Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Аминокислотный обмен и целенаправленная коррекция его нарушений у больных раком пищевода и желудка

п <1 — 1

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ НЕДШНСКЮС НАУК 0НК0.1ЮГИЧЕСНЩ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР

На правах рукописи УДК 616.329+615. 33/-006. б: 612. 015. 3

1С/? АЛОВ Атамурад ЧарыеЕЛч

ажжислотныд овт и целенаправленная коррекция

его нарушения у больных раком 1вдбола и йелудиа 14.00.14 - онкодогяя

14.00.37-- анестезиология и реаниматология

автореферат Диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

1&сгаза - 1992 г.

Paóora выполнена в лаборатории коррекции штабе лзиа к парентерального питания онкояогичзеюто научного центра Российской Акадешш Кздкцякских Еаук.

НАУЧНЫЕ КОНСУЛЬТАНТЫ:

- доктор мгдявднегаз: наук, профессор А. Е Судяян

- доктор ыедищшеких наук, профессор М. И. Давидов

ОФИЦАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

- доктор i¿bлзщщзсюIX иаук, профессор Л. К Гер&елюва

- доктор меяицинских наук, профессор JL Е. Денисов

- доктор ьаздицшеких наук д. в. Коетв.

Вздутая организация - Уоскоеский научно-исслеяэза?е.эьсккй онкологический институт иы. IL А. Герцена 13 Poccíhi

ЗаЕэгга состоится л/ _1992 г. Е/^час на

заседании специализированного Совета Д. 001.17.01 онкологического научного центра РАИН С 115478, Шсква, Каширское шоссе, 24 ).

Автореферат разослал " ^ " 1992 г.

/ у

С диссертацией юшо ознакшиться в библиотеке онкологического научного центра PAU1L

Ученый секретарь спедагишаировацкого Совета,кандидат медицинских наук

& Е йиакин

i -1 -

! Awccr ?

-------; " АШАДЬНОСТЬ ДРШ1Ш.

Внутривенное катание прочно вошло в арсенал лечебных мероприятий у больных раком пщввода и яелудка. Но несмотря на достигнутое успехи, лечение данного контингент* больных остается одной из сташх сдоаных задач в современной онкологии. Нарятзу с тяккми спе-цааяькнии метод&ма лечения как хикко-, дучэвая и яикиолучевая терапия, основным вяцои лечения больных рякоц пищевода и гояудка было и остается своевременно проведенное оперативное вмешательство (Блохпн H.H. .Пэтерсон 5.Е.,1971; Давыдов М.И. ,1938; Напалков Н.П., 1989;Jansen з«!Г. ,1982 к др.).

Одной из причин, обусяпвлявакяа« тякесть состояния больных раком пищевода к жзлудкя, является исходное нарушение питания в результате системного действия опухоли и фактора алиментарной недостаточности, которые приводят к глубоким нарушениям рзгуляцдн Есех видов обмена, в том числе к аминокислотного. Зти нарушения могут аае более усугубляться в результата негативного воздействия лучевой и химиотерапии, а такие операционной травкы, анестезии, гнпо-волекяи, послеоперационного бояазого синдрома и вынужденного голодания (Судаян Д-В. ,1988; Вретлннд А.»Судвян A.B. ,1984; Гланц PJL, Усиков Ф.®.,1979; Билетов Б.В.,I979;Bers-tein J. ,IS62;Bozzetti р. st al.,1980:Donaldson 3.3. 1977; Porst P.,ISS5 др.).

На сегодняшний день хорошо известно, что как ки ваика ранняя диагностика и своеврздгнко проведенное хирургическое лечение без яорреиши кярупеняого иатяболазмя трудно достичь каляешлс результатов в лечений больных раком пищевода и яселудка. Метаболические процессы и ах разумная стабильность - это фон, без учетя которого хирургический, лучевой и лекарственный методы лечения, а такие их комбинате не могут д*ть эффективных результатов (Алексеева М.Е., 1977; Братусь В.Д. и соавт.,1989; Вретяинд А,, Судаян A.B. 1990;

Дяшр Е.Й.,Бугроэ Н.Е, ,1930: Дяшаенко М.В. и соявт. ,I9ö4;iJvear D.T. »Somers L.A. ,I9S4; Cope land E.I2. ,IS30;Guami.eri G.F. et ь1-1987; McMsnamy H.H.ei al.ISS4).

Аминокислоты, являясь высонозктазкши Ееществяш, участвуют в вяянейпмх щюцэсспзс шзнедзятельности кявгкк. Они пспояьзуатся в оргяниэкэ дея плястачесоос целой, в тпкле для аютвизяют белкового обманч и вссстяковлекня гкпнезых структур, подцераэиЕя уровкя: беляов в кровообрященаи (альбуьсш, фибржогзн, транс&зррин.) я про-дузцки фзраангов, регуляция уровня глодав я радиаторов, обеспечивает вритропоэз и яэйхопоэз. В нормальных условиях существует динамическое рявнозесаа ыеиду постоянно протеквюатши процессам/ синтез« беякоа тало, с одной стороив, и распадом их, с другой (Зретлинд ft,.Судалн A.B.,1990; Горзснтов П.Д.,1981; Овчинников ВД. ,1987; Торзхов К.Т. И соавт.,I934;Alvt,eirarid .Fürst P.,Berg-strSm J. ,1983;дй1ЪА S.A.,I9S7;Buac M.O.et al. ,I985;jciahi T. et al.I989 к др.).

Поддержание белков зела кп высокой уровне считается весы»» вяЕши фактором кик у здорового, тяе к у больного человека. Если по теи кда ииш прлчкиаи посгуилгкие шщи пр^сряцйется, то выступает истощение белков организма и воэшкавт гзшопротеаноз, гапо-протоянемя и пшоольбушнешя. Совершенно очевидно, что у больных с опухолевым поравеше* пидэзода и шяудка наблвдвотся г.зчест-вэкные и голичгсгаенкые нарушения обмена яшнокисло?. При эяоы удаление велудкя или его часта и разекция пищевода приводят к дальней шецу усугублегст этих нярушений в результате ускоренного паесвгэ? пищи по кшючннку, выключения двенадцатиперстной юшки из процесс» пще варения к плохого смшивэняя пящи в шщеваратедьшми сокаш (Ановин M.D. и соавт.,1930; Балетов Б.В.,1979; Кныров Р.Г.,1985; Иускл й. к соявт.,1984; судеян К.в. и соявт.,19ЙЭ;да1.М s.a.. ,1988; Christensea H.K ,I9S5; Elwyn D.E. .1983;Karner J.et al 1966 И др.).

Кроме того нарушается соотношение белков пляэмы крови, что приводит к кячестЕегашы изменениям в белковом составе. Это в свою очередь, сопровождается понижением резистентности организмя, увеличением чувствительности ж икфзютям, нарушением микрошркуляиуи и процессов репарации в оперированных ткчняя , угнетением регенерятив-ной способности крови» нпруэеяяэм синтеза гормонов и ферментов, мышечной атрофией и тем самым язаться причиной различных хирургических осложнений (Бябядданоз А.С.,1978; Билетов Б,В..Г^бина Г.й., 1979; ЕЬльбер А.П.,1984; Терехов Н.Т. и соябт.,1984; Albera s.et ai. 1988; Biackburn G.X.. ",1983; Kcrnar J.aí al.jgss и др.). Изменения в степени усвоения ршнэкислот, их дзпоннроввнии и транспортировки в оргяшзкемогут стамуляровять кянцерогеиез или икгибировять процессы нялкгнизацни в низиедзятельности клетки (Шппо? В.С.,1975; Терещенко Н.П..Кетулиня А.П.,1933; Дчн A.,I98I;Pürot p.,Bergstrota j. et alI98I;Lundoholfe K. et al.,1931). Поаа'Сйф углубленное изучение обмена ямннонислот и его нарушений ня этапях комбинированного и хирургического лечения, рэзряботкя няучно-обосковяннвх методов ах яоррзкши с помсядыэ целеняпрзвленного внутривенного питяшя является актуальной проблемой современной онкологии и ккеет большое научно-практическое значение.

3 последнее время с появление« я продолжившейся разработкой проблем внутривенного пит.чкия возникли новые неизученные вопросы, кчсотиеся, з частности, роян чшнокнслоткого обиеня у онкологических больных. Открытие высокой биологической ценности разветвлен-якх (вялин, лейшн, язолейиш), лромчтических (фенилял^нин, тирозин) и еэросодеряявизс (метионин, шстин) чминогислот привлекли ани-ыяние специалистов. В то же время многие вопросы, кясвщиеся обмена зтк незаменимых, тяк и зяменимыя яиинокислот, их соотношения (коэф. НА/Зй), азяимозямзняемости, в тяетз соотношения меаду отдельными эссешшяльныыи и полуэссеяцияльннш оыянокислотями (коэф.

Р*/8А, ноэф. Тир/Фен) у больных рякоы пищевода к пелудк* в зависимости от локализации опухоли, стадии заболевания, степени дасфшгии, обьеи» оперативного вмешательстве, характер» азотистого ингредиенте при проведении внутривенного питания практически не изучены и требуют своего оптимального решения. В зярубешой литературе этч проблем* еща не получиля достаточного освещения. К сожалению, имеющиеся единичное хитервтурние данные часто характеризуются каодаоро; ностью, дискретностью и поъчощ не создаю? должного представления о роли и месте аминокислот в практике вкутравенного питания. В отечественной литературе этот вопрос практически не освещен.

Тяюш обрязоы, несмотря на определенные успехи в области изучения аминокислотного обызкя при проведении внутривенного питания, вопрос о состоянии обмена нбзяшиишх и заиетяалс аминокислот у больных рякоы пищзводя и аелудкя в его патогенетическом, диагностическом и прогностической знячении остается по существу не изученным, что к явилось основание« для проаэдения данного исследования.

Цель и задачи исследования.Основной целыэ данной работы является изучение особенностей яминозислотного обиеня у больных ракш пищеводе и келудкэ и деленапрзвланняя корраетзм выявленных метаболических нарушений с попоено сбплчнсировяншк: синтетических яшно-кислотных препярятов при внутривенной питании в пред- и послеоперационном паркодчх, а такие прз развитии хирургических ослоанений и при проведении лучевого лечения и химиотерапии.

В соответствии с этим были поставлены следующие вждччк:

1. Изучить ешнокислотный спектр плязда крови и дачи у больных ряком шщевода и келудка в зависимости от локелязеши опухоли, стадии заболевания н степени влнмэнтярной недостаточности.

2. Изучить динямику уровня аминокислот в плазме крови и в моче у больных ракой пкщеводя и желудке на фоне проведения внутривенного штяния в предоперационном периоде.

- о -

3. Изучить содержание аминокислот в плазме крови и в моче у больны* раком пищевода пря про ведении лучевого лечения на фоне внутривенного питяния.

4. Изучить содгрглнке аминокислот а плазме крови и в моче у больных раком желудка пря проведении химиотерапии на фоне внутривенного питания.

5. Изучить яшношелотшй спектр плазмы крови и мочи у больных раком пищевода и Еелудпа в раннем послеоперационном периоде (1-3-5-е сутки) на фона проведения внутривенного питания.

6. Изучить состояние а?зшож1слоткого баланса в плазмэ крови и в моче у больных с хирургическими осложнениями (несостоятельность швов анастомоза, перитонит, кишечные свищи) при проведении внутривенного питания.

?. Разработать новые схемы внутривенного питания для направленной коррекции нарушений аминокислотного обмена у больных ряком пищевода и селудка.

Научная новизна и практическая значимость работы. Результаты проведенных исследований впервые позволили на большом клиническом материяле выявить особенности ядяшокислотного обмена у больных со злокачественны»® новообразованиями пищевода и велудк*.

Установлен» зависимость обмена якшокислот от локализации опухоли, стадии заболевания, степени дисфзгии, объема хирургического вншательства, я такие характера азотистого ингредиента внутривенного питания. Определеш роль и место незаменимых и заменимых аминокислот в практике внутривенного пнтчния.

Изучено состояние аминокислотного обмена у больных раком пищевода и яелудкя перед операцией и в ранней послеоперационном периоде, при выявлении и развитии хирургических ослокнений (несостоятельность швов янчетогюзя .перитонит иные свивд),при проведении лучевого лечения и »ядаэтерапи» на фоне ВП.

Все шзеаалогвнкоэ несогзенно имеет больщуо практическую ценность, ?»к кпк ня осноаиа® полученных результатов разработаны ноше схемы проведения внутривенного пятяикя для целенаправленной коррекции различных нарушений аминокислотного обмена с помощью сбалансированных к обогящоншх синтетических /шаюкислоишх препаратов н»п общзго (Лэвпдан "корыо плюс", Вяшн, Левчьан "иорио"), тан п направленного действия {Левгиан "Уре", Нефракин, Левгшш "Гепа") у больных раксаг пкцовода и велудка кз различных этапах комбинированного и хирургического методов лечения.

Полученные данные позволили повысить янаболитичеснуго эффектив ность адекватного ацутрлвзнного патэния, а проведение целекаправленной коррзвдш няррзешй обмена янинокксхот в гоэд- к послеоперационной париодяк дпло воэыонность снизить яатлльнссть после радикальных операций по поводу рякя шяцзводз и жзлудкя и сущоствагно улучзить результаты лзчения у этого тяаелого контингента больных. Следовательно, нястоадэе кссявдовянне показателей яшяоккслотного состава плазг-ш крови к мечи т соврзиекном ггето^ческои уровне решило ряд вопросов, касепцихск малоизученной, ко чрезвычайно вякноВ проблемы внутривенного питания у онкологических больных.

Дпообпция дкеевртящз! и публикации. Материалы диссертация дс-лояены:

- н& Всесоюзном симпозиум "Актуальные вопросы искусственного питания в онкологии" (Месиве, 1983 г.).

- на Меядукяродяса симпозиуме ^Актуальные проблемы искусствен ного питания в хирургии"( Москва, 1990 г.).

- на Всесоюзной конференции "Метяболическпе нарушения и иг коррекция в онкологии" (Москва, 1991 г.).

- на Республиканской нсучной конференции онкологов Туркыога-

стан* (Ашхабад, 1985 г.).

- на 50-й научно-практической конференции профессорсяо-ггрепо-дявятельского состав? Туркменского госмединститута Сшхпбад, 1990 г.)

- т совместной научной конференции отделений торакальной и абдоминальной онкологии, рэащшяции и интенсивной терапии, лябора-

I

тории коррекции метаболизма и парентерального пит-шия, анестезиология я раакпиапии НИИ КО СНД РАШ 24 января 1992 г.

По тегге диссертация опубликовано 19 работ.

Репляэяция работы. Основные положения я выводы диссертации используются в клиниках НИИ КО ШЦ РАШ, в Оршанской НИИ онкологии, на кафедре анестезиологии и реаниматология Туркменского госмединститута и других лечебных учреждениях.

Объем работы и ее структура. Диссертация наше-на в традиционной форма, состоит из введения, 7 глав, обсуждения, выводоз и практических рекомендаций. Текстовая часть работы изложена т страницах мяшииописи, иллюстрирована 34 таблицами и 20 рисуикаш?. Библиографический указатель содержит 390 источников отечественной и зарубежной литературы.

содержание ргдота.

Материалы и метода. В нашей р»боте для определения аыинояис-лотного спектра. плазш крови и мочи был использован метод высокоэффективной вздкостной хроматографии, положенный в основу работе автоиатического ашнопислотного анализатора "Ю-200и фирмы "Бло-траник" (Германия). Этот метод представляет собой удачное сочетание высоких степеней скорости, чувствительности, разрешения, безопасности, воспроизводимости и качества полученных результатов.

Для определения.осмолярности сыворотки крови и мочи был использован автоматический осмометр "ОМй 1У-01 (Россия), основанный ня криоскопическом методе.

Основные биохимические исследования крови и мочи проводились

- b -

н* селективном анализаторе Трайлер", я морфологический состав периферической крови и некоторые показатели свертывающей системы крови ня автоматическом «няяизяторе "Гемчлог" в клинической и био-хишческой лаборатории СНЦ РАШ.

Обследование проводилось при поступлении больных в клинику, ня фоне лечения, в пред- я послеоперационном периодах, а также ори выявлении хирургических осложнений. Кроме того, проводились оценка непосредственных результатов лечения ня основании субъективных призняков (общее самочувствие, боли, слабость, дисфагия, аппетит и т.д.).

Все полученные цифровые данные обрабатывались методом вариационной статистики, одасянным в руководстве Л.С.Каыинского (1964), с вычислоииеы критерия Стьюдентя ня микро-ЭВМ Ш-61.

В основу работы положены результаты клинических наблюдений к лабораторных исследований у 308 больных раком пищевода и желудка, которые находились ня стационарном лечении в отделениях торакальной и абдоминальной онкологии ШЦ РАШ в период с 1987 по 1991 г.г. Контрольную группу составили 50 практически здоровых доноров.

Было обследовано 219 цуачкн {71%) и 89 панщин (29%) в возрасте от 24 до 80 лет. Большинство больных было старше 50 лет - 225 человек (72,9%) и имело ряд сопутствующих заболеваний, из которых наиболее часто встречалгсь патология со стороны сердечно-сосудиетой и дыхательной систем - у 164 больных (53,355). Хронические заболевания желудочно-кишечного тракта были обнаружены у 42 человек (13,6%), варикозное расширение вен нижних конечностей у 15 больных (4,950 и т.д.

При определении стадии заболевания ыы использовали классификации злокачественных оцухолей, предложенную Ые1дународным противораковым союзом в 1989 году. Среди обследованных больных раком

- э -

пищевода в келудкя преобладали лица со П и Ш стадиями: пищевод -90 человек (88,35) и желудок - 171 человек {85%). В наших наблюдениях тлело больных раком аелудая преобладало ндд числом больных раком пищевода в 2 раза и соответствовало: 206 человек (66,9$) и 102 человек« (33,1%).

Больные раком гащзводя и келудн* в зависимости от локализации опухали были распределены следующим образоя: рак пищевод* - 102 человека (33,1%), рак проксимального отдела желудка - 91 человек (29,6$), рак тела келудка - 69 человек (22,455) и ряк янтрального отдела келудка - 45 человек (14,9?).

В зависимости от стадии заболевания, степени распространенности процесса к локализации опухоли больным были выполнены различные па объему и трязматичности хирургические вмешательства, которые представлены в тяблице I.

Таблиня I,

Распределение больных раком пищевода и келудк* по характеру оперативного вмешятельствч.

Число больных

Название операции - абс.число % %

I. Гястрэктоетя 46 14,9

2. Субтотальняя резекция недудка 58 18,8

3. Проксимальная резекция келудкя 63 20,5

4- Паллиативная резекция келудкя 13 4,2

5. Операция Львдса 44 14,3

6. Операция Гэрлока 35 11,4

7. Резекгая пищевода 15 4,9

8. Экстирпация оставшейся ччети желудка 17 5,5

9. Пробные лапаротоьмя, торакотомия 10 3,2

10, . Гастроэнтеростсмия 7 2,3

ИТОГО: 308 100 %

Как следует из приведенной тяблицы, радикальное хирургическое лечение было проведено у 278 больных (90,35Й). 30 больным (9,7%)

были выполнены небольше по ебьеь$у хирургические вмешательства: пдллиятивняя резекция зкиудкя, пробная лшаротсьшг, торакотошя и

Г»СТр0ЭНТ0р0СТ054ДЯ .

Резкое ограниченно шш кэвозмоаность естественного штаная способствовали глубоаог^у нарушению балково-эшргзтйчвскего обмана и у 257 больных (83,4%) при поступлении выявлено снкзение ыяссы теля, я у 205 больных (66,бл) нч.йден дефицит кассы теля. У 45 больных (14,635) кпсся теля быля в пределах норел, я 6 человек (1,9%) имели избыточный вес.

. При обследовании в предоперационном периоде бшя выделена групп» больных (276 человек - 89,6%), которым было показано проведение полного или частичного внутривенного питания в целях коррекции метаболических нлрулаш!й. Еокязпшяш для назначения Е^утрлван-ного питакяя слукила пялобы больного, объективное состояние больного н лаборяторно-бнохикические показатели крови к кочи. Другая группа больных (32 чэловека - 10,4%) перед опоряцкей не получала внутривенное патянне.

В том случав, когдй больные на могли пркгашять пяцу естественный цутеы, проЕОддкссь полнез внутривенное пятпиие, т.е. все питательные ингредиенты вводилась гщутриванна (49 человок - 15,9Í). Когда персряльноа питание было нодостаточно ао тем или иным причиняй, проводилось частичное внутриЕенкое питание (227 человек -73,7%). При зтоц дозаровкя прзояраюв сокрм^алпсь в среднем в 2-2,5 раза, в зависимости от количества штательных ваществ в энергии, которые поступали в организм естественный путем.

Как известно, количество питательных ингредиентов делнно покрывать основные потребности организма ежедневно. Из этих принципов мы исходили при проведении внутривенного питания у больных раком пищевод« м валудос* в пред- и послеоперационном периодах. Адекватное внутривенное питание включало в себя:

1. Препараты, являющиеся источниками азота (Левадам "ношо плюс", Ваиян, Левами "нормо",Яевямин "70", Интрафузин, Леваыин "Уре", Нефряыин, Левяыин "Гепа").

2. Энергетические источники питания (10-20-30& растворы глюкозы, гагрОЕые змульски - Липефунднн "С" - 10-20$, йнтралипид, Эмуль-

1

сан).

3. Растворы электролитов и микроэлементов (10& раствор хлористого калия, 10% раствор хлористого кальция, 25% раствор сернокислого кагния, панянгин, нормофундин, стерофундин, трацефузин, аддамел и др.).

4. Растворы вптяюшов группы ?В"(Б]-,Е^), "С", аевит, витяфу-зин, ыультивитамкн, витяяиотд.

Цельная кровь, нативная плазма, протеин, альбугшн вводились только с заместительной целью.

Икфузия питательных веществ, в основном, осуществлялась через периферические вены. В том случае, когда предполагалась длительная кнфузия (20 дней и более) и введение гипертонических растворов, проводилась катетеризация подключичной вены.

В послеоперационном периоде все больнк» (308 человек - 1005) получали внутривенное питание. Течение послеоперационного периода было глядкш у 265 больных (86,4%), в то время как у 42 человек (13,6&) на 3-9 сутки после операции развились хирургические осложнения: несостоятельность швов анастомоза - I? больных (5,5%), перитонит - 13 больных (4,235), кишечные свищи - 12 больных (3,935).

Все больше с иоыента выявления хирургических осложнений были переведены на полное внутривенное питание, которое проводилось в течение 6-40 дней, а в отдельных случаях и дольше. Для каждого больного, исходя из его общего состояния, массы теля, уровня потерь жидкости, с обязательным учетом внепочечных потерь, устанавливали индивидуальную суточную норму введения питательных ингре-

диентов.

Из 42 больных с хирургическими осложнения®! выписались допой 31 человек (73,£$), II больных <йб,Й> умерли через 9-35 суток при явлениях дальнейшего прогрессировяняя гнойно-септического процесса и кахексии.

Результаты исследований.

Исследования аминокислотного спектра плазмы крови и ыочи у больных раком пищевода и желудка выявили глубокие нарушения в обмене аминокислот, характеризующиеся отчетхявой дисяшнопцвдшией и гиперяшдаоацидурией. Причем, обнлруванные изменения аюшокислот-ного баланса находятся в тесной зависимости от локализации опухоли,, стадии заболевания, степени днефагии, объема оперативного вмешательства, а тякае характер® азотистого ингредиента при проведении внутривенного питания.

При сравнительном изучении показателей аминокислотного состава плазмы крови и иочи в зависимости от локализации оцухоли минимальные нарушения в балаисо аминокислот были выявлены при раке тел и »игрального отдела келудна. При локализации опухоли в проксимальном отделе желудка и пищеводе отмечается более выроненный дисбаланс аминокислотного спектра плазмы крови и мочи, что говорило об усил ум процессов катаболизма. Свободные плазменные аминокислоты, особенно незаменимые, усиленно выяводились из организма с мочой. Это указызало на резкое нарушение соотношения аминокислот мевду клеткой и внеклеточным пространством, чте приводило к больший потерям ассенцияльных аминокислот.

Шло установлено, что степень нарушений в спектр« аминокислот зависит от стадии заболевания. Минимальные нарушения уровня аминокислот имели место при 1-П стадиях заболевания. Общее содержание плазменных аминокислот менялось незначительно по сравнению с донорами. ^Однако, нарушение соотношения незаменимых аминокислот

к заменимым, разветвленных к яргматичесюш, тирозина к фенилалани-ну уке отмечались. У больных раком пищевода и келудкз с Ш и 1У стадией заболевания дисбаланс в спектре аминокислот усиливался, что проявлялось дальнейшем оттешем уровня незаменимых аминокислот в ьлазме крови. Одновременно с этим наблюдалась усиленная зкскрешя свободных аминокислот из оргкнизма с мочой ( з 2,4 раза) по сравнению с донорами, что свидетельствовало о преобладании процессов распада над процессам;! сштеоа.

На основании проведенных исследований было обнаружено, что степень дисфагии существенно влияет на уровень аминокислот в плазме крови к в моче. Установлено, что аминокислотный состав плазмы крови и мочи у больных раной гощевода и проксимального отдела пелудка с дисфагией 1-П степени менялся незначительно в отличии от контрольной группы. В то ке время у больных с Ш и 1У степенью дисфагии наблюдались значительные изменения, которые характеризовались нарастанием сдвигов в обмене аминокислот. Выряженный дисбаланс в аминокислотной спектре плазмы крови приводил к серьезным нарушениям соотношения ме*щу отдельными аминокислотами. В результате чего ксэф. НА/ЗА снижался до 0,66, ковф.Тир/фен уменьшился до 0,59, а козф. РАЛА увеличился до 4,0. У данной группы больных происходил значительный выброс свободных аминокислот с мочой. Особенно обращало внимание усиленное выведение разветвленных и серосодерлащизс аминокислот. На наш взгляд одной из причин, обуславливающих степень нарушений аминокислотного обмена, является ф*ктор алиментарной недостаточности, который способствовал повышенному выведению из организма эссенциальных и полуэссенциальных аминокислот и снижению процессов синтеза.

Таким образом, полученные результаты свидетельствовали о разнонаправленных изменениях аминокислотного спектра в плазме крови и об однонаправленных нарушениях в амиксграмые мочи, что приводило к

нарушению аминокислотного баланса иевду клеткой и внеклеточный пространством. Еаряненность выявленных наруиений определялась не только локализацией опухоли и стадной заболавянля, но и очевидно в большой степени фактором алиментарной недостаточности. Наибольшие изменения в обмене ¡шиноюютот няблздались у больных раком пищевода и проксимального отделя Езлудка, с более распространенным процессом к, особенно, с дасфг;гаей Щ и 1У степени. У таких больных в плазме кров-л уровэкь незшеттлс аминокислот был cmz.su на 6??, а зяыенкмых - повизек на 15?, одновременно с этим экскрэшш свободных аминокислот с мочой усиливалась в 2,5 раза по сравнению с донорами. Повышенная экскреция свободных аминокислот с мочой, не использованных организмом ни з одном из метаболических вдклоз, являлась наиболее интегральным показателем выряабнностк кятаболических я снижения анаболических процессов.

Повышенное содераание разветвленных аминокислот (валика, лай-вдшя, изолейшня) на 24,6£, на фоне продолжающегося истощения больных, укязызало на выракенный эндогенный распад мышечных белков, гд( происходит ызтяСоллзы эгкх аминокислот, и на преобладание процзесо] протеолиза. Изменение соогноазнкя ароматических аминокислот (фенил-яляняня, тирозин) приводило к сниаенив коэф. Тир/фен до 0,59'к характеризовало ияруввниа белковообрязовятельной функции печени. УыаньЕение концентрации треонина в плазме крови не 45,Ш к увзли-чение его экскреции с шчой ( в 2,9 раза) свидетельствовало о нарушении утилизации пищевого балка, -цто оказывало отрицательное влияние на азотистый обмен и проявлялось прогрессировяниеи потерт ияе-сы теля. Уменьшение уровня плазменных серосодержащих ямянокисдот (метаонин, цистин) на 38i£ говорило о нарушении поглотительно-выделительной функции печени и сниаении актиьйпик рэларятивных процессов. Увеличение уровня дикярбоновых аминокислот (нспярагиновая, глутчминсвая) и аланина в шазмэ крови указывало hs нарушение про-

цессов переаминировлних этих аминокислот в печени, что в свою очередь, изменяло процесс глюконеогенезя и приводило к нарушению углеводного обмена. Увеличение концентрации плазменного триптофана (на 30/0 указывало об угнетения альбуминсинтезирующей функции печени, я также на замедление его превращения в другие метаболиты: кинурекин я серотонин. Сникекие уровня аргинина в плазме крови (на 16%) и.повышенное содержание его в моче (в 4 раза) характеризовало нарушение процессов дезинтоксикации и мочевинообразования в организме больных.

Результаты наших исследований показали, что у больных раком пищевода и желудка в предоперационном периоде наблюдается серьезные клинихо-метаболические расстройства, которые проявлялись отчетливой дисаминоацидемией с уменьшением подвижного метаболического резерва плазменных аминокислот и гипераминоацидурией. Это обусловлено нарушением белковообрязовательной функции печени, процессов гидролитического расщепления белков, ассимиляции продуктов гидролиза в пищеварительном тракте, я также изменениями обмена белков в других органах. Большую роль в этих нарушениях играет вынужденное голодание, диспептические расстройства я дисфункции пищеварительных желез, а также влияние семой опухоли, которая выделяет специфические полипептидные гормоны, обладающие протеолитическим эффектом и вызывающие усиленную мобилизацию эндогенных белков.-

Выявленные нами факторы клинико-метаболических нарушений у больных ракой пищевода и желудке требовали эффективной и научно-обоснованной коррекции в предоперационном периоде.

Одним из методов коррекции нарушенного гомеостаза является своевременно начатое полноценное внутривенное питание, которое способствует улучшению результатов хирургического лечения. Учитывая то, что в практике внутривенного питания используются в качестве источника азота различные синтетические аминокислотные препа-

раты нам предъявлялось целесообразным изучить метаболизм яшно-аислот в зависимости от характера азотистого ингредиент». В соответствии с этим и с учетом выявленных нарушений в спектре аминокислот было обследовано 5 групп больных раком пищевода и келудха: я) I групп« больных (48 человек) в составе ВП получаля Левямин "норыо плюс"; б) П групп* (52 человек«) - Вадан; в) Ш группа (60 человек) - Леваыин "нормо"; г) 1У групп» (62 человек«) - Левямин "70"; д) У групп« (54 человек* - Ингряфузин.

В таблице 2 представлен сравнительные данные об эффективности аминокислотных препаратов после проведенной коррекции у больных перед операцией.

Полученные результаты свидетельствовали о том, что все синтетические яминокислотные смеси оказывали полокительное действие на нарушенный обиен аминокислот. Ко степень их влияния на восстановление метаболизмя аминокислот у больных раком пще водя и ае-лудкя быля различна. При проведении коррекции метаболических нарушений у онкологических больных вавное значение имеет содержание в составе аминокислотных препаратов эссенцияльных и полугоазнц$Ш:ь-ных янинокислот и особенно: разветвленных (валин, лейцин, изолей-шш), ароматических (фенилалании, тирозин) и серосодзргяащх (иети-онин, ш лш). Наилучшим образом ими сбалансированы Левямин "нормо плюс", Вямин и несколько в меньшей степени Левямин "корио". йсполь-зоавние этих преппрчтов при проведении внутривенного питания у больных р*ком пищевод« к аелудка позволило добиться выряженного азотсберегяицего действия, что проявлялось значительным прибявлеки еы массы теля и нормализацией протеинограшы больных. Кроме того, нормализация аминогрямыы мочи говорила о достаточно высокой степени утилизации внутривенно введенных аминокислот.

Аминокислотные препараты Левяшн "70* и Интрафузин по своецу спектру не были достаточно сбалансированы. Это очевидно, послуаа-

I отт <.

Сравнительная оценки эффективности аминокислотных препаратов, использованных при проведении предоперационной коррекции у болышх раком пищевода и калудка.

Показатели ! ! | Доноры I Лезяшн ! "нормо плюс"| "Замш . ' ! 1 ЛоваШШ | "нор;;о" "'I ...... ! Лэвягяш I "70" ! Ч ! Интряфузки ! Ш !

Сумма РА Сумма СА Суша ДА 343,3 72,1 98,4 350,1 65,2 99,9 359,7 72,1 101,4 364,5 65,1 100,2 370,9 66,9 99,5 375,2 69,9 100,1

Суша НА Сумма ЗА Всего : 831,1 .026,1 1857,2 827,3 1037,1 1865,4 825,4 1053,8 1880,2 817,0 1067,9 1884,9 806,1 1092.5 1900.6 812,1 Л031,9 1694,0

Коэф. НА/34. 0,81 Коэф. Тир/фен 0,95 Коэф. РА/Ак 3,5 0,80 0,90 3,5 0,78 0,89 3,6 0,77 0,90 ; 3,6 0,74 0,85 3,7 0,75 0,91 3,7

Процентное соотношение в моче

100% 117,756 123,6$ 136,6% 149,756 148,2$

Прибавление (кг) массы тела 3,8 3,4 3,1 1,3 1,8

ло одной из причин, которая не позволила добиться необходимого азотсберегаащего эффекта. В связи с этим, для достижения необходимого эффекта суточцуо дозу этих препаратов приходилось увеличивать в 1,5-2 раза, что, в своп очередь, увеличивало время подготовки больных к операции и создавало опасность развития синдрома перегрузки.

Таким образом, полученные результаты позволяет заключить, что наиболее оптимальными кристплличеоюши аминокислотными смесями, которые применялись нами с целью предоперационной подготовки у больных раком пищевода и желудка являются: Яевашн "нормо плюс", Вглйин и Левамин "нермо". Они наилучвик образом сбалансированы и обогащены хаи по качественному, так и по количественному составу.

Проведение научно обоснованной н направленной коррекции с помощью сбалансированных и обогащенных аминокислотных препаратов у онкологических больных перед операцией позволило устранить дисбаланс плазменных аминокислот и нормализовать ймииограмцу мочи. Введение растворов, обогащенных серосодернящими аминокислотами, позволило восстановить метаболизм метионина и цистша. В результате чего улучшалась поглотительно-выделительная функция почеии. Содержание ароматических аминокислот в препаратах способствовало превращению фенилаланкпа в тирозин, я снижение уровня триптофана до нормальной величины указывало ня восстановление на только белковообряговятель-ной, но и альбуминсинтзэируицей функции печени. Нормализация обмена гистидкня и ыетионина приводила к увеличению количества гемоглобина. Уменьшение концентрации дикарбоновых аминокислот и алэнива до нормальных величин восстанавливало процесс глюконеогенеэя и улучшало углеводный обман. Нор»юлизация обмана аргинин» приводила к снижению уровня ыочевины в крови, что было связано с особой ролью аргинина в процессах ыочевинообрязовяния н дезинтоксикации в печени и в почках. Восстановление уровня треонина, столь необходимого в ути-

лизаши пищевого белка, полокительно влияло на азотистый обмен.

Обогащение аминокислотных препаратов разветвленными аминокислотами позволило нормализовать метаболизм вчлина, лейцина и изолей— цина, что приводило к прекращению распада и началу синтеза мышечного белка. Это являлось прямым признаком ликвидации периода голодания и наступление периода Насыщения организма питательными ингредиентами. Восстановление соотношения НА/ЗА, РА/АА и Тир/Фен наглядно свидетельствовало об активном включении в обменные процессы всех внутривенно введенных аминокислот.

Сравнивая представленные данные, однозначно можно заключить, что только при использовании сбалансированных и обогащенных аминокислотных препаратов в комплексе с другими ингредиентами внутривенного питания отмечалась явная тенденция в нормализации аминокислотного спектра плязмы крои и мочи. Это способствовало восстановлении белкового синтеза, о чем свидетельствовало достоверное улучшение показателей протеинограммы больных раком пищевода и желудка.

Учитывая то, что в настоящее время лучевая терапия успешно используется как один из этапов комбинированного лечения по поводу злокачественных новообразований у онкологических больных, то нами был изучен яшнокислотный баланс у больных ряком пищевода, получавших лучевое лечение перед операцией. Естественно, что при лучевой терапии наряду с патологическим очягом неизбежно в той или иной степени подвергаются облучению и здоровые ткани. Лучевое лечение проводилось на фоне внутривенного питания (30 человек - 9,7^), в качестве контроля была изучена группа больных (18 человек - Ь,8£), которой аналогичное лечение проводилось без внутривенного питания.

Проведенные исследования показали, что лучевая терапия вызывает серьезные сдвиги в обмене аминокислот у больных раком пищевода, если они не получали внутривенное питание. Это проявлялось выраженной дисаминоацидемией в плазме крови и значительной гипераминоаци-

дуриэй в моче. Повышенное содерканиэ разветвленных аминокислот в плазме крови и их усиленная экскрешя с ыочсй указывала на продол-нявдийся ряспяд тканевых белков* приводящий к дальнейшей потере ' массы теля. Сникение скорости синтез« тирозина из фениляланиня,-повышение концентрации триптофана в плазме крови говорило об ухудшении белковообразовятельной функции печени, что отрицательно сказывалось на показателях протеиногряыш больных. Сгашение концентраций метионина, цистина к повышение уровня гистиданя в плазме крови, участвующих в метаболизме гемоглобина, приводило к ухудшению показателей красной крови. Кроме того низкий уровень плазиен-г ных серосодерааидах аминокислот и повышенное их содержание в моче характеризовало снижение радиорезистентности организма от ионизи-руодего излучения. Уменьшение концентрации аргинина в плазме крови при усиленной выведении его с ыочой указывало на ухудшение дез-штоксикчционной функции печени и нарушение мочевннообрязовяния, о чем свидетельствовало повышение концентрации мочевины в крови. Увеличение плазменной концентрации дикарбоновых аминокислот и яла-нина характеризовало продолжающееся ухудшение процессов переашни-. рования и глюконеоганезя, что нарушало углеводный обмен (сникение уровня глюкозы в крови). Низкое содеркакие треонина в плазме крови указывало на дальнейшее нарушение утилизации пищевого белка, что в свою очередь оказывало еще большее отрицательное действие на азотистый обмен.

Следовательно, на основании полученных результатов можно сказать, что лучевая терапия оказывает вырааенное негативное воздействие на аминокислотный обмен, что проявлялось дальнейшим нарастанием катяболических процессов и подавлением процессов их синтеза в организме больных раком пищевода.

Следует отметить, что в группа больных, которые получали внутривенное питание при проведении лучевой терапии изменения

в обмене ашшокислот существенно отличались от результатов, полученных в контрольной группе. Синтетические аминокислотные смеси, использованные для проведения внутривенного питания были хорошо сбалансированы и обогащены эссенцияльныш аминокислотами, в том

числе разветвленными и, что очень важно, серосодержащими.

1

Как показали результаты проведенных исследо чний в этой группа больных, использование вызеукззянных препаратов (Левямин "нор-мо плюс", Вамин, Левядан "нормо") позволило стабилизировать ямино-кислотнуй обмен на одном уровне при проведении лучевого лечения. Восстановление реакция тракскетюшровяния нормализовало метаболизм серосодераащих ашшокислот (метиокин, щетин), что положительно сказывалось на радиорезистентности организма. Улучшение обмена арокатичесхих аминокислот (фениляланиия, тирозина), я также тенденция аргиникя к нормализации говорило об улучшении функции печени. Восстановление реакции дезяминировяшя рязвэтвленных аминокислот ( валян, лейшн, изолейшн) в глылечной ткани приводило к прегфященкю процессов протеолиза, что в свою очередь указывало на прекращение потери кассы теля у больных.

Таким образом, сравнительный анализ результатов няших исследований показал, что лучевая терапия вызывала значительные сдвиги в обмене аминокислот и оказывала нв организм отрицательное воздействие, если больные при этом не получали внутривенное питание. Превде всего лучевое лечение являлось для организма стрессовой ситуацией, т.к. ионизирующее излучение оказывало неблагоприятное влияние на морфологический состав крови, обмен белков, жиров, углеводов, вктгшинов, минералов. На этом фоне вопрос о проведении коррекции выявленных нарушений с помощью внутривенного питания с использованием сбалансированных и обогащенных аминокислотных препаратов не вызывает сомнений и является необходимым компонентом в комбинированном лечения больных раком пищевода при проведении

лучевой терапии. Прячем, по няшеьс убеждению, корригирующую терапии больным следует проводить за 6-10 дней до начала курса лучевой терапии в зависимости от клннико-метаболкческих показателей. Это помокет улучшить переносимость и результаты данного видя лечения, а также сократить сроки иекду лучевой терапией и оперативным вмешательством.

В последнее время в области лекарственной терапии злокачественных новообразований достигнуты определенные успехи. К сожаления, пока не синтезированы такие пр< -ивоопухолевые препараты, которые действовали бы только на опухолевые клетки. Одновременно они влияют на здоровые ткани и органы, что оказывает побочное действие и приводит к глубоким нарушениям обменных процессов в организме больных. Применение противоопухолевых препаратов приводило к сниаению аппетита, тошноте, рвоте, угнетению всасывания различных питательных ингредиентов, кровоизлияниям в стенку кишечника, угнетению активности ферментов нелудочно-хишечкого тракта. Очевидно, что химиотерапия вызывала кегудочно-гсшгчкуэ недостаточность, приводами я потере большого количестве ваугряглеточнах 2 внеклеточных элементов. Усугублялись нарушат кетаболизна белков, киров, углеводов, внгязтнов, макроэлементов V. аминокислот, я так-ке угнеанлись защитные силы организма.

На этом фоне организм больного раком селудка. еще больиз истощался и становилось невозмошым дяльнейвее проведение специфического лечения без соответствующей коррекции метаболических нарушений.

Были изучены изменения уровня аминокислотного баланса в плазме крови и в моче у 26 больных (8,456) кярщиоэзофаге»льным раком при проведении вцугрияртериальной регионарной химиотерапии на фоне внутривенного питания. В контрольную группу вопли 14 больных (4,5?) раком иелудка, которым лекарственное лечение проводилось

без использования внутривенного питания.

После провзденяого курса химиотерапии у больных а контрольной группа имело место дальнейшее нарастание дисбаланса гшнокислотно-го спектра плазш крови и иочи. Повышение уровня разветвленных аминокислот в плазме крова и усиление экскрошл их с мочой указывало на геродолаяющийся распад илезчного-' белка. Нчкоп-эние в организме больных условно "токсичных" 'монокисяот - триптофана, фенилялани-ня, глицина, яспарягиновой и глутяминовоЯ кислот, а такие замедленна скорости синтеза тирозина из фенилаяякшя и уменьшение их экскреции с «очой говорило о нарушении фунхики печени и почек.

На нарушение фумкписяяльних к регуляторных возмоаностей этих органов указывало такие снижение концентрация аргинина в плазме крози и ыочэ, который занимает вакное место в процессах дезинтоксикации и мочевинообразования. Кроме того, это подтверждалось резким пйдением уровня плазменного серяня и -снивекием его экскт.еши с мочой, синтез которого из глицина происходит, в основном, в почечной ткани.

Учитывая тот факт, что хнмиопрепяряты оказывали вырящнное общетоксическое действие на организм больных, особенно, на печень и почки, ш использовали при проведении внутризенного питания наряду с аминокислотными препаратяга общего действия и аминокислотные смеси направленного характера: Левашн Тепг,", Нефрямкн, Лчвямин "Уре", которые обладая специальным набором «шнслислот значительно улучшали функциональные возможности этих органов.

У больных, получавших химиотерапию на фоне внутривенного питания улучшалось самочувствие, уменьшались боли в эпигастральной области, отмечалась стабилизация массы тела или тенденция к ее увеличении, я такие положительная динашка клинико-биохимнчееких показателей кровн и мочи. Якинокислотный обмен имел явную тенденцию к нормализации, но дисбаланс аминокислот кеяду клеткой н внеклеточ-

ным пространством еще софянялся.

Учитывая, что проведение химиотерапии оказывало двоякое действие нл организм онкологических больных - на клетки опухола и ка здоровые ткани и органы, уменьшить отрицательное действие протаво-окухоловых препаратов возможно с помещыэ внутривенного штяюш. Причем источниками азота при этоа должны быть использованы не только аминокислотные препараты общего действия, ко и обязательно синтетические ашнокксяогные смеси направленного характера, что приводило к более вырагенксму теркпзвглч^скому эффекту при проведении виутраяртериальиой рзгаонаргюй хвинотерадян у больно: кьрдяоезо-фагвчлышм рядом.

Таким обрязоа, сракэителышй анализ результатов проведекквх исследований полазал, что кядекнда и эффективным средоевоа еящнты орггяштт от вредного воздайсгз.чя комбкнлрезянных методов яечзкня мосет слукить у онкологических больных сбпляисировянкое к обоснованное внутрлвекноз шзягае парад началом -и а период проведения этих методов. Прачек з »ячества ясточкш;я азота при проведезсш внутривенного штяниа кесС::0£;-1т вкязчать е;^г:ок:1с."ст2:е пргаарз-ты кяз общего, тйк б г;ядра пленного действий, что ааячмшьво быстрое корригирует отмеченные сдвига в обшяэ акнноизелот. и Еоссга-н«влизя<*т наруоенный гомеосгаз у больных раком шщазодз и. ездудпл.

Наш такЕв бша сделана попытка еыяш?ь габксаассть уровня аминокислотного баланса от характера и объема оперативного мгаза-тельства. Проведенные исследования показали, что в первые сутза после операции у всех больных ракоа шз?,а£ода и вддудаа бшш обка-рукекы серьезные сдвиге в ^жнохнедотнш споктре шазш крова к ночи. Причем эти кзкзнения носили более выраканккй характер у больных, которым были выполнены больше по объему и трявиатачноста (радикальные) операции, а няшеньшие - после паллиативных н пробных операций. Очевидно, что вырлЕанные нарушения яаашошсяотного

обмена были связаны с действием операционной травмы и болевого синдрома, гиповолеыии и вынужденного голодания, а также с влиянием анестезии, которая индуцирует снижение уровня плазменных аминокислот повышенным высвсбокдениеи адреналина. Снижение концентраций сериня и глицина, возможно, связано с превращением в шруззт,

!

а аргинина и пролиня - в гдутямат. Повышение урс ня валкна, лейцина и изодейцкна в плазма крови и моче связано с повышенным эндогенным распадом мышечного белка. Диспропорциональные отношения плазменных аминокислот свидетельствовали о резком ухудшении функциональной и регуляторной деятельности печени. Снижение- содержания глккогенных аминокислот указывало на повышение объема глюконео-генеза. Все это подтверждало высокий урозекь катяболических процессов, который приводил к дальнейшему распаду углеводно-яипидных комплексов, структурных белков, ферментов, витаминов, электролитов и микроэлементов, а также к нарушению гормонального и ишунодо-гнческого статуса организма больных в ближайшем послеоперационном периоде и, особенно, в первые сутки. В этой связи проведение полноценного калорийно-азотистого питания являлось весьма важным к необходимым компонентом интенсивной терапии у больных после операции.

В ближайшем послеоперационном периоде нами была изучена дина-кика уровня аминокислот на первые, третьи и пятыё-седьиие сутки на фоне проведения полного внутривенного питания в зависимости от характера азотистого ингредиента у больных, которым были выполнены радикальные операции на пищеводе и желудка: в I группу вошли 152 больных (49,4$), получавшие после операции в составе внутривенного питания .такие аминокислотные препараты, как Левамин "нормо плюс", Вамин и Левамин "нормо"; 2 группу составили 139 человек (45,1?), которые получали при проведении внутривенного питания Левамин п?0" а Интрафузин.

Необходимо отметать, toro jr больных, получавших в составе полного внутривенного питякия хорошо сбалансированные я обогащенные синтетические аминокислотные смеси: Девышн "норко шюс", Вамин к Левамин "нормо", ухе на третья сутки после операция было обна-рувено некоторое сникенне катаболяческях процессов я нямзчялась явная тенденция к нормализации уровня аминокислот. К 5-7 суткам неосложненного послеоперационного периода восстанавливалось равновесие аминокислот между клеткой я внеклеточных пространством зя счет стабилизации клеточной мембраны я баланс аюшокяслот был близок х границам физиологической нормы. Клинически у больных улуч-иалось самочувствие, стабялязяровалась касса теля. Лаборвторно-бяохямяческяе показателя свадетельствовал» о выраженном аэотсбе-регящам эффекте, использованных аминокислотных препаратов, что проявлялось положительной динамикой яротеянограшы я тенденцией х нориаляаация функций печена я почек.

Процесс нормализация наруаанного метаболизма «шкохяслох,.у больных, хоторые получали после операции в качестве источника азота при проведении внутривенного питания Леваюш "ТО" к Интрвфузин происходил значительно медленнее. Только к 5-7 суткам в организме больных наблюдалась тенденция в нормализации обмена как незаменимых тая я заменимых аминокислот, но степень их выравенностя была явно не достаточной. На это указываля я показателя хдяшко-б&охшячес-кого состава крови я мочи.

Интересно отметить, что есля после радикальных операций на пищеводе я яелудке у больных я 5-7 суткам послеоперационного периода уровень большинства аминокислот приближался к показателям физиологической нормы, то после паллиативных я пробных операций, когда яляяняе опухоли на организм сохранялось, нарушения в обмене аминокислот не корыалязовались я были аналогичны тем, хоторые ямеля место при поступления больных в клинику или продолжали усугубляться.

Следовательно, проведение адекватного и сбалансированного полного внутривенного питания после радикальных операций эффективно влияло на восстановление регуляции нарушенного метаболизма как незаменимых, так и зпкешкых аминокислот и положительно сказывалось на поннхонных коккеисаторкых и адаптационных возмояностях у больных раком пищевода и келудкя'.

Осноеной причиной смерти больных, перенесших оперативное вмешательство на пищеводе и аедудие остается хирургические ослокнения -несостоятельность швов анастомоза, перитонит и кишечные свищи. Говоря о хирургических осложнениях нельзя забывать о гаком вааном факторе, как состояние метаболизма у онкологических больных, связанного с опухолевым пораасекиеы нелудочно-шзечкого тракта. Возникновение хирургических ослогкзяий связывают с погрешостями оперативной техники, особенностями кровообращения в енасиомоэирущнх органах а совокупностью ряда других причин.

Выведенное голодание после радикальная операций на пицеводе и гелудкз в бжизайзем послеоперационном периоде не только усиливало интенсивность катябоянческой реакции, но и угнетрло синтез белков, киров, углеводов, гормонов, ферментов, витршшов, электролитов, какрозлеыентов и аминокислот, что приводило к еще большем!' снкзешю резистентности организм. Присоединение инфекции к фактору голодания приводило к декомпенсации защитных сил организма и развитие различных осложнений. Лечение таких осложнений возмокно лишь при правильной и кнучно-обоснованной комплексной терапии, включающей в первую очередь все необходимые питательные ингредиенты.

В группе исследуемых больных, у 42 человек {13,6%) на 3-12 сутки после радикально выполненных операций на пищеводе и яелуд-ке возникали хирургические осложнения. С момента выявления ослое-нений все больше были переведены т полное внутривенное питание, которое проводилось до улучшения их самочувствия и появления по-

логительной динамики биохимических показателей крови и мочи. Для каэдого больного, исходя из его общего состояния, массы тела, уровня потерь Еадхоета с обязательный учетом внепочэчных потерь, устанавлазаяи щцазилуельнуп суточнуз нор^у введения питательных ингредиентов.

При развитии хирургических ослоакешй нарастали явления интоксикации, белковой недостаточности, усиливались нарушения в обмене гиров, углеводов, горионоз, ферхонтов, элзнтролнтоа в кикро-злементов. Шаели место нарупения в усвоении, транспортировке и депонировании тех шш иных биологически активных веществ.

Таким образом, у больных с хирургическим:! оелоанэнияш были обнаруаены серьезные нарушения различных задав обмена веществ с явным преобладанием процессов катаболизиа кяд процессами синтеза. Это подтверждали и глубокие нврушеши: обмена г&с-шсЕислот, что проявлялось выходом из клеток зссенццалькых и полуэссекцшльньпс аьзшо-кнслот и усиленным ик выведением из организма больных с мочой. Причем более грубые изшнекяя аминокислотного спектра слаз1за крова и моча иыалк ыесто при развития у больных перитс-Еята а кшечних свищей (особенно высоких и длительно существущих), чт у больных с несостоятельностью швов анастомоза.

Следует отметить» что направленность изменений в аминокислотном спектре ыочн соответствовала выраЕеиньм сдвягам аминокислотного состава плазмы крови. Однако, хотя источником свободных аминокислот в ыоче являлись плазменные аминокислота, судя по содеркакию эссенциальных и полуэссенцивдьных аминокислот в плазме крови и моче, соответствия ыевд ник» на наблюдаются. Концентрация их в плазме крови была сниЕена, а содержание в моче было повышено. Продол-¡еящися дисбаланс аминокислотного спектра плазмы крови и выброс свободных ешнозшсяот с мочой приводили не только б нарушаю© поступления аминокислот в клетку, столь необходимых для синтеза жэ-

кества- биологически активных веществ, но и являлись причиной серьезных нарушений метаболизма в организме больных с хирургическими осложнениями.

По-веддмсщу, явления интоксикации подчеркивались накоплением в организма таких условно "токсичных" ашшсхислот как триптофан, фзнилаяанин, гдишн» аспярагшовая и глуташшова« кислоты. Снижение активности репяратавных процессов было связано с очень низкой концентрацией плаэкенных серосодержащих аминокислот (ыетионин и цистин) и усиленным выведением их с ыочой. Замедление скорости превращена фекилядашна в тирозин, указывало на нарушение метаболизма ароматических екиноккслот. Резкоо сниаение уровня аргинина в плазме крови а в моче приводило я серьезному нарушению процессов иочевкнообразовакия и дезинтоксикация в печени и почках. Подъем уровня разветвленных яиикскяслот (валика, лейцина, изолей-цина) в плдзке кроан и в моче свидетельствовал об усиливающемся эндогенном катаболизме шшечньгх белков. В этих условиях нарушалась компенсаторная и прнспособнтельная деятельность печени, где происходил метаболизм большинства указанных аминокислот.

При проведении адекватной комплексной интенсивной терапии с использованием полноценного калорийно-азотистого внутривенного питания удалось корригировать нарушения гонеостаза у 31 больного из 42 с различными хирургическими ослокнегатги. Причем сдвиги в обмене аминокислот имели тенденцию к нормализации при включении в состав полного внутривенного питания хорошо сбалансированных и обогащенных синтетических аминокислотных препаратов общего действия в сочетании с аминокислотными смесями направленного характера СЛевямин "Уре", Нефрамин, Левяыин "Гепя").

В группе больных (таблица 3), умерших от хирургических осложнений на фоне декоыпенскрованного метаболизма не удалось корригировать несовместимые с жазньо клмнико-метаболичесхяе нарушения.

Таблица 3.

Динамика уровня аминокислот у больных, умервих при хирургических осложнениях на фоне полного Ш (п*Ш

Аздшоки слоты { Доноры 1 За. .1-2 дня до сыерта

(шшоль/л, } плазма моча ! плазма 12048

^-отношения) < \ !

Вал 194,2+1,5 1,1 260,9+2,1 17,2

Лей 95,7+1,2 2,7 148,9+1,7 18,8

Иле 52,5+1,1 2,3 96,7+1,5 14,1

Иет 19,3+0,8 1,5 3,8+0,2 10,6

Лиз 180,1+2,3 3,0 27,3+0,7 48,2

Три 48,5+0,5 - 83,М,0 -

Тре 189,4+2,1 6,5 23,1+0,6 42,1

Фен 50,5+0,7 3,1 80,7+1,0 15,6

Суша Нв. 831,1 47,32 724,9 166,63

Тир 47,9+0,8 5,3 34,2+0,4 14,8

Цис 52,8+0,9 3,1 21,1+0,2 18,8

Аля 274,7+3,3 17,9 184,5|+1,9 55,6

Арг 57,6+1,3 1,1 26,5+0,4 1С,2

Асп 8,3+0,3 3,4 27,9+0,7 12,6

Гли 183,9+2,3 18,7 267,8+2,6 33,4

Гду 65,1+1,1 5,0 96,3+1,6 23,4

Гис 63,1+1,0 8,4 39,0+0,4 24,5

Про 154,5+1,6 - 50,1+0,8 18,9

Сер 118,7+1,3 11,9 37,5+0,6 38,2

Сумш ЗА 1026,1 74, % 784,5 255,4£

ВСЕГО: 1657,2 1005& 1509,8 442,0%

Коэф. НА/ЗА 0,81 0,92

Коэф. Тар/Фен 0,95 0,42

Коэф. РА/АА 3,5 4,4

За один-двв дня до смерти обмен аминокислот у них был резко нарушен. Б плазме крови был обнаружен безудеркный рост ваяю», лейцина, изолейцина, триптофана, фениладанина, аспярагиновой кхс-

лоты, глицина я гдутаминовой кислоты. Одновременно с этим наблюдалось резкое падение уровней метаоннна, лизина, треонина, тиро-зияа, цистиня, аргинина, гистидиня, лролиня и серина. 3 токе время в моче отмечался значительный выброс, всех без исключения, свободных аминокислот. Указанные изменения в аминокислотном обмене

>

в плазме крови и в моче были далеки от допустишь границ физиологической норм и оказались насовкестикыш с жизнью, и на фоне продолжающейся декомпенсации метаболических процессов наступила смерть.

Следовательно, в послеоперационном периоде у больных с хирургическими осложнениями было нарушено равновесие между постоянно аротекажщшаи процессами распада и синтеза в организме в сторону яагабс«шзма. Многообразные нарушения метаболизма оказывали отрицательное влияние на течение основного патологического прогресса, с ни ес» ли сопротивляемость организма к инфекции и замедляли процессы регенерации. Развившиеся осложнения еще больше усугубляли уже нарушенный клшшко-биохамический фон и в ряде случаев приводили к необратимым изменениям метаболизма. Совершенно очевидно, что в данной ситуации внутривенное введение' пластических и энергетических материалов, содераащнх все необходимые ингредиенты для подержания обиенных процессов, являлось одним из вяеных и обязательных компонентов в комплексной лечении больных с хирургическими ослоанекияш.

Таким образом, на основании данных литературы и проведенных нами исследований, совершенно очевидно, насколько важна и многообразна роль незаменимых и заменимых аминокислот в жизнедеятельность клетки и в поддержании ее гомеостаза. Большая часть аминокислот имеет специфический механизм биологического действия. Кявдая аминокислота обладает как общими, так и индивидуальными особенностями утилизации, депонирования и транспортировки. Огром-

нов значение смеют взаимоотношения аминокислот с ферментами, гормонами и множеством других химических и биологических факторов. Очень ваяно взаимовлияние «нинокислот в организме - оно коает быть как синергичны«, так и антогонистическш. Очень интересно соотношение в организме разветвленных, ароматических, серосодержащих, дзкйрбоновых и гяикогеншх ашнокислог. Сложность этой проблемы состоит в том, что проявление недостаточности пли интоксикации могут быть разнообразны, сами эссснциялыме и полуас-сенциальные рьшнохнслоты при определенных условиях способны вызывать токсический аффект, а отдельные условно "токсичные" аминокислоты могут оказаться полезными илн даае незяывшсгыш.

Следовательно, результаты проведенных исследований убедительно доказывают ванное клиническое значение изучения нарупенкй аминокислотного обмена на различных этапах комплексного лечения больных расой пищевода к велудка н подчеркивают несомненную позитивную роль коррекции этих нарушений в пред- а псслеопзрагдаснном периодах с покацью целенаправленного и сбалансированного внутривенного питания, что способствует улучшению результатов лечения этого тяжелого контингента больных.

шво,ш.

1. У больных раком пищевода и жедудаа происходят глубокие изменения аминокислотного обмена, характеризующиеся отчетливой дасчиияоацздемаей и гаперакиноадидурией, которые связаны с фактором алиментарной недостаточности и с влиянием опухоли на организм

2. Установлено, что степень нарушений аминокислотного баланса зависит от локализации оцухоли, стадии заболевания и степени дисфагии. Максимальные нарушения в спектре аминокислот обнаружены у больных раком пищевод* и проксимального отдела желудка, с более распространенным процессом, и особенно, с дасфагней Ш-1У степени.

3. Применение внутривенного питания с включением аминокислотных препаратов общего действия у больных раком пищевода и аелудк» в предоперационном периоде нормализует аминокислотный спектр плазмы крови и мочи. Однако, скорость нормализации обмена аминокислот зависит от характера азотистого ингредиента питания.

4. При проведения лучевой и химиотерапии у 'ольных раком пищевода я гелудка няблвдпотся разнонаправленные изменения в аминокислотном спектре. Откачено снижение уровня незаменимых аминокислот я увеличение содержания заменимых аминокислот в плазме крови с одновременным усилением зкскрецпи свободных аминокислот из организма с мочой.

5. Уменьшить негативное воздействие комбинированных методов лечения у больных раком пищевода и гелудка возможно с помощью сбалансированного внутривенного питания. Причем, в качестве источника азота при внутривенном питании необходимо использовать ямЕНОкислотдае препараты не только общего, но и направленного действия.

6. У больных, радикально оперированных по поводу рака пищевода и аелудкэ, 1-е сутки после операции характеризуются дальнейшими сдвигами в обмене аминокислот. Степень нарушений носит более вырякенный характер у больных, которым выполнены большие по объему и трявматичноста операции.

7. В бликайшем послеоперационном периоде я 5-7 суткам на фоне проведения сбалансированного и направленного внутривенного питания уровень аминокислотного баланса имеет явную тенденцию к нормализации и приближается к границам физиологической нормы.

8. После пробных и паллиативных операций, когда влияние опухоли на организм сохраняется, изменения в аминокислотном спектре плазмы крови и мочи не имеют тенденции к нормализации или продолжают усугубляться.

9. Пра возникновении хирургических ослоЕнекай аканоккслотный обмен направлен в сторону катабсдизия, характеризувгцийся нарястя-ниеы дисбаланса в спектра «гонскислот, который прояшшзтся значительный выбросок кг клеток зсеенциальных и подузссзкцпвдькых аш-новзслот п усилзкнш выведением их из организма с ыочой.

10. Нарушения в обчеке аншоккслот пра несостоятельности швов мюстоыоза, перитоните в кишечных свищах носят однонаправленный характер, однако при деритоките они выравены больше: каблтдается накопление в плазие крошз условно "токсичных" аминокислот - глицина, триптофана, -фюаодшшнна, аспарагкновой н глутямкновой кислот. Есом больным с гирургЕчеакзца ослокнешшгз показано введение комплекса амкноккслот в сочетаем с ддуги-а штрэдионтаж пягйквя.

11. Установлена необходимость коррзюдая нарушений вхгиноккслот-ного обмена у больных ряхой пищевода и келудза в пред- и послзопе-рзшюнноз пэраодах,при проведения лучевой к химиотерапии с помощью-адекватного внутривенного питания с обязательный включением в него сбалансироважьж и обог«дешшх аминокислотных препаратов как общего, так и направленного характера.

ПРАКИНВЖИЕ РЕК&ЩЕДУЖ.

1. Всем больным ракоьг шщевода и аэлудка, особенно с вырясан-ной алгшгнтяркой недостаточностью, пра посгуплениа в южнкку на хирургическое или комбинированное лечение необходимо проводить исследования аминокислотного спектра плазма крови и мочи для оценки исходного состояния аминокислотного обмена.

2. С целью коррекция глубоких нарушений обкгна ашнокисло? больных раком пищевода я желудка необходимо назначать адекватное и своевременное внутривенное питание. Подготовка больных к тому или нноцу методу лечения долюза проводиться не ыэнее 6-10 дней, оптимальный период 10-15 дней. Причем, качество предоперационной подготовки зависит от характера азотистого ингредиента внутравен-

ного пвтагаая с обязательны?.! учетом выявленных нарушений метаболизма аминокислот.

3. При проведении корригирующей терапии у больных раком пищевода и проксимального отдела желудка, с распространенным, процессом и с дисфагаей Ш-1У степени с помогаю внутривенного питания наи-

1

более оптимальными аминокислотными препаратами я ляются: Левами« "норио плюс", Вэ.шн к Леваиик "корко", так как они наилучшим образом сбалансированы и обогащены кристаллическими аминокислотами как по качественному, так я количественному составу.

4. Нядвкным и эффективным средством защиты организма от вредного воздействия гаегкоггредяратов л ионизирующего излучения, перед началом и в период их срозедения, является применение сбалансированного и обоснованного внутривенного питания, которое долано включать в себя не только обогащенные (особенно серосодерпащюся я разветвленными) вдзинонисдотные смеси общего дейетзия, но и обязательно аминокислотные препараты направленного характера: Левакин Тепа", Нефрзмин, Деваиин "Уре". Для наибольшей эффективности корригирующую терапию необходимо назначать за 6-10 дней до начала того или иного метода.

5. При выявлении и развитии хирургических осложнений после радикальных операций на пищеводе и желудке, когда метаболические процессы сдвинуты в сторону катаболизма, в связи с потерей внутриклеточных эссенцияльных и полуэссенциальных аминокислот, необходимо проведение внутривенного питания с обязательным вггазчешем аминокислотных препаратов типа Левакин "нормо плюс", Вэыин» Лезаыин "нормо", Левчмин "Гепя", Нефраыан и Ловяман "Уре", которые содер-аят необходимый набор незаменимых и заменимых аминокислот.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

I. Коррекция метаболизма в предоперационном периоде у больных со стенозиругавш раком антрального отдела аелудка.//Материалы

XI Республиканской конференция анестезиологов-реаниматологов Гру зин.-1981.-е.489-491.(В соавт. с А.В.Судеяном, Г.Г.Кныровш, Н.В Розановой).

2. Предоперационная подготовка истощенных больных со стенозз ругацим ракоы антрального отдела желудка. //Сб. нау чн. трудов "Опухоли Еелудочно-кишетного тракта".И.-1981.-вьщ,П.-с.124-127. (в соавт. с ГвГ.Кныровыа. 5.

3. Роль парентерального и знтеряльного зокдового питания в интенсивной терапии онкологических больных.//Тез.Всесоюзн.скмпоз! ума "Акутф1ьные Еопросы обезболивания больных в онкологии".-Ленинград.-1981.-с.65-бб(в соавт. с А.В.рудкяном и др.).

4. Dumping eyadrooa ea a diroot indication to. parenteral nutrition.//Clinical nutrition,Official Journal of Eurcpon Society of parenteral and enteral nutrition. Vionoe,September,1982.-P-23»(A#?.Sud3aa et el.).

5. Возыоеностн парентерального питания в коррекции метаболических нарушений в предоперационное периоде у больных с субкоипен сированнш и декомиенсарованнш стенозами pass келудка./Ануталь-ные вопросы онкологииЛХ Звкавказская конференция онкологов. Ереван.-I9S2.-с .131-132 ( в соавт. с Р.А.Оганесяном, Г.Г.Кшровш).

6. . оль парентерального питания в стрессовых ситуациях.// Сб. "Современные пробяеш регенарадаи.&ат.П Всесоюзной ш-солы молодых ученых и специалистов ао современным проблемам регенерации. Йошкар-Ола.-1982.-с.191-195 (в соавт. с А.В.Судапкоы, Г.Г.Кныро-вым и др.).

7. Осмедярно-метаболвческие нарушения и прзшцнда их коррекции у. больных раком иелудка в бликайием послеоперационном периоде. Вопросы организации противораковой борьбы, диагностики к лечения злокачественных оцухолей. Республ.научк.конф.онкологов ТССР.-Агосабад.-1985.-е.225-225 ( в соавт. с Р.А.Ковшаровын и да.).

8. К вопросу о предоперационной подготовке больных рак си г?-лудкя// Ресцубл.научная конф.онкологов Туркменистана. Ашхабад, 1985.-с.214-215 ( в соявт. с Г.Г.Кныровым, Р.А.Ковшаровым и др.).

9. Значение парентерального питания в послеоперационном лечении больных ряном желудка с синдромом нарушенного всасывания// Ресцубл.научн.конфер. онкологов 1уркме!шстянз, Агхабад, 1985.-с.225-226 (в соавт. с А.В.Судаянсы, Г.Г.}йшровы и др.).

10. Коррекцггя осыолярио-мета боличесгсих нарушений в предоперяци-онно периоде у больных раком пищеводэ//Акугальные вопросы искусственного питания в онколопш. Мат.Зсесовзн.симпозиума. Москва.-1988. с.38-39.

11. Роль парентерального питания в предоперационной подготовке больных ракой поде в одп//50-я научно-пряктмч. кскф. профессорско-преподавательского состава Туркменского Гос.мединститута. Аахабад, 1990.-с.135-136 (в соявт. с М.М.Лясуковой).

12. Использование аминокислотных сиесзй общего действия в подготовке больных раком тащэвода н излудка к операции.//Иетабс-личесяие нарушения и их коррекция в онкологии. Всесоозн.конф. Москва.-1991 г.с.138-139.

13. Проблема несовцестшости мнфузионннх сред в практике парентерального питания, применяемого у больных с опухолями яелудоч-но-кииечного тракта./Л1етабо,таческие нарушения и их коррекция в онкологии. Всесоюзн.конф. Москва.-1991.с.156-158 (в соявт. с A.B. Судаяном, Э.Г.Кадыровой).

14. Парентеральное питание в коррекции метаболических сдвигов при хирургических осложнениях у больных разом пищевода и желудк*»// Метаболические нарушения и их коррекция в онкологии. Всессюзн. нокф. Москва.-1991.-с. 124-125 (s соявт. с М.И..Давыдовым, Ф.Х.Хэкимозым).

15. Нарушения аминокислотного спектра у больных рякоц пищевода и келудка при почечной недостаточности и его коррекция.// Ме-

таболичесгсие нарушения и их коррекция в онкологии.Всесоюзк. кокф. Москва,-1991.-с.57-53.

16. Парентеральное штвнив' в коррэкцш нарушенного аминокислотного . спектра у больных раком пищевода п яолудка при почечной недостаточности в пред- и послеоперационных пери одах. //Современные вопросы хирургического лечения рака легкого, пищевода и ксрдан. Республ.конф. по торакальной онкологии. Тбилиси.-1991.-е.142-143.

17. Искусственное питание как адьовангкзя терапия г онкологии. //Актуальные проблемы ксиусственного питания в хирургии. Неццу-

няр.си1шозиум.-мосвва.-1990.с.216-2X7. (в соавт. с А.В.Судкяноа и др.).

18. Печеночная недостаточность ваз показание для парентерального питания.//Актуальные проблемы искусственного питания в хирургии. Мгэдунар.симпозиум. Москва.- 1990.-с.39-40 ( в соавт. с A.B. Судшшш и др.).

19. Метаболические изменения я их коррекция s онкологий.// Взстник ВШЦ АШ СССР.- Москза.- X99I.-& 2.-е.14-16 ( в соавт. с А.В.Судеяном, З.Г.Горогйнекой, Н.Б.Розановой).