Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:Амбулаторный урофлоуметрический мониторинг у больных после радикальной простатэктомии

На правах рукописи

ПУЗДРАЧ Екатерина Васильевна

АМБУЛАТОРНЫЙ УРОФЛОУМЕТРИЧЕСКИЙ МОНИТОРИНГ У БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ РАДИКАЛЬНОЙ ПРОСТАТЭКТОМИИ

14.00 40 - «Урология»

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степенн кандидата медицинских наук

003173065

Работа выполнена в ГОУ ДПО "Российская медицинская академия последипломного образования» Росздрава"

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, член-корр РАМН

профессор Олег Борисович Лоран

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Андреи Зиновьевич Винаров ГОУ ВПО" Московская Медицинская Академия имени И М Сеченова Росздрава"

Доктор медицинских наук, профессор Андрей Владимирович Зайцев

ГОУ ВПО "Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава"

Ведущее учреждение: ГУ "Московский областной научно - исследовательский клинический институт им М Ф Владимирского МЗ Московской области"

Защита состоится «_» _2008 года в _ часов на заседании

диссертационного совета Д208.041.06 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» по адресу 127006 ул Долгоруковская, д 4 Почтовый адрес 127449, Москва, ул Делегатская д 20

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медикостоматологического университета (127006 г Москва, ул Вучетича, д 10а)

Автореферат разослан «_»_2008г

Ученый секретарь Диссертационного Совета

доктор медицинских наук, профессор Умаханова М.М.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы

Уродинамические исследования на сегодня остаются одним из приоритетных направлений в диагностике различных заболеваний нижних мочевых путей (О Б Лоран 1998, Е JI Вишневский, 2004 и др )

На этапе их качественного анализа можно получить важную информацию о функциональном состоянии нижнего отдела мочевого тракта в норме и при патологии, обосновать стратегию дальнейшего урологического обследования, а также выработать алгоритм лечения Среди многообразия методов уродинамического обследования урофлоуметрия представляет собой практически единственный неинвазивный метод оценки функционального состояния мочевого тракта, который не имеет противопоказаний (Abrams Р Н , Griffiths DJ et al, 1979, 2002) Диагностическая ценность классической урофлоуметрии несомненна однократная урофлоуметрия может дать полезную информацию, а отдельная модель потока может навести на причины, лежащие в основе патологического состояния, однако интерпретация результатов может быть затруднительной Мочеиспускание, как одна из фаз уродинамического цикла на уровне нижнего отдела мочевого тракта, не обладает постоянством Напротив, для него более типичны существенные колебания показателей эффективного объема мочевого пузыря и скоростных характеристик потока мочи в течение суток Согласно мнению основоположника клинического применения урофлоуметрии (W Drake, 1897) взаимосвязь «объем/скорость» относится к ключевым закономерностям уродинамики нижних мочевых путей Однако, в связи с широким диапазоном колебаний эффективного объема мочевого пузыря в течение суток, соотношение «объем/скорость» так же претерпевает определенную суточную динамику Эту взаимосвязь невозможно определить и выразить у конкретного больного по результатам разовых измерений потока мочи, т к она является динамической функцией Поэтому,

стандартная урофлоуметрия попадает в разряд методов с ограниченными возможностями и не имеет больших перспектив

Повысить качество неинвазивной оценки уродинамики нижних мочевых путей можно на базе нового принципа исследования мочеиспускания - суточного урофлоуметрического мониторинга (АпскгаопБ О, 2004, BlalvasJ Р. 1995)

Данные о максимальной скорости потока мочи и эффективном объеме мочевого пузыря всех мочеиспусканий в течение суток позволяют эффективно использовать фундаментальную закономерность уродинамики (взаимосвязь «объем/скорость», регрессионный анализ) для диагностики заболеваний нижних мочевых путей (Е И Вишневский, О БЛоран и др 1997) В настоящее время известны работы на эту тему в детской урологии Аналогичные исследования у взрослых практически не проводились В плане оценки восстановления мочеиспускания после радикальной просгатэктомии (РПЭ), амбулаторный урофлоуметрический мониторинг (АУМ) позволяет расширить горизонты неинвазивной диагностики акта мочеиспускания

АУМ помогает не только охарактеризовать мочеиспускание с качественно более новой стороны, но прогнозировать состояние уродинамики нижних мочевыводящих путей при различных патологических симптомов нижних мочевых путей, возникающих после операции - радикальной просгатэктомии В плане их изучения и разработки четкой программы послеоперационной реабилитации больных и улучшения качества жизни, урофлоуметрический мониторинг как неинвазивный метод исследования уродинамики очень перспективен и может сыграть определенную позитивную роль

Цель и задачи исследования

Повысить эффективность диагностики симптомов нижних мочевых путей (СНМП) у больных после радикальной просгатэктомии Оценить динамику восстановления функции мочеиспускания через 3 месяца после операции на основании анализа результатов амбулаторного урофлоуметрического мониторинга

В соответствии с целью исследования были сформулированы следующие задачи исследования:

1 Обосновать целесообразность включения в комплекс методов дооперационного обследования больных раком простаты амбулаторного урофлоуметрического мониторинга

2 Определить частоту основных синдромов расстройств мочеиспускания у больных до операции

3 Оценить динамику расстройств мочеиспускания после РПЭ

4 Обозначить основные симптомы нижних мочевых путей после операции

Научная новизна исследования

На основании проведенной работы впервые показана динамика функции мочеиспускания у больных до и после (через 3 месяца) радикальной простатэктомии В отличие от распространенных в практике инвазивных уродинамических исследований, амбулаторный урофлоуметрический мениторинг как неинвазивный метод исследования позволил прогнозировать, а также своевременно диагностировать симптомы нижних мочевых путей у больных после радикальной простатэктомии

Также впервые выделены основные симптомокоплексы нарушений мочеиспускания, прослежена динамика восстановления функции мочеиспускания в послеоперационном периоде, выявлены преобладающие типы недержания мочи и предложен метод их неинвазивной диагностики -амбулаторный урофлоуметрический мониторинг

Практическая значимость исследования

Учитывая возможности урофлоуметрического мониторинга для выявления нарушения основополагающей закономерности уродинамики нижних мочевыводящих путей, целесообразно включение его в обязательный

комплекс обследования больных, являющихся кандидадатами для проведения радикальной простатэктомии до и после операции

Оценка результатов урофлоуметрического мониторинга с помощью номограмм является наиболее рациональным способом выявления нарушений мочеиспускания и резервуарной функции мочевого пузыря

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1 До радикальной простатэктомии у обследуемых пациентов отмечены различные СНМГТ, на развитие которых помимо рака предстательной железы могут влиять еще два параллельно протекающих процесса -формирование ДГПЖ и нарушение энергетического метаболизма мочевого пузыря (энергетической гипоксии детрузора)

2 Через 3 месяца после радикальной простатэктомии всех больных можно разделить на группы СНМП по следующим уродинамическим параметрам максимальная скорость потока мочи в мл/с (Qmax), и по количеству одномоментно выделенной мочи в мл (эффективному объему мочевого пузыря. Выделено четыре преобладающих симптомокомплекса

3 Амбулаторный урофлоуметрический мониторинг, как неивазивный способ уродинамической диагностики, позволяет выявлять и объективно оценивать основную причину НМ у пациентов после РПЭ - нарушение резервуарной функции мочевого пузыря вследствие дисфункции детрузора

Апробация работы

Результаты научного исследования были доложены на

На кафедральном заседании кафедры урологии и хирургической андрологии ГОУ ДПО «РМАПО Росздрава», Москва 2007

Российский Медицинский Форум 2006 «Фундаментальные наука и практика »- Москва, 18-19 октября, 2006 г

I Конгресс Онкоурологов России - Москва, 4-5 октября 2006 года. На конгрессе "Аюуальные вопросы диагностики и лечения рака предстательной железы" 27-28 октября 2006 года, Минск, Беларусь,

XI Юбилейный Съезд Российского Общества урологов Москва- 6-8 ноября 2007 года

В завершенном виде диссертация обсуждена на совместной конференции сотрудников кафедры урологии и хирургической андрологии РМАПО и урологических отделений ГКБ им С П Боткина 30 05 2008 г

Внедрение

Результаты и выводы диссертационного исследования используются в учебном процессе на кафедре урологии и хирургической андрологии Российской медицинской академии последипломного образования, а также в 41, 20,21, 14 урологических отделениях ГКБ им С П Боткина

Личное участие

Было обследовано 56 пациентов, включенных в исследование В ходе сбора материала для диссертационной работы соискателем были освоены методики уродинамического обследования, регрессионного анализ Планирование и проведение исследований, расчетов, обработка и обсуждение результатов, оформление диссертации и автореферата выполнены автором самостоятельно

Публикации

По теме диссертации в печати опубликовано 7 научных работ, в том числе 1 публикация в центральной печати

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 122 странице машинописного текста Состоит из введения, главы 1 "Обзор литературы", главы 2 "Материалы и методы исследования", главы 3 "Результаты амбулаторного урофлоуметрического мониторинга у больных до радикальной простатэктомиии", главы 4 "Результаты амбулаторного урофлоуметрического мониторинга у больных после радикальной простатэктомии", главы 5 " Недержание мочи после радикальной простатэктомии " заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, включающего 45 отечественных и 112 иностранных источников Работа содержит 5 таблиц и 37 рисунков

Основное содержание работы

Общая характеристика клинических наблюдений и методы обследования.

Материалы диссертации составили результаты клинических, лабораторных и морфологических исследований у 56 пациентов, находившихся на лечении в стационаре клиники урологии Российской Медицинской Академии Последипломного Образования на базе ГКБ им С П Боткина с 2005 по 2007 год Все пациенты имели диагноз рак предстательной железы и являлись кандидатами для радикальной простатэктомии Больные прошли стандартизированное клиническое обследование до операции и через 3 месяца после радикальной простатэктомии, произведенной в нашей клинике (табл 1) При обследовании выявлялись сопутствующие соматические заболевания, учитывалась получаемая терапия по поводу основного и сопутствующих заболеваний Было обследовано 56 пациентов Средний возраст всех больных составил 63 года (от 50 до 76 лет) Простатспецифический антиген больных варьировал от 3,5нг/мл до 44 нг/мл Стадия заболевания определялась согласно классификации TNM 6 пересмотра (2002г), рекомендованной Международным

союзом против рака совместно с Американским единым комитетом по раку (Inetrnational Union against Cancer and American Joint Committee on Cancer).

У двух обследованных больных в анамнезе выполнялась трансуретральная резекция простаты, со времени проведения, которой прошло около трех месяцев.

Всеми пациентами до и после операции однократно заполнялась таблица IPSS (табл. 1) .

Шкала 1PSS содержит 7 вопросов и 6 однотипных ответов. Ответы баллированы (0-5), а их общая сумма варьирует от 0 до 35 единиц. В отмеченном диапазоне выделяют три степени расстройств мочеиспускания: легкую (0-7 ед.), умеренную (8-19 ед.), тяжелую (20-35 ед.). Все вопросы и ответы таблицы обладают внутренней согласованностью, коэффициент корреляции между первым и повторными исследованиями =0,93. IPSS ориентировал нас выявление клинической специфической группы симптомов (обструктивно-ирритативных) и определение степени их тяжести (рис. 1)

Распределение пациентов по баллам IPSS в % до РПЭ

Рисунок 1. Распределение пациентов по баллам 1Р85 в процентах.

Лабораторные методы включали клинический анализ крови и мочи, биохимический анализ крови. Инструментальные методы были представлены трансабдоминальным и трансректальным ультразвуковыми обследованиями мочевого пузыря и простаты, обязательным контролем остаточной мочи до и после РПЭ.

Таблица 1. Общая характеристика пациентов до операции

Пациенты 56(100%)

Возраст

До 65 лет 33 (58,9%)

Старше 65 лет 23 (41,1%)

Объем ПЖ до операции

(От 5смЗ до 122 смЗ)

До 60 смЗ 45 (80,4%)

Больше 60 смЗ 11 (19,6%)

ПСА общ (от 3,5нг/мл до 44

нг/мл)

До 10 нг/мл 39 (69,6%)

Более 10 нг/мл 17(30,4%)

Клиническая стадия до

операции

Tic 7 (12,5%)

Т2а 12(21,4%)

Т2Ь 3 (5,4%)

Т2с 29(51,8%)

ТЗа 4(7,1%)

ТЗЬ 1 (1,8%)

Наличие остаточной мочи до

операции

До 100мл 14 (25%)

Более 100 мл 6 (10,7%)

Нет остаточной мочи 36 (64,3%)

Объем простаты, объем остаточной мочи вычисляли по общепринятой формуле объема эллипсоида. Трансабдоминальное и трансректальное ультразвуковые исследования проводились на аппарате HAWK 2102 фирмы В-К Medical (Дания).

Производилась суточная оценка мочеиспускания методом амбулаторного урофлоуметрического мониторинга. Обследование проводилось на оборудовании отечественного производства "Рельеф-01 МФ" (рис.2)

Рисунок 2. Амбулаторный урофлоуметр "Рельеф-01 МФ" для урофлоуметрического мониторинга.

Вначале всем пациентам проводилась стандартная урофлоуметрия в уродинамической лаборатории нашего отделения. Затем, после ознакомления с устройством, прибор подготавливался к мониторингу. Подготовка его заключалась в "очищении памяти" от данных предыдущего исследования, зарядке аккумулятора, проверки работоспособности прибора. Пациент доставлял урофлоуметр домой и в течение 24 часов опорожнял мочевой пузырь только в воронку урофлоуметра. После приведения аппарата в состояние готовности, урофлоуметр включался и выключался самостоятельно, соответственно с начала и по завершении мочеиспускания. Затем прибор возвращался в уродинамическую лабораторию. Там, с помощью специальной

компьютерной программы, информация из прибора переносились в базу данных Динамика объемной скорости потока мочи регистрировалась и анализировалась в автоматическом режиме с последующей распечаткой графика и цифровых данных

При оценке результатов урофлоуметрического мониторинга использовались значения эффективного объема мочевого пузыря и максимальной объемной скорости потока мочи Эффективный объем мочевого пузыря (количество одномоментно выделенной мочи при мочеиспускании) представляет собой интегральный показатель состояния резервуарной функции МП При отсутствии или минимальном количестве мочи он отражает способность мочевого пузыря к накоплению и удержанию мочи на конкретный период времени

Анализу подвергались любые урофлоуграммы с эффективным объемом мочевого пузыря не менее 20 мл Зависимость максимальной объемной скорости потока мочи от эффективного объема мочевого пузыря оценивалась посредством регрессионного анализа

Для определения характера распределения значений эффективного объема и максимальной скорости потока использовались «объемный» и «скоростной» профили мочеиспускания Для оценки резервуарной функции детрузора были выделены пять диапазонов эффективных объемов мочевого пузыря до 100 мл, от 101 до 200 мл, от 201 до 300 мл, от 301 до 400 мл и свыше 400 мл Для формулировки заключения производился подсчет количества мочеиспусканий в каждом из указанных диапазонов эффективных объемов мочевого пузыря

В соответствие с классификацией АЬгатз&СпГМ^ (1979) были выделены диапазоны удельного веса максимальных скоростей потока мочи

"обструктивного " (0 -10 мл/с) "сомнительного" (10-15 мл/с) " необструктивного" (больше 15 мл/с)

Пользуясь программой Excel, были проанализированы результаты регрессионного анализа амбулаторного урофлоуметрического мониторинга каждого пациента до и после РПЭ Статистическая обработка результатов урофлоуметрического мониторинга производилась с помощью пакета «Анализ данных» программы Microsoft Excel

РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Результаты амбулаторного урофлоуметрического мониторинга у больных до радикальной простатэктомни

Тщательный анализ результатов урофлоуметрических исследований у мужчин до операции в сравнении с контрольной группой позволил установить, что основные параметры мочеиспускания подчиняются вполне определенным закономерностям Практически все подготовленные к радикальной простатэктомни пациенты, до операции предъявляли жалобы на расстройства мочеиспускания Различные симптомы нижних мочевых путей отмечали у себя 52 человека (92,9%) Расстройства мочеиспускания средней степени тяжести (8-19 ед) диагностированы у 15 человек (26,8%), тяжелые СНМП (20-35ед.) у 37 (66,1%), и только у 4 больных (7,1%) СНМП были в легкой степени тяжести или вообще не были диагностированы (рис 3) При легких и средне -тяжелых расстройствах преобладали ирритативные симптомы, при тяжелых СНМП - симптомы мочеиспускания, т е симптомы обструкции

f- пределе »•>.*(" су»лм трыснс f )лл » р чсст рои -ru rwu и испy екания (ii ъЧ) у bo/it мы< до Г'113

Г

СС 10%

Рисунок 3 Распределение суммарного балла расстройств мочеиспускания (ШББ) у больных до РПЭ

При разделении полученных мочеиспусканий у больных до РПЭ на диапазоны максимальной объемной скорости потока мочи согласно классификации АЬгагш-Ог^АЙк , можно увидеть, что до операции у них встречался весь спектр мочеиспусканий обструктивное - 0-10 мл/с, сомнительное - 10-15 мл/с и нормальное - больше 15мл/с

Поток мочи является видимым результатом сложных взаимоотношений между сократительной активностью детрузора и проходимостью уретры Нарушения же уретральной проходимости многопричинны Они обусловлены механическим и динамическими факторами, динамическим компонентом уретральной обструкции в ночные часы, клинически проявляющихся "вялой струей"

Клиническая картина расстройств мочеиспускания зависит от объемной скорости потока мочи, при этом зависимость носит обратно -пропорциональный характер, чем ниже скорость, тем больше суммарный балл расстройства мочеиспускания Значение эффективных объемов и числа мочеиспусканий в сутки взаимозависимы Чем больше объем, тем меньше количество мочеиспусканий в сутки и наоборот Влияние эффективного объема на СНМП весьма существенна, так была выявлена зависимость между этими параметрами Особенно эта зависимость наглядна при сопоставлении усредненных значений объемом МП обследованных до операции пациентов и степеней ¡РББ

Состояние резервуарной функции мочевого пузыря имеет явную связь с симптоматикой При сопоставлении сгруппированных парных значений "объем/1Р88", была выявлена закономерность Чем меньше способность мочевого пузыря к накоплению и удержанию мочи (резервуарная функция), тем выраженные расстройства мочеиспускания (по ¡РББ)

Также для оценки резервуарной функции мочевого пузыря и динамики максимальной скорости потока мочи у пациентов, готовящихся к РПЭ, использовался «объёмный» и «скоростной» профили мочеиспускания.

Самый большой процент мочеиспусканий у обследованных нами мужчин приходился на диапазон ¡00-200 мл, и практически в 1,5 раза превышает долю мочеиспусканий в этом же диапазоне у мужчин контрольной группы. Удельный вес мочеиспусканий эффективным объемом мочевого пузыря до 100 мл практически в 2, 5 раза превышает аналогичное значение у мужчин контрольной группы. Практически полностью отсутствуют мочеиспускания эффективным объемом более 400 мл. Что наряду с ТРЭЭ и клинической симптоматикой объективно подтверждает снижение резервуарной функции мочевого пузыря с симптоматикой. Учитывая возраст обследуемых (от 50 и до 77), было установлено, что наряду с установленным РПЖ, на развитие симптоматики у больных до РПЭ, могут влиять еще два параллельно протекающих процесса - формирование ДГПЖ и нарушение энергетического метаболизма мочевого пузыря (энергетической гипоксии). Для максимальной скорости потока мочи у мужчин до РПЭ было выделено 3 диапазона. Границы диапазонов были: 1 диапазон до 10 мл/с; 2 - от 10,1 до 15 мл/с; 3 - от 15 мл/с и выше. Было подтверждено наличие у обследованных мужчин всех трех основных типов мочеиспускания, практически в одинаковом процентном соотношении: обструктивного - 31,4%, сомнительного - 32,4%, и нормального -36,2% (рис.4)

Скоростной профиль мочеиспускания у больных до РПЭ

® 3 ЯЭ

............май ■__ЧЦацЛ_

Рисунок 4. Скоростной профиль мочеиспускания у больных до РПЭ.

При построении группового регрессионного профиля у больных до РПЭ, парные значения объем/скорость и линия регрессии преимущественно располагаются в диапазоне обструктивных и сомнительных мочеиспусканий, а также сниженных значений эффективного объема мочеиспусканий. Это еще раз подтверждает снижение резервуарных возможностей мочевого пузыря и наличие уретральной обструкции у пациентов, являющимися кандидатами для проведения РПЭ (рис.5).

Групповой регрессивный профиль объем/скорость у больных до РПЭ

Рисунок 5. Линия регрессии для парных значений "объем/скорость" в группе мужчин до РПЭ.

Результаты амбулаторного урофлоуметрического мониторинга у больных после радикальной простатэктомии

При анализе полученных результатов АУМ через 3 месяца после РПЭ обследуемые были разделены на 4 группы.

В первую группу - с преобладающим ирритативным сиптомокомплексом вошли 12 пациентов (21,4%). Данные АУМ указывали на выраженное нарушение резервуарной функции у этой группы пациентов. До РПЭ у пациентов этой группы также клинически и уродинамически преобладали ирритативные расстройства, однако после операции они усугубились.

Практически все мочеиспускания пациентов первой группы после РПЭ были зафиксированы в диапазоне более 15 мл/с, т. е в диапазоне "нормальных " мочеиспусканий, доля их составила - 64,4% в сравнении с дооперационным значением 41,84%. Количество мочеиспусканий в диапазоне " сомнительных" практически не различалось до (36,36%) и после операции (30,8%).

В сравнении с дооперационными параметрами у больных данной группы было отмечено достоверное снижение средне - эффективного объема мочеиспусканий с 161,16 мл до 108,2 мл (р=0,0001). Среднее значение максимальной скорости потока (Qmax) достоверно возросло после операции с 14,3 мл/с до 17,9мл/с (р=0,005) (рис.6)

Рисунок 6. Сравнение группового регрессионного соотношения объем/скорость до и после операции у группы пациентов с преобладающей ирритативной симптоматикой.

Таким образом, у пациентов этой группы через 3 месяца после РПЭ было выявлено резкое снижение резервуарной функции мочевого пузыря, клинически проявляющееся как гиперактивный мочевой пузырь, а проблем с потоком мочи не было. Результаты урофлоуметрического мониторинга подтверждают, что у 64,4% больных возникло не просто улучшение потока мочи, по сравнению с дооперационным, а напротив развилась склонность к

Сравнение групового регрессионного соотношения объем?скорость до и после операции у группы пациентов с преобладающей ирритативной симтоматикей

о

100 200 300 JO0 500 Эффективный объем мочевого пузыря в мп

йУМ до операции

сверхбыстрому опорожнению мочевого пузыря - "стремительному" мочеиспусканию.

Во вторую группу - с преобладающим обструктивным сиптомокомплексом вошли б пациентов (10,4%). По результатам АУМ через 3 месяца после РПЭ, у больных этой группы мочеиспускание было значительно хуже, чем в дооперационном периоде. Отмечалось достоверное снижение значений максимальной скорости потока в 2 раза, с 13,9 мл/с, до 7,11 мл/с (р=0,0001). При этом значения максимальных среднеэффективных объемом практически не изменилось, а после операции отметилась тенденция к улучшению резервуарной функции мочевого пузыря (р=0,6) (рис.7)

С!ХШШНИЙ группового регрессионного

¡О^ГЧЫ^Н! 1'::! 'Ь . О Ч 1ИЬ г С

преобл^д обсгр^ктнвьои сиилтомагккой

Рисунок 7. Сравнение группового регрессионного соотношения "объем/скорость" у больных с преобладающей обструктивной симптоматикой.

Также результаты АУМ у больных этой группы позволили предположить развитие осложнения - стриктуры зоны анастомоза. После проведения дополнительного обследования - стриктура анастомоза подтверждена у 2 человек. В остальных случаях объективной причины развития обструкции найдено не было. Предполагаем, что обструктивное мочеиспускание у остальных 4 пациентов развилось в результате дисфункциональных расстройств, вследствие перенесенного вмешательства, причинами которых может быть денервация шейки мочевого пузыря,

детрузорно-сфинктерная диссенергия, денервационно-реиннервационные процессы в рабдосфинктере и т.д.

В третью группу - с преобладающей ирритативной и обструктивной (сочетанной) симптоматикой вошли 4 пациента (7,1%).

В сравнении с дооперационными параметрами у больных данной группы было отмечено достоверное снижение среднеэффективного объема мочеиспусканий с 135,34 мл до 103,27 мл (р=0,02) (табл.4.4). Среднее значение максимальной скорости потока (<Этах) также достоверно снизилось после операции с 12,65 мл/с до 8,15мл/с (р=0,001) (рис.8).

Сравнение регрессионного соотношения "обьем-скорость" до и после РПЭу пациентов группы с преобладающей обструктивной и ирритативной симптоматикой

со

а

| 35 т

I 30 '

1 25.

5 0 50 100 150 200 250 300 с

5 Эффективный объем мочевого пузыря в мл

—Полиномиальная (Доолерации) — Полиномиальная (После операции м

Рисунок 8. Сравнение группового регрессионного соотношения объем/скорость до и после операции у группы пациентов с преобладающей ирритативной и обструктивной (сочетанной) симптоматикой.

Таким образом, через 3 месяца после РПЭ у пациентов данной группы, было выявлено как снижение резервуарной функции мочевого пузыря, так и максимальной скорости потока мочи. При сравнении результатов АУМ до и после операции у пациентов выявлено преобладание мочеиспускания в объемном диапазоне от 100 до 200 мл (65,3%), что свидетельствует о

дооперационном снижении резервуарной функции мочевого пузыря. После операции нарушения резервуарной функции усугубились - 63,5% всех мочеиспусканий через 3 месяца после РПЭ пришлось на диапазон эффективных объемов до 100 мл. Клинически пациенты этой группы отметили резкое ухудшение качества мочеиспускания после операции. Это произошло как за счет снижения резервуарной функции, так и за счет выраженного возрастания обструктивных мочеиспусканий, что подтверждено клинической симптоматикой.

В четвертую группу - без клинически выраженных СНМП вошли 32 пациента (57,4%). В сравнении с дооперационными параметрами у больных данной группы было отмечено достоверное увеличение средне - эффективного объема мочеиспусканий с 179,78 мл до 196,97 мл (р=0,0001). Среднее значение максимальной скорости потока (Отах) достоверно возросло после операции с 13.15 мл/с до 17,98мл/с (р=0,005) (рис.9).

Сравнение регрессионного соотношения объем/скорость у пациентов до и после РПЭ в группе нормального мочеиспускания

у = -4Е-05х: + 0.0$П>х + 10.554

Ш ♦ Ш

Ш $

>*♦ \ » У = -9Е-05хг + О.ОбОбх + 6.5!

100 200 300 400 500 600 700 Эффективный объем мочевого пузыря в мл

-Полиномиальна я (До РПЭ)

— Полиномиальная (После РПЭ)

Рисунок 9. Сравнение группового регрессионного соотношения объем/скорость до и после операции у группы пациентов без клинически выраженных СНМП.

Таким образом, у пациентов этой группы через 3 месяца после РПЭ было выявлено улучшение резервуарной функции мочевого пузыря, увеличение доли продуктивных мочеиспусканий объемом свыше 200 мл, и практически отсутствие мочеиспусканий до 100 мл Наряду с этим было отмечено выраженное улучшение потока мочи в сторону увеличения доли "нормальных" мочеиспусканий, практически полное отсутствие "обструктивных" и выраженное снижение " сомнительных" мочеиспусканий в послеоперационном периоде

Недержание мочи через 3 месяца после РПЭ было отмечено лишь у 23,3% обследованных пациентов 43 пациента (76,7%) не отмечали НМ Основной процент НМ (12,5%) пришелся на больных с выраженной ирритативной симптоматикой и явился следствием нарушения резервуарной функции детрузора в силу различных причин, клинически проявляющихся как гиперактивный мочевой пузырь Смешанная форма НМ была определена у 3 больных Из 3 пациентов, отметивших НМ в связи со сфинктерной недостаточностью, лишь для одного больного (1,7%) потребовалась хирургическая коррекция инконтиненции в позднем послеоперационном периоде

Таким образом, считаем, что АУМ как неивазивный способ уродинамической диагностики, позволяет выявлять и объективно оценивать основную причину НМ у пациентов после РПЭ - нарушение резервуарной функции мочевого пузыря вследствие дисфункции детрузора

На основании новой системы анализа результатов урофлоуметрического мониторинга появилась возможность дифференцировать собственно «обструктивное» мочеиспускание от снижения максимальной скорости потока мочи вследствие низких эффективных объемов мочевого пузыря

Таким образом, урофлоуметрический мониторинг является «чувствительным инструментом» оценки акта мочеиспускания в до- и послеоперационном периоде у больных перенесших после оперативного лечения Комплексное использование регрессионного анализа и «профиля мочеиспусканий» (скоростного и объемного) позволяет оценить динамику восстановления мочеиспускания Выделить и спрогнозировать развитие осложнений после перенесенного вмешательства, не прибегая к инвазивным уродинамическим исследованиям

Выводы.

1 Урофлоуметрический мониторинг является эффективным методом неинвазивной оценки уродинамики у мужчин до и после радикальной простатэктомии, анализ результатов которого основан на особенностях взаимосвязи «объем/скорость», что позволяет объективно диагностировать «нормальный», «обструктивный» и «сомнительный» типы мочеиспускания

2 До операции у 92,4% пациентов были отмечены различные СНМП Среднетяжелые и тяжелые расстройства мочеиспускания были выявлены у 26,8% и 66,1% больных Зафиксировано снижение максимальных эффективных объемов мочеиспускания, что свидетельствует о нарушении резервуарной функции мочевого пузыря Выявлено преобладание обструктивных мочеиспусканий, свидетельствующих об уретральной обструкции как минимум у 1/3 подготовленных к РПЭ пациентов

3 Основными причинами развития ирритативной симптоматики в послеоперационном периоде, а также НМ у 12,5% пациентов является выраженное снижение резервуарной функции МП, клинически проявляющиеся как гиперактивный мочевой пузырь Причинами развития обструктивных симптомов являются дисфункциональные расстройства

вследствие перенесенного вмешательства (7,2%), а также формирование стриктуры зоны анастомоза (3,2%)

В послеоперационном периоде преобладали ирритативные расстройства мочеиспускания (21,4%), обструктивные (10,4%), сочетание ирритативных и обструктивных расстройств (7,1%) Недержание мочи отмечено у 23,3% пациентов, не выявлены СНМП у 57,4% больных

Практические рекомендации.

В отличие от классического расчета разовых урофлоуграмм, результаты урофлоуметрического мониторинга следует оценивать по значениям эффективного объема и максимальной скорости потока мочи Наиболее простым и удобным способом для решения этой задачи может служить комплексное использование регрессионного анализа и профиля мочеиспусканий

Расчетная шкала урофлоуметрического мониторинга предусматривает зоны «нормального», «обструктивного», «сомнительного» и мочеиспускания При расположении линии регрессии «объем/скорость» в зоне «сомнительных» значений необходимо динамическое наблюдение Для неинвазивной оценки резервуарной функции мочевого пузыря следует применять «объемный профиль» мочеиспускания Выделенные по его результатам степени нарушения накопительной функции мочевого пузыря позволяют дифференцированно подходить к выбору тактики лечения первая степень характеризуется удельным весом мочеиспусканий в диапазоне 0-100 мл до 70%, вторая степень - свыше 70%

У пациентов в до и послеоперационном периоде необходимо оценивать не только проходимость мочеиспускательного канала, но и функциональное состояние мочевого пузыря

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. О.Б.Лоран, Е.И.Велиев, Е.В.Пуздрач. Функция мочеиспускания у больных после радикальной простатэктомии. // Ежемесячный научно-практический и публистический журнал «ВРАЧ» №9, 2007. С.64-65.

2 О Б Лоран, Е И Велиев, Е В Пуздрач Урофлоуметрический мониторинг как способ диагностики расстройств мочеиспускания у больных после радикальной простатэктомии // Актуальные вопросы диагностики и лечения урологических заболеваний VI региональной научно-практической конференции урологов Западной Сибири сборник научных трудов под редакцией доктора медицинских наук, профессора А И Неймарка 10-11 мая 2007г -Белокуриха-2007 -С 29

3 ОБ Лоран, Е И Велиев, Е В Пуздрач Амбулаторный урофлоуметрический мониторинг (АУМ), как способ диагностики расстройств мочеиспускания у больных после радикальной простатэктомии // Материалы XI съезда урологов России конгресса российского общества онкоурологов 6-8 ноября 2008г-Москва-2006 -С 180-181

4 ОБ Лоран, Е И Велиев, Е В Пуздрач Возраст и объем предстательной железы как факторы риска развития симптомов нарушения функции нижних мочевых путей (СНМП) у больных, перенесших радикальную простатэктомию по поводу локализованного рака предстательной железы (РПЖ) // Материалы 3-ей Всероссийской конференции " Мужское здоровье" , 18-20 октября 2006г -Москва -2006 -С 147-148

5 ОБ Лоран, Е И Велиев, Е В Пуздрач Особенности мочеиспускания у больных после радикальной простатэктомии //Журнал доказательной медицины для практикующих врачей "Consilium medicum",T 9,№4 2007 С 30-32

6 О Б Лоран, Е И Велиев, Е В Пуздрач Оценка мочеиспускания у больных после радикальной простатэктомии // Материалы VI Моссковской

Ассамблеи "Здоровье столицы", 13-14 декабря 2007г -Москва -2007 -С 5051

7 ОБ Лоран, Е И Велиев, И В Лукьянов, Е В Пуздрач. Радикальная

простатэктомия при лечении локализованного рака предстательной железы стандартная и нервосберегающие техники // Материалы международной научно-практической конференции " Актуальные вопросы диагностики и лечения рака предстательной железы " 27-28ок тября 2006г - Минск -2006 -С 45-47

Заказ № 01/07/08 Подписано в печать 01 07 2008 Тираж ЮОэкз Уел пл 1,5

Л ООО "Цифровичок", тел (495) 797-75-76, (495) 778-22-20 и>\ш' с/г т , е-тай ¡п/о@с/г га

Актуальность проблемы:

Уродинамические исследования на сегодня остаются одним из приоритетных направлений в диагностике различных заболеваний нижних мочевых путей [3, 11, 13,20,21,29,40, 45,47,51,68, 73,74,84,105] .

На этапе их качественного анализа можно получить важную информацию о функциональном состоянии нижнего отдела мочевого тракта в норме и при патологии, обосновать стратегию дальнейшего урологического обследования, а также выработать алгоритм лечения. Среди многообразия методов уродинамического обследования урофлоумстрия представляет собой практически единственный неинвазивный метод оценки функционального состояния мочевого тракта, который не имеет противопоказаний [10, 14, 15, 22, 37, 49, 57,69]. Диагностическая ценность классической урофлоуметрии несомненна: однократная урофлоуметрия может дать полезную информацию, а отдельная модель потока может навести на причины, лежащие в основе патологического состояния, однако интерпретация результатов может быть затруднительной. Мочеиспускание, как одна из фаз уродинамического цикла на уровне нижнего отдела мочевого тракта, не обладает постоянством. Напротив, для него более типичны существенные колебания показателей эффективного объёма мочевого пузыря и скоростных характеристик потока мочи в течение суток. Согласно мнению основоположника клинического применения урофлоуметрии W.Drake [64] взаимосвязь «объем/скорость» относится к ключевым закономерностям уродинамики нижних мочевых путей. Однако, в связи с широким диапазоном колебаний эффективного объема мочевого пузыря в течение суток, соотношение «объем/скорость» так же претерпевает определённую суточную динамику. Эту взаимосвязь невозможно определить и выразить у конкретного больного по результатам разовых измерений потока мочи, т.к. она является динамической функцией. Поэтому, стандартная урофлоуметрия попадает в разряд методов с ограниченными возможностями и не имеет больших перспектив.

Повысить качество неинвазивной оценки уродинамики нижних мочевых путей можно на базе нового принципа исследования мочеиспускания — суточного урофлоуметрического мониторинга [14, 15, 27, 58, 61, 62, 77, 83, 86, 106].

Данные о максимальной скорости потока мочи и эффективном объеме мочевого пузыря всех мочеиспусканий в течение суток позволяют эффективно использовать фундаментальную закономерность уродинамики (взаимосвязь «объем/скорость», регрессионный анализ) для диагностики заболеваний нижних мочевых путей [4,11,14,16]. В настоящее время известны работы на эту тему в детской урологии. Аналогичные исследования у взрослых практически не проводились. В плане оценки восстановления мочеиспускания после радикальной простатэктомии, амбулаторный урофлоуметрический мониторинг позволяет расширить горизонты неинвазивной диагностики акта мочеиспускания.

Амбулаторный урофлоуметрический мониторинг помогает не только охарактеризовать мочеиспускание с качественно более новой стороны, но прогнозировать состояние уродинамики нижних мочевыводящих путей при различных патологических СНМП, возникающих после операции. В плане их изучения и разработки четкой программы послеоперационной реабилитации больных и улучшения качества жизни, урофлоуметрический мониторинг как неинвазивный метод исследования уродинамики очень перспективен и может сыграть определённую позитивную роль.

Цель исследования:

Повысить эффективность диагностики симптомов нижних мочевых путей у больных после радикальной простатэктомии. Оценить динамику восстановления функции мочеиспускания через 3 месяца после операции на основании анализа результатов амбулаторного урофлоуметрического мониторинга.

Задачи исследования:

1. Обосновать целесообразность включения в комплекс методов дооперационного обследования больных раком простаты амбулаторного урофлоуметрического мониторинга.

2. Определить частоту основных синдромов расстройств мочеиспускания у больных до операции.

3. Оценить динамику расстройств мочеиспускаиия после РПЭ.

4. Обозначить основные симптомы нижних мочевых путей после операции.

Научная новизна:

На основании проведенной работы впервые показана динамика функции мочеиспускания у больных до и после (через 3 месяца) радикальной простатэктомии. Впервые на основании результатов неинвазивного уродинамического обследования - амбулаторного урофлоуметрического мониторинга, выделены основные симптомокоплексы нарушений мочеиспускания, возникающие в послеоперационного периоде и обозначены причипы их возникновения.

Практическая значимость:

Целесообразно включение амбулаторного урофлоуметрического мониторинга в обязательный комплекс обследования пациентов до и после радикальной простатэктомии. С помощью нормограмм данный неинвазивный метод уродинамического обследования является наиболее рациональным способом выявления нарушений мочеиспускания и резервуарной функции мочевого пузыря.

Апробация диссертации:

Апробация работы состоялась 30 мая 2008 года на заседании кафедры урологии и хирургической андрологии ГОУ ДНО «РМАПО Росздрава».

Результаты диссертационного исследования доложены в докладах:

На кафедральном заседании кафедры урологии и хирургической андрологии ГОУ ДПО «РМАПО Росздрава», Москва 2007.

Российский Медицинский Форум 2006 «Фундаментальные наука и практика ».- Москва, 18-19 октября, 2006 г.

I Конгресс Онкоурологов России. - Москва, 4-5 октября 2006 года.

На конгрессе "Актуальные вопросы диагностики и лечения рака предстательной железы" 27-28 октября 2006 года., Минск, Беларусь;

XI Юбилейный Съезд Российского Общества урологов.

Москва- 6-8 ноября 2007 года.

Публикации:

Г1о теме диссертации опубликовано 7 научных работ, из них 1 в центральной печати.

Объём и структура диссертации:

Выводы.

1. Урофлоуметрический мониторинг является эффективным методом неинвазивной оценки уродинамики у мужчин до и после радикальной простатэктомии, анализ результатов которого основан на особенностях взаимосвязи «объём/скорость», что позволяет объективно диагностировать «нормальный», «обструктивный» и «сомнительный» типы мочеиспускания.

2. До операции у 92,4% пациентов были отмечены различные СНМП. Среднетяжелые и тяжелые расстройства мочеиспускания были выявлены у 26,8% и 66,1% больных. Зафиксировано снижение максимальных эффективных объемов мочеиспускания, что свидетельствует о нарушении резервуарной функции мочевого пузыря. Выявлено преобладание обструктивных мочеиспусканий, свидетельствующих об уретральной обструкции как минимум у 1/3 подготовленных к РПЭ пациентов.

3. Основными причинами развития ирритативной симптоматики в послеоперационном периоде, а также НМ у 12,5% пациентов является выраженное снижение резервуарной функции МП, клинически проявляющиеся как гиперактивный мочевой пузырь. Причинами развития обструктивных симптомов являются дисфункциональные расстройства вследствие перенесенного вмешательства (7,2%), а также формирование стриктуры зоны анастомоза (3,2%).

4. В послеоперационном периоде преобладали ирритативные расстройства мочеиспускания (21,4%); обструктивные (10,4%); сочетание ирритативных и обструктивных расстройств (7,1%). Недержание мочи отмечено у 23,3% пациентов, не выявлены СНМП у 57,4% больных.

Практические рекомендации.

1. В отличие от классического расчёта разовых урофлоуграмм, результаты урофлоуметрического мониторинга следует оценивать по значениям эффективного объёма и максимальной скорости потока мочи. Наиболее простым и удобным способом для решения этой задачи может служить комплексное использование регрессионного анализа и профиля мочеиспусканий.

2. Расчётная шкала урофлоуметрического мониторинга предусматривает зоны «нормального», «обструктивного», «сомнительного» и мочеиспускания. При расположении линии регрессии «объём/скорость» в зоне «сомнительных» значений необходимо динамическое наблюдение.

3. Для неинвазивной оценки резервуарной функции мочевого пузыря следует применять «объёмный профиль» мочеиспускания. Выделенные по его результатам степени нарушения накопительной функции мочевого пузыря позволяют дифференцированно подходить к выбору тактики лечения: первая степень характеризуется удельным весом мочеиспусканий в диапазоне 0-100 мл до 70%, вторая степень - свыше 70%.

4. У пациентов в до и послеоперационном периоде необходимо оценивать не только проходимость мочеиспускательного канала, но и функциональное состояние мочевого пузыря.