Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Аллогенные ткани в местном лечении трофических язв и гнойных ран

¡•ос:

На правах рукописи

УДК: [616-001.4-002.3+616-002.44]-089.844

РГЗ ол

- - НОП ?959

КУСАИНОВ МАРАТ ИДРИСОВИЧ

АЛЛОГЕННЫЕ ТКАНИ В МЕСТНОМ ЛЕЧЕНИИ ТРОФИЧЕСКИХ ЯЗВ И ГНОЙНЫХ РАН

14. 00. 27. - Хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

РЕСПУБЛИКА КАЗАХСТАН

АСТАНА 1999

Работа выполнена в Карагандинской государственной медицинской академии Министерства образования, здравоохранения и спорта Республики Казахстан

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Лохвицкий С.В.

Официальные оппоненты:

кандидат медицинских наук, доцент Колос А.И.

доктор медицинских наук, профессор Муканов М.У.

Ведущая организация (предприятие):

Актюбинская государственная медицинская академия

Защита состоится «_»_ 1999 г. в_часов на

заседании диссертационного совета К 09.06.02 при Акмолинской государственной медицинской академии, по адресу: 473000, Республика Казахстан, г. Астана, ул. Сары-Арка, 95

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Акмолинской государственной медицинской академии, по адресу: 473000, Республика Казахстан, г. Астана, ул. Сары-Арка,

95

Автореферат разослан «_»

1999 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук, доцент Б.А.Исмагамбетова

О

/

01ПЦЛЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В последние годы для местного лечении трофических язв и гнойных ран предложено множество препаратов направленного действия. Разработаны и внедрены в клинику принципиально новые многокомпонентные м;пи на водорастворимой полиэтилс-ноксидной основе (Абоянц Р.К.. Шсхтер А.Б., Истранов Л.П.. 1992; Да цен ко Б.М.. Ляпунов H.A.. Махмудов А.Х. и др. 1993). иммобилизованные (|юрмы протеиназ (Бычикин И.П.. Власов Г.Д.. Глянцев С П.. 1986; Адамян A.A.. 1992). гидрофильные дренирующие сорбенты (Афиногенов Г.Е.. Еропкина Е.М.. Иванцова Т.М. и др.. 1993; Глянцев С.П.. Добыш C.B.. Терехова Р.П.. Саввина Т.В.. 1993). биосинтетичсские и синтетические пленочные покрытия (Гаврнлгок Б.К.. Рочев Ю.К.. Паклин E.H.. Кнлимчук Л.Е.. 1992), гидроколлоиды и гидр01сли (Morgan В.Sc., 1992; Блатун Л.А., Кивман Г.Я., Рабинович Э.З.. Яковлев В.П.. 1993; Блатун Л.А., Яковлев В.П., Гришина И.А. и др.. 1993). Однако узконаправленность одних, дороговизна других препаратов в условиях появляющихся все новых штаммов обуславливают поиск и новых методов местного воздействия на раневой процесс.

Одним из путей решения данной проблемы может быть более рациональное применение аллогенных и ксеногенных тканей. Но. в связи с определенными техническими трудностями при заборе и сложностью обеспечения асептики, а та race выраженностью видового антигенного несоответствия ксеногенные ткани значительно уступают аллогенны.м.

Установлено также, что аллоткани обладают регенерирующей, гемостатической. противовоспалительной активностью, ускоряют нормализацию показателей иммунитета, устойчивы к инфекции, являются универсальными и экономически целесообразными трансплантационными материалами (Нигматуллин Р.Т.. 1991. 1996; Соколов В. А.. 1995; Изимбергенов Н.И.. Жакиев Б.С.. Карсакбасв У.Г. и др.. 1998).

Тем не менее, широкое использование в гнойной хирургии даже хорошо зарекомендовавших себя аллогенных тканей сдерживается двумя основными факторами: во-первых, проблемой их обработки и хранения; во-вторых, необходимостью предварительного очищения поверхности язв и ран.

Наряду с этим практически не изучена возможность дифференцированного применения различных аллогенных тканей в зависимости от фазы течения раневого процесса.

В литературе имеются данные по ультразвуковому насыщению различных тканей антибактериальными препаратами и по применению

импульсного электрического разряда в лечении гнойных ран. Тем не менее, нет сообщений о применении указанных факторов для обработки различных аллотканей. о их влиянии на бактсрицидность и способность аллогенных тканей к временному клиническому приживлению.

Цель работы: улучшение результатов лечения больных с трофическими язвами и гнойными ранами путем дифференцированного использования и повышения эффективности аллотканей.

Задачи работы:

1. Обосновать дифференцированное использование различных аллотканей в зависимости от фазы течения раневого процесса.

2. Провести мониторинг бактсрицидности и способности к временному прилсивлению аллотканей.

3. Разработать эффективные способы обработки аллотканей.

4. Изучить результаты лечения больных с трофическими язвами и гнойными ранами с применением аллотканей.

Научная повита работы:

Впервые определены показания к использованию аллотканей в зависимости от фазы течения раневого процесса.

Впервые изучены бактсрицидность и лизирующая способность различных аллотканей в зависимости от срока взятия и обработки их импульсным электрическим разрядом.

Разработан новый способ обработки пластического материала (Предварительный патент на изобретение РК N 99.01.77.1. от 17.02.99).

Впервые использованы аллогенная слизистая оболочка желудка и аллогенная брюшина в лечении трофических язв и гнойных ран.

Практи ческая ценность диссертации:

Дифференцированное применение аллотканей позволяет рационально и эффективно использовать их в лечении трофических язв и гнойных ран.

Импрегнация аллотканей лекарственными препаратами позволяет повысить бактерицидное действие на рану.

Обработка аллотканей импульсным электрическим разрядом у длиняет сроки ее хранения, а также се приживлясмость.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Обработка импульсным электрическим разрядом удлиняет сроки хранения. усиливает и пролонгирует бактсрицидность аллотканей.

2. Аллогенная слизистая оболочка желудка и аллогенная плацента наиболее эффективны в I фазе раневого процесса.

3. Аллогенная кожа и аллогенная брюшина наиболее эффективны во II фазе раневого процесса.

Аиродации практических рау.1ьтатов и практических ценности риооты:

Основные положения проведенных исследований доложены на Ш Всероссийском конференции "Понос в лимфолопш" (Москва. 1993). Рсстблкканскей конференции "Современные проблемы лечении перитонит и хирургической инфекции" (Актюбинск. 1993). Межрегиональном конференции "Вопросы клинической лимфологин" (Андижан. 1993). Международной конференции стран СНГ "Новое в хирургии" (Алча ты. 1994). Конференции "Проблемы и перспективы клинической хирургии" (Караганда. 1995). заседании Областного общества хирургов (Караганда. 1999). на совместном заседании проблемной комиссии «Хирургия» и кафедр хирургических болезней Л'»1 и .N"'2. обшей .хирурпш. онкологии. травматологии с ВПХ.

Разработанные способы обработки аллотканей и результаты исследований внедрены в практику Областной клинической больницы, городских клинических больниц г. Караганды, в больницах Ссверо-Ка 5а\етанско». Павлодарской и Южно-Казахстанской областей Республики Ка !ахстан.

По теме диссергапионной работы опубликовано 9 научных рлбог. полу чей 1 предварительный патент на изобретение РК.

Структура и <шъем диссертации: Диссертационная работа изложена на 113 страницах машинописного текста, включая список исполь;ованных источников. Она состоит из содержания, перечня сокращений, условных обозначений, символов, единиц и терминов, введения. 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованных источников. Текст иллюстрирован 15 таблицами и 28 рисунками. В списке использованных источников авторов СИГ" 153 и 64 иностранных.

ОПИСАНИЕ СУЩЕСТВА ДИССЕРТАЦИИ

В 1989-1998 г. г. в клинике госпитальной хирургии КГТИ А проведено лечение 415 больных с трофическими язвами (322) и гнойными ранами (УЗ) различного генеза и локализации. В зависимости от вида местного лечения больные были распределены на основную и контрольную группы. Основную группу составили 203 больных, в комплексе лечения в качестве базисного компонента местной терапии получавшие аппликации различных аллогенньг.х тканей: в контрольную - 2 12 человек, получавшие комплексное лечение с применением в качестве местного лечения ран современные раиозаживляюшие препараты на водорастворимой основе "Левосин". "Лсвомеколь". 5%

литичсские ферменты - трипсин, пакс-трнпспн. террилитин. карипазим. профезим и другие.

Характеристики групп больных представлены в Таблицах 1. 2, 3. откуда можно заключить, что обе группы были вполне сопоставимы. Обследование проводили по общепринятым правилам.

Таблица 1

Распределение больных по возрасту и полу

По возрасту По полу Всего

Основная Контрольная Основная Контро льная

Муж Жен Муж Жен

До 20 л 4 I 4 3 5 (2,5%) 7 (3.3%)

21 - 40 21 28 28 33 49 (24.1%) 61 (28.8%)

41-60 45 50 38 63 95 (46.8%) 101 (47.6%)

>61 г 23 31 23 20 54 (26.6%) 43 (20.3%)

Итого 93 110 93 119 203 (100%) 212 (100%)

Таблица 2

Распределение больных по характеру заболевания, длительности наличия язв и ран

Длительность наличия язв или ран

До 45дн 45д - 1г 1 г - Зг Зг - Юл > 10 л

О Кн О Кн О Кн О Кн О Кн

ГР 22 26 19 26 - - - - - -

РТЯ - - - - 29 29 12 14 2 1

ПТФБ 1 2 6 11 9 13 17 13 25 20

ВРВ 1 1 4 5 6 5 8 9 20 18

ЛЭ 3 3 7 6 3 4 7 5 2 1

Итого 27 32 36 48 47 51 44 41 49 40

Таблица 3

Сопутствующие заболевания

Заболевание Основная Контрольная

Абс. % Абс. %

число число

Хроническая ИБС. НК 17 8.3 19 8.9

Хр. бронхит, астма. ДН 9 4.4 12 3.3

Сахарный диабет 12 5.9 19 8.9

Ожирение ПЫУ ст 24 11.8 23 1 10.8

Гипертоническая болез 28 13.Я 23 8.5

Для бактериологического исследования традиционное взятие материала с поверхности язвы или раны с помощью стерильного ватного тампона, а также из глубины раны путем иссечения кусочков имели недостатки: в первом случае происходила селекция микроорганизмов, происходила гибель наиболее требовательных к питательным веществам видов, начинали размножаться менее требовательные и быстрорастущие, что приводило к нарушению их количественного соотношения; во втором - требовался гемостаз и выравнивание дна. особенно, небольших по площади язв и ран при динамическом исследовании.

Мы применяли способ взятия материала для бактериологического исследования, заключавшийся в следующем. На стерильное предметное стекло наносили расплавленный мясо - пептонный агар с добавлением 5% эритроцитарной массы размером до 6 кв. см. После застывания среды хранили в стерильных чашках Петри в холодильнике при I +4+6 град. С. Указанный кровяной мясо-пептонный агар по сравнению с изотоническим раствором натрия хлорида создавал для микроорганизмов условия более близкие, к условиям, имевшимся на поверхности язвы или раны.

Качественный состав микрофлоры представлен в Таблице 4. чувствительность к антибактериальным препаратам - в Таблице 5.

Специальную методику для выявления анаэробной флоры применили у 41 больного основной группы и .32 - контрольной, причем у 12 больных основной группы и у 9 - контрольной результат был положительным. Однако, анаэробная флора у всех больных была в ассоциациях с аэробами и различными анаэробами между собой.

Основными представителями иеспорогснных анаэробов являлись г эамм-огрицательные бактерии рода Вас1его1с1е5 (В. Гга^ШБ. В. те1аш-

nogenicus и В. oralis), которые обнаружены у 9 больных основной группы и \ 8 - контрольной. и i рамм-ноложлтельные кокки (Pcplococcus. Peptoslrcptococcus). наущенные у 7 больных основной группы и у 4 - контрольной.

Таблица 4

Качественный состав микрофлоры трофических язв и гнойных ран

Вид микроорганизма | Основная группа : Контрольная I | группа

Монокультуры:

Число Больных

St. aureus

Strep, epidermidis

98

E. coli

14

48.1

6.5

7.1

Proteus vulgaris

3.4

Ассоциации:

St.aureus + E. coli

28

St.aureus + Strep.ер SKaureus + Ps.aemg

21

: St.aureus + Proteus

15

13.7

It ).3 ' 7.4

Число Больных

97

17

."О

Тз" Тв"

2.8

8.2

4.2

ТУТГ

4V2

To. 8" Тч.5

___I

9

Таблица 5

Чувствительность стафилококков к антибактериальным препаратам

Антибиотик Чувствительность, %

Бснзилпеннциллин 25.1

Оксацнллнн 82.1

Ампициллин 34.2

Кефзол 81.5

; Кла^оран Канамицин 73.5 ........ 64.9

; Гентамицин 90.2

1 Левомицетин 50.5

; Эритромицин Тетрациклин 55. L

Ангиография включала традиционную прямую лимфографию. усовершенствованную в клинике, при которой выявили увеличение диаметра лимфососудов на тыле стопы у больных с ВРВ, ПТФБ. рубцово-трофическими язвами (РТЯ) до 1 - 1.2 мм (норма 0.3 - 0,6 мм), а у больных лимфэдемой (ЛЭ) - обеднение сосудистого рисунка: контрпстированные лнмфососуды были извитыми, клапанный аппарат в них отсутствовал, определялось ретроградное заполнение кожных лимфатических капилляров; и флебографию, при котором клапанная недостаточность перфорантных вен выявлена у 77.5%. эктазия глубоких вен бедра у 47.5%. голени - у 65.6% обследованных. При ПТФБ полная рсканплизация вен бедра выявлена у 53Л%. окклюзия - у 18.7%. частичная река на лизания -у 28,1% обследованных.

Лечение больных проводилось комплексно и исходило из основных современных принщшов лечения хирургической инфекции:

1) адекватное хирургическое пособие.

2) антибактериальная терапия,

3) дсзинтоксикационная терапия,

4) иммунокоррекция.

При газо-трофически.х язвах наряду с оптимальным выбором способа кожной пластики и его правильным техническим решением, необходимо обеспечить адекватную флебо- лимфодинамику в пораженной конечности, т.е. устранить причины, вызвавшие образование трофической язвы. Поэтому при отсутствии противопоказании (тяжелые декомпенсированиые сопутствующие заболевания, ожирение IV степени, старческий возраст) всем больным обеих групп произведены операции, имеющие целью коррекцию венозной и лимфовенозной недостаточности. Виды произведенных операций приведены в Таблице б.

Общее лечение у больных основной и контрольной групп было одинаковым, и включало борьбу с тканевой гипоксией и стимуляцию регенерации (реополиглюкин, реоглюман, никотиновая кислота, трентал. курантил, сермион. пирацетам. солкосерил. ксантинола никотинат, метилурацил и ретаболил в терапевтических дозах): антиоксидантную терапию (витамин «Е» по 100 мг. никотинамид 0.025 по 2 т. 3 раза внутрь; аевнт по 1 капе. 2 раза, тиосульфат натрия 15% по 20.0 мл в/в): локальное воздействие арсснид-галиевым лазером «УЗОР», внутрисосудистое лазерное облучение крови (ВЛОК) гелий-неоновым лазером ЛГ - 75-1. ультрафиолетовое облучение крови (УФОК) аппаратом «Изольда», прямую эндолимфатическуго терапию (ПЭТ) п\тем катетеризации лимфатического сосуда на тыле стопы с времен-

Таблица 6

Виды произведенных операций

Виды операций Основная Контроль

Вснэктомия 19 26

Перевязка перфорантных вен 1.1 13

Перекрестное а/в шунтирование 5 3

Разобщение поверх, и глуб. венозных систем с фенестрацией фасции голени 24 26

Экстравазальная коррекция клапанной недостаточности бедренной вены 7 7

Периартернальная симпатэктомия 8 9

Лимфовенозные анастомозы 13 11

ным искусственным блоком лимфооттока в модификации клиники, либо путем введения препаратов в паховый лимфатический узел на стороне поражения.

Аппарат «УЗОР», имеющий дискретную длину волны излучения 0.89+0,02 нм, частоту излучения 1500 Гц. среднюю мощность импульса - 2,7 Вт применен 37 больным основной и 31 больному контрольной групп. Облучали всю поверхность конечности в течение 3 мин. Отдельно облучали зону паховых ЛУ.

БЛОК проведено нами 47 больным основной и 49 больным контрольной групп лазером ЛГ - 75-1 с длиной волны 632,8 нм, мощностью лазерного облучения на выходе световода 0.5 мВт. Время экспозиции - 40 мин, доза облучения - 1,2 Дж. количество сеансов - 3.

УФОК получили 39 больных основной и 40 больных контрольной групп дозой облучения 1,5 Дж/мл в течение 30 мин с объемной непрерывной скоростью 15 мл/мин в течение 30 мин. количество сеансов т_3.

ПЭТ применена у 27 больных основной и 31 больного контрольной группы на протяжении от 2 до 10 (в среднем 6) дней. В лимфатическое русло вводили антибиотики с учетом чувствительности выявленной в язве или ране микрофлоры. Наиболее часто применяли а.миногликозиды и цсфалоспорины 1 - 3 поколения (ксфзол. клафоран) в разовой док 1 р

в сутки; а с цслыо иммуностимуляции - тлктивин. тпмалин. натрия нуклеинат в разовых средних терапевттеских дозах.

При заготовке аллогенных тканей (АТ) строго соблюдали следующие принципы: ;

1. Вофаст доноров не должен превышать 60 лет. они должны быть полностью обследованы, и не иметь сопутствующих заболеваний. Особенную настороженность проявляли в отношении ВИЧ-инфекции, онкологических заболеваний, сывороточного гепатита, сифилиса.

2. Строжайшее соблюдение правил асептики и антисептики на всех этапах заготовки, обработки, хранения и применения АТ.

3. Возможно минимальная травматизация АТ.

Забор АТ мы производили у больных, оперированных по поводу лимфэдемы, при дер.молипофасциэкгомия.х - аллокожу (АК); послеоперационных грыж - АК и аллобргошину (АБ); при ампутациях конечностей - АК; при резекциях желудка по поводу язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки - аллогенную слизистую оболочку желудка (АСОЖ); при плановых родах - аллогенную плаценту (АП).

В связи с преимущественно однонаправленным действием, применение свежезаготовленных АТ оказывалось достаточно эффективным лишь при строгом соблюдении определенных условий. Так, АСОЖ. обладала выраженным неполитическим действием, однако во II фазе раневого процесса не только не стимулировала, но и подавляла регенерацию. АК и АБ, напротив, стимулировали регенерацию. однако были малоэффективны при наличии в трофической язве (ТЯ) или гнойной ране (ГР) некротических тканей и воспаления. С цслыо улучшения результатов временного приживления АК и АБ к поверхности ТЯ и ГР, а также для возможности более раннего применения АТ, мы насыщали их антибактериальными препаратами путем погружения АТ в концентрированный раствор антибиотика(1 млн. ЕД на 10 мл).

При изучении фармакокинетики антибиотика в АТ выявили прямую зависимость концентрации препарата от длительности пребывания АТ в растворе антибиотика (Рисунок 1).

Однако, при этом также была выявлена обратная -зависимость между длительностью хранения АТ и ее способностью стимулировать регенерацию, способностью к временному приживлению (Рисунок 2). Достаточно высокая концентрация антибиотика в АТ достигалась лишь на 13-15 с>т и позже, однако при этом в АТ происходили настолько выраженные дистрофические и некробиотические изменения, что АТ практически полностью теряли свои свойства, в том числе и способность к временному клиническому приживлению.

Концентрация канамицина в аллогенной коже

союс^-сп-г-оою^-

сутки

□ ультразвуковая импрегнация И погружение в концентрированный раствор

Рисунок 1

Способность аллотканей к временному приживлению

6000

-!= 4000

I 2000 0

сутки

□ без дополнительной обработки

□ после обработки ИЭР

Для устранения указанного недостатка в клинике применяется аппарат ультразвуковой импрегнации антибиотика в АТ. При обработке АТ раствором антибиотика с помощью данного аппарата концентрация, к примеру, канамицина в АК достигала за 20 мин 4300 мкг/г, что соответствует 15 - 18 сут простому погружению в концентрированный раствор антибиотика (Рисунок 1).

Существенное преимущество использования импрегнированной антибиотиками АТ заключалось в заметном сокращении сроков лечения, так как отпадала необходимость в специальной подготовке язвы или раны, достаточно было выполнить удаление некротических тканей.

Однако, у'части больных, особенно у лиц, ранее получавших неоднократно лечение, на обработанные таким образом АТ, возникали аллергические реакции.

Обработку АТ импульсным электрическим разрядом (ИЭР) мы осуществляли' следующим образом: кусочек аллогенной ткани площадью примерно 5 - 8 кв. см помещали в неметаллический сосуд (например, в стеклянную банку емкостью 1-2 л) с 500 мл обычной водопроводной воды и обрабатывали импульсным электрическим разрядом с помощью электрода серийного аппарата «Урат 2М». При этом электрод плавно перемещали над поверхностью аллогенной ткани сначала с одной, а затем с другой стороны на расстоянии около 0,5 - 1,0 см в течение 1 мин. После обработки аллогенная ткань была готова к применению.

Для изучения возможности клинического применения указанного способа обработки АТ, были проведены экспериментальные исследования динамики бакгерицидности различных АТ, обработанных и необработанных ИЭР с помощью музейного штамма кишечной палочки М - 17, результаты которых представлены в Таблицах 7, 8.

Таблица 7

Результаты изучения бакгерицидности в контрольной группе (хранение без дополнительной обработки)

1 сут 3 сут 7 сут 10 сут 15 сут

АСОЖ +1 + 0.3

АК + 0.2

АБ + 1 + 0.4

АП + 0.6

Таблица 8

Результаты изучения бактсрицидности в основной группе (после обработки импульсным электрическим разрядом)

1 cvt^ 3 cvt 7 cvt 10 cvt 15 cvt

АСОЖ +1 + 0.8 + 0.12

АК + 0.8 + 0.8 + 0.5 • + 0.1

АБ + 1 + 0.9 + 0.7 + 0.4 - -

АЛ + 1 + 0.8 + 0.4

Таким образом, обработка импульсным электрическим разрядом, .усиливает и пролонгирует бактерицидность аллотканей более, чем в 2 раза.

Для хранения AT мы применяли обычную водопроводную воду, обработанную ИЭР в объеме 0.5 л и экспозиции 1 мин. основанием для чего послужили предварительные сравнительные исследования in vitro бактерицидное™ стерильного изотонического раствора натрия хлорида и предлагаемой воды для хранения AT (Таблица 9) с помощью лабораторных штаммов стафилококков S-505 и S-130. кишечной палочки М-17 и синегнойной палочки Ps-165.

Таблица 9

Результаты исслсдовашш индекса бактерицидности

St-505 М - 17 St - 130 Ps - 165

1 сут NaCl ИЭР 1+0.12 1 ±0.13 -0.2 ±0.022 1 ±0.1 0.99 ±0.08 1 ±0.08 0.99 ±0.11 1 ±0.12

3 cvt NaCl ИЭР -о: i ±0.012 1 ± 0.08 -0.3 ±0.039 1±0.11 0.93 ±0.10 1 +0.13 0.89 ±0.09 1 ±0.1

7 сут NaCl ИЭР -0.2 ±0.018 0.73 ±0.05 -0.6 ± 0.04 0.99 ±0.09 -0.1 ±0.01 1 ±0.12 -0.2 ±0.02 0.98 + 0.08

10 сут ИЭР 0.19 + 0.015 0.30 + 0.027 0.29 ±0.03 0.29 ±0.03

15 cvt ИЭР -0.8 ±0.064 -0.1 ±0.012 -57 ±4.56 -5.5 ±0.49

Таким образом, обработка импульсным электрическим разрядом, усиливает и пролонгирует бактерицидность воды более, чем в 2 раза, по сравнению с стерильным изотоническим раствором натрия хлорида, В I фазе раневого процесса для местного лечения язв и ран у больных основной группы мы применяли АСОЖ и АП. после предварительной обработки поверхности язв и ран импульсным электрическим разрядом. Перевязки с учетом наличия инфильтрации и гнойного отделяемого производили ежедневно, либо через день.

Во II 'фазе мы применяли АБ и АК. также после обработки поверхности язв и ран импульсным электрическим разрядом. Затем, так же на всю ее поверхность укладывали АТ: АБ - мезотелием, АК -подкожной стороной. Сверху закрывали салфеткой и фиксировали марлевой повязкой. Первую перевязку производили через 5 - 7 сут. Если отмечали отторжение отдельных кусочков АТ, то их заменяли на новые, при отсутствии отторжения АТ, повязки меняли раз в неделю. Измельченные АТ применяли при глубоких гнойных ранах с затеками и карманами, в виде лоскутов - при поверхностных поражениях.

Больные контрольной группы получали местное лечение также с учетом фазности раневого процесса.

Все виды местного и общего лечения ТЯ и ГР являлись лишь подготовительным этапом. Как правило (96 больным основной и 82 -контрольной группы), язвенный и раневой дефекты были закрыты оперативным путем. Способы закрытия раневого дефекта представлены в Таблице 10.

Таблица 10

Способы закрытия раневого дефекта

Виды кожной пластики ■ Осн Контр

Пересадка расщепленным лоскутом 76 59

Перемещение кожного лоскута и Комбинированная пластика 8 9

Пересадка полнослойного кожного лоскута 8 9

Пересадка кожного-мышечного лоскута или 4 5

оольш. сальника на сосудистой ножке

Критериями хорошей подготовки язвы или раны к операции мы считаем полную ликвидацию околораневой экземы и дерматита, отсутствие некротических тканей и появление сочных грануляций в об-

ласти дна раны, значительное уменьшение микробной обсемененности, не превышающей 105 на 1 г. ткани, благоприятный клеточный состав на цитограммах с явлениями фагоцитоза, устранение отека конечности; или временное клиническое приживление AT.

Не производили аутопластического закрытия язв и ран 107 больным основной и 130 - контрольной группы, имеющим тяжелые сопутствующие заболевания в стадии декомпенсации, отказавшимся от операции, имеющим ТЯ и ГР площадью до 20 кв. см.; а также больным старше 75 лет.

Эффективность дифференцированного применения различных аллогенных тканей в местном лечении ТЯ и ГР у больных основной группы оценивали в сравнении с контрольной группой по следующим объективным критериям:

- интенсивности заживления язвенного или раневого дефекта,

- скорости элиминации патогенной флоры,

- скорости улучшения цитологической картины,

- при гистологическом исследовании биоптатов,

- эффективности аутодермопластик,

- частоте рецидивов язв в отдаленном периоде,

- по функциональной и косметической полноценности.

Преимущества применения AT в местном лечении ТЯ и ГР

подтверждаются при сравнении динамики их площади. При применении AT обнаруживали более быстрое уменьшение площади язв и ран: за 2 недели лечения площадь язв и ран в основной группе сокращался в среднем на 3.8% в сут, а в контрольной - лишь на 1.85, то есть, в 2.1 раза быстрее. Менее всего динамика площади раневой поверхности у больных обеих групп наблюдалась при РТЯ (Рисунок 3).

В процессе применения AT наблюдалась значительная динамика микробной обсемененности ТЯ и ГР (Таблица 11). Отсутствие антибактериального эффекта у больных основной группы было связано с аллергическими (6 больных) или воспалительными (6 больных) осложнениями.

Очевидно, более быстрая элиминация патогенных бактерий и профилактика суперинфекции у больных основной группы связана с обработкой поверхностей язв и ран ИЭР, высокой бактерицида остью AT, некролигической активностью АСОЖ и способностью АП стимулировать иммунитет.

При- цитологическом исследовании у больных основной группы дегенеративно-воспалительный тип переходит в воспалительно-регенераторный в 2.3 раза быстрее, чем в контрольной группе (Таблица 12, 13, Рисунок 4, 5).

При гистологическом исследовании биоптатов в контрольной группе на 3 сут сохраняется обильная лимфолейкоцигарная инфилътраць-:. отел

Таблица 11

Динамика микробной обсемененности трофических язв и гнойных ран

1 сут 3 сут 7 сут 10 сут

М.ч = 106-108 М.ч <105 М.ч =0 М.ч <105 М.ч =0 М.ч< 105 М.ч =0

Основная Абс 203 143 42 203 151 203 167

% 100 70.4 20.7 100 74.4 100 82.3

Кош-роль ная Абс 212 52 0 119 11 197 78

% 100 24.5 • 56.1 5.2 92.9 36.8

Динамика площади язв и ран

Рисунок 3

некроз подмышечных слоев дна раны (Рисунок 6). а на 7 сут формируется рыхлая грануляционная ткань с признаками явно выраженного отека, лимфолейкоцитарной инфильтрации (Рисунок 7).

Тогда как в основной группе уже на 3 сут раневой дефект выполнен плотной грануляционной тканью, богатой сосудами и клеточными элементами фибробластичсского ряда (Рисунок 8), на 7 сут отмечается погружение эпителиального пласта на поверхность грануляционной ткани, заполняющей раневой дефект (Рисунок 9).

Таблица 12

Динамика цитограммы больных контрольной группы

Фор.элем-ты 1 сут 3 сут 7 сут 10 сут

Нейтрофилы 18.46+ 37.20+ 42.20+ 51.80±

неизменен-ые 0.29 2.53 2.56 11.1

Нейтрофилы 76.54± 60.80± 45.13± 29.77±

измененные 0.68 2.56 2.33 1.04

Лимфоциты 0.51±0.14 1.55+0.18 2.35+0.31 2.33±0.31

Макрофаги 1.62±0.19 1.05+0.12 4.36+0.15 9.2011.90

Фибробласты 0.38+0.02 0.20±0.10 0.97+0.04 3.04±0.92

юные

Фибробласты - -- 0.53+0.03 0.7811.80

зрелые

Фиброциты - - 0.21+0.04 0.27Ю.06

Таблица 13

. Динамика цитограммы больных основной группы

Форм.элем-ты 1 сут 3 сут 7 с\т 10 сут

Нейтрофилы 18.46+ 41.751 57.131 52.3011.9

неизменен-ые 0.29 1.56 1.75

Нейтрофилы 76.541 44.27+ 11.17+ 1.75Ю.04

измененные 0.68 0.97 0.24

Лимфоциты 0.5110.14 1.1010.02 2.0710.20 1.10+0.02

Макрофаги 1.62+0.19 3.27+0.33 6.68Ю.89 9.36+0.63

Фибробл. юные 0.3810.02 4.23Ю.21 7.8811.03 11.7+0.87

Фнброб. зрел-е — 3.56Ю.29 6.91Ю.76 11.311.08

Фиброциты — 1.15Ю.16 2.7010.10 8.5210.48

Цитограмма больного основной фуппы на 3 сут (I фаза)

В поле зрения единичные нейтрофильные лейкоциты, с преобладанием клеток лимфоидного ряда, отсутствие микробных тел. (Окраска: гемотоксилин и эозин. Ув. об. 40х, ок. 10х).

Рисунок 4

Цитограмма больного основной группы на 7 сут (II фаза)

Отсутствие микробных тел. выраженная макрофагальная реакция. (Окраска: гемотоксилин и эозин. Ув. об. 40х, ок. 10х).

Гистограмма больного контрольной группы на 3 сут

Сохраняется обильная лимфолейкоцитарная инфильтрация, отек, некроз подмышечных слоев дна раны. (Окраска: гемотоксилин и эозин. Ув. об. 20х, ок. 10х).

Рисунок 6

I

Гистограмма больного контрольной группы на 7 сут

Формируется рыхлая грануляционная ткань с признаками явно выраженного отека, лимфолейкоцитарной инфильтрации. (Окраска: гемотоксилин и эозин. Ув. об. 20х, ок. 10х).

Гистограмма больного основной группы на 3 сут

Раневой дефект выполнен плотной грануляционной тканью, богатой сосудами и клеточными элементами фибробластнческого ряда. (Окраска: гемотокенлин и эозин. Ув. об. 20х. ок. 10х).

Рисунок 8

Гистограмма больного основной группы на 7 сут

Отмечается погружение эпителиального пласта на поверхность грануляционной ткани, заполняющей раневой дефект. (Окраска: гемотокенлин и эозин. Ув, об. 20\ ок. 10х).

АСОЖ мы применили исключительно в I фазе раневого процесса у 92 больных. Перевязки производили ежедневно, при котором АСОЖ свободно удалялась и не прилипала к краям или дну язвы, отмечали лизис АСОЖ и некротических тканей в язве, увеличение количества отделяемого. В течение ближайших 2-3 сут больные отмечали уменьшение и/или исчезновение болей. улучшение общего самочувствия: объективно наблюдалась нормализация температуры тела, снижение лейкоцитоза; на перевязках - поверхность язв и ран очищалась от некрозов и гнойного и гнойно-фибринозного налета. В последующие дни количество отделяемою уменьшалось и оно приобретало серозный характер, появлялись ярко-красные грануляции, уменьшалась площадь ТЯ и ГР.

У 4 больных, получавших аппликации АСОЖ. выявлено ухудшение, заключавшееся в увеличении отека конечности. появлении околоязвенной гиперемии, ухудшении общего самочувствия (1 больной), появлении регионального лимфаденита и субфебрильной температуры тела (1 больной) и аллергического дерматита (2 больных) с папуло-пустулезными высыпаниями на больной конечности. Всем больным были немедленно прекращены аппликации АСОЖ и проведено симптоматическое лечение, в дальнейшем местное лечение у этих больных проводилось по общепринятой методике.

АП в I фазе раневого процесса применили у 111 больных. При ежедневных перевязках отмечали набухание пропитанной отделяемым АП, некролиз и частичный лизис самой АП. АП при перевязках отделялась легко, безболезненно. Отмечавшееся в первые дни увеличение количества отделяемого в последующем сменялось ее уменьшением, исчезал налет с поверхности язв и ран. появлялись сочные, ярко-красные грануляции.

Осложнения при аппликациях АП возникли у б больных: у 3 -околоязвенный контактный аллергический дерматит, у 1 - регионарный лимфангоит с лимфаденитом, у 2 больных с ТЯ. возникшими на фоне ЛЭ, течение раневого процесса осложнилось рецидивом рожи голеней. Эти осложнения были купированы отменой аппликаций АП. назначением антигистаминных, противовоспалительных препаратов и физиолечением. Дальнейшее лечение ТЯ и ГР у этих больных было общепринятым.

АБ во II фазе раневого процесса ТЯ и ГР мы применили у 89 больных, причем ухудшения течения раневого процесса или осложнения не было выявлено ни у одного больного. Первую перевязку производили на 5-7 сут, где отмечали «прилипание» лоскутов АБ к поверхности язв и ран, в таких случаях следующие перевязки производили 1 раз в неделю до аутодермопластик или до самостоятельного заживления язв и ран. Реже лоскуты АБ отторгались и

подвергались лизису, тогда на их места накладывались новые лоскуты.

АК во II фазе раневого процесса мы применили у 114 больных. Здесь, как и при использовании АБ. на первой перевязке на 5-7 сут. в большинстве своем отмечалось «прилипание» АК к поверхности язв и ран. Следующие перевязки производили 1 раз в неделю до аутодермопластик или же до самостоятельного заживления кожного дефекта.

В данной группе больных у I отмечался отек, гиперемия, болевой синдром, у худшение общего самочувствия и у 1 - развился контактный околоязвенный аллергический дерматит. Обоим больным были немедленно прекращены аппликации АК и проведено симптоматическое лечение, в дальнейшем местное лечение у этих больных проводилось по общепринятой методике.

Результаты консервативного лечения (без кожной аутопластики) представлены на Рисунке 10. 11.

Таким образом, аппликации различных АТ снижают число осложнений и увеличивают процент полного заживления язв и ран в 1.8 раза по сравнению со стандартными препаратами сравнения.

Сравнивая положительные и отрицательные стороны применения различных аллогенных тканей можно заключить следующее: АСОЖ. в сравнении с ферментными препаратами (трипсин, паке-трипсин, террилитин. карипазим, профезим) действует не менее активно, но с пролонгированным эффектом. Однако большее, по сравнению с АК и АБ число осложнений, а также не всегда достаточное ее количество ограничивает возможности систематического применения АСОЖ.

АП дает наибольшее число осложнений, хотя их достаточно по количеству, но необходимость ее заготовки в других лечебных учреждениях создает трудоемкость метода.

При применении АК и АБ меньше всего осложнений, проше заготовка, что и определяет наибольшую доступность и высокую эффективность метода.

Таким образом. АК и АБ могут быть рекомендованы для широкого применения в любых хирургических отделениях; тогда как использование АП и. в особенности АСОЖ более ограниченно и требуют особых условий.

Оперативное закрытие кожных дефектов путем различных видов аутодермопластик произведено 96 больным основной и 82 -контрольной групп. В результате чего (Рисунок 12, 13) удалось добиться полного приживления у 89 (92.7%) больных основной и у 61 (74.2%) - контрольной групп. Частичное отторжение лоскутов аутокожи ОТМ1.зеке у 7 (7.3%) больных основной и у 16 (19.6%) - контрольной грунт полное отторжение лоскутов аутокожи выявлено только в конт- ольней гру ппе у 2 (2.2%) больных.

Результаты консервативного лечения (без кожной аутопластики -основная группа)

1 - ухудшение 12 больных (11.2%) 2- без динамики 5 больных (4.6%)

3 - улучшение 11 больных (10.3%)

4 - полное заживление 79 больных (73.8%)

Рисунок 10

Результаты консервативного лечения (без кожной аутопластики -контрольная группа)

1 - ухудшение 25 больных (19.2%)

2 - без динамики 3 больных (2.3%)

3 - улучшение 45 больных (.34.6%)

4 - полное заживление 57 больных (43.9%)

Таким образом, применение АТ позволяет улучшить результаты аутодсрмопластнк путем создания оптимальных для нее условий.

Среднее пребывание больных в стационаре в контрольной труппе составило - 44.5+0.3. а в основной - 20.2+0.4 к/дней, то есть отмечается сокращение сроков в 2.2 раза

Результаты кожной аутопластики (основная труппа)

□ 1 □ 2

1 - полное приживление аутодермогрансплантатов 89 больных (92.7%)

2 - частичное приживление 7 больных (7.3%)

Рисунок 12

Результаты кожной аутопластики (контрольная группа)

01

/ □ 2

□ 3

У

1 - полное приживление аутотрансплантатов 61 больной (74.2%) 1 - частичное отторжение 16 больных (19.6%) 3 - полное отторжение трансплантатов 2 (2.2%)

Отдаленные результаты лечения больных с трофическими язвами и гнойными ранами трудно прямо связать с тем или иным способом местного лечения. Они в большей степени связаны при вазо-трофических язвах с коррекцией лимфо-гемодинамики. а при кожной пластике - ее непосредственными результатами. Однако ускорение заживления язв и ран. и. особенно, эффективность кожной аутопластики во многом зависят от методов местного лечения. Поэтому мы сочли возможным сравнить отдаленные результаты у 63 больных основной и 55 больных контрольной групп в сроки от 1 года до 5 лет. из них у 34 больных основной и 21 больного контрольной группы результаты изучены путем осмотра и комплексного обследования, а у 29 больных основной и 34 - контрольной группы результаты изучены на основании анкетных данных.

В отдаленные сроки в основной группе неудовлетворительные результаты нами получены у 5 больных (7.9%), удовлетворительные - у 11 больных (17.5%), хорошие - у 47 больных (74.5%). Более заметная разница выявлена между группами больных, где производилась и не производилась адекватная хирургическая коррекция хронической венозной и лимфовенозной недостаточности. Так, при анализе результатов хирургического лечения ТЯ на фоне ХВН в зависимости от длительности заболевания оказалось, что лучшие результаты получены у больных, обратившихся в сроки до 1 года, и имевших субкомпенсированные формы ХВН, при которых положительный результат достигнут в 98.3%, а при декомпенсированных формах ХВН и обращении в сроки позже 1 года процент положительных результатов снизился до 68.7%.

ВЫВОДЫ

1. Аллогеиную слизистую оболочку желудка и плаценту, обладающие лизнрующей. бактерицидной и сорбционной активностью, целесообразно применять в I фазе раневого процесса. Аллогенную кожу и брюшину, стимулирующие регенеративные процессы в ране, применяют во II фазе раневого процесса, а при обширных трофических язвах и гнойных ранах - как эффективный способ подготовки к кожной аутопластике.

2. Бактерицидность и способность аллогенных тканей к временному приживлению снижаются прямо пропорционально срокам кх консервации. Оптимальное сочетание бактерицидности и способности к временном}' приживлению в сроки хранения до 5 - 7 сут.

3. Обработка аллогенных тканей импульсным электрическим разрядом и импрегнация их лекарственными препаратами с использова-

нисм ультразвука повышает бактерицидность и пролонгирует способность аллогенны.ч тканей к временному приживлению более, чем в 2 раза.

4. Дифференцированное применение аллогенных тканей, обработанных импульсным электрическим разрядом, способствует элиминации патогенных микроорганизмов из раны и ускоряет уменьшение площади язв и ран в 2.1 раза, а при кожной аутопластике обеспечивает полное приживление аутотрансплантатов у 92.7% больных. В результате сроки пребывания больных в стационаре сокращаются в 2.2 раза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. /tiя продления сроков консервации, повышения бакгерицидности и способности к временному приживлению, аллогенные ткани обрабатывают импульсным электрическим разрядом на расстоянии 0.5 см в течение 1 мин с обеих сторон.

2. Аллогенные слизистую оболочку желудка и плаценту после измельчения наносят тонким слоем на поверхность язвы или раны и закрывают повязкой, перевязки производят ежедневно; аллогенную кожу укладывают на поверхность дефекта подкожной стороной, аллогенную брюшину - мезотелием, первую перевязку производят через 5-7 сут.

3. Аллогенные ткани заготавливают при плановых операциях и родах у лиц молодого и среднего возраста, не имеющих сопутствующих заболеваний. Их применяют на поверхности язв и ран. предварительно обработанные импульсным электрическим разрядом.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ......

1. Баширов А.Б.. Кусаинов М.И., Анисимов C.B.. Морозов Е.С. Ли.мфогснные методы в лечении трофических язв нижних конечностей // Вопр. клинич. лимфологии: Сб. научн. тр.- Андижан. 1993.- С. 105 -

107.

2. Баширов А.Б.. Кусаинов М.И.. Шептунов Ю.М.. Морозов Е.С. Прямые эндолимфатические инфузии в лечении трофических язв нижних конечностей // Новое в лимфологии: Клиника, теория, •эксперимент: Сб. науч. работ,- М.. 1993,- С. 20 - 21.

3. Баширов А.Б.. Кусаинов М.И.. Морозов Е.С. Роль бактериальной обсемененности в приживлении кожного лоскута // Современные проб-

лемы лечения перитонита и хирургической инфекции: Сб. науч. работ.-Актюбинск. 1993 - С. 20 -21.

4. Баширов A.b.. Кусаинов МИ Лечение трофических я'.в аллогениыми тканями // Новое в хирургии. Сб. науч. рабок- Алмагы. 1994,-С. 124 - 128.

5. Кусаинов М.И. Способ применения аллогенных тканей, обработанных импульсным электрическим разрядом: Информационный листок/ ЦНТИ,- Л1-'| 39-94,- Караганда. 1994,- 3 с.

6. Баширов A.B.. Кусаинов М.И.. Морозов II.С Комплексное лечение больных с трофическими язвами // Проблемы и перспективы клинич. хирургии: Сб. науч. работ,- Караганда. 1995.- С. 41 - 43.

7. Кусаинов М.И. Результаты аллопластики и гнойной хирургии // Медицина и экология,- 1998,- № 4,- С. 48 - 50.

8. Лохвицкий C.B.. Кусаинов М.И.. Исмаилов Ж.К. Аллогспиые ткани в пластической хирурпш гнойных ран /7 Мед. жури. Казахстана -1999.-.\"Л.- С. 29 - 32.

9. Исмаилов Ж.К.. Азизов И.С.. Кусаинов М.И. Влияние импульсного электрического разряда на бактсршшдность аллогенных тканей г. гнойной хирургии /У Медицина и экология,- 1999,- Sa 2(11).- С. 44 - 46.

Кусапынов Марат Ыдырысулы

Трофикалмк ойык жара мои ipiirii жараны жерп.и'кп емдеулеп' a.i.ioieitii

улпалар.

Медицина гылммдарьгпиц кандидаты гы.тмми дорежеей/е ндеиу диссертапияеыпиц авторефераты: 14.00.27 - хирургия

Тужиримдама

Трофикалык. ойык жара мен ipin/ij жараныц ор турл1 теиез1 жопе локализапиясындагы 415 наукаекд емдеу жургпыдг Жерплжп терапияныц базиепк компонент! репнде кешешц емдеуде ор лур-н аллогешп улпалар апнликапиясып алган непзп топтагы - 203 наукде; Ka'iipii замаигьг ор тур.» еауыкдыргыш д;>р)-;и>рмектер;и жерплдат колдапу кешенд1 емш алган - 212 бак,ылауда Оо.тды.

1 фазапыц алгашк,ы даму барысыпдагы Hernri топ наукдетарыпа аска'шшьщ a.'LJoixjiijii ширышты кдбыгын /92/ жоне аллогешп плане! гг /111/, II фа зада - кдрыииыц а.тлогеп/ц кок eri /89/ жопе аллогешп Tepi /114/ к,олданылды.

/Ч-ijio! ен;р улпапы к,олдапу барысыпдл ойык. жара мен жара алацыпмц тез Kiliiipeioin банкддык. : Hemri тонга о.ч тоулшне орта сое in юн 3,8%, ал бакылаудагыларда тек 1,8.5% -ке кыекдрады. Лллогеп-питогенд1 мнкрофлора.тардап тазалауга жоне шн'ология.тык, Kecinin стандарггы дор!-дормектен 2,2 есе тез жак.сартута мумюшик береди

Потнжесшде тек консерпатитт /ауюдсрмопластикслз/ емдеуде ойык, жара мен жара 79 /7.3.8'7/ жоне бакылаудагы топта 57 /43,9'V'/ паукас к.улан таза запылай.

Аугодермоплаешк-пц op Typ.ni жолымен Tepi акдуларин жедел жабу потнжесшде непзп топтагы 89 /92,7%/ жопе бак,ыдау топтагы 61 /74,2%/ наукдеты толы к. еауыкдыруга крл жетюзици. Ауготерппц лоекуггерш купшен алу шппара непзп топгагы 7 /7,3%/ жоне байкаудагы 16 /19,6%/ наукдета , ал тугел1мен аутотерпй кушнеп алу бак.ылаудагы топтыц 2 /2,2%/ наукдета белплепдг

A-'uioiviyii улпаларды пуруларды емдеудщ мсрз1мш к,ыскаргуыпа жопе аугодермопластик нотижесш 2 еседен артык жак.сартуьша opaii кез келгеп хирургия.чык бо.пмте.терде Keniiien колданудый усыиуга бо.тады.

Kusainov Marat klrisos ich

Allogenic tissues by the local treatment of the trophic ulcers and purulent w ouihIs

Author's abstract of llie thesis for a Candidate of Medical Scieucc degree in field: 14.00.27 -Surgery

Summary

it was carried out the treatment of 415 patients w ith the trophic ulcers and purulent wounds of different genesis and localization. The basic group was composed of 203 patients, in the complex of curc these persons got the various allogenic tissues applications as a main component of local therapy: 212 patients were included in the test group, tlicy got the complex treatment with the cinpJogniciU of local contemporary woundlicaling preparations.

During the I phase of carls' process by basic group patients was used the allogenic mucous membrane of the stomach (92) and the allogenic placenta (111), during the N phase the allogenic peritoneum (89) and the allogenic skin.

During the application of allogenic tissues was observed the faster diminution of the ulcers and wounds area: in the basic group this area was reduced oil an average by 3.8% a day. iri the test group - as soon as by 1.85%. The allogenic tissues make it possible to peel the surface of uiccrs and wounds for the pathogenic microflora and to improve the cytologic picture as much as 2.2 times sooner than mass-produccd preparations.

As a result of conservative (without autodennoplastic) treatment were healed completely uiccrs and wounds by 79 (7.3.8%) patients of the basic group and by 54 (43.9%) of the test one.

As a result of the operative close of the skin defects by means of various types of autodennoplastic it was a success to get the completely adhesion, by 89 (92.7%) patients of the basic group and by 61 (74.2%) patients of the test one. The partial graft seizure of autoskin was marked by 7 (7.3%) patients of the basic group and by 16 (19.6%) of the test one, the completely seizure of the autoskin was in the test group by 2 (2.2%) patients.

Thus allogenic tissues cut down the treatment time and improve the results of autodennoplastic more than as much as 2 times and may be recoinmcndcd for the wide application in different surgical dcparuuncnls.