Автореферат и диссертация по медицине (14.01.21) на тему:Аллогенная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток в лечении врожденных и приобретенных незлокачественных заболеваний у детей

ТРАХТМАН ПАВЕЛ ЕВГЕНЬЕВИЧ

АЛЛОГЕННАЯ ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ГЕМОПОЭТИЧЕСКИХ СТВОЛОВЫХ КЛЕТОК В ЛЕЧЕНИИ ВРОЖДЕННЫХ И ПРИОБРЕТЕННЫХ НЕЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ УДЕТЕЙ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

14.01.21 - гематология и переливание крови 14.01.08 — педиатрия

1 ДПР 2011

Москва 2011

4844095

Работа выполнена в ФГУ «Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии» Министерства Здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научные консультанты:

Доктор медицинских наук, профессор Алексей Александрович Масчан Член-корреспондент РАМН,

доктор медицинских наук, профессор Александр Григорьевич Румянцев

Официальные оппоненты:

Академик РАМН, Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук,

профессор Николай Николаевич Володин

Член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук,

профессор Валерий Григорьевич Савченко

Доктор медицинских наук, профессор Андрей Аркадьевич Новик

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский Государственный Медицинский Университет имени И.П. Павлова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита диссертации состоится «_»_2011 г. на заседании диссертационного совета Д.208,050.01 в ФГУ «Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (117997, Москва, Ленинский просп., 117, корп. 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ ФНКЦ ДГОИ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Автореферат разослан «_»_2011 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор В.М. Чернов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Ежегодно в Европе проводится более 5000 аллогенных трансплантаций гемопоэгических стволовых клеток (аллоТГСК) с использованием всех типов доноров. Из этого числа примерно половина приходится на трансплантации, проведенные в детском и юношеском возрасте. Значительная часть этих аллоТГСК проводится для коррекции тяжелых незлокачественных врожденных и приобретенных заболеваний. Развитие глобальной сети клеточных банков и международных регистров позволило существенно сократить время поиска неродственных гистосовместимых доноров для проведения аллоТГСК. Широкое внедрение методов деплеции гемопоэгических стволовых клеток (ГСК) привело к значительному расширению пула возможных доноров, в частности, гаплоидентичных родителей, что, в некоторых случаях, позволяет ускорить проведение аллоТГСК, не дожидаясь прогрессии заболевания и развития тяжелых осложнений (Румянцев А.Г., Масчан A.A., 2003).

Проведение аллоТГСК с использованием различных источников ГСК, полученных от гистосовместимых родственных, либо неродственных доноров, приводит к коррекции, и, зачастую, является единственно возможной терапией таких заболеваний, как: приобретённая апластическая анемия, различные виды врожденных цитопений (анемия Фанкони, анемия Даймонда-Блекфана), гемоглобинопатии (талассемия и серповидно-клеточная анемия), заболевания иммунной системы (тяжелый комбинированный иммунодефицит, другие виды иммунодефи-цитов, первичная форма гемофагоцитарного лимфогистиоцитоза), некоторые болезни накопления (мукополисахаридоз, адренолейкодистрофия, глобоидно-кле-точная лейкодистрофия). Агрессивность течения некоторых из упомянутых выше незлокачественных заболеваний, частота и тяжесть осложнений, связанных с риском для жизни больного, требуют проведения аллоТГСК в максимально сжатые сроки от момента диагностики (Marmont А., 1994; Durken М. et al., 2001; Storb R. et al., 2001; Malatack J. et al., 2003; Socie G. et al., 2003; Buckley R„ 2004; Афанасьев Б.В. и соавт., 2008).

В подавляющем большинстве случаев, для клинического успеха аллоТГСК требуется использование режима кондиционирования, обладающего достаточным иммуносупрессивным и миелоаблативным эффектом, чтобы подавить активность иммунной системы реципиента и обеспечить стойкое приживление трансплантата. К сожалению, использование высоких доз химиотерапевтических препаратов часто сопряжено с выраженной органной токсичностью, являющейся одной из причин неудовлетворительного исхода аллоТГСК. В отличие от онкогематоло-гических заболеваний, при которых успех аллоТГСК зависит от полной эрадика-ции опухолевого клона за счет проведенной химиорадиоподготовки и, как результат, иммунологических реакций «трансплантат-против-опухоли», при терапии многих незлокачественных заболеваний, даже частичное приживление донорского кроветворения - устойчивый смешанный химеризм приводит к стабилизации и полной коррекции патологических проявлений. Два фактора, возраст пациентов и необходимость сохранения возможности нормального физического и психомоторного развития в дальнейшем, во многом определяют стратегию проведения аллоТГСК у этой категории больных. Гетерогенность тяжелых незлокачественных

заболеваний делают невозможным использование единого режима предтрансплан-тационной подготовки для проведения аллоТГСК. Поэтому, адаптация протоколов трансплантации для определенного вида заболевания приводит к снижению риска развития посттрансплантационной токсичности, снижению вероятности отторжения трансплантата и увеличению качества жизни больных после проведенного лечения (Sanders J., 1991; Slavin S. et al., 1998; Новик A.A., 2001). В настоящее время частота отторжения трансплантата после проведения аллоТГСК значительно снизилась, но требуется дальнейшее совершенствование методик профилактики и идентификация факторов риска для данного осложнения.

Наиболее грозным осложнением аллоТГСК остается развитие острой реакции «трансплантат-против-хозяина» (РТПХ), являющейся основной причиной гибели больных. Более того, у пациентов с незлокачественными заболеваниями РТПХ не оказывает положительного эффекта на снижение частоты развития рецидива заболевания, в отличие от онкологических больных, где РТПХ является отражением реакции «трансплантат — против- опухоли». Необходимость профилактики РТПХ привела к созданию множественных медикаментозных и немедикаментозных методов, которые, однако, остаются нестандартизованными (Martin P. et al., 1990; Ar-ranz R. et al., 2002).

Терапия РТПХ представляет собой тяжелую и, по прежнему, не до конца решенную проблему. Течение острой РТПХ приводит к росту частоты развития посттрансплантационных инфекционных осложнений, длительной трансфузионной зависимости и угнетению иммунной системы. К сожалению, до 40% больных с острой РТПХ после проведения трансплантации не отвечают на первичную терапию стероидами, что сопряжено с плохим прогнозом в отношении их длительной выживаемости. Лечение острой РТПХ, рефрактерной к первичной терапии стероидами, не стандартизирована и требует изучения и модернизации вследствие по прежнему неудовлетворительных результатов (Martin P. et al., 1990; Vogelsang G., 2000).

Необходимость усовершенствования протоколов проведения аллоТГСК у пациентов с незлокачественными гематологическими заболеваниями и ИДС, отработка схем профилактики и лечения РТПХ, инфекционных и других осложнений послужили основанием для проведения настоящего исследования.

Целью исследования явилось улучшение результатов лечения незлокачественных врожденных и приобретенных заболеваний у детей и подростков с помощью разработки и внедрения в клиническую практику оптимизированных протоколов проведения ал-логенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток с учетом основных факторов риска и осложнений проводимой терапии.

Задачи исследования:

1. Провести анализ эффективности аллогенных ТГСК у детей и подростков с приобретенной апластической анемией: выявить оптимальные режимы предтран-сплантационного кондиционирования и источники ГСК, сравнить безопасность и эффективность проведения родственной и неродственной аллоТГСК, выявить факторы риска, влияющие на приживление трансплантата и выживаемость пациентов, оценить вероятность восстановления гемопоэза после проведения повторной аллоТГСК.

2. Оценить и проанализировать факторы риска, связанные с развитием острой и хронической РТПХ после проведения аллоТГСК у пациентов с приобретенной АА. Сравнить эффективность различных режимов профилактики развития острой РТПХ, у пациентов с приобретенной АА.

3. Провести оценку результатов аллоТГСК при врожденных синдромах костномозговой недостаточности, выявить и охарактеризовать основные факторы риска, влияющие на ранние и отдаленные результаты ее проведения, сравнить эффективность и безопасность различных протоколов аллоТГСК, разработать методы минимизации риска развития ранних и отсроченных посттрансплантационных осложнений.

4. Провести оценку результатов аллоТГСК у пациентов с первичными ИДС: выявить принципы ее проведения при различных видах ИДС, охарактеризовать факторы, влияющие на восстановление функции иммунной системы после проведения аллоТГСК, разработать и внедрить методику Т-клегочной депле-ции для проведения аллоТГСК от гаплоидентичных доноров, оценить факторы риска, влияющие на конечный результат проведенной терапии. Охарактеризовать факторы, влияющие на исход проведения аллоТГСК у пациентов с первичным гемофагоцитарным лимфогистиоцитозом (ГФЛГЦ).

5. Разработать и внедрить методику проведения аллоТГСК у детей с «болезнями накопления»: мукополисахаридозом I типа (синдром Гурлера) и лейкодистро-фиями; выявить факторы, оказывающие влияние на выживаемость и отдаленные результаты аллоТГСК.

Научная новизна

Впервые в России проведена оценка результатов использования аллогенной ТГСК для терапии заболеваний, не носящих злокачественного характера, у детей и подростков.

Выполнена ретроспективная оценка многолетнего опыта проведения аллоТГСК у детей и подростков с приобретенными апластическими анемиями. Проведена комплексная оценка влияния различных факторов риска, включающих возраст пациентов, тяжесть заболевания, тип донора и источника ГСК, на приживление трансплантата и вероятность долгосрочной выживаемости. Разработаны, апробированы и внедрены в практику новые режимы проведения кондиционирования со сниженной токсичностью и профилактики развития острой РТПХ при проведении аллоТГСК от НЬА-совместимого родственного и Н1А-совмести-мого неродственного доноров. Впервые разработан и успешно апробирован метод проведения аллоТГСК пациентам с приобретенной апластической анемией от сингенных доноров с использованием кондиционирования, не содержащего ци-клофосфамид. Разработан и внедрен новый метод терапии вторичной недостаточности трансплантата у детей с приобретенной апластической анемией и высоким риском развития острой РТПХ с использованием частичной Т-клеточной депле-ции трансплантата.

Впервые в России проанализированы результаты проведения аллоТГСК у пациентов с врожденными гематологическими заболеваниями. Разработан и внедрен в практику протокол проведения аллоТГСК от Н1-А-совместимого родствен-

ного донора у пациентов с конституциональной анемией Фанкони, позволивший достичь 85% уровня длительной обшей выживаемости. Впервые в России выполнен ряд неродственных аллоТГСК для лечения пациентов с анемией Фанкони, не имеющих совместимого родственного донора, проанализированы и обобщены результаты этих трансплантаций.

Впервые в России проведен ряд успешных аллогенных трансплантаций гемо-поэтических стволовых клеток у пациентов с врожденными заболеваниями иммунной системы. Разработана и внедрена методика проведения гаплоидентичной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток у детей с врожденными заболеваниями иммунной системы, проведена оценка ее эффективности и возможных осложнений, а также идентифицированы факторы риска развития ранних и отдаленных осложнений терапии.

Впервые в России проведен ряд успешных аллоТГСК для терапии «болезней накопления». Проведена комплексная оценка факторов риска, оказывающих влияние на исход проведенной терапии у пациентов с мукополисахаридозом I типа (синдром Гурлера) и лейкодистрофиями.

Практическое значение

Внедрены в клиническую практику оптимизированные режимы проведения аллоТГСК у детей с незлокачественной врожденной и приобретенной патологией, позволяющие снизить раннюю и отсроченную токсичность и повысить показатели выживаемости. Определены показания и сроки выполнения аллоТГСК при этих заболеваниях, охарактеризованы основные факторы риска и методы возможной профилактики развивающихся ранних и поздних осложнений.

Внедрены в клиническую практику методики проведения аллоТГСК с использованием альтернативных (ШЛ-совместимых неродственных, гаплоидентичных) доноров для терапии широкого круга заболеваний, не носящих злокачественной природы, что позволило значительно расширить возможности использования аллоТГСК для эффективной терапии детей и подростков.

Апробированы и внедрены новые методы лечения и профилактики некоторых наиболее частых ранних и поздних осложнений, характерных для проведения аллоТГСК при врожденной и приобретенной патологии не злокачественной природы.

Положения, выносимые на защиту

— Аллогенная ТГСК у детей и подростков, страдающих врожденными и приобретенными заболеваниями гемопоэза незлокачественного характера, а также врожденными болезнями накопления, является единственным клинически эффективным методом лечения, позволяющим достичь высоких показателей общей долгосрочной выживаемости (врожденные и приобретенные депрессии кроветворения — 81%, первичные иммунодефицитные состояния — 48%, лизо-сомальные болезни накопления — 74%).

— Проведение аллогенной ТГСК от родственного либо неродственного донора позволяет достичь высоких показателей общей и бессобытийной выживаемо-

сти (85 и 88%, соответственно) у пациентов с приобретенной апластической анемией. Основными факторами, влияющими на длительную выживаемость пациентов с приобретенной апластической анемией являются длительность заболевания до проведения трансплантации и первичное приживление трансплантата.

— Оптимизация и снижение интенсивности режимов кондиционирования и профилактики развития острой РТПХ при проведении родственных и неродственных аллоТГСК у пациентов с врожденными и приобретенными депрессиями кроветворения позволяют существенно снизить показатели токсичности, увеличить вероятность приживления трансплантата, снизить вероятность развития ранних и поздних осложнений и увеличить общую и бессобытийную выживаемость пациентов.

— Проведение аллоТГСК у пациентов с врожденными заболеваниями иммунной системы являются единственным способом достижения длительной выживаемости. К факторам, влияющим на результаты проводимой терапии относятся тип донора, выбранный режим кондиционирования и клинический статус (статус ремиссии) на момент проведения аллоТГСК. Выбор гаплоидентичного донора в качестве источника ГСК при проведении трансплантации у пациентов с тяжелой комбинированной иммунной недостаточностью (ТКИН) не является оптимальным с точки зрения полноты и скорости восстановления клеточного и гуморального иммуннитета.

— Своевременное выполнение аллогенной ТГСК у пациентов с лизосомальными болезнями накопления позволяет не только достичь высоких показателей общей выживаемости, но и значительно увеличить вероятность психомоторной коррекции. При оценке факторов, влияющих на отдаленный исход лечения пациентов с мукополисахаридозом I типа (синдром Гурлера) необходимо учитывать характер генетической мутации.

Внедрение в практику

Результаты работы внедрены в клиническую практику ФГУ ФНКЦ ДГОИ МЗСР РФ, отделения трансплантации костного мозга ФГУ РДКБ МЗСР РФ. По материалам диссертации опубликовано печатных работ. На основе материалов, изложенных в работе, разработано и опубликовано практическое пособие для врачей гематологов и трансфузиологов «Методы мобилизации периферических стволовых клеток», М. 1996 г., методические рекомендации «Подбор доноров и показания к проведению трансплантаций костного мозга у детей», М 1999 г. Разработаны и внедрены в практику методические указания «Оптимизация методов трансплантации кроветворных клеток у детей с опухолевыми заболеваниями, депрессиями кроветворения и врожденными болезнями крови и иммунной системы», Москва, 2000 год.

Апробация диссертации

Материалы диссертации доложены на Всероссийских конгрессах «Человек и лекарство» (Москва, 1999—2003), Всероссийской конференции «Современные ме-

тоды поддерживающего лечения при проведении химиотерапии» (Москва, 1998), 5, 9 и 10 конгрессах Европейской ассоциации гематологов (Бирмингем, 2000; Женева, 2004, Стокгольм, 2005), конгрессе Европейской ассоциации трансплантологов (Барселона, 2004), ежегодных общероссийских рабочих совещаниях детских гематологов/онкологов (Москва, 2007—2010). По материалам диссертации опубликовано 37 печатных работ.

Диссертационная работа апробирована 09 февраля 2010 г. на заседании совместной научно-практической конференции сотрудников ФГУ ФНКЦ ДГОИ Минздравсоцразвития России, отделений ТКМ, гематологии, онкогематолгии ГУ РДКБ Минздравсоцразвития России, кафедры онкологии и гематологии ГОУ ВПО РГМУ им. Пирогова.

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа включает следующие разделы: введение, обзор литературы, описание используемых в работе материалов и методов исследований, четыре главы, посвященные результатам собственных исследований, обсуждение полученных результатов, выводы и практические рекомендации. Объем работы составляет 314 страниц машинописного текста. Результаты работы иллюстрированы таблицами и рисунками. Библиографический указатель содержит 295 источник литературы. Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, глав, посвященных собственным результатам, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций, библиографического указателя и списка сокращений.

Диссертационная работа выполнена в отделе трансплантации костного мозга (зав. отделом — доктор медицинских наук Скоробогатова Е.В.), ФГУ ФНКЦ ДГОИ МЗСР РФ (директор - член-корр. РАМН, профессор Румянцев А.Г.) на базе отделения ТКМ РДКБ (гл. врач — доктор медицинских наук, профессор Ваганов Н.Н.).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Клиническая характеристика пациентов и методов лечения

В работе представлен анализ ранних и отдаленных результатов аллоТГСК, выполненных в период с января 1994 г. по май 2010 г., у 165 пациентов, страдавших приобретенными или врожденными заболеваниями кроветворной либо иммунной системы незлокачественного характера.

Медиана возраста пациентов на момент проведения аллоТГСК составила 10,5 лет (4 месяца — 19 лет). Средний период времени от момента постановки диагноза до выполнения аллогенной ТГСК составил 17,7 мес. (0,3—153 мес.). Распределение пациентов по диагнозу, возрасту и полу представлено в табл. 1. У 165 пациентов было выполнено 194 аллоТГСК; проведение повторной аллоТГСК потребовалось

Распределение пациентов по диагнозу, возрасту и полу

Диагноз Кол-во детей Возраст, лет Пол

<3 3-15 15-19 м ж

Синдромы костно-мозговой недостаточности

Апластическая анемия 95 2 73 20 46 49

Анемия Фанкони 20 - 19 1 8 12

Заболевания иммунной системы

ТКИН 12 12 - - 11 1

Гемофагоцитарный лимфогастиоци-тоз И 5 6 - 10 1

синдром Вискота-Олдрича 6 4 2 - 6 -

гипер-^М-синдром 2 - 2 - 2 -

Хроническая гранулематозная болезнь 1 1 - - 1 -

Болезни накопления

МПС I типа (синдром Гурлера) 14 11 3 - 10 4

Лейкодистрофия 3 1 2 - 3 -

Врожденные гемоглобинопатии

Серповидноклеточная анемия 1 - 1 - 1 -

Всего 165 36 108 21 98 67

26 пациентам, у 2 пациентов было проведено по 3 аллоТГСК, у 1 пациента — 4 ал-лоТГСК.

Сто пациентов были трансплантированы от родственного донора (РСД) (из них 5 пациентов — от сингенного донора), в остальных случаях был использован альтернативный донор (у 50 пациентов — гистосовместимый неродственный донор (НСД), у 15 пациентов — гаплоидентичный родственный донор, у 2 пациентов — частично совместимый родственный донор).

В качестве источника гемопоэтических стволовых клеток использовали костный мозг (КМ) (113 трансплантаций; 73 — родственные, 37 — неродственные, 3 — га-плоидентичные), стволовые клетки периферической крови (СКПК) (71 трансплантаций; 40 — родственные, 15 — неродственные, 17 — гаплоидентичные), пуповинная

кровь (ПК) (7 трансплантаций; 2 — родственные и 5 — неродственных); 2 пациента были трансплантированы от НЬА-совместимого родственного донора с использованием комбинации костного мозга и пуповинной крови; у 1 пациента в качестве источника гемопоэтических стволовых клеток использовалась комбинация КМ и СКПК.

Приобретенная апластическая анемия. Медиана возраста пациентов на момент диагностики заболевания составлял 11,5 лет (0,52—18,93 года). Диагностика заболевания проводилась на основании клинических картины, лабораторных данных (панцитопения, гипоклеточносгь костного мозга по данным миелограммы и тре-панобиопсии, отсутствие злокачественного поражения костного мозга, отсутствии врожденного заболевания (дискератоз, анемия Фанкони). У 10 пациентов (10,5%) приобретенная АА имела постгепатитную природу, у остальных носила идиопати-ческий характер. Тяжесть заболевания оценивалась в соответствии с модифицированными критериями СатМа: сверхтяжелая форма приобретенной АА (количество гранулоцитов в периферической крови < 0,2 • Ю'/л), тяжелая форма приобретенной АА (количество гранулоцитов в периферической крови < 0,5 • Ю'/л), средне тяжелая форма приобретенной АА (все остальные). Клинические характеристики пациентов с приобретенной АА представлены в табл. 2.

95 пациентам выполнено 113 аллогенных ТГСК (15,8% пациентов — по 2 трансплантации; 2% — по 3 трансплантации; 1% — 4 трансплантации). В качестве донора ГСК у 77 пациентов использовался НЬА-совместимый родственный донор (у 5 пациентов — сингенный донор), у 18 пациентов — НЬА-совместимый неродственный донор, у 3 пациентов в качестве донора ГСК использовался частично совместимый (Н1А 7/8) родственный донор (табл. 3).

Врожденная аплазия кроветворения — анемия Фанкони. В группу включено 20 пациентов в возрасте от 4.5 до 15 лет (медиана возраста 10 лет). Диагноз АФ у всех пациентов основывался на клинических данных, лабораторных признаках аплазии кроветворения, и был подтвержден проведением теста с диэпоксибутаном. Малые стигмы дисэмбриогенеза (микрогнатия, микроофтальмия, нарушения пигментации кожи, отставание в росте и физическом развитии) выявлялись у всех (100%) пациентов; у 25% пациентов отмечались врожденные пороки строения верхних конечностей; нарушение строения почек, не сопровождавшееся нарушением их физиологической функции отмечалось у 15% пациентов; врожденные пороки сердца выявлены у 15% пациентов; пороки строения ЖКТ отмечались у 10% пациентов; нарушение слуха — у 10% пациентов. У 2 из 20 пациентов (10%) к моменту проведения аллоТГСК отмечалась трансформация в миелодиспластический синдром (РАЕБ, РАЕБ-Т). 19 из 20 пациентов к моменту проведения аллоТГСК нуждались в заместительных трансфузиях компонентов крови, 6 больных были рефрактерны к трансфузиям тромбоконцентрата. У 20 пациентов с АФ выполнено 23 аллоТГСК (у 3 пациентов выполнена повторная аллоТГСК в связи с отторхсением трансплантата). Данные о пациентах и характеристика источника ГСК представлены в табл. 4.

Заболевания иммунной системы. В данную группу были включены 32 пациента с различными первичными иммунодефицитными состояниями (ИДС).

Характеристика больных с приобретенной апластической анемией.

Тяжесть заболевания, п (%)

Сверхтяжелая 57 (60%)

Тяжелая 33 (34,7%)

Средней тяжести 5 (5,3%)

Возраст на момент ТКМ, годы, медиана (разброс) 12(2,4-19,8)

Пол м:ж 46:49

Длительность заболевания до проведения ТГСК, мес., медиана (разброс) 5(0,27- 153,1)

Трансфузионный анамнез, п (%)

> 20 трансфузий 38 (40%)

11-20 трансфузий 42 (44,2%)

1-10 трансфузий 15 (36,8%)

нет 18 (18,9%)

Предшествующая иммуносупрессивная терапия, п (%) 52 (54,7%)

Стероиды, п (%) 14(14,74%)

Циклоспорин А, п (%) 12 (12,63%)

Комбинированная ИСТ 26 (27,37%)

Инфекции в анамнезе 57 (60%)

Грибковая инфекция, п (%) - возможный инвазивный микоз - вероятный инвазивный микоз 21 (22,1%) 8 (8,4%)

Тяжелая комбинированная иммунная недостаточность (ТКИН). Диагноз ТКИН был установлен на основании клинической картины, данных иммунологического исследования (иммунофенотипическое определение субпопуляций лимфоцитов в крови, определение количества сывороточных иммуноглобулинов); у 4 пациентов (33%) диагноз был подтвержден при молекулярно-генетическом исследовании (выявление специфической мутации). У 12 пациентов с ТКИН проведено 15 ал-лоТГСК. Данные о пациентах на момент проведения аллоТГСК представлены в табл. 5.

В качестве донора у 11 из 12 больных были использованы НЬА-гаплоидентич-ные родственные доноры (отец — 54,5%; мать — 45,5%), 1 больной был трансплан-

Характеристика источника ГСКу больных апластической анемией

Общее количество трансплантаций =113

Источник ГСК, п (%)

Костный мозг (КМ) 69 (61,6%)

СКПК 43 (37,5%)

КМ + СКПК 1 (0,9%)

НК ■ 108/кг, среднее! ст. отклонение

-КМ -СКПК 6,9±5 6,9±4,9

МНК ■ Ю'/кг, среднее± ст. отклонение

-КМ - СКПК 3,9+3,2 4,2±3,7

СБ34+ • 106/кг, среднее± ст. отклонение

-КМ -СКПК 5,»±3,9 6,95±5,9

Несовпадение донор/реципиент по полу, п (%) 64 (57,1%)

Несовпадение донор/реципиент по группе крови 51 (45,54%)

Несовпадение донор/реципиент по резус-фактору 14(12,5%)

ЦМВ статус

Донор+/реципиент+, п (%) 92 (82,14%)

Донор+/реципиент- , п (%) 1 (0,89%)

Донор-/реципиент+, п (%) 19(16,96%)

Донор-/реципиент-, п (%) 0(0%)

тирован от здорового НЬА-идентичного сибса. У 12 пациентов выполнено 15 ТГСК (в 3 случаях — повторно). При проведении гаплоидентичных аллоТГСК (больные, трансплантированные от гаплоидентичных родителей) у И из 12 пациентов проводилась Т-деплеция либо СВ34+селекция трансплантата.

Синдром Вискота-Олдрича. Проведено 6 аллоТГСК у пациентов с синдромом Вискота-Олдрича. Все пациенты были мужского пола, средний возраст к моменту диагностики заболевания составлял 9 месяцев (7—11 мес.). Диагнозу всех пациентов был установлен на основании данных клинической картины, гематологического, иммунологического обследования. Диагноз был подтвержден при молекуляр-

Клиническая характеристика пациентов с АФ

Количество пациентов 20

Пол муж — 8, жен — 12

Время от диагностики до ТГСК, мес. (медиана, разброс) 29 (3-78)

Количество трансфузий до ТГСК (среднее, разброс) 12 (4-29)

Терапия стероидами до ТГСК, п (%) 8 (40%)

Инфекции в анамнезе, п (%) 6 (30%)

Характеристика трансплантата (количество аллоТГСК — 23)

Источник ГСК, п (%)

КМ 14 (60,87%)

СКПК 7 (30,43%)

КМ+ПК 1 (4,38%)

ПК 1 (4,38%)

НК -108/кг, среднее± ст. отклонение 6,39+4,11

МНК ■ 108/кг, среднее± ст. отклонение 1,61±0,95

CD34+ • 106/кг, среднее± ст. отклонение 7,34±3,17

Несовпадение донор/реципиент по полу, п (%) 16(69,6%)

Несовпадение донор/реципиент по ABO 9(39,1%)

ЦМВ-серостатус (ЦМВ-позигивность) пациентов 20(100%)

ЦМВ-серостатус (ЦМВ-позитивность) доноров 5 (90%)

но-генетическом обследовании (снижение экспрессии белка WASP лимфоцитами крови < 10% от нормы — 6 пациентов, мутация в гене WASp экзон 3: с. 359 del А — у 3 пациентов). У всех пациентов отмечались множественные эпизоды бактериальных, грибковых и вирусных инфекций, требовавших проведения длительной антибактериальной терапии. Все пациенты нуждались в заместительных трансфузиях тромбоцитарной взвесью перед проведением аллоТГСК, у 2 пациентов (33%) отмечалась рефрактерность к трансфузиям тромбовзвеси (табл. 6).

Первичный гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз. За время исследования были проанализированы данные 11 пациентов первичным ГФЛГЦ. 10 из 11 пациентов были мужского пола, средний возраст к моменту диагностики заболевания составлял 9 мес. (2,5 мес,—7,1 лет). Диагноз у всех пациентов был установлен на основании данных анамнеза и клиники, лабораторных данных. Наследственный характер

Клиническая характеристика пациентов с ТКИН Таблица 5.

Количество больных 12

Пол м — 11, ж - 1

Возраст на момент диагностики, мес., медиана (разброс) 4(1,5-8)

Возраст на момент проведения ТГСК, мес., медиана (разброс) 8 (5-14)

Вариант заболевания, п (%)

T-B+NK- 7 (60%)

T-B-NK+ 2(16%)

T-B+NK+ 1 (8%)

T-B-NK- (дефицит ADA) 1 (8%)

T+B-NK- (синдром Омена) 1 (8%)

Инфекционные осложнения в анамнезе, п (%) 12 (100%)

Диссеминированная БЦЖ-инфекция, п (%) 4(33%)

ДМВ-статус реципиента, (нег/поз) Her-9; Поз-3

Характеристика трансплантата (всего аллоТГСК — 15)

Источник ГСК

КМ 4

СКПК И

НК • 10я/кг, среднее± ст. отклонение 7Д±5,9

С034 • 106/кг, среднее! ст. отклонение 11 ±7,32

СОЗ • 104/кг*, среднее! ст. отклонение 6,8+0,46

Методы Т-деплеции*

Негативная, п 2

Позитивная, л 10

* и случаях гаплоидентичной трансплантации

заболевания был выявлен у 3 из ] 1 пациентов (27,3%). Медиана длительности заболевания до момента проведения аллоТГСК составила 3,3 г. (0,5—10 лет). Девять из 11 пациентов (82%) перед аллоТГСК получали специфическую терапию (имму-носупрессивную + ПХТ), множественные заместительные трансфузии компонен-

Характеристика пациентов с синдромом Вискота-Олдрича

Число пациентов 6

Возраст на момент ТГСК, лет 2,5 (0,9-7,8)

Число трансфузий в анамнезе, медиана 7(1-17)

Рефрактерность к трансфузиям, п 2(33%)

Инвазивный микоз, п 2(33%)

Число ТГСК 6

Донор ГСК

Родственный КМ-2

Неродственный СКК-2 КМ - 1 ПК- 1

Характеристика трансплантата

НК ■ 108/кг, среднее! ст. отклонение 11,32±8,45

МНК ■ 108/кг, среднее± ст. отклонение 1,98±0,25

CD34+ ■ 106/кг, среднее± ст. отклонение 6,6±5,19

тами крови. У 2 пациентов (18%) к моменту проведения аллоТГСК имелись признаки вероятного ИМ, поражение ЦНС выявлены у 4 (36%) пациентов. К моменту аллоТГСКу 4 пациентов (36%) отмечалось обострение заболевания, остальные пациенты находились в состоянии ремиссии. Данные о пациентах представлены в табл. 7.

У 1 пациента, трансплантированного от гаплоидентичного родственного донора, в обоих случаях в качестве источника ГСК использовались CD34+ — селектированные СКПК.

Хроническая гранулематозная болезнь. Впервые в России выполнена аллоТГСК у пациента с хронической гранулематозной болезнью (ХГБ). Диагноз был установлен в возрасте 9 месяцев и подтвержден при проведении молекулярно-гене-тического исследования, выявлена мутация в гене CYBB: С. 1524 1527 del GACT 12 ехоп. В возрасте 11 месяцев пациент был трансплантирован от HLA-идентич-ного родственного АВО-совместимого донора. Режим кондиционирования, использованный при проведении аллоТГСК у больного с ХГБ: Треосульфан 42 гр/ кг + Флударабин 150 мг/м2 + АТГ. В качестве источника ГСК использовался КМ; в день миелоинфузии перелито НК — 4,5 • 108/кг, CD34+- 4,2 ■ 106/кг. Профилактика острой РТПХ проводилась с использованием ЦсА в дозе 1 мг/кг с —1 дня + ММФ 30 мг/кг.

Характеристика пациентов с ГФЛГЦ Таблица 7.

Количество пациентов, п 11

Возраст на момент ТГСК, годы, медиана (разброс) 2,5 (1,1-14,7)

Инфекции в анамнезе 11

Предшествующая терапия 9

Активность заболевания на момент проведения ТГСК

активация 4

ремиссия 7

Количество ТГСК 12

Донор ГСК

НЬА - совместимый родственный 3

Н1А- совместимый неродственный 7

Гаплоидентичный родственный 2

Источник ГСК

КМ 5

СКПК 6

ПК 1

НК • 108/кг, среднее±ст.отклонение 11,1±7,1

СБ34 • 106/кт, среднее±ст.отклонение 4,6±3,03

Первичный иммунодефицит с гиперсекрецией иммуноглобулина М. Впервые в России выполнены 2 аллоТГСК пациентам с первичным иммунодефицитом с гиперсекрецией иммуноглобулина М. Возраст пациентов на момент диагностики заболевания составлял 2,8 и 3,1 г. Диагноз был установлен на основании данных анамнеза, клинической картины (гипотрофия, множественные эпизоды бактериальных инфекций, включая абсцедирующие лимфадениты, деструктивную пневмонию, гнойный отит, мастоидит, склерозирующий холангит), гематологического и иммунологического обследования (агранулоцитоз, лимфоцитоз с нарушением иммунорегуляторного индекса и преобладанием Т-супрессоров, гипогаммагаобу-линэмия), и подтвержден при проведении молекулярно-генетического исследования (мутация в 1-2 экзоне гена С040Ь). К моменту аллоТГСК возраст пациентов составлял 4,1 и 5,9 лет. В качестве доноров при проведении аллоТГСК использовались Н1_А-совместимый (9/10) АВО-несовместимый ЦМВ-негативный нерод-

ственный донор, и НЬА-совместимый родственный донор, соответственно. В качестве источника ГСК использовались СКПК и КМ, соответственно; при проведении неродственной аллоТГСК для снижения вероятности развития острой РТТТХ проводилась СБ34+ селекция трансплантата. При проведении аллоТГСК было перелито: НК - 7,2 • 106/кг, С034+ 6 • 10б/кг (НСД); НК - 6,5 ■ 108/кг, СЭ34+ 3,5 • 106/кг, СБЗ - 4,7 • 107/кг (РСД).

Болезни накопления

Мукополисахаридоз I типа. Впервые в России трансплантировано 14 пациентов с МПС 1Н (синдром Гурлера). Диагноз МПС 1Н (синдром Гурлера) верифицировался на основании клинического фенотипа, данных лабораторных исследований (снижения уровня альфа-Ь-идорунидазы в крови, повышенная экскреция гепарансульфата и дермантансульфата с мочой) и определения специфической для данного заболевания мутации гена ГОиА на четвертой хромосоме в позиции 4р-16.3. У 13 пациентов выполнена одна аллоТГСК, у 1 пациента проведено две аллоТГСК от различных доноров (в связи с отторжением трансплантата после проведения первой аллоТГСК) (табл. 8).

Таблица 8.

Характеристика пациентов с МПС 1Н (синдром Гурлера)

Количество пациентов, п 14

Возраст на момент ТГСК, медиана, лет (разброс) 2 (0,9-4)

Донор ГСК

Н1_А-идентичный родственный 3

НЬА-идентичный неродственный 12*

Источник ГСК

КМ

?ЧС • 108, среднее ± ст. отклонение 7,03±4,16

СБ34 • 10б, среднее±ст. отклонение 8,30±2,51

ПК

Т^С • 108, среднее ± ст. отклонение 1,59+0,70

СБ34 ■ 106, среднее ± ст. отклонение 1,40±1,01

* — у одного пациента выполнено две аллогенные ТГСК от двух различных неродственных доноров.

Активность aL-ИД определяли в лейкоцитах крови стандартным методом с применением коммерческого хромогенного субстрата (лаборатория ДНК диагностики, МГНЦ РАМН). Активность фермента определяли у всех пациентов спустя 60, 180, и 365 дней после проведения аллоТГСК. Нормальный уровень активности aL-ИД составлял 62—175 нмоль/мг белка/18 часов. Определение суммарной экскреции гликозаминогликанов с мочой проводили по стандартной методике с использованием алъцианового синего. Для выявления распространенной мутации Q70X применяли стандартный метод полимеразной цепной реакции (ПЦР) с последующим рестрикционным анализом, для выявления редких мутаций — метод ПЦР с последующим прямым нерадиоактивным секвенированием кодирующей последовательности гена IDUA (лаборатория ДНК диагностики, МГНЦ РАМН).

Х-сцепленная адренолейкодистрофия и глобоидно-клеточная лейкодистрофия. Впервые в России проведено 3 аллоТГСК у трех пациентов с врожденной лейко-дистрофией. Возраст пациентов на момент проведения аллоТГСК составлял 6 лет, 2 года и 12 лет; все пациенты были мужского пола. Диагноз заболевания (поздняя ювенильная форма глобоидно-клеточной лейкодистрофии (1 пациент) и Х-сцепленная адренолейкодистрофия (2 пациента)) был установлен в возрасте 4,2, 1,5 и 7 лет, соответственно и был подтвержден на основании характерных общемозговых и очаговых неврологических нарушений, молекулярно-генетическом обследования (снижение уровня галактоцереброзидазы (глобоидно-клеточная лейкодистрофия) и увеличенным содержанием жирных кислот с очень длинной цепью (Х-сцепленная адренолейкодистрофия), изменений в ЦНС при проведении визуализации (MP-картина лейкоэнцефалопатии с поражением белого вещества те-менно-затылочных долей головного мозга). К моменту аллоТГСК у двух пациентов отмечался выраженный психо-моторный дефицит (нарушение слуха, походки, спастические парезы и др.).

У всех пациентов в качестве источника ГСК перед проведением аллоТГСК использовался костный мозг, полученный от HLA-совместимых (10/10; 10/10 и 9/10, соответственно) неродственных доноров. Характер неврологических изменений после выполнения аллоТГСК оценивали на основании динамики общемозговой и очаговой симптоматики и MP-визуализации ЦНС спустя 1 г. после выполнения аллоТГСК.

Мониторинг и сопроводительная терапия при проведении аллогенной ТГСК

Все трансплантированные пациенты находились в условиях стерильной изоляции (ламинарные боксы; палаты, оборудованные НЕРА-фильтрами) с момента начала кондиционирования до выхода из аплазии при отсутствии симптомов острой РТПХ либо других осложнений. Всем больным проводили селективную деконта-минационную терапию с целью профилактики развития бактериальных, грибковых и вирусных осложнений в течение раннего посттрансплантационного периода до восстановления количества гранулоцитов в периферической крови выше 500/ мкл, при отсутствии симптомов течения инфекции и признаков острой РТПХ; при развитии признаков острой РТПХ и системной терапии стероидами — до полной

отмены иммуносупрессивной терапии. Всем пациентам проводили профилактику реактивации герпетической инфекции.

Всем больным проводили еженедельный мониторинг реактивации ЦМВ инфекции методом качественного или количественного ПЦР после выхода больного из аплазии. В случаях реактивации ЦМВ (число копий ЦМВ >500/мкл крови) начиналась упреждающая терапия. Критериями прекращения упреждающей терапии служили однократный отрицательный количественный анализ ЦМВ в периферической крови.

Приживление трансплантата и оценка химеризма. Днем восстановления гра-нулоцитопоэза считался первый из трех последовательных дней, когда количество гранулоцитов в периферической крови превысило 500/мкл. Днем восстановления тромбоцитопоэза считался первый день повышения уровня тромбоцитов в периферической крови выше 20 тыс/мкл в отсутствии заместительных трансфузий.

Оценку химеризма проводили с использованием стандартных цитогенети-ческих методов в случае несовпадения пары донор/реципиент по половому признаку, либо методом ПЦР с оценкой полиморфизма последовательности вариабельных участков генома. Используемая методика оценки донорского химеризма методом ПЦР включала определение доли собственных клеток крови реципиента в крови и костном мозге после трансплантации с использованием коммерческого набора для определения химеризма производства Центра молекулярной генетики, позволяющий анализировать 9 локусов коротких тандемных повторов ^ТК). Полный донорский химеризм констатировали при достижении не менее 98% клеток, имевших донорское происхождение.

Терапия инфекционных осложнений. Всем больным, находящимся в состоянии индуцированной аплазии кроветворения, назначали эмпирическую терапию антибактериальными препаратами широкого спектра действия в случаях развития фебрилитета. При сохранении фебрилитета более 96 часов к терапии добавлялся системный противогрибковый препарат. В случаях микробиологической идентификации источника фебрилитета, терапия подбиралась в зависимости от чувствительности к ней патогенного микроорганизма.

Острая реакция «трансплантат против хозяина». Выраженность острой реакции «трансплантат против хозяина» (РТПХ) определялась на основании международных классификаций (СЯискЬег^ Н. ег а!., 1994).

Хроническая реакция «трансплантат против хозяина». Проявления хронической РТПХ характеризуются клиническими изменениями, патогномоничными для ряда аутоиммунных заболеваний с поражением в первую очередь соединительной ткани. Согласно клинико-патологической классификации хроническая РТПХ подразделялась на локализованную и экстенсивную формы. Локализованная форма характеризуется ограниченным кожным поражением или печеночной дисфункцией. Экстенсивная форма хронической РТПХ характеризуется генерализованным поражением кожи или печеночной дисфункцией в сочетании с локальным поражением кожи, или одним из этих параметров в сочетании с хроническим активным гепатитом или циррозом печени, поражением глаз, поражением слюнных желез и слизистых рта, вовлечением других органов.

Терапия острой и хронической реакции «трансплантат против хозяина». Все больные с симптомами развития острой РТПХ получали терапию стероидными гормо-

нами в дозе 1—2 мг/кг/сутки в расчете по преднизолону в качестве терапии первой линии. Длительность терапии стероидами составляла как минимум 10 дней после разрешения всех симптомов острой РТПХ с постепенным снижением дозы на 25% в неделю. В случае развития острой РТПХ, рефрактерной к терапии стероидами (отсутствие полного разрешения всех симптомов в течение 7 дней терапии, либо отсутствие улучшения клинического состояния больного в течение 3 дней терапии, либо прогрессия заболевания на фоне терапии), больные получали лечение с использованием высоких доз стероидов (5—10 мг/кг/сут), антитимоцитарного глобулина, ММФ, моноклональных антител, химиотерапии.

Лечение хронической РТПХ включало длительную иммуносупрессивную терапию, а также симптоматическую сосудистую и местную терапию, фотоферез лимфоцитов крови.

Оценка токсичности проводимой терапии. Выраженность токсичности, ассоциированной с проводимой терапией (режим-ассоциированная токсичность), определялась в соответствии с классификацией ранней органной токсичности при проведении аллоТГСК у детей (ВаШиги А. й а1., 2002).

Статистическая обработка материала

Для статистического анализа результатов исследования была создана оригинальная компьютерная база основных показателей на основе программы Microsoft Excel 2008. Основные анализируемые показатели представлены в виде средних величин либо медиан, с указанием разброса и среднестатистического отклонения. Для анализа данных использовали параметрические и непараметрические методы статистической обработки Для сравнительной оценки категорийных и временных переменных использовали методы Фишера и Уилкоксона соответственно. Общая выживаемость (overall survival, OS) определена для всех пациентов как продолжительность наблюдения от даты включения в исследование (даты проведения аллоТГСК) до даты смерти от любых причин. В том случае, если было неизвестно, жив пациент или умер на момент окончания исследования, при построении кривой цензурировалась дата последнего наблюдения. Остальные пациенты цен-зурировались как живые на момент окончания исследования. Бессобытийная выживаемость (event free survival, EFS) определена для всех пациентов как продолжительность наблюдения от даты начала терапии (проведения аллоТГСК) до момента констатации отторжения трансплантата, рецидива, развития вторичного клональ-ного осложнения или смерти от любых причин, в зависимости от того, какое событие наступило первым. Смерть до приживления трансплантата была отнесена к ранней смертности. В том случае, если ни одно из перечисленных событий не наступило к моменту окончания исследования, при построении кривой цензурировалась дата последнего наблюдения в ремиссии; это же правило распространялось на пациентов, выбывших из исследования - цензурировалась дата последнего наблюдения. Общая и бессобытийная выживаемость оценивались по методу Каплана-Майера. Сравнение показателей выживаемости проводили с использованием логарифмического рангового теста. При проведении монофакторного и

мультифакторного анализа использовался факториальный анализ ANOVA. При сравнении полученных данных уровень достоверности был принят равным р<0,05. Полученные данные обработаны с использованием программного обеспечения StatSOFT 7.2 для Windows (StatSoft Russia, www.statsoft.ru).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

С 1994 по 2010 гг. выполнено 192 аллоТГСК у 165 пациентов с врожденными и приобретенными незлокачественными заболеваниями кроветворной и/или иммунной систем, что составило 32% от общего числа трансплантированных за этот период времени пациентов.

08 пациентов с врожденными и приобретенными незлокачественными заболеваниями кроветворной и/или иммунной систем после проведения аллоТГСК составила 77%, кумулятивная вероятность длительной 05 в зависимости от диагноза представлена на рис. 1.

100%

90%

80%

70%

Л ь 60%

о

2 <а 50%

ш

X 40%

аз

30%

20%

10%

0%

К »

ъ-

Агрессии Kpasei «зрения 81±9£

Болезни накоплений 74±I!% : — —

.ИДС48±?% -/-['л?-'^

О 20 40 60 80 100 120 140 160 180 200 ...... ... . Время после аллоТГСК

Рисунок ].

Общая выживаемость пациентов с незлокачественными заболеваниями после аллоТГСК

Приобретенная апластическая анемия. АллоТГСК выполнена в качестве терапии первой линии у 46 пациентов с АА (48%); 37 пациентов перед проведением аллоТГСК получали монокомпонентную иммуносупрессивную терапию (ЦсА, кор-

тикостероиды); 21 пациент с приобретенной АА были трансплантированы после проведения комбинированной иммуносупрессивной терапии.

При медиане срока наблюдения после проведения аллоТГСК равной 37 мес. (2—198 мес.) кумулятивная 10-летняя ОБ пациентов с приобретенной АА равнялась 85+3,5%, бессобытийная 10-летняя выживаемость (ЕРБ) составила 64±6% (рис. 2). Полученные результаты, учитывая гетерогенность популяции и выраженность сопутствующих осложнений, сопоставимы с данными, опубликованными в международных исследованиях (Ва^а1иро А, 2000).

100% so% ео%

70%

„ ,ео% В

I 60%

з 40%

■ ш

30% 20% 10% 0%

О 20 40 60 ВО 100 120 140 160 180 200 Врем» пост« агсюТГСК, «ее

Рисунок 2.

Общая (OS) и бессобытийная (EFS) выживаемость пациентов с приобретенной АА после проведения аллоТГСК

В ходе исследования мы оценивали влияние различных факторов риска на выживаемость пациентов с приобретенной АА. 05 не зависела от степени тяжести заболевания на момент проведения трансплантации (р=0,20) (рис. 3).

Не выявлено достоверной зависимости между ОБ у пациентов с приобретенной ААи их возрастом (< 10 лет, > 10 лет) на момент проведения аллоТГСК (р=0,65). Выявлены тенденции к зависимости 08 от времени, прошедшего между диагностикой заболевания и проведением аллоТГСК (р=0,05) (рис. 4), и от наличия активного инфекционного процесса на момент проведения аллоТГСК (да/нет; 90,0+4%, 66,0+10%; р=0,06).

При сравнении вероятности 10-летней ОБ и ЕББ пациентов с приобретенной АА после проведения аллоТГСК не выявлена достоверных различий в зависимости от типа донора (родственный совместимый донор-РСД, неродственный совместимый донор-НСД; 05: 85±4%, 88±8%, р=0,14; ЕИБ: 65±5%, 66+20%;

80% ^ _ 70%

л 60% • с

1 50% •

а

а «%.

30% 20% -10% ■

0%-'-•-'-•--

О 20 40 60 80 100 120 140 160

Время после алпоТПЖ мей

Рисунок 3.

05 пациентов с приобретенной АА в зависимости от тяжести заболевания

р=0,38). Хотя небольшое число пациентов и меньший срок наблюдения ограничивает статистическую силу исследования, можно считать, что проведение ал-лоТГСК от НСД у пациентов в детском и юношеском возрасте является высоко эффективным методом терапии.

Важным и не решенным до конца вопросом остается выбор источника ГСК при проведении родственных аллоТГСК у пациентов с приобретенной АА. Преимущества СКПК, показанные при проведении аллоТГСК у пациентов со злокачественными заболеваниями, могут оказывать негативное влияние при проведении трансплантаций у пациентов с не злокачественными заболеваниями. Выбор источника ГСК не оказывал влияния на ОБ пациентов с приобретенной АА после проведения аллоТГСК (КМ: 86±5%, СКПК: 89±4% р=0,98).

05 пациентов с АА, у которых стойкое восстановление гематопоэза было достигнуто после выполнения первой аллоТГСК, составила 89±5%, по сравнению с 73±11% у пациентов после проведения повторной аллоТГСК; выявленные различия достигали статистической достоверности (р=0,04) (рис. 5).

Развитие острой РТПХ после проведения аллоТГСК оказывало влияние на общую выживаемость пациентов с приобретенной АА после проведения аллоТГСК. Общая выживаемость пациентов, у которых не было отмечено развития острой РТПХ после проведения аллогенной трансплантации, составила 85+5%; при развитии острой РТПХ 1-Й стадии выживаемость составила 90+5%. Развитие тяжелых форм острой РТПХ (>П стадии) приводило к снижению общей выживаемости после проведения аллоТГСК до 63±17% (рис. 6).

89%±4%

р- с .20:

7 г>лт,

— сверхтяжелая

- - тяжелая

—> ......средней тяжести

180

100%

70% „ Е0%

«О

I

I 50% з

| 40% 30%' 20% 10% 0%

н„г

75,1%18%

0 20 40 60 ВО 100 120 140 1Б0 1ВО 200 Врем» госле амоТГСК, мес

- более 3 месяцев • менее 3 месяцев

Рисунок 4.

Зависимость ОБ пациентов с приобретенной АЛ от сроков ожидания аллоТГСК

100% 30% В0% 70% £ Б0%

0

1 50%

I «0*

30% 20% 10% 0?

пеэаичгая ТГСК ■ 69%±5%.

пошорная ТГСК -73%±11%

0 20 40 60. ВО 100 120 140 160 180 200

Время гюсэте аллоТГСК. иее

Рисунок 5.

Общая выживаемость у пациентов с приобретенной АА после выполнения повторной аллоТГСК

100% ¡50% В<3% 70% 60% SQ% 40% 30% 209-4 10% 0%

ao"/,±s%

D

aa»/»±s%

• РТПХ D C1) РТПХ1-И (2) РТПХН1 <3)

pt-2 :»0,S3 pl-3 «O.OT

20 40 СО ВО 100 120 140 100 180 200 время псг-яе ая/ютгск, мес

Рисунок 6.

Влияние острой РТПХна OS пациентов с приобретенной АА

Раз витие хронической РТПХ не оказывало достоверного влияния на общую выживаемость пациентов с приобретенной АА после проведения аллоТГСК (90±7%, 85+4%; р=0,37).

Влияние режима кондиционирования на выживаемость пациентов с приобретенной АА. Разработанный группой Storb et al. (Storb R. et al., 2001) режим кондиционирования на основе циклофосфамида и АТГ до настоящего времени считается «золотым стандартом» при выполнении аллоТГСК у пациентов с приобретенной АА. Однако, обеспечиваемая данным режимом кондиционирования иммуносу-прессия не всегда адекватна для достижения приживления трансплантата, особенно в случае аллоиммунизации больного до проведения аллоТГСК; вероятность не приживления трансплантата сохраняется на уровне 5—8%, также сохраняется повышенный риск развития поздних дисфункций трансплантата. У пациентов с приобретенной АА, трансплантированных от HLA-совместимого родственного донора был проведен анализ влияния использованного режима кондиционирования на общую выживаемость. Общая выживаемость оценивалась у 60 пациентов, получивших в качестве предтрансплантационного кондиционирования комбинацию Цф 200 мг/кг + АТГ (п=24) либо Цф 100 мг/кг + Флу 100 мг/м2 + АТГ (п=36). Выявлено статистически достоверное увеличение общей выживаемости при использовании в качестве режима кондиционирования комбинации Цф 100 мг/кг + Флу 100 мг/м2 + АТГ (90±5%, 74±9%; р=0,03) (рис. 7).

Токсичность высоких доз Цф можно расценивать как минимальную, однако, его использование сопряжено с рядом ранних и поздних побочных проявлений: тошнотой, рвотой, аллопецией, синдромом неадекватной секреции антидиуретического гормона, геморрагическим циститом и гонадальной дисфункцией. Более того, требуется учитывать вероятность повышения риска развития вторичных

100% 90% 60% 70%

& 60%

У

I 50%

I

| 40% 30% 20% 10% 0%

О

«■лу^ЦФ+АТГ- ВО%*5%

ЦФ+А.ТГ ~ ?4%±3%

р» (5,01

20 40

ВО Ю 100 • Вреия пхпе апгмТГСК, мес

120 ИР 160

Рисунок 7.

Влияние режима кондиционирования на 05 пациентов с приобретенной АА

опухолей, особенно при использовании алкилирующих препаратов у детей раннего возраста (5оше О. й а1, 1991). Использование режима кондиционирования со сниженной дозой Цф (100 мг/кг) при проведении аллоТГСК от РСД у пациентов с приобретенной АА, позволила статистически достоверно снизить частоту, тяжесть и длительность течения мукозита (р=0,03, 0,02 и 0,0003, соответственно) по сравнению с пациентами, получавшими кондиционирование стандартными дозами Цф (200 мг/кг). Остальные проявления ранней органной токсичности статистически достоверно не различались (все р>0,05) (табл. 9).

Приживление трансплантата и кинетика восстановления гемопоэза

^ пациентов с приобретенной АА

Первичное приживление трансплантата после проведения аллоТГСК у пациентов с приобретенной АА отмечено в 93% случаев (88 из 95 пациентов, 111 из 123 аллоТГСК), медиана времени восстановления гранулоцитопоэза составила 18 дней (4—34 дня). Первичное восстановление тромбоцитопоэза после проведения аллоТГСК отмечено у 84% пациентов (80 из 95 пациентов, 103 из 123 аллоТГСК) с приобретенной АА, медиана времени составила 22 дня (7—190 дней).

Вероятность приживления трансплантата не зависела от тяжести АА, типа донора, источника ГСК, количества трансфузированных НК, количества трансфу-зированных С034+ клеток, количества трансфузий до выполнения аллоТГСК, совпадения пары донор/реципиент по половому признаку (все р>0,05). Выявлена зависимость между вероятностью восстановления гранулоцитопоэза и проведе-

Таблица 9.

Ранняя токсичность у пациентов с приобретенной АА в зависимости от режима кондиционирования

Проявления токсичности аллоТГСК ЦФ200+АТГ (п=24) Флу100+ЦФ100+ АТГ (п=36) Р

Мукозит 20 12 0,03

1 степень 12 10 0,18

2—3 степень 8 2 0,02

Длительность течения мукози-та, дни (медиана, разброс) 6 (0-22) 5(0-17) 0,0003

Энтероколит 10 9 0,24

1 степень 10 9 0,24

2—3 степень 0 0 -

Токсический гепатит 2 4 0,56

Нефротоксичность И 21 0,38

1 степень 10 20 0,35

2—3 степень 1 1 0,65

Геморрагический цистит 1 3 0,49

1 степень 1 3 0,49

2—3 степень 0 0 -

РДС 0 2 0,37

цнс 1 0 0,41

нием иммуносупрессивной терапии до выполнения алпоТГСК (р=0,02), наличием активного инфекционного процесса на момент выполнения аллоТГСК (р=0,01), совпадением пары донор/реципиент по группе крови (р=0,04), а также между вероятностью восстановления гранулоцитопоэза и наличием активного инфекционного процесса на момент выполнения аллоТГСК (р=0,03). Развитие острой РТПХ и использование Мтх в составе режимов профилактики замедляли скорость восстановления гемопоэза (табл. 10).

У пациентов с приобретенной АА, трансплантированных от РСД оценена вероятность приживления трансплантата в зависимости от использованного режима кондиционирования. Вероятность восстановления гранулоцитопоэза достоверно не различалась при использовании режимов кондиционирования в составе Цф +

Таблица 10.

Восстановление гемопоэза у пациентов с приобретенной АА после проведения ал-лоТГСК

Фактор Восстановление гранулоциопоэза>500/мкл Восстановление тромбо- цитопоэза >20 тыс/мкл

Вероятность Срок, дней Вероятность Срок, дней

Тяжесть АА Сверхтяжелая (п=57) Тяжелая (п=33) Средней тяжести (п=5) 0,93 0,91 1,00 р=0,37 18,2±5,2 18,3+5,3 18,615,3 р=0,78 0,82 0,85 1,00 р=0,36 27,7126,5 28,3+26,6 30,3124,0 р=0,86

Тип донора РСД (п=77) НСД (п=18) 0,83 0,94 Р=0,12 18,14+5,26 18,6±5,34 р=0,79 0,75 0,83 р=0,24 29,66+29,24 20,6319,44 р=0,22

Источник ГСК КМ (п=69) СКПК (п=43) 0,91 0,86 р=0,21 19,45+4,76 16,19+5,47 р=0,08 0,83 0,84 р=0,45 25,64+17,63 24,24125,14 р=0,24

Доза НК >5 х 108/кг (п=54) <5 х 108/кг (п=59) 0,85 0,9 р=0,21 17,11+5,68 18,23±4,51 р=0,32 0,80 0,81 р=0,45 25,04+21,68 27,67118,98 р=0,15

Доза СБ34+ >5 х 106/кг (п=32) <5 х 106/кг (п=27) 0,94 0,96 р=0,36 16,67+5,01 17,5815,14 р=0,66 0,88 0,96 р=0,14 24,43+15,12 27,07124,04 р=0,85

Специфическая терапия до ТГСК Да (п=52) Нет (п=43) 0,86 0,98 р=0,02 18,2+5,3 18,2+5,2 р=0,5 0,79 0,9 р=0,06 28,9127,1 28,0126,7 р=0,43

Трансфузии до ТГСК >20 трансфузий (п=38) <20 трансфузий (п=57) 0,87 0,95 р=0,08 18,2+5,3 18,2+5,2 р=0,5 0,79 0,86 р=0,19 28,2126,8 28,2126,5 р=0,5

Инфекционный статус на момент ТГСК Есть активная инфекция (п=57) Нет инфекции (п=38) 0,86 1,0 р=0,01 18,2+5,2 18,215,4 р=0,5 0,77 0,92 р=0,03 28,0+26,7 29,1127,2 р=0,42

Несовпадение донор/

реципиент по полу 0,89 18,3±5,1 0,8 28,6±26,9

Да (п=70) 0,91 18,3±5,4 0,89 29,0±27,7

Нет (п=43) р=0,37 р=0,5 р=0,11 р=0,47

Несовпадение донор/

реципиент по

группе крови 0,82 18,8±5,5 0,79 28,6+26,9

Да (п=56) 0,93 17,9+4,8 0,84 28,5+27,0

Нет(п=57) р=0,04 р=0,18 р=0,25 р=0,48

Профилактика оРТПХ

+Мтх (п=35) 0,83 19,83+3,69 0,69 30,67±16,4

-Мтх (п=60) 0,87 17,57±5,67 0,82 27,25±29,57

р=0,3 р=0,01 р=0,07 р=0,005

Развитие оРТПХ

<11 стадии (п=76) 0,84 18,2316,9 0,80 21,1±1,8

>11 стадии (п=37) 0,95 17,9±5,4 0,81 44,3+5,9

р=0,05 р=0,61 р=0,45 р=0,004

АТГ либо Флу + Цф + АТГ. Вероятность восстановления тромбоцитопоэза и достижения трансфузионной независимости была достоверно выше при использовании комбинации Флу + Цф + АТГ (р=0,008). Вероятность приживления трансплантата была ниже при использовании режимов кондиционирования, включавших средние и высокие дозы Бу (р=0,009).

Включение в состав кондиционирования торако-абдоминального облучения (ТАО) в дозе 2 Гр приводило к увеличению вероятности стойкого первичного приживления трансплантата у пациентов с приобретенной АА, трансплантированных от НСД, хотя выявленные различия не достигали статистической достоверности (с/без ТАО; 93%, 33%; р=0,11). При проведении сингенных трансплантаций у пациентов с приобретенной АА с использованием режима кондиционирования, не содержавшего Цф, вероятность первичного приживления трансплантата и достижения трансфузионной независимости составила 100% (5 из 5 пациентов; 6 из 6 аллоТГСК). Медиана срока восстановления гранулоцитопоэза составила 16 дней (4—27 дней), тромбоцитопоэза — 20 дней (9—22 дней). При оценке влияния различных режимов кондиционирования, использованных при проведении родственных аллоТГСК, выявлено уменьшение времени, необходимого для восстановления гранулоцитопоэза при использовании комбинации Флу + Цф + АТГ по сравнению с комбинациями Бу + Цф (р=0,005) и АТГ + Цф (р=0,03). Различий в скорости восстановления тромбоцитопоэза в зависимости от режима кондиционирования не выявлено.

Характеристика проявлений острой РТПХу пациентов с приобретенной АА

Частота развития острой РТПХ у пациентов с приобретенной АА составила 47%, частота развития тяжелых форм острой РТПХ (>Н стадии) составила 7%. Ме-

диана срока возникновения симптомов острой РТПХ составила 20,5 дней после аллоТГСК (7—95 дней). Преобладающей формой течения острой РТПХ являлась кожная (42% случаев), частота встречаемости кишечной формы острой РТПХ составила 21%, частота развития печеночной формы острой РТПХ — 6%. Изолированное поражение одного органа-мишени отмечено в 30% случаев, у остальных пациентов имело место сочетанное вовлечение нескольких органов-мишеней (табл. 11). Вероятность развития тяжелых форм острой РТПХ (>П стадии) не различалась при проведении аллоТГСК от различных типов доноров ГСК (РСД, НСД; 7,06%, 9,52%; р=0,70).

При сравнении сроков развития симптоматики, характерной для острой РТПХ, не выявлено достоверных различий в зависимости от типа донора (РСД, НСД; 29,08-±16,7 дней, 20,60± 12,05 дней; р=0,09). Длительность течения острой РТПХ также не зависела от типа донора (РСД, НСД; 33,34±30, 40 дней, 23,99±13,83 дней; р=0,94).

Вероятность развития острой РТПХ всех стадий у пациентов с приобретенной АА после проведения аллоТГСК была выше при использовании НСД (РСД, НСД; 44,71%, 71,43%; р=0,04) (рис. 8). Частота развития острой РТПХ не зависела от совпадения пары донор/реципиент по половому признаку (р=0,7) и группам крови (Р=0,8).

Проведенный анализ не выявил различий в частоте развития острой РТПХ после аллоТГСК от Н1-А-совместимого родственного донора в зависимости от использованного источника ГСК (РСД: КМ, СКПК; 41,51%, 41,03%; р=0,87); (НСД: КМ, СКПК; 75,0%, 80,0%; р=0,68). При сравнении длительности клинических проявлений острой РТПХ не выявлено различий при проведении аллоТГСК с использованием РСД либо НСД (РСД, НСД; 32,33±28,96 дней, 33,34±23,99 дней; р=0,62). Не выявлено корреляций между вероятностью развития стероид-рефрактерной острой РТПХ и типом донора (РСД, НСД; р=0,59), либо источником ГСК (КМ, СКПК; р=0,47).

Эффективность различных режимов профилактики острой РТПХ

У пациентов с приобретенной АА проводился сравнительный ретроспективный анализ эффективности использования различных режимов профилактики развития острой РТПХ. У 54 пациентов, после родственной аллоТГСК, проводилось сравнение эффективности 3 режимов профилактики: ЦсА 3—5 мг/кг/сут в/в + метотрексат (Мтх) 10-15 мг/м2 (День+1), 10 мг/м2 (Дни+4 и +7); ЦсА 3-5 мг/кг/ сутв/в + метотрексат (Мтх) 10—15 мг/м2 (День+1), 10 мг/м2 (Дни+4 и +7) + дакли-зумаб 1 мг/кг (День+1, +4 и +14); ЦсА 3 мг/кг/сут в/в + микофенолята моффетил (ММФ) 30 мг/кг/сут. Все группы сравнения были сбалансированы по демографическим и клиническим признакам (табл. 11). Во всех группах сравнения анализировались результаты проведения первой аллоТГСК. В качестве контрольной группы использовали данные о пациентах, получивших режим профилактики развития острой РТПХ в составе ЦсА/Мтх. Выявлено достоверное увеличение времени восстановления тромбоцитопоэза после аллоТГСК при использовании комбинации ЦсА/Мтх по сравнению с ЦсА/ММФ (р=0,01). Достоверных различий в тяжести и длительности течения острой РТПХ при использовании различных режимов профилактики не выявлено (табл. 12). Достоверного различия в частоте развития

Таблица 11.

Характеристика тяжести острой РТПХу пациентов с приобретенной АА

Степень РТПХ (всего ИЗ аллоТГСК) НЬА- совместимый родственный донор, п=92 НЬА- совместимый неродственный донор, п=21 Р

Кожа

1 степени 15 4 0,51

2 степени 16 9 0,06

3 степени 3 1 0,57

4 степени 0 0 -

жкт

1 степени 8 3 0,36

2 степени 5 1 0,69

3 степени 3 1 0,57

4 степени 2 1 0,67

Печень

1 степени 4 0 0,45

2 степени 2 0 0,67

3 степени 1 0 0,82

4 степени 0 0 -

Стадии РТПХ

I 12 7 0,07

II 22 7 0,33

III 4 1 0,65

IV 2 1 0,47

острой РТПХ с использованием сравниваемых режимов профилактики не выявлено (ЦсА/Мтх, ЦсА/Мтх/даклизумаб; 50%, 54%; р=0,62); (ЦсА/Мтх, ЦсА/ММФ; 50%, 44%; р=0,22) (рис. 9).

Также не выявлено различия в ОБ (ЦсА+Мтх, 80± 11%; ЦсА+Мтх+даклизумаб, 74±9%; ЦсА+ММФ, 87±8%; р=0,27) и ЕББ (ЦсА+Мтх, 49±13%; ЦсА+Мтх+дакли-зумаб, 59±15%; ЦсА+ММФ, 63+19%; р=0,12) в зависимости от использованного режима профилактики острой РТПХ (Рис. 10).

р= 0,04

J?

0 20 40 60 80 100 120 140 Время посла аплоТГСК, дни

Рисунок 8.

Развитие острой РТПХу пациентов сААв зависимости от донора ГСК

РСД нед

Характеристика проявлений хронической РТПХ у пациентов с приобретенной АА после проведения аллоТГСК

Вероятность развития хронической РТПХ оценивалась у всех пациентов с приобретенной АА, срок наблюдения за которыми после проведения аллоТГСК превышал 100 дней (п=83). Вероятность развития хронической РТПХ после проведения аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток составила 26% (22 пациента). У 3 пациентов признаки хронической РТПХ развились de novo, у оставшихся 19 пациентов им предшествовало течение острой РТПХ. Локализованное кожное поражение отмечено у 8 пациентов, экстенсивное течение — у 14 пациентов.

При сравнении вероятности развития хронической РТПХ у пациентов с приобретенной АА в зависимости от типа донора (РСД, НСД) достоверного различия не выявлено (23%, 39%; р=0,08). Вероятность развития и тяжесть течения хронической РТПХ у пациентов после проведения аллоТГСК от РСД не зависели от использованного источника ГСК (КМ, СКПК) (все р>0,05). При проведении аллоТГСК от НСД отмечено достоверное увеличение вероятности развития (р=0,-02) и тяжести течения хронической РТПХ при использовании СКПК (р=0,04). Единственным фактором, достоверно влиявшим на вероятность развития хронической РТПХ после проведения аллоТГСК у пациентов с приобретенной АА являлось течение острой РТПХ (р=0,001); такие факторы несовпадение пары донор/ реципиент по половому признаку, группе крови, трансфузионный анамнез, использованный режим кондиционирования, доза трансфузированных НК, режим

Таблица 12.

Сравнительные характеристики пациентов с приобретенной АА при использовании различных режимов профилактики развития острой РТПХ

Кол-во пациентов (п = 54) ЦсА/М1х ЦсА/Мтх/ даклизумаб ЦсА/ММФ Р Р*

15 13 26

Средний возраст, лет (разброс) 13(4-16) 12(8-19) 12(3-18) 0,68 0,87

Пол, (м/ж) 8/7 8/5 14/12 0,53 0,60

Несовпадение пары донор/реципиент по полу 9 12 15 0,33 0,57

Несовпадение пары донор/реципиент по группе крови 6 3 14 0,39 0,42

Длительность заболевания до выполнения аллоТГСК, месяцы 18 (1,3-7) 9(1,6-61) 23 (1,1-142) 0,74 0,8

Политрансфузированные пациенты 3 3 7 0,61 0,50

Источник ГСК, п. КМ СКПК 10 5 8 7 19 7 0,57 0,37 0,53 0,50

Вероятность приживления трансплантата 0,80 1,0 0,96 0,45 0,17

Скорость восстановления гранулоцитопоэза (>500/ мкл), дней 18.67±3.37 20.0±3.51 18.67±3.37 0,19 0,16

Скорость восстановления тромбоцитопоэза (>20 тыс/мкл), дней 32.25±6.20 23.55+6.78 20.27±7.56 0,07 0,01

о РТПХ >11 стадии 0,07 0,15 0 0,48 0,38

Длительность острой РТПХ, дни 39,8±26,3 39,9±20,49 31,4+27,2 0,5 0,17

р — сравнение групп ЦсА/Мтх и ЦсА/Мтх/даклизумаб р* — сравнение групп ЦсА/Мтх и ЦсА/ММФ

100 80 ао

х"

|5 70 о

| ВО

'К

т ■"* а.

§40 ■а

¡е

§ зо:

а. ги

ш20 10

|

ЦЬА/Селл-септ (2) ЦсА/Ми* даете-умаб (3}

р(1-2) = 0,22

р(1-3) * 0,62

Л\ 4П 60 80 100 1211 140 Врвч'Я посла аппоТРСК, дни

Рисунок 9.

Развитие острой РТПХ в зависимости от использованного режима профилактики

0$

|40 I 3 1 I ¡'С ] л (П N !

1Щ'.

а?, и,.

8

' чг.

ИШ 111

» 1,1.« на !>,- I в

Рисунок 10.

Влияние режима профилактики острой РТПХ на ОБи ЕРБу пациентов с АЛ

профилактики развития острой РТПХ не влияли на вероятность развития хронической РТПХ (все р>0,05). Медиана продолжительности терапии хронической РТПХ составила 10,5 мес. (5-17 мес.). Статистически достоверных различий в про-

должигельности терапии хронической РТПХ в зависимости от типа донора ГСК не выявлено (РСД, НСД; 9,93±3,79 мес., 12,63±3,96 мес.; р=0,13).

Инфекционные осложнения пациентов с приобретенной АА после проведения аллоТГСК

Частота развития фебрилыюй лихорадки на фоне нейтропении, потребовавшей применения антибактериальных препаратов широкого спектра действия, составила 73%. Медиана продолжительности фебрильной нейтропении у пациентов с приобретенной АА после проведения аллоТГСК составила 9 дней (2-39 дней). Не выявлено различий в длительности инфекционных осложнений в зависимости от типа донора и источника ГСК (РСД: КМ, СКПК, 13,11+7,40 дней, 13,77±7,44, р=0,82); (НСД: КМ, СКПК, 9,75±4,79 дней, 8,22±5,80 дней, р=0,40). Частота развития вероятных инвазивных микозов (преимущественно, инвазивный аспергил-лез) после проведения аллоТГСК составила 14% (13 из 95 пациентов). Вероятность развития инвазивного микоза достоверно не зависела от тяжести заболевания на момент проведения аллоТГСК, использования глюкокоргикоидов до проведения аллоТГСК, развития острой РТПХ (все р>0,05).

Все пациенты с приобретенной АА (100%) на момент выполнения аллоТГСК были ЦМВ-позитивны. Частота реактивации ЦМВ-инфекции после проведения аллоТГСК составила 42%. Пациенты с приобретенной АА после аллоТГСК от НСД 1гуждались в более длительном лечении ЦМВ инфекции, выявленные различия достигали статистической достоверности (РСД, НСД; 25,33±10,9 дней, 41,56±22,26 дней; р=0,003).

Отторжение/дисфункция трансплантата после проведения аллоТГСК у пациентов с приобретенной АА

Частота развития отторжения/вторичной дисфункции трансплантата у пациентов с приобретенной АА составила 23%. Вероятность развития отторжения/ дисфункции трансплантата не зависела от типа донора (РСД — 23%, НСД — 17%; р=0,12) и источника ГСК (КМ, СКПК; р=0,44). Не выявлено различия в вероятности развития отторжения/вторичной дисфункции трансплантата у пациентов с приобретенной АА, трансплантированных от НЬА-совместимого родственного донора в зависимое™ от использованного режима кондиционирования (Цф+АТГ, Флу+Цф+АТГ; р=0,32) либо режима профилактики острой РТПХ (ЦсА+ММФ, ЦсА+Мтх; р=0,48). Проведение монофакторного анализа не выявило корреляции между вероятностью развития отторжения/дисфункции трансплантата и различием пары донор/реципиент по половому признаку, группе крови, дозой транс-фузированных НК, степенью аллоиммунизации (все р>0,05). Мониторинг пост-трансплантационого химеризма проводился у 54 пациентов с приобретенной АА (57% от общего числа пациентов), срок наблюдения за которыми после проведения аллоТГСК превышал 30 дней. На сроках наблюдения, составлявших 1—2 мес. после аллоТГСК, лишь у 14 пациентов (14%) отмечался смешанный химеризм, при

этом недостаточность функции трансплантата отмечалась у 3 пациентов. Спустя 3—6 мес. после проведения аллоТГСК вероятность сохранения полного донорского химеризма составляла 81%, при этом персистенция смешанного химеризма достоверно коррелировала с развитием вторичной недостаточности трансплантата (р=0,04). При сроке наблюдения >1 года, полный донорский химеризм отмечен у 48 пациентов с приобретенной АА (89% от общего числа пациентов).

Проведение повторной аллоТГСК в связи с отторжением или вторичной недостаточностью трансплантата потребовалось у 15 пациентов (14,5%). У 14 из 15 пациентов повторная аллоТГСК проводилась с использованием ГСК, полученных от исходного донора (РСД — 11; НСД — 3), у одного пациента с поздним отторжением после проведения аллоТГСК от сингенного донора, в качестве донора при проведении повторной трансплантации использовался HLA-совместимый сиблинг. В качестве источника ГСК использовались: КМ — 4 аллоТГСК, СКПК — 11 аллоТГСК. Общая выживаемость пациентов с приобретенной АА после проведения повторной аллоТГСК составила 73%. Выживаемость после проведения повторной аллоТГСК, выполненной при раннем отторжении трансплантата, составила 40% (при этом у одного пациента зарегистрирована аутологичная реконституция гематопоэза). Выживаемость после проведения повторной аллоТГСК, выполненной при позднем отторжении трансплантата либо его дисфункции на фоне смешанного химеризма, составила 90% (р=0,02 по сравнению с первичным неприживлением).

Анализ летальности у пациентов с приобретенной АА после проведения аллоТГСК

Летальность среди пациентов с приобретенной АА после проведения аллоТГСК составила 16%. Семь пациентов умерло до приживления трансплантата, медиана наблюдения за этими пациентами составила 40 дней после проведения аллоТГСК (3—216 дней). Основными причинами летальности в данной группе пациентов являлись: септические осложнения — 6 пациентов (фулъминантный сепсис

— 1 пациент, инвазивный микоз — 4 пациента, генерализованная ЦМВ-инфекция

— 1 пациент); проявления токсичности, сопряженные с проведением аллоТГСК,

— 1 пациент (внутричерепное кровоизлияние). Вероятность ранней летальности достоверно зависела от приживления трансплантата (р=0,01), не зависела от наличия активной инфекции на момент проведения аллоТГСК (р=0,34), но зависела от наличия инвазивного микоза на момент проведения аллоТГСК (р=0,04). Восемь пациентов (8%) погибли после приживления трансплантата, медиана срока наблюдения за ними составила 65 дней после проведения аллоТГСК (21—900 дней). Основными причинами летальности в данной группе пациентов являлись: рефрактерное течение острой РТПХ — 1 пациент, инвазивный микоз на фоне течения острой РТПХ — 3 пациента, фульминантный сепсис — 2 пациента, экстенсивная хроническая РТПХ — 2 пациента. Единственным фактором, достоверно коррелировавшим с неблагоприятным исходом в данной группе пациентов, являлось развитие острой РТПХ (р=0,02).

Врожденные заболевания системы кроветворения. Анемия Фанкони. При среднем сроке наблюдения, составившим 46,6±37,7 мес. (4—188 месяцев), общая

выживаемость пациентов с АФ после проведения аллоТГСК составила 75%. Кумулятивная 5-летняя ОБ пациентов с АФ после проведения аллоТГСК составила 80±9%. При сравнении вероятности 5-летней выживаемости пациентов с АФ после выполнения аллоТГСК от РСД либо НСД статистически достоверных различий не выявлено (ОБ: 85,5+9,4% уб 64,3+21,0%; р=0,26) (рис. 11).

& <

8

100% 90%

70%

5 50% <0 С

I 40%

а

| 30%

! 20% !

г 10%

0%

р-0.26

н1а* нлекгтш* нередстк^чы^ ло№р ША- родстзеш^ дскер

20 40 60 80

В|мм« яосле ТГСК, меашк

Рисунок 11.

05 пациентов с АФ в зависимости от типа донора

100

120

Учитывая повышенную чувствительность клеток пациентов с АФ к воздействию химиотерапии (в первую очередь бифункциональных алкилирующих агентов), все пациенты перед проведением аллоТГСК получали кондиционирование со сниженными дозировками алкилирующих препаратов. В табл. 12 приведен сравнительный анализ токсичности в зависимости от использованных режимов кондиционирования у пациентов с АФ.

Первичное приживление трансплантата отмечено у 100% пациентов с АФ, медиана составила 14 дней (11—38 дней), медиана срока восстановления тромбоци-топоэза составила 16 дней (9—45 дней), в 2 случаях не отмечено восстановления тромбоцитопоэза после проведения аллоТГСК. Кинетика восстановления грануло-цитопоэза не зависела от типа донора (РСД уб НСД, дней; 16,64+6,62 уэ 15,46±5,47, р=0,58), и источника ГСК (КМ ув СКПК, дней; 16,39±6,57 уб 15,8315,54, р=0,-45). Не выявлено различий в кинетике восстановления тромбоцитопоэза в зависимости от типа донора (РСД уя НСД, дней; 17,4518,27 уя 15,4215,78, р=0,08), и источника ГСК (КМ ув СКПК, дней; 17,5718,08 уб 15,6416,00, р=0,16). Кинетика

Профиль токсичности режимов кондиционирования у пациентов с АФ

Проявления токсичности аллоТГСК (п=23) Бу(ТОТ)+ЦФ+АТГ п=12 Бу(ТОТ)+Флу+АТГ п=11 Р

Поражения слизистых ЖКТ

Мукозит 12 9 0,49

1 степень 0 6 0,02

2-3 степень 12 3 0,04

Энтероколит 11 5 0,24

1 степень 8 4 0,61

2-3 степень 3 1 0,66

Потребность в наркотических анальгетиках, дни (медиана, разброс) 12 (7-29) 7(0-12) 0,02

Потребность в ТПЭП, дни (медиана, разброс) 17(14-26) И (6-69) 0,04

Токсический гепатит 1 3 0,33

Токсидермия 1 1 0,74

Нефротоксичность 7 2 0,18

Цистит 4 1 0,26

1 степень 0 1 0,33

2-3 степень 4 0 0,08

РДС 1 0 0,54

восстановления гранулоцитопоэза и тромбоцитопоэза не зависела от режима кондиционирования (с/без циклофосфамида, дней; гранулоцитопоэз — 16,39±6,57 и 16,65±7,06, р=0,69; тромбоцитопоэз - 17,57+8,08 и 18,25±8,93, р=0,51) и использования Мтх в составе режима профилактики РТПХ (с/без Мтх, дней; гранулоцитопоэз- 18,86±9,30 и 16,39±6,57, р=0,69; тромбоцитопоэз - 21,14+11,45 и 17,57+8,08, р=0,80).

Проявления острой РТПХ в отмечены у 70% пациентов с АФ. Кумулятивная вероятность развития острой РТПХ спустя 100 дней после проведения аллоТГСК составила 69,6±9,6%. Медиана сроков развития клинической симптоматики острой РТПХ составила 38 дней (7-130 дней) после проведения аллоТГСК. Изолированное поражение кожи отмечено у 19% пациентов, изолированное поражение ЖКТ

отмечено также у 19% пациентов, в остальных случаях (62%) имело место сочетан-ное поражение кожи, ЖКТ и/или печени.

Не выявлено статистически достоверных различий при сравнении кумулятивной вероятности развития острой РТПХ (всех стадий) у пациентов с АФ, трансплантированных с использованием РСД либо НСД (63,6± 15,4% уб 71,43+15,4%; р=0,90), вероятность развития тяжелых форм острой РТПХ (II—IV степеней) у пациентов с АФ после проведения аллогенной ТГСК от НСД была достоверно выше (62,5% У5 42,86%, р=0,049) (рис. 12).

иЛПХНУсг

сРТЛХ ЫУ(т

Рисунок 12.

Вероятность развития острой РТПХ у пациентов сАФ

Вероятность развития и тяжесть острой РТПХ в зависимости от использованного режима кондиционирования (с/без Цф) у пациентов с АФ не различалась (67% и 79% соответственно, р=0,53). Выявлено достоверное снижение вероятности развития тяжелых форм острой РТПХ (>И стадии) при использовании в качестве режима кондиционирования комбинации Бу+Флу+АТГ (66%, 6%; р=0,02). У пациентов с АФ, трансплантированных от РСД, вероятность развития острой РТПХ не зависела от использованного режима профилактики (ЦсА+Мтх, ЦсА +ММФ; 50%, 29%, р=0,12). Средняя продолжительность клинической симптоматики острой РТПХ составила 51,3±43,8 дней, различий в длительности клинической симптоматики острой РТПХ в зависимости от типа донора не выявлено (РСД, НСД; 51,3+43,8 дней ув 42,9±39,5 дней; р=0,59).

Оценка проявлений хронической РТПХ проведена у 17 пациентов с АФ, срок наблюдения за которыми превышал 100 дней после проведения аллоТГСК. Проявления хронической РТПХ отмечены у 35% пациентов, медиана сроков появления симптоматики хронической РТПХ составила 115 дней после выполнения аллоТГСК (100 — 160 дней). Не выявлено достоверных различий в вероятности развития хронической РТПХ в зависимости от использованного источника ГСК (РСД, КМ СКПК, р=0,66; НСД, КМ ув СКПК, р=0,5)

Ранние инфекционные осложнения в период нейтропении отмечались у 74% пациентов; жизнеугрожающие инфекционные осложнения отмечены в 9% случаев.

Медиана длительности ранних инфекционных осложнений после проведения ал-лоТГСК у больных с АФ составила 6 дней (0—24 дней). Не выявлено статистически достоверных различий при сравнении частоты и длительности ранних инфекционных осложнений в зависимости от типа донора (РСД, НСД; частота: 75% vs 86%, р=0,54; длительность, дни: 9,18±8,87 vs 8,69+8,42, р=0,33). Статистически достоверных различий частоты и длительности течения ранних инфекционных осложнений в зависимости от источника ГСКтакже не выявлено (КМ, СКК; частота: 0,3 vs 0,14, р=0,19; длительность, дни: 9,U±9,09 vs 8,5±8,77, р=0,43). Не выявлено статистически значимых различий в частоте развития и длительности течения ранних инфекционных осложнений в зависимости от использованного режима кондиционирования (с или без использования Цф; 0,64 vs 0,92, р=0.4; длительность, дни: 9,26+8,66 vs 6,76+8,04, р=0,95).

Все пациенты с АФ были ЦМВ-серопозитивны перед проведением аллоТГСК. Пять аллоТГСК (22%) были выполнены от ЦМВ-серонегативных доноров (4 — НСД, 1 — РСД). Реактивация ЦМВ-инфекции после проведения аллоТГСК отмечена у 10 пациентов. Медиана сохранения ЦМВ-виремии составила 28 дней (21-180 дней) (табл. 13).

Таблица 13.

Монофакторный анализ вероятности реактивации ЦМВ-инфекции у пациентов сАФ после проведения аллоТГСК

Реактивация ЦМВ (п=10) Р

ЦМВ — статус (донор/реципиент) Поз/поз - 5 (27%) Поз/нег - 5 (90%) 0,064

Тип донора РСД - 4 (25%) НСД-6 (86%) 0,015

Источник ГСК КМ - 3 (20%) СКПК -6 (86%) 0,01

Развитие острой РТПХ (да/нет) Да-7 (45%) Нет-3(38%) 0,354

Мониторинг химеризма после проведения аллоТГСК проводился у 65% пациентов с АФ (16 из 23 аллоТГСК, 70%). У 10 пациентов (50% от общего числа пациентов с АФ, 77% от числа обследованных пациентов) спустя 30—60 дней после проведения аллоТГСК определялся полный донорский химеризм клеток периферической крови. Смешанный химеризм спустя 30 дней после проведения аллоТГСК отмечен у 15% от общего числа пациентов (24% от числа обследованных пациентов). Кумулятивная вероятность сохранения полного донорского химеризма у пациентов с АФ спустя 1 г. после проведения аллоТГСК составила 60±14%. Различий в вероятности сохранения полного донорского химеризма спустя 1 г. после проведения аллоТГСК от РСД либо НСД не выявлено (р=0,09). Не выявлено корреляции между сохранением полного донорского химеризма спустя 1 г. после проведения аллоТГСК и источником ГСК (КМ, СКПК; р=0,26). Также, не выявлено зависимости между развитием симптомов острой РТПХ и сохранением полного донорского химеризма спустя 1 год после проведения аллоТГСК (р=0,16).

Выполнение повторной аллоТГСК потребовалось у 3 пациентов с АФ (15%). Все случаи отторжения трансплантата отмечены у пациентов, трансплантированных от HLA-совместимого родственного донора, хотя выявленные различия не имели статистической достоверности (23%, 0%; р=0,09). Не выявлено корреляции между использованным режимом кондиционирования и вероятностью отторжения трансплантата (Бу+Цф+АТГ, Бу+Флу+АТГ; 0%, 30%; р=0,15). Приживление трансплантата отмечено у всех 3 пациентов после проведения повторной аллоТГСК; у 2 пациентов после проведения повторной аллоТГСК отмечены проявления острой РТПХ (1 стадии с поражением ЖКТ в обоих случаях). Исследование химеризма через 30 и 90 дней после проведения аллоТГСК выявило абсолютное преобладание донорского кроветворения (>98%) у всех 3 пациентов. Срок наблюдения за пациентами с АФ после проведения повторной аллоТГСК составляет 16, 6 и 5 мес.

Анализ летальности. Общая летальность среди пациентов с АФ после проведения аллогенных ТГСК составила 25% (5 из 20 пациентов). Медиана продолжительности наблюдения за погибшими пациентами составила 22 мес. (4,4—125 мес.). Большинство случаев летальности (80%) отмечено в период первого года наблюдения после проведения аллоТГСК. Основной причиной гибели у 3 пациентов явились осложнения, связанные с течением острой РТПХ, рефрактерной к проводимой терапии (4, 4,5 и 7 мес. после аллоТГСК). Причиной гибели 2 пациентов явились легочные осложнения (интерстициальная пневмония, БОП) течения хронической экстенсивной РТПХ (9 и 120 мес. после проведения аллоТГСК). Проведение монофакторного анализа влияния различных факторов на исход аллоТГСК не выявил зависимости от: типа донора (РСД, НСД; р=0,38), источника ГСК (КМ, СКПК; р=0,18), развития острой РТПХ (р=0,07), развития хронической РТПХ (р=0,36), реактивации ЦМВ (р=0,44), проведения терапии андрогенами в пред-трансплантационном периоде (р=0,48), трансфузионной нагрузки (<10 трансфузий, >10 трансфузий; р=0,16).

Иммунодефицитные состояния. Впервые в России проведен анализ результатов аллоТГСК у группы пациентов с первичным иммунодефицитаым состоянием (ИДС). При среднем сроке наблюдения за пациентами с ИДС после проведения аллоТГСК, составившим 32 мес. (6 мес,—13 лет), кумулятивная 10-летняя OS составила 53+9%; EFS составила 36+9% (рис. 13). Проведенный анализ не выявил различий в общей выживаемости пациентов с ИДС после аллоТГСК в зависимости от использованного источника гемопоэтических стволовых клеток (КМ, СКПК; 58+15%, 45±12% р=0,36). Вероятность общей выживаемости пациентов с ИДС при проведении аллоТГСК без предварительного кондиционирования составила 86+12%; при проведении аллоТГСК с использованием кондиционирования со сниженной токсичностью составила 58+19%; при проведении аллоТГСК со стандартным кондиционированием вероятность общей выживаемости пациентов с ИДС составила 65±12% (р=0,57).

Вероятность 5-летней OS пациентов с ИДС составила: проведение аллоТГСК от РСД — 80+13%; от НСД — 28+17%; от гаплоидентичного родственного донора -51 ± 14%. При сравнении OS в зависимости от типа донора ГСК выявлено достоверное преимущество при проведении аллоТГСК от РСД по сравнению с гаплоиден-тичным донором (р=0,04) и НСД (р=0,02) (рис. 14).

100%

90%

80%

70%

„ 60% i

í 60%

1 40% ea

30% 20% 10% 0%

OS53%±9%

EFS 38%±9%

20 40 60 80 100 120 140 160 180

Время naеле элло'П СК. мес

Рисунок 13.

Выживаемость пациентов с ПИД после проведения аллоТГСК

100% 90% | род

80%

70% Ц

г 60% ■ j+-*~|

Ü ! Гапяо

! 50% ■ k i , < ,

i

1 40%

30% 20% 1 нсд РСД/гашто р=0,(М

10% РСДМОД р=0,02 НСДОавш р=0.38

0 20 40 ео 80 100 120 140 160 180 Время после аллоТГСК, мае

Рисунок 14.

Общая выживаемость пациентов с НДС в зависимости от типа донора

Вероятность развития острой РТПХ после проведения аллоТГСК у пациентов с ПИД составила 63%, вероятность развития тяжелых (>П стадии) форм острой РТПХ составила 5%.Проявления хронической РТПХ отмечены у 17% пациентов, срок наблюдения за которыми после аллоТГСК превышал 120 дней; локализованная и экстенсивная формы течения хронической РТПХ отмечены у 8,5% пациентов, соответственно.

Тяжелая комбинированная иммунная недостаточность (ТКИН). За период исследования выполнено 15 аллоТГСК у 12 пациентов с различными видами ТКИН. Медиана возраста пациентов к моменту диагностики заболевания составила 3 мес. (1,5—9 мес.), средняя продолжительность времени между постановкой диагноза и проведением аллоТГСК составила 4 мес. (1—7 мес.).

У 4 пациентов с ТКИН аллоТГСК проводилось без использования кондиционирования (у 1 пациента в качестве кондиционирования использовался АТГ). 8 пациентов получали кондиционирование различной интенсивности (всего 11 аллоТГСК, первичные и повторные): 6 аллоТГСК — кондиционирование со сниженной токсичностью, 5 аллоТГСК — кондиционирование со стандартными дозами химиопрепаратов.

Приживление трансплантата после проведения первой аллоТГСК отмечено у 9 из 12 пациентов (75%). Медиана продолжительности индуцированной аплазии кроветворения у пациентов с ТКИН, получавших кондиционирование перед проведением аллоТГСК (п=11), составила 20 дней (7—23 дня); медиана времени, необходимого для восстановления тромбоцитопоэза после проведения аллоТГСК, составила 19,5 дней (9—29 дней). Вероятность восстановления гранулоциопоэза у пациентов с ТКИН после аллоТГСК не зависела от интенсивности проведенного кондиционирования (стандартное уя со сниженной токсичностью; р=0,75); вероятность достижения трансфузионной независимости также не зависела от проведенного кондиционирования (стандартное уй со сниженной токсичностью; р=0,63).

Частота развития острой РТПХ у пациентов с ТКИН, несмотря на проведение Т-клеточной деплеции, составила 47%. Средняя продолжительность времени от момента проведения аллоТГСК до появления симптоматики острой РТПХ составила 29+18 дней; средняя продолжительность течения острой РТПХ составила 47±24 дней. В большинстве случаен проявления острой РТПХ носили умеренный характер и не превышали II стадии; в одном случае отмечено развитие острой РТПХ IV стадии, явившейся основной причиной гибели пациента.

Проведение мультивариантного анализа зависимости вероятности развития острой РТПХ не выявило статистически достоверной связи с такими факторами как использованное кондиционирование (р=0,73); использованного метода деплеции трансплантата (негативная/позитивная, р=0,09); количества донорских СОЗ+-клеток (<М04/кг, >1-104/кг; р=0,05).

Признаки развития хронической РТПХ отмечены у 1 пациента из 9, срок наблюдения за которыми превышал 4 мес. Проявление хронической РТПХ носили экстенсивный характер с поражением кожи, печени, тромбоцитопенией. Длительность течения хронической экстенсивной РТПХ составила 11 мес.

Мониторинг уровня донорского химеризма проводился у 58% пациентов с ТКИН. Спустя 30—60 дней после аллоТГСК полный донорский химеризм был отмечен у 3 из 7 обследованных пациентов с признаками восстановления гемопоэза.

У 4 пациентов определялся смешанный химеризм с преобладанием собственного гемопоэза (5—27% донорского гемопоэза); при оценке линейного химеризма у 3 пациентов было выявлено донорское происхождение Т-клеток. Сохранение полного донорского химеризма спустя 6—12 мес. после проведения аллоТГСК отмечено у 2 пациентов; у 1 пациента отмечено снижение пропорции донорских клеток до 50% (6 месяцев) и 29% (12 месяцев), при сохранении полного донорского Т-лим-фоцитарного химеризма. У 3 пациентов, имевших смешанный химеризм с преобладанием собственного кроветворения (5% донорских клеток) к 30—60 дням после проведения аллоТГСК, отмечено его сохранение к 6 мес., что, в отсутствии признаков иммунореконституции, послужило основанием для проведения повторной аллоТГСК. Вероятность достижения полного донорского химеризма к 30—60 дням после проведения аллоТГСК у пациентов с ТКИН не имела зависимости от использованного режима кондиционирования (без кондиционирования + кондиционирование со сниженной токсичностью ув стандартное кондиционирование; вероятность — 0,26+0,20 те 0,77±0,26, р=0,07) и количества трансфузированных Т-клеток (<1Т04/кг та >1-104/кг; 0,79±0,20 уб 0,89±0,32, р=0,73). Кумулятивная вероятность сохранения полного донорского химеризма спустя 12 месяцев после проведения аллоТГСК составила 33±13%.

Средняя продолжительность фебрильной нейтропении после проведения аллоТГСК у пациентов с ТКИН составила 19,93± 13,28 дней. Сравнение частоты и длительности ранних инфекционных осложнений у пациентов с ТКИН в зависимости от использованного кондиционирования не выявило статистически достоверных различий (частота развития - (без кондиционирования 0,5, стандартное 1,0, со сниженной токсичностью 0,83; р=0,74); длительность фебрильных осложнений — (без кондиционирования — 9,75±11,27 дней, стандартное — 14,33± 13,25 дней, со сниженной токсичностью — 14,80+18,05 дней; р=0,79)). Реактивация вирусных инфекций в посттрансплантационном периоде отмечена у 50% пациентов. Реактивация ЦМВ-инфекции отмечено у 4 пациентов; ЭБВ — у 2 пациентов (с присоединением ЭБВ-лимфопролиферативного синдрома у 1 пациента); аденовирусной инфекции — у 2 пациентов; норавирусной инфекции — у 1 пациента; инфекции, вызванной вирусом РС — у 1 пациента. У 2 пациентов развитие вирусной инфекции явилось ведущей причиной летальности на +21 и +11 дни после проведения аллоТГСК (генерализованная ЦМВ инфекция и пневмония, ассоциированная с РС-вирусом, соответственно).

Кинетика восстановление клеточного иммунитета оценивалось у всех пациентов с ТКИН, срок наблюдения за которыми после проведения аллоТГСК превышал 3 мес (п=8, 75%). Через 6 и 12 мес. после проведения аллоТГСК прирост абсолютного числа СОЗ+ клеток отмечен у всех 8 исследованных пациентов, при этом у 6 пациентов отмечена нормализация уровня СЭЗ+ клеток в крови, медиана времени после аллоТГСК до достижения нормального уровня СОЗ+ клеток у пациентов с ТКИН составила 106 дней (76—189 дней). При анализе субпопуляций Т-лим-фоцитов (С04+ и СЭ8+ клеток) абсолютный прирост числа клеток спустя 6—12 мес. после проведения аллоТГСК также отмечен у всех исследованных пациентов с ТКИН; нормальные показатели содержания СБ4+ и СЭ8+ клеток в периферической крови достигнуты у 38% и 50% пациентов, соответственно. Прирост абсолютного количества НК-клеток отмечен у 50% пациентов через 3 мес. после прове-

дения аллоТГСК; нормализация уровня НК-клеток спустя 12 мес. после аллоТГСК зарегистрирована у 17% пациентов. Нормализация уровня В-лимфоцитов в периферической крови спустя 6—12 месяцев после проведения аллоТГСК отмечено у 2 пациентов с ТКИН. Абсолютное увеличение продукции имммуноглобулинов отмечены у 5 пациентов с г густя 6—12 месяцев после выполнения аллоТГСК, при этом нормализация показателей по всем классам было стойким у 3 пациентов с ТКИН спустя 12 месяцев после проведения аллоТГСК.

При среднем сроке наблюдения за пациентами, составившим 10 месяцев (6—135 месяцев), парциальное восстановление клеточного иммунитета отмечено у 5 пациентов с ТКИН (42%); полное функциональное восстановление клеточного и гуморального иммунитета отмечено у 3 пациентов с ТКИН (25%) после проведения аллоТГСК. Вероятность достижения полной иммунореконституции через 12 месяцев после проведения аллоТГСК у пациентов с ТКИН зависела от проведенного кондиционирования (без кондиционирования уй кондиционирование со сниженной токсичностью либо стандартное кондиционирование; р=0,06) и проявлений РТПХ после проведения аллоТГСК (без РТПХ уб с РТПХ; р=0,05); полученные различия не достигали требуемого уровня достоверности.

Общая выживаемость пациентов с ТКИН после аллоТГСК составила 58% при медиане срока наблюдения равной 10 месяцев (6-135 месяцев), вероятность 5-летней Ой составила 61±14%. Бессобытийная 5-летняя выживаемость составила 44±14% (Рис. 15). Вероятность 5-летней общей выживаемости пациентов с ТКИН после проведения аллоТГСК была несколько выше по сравнению с иными видами ИДС, хотя выявленные различия не достигали уровня достоверности (р=0,06) (рис. 16).

Анализ факторов, способных оказать влияние на исход аллоТГСК у пациентов с ТКИН, не выявили достоверной зависимости от источника ГСК (КМ, СКПК; Р±8Ц; 0,7±0,34; р=0,9); использованного режима кондиционирования (без кондиционирования, кондиционирование со сниженной токсичностью, стандартное кондиционирование; Р±50: 0,21+0,14; р=0,82); ЦМВ-статуса на момент проведения аллоТГСК (позитивный, негативный; Р+ББ: 1,14±0,27; р=0,31), наличия БЦЖ-инфекции (да, нет; Р±8П: 0,53±0,13; р=0,48); развития острой РТПХ (да, нет; Р±80: 0,45±0,15; р=0,52).

Летальность среди пациентов с ТКИН после проведения аллоТГСК составила 42% Причиной ТЯМ (2 пациента) стали прогрессия инфекционных, в первую очередь вирусных осложнений (генерализованная ЦМВ-инфекция — 1 пациент; РС-вирусная пневмония — 1 пациент). Основными причинами гибели 3 пациентов на отдаленных сроках поспрансплантационного наблюдения явились течение рефрактерной острой РТПХ IV стадии с поражением кожи и печени (1 пациент), Грам-нега-тивный сепсис на фоне течения хронической экстенсивной РТПХ (1 пациент), алло-иммунный гемолиз с развитием острой почечной недостаточности — 1 пациент.

Синдром Вискота-Олдрича. В период исследования впервые в России проведен ряд аллоТГСК у пациентов с синдромом Вискота-Олдрича (СВО). Выполнено 7 аллоТГСК у 6 пациентов в возрасте от 6 мес. до 7,8 лет (медиана — 1,2 года), медиана продолжительности времени между диагностикой заболевания и проведением аллоТГСК составила 9 мес. (2 мес,—6,9 лет).

Ранняя посттрансплантационная токсичность у пациентов с СВО имела умеренные проявления: явления мукозита отмечены у 5 из 6 пациентов, проявления

100%

90%

80%

г

1 70%

1 1 60%

л

те

1 50%

<

1Л 40%

I

I 30%

I

& :20%

■ 10%

0%

Ш44'?Ш4%

20 40 60 ВО 100 Время после амоТГСК, нес

120

140

Рисунок 15.

Кумулятивная общая и бессобытийная выживаемость пациентов с ТКИII

100«, 90% 80% "70% : 60% \ 50% | 40% 30% ■20% 10% 0%

Л

ткин

И»>» пид

р=0,06

0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 Время гос>с аллоТГСК. мес

Рисунок 16.

Сравнение вероятностей общей выживаемости пациентов с ТКИН и иными ИДС

нейтропенического энтероколита отмечены у 3 пациентов, проявления токсичности со стороны ЦНС — у 3 пациентов, нефротоксичность — у 2 пациентов, гепато-токсичностъ — 1 пациент, легочная токсичность — 1 пациент. Эпизоды фебрильной нейтропении отмечались у 4 из 6 пациентов (66%), медиана продолжительность фебрилитета после проведения аллоТГСК составила 10 суток (0—57 суток). Реактивация вирусной инфекции (ЦМВ, ЭБВ) отмечалась у 4 из 6 пациентов; вирусные осложнения явились непосредственной причиной гибели 2 пациентов.

Приживление трансплантата констатировано у 5 (83%) из 6 пациентов. У 1 пациента к 28 дню после выполнения аллоТГСК от HLA-совместимого (10/10) неродственного донора (в качестве источника стволовых клеток использовались СКПК) не отмечено приживление трансплантата. Данному пациенту проведена повторная аллоТГСК; учитывая тяжелое соматическое состояние пациента, повторное кондиционирование не проводилось. В день повторной аллоТГСК перелито: НК — 7 • 108/кг, CD34+ — 5,9 • 106/кг. Приживления трансплантата после проведения повторной аллоТГСК не отмечено.

Проявления острой РТПХ отмечены у 4 пациентов (у всех пациентов с констатированным приживлением трансплантата), при этом степень тяжести острой РТПХ во всех случаях > II. Медиана срока появления симптоматики острой РТПХ после проведения аллоТГСК составила 14 дней (8—43 дня), медиана сроков разрешения симптоматики составила 51 день после аллоТГСК (30 — 330 дней). Медиана длительности проведения гормональной терапии составила 93 дня (28—320 дней).

Проявления хронической РТПХ (локализованная форма с поражением кожи) после проведения аллоТГСК отмечены у 1 пациента, ее развитию предшествовало течение острой РТПХ.

Оценка химеризма проводилась у 6 пациентов; у 5 пациентов с признаками восстановления гемопоэза спустя 30—60 дней после проведения аллоТГСК определялся преимущественно донорских химеризм (>98% донорских клеток — у 3 пациентов, 70% донорских клеток — у 2 пациентов). У 1 пациента на 30 день после проведения аллоТГСК 0% клеток костного мозга имели донорское происхождение, таким образом, у данного пациента было констатировано первичное отторжение трансплантата. К 180 дню после проведения аллоТГСК полный донорских химеризм (>98% донорских клеток) отмечался у 3 пациентов. У1 пациента, несмотря на отмену иммуносупресии и проводимые инфузии донорских лимфоцитов (1-105/кг, 1Т06/кг, 3 х М07/кг), отмечено снижение уровня донорского химеризма до 22%. Спустя 9 месяцев у данного пациента констатировано отторжение трансплантата с аутолошчной реконституцией гематопоэза.

После выполнения аллоТГСК живы 4 пациента с СВО. Причиной гибели двух пациентов на +58 и +182 дни после выполнения аллоТГСК явились инфекционно-вирусные осложнения (генерализованная ЦМВ инфекция с развитием энцефалита и пневмонии у одного пациента; пневмония, вызванная вирусом парагриппа, у одного пациента). При среднем сроке наблюдения, равном 26 месяцев (8 — 76 мес.), у 2 пациентов (РСД — 1 пациент; НСД — 1 пациент) отмечается удовлетворительная функция трансплантата с нормализацией иммунологических показателей и исчезновением трансфузионной зависимости. У 1 пациента после проведения неродственной аллоТГСК при нормализации функции трансплантата сохраняется выраженный иммунодефицит, обусловленный течением рефрактерной РТПХ.

Первичный иммунодефицит с гиперсекрецией иммуноглобулина М. Впервые в России выполнены две аллогенные ТГСК у пациентов с ПИД — ranep-lgM синдромом. Токсические осложнения, связанные с проведенным кондиционированием, выражались в развитии мукозита (2 степени у обоих пациентов), энтероколита (1—2 степени, у обоих пациентов), токсического гепатита (2 степени, у одного пациента). Других проявлений ранней либо отсроченной токсичности проведенного предтрансплантационного кондиционирования не отмечалось. Приживление трансплантата констатировано на + 13 и +20 дни, соответственно. Проявления острой РТПХ (II—III стадии) отмечены у обоих пациентов. Один пациент погиб на +23 день после проведения аллогенной ТГСК от частично-совместимого неродственного донора. Причиной гибели явилось прогрессия инфекционных осложнений (грибкового характера), легочная токсичность (диффузные кровоизлияния в альвеолы). Срок наблюдения за вторым пациентом составляет 6 мес.

Хроническая гранулематозная болезнь. Пациент в возрасте 1,25 года был трансплантирован от HLA-идентичного (10/10), АВО-совместимого, ЦМВ-позитивно-го, неродственного донора. Приживление гранулоцитарного ростка констатировано на +30 день после проведения аллоТГСК, восстановление тромбоцитопоэза на +29 день после проведения аллоТГСК. Проявления острой РТПХ III стадии, с преимущественным поражением кожи (3 степени) и кишечника (2 степени) носили волнообразный характер. При исследовании общего и линейного химеризма на +60 день после проведения аллоТГСК все клетки (>98%) имели донорское происхождение; такие же показатели химеризма сохранялись спустя 3 (>98%) и 6 месяцев после проведения аллоТГСК (91% - общий; 98% - линейный по всем клеточным линиям за исключением CD 19 (81%)). При сроке наблюдения, составившим 10 месяцев после проведения аллоТГСК от НСД, у пациента с полным донорским химе-ризмом (98%) сохраняются признаки умеренной недостаточности функции трансплантата, не требующие проведения трансфузионной поддержки, при отсутствии признаков течения хронической РТПХ, признаков течения инфекционных процессов и нормализации основных иммунологических показателей.

Первичный гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз. Средний возраст пациентов (п=11) на момент проведения аллоТГСК составлял 2,5 года (1,1—14,7 лет), медиана периода времени между диагностикой заболевания и проведением трансплантации составила 2 года (0,5 — 10 лет). У 11 пациентов с первичным ГФЛГЦ проведено 12 аллоТГСК. У 9 пациентов (10 трансплантаций) аллоТГСК выполнена после проведения кондиционирования со стандартной токсичностью, включавшего различные комбинация высоких доз Бу (16—20 мг/кг), Цф (120-200 мг/кг), Флу-(90— 150мг/м2) и АТГ. В двух случаях (повторная трансплантация у одного больного и тяжелое соматическое состояние другого пациента) были использованы режимы кондиционирования со сниженной органной токсичностью.

Проведение аллоТГСК у пациентов с первичным ГЛФГЦ было ассоциировано с выраженной органной токсичностью. Проявления мукозита, индуцированного режимом кондиционирования отмечено у 10 из 11 пациентов, при этом у большинства пациентов отмечалось развитие тяжелых форм поражения слизистых. Проявления нейтропенического энтероколита отмечены у 10 пациентов. Проявления токсического гепатита отмечены у 4 пациентов; в 2 случаях — 3 степени с развитием печеночной недостаточности. Проявления нефротоксичности отмечались у

8 пациентов с первичным ГФЛГЦ, у 3 пациентов отмечено развитие геморрагического цистита. Проявления ЦНС токсичности отмечены у 5 пациентов (включая 4 пациентов, имевших поражение ЦНС до выполнения аллоТГСК). Первичное приживление трансплантата после проведения аллоТГСК констатировано у 10 из 11 (91%) пациентов с первичным ГФЛГЦ. Медиана срока восстановления гранулоцитопоэза составила 16 дней (13—28 дней). Восстановление тромбоцито-поэза отмечено у 7 пациентов (64%) с первичным ГЛФГЦ, медиана срока достижения трансфузионной независимости составила 18 дней (10-43). При анализе кинетики восстановления гранулоцитопоэза после проведения аллоТГСК у больных с первичным ГФЛГЦ не было выявлено различий в скорости восстановления гранулоцитопоэза в зависимости от типа донора (родственный vs неродстве-ный; 17,63±4,47 дней vs 18,11±5,63 дней; р=0,44), источника ГСК (КМ vs СКПК; 17,11 ±4,46 дней vs 18,17±4,74 дней; р=0,37), проводимого кондиционирования (с/ без включения Флу; 18,75±5,65 дней vs 16,0±3,04 дня; р=0,27). При анализе кинетики восстановления тромбоцитопоэза после проведения аллоТГСК у больных с первичным ГФЛГЦ также не было выявлено достоверных различий в скорости восстановления гранулоцитопоэза в зависимости от типа донора (родственный vs неродственный; 24,66+10,80 дней vs 23,17+10,99 дней; р=0,42), источника ГСК (КМ vs СКПК; 23,71 + 10,26 дней vs 22,25±12,42 дней; р=0,42), проводимого кондиционирования (с/без включения Флу; 23,17±6,99 vs 24,67±5,65 дней; р=0,37). У одного пациента (9%) отмечена реактивация основного заболевания на фоне отторжения трансплантата и аутологичной реконституции гемопоэза к +85 дню после выполнения первой аллоТГСК.

Проявления острой РТПХ у пациентов с первичным ГЛФГЦ после выполнения аллоТГСК отмечены в 73% случаев (табл. 13). Медиана срока развития симптомов острой РТПХ после проведения аллоТГСК составила 16 дней (4—32 дня). Не выявлено достоверных отличий в частоте развития острой РТПХ в зависимости от типа донора (РСД, НСД; 0,25 vs 0,86; р=0,32). Не выявлено достоверных различий в частоте развития и тяжести течения острой РТПХ у пациентов с первичным ГФЛГЦ в зависимости от источника ГСК (КМ vs СКПК; 0,60 vs 0,67; р=0,65), использованного режима кондиционирования (с/без Флу; р=0,49), использованного режима профилактики РТПХ (с/без использования ММФ; 0,43 vs 1,0; р=0,33).

Медиана длительности терапии острой РТПХ у пациентов с первичным ГФЛГЦ составила 24 дня (7—67 дней). Выявлена статистически достоверная разница в длительности иммуносупрессивной терапии в зависимости от использованного типа донора (РСД, НСД; 8,3+1,25 vs 32,5+20,8; р=0,047), источника ГСК (КМ vs СКПК; 18,0±2,9 vs 43,5±16,7; р=0,03).

Проявления хронической РТПХ отмечены у 2 пациентов (18%) с первичным ГФЛГЦ после проведения аллоТГСК. У обоих пациентов имелись проявления острой РТПХ после выполнения аллогенной трансплантации от НСД. Проявления хронической РТПХ имели локализованную кожную форму у одного пациента и экстенсивную форму (поражение кожи, слизистых полости рта, глаз, печени) у второго пациента. Длительность проведения иммуносупрессивной терапии составила 7 и 19 мес., соответственно. У обоих пациентов отмечена полное разрешение симптоматики хронической РТПХ при сроках наблюдения, составляющих 71 и 144 мес. после проведения аллоТГСК.

Таблица 13.

Характеристика проявлений острой РТПХу пациентов с первичным ГЛФГЦ

КМ (п=5) СКПК (п—6)* ПК (п=1)

Поражение кожи

1—2 степени 2 4 -

3-4 степени 1 1 1

Поражение ЖКТ

1—2 степени - 1 -

3—4 степени 1 - -

Поражение печени 1-2 степени 1 _ -

Стадия 11 — 2 пациента IV — 1 пациент 1 — 2 пациента И — 2 пациента II — 1 пациент

* — у одного пациента выполнено две аллоТГСК от различных доноров

Реактивация вирусной инфекции в ходе посттрансплантационного наблюдения отмечена у 8 пациентов (73%). Медиана срока наблюдения до момента реактивации вирусной инфекции у пациентов с первичным ГФЛГЦ составила 46 дней (7 — 67 дней). Вероятность реактивации вирусной инфекции в посттрансплантационном периоде не зависела от типа донора (РСД, НСД; 0,92+0,42; р=0,44), источника ГСК (КМ, СКПК, ПК; 2,14+0,98; р=0,19), развития признаков острой РТПХ (0,14±0,04; р=0,72).

При среднем сроке наблюдения после аллоТГСК 36,5 месяцев (1-154 месяца), живы 4 пациентов (36%). Кумулятивная бессобытийная 5-летняя выживаемость пациентов с первичным ГФЛГЦ после проведения аллоТГСК составила 33± 13,6%.

Летальность после проведения аллоТГСК составила 64% (7 пациентов). Основной причиной гибели пациентов с первичным ГФЛГЦ после проведения аллоТГСК являлись: реактивация основного заболевания после отторжения трансплантата -1 пациент; токсические осложнения, связанные с проведенным кондиционированием — 2 пациента (кровоизлияние в ЦНС — 1 пациент, токсическое поражение легких — 1 пациент); инфекционно-токсические осложнения — 4 пациента (ИМ — 1 пациент; генерализованная ЦМВ-инфекция — 2 пациента; ЭБВ-лимфопролифе-ративное заболевание — 1 пациент).

Анализ факторов, способных оказать влияние на исход аллоТГСК у пациентов с первичным ГФЛГЦ, не выявили достоверной зависимости оттипадонора (РСД, НСД; вероятность [Р+ББ], 0,16±0,09; р=0,86); источника ГСК (КМ, СКПК, ПК; 0,77±0,44; р=0,49); возраста на момент аллоТГСК (<5 лет, >5 лет; 0,16±0,31; р=0,70); срока ожидания аллоТГСК (<1 года, >1 года; 1,99+0,38; р=0,20). Выявлена достоверная зависимость исхода аллоТГСК у пациентов с первичным ГФЛГЦ от статуса заболевания на момент выполнения трансплантации (ремиссия, активация; 5,65±1,08; р=0,045).

Болезни накопления. У 14 пациентов с мукополисахаридозом 1Н (синдром Гур-лера) выполнено 15 аллоТГСК (табл. 14). Медиана возраста на момент проведения аллоТГСК составляла 2 года (10 мес. — 4 года 1 мес.). У 7 из 13 пациентов заболевание обусловлено тяжелыми мутациями, приводящими к образованию преждевременного стоп-кодона в различных экзонах гена ГО11А и, соответственно, к синтезу функционально неактивного фермента. У 6 пациентов один мутантный аллель представлен тяжелой мутаций ()70Х, образующей стоп-кодон, вторые же аллели у этих больных представлены, вероятно, менее «тяжелыми» мутациями, не приводящими к сдвигу рамки считывания. У одного пациента молекупярно-генетическое обследование не проводилось.

В качестве режима кондиционирования перед проведением ТГСК у 13 из 14 пациентов использовалась комбинация в составе Бу (общая доза 16—20 мг/кг в зависимости от возраста пациента), Цф (200 мг/кг) и АТГ. У 1 пациента в связи с выраженной органной дисфункцией проводилась предтранспланционная химиотерапия со сниженной токсичностью.

Первичное приживление трансплантата зафиксировано у 93% пациентов. Восстановление гранулоцитопоэза при использовании в качестве источника ГСК костного мозга была достоверно выше по сравнению с ПК (медиана, 18 дней уя 30 дней, р=0,02); различия во времени восстановления тромбоцитопоэза не достигали статистической достоверности (р=0,07). У одного пациента на 30 день после проведения аллоТГСК пуповинной крови от НСД отмечено первичное неприживление трансплантата; после проведения повторного кондиционирования выполнена аллоТГСК с использованием костного мозга от альтернативного, полностью гистосовместимого неродственного донора, однако пациент умер в результате токсических осложнений на фоне приживления трансплантата.

Проявления острой РТПХ после выполнения аллоТГСК отмечалось у 64% пациентов, развитие тяжелой формы острой РТПХ (>П степени) отмечено у 8% пациентов. Различия в частоте развития острой РТПХ при использовании различных источников ГСК не достигали достоверности (ПК ув КМ: 0,25 ув 0,8; р=0,33), хотя выявлена тенденция к снижению вероятности развития острой РТПХ при использовании ПК в качестве источника ГСК. Развитие хронической формы РТПХ отмечено у 4 пациентов, срок наблюдения за которыми превышал 100 дней (31%), в одном случае ее проявления носили локальный характер с поражением кожи, поражение кожи и слизистых полости рта локального характера отмечались у 1 пациента, экстенсивное течение с вовлечением кожи и суставов — у 2 пациентов.

Медиана срока наблюдения за пациентами с мукополисахаридозом I типа после проведения аллогенной ТГСК составил 27 мес. (6—67 мес.). Общая выживаемость составила 87%, кумулятивная ОЭ при 5-летнем сроке наблюдения составила 84+10%.

У всех пациентов с констатированным приживлением донорского органа (13 из 14) через 6 мес. после выполнения аллоТГСК отмечалось достоверное увеличение активности аЬ-ИД в лейкоцитах крови по сравнению с начальным уровнем. Активность фермента аЬ-ИД до выполнения аллоТГСК составляла 2,42±2,21 нмоль/ мг белка/18 час (0,1—4,5 нмоль/мг белка/18 час).

Через 6 мес. после проведения аллоТГСК ее уровень составлял 82,98±39,52 нмоль/мг белка/18 час (23,42—192,7 нмоль/мг белка/18час; нормальные показатели — 60—175 нмоль/мг белка/18 час; р=0,001). При исследовании спустя 12 месяцев по-

Пациент Пол Возраст на момент ТГСК Генотип ВидТГСК; HLA-co-вместимость Приживление трансплантата (дни), гран/ тромб Химеризм (день после ТГСК), % донорских клеток

60 180 180 +

Б.К. муж 1 гея 4 мес. Q70X/W41X KM, НСД; 10/10 17/12 100% 100% 100%

т.д. жен 2 года 3 мес. Q70X/dell3bpl045-1047 KM, НСД; 9/10 19/14 100% 100% 100%

К.Д. муж 3 года 9 мес. Q70X/Q70X ПК, НСД; 9/10 - 0% - -

KM, НСД; 10/10 10/- н/а

Кр.С. муж II мес. Q70X/W402X KM, НСД; 10/10 17/15 100% 100% 100%

Кр.Д. жен I год 11 мес. Q70X/W402X KM, НСД; 10/10 26/15 100% 100% 100%

К.С. муж 4 года 1 мес. Q70X/insC1092-1093 ПК, РСД; 8/8 24/22 50% 46% 77%

К. А. муж 2 года 10 мес. Q70X/Q70X ПК, НСД; 9/10 30/35 100% 100% 100%

П.Е. муж 2 года 8 мес. Q70X/dell27bp 1230-1257 КМ, НСД; 10/10 18/20 100% 98% 48%

П.Ю. муж 2 года 10 мес. Q70X/ins6bp813-819 КМ, НСД; 10/10 20/16 100% 98% 98%

П.И. муж 10 мес. Q70X/dell27bp 1230-1257 КМ, НСД; 8/8 11/14 100% 98% 100%

У.А. муж 2 го; (а 7 мес. Q70X/Q70X КМ, НСД; 10/10 19/31 100% 98% 100%

С.Б. муж 11 мес. Q70X/deI127bp 1130-1207 ПК, НСД; 9/10 34/41 98% 98% 100%

Г.Е. жен 1 год 5 мес. Q70X/ Q70X КМ, РСД; 10/10 13/46 98% 100% 100%

д.в. жен 1 год 11 мес. Q70X/Q70X КМ, НСД; 10/10 22/22 98% н/а н/а

еле выполнения аллоТГСК нормальный уровень продукции аЬ-ИД лейкоцитами крови отмечался у 6 из 13 пациентов (46%), при этом у всех пациентов сохранялось статистически значимое увеличение уровня продукции аЬ-ИД лейкоцитами крови (72,88+30,76 нмоль/мг белка/18 час; р=0,012 по сравнению с начальным уровнем; р=0,06 по сравнению с исследованием, проведенным спустя 6 месяцев после выполнения аллоТГСК).

Экскреция ГАГ с мочой снижалась у 100% выживших пациентов спустя 2 мес. после проведения аллоТГСК. Не выявлено статистически достоверной корреляции между уровнем аЬ-ИД в крови и экскрецией ГАГ (тест Спирмена, 1,40; р=0,66).

У всех пациентов со сроком наблюдения 6 и более мес. после проведения аллоТГСК (13 пациентов, 100%) отмечалось клиническое улучшение со стороны висцеральных органов: уменьшение размеров печени и селезенки, уменьшение размеров сердца, исчезновение патологических очагов в легких, уменьшение степени помутнения роговицы, снижение тугоподвижности суставов, восстановление мо-

Таблица 14.

арактеристика пациентов и результаты аллоТГСКу пациентов с МПС IH (синдром Гурлера)

Период наблюдения (мес.)

Неврологический статус (срок наблюдения более 0.5 года)

33

Минимальное улучшение психо-моторой функции, новые навыки

32

значительное улучшение психо-моторной функции, новые навыки

3 (смерть от токсических осложнений)

63

Минимальные улучшения психомоторной функции

67

нет улучшения

44

нет улучшения

Умер, 15 мес (ГУС)

Минимальные улучшения психомоторной функции

Значительное улучшение психо-моторой функции, новые навыки

значительное улучшение психо-моторной функции, новые навыки

22

значительное улучшение психо-моторной функции, новые навыки

14

Минимальное улучшение психо-моторой функции

29

Значительное улучшение психо-моторой функции, новые навыки

16

Минимальное улучшение психо-моторой функции, новые навыки Минималыше улучшения психомоторной функции

торики мелких суставов кистей. При проведении MPT у 5х пациентов спустя 1 год после выполнения аллоТГСК отмечается снижение количества и размеров патологических очагов в тканях головного мозга. У 9 пациентов (69%), срок наблюдения за которыми превышал 12 мес. после выполнения ТГСК не отмечено прогрессии гидроцефалии. В ходе катамнестического наблюдения за 12 пациентами, у 2 (17%) не отмечено положительных изменений психо-моторного развития, у 6 пациентов (50%) выявлены минимальные изменения психо-моторного развития, с сохранением значительного дефицита, у 4 пациентов (33%) выявляется значительное улучшение психо-моторного развития с приобретением новых моторных и речевых навыков. Тем не менее, у этих пациентов сохраняется умеренная задержка нервно-психического развития по сравнению со здоровыми сверстниками (отставание речевого развития, сниженные игровые и когнитивные навыки). Не выявлено статистически достоверной зависимости между возрастом пациента на момент проведения аллоТГСК и степенью психо-неврологических изменений спустя 6 и

более мес. после ее проведения (р=0,61). Отмечена тенденция к зависимости пси-хо-неврологического исхода аллоТГСК от выявленной мутации гена IDUA (гомозиготная мутация Q70X vs мутации Q70X в гетерозиготном состоянии), однако, полученные данные не достигали статистической достоверности (р=0,07).

Проведены 3 аллоТГСК у пациентов с врожденной лейкодистрофией: 2 пациента с церебральной формой Х-сцепленной адренолейкодистрофии и 1 пациент — с поздней ювенильной формой глобоидно-клеточной лейкодистрофией. В качестве источника ГСК у всех трех пациентов использовался КМ, полученный от HLA-совместимого неродственного донора. Учитывая тяжелое соматическое состояние, у одного пациента было использовано кондиционирование со сниженной токсичностью (доза Бу составила 8 мг/кг), два пациента получили стандартное кондиционирование. Приживление трансплантата с достижением полного донорского химеризма к +30 дню было достигнуто у всех пациентов. Ранний посттрансплантационный период у всех 3 пациентов характеризовался высокой токсичностью (включая пациента, получившего кондиционирование со сниженной интенсивностью). Два пациента погибли на +91 и +58 дни после проведения аллоТГСК. Основной причиной гибели пациентов являлось течение инфекционного процесса смешанного генеза (ЦМВ-пневмония + присоединение бактериальной инфекции). Срок наблюдения за выжившим пациентом составляет 36 мес. У пациента сохраняется нормальная функция трансплантата при полном донорском хи-меризме (>98%). У пациента сохраняются проявления хронической локализованной кожной РТГТХ, требующие проведения иммуносупрессивной терапиии ЦсА. Отмечается восстановление клеточного иммунитета (уровень CD3+ -2,76-106/мл; CD4+ —1,09 106/мл; CD8+ -1,67-юумл), сохраняется потребность в заместительных трансфузиях ВВИГ. Психо-неврологическое развитие по возрасту, неврологический дефицит отсутствует. Отмечены выраженные положительные изменения при проведении МРТ головного мозга при сохраняющихся зонах повышения MP сигнала, характерного для лейкопатии.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В работе представлен ретроспективный анализ терапии пациентов с различными заболеваниями кроветворной и иммунной систем, не носящих злокачественной природы. Для данной группы нозологических форм аллогенная ТГСК является наиболее эффективным, а порой и единственно возможным, методом лечения. К сожалению, аллоТГСК является не только высоко агрессивным, но и крайне дорогостоящим методом терапии, что требует дополнительного анализа всех факторов, способных оказать влияние на конечный результат лечения.

Проведение аллоТГСК у пациентов с приобретенной апластической анемией позволило достичь 85% общей долгосрочной выживаемости и 64% бессобытийной выживаемости вне зависимости от тяжести заболевания, возраста пациента и наличия семейного донора. Полученные результаты превосходят данные об эффективности комбинированной иммуносупрессивной терапии при приобретенной АА и свидетельствуют о том, что аллоТГСК при наличии родственного совместимо-

го донора должна рассматриваться в качестве неотложной терапии первой линии. Проведенный анализ показал, что увеличение времени ожидания аллоТГСК, неоправданное назначение иммуносупрессивной терапии, а также взаимосвязанные с этим увеличенное количество трансфузий и инфекционных эпизодов оказывает негативное влияние на общие результаты лечения пациентов с приобретенной АА. Отсутствие родственного совместимого донора не должно являться противопоказанием к проведению аллоТГСК у пациентов, не ответивших либо рецидивировавших после проведенного иммуносупрессивного лечения. Выбор оптимального режима предтрансплантационного кондиционирования и адекватной сопроводительной терапии позволили достичь высоких результатов общей и бессобытийной выживаемости (88% и 66%, соответственно), сопоставимых с отмеченными при родственных трансплантациях.

Предтрансплантационное кондиционирование при приобретенной АА должно обеспечивать достаточный уровень иммуносупрессии для приживления трансплантата, но не должно вызывать выраженных токсических осложнений, способных увеличить раннюю летальность и приводить к необратимым повреждениям органов и систем организма ребенка. Разработанный новый режим кондиционирования при проведении родственных аллоТГСК при приобретенной АА позволил не только снизить уровень ранней токсичности, но и достоверно увеличил общую долгосрочную выживаемость пациентов до 90% (р=0,03).

Острая и хроническая РТПХ является грозным осложнением аллоТГСК, не несущим потенциального преимущества при незлокачественных заболеваниях. Выявленные факторы риска развития острой РТПХ позволили оптимизировать режимы посттрансплантационной профилактики. Однако, интенсификация режимов иммуносупрессии не всегда приводит к желаемому результату. Включение даклизу-маба в состав режима профилактики не нашло отражения в снижении вероятности развития острой РТПХ и не привело к увеличению общей выживаемости пациентов. Замена метотрексата на микофенолята моффетил напротив позволило ускорить приживление трансплантата при столь же эффективном иммуносупрессив-ном потенциале у пациентов с приобретенной АА.

Аллогенная ТГСК является единственным способом достижения длительной выживаемости и нормализации качества жизни у пациентов с анемией Фанкони. Повышенная чувствительность клеток, несущих мутацию АФ к действию химио-препаратов и обусловленная этим высокая токсичность аллоТГСК и риск развития РТПХ, требуют разработки особых методов терапии. Разработанные и внедренные режимы проведения аллоТГСК позволили достичь 80% долгосрочной выживаемости при проведении родственных (64% при неродственных) трансплантаций при минимальных показателях ранней токсической летальности.

Основным фактором, обуславливающим успех аллоТГСК при врожденных заболеваниях иммунной системы, является максимально ранний срок ее проведения, до развития тяжелых инфекционно-токсических осложнений. Своевременное выполнение аллоТГСК с использованием родственного либо неродственного донора позволила достичь 53% общей выживаемости у пациентов с первичными иммунодефицитами. Несмотря на достаточно высокие показатели выживаемости у пациентов с ТКИН (61%), выявленный характер восстановления функции иммунной системы обуславливает необходимость в проведении кондиционирования

и демонстрирует преимущество при использовании нативного (не подвергнутого глубокой Т и В клеточной деплеции) трансплантата. Своевременная диагностика и адекватное сопроводительное лечение в большинстве случаев позволяют идентифицировать совместимого донора у пациентов с ТКИН. Проведение гаплои-дентичной аллоТГСК должно использоваться лишь у пациентов, чье состояние не позволяет пережить период, необходимый для поиска неродственного донора. Показанные результаты проведения аллоТГСК у пациентов с ГЛФГЦ далеки от идеала, общая выживаемость составила лишь 36%. В этой группе пациентов отмечен крайне высокие показатели токсической летальности, несмотря на высокую вероятность приживления трансплантата. Единственный фактор, коррелировавший с исходом заболевания, являлся статус ремиссии на момент выполнения аллоТГСК.

Хотя внедрение заместительной ферментативной терапии позволили увеличить срок жизни при некоторых «болезнях накопления», аллоТГСК по прежнему остается основным методомб позволяющим достичь длительной выживаемости и сохранения психо-моторной функции у пациентов с такими заболеваниями как мукополисахаридоз I и врожденные лейкодистрофии. При МПС I типа понятие эффективность трансплантации должно учитывать не только период выживаемости, но и степень восстановления/развития функции ЦНС. Без сомнения, важнейшим фактором является возраст пациента к моменту проведения аллоТГСК. Однако, проведенное исследование показало, что у многих пациентов, трансплантированных достаточно поздно, отмечается существенное улучшение нервно-психического развития.

ВЫВОДЫ

1. Проведение аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток является высоко эффективным методом терапии пациентов с приобретенной АА (общая 15-летняя выживаемость 85±3,5%; бессобытийная 15-летняя выживаемость 64±6%), вне зависимости от тяжести заболевания, типа донора (совместимый родственный, неродственный) и использованного источника ГСК. Достоверно установлены факторы, влияющие на выживаемость пациентов, такие как длительность заболевания с момента диагностики до выполнения аллоТГСК (р=0,045) и приживление трансплантата после первичной аллоТГСК (р=0,04).

2. Приживление трансплантата у пациентов с приобретенной АА зависело от совпадения между донором и реципиентом по группе крови (р=0,04), отсутствия неконтролируемого инфекционного процесса (р=0,01), сроков ожидания аллоТГСК и проведения иммуносупрессивной терапии до выполнения трансплантации (р=0,02). На вероятность приживления трансплантата не оказывали влияние тип донора (НЬА-совместимый родственный, неродственный) источник ГСК (КМ, СКПК), трансфузионная нагрузка до проведения аллоТГСК, дозы трансфузированных НК и СГ)34+клеток. Несмотря на отсутствии влияния на вероятность приживления трансплантата, использование СКПК приводило к достоверному сокращению времени агранулоцитоза у пациентов с приобретенной АА (р=0,001), но не влияло на скорость достижения трансфу-зионной независимости.

3. Научно обоснован и разработан режим кондиционирования при трансплантации пациентов с приобретенной АА от НЬА-совместимого родственного донора на основе флударабина, АТГ и сниженных доз циклофосфамида (100 мг/кг), по сравнению со стандартной комбинацией циклофосфамид (200 мг/кг + АТГ), обладал более благоприятным профилем токсичности, не снижал вероятность приживления трансплантата, увеличивал скорость выхода из аплазии (р=0,03), и общую выживаемость после проведения аллоТГСК (р=0,03).

4. Включение торако-абдоминального облучения в суммарной дозе 2Гр в состав предтрансплантационного кондиционирования при проведении аллоТГСК от НЬА-совместимого неродственного донора является необходимым условием достижения стойкого приживления трансплантата и не вызывает дополнительных токсических осложнений. Использование комбинации флударабин + АТГ при проведении сингенных аллоТГСК у пациентов с приобретенной АА позволило достичь 100% общей и 80% бессобытийной выживаемости, при полном отсутствии токсических проявлений.

5. Развитие острой РТПХ являлось одним из основных факторов, влиявших на выживаемость пациентов с приобретенной АА после проведения аллоТГСК. Вероятность развития острой РТПХ была выше при проведении трансплантации от НЬА- совместимого неродственного донора (р=0,04) и не зависела от источника ГСК (КМ, СКПК) (р=0,87). Сравнительный анализ эффективности различных режимов профилактики острой РТПХ показал, что оптимальной при проведения аллоТГСК с использованием НЬА-совместимого родственного донора у пациентов с приобретенной АА является комбинация ЦсА + ММФ. Ее применение, наравне с использованием режима кондиционирования со сниженной дозой циклофосфамида, позволило достоверно увеличить общую выживаемость пациентов с приобретенной АА (р=0,03).

6. Вероятность развития хронической РТПХ после проведения аллоТГСК у пациентов с приобретенной АА составила 22%, отмечена тенденция к увеличению частоты развития хронической РТПХ после проведения Н1А-совместимой не-родствешюй аллоТГСК (р=0,08). Вероятность развития и тяжесть клинических проявлений хронической РТПХ после выполнения НЬА-совместимой неродственной аллоТГСК была достоверно выше при использовании в качестве источника стволовых клеток СКПК (р=0,02 и 0,04, соответственно). Ретрансплан-тация с/без проведения повторного кондиционирования является эффективным методом лечения вторичной недостаточности трансплантата у больных с АА.

7. Проведение аллоТГСК от Н1_А-совместимого родственного донора является высоко эффективным методом достижения долгосрочной выживаемости у пациентов с конституциональной анемией Фанкони: общая 10-летняя выживаемость 80±9%. АллоТГСК от НЬА-совместимого неродственного донора сопряжена с повышенным риском развития тяжелых форм острой РТПХ (р=0,05) и реактивацией ЦМВ-инфекции (р=0,02), однако способна обеспечить долговременную выживаемость у 64% пациентов. Разработанный режим кондиционирования для проведения родственных аллоТГСК, не содержащий циклофосфамид, позволил значительно снизить токсичность процедуры и уменьшить количество инфекционных осложнений без негативного влияния на вероятность и кинетику восстановления гематопоэза.

8. Проведение аллоТГСК с использованием любого источника ГСК является единственным эффективным методом терапии пациентов с ПИД (вероятность общей 10-летней выживаемости составила 53±9%). Несмотря на достаточно высокие показатели общей выживаемости (61±14%), проведение аллоТГСК от гаплоидентичного донора не может рассматриваться в качестве оптимального метода терапии у пациентов с ТКИН, в связи с низкой вероятностью полного восстановления клеточного и гуморального иммунитета. Единственными факторами, ассоциировавшимися с вероятностью клеточной и гуморальной реконституции после выполнения аллоТГСК являлись использование предварительной химио- и иммуноаблации, и развитие симптомов острой РТПХ. Выполнение аллоТГСК позволило достичь 67% общей выживаемости в группе пациентов с Х-сцепленными первичными иммунодефицитами, не относящимися к группе ТКИН, с Использованием родственного либо альтернативного доноров при полной коррекции иммунологического дефекта у выживших пациентов. Проведение аллоТГСК пациентам с первичным ГФЛГЦ обеспечивает 33% уровень общей выживаемости, зависящей от статуса ремиссии на момент трансплантации (р=0,045).

9. Проведение аллоТГСК является основным методом терапии пациентов с такими заболеваниями как мукополисахаридоз I типа (синдром Гурлера) и лейкоди-строфией. Несмотря на высокую токсичность используемых режимов кондиционирования, 5-летняя выживаемость пациентов с мукополисахаридозом I типа (синдром Гурлера) после проведения аллоТГСК составила 84%, выживаемость пациентов с врожденными формами лейкодистрофий составила 33%. Своевременное проведение аллоТГСК при мукополисахаридозе I типа приводит к восстановлению уровня продукции альфа-Л-идорунидазы клетками крови, разрешению значительной части патологических симптомов, замедлению процессов нервной дегенерации, и сохранению интеллектуального потенциала детей, страдающих синдромом Гурлера. Отдаленные результаты психо-моторного развития пациентов с мукополисахаридозом I типа (синдром Гурлера) после проведения аллоТГСК зависят не только от возраста на момент трансплантации, но и от характера мутации в гене ЮиА.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Проведение аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток для лечения приобретенной апластической анемии:

— При проведении аллоТГСК от НЬА-совместимого родственного донора пациентам с приобретенной АА рекомендуется использовать в качестве режима кондиционирования схему: флударабин 100 мг/м2, циклофосфамид 100 мг/кг, АТГАМ (антитимоцитарный глобулин) 100 мг/кг.

— Использование стволовых клеток, мобилизованных из периферической крови доноров, рекомендуется использовать для проведения аллоТГСК больным с приобретенной АА только в случаях аллосенсибилизации больных, либо выраженной сопутствующей инфекционной патологии.

— Не рекомендуется использовать анти CD25 мАт (даклизумаб) в составе режима профилактики развития острой РТПХ при проведении аллоТГСК при приобретенной АА. Оптимальным режимом профилактики развития острой РТПХ остается комбинация ЦсА в дозе 3 мг/кг в/в (5—6 мг/кг р.о.) и ММФ в дозе 30—45 мг/кг, несмотря на увеличение вероятности реактивации вирусных инфекций. Рекомендуется длительное использование ЦсА с постепенным началом снижения дозы через 6 месяцев после проведения ТГСК и полной отменой в течение 1 года (при отсутствии симптомов хронической РТПХ).

- Рекомендуется проведение частичной CD34+ селекции гемопоэтических стволовых клеток для их дальнейшего применения в качестве терапии вторичной недостаточности трансплантата у больных приобретенной формой апластиче-ской анемии. Использование данного подхода позволяет минимизировать риск развития острой РТПХ.

— При проведении аллоТГСК от HLA-совместимого неродственного донора в состав режима кондиционирования необходимо включать малые (2 Гр) дозы то-рако-абдоминального облучения для снижения вероятности раннего/позднего отторжения трансплантата.

- При проведении аллоТГСК от HLA-совместимого неродственного донора в качестве источника стволовых клеток рекомендуется использовать КМ в связи с более низкой вероятностью развития хронической РТПХ.

2. При проведении трансплантации гемопоэтических клеток больным анемией Фанкони рекомендуется использовать следующий режим кондиционирования: бусульфан 4 мг/кг; флударабин 150 мг/м2; АТГ 90 мг/кг. Рекомендуется следующий режим профилактики развития острой РТПХ: циклоспорин А 3 мг/кг с —1 дня, метотрексат 5 мг/м2 +1,+4,+7 дни.

3. Использование метода иммуномагнитной селекции CD34+ клеток является эффективным способом предотвращения развития тяжелых форм острой РТПХ при проведении ТГСК от гагатоидентичных родственных доноров больным с врожденной и приобретенной патологией, не носящей злокачественного характера.

4. При проведении аллоТГСК пациентам с первичным ГЛФГЦ в состоянии ремиссии рекомендуется использовать флударабин-содержащие режимы кондиционирования со сниженной токсичностью.

5. Рекомендуется максимально раннее проведение ТГСК при мукополисахари-дозе I типа. При выраженных нарушениях функции внутренних органов, для снижения вероятности токсических осложнений возможно применение следующего режима кондиционирования: Бусульфан 10 мг/кг +Тиофосфамид 750 мг/м2 + циклофосфамид 120 мг/кг +АТГ 90 мг/кг.

Список работ, опубликованных по теме диссертационной работы

1. Балашов Д.Н, Скоробогатова Е.В., Трахтман П.Е., Богачева Н.Ю., Юрлова М.И., Масчан A.A. Лечебные трансфузии гранулоцитов при рефрактерных бактериальных и грибковых инфекциях у детей с гемобдастозами и апластическими анемиями. Гематология и транс-фузиология №3, 1999, стр 8-12.

2. Балашов Д.Н, Скоробогатова Е.В., Трахтман П.Е., Богачева Н.Ю., Пашанов Е.Д., Дон-ценкоА.Б., Юрлова М.И., МасчанАЛ. Опыт трансплантации пуповинной крови. Сборник материалов научно-практической конференции «Проблемы трансплантации костного мозга и стволовых клеток периферической крови» Москва, 1999, стр 25.

3. Масчан A.A., Скоробогатова Е.В., Пашанов Е.Д., Балашов Д.Н., Трахтман П.Е., Шипи-цына И.П. Методические указания №2000/47 «Оптимизация методов трансплантации кроветворных клеток у детей с опухолевыми заболеваниями, депрессиями кроветворения и врожденными болезнями крови и иммунной системы». Москва, 1999.

4. Масчан Л.А, Скоробогатова Е.В., Пашанов Е.Д., Балашов Д.Н., Трахтман П.Е., Шипи-цына И.П. Методические рекомендации «Подбор доноров и показания к проведению трансплантаций костного мозга у детей». Москва, 1999.

5. Балашов Д.Н, Скоробогатова Е.В., Трахтман П.Е., Богачева Н.Ю., Юрлова М.И., Масчан A.A. Проведение лечебных трансфузий донорских гранупоцитов. Детская больница, 2000, №2, стр 43-49.

6. Масчан A.A., Скоробогатова Е.В., Кравченко Е.Г., Самочатова Е.В., Балашов Д.Н., Трахтман П.Е., Шипицина И.П., Пашанов Е.Д., Благонравова О.Л., Донценко А.П., Румянцев А. Г. Результаты трансплантации гемопоэтических стволовых клеток у детей с анемией Фанкони. Гематология и транефузиология. 2002; 6: 3-7.

7. Maschan АА, Skorobogatova EV, Balashov DN, Pashanov ED, Trakhtman PE, Schipitzina IP, Skvortsova YV, Rumiantzev AG. Successful treatment of pure red cell aplasia with a single dose of rituximab in a child after major ABO incompatible peripheral blood allogeneic stem cell transplantation for acquired aplastic anemia. Bone Marrow Transplantation. 2002; 30:405-407.

8. D Balashov, P Trakhtman, E Pashanov, Y Scvortcova, I Shipicina, Z Dishlevaja, E Scorobogato-va, A Maschan. A single-center experience in the stem cell transplantation of Fanconi's anaemia patients. Bone Marrow Transplantation. 2003; 33, Suppl 1,142.

9. Трахтман П.Е., Балашов Д.Н., Скворцова Ю.В., Дышлевая З.М., Пашанов Е.Д., Шипи-цына И.П., Масчан A.A. Геморрагический цистит после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток у детей. Собственные наблюдения и обзор литературы. Гематология и транефузиология. 2004; 1: 33-36.

10. Балашов Д.Н., Трахтман П.Е., Пашанов Е.Д., Масчан A.A. Инвазивный аспергиллез у реципиентов гемопоэтических стволовых клеток: факторы риска, клиника, диагностика и лечение. Гематология и транефузиология. 2004; 6: 32-37.

11. Скворцова Ю.В., Балашов Д.Н., Дышлевая З.М., Пашанов Е.Д., Скоробогатова Е.В., Трахтман П.Е., Шипицына И.П., Масчан A.A. Реакция «трансплантат против хозяина»: встречаемость, клиническая структура, результаты профилактики и терапии. Вопросы гематологии/онкологии и иммунопатологии в педиатрии, 2004, тЗ, №2, 64-71

12. Trakhtman Р, Balashov D, Skvortcova U, Dishlevaja Z, Shipicina I, Maschan A. Early severe pulmonary complications in 90 pediatric patients undergoing allogenic stem cell transplantation. The Hematology J. 2004; 5, Suppl 2: s221.

13. Trakhtman P, Balashov D, Skvortcova U, Dishlevaja Z, Shipicina I, Maschan A. Treatment with formaline (water solution of formaldehyde) for refractory hemorrhagic cystitis in children after stem cell transplantation. The Hematology J. 2004; 5, Suppl 2: s222.

14. Trakhtman P, Shipicina I, Balashov D, Scvoitsova J, Dishlevaja Z, Blagonravova O, Maschan A. CD34-enriched peripheral stem cells infusion for graft insufficiency treatment in a pediatric patient with severe aplastic anemia after allogeneic bone marrow transplantation. Bone Marrow Transplantation. 2004;34:465-466.

15. Maschan AA, Trakhtman PE, Balashov DN, Shipicina IP, Skorobogatova EV, Skvortsova YV, Dyshlevaja ZM, Samochatova EV, Rumiantsev AG. Fludarabine, low-dose busulfan and ant-ithymocyte globulin as conditioning for Fanconi anemia patients receiving bone marrow transplantation from HLA-compatible related donors. Bone Marrow Transplantation. 2004; 34: 305-307.

16. Новичкова ГЛ., Балашов Д.Н., Трахгман П.Е., Масчан M .Л., Литвинов Д.В., Кравченко Е.Г., Горонкова О.В., Байдилвдина Д.Д., Жарикова Л.И., Скворцова Ю.В., Хачатрян Л.Л., Сунцова Е.В., Дышлевая З.М., Шипицыпа И.П., Масчан A.A. Роль трансфузий донорских гранулоцитов в терапии инвазивных аспергиллезов у детей с апластической анемией. Вопросы гематологи и/он кол огии и иммунопатологии в педиатрии 2005; 4: 37-40.

17. Ликарь Ю.Н., Балашов Д.Н., Скоробогатова Е.В., Благоправова О.Л., Дышлевая З.М., Курникова Е.Е., Персиянцева М.И., Скворцова Ю.В., Трахгман П.Е., Щипицына И.П., Пашанов Е.Д., Масчан A.A. Факторы, влияющие на реактивацию цитомегаловирусной инфекции у детей после проведения аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток. Вопросы гематологии/ онкологии и иммунопатологии в педиатрии. 2005; 2: 62-66.

18. Пашанов Е.Д, Балашов Д.Н., Скоробогатова Е.В, Шипицына И.П., Трахтман П.Е., Дышлевая З.М., Скворцова Ю.В., Благоправова OJL, Масчан М.А., Курникова Е.Е., Персиянцева М.И., Митюшкина Т.А., Масчан A.A., Румянцев А.Г. Характеристика инфекционных заболеваний у детей после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток. Вопросы гематологии/ онкологии и иммунопатологии в педиатрии. 2005; 2: 68-81.

19. Новичкова Г.А., Балашов Д.Н., Трахгман П.Е., Масчан MA., Литвинов Д.В., Кравченко Е.Г., Горонкова О.Г., Байдилвдина Д.Д., Жарикова Л.И., Скворцова Ю.В., Хачатрян Л.А., Сунцова Е.В. Дышлевая З.М., Шипицына И.П., Масчан A.A. Роль трансфузий донорских гранулоцитов в терапии инвазивных аспергиллезов у детей с апластической анемией. Вопросы гематологии/ онкологии и иммунопатологии в педиатрии. 2005; 4:37-40.

20. Трахтман П.Е, Балашов Д.Н., Пашанов Е.Д.. Современные подходы к лечению цитомегаловирусной инфекции (клиническая лекция). Проблемы репродукции. 2005; Том 11,N 4:47-50.

21. Скоробогатова Е.В, Пашанов Е.Д., Балашов Д.Н., Скворцова Ю.В., Трахгман П.Е., Дышлевая З.М., Шипицына И.П., Курникова Е.Е., Масчан A.A. Проблемы грибковой инфекции и опыт применения препарата Кансидас в комбинированной противогрибковой терапии при трансплантации гемопоэтических стволовых клеток у детей. Детская больница. 2005; 3:20-24.

22. Trakhtman Р, Balashov D, Schipicina I, Dishlevaja Z, Skvortcova U, Blagonravova O, Scorobog-atova E, Maschan A. CD34+ positively selected cells, enriched with CD3+ cells, for the graft failure treatment in paediatric patients with aplastic anaemia. Bone Marrow Transplantation. 2005; 35 (suppl 2): s378.

23. Skvortsova Y, Balashov D, Dishlevaya Z, Maschan A, Shipitsina I, Skorobogatova E, Trakhtman P. Graft-versus-host disease in children after haematopoietic stem cell transplantation: modified prophylaxis and therapy. Bone Marrow Transplantation. 2005; 35 (suppl 2): S341-342.

24. Trakhtraan P, Balashov D, Schipicina /, Skvortcova Y, Dishlevaja Z, Maschan A. Combination of cyclosporine A, methotrexat and daclizumab for the prophylaxis of acute graft-versus-host disease in pediatric patients with severe aplastic anemia: a singe center experience. Haematologica/The Hematology J. 2005; 90, Suppl 2:180.

25. Шипицина И.П., Трахгман П.Е., Балашов Д.Н., Новичкова Г.А., Дышлевая З.М., Скоробогатова Е.В., Масчан АЛ. Применение кондиционирования флюдарабином, алти-тимоцитарным глобулином и сниженными дозами циклофосфамида в сочетании с интенсифицированной посттрансплантационной иммуносупрессией при проведении аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток у больных с апластической апемией. Вопросы гематологии/онкологии и иммунологии в педиатрии 2006; 6: 7— 12.

26. Трахгман П, Балашов Д, Щипицына И, Благонравова О, Дышлевая 3, Скоробогатова Е, Курникова Е, Масчан А, Румянцев А. Использование пуповинной крови при проведении аллогенной трансплантации гемопоэтических клеток у детей со злокачественными и незлокачественными заболеваниями системы крови. Клеточная трансплантология и тканевая инженерия. 2006; 1(1):80-83.

27. Скоробогатова Е.В., Балашов Д.Н., Дышлевая З.М., Трахтман П.Е., Шелихова JT.H., Скворцова Ю.В., Шипицына И.П., Курникова Е.Е., Паппсо Ю.В., Благонравова O.JI., Персианцева М.И., Масчан М.А., Литвинов Д.В., Мякова Н.В., Болотов Л.А., Масчан А.А., Румянцев А.Г.. Результаты трансплантации гемопоэтических стволовых клеток у детей. Опыт Федерального научно-клинического центра детской гематологии, онкологии и иммунологии на базе Российской детской клинической больницы. Вопросы гематологии/онкологии и иммунопатологии в педиатрии. 2006, т 6, №4, 29-38.

28. Новичкова Г. А., Масчан М. А., Кравченко Е. Г., Байдильдина Д. Д., Богачева Н. Ю., Го-ронкова О. В., Жарикова JI. И., Литвинов Д. В., Солопова Г. Г., Сунцова Е. В., Шпейдер M. М., Хачатрян JÏ. А., Скоробогатова Е. В., Шипицына И. П., Трахтман П. Е., Балашов Д. Н., Масчан А. А. Клинико-лабораторные варианты течения и результаты терапии ге-патитассоциированных апластических анемий у детей. Тер. Архив. 2007; 7:57-61.

29. Trakhtman P-, Balashov D, Shipicina I, Skvortsova Y, Shelikhova L, Filimonov A, Novichkova G, Skorobogatova E, Maschan M, Maschan A. Alkylator-free conditioning regimen for patients with acquired aplastic anemia, transplanted from genetically identical twins. Pediatric Transplantation. 2007; 11:572-574.

30. Балашов Д.H., Скоробогатова E.B., Скворцова Ю.В., Масчан А.А., Трахтман П.Е. Клинические аспекты трансплантации клеток пуповинной крови. Обзор литературы и результаты собственного исследования. Детская онкология. 2008. №1, 3-13.

31. Balashov D.N., Trakhtman Р.Е., Skorobogatova E.V., Skvortsova Y.V., Dyshlevaja Z.M., Shipitsi-nal.P., Maschan A.A., Rumyantsev A.G. Hematopoietic stem cell transplantation in patient with severe combined immunodeficiency (SCID): experiences, possibility, and prospects. Cellular Therapy and Transplantation (CTT). 2009; Vol.2, No.5,48.

32. Скворцова Ю.В., Балашов Д.Н., Дьяконова Ю.Ю, Дышлевая З.М., Курникова Е.Е., Мякова Н.В., Нажимов В.П., Скоробогатова Е.В., Шелихова Л.Н., Шипицына И.П., Трахтман П.Е., Масчан А.А. Синдромы эндотелиальиого повреждения после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток: описание клинического случая. Онкогематодогия. 2009, №1; 29-38.

33. Новичкова Г.А., Масчан М.А., Шипицына И.П., Скворцова Ю.В., Персианцева М.И., Лебедева Л.Л., Бобрынипа В.О., Байдилвдина Д.Д., Горонкова О.В., Солопова Г.Г., Хачатрян Л.А., Петрова У.Н., Сунцова Е.В., Калинина И.И., Синицына В.В., Скоробогатова Е.В., Балашов Д.Н., Дышлевая З.М., Шелихова Л.Н., Курникова Е.Е., Трахтман П.Е., Масчан А.А. Предварительные результаты трансплантации костного мозга от HLA-co-вместимого неродственного донора после иммуноаблативного кондиционирования у детей с приобретенной апластической анемией, не ответивших на комбинированную им-муносупрессивную терапию. Тер. Архив. 2010; 7:41-47.

34. Балашов Д.Н., Шелихова Л.Н., Демушкина А.А., Трахтман П.Е., Скоробогатова Е.В., Литвинов Д.В., Райкина Е.В., Масчан А.А. Проблема Эпштейн-Барр вирусной инфекции у пациентов после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток. Онкогема-тология. 2010. №3, 59-64.

35. Балашов Д.Н., Трахтман П.Е., Скоробогатова Е.В., Скворцова Ю.В., Шипицына И.П., Масчан А.А. Факторы риска цитомегаловирусной инфекции у пациентов после аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток. Онкогематология. 2010. №4,20-26.

36. Korkina L, Trakhtman Р, De Luca С, Leoni L, Raskovic D, Pastore S. Efficacy and safety of bio-logicals against immune-mediated diseases: do benefits outweigh risks? Drugs Today (Bare). 20-10;46(2):119-36.

37. Stepensky P, Shapira MY, Balashov D, Trakhtman P, Skorobogatova E, Rheingold L, Brooks R, Revel-Vilk S, Weintraub M, Stein J, Maschan A, Or R, Resnick IB. Bone marrow transplantation for Fanconi anemia using fludarabine-based conditioning. Biol Blood Marrow Transplant. 2011 Jan 10; DOI: 10.1016/j.bbmt.2011.01.001 [Epub ahead of print].

Список сокращений

АА — апластическая анемия АТГ — ангитимоцитарный глобулин АФ — анемия Фанкони Бу — бусульфан Гр — гранулоциты

ГСК — гемопоэтические стволовые клетки

ГФЛГЦ — гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз

ГЦ — геморрагический цистит

ДИ — доверительный интервал

ЖКТ — желудочно-кишечный тракт

ИДС — иммунодефицитное состояние

ИЛ - интерлейкин

ИМ — инвазивный микоз

ИТНН — индекс тяжести неврологических расстройств

КМ — костный мозг

мАт - моноклональные антитела

МДС — миелодиспластический синдром

МНК — мононуклеарные клетки

МПС — мукополисахаридоз

ММФ — микофенолята мофетил

НК — нуклеарные клетки

НСД — Н1Л-идентичный неродственный донор

ПК — пуповинная кровь

ПОН — полиорганная недостаточность

ПЭП — парентеральное питание

ПХТ ~ полихимиотерапия

ПЦР — полимеразная цепная реакция

РТПХ — «реакция трансплантат-против-хозяина»

РСД — Н1А-идентичный родственный донор

СКПК — стволовые клетки периферической крови

ТАО — торако-абдоминальное облучение

ТГСК — трансплантация гемопоэтических стволовых клеток

ТКИН — тяжелая комбинированная иммунная недостаточность

Флу — флударабин

ЦМВ — цитомегаловирус

ЦНС — центральная нервная система

ЦсА — циклоспорин А

Цф — циклофосфамид

ЭБВ — Эпштейн-Барр вирус

ПП — инфузия донорских лимфоцитов

ЕРЯ — бессобытийная выживаемость

М1х — метотрексат

ОБ — общая выживаемость

ТЯМ — ранняя токсическая летальность

Подписано в печать 14.03.2011 Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Четыре Цвета» 117042, Москва, ул. Южнобутовская, 101 ИНН 7727552328 тел.: +7 916 622 80 21, e-mail: palekseev@yahoo.com

За прошедшие 60 лет после появления первых теоретических работ, посвященных проблеме использования донорского костного мозга для замещения функции костного мозга, аллогенная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (аллоТГСК) превратилась в мощный инструмент, широко используемый в различных областях современной медицины. Будучи относительно новым методом терапии, аллоТГСК кроме клинического имеет огромное научное значение, так как анализ данных о результативности ее проведения способствует углублению понятий о функционировании гемопоэтической и иммунной систем организма. Прошедшие годы характеризовались периодическими всплесками интереса к использованию данного метода в терапии различных заболеваний гематологической и онкологической природы. Иногда попытки использования аллоТГСК в качестве основного или альтернативного метода лечения заканчивались неудачей; тем не менее, список нозологий, при которых проведение трансплантации является единственным или потенциально возможным методом терапии, значительно вырос [2].

Ежегодно в Европе проводится более 5000 аллогенных аллоТГСК с использованием всех 1 ипов доноров, из этого числа примерно половина приходится на трансплантации, проведенные в детском и юношеском возрасте. Значительная часть этих трансплантаций проводи 1СЯ для коррекции врожденных и приобретенных заболеваний, не носящих злокачественного характера. Развитие международных регистров, занимающихся подбором доноров для проведения неродственных трансплантаций гемопоэтических стволовых клеток, позволило сократить время, необходимое для поиска неродственного гистосовместимого донора. Широкое внедрение различных методов Т-деплеции ГСК привело к значительному расширению пула возможных доноров за счет использования гаплоидентичных родителей, что в некоторых случаях позволяет проводить аллоТГСК в сжатые сроки, не дожидаясь прогрессии заболевания и развития потенциально опасных осложнений [4, 183, 224].

Выполнение аллоТГСК с использованием различных источников гемопоэтических стволовых клеток (ГСК), полученных от ГИС'1 осовместимых родственных и неродс1 венных доноров, приводит к коррекции, а в некоюрых случаях является единственно возможной терапией таких заболеваний как: приобретённая апластическая анемия, различные виды врожденных цитопений (анемия Фанкони, анемия Даймонда-Блекфана), гемоглобинопатии (талассемия и серповидно-клеточная анемия), заболевания иммунной системы (тяжелый комбинированный иммунодефицит, другие виды иммунодефицитов, первичная форма гемофагоцитарного лимфогистиоцитоза), некоторые болезни накопления (мукополисахаридоз, адренолейкодистрофия, глобоидно-клеточная лейкодистрофия). Существуют теоретические предпосылки для использования аллоТГСК в качестве лечения аутоиммунных заболеваний [3]. Агрессивность течения некоторых заболеваний, частота развития и тяжесть осложнений, потенциально опасных для жизни больного, требуют проведения аллоТГСК в максимально сжатые сроки от момента диагностики [1, 46, 77, 181, 182, 247, 251].

Для успешного проведения аллоТГСК в подавляющем большинстве случаев требуется использование режима кондиционирования, обладающего достаточным иммуносупрессивным и миелоаблативным эффектом для подавления резидуальной активности иммунной сисхемы реципиента и обеспечения процесса приживления трансплантата. К сожалению, использование высоких доз химиотерапевтических препаратов часто бывает сопряжено с выраженной органной токсичностью, являющейся причиной неудовлетворительного исхода достаточно большого числа аллоТГСК. В отличие от онкогематологических заболеваний, при которых основа успеха проведения аллоТГСК лежит в полной эрадикации (за счет проведенной химиорадиоподгоювки и, в большей степени, в результате иммунологических реакций «трансплантат-противопухоли») опухолевого клона, при терапии многих заболеваний, не носящих злокачественного характера, в некоторых случаях достижение частичного приживления донорского кроветворения (достижение устойчивого смешанного химеризма) приводит к стабилизации и полной коррекции патологических проявлений. Кроме того, возраст пациентов и необходимость сохранения возможности нормального физического и психомоторного развития в дальнейшем, накладывают свой отпечагок на подход к проведению аллоТГСК у этой категории больных. Клинические особенности различных заболеваний делают невозможным использование единого режима предтрансплантационной подготовки для проведения аллоТГСК. Адаптация протоколов проведения трансплантации привела к снижению риска развития посттрансплантационной токсичности, снижению уровня отторжения трансплантата и увеличению качества жизни больных после проведенного лечения. Достаточно широкое использование режимов кондиционирования со сниженной токсичностью, исключение использования гамма-облучения, оправдано при проведении ТГСК при незлокачественных заболеваниях гемопоэтической и иммунной систем, однако такие подходы требуют дальнейшего совершенствования [232,243].

Несмотря на то, что в настоящее время частота развития такого осложнения как отторжение трансплантата после проведения аллоТГСК значительно снизилась, требуется дальнейшее совершенствование методик профилактики отторжения трансплантата и идентификация факторов, способствующих увеличению частоты встречаемости данного осложнения. Использование больших количеств ГСК, мобилизованных из периферической крови доноров, при проведении трансплантации способствует снижению частоты первичного отторжения трансплантата, однако ассоциировано с рядом других проблем.

Наиболее грозным осложнением аллоТГСК до настоящего времени остается развитие острой реакции «трансплантат-против-хозяина» (РТПХ), являющейся основной причиной гибели больных после выполнения трансплантации. Кардинальным отличием проведения аллоТГСК для терапии незлокачественных заболеваний является тот факт, что при данной патологии не наблюдается позитивного влияния РТПХ на снижение частоты развития рецидива заболевания (так называемый эффект «трансплантат - против-опухоли»). Использование стволовых клеток, мобилизованных из периферической крови, приводит по некоторым данным к увеличению частоты развития РТПХ, поэтому нашло меньшее применение при проведении аллоТГСК для терапии не злокачественных заболеваний. Отсутствие положительного влияния РТПХ на исход заболевания позволяет более широко использовать различные схемы медикаментозной профилактики развития данного осложнения, применять другие эффективные методы (проведение манипуляций, изменяющий клеточный состав трансплантата - позитивная и негативная селекция) для предотвращения развития острой РТПХ. Однако широкое использование различных методик, направленных на профилактику развития этого грозного осложнения, до настоящего времени не привело к выработке единых стандартов и требует дальнейшего изучения [13, 183].

Терапия посттрансплантационной РТПХ представляет собой крайне острую и, по прежнему, не до конца решенную проблему. Течение острой РТПХ ассоциировано со значительным ростом частоты развития посттрансплантационных инфекционных осложнений, длительной трансфузионной зависимостью, угнетением иммунной системы в результате длительного использования иммуносупрессантов. До 40% больных с острой РТПХ после проведения аллоТГСК не отвечают на первичную терапию, что сопряжено с плохим прогнозом в отношении их длительной выживаемости. Терапия острой РТПХ, рефрактерной к первичной терапии стероидами, не стандартизирована и требует изучения и модернизации вследствие по прежнему неудовлетворительных результатов [184, 281].

Не смотря на внедрение различных схем проведения аллоТГСК с низкой степенью органной токсичности, ранний посттрансплантационный период продолжает ассоциироваться с большим числом развивающихся осложнений, зачастую приводящих к инвалидизации и даже гибели больных. Отсутствие четких схем профилактики и недостаточная оценка возможных факторов риска для развития тех или иных посттрансплантационных осложнений оказывают негативное влияние на общий исход проведения данного метода лечения.

К сожалению, проведение аллоТГСК является крайне дорогостоящим и технологичным видом терапии, требующим развитой инфраструктуры в составе специализированного лечебного центра. До сих пор в Российской Федерации не существует развитой программы проведения аллоТГСК у детей, отсутствуют национальные регистры добровольных доноров гемопоэтических стволовых клеток, что сопряжено с небольшим количеством выполняемых трансплантаций и затруднением проведения мультицентровых исследований для оценки результатов проводимой терапии.

Целью исследовании явилось улучшение результатов лечения незлокачественных врожденных и приобретенных заболеваний у детей и подростков с помощью разработки и внедрения в клиническую практику оптимизированных протоколов проведения аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток с учетом основных факторов риска и осложнений проводимой терапии.

Задачи исследования: 1. Провести анализ эффективности аллогенных ТГСК у детей и подростков с приобретенной апластической анемией: выявить оптимальные режимы предтрансплантационного кондиционирования и источники ГСК, сравнить безопасность и эффективность проведения родственной и неродственной аллоТГСК, выявить факторы риска, влияющие на приживление трансплантата и выживаемость пациентов, оценить вероятность восстановления гемопоэза после проведения повторной аллоТГСК.

2. Оценить и проанализировать факторы риска, связанные с развитием острой и хронической РТПХ после проведения аллоТГСК у пациентов с приобретенной А А. Сравнить эффективность- различных режимов профилактики развития острой РТПХ, у пациентов с приобретенной АА.

3. Провести оценку результатов аллоТГСК при врожденных синдромах костно-мозговой недостаточности, выявить и охарактеризовать основные факторы риска, влияющие на ранние и отдаленные результаты ее проведения, сравнить эффективность и безопасность различных протоколов аллоТГСК, разработать методы минимизации риска развития ранних и отсроченных посттрансплантационных осложнений.

4. Провести оценку результатов аллоТГСК у пациентов с первичными ИДС: выявить принципы ее проведения при различных видах ИДС, охарактеризовать факторы, влияющие на восстановление функции иммунной системы после проведения аллоТГСК, разработать и внедрить методику Т-клеточной деплеции для проведения аллоТГСК от гаплоидентичных доноров, оценить факторы риска, влияющие на конечный результат проведенной терапии. Охарактеризовать факторы, влияющие на исход проведения аллоТГСК у пациентов с первичным гемофагоцитарным лимфогистиоцитозом (ГФЛГЦ).

5. Разработать и внедрить методику проведения аллоТГСК у детей с «болезнями накопления»: мукополисахаридозом I типа (синдром Гурлера) и лейкодистрофиями; выявить факторы, оказывающие влияние на выживаемость и отдаленные результаты аллоТГСК.

Научная новизна

Впервые в России проведена оценка результатов использования аллогенной ТГСК для терапии заболеваний, не носящих злокачественного характера, у детей и подростков.

Выполнена ретроспективная оценка многолетнего опыта проведения аллоТГСК у детей и подростков с приобретенными апластическими анемиями. Проведена комплексная оценка влияния различных факторов риска, включающих возраст пациентов, тяжесть заболевания, тип донора и источника ГСК, на приживление трансплантата и вероятность долгосрочной выживаемости. Разработаны, апробированы и внедрены в практику новые режимы проведения кондиционирования со сниженной токсичностью и профилактики развития острой РТПХ при проведении аллоТГСК от НЬА-совместимого родственного и НЬА-совместимого неродственного доноров. Впервые в России разработан и успешно апробирован метод проведения аллоТГСК пациентам с приобретенной апластической анемией от сингенных доноров с использованием кондиционирования, не содержащего циклофосфамид. Разработан и внедрен новый метод терапии вторичной недостаточности трансплантата у детей с приобретенной апластической анемией и высоким риском развития острой РТПХ с использованием частичной Т-клеточной деплеции трансплантата.

Впервые в России проанализированы результаты проведения аллоТГСК у пациентов с врожденными гематологическими заболеваниями. Разработан и внедрен в практику протокол проведения аллоТГСК от НЬА-совместимого родственного донора у пациентов с конституциональной анемией Фанкони, позволивший достичь 85% уровня длительной общей выживаемости. Впервые в России выполнен ряд неродственных аллоТГСК для лечения пациентов с анемией Фанкони, не имеющих совместимого родственного донора, проанализированы и обобщены результаты этих трансплантаций.

Впервые в России проведен ряд успешных аллогенных трансплантаций гемопоэтических стволовых клеток у пациентов с врожденными заболеваниями иммунной системы. Разработана и внедрена методика проведения гаплоидентичной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток у детей с врожденными заболеваниями иммунной системы, проведена оценка ее эффективности и возможных осложнений, а также идентифицированы факторы риска развития ранних и отдаленных осложнений терапии.

Впервые в России проведен ряд успешных аллоТГСК для терапии «болезней накопления». Проведена комплексная оценка факторов риска, оказывающих влияние на исход проведенной терапии у пациентов с мукополисахаридозом I типа (синдром Гурлера) и лейкодистрофиями. Научно-нрактическое значение.

Внедрены в клиническую практику оптимизированные режимы проведения аллоТГСК у детей с незлокачественной врожденной и приобретенной патологией, позволяющие снизить раннюю и отсроченную токсичное 1ь и повысить показатели выживаемости. Определены показания и сроки выполнения аллоТГСК при этих заболеваниях, охарактеризованы основные факторы риска и методы возможной профилактики развивающихся ранних и поздних осложнений.

Внедрены в клиническую практику меюдики проведения аллоТГСК с использованием альтернативных (НЬА-совместимых неродственных, гаплоидентичных) доноров для терапии широкого круга заболеваний, не носящих злокачественной природы, чю позволило значительно расширить возможности использования аллоТГСК для эффективной терапии детей и подростков.

Апробированы и внедрены новые методы лечения и профилактики некоторых наиболее частых ранних и поздних осложнений, характерных для проведения аллоТГСК при врожденной и приобретенной патологии не злокачественной природы. Внедрение результатов работы в практическое здравоохранение

Результаты работы внедрены в клиническую практику ФГУ ФНКЦ ДГОИ МЗСР РФ, отделения трансплантации костного мозга ФГУ РДКБ МЗСР РФ. По материалам диссертации опубликовано 37 печатных работ. Материалы диссертации представлены на Всероссийских конгрессах «Человек и лекарство» (Москва, апрель 1999-2003), Всероссийской конференции «Современные методы поддерживающего лечения при проведении химиотерапии» (Москва, декабрь 1998), 5, 9 и 10 конгрессах Европейской ассоциации гематологов (Бирмингем, июнь 2000; Женева, июнь 2004, Стокгольм, июнь 2005), конгрессе Европейской ассоциации трансплантологов (Барселона, март 2004).

На основе материалов, изложенных в работе, разработано и опубликовано практическое пособие для врачей гематологов и трансфузиологов «Методы мобилизации периферических стволовых клеток», Москва, 1996 г. В 1999 г. изданы методические рекомендации «Подбор доноров и показания к проведению трансплантаций костного мозга у детей». Разработаны и внедрены в практику методические указания «Оптимизация методов трансплантации кроветворных клеток у детей с опухолевыми заболеваниями, депрессиями кроветворения и врожденными болезнями крови и иммунной системы», Москва, 2000 год. Ci руктура и объем диссертации

выводы

1. Проведение аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток является высоко эффективным методом терапии пациентов с приобретенной АА (общая 15-летняя выживаемость 85±3,5%; бессобытийная 15-летняя выживаемость 64±6%), вне зависимости от тяжести заболевания, типа донора (совместимый родственный, неродственный) и использованного источника ГСК. Достоверно установлены факторы, влияющие на выживаемость пациеншв, такие как длительность заболевания с момента диагностики до выполнения аллоТГСК (р=0,045) и приживление трансплантата после первичной аллоТГСК (р=0,04).

2. Приживление трансплантата у пациентов с приобретенной АА зависело от совпадения между донором и реципиентом по группе крови (р=0,04), отсутствия неконтролируемого инфекционного процесса (р=0,01), сроков ожидания аллоТГСК и проведения иммуносупрессивной терапии до выполнения трансплантации (р=0,02). На вероятность приживления трансплантата не оказывали влияние тип донора (НЬА-совместимый родственный, неродственный) источник ГСК (КМ, СКПК), трансфузионная нагрузка до проведения аллоТГСК, дозы трансфузированных ПК и СБ34+клеток. Несмотря на отсутствии влияния на вероятность приживления трансплантата, использование СКПК приводило к достоверному сокращению времени агранулоцитоза у пациешов с приобретенной АА (р=0,001), но не влияло на скорость достижения трансфузионной независимости.

3. Научно обоснован и разработан режим кондиционирования при трансплантации пациентов с приобретенной АА от НЬА-совместимого родственного донора на основе флударабина, АТГ и сниженных доз циклофосфамида (100 мг/кг), по сравнению со стандартной комбинацией циклофосфамид (200 мг/кг+АТГ), обладал более благоприятным профилем токсичности, не снижал вероятность приживления трансплантата, увеличивал скорость выхода из аплазии (р=0,03), и общую выживаемость после проведения аллоТГСК (р=0,03).

4. Включение торако-абдоминального облучения в суммарной дозе 2Гр в состав предтрансплантационного кондиционирования при проведении аллоТГСК от НЬА-совместимого неродственного донора является необходимым условием достижения стойкого приживления трансплантата и не вызывает дополнительных токсических осложнений. Использование комбинации флударабин+АТГ при проведении сингенных аллоТГСК у пациентов с приобретенной АА позволило достичь 100% общей и 80% бессобытийной выживаемости, при полном отсутствии токсических проявлений.

5. Развитие острой РТПХ являлось одним из основных факторов, влиявших на выживаемость пациентов с приобретенной АА после проведения аллоТГСК. Вероятность развития острой РТПХ была выше при проведении трансплантации от НЬА- совместимого неродственного донора (р=:0,04) и не зависела от источника ГСК (КМ, СКПК) (р=0,87). Сравнительный анализ эффективности различных режимов профилактики острой РТПХ показал, что оптимальной при проведения аллоТГСК с использованием НЬА-совместимого родственного донора у пациентов с приобретенной АА является комбинация ЦсА+ММФ. Ее применение, наравне с использованием режима кондиционирования со сниженной дозой циклофосфамида, позволило достоверно увеличить общую выживаемость пациентов с приобретенной АА (р=0,03).

6. Вероятность развития хронической РТПХ после проведения аллоТГСК у пациентов с приобретенной АА составила 22%, отмечена тенденция к увеличению частоты развития хронической РТПХ после проведения НЬА-совместимой неродственной аллоТГСК (р=0,08). Вероятность развития и тяжесть клинических проявлений хронической РТПХ после выполнения НЬА-совместимой неродственной аллоТГСК была достоверно выше при использовании в качестве источника стволовых клеток СКПК (р=0,02 и 0,04, соответственно). Ретрансплантация с/без проведения повторного кондиционирования является эффективным методом лечения вторичной недостаточности трансплантата у больных с АА.

7. Проведение аллоТГСК от НЬА-совместимого родственного донора является высоко эффективным методом достижения долгосрочной выживаемости у пациентов с конституциональной анемией Фанкони: общая 10-летняя выживаемость 80±9%. АллоТГСК от НЬА-совместимого неродственного донора сопряжена с повышенным риском развития тяжелых форм острой РТПХ (р=0,05) и реактивацией ЦМВ-инфекции (р=0,02), однако способна обеспечить долговременную выживаемость у 64% пациентов. Разработанный режим кондиционирования для проведения родственных аллоТГСК, не содержащий циклофосфамид, позволил значительно снизить токсичность процедуры и уменьшить количество инфекционных осложнений без негативного влияния на вероятность и кинетику восстановления гематопоэза.

8. Проведение аллоТГСК с использованием любого источника ГСК является единственным эффективным методом терапии пациентов с ПИД (вероятность общей 10-легней выживаемости составила 53±9%). Несмотря на достаточно высокие показатели общей выживаемости (61±14%), проведение аллоТГСК от гаплоидентичного донора не может рассматриваться в качестве оптимального метода терапии у пациентов с ТКИН, в связи с низкой верояшостыо полного восстановления клеточного и гуморального иммунитета. Единственными факторами, ассоциировавшимися с вероятностью клеточной и гуморальной реконституции после выполнения аллоТГСК являлись использование предварительной химио- и иммуноаблации, и развитие симптомов острой РТПХ.

Выполнение аллоТГСК позволило достичь 67% общей выживаемости в группе пациентов с Х-сцепленными первичными иммунодефицитами, не относящимися к группе ТКИН, с использованием родственного либо альтернативного доноров при полной коррекции иммунологического дефекта у выживших пациентов. Проведение аллоТГСК пациентам с первичным ГФЛГЦ обеспечивает 33% уровень общей выживаемости, зависящей от статуса ремиссии на момент трансплантации (р=0,045).

9. Проведение аллоТГСК является основным методом терапии пациентов с такими заболеваниями как мукополисахаридоз I типа (синдром Гурлера) и лейкодистрофией. Несмотря на высокую токсичность используемых режимов кондиционирования, 5-летняя выживаемость пациентов с мукополисахаридозом I типа (синдром Гурлера) после проведения аллоТГСК составила 84%, выживаемость пациентов с врожденными формами лейкодистрофий составила 33%. Своевременное проведение аллоТГСК при мукополисахаридозе I типа приводит к восстановлению уровня продукции альфа-Л-идуронидазы клетками крови, разрешению значительной части патологических симптомов, замедлению процессов нервной дегенерации, и сохранению интеллектуального потенциала детей, страдающих синдромом Гурлера. Отдаленные результаты психо-моторного развития пациентов с мукополисахаридозом I типа (синдром Гурлера) после проведения аллоТГСК зависят не только от возраста на момент трансплантации, но и от характера мутации в гене ГОГГА.

Практические рекомендации.

1. Проведение аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток для лечения приобретенной апластической анемии:

- При проведении аллоТГСК от НЬА-совместимого родственного донора пациентам с приобретенной АА рекомендуется использовать в качестве режима кондиционирования схему: флударабин 100 мг/м , циклофосфамид 100 мг/кг, АТГАМ (антитимоцитарный глобулин) 100 мг/кг.

- Использование стволовых клеток, мобилизованных из периферической крови доноров, рекомендуе I ся использовать для проведения аллоТГСК больным с приобретенной АА только в случаях аллосенсибилизации больных, либо выраженной сопутствующей инфекционной патологии.

- Не рекомендуется использовать анти С025 мАт (даклизумаб) в составе режима профилактики развития острой РТПХ при проведении аллоТГСК при приобретенной АА. Оптимальным режимом профилактики развития острой РТПХ остается комбинация ЦсА в дозе 3 мг/кг в/в (5-6 мг/кг р.о.) и ММФ в дозе 30-45мг/кг, несмотря на увеличение вероятности реактивации вирусных инфекций. Рекомендуется длительное использование ЦсА с постепенным началом снижения дозы через 6 месяцев после проведения ТГСК и полной отменой в течение 1 года (при отсутствии симптомов хронической РТПХ).

- Рекомендуется проведение частичной СБ34+ селекции гемопоэтических стволовых клеток для их дальнейшего применения в качестве терапии вторичной недостаточности трансплантата у больных приобретенной формой апластической анемии. Использование данного подхода позволяет минимизировать риск развития острой РТПХ.

-При проведении аллоТГСК от НЬА-совместимого неродс! венного донора в соств режима кондиционирования необходимо включать малые (2 Гр) дозы торако-абдоминального облучения для снижения вероятности раннего/позднего отторжения трансплантата.

-При проведении аллоТГСК от НЬА-совместимого неродственного донора в качестве источника стволовых клеток рекомендуется использовать КМ в связи с более низкой вероятностью развития хронической РТПХ.

2. При проведении трансплантации гемопоэтических клеток больным анемией Фанкони рекомендуется использовать следующий режим кондиционирования: бусульфан 4 мг/кг; флударабин 150 мг/м ; АТГ 90 мг/кг. Рекомендуется следующий режим профилактики развития острой РТПХ: циклоспорин А 3 мг/кг с -1 дня, метотрексат 5 мг/м2 +1,+4,+7 дни.

3. Использование метода иммуномагнитной селекции CD34+ клеток является эффективным способом предотвращения развития тяжелых форм острой РТПХ при проведении ТГСК от гаплоидентичных родственных доноров больным с врожденной и приобретенной патологией, не носящей злокачественного характера.

4. При проведении аллоТГСК пациентам с первичным ГЛФГЦ в состоянии ремиссии рекомендуется использовать флударабин-содержащие режимы кондиционирования со сниженной токсичностью.

5. Рекомендуется максимально раннее проведение ТГСК при мукополисахаридозе I типа. При выраженных нарушениях функции внутренних органов, для снижения вероятности токсических осложнений возможно применение следующего режима кондиционирования: Бусульфан 10 мг/кг +Тиофосфамид 750 мг/м2 + циклофосфамид 120 мг/кг +АТГ 90 мг/кг.