ст. тяжести/ 7.24+1.1 7. 74+0. 95 6.9

АП (МЕТ)

/средняя ст. тяжести/ 5.175+0.43 6.125+0.99 18.3*

Таблица 3.

ДИНАМИКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ ЭРГОСПИРОМЕТРМ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ТРОВЕНТОЛОМ.

показатель до лечения после лечения % прироста

У02гпах (л/мин) 1. 4+0.17 1. 67+0. 25 19.2

ОХРтах (мл/кг) 0.147+0.008 0.164+0.01 12

Ш (л/мин) 48.4+5.8 54.0+7.24 12.6

АУ (л/мин) 42.6+5.2 50.8+6. 3 18

П (л) 1.62+0.17 1.78+0.25 12.5

чдц 32. 0+2. 6 36.8+2.8 15

АП (МЕТ) 5. 31+0.28 5.76+0. 33 9

РАБОТА (кдж) 26. 6+5. 0 34. 4+6. 3 30

Таблица 4 .

ДИНАМИКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ ЭРГОСПИРОМЕТРИИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ДИТЕКОМ.

показатель до лечения на фоне лечения % прироста

У02шах (л/мин) 1.72+0.12 2.09+0.13 21.5*

АП (МЕТ) 5.67+0.26 6.56+0.33 16.1*

Работа (кдж) 39.35+4.79 53.12+4.02 , 34.9*

МУтах (л/мин) 48.3+10.45 52.4+10.67 9.1

УТтах (л) 1.687+0.25 1.836+0.31 8.4

ЧДД % 31.5+2.1 . 35.9+2.2 12.9

0ХР( мл/кг) 0.170+0.038 0.191+0.049 12.5

Как видно из представленных таблиц, лечение бронхолитичес-кими препаратами увеличивает работоспособность и АП у больных . БА. При анализе "данных показано, что тенденция к значительному улучшению зргоспирометрических показателей наблюдалась в группе больных, где исходно были низкими показатели ФВД -РЕУ1- ниже 55-60% от должного, а аэродинамические сопротивления были выше 0. 4 кпа/л/с, но' в результате лечения эти показатели улучшились.

. Это связано с увеличением эффективности вентиляции, уменьшением работы' дыхательной мускулатуры и более позднего развития ее утомления, а также возможно в ряде случаев с увеличением ударного и. минутного объемов сердца, так как было показано, что пролонгированные теофиллины увеличивают фракцию выброса левого и правого желудочка у больных с обструктивными заболеваниями легких ( Ма^ау 1?. А. а1. а1.1982).

При применении дитека име.ет значение эффект тренировки, так как предупреждение постнагрузочного бронхоспазма позволи-

ло пациентам увеличить повседневные нагрузки в быту и на работе; а троим из них регулярно заниматься физическими упражнениями в спортивных секциях. Кроме того имеет значение и уменьшение общей суточной дозы симпатомиметиков, при этом уменьшался кардиотоксический эффект и тахикардия, что приводило к увеличению кислородного пульса.

Таким образом, анаэробный порог является объективным физиологическим критерием, позволяющим оценивать эффективность проводимой терапии у больных БА, так как не зависит от типа нагрузки и воли исследуемого. Комплексный анализ с другими показателями эргоспирометрии позволяет судить о механизмах достижения этого эффекта. Разработан алгоритм, позволяющий производить такую оценку. '

ВЫВОДЫ:

1. Анаэробный порог коррелирует с максимальной аэробной производительностью и выполненной работой и является показателем, характеризующим физическую работоспособность' бс>льных бронхиальной астмой. АЛ в совокупности с другими показателями эргоспирометрии позволяет надежно и точно оценивать адаптационные возможности пациента к физической нагрузке.

2. Анаэробный порог и физическая работоспособность пря-мопропорционально зависят от проходимости' дыхательных путей, но при прочих равных условиях имеет значение степень тяжести, фаза ; заболевания, наличие осложнений и сопутствующих заболеваний, обратимость обструкции.

3. У больных с выраженными нарушениями ФВД, физическая нагрузка осуществляется при раннем включении анаэробного ме-

ханизма энергообеспечения, снижение анаэробного порога у больных БА обусловлено в основном увеличением энергетической стоимости дыхания и снижением эффективности вентиляции.

4. • Обратимость обструкции не позволяет точно предсказывать физическую работоспособность у больных БА по параметрам ФВД, измеренным в покое. Только в группе больных инфекцион-но-зависимой БА средней степени тяжести в фазе нестойкой ремиссии возможно такое прогнозирование.

5. Из повышателей ФВД наиболее прогностически значимым для оценки физической работоспособности у больных БА является показатель аэродинамического сопротивления дыхательных путей.

6. АП в совокупности с потреблением кислорода , минутной вентиляцией и кислородным пульсом позволяет оценивать эффективность проводимой терапии у больных БА и судить о механизмах, достижения этого эффекта.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕШИЩАЦЩ

У больных с умеренными нарушениями ФВД рост V02 на каждой ступени нагрузки опережает таковой у здоровых и V02max может не отличаться от-здоровых при более низком уровне работы. В этих случаях АП и выполненная работа более точно отражают уровень физической работоспособности.

Ш уровню АП возможно предсказание максимальной аэробной производительности, выраженной в % к должному. Рекомендуемое уравнение регрессии имеет вид: V02max (% от должн. ) -6.21 + 9:09 * AT (MET)

В группе больных с инфекционно-зависимой формой БА,средней степени тяжести в фазе нестойкой ремиссии по уровню FEV1,

измеренному в покое возможно предсказание V02max. Уравнение регрессии следующее: V02max(л/мин) - 0.389 + 0.501 * FEV1(л). В этой же группе возможен расчет максимально допустимой работы в кдж, при условии ступенчато возрастающей нагрузки до 25 вт каждые 2 мин по следующему уравнению: Работа (кдж) - -38.2 + 13.3 * АП (МЕТ).

Для определения возможного механизма, вызывающего увеличение физической работоспособности при лечении бронхолитичес-кими препаратами применим следующий алгоритм: Если после лечения:

1 На каждой ступени нагрузки V02, MV ниже предыдущего уровня исследования, а максимальные показатели V02max и MVmax увеличились наряду с увеличением АЛ. При этом значительно улучшились показатели ФВД, но не наблюдается увеличения кислородного пульса или оно незначительно, следовательно эффект от проводимой терапии достигнут, главным образом, за счет снижения энергетической стоимости дыхания, уменьшения потребления кислорода дыхательными мышцами.

2 На каждой ступени нагрузки V02 и MV не изменены, ФВД улучшается'не значительно, но резко увеличивается кислородный пульс,; уменьшается ЧСС, увеличивается АП при увеличенном или не изменением V02max и MVmax. В этом случае наиболее вероятно, что ' эффект от проводимой терапии обусловлен преимущественно улучшением гемодинамики, например уменьшение кардиоток-сического эффекта, увеличением ударного и минутного объемов кровообращения.

3 Когда увеличение АП сочетается с неизмененным или незначительно увеличенным V02rrax и MVmax, при неизмененном росте

V02 и MV на каждой ступени нагрузки и одинаковых показателях ФВД, скорее- всего эффект обусловлен увеличением тренироваь-ности пациента. '

4 При уменьшении V02 и MV на каждой Ступени нагрузки, значительном увеличении кислородного пулЬса, MVmax , V02max и АЛ, при снижении ЧСС и ЧДЦ, при положительной динамике ФВД Повышение работоспособности обусловлено всеми тремя предыдущими механизмами.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

Способ'оценки допустимой физичёской нагрузки по показателям ФВД, а также алгоритм оценки эффективности проводимой терапии по показателям эргоспирометрии внедрен в практику отделения функциональной диагностики 57 ГКБ и лаборатории функциональной диагностики НИИ пульмонологии МЗ РСФСР. Практические рекомендации и научные положения об изменении анаэробного порога и физической работоспособности у больных БА внедрены в учебно-педагогический процесс на кафедре госпитальной терапии педиатрического факультета 2-го МОЛГМИ им. К И. Пирогова.

Список научных-работ,опубликованных по тема диссертации.

. 1. Изменение АП и физической работоспособности у больных БА при лечении теопэком. В сб. тезисов докладов .1 Всесоюзного ного конгресса по болезням органов дыхания, Киев, 1990, с. 701 ( соавтор T. JL Пашкова).

2. Изменение анаэробного порога и толерантности к физической нагрузке у больных бронхиальной : астмой при лечении тровентолом. В сборнике тезисов докладов 1 Всесоюзного конг-

к

ресса по болезням органов дыхания, Киев, 1990, с. 711 ( соавторы : Т. Л Пашкова, Е. А. Сиротин).

3. Клиническое значение анаэробного порога, перспективы исследования. - Терапевтический архив, 1991, N3, с. 137 -142 (соавторы: А. Г. Чучалин, Т. Л. Пашкова).

4. Изменение физической работоспособности больных бронхиальной астмой при лечении теопзком. - Пульмонология, 1991, N3, с.31-34 (соавтор Т. Л.Пашкова).

Формат 60x90 1/16, Тираж 100. Заказ 561.

Типография Дагестанского научного центра АН СССР Махачкала, 5-й жилгородок, корпус 10