Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Амбулаторная хирургия вариказной болезни вен нижних конечностей

На правах рукописи

РГ6 од

2 9 Щ 2002

Алекперова Татьяна Владимировна

УДК 616.147.3-005.089-039.57

АМБУЛАТОРНАЯ ХИРУРГИЯ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ.

(14.00.44- сердечно-сосудистая хирургия)

Автореферат диссертации на соискание

ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 2001

Работа выполнена в Росийском государственном медицинском университ

Научный консультант: Профессор, д.м.н. А.И.Кириенко

Официальные оппоненты:

Ведущее учреждение:

Научный Центр сердечно-сосудистой хирургии им.А.Н.Бакулева.

Защита диссертации состоится «.<7/..» .....200£ года

в М- часов на заседании Диссертационного Совета Д 20807203 в Российском государственном медицинском университете (117869, Москва, ул.Островитянова, д.1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета. Автореферат разослан «.........».............................2001 года

Ученый секретарь Диссертационного Совета, доктор медицинских наук,

профессор А.Г.Кригер

Доктор медицинских наук, профессор Доктор медицинских наук, профессор Доктор медицинских наук, профессор

Е.П. Кохан

В.В.Кунгурц»

В.Н.Дан

:ЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

. Актуальность проблемы. Лечение и реабилитация больных варикозной юзныо вен нижних конечностей в последние годы становится одной из кнейших медико-социальных проблем. Международный опыт [детельствует, что условия для ее решения могут быть созданы в Зулаторной хирургии при организации дневных стационаров или ционаров «одного дня». Данный подход позволяет существенно увеличить шчество оперативных вмешательств при сохранении радикальности [ения, обеспечить своевременную помощь при рецидиве заболевания шнасенко Б.Г. и соавт., 1985; Константинова Г.Д. и соавт., 1992; Лисицын 1999; Asher, 1947; Fatquharson, 1955; Burns, 1981; Berryman, 1987; Barrei, >9; Sandison A et al, 1997; Kaeseberg U., 1999) .

Появление и развитие новых медицинских технологий способствовало данию специализированной ангиохирургической помощи на более :тупном и динамичном амбулаторном уровне. Начало этого процесса ю положено организацией массового и экономически выгодного лечения тих форм варикозной болезни. В настоящее время абулаторная хирургия икозной болезни - реальная основа для расширения обьема санации еления и внедрения эстетических подходов к хирургическому лечению всех стадиях заболевания. ( Lofgren Е., 1966; Hubne, 1991; Constancias I. et 1991; Garde, 1995; Olivencia ,1997).

Правовая основа для становления амбулаторного хирургического лечения икозной болезни создана последними приказами Министерства >авоохранения РФ. В отечественном здравоохранении имеются хороню ¡ащенные поликлиники нового типа. Вместе с тем, отсутствие наглядного [мера деятельности амбулаторного ангиохирургического отделения, ечающего принципам специализированной помощи в условиях стационара иного дня», представляется одной из весомых причин, сдерживающих витие этого перспективного направления.

Новая форма хирургической помощи, несмотря на свою кажущую простоту, требует изменения как организационных подходов, так и лечебн диагностической тактики, что должно обеспечивать безопасное амбулаторных оперативных вмешательств, реализующих высокие требован] к результату лечения. Следует выделить три главных направлен; формирования и повышения качества амбулаторной хирургии варикозш болезни.

Во-первых, это модернизация принятых норм амбулаторной хирургичесю практики, в которой лечением варикозной болезни занимаются хирур общего профиля. Необходимо обязательное участие в лечебном процес ангиохирурга. Кроме того, соответствующие условия для адекватн< оперативной деятельности появляются лишь при создании ] поликлинической базе дневного хирургического стационара анестезиологической службой.

Во-вторых, это реализация эффективной диагностической программы привлечением иеинвазивных методов исследования, что позволяет ] амбулаторном уровне получать всю необходимую информацию морфологических и функциональных изменениях венозной системы.

В - третьих, это разработка новых хирургических технологи позволяющих в амбулаторных условиях проводить радикальное, но, вместе тем, малотравматичное лечение пациента с варикозной болезнью.

Несмотря на значительное количество научных публикаций, следу признать, что на сегодняшний день не сформированы стратегия и тактив основная лечебная концепция и ее технологии, показания и противопоказан) к амбулаторной хирургии варикозной болезни.

Отсутствие четких рекомендаций по организации специализированн< флебологической помощи в амбулаторных условиях, формирована рационального диагностического алгоритма, выбору способов лечения дневном стационаре и проведению диспансерного контроля ограничива

ассовый характер лечебной помощи пациентам с варикозной болезнью вен 1жних конечностей.

2.1 {ел I. рабогы: создание системы специализированного лечения фикозной болезни вен нижних конечностей в амбулаторных условиях путем »зработки и внедрения новых организационных, диагностических и лечебных :хнологий.

3. Основные задачи иследования.

Разработать организационные основы лечения варикозной болезни вен •шних конечностей в амбулаторных условиях.

Определить показания и противопоказания к амбулаторному фургическому лечению варикозной болезни

Разработать оптимальный регламент современного комплексного {булаторного лечения варикозной болезни.

. Изучить клинические результаты и оценить социально-экономическую )фективность лечения варикозной болезни вен нижних конечностей в гоулаторных условиях.

4. Научная новизна. Доказана принципиальная возможность и ведущая роль 1ециализированной ангиологической помощи, созданной на базе 1булаторной хирургии, для лечения пациентов с варикозной болезнью вен окних конечностей. Определен организационный подход к амбулаторной фургии варикозной болезни вен, обеспечивающий завершенную ¡абилитацию пациента на одной клинической базе по схеме «хирургия одного ш». Обоснована необходимость соблюдения при амбулаторном лечении .рикозной болезни принципов индивидуализации хирургического 1ешательства, его профилактической направленности и полноценной •абилитации пациента.

Подтверждена ведущая роль ультразвуковых диагностических методов, лаповлено, что их применение позволяет на поликлиническом уровне ¡лучать объективную информацию об обьеме варикозного поражения и

епени выраженности гемодинамических расстройств независимо от

з

анатомического строения венозного русла, формы заболевания и степе хронической венозной недостаточности.

Показана возможность адекватного амбулаторного оперативного лечен любых клинических форм варикозной болезни, что связано с применени новой технологии, включающей в себя миниинвазивное пособие в сочетай с компрессионной склеротерапией. Хирургическое вмешательство к составляющее этой комбинации - конкретная акция профилактики рецидив! флебосклерооблитерация и консервативное лечение (дозироваш. компрессия, фармакотерапия) - условие полной реабилитации пациента.

Определены факторы, влияющие на результаты амбулаторнс хирургического -лечения варикозной болезни, среди которых приоритетны являются раннее радикальное вмешательство и активное веден посттерапевтического периода до полной реабилитации пациента. Обьектин оценены прямые и непрямые экономические и социальные эффек внедрения амбулаторного хирургического лечения варикозной болезни в заключающиеся в снижении его стоимости, уменьшении сроков и случ; нетрудоспособности, ограничении инвалидизации населения. 1.5.Практичсская ценность. Доказано, что существующий сегодня отечественном здравоохранении традиционный подход, не отвеч; современным требованиям к организации хирургической помощи г варикозной болезни вен нижних конечностей. Определена необходимо качественных изменений, включающих пересмотр взглядов на характе] объем лечебно-диагностических и реабилитационных мероприят осуществляемых в хирургических амбулаторно-поликлинических отделени

Обоснована целесообразность расширения рамок внебольнич! ангиохирургической помощи за счет внедрения новых организационных ф< и прогрессивных лечебно-диагностических технологий. Сформировг концепция, принципы и алгоритм современного лечения варикозной боле вен в амбулаторной хирургии.

Показана возможность организационной перестройки устоявшихся руктур и схем амбулаторной помощи с формированием внутри шиклиническйх учреждений дневного стационара хирургического профиля с [ерационным блоком и анестезиологической службой (отвечающих всем >едьявляемым к данным подразделениям саниторно-эпидемиологических ебованиям), стационара на дому хирургического профиля.

Разработана методика комплексного ультразвукового исследования, лючающая ангиосканирование с применением эхолокации, прямой, тульсной, цветовой, энергетической допплерографии, комбинация которых >едставляет собой общую диагностическую процедуру (ультразвуковая тсбография). Таким путем при варикозной болезни определяются обьем >ражения и степень гемодинамических расстройств. При помощи 1ьтразвуковой флебографии проводятся скриннинг-обследование, )фференциальный диагноз, выбор лечебной тактики, контроль за доведением лечебных манипуляций, а также, оценка результативности фургического лечения в отдаленных периодах наблюдения. Детально разработана лечебная технология амбулаторной хирургии ¡рикозной болезни, определены оптимальные условия выполнения ¡еративных вмешательств у различных групп больных, сформированы схемы фургического лечения, прослежены их ближайшие и отдаленные результаты. б.Ачробация работы. Основные положения диссертации отражены в жладах на Республиканской научно-практической конференции по :туальным проблемам амбулаторной хирургии (Санкт-Петербург, 1992); :ероссийской конференции по проблемам флебологии (Омск, 1993); XII .¡ждународном флебологическом конгрессе (Лондон, 1995); международной гаебологической конференции (Корфу, 1996); первом конгрессе ассоциации фургов им.Н.И.Пирогова (Ташкент, 1996); Международной конференции Актуальные проблемы коронарной и сосудистой хирургии» (Москва, 1996); зждународной конференции но ангиологии и сосудистой хирургии 1етрозаводск, 1996); всероссийской научно-практической конференции

5

хирургов (Улан-Удэ, 1997); юбилейной конференции, посвященной 100-лети СПбГМУ им.акад.И.П.Павлова «Прогресс и проблемы в лечении заболеваш сердца и сосудов» (Санкт-Петербург, 199/); 3 международной конференции I проблемам хирургической эффективности и экономики (Килль, 1997 Международной конференции «Реабилитации и принципы комплекснс терапии больных с заболеваниями сосудов нижних конечностей» (Кисловодс 1997); международной конференции по ультразвуковой ангиографии (Монак 1997); 2 ежегодной сессии НЦССХ им Н.КБакулева (Москва, 1998), XI] международном флебологическом конгрессе (Сидней, 1998); 1-е конференции Ассоциации флебологов России (Москва, 1998); 2-е конференции Ассоциации флебологов России (Москва, 1999); 2-е всеармейской и республиканской конференции (Санкт-Петербург, 1999); 1 всероссийском съезде хирургов (Волгоград, 2000); 6-ой международне конференции «Современные инвазивные и неинвазивные метод диагностики» ( Москва, 2000); 11-ой Международной конференщ Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов « Новь направления в диагностике и лечении заболеваний сосудов» (Москва, 200С IX международном конгрессе по амбулаторной хирургии (Женева, 2001); 3-< конференции Ассоциации флебологов России (Ростов, 2001); XI международном флебологическом конгрессе (Рим. 2001).

1.7. Публикации. По материалам диссертации опубликовано 31 научнь работ, из них 5 методических руководств для врачей, 15 статей в центральнь журналах, 10 - в сборниках, 1 - в монографии.

1.8. Обьем и структура работы.

Диссертация изложена на 378 страницах машинописного текста, состоит ) оглавления, введения, пяти глав, заключения, выводов и практическ! рекомендаций, иллюстрирована 33 таблицами и 46 рисунками (на страницах). Библиографический указатель включает 71 отечественных и И иностранных источников.

2.СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ. 1.1.Клинические наблюдения. Работа выполнена в амбулаторном рургическом отделении с оперблоком и дневным стационаром (центр булаторной хирургии) Центральной Клинической Больницы Российской садемии Наук, являющемся поликлинической базой кафедры факультетской рургии РГМУ, руководимой академиком В.С.Савельевым. Несмотря на домственный характер лечебного учреждения, поток пациентов не был мкнут на основной контингент и всем обратившимся в центр амбулаторной рургии пациентам оказывалась специализированная диагностическая и чебная, в том числе, хирургическая, помощь результаты которой стематизированы и изучены.

По поводу заболеваний вен нижних конечностей осуществлено 8.520

ачебных консультаций с одновременным проведением ультразвуковых пплерографических иследований. С применением ультразвукового гиосканирования амбулаторно обследовано 2.500 пациентов с варикозной лезнью вен нижних конечностей. В основу работы положен анализ зультатов обследования и оперативного лечения пациентов с различными >рмами варикозной болезни по схеме «хирургия одного дня» в амбулаторных ловлях. Всего в исследование включены 1418 больных, из которых 1149 1%) женщин и 269(19%) мужчин в возрасте от 13 до 70 лет ( в среднем 32 + 5). Распределение пациентов по полу и возрастным группам представлено таблице!.

ЧБЛИЦА 1. Распределение оперированных в центре амбулаторной [рургии больных по нолу и возрастным группам.

1Л Возраст (годы) Всего j

До 20 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 Больны ;

5НЩИН 76 381 541 107 42 2 1149 !

(81%)

/ЖЧИН 16 71 94 77 11 0 269

(19%)

его 92 452 635 184 53 2 1418

льных (6,5%) (31,9%) (44,8%) (13%) (3,8%) (100%) :•

При анализе клинических форм заболевания поражение правой нижне конечности выявлено у 534 (37,7%) больных, левой у 645 ( 45,5% билатеральная локализация процесса у 238 (16,8%) из ни: Продолжительность заболевания с момента появления первых симптомов д обращения в консультативно-диагностический кабинет находилась в предела от 6 месяцев до 10 лет и в среднем составила 4,4 года. Результат амбулаторного хирургического лечения варикозной болезни оценивали ближайший и отдаленный периоды. В сроки от 1 года до 10 лет проведен 1184 контрольных врачебных осмотров.

2.1.2.Мстоды исследования.Ультразвуковая допплерография использованием аппаратов ИСКН (Россия), «Microdop" (Франция) аускультативной и графической регистрацией скорости и направлен« кровотока использовалась как метод скриннинга на амбулаторном прием< Признаки венозной недостаточности при отсутствии четкой аускультаци вено-венозных сбросов, регистрация венозных шумов неясной природ! латентные формы варикозной болезни с отсутствием выраженных признаке поражения поверхностных вен рассматривались как абсолютные показания дуплексному ангиосканированию. Исследования выполняли на стационарно аппаратуре "Пантера-2002"( "В&К Medical", Дания), АТЛ- 3000 (Medat; США) и портативном сканере «SonoSait-180» ( Dalko, США) с регистрацие полученных изображений на твердых фотокопиях, видеопленке, либ компьютерных CD-дисках.

При выполнении ультразвукового обследования использовал авторскую модификацию общепринятых способов дуплексног ангиосканирования, представленных в виде метода ультразвуковс флебографии. Целью ультразвуковой флебографии являлось определен* характера и протяженности варикозного поражения венозного русла (У-картирование), используемое для объективной характеристики наблюдаемы клинических форм варикозной болезни. Полученная информация отражалась

ротоколе УЗ-картирования, в основу которого положена схема строения гстемы нижней полой вены (рисунок 1).

Ультразвуковую флебографию проводили на пред-, интра- и эслеоперационных этапах амбулаторного хирургического лечения фикозной болезни. Перед амбулаторной операцией исследование было .шолнено у 1036 пациентов, состояние периферического венозного русла эсле проведенного лечения было обьективизировано у 516 пациентов. Из них, 303 сравнивались данных пре- и послеоперационных ультразвуковых фтограмм. У 213 пациентов - ультразвуковая флебография была проведена >лько в послеоперационном периоде. В 107 случаях УЗ-визуализация .¡поднялась во время лечебных манипуляций (оперативные вмешательства, слеротерапия).

1.3. Методы лечения. Основным методом амбулаторного лечения

[рикозной болезни было комбинированное хирургическое вмешательство, >торое проведено в условиях хирургического стационара одного дня у 1418 )лышх. При билатеральном поражении оперативное вмешательство .толпилось сначала на одной, а затем через определенный временной первал на другой конечности у 238 ( 16,6 %) пациентов (таблица 2).

*блнца 2. Характер оперативных методик.

1Д хирургического вмешательства Количество

Эперация Троянова-Тренделенбурга 1301

^нтраоперанионная стволовая склерооблитерация большой подкожной [гы: всего из них — сегментарная стволовая флебосклерооблитерация. Перевязка малой подкожной вены в области сафсно-нодколенного устья: -Гнтраопсрашюнная стволовая склерооблитерация малой подкожной вены: 1097 287 308

94

1еревязка пефорантов всего: них - эндоскопическая диссекция - методом Линтона 1016 6 7 ;

Сегментарная венэктомия основных венозных стволов 247

Венэктомия притоков по Нарату 60

Интраоперационная склерооблитерация притоков подкожных вен 80 !

Минифлебэктомии 93

. Традиционная венэктомия 12

9

Рис. №1. Схема венозного русла системы нижней полой веиы, применяемая для протокола ультразвукового картирования форм ваоикозной болезни.

J 1 L

Надпаховык сегмент

1. V.cava inferior

2. V.renalis

3. V.iliaca com.

4. V.iliaca int.

5. V.iliaca ext Паховый сегмент

6. V.femoralis com. SFJ - saf.-fem. junction

7. V.S.M.

8. передний приток V.S.M.

9. задний приток V.S.M. Бедренный сегмент

6. V.femoralis com.

7. V.S.M. (бедро)

10. V.femoralis superf.

11. V.femoralis prof. 27. V.Giacominy

Зона Доддовских перфорантов:

12. perf.Gunter.

13. perf. Dod<L(c/T бедра)

14. perfJDodd.(H/T С^дра)

Область подколенной ямки

19. V.poplitea \

20. SPJ - saf.-popl.junction

21. V.S.P.

27. V.Giacominy Сегмент голени

16. V.S.M. (голень)

17. передняя арочная вегвь V.S.M.

18. задняя арочная ветвь V.S.M. (V.Leonardo)

22. V.tibialis post

23. V. peroneal.

24. V.soleus

25. V.gastrocnemius

26. V.tibialis anterior Перфорантиые зоны голени

22. d.e.f.g - Коккегшвские перфоранты 15. перфорант Бонда

24. а - перфорант V.S.P. (точка soleus)

25. а-перфорант V.S.P. (точка gastroCTitmius)

26. а,б,с - перфоранты передней арочной ветви V.S.M.

28. коммуникантиая вена

29. перфорант подколенной ямки

VSM- большая подкожная вена. SFJ- сафено-феморальное соустье VSP- малая подкожная вена. SPJ - сафено-подколенное соустье.

План применения во время оперативного вмешательства различных ирургических методов и манипуляций в каждом конкретном случае отражал ндивидуальные особенности заболевания и форму варикозного поражения оверхностного венозного русла. Операции на большой подкожной вене у всех эльных выполняли под общим обезболиванием (многокомпонентный змбннированный наркоз), на малой подкожной вене - под местной 1естезией. Если у больного имелись изменения в обеих венозных системах, то начала оперировали под местной анестезией (в системе малой подкожной ;ны), затем - под общим обезболиванием (в системе большой подкожной ;ны).

Обязательной составной частью хирургического лечения являлось эоведение в послеоперационном периоде инъекционной

ггсбосклерооблитерации. Показания к пей определяли после динамического :мотра пациента через 1 2 месяца после операции. Данный метод лечения >1л проведен у 572 больных. Подавляющее большинство пациентов в пред-и ^слеоперационном периодах получали компрессионное и медикаментозное :чсние в индивидуально подобранном режиме.

1.4.Методы расчета социально-экономической эффективности. Для

феделения прямого экономического эффекта внедрения описываемого

зтода были применены «Методика изучения экономической эффективности

¡квидации отдельных заболеваний» ( Ройтман М.П., 1970). Экономическая

1енка социальных последствий произведена на основе «Рекомендаций по

феделению эффективности мероприятий, направленных на ускорение

[учпо-техшгчсского прогресса» (Постановление ГКП'Г и АН № 30\62 от

3.88г.), методики оценки эффективности медико-социальных программ в

равоохранении ( Попов Г.А.,1976; Лисицын Ю.П.,1987).

2.2. Клиннко-эпидемиологическис и социально-экономические

пекты. Статистические обзоры из разных стран свидетельствуют о

1растающей частоте варикозной болезни, что приводит к значительным

.циальным и экономическим потерям. В сложившейся ситуации актуальным

п

является изучение начальных проявлений варикозной болезни, оценк заболеваемости на этом уровне и, следовательно, потребности в хирургическо помощи (Савельев B.C., 1999).

2.2.1. Клинико-эпидемиологичсские аспекты. Изучение данных о 852 пациентах варикозной болезнью нижних конечностей, подтвержденных у все ультразвуковой допплерографиёй, позволило нам сделать заключение, чт около 83% пациентов, обращающихся за ангиохирургической помощью поликлинику, имеют компенсированное течение ХВН (0-1 степень Клиническая характеристика обследованной группы больных проведена и основе опубликованной в 1999 г. отечественной классификации хроническо венозной недостаточности нижних конечностей (Яблоков Е.Г.и соавт.).

Результаты проведенного анализа представлены в табл.3.

Таблица 3. Характеристика частоты встречаемости клинически проявлений хронической венозной недостаточности у пациентов

варикозной болезнью.

Степень хронической венозной недостаточности. Основные симптомы. Количество пациентов ( 8520 - 100 %)

0 Синдром тяжелых ног. Телеангиоэктазии. Ретикулярный варикоз. 3834 - 45%

I Преходящий отек, Варикозная трансформация подкожных вен. 3238 - 38%

II Стойкий отек, гиперггигметация, липодерматосклероз, экзема. 1108-13%

III Индуративный целлюлит, вторичная лимфодема, трофическая язва. 340 - 4%

Как видно из представленных данных, диапазон проявлений хроническ<

венозной недостаточности, с которыми приходится сталкиваться флебологу 1

амбулаторном хирургическом приеме, достаточно широк. Вместе с те

клиническое течение, которое сопровождается выраженными симптома?»

декомпенсации венозного кровообращения и не вызывает сомнений п]

определении показаний к методу лечения, отмечено менее чем у четвер

пациентов (17%). У остальных - проявления варикозной болезни вполне мог

12

пъ расценены как «косметические» с вытекающим из этого заключения тодом о сомнительной целесообразности активной хирургической тактики. В целях исследования эпидемиологических аспектов на поликлиническом ювне у 2500 (100%) пациентов варикозной болезнью была проведена инико-сонофлебофафическая оценка встречаемости различных форм уфологических изменений венозного русла и последствий юбогемодинамических нарушений. Объективизированное исследование жазало, что отсутствие визуально выраженного варикозного синдрома не эжет являться основанием для отказа или отсрочки лечебной коррекции [тогенетических механизмов заболевания. Больше, чем у половины таких шьных, при ультразвуковой флебографии были зарегистирированы дологический рефлюкс и морфологические изменения венозного русла, юявлякнциеся увеличением диаметров поверхностных вен. Относительно 'большой обьем варикозной дилатации приводит к тому, что при осмотре [и пальпации определить наличие патологических изменений не >едставляется возможным.

Наряду с этим, отмечено, что декомпенсация хронической венозной ¡достаточности (вплоть до появления трофической язвы) отмечается не лько только у пациентов пожилого возраста или с выраженным варикозным гмптомокомплексом. 'Зарегистрировано появление подобных патологических менепин у больных в молодом возрасте и при отсутствии клинически 1спр0страненных признаков варикозной болезни (как правило, при этом, гамнестическпе данные свидетельствуют о начале болезни еще в >дростковом периоде).

Основываясь на разработанной экспертами ассоциации флебологов России -1осква, 2000г.) классификации варикозной болезни, мы установили, что юди обследованных больных в 42% случаев регистрировался сегментарный |рикоз с рефлюксом по поверхностным или перфорантным венам (2 форма), роявления внутрикожного или сегментарного варикоза без патологического що-венозного сброса (1 форма) встретились в 21% наблюдений,

13

распространенный варикоз с рефлюксом по поверхностным и перфорантн: венам (3 форма) - в 27% случаев. Варикозное расширение при налич рефлюкса по глубоким венам (4 форма) отмечено в 10% наблюдений, из ни: 3% пациентов с второй, у 7% - с третьей формами варикозной болез: Признаки хронической венозной недостаточности в 83% видимо отсутсвовг или были минимальны (0-1 степень). Симптомы декомпенсации в bv стойкого отека, гиперпигментации, липодерматосклероза, экземы (2 степе] зарегистрированы у 13% больных, венозные трофические язвы (3 степе] выявлены в 4% случаев.

При анализе полученных данных было отмечено, что у каждого вторе пациента объем варикозной трансформации, выявленный при ультразвуков картировании, не совпадает с таковым, определяемым при клиническ осмотре (визуализация, пальпация). Данное расхождение нередко приводил! ошибкам при оценке распространенности и локализации варикознс поражения. Это несоответствие привело нас к необходимости продолжен неинвазивного эхофлебографического исследования варикозной болез] Проведенная работа . позволила нам выявить некоторые, представляют интерес для клиницистов, особенности.

Варикозная болезнь в системе большой подкожной вены. Среди 25 пациентов варикозной болезнью вен нижних конечностей патологическ рефлюкс в области остиального клапана был зарегистрирован в только в 5< наблюдений (1400 пациентов). В 48% случаев (1100 пациентов) остиальн клапан в области сафено-феморального соустья был состоятелен. При эт< статистически достоверных отличий данного соотношения среди пациенто различными степенями хронической венозной недостаточности нижг конечностей получено не было.

При наличии сафено-феморальной несостоятельности, независимо характера дефекта клапана и вида остиального рефлюкса, ypoi дальнейшего распространения патологического вено-венозного сброса стволу большой подкожной вены значительно различались между со£

14

шс.2). На всем протяжении ствола от паха до лодыжки патологический зфлюкс регистрировался только в 18 % (рис.2 -А1). В 28 % наблюдений было гмечено распространение патологического рефлюкса только до средней трети хтсни (рис.2-А2). Дистальные отделы большой подкожной вены оставались нтактными, демонстрируя компетеность при проведении динамических проб, аще всего остиальный патологический рефлюкс заканчивался на уровне зленного сустава или выше него (31%), захватывая только бедренный сегмент гвола большой подкожной вены (рис.2-АЗ). У целого ряда пациентов (23%) листрация патологических признаков ограничивалась верхней третью бедра пи преостиальной областью. Большая подкожная вена, расширенная до 15-20 м в области сафено-феморального соустья, дистальнее могла быть эедставлена стволом очень малого диаметра (около 2-х мм) с компетентным шпанным аппаратом (рис.2- А4).

Результаты ультразвукового картирования показали, что дальнейшее гспространение патологического остального рефлюкса по притокам, а не по волу большой подкожной вены возможно более, чем у 80% пациентов, зфлюкс мог продолжаться в парасафеновые арки зачастую расположенные (дом со стволом, в арочные и отдаленные притоки, коммуниканты с пличными венозными системами. При распространении патологического :флюкса но стволу сафены до верхней трети голени типичным было его юдолжение в притоки подкожной вены ствола на голени: чаще в задне-гдиальный (рис. 2-Б2) реже - в передне-латеральный. Встречалось 1Спрострапение рефлюкса в оба этих сосуда. Чаще всего патологический :флюкс далее выявлялся в вене Леонардо (рис. 2 - БЗ).

Приустьевой патологический вено-венозный рефлюкс нередко ^одолжался в передне-медиальный приток на бедре, оставляя непораженным тактически весь ствол большой подкожной вены (рис. 2 - Б1). Вместе с тем, в эдобных случаях можно было зарегистрировать обособленную клапанную ¡состоятельность большого подкожного ствола, но только в дистальных -делах голени (рис. 2 - Б4).

Рис.2. Схема вариантов транслокации патологического рефлюкса в бассейне большой подкожной вены

при варикозной болезни вен нижних конечностей (по данным ультразвукового картирования).

А - по стволу большой подкожной вены, Б - в системе поверхностных притоков.

.Наличие остиального рефлюкса.

А 1 7 3 4

) ) ' X )

1 »« 1 * • |

¡! !! ! !!

Бедренный

сегмент

БПВ.

Сегмент БПВ

на голени.

Отсутствие остиального рефлюкса.

.сО.

0 |

О

сО

.-Г 7 А

С

с.О

СФС I

Отсутствие остиальной сафено-фсморальной несостоятельности. 1есмотря на состоятельное сафено-феморалыюе соустье, при дальнейшем ^следовании ствола большой подкожной вены на протяжении у 1100 гациентов во время ультразвукового картирования регистрировалось арикозное поражение, варианты которого представлены на рисунке (рис. 2 4.5-8).

Расширение просвета вены и патологический рефлтокс начинали >егистриронаться с верхних отделов или середины бедренного сегмента юльшой подкожной вены и продолжались далее на всем протяжении ствола .б.т. вплоть до уровня медиальной лодыжки в 36% наблюдений (рис.2Л5). {аиболее частыми его источниками были перфоранты зон Додда или Бойда рис. 2 Б5).

Расширение просвета большой подкожной вены и появление признаков отологического сброса начинали регистрироваться на уровне или ниже оленного сустава. 11роксимальнсе ствол большой подкожной вены был остоятелен без признаков варикозной дилатации (22% наблюдений). Чаще сего это было связано с изолированной несостоятельностью заднего арочного ритока (вена Леонардо), обусловленного перфорантным сбросом в зоне [оккета и/или суральных вен (рис. 2 А6, Б6).

В определенных случаях признаки патологического вено-венозного ефлюкса и варикозной дилатации ствола, появившись на уровне средней рети бедра продолжались только до верхней трети голени. Дистальнес, иаметр вены уменьшался и \'.§.т. становилась состоятельной (23% аблюдений). В данных случаях источниками патологического рефлюкса опш быть притоки большой подкожной вены и перфоранты на бедре, однако, е реже, отмечались взаимосвязи с системой малой подкожной вены (рис. А7). Причина «исчезновения» стволовой некомпетентности - транслокация атологического рефлюкса в задний арочный приток (рис. 2 Б7).

Наряду с вышеперечисленными, встречались наблюдения, когда поражение

гвола носило изолированный характер и могло встречаться в нескольких

17

обособленных участках, демонстрируя во время динамического лоцированш «четкообразную» форму, с промежутками в 10-15 см между расширениям! (19% наблюдений) (рис.2-А8). Такой вариант варикозного поражения мог наблюдаться при всех степенях хронической венозной недостаточности, не был наиболее характерен для начальных стадий заболевания. Источниками данной формы варикоза ствола могли притоки подкожных вен задней или задне-латеральной поверхности бедра или голени, сообщающиеся с некомпетентными перфорантами (рис.2-Б8). Нередко, регистрировалось наличие одного изолированного аневризмоподобного сегмента, как правило, расположенного в приустьевой зоне. Данная форма варикозной болезни большой подкожной вены сопровождалась визуализацией «верхних» притоков, сообщающихся с венами тазовой, перонеальной или подвздошной области (рис. 2-Б8).

Варикозная болезнь в системе малой подкожной вены. Схемы вариантов строения сафено-подколенного соустья, объективизированные данными УЗ-картирования, представлены на рис. ЗА-Г. Расцениваемое как «классическое» соустье (расположение места впадения у.в.р. в подколенную вену в проекции подколенной складки) нами было зарегистрировано у 48,7% из всех наблюдаемых пациентов (рис.3А). При этом, строение венозного подколенного региона по представленному образцу отмечалось всего лишь у одной трети пациентов (16%). В остальных наблюдениях сафено-подколенное соустье располагалось или выше (на 5-15 см), или ниже (на 2-3 см) уровня суставной щели коленного сустава.

Арка соустья малой подкожной вены с подколенной веной была изолирована от составляющих ее притоков только у 32 % пациентов. В двух третях случаев в формировании сафено-подколенного соединения участвовали суральные вены. Чаще всего (28%) регистрировалось сурально-сафеновое соустье, расположенное на расстоянии 1-2 см до соустья с подколенной веной. В результате, в нее вливалась общая вена, образованная у.з.рагуа и глубокими мышечными венами (суральными) (рис.3 Б). В

18

Рис.4. (А-Г). Схема вариантов транслокации патологического рефлюкса в системе малой подкожной вены по данным ультразвукового картирования. 1- подколенная вена, 2- малая подкожная вена, 3-суральные вены.

] - венозные сегменты малой подкожной вены без признаков патологического рефлюкса.

- направления транслокации патологического рефлюкса из глубокой венозной системы.

- направления транслокации патологического рефлюкса из системы большой подкожной вены.

некоторых наблюдениях (7%) это слияние происходило непосредственно зоне соустья (рис.3 В). При этом, в сегмент малой подкожной вень образующий соустье, могли впадать все венозные суральные окончания (14% как общим столом (8%), так и изолированно (6%) каждой суралыюй вено (стволом, наружной, внутренней икроножными венами; стволом, наружно! внутренней венами-солеус) (рис.3 Г).

У 19% из группы пациентов с регистрируемым сафено-подколенны; соустьем наблюдалось раздвоение ствола малой подкожной вены проксимальном отделе. Одна из бранш поверхностной вены продолжалас далее вверх на бедро, образуя вену Джакомини как коммуниканта с системо большой подкожной вены (рис.3 Г). В некоторых наблюдениях отмечен впадение вены Джакомини в глубокую венозную систему бедра.

Отмечено, что при наличии .сформированного сафено-подколенног соустья не всегда клапанная несостоятельность малой подкожной веш обусловлена остиальной несостоятельностью. В том случае, когда он регистрировалась (рис.4 А) сафено-подколенный рефлюкс мо распространяться на всем протяжении ствола у.э.р. Однако, тотально расширение ствола малой подкожной вены на всем протяжении был отмечено лишь в 7 % случаев. В остальных наблюдениях варикс зафиксирован только в верхнем сегменте малой подкожной вены.

При отсутствии сафено-подколенной несостоятельности (несмотря я сформированное сафено-подколенное соустье) причиной изолированног (сегментарного) варикоза у.Б.р. чаще всего являлись прямые некомпетентны перфорантные соединения с меж-или внутримышечными глубокими венам голени, равно, как и с подколенной веной (перфорант подколенной ямки рис.1- №29).

У ряда пациентов патологический рефлюкс и варикоз малой подкожно вены начинали регистрироваться в верхней трети ствола (рис.4 Г) вне связи перфорантными венами. В данном случае причина их появления была связан с несостоятельностью сурально-подколенного соединения. Дале.

патологический рефлюкс транслоцировапся по стволу v.s.p. через суралыю-сафеновое соустье.

При существовании притока малой подкожной вены, продолжающегося по задней поверхности бедра (вена Джакомини) и впадающего в область некомпетентного сафено-бедренного соустья, несостоятельность проксимальной порции ствола v. s. parva могла быть индуцирована патологическим рефлюксом из системы большой подкожной вены (Рис.4Б). И, наконец, в подавляющем: числе наблюдений, причиной изолированной (сегментарной) несостоятельности ствола малой подкожной вены в проксимальных или дистальных отделах были коммуниканты, соединяющие ее с некомпетентной системой большой подкожной вены на голени (рис.4 В) или бедре.

В 51,5% наблюдений сафено-подколенное соустье не было образовано вообще, однако его отсутствие (также как, и наличие) не исключало существование притока малой подкожной вены, впадающего в глубокую венозную систему на бедренном уровне ( в средней или верхней трети ); обеспечивающего коммуникантное соединение большой и малой подкожных вен в приустьевой зоне v.s.magna, а также, дренирование в систему v.s.parva подкожных вен задней или медиальной поверхности поверхности бедра или голени. В последнем случае могло регистрироваться «ложное» несостоятельное сафено-подколенное соустье, образованное не стволом малой подкожной вены, а некомпетентным задне-медиалътттлм поверхностным притоком.

Иарчппты__строения поверхностной венозной системы. Результаты

ультразвукового картирования форм варикозной болезни подняли вопрос о

практической необходимости индивидуального учета анатомического варианта

строения поверхностной венозной системы. Установлено, что наличие

дубликатуры ствола v.s.magna (зарегистрированы на бедре в 33%» на голени -

в 48% случаях) во многом определяет пути транслокации патологического

рефлюкса по поверхностной венозной системе (один из стволов может быть

21

интактным, и, следовательно, не идентифицированным), и, следовательно, влияет на появление рецидива варикозной болезни. Мы полагаем, что особого внимания требует исследование строения подколенного венозного региона, где отклонения от «классического» варианта нами были зарегистрированы каждого второго пациента. Дня определения границ необходимой ревизии в поверхностном венозном регионе объективизированная оценка строения и гемодинамики бассейна малой подкожной вены является принципиальным условием успеха хирургического лечения варикозной болезни.

Вместе с тем, данные УЗ-картирования варикозной болезни отчетливо демонстрируют, что в расширенном обьеме оперативного вмешательства нуждается очень небольшая часть пациентов. У остальных - возможна прицельная оперативная коррекция и существенное уменьшение объема интраоперационной травмы без потери радикальности вмешательства. При этом, сложные анатомо-топографические и гемодинамические схемы варикозного поражения, склонного к рецидивированию, определяют ангиохирургическую направленность врачебных подходов. 2.2.2. Социально-экономические аспекты. Нами определено, что постоянная загруженность стационарных ангиохирургических отделений, недостаточная квалификация сотрудников общехирургических стационаров, затратность и ресурсоемкость расширенных венэктомий, приводит к тому, что больные с начальными степенями хронической венозной недостаточности и клинически маловыраженными формами варикозной болезнью далеко не всегда получают своевременную полноценную лечебную помощь. Это заставляет пациентов искать альтернативные способы лечения, которые не решают радикально проблемы излечения и приводят к тяжелым и, зачастую, непоправимым осложнениям.

Отсутствие своевременного медицинского пособия ведет к снижению

качества жизни и к частой потери трудоспобности. Не меньшей проблемой

являются эстетические результаты оперативных вмешательств. В эпоху, когда

внешний вид для пациента не менее важен, чем состояние здоровья, грубые

22

деформирующие послеоперационные рубцы уже не удовлетворяют ни врачей, пи пациентов, зачастую заставляя последних отказываться от предлагаемой операции.

Амбулаторное наблюдение за пациентами позволило нам акцентировать еще один важный факт: после хирургического лечения развитие варикозной болезни прекращается не всегда. У ряда пациентов регистрируется ее «продолжение». Проблема рецидива варикозной болезни нам представляется неоднозначной. Принципиально, возможны две ее причины. Одна из них заключается в неадекватно проведенном лечении. Второй причиной, значение которой часто преувеличивают, называют прогрессирование самой варикозной болезни, не связанное с качеством оперативного вмешательства.

Мы, конечно, не исключаем такую возможность, однако клинический опыт показывает, что ведущее значение в плане развития рецидива заболевания, прежде всего, имеет неполноценная диагностика, различные нарушения лечебной тактики и дефекты техники выполнения оперативных вмешательств. Не менее значима организационная «разорванность» лечебного процесса в котором пациента варикозной болезнью оперирует врач стационара, а завершение реабилитации осуществляет врач поликлиники, который не ориентирован в обьеме ранее проведенных лечебных манипуляций и не имеет ангиохирургической специализации.

2.3. Организационные основы амбулаторного хирургического лечения варнкозной болезни. Международный практический опыт свидетельствует, что создание эффект ивной системы амбулаторной хирургии с дневным или однодневным стационаром, дополненой алгоритмом специализированной ангиохирургической службы, позволяет расширить обьем и возможности хирургической помощи пациентам варикозной болезнью. Такой подход демонстрирует ряд медицинских, экономических и социальных преимуществ. По мнению Hubne К., 1991; Апанасенко Б.Г. и соавт., 1999, при внедрении амбулаторной хирургии количество оперативных вмешательств в госпиталях не уменьшается. Изменяется профиль стационарной помощи - операции

23

проводятся по поводу более тяжелой и осложненной хирургической патологии.

Современная концепция, принципы, алгоритм амбулаторной хирургии варикозной болезни. Для внедрения метода нами первым этапом была произведена реорганизация типичного амбулаторного хирургического отделения с внедрением стационарозамещающих технологий. Практический опыт показал возможность перестройки устоявшихся структур и схем амбулаторной помощи с формированием внутри поликлинического учреждения дневного стационара с операционным блоком и анестезиологической службой, стационара на дому хирургического профиля (Центр амбулаторной хирургии).

Вторым, не менее значимым, условием внедрения амбулаторной хирургии варикозной болезни, стал пересмотр традиционных подходов к хирургическому лечению варикозной болезни. Хирургия «одного дня» и предоставленная поликлинической базой возможность наблюдения за результатами лечения в отдаленных периодах, подняли вопрос о значении принципов индивидуализации, профилактической направленности и завершенности ангиохирургической реабилитации пациента варикозной болезнью вен нижних конечностей.

Адаптация специализированной ангиохирургической помощи к амбулаторному методу в реальных условиях отечественного здравоохраненш прежде всего предполагала приближение к поликлиническому уровню новы* медицинских технологий: организационной - амбулаторный

флебохирургический центр; диагностической - ультразвуковая флебография лечебной - селективные миниинвазивные хирургические вмешательства дополненные различными видами компрессионного

флебосклеротерапевтического воздействия. Комплексное применение

вышепредставленных технологий формирует алгоритм амбулаторное хирургии варикозной болезни вен нижних конечностей.

24

Профессиональной основой метода должны стать врачи-ангиохирургии, ладеющие навыками всего обьема специализированных лечебно-(иагностических методов. Понятно, что результативность метода зависит от юнащения и условий клинической базы, на которой формируется мбулаторная ангиохирургическая служба. Вместе с тем, крайне [ринципиально наличие в штате высококвалифицированного и обученного непифике хирургии одного дня персонала, среди которых должны [рисутствовать и врачи- анестезиологи.

.3.3.Рациональная организация хирургического лечения варикозной юлезни в амбулаторных условиях. Принятие решения о возможности [роведения оперативного лечения амбулаторно и формирования заключения о ъгаиске из дневного стационара в условия стационара на дому принимаются

:ирургом и анес тезиологом коллегиально.

Кратковременность амбулаторных хирургических вмешательств и ювытенные требования к ранней активизации пациентов определяют 1Собенности амбулаторного анестезиологического пособия

многокомпонентный комбинированный наркоз с ведением препаратов, [редназначенпых для «хирургии одного дня» - диприван, дормикум).

Организационно-тактическая и лечебно-диагностическая схемы работы соблюдение показаний для госпитализации и выписки из дневного тационара, выбора метода анестезиологического пособия) должны тщательно облюдаться всеми сотрудниками и, что не менее важно, поддерживаться [ацнснтами.

Амбулаторное хирургическое лечение варикозной болезни имеет свой

пектр, реализуемый на одной поликлинической базе: от прогнозирования и

грофилактики болезни - к полной реабилитации пациента. Данный подход

[ает в руки клинициста инструмент реабилитации пациентов, страдающих

;ронической венозной недостаточностью нижних конечностей. До сих пор в

иирокой практике в лечении пациента с варикозной болезнью принимает

частие несколько врачей и медицинских учреждений (поликлиника,

25

стационар, поликлиника), что мешает реализовать высокие требованш предъявляемые пациентом к результату лечения.

Возможность неинвазивной интраскопии состояния периферической венозного русла нивелирует вышепредставленную проблему. В качеств методологической основы амбулаторной хирургии варикозной болезни М1 предлагаем использовать индивидуальную флебологическую карт (своеобразный паспорт пациента), заполняемого на всех этапах оказани специализированной помощи. Основой этого документа является протоко ультразвукового картирования формы и индивидуальных особенносте варикозной болезни, зарегистрированных до лечения. В протоколе такж отражаются объемы и результат проведенных лечебных манипуляций. Данна информация является базовой в течение всего периода диспансерног наблюдения за пациентом.

2.4. Лечебно-диагностические технологии амбулаторной хирурги варикозной болезни. Амбулаторная хирургия варикозной болезни основан на модернизации диагностических и хирургических технологий, позволивши обьединить возможности оперативных вмешательств и склеротерапт Комплекс современных терапевтических методов (фармакотерапия, лечебна компрессия) дополнил реабилитацию пациента с варикозной болезнью поликлинических условиях.

2.4.1. Диагностический алгоритм. Клиника-инструментальная диагностия

варикозной болезни при амбулаторном хирургическом лечении прежде всег

подчинена выбору лечебной тактики. С этой целью нами проведе!

модификация методов дуплексного ангиосканирования в методик

ультразвуковой флебографии. С ее помощью в амбулаторных условш

ангиохирург получает возможность: визуализировать поверхностну!

глубокую, перфорантную венозные системы в любой проекции (продольно

поперечной и т.д.) на любом протяжении и уровне; проконтролироват

состояние, размеры просвета вены и ее стенок независимо от наличе

кровотока или контрастного препарата; оценить в реальном отрезке времег

26

орму, локализацию и функцию клапанных структур как в покое, так и при ^полпенни диагностических проб; получить гемодинамическую фактеристику вено-венозного рефлюкса в любом венозном бассейне; :следовать анатомию поверхностного и глубокого венозного русла вне висимости от выраженности клинических проявлений заболевания.

Технология ультразвуковой флебографии отражает специфику системы

тжней полой вены (индивидуальная анатомия, большая протяженность) и

¡ьединяет комплекс методов эхосканирования, импульсной графической и

¡етовой (скоростной, энергетической, направленной энергетической)

»пплерографии с серией методологических приемов. Среди них выделены

этический (датчик фиксирован на исследуемом венозном сегменте) и

[намический (датчик «скользит» вдоль проекции идентифицированной ранее

ны) способы лоцирования. Применяемый набор датчиков различной

стоты и формы сканирования расширяет диапазон сканирования от 20-23 см

араумбиликальная, подвздошная области) до 1-2 мм (лодыжка, стопа).

Принципиальным моментом диагностического алгоритма амбулаторной

рургии варикозной болезни мы считаем прежде всего его нестандартное

ганизационное решение - ультразвуковая флебография постоянно

провождает лечебный процесс. Протоколы УЗ-картирования варикозной

лезни оформляются на консультативно-диагностическом врачебном приеме.

>едставленная в них информация учитывается при выборе схемы и метода

ептатсльства, при проведении лечебных манипуляций, а также па всех

шах динамического наблюдения за пациентом (данные исследования

шниваются с предыдущими при контроле за результатами лечения).

!.2. Выбор лечебной тактики. Выбор метода лечения варикозной болезни и

давление плана оперативного вмешательства в условиях амбулаторной

рургии прежде всего должны предусматривать обеспечение короткого

;мя операции и максимальной ее безопасности при сохранении

щкальностн вмешательства. Выполнение обозначенных требований

шолило нам сформировать один из главных практических выводов: выбор

27

тактики амбулаторного хирургического лечения варикозной болезни н должен происходить «вслепую».

Значительную помощь при выборе лечебной тактики и составлении план вмешательства оказывает УЗ-картирование. Оно начинается с простого прием ультразвуковой флебографии, связанного с измерением диаметро поверхностных вен. Полученные параметры прежде всего формируют мнени хирурга о возможности миниинвазивного хирургического лечения использованием катетерной флебосклерооблитерации в одних случаях шп наоборот, диктуют необходимость распространенной венэктомии - в други; Дальнейшая объективизация, этапы которой включают оценку проходимости строения поверхностной и глубокой системы периферического венозног русла нижних конечностей, а также, детальный анализ источников транслокации патологического рефлюкса на всем протяжении поверхностны венозных бассейнов, является гарантией адекватного выбора лечебной тактик и успешно проведенного лечения.

Лечебно-тактический алгоритм амбулаторной хирургии варикозно болезни. В амбулаторной практической деятельности приобретает значение становится возможным « программируемое» комплексное хирургическ< лечение пациента, уменьшающее обьем вмешательства путем отказа < расширенной венэктомии. В арсенале амбулаторной практики могут быть в современные способы оперативного лечения, выполнение которых согласует с принципами миниинвазивной хирургической техники. Характерн< особенностью лечебных технологий амбулаторной флебохирургии являет этапная селекция миниинвазивных хирургических вмешательств, дополненн в послеоперационном периоде комлексом нехирургических методов флебосклерооблитерацией, дозированной лечебной компрессие медикаментозной поддержкой.

Тактический алгоритм метода выглядит следующим образом: не подле»

амбулаторному хирургическому лечению только больные с четвертой форм

варикозной болезни, нуждающиеся в коррекции клапанов глубоких в(

28

Эстальные -- с успехом могут лечиться вусловиях амбулаторной хирургии на эсновании объективизированных данных о форме варикозной болезни. Лротивопоказания к амбулаторному хирургическому лечению могут быть только со стороны общесоматического статуса.

Технология амбулаторной хирургии варикозной болезни формируется (омбинированно на основании данных УЗ-картирования. На рисунке . тредставлены примеры формирования объема амбулаторной хирургической юмощи в зависимости от варианта варикозного поражения венозного русла. Знутрикожный и сегментарный варикоз без патологического вено-венозного гброса. При регистрации увеличения венозных просветов внутрикожных, юдкожных, ретикулярных сосудов и отсутствии признаков патологического ¡ено-венозного рефлюкса оптимальным способом лечения следует считать сомпрессионную склеротерапию, выполняемую в качестве самостоятельного тетода лечения.

Сегментарный варикоз с рефлюксом по поверхностным и/ими перфорантным :енам является абсолютным показанием к проведению миниинвазивного ;ирургического вмешательства, устраняющего патологический сброс из лубоких вен в поверхностные и ликвидирующего варикозно-расширенные ¡егменты поверхностных вен. Неизмененные сегменты большой и малой юдкожных вен целесообразно сохранять.

Распространенный варикоз с рефлюксом по подкожным или перфорантным •епам. После коррекции источника патологического рефлюкса крови из лубоких вен в поверхностные, протяженная варикозная дилатация ;оррегируется различными видами стриппинга лишь в пределах сегментов с лапанной недостаточностью. Относительным показанием к венэктомии вляется увеличение диаметра вены до 12 мм. При меньших размерах (илатации венозные стволы могут быть подвергнуты интраоперационной клерооблитерации. В случаях аневризмоподобных сегментарных расширений, [асгичная венэктомия может сочетаться с методами интраоперационной клерооблитерации. Абсолютные показания для проведения классического

29

Рис.4 (А-Е). Варианты варикозного поражения (по данным УЗ-картирования) и технологии амбулаторного хирургического лечения (рекомендуемые комбинации оперативных методик). - область хирургического вмешательства.

Кроссэктомия.

Минифлебэктомия

притоков.

Пункционная

склеротерапия

притоков.

Кроссэктомия Тотальный стриппинг (D>12 mm) Катетерная стволовая флебосклерооблитерация интраоперационно (D< 12 mm) Минифлебэктомия притоков Пункционная склеротерапия

Сегментарный

стриппинг на голени.

Надфасциальная

перфорантэктомия.

Субфасциальная

диссекция (SEPS).

Минифлебэктомия

Перфорантэктомия Минифлебэктомия. Пункционная склеротерапия.

Кроссэктомия. Сегментарный стриппин (D>l2mm)

Сегментарная катетерная флебосклерооблитерация (D<12mm) интраоперационно. Минифлебэктомия. Пункционная склеротерапия.

мешательства - радикальной вснэктомии дает лишь регистрация тотального асширения стволов с увеличением просвета вен до 20мм.

Тяжесть проявлений хронической венозной недостаточности нижних онечностей не является фактором, ограничивающим амбулаторное ирургическое лечение варикозной болезни. Вместе с тем, выраженные ее роявления (случаи распространенною индуративного целлюлита, рофических язв) вынуждают оперативное вмешательство проводить в два rana. Сначала устраняют сброс через сафено-феморальное соустье и удаляют гвол большой подкожной вены на бедре, тем самым создавая благоприятные .-модинамические условия для стихания явлений воспаления, грануляции и читализации язв. В последующем ( спустя 3-6 месяцев) выполняют второй ran вмешательства на голени, который может включать в себя щоскопическую субфасциальную диссекцшо перфорантпых вей или при ченьшении площади трофических расстройств, эпифасциальную перевязку тммуникантов. Во время подготовки больного к операции для его скорейшей ;абилитации проводится комплексное применение эластической лечебной >мпрессии и фармакотерапии.

4.3. Лечебные технологии. Кратковременность амбулаторных операций и 1нияя активизация пациентов определяют особенности оперативного пособия, хщициониые, хорошо зарекомендовавшие себя в хирургических стационарах [ды операций на подкожных и перфорантпых венах в большинстве не шгодны для амбулаторной хирургии варикозной болезни. Высокие ■ебования определяются необходимостью минимизации оперативной травмы ж условии максимальной радикальности оперативного вмешательства. ;нова данного подхода заключается в дооперационной маркировке с пользованием данных ультразвуковых исследований ( в горизонтальном кяожении больного).

твидация патологического рефлюкса через соустья с глубокими венами. лешательство, направленное на ликвидацию сафено-феморального флюкса, является одним из ключевых моментов комбинированной операции

при варикозной болезни. Ультразвуковой послеоперационный контроль отдаленные сроки наблюдений показал, что при сохранении проксимальны: притоков (несмотря на адекватное разобщение сафено-феморального соустья велика вероятность рецидива варикозной болезни (рисунок 5).

Полученные нами данные позволяют считать принципиальны! планирование кроссэктомии с учетом заранее определенных технически: трудностей оперативного вмешательства. Для обеспечения максимально] радикальности и уменьшения времени операции необходимо быть готовым : выделению и обработке дополнительного соустья с притоками из систе» большой и/или малой подкожной вены; приустьевого аневризмоподобноп расширения основного поверхностного ствола или близлежащих притоков приустьевой бифуркации ствола большой подкожной вены. Мы полагаем, чп планирование доступа к малой подкожной вене (при необходимост] разобщения сафено-подколенного соустья) также не должно проводиться бе ультразвуковой флебографии.

Ликвидация патологического перфорантного рефлюкса. Во всех случая: надфасциальной перевязки ключевым моментом оперативного вмешательств; является выделение перфоранта до места его прохождения под собственную фасцию голени. Поэтому, для исключения ненужных (ошибочных) разрезоЕ что увеличивает время и травматичность оперативного вмешательства, : амбулаторной хирургии перевязку несостоятельных перфоранто: осуществляют только в зоне их ультразвуковой идентификации. Мето, позволяет достоверно дифференцировать перфорантную вену о поверхностного коммуникантного притока.

Не менее важно исключить травмирующие ткани поиски перфорантов :

подкожной клетчатке. Во-первых, они сопряжены с опасностью

послеоперационного нагноения раны и некроза, отслоенной от апоневроз;

кожи. Во-вторых, миниинвазивные методы прежде всего основаны на точно!

информации о месте их приложения, иначе данная методология теряет смысл

В- третьих, в отдаленном периоде наблюдений последствия таких

32

а. - схема адекватной кроссэктомии; б, в. - некорректное проведение кроссэктомии.

Рис 6. Схема минифлебэктомии: А (1.2.3) - этапы мобилизации вены крючком; Б - интрасосудистая идентификация следующего места инцизии; В - тракция вены и

вмешательств приводят к жалобам пациентов на кожные дефекты в облаете операции, которые нарушают качество их жизни и, к сожалению, носят непоправимый характер.

Видеоэндоскопическая диссекция перфорантных вен с клапанной недостаточностью, являющаяся альтернативой операции Линтона - Фельдера применена нами у 6-ти пациентов с трофическими нарушениями кожи вс время амбулаторного хирургического вмешательства как дополнительны! технический прием в комбинации с интраоперационно! флебосклерооблитерацией и сегментарной флебэктомией. Полученные первьк результаты позволяют нам полагать, что по мере накопления опыт, эндоскопическая диссекция займет свое достойное место в амбулаторно! хирургии варикозной болезни.

Устранение варикозного синдрома. Наиболее полно требования?*, амбулаторной хирургии отвечают элективный стриппинг (удаление толью измененых участков подкожных магистралей), интраоперационная катетерпа: стволовая флебосклероолитерация, минифлебэктомия. Данные хирургически« методы должны являться составными частями комбинированной оперативного вмешательства, не заменяя других его компонентов. Методо\ выбора амбулаторной хирургии варикозной болезни мы считаел минифлебэктомию, преимущества которой представлены в таблице 4 Таблица 4. Преимущества амбулаторной минифлебэктомии.

Преимущества оперативного вмешательства. Преимущества послеоперацнош периода.

Использование проколов кожи, а не разрезов. Отсутствует или минимальна (точеч характера) гиперпигментация.

Минимальная интраоперационная травма. Отсутствуют болезненные уплотнения.

Кожный шов крайне редко нужен. Нет образования рубцов

Минимальная опасность инфекции. Нет образования дефектов тканей.

Пациенты могут покинуть операционный зал пешком. Нет обширных подкожных кровоизлияний

Выполняется амбулаторно с короткой госпитализацией в дневном стационаре хирургического профиля Короткий период долечивания пациента.

Интраоперационная флебосклерооблитерация. Катетер пая

интраоперационная флебосклерооблитерация является составной частью радикального хирургического вмешательства, ликвидирующего патогенетические механизмы заболевания. Как правило, она проводится после устранения всех возможных источников патологического рефлюкса. Необходимо четко подразделить два аспекта применения данной технологии: )) катстерная склерооблитерация стволов и 2) катетерпая склерооблитерация притоков. И в одном, и в другом случаях показания к методике могут быть сформулированы только на основании данных ультразвуковой флебографии. Из них, наиболее принципиальные - диаметр варикозно расширенной вены (не более 12 мм) и состояние ее стенки.

Трудности отмечены при проведении миниинвазивпого оперативного вмешательства у лиц, ранее получивших склеротерапию в качестве самостоятельного метода лечения. Ультразвуковое исследование проходимости венозного просвета позволяет заранее обнаружить облитерированные участки вены и адекватно спланировать ход операции. С другой стороны, во время проведения катетера не исключено его попадание в глубокую венозную систему. Помощь в данном случае может оказать применение флебосканирования интраонерационно, что позволяет идентифицировать внутрисосудистое положение катетера.

Причина рецидива после чрезкатетерного введения склерозантов — неполная облитерация вены. Поэтому, очень пажен правильный подбор концентрации препарата. В каждом случае этот выбор происходит индивидуально с учетом максимальной суточной дозы на кг массы тела пациента в зависимости от размера просвета диаметра и длины венозного сегмента, подлежащего склерооблитерации.

При соблюдении всех условий эффективность метода не вызывает сомнений. В нашей практике имеются успешные наблюдения за пациентами в течение 9-ти лет после проведения оперативного лечения варикозной болезни с

35

применением интраоперационной катетерной флебосклерооблитерации. При сравнении результатов этого вмешательства с традиционной венэктомией преимущественный эстетический эффект не вызывает сомнений. Принципы оперативных манипуляций. В условиях амбулаторной флебохирургии мы считаем необходимым соблюдать определенные требования к технике операции - вмешательство должно осуществляться при использовании и совмещении принципов пластической хирургии и микрохирургии. Приоритет следует отдавать технологиям, позволяющим добиться косметического результата, сопоставимого с флебосклерозирующим лечением.

2.5. Результаты амбулаторного хирургического лечения варикозной болезни вен ннжних конечностей. Десятилетний практический опыт амбулаторного хирургического лечения варикозной болезни, в основу которого были положены сформулированные ранее концепция, принципы и алгоритм показал, что данная форма хирургической помощи на поликлинической базе возможна. Деятельность организованной на амбулаторном уровне специализированной ангиохирургической (флебологической) помощи характеризуется клинической результативностью, социальной значимостью и экономической эффективностью. 2.5.1. Клинические результаты. Полученный опыт продемонстрировал следующее:

¡.Амбулаторное оперативное лечение может быть безопасным даже при длительном характере вмешательства под общим обезболиванием; при этом, на фоне стабильных показателей гемодинамики и адекватной психо-моторной ориентации возможна быстрая адаптация оперированного пациента к активному двигательному режиму.

2. Проведение непосредственного послеоперационного периода в условиях дневного стационара позволяет рано активизировать пациентов, что является лучшей мерой профилактики послеоперационного венозного тромбоза и тромбоэмболических осложнений.

. Проведение ближайшего послеоперационного периода в домашних условиях пособствует снижению риска гнойной инфекции и более быстрой социально-едицинской адаптации пациента к привычному для него ритму жизни. . Амбулаторное хирургическое лечение варикозной болезни возможно при сех степенях хронической венозной недостаточности и при различных ормах варикозного поражения. Приоритетное приложение данного метода -анние стадии заболевания.

. Результаты амбулаторной хирургии варикозной болезни в отдаленном ериоде характеризуются низким уровнем ложных и истинных ослеоперационных рецидивов, отсутствием случаев декомпенсации конической венозной недостаточности нижних конечностей.

Для завершения реабилитации пациента, оперированного по поводу фикозной болезни, необходимо активное диспансерное наблюдение в :чение трех - пяти последующих лет с проведением адекватной лебологической терапии (по показаниям пункционная

пебосклерооблитерация, дозированная лечебная компрессия,

фмакотерапия).

5.2. Социальная значимость. При амбулаторной хирургии варикозной

)лсзни срок нетрудоспособности в связи с проведением оперативного 1ешательства сокращается более, чем значительно (в среднем до 12-14 кзй), за счет уменьшения временных интервалов и стационарного и тбулаторного периодов. Первичный выход на инвалидность по поводу болсваний вен или их осложнений не был зарегистрирован ни у одного из [блюдаемых нами пациентов.

Среди оперированных в центре амбулаторной хирургии пациентов мечено преобладание молодых пациентов с начальными (1056 больных -,5%) или рецидивирующими (после склеротерапии и/или оперативного чения) формами варикозной болезни (472 пациента - 33,2%). Пациентов траивала возможность «быстрого» оперативного лечения в условиях центра

амбулаторной хирургии, не связанная с необходимостью стационарно; госпитализации и длительной нетрудоспообности .

Предоставляемая амбулаторной хирургией возможность сочетани эстетичности и радикальности, положительно повлияла на отношени пациентов к необходимости проведения плановой санирующей операции Опрос оперированных в амбулаторных условиях пациентов об эстетически качестве хирургического вмешательства показал, что больше, чем две трети и них, довольны его результатами и считают, что проведенное лечени улучшило качество их жизни. В отдаленные сроки наблюдения зачасту! трудно было идентифицировать следы миниинвазивного вмешательств; настолько незаметны были кожные рубцы.

Амбулаторная хирургия отчетливо продемонстрировала, что решенн проблемы лечения варикозной болезни тесно связано с предполагаемо возможностью ее «продолжения». Возобновление заболевания сводит на не усилия врачей и негативно сказывается на психологическом состояни пациентов. Частые рецидивы после проведенной операции останавливай: врачей общей практики от направления к хирургу-флебологу пациенте молодого возраста с начальными проявлениями варикоза, что нередко последующем приводит к появлению «запущенных» больных с признакам декомпенсации ХВН. Возможность длительного послеоперационного лечеш в условиях одного учреждения и в руках ангиохирурга, который провод! операцию, нивелирует эту проблему. Важным социальным результате амбулаторной хирургии варикозной болезни мы считаем достигнутс понимание не только необходимости профилактической направленности, но завершения хирургической реабилитации пациента варикозной болезнью в с нижних конечностей.

Вклад в общую структуру госпитальной помощи. Амбулаторная хирург! варикозной болезни является организационной схемой, позволяющб интенсифицировать не только поликлиническую, но и стационарну госпитальную помощь. Работа центров амбулаторной хирургии позвол

38

азгрузить «занятость» стационарных коек и освободит многие из них для ечения пациентов с более тяжелыми хирургическими болезнями. 5.5.3. Экономическая эфективность. Нами просчитаны прямой и непрямой кономические эффекты амбулаторной хирургии варикозной болезни. При динаковой стоимости оперативного вмешательства отмечено снижение рямых затрат на лечение в амбулаторных условиях за счет сокращения сроков ребывания больного на койке стационарного хирургического отделения, гсутствия случаев госпитальной инфекции, тромбоэмболических осложнений, меньшения количества послеоперационных гнойных осложнений. Расширение специализированной амбулаторной флебохирургической омощи и обьема санации варикозной болезни в центрах амбулаторной фургии сохраняет значительную долю средств бюджета здравоохранения и Финального страхования за счет уменьшения сроков пребывания на элышчпом листе (средняя длительность общей нетрудоспособности - 13,5 гей), ликвидации случаев первичного выхода па инвалидность в результате ¡компенсации ХВН. В целом, экономическая эффективность амбулаторной фургии варикозной болезни в 2.5 раза выше, чем при стационарном фургическом лечении этого заболевания.

Выводы.

1 .Современная эпидемиологическая и социально-экономическая ситуация юбует пересмотра традиционных подходов к лечению варикозной болезни. В [стеме отечественного здравоохранения, ориентированного только на фогостоящее стационарное лечение, провести хирургическое лечение растающего потока больных невозможно.

2. Хирургическое лечение варикозной болезни возможно и нужно

юводить в амбулаторных условиях. Для этого необходимо формирование

ециализированной ангиохирургической помощи, что подразумевает ревизию

тоявшейся практики, применяемых в поликлинике лечебно-диагностических

реабилитационных мероприятий. Результат перестройки

юрмировавшихся структур и схем амбулаторной хирургии должен

39

обеспечить оптимальную комбинацию методов оперативного лечения снижающих вероятность рецидива, гарантирующих эстетичный результат ] «завершенность» лечения, независимо от выраженности клинически: проявлений варикозной болезни.

3. Наиболее приемлемой медицинской базой для лечения варикозно] болезни вен в амбулаторных условиях представляются поликлиники : поликлинические отделения стационаров как структуры, наиболее широк-представленные в отечественном здравоохранении. Расширени функциональных возможностей требует изменений структуры, штатног расписания и оснащения типичного амбулаторного хирургического отделенш Сформированное новое лечебное подразделение — центр амбулаторно хирургии, должен в своем составе иметь дневной стационар и стационар н дому хирургического профиля, операционный блок с анестезиологической реанимационной службой, консультативно-диагностическое подразделение с специализированными процедурными и кабинетами.

4. При определении показаний и объема амбулаторного хирургическог вмешательства при варикозной болезни необходимо опираться на данны ультразвукового флебосканирования, Позволяющие осуществить выбо рациональной лечебной тактики и исключить возможность тяжелы послеоперационных осложнений.

Абсолютным противопоказанием к амбулаторной хирургии варикозно болезни является некоррегируемое общесоматическое состояние пациента, чт препятствует проведению анестезиологического пособия в амбулатории условиях и возможности лечения в условиях дневного стационара, стационар на дому хирургического профиля. Тяжесть венозной дисфункции может бы лишь относительным противопоказанием ( при необходимости вмешательст! на клапанах глубоких вен амбулаторное хирургическое лечение не показано 5. Для амбулаторной хирургии варикозной болезни наибол< эффективной диагностической программой представляется ультразвуков« ангиосканирование. С его помощью на пред- и посттерапевтическом эташ

40

эзможпо получение такого обьема информации, который ранее традиционно штался прерогативой хирургического стационара или вообще не был эступен. Комплексное ультразвуковое исследование (ультразвуковая лебография) позволяет решить весь круг диагностических и тактических опросов: подтвердить проходимость глубоких вен, определить наличие, экализацию, количество, строение «источников» патологических вено-;нозных рефлюксов и обьем спровоцированного ими варикозного поражения, денить качество проведенного хирургического лечения и своевременно регистрировать признаки рецидива варикозной болезни.

6. Клинико-сонофлебографические параллели подтверждают, что у злынинства пациентов проявления варикозной болезни, определяемые шнически, не соответствуют истинному объему поражения поверхностного яюзного русла. Варикозная трансформация основных венозных стволов пце всего сегментарна, источниками заболевания могут являться не только эупные вено-венозные соустья и псрфоратпые соединения, но и >ллатеральныс связи различных венозных систем на всем протяжении шней конечности. Варианты анатомо-тоиографического строения ^дкожной венозной системы встречаются у каждого третьего пациента, в гстеме малой подкожной вены они регистрируются больше, чем в половине 1блюдений. Информация о выявленных индивидуальных особенностях шжна быть отражена в протоколе ультразвукового картирования варикозной >лезни, который должен стать основным документом на всех этапах лечения реабилитации пациента.

7. При амбулаторном хирургическом лечении приоритетной является :хнология хирургического вмешательства, открывающая возможность 1ДИкального и эстетичного лечения на всех стадиях болезни. Классическая юширенная венэктомия не может служить методом выбора, оптимальна >мбинация методов селективной миниинвазивной хирургии. Оперативное яешательство прежде всего должно быть акцией устранения модинамических «источников» варикозной болезни. Лечебный эффект

41

усиливает программируемое применение комплекса необходимы нехирургических методов : пункционной склерооблитерации, эластическо компрессии, лечебной и профилактической фармакотерапии.

8. Современный подход к реабилитации больных с варикозной болезны предполагает завершенный характер лечения на одной клинической баз! Амбулаторный хирургический центр позволяет такую стратегию реализоват обеспечивая единство всех стадий лечебного процесса: диагностики, лечени и реабилитации. Методологической основой этого процесса служр индивидуальная флебологическая карта (паспорт) пациента с варикозно болезнью, заполняющаяся на всех этапах диспансерного наблюдения, основу ее положены протоколы ультразвукового исследования, получаемых I время регулярных контрольных осмотров.

9. Амбулаторная хирургия варикозной болезни, сохраняя привычны уровень качества жизни в ближайшем послеоперационном период обеспечивает пациентам ускорение темпов медико-социальной реабилитаци Соблюдение алгоритма амбулаторной хирургической деятельное! предохраняет от осложнений в послеоперационном периоде. Организащ своевременного диспансерного наблюдения и активного долечивай прооперированного пациента являются залогом профилактики дальнейше1 развития варикозной болезни. Подобный подход позволяет существен! снизить сроки нетрудоспобности, предотвратить инвалидизацию и уменьши-смертность населения от сердечно-сосудистых заболеваний.

10. Рекомендуемые алгоритм и технологии амбулаторного хирургическо; лечения варикозной болезни вен разрешают конфликт между желанием лечиг многих и необходимостью затрат для обеспечения массового лечени Амбулаторная хирургия позволяет в 2,5 раз (по сравнению со стационарно уменьшить затраты на проведение лечения и сократить экономические поте{ от простоя стационарных коек. Удешевление лечения делает реальность расширение санации пациентов с варикозной болезнью, что сокраща

социальные выплаты и сохраняет национальный доход.

42

Практические рекомендации.

.Существующий сегодня в отечественном здравоохранении традиционный одход не отвечает современным требованиям к организации хирургической омощи больным варикозной болезнью. Необходимы качественные вменения этой системы, включающие пересмотр взглядов на характер и эьем лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий, ;уществляемых на амбулаторно-поликлиническом уровне. При массовой шации пациентов с варикозной болезнью ведущую роль приобретает 1ециализированная ангиологическая помощь, развернутая на базе лбулаторной хирургии.

Многие проблемы лечения варикозной болезни могут быть решены за счет 1сширения возможностей амбулаторной хирургической службы и создания на : базе условий для специализированной ангиохирургической помощи, (ботающей по программе стационара одного дня. Для этого, прежде всего, ¡обходимо организационное решение, определяющее введение в штатное 1списаиие узких специалистов (ангиохирурга, анестезиолога), а в структуру -гевного стационара с онерблоком и анестезиологической службой, вечающим всем предъявляемым к данным подразделениям санитарно-идемиологическим требованиям. Вторым пунктом является дополнительное нащение отделения соответственно специфики планируемой деятельности. Хирургическое лечение варикозной болезни в амбулаторных условиях новывается на пересмотре сложившихся врачебных подходов. Лечебная ктика должна предусматривать индивидуализацию хирургического [ешательства, его профилактическую направленность и полноценную абилитацию пациента. Реализация этих установок формирует алгоритм [булаторной хирургии, включающий применение новых медицинских хнологий: диагностической (ультразвуковая флебография), лечебной иниинвазивная хирургия), организационной (амбулаторный [ебологический центр).

4. Диагностической основой амбулаторной хирургии варикозной болезн должны стать ультразвуковые диагностические методы, главным из которы является ангиосканирование. Его применение позволяет на поликлинически приеме получать объективную топическую и гемодинамическую информацш о состоянии венозного русла независимо от формы варикозного поражения степени хронической венозной недостаточности. В авторской модификаци комплекс методик, применяемых при исследовании венозных сосудов нижне конечности, получил название ультразвуковой флебографии. Полученные в время обследования данные регистрируются в протоколе УЗ-картировани венозной системы нижней конечностей. Он служат основанием для постановк диагноза, дооперационной маркировки, выбора характера оперативног вмешательства и оценки результатов лечения при отдаленном динамическо контроле.

5. Тактика амбулаторной флебохирургии должна основываться на комплекс миниинвазивных оперативных вмешательств и нехирургических лечебнь методов ( флебосклерооблитерация, дозированная эластическая компресси фармакотерапия). При варикозной болезни ультразвуковые флебографичесш данные делают возможной прицельную коррекцию источнике патологического процесса, принципы пластической хирургии и микрохирург* позволяют добиться эстетических результатов оперативного лечения.

6. Алгоритм амбулаторной хирургии варикозной болезни должен выглядс следующим образом: при наличии внутрикожного или подкожного варико без вено-венозного рефлкжеа оптимальна склеротерапия, выполняемая качестве самостоятельного метода лечения. Сегментарный распространенный варикоз с патологическим рефлюксом по поверхность и/или перфорантным венам требуют оперативного вмешательства.

Основной задачей операции при варикозной болезни вен нижш конечностей следует считать устранение источников патологических вен венозных сбросов. Удаляться или подвергаться флебосклерооблитерац!

1олжны лишь сегменты поверхностных венозных стволов и

или притоков с клапанной недостаточностью.

'. Поскольку частота рецидива варикозной болезни прямо пропорциональна лительности и выраженности заболевания на момент начала лечения, еобходимо раннее радикальное хирургическое вмешательство и активное ведение посттерапевтического периода с программируемым долечиванием, еализугощим процесс реабилитации пациента. Сохранение привычного ровня качества жизни в ближайшем послеоперационном периоде беспечивает пациентам ускорение темпов медико-социальной реабилитации, [ри соблюдении всех условий рекомендуемого алгоритма амбулаторной ирургии варикозной болезни тяжелых послеоперационных осложнений не аблюдйется. Активное динамическое наблюдение в течение 3-5 лет после перации с проведением адекватной флебологической терапии приводит к олному излечению пациента с хорошим эстетическим результатом.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Зачем нужны Центры поликлинической хирургии // Врач.- 1991. - №12-С. 11 (соавт. В.В.Макаров).

2. Организация поликлинической хирургии // Врач.-1991.-№11.-С.4-5 (соавт. И.Г.Малютина).

3. Задачи поликлинической хирургии и пути их решения на современном этапе // Сб. : «Актуальные проблемы амбулаторной хирургии». - СПб,-1992,- С.6-7 (соавт. Н.П.Дементьева, А.К.Казаков, В.В.Макаров).

4. Outpatient Surgical Technigue for Primary Varicoses // В сб.: «Surgicaj efficiency and economy».- Kiel. - 1995,- P. 346-347 (соавт. В.Ю.Богачев, Г.Д.Константинова).

5. Перспективные направления в диагностике и лечении варикозной болезни вен нижних конечностей // Ангиология и сосудистая хирургия,- 1995,- №2 С. 96 (соавт. Кириенко А.И., Богачев В.Ю.).

6. Compression sklerosurgery - radical treatment of varicose veins // В сб.: « Phlebology" 95». - London.- 1995.- P. 491-492 ( соавт. Г.Д.Константунова)

7. Амбулаторное лечение больных варикозной болезнью вен нижних конечностей // Анналы хирургии,- 1996.-№2,- С.52-55 (соавт. Г.Д.Константинова, Е.Д.Донская).

8. Новая методика радикального лечения варикозной болезни нижних конечностей в амбулаторных условиях // В кн.: «Первый конгресс Ассоциации хирургов им.Н.И.Пирогова».- Ташкент,- 1996.- С.172-173 (соавт. Г.Д.Константинова).

9. Интраоперационная флебосклеротерапия (ИОСТ) в амбулаторной практш 5-тилетний практический опыт//Сб.: «Всероссийская научно-практическ конференция хирургов».- Улан-Удэ.- 1997,- С.196-197 (соавт. Г.Д.Константинова, Е.Д.Донская, А.В.Финкелыитейн).

10. Современная ультразвуковая флебография // Грудная и сердечнососудистая хирургия.- 1997,- № 5.- С.30-36 ( соавт. Г.Д.Константинова).

11. Место ультразвуковой флебографии в миниинвазивной технологии лечен варикозной болезни нижних конечностей // Флеболимфология.- 1997,- №' С.8-12 ( соавт. Г.Д.Константинова).

12. Метод «хирургия дневного стационара»: собственный опыт, перспективь развития // Медицинское страхование.- 1997.- №16.- С.21-27

(соавт.Г. Д.Константинова).

13. Миниинвазивное лечение варикозной болезни вен нижних конечностей е центре амбулаторной хирургии (опыт 850 операций) // Сб.: «Прогресс и проблемы в лечении заболеваний сердца и сосудов.- СПб.- 1997,- С.257-2 (соавт. Г.Д.Константинова, А.В.Финкелыитейн, Е.Д.Донская).

14. Duplex Power Phlebodraphy (DPP): Guideline in Management of Varicose Veins Disease // European Journal of Ultrasound.- 1997,- N. 1.- P.21-22 (соав-Г. Д.Константинова).

5.Центр амбулаторной хирургии - новая форма организации лечебной

помощи пациентам с заболеваниями вен и артерий // Ангиология и сердечно-сосудистая хирургия,- 1997г.- №2 (приложение) С. 42-43 ( Г.Д.Константинова, В.М.Кошкин, Е.Д.Донская, Л.Ф.Тверкина, О.В.Яблонько).

6.Duplex Power Phlebography (DPP): control the guality of sclerotherapy treatment // В сб.: " XI11 World congress of PHLEBOLOGY".- Sydney.- 1998,-P. 0232 (соавт. Г.Д.Константинова).

7. Амбулаторная флебохирургия // Сб.: « Актуальныепроблемы амбулаторной хирургии».- СПб.- 1999,- С.8-9 ( соавт. Г.Д.Константинова, Е.Д.Донская. В.Ю. Волков).

8. Ультразвуковая флебография - опыт применения в современной флебологической практике. Часть 1. Диагностические аспекты, методика // Ангиология сегодня. - 1999. - №5.- С.2-9.

9. Ультразвуковая флебография - опыт применения в современной флебологической практике // Ангиология сегодня.- 1999.- №6.- С.2-8.

Э. Экономическая целесообразность лечения варикозной болезни вен в амбулаторной хирургии // Сб.: Прогресс и проблемы в диагностике и лечении заболеваний сердца и сосудов»,- СПб.- 2000.- С.216-217 (соавт.Е.Д. Донская, В.Ю. Волков). 1. Информационный диапазон и технология ультразвуковой флебографии // В кн.: «Современные инвазивные и неинвазивные методы диагностики. Ультразвук, электрофизиология».- М.- 2000.- С. 196-212 (соавт. Г.Д. Константинова, Е.Д. Донская, П.Е.Вахратьян). I. Возможности и перспективы амбулаторной хирургии варикозной болезни (обзор литературы) // Ангиология и сосудистая хирургии.- 2001, - №1. - С. 56-66.

3. История возникновения и становления амбулаторной хирургии // Амбулаторная хирургия: стационарозамещагощие технологии,- 2001. - №2.-С.5-9 (соавт. А.И.Кириенко). 1.Современная интраскопия варикозной болезни // Амбулаторная хирургия:

стационарозамещагощие технологии. - 2001.- №2.- С. 10-15. >. Duplex Power Phlebography (DPP) in ambulatory phlebosurgery practice \\ Ambulatory Surgery. - 2001. - №1. - P. 10-13

Принципы организации флебологической помощи // «Флебология»,- М.: «Медицина». - 2001,- С. 611-635 (соавт. Р.А..Григорян, А.О.Вирганский. В.Ю. Богачев).

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

Клиническая диагностика варикозной болезни нижних конечностей // Методические рекомендации для врачей.- М.,1992.-12с.(соавт. А.И.Кириенко, В.Ю.Богачев).

2. Хирургическое лечение варикозной болезни нижних конечностей // Методические рекомендации для врачей.- М., 1995.- 15 с. (соавт. А.И.Кириенко, Г.Д. Константинова, В.Ю. Богачев ).

3. Компрессионная склеротерапия вен при варикозной болезни нижних конечностей // Методические рекомендации для врачей.- М., 1996.- 16с. ( соавт. Е.Г.Яблоков, Г.Д.Константинова, А.И.Кириенко, В.Ю.Богачев).

4. Хирургическое лечение варикозной болезни вен нижних конечностей I амбулаторно-поликлинических условиях // Методические рекомендации длз врачей. - М.- 2001.- 19 с. (соавт. А.И.Кириенко, В.Ю.Богачев Т.Ф.Гриненко).

5. Основы диспансерного контроля за пациентами с заболеваниями вен нижних конечностей // Пособие для врачей- М.- 2001-

42с. (соавт. В.М.Кошкин, В.Ю.Богачев).

Тираж 100 экз Отпечатано в НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН