Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Амбулаторное лечение больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Helicobacter pylori

1НИСТЕРСТВ0 ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ССИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

РГБ ОД

1 6 П'5^ 1. ■ • На правах рукописи

УДК 616.33+616.342[.00244-036.11-082.7:579.835.12¡-078

АЛЬ-ХЕЙМИ МУХАМЕД

АМБУЛАТОРНОЕ ПЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ЯЗВЕННОЙ

БОЛЕЗНЬЮ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ, АССОЦИИРОВАННОЙ С HELICOBACTER PYLORI

(Внутренние болезни - 14.00.05)

АВТОРЕФЕРАТ

дасертацт, предотавленой на соискание ученой степени кандидата меодинских наук

Москва - 1995

Работа выполнена на кафедре гастроэнтерологии факультета усовершенствования врачей Российского государственного медицинского университета

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор П. Я. Григорьев

Официальные оппоненты:

1. Доктор медицинских наук, профессор П. X. Джанашия

2. Доктор медицинских наук, профессор Г. В. Цодиков

Ведущая организация:

Российская академия постдипломного образования

на заседании специализированного Ученого Совета К 084.14.08. в Российском государственном медицинском университете (Москва, ул. Островитянова, 1).

Защита состоится <<

1995 г.

Автореферат разослан <<

г.

Ученый секретарь

специализированного совета

кандидат медицинских наук

Р. М. АЛЕХИНА

О Б I А Я ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В последнее десятилетие изменились подховы к терапии больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Это связано с уточнением механизмов желудочной секреции, открытием Helicobacter pylori (HP) и достижениями современной клинической фармакологии, позволяющей эффективно контролировать интра-гастральную кислотность (П. Я. Григорьев, 3. П. Яковенко, 1993; А. С. Логинов с соавт., 1993; Е. A. J. Rauws, 1989). Появление новых мощных антисекреторных препаратов - блокаторов ^-рецепторов гистамина и ингибиторов Н+К+АТФазы позволило отказаться от традиционного комплексного лечения обострения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Высокая противоязвенная эффективность вышеуказанных средств, отсутствие серьезных, побочных действии, использование их однократно в сутки и в виде монотерапии открыли возможность проводить лечение обострении неосложненнои язвенной болезни в амбулаторных условиях (В. Т. Ивашкин с соавт., 1992; А. А. Крылов с соавт., 1987; П. Фельдман, Л. Р, Шиллер, 1985).

В то же время использование антисекреторных препаратов не решило проблему обострении заболевания, частота которых хотя и уменьшилась, но продолжает оставаться на высоком уровне (Е. С. Рысс, 1990; Н. N. Spiro, 1993). Проведенные в последние годы исследования убедительно доказали, что одной из наиболее вероятных причин рецидивов дуоденальных язв является длительная персистенция HP в слизистой оболочке гастродуоденальнои зоны и ассоциированный с ней хронический активный гастродуоденит (П. Я. Григорьев, 3. П. Яковенко, 1994; В. J. Marshall et al., 1988; Е. A. J. Rauws, G. N. J. Tytgat, 1990). Санация слизистой оболочки гастродуоденальнои зоны от HP приводит к значительному снижению частоты обострении заболевания (А. С. Логинов с соавт., 1993; С. O'Morain, 1994).

Все это позволяет продолжить поиск элективных метопов лечения и профилактики обострении язвенной болезни, которые бы обладали высокой антибактериальной эффективностью по отношению к НР, обеспечивали в короткие сроки и с использованием минимального количества препаратов рубцевание дуоденальных язв и предупреждали их рецидивы, не были обременительны для больных при использовании в амбулаторных условиях и не обладали существенными побочными влияниями.

Цель исследования - разработка тактики амбулаторного лечения больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки направленной на купирование и предупреждение обострении с использованием минимального количества высокоэффективных и безопасных лекаре Iвенных препаратов.

Задачи исследования.

1. Сравнить эффективность трех комплексов медикаментозной терапии (де-нол + метронидазол + амоксициллин, оиепразол + амоксициллин и ранитидин + амоксициллин) в лечении обострения язвенной болезни и в ликвидации НР-инфекции при проведении их в стационарных и амбулаторных условиях.

2. Выявить факторы, влияющие на частоту рубцевания язв при использовании данных лекарственных комплексов.

3. Изучить естественное течение НР-инфекции у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в течение года после прекращения противорецидивного лечения.

4. Оценить влияние непрерывного профилактического лечения с использованием блокатора ^-рецепторов гистамина - ранитидина на течение язвенной болезни и НР-инфекции.

Научная новизна. В работе было показано, что все больные с обострением неосложненнои язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, независимо от вырахенности клинических проявлении, могут эффективно лечиться амбулаторно с использованием комбинации антисекреторных и антибактериальных препаратов. Противоязвенная и анти-хеликобактерная активность предложенных лекарственных комплексов существенно не различалась при стационарном и амбулаторном их применении.

8 результате проведенного исследования было показано, что для рубцевания дуоденальных язв достаточно снижения интрагастральнол кислотности в ночное время и подавления НР-ин$екции, а для предупреждения их рецидивов - обязательным условием является ликвидация НР-инфекции.

Согласно полученным данным неитрофильная инфильтрация слизистой оболочки гастродуоденальнои зоны у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кивки является косвенным признаком персистенции НР, что позволило нам дополнить и расширить определение ликвидации НР-инфекции.

Практическая значимость работы. На основании полученных данных обоснована возможность лечения обострения неосложненнои язвенной болезни двенадцатиперстной кишки в условиях поликлиники с использованием минимального количества лекарственных средств, что позволит резко снизить экономические затраты как государства так и больных.

Доказано, что в комплекс лечения и профилактики обострении заболевания необходимо включать препараты, снижающие кислотообразование и способствующие ликвидации НР-инфекции. Пинимальныи набор лекарственных средств для лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки может включать блокаторы Н,-рецепторов

гистамина (ранитидин), "ингибиторы Н +К+АТФазы (омепразол), антибактериальные препараты (метронидазол и амоксициллин), де-нол и для симптоматического лечения -буферные антациды (иаалокс, фосфалюгель). Разработана методика быстрого и на продолжительный срок купирования основных клинических симптомов обострения заболевания. Показана хорошая переносимость, отсутствие существенных побочных эффектов изученных методов лечения, а такие необременительность их при проведении в амбулаторных условиях.

Основше полохения выносите на защиту.

1. Лечение обострения неосложненнои язвенной болезни двенадцатиперстной кишки возможно проводить в амбулаторных условиях. Использование трех медикаментозных комплексов, включающих де-нол + метронидазол + амоксициллин, омепразол + амоксициллин и ранитидин + амоксициллин, является эффективным в терапии обострения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, проводимой как в стационарных, так и а амбулаторных условиях.

2. Аля рубцевания дуоденальных язв достаточно подавления НР-инфекции и снижения интрагастральнои кислотности в ночное время, а для профилактики их обострения ведущее значение принадлежит ликвидации НР-инфекции.

3. Круглогодичная профилактическая терапия с использованием ранитидина, снижает частоту обострении язвенной болезни, но не влияет на естественное течение НР-инфекции.

Внедрение результатов работы в практику. Основные положения работы (суточное мониторирование интрагастральнои кислотности, методы лечения больных) внедрены в практику гастроэнтерологических, хирургических отделений и гастроэнтерологического кабинета поликлиники Республиканской клинической больницы ПЗ РФ, гастроэнтерологи-

ческого центра РФ, в йеменской Республиканском госпитале г. Санз. Патериалы диссертации используются при чтении лекции и проведении практических занятии на кафедре гастроэнтерологии ФУВ РГПУ и в йеменском Республиканском госпитале.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на заседании Посковского гастроэнтерологического общества (г. Посква, 1994 г.), на юбилейной конференции РАПН, посвященной развитию идеи академика В. X. Василенко (г. Посква,

1992 г.) на научно-практическои конференции гастроэнтерологов Украины (г. Винница,

1993 г.).

По теме диссертации опубликовано три работы.

Объея и структура диссертации. Текст диссертации изложен на 151 странице машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, указателя использованной литературы. Литературный указатель включает 298 работ на русском и иностранных языках.

СОЦЕРХАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика больных. В основу работы положены результаты динамического изучения 210 больных неосложненнои язвенной болезнью с локализацией язвы в луковице двенадцатиперстной кишки в фазе обострения. Среди больных преобладали мужчины в возрасте от 13 до 59 лет с продолжительностью язвенного анамнеза свыше 5 лет. В исследование включались больные с дуоденальными язвами без признаков рубцевания, диаметром более 5 мм, с наличием активного гастродуоденита и НР в слизистой оболочке желудка.

Яетоды исследования. Для обоснования диагноза язвенной болезни и выявления сопутствующих заболевании всем больным проводилось комплексное обследование,

включающее клинические, биохимические, рентгенологические, ультразвуковые методы применяемые в современной медицинской практике.

Аля уточнения патоморфологических изменении гастродуоденальнои зоны и их динамики в процессе лечения всем больным проводилась эзофагогастродуоденоскспия с использованием фиброскопов с торцевой оптикой, позволяющих детально осмотреть пищевод, желудок и двенадцатиперстную кишку. Контрольные исследования повторялись через 4 недели от начала лечения и через 1, 6 и 12 месяцев после прекращения антибактериальной терапии.

Результаты эндоскопического исследования оценивались по критериям, предложенным П. И. Соколовым, Г. В. Цодиковым и Б. Г. Смольским (1972) и П. Я. Григорьевым (1986). Для установления формы и активности гастродуоденита и выявления НР проводилась прицельная биопсия с взятием по 2 кусочка слизистой оболочки из тела и антрального отдела желудка, а также из луковицы двенадцатиперстной кишки. В оценке морфологических изменении слизистой оболочки использовались критерии гистологического раздела Сиднейской системы гастритов (J. J. Mísiewicz, 1990). Важное значение уделялось выявлению активности гастрита, которая, согласно Сиднеискои системе, определялась по неитрофильнои инфильтрации собственное пластинки и/или эпителия слизистой оболочки желудка. Последняя избрана нами в качестве основного морфологического критерия в оценке эффективности проводимой терапии. Цля выявления НР нами использовались гистологический, цитологический и биохимические методы (Л. И. пруин, 1988).

Исследование суточной интрагастральнои кислотности осуществлялось с помощью . системы длительного непрерывного мониторироаания рН пищевода и желудка, изготавливаемой фирмой Synectics Medical (Швеция). Зта система состоит из регистрирующего

устройства (Цигитраппер Пк III), pH-зонда, программы дня обработки полученных данных и интерфейса. Анализ и сравнение полученных результатов проводился по средним показателям концентрации водородных ионов ([Н*]) в течение суток, дня и ночи.

Автолы лечения. Согласно современным представлениям основными направлениями лечения и профилактики обострении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки является снижение интрагастральнои кислотности и ликвидация HP (П. Я, Григорьев, 3. П. Яковенко, 1993; А. С. Логинов, ÍI. И. Аруин, ñ. А. Ильченко, 1993, D. Graham, Е. A. J. Rauws, G. N. J. Tytgat, 1990), что учитывалось нами при выборе методов терапии.

Аля лечения обострения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки нами использовались три комплекса медикаментозной терапии.

Первый из них (QH + ПТЗ + fiflO), так называемая "тройная терапия", включал де-нол (коллоидальный субцитрат висмута), который назначался по 120 мг 4 раза в сутки на протяжении 4 недель. Одновременно с qe-нолом в первые 12 дней принимались метронидазол 500 мг 4 раза в день и амоксициллин 500 мг 4 раза в день. Если болевой синдром не ослабевал или не купировался на протяжении 5 дней от начала лечения, больным на короткий промежуток времени (не более чем на 5 дней) назначались в вечерние часы 150 мг ранитидина (зантак).

Второй комплекс (0П + APIO) включал омепразол, который принимался по 20 мг 2 раза в сутки в 8 и 20 часов в течение 12 дней, затем 1 раз по 20 мг после ужина (в 18 - 19 часов) в течение 16 дней. Одновременно с омепразолом на протяжении первых 12 дней назначался амоксициллин 500 мг 4 раза в день.

В третии комплекс (РАН + АИО) входили ранитидин, который принимался по 150 мг 2 раза в сутки в 8 и 20 часов в течение 12 дней, а затем 150 мг в 19 - 20 часов (после ужина) в течение 16 дней и амоксициллин по 500 мг 4 раза в день, принимаемый в первые 12 дней.

Антибактериальные препараты (амоксициллин и метронидазол) назначались в виде суспензии, спустя 15 - 20 минут после еды, а таблетки де-нола больные глотали в неразжеванном виде за 40 - 45 минут до приема пищи.

При наличии выраженных болей, тошноты и других симптомов больным, независимо от проводимой терапии, однократно назначались буферное антациды: маалокс или фосфалюгель по 30 мл на прием.

По окончанию четырехнедельного курса лечения одним из вышеуказанных медикаментозных комплексов все больные с незарубцевавшимися язвами получали ранитидин в дозе 150 мг/сутки в течение последующих 4 недель. Больным с зарубцевавшимися язвами лечение было прекращено.

При оценке эффективности лечения нами учитывались сроки купирования клинических симптомов, количество больных с зарубцевавшимися язвами и с положительной динамикой активности воспалительного процесса в гастродуоденальнои зоне через 4 недели от начала лечения. При характеристике HP-статуса выделялись понятия: подавление инфекции, когда HP не обнаруживалась через 4 недели от начала лечения и уничтожение, когда HP не выявлялись через 1 месяц после его прекращения.

Профилактическое лечение начиналось через 1 месяц после прекращения терапии обострения заболевания, с момента взятия биоптатоа слизистой оболочки желудка для выявления HP и продолжалось в течение года. Больной ежедневно принимал 150 мг ранитидина в вечерние часы (18.00 - 19.30). При появлении стереотипных симптомов

обострения заболевания больной увеличивал дозу ранитлдина по 300 иг. При купировании клинических симптомов через 4-5 дней от начала лечения доза препарата снижалась в 2 раза и лечение продолжалось в первоначальной дозе. Если же в течение 5-дневного курса лечения не была достигнута клиническая ремиссия, или если после уменьшения дозы вновь появлялись симптомы обострения, больной обращался к врачу, ему проводилось эндоскопическое исследование и при необходимости назначался другой терапевтический режим.

Оценка эффективности профилактического лечения проводилась по количеству обострений, возникающих в течение 12 месяцев после заживления язвы.

При статистической обработке полученных данных использовался метод Стьюдента.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для сравнения эффективности противорецидивного лечения, проводимого а амбулаторных и стационарных условиях все больные были распределены в две рандомизированные группы по 105 человек. Печение обострения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у первой из них (основная группа) проводилось амбулаторно, у второй (контрольная группа) - в стационаре.

В зависимости от проводимой терапии больные основной и контрольной группы были разделены на три рандомизированных подгруппы по 35 человек. Медикаментозные комплексы дг-нол + метронидазол + амоксициллин, онепразол + амоксициллин и ранитидин + амоксициллин получали по две подгруппы, но лечение одной из них проводилось амбулаторно, а другой в стационаре.

Важным аспектом проводимого исследования било сравнение сроков купирования основных клинических симптомов при лечении больных в стационаре и амбулаторно.

Известно, что качество жизни и трудоспособность больных неосложненнои язЕенноя болезнью определяется в первую очередь наличием таких симптомов как боль, товнота, рвота (П. Я. Григорьев, 1936, С. Н. Голиков с соаат., 1993).

Проведенные исследования показали, что у двух подгрупп больных, получавших медикаментозный комплекс пе-нол + метронидазол + амоксициллин, амбулаторно и стационарно, боли исчезали в течение 9,2 и 8,7 дней, рвота - 3,1 и 2,9 дней, все симптомы - 13 и 12 дней соответственно. У двух подгрупп, получавших омепразол + амоксициллин, боли купировались в течение 2,2 и 2,1 дня, а все симптомы - 7 и 8 дней соответственно. В обеих подгруппах, принимавших ранитидин + амоксициллин амбулаторно, боли и все симптомы купировались к 3,2 и к 8,9, а в стационаре - к 2,8 и 8 дню соответственно.

Получанные данные свидетельствовали, что сроки купирования основных клинических проявлении заболевания при использовании однотипной терапии не зависели от места ее проведения. В то же время у больных, получавших медикаментозные комплексы с антисекреторными препаратами - ранитидином или омепразолом, клинические симптомы исчезали существенно быстрее, чем у тех, которые получали де-нол + метронидазол + амоксициллин. При этом более чем половине последних на короткий срок назначался ранитидин, который приводил к быстрому купированию симптомов.

Таким образом, при использовании современных методов лечения неосложненнол язвенной болезни двенадцатиперстной кишки исчезновение субъективных проявления болезни наблюдается в ранние сроки от начала терапии независимо от места ее проведения. Зто является одним из важных обосновании возможности лечения обострения язвенноя болезни двенадцатиперстной кют амбулаторно.

Нередко у больных язвенной болезнью в период обострения возникают ряд мучительных симптомов (боли, изжога, тошнота, рвота, тяжесть в зпигастрии), требующих экстренной помощи. В связи с этим, нами изучен важный в практическом отношении аспект оказания неотложной помощи больным с наличием выраженных клинических проявления заболевания. С этой целью проведен анализ действия однократного приема буферных антацидоа (фосфалагеля или каалокса по 30 мл), ранитидина 150 мг и омепразола 20 мг в виде монотерапии или при их сочетании антацид + антисекретор-иып препарат. Оказалось, что буферные антациды превосходили антисекреторныэ препараты только в скорости наступления действия. Однако они оказывали положительное влияние только на болевой синдром и изжогу и не более чем у половины больных. Продолжительность их депстеия била незначительной. Прием антисекреторных препаратов, как ранитидина так и омепразола, 'приводил к кугшроеанкю практически всех симптомов обострения на более продолжительное время, но депствие их начиналось значительно позднее, чем буферных антацидов. При сравнении динамики патоморфологи-ческих изменения слизистой оболочки гастродуоденальноп зоны, оказалось что при использовании однотипного лечения в амбулаторных и стационарных условиях частота рубцевания язз, подавления HP-инфекции и динамика активности гастродуоденита существенно не различались. Так, четырехнедельный курс терапии, включающей де-нол + метронидазол + акоксициллин, проводимый в амбулаторных и стационарных условиях, приводил к рубцеванию язв у 80.0% и 85.7% и подавлению НР-инфекции - у 94.3% и 91.4% больных соответственно. При использовании омепразола + амоксициллина частота рубцевания язв составила 100% и 97.1%, а подавление НР-инфекции - у 82.9% и 88.6% больных соответственно при амбулаторном и стационарном лечении. Назначение ранитидина + амоксициллина способствовало рубцеванию язв у 94.3% и 97.1% больных

и подавлению НР-инфекции у 91.4% и 94.3% больных, лечившихся соответственно амбулаторно и в стационаре. Независимо от применяемых комплексов скорость рубцевания язв и эрозии значительно опережала разрешение морфологических признаков активности гастрита и дуоденита (табл. 1).

Результаты проведенных исследовании позволили высказать предположение, что для рубцевания дуоденальных язв является достаточным лишь подавление НР-инфекции. В пользу последнего свидетельствовали следующие факты: частота рубцевания язв в каждой подгруппе приближалась к частоте подавления НР-инфекции, а также данные о рубцевании язв у больных, получавших де-нол + метронидазол + амоксициллин без назначения антисекреторных препаратов. Важными в практическом отношении оказались полученные данные об отсутствии преимуществ стационарного лечения обострения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки над амбулаторными с использованием трех изучаемых медикаментозных комплексов.

В то же время при сравнении терапевтической эффективности данных методов лечения между собой, сказалось, что при четырехнедельном использовании де-нола + метронидазола + амоксициллина количество больных с незарубцованными язвами оказалось существенно большим, чем при использовании комплексов, включающих антисекреторный препарат и амоксициллин. Зта закономерность наблюдалась как при амбулаторном, так и при стационарном лечении больных. Аля выявления факторов, влияющих на скорость рубцевания язв, нами проведен сравнительный анализ результатов исследования групп больных с незарубцевавшимися и зарубцевавшимися язвами. Изучено значение пола, возраста, курения, наличия в анамнезе осложнении, размеров язв, выраженности структурных изменении гастродусденальнои зоны и показателей интрагас-тральноя кислотности.

Сравнение эффективности трех медикаментозных комплексов в лечении обострения язвенноп болезни двенадцатиперстной кишки при проведении их в поликлинических

и стационарных условиях

Признаки Количество больных (абс. число 8 группах

Основная Контрольная

ЙНШЗ+АПО 0Л + АПО РАН + АПО ДНШЗШО ЗП 4 АПО РАН + АПО

П : 35 П : 35 П : 35 п : 35 П : 35 П : 35

Номер графы 1 2 3 4 5 6

Подавление НР 33 94 + 31 29 83 1 28 32 91 + 30 32 91 + 30 31 89 + 29 33 94 + 31

Наличие НР 2 6 + 2 6 17 + 6 3 9 1 3 3 9 1 3 4 11 1 4 2 6 + 2

Постьязвенньш

рубец 25 80 1 27 35 100 + 33 33 94 1 31 30 86 + 29 34 97 + 32 34 97 + 32

Язва 7 20+ 73,5,5 2 5 1 21 5 14 1 55,6 1 3 1 I1-4 1 3 1 I1'4

Эрозии 8 23 1 8 4 11 1 4 5 14 1 5 6 17 + 6 3 8 + 2 6 17 ♦ 6

Активный гастрит 29 83 1 27 18 51 1 17 17 49 1 16 24 69 + 23 13 37 1 12 15 43 ♦ 14

Динамика патоморфологических изменении гастродуоденальнои зоны у наблюдаемых больных в процессе динамического наблюдения

Признаки Количество больных (абс. число, %) после прекращения антибактериальной терапии

непосредственно (п=210) через 1 месяц (п=1В5) через 12 месяцев (п=96)

Язва 16 7.6 - 29 30.2

Постъязвенныя рубец 194 92.4 185 100.0 67 69.8

Наличие НР 20 9.5 78 42.2 42 43.8

Отсутствие НР 190 90.5 107 57.8 54 56.2

йорфологические признаки

имеются 116 55.2 77 41.6 51 53.1

отсутствуют 94 44.8 103 58.4 45 46.9

Согласно полученным данным, несомненным фактором, влияющим на частоту рубцевания язв при четырехнедельном курсе лечения является метод терапии. Дуоденальные язвы значительно чаще рубцевались при назначении антисекреторных препаратов в сочетании с антибактериальной терапией, в то время как при использовании "тройной терапии" у 17, Ц больных язвы сказались незарубцованными в сравнении, с 1,4% и 4,3% больных, получавших омепразол или ракитидин в сочетании с амоксицил-лином соответственно. Примечательно, что дальнейший прием ранитидина в течение четырех недель способствовал рубцеванию язв у всех больных.

Полученные результаты свидетельствуют о том, что с внедрением в практику новых подходов к лечению больных с дуоденальными язвами, направленных на подавление желудочной секреции и HP, а главное, с появлением высокоэффективных антисекреторных препаратов, потеряли свое значение многие факторы, которые рассматривались ранее в качестве замедляющих сроки рубцевания язв.

Динамика патоморфологических изменений гастродуоденальнои зоны у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в процессе динамического наблюдения после окончания противорецидивного лечения представлена 8 таблице 2.

Согласно полученным данным, при исследовании 185 больных через месяц после прекращения лечения частота выявления HP увеличилась. Так, если подавление HP наблюдалось у 90.5%, то ликвидация HP имела место лишь у 57.8% больных (р < 0.05). На данном этапе исследования частота обнаружения HP (42.21) совпадала с частотой выявления морфологических признаков хронического активного гастрита, имевших место у 41.6% больных. Полученные результаты позволяют считать, что наличие неитрофильнои инфильтрации слизистой оболочки желудка у HP-отрицательных больных после окончания

антибактериальной терапии свидетельствует линь о подавлении но не о ликвидации НР-инфекции.

Таким образом, общепринятое определение ликвидации НР необходимо расширить и трактовать его как отсутствие не только НР но и неитрофильнои инфильтрации слизистой оболочки гастродуоденальнои зоны через месяц после прекращения антибактериальной терапии.

При использовании терапии, включающей де-нол, метронидазол и амоксициллин частота ликвидации НР составила 69.74 и у 77.31 больных не обнаруживались также морфологические признаки активного гастрита. Терапия, с включением омепразола + амоксициллина и ранитидина + амоксициллина приводила к ликвидации НР у 51.61 и у 50.8% больных, и к купированию активности хронического гастрита у 48.3% и 45.8% больных соответственно. Оба медикаментозных комплекса амоксициллин с омепразолом или ранитидином обладали менее выраженным противовоспалительным эффектом, чем "тройная терапия". В то же время частота ликвидации НР при использовании трех медикаментозных режимов оказалась практически одинаковой.

В поддержании активности воспалительного процесса в гастродуоденальнои зоне ведущую роль играла персистенция НР. Об этом свидетельствует высокая частота выявления хронического активного гастрита (91.0%), эрозии (24.3%) у НР-положитель-ных по сравнению с 5.6% и 3.7% соответственно у НР-отрицательных больных. Следовательно, персистенция НР у больных с зарубцевавшимися язвами, поддерживая хронический активный воспалительный процесс, приводит к снижению защитных свойств слизистой оболочки, что, в свою очередь, является фактором риска развития очередного обострения заболевания.

Изучение естественного течения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки на протяжении 12 месяцев после прекращения противорецидивнои терапии показало, что частота обострении составляла 40.7%.

Последние имели место только у НР-положительных больных с наличием эндоскопических и морфологических признаков активности хронического гастродуоденита. Практически все обострения сопровождались стереотипными клиническими признаками. К окончанию наблюдения значительно возросло количество больных (до 92,6%) с эндоскопическими признаками активности хронического гастродуоденита. В тоже время динамика морфологических признаков активности и НР статуса практически отсутствовала.

При проведении годичной профилактической терапии частота обострения язееннся болезни составила 16,7%. Почти у половины больных обострения не сопровождались клиническими проявлениями и язвы выявлялись при плановом эндоскопическом исследовании. Эндоскопические признаки активного гастродуоденита наблюдались лишь у 28,6% больных. Порфологическое состояние слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, а также НР-статус не претерпели значительных изменения. Так, хронический активный гастрит и НР выявлялись через 1 месяц после окончания антибактериальной терапии у 41.5% и 42.2%, а через 12 месяцев - у 53.1% и 43.8% больных соответственно (табл. 2).

Для выявления некоторых прогностических признаков рецидиЕирования язвенной болезни нами проведен сравнительный анализ клинико-зндоскопических и морфологических показателей у 29 больных с наличием и у 67 - с отсутствием обострении через год после прекращения противорецидивного лечения. Оказалось, что обострения наблюдались значительно чаще у курящих, у больных с выраженной деформацией луковицы двенадцати-

перстнои кишки, при персистировании НР-инфекции и сочетанного с ней хронического активного гастродуоденита. В то же время, как указывалось ранее, вышеуказанные факторы не влияли на частоту и скорость рубцевания дуоденальных язв.

Последующее годичное наблюдение не выявило спонтанной ликвидации, повторного заражения или реактивации инфекции у больных как получавших, так и не получавших профилактическое лечение. Одновременно с персистенциеи НР-инфекции сохранялись морфологические признаки хронического гастродуоденита.

Полученные результаты исследовании легли в основу нижеследующих еыводов и практических рекомендации.

в и В О п ы

1. Эффективность поликлинического и стационарного использования трех медикаментозных комплексов (де-нол + метронидазол + акоксициллин; омепразол + амоксициллин; ранитидин + амоксициллин) в терапии обострения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки оказалась практически идентичной, что является обоснованием возможности лечения данного заболевания в амбулаторных условиях.

2. Терапия обострения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, включающая антисекреторные препараты (ранитидин или омепразол) оказалась более эффективной в скорости купирования основных клинических симптомов заболевания и в частоте рубцевания язв, в то Еремя как "тройная терапия" (де-нол + метронидазол + амоксициллин) обладала более выраженным противовоспалительным действием.

3. Для рубцевания дуоденальных язв является достаточным подавления НР-инфекции и снижения уровня интрагастральной кислотности в ночные часы, а в профилактике их рецидивов ведущее значение принадлежит ликвидации НР-инфекции.

4. На сроки рубцевания язв не оказывали влияния пол и возраст больных, продолжительность заболевания, курение, исходный уровень интрагастральнои кислотности, размеры язв, эндоскопическое и патоморфологическое состояние гастродуоде-нальнои зоны и НР-статус к окончанию четырехнедельного курса лечения. Единственным фактором, увеличивающим частоту рубцевания язв, является включение в терапию обострения заболевания ранитидина или омепразола.

5. Ликвидация НР-инфекциипод влиянием курсовой антибактериальной терапии сопровождается купированием активности хронического гастродуоденита и становлением длительной ремиссии заболевания. В течение двенадцатимесячного наблюдения не отмечалось случаев спонтанной санации слизистой оболочки, реактивации и повторного заражения НР.

6. Факторами риска развития очередного обострения язвенной болезни являются персистенция НР-инфекции, поддерживающая активный воспалительный процесс в слизистсп оболочке гастродуоденальнои зоны, курение и выраженная деформация луковицы двенадцатиперстной кишки. Обострения заболевания наблюдаются значительно реже у больных, противорецидивное лечение которым проводилось с использованием медикаментозного комплекса, включающего де-нол + нетронияазол + амоксициллин.

7. Круглогодичное профилактическое лечение раннтидином существенно снижает частоту рецидивов дуоденальных язв, уменьвает активность хронического гастродуоденита, выявляемого при эндоскопическом исследовании, но не оказывает влияния на НР-статус и морфологические признаки активности гастрита и дуоденита.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОПЕНДАЦИИ

1. У большинства больных лечение обострении неосложненнои язвенной болезни двенадцатиперстной кишки можно проводить амбулаторно без отрыва от трудовой деятельности.

2. Спя лечения и профилактики обострения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки в распоряжении практического врача достаточно иметь минимальный набор лекарственных препаратов, включающих ранитидин, омепразол (или даже один из них), де-нол, метронидазол, амогашиллин и один из буферных антацидов (маалокс или фосфалюгель).

3. При амбулаторном лечении обострения заболевания предпочтение должно отдаваться использованию медикаментозных комплексов, включающих антисекреторныи препарат (ранитидин или омепразол) и антибиотик, в связи с их хорошей переносимостью, отсутствием побочных эффектов и способностью быстро купировать клинические симптомы болезни и увеличивать скорость и частоту рубцевания язв.

4. При наличии у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки выраженного болевого синдрома, изжоги, тошноты и других диспепсических расстройств в качестве неотложной помощи целесообразно принять 150 мг ранитидина, а через 20 -

30 минут - 30 мл маалокса или фосфалюгеля, что позволит быстро и на продолжительное время купировать основные клинические симптомы болезни и избежать отрицательного эффекта буферных антацидог на всасывание антисекреторных препаратов.

5. Непрерывное профилактическое лечение показано больным язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки при наличии у них прогностических факторов обострения заболевания, к которым относятся, в первую очередь, персистенция HP и сопряженный

с ней активны« гастродуоденит, выраженная деформация луковицы двенадцатиперстной кишки, курение.

6. Обострения заболевания, возникающие при проведении непрерывной профилактической терапии у значительной части больных протекают бессимптомно, что требует проведения плановых эндоскопических исследовании желудка и двенадцатиперстной кишки не реже 1 раза в 6 месяцев.

список слубшвош работ по тепе кшртпюя

1. Суточное мониторирозаниз интрагастрального рН у здоровых и больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. "Развитие идеи академика 3. X. Василенко в современной гастроэнтерологии". Сборник научных трудов. - Посква, 1993.- С. 109-110.

2. Антисекреторные лекарственные средства а профилактике язвенных гастродуоде-нальных кровотечения у больных пожилого и старческого возраста. "Проблемы гастроэнтерологии а геронтологии", материалы научной конференции,- ГСссква -Переделкино, 1994.- С. 39-41.